REGULAMENTO DO PROGRAMA
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA UNISAÚDE/MS
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http://www.unisaudems.org.br
Índice
CAPÍTULO I DOS PLANOS, OBJETIVOS, ABRANGÊNCIA E DURAÇÃO .............................3
CAPÍTULO II DA ASSISTÊNCIA MÉDICA DIRETA OU INDIRETA........................................5
CAPÍTULO III DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA......................................................................8
CAPÍTULO IV DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA..................................................................9
CAPÍTULO V DA ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA E FONOAUDIOLOGICA .........................10
CAPÍTULO VI DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS NÃO COBERTOS ..........................11
CAPÍTULO VII DOS ASSOCIADOS/PARTICIPANTES/ BENEFICIÁRIOS ............................12
CAPITULO VIII DA INSCRIÇÃO, DA ADESÃO, DA ADMISSÃO, DA EXCLUSÃO E DA
READMISSÃO ...............................................................................................................................14
CAPÍTULO IX DAS CONDIÇÕES E UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS......................................16
CAPÍTULO X DA LIVRE-ESCOLHA E DO REEMBOLSO........................................................18
CAPÍTULO XI DA ADMINISTRAÇÃO DO PROGRAMA ..........................................................19
CAPITULO XII DA RECEITA, DA CONTRIBUIÇÃO DO ASSOCIADO E DO CUSTEIO
DO PROGRAMA ...........................................................................................................................20
CAPÍTULO XIII DO FUNDO DE RESERVA .................................................................................21
CAPÍTULO XIV DO FUNDO MÚTUO............................................................................................22
CAPITULO XV DAS OBRIGAÇÕES...............................................................................................22
CAPÍTULO XVI DAS CARÊNCIAS ................................................................................................23
CAPÍTULO XVII DOS CONTRATOS E SERVIÇOS ....................................................................24
CAPÍTULO XVIII DAS DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS.......................................25
ANEXO I DOCUMENTOS PARA INSCRIÇÃO DE ASSOCIADOS E DEPENDENTES..........26
ANEXO II PERCENTUAIS DE CO-PARTICIPAÇÃO ..................................................................26
ANEXO III TABELA ÚNICA DE CONTRIBUIÇÃO UNISAÚDE/MS .......................................27
ANEXO IV TABELA DE TAXA DE INSCRIÇÃO E/OU EMISSÃO DE SEGUNDA VIA
DO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO..........................................................................................27
ANEXO V INSTRUÇÃO NORMATIVA – SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS............................28
ANEXO I DA INSTRUÇÃO NORMATIVA – SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS .................29
ANEXO VI DO REGULAMENTO DO PROGRAMA DECLARAÇÃO DE SAÚDE..................35
REGULAMENTO DO PROGRAMA
DE ASSISTÊNCIA A SAUDE DA UNISAÚDE/MS
CAPÍTULO I
DOS PLANOS, OBJETIVOS, ABRANGÊNCIA E DURAÇÃO
Art. 1º - A UNISAÚDE/MS é uma associação, na modalidade de Caixa de Assistência, de caráter social, sem
fins lucrativos, com abrangência em todo Território Nacional, salvo o disposto no parágrafo primeiro do artigo
35 deste Regulamento, demais dispositivos legais e do seu Estatuto, tendo por objetivo buscar para seus
Beneficiários e respectivos dependentes, previstos na forma disposta neste Regulamento, bem como da Lei
9656/98 e suas regulamentações, assistência preventiva e de recuperação da saúde, nas áreas: médica,
ambulatorial e hospitalar, odontológica, fonoaudiologica, fisioterapêutica e psicológica.
Parágrafo Único - O prazo de associação a UNISAÚDE/MS é indeterminado.
Art. 2º - Para fins deste Regulamento são adotados os seguintes conceitos:
a) Empregadores – São Órgãos e Entidades públicas, da administração direta e indireta, do Ministério
Público e dos poderes do Estado de Mato Grosso do Sul, na qualidade de empregadores.
b) Assistência Indireta – Assistência prestada por rede credenciada, própria ou de terceiros.
c) Assistência Direta – Assistência prestada em ambulatórios próprios da UNISAÚDE/MS.
d) Livre Escolha ou Reembolso – Assistência prestada fora da rede credenciada e/ou dos ambulatórios
próprios.
e) Conselho Geral de Representantes – Órgão de representação das categorias de servidores
integrantes da UNISAÚDE/MS, indicados e escolhidos na forma do Estatuto da entidade, dentre os
Associados Titulares Diretos;
f) Conselho de Administração – Órgão de administração, composto de três Diretores eleitos na forma
prevista no Estatuto da entidade e demais dispositivos;
g) Valor de participação – Refere-se ao total da contribuição arrecadada pela UNISAÚDE/MS,
correspondente a cada Associado Beneficiário Titular e seus respectivos dependentes diretos
inscritos, compreendendo as parcelas sua e a contrapartida do órgão empregador, bem como a
diferença resultante entre a soma destas e o piso estabelecido para o plano aderido.
h) Co-participação – parte do custo do procedimento, ressarcida a UNISAÚDE/MS, através da
consignação em folha de pagamento ou débito em conta bancária;
i) Franquia – Valor estabelecido neste Regulamento, até o qual determinado tratamento não terá
cobertura pelo programa, sendo, portanto, de responsabilidade exclusiva do Associado Titular;
j) Terceirização - contratação de empresas congêneres ou cooperativas médicas, através de convênios
de reciprocidade ou contrato de prestação de serviços assistenciais, sendo essas devidamente
autorizadas e regidas pela lei 9656/98, bem como, demais dispositivos regulamentares;
Art. 3º - A UNISAÚDE/MS buscará os seguintes tipos de atenção de assistência à saúde, de caráter eletivo e de
urgência ou emergência:
a) Médico Ambulatorial;
b) Médico hospitalar;
c) Psquiátrica;
d) Odontológico;
e) Psicológico;
f) Fonoaudiológico;
g) Terapia Ocupacional
Parágrafo Primeiro – Sobre o custo total da assistência prevista no caput deste artigo, incidirá a coparticipação ou a franquia, na forma estabelecida neste Regulamento.
Parágrafo Segundo - São consideradas emergências médicas, os casos de crise de saúde apresentada da
forma aguda e que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
Parágrafo Terceiro - São consideradas urgências médicas, os casos de crise de saúde apresentada de
forma aguda e que não implicam risco iminente de vida para o paciente.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 3 de 39
Parágrafo Quarto - São consideradas urgências odontológicas:
•
•
•
•
•
•
•
abscesso
contenção de coroa provisória
conserto simples de prótese
exodontia única em dente decíduo ou
permanente
fratura dentária
hemorragia
pulpectomia
•
•
•
•
alveolite
pulpotomia
recolocação de coroa
recolocação de incrustações
•
•
•
reimplante de dente
trauma buco-maxilo-facial
traumatismo de tecidos moles ou
duros
Art. 4º - O Programa objetivado pela UNISAÚDE/MS compõe-se de:
a) PLANO BASICO “A”
c) PLANO BÁSICO “B”
b) PLANO ESPECIAL I
d) PLANO ESPECIAL II
Parágrafo Primeiro - Os Planos Básicos, “A” e “B” destinam-se, exclusivamente, aos servidores ou
empregados ativos, aqui considerados Associados Beneficiários Titulares Diretos, enquanto durar o
vínculo empregatício com os órgãos empregadores, bem como, seus respectivos Dependentes Diretos,
ressalvado o disposto no parágrafo quarto do Artigo 17, deste Regulamento e objetiva buscar assistência
nos seguintes seguimentos:
PLANO BÁSICO “A” (Enfermaria)
a) Médica Ambulatorial;
b) Médica hospitalar, com internações no padrão enfermaria;
c) Psiquiátrica ambulatorial e hospitalar;
d) Odontológico;
e) Psicológica;
f) Fonoaudiologica,
g) Terapia Ocupacional e
h) Nutrição.
PLANO BÁSICO “B” (Apartamento)
a) Médica Ambulatorial;
b) Médica hospitalar, com internações no padrão apartamento privativo;
c) Psiquiátrica ambulatorial e hospitalar;
d) Odontológico;
e) Psicológica;
f) Fonoaudiologica,
g) Terapia Ocupacional e
h) Nutrição.
Parágrafo Segundo - Os Planos Especiais destinam-se aos servidores, empregados inativos, pensionistas
e servidores licenciados e/ou afastados dos órgãos empregadores, e seus respectivos dependentes,
correspondentes ao grupo familiar definido neste Regulamento, limitados ao cônjuge e filhos, bem como,
o menor sob guarda, e aos empregados contratados pelo regime CLT (Consolidação das Leis do Trabalho),
que optarem por aderir à condição de Participante Beneficiário Titular Indireto da UNISAÚDE/MS, desde
que precedam, no Programa, da condição de Associado Titular Direto ou dependente Direto, e objetivam
buscar assistência nos seguintes segmentos:
PLANO ESPECIAL I (Enfermaria)
a)
Médica Ambulatorial;
b)
Médica hospitalar, com internações no padrão enfermaria;
c)
Psiquiátrica ambulatorial e hospitalar;
d)
Odontologia
e)
Psicológica;
f)
Fonoaudiologica,
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 4 de 39
g)
h)
Terapia Ocupacional e
Nutrição.
PLANO ESPECIAL II (Apartamento)
a)
Médica Ambulatorial;
b)
Médica hospitalar, com internações no padrão apartamento privativo;
c)
Psiquiátrica ambulatorial e hospitalar;
d)
Odontologia,
e)
Psicológica;
f)
Fonoaudiologica,
g)
Terapia Ocupacional e
h)
Nutrição.
CAPÍTULO II
DA ASSISTÊNCIA MÉDICA DIRETA OU INDIRETA
Art. 5º - A assistência médica compreende todos os procedimentos ambulatoriais e hospitalares ou ainda no
sistema de assistência à saúde domiciliar “home care”, quando disponível e indicado pelo médico assistente.
Parágrafo Primeiro - A assistência ambulatorial compreende os atendimentos realizados fora do regime
de internação hospitalar, efetuados em consultórios ou ambulatórios, contemplando as seguintes
coberturas:
I. Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas,
desde que reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
II. Serviços de apoio diagnóstico terapêutico – SADT, (exames), quando devidamente solicitados pelo
médico assistente;
III. Despesas realizadas em ambiente hospitalar, por período não superior a 12 (doze) horas – “day
clinic”;
IV. Despesas com procedimentos considerados especiais:
a) hemodiálise e diálise peritonial;
b) quimioterapia ambulatorial;
c) radioterapia; (cesioterapia, eletronterapia, megavoltagem, cobaltoterapia);
d) hemoterapia ambulatorial;
V. Fisioterapia.
Parágrafo Segundo - A assistência hospitalar, compreende os atendimentos em regime de internação em
estabelecimento de saúde, superior ao período de 12 (doze) horas, contemplando as seguintes coberturas:
I. honorários médicos, provenientes das internações em clínicas básicas e especializadas, de natureza
clínica, cirúrgica, obstétrica ou psiquiátrica;
II. despesas com internações hospitalares, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidades, em
clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, de natureza
clínica, cirúrgica, ou obstétrica, compreendendo serviços gerais de enfermagem e alimentação,
materiais e medicamentos provenientes das internações;
III. despesas hospitalares em unidade de terapia intensiva – UTI ou similar, sem limitação de prazo
valor máximo ou quantidade, a critério do médico assistente;
IV. procedimentos considerados como especiais:
a) hemodiálise e diálise peritonial;
b) quimioterapia;
c) radioterapia, radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral e enteral;
f) procedimentos de hemodinâmica;
g) embolizações e radiologia intervencionista;
h) fisioterapia;
i) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a
transplantes de rim e córnea, exceto medicações de manutenção.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 5 de 39
V. com toda e qualquer taxa, incluindo materiais, medicamentos, próteses e órteses de implante
cirúrgico utilizados durante a internação;
VI. assistência ao recém-nascido, por cobertura deste Programa, durante os primeiros 30 (trinta) dias,
após o parto;
VII. cirurgias reparadoras em órgãos ou membros que sofreram traumas ou queimaduras decorrentes de
acidentes na vigência da cobertura deste plano. Não sendo, entretanto, cobertas as cirurgias
plásticas com fins estéticos.
Parágrafo Terceiro - Os exames abaixo-relacionados poderão ser realizados apenas com requisição do
Médico Assistente e não haverá necessidade de autorização prévia por parte da UNISAÚDE/MS, desde
que os Beneficiários estejam em dia com suas obrigações e não estejam no período do cumprimento das
carências legais:
a)
b)
c)
d)
e)
Análises Clínicas (Laboratoriais).
Radiologia Simples (com ou sem contraste).
Eletrocardiograma.
Tonometria.
Colposcopia.
Parágrafo Quarto - Todos os demais exames e procedimentos, incluindo-se as próteses, órteses e demais
materiais, considerados de alto custo, utilizados durante a internação, deverão ser previamente autorizados
e/ou adquiridos pela UNISAÚDE/MS, através da Central de Autorizações, bem como, os procedimentos
abaixo-relacionados necessitam de autorização prévia para fins de liberação, inclusive da justificativa do
Médico Assistente, entre eles:
A - Eventos cirúrgicos eletivos.
B - Procedimentos ambulatoriais:
a) Cirurgias oftalmológicas.
b) Cirurgias ou procedimentos dermatológicos.
c) Hemoterapia.
d) Hemodiálise e diálise peritonial.
e) Quimioterapia Oncológica.
f) Radioterapia.
C - Exames ou serviços especiais
a) Densitometria óssea.
b) Cineangiocoronariografia.
c) Mapeamento: Cardíaco, Cerebral e de
Retina.
d) Cintilografia.
e) Tomografia computadorizada.
f) Ressonância magnética.
g) Fisioterapia.
h) Ultra-sonografia.
i) E.E.G - Computadorizado.
j)
k)
l)
Eletromiografia.
Ecocardiografia.
Holter 24 horas.
m)
n)
o)
p)
q)
Mamografia.
Angiografia.
Medicina Nuclear.
Teste Ergométrico.
Doppler.
D - Procedimentos especiais:
a) Litotripsia
b) Angioplastia.
c) Procedimentos Endoscópicos, diagnósticos e terapêuticos.
d) Laparoscopia e Videolaparoscopia.
e) Testes Alérgicos e Pneumológicos. f) Cateterismo Cardíaco.
g) Radiologia Intervencionista.
h)Retossigmoidoscopia.
E - Eventos cirúrgicos especiais.
a) Cirurgias Cardíacas.
b) Transplantes de Rim e Córnea.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 6 de 39
Parágrafo Quinto – O Conselho de Administração, poderá aplicar os percentuais de co-participação ou
franquia, previstos no Anexo II deste Regulamento, incidentes sobre os custos com os materiais e
procedimentos de que trata este artigo.
Parágrafo Sexto - O atendimento pelo sistema “home care”, quando implantado ou disponibilizado por
terceiro, será autorizado sempre que o médico assistente do paciente internado em estabelecimento
hospitalar, entender que o paciente poderá ser assistido em regime domiciliar, sem prejuízo da recuperação
e do tratamento que vinha tendo, assim definidos:
a) Das Responsabilidades da Unisaúde:
Fornecer atendimento de atenção domiciliar, e nesta se entenda assistência domiciliar e/ou internação
domiciliar, desde que com prescrição médica e sujeita a auditoria;
b) Das responsabilidades da família e/ou responsável:
1.
A família e/ou responsável deverá designar um cuidador em tempo integral enquanto durar o
atendimento /ou internação domiciliar em todos os casos de atenção domiciliar de incapaz e/ou menor de
idade;
2.
Caso o paciente permaneça só com o profissional fornecido pela UniSaúde para serviços de assistência
domiciliar, a família e/ou responsável será notificada por abandono de incapaz; (ou sofrerá medidas civis e
penais);
3.
Entenda-se por cuidador, conforme RDC/ANVISA N°11, de 26 de janeiro de 2006, pessoa com ou sem
vínculo familiar para auxiliar o paciente em suas necessidades da vida cotidiana;
4.
Entende-se que a figura do cuidador não deve constituir, necessariamente, uma profissão ou função
formalizada na área da saúde, o mesmo pode ser familiar ou pessoa contratada pela família. A ele competem
as seguintes atribuições:
•
Servir de elo entre o beneficiário, a família e a equipe de saúde;
•
Auxiliar a equipe de saúde quando necessário;
•
Assistir ao paciente no cuidado corporal;
•
Estimular e ajudar na alimentação;
•
Ajudar na locomoção e atividades físicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as articulações);
•
Fazer mudança de decúbito e massagem de conforto;
5.
SAD deve fornecer aos familiares dos pacientes e/ou cuidadores orientações verbais e escritas, em
linguagem clara, sobre a assistência a ser prestada, desde a admissão até a alta.
Parágrafo Sétimo – De conformidade com o disposto na RN 167, de 09/01/2008, destaca-se que:
CIRURGIA REFRATIVA (PRK OU LASIK)
Cobertura obrigatória em casos de pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01
(um) ano, com:
1. Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0, com ou sem astigmatismo Associado com grau até –
4,0; ou
2. Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo Associado com grau até 4,0.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 7 de 39
LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA E VASECTOMIA
1 - A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da laqueadura tubária e vasectomia
tem cobertura obrigatória em casos de:
a) Homens e mulheres com capacidade civil plena;
b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c) Observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos
aconselhamentos e informações;
d) Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e
assinado por dois médicos;
e) Apresentação de documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após
receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e
opções de contracepção reversíveis existentes;
f) Em caso de casais, tanto a vasectomia, quanto à laqueadura dependem do consentimento expresso de ambos
os cônjuges em documento escrito e firmado;
g) Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.
2 - É vedada a realização de vasectomia e laqueadura tubária nos seguintes casos:
a) A esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
b) A esterilização cirúrgica em mulher através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
c) Não será considerada a manifestação de vontade expressa, para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura e
vasectomia) durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas,
estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente. A esterilização cirúrgica em
pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na
forma da Lei.
COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA
Cobertura obrigatória em casos de:
1 - IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com ou
sem co-morbidade;
2 - Pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC menor do que 50 Kg/m2);
3 - Falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos;
4 - Obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos;
5 - Sem uso de álcool ou outras drogas nos últimos cinco anos.
Está contra-indicada nos seguintes casos:
1 - Hábito excessivo de comer doce.
2 - Pacientes psiquiátricos (risco suicídio).
3 - Usuários de álcool ou drogas.
CAPÍTULO III
DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA
Art. 6º - A assistência psiquiátrica ambulatorial compreende:
I. O atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco à vida ou
de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluída as ameaças e tentativas contra a própria
vida e auto-agressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes;
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 8 de 39
II. A psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais
profissionais da área de saúde mental;
III. O tratamento básico, prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de
serviços de apoio diagnóstico terapêutico e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo
médico assistente.
Parágrafo Único - A psicoterapia de crise prevista neste Artigo, terá a duração máxima de 12 (doze)
semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, estando limitada a 12 (doze)
sessões por ano.
Art. 7º - A assistência psiquiátrica hospitalar compreende:
I. Atendimento com custeio integral em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica
em hospital geral, para os portadores de transtornos psiquiátricos em situações de crise, no período
máximo de 30 (trinta) dias por ano.
II. Atendimento com custeio integral em hospital geral, no período máximo de 15 (quinze) dias por ano,
para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou
outras formas de dependência química que necessitem hospitalização;
III. Atendendo indicação do médico assistente, mediante laudo específico, o Conselho de Administração
da UNISAÚDE/MS, poderá prorrogar o período de internação previsto no inciso I deste artigo por,
no máximo, mais 150 (cento e cinqüenta) dias no decorrer de um mesmo ano, desde que as despesas
provenientes do período prorrogado sejam custeadas parcialmente pelo Beneficiário, aplicando-se os
percentuais de co-participação dispostos no Anexo II deste Regulamento.
Parágrafo primeiro - Excluem-se do inciso III deste artigo, os casos decorrentes de transtornos
psiquiátricos por uso de substâncias químicas.
Parágrafo segundo - Além das coberturas previstas neste artigo, o portador de transtornos psiquiátricos
em situação de crise, poderá dispor de até 8 (oito) semanas – 56 (cinqüenta e seis) dias anuais de
tratamento em regime de hospital-dia, sendo estendido para 180 (cento e oitenta) dias por ano, quando se
tratar de diagnósticos com códigos: F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID 10
(Classificação Internacional de Doenças relacionadas à saúde), aplicando-se os percentuais de coparticipação dispostos no Anexo II deste Regulamento.
CAPÍTULO IV
DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
Art. 8º - A assistência odontológica compreende o atendimento integral, preventivo e curativo, clinico e
cirúrgico, geral e especializado, de rotina e de urgência, ambulatorial ou hospitalar, desde que presentes na Lista
Referencial para os Serviços Odontológicos da UNISAÚDE/MS, prevista no Artigo 67 e Anexo V deste
Regulamento, compreendendo:
I. profilaxia (tartarotomia, aplicação de flúor e selante);
II. dentística restauradora;
III. cirurgia oral menor;
IV. endodontia;
V. periodontia;
VI. prótese, desde que prevista na Tabela de Procedimentos Odontológicos da UNISAÚDE/MS;
VII. cirurgia buco-maxílo-facial, desde que exigida nos casos, exclusivos, de acidentes (trauma), ocorridos
na vigência e cobertura do Programa da UNISAÚDE/MS;
VIII. radiologias, exceto para tratamentos nas áreas de implante e ortodôntica.
Parágrafo Único - O tratamento odontológico, será autorizado na forma prevista neste Regulamento e
custeado parcialmente, considerando para este fim a franquia correspondente a 50% (cinqüenta por cento),
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 9 de 39
do total autorizado pelo Plano, inclusive quando se tratar de reembolsos ou realizados na modalidade de
livre escolha.
Art. 9º - Para usufruir a assistência odontológica dirigida indireta ou de livre escolha (reembolso), o
Beneficiário fica sujeito à auditoria documental e a perícia inicial para autorização do tratamento e final para
comprovação dos serviços realizados, exceto quando se tratar de consultas, profilaxia, aplicação tópica de flúor
e/ou nos casos de urgência comprovada, conforme o disposto no parágrafo terceiro do artigo terceiro.
Parágrafo Primeiro – As periciais iniciais, finais e todas aquelas exigidas sempre que necessárias, serão
de responsabilidade do responsável técnico contratado junto à sede da entidade, tendo este a prerrogativa
exclusiva de nomear profissionais, conferindo-lhe poderes para promover as perícias necessárias, seja no
local da prestação do serviço ou no município mais próximo.
Parágrafo Segundo –Toda regulamentação acerca da operacionalização dos benefícios da área
odontológica será tratada na Lista Referencial para os Serviços Odontológicos da UNISAÚDE/MS,
prevista no Artigo 67 e Anexo V deste Regulamento.
Art. 10 - Serão de inteira responsabilidade do Beneficiário Titular as despesas decorrentes de tratamentos
realizados sem a perícia inicial, bem como, se o mesmo ou o Beneficiário dependente deixar de realizar a perícia
final dentro do prazo de 10 (dez) dias úteis, contados a partir do término do tratamento ou se ficar caracterizado
abandono do mesmo.
Parágrafo Único - Considerar-se-á abandono do tratamento, a interrupção do mesmo por iniciativa do
Beneficiário por um período superior a 30 (trinta) dias consecutivos, salvo por comprovada necessidade.
Art. 11 – Os tratamentos odontológicos que necessitarem de internação hospitalar, deverão ser previamente
avaliados e autorizados pela UNISAÚDE/MS.
Art. 12 – Os tratamentos odontológicos, uma vez autorizados, deverão ser concluídos preferencialmente no
prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data da autorização da guia pelo responsável técnico da
entidade. Este prazo poderá ser prorrogado, mediante justificativa expressa do profissional prestador do serviço
e apreciação do responsável técnico da entidade.
Art. 13 – O custeio relativo à implantação e manutenção periódica de aparelhos ortodônticos será de inteira
responsabilidade do Beneficiário Titular.
CAPÍTULO V
DA ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA E FONOAUDIOLOGICA
Art. 14 – A assistência psicologica e fonoaudiologica compreende;
I. Psicologia individual ou de grupo;
II. Ludoterapia;
III. Psimotricidade e psicodiagnóstico;
IV. Logopedia;
V. Ortofonia;
VI. Terapia pelo Modelo ABA.
Art. 15 – Serão permitidas, no máximo 90 (noventa) sessões em cada uma das especialidades, por
Beneficiário/ano, mediante laudo médico que justifique o tratamento.
Parágrafo Primeiro – Atingido o limite máximo previsto neste artigo, o valor dos gastos com os
tratamentos será de inteira responsabilidade do Associado Titular, em sua totalidade.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 10 de 39
Parágrafo Segundo – Sobre os procedimentos elencados neste Capítulo, incidirá a co-participação
prevista no Anexo II deste Regulamento.
Parágrafo Terceiro – Quando se tratar de terapia pelo Modelo ABA - Análise Comportamental
Aplicada – que consiste na aplicação de métodos de análise comportamental e de dados científicos com o
objetivo de modificar comportamentos é necessário que os programas ABA sejam dirigidos por
profissionais com formação avançada em análise comportamental e experiência supervisionada no
desenho e implementação de programas ABA para pessoas especiais. Nesta terapia serão permitidas
sessões nas especialidades de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional ou de Psicologia,
totalizando o conjunto das especialidades definidas por Beneficíario/ano, e, que sobre os procedimentos
elencados neste Parágrafo, incidirá a co-participação de 50% prevista neste Regulamento.
a) Das Responsabilidades da Unisaúde:
1. A Unisaúde arcará com os custos de Consultoria pelo Método ABA, sendo que a execução das
ações deverá ser realizada por membro da família, por cuidador por ela orientado, ou seja, é de total
responsabilidade da mesma.
2. O atendimento de Consultoria deverá ser prestado por empresa especializada no método,
devidamente regulamentada junto aos Conselhos Profissionais e demais Órgãos previstos em Lei.
b) Das responsabilidades da família e/ou responsável:
1.As atividades e a execução indicadas ao paciente são de total responsabilidade da família, que por sua
vez deverá designar um responsável, enquanto durar o atendimento, ficando sob a responsabilidade
desse o acompanhamento e a atenção domiciliar, escolar e externa na realização das atividades
indicadas pela assessoria disponibilizada pela Unisaúde;
2.Entenda-se por responsável - aquela pessoa que pode ser familiar ou sem vínculo, que foi contratada
pela família para auxiliar o paciente em suas necessidades, a ela compete às atribuições descritas no
item um acima, em todas as situações do dia-a-dia, interligando o paciente, a família e a equipe da
assessoria em terapia pelo Método ABA.
CAPÍTULO VI
DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS NÃO COBERTOS
Art. 16 - Não se incluem no Programa da UNISAÚDE/MS, e, portanto estão absolutamente sem cobertura, os
seguintes procedimentos e materiais:
I. tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II. procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como, órteses e próteses para o mesmo
fim;
III. cirurgia plástica exceto quando decorrente de acidentes pessoais, seqüelas de queimaduras, defeitos
congênitos e cirúrgicos mutilantes, desde que contraídos na vigência da cobertura do Programa;
IV. tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimentos com finalidade estética;
V. inseminação artificial e tratamentos de fertilização e reprodução humana, bem como os exames afins;
VI. fornecimentos de medicamentos importados não nacionalizados, bem como, stent farmacológico. Nos
casos exclusivamente de stents farmacológicos, estando a solicitação acompanhada de laudo médico
circunstanciado, bem como, de exames diagnósticos indicativos, comprovando o risco à vida do
paciente, poderá o Conselho de Administração autorizar o implante destes em detrimento dos stents
convencionais;
VII. fornecimentos de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo nos casos de “home care”
autorizados pelo Programa;
VIII. fornecimentos de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 11 de 39
IX. tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas
autoridades competentes;
X. tratamentos de casos psiquiátricos crônicos, bem como de pacientes portadores de quadros de
intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que
necessitem hospitalização, por período superior a 15 (quinze) dias por ano;
XI. casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
XII. internações em casas de repouso, spas, clínicas de idosos e estabelecimentos afins;
XIII. atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, exceto nos atendimentos do programa “home care”;
XIV. enfermagem em caráter particular, exceto nos atendimentos pelo “home care”, devidamente
autorizados pelo Programa;
XV. procedimentos não constantes da tabela de procedimentos adotadas pela UNISAÚDE/MS;
XVI. cirurgia refrativa (PRK ou LASIK), para correção de miopia e/ou de hipermetropia, salvo nos casos
de pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, com: 1.
Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0, com ou sem astigmatismo Associado com
grau até –4,0; ou 2. Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo Associado com grau até
4,0, obedecido ao disposto no inciso VI do Artigo 35 deste Regulamento;
XVII. despesas extras de acompanhantes e extraordinárias tais como: telefonemas, frigobar, televisão,
alimentação não prescrita no tratamento, lavagem de roupas ou indenização por dano ou destruição de
objetos;
XVIII. despesas com produtos farmacêuticos fora do período de internação hospitalar à exceção de
quimioterápicos, neoplasmáticos vacinas e implantes radioterápicos e assemelhados utilizados no
tratamento específico de neoplasia maligna e da AIDS e exceto no atendimento do programa “home
care”;
XIX. despesas com transplantes exceto de rins e córneas;
XX. escléroterapia venosa;
XXI. implantologia, compreendendo, inclusive, implante dentário com metal nobre ou titânio, bem como,
as coroas protéticas ligadas ao implante;
XXII. procedimentos e materiais descritos neste artigo, ainda que estejam envolvidos nos casos previstos no
Artigo 8º deste Regulamento;
XXIII. uso odontológico de metais nobres tais como ouro, titânio e afins;
XXIV. procedimento de buco-maxilo-facial para casos de cirurgia ortognática, estética ou de
complementação de tratamento ortodôntico funcional ou não, bem como para casos de acidente
(trauma) contraídos fora da vigência da cobertura do Programa;
XXV. cirurgias ortognáticas para complementação de tratamentos ortodônticos funcionais ou não;
XXVI. clareamento dentário a laser, caseiro ou por moldeira;
XXVII. fotos, slides e documentação ortodôntica, bem como para fins de implantes;
XXVIII. ponte fixa e adesiva, aparelho ortodôntico e o custo com a implantação e manutenção deste;
XXIX. radiografias para procedimentos ligados a implante ou tratamento ortodôntico;
XXX. remoção aérea e terrestre;
XXXI. procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora do Território Nacional, mesmo nos casos de
Urgência e Emergência.
Parágrafo Único - A prestação de serviços de cirurgia plástica será exclusivamente reparadora e se
restringirá à restauração de funções de órgãos e regiões, decorrentes de Acidentes Pessoais ocorridos
durante a cobertura e vigência dos planos regulados por este Regulamento e que estejam causando
problemas funcionais, excetuando-se os casos de lesões preexistentes disciplinados no Anexo VI deste
Regulamento, cujo atendimento observará os mandamentos específicos da legislação.
CAPÍTULO VII
DOS ASSOCIADOS/PARTICIPANTES/ BENEFICIÁRIOS
Art. 17 - Podem inscrever-se na UNISAÚDE/MS como Associados participantes Beneficiários, mediante
apreciação e aprovação do Conselho de Administração:
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 12 de 39
Parágrafo Primeiro – Associado Beneficiário Titular Direto:
O servidor ou empregado ativo, pertencente aos quadros funcionais dos servidores públicos do Estado de
Mato Grosso do Sul, exclusivamente das categorias integrantes da UNISAÚDE/MS, independente de
regime jurídico de trabalho, desde que receba remuneração diretamente dos cofres públicos.
Parágrafo Segundo – Associado Beneficiário Titular Indireto:
O servidor/empregado inativo e/ou aposentado e o servidor licenciado ou afastado temporariamente, desde
que pertencente aos quadros funcionais dos servidores públicos do Estado de Mato Grosso do Sul,
exclusivamente das categorias integrantes da UNISAÚDE/MS, independente de regime jurídico de
trabalho, desde que receba remuneração diretamente dos cofres públicos, nos casos previstos em lei e na
forma deste Regulamento.
Parágrafo Terceiro - Beneficiários Dependentes Diretos:
a. O cônjuge ou equiparado designado que comprove união estável, pública e contínua, com o
objetivo de constituição de família, em conformidade com o disposto no art. 1º, da Lei nº 9.278
de 10 de maio de 1996;
b. Os filhos solteiros menores de 21 anos ou inválidos de qualquer idade, enquanto durar a
invalidez;
c. Os filhos solteiros menores de 24 anos, desde que, comprovado semestralmente, que estejam
cursando em estabelecimento de ensino oficial nacional, correspondente, exclusivamente, aos
ensinos fundamental, médio, secundário e de graduação;
d. Os enteados, que se equiparam aos filhos, nas condições estabelecidas neste artigo;
e. Não poderão ser inscritos concomitantemente, como dependentes, o cônjuge e o companheiro;
Parágrafo Quarto – Não se inclui na condição de Associado Beneficiário Titular Direto, os empregados
contratados pelo regime CLT, cujos órgãos empregadores não participem com a contrapartida do custeio
do valor do plano, sendo-lhes, entretanto, facultada a inscrição em um dos Planos Especiais da
UNISAÚDE/MS mediante a contribuição por faixa etária, bem como, a seus dependentes.
Art. 18 - Podem inscrever-se na UNISAÚDE/MS, exclusivamente nos Planos Especiais como Participante
Beneficiário Titular Indireto, mediante apreciação e aprovação do Conselho de Administração:
Parágrafo Primeiro – Participantes Beneficiário Titular Indireto:
a. Os pensionistas de servidor ou empregado pertencentes aos quadros funcionais dos servidores
públicos do Estado de Mato Grosso do Sul, exclusivamente das categorias integrantes da
UNISAÚDE/MS, independente de regime jurídico de trabalho e desde que recebam
remuneração diretamente dos cofres públicos;
b. Os servidores, pertencentes aos quadros funcionais dos servidores públicos do Estado de Mato
Grosso do Sul, exclusivamente das categorias integrantes da UNISAÚDE/MS, licenciados e ou
afastados dos órgãos empregadores;
c. Os filhos e os enteados que não atendam as disposições previstas nas alíneas b e c do parágrafo
3º do artigo 17º, bem como, após notificação da UNISAÚDE/MS não houver manifestação
formal, por escrito, do Beneficiário Titular;
d. O servidor ou empregado inativo ou aposentado, integrantes da categoria profissional dos
servidores públicos do Estado de Mato Grosso do Sul, exclusivamente das categorias
integrantes da UNISAÚDE/MS, independente de regime jurídico de trabalho e desde que
receba remuneração diretamente dos cofres públicos, na forma prevista neste Regulamento;
e. Os empregados (auto-patrocinados), de que trata o parágrafo quarto do Artigo 17 deste
Regulamento;
f. Os dependentes Diretos da categoria de empregados citados na alínea “e” deste parágrafo,
mediante o pagamento individual da mensalidade prevista para o Plano de sua opção, conforme
Tabela do Anexo III;
g. O menor sob guarda designado por juiz;
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 13 de 39
Parágrafo Segundo – O menor sob guarda, por designação judicial e desde que seja órfão de pai e mãe,
bem como, a guarda que precede processo de adoção, mediante requerimento encaminhado ao Conselho
de Administração, poderá ser enquadrado na condição de Beneficiário dependente Direto.
Art. 19 – Para fins de aplicação do contido nos artigos 17 e 18 deste capítulo deverá ser observado o disposto
nos Artigos de 9 a 12 do Estatuto da entidade.
CAPITULO VIII
DA INSCRIÇÃO, DA ADESÃO, DA ADMISSÃO, DA EXCLUSÃO E DA READMISSÃO
Art. 20 – A inscrição como Beneficiário do sistema UNISAÚDE/MS, faz-se pelo TERMO DE ASSOCIAÇÃO,
ADESÃO E REGULAMENTO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE, mediante assinatura do
termo e do aceite deste pelo Conselho de Administração da entidade, pagamento da primeira contribuição
mensal, bem como, o pagamento da taxa de inscrição per capita correspondente, fixada no Anexo IV deste
Regulamento.
Parágrafo Primeiro - A assinatura e o aceite do termo de associação, implica na autorização para
desconto em folha de pagamento ou conta bancária, das contribuições mensais e demais despesas previstas
neste Regulamento.
Parágrafo Segundo - A inscrição dos participantes Beneficiários Titulares Indiretos, previstos no art. 18,
depende do fornecimento da conta corrente do Beneficiário Titular e da autorização para que seja nela
debitada a contribuição mensal correspondente ao plano que estiver vinculado, bem como as coparticipações previstas neste Regulamento.
Parágrafo Terceiro - Qualquer que seja a classificação do Beneficiário, é condição essencial para usufruir
os seus direitos e obtenção dos serviços previstos neste Regulamento, estar necessariamente inscrito na
UNISAÚDE/MS e com a primeira mensalidade devidamente quitada.
Art. 21 – A inclusão de dependentes é atribuição exclusiva e pessoal do Associado/Beneficiário Titular, que o
fará no ato de sua inscrição, porém não terá caráter definitivo, reservando-se o Conselho de Administração do
Programa o direito de efetuar revisões periódicas e, a qualquer tempo, comprovar a exatidão das informações
prestadas e ainda exigir, conforme o caso, novas comprovações.
Parágrafo Primeiro - O Associado Beneficiário Titular que não incluir a totalidade de seus dependentes
Diretos no ato de sua inscrição, poderá fazê-lo posteriormente, ocorrendo, neste caso, a alteração da
estrutura do grupo familiar inscrito, aplicando-se, para fins de contribuição ao Programa, a Tabela vigente
atualizada na data da nova inclusão, conforme Anexo III deste Regulamento.
Parágrafo Segundo – Fica assegurado, na forma da Lei, a inscrição de menores de doze anos de idade, na
condição de filho adotivo, aproveitando o período de carência já cumprido pelo Titular quando inscrito até
quarenta e cinco dias da adoção.
Art. 22 – A inscrição dos Dependentes Indiretos, na condição de participantes Beneficiários Titulares Indiretos,
dar-se-á por manifestação formal do Associado Beneficiário Titular, mediante a apresentação da documentação
comprobatória e preenchimento de formulário próprio de adesão, assinalando a opção por um dos planos
especiais previstos neste Regulamento, respeitando-se, obrigatoriamente, a acomodação do plano do Associado
Beneficiário Titular.
Art. 23 - Será de responsabilidade do Associado Beneficiário Titular, na condição de co-responsável, todos os
prejuízos morais e materiais porventura causados ao plano pelo uso indevido dos benefícios.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 14 de 39
Art. 24 – Vindo a falecer o Associado Beneficiário Titular, seus dependentes Diretos inscritos, poderão
continuar participando do Programa, desde que apresente declaração formal de que desejam permanecer na
UNISAÚDE/MS como Participantes Beneficiários Titulares Indiretos (Plano Especial) até 30 (trinta) dias do
óbito.
Parágrafo Único - Caso a opção ocorrer depois do prazo previsto no caput deste artigo, o Beneficiário
inscrito estará sujeito ao cumprimento das carências previstas neste Regulamento.
Art. 25 – O servidor/empregado, inativo ou aposentado, cuja condição tenha sido adquirida na vigência da
cobertura do Programa, uma vez inscrito como Associado Beneficiário Titular Direto poderá manter as mesmas
condições assistenciais, direitos e deveres, de que gozava anteriormente, desde que tenha contribuído para o
plano por no mínimo, 10(dez) anos, e se assumir o pagamento integral do valor da participação, até então
recolhida para a UNISAÚDE/MS.
Parágrafo Primeiro - Quando o período de contribuição for inferior a dez anos, o servidor/empregado,
aposentado ou inativo, poderá continuar no seu Plano original durante um período igual ao tempo de
contribuição, desde que assuma o pagamento integral do valor da participação até então recolhida para a
UNISAÚDE/MS;
Parágrafo Segundo - Concluído os períodos previstos no parágrafo anterior, o servidor/empregado,
inativo ou aposentado, somente poderá continuar no programa UNISAÚDE/MS, se optar por um dos
Planos Especiais, condicionado à autorização do Conselho de Administração.
Art. 26 – O ex-servidor/empregado que tiver o contrato de trabalho rescindido ou for exonerado sem justa
causa, ou a pedido, bem como o servidor/empregado que requerer licenciamento e afastamento do seu órgão
empregador (patrocinador), sem remuneração, poderá manter sua condição de Beneficiário Titular da
UNISAÚDE/MS nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato
de trabalho, nos termos do Artigo 25 deste Regulamento.
Parágrafo Primeiro – O período de manutenção da condição de Beneficiários a que se refere o caput será
de um terço do tempo de permanência no plano, com um mínimo de seis meses e um máximo de vinte e
quatro meses;
Parágrafo Segundo - A manutenção de que trata este artigo é extensiva a todo o grupo familiar inscrito
quando da vigência do contrato de trabalho.
Parágrafo Terceiro - A condição prevista no caput deste artigo, deixará de existir quando da admissão do
Beneficiário Titular em um novo emprego.
Art. 27 - Em se tratando de plano coletivo por adesão, sendo os cônjuges ou equiparados, dependentes diretos e
indiretos que sejam servidores ou empregados integrante da categoria profissional dos servidores públicos do
Estado de Mato Grosso do Sul, que integram a Unisaúde, independente de regime jurídico de trabalho, deverão
contribuir individualmente para a UNISAÚDE/MS, desconsiderando a relação de dependência.
Art. 28 – Serão excluídos da UNISAÚDE/MS, os Beneficiários por:
a. Ato lesivo à honra ou à boa fama praticado nas dependências da entidade;
b. Causar deliberadamente danos e prejuízo ao patrimônio da entidade;
c. O Beneficiário Titular que por opção escrita dirigida a UNISAÚDE/MS pedir o cancelamento
voluntário da inscrição própria ou de seus dependentes Diretos e Indiretos;
d. Os pensionistas, pela perda do direito a pensão;
e. O cônjuge, pela separação judicial ou divorcio e pela anulação do casamento, exceto por
determinação judicial;
f. O companheiro (a), por solicitação escrita do Titular que se responsabilizará integralmente pelas
conseqüências advindas desse ato;
g. Os filhos ou enteados que ao completarem vinte e um anos de idade, não estiverem cursando
regularmente em estabelecimento de ensino oficial, compreendendo, exclusivamente, os ensinos
regular, médio, secundário e de graduação, e não tenham sido inscritos como dependentes Indiretos
em um dos planos especiais;
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 15 de 39
h. Os filhos ou enteados que ao completarem vinte e quatro anos de idade, que não tenham sido
inscritos como dependentes Indiretos em um dos planos especiais;
i. O Titular e seus respectivos dependentes, por deixar a descoberto a contribuição mensal e demais
despesas sob a sua responsabilidade, pelo prazo de 60(sessenta) dias consecutivos ou intercalados
no período de 12 (doze) meses, sendo que deverá ser comprovadamente notificado até o 50º
(qüinquagésimo) dia de atraso.
Art. 29 – O Associado Participante Beneficiário Titular, poderá desligar-se do plano, ou excluir qualquer de
seus dependentes Diretos e Indiretos, mediante declaração de vontade dirigida, por escrito, a UNISAÚDE/MS,
respeitado o período mínimo inicial de doze meses, e devolução das carteiras de identificação do Titular,
dependentes e agregados de sua responsabilidade.
Art. 30 - Será facultado ao Beneficiário Titular Direto ou Indireto migrar do seu Plano, originalmente aderido,
para outro Plano oferecido pela UNISAÚDE/MS, desde que seja obedecido o disposto neste Regulamento,
especialmente quanto aos períodos de carência e de contribuição mínima de 12 (doze) meses no plano
originário.
Parágrafo Único – Outrossim, a migração ficará condicionada à abertura de novas adesões ao plano
pretendido.
Art. 31 – O cancelamento da inscrição do Beneficiário não o exime do pagamento de débitos de sua
responsabilidade junto ao Programa de Saúde.
Parágrafo Único - Ocorrendo extravio do cartão de identificação o desligamento fica condicionado a
declaração firmada pelo Titular de que se responsabilizará pelo ônus decorrente do uso indevido da
assistência da UNISAÚDE/MS em seu nome.
CAPÍTULO IX
DAS CONDIÇÕES E UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
Art. 32 - A assistência da UNISAÚDE/MS é assegurada aos seus Beneficiários Diretos e Indiretos por meio das
seguintes modalidades:
I.
II.
Assistência Indireta:
a) escolha dirigida, através da rede credenciada própria ou de terceiros mediante contrato de
prestação de serviços ou ainda através de convênios de reciprocidade com entidades
congêneres, ambos com pagamento pelo custo operacional;
b) livre-escolha ou reembolso, através de profissionais e estabelecimentos prestadores de serviços
de saúde fora da rede credenciada e não identificados na alínea anterior;
Assistência Direta: Assistência prestada em ambulatórios próprios da entidade ou de terceiros
contratados pela mesma.
Art. 33 - Para utilização da assistência de que trata o artigo anterior, é obrigatório à apresentação do cartão de
identificação do Beneficiário (usuário) reconhecido, que será fornecido até 30(trinta) dias após o pagamento da
primeira contribuição mensal e apresentação da documentação prevista no Anexo I, acompanhado de
documento de identidade legalmente reconhecido.
Art. 34 – A UNISAÚDE/MS não se responsabilizará pelo pagamento de serviços prestados por profissionais ou
entidades não especificados no Artigo 35, assim como por serviços não cobertos pelo Programa, correndo tal
despesa por conta exclusiva do Beneficiário.
Art. 35 - Os serviços assistenciais serão prestados conforme especificado abaixo:
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 16 de 39
I. Consultas: os usuários serão atendidos diretamente no consultório do médico escolhido dentre os
cooperados e credenciados das entidades contratadas, constantes do Guia de Serviços. Sobre este
procedimento, incidira a co-participação, prevista no Anexo II deste Regulamento, paga através da
consignação em folha de pagamento ou débito em conta bancária.
II. Os exames complementares básicos de diagnóstico: definidos no parágrafo terceiro do artigo 5º,
uma vez solicitados pelo médico assistente, serão realizados diretamente através dos estabelecimentos
credenciados, constantes do Guia de Serviços, fornecido pela entidade terceirizada.
III. Os Exames complementares especiais de diagnóstico: definidos no parágrafo quarto do artigo 5º,
como somente serão realizados mediante autorização do médico perito da UNISAÚDE/MS ou da
entidade contratada;
IV. As internações hospitalares e os exames complementares especiais de diagnóstico: assim como
para os tratamentos psicoterápicos de crise, serão realizados mediante solicitação médica e
autorização do médico perito da UNISAÚDE/MS;
V. As internações hospitalares, clínicas ou cirúrgicas: serão autorizadas para a acomodação no padrão
(enfermaria ou apartamento) previsto para o plano do qual o usuário faz parte. Desejando optar por
acomodações de nível superior, o Titular poderá fazê-lo mediante entendimento com o
estabelecimento hospitalar, e com o médico assistente, acerca do pagamento das diferenças de diárias,
taxas e honorários médicos que correrão exclusivamente por conta do Beneficiário Titular;
VI. As internações de caráter eletivo: poderão, a critério da UNISAÚDE/MS, ter sua realização
programada tendo em vista o equilíbrio econômico-financeiro do plano, baseado no índice de
utilização e o correspondente custo benefício per capita;
VII. O Beneficiário que se utilizar do plano de maneira imoderada, supérflua ou indevida: terá seu
caso devidamente apurado pelo Conselho de Administração que remeterá ao Conselho Geral de
Representantes com o devido laudo pericial, com a sugestão de cobrar os gastos excessivos ou
irregulares, bem como aplicará a punição e as penalidades previstas neste Regulamento;
VIII. Os tratamentos fonoaudiologico e psicológico: dependerão de prévia autorização da
UNISAÚDE/MS e serão cobertos mediante solicitação médica, acompanhada de laudo técnico dos
profissionais, fonoaudiólogo ou psicólogo constando o diagnóstico e a duração provável dos
tratamentos, obedecido o limite de noventa sessões, previsto neste Regulamento. Sobre estes
procedimentos, incidirá, também, a co-participação paga através da consignação em folha de
pagamento ou débito em conta bancária, calculada na forma do Anexo II deste Regulamento;
IX. A terapia pelo Modelo ABA - Análise Comportamental Aplicada – dependerá de prévia
autorização da UNISAÚDE/MS e serão cobertos mediante solicitação médica da especialidade de
neurologia ou neuropediatria, constando o diagnóstico. Sobre estes procedimentos, incidirá, também,
a co-participação paga através de solicitação de reembolso, observados o limite máximo
preestabelecido no artigo 15, Parágrafo Terceiro, calculada na forma do Anexo II deste Regulamento;
X. O tratamento fisioterápico: será autorizado pela UNISAÚDE/MS mediante prescrição médica,
constando o diagnóstico, modalidade e duração, sendo limitado a baterias de 10 (dez) sessões por
liberação que poderão ser prorrogadas conforme parecer médico. E, no procedimento de
Hidroterapia serão autorizadas até 120 (cento e vinte) sessões/ano. E, nos procedimentos de RPG
(Reeducação Postural Geral), serão autorizadas até 96 (noventa e seis) sessões/ano. Sobre estes
procedimentos, incidira a co-participação, prevista no Anexo II deste Regulamento, paga através da
consignação em folha de pagamento ou débito em conta bancária, observando a tabela adotada pelo
Programa;
XI. O tratamento odontológico: será autorizado na forma prevista neste Regulamento, aos
Beneficiários participantes dos planos básicos e especiais, e será custeado parcialmente, considerando
para este fim a franquia correspondente a 50% (cinqüenta por cento), do total autorizado pela
entidade, inclusive quando se tratar de reembolsos ou realizados na modalidade de livre escolha.
Parágrafo Primeiro – O Conselho de Administração da UNISAÚDE/MS poderá, em função das
consideráveis diferenças de preços, com relação aos parâmetros praticados no Estado de Mato Grosso do
Sul, estabelecer valores de co-participação ou franquias, incidentes sobre os custos com tratamento
realizado em outro Estado, quando este ocorrer sem indicação médica ou por única e exclusiva opção do
Beneficiário.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 17 de 39
Parágrafo Segundo – O valor correspondente à franquia, de que trata o inciso XI deste artigo, será pago
diretamente ao credenciado na forma e condições estabelecidas entre as partes.
CAPÍTULO X
DA LIVRE-ESCOLHA E DO REEMBOLSO
Art. 36 - A modalidade de livre-escolha corresponde às despesas com a utilização de serviços prestados por
profissionais e/ou estabelecimentos de saúde não credenciados, sendo reembolsadas pela UNISAÚDE/MS
conforme as coberturas previstas para o plano do usuário, dentro da área de abrangência estabelecida neste
Regulamento, até o limite de preços praticados e pagos pela entidade, deduzindo-se, no ato do ressarcimento, as
parcelas de coparticipação e/ou franquias previstas.
Parágrafo Primeiro – As despesas, a que se refere este artigo, serão reembolsadas desde que requeridas no
prazo máximo de 30 (trinta) dias após a data do atendimento.
Parágrafo Segundo – Os valores gastos pelo associado/usuário que ultrapassarem os preços e valores pagos
pela Entidade, bem como os percentuais de coparticipação previstos neste Regulamento, serão de sua exclusiva
responsabilidade.
Parágrafo Terceiro – Nos casos eletivos, excluídos os atendimentos de urgência e emergência, para o usuário
obter o reembolso deverá sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos.
I - O reembolso decorrente do atendimento de urgência/emergência será feito através de deposito na conta
bancaria do Beneficiário Titular até 30 dias após a entrega do formulário de solicitação do reembolso com a
documentação completa que comprove as despesas feitas.
II - Os casos de solicitação de reembolso decorrente do atendimento eletivo e de livre escolha deverão ser
encaminhados para a analise da Auditoria e Pericia Médica e Odontológica, e posteriormente deliberado em
reunião dos Conselhos de Administração e Geral de Representantes da Unisaúde/MS.
Art. 37. Para a correta análise e a respectiva efetivação do reembolso, nos casos de assistência prestada por
profissionais e estabelecimentos de saúde não credenciados, o Beneficiário deverá apresentar a
UNISAÚDE/MS, os seguintes documentos comprobatórios do atendimento:
I. Em caso de atendimento ambulatorial e consultas: Recibo em papel timbrado ou nota fiscal válida como
recibo, emitidos há menos de 30 dias, com a especificação do motivo da consulta, o nome do paciente, o
valor cobrado, assinatura e carimbo do médico assistente, especialidade, números de inscrição no
Conselho Regional de Medicina – CRM e no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço legível do local do
atendimento e data de realização do evento.
II. Atendimento de pronto-socorro hospitalar: Recibo em papel timbrado ou nota fiscal válida como recibo,
emitida há menos de 30 dias, com a especificação e discriminação do atendimento realizado, o nome do
paciente, o valor cobrado, assinatura e carimbo do profissional responsável pelo serviço de saúde,
número de inscrição no Conselho Regional de Medicina – CRM no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço
legível do estabelecimento e data de realização do evento.
III. Exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento: Recibo em papel timbrado ou nota
fiscal válida como recibo, emitida há menos de 30 dias, com a especificação e discriminação de cada
exame realizado, laudo médico e indicação clínica e/ou hipótese diagnóstica, CID, o nome do paciente,
o valor cobrado, assinatura e carimbo do responsável pelo serviço, número de inscrição no CPF/MF ou
CNPJ/MF, endereço legível do estabelecimento e data de realização do evento.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 18 de 39
IV. Em caso de internações: Recibo ou nota fiscal valida como recibo, emitida há menos de 30 dias, o laudo
médico, com indicação do CID, das intervenções praticadas ou da natureza do tratamento; fatura
discriminando as despesas de materiais e medicamentos, diárias e taxas, boletim anestésico, quantidade
de plasma de sangue e serviços extraordinários e os honorários médicos discriminados. >Em caso de
internações: apresentar laudo médico, com indicação do CID, das intervenções praticadas ou da
natureza do tratamento; fatura discriminando as despesas de materiais e medicamentos, diárias e taxas,
boletim anestésico, quantidade de plasma de sangue e serviços extraordinários com nota fiscal válida
como recibo de pagamento dos honorários médicos discriminados. E, especificamente, quando se
tratar de internação hospitalar ou em clínica deverá a mesma estar devidamente regular junto aos
órgãos fiscalizadores (Federal/Estadual/Municipal). E, quando se tratar de internação em instituição
de serviços de atenção a pessoa com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substâncias
psicoativas, segundo modelo psicossocial, também conhecida como Comunidades Terapêuticas a
mesma deve estar obrigatoriamente licenciada pela autoridade sanitária competente do Estado, Distrito
Federal ou Municipal, atendendo todos os requisitos e critérios estabelecidos no Regulamento Técnico e
na legislação pertinente dispostos na Resolução RDC ANVISA nº. 101, de 30/05/2001.
V. Em caso de terapia Método ABA: Recibo em papel timbrado ou nota fiscal válida como recibo, emitida
há menos de 30 dias, com a especificação e discriminação de cada procedimento realizado,
acompanhado de relatório de avaliação do profissional assistente, o nome do paciente, o valor cobrado,
assinatura e carimbo do responsável pelo serviço, contendo a identificação do Conselho Regional do
Profissional, número de inscrição no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço legível do estabelecimento e data
de realização do evento.
Art. 38 – A documentação das despesas deverá ser emitida em nome do titular, identificando o nome do
assistido, não podendo conter rasuras ou emendas, sendo que os referidos documentos, recibos e notas fiscais
deverão ser apresentados em via original.
CAPÍTULO XI
DA ADMINISTRAÇÃO DO PROGRAMA
Art. 39 – A UNISAÚDE/MS será administrada pelo Conselho de Administração com o apoio do Conselho
Geral de Representantes obedecidas às normas estatutárias e inclusive o Plano Orçamentário Anual e deste
Regulamento.
Art. 40 - O Regulamento dos planos será elaborado pelo Conselho de Administração e aprovado pelo Conselho
Geral de Representantes.
Art.41 - As alterações do Regulamento serão promovidas sempre que necessárias pelo Conselho de
Administração e submetidas à aprovação do Conselho Geral de Representantes.
Art. 42 - As decisões do Conselho de Administração serão tomadas por maioria simples de votos dos seus
membros.
Art. 43 - São de competência do Conselho de Administração dentre outras:
I. cumprir e fazer cumprir o Estatuto da entidade e as disposições deste Regulamento;
II. administrar a entidade de acordo com as normas legais pertinentes;
III. elaborar, aprovar e reger os serviços necessários ao cumprimento das finalidades da UNISAÚDE/MS;
IV. adotar as providências necessárias para impedir a corrosão inflacionária e a deterioração financeira da
entidade;
V. acompanhar o desempenho dos planos assistenciais oferecidos pela UNISAÚDE/MS garantindo o
equilíbrio e aperfeiçoamento dos mesmos;
VI. coordenar os serviços de assistência à saúde, primando pela qualidade do atendimento necessário aos
Beneficiários;
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 19 de 39
VII. contratar serviços profissionais ou firmar convênios com entidades de saúde, tendo em vista a
operacionalização do sistema de saúde adotado e disponibilizado pela UNISAÚDE/MS.
CAPITULO XII
DA RECEITA, DA CONTRIBUIÇÃO DO ASSOCIADO E DO CUSTEIO DO PROGRAMA
Art. 44 - As receitas da UNISAÚDE/MS constituir-se-ão de:
I. Recursos repassados pelos órgãos empregadores, referentes à contrapartida do custeio do plano, com
base na remuneração mensal do servidor/empregado inscrito, excluindo-se um terço sobre férias e o
décimo terceiro salário;
II. Doações, legados, auxílios, subvenções e contribuições de qualquer natureza proporcionada por
pessoas naturais ou jurídicas, inclusive pelos órgãos empregadores ou valores por estes fixados;
III. Multas e outras rendas eventuais;
IV. Rendas de capitais;
V. Rendas de bens patrimoniais, serviços ou fornecimentos realizados, inclusive dos órgãos
empregadores;
VI. Contribuição mensal de Beneficiários;
VII. Co-participação dos Beneficiários nas despesas por eles realizadas;
Parágrafo primeiro - A contrapartida dos órgãos empregadores, prevista no inciso I deste artigo, visa
manter a capacidade laborativa dos servidores e prevenir ocorrências que possam contribuir para o
afastamento do servidor/empregado do trabalho.
Parágrafo segundo - A co-participação será apurada em todos os Planos, sendo que concernente aos
planos básicos “A” e “B”, aplicar-se-á os percentuais estabelecidos no Anexo II, sobre o valor do serviço
efetivamente prestado, limitando-se, por procedimento/evento, ao correspondente a 04 (quatro) vezes o
valor da contribuição do Beneficiário Titular, de acordo com a faixa familiar em que estiver adequado na
tabela estabelecida no Anexo III deste Regulamento.
Parágrafo terceiro – A cobrança do valor da co-participação prevista no parágrafo anterior será
processada em parcelas mensais sucessivas, não superiores ao valor da contribuição do Beneficiário
Titular, de acordo com a faixa familiar em que estiver adequado na tabela estabelecida no Anexo III deste
Regulamento, através da consignação em folha de pagamento ou débito em conta corrente.
Art. 45 - O Associado Beneficiário Titular Direto, servidor/empregado ativo, considerando o seu grupo familiar
definido, participará financeiramente do programa, através da:
I. Contribuição mensal no valor correspondente a 3% (três por cento), incidente sobre a sua
remuneração bruta mensal, excluindo-se a remuneração de 1/3 (um terço) de férias e o décimo terceiro
salário, acrescida da parcela resultante da diferença apurada entre o valor da contribuição para o
programa e faixa familiar de sua opção, prevista no Anexo III deste Regulamento e a soma das parcelas
de contribuição sua e do seu órgão empregador e;
II. Co-participação nas despesas na forma prevista neste Regulamento, Anexo II.
Art. 46 - Os órgãos empregadores, participarão financeiramente, com a contrapartida no valor correspondente
ao percentual de 3% (três por cento) aplicados sobre a remuneração bruta do servidor/empregado.
Art. 47 - A contribuição do Associado Beneficiário Titular Direto, servidor/empregado ativo e dos assim
considerados por força de Lei, somada à parcela do órgão empregador não poderá ser inferior ao da contribuição
devida para o plano e faixa familiar de sua opção, considerando a tabela de valores mínimos disposta no Anexo
III deste Regulamento.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 20 de 39
Art. 48 - Caso o pagamento da parcela referente à contrapartida devida pelo órgão empregador, não tenha sido
efetuado, ficará sob responsabilidade do Associado Beneficiário Titular, o pagamento integral do valor previsto
para sua participação no programa, acrescido, inclusive, da diferença porventura apurada na forma prevista do
Artigo 47.
Art. 49 - O participante Beneficiário Titular Indireto, participará financeiramente com a contribuição mensal, a
título de pré-pagamento, estipulada de acordo com a faixa etária prevista para o plano de sua opção, disposta no
Anexo III e com a co-participação nas despesas, na forma estabelecida pelo Conselho de Administração do
Plano, Anexo II.
Parágrafo Único – Para fins de apuração da co-participação do Beneficiário Titular ou Dependente
Indireto, esta não será superior a 04 (quatro) vezes o valor da contribuição, de acordo com o plano
escolhido e a faixa etária do Beneficiário, respectivamente, conforme tabela disposta no Anexo III deste
Regulamento, podendo a quantia apurada ser dividida em parcelas não superiores ao valor da contribuição
mensalmente paga.
Art. 50 - A UNISAÚDE/MS, através do Conselho de Administração, poderá readequar os valores das
contribuições mensais, bem como das co-participações em caso de:
I. Alteração do modelo de cobertura assistencial;
II. Alteração na estrutura etária da população atendida pelo plano;
III. Aumento das despesas com internação, materiais, medicamentos e honorários profissionais, em
índices superiores à variação da receita da UNISAÚDE/MS que comprometa a estabilidade da
entidade;
IV. Quando houver mudança de faixa etária do Beneficiário Titular Indireto dos Planos especiais;
V. Decorridos 12(doze) meses da assinatura do termo de adesão, exceto se houver mudança na
legislação e/ou na economia do País que afetem os custos dos planos, ou em qualquer uma das
situações previstas nos demais incisos deste artigo.
Art. 51 – Deverá ser constituído Fundo de Reserva, sempre que o patrimônio líquido da UNISAÚDE/MS não
alcançar, pelo segundo mês consecutivo, valor equivalente a duas vezes o montante da despesa mensal. Para
tanto, o Conselho de Administração poderá propor a instituição de cotas adicionais contigenciais, proporcionais
às contribuições.
Art. 52 - Será cobrada multa de 2% (dois por cento), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, mais
correção monetária do Titular que deixar a descoberto os seus débitos com a entidade, referentes à contribuição
mensal e demais despesas de sua responsabilidade.
CAPÍTULO XIII
DO FUNDO DE RESERVA
Art. 53 - A UNISAÚDE/MS terá um fundo financeiro de investimento denominado Fundo de Reserva,
destinado a viabilizar a continuidade da assistência e a consolidação da entidade, que será constituído por parte
das contribuições mensais e por outras receitas apuradas.
Parágrafo Único - A constituição do fundo deverá ser em percentuais da receita, definidos pelo Conselho
de Administração.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 21 de 39
CAPÍTULO XIV
DO FUNDO MÚTUO
Art. 54 – Será constituído, mediante contribuição dos usuários Titulares Diretos que aderirem, Fundo Mútuo
financeiro gerenciado pela própria UNISAÚDE/MS, para atendimento nos casos de remoção terrestre e aérea e
auxílio funeral.
Parágrafo Primeiro – Somente terão direito ao gozo dos benefícios do Fundo o Associado Titular
contribuinte e seus dependentes Diretos constantes no Termo de Associação, Adesão e Regulamento do
Programa de Assistência à Saúde da UNISAÚDE/MS, compreendidos o cônjuge ou equiparado e os filhos
solteiros menores de 21 anos ou 24 se estudantes em instituição de ensino oficial e regular.
Parágrafo Segundo – A adesão ao fundo é facultada ao Associado Titular, sendo seus Beneficiários os
dependentes Diretos (cônjuges e filhos) devidamente inscritos em seu Termo de Associação e Adesão ao
Programa de Assistência à Saúde da UNISAÚDE/MS.
I – A adesão ao Fundo autoriza o desconto em folha de pagamento ou conta corrente bancária do
Associado Titular, da mensalidade prevista para o Fundo Mútuo.
Parágrafo Terceiro – A remoção terrestre será disponibilizada ao usuário Titular ou seus dependentes
Diretos inscritos, mediante solicitação do médico assistente e nos casos de urgência e emergência.
I - Somente terão direito ao gozo dos benefícios do Fundo o Associado Titular contribuinte e seus
dependentes Diretos constantes no Termo de Associação, Adesão e Regulamento do Programa de
Assistência à Saúde da UNISAÚDE/MS, compreendidos o cônjuge ou equiparado e os filhos solteiros
menores de 21 anos ou 24 se estudantes em instituição de ensino oficial e regular.
Parágrafo Quarto – A remoção aérea somente será autorizada nos casos de remoção interestadual, nas
hipóteses de urgência e emergência, mediante solicitação do médico assistente e laudo circunstanciado
deste declarando que no Estado de Mato Grosso do Sul não há tratamento para o caso do usuário assistido.
Somente terão direito ao gozo dos benefícios do Fundo o Associado Titular contribuinte e seus
dependentes Diretos constantes no Termo de Associação, Adesão e Regulamento do Programa de
Assistência à Saúde da UNISAÚDE/MS, compreendidos o cônjuge ou equiparado e os filhos solteiros
menores de 21 anos ou 24 se estudantes em instituição de ensino oficial e regular.
I - Somente terão direito ao gozo dos benefícios do Fundo o Associado Titular contribuinte e seus
dependentes Diretos constantes no Termo de Associação, Adesão e Regulamento do Programa de
Assistência à Saúde da UNISAÚDE/MS, compreendidos o cônjuge ou equiparado e os filhos solteiros
menores de 21 anos ou 24 se estudantes em instituição de ensino oficial e regular;
Parágrafo Quinto – Ocorrendo o falecimento de um dos dependentes Diretos (cônjuge ou filhos) do
Associado Titular, este fará jus ao pagamento, a título de auxílio funeral, ao valor de R$ 7.000,00 (sete mil
reais).
I – Em ocorrendo o falecimento do Associado Titular, os dependentes Diretos inscritos, na ordem de
cônjuge e filhos, farão jus ao pagamento único, a título de auxílio funeral, ao valor de R$ 7.000,00 (sete
mil reais).
Parágrafo Sexto – Os Associados que aderirem ao Fundo, bem como, seus respectivos dependentes
Diretos devidamente inscritos, estarão sujeitos a um período de carência de 12 (doze) meses para pleno
gozo dos benefícios oferecidos.
CAPITULO XV
DAS OBRIGAÇÕES
Art. 55 - É obrigação do Beneficiário cumprir e fazer cumprir todas as normas regulamentares e estatutárias da
UNISAÚDE/MS.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 22 de 39
Art. 56 - Ao Titular cabe a obrigação de comunicar à administração do programa, de imediato, qualquer
alteração que implique a atualização dos dados cadastrais próprios e de seus dependentes, bem como outras
ocorrências que determinem perda da condição de Beneficiário, arcando com as conseqüências advindas da
omissão, de acordo com o disposto neste Regulamento.
Art. 57 - Ao Beneficiário Titular excluído cabe a obrigação de devolver as credenciais, sob pena de ressarcir à
entidade as despesas decorrentes do uso indevido.
Parágrafo Único - O uso indevido do plano pelo Beneficiário implica no pagamento integral das despesas
que efetuar, ou seus dependentes, acrescidas de multa de 30% (trinta por cento) incidente sobre o valor
apurado e sanções disciplinares, inclusive, com suspensão ou cancelamento da inscrição junto ao plano,
além das penalidades previstas em Lei.
Art. 58 - Permitir ao corpo médico perito da UNISAÚDE/MS ou a seu critério o acesso ao prontuário médico
que se encontre sob guarda de profissional ou estabelecimento medico-hospitalar.
Art. 59 - Caberá ao Conselho Geral de Representantes impor aos Beneficiários as seguintes penalidades:
I. Suspensão por até 60 (sessenta) dias por inobservância de normas deste Regulamento;
II. Exclusão do Plano por:
a. Reincidência em ato punido com suspensão;
b. Apresentação de informações inexatas para obter assistência ou inscrever dependentes;
c. Inadimplência, observados os prazos legais;
d. Deixar de cumprir o disposto no Estatuto da entidade, bem como, as disposições e limites de
cobertura constantes deste Regulamento.
CAPÍTULO XVI
DAS CARÊNCIAS
Art. 60 - Os benefícios previstos neste plano serão prestados após o cumprimento dos seguintes períodos de
carência, contados a partir da data do recebimento pela UNISAÚDE/MS da primeira contribuição:
PERIODO DE CARÊNCIAS
PROCEDIMENTOS
Consultas
Exames de Rotina
Exames ou Serviços Especiais
Procedimentos Ambulatoriais
Procedimentos Especiais
Eventos Cirúrgicos Especiais
Internação Clínica
Internação Cirúrgica
Internação em U.T.I
Internação em U.T.I Neonatal
Transplante rim ou córnea
Internação Psiquiátrica
Quimioterapia
Radioterapia
Hemodiálise e Diálise Peritonial
Partos a Termo.
NÚMERO DE DIAS
30 (trinta)
30 (trinta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
180 (cento e oitenta)
300 (trezentos)
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 23 de 39
Parágrafo Primeiro - Carências nas Urgências e Emergências, definidas na Lei 9.656/98.
a) 24 (vinte e quatro) horas para acidentes pessoais;
b) Os procedimentos contratados, ainda que em Carência ou Cobertura Parcial Temporária, terão
coberturas nas Urgências e Emergências, nos mesmos moldes do Plano Ambulatorial, ou seja, atendimento
nas primeiras 12 (doze) horas, desde que não necessite de internação.
Parágrafo Segundo - As Coberturas Parciais Temporárias são aplicáveis por opção exclusiva do
Associado Beneficiário Titular, nos casos de Doenças ou Lesões Preexistentes, pelo prazo máximo de 24
(vinte e quatro) meses, contados da opção, suspendendo-se neste período a cobertura de eventos
cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.
As Coberturas Parciais Temporárias serão definidas no momento da contratação, por ocasião do
preenchimento e assinatura do Anexo VI da Declaração de Saúde, exceto na hipótese de o Associado
Beneficiário Titular optar pelo agravo das patologias que declarar ser portador.
Parágrafo Terceiro - O Adicional de Agravo será aplicado, por opção exclusiva do Associado
Beneficiário Titular, por ocasião do preenchimento e assinatura do Anexo VI da Declaração de Saúde, nos
casos de Doenças ou Lesões Preexistentes, pelo prazo que durar sua adesão ao plano, e será cobrado
juntamente as mensalidades devidas.
Parágrafo Quarto - Na assistência Psicológica, Fonoaudiologica, de Nutrição e Terapia Ocupacional, o
prazo será de 60 (sessenta) dias;
Parágrafo Quinto - Na assistência Odontológica, os prazos de carências são:
a. Consultas - 60 (sessenta) dias;
b. Profilaxia, dentística e cirurgia oral menor – 180 (cento e oitenta) dias;
c. Demais procedimentos odontológicos (periodontia, ortodontia, endodontia e próteses) – 270
(duzentos e setenta) dias.
Art. 61 - Estará isento do período de carência o recém nascido, filho natural, cujo parto tenha sido sob a
cobertura deste programa ou filho adotivo, desde que sua inscrição ocorra no prazo máximo de 45 (quarenta e
cinco) dias após o nascimento ou à adoção.
CAPÍTULO XVII
DOS CONTRATOS E SERVIÇOS
Art. 62 - Os serviços de que trata este Regulamento serão prestados por rede própria credenciada e/ou por rede
credenciada de terceiros contratados pela UNISAÚDE/MS.
Art. 63 - O atendimento por profissionais e estabelecimentos credenciados e/ou contratados, será prestado
mediante a apresentação do cartão de identificação fornecido pela UNISAÚDE/MS.
Art. 64 - Para as internações e serviços complementares, o Beneficiário deverá apresentar, também, a
solicitação do profissional assistente.
Art. 65 - O prestador dos serviços ou o provedor encaminhará à administração da UNISAÚDE/MS os
comprovantes da prestação dos serviços, devidamente assinados pelo Beneficiário ou seu responsável.
Art. 66 - A cobrança pelos serviços prestados aos Beneficiários por profissionais ou estabelecimentos de
serviços de saúde será realizada na forma pactuada em contrato próprio, através do encaminhamento dos
comprovantes, relação nominal dos usuários, juntamente com as respectivas solicitações médicas quando houver
indicação de exames complementares.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 24 de 39
Art. 67 - Para fins de disponibilidade de cobertura e para o cálculo dos valores dos serviços odontológicos
executados, será considerada a Lista Referencial para os Serviços Odontológicos da UNISAÚDE/MS ou por
esta adotada, a qual será editada pelo responsável técnico e aprovada pelo Conselho de Administração da
entidade, fazendo parte integrante deste Regulamento, conforme Anexo V.
Art. 68 - É prerrogativa do Conselho de Administração da UNISAÚDE/MS o credenciamento, o
descredenciamento de profissionais e estabelecimentos, bem como a contratação e a rescisão dos contratos com
terceiros visando a operacionalilzação do Programa UNISAÚDE/MS.
CAPÍTULO XVIII
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 69 – Não serão aproveitados os períodos de carências já cumpridos, daqueles que migrarem de outros
planos de saúde, salvo por deliberação do Conselho de Administração mediante laudo do perito da entidade.
Art. 70 - O trâmite relativo aos transplantes de rim e córnea cobertos pela UNISAÚDE/MS, obedecerão aos
critérios e normas estabelecidos pelo Poder Público através de seus órgãos competentes.
Art. 71 - A administração da UNISAÚDE/MS, reserva-se o direito de efetuar lançamentos, a débito ou crédito
do Beneficiário Titular, através da folha de pagamento e/ou conta corrente bancária indicada pelo mesmo,
relativos às despesas pagas ou reembolsadas em desacordo com este Regulamento.
Art. 72 – Os casos omissos a este Regulamento, bem como as alterações nos Anexos constantes deste, serão
dirimidos pelo Conselho de Administração, através de atos normativos complementares.
Art. 73 - Os valores fixados nos Anexos deste Regulamento, poderão ser alterados sempre que forem
identificadas variações dos custos, bem como, promovidas negociações com a rede própria ou credenciada.
Art. 74 - Este Regulamento aprovado encontra-se em conformidade com o disposto na Lei nº 9656/98 e nas
regulamentações do Conselho Nacional de Saúde Complementar - CONSU e deverá ser registrado no Cartório
de Títulos e Documentos da Comarca de Campo Grande, MS, sendo, desde já, parte integrante da documentação
da UNISAÚDE/MS.
Campo Grande, MS, 14/08/2015.
Conselho de Administração da UNISAÚDE/MS
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 25 de 39
ANEXO I
DOCUMENTOS PARA INSCRIÇÃO DE ASSOCIADOS E DEPENDENTES
I.
BENEFICIARIO TITULAR/ DEPENDENTES DIRETOS:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
II.
Associado – ultimo contra cheque, RG, CPF, Cartão SUS e comprovante de endereço.
Cônjuge - Certidão de casamento, RG, CPF e Cartão SUS.
Companheiro (a) – RG, CPF, Cartão SUS certidão de nascimento de filho em comum e declaração de união estável, na forma da
lei, feita em cartório de Registro Civil.
Filho Solteiro menor de 21 (vinte e um) anos ou inválido de qualquer idade – certidão de nascimento, RG, CPF, Cartão SUS e
prova da invalidez quando for o caso.
Filho solteiro menor de 24 (vinte e quatro) anos, que esteja cursando regularmente em estabelecimento de ensino oficial,
curso correspondente, exclusivamente, aos ensinos regular, médio, secundário e de graduação – RG, CPF, Cartão SUS e
declaração do estabelecimento de ensino da condição de estudante regular.
Enteado – certidão de nascimento, RG, CPF, Cartão SUS e certidão de casamento do(a) Associado (a) Titular com o genitor(a) do
dependente, ou conversão em união estável, na forma da lei, feita em cartório de Registro Civil.
BENEFICIARIOS DEPENDENTES INDIRETOS: (Dependentes Indiretos ou assim considerados para efeito deste Regulamento):
a.
b.
Filho maior de 21 (vinte e um) anos, que não esteja cursando estabelecimento de ensino oficial, ou maior de 24 (vinte e
quatro) anos sejam eles solteiros ou casados, enteados e menor sob guarda – certidão de nascimento., RG, CPF e Cartão SUS;
Menor sob guarda, quando for por determinação judicial – certidão de nascimento, RG, CPF e Cartão SUS, mandado ou
sentença judicial.
III.
As adesões serão precedidas de declaração de estado de saúde, sujeitando-se o declarante à instituição de agravo financeiro ou cobertura parcial
temporária, previstos na legislação pertinente, uma vez constatada patologia pré-existente, segundo parecer médico.
OBS. EM QUAISQUER DAS CONDIÇÕES AQUI DISCRIMINADAS, SERÁ INDISPENSÁVEL O PAGAMENTO DA TAXA DE
INSCRIÇÃO PREVISTA NO ANEXO IV.
ANEXO II
PERCENTUAIS DE CO-PARTICIPAÇÃO
PROCEDIMENTO/EVENTO
PARTICIPAÇÃO DO
BENEFICIÁRIO
Consulta médica
Tratamento psicológico
Tratamento Odontológico
Tratamento de fonoaudióloga
Tratamento de Terapia Ocupacional
Tratamento de Nutrição
Terapia pelo Modelo ABA
Demais procedimentos
Tratamento psiquiátrico
• Até 30 dias/ano
• 31 a 90 dias/ano
• 91 a 120 dias/ano
• 121 a 180 dias/ano
Hidroterapia
Até 120 (cento e vinte) sessões/ano.
• Do valor convencionado com a rede credenciada, por sessão, incidirá os
percentuais de co-participação, para fins de pagamento e reembolso.
Reeducação Postural Geral (RPG)
Até 96 (noventa e seis) sessões/ano
• Do valor convencionado com a rede credenciada, por sessão, incidirá os
percentuais de co-participação, para fins de pagamento e reembolso.
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
30%
0%
30%
50%
70%
50%
50%
Página 26 de 39
ANEXO III
TABELA ÚNICA DE CONTRIBUIÇÃO UNISAÚDE/MS
GRUPO
FAIXA
ETÁRIA
Plano/acomodação: ENFERMARIA
TITULAR
I
0 – 18
II
19 – 23
III
24 – 28
IV
29 – 33
V
34 – 38
VI
39 – 43
VII
44 – 48
VIII
49 – 53
IX
54 – 58
X
59 ou mais
GRUPO
FAIXA
ETÁRIA
258,35
317,93
351,35
386,46
505,89
556,47
631,93
788,37
1.024,80
1.548,29
0 – 18
II
19 – 23
III
24 – 28
IV
29 – 33
V
34 – 38
VI
39 – 43
VII
44 – 48
VIII
49 – 53
IX
54 – 58
X
59 ou mais
DPTE INDIRETO =
AGREGADO
258,35
317,93
351,35
386,46
505,89
556,47
631,93
788,37
1.024,80
1.548,29
258,35
317,93
351,35
386,46
505,89
556,47
631,93
788,37
1.024,80
1.548,29
Plano/acomodação: APARTAMENTO
TITULAR
I
DEPENDENTE
DIRETO
376,49
463,32
512,00
563,15
737,20
810,93
920,82
1.148,85
1.493,40
2.252,79
DEPENDENTE
DIRETO
DPTE INDIRETO =
AGREGADO
376,49
463,32
512,00
563,15
737,20
810,93
920,82
1.148,85
1.493,40
2.252,79
376,49
463,32
512,00
563,15
737,20
810,93
920,82
1.148,85
1.493,40
2.252,79
(REAJUSTE APLICADO EM 07/2015, COM VIGÊNCIA A PARTIR DE 01/07/2015).
ANEXO IV
TABELA DE TAXA DE INSCRIÇÃO E/OU EMISSÃO DE SEGUNDA VIA DO CARTÃO DE
IDENTIFICAÇÃO
Por inclusão de Beneficiário Titular ou dependentes Diretos e Indiretos
R$ 40,00
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 27 de 39
ANEXO V
INSTRUÇÃO NORMATIVA – SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Dispõe sobre alterações no Referencial de Valores para os serviços odontológicos e dá
outras providências.
O Conselho de Administração da UNISAÚDE/MS- Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul, no uso das
atribuições que lhes são conferidas pelo Estatuto, em especial os incisos II, IV e VII do artigo 43 e artigo 67 do Regulamento do Programa de Assistência
à Saúde da entidade, considerando a necessidade de adequação e atualização dos procedimentos na área da assistência odontológica; considerando a
importância dos avanços tecnológicos na melhoria da qualidade e conseqüentemente dos serviços de saúde disponibilizados pela entidade.
RESOLVE:
Em cumprimento a exigência da ANS em relação à Resolução Normativa nº 338, publicada em 21 de outubro de 2013 que apresenta a nova versão do Rol
de Procedimentos para a Segmentação Odontológica que entrou em vigor em 02 de janeiro de 2014.
Revogando-se as disposições em contrário, em especial as Instruções Normativas nº 005/CA/2002, 010/CA/2003, 001/CA/2006, 003/CA/2008 e
001/CA/2013 e seus anexos.
INSTRUÇÕES GERAIS
Seguindo as orientações da ANS para que se cumpra a Resolução Normativa nº 338, com inclusão de procedimentos da nova versão do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde foram realizadas a inclusão de procedimentos que ainda não constavam na tabela do Programa de Saúde da
UNISAÚDE/MS, ampliando a cobertura mínima obrigatória para os beneficiários do Programa de Saúde.
Art.23. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo desta Resolução Normativa para a segmentação
odontológica.
Parágrafo 1º- Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar “não” estão cobertos pelos planos odontológicos, porém
têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano de referência.
Parágrafo 2º- Nas situações em que por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os
materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos
odontológicos. Já os procedimentos cobertos e pagos em forma de pacotes, os materiais de orteses, próteses, medicamentos, honorários profissionais e da
equipe cirúrgica já estão incluídos.
1. O presente referencial de valores foi elaborado com base nos parâmetros de mercado e critérios uniformes para todas as especialidades da área
odontológica, cobertas pelo Programa da UNISAÚDE/MS, tendo como finalidade estabelecer valores para remunerar os serviços odontológicos, prestados
pela rede credenciada própria e ou para o reembolso destes serviços prestados pelo regime de livre escolha aos beneficiários titulares;
2. Os serviços odontológicos, prestados aos beneficiários da UNISAÚDE/MS, serão pagos aos credenciados e/ou reembolsados aos beneficiários titulares,
com base nos valores estabelecidos neste referencial e deverão ser realizados dentro dos melhores padrões técnicos e de qualidade;
3. O atendimento inicial (consulta) deverá ser efetuado mediante apresentação do cartão de identificação do beneficiário juntamente com o documento
oficial de identidade;
4. Uma vez elaborado o plano de tratamento (orçamento), este somente poderá ser executado mediante autorização da UNISAÚDE/MS, que se dará com a
emissão da Guia de Autorização para Tratamento Odontológico (GTO), após avaliação técnica inicial, com exceção das urgências citadas abaixo. Toda e
qualquer Guia, autorizada pela perícia odontológica necessita ser cadastrada na UNISAÚDE/MS antes de iniciar o tratamento, afim desta ter ciência do
que terá para pagar e registrar na ficha eletrônica do cliente os procedimentos que serão realizados mantendo-a atualizada com registros que servem para
relatórios futuros e no caso de identificação do indivíduo, conforme exigência do Ministério da Saúde.
5. Para os procedimentos de consulta e nos casos de urgência (abscesso, alveolite, contenção de coroa provisória, conserto simples de prótese, exodontia
única de dente decíduo ou permanente, fratura dentária, hemorragia, pulpectomia, pulpotomia, recolocação de coroa, recolocação de incrustações,
reimplante de dente, trauma buco-maxilo-facial e traumatismo de tecidos moles ou duros) não será exigida avaliação técnica inicial, mas terá que ter
justificativa na guia (por parte do profissional que presta a assistência) de qual foi a urgência e/ou emergência realizada.
6. Quando o total do tratamento proposto for inferior a R$ 300,00 (trezentos reais) não será exigida avaliação técnica inicial, sendo necessária à
autorização prévia da UNISAÚDE/MS. Entretanto, tratando-se de procedimentos das Tabelas de Endodontia, Prótese, Cirurgia e Periodontia (7.0001,
7.0003, 7.0004, 7.0006, 7.0007, 7.0009, 7.0010, 7.0011 e 7.0012), é obrigatória a avaliação técnica da perícia inicial, acompanhada da documentação
radiográfica.
7. Ressalvados os casos de urgência e demais atendimentos na forma prevista nos itens 5 e 6, a UNISAÚDE/MS , não se responsabilizará pelo pagamento
de qualquer serviço que tenha sido realizado sem a avaliação técnica inicial correspondente.
8. Sobre o total dos serviços odontológicos, incidirá a franquia correspondente de 50% (cinqüenta por cento) do total autorizado pelo Plano, e seguirá os
valores de acordo com a tabela do mesmo, inclusive quando se tratar de reembolsos ou realizados na modalidade de livre escolha, prevista no inciso X
artigo 34 e artigo 35 do Regulamento do Programa, cujo valor, será de inteira responsabilidade do beneficiário titular, ficando, entretanto, a critério do
profissional credenciado, estabelecer de comum acordo, a forma mais conveniente de pagamento.
A modalidade de livre escolha corresponde despesas com a utilização de serviços prestados por profissionais e ou estabelecimentos de saúde não
credenciados e não contratados; se o cliente do plano de saúde UNISAÚDE/MS, escolher profissional do próprio plano de saúde para realizar tratamento
com procedimentos diferente dos procedimentos para qual foi contratado a realizar, a UNISAÚDE/MS não cobrirá o pagamento desses procedimentos
através de reembolso mesmo se a modalidade for de livre escolha, devido ter em seu Quadro profissionais contratados e/ou credenciados especialistas e
capaz de realizar o procedimento e tratamento; tal atitude tomada pelo plano de saúde é para evitar concorrência desleal com a rede contratada e/ou
credenciada, visando este regulamento seguir atitudes mais ética, profissional e respeitosa perante a rede contratada e/ou credenciada do Plano de Saúde
UNISAÚDE/MS.
De acordo com o Regulamento do Plano, os tratamentos autorizados e que seguem o regulamento serão reembolsados pela UNISAÚDE/MS conforme as
coberturas previstas para o plano do usuário, dentro da área de abrangência estabelecida neste regulamento, até o limite de preços praticados e pagos pela
UNISAÚDE/MS, mesmo no caso de pacotes pactuados com a rede contratada e/ou credenciada, deduzindo-se no ato do ressarcimento, as parcelas de coparticipação e/ou franquias previstas.
As despesas com o tratamento, só serão pagas e reembolsadas se as normas do Plano de Saúde forem cumpridas e ela compreende: solicitação prévia dos
procedimentos a serem realizados através da perícia odontológica inicial, cadastramento da Guia com os procedimentos autorizados na sede da
UNISAÚDE/MS, conclusão do tratamento verificado na perícia odontológica final, auditoria administrativa, pagamento. No caso de reembolso, as
despesas, só serão reembolsadas se requeridas no prazo máximo de até 30 dias após a data do atendimento desde que tenham sido cumpridas as normas
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 28 de 39
anteriormente apontadas, e com os documentos comprobatórios e originais em nome do titular identificando o nome do assistido e sem rasuras ou
emendas como: nota fiscal e/ou recibo em papel timbrado discriminando o pagamento de cada procedimento do tratamento realizado, laudo do
profissional responsável pelo tratamento com indicação do CID, das intervenções praticadas ou da natureza do tratamento, fatura discriminando as
despesas de materiais e medicamentos, diárias, taxas, recibo de honorários discriminado, boletim anestésico, quantidade de plasma de sangue e serviços
extraordinários, etc; documentos estes que se fazem necessários para que ocorra o reembolso solicitado.
9. Na elaboração do plano de tratamento o credenciado deverá especificar o código do serviço a ser realizado, o material a ser empregado, os elementos e
as faces a serem tratadas, bem como, todos os detalhes necessários para o perfeito entendimento dos serviços propostos.
10. Compete ao avaliador da UNISAÚDE/MS, proceder à auditoria clínica e técnica, conferindo e julgando a conclusão dos serviços solicitados, e ainda,
propor ao credenciado as alterações que julgar necessárias ao plano de tratamento e glosar, se for o caso, os trabalhos realizados sem avaliação prévia ou
por estarem fora dos padrões de qualidade.
11. Considerar-se-á abandono de tratamento a interrupção do mesmo, por iniciativa do beneficiário por um período superior a trinta dias consecutivos,
ficando, entretanto, assegurado ao credenciado o recebimento pelos serviços prestados até então, mediante parecer do avaliador da UNISAÚDE/MS.
12. Na hipótese de atendimento em regime hospitalar o tratamento será autorizado ou abonado de acordo com este referencial, acrescido de 50%
(cinqüenta por cento) sobre o valor do evento. Para os auxiliares previstos para o procedimento, e anestesista, será aplicado o disposto para os honorários
médicos, na CBHPM (Quinta Edição) com banda de -20% (menos vinte por cento);
13. No caso de beneficiários excepcionais, havendo necessidade de intervenção sob anestesia, caberão as mesmas regras dispostas no item anterior.
14. É vedado ao credenciado, requerer o pagamento sem que o tratamento esteja totalmente concluído, exceto nos casos de abandono previsto no item 11;
15. Assim como será de inteira responsabilidade do beneficiário titular as despesas decorrentes de tratamentos realizados sem a avaliação técnica inicial
ou autorização prévia do plano, ressalvados os casos de urgência, também será encarada da mesma forma se o beneficiário deixar de realizar a avaliação
técnica final, no prazo máximo de 10 (dez) dias após conclusão do tratamento;
16. Também não terão cobertura pelo Programa, procedimentos não constantes na Tabela Referencial de Valores Odontológicos, sendo estes de inteira
responsabilidade do beneficiário ou do prestador que os executou sem a prévia autorização da UNISAÚDE/MS;
17. Os tratamentos odontológicos devem seguir uma ordem lógica de etapas, compreendendo o planejamento, a solicitação, a realização, a conclusão, a
verificação/perícia e o pagamento e, uma vez autorizados, deverão ser concluídos, preferencialmente, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a
partir da data da avaliação técnica inicial e/ou autorização da UNISAÚDE/MS . Referido prazo poderá, a pedido do prestador do serviço, e a critério do
perito/auditor da entidade, ser prorrogado por até mais 60 (sessenta) dias, desde que solicitado antes de expirado o prazo dos trinta dias iniciais;
18. Todo beneficiário para usufruir os serviços odontológicos cobertos pela UNISAÚDE/MS , será submetido, quando do primeiro tratamento pelo plano,
ao levantamento clínico intrabucal, tendo em vista o prontuário odontológico eletrônico; Todo beneficiário para usufruir os serviços odontológicos
cobertos pela UNISAÚDE/MS , será submetido, quando do primeiro tratamento pelo plano, ao levantamento clínico intrabucal, tendo em vista o
prontuário odontológico eletrônico;
19. O prestador de serviço nomeado pela UNISAÚDE/MS, para realização de perícia/auditoria odontológica, não poderá acumular qualquer outra função
no âmbito da entidade.
ANEXO I DA INSTRUÇÃO NORMATIVA – SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
REFERENCIAL DE PREÇOS DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS VIGENTE A PARTIR DE 01/07/2015.
Código
1.0001
1.0002
1.0003
1.0004
1.0005
Incidência
U
U
U
U
EV
1. DIAGNÓSTICO
Procedimento
Consulta Inicial (Exame Clinico e Orçamento)
Consulta de Urgência
Avaliação Técnica (Inicial ou Final)
URGÊNCIA (sábado, domingo, feriado - período entre as 20h e 7h)
AUSÊNCIA EM HORA MARCADA
Valor
R$ 46,00
R$ 55,00
R$ 60,00
R$ 77,00
R$ 24,00
1. Considera-se consulta o primeiro atendimento para o exame bucal, diagnóstico, preenchimento de fichas e plano de tratamento (orçamento);
2. Não será remunerada nova consulta dentro de uma mesma especialidade, em período inferior a seis meses (180 dias);
3. Na consulta de urgência, considerar-se-ão incluídos os seguintes procedimentos:
* tratamento de gengivite (ambas as arcadas);
* curativo em caso de odontalgia aguda (pulpite);
* curativo em caso de hemorragia bucal;
* incisão e drenagem de abcesso dentário extra ou intra-oral;
* imobilização dentária temporária;
* recimentação de peça protética;
* tratamento de alveolite;
* conserto simples de prótese;
* exodontia de dente decíduo ou permanente (em caso de dor e comprometimento da saúde do paciente, bem como, for a única solução aplicada ao caso);
* fratura dentária;
* reimplante de dente;
* trauma buco-maxilo-facial;
* traumatismo de tecidos moles e duros.
OBS. Para os procedimentos supracitados há, mediante solicitação do perito/auditor da entidade, a obrigatoriedade, por parte do usuário/paciente, da
apresentação dos RX diagnósticos, os quais deverão ser encaminhados juntamente às guias.
4. Quando da continuidade do tratamento em função do atendimento de urgência, não será remunerada nova consulta;
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 29 de 39
5. No caso do tratamento cirúrgico da Alveolite e da Hemorragia, o procedimento de urgência somente será pago quando for executado por OUTRO
PROFISSIONAL (por profissional diferente daquele que realizou o ato cirúrgico inicial/atendimento inicial o qual resultou a complicação);
6. A Pulpectomia é caracterizada nos casos de urgência para alívio imediato da dor. Ocorrendo tal atendimento, o profissional não poderá cobrar nova
consulta quando da realização do tratamento endodôntico ou para escrever o plano de tratamento do dente em questão. Outrossim, não poderão ser
coincidentes as datas da realização da pulpectomia e do tratamento endodôntico, sob pena de não autorização ou glosa;
7. Nos casos de atendimento ou consulta de urgência, deverá ser descriminado qual o tipo do atendimento prestado na urgência. Numa guia deverá constar
a consulta de urgência, e, em outra guia deverão constar o atendimento de urgência e o plano de tratamento a ser solicitado e realizado;
8. As ausências não justificadas antecipadamente e sem a devida anuência do profissional credenciado incidirão o pagamento integral do valor previsto no
código 1.0005, pelo usuário ou por seu responsável ao profissional, sendo obrigatório, porém, o registro do código na evolução do tratamento e a ciência
da referida cobrança pelo paciente;
9. O atendimento de urgência de reimplante de dente aplica-se exclusivamente no caso em que o mesmo sofreu avulsão, sendo necessária a implantação
deste elemento no local de origem. Para referido procedimento já está incluso a custo da imobilização.
Código
2.0001
2.0002
2.0003
2.0004
2.0005
Incidência
U
U
U
U
U
2. RADIOLOGIA
Procedimento
Radiografia pariapical/bite-wing
Radiografia oclusal
Radiografia da ATM (três incidências)
Radiografia panorâmica (ortopantomografia)
Tele-Radiografia com ou sem traçado
Valor
R$
R$
R$
R$
R$
15,00
27,00
96,00
52,00
55,00
1. As radiografias periapical, interproximal e oclusal, serão autorizadas ao clínico geral. Os demais procedimentos radiográficos ficam restritos às clínicas
radiológicas;
2. As radiografias com erros grosseiros de angulagem ou processamento, que não permitam a boa visualização da área de interesse, bem como, aquelas
tomadas com técnica diferente da solicitada, em películas seccionadas, não acondicionadas em cartelas, sem identificação ou data, estarão sujeitas à
repetição sem ônus e, ainda, à suspensão do pagamento (glosa);
3. Documentação radiográfica, fotos, slides, CDs, etc., para fins de tratamento ortodôntico, tratamento estético, enxerto ósseo para fins estético e posterior
implante dentário e cirurgia de implante dentário ósseo-integrado, não possuem qualquer tipo de cobertura pelo Programa, sendo seus custos de total
responsabilidade do paciente;
4. A radiografia panorâmica (ortopantomografia), é um exame radiográfico para auxílio diagnóstico pré ou pós procedimento cirúrgico;
5. Serão permitidas, no máximo 14 (quatorze) RX por beneficiário/tratamento, mediante laudo médico que justifique a repetição do procedimento.
Código
Incidência
3.0001
H
3.0002
3.0003
E
E
3. PREVENÇÃO
Procedimento
Profilaxia, tartarectomia, polimento coronário, raspagem
supragengival, remoção de tartaro, aplicação de flúor e
orientação de higiene bucal e técnica de escovação,
evidenciação de placa bacteriana, orientação de dieta
Aplicação de selantes
Remineralização de esmalte
Valor
R$ 28,00
R$ 30,00
R$ 30,00
1. A periodicidade do procedimento previsto no código 3.0001 e/ou 7.0011 será de no mínimo seis meses. Não poderão ser solicitados, simultaneamente,
para a mesma hemiarcada, os procedimentos de códigos 3.0001 e 7.0011;
2. O código 3.0002 (aplicação de selante), somente poderá ser executado em faces oclusais hígidas de dentes posteriores totalmente erupcionados, sendo
permitido para dentes decíduos em beneficiários de até 05 (cinco) anos de idade e, em dentes permanentes, com até 02 (dois) anos de erupção, para
beneficiários com até 15 (quinze) anos de idade incompletos. A aplicação de selante será de uma única vez em cada dente.
Código
4.0001
4.0002
4.0003
4.0004
4.0005
4.0006
4.0007
Incidência
U
E
E
E
A
4. ODONTOPEDIATRIA
Procedimento
Mantenedor de espaço fixo
Exodontia de decíduo
Tratamento endodôntico de decíduos anteriores/posteriores
Pulpotomia
Aplicação de cariostático
Condicionamento em odontologia
Coroa Acetato, Aço ou Policarbonato
Valor
R$ 130,00
R$ 39,00
R$ 90,00
R$ 70,00
R$ 35,00
R$ 36,00
R$ 128,00
1. Para os procedimentos com Código 4.0003 e 4.0004, incluem-se as radiografias necessárias, sendo que as radiografias finais deverão acompanhar o
processo de pagamento;
2. Os demais procedimentos, não previstos neste grupo, serão remunerados pelo valor estabelecido na tabela do grupo correspondente;
3. Nas localidades onde houver credenciado especialista em odontopediatria, é obrigatório que os clientes com idade até 15 (quinze) anos incompletos,
devam ser atendidos por profissionais com título de especialização em odontopediatria;
4. A idade máxima do paciente para atendimento com odontopediatra é de 15 (quinze) anos incompletos, podendo, acima desta idade, ser atendido nas
outras especialidades;
5. O código 4.0006 (condicionamento em odontologia), compreende consultas de adaptação (até 3 sessões por ano) para os beneficiários com
comportamento não cooperativo ou de difícil manejo;
6. O código 4.0007 (reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato) , restauração com coroa feita do material acetato, aço, ou policarbonato em
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 30 de 39
dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos/ de difícil manejo.
5. DENTÍSTICA
Código
Incidência
Procedimento
5.0001
5.0002
5.0003
5.0004
5.0005
5.0006
5.0007
5.0008
5.0009
5.0010
5.0011
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
Restauração de amálgama 1 face
Restauração de amálgama 2 faces
Restauração de amálgama 3 ou mais faces
Restauração de ionômero de vidro
Restauração fotopolimerizável – 1 face
Restauração fotopolimerizável – 2 faces
Restauração fotopolimerizável 3 ou mais faces
Pino de retenção intrarradicular
Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro
Faceta em resina fotopolimerizável
Amalgama Pin
Valor
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
50,00
60,00
68,00
52,00
50,00
62,00
70,00
45,00
54,00
80,00
70,00
1 . Em todos os serviços de restauração estão incluídos forramento, capeamento pulpar, polimento, ajuste oclusal e acabamento;
2. As restaurações em qualquer material, deverão apresentar garantia mínima de 18 (dezoito);
3. Na avaliação do trabalho realizado, o perito deverá levar em consideração: respeito do espaço biológico periodontal, condensação, escultura, adaptação,
polimento, pontos de contato (oclusais e proximais), remoção de excessos, cor quando se tratar de estética e a estética total do trabalho realizado;
4. Não poderão ser substituídas restaurações antigas, que estejam em boas condições, para fins estéticos, salvo se houver indicação da substituição em face
de cárie, fraturas ou infiltração. Ocorrendo substituições desnecessárias o custo será de inteira responsabilidade do paciente;
5. Somente será aceita uma restauração oclusal por dente, mesmo que seja preservada a ponte de esmalte, não sendo consideradas 02 (duas) restaurações
oclusais;
6. Na Tabela as restaurações estão classificadas por faces;
7. O código 5.0004 (restauração de ionômero de vidro) é considerado como restauração definitiva e não como base ou forramento para outros materiais
forradores, devendo ser executado dentro das técnicas adequadas e em áreas sem envolvimento estético;
8. Os sulcos profundos e/ou pigmentados, bem como, as manchas brancas e lesões de cárie inativas (em silêncio clínico), deverão ser mantidos sob
controle (avaliação clínica e radiográfica);
9. Para os procedimentos elencados nos códigos 5.0008 e 5.0009, é obrigatória a comprovação radiográfica final;
10. O procedimento previsto no código 5.0008 (pino de retenção intra-radicular) é somente para pinos intra-radiculares de qualquer material que seja
preconizado e comprovadamente aceito pelo Ministério da Saúde;
11. O procedimento descrito no código 5.0011 (amalgama Pin) é conservador e utilizado para reconstruir dentes em que o remanescente possibilite um
trabalho de qualidade e duradouro. Referido procedimento possui carência de 02 (dois) anos, salvo no caso de restauração mal sucedida, caso em que
deverá ser apurada a responsabilidade do profissional que realizou o serviço, não podendo, ainda, ser solicitada coroa protética para o dente em questão
antes do término do período de carência supracitado.
Código
6.0001
6.0002
6.0003
6.0004
6.0005
6.0006
6.0007
6.0008
6.0009
6.0010
6.0011
6.0012
6.0013
Incidência
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
EV
6.ENDODONTIA
Procedimento
Tratamento endodôntico 1 conduto (caninos e incisivos)
Tratamento endodôntico 2 condutos (pré-molares)
Tratamento endodôntico 3 ou mais condutos
Retratamento endodôntico 1 conduto (caninos e incisivos)
Retratamento endodôntico 2 condutos (pré-molares)
Retratamento endodôntico 3 ou mais condutos (molares)
Remoção de núcleo intrarradicular
Clareamento ou Recromia
Tratamento de perfuração
Capeamento pulpar
Preparo de conduto endodôntico para núcleo metálico fundido
Remoção de núcleo intraradicular por Ultra-Som
Tratamento da Rizogênese Incompleta
Valor
R$ 180,00
R$ 200,00
R$ 340,00
R$ 190,00
R$ 240,00
R$ 380,00
R$ 65,00
R$ 94,00
R$ 100,00
R$ 45,00
R$ 50,00
R$ 90,00
R$ 75,00
1. Para todos os serviços de endodontia estão incluídas as radiografias necessárias, com exceção das radiografias inicial (de diagnóstico) e final (da área
tratada);
2. As radiografias, inicial de diagnóstico (antes do tratamento endodôntico) e final (após o tratamento endodôntico), do elemento tratado deverão ser de
boa qualidade, serão pagas à parte e deverão acompanhar o processo de cobrança, sendo que ficarão arquivadas com a guia em arquivos da
UNISAÚDE/MS, devendo ser apresentadas em cartela, identificadas e datadas. O RX final deverá vir com o cone de guta percha aparado, e sem imagem
do grampo do isolamento absoluto, a fim de proporcionar a nítida visualização da imagem necessária para a perícia final;
3. Os tratamentos de endodontia terão garantia de no mínimo 3 (três) anos;
4. A reconstrução do dente com amálgama e/ou ionômero de vidro para o isolamento absoluto, será cobrada à parte, de acordo com a Tabela (dentística –
código iniciado com 5.000...);
5. Os procedimentos endodônticos somente poderão ser realizados por profissionais Especialistas em Endodontia. Entretanto, será permitido ao Clínico
Geral a sua realização desde que, na localidade, não haja credenciado especialista em endodontia;
6. Qualquer alteração do tipo: fratura de lima, extravasamento de pasta, comprimento de trabalho, perfuração etc., deverá ser esclarecido ao paciente, por
escrito, em receituário próprio, o qual acompanhará o paciente para as fases seguintes do tratamento. Referido relatório deverá ser datado e assinado pelo
prestador do serviço e cientificado pelo paciente. Outrossim, tais eventos deverão ser registrados na própria guia, a fim de dar ciência ao perito do
Programa do ocorrido;
7. A princípio serão aceitos condutos cujo comprimento de trabalho esteja até 2mm aquém ápice radicular;
8. O material obturador deverá ser, preferencialmente, de cone de guta percha;
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 31 de 39
9. O procedimento do código 6.0008, fica entendido como clareamento endógeno para dentes escurecidos por tratamento endodôntico, e não como
clareamento exógeno (tratamento caseiro com moldeira). Para a realização deste procedimento (clareamento endógeno), é obrigatória a avaliação
radiográfica do tratamento endodôntico, sendo pago por procedimento e não por sessão. Outrossim, o paciente deverá ser alertado de que o resultado final
do tratamento poderá sofrer variações;
10. O código 6.0013 (tratamento da rizogênese incompleta), é por sessão (por evento),sendo liberada uma por mês, até o fechamento do ápice radícula.,
Após o fechamento do ápice radicular, poderá ser solicitada a obturação do canal radicular (endodontia do dente em questão). Todo o procedimento de
código 6.0013 deverá constar de radiografia, sendo liberada uma por mês, para acompanhamento.
Código
7.0001
7.0002
7.0003
7.0004
7.0005
Incidência
H
E
H
E
H
7.0006
H
7.0007
7.0008
7.0009
7.0010
7.0011
7.0012
E
H
H
E
H
H
7. PERIODONTIA
Procedimento
Cirurgia a retalho com ou sem osteotomia (por hemi-arcada)
Dessensibilização dentária
Cirurgia para enxerto gengival pediculado ou retalho
Cirurgia para enxerto gengival livre
Imobilização dentária
Gengivectoplastia /gengivectomia/ tratamento cirúrgico tumores
benignos e hiperplasia de tecidos moles da maxila e mandíbula
Cunha distal
Tratamento de abcesso
Rizectomia
Aumento de coroa clínica
Raspagem de cálculos supra e subgengival (por hemi-arcada)
Ajuste oclusal
Valor
R$ 180,00
R$ 32,00
R$ 150,00
R$ 150,00
R$ 100,00
R$ 160,00
R$ 130,00
R$ 80,00
R$ 142,00
R$ 140,00
R$ 60,00
R$ 58,00
1. Entende-se por hemiarcada o segmento com no mínimo três e no máximo 08 (oito) elementos;
2. A periodicidade dos serviços previstos no código 7.0011, será de no mínimo seis meses entre um tratamento e outro. Referido procedimento já engloba
o polimento coronário, radicular e profilaxia, não podendo ser solicitado concomitantemente com o procedimento código 3.0001 (profilaxia). Se for
solicitado o procedimento 7.0011, para determinado quadrante, haverá uma carência de 06 (seis) meses para o mesmo procedimento, bem como, para o
procedimento de código 3.0001;
3. O reembolso (livre escolha) ou tratamento em rede credenciada, somente será autorizado quando realizado por profissional com título de especialização,
salvo nas localidades onde não houver especialista;
4. O procedimento previsto no código 7.0005 será autorizado somente por hemiarcada. Considerando este procedimento ocorrer no mínimo num grupo 03
três elementos;
5. Para ser considerado um segmento, deverá haver, no mínimo, 03 (três) dentes presentes;
6. No caso de elementos distantes, cada 08 (oito) elementos será considerado uma hemiarcada;
7. Nas intervenções cirúrgicas está prevista a troca de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós-operatório;
8. As manchas de nicotina devem ser removidas totalmente, caso não seja possível, deverá haver informação, escrita, ao paciente, datada e cientificada
pelo mesmo. Outrossim, tal evento deverá ser registrado na própria guia, a fim de dar ciência ao perito do Programa do ocorrido;
9. Na avaliação final (realizada pela perícia) ocorrendo à presença de tártaros, e exsudatos, ficará impossibilitada a aprovação do tratamento;
10. O procedimento previsto no código 7.0009 (rizectomia ou amputação radicular), ao contrário da odonto ou Hemisecção, ele visa à separação e a
remoção de uma ou mais raízes de um elemento dental, sendo obrigatória à apresentação dos RX antes e após a realização do procedimento;
11. O procedimento previsto no código 7.0010 (aumento de coroa clínica), somente poderá ser usado uma única vez para o elemento solicitado, mesmo
sendo solicitado por profissionais diferentes;
12. O procedimento previsto no código 7.0012 (ajuste oclusal) é para os dentes que estejam sofrendo trauma oclusal e visa à saúde destes elementos. O
mesmo é pago por procedimento e não por sessão. Referido procedimento não se refere ao acerto oclusal em próteses recém confeccionadas;
13. O procedimento previsto no código 7.0006, tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de
células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula e maxila, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em
ambiente laboratorial.
8. PRÓTESE DENTÁRIA
Código
8.0001
8.0002
8.0003
8.0004
8.0005
8.0006
8.0007
8.0008
8.0009
8.0010
8.0011
8.0012
8.0013
8.0014
8.0015
8.0016
8.0017
8.0018
8.0019
Incidência
E
E
E
E
E
E
E
E
U
U
A
U
U
U
U
U
U
A
U
Procedimento
Coroa de jaqueta acrílico ou cerômero (incisivos e caninos)
Coroa de jaqueta cerâmica
Coroa de jaqueta metalo-cerâmica
Coroa total metálica (molares e premolares)
Coroa 3/4 ou 4/5 (restauração metálica ou em cerômero)
Coroa veneer
Coroa provisória com ou sem pino
Núcleo metálico fundido e núcleo pré-fabricado
Prótese parcial ou total removível provisória
Prótese parcial removível c/ armação metálica e grampos
Prótese Total por arcada
Reembasamento de prótese total ou parcial removível
Conserto simples e colocação de dente
Restauração INLAY e ONLAY de porcelana
Faceta laminada de porcelana
Remoção de restauração metálica
Prótese parcial acrílica
Prótese total caracterizada
Placa de Mordida Interoclusal ou Miorelaxante
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Valor
R$ 210,00
R$ 500,00
R$ 460,00
R$ 270,00
R$ 250,00
R$ 340,00
R$ 84,00
R$ 100,00
R$ 250,00
R$ 650,00
R$ 650,00
R$ 150,00
R$ 84,00
R$ 460,00
R$ 400,00
R$ 54,00
R$ 240,00
R$ 650,00
R$ 270,00
Página 32 de 39
8.0020
E
Núcleo Bipartido (molares)
R$ 120,00
1. Os trabalhos de prótese deverão apresentar garantia mínima de 3 (três) anos;
2. O protesista deverá avaliar as condições clínicas do paciente, encaminhando-o, se necessário, para tratamento específico;
3. Quando o elemento dentário tiver indicação de tratamento endodôntico, deverá haver verificação, por parte do perito/auditor da entidade, da qualidade
deste, antes de ser aprovado e realizado o tratamento protético posterior proposto;
4. No caso do procedimento 8.0008 (núcleo metálico fundido intra-radicular), deverá ser verificado o comprimento do mesmo relacionando-o com o
suporte ósseo. É obrigatória a apresentação dos RX periapical inicial (diagnóstico) e final, para verificação do comprimento do núcleo e da qualidade do
serviço prestado. Somente após a realização da perícia final poderá ser autorizada a etapa posterior que é a confecção da coroa protética;
5. Para os procedimentos de códigos 8.0001, 8.0002. 8.0003, 8.0004, 8.0005, 8.0006, 8.0007, 8.0008, 8.0014, 8.0015 e 8.0016, 8.0020 é obrigatória a
apresentação dos RX periapical inicial e final, antes e após a realização do procedimento, devendo estes terem boa imagem e serem acondicionados em
cartelas e identificados;
6. O RX periapical inicial (diagnóstico), deverá vir junto à guia que solicita o tratamento, a fim de que a perícia autorizadora verifique o estado atual do
remanescente e se o mesmo encontra-se apto para receber o tratamento proposto. No ato da perícia final, o RX periapical final deverá vir junto à guia,
assim como o RX inicial, a fim de que a pericia/auditoria verifique o término e a qualidade do tratamento realizado;
7. Em relação às próteses, antes de se encaminhar o paciente para perícia final, devem ser observados: os pontos de contato (proximais e oclusais),
ausência de degrau positivo e/ou negativo, polimento, oclusão, forma, contorno, cor, adaptação, espaço para higienização, acabamento, estética, respeito
ao espaço biológico periodontal. Tais detalhes serão analisados no ato do exame clínico e radiográfico final;
8. Em relação às próteses parciais e totais removíveis, antes de se encaminhar o paciente para perícia final, deve-se observar: apoios assentados
preferencialmente nos nichos, ausência de báscula, grampos em função, contato oclusal, elementos dentários que serão suporte da prótese parcial
removível, estética, fonação, mastigação bilateral, qualidade da prótese. Tais detalhes serão analisados no ato do exame clínico e radiográfico final;
9. O procedimento previsto no código 8.0007 (coroa provisória), terá sua autorização restrita a uma única por tratamento no mesmo dente. Referido
procedimento aplica-se, também por uma única vez, nos casos de remoção de núcleo metálico fundido e após sua cimentação, quando o remanescente
dentário passou por preparo, por endodontia, por fratura etc. Entretanto, não será autorizado e, portanto não terá cobertura pelo Programa, provisório de
ponte fixa, ou de implante dentário osteointegrado;
10. É de responsabilidade do protesista a orientação quanto aos cuidados do paciente em relação às técnicas de higienização e conservação da(s)
prótese(s), visto estar incluso no valor das próteses tais orientações;
11. O procedimento previsto no código 8.0016 (remoção de restauração metálica) não se refere à remoção de pônticos das pontes fixas;
12. O procedimento previsto no código 8.0001 (coroa de jaqueta acrílica) será autorizado somente para dentes anteriores, mediante apresentação prévia de
RX periapical inicial com boa imagem para avaliação do estado endodôntico do dente em questão;
13. O procedimento previsto no código 8.0009 (prótese parcial ou total removível provisória) tem intervalo mínimo de 03 (três) meses para a troca da
mesma pela definitiva, contados do ato da perícia final desta;
14. Não poderá, em nenhuma hipótese, ser utilizado código de elemento individual para realização de ponte fixa;
15. A Tabela de prótese ou qualquer outro procedimento não pode, em hipótese alguma, ser utilizado para confecção de peças provisórias ou permanentes
que se encaixarão em implantes dentários osteo-integrado ou para ponte fixa;
16. O procedimento de código 8.0001 (reabilitação com coroa total unitária de resina ou de cerômero) inclui peça protética feita de material resina em
laboratório ou de cerômero em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto;
17. O procedimento de código 8.0004, restauração unitária com coroa total feita do material metálico em dentes posteriores (pré-molares ou molares) não
passíveis de reconstrução por meio direto;
18. O procedimento de código 8.0007 (coroa unitária provisória com ou sem pino), procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não
passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva;
19. O procedimento de código 8.0008 (núcleo metálico fundido ou pré-fabricado) restauração com pino feito de material metálico fundido em laboratório
ou com pino pré-fabricado (núcleo pré-fabricado) em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio;
20. Ajuste Oclusal (código 7.0012) só pode ser usado para o procedimento de código 8.0019 (placa miorelaxante) assim como para: coroas protéticas,
próteses, restaurações, 6 meses após a confecção de tais peças protéticas, antes deste tempo, todo ajuste necessário faz parte do custo da confecção da peça
protética, assim como, da restauração realizada.
Código
9.0001
9.0002
9.0003
9.0004
9.0005
9.0006
9.0007
9.0008
9.0009
Incidência
H
E
E
E
E
E
E
U
E
9.0010
9.0011
9.0012
9.0013
9.0014
9.0015
9.0016
9.0017
9.0018
9.0019
U
U
U
E
E
E
E
U
U
U
9.0020
H
9. CIRURGIAS
Procedimento
Alveoloplastia
Apicectomia incisivos/caninos (unirradiculares)
Apicectomia Pré-molares (birradiculares)
Apicectomia molares (trirradiculares)
Apicectomia incisivos/caninos c/ obturação retrógrada
Apicectomia Pré-molares c/ obturação retrógrada
Apicectomia molares c/ obturação retrógrada
Biopsia incisional ou punção aspirativa ou coleta por raspado (ambulatorial)
Cirurgia de tumores intra-ósseos, tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênico sem reconstrução
(ambulatorial)
Correção de bridas musculares
Drenagem de abcesso extra-oral
Excisão de mucocele
Exodontia
Exodontia com retalho ou raiz residual
Exodontia de dente incluso impactado
Exodontia de dente semi-incluso impactado
Frenectomia labial ou lingual
Cirurgia para retirada de cálculo salivar
Cirurgia para retirada de Tórus, tratamento cirúrgico de tumores benignose hiperplasia de tecidos ósseos e
cartilaginosos na maxila e mandíbula (ambulatorial)
Redução de tuberosidade por lado
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Valor
R$ 68,00
R$ 200,00
R$ 250,00
R$ 280,00
R$ 220,00
R$ 270,00
R$ 280,00
R$ 70,00
R$ 250,00
R$ 110,00
R$ 70,00
R$ 140,00
R$ 86,00
R$ 94,00
R$ 200,00
R$ 130,00
R$ 120,00
R$ 125,00
R$ 130,00
R$ 120,00
Página 33 de 39
9.0021
9.0022
9.0023
9.0024
9.0025
9.0026
9.0027
9.0028
9.0029
H
U
U
U
U
E
E
U
U
Sulcoplastia
Sutura de fenda de mucosa oral
Tratamento de lesão cística , exérese de pequenos cistos de maxila e mandíbula (procedimento ambulatorial)
Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal ou nasal
Ulectomia ou ulotomia
Sepultamento Radicular
Odonto ou hemisecção com ou sem Amputação Radicular
Reduçãode Luxação ATM (ambulatorial)
Teste Fluxo Salivar (ambulatorial)
R$ 90,00
R$ 94,00
R$ 174,00
R$ 130,00
R$ 70,00
R$ 125,00
R$ 140,00
R$ 125,00
R$ 70,00
1. O plano de tratamento de qualquer ato cirúrgico deverá ser acompanhado de radiografia inicial (diagnóstico) ou panorâmica que contenha o laudo
radiográfico, antes da realização do procedimento, devendo ser de boa qualidade;
2. Os demais atos cirúrgicos, não previstos neste grupo, serão remunerados em conformidade com o referencial de preços da tabela de honorários da
quinta edição da CBHPM, mediante negociação dos valores ali sugeridos;
3. Somente o procedimento 9.0013 (exodontia), da Tabela de Cirurgia, poderá ser realizado pelo Clínico Geral, os demais procedimentos deverão,
obrigatoriamente, serem realizados nas localidades onde houver especialistas credenciados, por especialista credenciado;
4. Após a realização do ato cirúrgico, a guia deverá ser acompanhada da radiografia inicial (diagnóstico) e final (após a realização do procedimento) ou
ainda panorâmicas com laudo radiográfico, devendo ser de boa qualidade, as quais ficarão arquivadas na UNISAÚDE/MS; Os RX apresentados deverão
ser recentes em relação a data do procedimento solicitado e finalizado;
5. Nas intervenções cirúrgicas encontra-se prevista a sutura, troca de cimento cirúrgico, eventuais curativos pós-operatórios, atendimentos em relação a
alguma complicação em relação ao ato cirúrgico e a remoção da sutura;
6. As cirurgias ortognáticas, as cirurgias de buco-maxilo-facial de fundo estético e as cirurgias buco-maxilo-facial não oriundas de traumas (não oriundas
de acidente), não possuem qualquer tipo de cobertura pelo Programa, sendo de inteira responsabilidade do paciente.
Aquelas cirurgias Buco-Maxilo-Facial, oriundas de trauma, por acidente ou que é para reparar uma seqüela após retirada de tumor ou cisto o qual resultou
em uma deformidade estética, esquelética e funcional ocorridas na vigência da cobertura do Programa, terão cobertura e esta seguirá os valores de
remuneração fixados de conformidade com a tabela da Quinta edição da CBHPM, desde que os procedimentos não exista na tabela da UNISAÚDE/MS ou
que não estejam Pactuados em PACOTES com a rede credenciada da UNISAÚDE/MS, sendo que os procedimentos hospitalares (internação hospitalar) e
honorários de anestesista serão pagos de acordo com a tabela adotada pela UNISAÚDE/MS. Se tais procedimentos forem realizados por profissional que
não pertença a rede credenciada pela UNISAÚDE/MS, o pagamento dos seus honorários, órtese e prótese seguirão o mesmo valor a ser pago ao
profissional da rede credenciada, mesmo que o pagamento do procedimento esteja Pactuado em forma de PACOTE.
Toda e qualquer solicitação de cirurgia Buco-Maxilo-Facial eletiva que não seja para intervenção de trauma por acidente (que não seja classificada como
urgência e emergência e estas que representam risco de vida para o cliente se não realizada), deverá ser solicitada num prazo de antecedência em que o
Plano de Saúde terá até 45 dias para responder a solicitação.
A UNISAÚDE/MS submeterá todas as solicitações à auditoria especializada e esta é que emitirá parecer técnico, baseado na seguinte documentação:
radiografia panorâmica atual com laudo, radiografia de perfil, modelos de estudo (moldes), laudo do profissional solicitante (cirurgião buco-maxilo-facial)
com descrição clínica e da cirurgia a ser realizada acompanhada do código do procedimento seguindo a tabela TUSS, indicação clínica, análise
radiográfica Profis com o traçado dento-esquelético, tempo de internação e especificação do material a ser utilizado.
A UNISAÚDE/MS se reserva o direito de solicitar segunda opinião por equipe diferente da primeira sempre que julgar necessário.
7. O código 9.0027 (odonto ou Hemisecção com ou sem amputação radicular) fica entendido como procedimento cirúrgico que visa à separação de raízes
de um elemento dental, com a finalidade de preservação de todas as raízes deste elemento, sendo obrigatória à apresentação dos RX antes e após a
realização do procedimento;
8. O procedimento de código 9.0008 (biópsia incisional ou punção aspirativa com agulha fina ou coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da
região buco-maxilo-facial), obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial, com uso de agulha de
pequeno calibre ou a partir da coleta de raspado;
9. O procedimento de código 9.0009 (cirurgia de tumores intra-ósseos), tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do crescimento anormal de células
benígnas originadas dos tecidos e formadores do dente, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em
ambiente ambulatorial;
10. O procedimento de código 9.0019 (cirurgia para retirada de Tórus, tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos ósseos e
cartilaginosos na mandíbula e/ou maxila), tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células
(hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila quando a localização e características da lesão permitirem a realização do
procedimento em ambiente ambulatorial;
11. O procedimento de código 9.0023 (exérese de pequenos cistos de maxila e mandíbula), remoção de pequenos cistos de mandíbula e/ou maxila quando
a localização e característica da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
12. O procedimento de código 9.0024 (tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais), tratamento cirúrgico da comunicação entre a
cavidade bucal e cavidade nasal (fístula buco-nasal) e da cavidade bucal com o seio maxilar (fístula buco-sinusal), quando a localização e característica da
lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
13. O procedimento de código 9.0028 (redução de luxação da ATM) caracteriza-se por luxação da ATM (articulação temporo-mandibular), quando na
abertura máxima de boca ocorre o deslocamento do processo condilar para fora da cavidade mandibular e o paciente não é capaz de realizar a reposição da
mandíbula (fechar a boca) sem ajuda. A cobertura da redução da luxação consiste no reposicionamento do processo condilar para dentro da cavidade
mandibular, quando sua realização for possível em ambiente ambulatorial;
14. O procedimento de código 9.0029 (teste de fluxo salivar) é um teste em que se observa a saliva com relação ao volume secretado sob estímulo
mecânico (que é o fluxo salivar).
LEGENDA
INCIDÊNCIA
A
Arcada
E
Elemento
EV
Evento
H
Hemiarcada
S
Segmento (metade da hemiarcada)
U
Unidade
Rene Sayegh CRO - 1464 /MS
01/06/2015 - Setor Odontológico da UNISAÚDE/MS
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 34 de 39
ANEXO VI
DO REGULAMENTO DO PROGRAMA DECLARAÇÃO DE SAÚDE
TIPO USUÁRIO
TITULAR
1º DEPENDENTE
2º DEPENDENTE
3º DEPENDENTE
4º DEPENDENTE
5º DEPENDENTE
NOME COMPLETO
Formulário de Declaração de Saúde vinculado ao TERMO DE ASSOCIAÇÃO, ADESÃO E REGULAMENTO DO PROGRAMA DE
ASSISTÊNCIA A SAUDE DA UNISAÚDE/MS – Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Para fins de inscrição ao Programa, no plano (acomodação)____________________________, V.Sª. deverá preencher e assinar esta
Declaração de Estado de Saúde, registrando todas as informações sobre doenças ou lesões de que seja portador (a) ou sofredor (a), e das quais tenha
conhecimento, tanto em relação a si próprio como também a todos os dependentes integrantes do seu contrato, inscritos no programa.
Para o preenchimento desta Declaração de Estado de Saúde, V.Sª tem a opção de ser orientado (a), sem ônus financeiro, por um médico
indicado pela UNISAÚDE/MS ou, ainda, por um de sua confiança, caso em que, as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
Esta Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que V.Sª tenha
conhecimento no momento da assinatura do contrato, tendo em vista o disposto no art. 11 da Lei 9656/98 e Resolução Normativa –RN – n. 20 de 12 de
dezembro de 2002.
Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, serão fornecidas duas opções:
a)
b)
COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA – V.Sª não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou
leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
AGRAVO – Será acrescido ao valor da mensalidade do plano de adesão o valor do agravo, conforme proposta apresentada
pela UNISAÚDE/MS, consubstanciado em estudos técnicos comprobatórios.
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual V.Sª saiba ser portador (a) no momento do preenchimento
desta declaração, desde que comprovada junto a ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato, bem como, a responsabilidade pelo
ônus com as despesas provenientes do tratamento com a doença ou lesão omitida.
Nenhuma cobertura poderá ser negada para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que as provas concretas de que V.Sª tenha
omitido doença ou lesão desta declaração, sejam apresentadas e julgadas pela ANS.
ITEM
01
ITEM
02
ITEM
03
ITEM
04
RESPOSTAS
QUESTÕES
É portador de diabetes?
Se sim, informe no quadro final deste questionário a data do diagnóstico, o
tratamento realizado, o período de tratamento e as complicações a ela assiciadas
QUESTÕES
É portador de alguma doença endocrionológica (ex: hipotiroidismo, tiroidite,
obesidade e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de doença, o tratamento realizado e
o período de tratamento.
QUESTÕES
É portador de câncer?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o órgão afetado, o tratamento realizado, o
período de tratamento e as manifestações da doença em outros órgãos
(metástases).
QUESTÕES
É portador de doenças sexualmente transmissíveis ou de outras doenças
infecto-contagiosas (ex: Aids, doenças venéreas, hepatite, meningites,
tuberculose e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia o tratamento realizado
e o período de tratamento.
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
SIM
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 35 de 39
ITEM
05
ITEM
06
ITEM
07
ITEM
08
ITEM
09
ITEM
10
ITEM
11
ITEM
12
ITEM
13
ITEM
14
RESPOSTAS
QUESTÕES
Submete-se a algum tipo de tratamento à base de quimioterapia,
radioterapia, diálise ou litotripsia?
Se sim, informe o tipo de tratamento e o tipo de patologia.
É portador de hérnia (ex: inguinal uni/bilateral, umbilical, incisional e
outras)?
Se sim, informe a data da cirurgia.
QUESTÕES
É portador de alguma doença cardiovascular (ex: angina, infarto do
miocárdio, cardiopatia e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado,
o período de tratamento e da data da cirurgia.
É portador de hipertensão arterial (pressão alta)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
QUESTÕES
É portador de alguma doença do aparelho respiratório (ex: asma,doença
pulmonar obstrutiva crânica, bronquite, enfisema e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
QUESTÕES
É portador da alguma doença do ouvido, nariz ou garganta (ex: sinusite,
desvio de septo, amigdalite, otite e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
QUESTÕES
É portador de alguma doença gastroenterológica (ex: úlcera, cirrose
hepática, pancreatite, doença inflamatória intestinal e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
É portador de alguma doença ortopédica (ex: escoliose, cifose, artrose e
outras)?Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período
de tratamento.
É portador de hérnia de disco cervical, lombar ou dorsal?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
RESPOSTAS
É portador de alguma doença reumática (ex: artrite, lúpus, osteomielite e
outras)? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o
período de tratamento.
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
SIM
NÃO
SIM
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
RESPOSTAS
QUESTÕES
DEPENDENTES
1
2
3
4
NÃO
RESPOSTAS
QUESTÕES
TITULAR
SIM
RESPOSTAS
QUESTÕES
5
NÃO
RESPOSTAS
QUESTÕES
DEPENDENTES
1
2
3
4
SIM
RESPOSTAS
QUESTÕES
TITULAR
SIM
NÃO
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 36 de 39
ITEM
15
ITEM
16
ITEM
17
ITEM
18
ITEM
19
ITEM
20
ITEM
21
ITEM
22
ITEM
23
ITEM
24
QUESTÕES
É portador de doença neurológica (ex: acidente vascular cerebral - derrame,
doença de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, doença de Alzheimer,
esclerose múltipla e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
QUESTÕES
É portador de doença psiquiátrica (ex: depressão, esquizofrenia, Demência,
alcoolismo, dependência de drogas e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado (psicoterápico) e o
período de tratamento.
QUESTÕES
É portador de alguma doença de sangue (ex: anemia, leucemia, linfoma,
Doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
RESPOSTAS
Submete-se a alguma transfusão de sangue e de seus derivados?
Se sim, informe a data de transfusão e o motivo.
QUESTÕES
É portador de doença oftalmológica (ex: catarata, miopia, glaucoma,
estrabismo, astigmatismo, hipermetropia e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o período de
tratamento, as doenças associadas com manifestações oftalmológicas, o uso de
óculos, lentes de contato e o grau de correção necessária.
QUESTÕES
É portadora de alguma doença ginecológica (ex: mioma uterino, cisto de
ovário, nódulo de mama, prolapso genital e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
QUESTÕES
É portador de alguma doença urológica ou renal (ex: cálculo renal,
insuficiência renal, doença de próstata, varicocele e outras)?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
É portador de alguma doença ou deformidade congênita ou hereditária?
Se sim, informe qual.
RESPOSTAS
É portador de varizes?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
É portador de alguma seqüela provocada por alguma doença ou acidente?
Se sim, informe a data do acidente/doença e o tipo de seqüela.
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
SIM
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
RESPOSTAS
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
RESPOSTAS
QUESTÕES
TITULAR
SIM
RESPOSTAS
QUESTÕES
5
NÃO
RESPOSTAS
QUESTÕES
DEPENDENTES
1
2
3
4
SIM
RESPOSTAS
QUESTÕES
TITULAR
SIM
NÃO
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 37 de 39
ITEM
25
ITEM
26
ITEM
27
ITEM
28
ITEM
29
ITEM
30
ITEM
31
QUESTÕES
É portador de prótese e/ou órtese (ex: marca-passo, prótese ortopédica,
válvula cardíaca, stent?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de
tratamento.
QUESTÕES
É transplantado ou tem indicação de submeter-se a algum tipo de
transplante?
Se sim, informe a data do transplante ou a data de indicação do transplante e
o tipo de transplante.
RESPOSTAS
Está grávida?
Se sim, informar o tempo de gravidez.
É portador de qualquer outra deficiência de órgãos, membros ou sentidos?
Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado
o período de tratamento.
RESPOSTAS
É portador de alguma doença não relacionada nas perguntas anteriores?
Se sim, informe o tipo e a data do tratamento realizado.
Tem indicação médica para submeter-se a algum tratamento clínico?
Se sim, informe-o especificamente.
Tem indicação para submeter-se proximamente a algum tratamento
cirúrgico?
Se sim, informe-o especificamente.
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
TITULAR
DEPENDENTES
1
2
3
4
5
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
RESPOSTAS
QUESTÕES
DEPENDENTES
1
2
3
4
NÃO
RESPOSTAS
QUESTÕES
TITULAR
SIM
RESPOSTAS
QUESTÕES
5
NÃO
RESPOSTAS
QUESTÕES
DEPENDENTES
1
2
3
4
SIM
RESPOSTAS
QUESTÕES
TITULAR
SIM
NÃO
Se a resposta a algum item tenha sido positiva para qualquer um dos proponentes, responder de acordo com o que foi solicitado,
especificando o item e o código do proponente. Este campo também pode ser utilizado para comentários ou informações adicionais que se fizerem
necessários
Item: ________________________________________ Código do proponente: _____________________________________________
Esclarecimentos: ___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
___________ ___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 38 de 39
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Entrevista qualificada
( ) 1. Declaro que fui orientado por médico indicado pelo Programa Saúde em Ordem para o preenchimento da Declaração de Saúde.
( ) 2. Declaro que fui orientado por médico particular para o preenchimento da Declaração de Saúde.
( ) 3. Declaro que me foram oferecidas às opções 1 e 2 acima especificadas, e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, deixei
de fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta Declaração.
_____________________________________________, ______ de ____________________ de ______.
Local/Data
__________________________________________
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Parecer Médico Auditor UNISAÚDE/MS: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
Assinatura do Médico Auditor com carimbo e CRM
Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul
Rua Pedro Coutinho, nº 121 - Jardim dos Estados, Campo Grande/MS - CEP 79020-280
Fone/Fax: 0xx67 3026-8478 Celular: 67 9868-8484
e-mail: [email protected] home page: http:// www.unisaudems.org.br
Página 39 de 39