Operadora: Empresa Gerencial de Projetos Navais - EMGEPRON
CNPJ: 27.816.487/0001-31
Registro ANS: 41.032-2
Nº de registro do produto: 456.200/07-1
Telefone: (21) 3907-1888
Guia de Leitura Contratual
Página do
Regulamento
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou
jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar,
CONTRATAÇÃO
Coletivo por Adesão ou Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano
SEGMENTAÇÃO
de saúde. A segmentação assistencial é categorizada
ASSISTENCIAL
em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar
sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas
combinações.
Define o padrão de acomodação para o leito de
PADRÃO DE
internação nos planos hospitalares, pode ser coletiva
ACOMODAÇÃO
ou individual.
Área em que a operadora de plano de saúde se
compromete a garantir todas as coberturas de
ÁREA GEOGRÁFICA assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional,
DE ABRANGÊNCIA é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s)
E ATUAÇÃO
ou município(s) que compõem as áreas de abrangência
estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou
municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário
tem direito, previsto na legislação de saúde
suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em
COBERTURA E
Saúde, que constitui a referência básica para cobertura
PROCEDIMENTOS mínima obrigatória, e no contrato firmado com a
GARANTIDOS
operadora, conforme a segmentação assistencial do
plano contratado. O beneficiário deve analisar
detalhadamente as coberturas a que tem direito.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário
EXCLUSÕES DE
não tem direito, previsto na legislação de saúde
COBERTURAS
suplementar, conforme a segmentação assistencial do
plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas
PREEXISTENTES
existentes antes da contratação do plano de saúde, e
(DLP)
que o beneficiário ou seu responsável saiba ser
portador.
Carência é o período em que o beneficiário não tem
direito a cobertura após a contratação do plano.
Quando a operadora exigir cumprimento de carência,
CARÊNCIAS
este período deve estar obrigatoriamente escrito, de
forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o
beneficiário terá acesso a todos os procedimentos
previstos em seu contrato e na legislação, exceto
1/2
MECANISMOS DE
REGULAÇÃO
VIGÊNCIA
RESCISÃO/
SUSPENSÃO
REAJUSTE
eventual cobertura parcial temporária por DLP.
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou
perícia profissional) e/ou administrativos (autorização
prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a
demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
Define o período em que vigorará o contrato.
A rescisão põe fim definitivamente à vigência do
contrato.
A suspensão descontinua a vigência do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de
mensalidade do plano de saúde em razão de alteração
nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação,
uso de novas tecnologias e nível de utilização dos
serviços. A variação da mensalidade por mudança de
faixa etária é o aumento decorrente da alteração de
idade do beneficiário.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o
beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo
site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO
CONTRATO/REGULAMENTO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009,
da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Ministério
da Saúde
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Disque-ANS: 0800 701 9656
Av. Augusto Severo, 84 – Glória – CEP: 20021-040
www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ
[email protected]
2/2
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das
operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem,
por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante
legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento
da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado,
gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de
sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de
saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve
internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER
PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
•
•
•
•
•
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a
denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
(CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao
plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após
os prazos de carências contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI,
unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia,
ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24
meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da
assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da
operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER
PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
•
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar
imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo
3
administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
•
•
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o
contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não
declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento
nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará
cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura
contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve
deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil
Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da
ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Beneficiário
_______________________________, ____ /____ /_____
Local
Data
Nome:__________________________________________
Assinatura: ______________________________________
Intermediário entre a operadora e o beneficiário
______________________, ____ /____ /_____
Local
Data
Nome:______________________________________
CPF:_______________________________________
Assinatura: __________________________________
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CARACTERÍSTICAS GERAIS DO REGULAMENTO
A - DA QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA
CONTRATADA: EMPRESA GERENCIAL DE PROJETOS NAVAIS – EMGEPRON - PAMSE, pessoa
jurídica de direito privado, de natureza assistencial, com sede à Ilha das Cobras, Edifício 08 – 3º andar – Rio de
Janeiro - RJ - CEP. 20091-907, inscrita no CNPJ/MF sob nº 27.816.487/0001-31, devidamente registrada na Agência
Nacional de Saúde Suplementar sob nº 41.032-2, e classificada como Autogestão, daqui por diante simplesmente
EMGEPRON-PAMSE.
B - DA QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
Inscrição nº:
Nome
:
Endereço
:
Bairro
:
Cidade :
Estado
:
CEP :
Telefone
:
Nascimento :
CPF/MF
:
RG :
CNS nº
:
Sexo :
Nome do Pai
Nome da Mãe
:
:
E-mail
:
/
/
C - NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
PLUS - Registro ANS nº 456.201/07-1
D - TIPO DE CONTRATAÇÃO
REGULAMENTO COM CARACTERÍSTICAS DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL
E - SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIA DO PLANO DE SAÚDE
AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
F - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE
Grupo de estados, compreendendo os estados do Rio de Janeiro e São Paulo.
G - ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE: REGIÃO 2
H - PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
Padrão de Acomodação: Enfermaria.
I - FORMAÇÃO DO PREÇO
Pré-pagamento na forma de mensalidade.
J - SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS
5
Este tema não se aplica ao presente Regulamento.
QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
EMPRESA GERENCIAL DE PROJETOS NAVAIS - EMGEPRON, pessoa jurídica de direito
privado, de natureza assistencial, com sede à Ilha das Cobras, Edifício 08 – 3º andar – Rio de Janeiro - RJ CEP. 20091-907, inscrita no CNPJ/MF sob nº 27.816.487/0001-31, devidamente registrada na Agência
Nacional de Saúde Suplementar sob nº 41.032-2, e classificada como Autogestão, daqui por diante
simplesmente EMGEPRON-PAMSE.
QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
BENEFICIÁRIO(A) TITULAR proponente do Plano Privado de Assistência à Saúde, bem como seus
dependentes legais , neste ato ou posteriormente inscritos, que serão identificados na ficha “PROPOSTA
DE ADESÃO”, a ser assinada pelas partes, ou em ficha de “TERMO ADITIVO DE INCLUSÃO DE
DEPENDENTES”, onde constarão, obrigatoriamente as seguintes informações: a) Nome; b) Filiação; c)
Data de Nascimento; d) Inscrição no Cadastro de Pessoa Física ; e) Cédula de Identidade – Órgão
Expedidor; e f) Endereço do Associado(a) Titular e de cada um dos dependentes inclusos, doravante
denominados como BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou BENEFICIÁRIO DEPENDENTE.
1. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
1.1 O Plano Privado de Assistência à Saúde regulado por meio deste Regulamento está registrado junto a
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº 456.201/07-1, e possui o nome comercial de
PLUS.
2. TIPO DE CONTRATAÇAO
2.1 O tipo de contratação do Plano Privado de Assistência à Saúde oferecido por meio deste Regulamento é
o COLETIVO EMPRESARIAL, entendido como aquele que oferece cobertura da atenção prestada à
população que mantenha vínculo de caráter profissional, classista ou setorial.
3. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE
3.1 A segmentação do Plano Privado de Assistência à Saúde, regulado por este Regulamento é a
AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA.
4. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE
4.1 A prestação dos serviços médico-hospitalares descritos neste Regulamento se dará exclusivamente na
área geográfica de abrangência e atuação da CONTRATADA, denominada pelo seguinte GRUPO DE
ESTADOS: Rio de Janeiro e São Paulo.
5. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE
5.1 A área de atuação do presente Regulamento, de acordo com as normas editadas pela ANS – Agência
Nacional de Saúde Suplementar, será a Região 2.
6. FORMAÇÃO DO PREÇO
6.1
A forma de se estabelecer os valores a serem pagos pela cobertura
assistencial contratada é a PRÉ-ESTABELECIDA, uma vez que o valor da contraprestação mensal é
estabelecido antes da utilização das coberturas contratadas.
6
CLÁUSULA SÉTIMA - ATRIBUTOS DO REGULAMENTO
7.1 O presente regulamento, que traça as diretrizes de plano de assistência à saúde, com características de
contrato de adesão, tem por objetivo a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais
na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9656/1998, a
preço pré-estabelecido, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a cobertura de serviços de
assistência médica e hospitalar, de diagnóstico e terapia constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento, para todas
as doenças relacionadas na CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde), para a segmentação assistencial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia,
respeitados os limites de carências, co-participações, limitações, exclusões e condições estabelecidas neste
regulamento, observada a opção de plano e modalidade de acomodação feita pelo beneficiário no ato de
sua adesão, através da EMGEPRON-PAMSE.
7.2 O presente Regulamento, que traça as diretrizes do plano de assistência à saúde, com características de
contrato de adesão, é revestido de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para as
partes, em consonância com o disposto nos artigos 475, 477 e 472 da Lei n° 10.406/2002, considerando-se,
ainda, esta avença um contrato aleatório, regulado pelos artigos 458 a 461 da mesma Lei, bem como está
subordinado às obrigações previstas na Lei Federal n° 9656/1998, e a legislação específica que vier a
sucedê-la.
CLÁUSULA OITAVA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
8.1 São considerados beneficiários e com direito a assistência prevista no presente contrato:
I - Beneficiário Titular: Os funcionários ativos, demitidos ou aposentados, que tenham sido a ela
vinculados anteriormente; ressalvado o disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.
8.2 No ato de assunção do cargo, o funcionário preencherá e firmará os documentos de inscrição, com
indicação de seus DEPENDENTES considerados como tais aqueles enumerados a seguir, para o efeito de
também inscrevê-los, o que deverá ser acompanhado da documentação hábil exigida pela PAMSE.
8.3 Poderão ainda, a critério da EMGEPRON-PAMSE, serem beneficiários do presente regulamento, na
qualidade de DEPENDENTES do(a) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR:
I – O(A) companheiro(a) elegível, de ambos os sexos, do(a) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR solteiro(a);
II - O(A) cônjuge, de ambos os sexos, do(a) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR casado(a);
III – O(A) novo(a) cônjuge, de ambos os sexos ou, na inexistência deste, o(a) companheiro(a) elegível, de
ambos os sexos ou, na inexistência de ambos;
IV – Filho(a), menor sob guarda judicial e o(a) enteado(a) de BENEFICIÁRIO(A) TITULAR, de
qualquer condição, de ambos os sexos, solteiros, não emancipados, menores de 21 (vinte e um) anos, ou
menores de 24 (vinte e quatro) anos, se alunos regulares de curso oficial ou reconhecido de ensino superior
ou de formação profissional; ou de qualquer idade, se incapacitado física ou mentalmente para o trabalho;
V – Filhos solteiros incapacitados para o trabalho (física e/ou mentalmente), independente da idade,
devidamente comprovado por laudo médico assistente,analisado e aprovado por Auditor Médico do
PAMSE;
VI – filho natural ou adotivo do beneficiário, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta)
dias do nascimento ou adoção; preenchidos tais requisitos a inscrição do recém-nascido será efetuada com
isenção de carências e cobertura parcial temporária.
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§ 1º É vedada a inclusão e/ou permanência de mais de um cônjuge e/ou companheiro(a)
concomitantemente como dependente no Plano, sendo considerado descumprimento ao Regulamento,
cabendo a rescisão imediata da cobertura do beneficiário titular bem como os demais dependentes.
8.4 A adesão do grupo familiar dependerá, obrigatoriamente, da participação do BENEFICIÁRIO(A)
TITULAR no plano privado de assistência à saúde.
8.5 A vinculação de todos os beneficiários dependerá da apresentação da seguinte documentação:
I- BENEFICIÁRIO(A) TITULAR:
a) Proposta de adesão e Declaração Pessoal de Saúde devidamente preenchidas e assinadas;
b) Cópia da cédula de identidade (R.G.) e CPF;
c) Comprovante de residência.
II –DEPENDENTES:
a) Cônjuge ou companheiro(a)
• Certidão de Casamento e CPF;
• Declaração de União Estável devidamente registrada em cartório.
b) Filho(a) Solteiro(a) menores de 21 anos
• Certidão de nascimento
c) Filho(a) solteiro(a) entre 21 e 24 anos
• Certidão de nascimento;
• Cópia da cédula de identidade (R.G.) e CPF;
• Declaração semestral, da instituição de ensino, comprovando que o mesmo encontra-se
matriculado
d) Filho(a) solteiro(a) incapacitado para o trabalho
• Certidão de nascimento;
• Laudo médico comprovando incapacidade física e/ou mental para o trabalho;
• Laudo do médico perito do PAMSE.
8.6 É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de
carência já cumpridos pelo beneficiário adotante.
8.7 Para admissão ao Plano de Saúde objeto deste contrato, a PAMSE apresentará à EMGEPRON
Proposta de Adesão com informações gerais referentes aos beneficiários (sexo, idade, vínculo de
dependência) e, ainda, especificamente:
a) informar através da Declaração de Saúde, o estado de saúde de todos os beneficiários inscritos, inclusive
a existência de doenças e lesões preexistentes, ou seja, adquiridas antes da contratação, sob pena da
caracterização de fraude contratual;
b) A EMGEPRON-PAMSE, a seu critério, poderá exigir que o beneficiário titular e seus dependentes
submetam-se a exame prévio a ser realizado por médico por ela indicado.
CLÁUSULA NONA - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
9.1 Está compreendido neste Regulamento, na área de abrangência do Plano, o atendimento
AMBULATORIAL e INTERNAÇÃO HOSPITALAR, a todas as doenças relacionadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID-10, o Rol de
Procedimentos e Eventos e Saúde, editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à
época do evento, bem como a todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina 8
CFM, mediante a contratação de terceiros, por conta e ordem do BENEFICIÁRIO devidamente inscrito,
conforme abaixo indicadas:
9.2 No âmbito MÉDICO-HOSPITALAR estão compreendidas as seguintes coberturas:
9.2.1 Planejamento Familiar: Fica garantida, pela EMGEPRON-PAMSE, a cobertura dos atendimentos
nos casos de planejamento familiar, dos seguintes procedimentos:
a) Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar;
b) Atividade Educacional para Planejamento Familiar;
c) Sulfato de Dehidroepiandrosterona (Sdhea);
d) Implante de Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal - Inclui o dispositivo.
9.2.2 Médico Anestesiologista: A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos
listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá sua cobertura
assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
9.2.3 Será garantido o atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no
contrato, independentemente do local de origem do evento.
9.3 No âmbito AMBULATORIAL estão compreendidas as seguintes coberturas:
9.3.1 Consultas: Serão cobertas as despesas com Consultas Médicas eletivas, inclusive obstétricas para
pré-natal, em clínicas básicas e especializadas, em número ilimitado, em todas as especialidades médicas
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, prestadas por clínicos ou especialistas, indicados pela
EMGEPRON-PAMSE.
9.3.1.1 Fica ressaltado que as consultas/sessões com fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutas
ocupacionais, bem como as sessões de psicoterapia, obrigatoriamente, obedecerão aos limites e as
condições de cobertura estabelecidas nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
9.3.2 Exames para Diagnóstico e Tratamentos Terapêuticos: Serão cobertas as despesas com exames para
diagnóstico e tratamentos terapêuticos e demais procedimentos e cirurgias ambulatoriais, em número
ilimitado, quando solicitados pelo médico assistente ou por especialista, vinculado à rede credenciada do
plano contratado, acompanhados de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização da
EMGEPRON-PAMSE, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize
como internação.
9.3.3 Procedimentos Especiais no Âmbito Ambulatorial: A EMGEPRON-PAMSE garantirá, no âmbito
ambulatorial, a cobertura dos seguintes procedimentos especiais:
a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) Quimioterapia ambulatorial;
c) Radioterapia ambulatorial;
d) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;
e) Hemoterapia ambulatorial;
f) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
9.3.4 Procedimentos de Fisioterapia: Serão cobertos, em número ilimitado de sessões por ano, desde que
acompanhadas de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização da EMGEPRONPAMSE, os procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado
pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento.
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9.3.4.1 Os procedimentos poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme
indicação do médico assistente.
9.3.5 CIRURGIAS AMBULATORIAIS
9.3.5.1 Terão cobertura, de acordo com o plano contratado, as despesas com cirurgias de pequeno porte,
previamente autorizadas, realizadas em regime ambulatorial, sem necessidade de internação hospitalar, em
local, data e médicos determinados pela EMGEPRON-PAMSE, observada a opção contratual, sendo que
nos casos de urgência ou emergência deve ser observado o disposto na cláusula específica.
9.4 No âmbito HOSPITALAR, estão compreendidas as seguintes coberturas:
9.4.1 O beneficiário (titular e/ou dependente) vinculado à EMGEPRON-PAMSE terá direito, dentro dos
limites de abrangência geográfica, à cobertura de INTERNAÇÕES HOSPITALARES, sem limite de
prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional na
indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela EMGEPRONPAMSE, desde que solicitadas pelo médico assistente e mediante guia de encaminhamento previamente
autorizada pela EMGEPRON-PAMSE.
9.4.1.1 É garantida pelo presente contrato a cobertura de internações hospitalares em centro de terapia
intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico
assistente.
9.4.2 Despesas Hospitalares - Em regime de internação estarão cobertas:
a) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
b) A cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e
sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou
ministrados durante o período de internação hospitalar;
c) Cobertura de toda e qualquer taxa (Ex.: taxa de sala de cirurgia, diárias, etc.) incluindo materiais
utilizados;
d) A cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento
hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro, via
terrestre.
e) Cobertura de despesas de acomodação e alimentação de acompanhante, na ocorrência de internação de
pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para
aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente.
9.4.3 Procedimentos Especiais no Âmbito Hospitalar: A EMGEPRON-PAMSE garantirá no âmbito
hospitalar, além dos procedimentos especiais previstos para o âmbito ambulatorial, a cobertura dos
seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da
assistência prestada em nível de internação hospitalar:
a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) Quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado
pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência para a segmentação
ambulatorial e hospitalar;
d) Hemoterapia;
e) Nutrição parenteral ou enteral;
f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da
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ocorrência;
g) Embolizações: descritas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS - Agência
Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência;
h) Radiologia intervencionista;
i) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) Procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado
pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência.
9.4.4 Internações Obstétricas e Assistência ao Recém-Nascido: A EMGEPRON-PAMSE garantirá,
depois de observado o prazo de carência e exclusivamente dentro dos limites de abrangência geográfica e
da rede credenciada indicada no Manual do Usuário, ao Beneficiário titular e/ou dependente as despesas
com assistência médica relativa ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério, compreendendo:
I - Consultas nas especialidades de obstetrícia;
II - Cirurgias na especialidade de obstetrícia;
III - Serviços complementares de diagnóstico e tratamento compreendendo:
a) Ultrassonografia obstétrica, persuflação tubária diagnóstica, tococardiografia, dopplerfluxometria, perfil
biofísico do feto, amniocentese sob controle da ultrassonogria obstétrica, criocauterização do colo de útero,
eletrocoagulação do colo de útero, hidrotubação e persuflação para desobstrução tubária; penioscopia no
marido ou companheiro, desde que seja beneficiário do presente contrato;
b) UTI neonatal, caso haja indicação do médico assistente credenciado, incluindo diárias, materiais,
medicamentos e honorários;
IV - Assistência ao parto e ao recém nascido, abrangendo:
a) Serviços de maternidade, compreendendo assistência pré-natal, assistência ao parto, cirúrgico ou não,
curetagem de abortos espontâneos, e tratamento das parturientes nas complicações surgidas pós-parto;
b) Cobertura assistencial ao recém nascido, filho natural ou adotivo dos beneficiários (titulares ou
dependentes), durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto;
c) Cuidados de berçário, incluindo, se necessário, incubadora, leitos aquecidos e fototerapia;
d) Honorários de médico-clínico, cirurgião e seus assistentes, anestesistas, obstetra, neonatologista.
e) Acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.
9.4.4.1 Para o atendimento dos serviços mencionados acima, a beneficiária paciente deverá apresentar a
Cartão de Identificação da EMGEPRON-PAMSE com prazo de validade em vigor, acompanhada de um
documento oficial de identidade com foto.
9.4.4.2 Esta assistência continuará a ser prestada desde que o BENEFICIÁRIO (A) tenha incluído o
recém-nato no plano até o término do aludido prazo de 30(trinta) dias.
9.4.4.3 Caso a inclusão do recém-nascido ultrapasse o limite previsto de 30 (trinta) dias, os prazos de
carências previstos no presente contrato deverão ser cumpridos integralmente, respeitadas as Condições
Contratuais do plano originalmente optado pelo titular, suas limitações e exclusões.
9.5 DOS TRANSPLANTES - Serão cobertas as despesas decorrentes de transplantes de rins, córnea,
autólogos e aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela da Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento, bem como as despesas com seus
procedimentos vinculados.
9.5.1 Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados aos transplantes:
a) As despesas assistenciais com doadores vivos;
b) Os medicamentos utilizados durante a internação;
c) O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
d) As despesas de captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.
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9.5.2 Nos casos de transplantes de órgãos provenientes de doador cadáver, o beneficiário deverá
obrigatoriamente estar inscrito na lista das CNCDOs - Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, e sujeitar-se ao critério de fila única de espera e
de seleção.
9.5.3 Nos casos de transplantes de doadores vivos independente do tipo de plano do receptor, o doador, terá
à assistência assegurada na forma da Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação, sendo que a internação será
sempre no padrão enfermaria.
9.6 CONSULTAS / SESSÕES COM PSICÓLOGO E / OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - A
EMGEPRON garantirá a cobertura de consultas/sessões com psicólogos e/ou terapeutas ocupacionais,
dentro dos limites obrigatórios, desde que preenchidos pelo menos um dos critérios estabelecidos nas
Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e editadas pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
9.7 SESSÕES DE PSICOTERAPIA - Serão cobertas pela EMGEPRON-PAMSE todas as despesas
relativas às sessões de psicoterapia, dentro do limite de 12 (doze) sessões por ano de contrato, desde que
sejam preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT)
previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editadas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS:
a) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados
com “stress” e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);
b) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais PAMSEs a disfunções
fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);
c) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F90 a
F98);
d) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID
F80, F81, F83, F88 e F89);
e) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30, F32, F34, F38 e
F39);
f) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao
uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19).
9.8 ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO - Os
atendimentos / acompanhamentos em hospital-dia psiquiátricos terão cobertura obrigatória garantida pela
EMGEPRON quando preenchidos um dos seguintes critérios:
a) Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substâncias psicoativas
(CID F10 e F14);
b) Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
c) Paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30 e
F31);
d) Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
9.9 CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS BUCO-MAXILO-FACIAIS E DOS PROCEDIMENTOS
ODONTOLÓGICOS QUE NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - A EMGEPRON
garantirá a cobertura de despesas havidas pelos beneficiários do PAMSE referentes a cirurgias
odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar, desde que realizadas por
profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe e restrito à finalidade de natureza odontológica,
incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.
9.9.1 A CONTRATATA, quando necessário, garantirá a cobertura da estrutura hospitalar necessária à
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realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por
imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares
solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe.
9.10 CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS E RECONSTRUTIVA - A EMGEPRON
procederá à cobertura das cirurgias plásticas:
a) Reparadora de órgãos e funções: conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época do evento;
b) Reconstrutiva de mama: utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de
mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, desde que as mesmas não estejam
relacionadas a doenças ou lesões preexistentes.
9.10.1 Nestes casos, de Doenças e/ou Lesões Preexistentes, o Beneficiário Titular e/ou dependente deverá
cumprir período de Cobertura Parcial Temporária, a fim de que tenha direito a tal cobertura.
9.11 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA E
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - Serão cobertas
as despesas decorrentes de colocação de banda gástrica para cirurgia de Obesidade mórbida e as
decorrentes de gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica), desde que seja comprovada a
obediência ao disposto na Resolução nº 1.766/2005 do Conselho Federal de Medicina e no Rol de
Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento.
9.12 CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA /
LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) E CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO
MASCULINA (VASECTOMIA) - Serão cobertas as despesas decorrentes de cirurgia de esterilização
feminina (laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica) e cirurgia de esterilização masculina
(vasectomia), desde que seja comprovada a obediência ao disposto na Lei nº 9.263/1996 e no Rol de
Procedimentos editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento.
9.13 DESPESAS COM ACOMPANHANTES - A EMGEPRON-PAMSE garantirá a cobertura de
despesas havidas com acompanhante (exceto aquelas despesas consideradas extraordinárias), quando o
beneficiário internado for:
a) Criança ou adolescente menor de 18 (dezoito) anos;
b) Idosos a partir de 60 (sessenta) anos;
c) Portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
d) Acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.
CLÁUSULA DÉCIMA - EXCLUSÕES DE COBERTURA
10.1 Os procedimentos abaixo relacionados estão excluídos da cobertura contratada, ou seja, a
EMGEPRON-PAMSE não garante a cobertura de custos, em qualquer hipótese, das patologias, exames e
tratamentos abaixo relacionadas:
a) Tratamentos ilícitos e/ou cirurgias não éticas e/ou suas conseqüências, diagnósticos, exames, tratamento
clínicos e cirúrgicos experimentais, bem como cirurgias não aprovadas pelo Colégio Brasileiro de
Cirurgiões ou pela Associação Médica Brasileira;
b)procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
c) inseminação artificial;
d) tratamento de rejuvenescimento tais como cirurgias plásticas ou todo o procedimento estético
embelezador;
e) Tratamento em clínicas para emagrecimento (exceto para tratamento da obesidade mórbida), clínicas de
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repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de
cuidados médicos em ambiente hospitalar;
f) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
g) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
h) procedimentos odontológicos, exceto cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de internação
hospitalar;
i) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas
autoridades competentes;
j) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
k) enfermagem particular e aluguel de equipamentos hospitalares ou similares;
l) Despesas de acompanhante, salvo se tratando de internação de menores de 18 (dezoito) anos, de idosos, a
partir do 60 anos, e de portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
m) Despesas extraordinárias do paciente e/ou do acompanhante, tais como despesas de toilete, custos de
frigobar, telefone, estacionamento, televisão, rádio, entre outras;
n) dieta não recomendada pelo médico assistente;
o) cirurgias refrativas não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos, editado pela ANS, vigente na
época do evento;
p) fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não vinculados ao ato cirúrgico;
q) Vacinação
r) Transplantes, à exceção de córnea, rim e autólogos,bem como, aqueles listados no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do
evento;
s) Procedimentos que não constarem do no Rol de Procedimentos editado pela ANS - Agência Nacional de
Saúde Suplementar, vigente à época do evento e/ou cujo critério de cobertura obrigatória não se enquadra
nas regras das Diretrizes de Utilização e das Diretrizes Clínicas.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA - DURAÇÃO DO REGULAMENTO
11.1 O presente regulamento é firmado pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, tendo sua vigência iniciada
a partir da sua assinatura pela EMGEPRON-PAMSE.
11.1.1 Para efeito de contagem de carências, a mesma inicia a partir da data de assinatura no Termo de
Adesão pelo(a) beneficiário(a) titular.
11.2 O presente contrato será renovado automaticamente por prazo indeterminado, caso não haja renúncia
por escrito por quaisquer das partes, podendo ser rescindo, após os 12 (doze) meses a qualquer tempo,
desde que haja cumprimento de aviso prévio de 60 (sessenta) dias de antecedência do vencimento da
rescisão. Neste caso, as partes ficarão desobrigadas de quaisquer ônus, exceto os que resultarem das
obrigações contratuais já cumpridas.
11.2.1 Fica desde já garantido que a EMGEPRON-PAMSE não efetuará qualquer cobrança de taxa pela
renovação do contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - PERÍODOS DE CARÊNCIA
12.1 A EMGEPRON-PAMSE e seus beneficiários inscritos, a partir da data de assinatura da proposta de
adesão, cumprirão os prazos de carência, abaixo relacionados:
a) 24 ( vinte e quatro ) horas para acidente pessoal;
b) 24 (vinte e quatro) horas para urgências e emergências,
c) 24 (vinte e quatro) horas para consultas médicas;
d) 90 (noventa) dias para cirurgias ambulatoriais com porte anestésico zero;
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e) 90(noventa) dias para serviços auxiliares laboratoriais e de diagnose;
d) 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas e cirúrgicas, hemodiálise, diálise, day clínic
(hospital-dia), fisioterapia, quimioterapia, radioterapia, medicina nuclear, hemoterapia, hemodinâmica,
aerosolterapia, inaloterapia e demais terapias e tratamentos em todas as especialidades médicas, tratamento
de transtornos psiquiátricos (inclusive internações) e exames especiais de apoio diagnóstico;
e) 300 (trezentos) dias para parto a termo.
12.2 Fica ressaltado que, em tendo o presente contrato número de participantes igual ou superior a 30
(trinta) beneficiários, não haverá carências para os beneficiários que ingressarem no plano em até 30(trinta)
dias da celebração deste contrato ou de sua vinculação à EMGEPRON-PAMSE.
12.3 Transcorridos o prazo definido no item anterior, a EMGEPRON-PAMSE exigirá dos beneficiários
vinculados à EMGEPRON-PAMSE o cumprimento dos prazos de carência, nos termos da
regulamentação específica, limitados aos previstos em lei.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
13.1 No momento da adesão, o beneficiário da EMGEPRON-PAMSE preencherá uma declaração de
saúde por si e por seus dependentes, sendo-lhes permitido optar por passar por uma entrevista qualificada,
para responder as questões, escolhendo um profissional médico cujo nome conste da rede de prestadores
credenciados pela EMGEPRON-PAMSE, sem qualquer ônus.
13.1.1 Caso o beneficiário opte por médico não constante da referida relação, arcará com o ônus decorrente
dessa opção.
13.2 Para os contratos com menos de 30 (trinta) vidas, sendo constatada pela EMGEPRON-PAMSE, no
momento da contratação, a existência de lesão ou doença, que possa gerar necessidade de eventos
cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, será oferecida a
seguinte alternativa para cobertura:
13.2.1 Cobertura Parcial Temporária: suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da
data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de PAC Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que
relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.
13.2.2 Será considerado fraudulento o comportamento consistente na omissão ou falsa declaração de
doença ou lesão preexistente, de conhecimento prévio do beneficiário e/ou seu(s) dependente(s), não
comunicado à EMGEPRON-PAMSE.
13.3 A EMGEPRON-PAMSE poderá comprovar o conhecimento prévio da doença ou lesão preexistente,
em até 24 (vinte e quatro) meses da inclusão do beneficiário, cabendo àquela o ônus da prova, podendo
utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovação mencionada.
13.3.1 Alegada a existência de doença ou lesão preexistente não declarada por ocasião do preenchimento
da proposta de adesão, o(a) beneficiário será imediatamente comunicado pela EMGEPRON-PAMSE.
13.3.2 Caso o(a) beneficiário não concorde com a alegação, a EMGEPRON-PAMSE encaminhará a
documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que analisará e efetuará o
julgamento administrativo, a fim de dirimir a controvérsia instalada.
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13.3.3 Se requerido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o beneficiário deverá remeter
documentação necessária para instrução do processo, que porventura detiver.
13.3.4 Após julgamento e, em sendo acolhida à alegação da EMGEPRON-PAMSE pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar, a EMGEPRON-PAMSE passará a ser responsável pelo pagamento das
despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão
preexistente, desde a data da efetiva comunicação da existência de doença ou lesão não declarada por
ocasião da contratação do plano ou seguro.
13.3.5 Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão das coberturas contratadas até o resultado do
julgamento pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
13.4 Os procedimentos de alta complexidade constam expressamente no Rol de Procedimentos editado
regularmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
13.5 A EMGEPRON-PAMSE não será responsável pelo pagamento de nenhum tipo de despesa
decorrente de procedimentos não previstos neste contrato, bem como daquelas não incluídas na cobertura
contratual.
13.6 Em sendo realizada perícia no ato da contratação, a EMGEPRON-PAMSE não poderá alegar que
o(a) beneficiário(a) era portador de Doença e/ou Lesão Pré-existente.
13.7 Fica consignado que esta cláusula não será aplicada se o beneficiário formalizar o pedido de ingresso
em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à EMGEPRON-PAMSE.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – ATENDIMENTO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
14.1 Para os casos de urgência e/ou emergência a EMGEPRON-PAMSE garantirá a cobertura de
assistência médica-hospitalar dos atendimentos em que se caracterize risco iminente de vida, realizados
dentro da rede credenciada e dos limites de abrangência geográfica, em unidades de pronto-socorro geral
ou especializados, previamente determinados pela EMGEPRON-PAMSE, através do Orientador Médico,
respeitada a opção contratual, compreendendo:
a) Consultas médicas de urgência e/ou emergência;
b) Atendimentos clínicos e cirúrgicos de urgência e/ou emergência, realizados em pronto-socorro;
c) Curativos, aplicação de injeções e inalações de urgência e/ou emergência;
d) Medicamentos e materiais cirúrgicos nacionais ou nacionalizados, administrados durante a permanência
do paciente no pronto-socorro, e de uso específico em pronto-socorro.
14.1.1 Entendem-se como casos de Emergência, aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e de Urgência,
aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
14.2 A impossibilidade de utilização da rede credenciada será demonstrada a EMGEPRON-PAMSE pelo
Beneficiário Titular e/ou dependente, através de declaração, onde o mesmo justificará os fatos que
resultaram tal situação, e acompanhada, se possível, de relatórios médicos e de exames que as comprovem.
14.3 O Beneficiário Titular e/ou dependente terá cobertura de assistência médica-hospitalar, da sua
admissão até a sua alta, nos atendimentos de urgência e emergência, exceto nas seguintes hipóteses:
a) Quando o beneficiário ainda estiver cumprindo o prazo de carência para internação;
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b) Quando em cobertura parcial temporária, o atendimento decorrente de Doença e/ou Lesão Preexistente
resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta
complexidade estritamente relacionados às Doenças e/ou Lesões Preexistentes.
c) Quando da necessidade de parto a termo e a beneficiária paciente ainda estiver cumprindo carência para
tal procedimento.
d) Somente nas três circunstâncias acima, os atendimentos ficam limitados as primeiras 12(doze) horas de
atendimento ou até que ocorra a necessidade de internação, quando cessa a responsabilidade da
EMGEPRON-PAMSE, não cabendo qualquer ônus à EMGEPRON-PAMSE. Caso a EMGEPRONPAMSE não se responsabilize pela internação, será garantido à remoção do beneficiário paciente para o
SUS.
14.3.1 As limitações previstas acima não se aplicam nos atendimentos decorrentes de acidentes pessoais.
14.3.2 Os eventos ocorridos dentro dos prazos de carências ou Cobertura Parcial Temporária, decorrentes
de Urgência e Emergência, ficam limitados a um período de 12(doze) horas de atendimento em Pronto
Socorro, excluindo internação hospitalar ou procedimentos de alta complexidade, para fins de diagnósticos
ou terapia, relacionados às doenças e/ou lesões preexistentes. Quando necessário, para continuidade do
atendimento de Urgência e Emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar,
ainda que na mesma unidade prestadora de serviços em tempo menor que 12(doze) horas, a cobertura
cessará de imediato, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará
ser da BENEFICIÁRIO, não cabendo qualquer ônus à EMGEPRON-PAMSE.
14.4 DO REEMBOLSO
14.4.1 Nos atendimentos de Urgência ou Emergência, ocorridos na área de abrangência geográfica da
cobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela EMGEPRONPAMSE, é garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes.
14.4.2 A análise para o reembolso previsto nos termos deste contrato será efetuado mediante o
preenchimento do Pedido de Reembolso e a apresentação dos seguintes documentos originais:
a) Relatório completo do médico assistente, em letra legível, com a especialidade e o CRM do mesmo,
declarando o diagnóstico ou CID, data do início do evento, tratamento efetuado, data do atendimento e, se
o caso exigir, as condições de emergência relatadas;
b) Conta hospitalar detalhada, constando diárias, taxas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapêuticos,
relação de materiais e medicamentos utilizados, representados por Nota Fiscal, devidamente quitada com
carimbo e/ou autenticação mecânica;
c) Recibos quitados de honorários médicos, assistentes, auxiliares e anestesistas, descrevendo as funções,
os eventos a que se referem, bem como carimbo com o número do CRM e do CPF.
14.4.3 Sobre os valores a serem reembolsados será descontado o percentual do FATOR DE COPARTICIPAÇÃO previsto neste instrumento.
14.4.4 Para os dependentes os valores a serem reembolsados serão os mesmos dos estabelecidos para o
titular.
14.4.5 Somente será reconhecido pela EMGEPRON-PAMSE, o reembolso de despesas comprovadas em
documentos originais, devidamente conferidos e aceitos com protocolo.
14.4.6 Em nenhuma hipótese a EMGEPRON-PAMSE aceitará, para fins de reembolso, documentos que
não sejam originais.
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14.4.7 Após aceitação dos documentos apresentados e a comprovação com a devida aprovação do evento e
das despesas, através de auditoria médica, o pagamento do reembolso das despesas será efetuado em 30
(trinta) dias.
14.4.8 O reembolso das despesas será efetuado através de cheque nominal ou depósito bancário em nome
do beneficiário paciente ou representante legal (em sendo menor de idade).
14.4.9 Para que o reembolso seja efetivado, o beneficiário deverá caracterizar perfeitamente o evento,
através da documentação original solicitada, no prazo máximo de 1 (um) ano após o evento.
14.4.10 A EMGEPRON-PAMSE não se responsabilizará pelas despesas extraordinárias do Beneficiário
Titular e/ou dependente.
14.5 REMOÇÃO
14.5.1 Nos casos comprovadamente necessários, será garantida a cobertura da remoção para outro
estabelecimento hospitalar, dentro dos limites da abrangência geográfica deste contrato, depois de
realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico
assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.
14.5.2 Será garantida a remoção para o SUS:
a) Depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos do
Beneficiário estar cumprindo período de carência para internação.
b) Depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos em que
houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos
de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.
14.5.3 Nos casos de remoção para uma unidade do SUS, são aplicáveis as seguintes regras:
a) Caberá à EMGEPRON-PAMSE o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade
do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;
b) Quando não possa haver remoção por risco de vida, o beneficiário titular e/ou dependente e o prestador
do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência,
desobrigando-se, assim, a EMGEPRON-PAMSE, desse ônus;
c) Na remoção, a EMGEPRON-PAMSE deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a
garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o
registro na unidade SUS;
d) Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade,
pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente ao SUS, a EMGEPRON-PAMSE
estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
14.6 A EMGEPRON-PAMSE, não se responsabilizará, em nenhuma hipótese, pela remoção do
beneficiário paciente, caso este esteja sob alta hospitalar, prescrita pelo médico assistente.
14.7 Nos casos em que o atendimento não venha a se caracterizar como de urgência ou emergência e o
evento se encontrar dentro do período de carência não haverá obrigatoriedade de cobertura por parte da
EMGEPRON-PAMSE
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
15.1 O BENEFICIÁRIO titular e seus respectivos dependentes na impossibilidade de utilizar os serviços
de profissionais e de estabelecimentos credenciados pelo plano, poderão solicitar o reembolso dos referidos
18
valores, observada a área de abrangência prevista pelo EMGEPRON-PAMSE, até o limite da tabela
básica adotada pelo plano, a qual se encontra regularmente registrada no Cartório de Registro de Títulos e
Documentos do Rio de Janeiro, e obedecidos os critérios de cobertura assegurados pelo plano contratado,
observadas as condições abaixo:.
I - Diárias hospitalares: Os valores a serem pagos ao titular, a título de reembolso, serão calculados de
acordo com o item 9.3 e incluirão:
a) Diárias hospitalares: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, banho em leito,
administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem;
b) Diárias de UTI: além dos serviços da diária normal, a monitorização cárdio-respiratória e toda a
assistência respiratória; e
c) Partos: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados
necessários durante o trabalho de parto.
I - Taxas de Sala: Os valores a serem pagos ao titular, a título de reembolso, serão calculados de acordo
com o item 9.3.
a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na tabela AHCRJ, só serão reembolsadas quando a cirurgia for
realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado e cobrirão utilização das instalações, dos
equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de
enfermagem;
b) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e
exames/tratamentos especializados) serão reembolsadas de acordo com o constante na tabela da AHCRJ,
para o procedimento realizado, baseando-se no porte anestésico apresentado na tabela AMB. Porte
anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida;
c) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica
ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.
III - Medicamentos e Materiais Cirúrgicos: Reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos,
utilizados em internações, será efetuado com base nos preços do Guia Farmacêutico BRASÍNDICE,
vigente na data de sua utilização. Medicamentos e materiais não constantes no referido guia serão
reembolsados com base na tabela da AHCRJ. Os materiais não constantes de ambos os guias serão
reembolsados de acordo com os preços médios de venda no mercado.
IV - Consultas, Serviços Auxiliares de Laboratório, Diagnose e Terapia, Honorários Profissionais de
Atendimento Ambulatorial e Internações Hospitalares: Reembolso de honorários profissionais será
efetuado com base na tabela da AMB 90, obedecida a quantidade de auxiliares e porte anestésico, previstos
para cada procedimento. Também deverão ser obedecidas as Instruções Gerais constantes na tabela da
AMB.
15.2 - O valor do reembolso, em moeda corrente nacional, será determinado conforme segue:
§1º Consulta, valor fixado em 89 US*
19
§2º US é o valor da Unidade de Serviços aprovada pela Diretoria da Empresa.
§3º Honorários Médicos serão calculados pela fórmula
Quantidade de US x Valor da US x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado
15.2.1 Diárias, taxas de sala, outras taxas, alugueis de equipamentos e materiais pela tabela da AHCRJ
1998;
15.2.2 Medicamentos e materiais, pela tabela BRASÍNDICE, vigente na data de sua realização.
15.2.3 Após o cálculo previsto no item §3º do item 9.2, será deduzido o valor de co-participação;
15.3 O prazo para reembolso das despesas é de até 30 (trinta) dias, contados a partir da data em que o
PAMSE receber a competente documentação, e será efetuado junto ao contracheque. As requisições de
reembolso solicitadas no período de 01 a 15 serão pagas no contracheque do mesmo mês, após esse período
serão efetuadas no mês subsequente.
15.4 Para fazer jus ao reembolso, o participante e/ou responsável deverá apresentar a Nota Fiscal ou Recibo
original contendo as seguintes informações:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Endereço do local de atendimento;
Especialidade do médico;
Motivo do atendimento;
Nome do paciente atendido;
Descrição detalhada dos serviços executados;
Carimbo ou nome impresso, CPF e CRM/CREFITO do médico ou CNPJ da clínica ou hospital; e
Assinatura do médico.
Parágrafo único: A não apresentação da documentação completa resultará na devolução do processo e,
consequentemente, atraso do reembolso.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA - MECANISMOS DE REGULAÇÃO
16.1 Será fornecido pela EMGEPRON-PAMSE uma Carteira de Identificação para cada beneficiário,
constando o plano de atendimento em que está inscrito, devendo o beneficiário apresentar, por ocasião de
qualquer atendimento, a sua carteira de identificação acompanhada de documento oficial de identidade com
foto (Cédula de Identidade, Carteira de Trabalho, Passaporte, etc.).
16.2 À EMGEPRON-PAMSE fica reservado o direito de verificação, podendo exigir à comprovação de
vínculo empregatício.
16.3 REDE CREDENCIADA
16.3.1 A rede de prestadores credenciados pela EMGEPRON-PAMSE encontra-se no MANUAL DE
ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. As alterações procedidas serão comunicadas a
EMGEPRON-PAMSE e aos beneficiários através de correspondência específica.
16.3.2 Os locais de atendimento serão em estabelecimentos da rede credenciada, constantes do manual de
assistência médico-hospitalar, reservando a EMGEPRON-PAMSE o direito de alterar, substituir,
20
acrescentar ou excluir, a seu critério e a qualquer tempo, a rede de credenciados contratados, prestadores
dos serviços médicos, de diagnóstico e/ou hospitalares e exames descritos no presente contrato, necessários
ao atendimento de seus beneficiários inscritos.
16.3.3 É facultada a substituição de entidade hospitalar credenciada, desde que por outra equivalente e
mediante comunicação à EMGEPRON-PAMSE e a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por
fraude ou infração das normas sanitárias ou fiscais em vigor.
16.3.4 Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora
durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a
EMGEPRON-PAMSE, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
16.3.5 Excetuam-se do previsto acima os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração
às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a EMGEPRON-PAMSE arcará com
a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a
continuação da assistência, sem ônus adicional para o beneficiário.
16.4 AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
16.4.1 Não haverá necessidade de autorização prévia para :
a) Consultas médicas;
b) Exames de:
•
•
•
•
•
•
Análises Clínicas (exceto os exames de Hormônio, Radioimunoensaio e Imunologia);
Radiologia;
Anatomia Patológica;
Ultra-sonografia sem Doppler,
Eletrocardiograma e
Eletroencefalograma simples.
§1º A solicitação prévia deverá ser feita com antecedência mínima de 48 horas e máxima de 15 dias em
relação à data de realização do procedimento.
§2º No pedido médico deverão constar, além do exame ou procedimento a ser realizado, a hipótese
diagnóstica ou CID, o motivo da solicitação, o nome completo e o CRM do médico assistente.
16.4.2 Haverá necessidade de autorização prévia para :
a) Procedimentos Ambulatoriais:Para fins desse Regulamento, são considerados procedimentos
ambulatoriais passíveis de autorização prévia para realização:
•
•
•
Exames Especiais de Apoio Diagnóstico
procedimentos terapêuticos básicos
procedimentos terapêuticos especiais
§1º É de exclusiva competência do EMGEPRON-PAMSE a definição de normas administrativas para a
solicitação de exames e de serviços auxiliares de diagnóstico e de tratamento, objetivando o cumprimento
do regulamento do plano, observando, entretanto, o adequado atendimento ao beneficiário do plano.
21
§2º Quando os exames forem efetuados em pacientes internados ou em casos de urgência ou emergência, a
autorização prévia poderá ser substituída por relatório clínico, justificando a sua necessidade.
§3º Todos os demais exames dependerão de PRÉVIA AUTORIZAÇÃO DA EMGEPRON-PAMSE.
16.4.3 Além da solicitação prévia, os procedimentos abaixo estão sujeitos à análise do médico perito do
EMGEPRON-PAMSE:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
Cateterismo em geral;
Cineangiocoronariografia;
Eco Doppler;
Internações em geral;
Litotripsia;
Procedimentos de Nefrologia;
Procedimentos de Neurofisiologia Clínica;
Todos os procedimentos cirúrgicos ( com ou sem internação);
Transplantes;
Ressonância Magnética;
Sessões de Hemodiálise / Diálise Peroral;
Sessões de Quimioterapia;
Sessões de Radioterapia;
Tomografia Computadorizada; e
Utilização de próteses e órteses.
16.4.4 Internações Eletivas: A solicitação deve ser feita através do atendimento presencial ou via fax, de
segunda a sexta-feira, das 8h às 17h, com antecedência mínima de cinco dias úteis e máxima de 15 dias
corridos em relação à data da internação.
§1º É conveniente anexar cópia de resultado de exames que estabeleceram o diagnóstico determinante da
cirurgia.
§2º Fica definido que o beneficiário obriga-se a solicitar autorização prévia para internação e assinar o
devido termo de responsabilidade por eventuais despesas a que não tem direito.
§3º A EMGEPRON-PAMSE fornecerá ao beneficiário autorização específica, antes de sua admissão no
hospital quando se tratar de internação programada ou eletiva.
§4º Todas as internações, sejam para tratamento clínico, cirúrgico ou para maternidade, devem ser
precedidas de prescrição do médico assistente e de autorização prévia do EMGEPRON-PAMSE.
§5º Para efeito das coberturas previstas no regulamento do plano, as internações somente se iniciam com a
autorização expressa do EMGEPRON-PAMSE, sendo que nos casos de internação de urgência e/ou
emergência a autorização do plano retroagirá ao momento do ingresso do beneficiário no hospital
credenciado;
§6º Inexistindo direito a cobertura contratual e realizados os procedimentos de urgência ou emergência, o
beneficiário será transferido para o SUS ou, caso o mesmo opte em permanecer em unidade hospitalar
diferente, arcará com todas as despesas incidentes, exonerando EMGEPRON-PAMSE de qualquer
responsabilidade.
§7º As prorrogações do tempo de permanência devem ser solicitadas no dia do vencimento do tempo de
permanência inicialmente autorizado.
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16.4.5 Internações Eletivas: Os casos de internações de urgência e emergência. Sendo necessária a
solicitação da autorização até o 1º (primeiro) dia útil subsequente ao da hospitalização, comunicando o fato
ao PAMSE para as providências que se fizerem necessárias
16.4.6 Atendimentos Seriados: A solicitação pode ser feita por telefone (até o limite de três senhas por
dia), com antecedência mínima de 48 horas da data da primeira sessão a ser realizada, ou por fax, com
antecedência mínima de dois dias úteis.
Parágrafo Único: Os tratamentos seriados são autorizados mediante a apresentação da prescrição médica
com diagnóstico e número de sessões a serem realizadas.
16.4.7 Todas as solicitações de senha por fax (internações, prorrogações ou tratamentos seriados) devem
ser feitas por meio de formulário próprio do EMGEPRON-PAMSE, devidamente preenchido, que pode
ser obtido junto às unidades operacionais ou através do site da EMGEPRON-PAMSE.
16.4.8 O tempo e a via de resposta para as solicitações prévias variam conforme o caso:
§1º Para senhas de exames, procedimentos ambulatoriais e tratamentos seriados solicitadas através de
contato telefônico ou presencial: A resposta será por telefone, imediata (no ato da solicitação de senha) ou
posterior (novo contato iniciado por um dos operadores da Central de relacionamento do EMGEPRONPAMSE no prazo máximo de 48 horas).
§2º Para senhas de internação, prorrogação e tratamento seriado solicitadas por fax ou através de contato
presencial: a Central informará ao solicitante, pelo número do fax ou através de contato telefônico, o
resultado da análise técnico-administrativa, com o fornecimento do número da senha.
§3º Caso a resposta, por fax ou telefone, não for recebida nos prazos mencionados, o beneficiário ou
prestador poderá entrar em contato diretamente com a central de relacionamento do EMGEPRONPAMSE.
§4º As senhas para internações e exames de urgência poderão ser solicitadas diretamente pelo prestador de
serviço, via ligação telefônica ou fax.
16.5 FATOR MODERADOR - CO-PARTICIPAÇÃO
16.5.1 - Fica expresso que além dos valores de sua contribuição mensal, o BENEFICIÁRIO(A) titular
empregado da EMGEPRON-PAMSE autoriza o desconto em folha dos seguintes valores:
a) 20% (vinte por cento) de co-participação, calculado sobre os valores devidos em decorrência das
consultas médicas, exames ambulatoriais, serviços auxiliares laboratoriais de diagnose e terapia;
b) 100% (cem por cento) de co-participação, calculado sobre os valores devidos que ultrapassarem os
limites previstos na Cláusula Nona. Essas despesas terão que ser previamente autorizadas pela Diretoria da
EMGEPRON-PAMSE.
§1º Os descontos das indenizações serão realizados de uma só vez no mês subsequente ao do pagamento
aos prestadores dos serviços; caso o valor a descontar atinja 30,00% (trinta por cento) do Salário Base do
empregado, o desconto será parcelado de modo a não ultrapassar esse percentual.
§2º Empregado, quando em auxílio doença pelo INSS, poderá utilizar-se do EMGEPRON-PAMSE, desde
que continue com o pagamento regular das contribuições mensais e das indenizações, quando houver, até o
último dia útil de cada mês , através de depósito bancário;
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§3º O Valor da sua contribuição será igual à última realizada em folha, devidamente corrigido pelo
percentual acordado no ACT do mesmo ano de seu afastamento. Para fazer jus ao Cartão de Identificação e
a reembolsos , o empregado deverá estar em dia com sua contribuição.
§4º Em caso de exoneração ou rescisão do regulamento de trabalho do empregado, os débitos pendentes
referentes às indenizações serão cobrados por ocasião da quitação trabalhista.
16.6 DA JUNTA MÉDICA
16.6.1 Em caso de divergência de natureza médica sobre o direito às coberturas previstas no contrato,
garante-se ao(a) beneficiário(a) e a EMGEPRON-PAMSE, a prerrogativa de constituir junta médica,
constituída por três membros, sendo um nomeado pela EMGEPRON-PAMSE, outro pelo(a)
beneficiário(a), e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.
16.6.1.1 Se não houver acordo na escolha do médico desempatador, sua designação será solicitada à
sociedade médica da aludida especialidade, reconhecida oficialmente.
16.6.1.2 Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso o escolhido pelo(a)
beneficiário(a) da EMGEPRON-PAMSE não seja um credenciado da operadora. Os honorários do
terceiro serão suportados pela EMGEPRON-PAMSE.
16.6.1.3 Após a análise da junta médica, fica reservada a EMGEPRON-PAMSE o direito de recusar
atendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem nas condições estabelecidas
neste regulamento.
16.7 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
16.7.1 Pelo presente Regulamento, o BENEFICIÁRIO TITULAR, regularmente inscrito nos quadros da
CONTRATADA, incluso no Plano tem direito, em caso de internação hospitalar, ao padrão de
acomodação:
a)
QUARTO COLETIVO (Enfermaria): Cobertura de atendimentos ambulatoriais, hospitalares,
cirúrgicos, de acordo com as condições gerais e especiais estabelecidas neste Regulamento, com
acomodação em quarto coletivo (enfermaria) e rede referencial/credenciada diferenciada e direcionada,
conforme discriminada em MANUAL DE ORIENTAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS.
16.7.2 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela
EMGEPRON-PAMSE fica garantido ao BENEFICIÁRIO o acesso à acomodação, em nível superior,
sem ônus adicional, nos termos do art. 33 da Lei nº 9.656/98.
16.7.3 Se o BENEFICIÁRIO optar por acomodação diferente da prevista no ato de sua adesão, este ficará
responsável, perante o hospital, pelo pagamento da diferença correspondente, assim como pela
complementação dos honorários diretamente aos médicos e atendentes.
16.7.4 O tipo de acomodação hospitalar optado pelo(a) BENEFICIÁRIO constará, obrigatoriamente da
Proposta de Adesão e do Cartão de Identificação do Beneficiário.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
17.1 O custeio do plano médico-hospitalar da EMGEPRON-PAMSE será objeto de estudo atuarial
periódico visando a assegurar o seu equilíbrio financeiro e se expressará por uma taxa percentual a ser
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aplicada sobre o somatório de todas as parcelas salariais,desta forma o BENEFICIÁRIO(A) titular
empregado autoriza o desconto em folha dos seguintes valores a título de contribuição mensal:
a) 5% (cinco por cento) de seu salário base, referente ao titular;
b) 3% (três por cento) de seu salário base, referente a cada dependente inscrito.
CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA - REAJUSTE
18.1 A EMGEPRON, em função da disponibilidade de recursos do fundo constituído para o PAMSE e de
acordo com as variações dos valores praticados pelo mercado ( variação dos preços das consultas médicas;
de exames; honorários médicos, materiais e medicamentos) poderá reajustar o percentual da contribuição
do empregado e dependentes, até o limite de 5,00% (cinco por cento) do Salário Base, para cada
participante, bem como o percentual das indenizações até o limite de 25% (vinte e cinco por cento).
CLÁUSULA DÉCIMA NONA - FAIXAS ETÁRIAS
19.1 O presente regulamento não contempla variação por faixas etárias.
CLÁUSULA VIGÉSIMA - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS
COLETIVOS
20.1 Inicialmente fica ressalvado que embora oferecido pela EMGEPRON-PAMSE para massa
delimitada de seus funcionários, o presente contrato tem adesão apenas espontânea e opcional, com ou sem
a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes.
20.2 A EMGEPRON-PAMSE compromete-se, no caso de rescisão ou exoneração do Beneficiário Titular,
com vínculo laboral, do contrato de trabalho sem justa causa, a assegurar o direito de manter sua condição
de beneficiário, desde que esteja inscrito no plano contratado e assuma o seu pagamento integral, nas
mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.
20.2.1 O período de manutenção da condição de Beneficiário Titular a que se refere o item anterior será de
um terço do tempo de permanência no plano contratado, com um mínimo assegurado de seis meses e um
máximo de vinte e quatro meses.
20.2.2 A manutenção de que trata esta cláusula é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar
inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
20.3 Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo
plano coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto nesta cláusula.
20.3.1 O direito assegurado nesta cláusula não exclui vantagens obtidas pelos funcionários decorrentes de
negociações coletivas de trabalho.
20.4 A EMGEPRON-PAMSE compromete-se a assegurar ao Beneficiário Titular Aposentado, com
vínculo laboral, que contribuiu para plano contratado, por um período igual ou superior a 10 (dez) anos, o
direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava
quando da vigência do contrato de trabalho, desde que este assuma o seu pagamento integral.
20.4.1 Ao Beneficiário Titular Aposentado, que contribuiu para o presente plano por um período inferior a
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10 (dez) anos, fica assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de 1 (um) ano para cada
ano de contribuição, desde que este assuma o pagamento integral do mesmo.
20.5 Nos casos dos exonerados ou demitidos sem justa causa e aposentados, o beneficiário deverá arcar
com os custos mensais da cobertura contratada, inclusive de seus dependentes, na forma e condições
estabelecidas neste instrumento, salvo se a EMGEPRON-PAMSE assumir expressamente tal ônus.
20.5.1 Somente serão vinculados ao presente contrato os exonerados ou demitidos sem justa causa e
aposentados, que optarem pela manutenção do benefício, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após seu
desligamento, em resposta à comunicação da EMGEPRON-PAMSE, formalizada no ato da rescisão
contratual.
20.6 As condições previstas para permanência no plano, dos Beneficiários Titular, demitidos e
aposentados, deixará de existir quando da admissão do mesmo em novo emprego.
20.6.1 A exclusão dos ex-empregados e de seus dependentes dar-se-á automaticamente, com o
encerramento ou cancelamento do plano junto a EMGEPRON-PAMSE.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE
BENEFICIÁRIO
21.1 Haverá a perda da condição de beneficiário do plano de assistência à saúde nos seguintes casos:
I - do beneficiário titular
a) Quando a EMGEPRON-PAMSE solicitar a sua exclusão do plano;
b) Com a morte do beneficiário titular;
c) A condição de beneficiário no plano para aposentados e exonerados ou demitidos sem justa causa
deixará de existir quando da admissão do beneficiário titular em novo emprego.
II - dos beneficiários dependentes perderão sua condição quando:
a) houver a perda do vínculo de parentesco com o beneficiário titular;
b) em caso de separação homologada judicialmente;
c) em caso de morte do beneficiário dependente;
d) através de pedido expresso da EMGEPRON-PAMSE;
21.2 As exclusões dos beneficiários titulares, dependentes e integrantes do grupo familiar processar-se-ão
automaticamente com a desvinculação do beneficiário titular com a EMGEPRON-PAMSE, que fará
imediata comunicação por escrito.
21.3 Caberá tão-somente a PAMSE solicitar a suspensão ou a exclusão de qualquer beneficiário (titular ou
dependente) - O cancelamento do plano do beneficiário titular implicará, automaticamente, no
cancelamento do plano dos dependentes, com exceção da hipótese da morte do titular, haja vista subsistir o
direito de permanência aos dependentes cobertos pelo plano.
21.4 A EMGEPRON-PAMSE poderá, excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários
vinculados, nas hipóteses de:
a) fraude;
b) Por perda dos vínculos do beneficiário titular , ou de dependência, ressalvado o disposto nos artigos 30 e
31 da Lei nº 9656/98.
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CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA - RESCISÃO
22.1 Não cabe falar em rescisão contratual, tendo em vista que todas as hipóteses são de perda da qualidade
de beneficiário.
22.2 O encerramento da operação do plano de saúde se dará de acordo com o Estatuto da EMGEPRONPAMSE, respeitando-se as regras estabelecidas, principalmente quanto à instância decisória competente.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA - DISPOSIÇÕES GERAIS
23.1 CONTABILIZAÇÃO DOS FUNDOS
23.1.1 Os recursos do fundo serão contabilizados em contas específicas de ativo e passivo da
EMGEPRON-PAMSE, e aplicados juntamente com os recursos da Empresa, tendo como rendimento os
mesmos percentuais obtidos pela EMGEPRON-PAMSE em suas aplicações, deduzidas apenas as taxas e
impostos que incidirem diretamente sobre esse rendimento.
23.1.2 A despesa bruta mensal com empregados, e estagiários da EMGEPRON-PAMSE que
permanentemente prestam serviços ao EMGEPRON-PAMSE será debitada ao FUNDO DE SAÚDE E
ASSISTÊNCIA SOCIAL.
23.2 GERENCIAMENTO DO PAMSE
23.2.1 Caberá à Diretoria definir e estabelecer a estrutura administrativa do EMGEPRON-PAMSE, de
acordo com suas finalidades, bem como zelar pelo cumprimento das seguintes obrigações:
23.2.2 Propor o estabelecimento de convênios para a implementação das atividades técnicas de saúde,
necessárias à execução do EMGEPRON-PAMSE.
23.2.3 Receber e processar, de acordo com o regulamento e atos normativos, as inscrições dos novos
BENEFICIÁRIOS que optarem pelo plano.
23.2.4 Autorizar a movimentação dos recursos da EMGEPRON-PAMSE, inclusive as despesas
administrativas, operacionais e de custeio em geral.
23.2.5 Manter dimensionado e atualizado o corpo de credenciados, hospitais e clínicas em função das
especialidades, distribuição geográfica, capacitação profissional, revendo periodicamente o Manual
Orientador Médico ou seu equivalente, dando conhecimento prévio aos BENEFICIÁRIOS, conforme
determina a legislação vigente.
23.2.6 Avaliar sugestões, queixas e informações dos BENEFICIÁRIOS, apresentadas por escrito, quanto à
qualidade dos serviços prestados pela Rede Credenciada e pela EMGEPRON-PAMSE.
23.2.7 Estabelecer normas e rotinas de fiscalização de controle da qualidade dos serviços prestados pela
rede credenciada.
23.2.8 A Diretoria Financeira da EMGEPRON será responsável pelas aplicações das receitas do PAMSE
no mercado financeiro, pelo registro e contabilização à parte dos lançamentos.
23.3 OBRIGAÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS
23.3.1 Manter-se atualizado e cumprir o estabelecido no regulamento do EMGEPRON-PAMSE.
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23.3.2 Dar sua aceitação, quanto à especificação dos serviços prestados, em formulários padronizados, para
o faturamento referente aos atendimentos pela rede credenciada.
23.3.3 Solicitar ao EMGEPRON-PAMSE, por escrito, a inclusão/alteração/exclusão de seu (s)
dependente nos termos dos atos normativos em vigor.
23.3.4 Dar entrada no EMGEPRON-PAMSE, ou no serviço contratado a terceiros, do pedido de
reembolso, previsto nesse regulamento, das despesas pertinentes aos serviços prestados a si própria ou a
seus dependentes, quando for o caso.
23.3.5 Responsabilizar-se financeiramente pela sua participação nos excessos de dias de internação e de
utilização, conforme estabelecido nessa Instrução Normativa, respeitado cada nível, bem como no tocante a
tratamentos psiquiátricos, doenças e/ou lesões preexistentes e transplantes de rins e córneas.
23.3.6 Informar a EMGEPRON-PAMSE, a condição sabida de doença e lesão preexistente, previamente à
adesão, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do regulamento, conforme o
disposto no inciso II do parágrafo único, do artigo 13 da Lei nº 9.656/98.
23.3.7 Submeter, quando for o caso, o pedido de tratamento e ou exame médico de profissionais não
credenciados a EMGEPRON-PAMSE para avaliação e concessão, em formulário próprio do plano.
23.4 DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
23.4.1 Nos casos de inelegibilidade ou de perda dos direitos de titularidade ou dependência, ressalvado o
disposto na legislação vigente, o EMGEPRON-PAMSE poderá denunciar, unilateralmente, o regulamento
firmado com o BENEFICIÁRIO.
23.4.2 Fica estabelecido que nenhuma responsabilidade caberá a EMGEPRON-PAMSE no caso de
imperícia, acidente ou de suas conseqüências, ocorridos em hospital, clínica ou serviços, livremente
escolhido pelo BENEFICIÁRIO.
23.4.3 O PAMSE reserva-se o direito de avaliar e/ou auditar qualquer procedimento médico que implique
despesas, resguardadas as condições éticas e, se necessário, utilizar junta médica.
23.4.4 O PAMSE reserva-se o direito de admitir e/ou cancelar convênios com médicos, hospitais,
laboratórios e clínicas da rede credenciada, desde que obedecidas as exigências da legislação vigente.
23.4.5 O direito a novos valores ou procedimentos, que sejam incluídos pela EMGEPRON-PAMSE em
sua tabela, somente será adquirido após a avaliação do impacto a ser gerado no plano de custeio do plano.
23.4.6 O BENEFICIÁRIO titular, em seu nome e dos seus dependentes, autoriza a EMGEPRONPAMSE, através de médicos e/ou prepostos, o acesso às informações clínicas, prontuários, relatórios e
resultados de exames dos BENEFICIÁRIOS do plano, junto aos médicos, hospitais, clínicas, laboratórios
e congêneres de quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, isentando-os desde já de qualquer
responsabilidade que implique ofensa ou sigilo profissional.
23.4.7 O BENEFICIÁRIO titular reconhece que o valor das contribuições vencidas ou extraordinárias
(cota extra), da co-participação ou despesas não autorizadas, constituem dívida líquida, certa e exigível,
podendo a EMGEPRON-PAMSE proceder à sua cobrança através de medida judicial, execução
reconhecendo também como dívida líquida, certa e exigível qualquer atendimento prestado a si e aos seus
dependentes após a rescisão contratual.
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23.4.8 Compete à Diretoria da EMGEPRON-PAMSE deliberar sobre os casos omissos nesta Instrução
Normativa e no Regulamento do Plano.
23.4.9 A EMGEPRON-PAMSE está registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para
fins de operacionalização de plano de saúde na modalidade de autogestão, sob o nº 41.032-2.
23.4.10 As contribuições dos BENEFICIÁRIOS da EMGEPRON-PAMSE são determinadas através de
estudo técnico atuarial realizado anualmente.
CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA - ELEIÇÃO DE FORO
24.1 As partes elegem, como privilegiado, na forma da lei, o foro do domicílio do(a) BENEFICIÁRIO(A)
Titular, desde que mantido o domicílio conforme regulamento inicial, qual seja, dentro da área geográfica
de abrangência da Operadora, para dirimir qualquer dúvida ou demanda judicial a respeito do presente
Regulamento.
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