Dengue
Diagnóstico e manejo clínico
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Pirâmide do aprendizado
Taxas médias de retenção de
conteúdo
5% - Aula expositiva
10% - Leitura
Espectador
passivo
20% - Audio-visual
30% - Demonstrações
50% - Discussões em grupo
Espectador
ativo
75% - Prática
90% - Ensinar aos outros
*Adapted from National Training Laboratories. Bethel,
Main
Pirâmide de avaliação de competência
Relato de caso
Paciente (f) de 56 anos, procura atendimento em 02/01 com quadro de
cefaléia, mialgia e febre de início a 2 dias. HP: ICC em uso de captopril e
propranolol. PA 120/80mmHg, FC 86bpm.
HD: Dengue. CD: Prescrito hidratação VO e paracetamol. Liberada para casa.
04/01 – retorna ao PA com queixa de dor abdominal iniciada a 24 horas
associada a vômitos e diarréia . PA 110/90mmHg. Hb 14g/dl; Htc 42%; LG
2.800; Plaquetas 120.000/mm3 . Relata piora da prostração nas últimas 24 h.
HD; Dengue e gastroenterite. CD: SF0,9% 1500ml + metoclopramida +
dipirina/escopolamina. Liberada após 4 horas de observação.
05/01 – paciente retorna ao PA trazida por familiares. Paciente confusa,
pressão inaudível, pele fria e pegajosa, perfusão capilar >2 segundos. Iniciado
hidratação na sala de emergência e solicitado vaga na UTI. Iniciado
noradrenalina devido a não resposta a reposição de volume inicial. Paciente
evolui com dispnéia e insuficiência respiratória sendo intubada. Transferida
para UTI evolui para PCR e óbito após 2 horas na UTI.
Relato de caso
•
•
•
•
•
•
•
Hipóteses diagnósticas?
Anamnese e exame físico
Prova do laço?
Exames laboratoriais???
Tratamento ambulatorial ou hospitalar???
Conduta ???
Orientações
Dengue
• Arbovirose transmitida por mosquitos:
Aedes aegypti.
• Transmissão: picada da fêmea hematófoga.
• Período de incubação: 3 a 7 dias (até 15d).
• Sazonalidade relacionada com período de
chuvas.
O vírus da dengue
• Quatro sorotipos: Den-1, Den-2, Den-3, Den-4
• Cada sorotipo induz imunidade específica
duradoura e imunidade cruzada de curta
duração.
• Qualquer sorotipo pode causar doença grave.
Espectro clínico
Formas assintomáticas e
oligossintomáticas (80%)
Dengue
Clássica
FHD
DCC
A hidratação é a principal forma de intervenção
para prevenção e tratamento das formas graves!
Quando suspeitar de Dengue:
Doença febril aguda, com duração máxima de sete
dias, com pelo menos dois dos seguintes sintomas:
•
•
•
•
•
•
Cefaléia;
Dor retroorbitária;
Mialgia;
Artralgia;
Prostração;
Exantema.
Dengue - crianças
Quando suspeitar de Dengue:
• Em crianças pequenas: síndrome febril
inespecífica, apatia, sonolência, recusa
alimentar, vômitos, diarréia.
• Outros sinais e sintomas frequentes; dor
abdominal e congestão facial.
Caso clínico
Crianças e idosos podem apresentar quadro clínico inespecífico.
Considerando que estamos no verão e em área endêmica para
dengue, podemos afirmar, exceto:
a) Paciente de 25 anos com quadro febril de três dias de evolução com cefaléia, dor
retroorbitária, mialgia e petéquias deve ser considerado um caso suspeito de
dengue.
b) Paciente de 72 anos admitido com quadro de mialgia, cefaléia e prostração há
cinco dias. No momento do exame esta afebril com medida de pressão arterial
deitado de 90/70mmHg. A ausência de febre durante o exame exclui o diagnóstico
de dengue.
c) Paciente de 15 anos com febre, cefaléia, mialgia, e prostração há cinco dias. Deve
ser considerado caso suspeito de dengue mesmo com prova do laço negativa.
d) Paciente de 33 anos com febre, cefaléia, exantema e linfonodos palpáveis
retroauriculares. Além de ser um caso suspeito de dengue, deve ser considerado
o diagnóstico diferencial com outras doenças exantemáticas como a rubéola.
11
Discussão do caso clínico
a) Paciente de 25 anos...
- É uma paciente com todas as características de um caso clássico de dengue e
deve ser considerada como caso suspeito de dengue.
b) Paciente de 72 anos...
- A ausência de febre durante o exame NÃO exclui o diagnóstico de dengue.
Pacientes podem ser atendidos durante o período de defervescência da febre
e estarem normotérmico ou hipotérmicos.
c) Paciente de 15 anos...
- Deve ser considerado caso suspeito de dengue mesmo com prova do laço
negativa. A prova do laço negativa não exclui o diagnóstico de dengue.
d) Paciente de 33 anos...
- Devemos sempre lembrar dos diagnósticos diferencias de dengue. As doenças
exantemáticas infecciosas estão entre estes diagnósticos diferencias.
Resposta: letra B
12
Ponto chave
• Identificação pacientes com risco de
evolução desfavorável.
• Como identificar formas graves?
–Anamnese + Exame físico
– Exames complementares, quando indicados
• Acompanhamento longitudinal é fundamental.
Dias de doença
Temperatura
Quadros clínicos potenciais
Desidratação
Choque
Sangramentos
Reabsorção
hídrica
Disfunção orgânica
Plaquetas
Alterações laboratoriais
Hematócrito
Sorologia e viremia
Curso da doença:
Viremia
Febril
Crítica
Fase de recuperação
Fonte: adaptado de Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to
management. Medical Progress, October 1980.
Anamnese
– Data de início dos sinais/sintomas  define fase da doença
(febril, crítico, recuperação)
– Investigação presença de comorbidades (asma, diabetes,
disfunção renal)
– Pesquisar sinais de alarme
– Pesquisar manifestações hemorrágicas
– Uso de medicamentos
Pesquisar uso de medicamentos (anti-agregantes plaquetários, anti-coagulantes,
AINEs, imunossupressores).
Exame Físico
– Avaliar estado de hidratação e perfusão
– Pesquisar sinais hemorrágicos (sufusões, petéquias, hemorragia
ungueal)
– Aferir PA em duas posições
– Avaliar outros sinais vitais com FC, FR e temperatura.
– Ausculta respiratória
– Pesquisar hepatomegalia, ascite, e outros sinais de extravasamento
vascular
– SNC; meningismo e alterações sensório
– Realizar prova do laço
Prova do laço
• Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado;
– Insuflar o manguito até o valor médio por 5 minutos em
adulto (3 minutos em crianças) ou até o aparecimento de
petéquias ou equimoses;
– Contar o número de petéquias no quadrado.
– A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em
adultos e 10 ou mais em crianças.
Prova do laço
• Teste positivo reforça a possibilidade
de dengue!
• Teste negativo NÃO exclui diagnóstico
de dengue!
Manifestação cutânea em dengue: exantema desaparece sob pressão
Fonte: Kléber Luz – Ministério da Saúde
Manifestação cutânea em
dengue: exantema
Fonte: Leonardo Zenha
Ministério da Saúde
Manifestação
cutânea em
dengue:
hemorragia nos
leitos ungueais
Manifestação
cutânea em
dengue:
hemorragia
Fonte: Ministério da Saúde, CD Dengue: Decifra-me ou
devoro-te
Manifestação
cutânea em dengue:
sufusão hemorrágica
Manifestações cutâneas
Exantemas
Fonte: Ministério da Saúde, CD Dengue:
Decifra-me ou devoro-te
Derrame pleural em paciente com Dengue
Fonte: Ministério da Saúde, CD Dengue: Decifra-me ou devoro-te
Dengue – diagnósticos diferenciais
Dengue clássica
(febre, cefaléia, mialgia,
mal-estar)
Doenças
exantemáticas
Febres
Hemorrágicas
Rubéola
Leptospirose
Leptospirose
Sarampo
Febre Amarela
Influenza
Escarlatina
Sepse
Mononucleose-like
Meningococcemia
Hantavirose
Febre amarela
Sepse
Febre tifóide
Febre maculosa
Infecção HIV
Febre Maculosa
Abdomen agudo
Apendicite
Hepatites virais
Malária
Colecistite
Abdomen agudo cirúrgico
PTT, PTI.
Abordagem síndrômica
1. Estabilização do paciente:
a) Suporte hemodinâmico (hidratação e aminas)
b) Suporte respiratório
2. Considere os piores cenários:
a.
Sepse grave/choque séptico
b. Meningococcemia/Meningite
c.
Síndrome do choque tóxico
3. Considere tratamentos específicos
a.
Antibioticoterapia específica para foco provável
b. Doenças endêmicas e tropicais (malária, febre maculosa, leptospirose, influenza,
outras)
c.
Controle de foco (artrite séptica, empiema, apendicite, colecistite, etc.)
Abordagem síndromica
4. Solicite propedêutica:
a) De suporte e manejo (hemograma e leucograma, coagulograma, gasometria
arterial, íons, uréia e creatinina, gasometria arterial, lactato sérico, outros –
conforme indicação médica)
b) Para diagnóstico específico (hemocultura – 3 amostras, urocultura, cultura de líquor
– quando necessário, sorologias)
Atenção: Em pacientes graves, os exames para diagnóstico específico devem ser
solicitados no primeiro atendimento!
5. Plano de condução do paciente:
a.
Solicitar avaliação de especialistas?
b. A unidade tem estrutura para atender aquele paciente? Devo Transferir?
c.
Devo notificar as autoridades (NUVEH, Secretária Municipal, SES/MG)
Exames específicos
Específicos
-Isolamento viral e
NS1 preferencialmente
até 3º. dia
-Pesquisa de
Anticorpos específicos
IgM; a partir do 6o. dia
Estadiamento clínico da doença
Grupo A
Grupo B
Prova do laço negativa, sem sangramentos
espontâneos, sem comorbidades ou grupo de risco
ou condições clínicas especiais, ausência de sinais
de alarme
Prova do laço positiva ou sangramento de pele
espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou
grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Ausência de sinais de alarme.
Grupo C
Presença de um ou mais sinais de alarme.
Sangramentos presente ou ausente. Sem
hipotensão.
Grupo D
Choque. Sangramento presente ou ausente
Grupo D
• Sinais de choque
•
•
•
•
•
Hipotensão arterial;
Pressão arterial convergente;
Extremidades frias, cianose;
Pulso rápido e fino;
Enchimento capilar lento (>2 segundos)
• Hemorragias graves, desconforto respiratório
e outras disfunções orgânicas graves
(encefalites, miocardites).
Sinais de choque - Grupo D
Início de hidratação parenteral na unidade em que foi
feito o primeiro atendimento.
SF 0,9% (20 ml/kg em até 20 minutos, adultos ou crianças).
Se cardiopata ou idoso, iniciar com 250-500 ml e verificar
sinais de sobrecarga de volume.
Se necessário, repetir até 3 vezes.
TRANSPORTE RESPONSÁVEL
Encaminhamento para internação hospitalar em
unidade terciária com leito de UTI.
Sinais de choque - Grupo D
Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e novo hematócrito
após 2h.
Resposta adequada: manter hidratação conforme
situação C.
Resposta inadequada:
Avaliar aminas vasoativas, colóides e hemotransfusão
em caso de hemorragias.
Na fase de absorção (fase de recuperação), ficar atento
sinais de hipervolemia e usar diuréticos se necessário.
Sinais de choque
Em casos suspeitos de choque sempre avaliar
o início de antibioticoterapia precoce com
coleta de hemoculturas, até melhor definição
do quadro clínico!
Sinais de alarme - Grupo C
•
•
•
•
•
•
Dor abdominal intensa e contínua,
vômitos persistentes,
sonolência e/ou irritabilidade,
hipotensão postural e/ou lipotímia,
hepatomegalia dolorosa,
sangramento de mucosa ou
hemorragias importantes
(hematêmese e/ou melena),
•
•
•
•
•
diminuição da diurese,
diminuição repentina da
temperatura corpórea ou
hipotermia,
desconforto respiratório,
Aumento repentino do
hematócrito, e
Queda abrupta de plaquetas
Sinais de alarme
Atenção!!!
Os sinais de alarme e o agravamento do
quadro costumam ocorrer na fase de
remissão da febre, entre o terceiro e
sexto dia da doença.
Sinais de alarme – Grupo C
• Início de hidratação parenteral na unidade em que foi
feito o primeiro atendimento
– Fase de expansão: Adultos ou crianças: SF 0,9% ou
ringer lactato 20 ml/kg/hora (Reavaliação cada 2 horas).
Fase de manutenção: Adultos: 25ml/kg em 6 horas.
Crianças: necessidade de hidratação + perdas diárias
(regra de Holliday-Segar).
• TRANSPORTE RESPONSÁVEL
• Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
• Reduzir progressivamente hidratação, evitando
congestão.
Caso clínico
Paciente de 32 anos procura atendimento com relato de febre há 5 dias associada a
cefaléia, mialgia, vômitos persistentes e dor abdominal contínua. Ao exame apresentase prostrado, hidratado e corado. Prova do laço negativa. PA: 130/80 mmHg.
Você suspeita de dengue. Baseado na classificação e estadiamento do Ministério da
Saúde, qual a melhor conduta terapêutica?
a) Anti-emético, paracetamol ou dipirona e hidratação em casa.
b) Hidratação oral supervisionada 80ml/Kg/dia, sendo 1/3 em 4 horas. Manter em
leito de observação, com reavaliação clínica e de hematócrito em 4 horas após
hidratação.
c) Reposição volêmica: 20 ml/kg/h em 1 hora com soro fisiológico.
Acompanhamento em leito de internação. Reavaliação clínica e de hematócrito a
cada 2 horas. Repetir a fase de expansão até 03 fases se não houver melhora dos
valores do hematócrito (hemoconcentração) e dos parâmetros clínicos.
d) Hidratação IV: 20 ml/Kg em 20 minutos. Internar em serviço com leito de UTI.
Repetir esta fase até três vezes. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e
hematócrito após 2 horas.
37
Caso clínico
Paciente de 32 anos procura atendimento
com relato de febre há 5 dias associada a
cefaléia, mialgia, vômitos persistentes e
dor abdominal contínua. Ao exame
apresenta-se prostrado, hidratado e
corado. Prova do laço negativa. PA:
130/80 mmHg.
Discussão do caso:
Esta paciente apresenta sinais de alarme
(vômitos persistentes e dor abdominal
contínua). A melhor conduta é a
reposição volêmica: 20 ml/kg/h em 1 hora
com reavaliação clínica e de hematócrito
a cada 2 horas. Deve-se repetir a fase de
expansão se não houver melhora dos
valores
do
hematócrito
(hemoconcentração) e dos parâmetros
clínicos. (Resposta correta: letra C)
38
Caso clínico
Paciente de 32 anos procura atendimento com relato de febre há 5 dias associada a
cefaléia, mialgia, vômitos persistentes e dor abdominal contínua.
A paciente acima recebeu hidratação endovenosa, analgésico e foi reavaliada. No momento
da reavaliação apresenta-se com PA: 80/60 mmHg, taquicardica (FC: 132bpm) e com tempo
de enchimento capilar > 2segundos.
Qual a melhor conduta terapêutica?
a) Hidratação oral e alta com orientações.
b) Hidratação oral supervisionada 80ml/Kg/dia, sendo 1/3 em 4 horas. Manter em leito de
observação, com reavaliação clínica e de hematócrito em 4 horas após hidratação.
c) Reposição volêmica: 20 ml/kg/h em 1 hora com soro fisiológico. Acompanhamento em
leito de internação. Reavaliação clínica e de hematócrito a cada 2 horas. Repetir a fase
de expansão até 03 fases se não houver melhora dos valores do hematócrito
(hemoconcentração) e dos parâmetros clínicos.
d) Hidratação IV: 20 ml/Kg em 20 minutos. Internar em serviço com leito de UTI. Repetir
esta fase até três vezes. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2
horas.
39
Caso clínico
Discussão do caso:
A paciente que já apresentava sinais de
alarme evolui para choque. A hipotensão,
a taquicardia e o tempo de enchimento
capilar lento (> 2 segundos) caracterizam
o choque. A hidratação IV deve ser
otimizada e as reavaliações mais
frequentes. O paciente deve ser
encaminhado para leito de terapia
intensiva. De acordo com a evolução da
paciente, a resposta à hidratação e os
exames
laboratorias
deverão
ser
considerados agentes inotrópicos e
hemoderivados. Sempre considerar o
diagnóstico de sepse e avaliar o início de
antibioticoterapia.
40
Grupo B
- Prova do laço positiva
- Sangramento de pele espontâneos (petéquias)
- Com comorbidades (HAS ou outras doenças
cardiovasculares graves, DM, DPOC, doenças
hematológicas crônicas, doença renal crônica,
doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes)
- Grupo de risco (gestantes, idosos e crianças)
- Pacientes com risco social.
Grupo B
- Hemograma obrigatório para definir modalidade de
hidratação e necessidade de internação.
• Paciente com hematócrito normal:
 tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica
diária.
• Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do
valor basal ou, na ausência deste, com as seguintes faixas de valores:
■ criancas: > 38%
■ mulheres: > 44%
■ homens: > 50%
tratamento com hidratação oral ou EV supervisionada.
reavaliação com hematócrito em 4 horas
Grupo B
Hidratação oral supervisionada
» adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume administrado em
quatro a seis horas e na forma de solução salina isotônica;
» crianças: oferecer soro de reidratação oral (50-100 ml/kg em 4
horas).
Se necessário, hidratação venosa: soro fisiológico ou Ringer
Lactato – 40 ml/kg em 4 horas.
Em caso de vômitos e recusa da ingestão do soro oral,
recomenda-se a administração da hidratação venosa.
Caso clínico
Paciente de 55 anos procura o pronto-atendimento com relato de febre há 3 dias associada
a cefaléia, mialgia, dor retrorbitária e exantema em tronco. Paciente é hipertenso e
diabético. Faz uso de enalapril e metformina. Ao exame apresenta-se em bom estado
geral, hidratado e corado. Prova do laço positiva. PA: 140/90 mmHg.
Você suspeita de dengue. Qual a melhor conduta terapêutica?
a) Anti-emético, paracetamol ou dipirona e hidratação em casa.
b) Solicitar hemograma completo, orientar hidratação oral até o resultado dos exames.
Caso o hemograma apresente sinais de hemoconcentração o paciente deverá ser
mantido em observação e prescrito hidratação VO ou IV supervisionada.
c) Iniciar reposição volêmica IV a 20 ml/kg/h em 1 hora com soro fisiológico,
independente do hemograma. Acompanhar o paciente em leito de internação.
Realizar reavaliação clínica e de hematócrito a cada 2 horas.
d) Iniciar hidratação IV a 20 ml/Kg em 20 minutos. Internar em leito de UTI. Repetir esta
fase até três vezes. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2
horas.
44
Caso clínico
Discussão: O paciente apresenta fatores
de risco para formas graves da doença;
hipertensão e diabetes. Entretanto não
apresenta sinais de alarme e/ou sinais de
choque. Desta forma, deverá ser
conduzido como do grupo B. O
hemograma é obrigatório. Pacientes com
hematócrito aumentado em mais de 10%
do valor basal ou maior que 38% em
crianças, maior que 44% em mulheres e
maior que 50% em homens, deverão ser
hidratados em regime de observação
hospitalar. Reavaliações periódicas com
exame clínico e hematócrito deverão ser
realizadas para avaliar a necessidade de
hidratação suplementar ou possibilidade
de alta com controle diário ambulatorial.
45
Grupo A
Prova do laço negativa
Sem sangramentos espontâneos ou
induzidos
Sem comorbidades ou grupo de risco ou
condições clínicas especiais
Ausência de sinais de alarme
Ausência de sinais de choque
Grupo A
•Preencher cartão da dengue.
•Prescrever sintomáticos e repouso.
•Orientar hidratação oral adequada.
•Orientar limpeza domiciliar de criadouros.
•Retorno diário ou pelo menos no 1º dia de melhora da
febre ou 5º dia de doença. Antes se sinais de alarme.
Grupo A
• Oferecer 1/3 na forma de sais de reidratação oral e o
restante através da oferta de água, sucos e chás.
• Especificar em receita médica ou no cartão da dengue o
volume a ser ingerido por dia.
• Manter a hidratação durante todo o período febril e por até
24-48 h após a defervescência.
• A alimentação não deve ser interrompida durante a
hidratação, mas administrada de acordo com a aceitação
do paciente.
• Aleitamento materno dever ser mantido.
Distúrbios de coagulação, hemorragias e uso de
hemoderivados
• A hidratação precoce e adequada é um fator determinante
na prevenção de fenômenos hemorrágicos.
• Concentrado de plaquetas  nos casos de plaquetopenia
menor de 50.000 com suspeita de sangramento SNC ou
sangramento ativo importante. (1un/ 7 a 10Kg/peso).
• Plasma fresco  sangramentos com RNI>1,25 ou AP<40%.
(10ml/Kg)
• Concentrado de hemácias hemorragias importantes com
instabilidade clínica.
Critérios de alta hospitalar
Ausência de febre durante 48 horas, sem uso de
antitérmicos.
Melhora clínica evidente.
Hematócrito normal e estável por 24 horas.
Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3.
Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
Derrames cavitários em reabsorção e sem
repercussão clínica.
Ausência de sintomas respiratórios.
Cartão do usuário
Cartão do usuário
Caso 2
F.H.C., masculino, 4 anos.
Em 26/2/2005 quadro súbito de febre alta, cefaléia, mioartralgias, diarréia aquosa e
astenia. No quarto dia de doença, evoluiu com remissão da febre, porém
persistiu o quadro diarréico. Procurou o C.S., sendo diagnosticada gastroenterite
viral e prescritos sintomáticos. 6º. dia de doença apresentou piora significativa
do estado geral, vômitos repetidos, irritabilidade e oligúria.
EF- Corado, desidratado++/4, afebril, agitado porém lúcido, anictérico,
acianótico. PA : 80x50mmHg. FC: 124bpm. FR: 32 irpm.
Petéquias em membros inferiores.Tórax: murmúrio vesicular diminuído em bases
pulmonares. Abdome:fígado palpável a 2cm do RCD, doloroso.
Exames – Hemograma: Ht: 53,1%, Plaquetas: 61.000/mm3,LG: 14.100/mm3,
com diferencial normal. Albumina: 3,7g/dL, AST: 527 UI/l, ALT: 245UI/l.
Caso 3
Em 25/02/2010, G.V.R., mulher de 35 anos procura
atendimento em centro de saúde com quadro de
febre e mal-estar. Há 3 dias apresentava febre,
cefaléia e dores musculares. Queixa de intensa dor
abdominal que iniciou durante a madrugada. Nega
uso crônico de medicamentos. Nega patologias
prévias.
Ao exame: prostrada, desidratada, corada e
acianótica. PA 90/60mmHg. FC: 94bpm. FR: 18 irpm.
Sons respiratórios normais. BNRNF em 2T. Abdomen
doloroso em hipocôndrio direito.
Caso 4
FMG, 24 anos, mulher, gestante, branca, do lar.
Procurou C.S. em 17/12/2005 com febre há 2
dias, cefaléia, mialgia, vômitos.
EF: PA 120/75mmHg. Eupnéica. Anictérica.
Exantema morbiliforme em face e tronco.
Linfonodos
submandibulares
pouco
aumentados e indolores. AR: Sons resp.
normais. BNRNF em 2T. Abdomen livre.
Principais equívocos no manejo
clínico dos pacientes com dengue
•
•
•
•
•
•
•
•
Inadequada atenção aos sinais de alarme
Inadequado acompanhamento dos pacientes ambulatoriais
Administração de aspirina e AINEs
Não solicitação do hemograma para monitorização do
extravasamento vascular e da resposta ao tratamento
Inadequada monitorização hemodinâmica
Administração de soluções EV sem o devido
acompanhamento
Administração de medicamentos IM
Uso de soluções hipotônicas para hidratação
Obrigado!