REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE MINISTÉRIO DOS RECURSOS MINERAIS 5º CONCURSO DE CONCESSÃO DE ÁREAS ANEXO A DADOS DO REQUERENTE E INFORMAÇÃO FINANCEIRA Os formulários preenchidos devem ser enviados para: Por favor, envie / submeta a sua candidatura para: (Veja Notas de Orientação) INSTITUTO NACIONAL DE PETRÓLEO Av. Fernão de Magalhães nº 34, 1º Andar CP nº 4724 Maputo – Moçambique INP Instituto Nacional de Petróleo Conteúdo Parte I ........ Nome(s) do Requerente(s) e Oprerador Parte II........ Requerimento para CCR e/ ou CCPP Parte III....... Dados do Operador e dos Requerentes - Secção A - Dados do Operador - Secção B - Dados de outros Requerentes Parte IV ...... Taxas Parte V ....... Declarações ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira Pagina 2 de 12 INP Instituto Nacional de Petróleo FORMULÁRIO DE CANDIDATURA PARA PESQUISA E PRODUÇÃO DE HIDROCARBONETOS EM MOÇAMBIQUE Legislação Aplicável: Lei No. 21/2014 de 18 de Agosto (lei de petróleo) e Regulamento das Operações Petrolíferas Tipo de Concessão o Para que tipo de Concessão se candidata? Contrato de Concessão de Reconhecimento (Por favor, assinale) Contrato de Concessão de Pesquisa e Produção Parte l Nome(s) do Requerente(s) e do Operador 1.Se existir mais de um requerente por favor, aliste os nomes de acordo com a percentagem de participação, começando com a maior: Propostas de Participação Nome(s) do Requerente(s) Percentuais (como consta no Certificado de Incorporação) (Devem ser no total 100) . 1 OPERADOR Mínimo 30% 2 PARCEIRO Obrigatório 3 PARCEIRO Obrigatório 4 PARCEIRO Opcional 5 PARCEIRO Opcional 6 PARCEIRO Opcional ENH (Interesse Participativo – mínimo 10%) Parceiro Mínimo 10% ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira Pagina 3 de 12 INP Instituto Nacional de Petróleo 1.1 Dados da Empresa Representante em Moçambique a. Nome da Empresa Representante: b. Endereço: c. Números de Tel / Fax: d. Endereço eletrónico: Caixa Postal: 1.2 Mencione o nome da empresa operadora e a quem contactar para correspondência relacionada à esta candidatura: a. Nome da empresa operadora: b. Nome: c. Endereço: d. Números de Tel / Fax: e. Endereço eletrónico: Caixa Postal: ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira Pagina 4 de 12 INP Instituto Nacional de Petróleo Parte ll Candidatura para CCPP 1. ÁREA(S) a qual se candidata: 1. ÁREAS em ordem de preferência NOTA: Este abrange todas as ÁREAS requeridas no 5º Concurso de Concessão de Áreas em Moçambique. 2. 3. 4. 5. 2. Declare se algumas das ÁREAS ou PARTE DAS ÁREAS estão ligadas. 1. 2. 3. 4. 5. Notas: A candidatura deve ser baseada apenas nas ÁREAS definidas para o Quinto Concurso de Lincenciamento de áreas em Moçambique. ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira Pagina 5 de 12 INP Instituto Nacional de Petróleo Parte lII Dados do Operador e dos Requerentes Nota: O operador deve preencher Secção A. Todos requerentes devem preencher a Secção B, na mesma ordem como na Parte I. Secção A - Dados do Operador 1. a. Nome da empresa (completo): b. Local de incorporação:/ Número de registo da empresa: c. Principal local de negócios: d. Endereço Registado do Escritório Caixa Postal: e. Números de Tel. / Fax: f. Local no qual as operações sob licença serão desenvolvidas e controladas: * Endereço eletrónico: g. * se no local no qual qualquer actividade comercial ligada ao CCPP ou CCR serão desenvolvidas e controladas difere de "f" acima mencionado, este local deve também ser declarado. 2. Membros do conselho de administração ou outro órgão de admnistração do requerente: Nome Completo Endereço de Residência Permanente ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira Nacionalidade Pagina 6 de 12 INP Instituto Nacional de Petróleo 3. Habilidades do Requerente e Experiência nas Operações Petrolíferas Ambiente das Operações Petrolíferas Principais países onde a empresa possui Operações Petrolíferas (O: operador / P: parceiro) Actual Número de Licenças Nº. de Furos efectuados 2004-2014 Pesquisa Avaliação Produção Número de campos em Produção (Nº. de Descobertas) O Terra 1. P O 2. Nº. de outros países P O P O Transição 1. P O 2. Nº. de outros países P O P O Mar 1. P O 2. Nº. de outros países P O P O Total 1. P O 2. Nº. de outros países P O P ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira Pagina 7 de 12 INP Instituto Nacional de Petróleo 4. Informação da Situação Financeira Classe do Capital Valor Autorizado Valor Emitido Direitos de voto de cada classe 5. Informação Adicional ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira Pagina 8 de 12 INP Instituto Nacional de Petróleo Secção B – Dados de outros Requerentes 1. a. Nome da empresa (completo): b. Local de incorporação: c. Principal Local de negócios: d. Endereço registado do escritório: Caixa Postal: e. Número de Tel. / Fax: f. Endereço eletrónico: g. Local no qual as operações sob licença serão desenvolvidas e controladas: * * se o local no qual, qualquer actividade comercial ligada ao CCPP ou CCR for desenvolvida e controladas, difere de "g" acima mencionado, este local deve também ser declarado. 2. Membros do conselho de administração ou outro órgão de administração do Requerente: Nome Completo Endereço de Residência Permanente Nacionalidade Nome Completo Endereço de Residência Permanente Nacionalidade ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira Pagina 9 de 12 INP Instituto Nacional de Petróleo 3. Habilidades do Requerente e Experiência em Operações Petrolíferas Ambiente das Operações Petrolíferas Principais países que a companhia possui Operações Petrolíferas (O: operador / P: parceiro) Actual Número de Licenças Nº. de Furos Perfurados 2004-2014 Pesquisa Avaliação Produção Número de campos em Produção (Nº. de Descobertas) O Terra 1. P O 2. Nº. de outros países P O P O Transição 1. P O 2. Nº. de outros países P O P O Mar 1. P O 2. Nº. de outros países P O P O Total 1. P O 2. Nº. de outros países P O P ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira 12 Pagina 10 de INP Instituto Nacional de Petróleo 4. Informação da Situação Financeira Classe do Capital Valor Autorisado Valor Emitido Direitos de voto de cada classe 5 . Informação Adicional ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira 12 Pagina 11 de INP Instituto Nacional de Petróleo Parte IV Taxas A taxa para submissão de um pedido de atribuição de direitos para realizar Operações Petrolíferas é de quinhentos mil Meticais. Não obstante, a taxa pode ser paga em dólares Norte Americano com base na taxa de câmbio oficial do dia, do Banco de Moçambique (www.bancomoc.mz). Nota: 500,000 MT A candidatura não é válida até que o pagamento tenha sido recebido pelo Instituto Nacional de Petróleo (INP). Parte V Declaração O Requerente deve certificar que as informações que constam nas partes I, II e lII deste formulário são aprovadas por um funcionário devidamente autorizado de cada empresa requerente alistado na Parte I do formulário, incluindo a empresa operadora proposta. Eu/Nós Declaramos que as informações que constam nas Partes I, II e lII ou anexo ou que acompanham o presente pedido estão corretas: Assinatura Nome (Maiúsculas) Na Qualidade em que assina Autorizado a assinar em nome de 1. 2. 3. 4. 5. 6. Data: ANEXO A– Dados do Requerente e Informação Financeira 12 Pagina 12 de