TERMO DE EXPLICAÇÁO DO PLANO DE SAÚDE
Termo de Adesão e Condições Gerais do Contrato de Prestação de Serviços
Médicos, Hospitalares e de Serviços de Diagnóstico e Terapia - UNIMED
1 – Objeto e Definições
1.1 – O presente Termo de Adesão tem por objeto informar ao beneficiário as condições de
cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e Terapia e∕ou
Emergência prestados pela UNIMED através do Plano de Saúde Empresarial contratado pela
AMIGA, ao beneficiário (associado ou membro do quadro complementar da associação) regularmente inscrito nesta associação – após o cumprimento das carências especificadas.
1.2 – Outrossim, o presente tem por objeto a sub-rogação da AMIGA como credora dos
pagamentos efetuados por ela a UNIMED e não ressarcidos pelo beneficiário.
1.3 – São partes integrantes deste termo a Ficha de Adesão ao Plano de Saúde e a Declaração
de Saúde.
1.4 – Portanto, seguem as condições constantes do Plano Empresarial nº __________________,
no qual o beneficiário recebe o código nº _________________________________________.
1.5 Para efeitos deste contrato, são adotadas as seguintes definições ou conceitos:
a) CONTRATADA- UNIMED Guaratinguetá (operadora de plano privado de assistência à
saúde identificada na Proposta de Adesão, que se obriga, na qualidade de mandatária de
seus cooperados, a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos
beneficiários do plano ora convencionado, nos termos deste instrumento, através de seus
médicos cooperados e de rede de saúde própria, contratada ou credenciada;
b) CONTRATANTE- AMIGA (pessoa jurídica que contrata a prestação de serviços de
assistência à saúde);
c) BENEFICIÁRIO- associado ou membro do quadro complementar da associação (pessoa
física inscrita em plano de saúde).
2 – Área Geográfica da Prestação dos Serviços
2.1 – Plano Local: Municípios de Guaratinguetá, Aparecida, Cunha e Potim, todos no Estado de
São Paulo, no caso de urgência ou emergência, atendimento Nacional; especialistas ou
procedimentos que não tenham na área de abrangência poderão ser autorizados pela Unimed
para serem efetuados em outra localidade.
2.2 – Plano Regional: Vale do Paraíba Paulista, Litoral Norte Paulista e Campos do Jordão, no
caso de urgência ou emergência, atendimento Nacional; especialistas ou procedimentos que
não tenham na área de abrangência poderão ser autorizados pela Unimed para serem
efetuados em outra localidade.
3 – Adesão, Inclusão, Exclusão e Desistência
3.1 – A adesão deve ser feita até o dia 12 de cada mês para validar o plano de saúde no 1º dia
útil do mês seguinte.
3.2 – Os filhos nascidos na constância deste contrato serão automaticamente considerados
“beneficiários dependentes” desde que sejam inscritos até 30 (trinta dias) após o nascimento.
Os filhos adotivos poderão aproveitar os períodos de carência já cumpridos no contrato,
desde que sejam inscritos como usuários no prazo de 30 dias da data de adoção.
3.3 – Caso não haja o pagamento do Plano de Saúde até 10 (dez) dias após o vencimento, o
beneficiário será excluído do Plano e perderá todas as carências cumpridas.
3.4 – No caso de falecimento do beneficiário do Plano de Saúde, devemos ser comunicados com
urgência, apresentando a Certidão de Óbito para fazermos o desligamento do plano.
3.5 – No caso de desistência, deverá ser entregue o cartão (a não entrega responsabiliza o
associado de qualquer utilização indevida) e deverá ser assinado o termo de desistência do
Plano até o dia 20 de cada mês, para que não seja cobrada a mensalidade do mês seguinte,
caso contrário deverá pagar o valor do mês. Até o final do mês da desistência se o usuário
necessitar de algum atendimento de emergência deverá ser retirado uma autorização especial
na Unimed de Guaratinguetá, passando pelos critérios estabelecidos por eles.
4 – Rescisão Contratual
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4.1 – Constatada qualquer omissão ou falsidade nas declarações mencionadas na Declaração de
Saúde, o contrato será rescindido por fraude de acordo com os termos do art.13, II, da Lei
9.656/98, ficando o beneficiário obrigado a ressarcir a AMIGA e/ou a Unimed por todas as
despesas oriundas do atendimento às patologias pré-existentes e não declaradas.
4.2 – Rescinde-se este contrato em razão de qualquer ato ilícito praticado pelos beneficiários, na
utilização dos serviços objetos deste.
5 – Documento Individual de Identificação
5.1 – Será fornecido ao beneficiário, documento individual de identificação UNIMED relativo ao
plano em que nele esteja inscrito, nele assinalado o respectivo prazo de validade e cuja
apresentação, acompanhado do documento de identidade oficialmente reconhecido, lhe
assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato.
5.2 – No caso de adesão até o dia 12 do mês o cartão chegará até o dia 20 do próximo mês.
5.3 – Para emissão de 2ª via será cobrada uma taxa de R$ 10,00.
5.4 – O uso indevido do documento individual de identificação UNIMED fornecido ao beneficiário,
poderá ensejar pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do
respectivo titular, com todas as consequências legais, ainda que o ato tenha sido praticado
sem o seu prévio conhecimento ou anuência do titular.
6 – Coberturas e Carências
6.1 – A partir do 1º dia útil do mês seguinte, será liberado código (através de liberação provisória)
e poderá ser utilizado para as consultas e exames simples complementares conforme tabela
do Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde.
6.2 – Para os demais procedimentos ambulatoriais e/ou exames especializados de diagnose e
terapia será observada carência de 180 (cento e oitenta) dias.
6.3 – Com a duração máxima de 12 (doze) semanas e limite de 12 (doze) sessões por ano de
contrato, fica assegurado ao beneficiário inscrito no plano de saúde objeto deste instrumento,
cumprida a carência de 180(cento e oitenta) dias a partir da data de assinatura do contrato,
atendimento nos casos de psicoterapia de crise, prestado por profissionais da área de saúde
mental.
6.4 – A realização de consultas e procedimentos complementares de diagnóstico, terapia, em
regime ambulatorial, deverão ser solicitados e efetuados somente por médicos contratados ou
credenciados.
6.5 – As pessoas com doenças pré-existentes terão que cumprir as mesmas carências previstas
para os outros beneficiários.
6.6 – Os usuários que fizerem a transferência para acomodação em apartamento terão que
cumprir a carência de 180(cento e oitenta) dias para a utilização nessa acomodação. Os
restantes dos procedimentos que já estiverem cumpridas as carências estarão liberados,
inclusive a internação em enfermaria.
6.7 – Exclusivamente para os planos que cobrem procedimentos obstétricos, serão
assegurados a beneficiária, a cobertura de consultas médicas, exames complementares e
atendimentos médico-hospitalares, clínicos ou cirúrgicos, relacionados com a gravidez e
parto, quando solicitados por médico cooperado e realizados exclusivamente, dentro dos
recursos próprios, contratados ou credenciados observadas as condições que se seguem.
6.7.1 – As carências previstas para a cobertura de procedimentos obstétricos são: 24 (vinte e
quatro) horas para atendimento de emergência, desde que implique risco de vida ou de
lesões irreparáveis para a beneficiária sendo devidamente comprovado em declaração do
médico assistente; e urgência, resultante de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional; e 300 (trezentos) dias para parto.
6.8 – Internação hospitalar.
6.8.1 – Durante a internação, a UNIMED assegura aos beneficiários, estritamente através dos
recursos próprios, contratados ou credenciados, os seguintes serviços:
a) Diárias de internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, desde
que justificada pelo médico cooperado assistente;
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b) Cobertura de internações em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitação de prazo,
valor máximo e quantidade, quando determinado pelo médico cooperado assistente;
c) Exames complementares indispensáveis para diagnóstico e controle da evolução da doença
que tenha motivado a internação, exceto os não cobertos por este contrato;
d) Assistência médica através de médicos cooperados;
e) Medicamentos, anestésicos, gases medicinas, transfusões de sangue e derivados e sessões
de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico cooperado assistente;
f) Taxas de sala de cirurgia, inclusive material utilizado e esterilização, de acordo com o porte
cirúrgico;
g) Serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular;
h) Utilização de leitos especiais, monitores e toda aparelhagem e material indispensáveis ao
tratamento;
i) Alimentação específica ou normal, fornecidas pelo hospital, até a alta hospitalar, limitada aos
recursos do estabelecimento;
j) Alimentação fornecida pelo hospital ao acompanhante do beneficiário menor de 18 (dezoito)
anos, nas mesmas condições da cobertura da contratada, exceto no caso de internação em
centro de terapia intensiva ou similar;
k) Despesas com remoção do beneficiário, em ambulância, quando comprovadamente
necessária ao atendimento coberto, para outro estabelecimento hospitalar, de acordo com a
área geográfica de abrangência do plano.
l) Cobertura para cirurgia buço-maxilo-facial decorrente de acidentes pessoais.
6.8.2 – A cirurgia plástica reparadora terá cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente,
para restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidos em virtude de
acidentes pessoais ocorridos na vigência deste contrato para o beneficiário e que tenham lhe
causado problemas funcionais.
6.8.3 – A carência para internação eletiva, clínica e cirúrgica é de 180 (cento e oitenta) dias.
6.8.4 – Os beneficiários em período de carência terão cobertura limitada até as primeiras doze
horas do atendimento, nos casos de urgência e emergência. Quando necessária a
continuidade do atendimento a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira
passará a ser do beneficiário, não cabendo quaisquer ônus a contratada.
6.8.5 – Nos casos de transtornos psiquiátricos, observado o item 6.3, o contrato cobre:
a) O custeio integral de 30 dias de internação por ano de contrato em hospital psiquiátrico ou
em unidade ou em enfermaria psiquiátrica em hospital em geral, estando o beneficiário em
situação de crise;
b) O custeio integral de 15 dias de internação por ano em hospital em geral, sendo o
beneficiário portador de quadros de intoxicação ou abstinência por alcoolismo ou outras
formas de dependência química que necessitem de hospitalização.
c) Caso os períodos estipulados nas alíneas “a” e “b” sejam ultrapassados, fica o beneficiário
sujeito a partir da ocorrência, à coparticipação equivalente a 50% (cinquenta por cento) do
custo dos dias de interação excedentes.
6.8.6 – O beneficiário terá cobertura para transplante de rim e córnea, próteses e órteses e seus
acessórios quando ligados ao ato cirúrgico, bem como as despesas com os procedimentos
vinculados a:
a) Assistência com doadores;
b) Medicamentos nacionais utilizados durante a internação;
c) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamento de
manutenção;
d) Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento
ao SUS.
6.8.6.1 – Os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme
legislação específica, estarão cobertos desde que o usuário esteja cadastrado em uma das
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Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, integrantes do Sistema Nacional de
Transplantes, sujeito ao critério de fila única de espera e seleção.
6.8.7 – As internações hospitalares serão processadas mediante pedido firmado por médico
cooperado e guia de internação expedida pelo prestador do atendimento ao beneficiário. Nos casos
de urgência, o beneficiário ou quem responda por ele, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis para
providenciar os documentos, sob pena da contratada se isentar da responsabilidade de pagamento
das despesas consequentes.
6.8.8 – Na hipótese do beneficiário vir a optar por acomodação hospitalar superior àquela
contratada, deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e
hospitalares, conforme negociação direta com o médico e o hospital.
6.8.9 – As autorizações dos exames especializados, alto custo e internações são emitidas
diretamente pela UNIMED, tendo em alguns casos passar pela perícia.
6.8.10 – Fica ciente o beneficiário de que se vier a sair do plano e desejar retornar, terá que
cumprir as carências normais previstas.
PROCEDIMENTOS EXTRAS
CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO
1.Cobertura obrigatória de no mínimo 24 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);
b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou
F.98.6);
c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80);
d. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
e. pacientes com disfagia (CID R13);
f. pacientes portadores de anomalias dento faciais (CID K07);
g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; disartria e anartria;
apraxia; dislexia e disfonia (CID R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0).
2. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de no
mínimo 6 consultas/sessões de fonoaudiologia por ano de contrato.
CONSULTA COM NUTRICIONISTA
1. Cobertura obrigatória, de no mínimo 12 de consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos
um dos seguintes critérios:
a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso/ altura);
b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/altura);
c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC)<22 Kg/m 2
d. Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica.
2. Cobertura obrigatória, de no mínimo 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com
diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.
3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de no
mínimo 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.
CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
1. Cobertura obrigatória de no mínimo 12 consultas/sessões por ano contrato, quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CIDF00 à F03);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CIDF70 à F79);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do
desenvolvimento (CID F82, F83);
d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 a M99).
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CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
1. Cobertura obrigatória de no mínimo 40 consultas/sessões por ano contrato, quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e
transtornos delirantes (CID F20 a F29);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtorno globais do desenvolvimento
(CID F84);
c. Transtornos da alimentação (CID F50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).
SESSÃO DE PSICOTERAPIA
1. Cobertura obrigatória de no mínimo 12 consultas/sessões por ano contrato, quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos
relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a
disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e
emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtorno do desenvolvimento psicológico
(CID F80, F81, F83, F88, F89);
e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30, F32, F34,
F38, F39);
f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais
devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19).
7 – PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS
7.1 – Estão excluídas deste contrato as coberturas referentes a:
a) Acidentes de trabalho (exceto o primeiro atendimento) e suas consequências, bem como
doenças profissionais, admissionais, demissionais e periódico, exames para ginástica e
piscina;
b) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares, bem como enfermagem em caráter
particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar, e ainda consultas e atendimentos
domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência;
c) Aparelhos ortopédicos, fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza não ligadas
ao ato cirúrgico;
d) Atendimento nos casos de calamidade pública, conflitos sociais, guerras, revoluções e outras
perturbações da ordem pública e ainda envenenamentos de caráter coletivo ou outra causa
física que atinja maciçamente a população;
e) Cirurgias plásticas, exceto reparadora, nos termos do item 6.8.2 deste instrumento;
f) Consultas e tratamentos médicos hospitalares efetuados antes do início da cobertura ou do
cumprimento das carências previstas, bem como tratamentos de doenças e lesões existentes
antes da inclusão do beneficiário e de complicações delas decorrentes, devidamente
comprovadas, nos termos da lei;
g) Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento médico-hospitalar, inclusive ligações
telefônicas, despesas de acompanhante ou outras que excedam o limite e condições de
cobertura contratada;
h) Implantes e transplantes, exceto de rins e córneas;
i) Inseminação artificial;
j) Laqueaduras de trompas, exceto em razão de risco de vida justificada pelo médico assistente;
k) Medicamentos e materiais cirúrgicos, exceto em internações e atendimento em pronto-socorro;
l) Medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
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m) Necropsia;
n) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área de abrangência
prevista neste contrato;
o) Procedimentos odontológicos;
p) Tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos por motivo de senilidade, para rejuvenescimento e/ou
prevenção de envelhecimento, emagrecimento e/ou ganho de peso; tratamento e/ou cirurgias
para alterações somáticas e outros com finalidade estética ou cosmética, ficando claro que a
mamoplastia está excluída, ainda que a hipertrofia mamaria possa repercutir sobre a coluna;
q) Tratamentos de lesões ou doenças causadas por atos reconhecidamente perigosos, praticados
pelo usuário e que não sejam motivados por necessidade justificada (nos termos do art.160 do
Código Civil) ou ainda causados por competição com veículos, inclusive treinos preparatórios,
ou outras atividades esportivas de risco voluntário;
r) Tratamentos e cirurgias decorrentes de danos físicos ou lesões causadas por irradiações e/ou
emanações nucleares ou ionizantes;
s) Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo
Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia, cirurgias e tratamentos não éticos
ou ilegais, cirurgias para mudança de sexo e inseminação artificial;
t) Tratamentos e cirurgias para controle de natalidade, infertilidade, esterilidade e suas
consequências, bem como tratamento cirúrgico e exames laboratoriais diagnósticos, inclusive
os relativos a impotência sexual;
u) Tratamento em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, desajustes sociais e clínicas
de idosos;
v) Vacinas; medicamentos importados, exceto aqueles sem similar nacional ou cujos custos
sejam iguais ou inferiores aos nacionais.
8 – Do pagamento e reajustes das mensalidades
8.1 – O vencimento das mensalidades do Plano de Saúde é todo dia 10 (dez) do mês.
8.2 – O pagamento deverá ser efetuado na Sede da AMIGA ou no débito automático no Banco do
Brasil ou Banco Real (no 2º dia útil do mês).
8.3 – O atraso no pagamento até dez dias após o vencimento acarretará na exclusão do
plano de saúde (perdendo as carências já cumpridas). Serão cobrados após o vencimento
juros de 0,03% ao dia e multa de 2% ao mês. Após o cancelamento por inadimplência, os
débitos serão encaminhados para cobrança administrativa e judicial, caso em que além dos
juros e multa serão cobrados os honorários advocatícios decorrentes da cobrança, em
consonância com os artigos 389, 395 e 407 do Código Civil. Devido à ilicitude da emissão de
cheques sem provisão de fundos, os cheques devolvidos por motivo 11(sem provisão de
fundos), serão acrescidos de uma taxa de 10% sobre seu valor.
8.4 – Nos termos da lei, o valor da mensalidade será reajustado anualmente (mês de abril, para os
usuários do contrato 020.0135, mês de outubro para os usuários do contrato 020.0154 e mês de
dezembro para os usuários do contrato 020.0163), com base em cálculo atuarial que além dos
fatores como: os preços dos serviços colocados à disposição dos beneficiários, a frequência de
utilização desses serviços, o prazo contratual, os procedimentos não cobertos, as carências, os
limites, percentual de coparticipação e a carga tributária que hoje recai sobre as cooperativas de
trabalho médico; considerará: a) a utilização dos serviços comprovadamente acima da média
normal, b) os acréscimos financeiros provocados por novos métodos de elucidação diagnóstica e
tratamento, c) o efetivo aumento dos custos dos serviços contratados de modo a alterar o equilíbrio
econômico-financeiro deste contrato.
8.5 – Caso nova legislação venha autorizar, na espécie, a correção dos valores avençados neste
instrumento, em período inferior a doze meses, a mesma será imediatamente aplicada ao presente
contrato.
8.6 – Se, por qualquer motivo, a Contratada não puder praticar o reajustamento nos termos do item
anterior, a mensalidade, provisoriamente, será reajustada, na periodicidade legal, pela variação do
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IGP-M (Índice de Preços de Mercado) da “Fundação Getúlio Vargas”, ou, na falta deste, por outro
índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período.
8.7 – O reajuste por faixa de idade será automaticamente efetuado após a data de aniversário.
9 – Disposições Finais
9.1 – Este termo obedece as clausulas contratuais do contrato entre a AMIGA e a UNIMED, no que
se refere á prestação de serviços médicos e hospitalares, portanto as omissões constantes neste
contrato devem ser dirimidas pelo contrato firmado com a UNIMED ou caso este também seja
omisso, deverão ser resolvidos pelos contraentes.
9.2 – Qualquer tolerância em exigir o cumprimento das obrigações assumidas pelo beneficiário, por
força deste instrumento, não implica, no caso, em perdão, novação, renúncia ou alteração do
pactuado.
9.3 – Ao assinar este termo de adesão ao Plano de Saúde, o beneficiário concorda com
todas as condições aqui previstas.
9.4 – Fica eleito o Foro da Comarca de Guaratinguetá para dirimir qualquer demanda oriunda deste
contrato.
Por estarem de acordo, firmam este instrumento, em duas vias de igual teor, na presença das
testemunhas abaixo assinadas.
Guaratinguetá, ____________ de _____________________ de 20 _________.
______________________________
Beneficiário
_________________________________
A.M.I.G.A.
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