INFORMAÇÃO PRÉ-CONTRATUAL
CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS
SEGURO DE SAÚDE SPGL
Entre a Companhia de Seguros AÇOREANA, S.A., adiante abreviadamente designada por AÇOREANA, e o Tomador do
Seguro identificado nas Condições Particulares, celebra-se o presente contrato de seguro que se rege pelas disposições
constantes nestas Condições Gerais e Especiais e desta Apólice, de harmonia com as declarações constantes da proposta,
nos boletins individuais de adesão e respectivos questionários médicos que lhe serviram de base e da qual fazem parte
integrante.
DEVER DE DECLARAÇÃO E DE INFORMAÇÃO
1. O presente contrato baseia-se nas declarações prestadas e constantes da proposta e nos boletins individuais de adesão e
respectivos questionários médicos, nos quais o Tomador do Seguro e/ou a(s) Pessoa(s) Segura(s) devem mencionar com
inteira veracidade, todos os factos ou circunstâncias que permitam a exacta apreciação do risco ou que possam influir na
aceitação do respectivo contrato ou na correcta determinação do prémio aplicável, quer resultem ou não do eventual
questionário fornecido pela AÇOREANA e de que tenha(m) conhecimento ou deva(m) ter.
2. Do dever de declaração referido no número anterior o Tomador do Seguro e/ou a(s) Pessoa(s) Segura(s) tomou(aram)
conhecimento prévio á celebração do contrato tendo entendido o seu real alcance, importância e efeitos.
3. A violação do dever de declaração referido no numero um pode dar lugar à anulação do contrato nos termos e com os
efeitos previstos na lei e nos respectivos capítulos do presente clausulado dos quais quer o Tomador do Seguro quer a(s)
Pessoa(s) Segura(s) também foi(ram) avisado(s), entendeu(ram) e ficou(aram) ciente(s).
4. O presente contrato só produz efeitos em relação a qualquer Pessoa Segura (ainda que Segurado) após a sua aceitação
expressa pela AÇOREANA, a qual será confirmada através da emissão do Cartão de Saúde e do Certificado de Seguro,
podendo as coberturas estar sujeitas a período de carência, a co-pagamentos, franquias e a limites máximos de
responsabilidade, de acordo com o previsto nas Condições Gerais, Especiais e Particulares da Apólice.
Para além dos deveres gerais enunciados nos números anteriores, há ainda a cumprir os seguintes deveres especiais:
5. O Tomador do Seguro deve informar o(s) Segurado(s)/Pessoa(s) Segura(s) sobre as coberturas contratadas e as suas
exclusões, as obrigações e os direitos em caso de sinistro, bem como as alterações ao contrato.
6. Em caso de dúvida é ónus do Tomador do Seguro, ou seja compete-lhe provar, que forneceu à(s) Pessoa(s) Segura(s) todas
as informações previstas nos números anteriores.
1.
INTRODUÇÃO
Estas Condições Gerais e Especiais aplicam-se ao Seguro de Saúde SPGL - SINDICATO DOS PROFESSORES DA
GRANDE LISBOA que apresenta as seguintes modalidades:
- MODALIDADE A
Esta modalidade é dirigida aos Sócios do SPGL e respectivo agregado família (Cônjuge e Filhos), e abrange as
coberturas de Assistência Médica Hospitalar, Parto em Regime de Hospitalização, Subsídio Diário de Hospitalização,
Rede de Bem Estar e Assistência às Pessoas.
- MODALIDADE B
É composta por um plano mais alargado de coberturas para o Sócio do SPGL e respectivo Agregado Familiar (Cônjuge e
Filhos), dado que integra, para além das coberturas da MODALIDADE A, ainda, as coberturas de: Assistência Médica
Ambulatória, Medicamentos, Estomatologia e Próteses e Ortóteses
Nestas modalidades a AÇOREANA conjuga o regime de prestações convencionadas com o de prestações
indemnizatórias/reembolso. Assim, permite a utilização dos cuidados de saúde na Rede de Prestadores em conjugação com o
reembolso das despesas médicas realizadas fora da Rede, com as respectivas comparticipações, co-pagamentos e franquias
aplicáveis, dentro e fora da Rede.
Fora da Rede de Prestadores a AÇOREANA, continua a garantir complementarmente à ADSE o reembolso de parte das
despesas médicas efectuadas, nas coberturas Assistência Médica Hospitalar e Parto em Regime de Hospitalização. Nas
restantes coberturas é permitida a liberdade de escolha de médicos, clínicas e hospitais.
Aos Sócios do SPGL e respectivo Agregado Familiar que não beneficiem da ADSE (desde que devidamente comprovado
mediante a apresentação da fotocópia do respectivo documento: Cartão de Utente do SNS – Sistema Nacional de Saúde),
será garantido as prestações indemnizatórias/reembolso das despesas médicas realizadas.
Aos trabalhadores do SPGL e respectivo Agregado Familiar é extensiva a aplicação deste Seguro, sendo o seu tratamento, em
tudo, equiparado aos dos Sócios do SPGL.
Podem, também, beneficiar da comparticipação complementarmente a outro Subsistema, caso tenham acesso ao mesmo.
CGE-18-54-SPGL-V002 1-6-2015
1
2.
DEFINIÇÕES
SEGURADOR - A Companhia de Seguros AÇOREANA, S.A., adiante designada por AÇOREANA, entidade legalmente
autorizada a exercer a actividade seguradora e que subscreve com o Tomador do Seguro o presente Contrato de Seguro.
TOMADOR DO SEGURO - A pessoa ou a entidade que celebra o contrato de seguro com a AÇOREANA.
PESSOAS SEGURAS - As pessoas, designadas nas Condições Particulares da Apólice, cuja saúde ou integridade física se
segura e no interesse das quais o contrato de seguro é celebrado.
Compreende os seguintes sub-tipos:
- SEGURADO/SÓCIO - A pessoa segura que detém um vínculo directo ou interesse comum com o Tomador do Seguro e que é
responsável pelo pagamento do respectivo prémio e o do seu Agregado Familiar.
- OUTRAS PESSOAS SEGURAS - As pessoas que, reunindo as condições previstas em 5. e 6. destas condições e se
encontrem designadas nas Condições Particulares como abrangidas pelas garantias conferidas pela Apólice, e que são
igualmente consideradas como Pessoas Seguras.
AGREGADO FAMILIAR - Conjunto de pessoas que vivem com carácter de permanência, em comunhão com o Segurado,
economicamente dependentes deste e que sejam cônjuges ou filhos, enteados e adoptados enquanto abrangidos pelo regime
de Segurança Social que regula a prestação de subsídio familiar a crianças e jovens.
Para todos os efeitos desta Apólice, equipara-se a cônjuge a pessoa que viva com a Pessoa Segura, não casada ou separada
judicialmente de pessoas e bens, em condições análogas às dos cônjuges e com carácter de permanência.
ADMINISTRADOR DO PLANO DE SAÚDE - Organização que constitui e mantém a Rede de Prestadores de Saúde e que
procede à gestão das prestações devidas pelo contrato, em nome e por conta da AÇOREANA, a seguir denominada
Administrador.
SEGURO DE GRUPO - O conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do Seguro por um vínculo ou interesse comum
que não seja a efectivação do seguro.
- SEGURO DE GRUPO CONTRIBUTIVO - Tipo de seguro em que as Pessoas Seguras contribuem no todo ou em parte para o
pagamento do prémio.
- SEGURO DE GRUPO NÃO CONTRIBUTIVO - Tipo de seguro em que o Tomador do Seguro contribui na totalidade para o
pagamento do prémio.
PROPOSTA - O documento subscrito pelo Tomador do Seguro que contém as informações necessárias à aceitação do seguro
pela AÇOREANA e que faz parte integrante da Apólice.
BOLETIM INDIVIDUAL DE ADESÃO - O documento preenchido pelo candidato a Pessoa Segura onde expressa a vontade de
ser integrado no seguro de grupo e que contem os respectivos dados de identificação e outros necessários à análise do risco a
segurar.
APÓLICE - Documento que titula o contrato celebrado entre o Tomador do Seguro e a AÇOREANA, de onde constam as
respectivas Condições Gerais, Especiais, se as houver, e as Particulares acordadas ou qualquer outro documento de
informação geral ou pré-contratual.
CONDIÇÕES GERAIS - Conjunto de cláusulas que definem e regulamentam obrigações genéricas e comuns, inerentes a um
ramo ou modalidade de seguro.
CONDIÇÕES ESPECIAIS - Cláusulas que visam esclarecer, completar, especificar e delimitar o âmbito de aplicação previsto
nas Condições Gerais.
CONDIÇÕES PARTICULARES - Documento onde se encontram os elementos específicos e individuais do contrato, que o
distinguem de todos os outros.
CERTIFICADO DE SEGURO - Documento comprovativo da inclusão da Pessoa Segura no Grupo, de que constam, entre
outros, os dados identificativos da mesma, o plano de coberturas contratado e os respectivos capitais seguros, a data de início
das garantias e as limitações/exclusões individualmente aplicáveis.
ACTA ADICIONAL - Documento que titula a alteração da Apólice.
ACIDENTE - O acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a acção de causa exterior e estranha à vontade da Pessoa
Segura e que nesta origine lesões corporais que possam ser clínica e objectivamente constatadas.
CGE-18-54-SPGL-V002 1-6-2015
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DOENÇA - Toda a alteração involuntária do estado de saúde, estranha à vontade da Pessoa Segura e não causada por acidente, que
se revele por sinais manifestos e seja reconhecida e atestada como tal por médico autorizado.
- DOENÇA MANIFESTADA - Toda a doença que, durante o período de vigência da Apólice, tenha sido objecto de um diagnóstico
inequívoco ou que, com suficiente grau de evidência, se haja revelado e tenha dado lugar ao respectivo tratamento.
- DOENÇA PREEXISTENTE - Considera-se preexistente ao contrato de seguro toda e qualquer doença ou lesão de que a Pessoa
Segura deveria ter conhecimento, cujos sintomas eram evidentes, ou pela qual haja recebido aviso médico ou tratamento antes da data
da celebração do contrato de seguro.
- DOENÇA SÚBITA - Toda a alteração involuntária do estado de saúde que requeira tratamento de urgência numa Unidade Hospitalar,
quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório.
- DOENÇA CONGÉNITA - Doença presente à nascença, em resultado de factores hereditários ou de condições verificadas durante a
gestação até ao momento do nascimento. A doença congénita pode ser evidente ou reconhecida imediatamente após o nascimento ou
ser descoberta mais tarde em qualquer momento da vida da pessoa, sem prejuízo da sua natureza.
SINISTRO - Corresponde à verificação, total ou parcial, do evento que desencadeia o accionamento da(s) cobertura(s) do risco
prevista(s) no contrato, ou seja doença ou acidente susceptível de fazer funcionar as garantias do contrato.
MÉDICO - Licenciado por uma Faculdade de Medicina, legalmente autorizado a exercer a profissão e cuja especialidade e inscrição
sejam reconhecidas pela Ordem dos Médicos.
CÓDIGO DE NOMENCLATURA E VALORES RELATIVOS DE ACTOS MÉDICOS - Documento publicado pela ordem dos médicos em
1997, que inclui todas as intervenções cirúrgicas valorizadas em números de “K”, sendo atribuídos tantos mais “K” quanto maior for a
complexidade do acto médico efectuado.
UNIDADE HOSPITALAR - Estabelecimento de saúde, público ou privado, oficialmente reconhecido como tal, qualquer que seja a sua
designação (hospital ou clínica), destinado ao tratamento de doentes e acidentados, que disponha permanentemente de assistência
médica, cirúrgica e de enfermagem.
HOSPITALIZAÇÃO - Todo o internamento da Pessoa Segura numa Unidade Hospitalar por um período superior a 24 (vinte e quatro)
horas, designado como diária de acordo com as condições de internamento das Unidades Hospitalares, ou igual ou inferior em caso de
intervenção cirúrgica que justifique anestesia regional ou geral. A classificação da intervenção cirúrgica fica subordinada, em qualquer
circunstância, à etiologia da doença ou lesão corporal, ao tipo de cirurgia indicada e ao tempo de piso de sala de operações.
PERÍODO DE CARÊNCIA - Espaço de tempo que medeia entre a data do início do contrato e/ou da inclusão da Pessoa Segura na
Apólice e a data de entrada em vigor das garantias.
DESPESA MÉDICA - Despesa efectuada pela Pessoa Segura com a aquisição de bens ou de serviços, desde que prescritos ou
realizados por médico para o tratamento de doença ou lesão resultante de acidente.
SERVIÇOS CLINICAMENTE NECESSÁRIOS - Bens, serviços ou cuidados de saúde aceites pela AÇOREANA ou pelo Administrador,
e:
a) Necessários para tratamento de doença ou de lesão resultante de doença ou acidente da Pessoa Segura;
b) Adequados à situação diagnosticada;
c) Prestados de forma mais eficiente em termos de custo e mais adequada ao tipo de serviço a prestar;
d) De reconhecida validade clínica.
PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS - Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas), centros de diagnóstico ou outras
unidades de saúde que prestam serviços clínicos às Pessoas Seguras.
REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS - Conjunto de prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente, Médicos,
Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas), centros de diagnóstico ou outras unidades de saúde com as quais a AÇOREANA e/ou o
Administrador tenha celebrado um acordo de prestação de serviços clínicos e aos quais paga directamente por conta da Pessoa
Segura.
CARTÃO DE SAÚDE - Documento pessoal e intransmissível que identifica a Pessoa Segura e permite o seu acesso aos cuidados de
saúde no âmbito da Rede de Prestadores.
PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS - Bens, serviços, ou cuidados de saúde garantidos pela Apólice e realizados pela Pessoa Segura
na Rede de Prestadores, cujo Administrador assegura o pagamento directo aos prestadores da comparticipação da AÇOREANA nas
despesas médicas.
PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS - Prestações garantidas pelo presente contrato de seguro, a título de comparticipação à posteriori,
que consiste no reembolso parcial, pelo Administrador, de despesas médicas efectuadas pela Pessoa Segura fora da Rede de
Prestadores, em bens, serviços ou cuidados de saúde, efectuadas em consequência de evento coberto pelas garantias da Apólice.
CGE-18-54-SPGL-V002 1-6-2015
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PRÉ-AUTORIZAÇÃO - A aprovação ao acesso a serviços clínicos solicitados pelas Pessoas Seguras dada pelos Serviços
Clínicos do Administrador.
SUB-SISTEMAS DE SAÚDE - Esquemas de protecção na doença, garantidas por quaisquer entidades públicas ou
particulares, quer sejam ou não complementares do SNS – Serviço Nacional de Saúde.
PRÉMIO TOTAL - Importância devida pelo Tomador do Seguro / Segurado à AÇOREANA como contrapartida das garantias
cobertas pela Apólice. Dessa importância fazem parte integrante todos os encargos, cargas e taxas fiscais e parafiscais,
impostas por lei.
ESTORNO - Devolução ao Tomador do Seguro / Segurado de uma parte do prémio já pago.
LIMITE ANUAL DE RESPONSABILIDADE - Valor máximo a cargo da AÇOREANA nas despesas médicas garantidas pela
Apólice, por Pessoa Segura e por anuidade.
COMPARTICIPAÇÃO - Percentagem ou valor máximo das despesas médicas garantidas pela Apólice a cargo da AÇOREANA.
COMPARTICIPAÇÃO MÁXIMA POR CONSULTA - Valor máximo da comparticipação da AÇOREANA em cada consulta.
CO-PAGAMENTO - Importância que fica a cargo do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura por despesa médica realizada
na Rede de Prestadores.
FRANQUIA - Parte fixa ou percentagem das despesas que fica a cargo do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura antes de
ser calculada a comparticipação e/ou período de tempo a partir do qual se inicia o pagamento, pela AÇOREANA, das
prestações.
FRANQUIA POR DESPESA MÉDICA - Importância que o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura tem a seu cargo, em cada
despesa médica garantida pela Apólice, antes de ser calculada a comparticipação da AÇOREANA.
A comparticipação da AÇOREANA incide sobre o valor da despesa médica que ultrapasse o valor da franquia.
EXTRACTO DE COMPARTICIPAÇÃO - Documento que a AÇOREANA emite e endereça a cada Pessoa segura, sócio do
SPGL, discriminando as despesas apresentadas a reembolso e a respectiva comparticipação.
3.
COBERTURA, CAPITAIS MÁXIMOS, FRANQUIAS E COMPARTICIPAÇÕES
O Seguro de Saúde do SPGL - SINDICATO DOS PROFESSORES DA GRANDE LISBOA é composto pelos Planos de
Benefícios, definidos a seguir:
MODALIDADE A – Sócios do SPGL e Agregados Familiares (Cônjuges e Filhos)
COBERTURAS DO CONTRATO
CAPITAL/ANO/
PESSOA SEGURA
COMPARTICIPAÇÃO DA
AÇOREANA
Rede de Prestadores
Dentro da Rede Fora da Rede
ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR
7.500,00 €
100%
80%
OUTRAS CONDIÇÕES
CO-PAGAMENTOS, FRANQUIAS E
LIMITES POR PESSOA SEGURA
Dentro da Rede:
500,00€/Internamento
Fora Rede:
- K máximo 6,73€
PARTO REGIME HOSPITALIZAÇÃO
- Cesariana
- Parto Norm al
- Interrupção da Gravidez
SUBSIDIO DIÁR HOSPITALIZAÇÃO
1.000,00 €
100%
80%
1.000,00 €
Dentro da Rede:
500,00€/Internamento
750,00 €
500,00 €
2.250,00 €
100%
100%
25,00€/Dia - Máximo: 90 Dias/Ano
Franquia: 3 dias por Internamento
REDE DE BEM ESTAR
ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS
Acesso à Rede
Co-pagamento de 15,00 € por consulta no domicílio, incluida na Assistência Médica em Portugal
(domiciliária). Garante, também, a assistência (em Portugal) em caso de Internamento Hospitalar e
a Assistência em Viagem no Estrangeiro em caso de acidente ou doença súbita.
* As garantias de Assistência Médica Hospitalar e de Parto em Regime de Hospitalização são complementares à ADSE,
excepto nos casos em que comprovadamente não beneficiem deste sub-sistema.
CGE-18-54-SPGL-V002 1-6-2015
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MODALIDADE B – Sócios do SPGL e Agregados Familiares (Cônjuges e Filhos)
COBERTURAS DO CONTRATO
CAPITAL/ANO/
PESSOA SEGURA
COMPARTICIPAÇÃO DA
AÇOREANA
OUTRAS CONDIÇÕES
Rede de Prestadores
CO-PAGAMENTOS, FRANQUIAS E
LIMITES POR PESSOA SEGURA
Dentro da Rede Fora da Rede
7.500,00 €
ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR
100%
Dentro da Rede:
80%
500,00€/Internamento
Fora Rede:
- K máximo 6,73€
750,00 €
ASSISTÊNCIA AMBULATÓRIA
100%
Dentro Rede:
80%
- Consultas
20,00€/ Consulta
- Urgências
40,00€/Urgência
- Elem entos Auxiliares
Diagnóstico (EAD)
15,00€/EAD
15,00€/Acto Médico
- Outras despesas
Fora da Rede:
25,00€/Ano/Pessoa Segura
250,00 €
MEDICAMENTOS
0%
80%
- Genéricos
- Não Aplicável
- Não Genéricos
- Franquia de 2,50€ por Medicamento
250,00 €
ESTOMATOLOGIA
100%
80%
Dentro Rede:
15,00€/Acto Médico
Fora da Rede:
25,00€/Ano/Pessoa Segura
250,00 €
80%
80%
- Aros
75,00 €
80%
80%
- Lentes
75,00 €
80%
80%
150,00 €
80%
80%
1.000,00 €
100%
80%
PRÓTESES E ORTÓTESES
- Lentes Contacto
PARTO REGIME HOSPITALIZAÇÃO
1.000,00 €
- Cesariana
- Parto Norm al
750,00 €
- Interrupção da Gravidez
500,00 €
2.250,00 €
SUBSIDIO DIÁR HOSPITALIZAÇÃO
Dentro da Rede:
500,00€/Internamento
100%
100%
25,00€/Dia - Máximo: 90 Dias/Ano
Franquia: 3 dias por Internamento
REDE DE BEM ESTAR
ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS
Acesso à Rede
Co-pagamento de 15,00 € por consulta no domicílio, incluida na Assistência Médica em Portugal
(domiciliária). Garante, também, a assistência (em Portugal) em caso de Internamento Hospitalar e
a Assistência em Viagem no Estrangeiro em caso de acidente ou doença súbita.
* As garantias de Assistência Médica Hospitalar e de Parto em Regime de Hospitalização são complementares à ADSE,
excepto nos casos em que comprovadamente não beneficiem deste sub-sistema.
4.
ÂMBITO DAS COBERTURAS
4.1.
SUBSÍDIO DIÁRIO DE HOSPITALIZAÇÃO
A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, co-pagamentos e franquias fixadas, o pagamento de um subsídio diário em
caso de hospitalização da Pessoa Segura, dentro ou fora da Rede de Prestadores, em consequência de doença manifestada,
gravidez, parto ou acidente ocorrido durante o período de vigência da apólice. Esta cobertura só é extensível ao Sócio e
respectivo Cônjuge.
CGE-18-54-SPGL-V002 1-6-2015
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Complementarmente concede a garantia de Duplo Efeito que corresponde ao pagamento do dobro do subsídio diário em caso
de:
-
Hospitalização do Pessoa Segura numa U.C.I. Unidade de Cuidados Intensivos.
Hospitalização simultânea da Pessoa Segura e do seu cônjuge ou equiparado, em consequência de acidente.
Nascimento de gémeos.
Períodos de Carência
As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da
aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor:
- Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura.
- Em caso de doença após terem decorrido 15 (quinze) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura.
- Em caso de gravidez ou parto, após terem decorrido 300 (trezentos) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa
Segura.
4.2.
ASSISTÊNCIA MEDICA HOSPITALAR
A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas
(dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da Rede) relativas a despesas efectuadas em caso de
hospitalização da Pessoa Segura em consequência de doença ou acidente, manifestada ou ocorrido durante o período de
vigência da apólice, nas seguintes despesas médicas:
Internamento
- Diária hospitalar.
- Honorários médicos.
- Transportes de ambulância para e da Unidade Hospitalar, desde que o estado de saúde do Pessoa Segura o justifique.
Elementos Auxiliares de Diagnóstico
- Radiodiagnóstico, incluindo radiografias simples, angiografias, arteriografias e flebografias.
- Electrocardiogramas, electromiogramas, electroencefalogramas, ecotomografias, termografia, audiogramas, tomografias
axiais computorizadas, exames "efeito doppler" e ressonâncias magnéticas. As novas tecnologias no âmbito destes exames
auxiliares só com parecer prévio favorável do SEGURADOR.
- Análises clínicas e exames anátomopatológicos e citológicos.
- Testes alergológicos.
Intervenção Cirúrgica - Honorários Médicos
- Honorários do cirurgião, anestesista e ajudantes e instrumentistas.
- Piso de sala de operações e reanimação.
- Aplicação de anestesia incluindo o anestésico.
Tratamentos
- Enfermagem geral (não privativa nem domiciliária).
- Infusões endovenosas e transfusões de sangue, incluindo o sangue e o plasma.
- Aplicação de injecções.
- Aplicação de oxigénio, incluindo o oxigénio.
- Aplicação de pensos cirúrgicos, gesso e talas.
- Radioterapia e quimioterapia.
- Fisioterapia, só em caso de acidente traumatológico, sequelas de acidente vascular cerebral, ou cinesiterapia originada por
doença respiratória.
Medicamentos
Consideram-se os medicamentos prescritos e adquiridos durante a hospitalização.
§ único: As despesas médicas enumeradas só serão comparticipadas ao abrigo desta apólice quando decorram de
hospitalização da Pessoa Segura.
Extensão das Garantias
A AÇOREANA garante as prestações convencionadas (dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da
Rede) relativas a despesas médicas efectuadas com consultas e exames auxiliares de diagnóstico desde que tenham relação
directa com a Assistência Médica Hospitalar e realizadas pela Pessoa Segura nos 30 (trinta) dias anteriores à sua
hospitalização.
CGE-18-54-SPGL-V002 1-6-2015
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Períodos de Carência
As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da
aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor:
- Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura.
- Em caso de doença, após terem decorrido 15 (quinze) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura.
Limite de Honorários Médicos Fora da Rede de Prestadores
Relativamente às Prestações Indemnizatórias, os honorários do cirurgião, do anestesista, dos ajudantes e instrumentista,
inscritos na respectiva “Nota de Honorários” com a identificação do código da intervenção cirúrgica, ficam limitados aos
montantes que resultem da aplicação do valor “K” médio (semi-soma dos valores mínimo e máximo do factor “K” que é igual a
6,73 €) actualizado, anualmente, à tabela do Código de Nomenclatura de Valores Relativos de Actos Médicos de 1997,
elaborada pela Ordem dos Médicos.
Exclusões
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Ponto 8 destas Condições:
- Despesas com acompanhantes (excepto em caso de hospitalização de crianças de idade não superior a 12 anos) ou
quaisquer outras despesas de natureza particular.
- Tratamentos de hemodiálise e queratotomia.
- Próteses e ortóteses.
4.3.
PARTO EM REGIME DE HOSPITALIZAÇÃO
A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas
(dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da Rede) relativas a despesas efectuadas em caso de
hospitalização da Pessoa Segura em consequência de cesariana, parto ou interrupção involuntária da gravidez.
- Diárias.
- Honorários médico e cirúrgicos.
- Piso de sala de partos e/ou de operações e material utilizado como: gases de anestesia, oxigénio e transfusões de sangue.
. Utilização de incubadora.
- Medicamentos.
- Exames complementares de diagnóstico.
- Transporte de ambulância para e da Unidade Hospitalar.
Períodos de Carência
As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da
aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor 300 (trezentos) dias sobre a data de início da sua adesão..
Exclusões
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Ponto 8 destas Condições, as despesas com
acompanhantes ou quaisquer outras despesas de natureza particular.
4.4.
ASSISTÊNCIA MEDICA AMBULATÓRIA
A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas
(dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da Rede) relativas a despesas efectuadas pela Pessoa
Segura, em regime ambulatório, em consequência de doença ou acidente, manifestada ou ocorrido durante o período de
vigência da apólice, nas seguintes despesas médicas:
Honorários Médicos
- Consultas de clínica geral;
- Consultas de especialidade;
- Outros actos médicos.
Elementos Auxiliares de Diagnóstico
- Radiodiagnóstico, incluindo radiografias simples, angiografias, arteriografias e flebografias.
- Electrocardiogramas, electromiogramas, electroencefalogramas, ecotomografias, termografia, audiogramas, tomografias
axiais computorizadas, exames "efeito doppler" e ressonâncias magnéticas. As novas tecnologias no âmbito destes exames
auxiliares só com parecer prévio favorável do SEGURADOR.
- Análises clínicas e exames anátomo-patológicos e citológicos.
- Testes alergológicos.
Assistência Hospitalar em Regime Ambulatório
CGE-18-54-SPGL-V002 1-6-2015
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- Pequena cirurgia e urgências médicas.
- Piso da sala de operações e reanimação.
- Aplicação de anestesia, incluindo o anestésico.
- Transportes de ambulância para e da Unidade Hospitalar, desde que o estado de saúde do Pessoa Segura o justifique.
Tratamentos
- Enfermagem geral (não privativa nem domiciliária).
- Infusões endovenosas e transfusões de sangue, incluindo o sangue e o plasma.
- Aplicação de injecções.
- Aplicação de oxigénio, incluindo o oxigénio.
- Aplicação de pensos cirúrgicos, gesso e talas.
- Radioterapia e quimioterapia.
- Fisioterapia, só em caso de acidente traumatológico, sequelas de acidente vascular cerebral ou cinesiterapia originada por
doença respiratória.
Períodos de Carência
As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da
aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor:
- Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura.
- Em caso de doença, após terem decorrido 15 (quinze) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura.
- Em caso de gravidez ou sequelas de parto, após terem decorrido 300 (trezentos) dias a contar da data de início da adesão da
Pessoa Segura
Exclusões
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Ponto 8 destas Condições:
- Ginástica, natação e massagem, excepto em caso de acidente ou tratamentos de reabilitação física.
- Consultas, tratamentos e testes de infertilidade.
- Próteses e ortóteses.
4.5.
MEDICAMENTOS
A AÇOREANA comparticipará, sob a forma de reembolso e de acordo com os limites e franquias fixadas, nas despesas
efectuadas pela Pessoa Segura com a aquisição de medicamentos, desde que prescritos com por um médico em documento
próprio, em consequência de doença ou acidente, manifestada ou ocorrido durante o período de vigência da apólice.
Períodos de Carência
As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da
aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor:
- Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura.
- Em caso de doença, após terem decorrido 15 (quinze) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura.
- Em caso de gravidez ou sequelas de parto, após terem decorrido 300 (trezentos) dias a contar da data de início da adesão da
Pessoa Segura
Exclusões
- Produtos que não constem da lista de medicamentos comparticipáveis ao abrigo do S.N.S. – Serviço Nacional de Saúde,
mesmo que a sua produção e/ou venda seja exclusiva de Estabelecimentos Farmacêuticos.
- Produtos dietéticos e produtos e suplementos alimentares.
- Produtos homeopáticos e naturistas.
- Produtos farmacêuticos manipulados.
- Medicamentos e produtos para fins estéticos, regimes de obesidade, alopécia, cosmética e higiene.
- Anticoncepcionais e dispositivos intra-uterinos.
- Vacinas de prevenção: gripe, hepatite B e outras.
4.6
ESTOMATOLOGIA
A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas
(dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da Rede) relativas a despesas efectuadas pela Pessoa
Segura com estomatologia em consequência de doença ou acidente, manifestada ou ocorrido durante o período de vigência da
apólice, nas seguintes despesas médicas:
- Consultas.
- Tratamentos.
- Raio X.
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- Cirurgia.
- Próteses.
- Ortodôncia.
Períodos de Carência
As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da
aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor:
- Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura.
- Em caso de doença, após terem decorrido 30 (trinta) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura.
Exclusões
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Ponto 8 destas Condições:
- Próteses estomatológicas feitas com metais preciosos, nomeadamente: ouro, prata e platina.
- Impressões e modelos de estudo.
4.7.
PRÓTESES e ORTÓTESES
A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas e
as prestações indemnizatórias, relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura, com a aquisição de próteses e/ou
ortóteses, desde que prescritas por um médico da especialidade, em consequência de doença ou acidente, manifestada ou
ocorrido durante o período de vigência da apólice, nas seguintes despesas médicas:
- Lentes e Aros.
- Lentes de contacto.
- Próteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas.
- Aluguer de cadeira de rodas, cama articulada e outros equipamentos.
Em cada ano a AÇOREANA comparticipará com óculos ( Aros e Lentes) ou, em alternativa com lentes de contacto. A Pessoa
Segura terá de optar, sempre, por indicação e prescrição do seu médico oftalmologista (note-se que os optometristas não são
reconhecidos pela Ordem dos Médicos).
Períodos de Carência
As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da
aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor:
- Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura.
- Em caso de doença, após terem decorrido 30 (trinta) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura.
4.8.
ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS
ARTIGO 1º- DEFINIÇÕES
SEGURADOR - COMPANHIA DE SEGUROS AÇOREANA, S.A. .
TOMADOR DO SEGURO - A pessoa ou a entidade que subscreve a Apólice.
PESSOA SEGURA - A pessoa sobre a qual incidem os direitos e obrigações da Apólice.
SINISTRO – corresponde à verificação, total ou parcial, do evento que desencadeia o accionamento da(s) cobertura(s) do risco
prevista(s) no contrato
ACIDENTE CORPORAL – Para efeito do Artigo 4.º desta Condição Especial
considera-se Acidente Corporal todo e qualquer acontecimento fortuito, súbito e violento devido a causa exterior e estranha à
vontade da Pessoa Segura, e que nesta origine lesões corporais susceptíveis de impedir o prosseguimento da viagem.
DOENÇA - Para efeito do Artigo 4.º desta Condição Especial considera-se Doença toda a alteração súbita e imprevisível do
estado de saúde da Pessoa Segura, confirmada pelo médico que impeça o prosseguimento da viagem.
SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA – EUROPE ASSISTANCE
ARTIGO 2º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL
2.1. Aconselhamento médico
Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia, a Pessoa Segura poderá solicitar, entre as 09.00 e as 20.00 horas,
à Equipe Médica da AÇOREANA informações médicas ou de simples aconselhamento.
2.2. Envio de médico ao domicílio
Em caso de urgência, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante à Pessoa Segura o envio de um médico ao
domicílio no período das 20,00 às 08.00 horas, suportando os custos da deslocação e respectivos honorários, cabendo à
Pessoa Segura um co-pagamento de 15€ por consulta.
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No caso da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, por razões de oferta de mercado, não consiga, dentro do
horário e dias anteriormente estabelecidos, localizar um Médico disponível para efectuar a consulta domiciliária, organizará e
suportará o custo do transporte até à Unidade Hospitalar mais próxima da sua residência.
A presente garantia só é válida se a Pessoa Segura solicitar previamente o Serviço de Assistência da AÇOREANA, não
havendo lugar a reembolsos de consultas efectuadas sem o seu consentimento.
2.3. Envio de medicamentos ao domicilio
O Serviço Assistência da AÇOREANA garante, contra um co-pagamento de 1€ a cargo da Pessoa Segura, a entrega de
medicamentos ao domicilio sempre que o beneficiário seja possuidor de um receituário médico e esteja impossibilitado de o
fazer pelos seus próprios meios. O custo dos medicamentos são a cargo da Pessoa Segura.
2.4. Informações sobre Farmácias de Serviço
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, assegura informações sobre farmácias de serviço 24 horas por dia 365
dias por ano.
2.5. Envio de um profissional de enfermagem ao domicílio
Em caso de acamamento da Pessoa Segura, por prescrição médica, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência,
promoverá o envio de profissionais de enfermagem suportando os custos de deslocação desses profissionais assim como a
tomada a cargo de: desinfectantes líquidos, gazes gordas ou não, adesivos, drenos, seringas e agulhas.
O serviço garante ainda a administração de injectáveis, colocação de soros, algálias e sondas nasais e outros passíveis de
serem efectuados no domicílio. Contudo, a Pessoa Segura tomará a seu cargo o custo dos produtos específicos a
ministrar e prescritos pelo seu médico assistente.
A AÇOREANA garante um capital máximo de 10 dias e no máximo de 300€ por ano.
2.6. Envio de ambulância
Em caso de emergência os Serviços de Assistência garantem o envio de uma ambulância para transporte da Pessoa Segura
para a unidade hospitalar mais próxima.
Os Serviços de Assistência informarão previamente dos custos inerentes a este serviço.
2.7. Ajuda Domiciliária
Em caso de acamamento ou incapacidade do beneficiário comprovado pelo Médico Assistente e da AÇOREANA, através dos
Serviços de Assistência, promoverá a procura de uma pessoa para acompanhar e prestar ajuda domiciliária durante o tempo
necessário à sua recuperação, no pressuposto de que as pessoas com quem convive se encontrem incapacitadas fisicamente
para prestar o apoio necessário à pessoa segura.
A AÇOREANA garante um capital máximo de 60€ diários e no máximo de 900€ ano.
2.8. Procura e envio de uma doméstica ao domicilio
Em caso de doença e / ou hospitalização da Pessoa Segura que impossibilite a manutenção / limpeza diária da residência, a
AÇOREANA promoverá o envio de uma doméstica.
Os custos são de conta e ordem do Beneficiário, previamente informados pelos Serviços de Assistência.
2.9. Marcação de consultas e meios complementares de diagnósticos
Através do Serviço de Assistência da AÇOREANA, poderá a Pessoa Segura solicitar marcações de consultas médicas de
clínica geral e/ou de especialidade e exames complementares de diagnósticos desde que solicitados pelo médico.
As consultas e os exames de diagnóstico são da responsabilidade do beneficiário, cujo custo será informado previamente pelos
Serviços de Assistência.
2.10. Check-up
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante o acesso a consultas de check-up anual em prestador de saúde
convencionado da Rede Servimed, até ao limite de 1 consulta ano, com um co-pagamento de 60€ a cargo da Pessoa Segura.
A marcação de consultas de check-up deverá ser sempre solicitada previamente pela Pessoa Segura, aos Serviços de
Assistência da AÇOREANA, cumprindo a estes informar a Pessoa Segura da data, hora, e local da consulta.
O check-up anual, da presente garantia inclui os exames a seguir:
a) Consulta de clínica geral
b) Urina tipo II
c) Colesterol Total
d) HDL
e) Trigliceridos
f) Glicémia em jejum
g) Hemograma
h) Velocidade sedimentação
i) Creatinina
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j) Transaminases
k) Gamma T
l) Ácido úrico
m) Raio X Tórax com relatório
n) ECG em repouso
2.11. Aluguer de Material Ortopédico
Em caso de necessidade confirmada por relatório médico, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, promoverá a
procura e o aluguer de material ortopédico, durante o tempo necessário à sua recuperação, até ao limite máximo de 250€ ano.
2.12. Acolhimento e Acompanhamento de crianças
Em caso de hospitalização da Pessoa Segura, os Serviços de Assistência poderão indicar os serviços de profissionais que se
encarreguem de transportar os filhos à escola, desde que menores de 16 anos, e ainda o seu acompanhamento nos tempos
livres.
Os custos destas prestações serão de conta da Pessoa Segura e previamente informados pelos Serviços de
Assistência.
2.13. Baby-sitting
Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, os Serviços de Assistência garantem serviço de baby-sitting em todo o País. Os
custos destas prestações serão de conta e ordem da Pessoa Segura e previamente informados pelos Serviços de
Assistência.
2.14. Recolha e entrega de roupa para lavar e engomar
Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, os Serviços de Assistência garantem o serviço de recolha de roupa, incluindo
limpezas a seco, com a periodicidade que a Pessoa Segura pretender. Os custos destes serviços serão de conta e ordem
da Pessoa Segura e previamente informados pelos Serviços de Assistência.
2.15. Transmissão de Mensagens
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes que lhe sejam
solicitadas pela Pessoa Segura em virtude de qualquer acontecimento relacionado com as presentes garantias.
ARTIGO 3º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL EM CASO DE INTERNAMENTO HOSPITALAR
3.1. Transporte da Pessoa Segura
3.1.1. No caso da Pessoa Segura ser sujeita a internamento hospitalar e necessitar de transporte para a unidade onde irá ser
internada, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, obriga-se a organizar e suportar o custo do transporte da
Pessoa Segura, desde o local da sua residência ou do local onde se encontre, até ao respectivo Hospital ou Clínica.
3.1.2. Nos termos da anterior alínea 3.1.1. o transporte para uma unidade hospitalar, fora de Portugal, só é garantido desde
que não exista, no país, qualquer unidade semelhante onde o tratamento possa ser desenvolvido, ou existindo não haja
possibilidade de internamento em tempo útil em função do estado clínico da Pessoa Segura ou, ainda, quando esta se
encontre no estrangeiro.
3.1.3. No caso da Pessoa Segura ser internada, após alta médica hospitalar, necessite de transporte para a sua residência, a
AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, obriga-se a organizar e suportar o custo do transporte da Pessoa Segura,
desde o respectivo Hospital até ao local da sua residência.
3.1.4. O transporte referido anteriormente é feito, consoante a gravidade do caso, pelo meio mais aconselhável segundo
parecer do Departamento Médico dos Serviços de Assistência e do Médico assistente da Pessoa Segura.
3.2. Acompanhamento da Pessoa Segura pelo Médico Assistente
No caso em que se torne necessário fazer acompanhar a Pessoa Segura internada pelo seu Médico Assistente, a
AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, organizará e suportará as respectivas despesas de transporte, ida e volta, e
de estadia em hotel.
3.3. Acompanhamento da Pessoa Segura por um Familiar ou outro acompanhante
No caso de internamento hospitalar da Pessoa Segura, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, organizará e
suportará as despesas de transporte, ida e volta, e de estadia em hotel, de um familiar ou uma outra pessoa designada pela
Pessoa Segura, para a acompanhar.
3.4. Falecimento da Pessoa Segura internada
Se, durante o internamento hospitalar, a Pessoa Segura falecer, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência,
garantirá, para além dos procedimentos necessários à saída do corpo do local de internamento, o pagamento das despesas
relacionadas com as formalidades legais a cumprir no local do falecimento, a escolha da funerária e o transporte do corpo,
desde o local do evento até ao da inumação em Portugal.
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3.5. Alta (Check-out)
Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a AÇOREANA, através dos
Serviços de Assistência, encarregar-se-á de todos os procedimentos necessários junto do Hospital ou Clínica para a saída da
Pessoa Segura.
3.6. Alta sob vigilância médica
Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante o
reembolso das despesas com estadia em hotel da Pessoa Segura convalescente, desde que não acamada, caso esta
necessite de vigilância ou observação temporária fora do Hospital ou Clínica.
ARTIGO 4º - ASSISTÊNCIA EM VIAGEM NO ESTRANGEIRO
4.1. Despesas médicas, cirúrgicas, farmacêuticas e de hospitalização no estrangeiro
Se em consequência de acidente ou doença súbita ocorrida durante o período de validade da apólice, a Pessoa Segura
necessitar de assistência médica, cirúrgica, farmacêutica ou hospitalar a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência,
suportará, até ao limite de 3.500€, ou reembolsará, mediante justificativos:
a) As despesas e honorários médicos e cirúrgicos;
b) Os gastos farmacêuticos prescritos por médico;
c) Os gastos de hospitalização.
4.2. Despesas médicas Transporte ou repatriamento sanitário em consequência de acidente ou doença súbita no
Estrangeiro
Em caso de acidente ou doença súbita da Pessoa Segura, ocorrido durante o período de validade da Apólice, a AÇOREANA,
através dos Serviços de Assistência, encarrega-se:
a) Dos custos de transporte em ambulância até à clínica ou hospital mais próximo;
b) Da eventual transferência para outro Centro Hospitalar mais adequado ou até ao seu domicílio;
c) Do custo desta transferência pelo meio de transporte mais adequado. Se tal correr para um Centro Hospitalar afastado do
domicílio, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se também da oportuna transferência até ao
mesmo.
O meio de transporte será, em todos os casos, decidido pelos Serviços Médicos da AÇOREANA conjuntamente com o Médico
Assistente.
4.3. Acompanhamento durante o transporte ou repatriamento sanitário
No caso de o estado da Pessoa Segura, objecto de transporte ou repatriamento sanitário, o justificar, a AÇOREANA, através
dos Serviços de Assistência, após parecer do seu médico, suporta as despesas com a viagem de uma pessoa, que se
encontre no local, para a acompanhar.
4.4. Acompanhamento da Pessoa Segura hospitalizada
Se se verificar a hospitalização de uma Pessoa Segura, e se o seu estado não aconselhar o repatriamento ou regresso
imediato, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas de estadia num hotel de um familiar ou
pessoa ou ela designada, que se encontre já no local, para ficar junto de si, até ao limite de 75€ por dia e no máximo de 750€.
4.5. Bilhete de ida e volta para um familiar e respectiva estadia
Se a hospitalização da Pessoa Segura ultrapassar 10 dias, e se não for possível accionar a garantia prevista no n.º 4.4 deste
artigo, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas a realizar por um familiar, com passagem de
ida e volta de comboio em 1ª classe ou de avião, em classe turística, com partida de Portugal, para ficar junto dela,
responsabilizando-se ainda pelas despesas de estadia até ao limite de 75€ por dia e no máximo de 750€.
4.6. Prolongamento de estadia em hotel
Se após ocorrência de acidente ou doença súbita no Estrangeiro, o estado da
Pessoa Segura não justificar hospitalização ou transporte sanitário, e se o seu regresso não se puder realizar na data
inicialmente prevista, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se, se a elas houver lugar, das despesas
realizadas com estadia em hotel, por si e por uma pessoa que a fique a acompanhar, até ao limite de 75€ por dia e no máximo
de 750€.
Quando o estado de saúde da Pessoa Segura o permitir a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se do
seu regresso, bem como do eventual acompanhante, caso não possam regressar pelos meios inicialmente previstos.
4.7. Transporte ou repatriamento de falecidos e das Pessoas Seguras acompanhantes
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas com todas as formalidades a efectuar no local de
falecimento da Pessoa Segura bem como as relativas ao seu transporte ou repatriamento até ao local do enterro em Portugal.
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No caso de as Pessoas Seguras que a acompanhavam no momento do falecimento não poderem regressar nos meios
inicialmente previstos, ou por impossibilidade de utilização do bilhete de transporte já adquirido, a AÇOREANA, através dos
Serviços de Assistência, paga as despesas de transporte para regresso das mesmas até ao seu domicílio habitual ou até ao
local do enterro em Portugal.
Se as Pessoas Seguras forem menores de 15 anos e não dispuserem de um familiar ou pessoa de confiança para as
acompanhar em viagem a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas a realizar por uma pessoa
que viaje com elas até ao local do enterro ou do seu domicílio em Portugal.
Se por motivos administrativos for necessária a inumação provisória ou definitiva localmente, a AÇOREANA, através dos
Serviços de Assistência, suporta as despesas de transporte de um familiar, se um deles não se encontrar já no local, pondo à
sua disposição uma passagem de ida e volta de comboio em 1ª classe ou de avião em classe turística para se deslocar desde
o seu domicílio até ao local de inumação, pagando ainda as despesas de estadia até ao limite máximo especificado nas
Condições Particulares.
4.8. Coberturas Adicionais – Assistência em Viagem no Estrangeiro
4.8.1. Assistência ao Roubo de bagagens no Estrangeiro
No caso de roubo de bagagens e/ou objectos pessoais, através dos Serviços de
Assistência, assistirá se isso for solicitado, a Pessoa Segura na respectiva participação às autoridades.
Tanto no caso de roubo como no de perda ou extravio dos ditos pertences, se encontrados, os Serviços de Assistência
encarregar-se-ão do seu envio até ao local onde se encontre a Pessoa Segura ou até ao seu domicílio.
4.8.2. Adiantamento de Fundos no Estrangeiro
Em caso de roubo ou extravio de bagagens ou valores monetários, não recuperados no prazo de 24 horas, os Serviços de
Assistência, prestará o adiantamento das verbas necessárias à substituição dos bens desaparecidos até ao limite de 500€.
Para a utilização desta garantia, será necessário o prévio depósito ou entrega à AÇOREANA, através dos Serviços de
Assistência, por uma pessoa mandatada pela Pessoa Segura, de transferência bancária do valor solicitado.
4.8.3. Cancelamento e Interrupção de Viagem
Caso a Pessoa Segura, por motivo de força maior, se veja obrigada a interromper ou cancelar uma viagem já sinalizada ou
liquidada, os Serviços de Assistência assegurarão o reembolso dos gastos irrecuperáveis de alojamento e de transporte até
ao limite de 1.000€.
No que respeita aos gastos de transporte, a Pessoa Segura obriga-se a tomar as providências necessárias no sentido de
recuperar no todo ou em parte as verbas já liquidadas, incumbindo aos Serviços de Assistência assumir complementarmente
os gastos de transporte considerados como irrecuperáveis.
No caso do cancelamento da viagem se efectuar antes da data da partida a indemnização será calculada em função das
taxas que a seguir se enunciam, númeroF de dias e capital comprovadamente despendido:
a) Cancelamento efectuado entre o 30º e 15º dia 50%
b) Cancelamento efectuado entre o 14º a “no show” 100%
Para este efeito, entende-se como motivo de força maior:
• Falecimento, em Portugal, da própria Pessoa Segura, seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto)
bem como dos ascendentes ou descendentes de ambos até ao 1º grau que com ele coabitem.
• Morte ou acidente no estrangeiro com a Pessoa Segura que o impeça de continuar com a respectiva viagem ( a confirmar
pelos serviços médicos dos Serviços de Assistência ).
• Doença ou acidente grave, a confirmar conjuntamente pelo médico assistente e pela equipa médica da AÇOREANA,
através dos Serviços de Assistência, de que seja vitima, em Portugal, a própria Pessoa Segura, seu cônjuge (deverá ser
entendido também como união de facto), bem como dos ascendentes ou descendentes de ambos, até ao 1º grau, noras,
genros, irmãs, irmãos, cunhados e cunhadas. Considera-se doença ou acidente grave, toda a situação clínica de que
resulte mais de três dias consecutivos de internamento hospitalar.
• Desemprego da Pessoa Segura ou do seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), desde que o
mesmo tome lugar nos 30 dias anteriores à data da partida.
• Destruição da habitação permanente ou local de trabalho, de que seja vitima em Portugal a própria Pessoa Segura ou o
seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), desde que o mesmo tome lugar nos 30 dias anteriores à
data da partida (danos superiores a 50% do imóvel).
O reembolso previsto neste número não é acumulável com outros eventualmente previstos nesta apólice para uma mesma
situação.
4.8.4. Atraso na Recepção de Bagagens
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A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, reembolsará a Pessoa Segura, pelo valor das despesas provocadas
pelo atraso na recuperação da bagagem no decurso de uma viagem aérea, designadamente na aquisição de artigos de
vestuário e/ou higiene, até ao limite de 100€ e desde que esse atraso seja superior a 24 horas.
4.8.5. Atraso no Voo
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência reembolsará a Pessoa Segura pelo valor das despesas de alojamento
provocadas pelos atrasos nas partidas dos aviões, até ao limite de 75€ por dia, no máximo de 750€, desde que esse atraso
seja por um período superior a 16 horas.
4.8.6. Perda de Ligações Aéreas
Caso a Pessoa Segura perca uma ligação entre dois voos devido a atrasos na chegada do avião, terá asseguradas pelos
Serviços de Assistência as despesas do alojamento até ao limite de 75€ por dia, no máximo de 750€.
4.8.7. Transmissão de Mensagens
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes que lhe sejam
solicitadas pela Pessoa Segura em virtude de qualquer acontecimento relacionado com as presentes garantias.
ARTIGO 5º - ASSISTÊNCIA A ANIMAIS DOMÉSTICOS
5.1. Envio de Veterinário ao domicílio incluindo vacinação
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante o envio de um Veterinário ao domicílio para vacinação ou simples
consulta, suportando os custos da deslocação e respectivos honorários, cabendo à Pessoa Segura um co-pagamento de 25€
por consulta.
No caso da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, por razões de oferta de mercado, não consiga, localizar um
Veterinário disponível para efectuar a consulta domiciliária, organizará e suportará o custo do transporte ao Veterinário mais
próxima da sua residência.
5.2. Envio de transporte urgente para animais
Em caso de urgências dos animais (cães e gatos), a AÇOREANA, através Serviços
de Assistência providencia e envia o meio para o transporte de urgência dos animais. Os custos do serviço decorrem a
cargo da Pessoa Segura que será previamente informada do valor do serviço, pelos Serviços de Assistência.
5.3. Aconselhamento médico telefónico
Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia, a Pessoa Segura poderá solicitar, entre as 09.00 e as 20.00 horas,
informações médicas ou de simples aconselhamento.
5.4. Envio de medicamentos ao domicílio
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante a entrega de medicamentos prescritos pelo veterinário ao
domicílio sempre que a Pessoa Segura esteja impossibilitado de o fazer pelos seus próprios meios. O custo dos medicamentos
é a cargo da Pessoa Segura.
5.5. Banhos e tosquias
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, efectuará:
a) A marcação de banho e/ou tosquia em estabelecimento próprio;
b) A procura e envio de profissional para banho e/ou tosquia de animais ao domicilio;
c) O envio de meios para recolha e entrega de animais ao domicilio; sempre e quando o serviço seja solicitado pela Pessoa
Segura directamente aos Serviços de Assistência da AÇOREANA.
5.6. Guarda de animais domésticos (cães e gatos)
Em caso de sinistro na habitação, doença ou acidente de que resulte a hospitalização da Pessoa Segura, a AÇOREANA,
através dos Serviços de Assistência, encarrega-se de procurar um estabelecimento para guarda de animais domésticos (cães
e gatos) situado o mais próximo da residência habitual da Pessoa Segura e de organizar o transporte dos animais até este
estabelecimento ou até ao domicílio, em Portugal, de uma Pessoa designada pela Pessoa Segura.
A AÇOREANA suporta os custos de transporte, no raio de 50 km a partir do domicílio da Pessoa Segura bem como os custos
com a guarda dos animais no canil ou gatil, até ao limite máximo de 750€ por ano.
A prestação desta garantia é submetida às condições de transporte e de guarda dos transportadores e dos canis ou gatis
(vacinas em dia, cauções …). Para poder ser prestada esta garantia, deverá alguém, designado pela Pessoa Segura, poder
entregar os animais aos colaboradores do Serviço de Assistência da AÇOREANA.
5.7. Marcação e aviso de consultas
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A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, efectuará a marcação de consultas em Veterinário e aviso da data, hora e
local da mesma à Pessoa Segura, sempre e quando o serviço seja solicitado pela Segura directamente aos serviços de
Assistência da AÇOREANA.
5.8. Serviço informativo
No caso de acidente ou doença súbita de que seja vítima o animal doméstico (cão ou gato), os Serviços de Assistência, da
AÇOREANA, garantem a informação ao Segurado sobre os médicos veterinários que possam assistir o animal.
A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, prestará ainda:
a) Informações gerais sobre canis e gatis disponíveis;
b) Médicos veterinários existentes na zona;
c) Registos e licenças (cães de gatos);
d) Outros serviços destinados a animais domésticos (cães e gatos).
ARTIGO 6º - ASSISTÊNCIA NO LAR
6.1. Serviços Técnicos
Mediante esta garantia a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, a pedido da Pessoa Segura promoverá o envio de
profissionais qualificados, nas áreas abaixo
especificadas, liquidando a Pessoa Segura os serviços solicitados de acordo com a tabela em vigor no ano.
6.1.1. Serviços Técnicos 24 horas
Os serviços técnicos 24 horas são essencialmente serviços com carácter de urgência de âmbito nacional e com tempos de
resposta entre 4 e 12 horas, dependendo da Zona geográfica.
Em Lisboa e Porto e respectivas Regiões é garantida a presença de um técnico num período máximo de 4 a 6 horas e nas
restantes zonas do País entre 6 e 12 horas no máximo.
a) Canalização;
b) Electricidade;
c) Desentupimentos;
d) Chaves e Fechaduras.
6.1.2. Serviços Técnicos Dia (por marcação)
Enquadram-se nesta área os serviços de carácter não urgente, estando garantida a presença de um técnico no domicílio da
Pessoa Segura, podendo solicitar um orçamento prévio ou a execução imediata dos trabalhos de acordo com as tarifas em
vigor.
A presença do técnico é garantida nas 24 horas seguintes ao pedido de intervenção e em função da disponibilidade da
Pessoa Segura.
Nos serviços técnicos dia, a Pessoa Segura, beneficiará de isenção de taxa de deslocação no período entre as 8:00 e as
20:00 horas.
a) Climatização;
b) Ar Condicionado;
c) Aquecimento;
d) TV, Vídeo, Hi-Fi;
e) Refrigeração;
f) Pintura;
g) Construção Civil;
h) Carpintaria;
i) Pavimentos;
j) Serralharia;
k) Estofos;
l) Tectos falsos;
m) Vidros;
n) Estores e Persianas;
o) Micro-informática;
p) Antenas;
q) Electrodomésticos
6.2. Serviços de Conforto
Enquadram-se nesta área um conjunto diversificado de serviços de conforto de utilização pessoal ou familiar, disponíveis 24
horas/dia.
Através da linha de Assistência disponível 24 horas, o Cliente tem acesso a prestadores de serviços seleccionados. A
AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, informará previamente dos custos dessas prestações.
a) Envio de flores;
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b) Serviços de Limpeza;
c) Jardinagem;
d) Refeições ao domicílio com e sem pessoal especializado;
e) Compra e entrega de produtos ao domicílio;
f) Engomadoria;
g) Recolha e envio de mensagens;
h) Mudanças e transportes;
i) Acolhimento e acompanhamento de crianças;
j) Bilhetes para espectáculos;
k) Traduções e retroversões;
l) Reserva e entrega de bilhetes de avião e comboio;
m) Reserva de Hotéis;
n) Reserva de Restaurante;
o) Envio de Táxis.
6.3. Serviço Informativo 24 horas por dia e 365 dias por ano
Este Serviço disponibiliza - 24 horas por dia, durante 365 dias por ano – informações referentes:
a) Farmácias de Serviço: Informações sobre turnos, horários de funcionamento e sua localização 24/24 horas.
b) Hospitais: Informações sobre a sua localização e especialidades.
c) Serviços de Urgência: Serviços e telefones de urgência, linhas verdes e serviços públicos de apoio.
d) Restaurantes: Informações sobre moradas, telefones e pratos típicos.
e) Informações sobre Lazer e Cultura:
• Cinema: filmes em exibição, horário e local.
• Espectáculos Culturais: local, horário.
• Museus: local, horário e morada.
• Exposições, Feiras Internacionais e Eventos Especiais: local, horários e morada.
• Programação televisiva.
f) Bomba de Gasolina (horário, local e nº de telefone.
g) Trânsito e estado das estradas.
6.4. Aconselhamento Jurídico em caso de roubo
Em caso de roubo da habitação, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, aconselha a Pessoa Segura sobre
providências a tomar imediatamente e tomá-las-á se esta não estiver em condições de o fazer, prestando em caso de roubo,
ou tentativa de roubo, o aconselhamento jurídico sobre os trâmites necessários para denúncia do mesmo às autoridades.
ARTIGO 7º - CONDIÇÕES CONTRATUAIS
Estas condições estão subordinadas ao estipulado nestas Condições Gerais e Especiais do Seguro de Saúde.
4.8.
REDE DE BEM ESTAR (RBE)
ARTIGO 1º - GARANTIAS
1. Por esta cobertura, a AÇOREANA garante o acesso aos serviços de saúde e lazer contratados com os Prestadores, nos
precisos termos constantes do Directório da REDE DE BEM ESTAR (RBE), enquanto agirem nessa qualidade durante a
vigência da Apólice.
2. Nos termos do número anterior, consoante os serviços contratados, a Pessoa Segura beneficia de descontos cujos valores
são indicados pelo respectivo Prestador da seguinte forma:
2.1. Quando o valor constar em € (euros) é esse o montante que o utilizador (Pessoa Segura) terá que suportar.
2.2. Quando referir uma % (percentagem), será essa a percentagem de desconto a aplicar à tabela de valores privados,
praticada pelo Prestador.
5.
CONDIÇÕES DE ADESÃO
Dos Sócios do SPGL e do respectivo AGREGADO FAMILIAR (Cônjuge e Filhos, sem excepção):
- Sócio, Cônjuge ou equiparado desde que a sua idade não exceda 65 anos;
- Filhos, enteados ou adoptados que, comprovadamente, estejam dependentes de mesa e habitação do Sócio do SPGL, que
não exerçam profissão remunerada nem tenham contraído matrimónio
O Sócio do SPGL, o Cônjuge e Filhos terão de preencher o BOLETIM INDIVIDUAL DE ADESÃO na parte que lhes respeita.
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A adesão da pessoa segura toma efeito a partir do dia 1 (um) do mês imediato ao da recepção, que não poderá exceder o dia
20 (vinte) de cada mês, do Boletim Individual de Adesão e após a aceitação pela AÇOREANA.
6.
CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO
A aceitação do Sócio e do seu AGREGADO FAMILIAR (Cônjuge e Filhos, sem excepção) ficará sujeita às disposições
previstas em relação à data em que solicitar o respectivo pedido de adesão ao Seguro de Saúde SPGL e dependerá da
análise, pelos Serviços Clínicos de a AÇOREANA, do respectivo questionário clinico constante do Boletim Individual de
Adesão, cujo preenchimento, sem excepção, é fundamental para o efeito.
Salvaguardando o direito da AÇOREANA de, eventualmente, recusar a aceitação de qualquer pessoa segura por motivos
fundamentados, as situações reveladoras de acidentes e/ou doenças pré-existentes ou reservadas são susceptíveis de
originarem um agravamento de risco. Independentemente do direito à eventual recusa ou agravamento correspondente do
prémio, as pessoas seguras só estarão cobertas após decorridos 270 dias completos sobre a data de efectividade das
coberturas.
Data do Pedido de Adesão do Agregado Familiar do Sócio do SPGL
O pedido de adesão do Agregado Familiar do Sócio do SPGL não poderá ocorrer para além do 30º dia subsequente ao da sua
aceitação no seguro. Findo este prazo ficarão sujeitos ao período de carência mínimo, acrescido dos períodos de carência
específicos das coberturas, de 90 dias. Esta disposição também é aplicável se se verificar a saída e posterior entrada da
pessoa segura.
7.
CESSAÇÃO DAS GARANTIAS
As garantias cessam para o Sócio, na data em que termina o vínculo ao SPGL, no máximo, no termo da anuidade em que
complete 75 anos de idade.
Para o Agregado Familiar, as garantias cessam, na data em que o Sócio termina o vínculo ao SPGL ou que solicite a rescisão
da adesão do seu Agregado Familiar ou para:
- Cônjuge quando cesse a adesão do Sócio, no máximo, no termo da anuidade em que complete 75 anos de idade.
- Os filhos que exerçam qualquer profissão remunerada ou tenham contraído matrimónio.
8.
EXCLUSÕES GERAIS
8.1. Salvo convenção expressa em contrário e sem prejuízo das exclusões referidas no âmbito de cada cobertura, ficam ainda
excluídos:
- "Check-up" e exames gerais de saúde.
- Doenças ou acidentes derivados de actos dolosos e/ou intencionais do Pessoa Segura ou do Tomador do Seguro, bem como
a tentativa de suicídio.
- Doenças profissionais ou acidentes regulamentados pela Lei de Acidentes de Trabalho, como tal considerados pela
respectiva legislação.
- Doenças epidémicas (oficialmente declaradas) e medulares.
- Acidentes ocorridos e doenças contraídas por força de calamidades naturais de tipo catastrófico ou durante um acto de
guerra, declarada ou não e de revoluções.
- Acidentes devidos à acção do Pessoa Segura originados pela influência do álcool e uso de estupefacientes fora da prescrição
médica.
- Acidentes derivados da prática profissional ou amadora de desportos, nas provas desportivas integradas em campeonatos,
torneios, estágios e respectivos treinos.
- Acidentes resultantes da utilização de veículos motorizados de duas rodas e moto quatro e de aeronaves ou barcos não
pertencentes a carreiras comerciais autorizadas.
- Acidentes derivados da prática de desportos de Inverno, boxe karaté e outras artes marciais, tauromaquia, paraquedismo,
parapente, asa delta, alpinismo, espeleologia, pesca submarina, motonáutica, motorismo e outros desportos e actividades
análogas na sua perigosidade.
- Consultas, tratamentos e cirurgia do foro estomatológico, excepto se consequência de acidente abrangido pelo contrato.
- Lesões ou doenças provocadas por radiações e emanações nucleares ou ionizantes.
- Perturbações psíquicas, consequentes ou não de doença ou acidente, que careçam de hospitalização. Consultas,
tratamentos ou sessões de psicanálise, psicologia, psiquiatria e psicoterapia.
- Perturbações resultantes de intoxicação alcoólica ou do consumo de estupefacientes ou narcóticos.
- Tratamentos e cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de acidente e/ou doença abrangidos pelo contrato
e ocorridos ou manifestados na sua vigência. Lesões ou doenças provocadas por radiações e emanações nucleares ou
ionizantes.
- Tratamentos e/ou cirurgia destinada à correcção de anomalias, doenças ou malformações congénitas, excepto quando
relacionadas com crianças nascidas durante a vigência do contrato.
- Transplante de órgãos.
- Curas ou tratamentos de obesidade ou qualquer outro tratamento de carácter estético.
- Sida - Síndroma de Imunodeficiência Adquirida e as suas implicações e disfunções sexuais qualquer que seja a sua causa.
- Doença ou estado patológico preexistente, assim como lesões ou sequelas que sejam consequência de intervenções
cirúrgicas ou tratamentos médicos não motivados por doença ou acidente garantido pelo contrato.
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- Curas realizadas em casas de repouso e de convalescença, lares de terceira idade, termas, clínicas neuro-psiquiátricas,
centros de tóxico-dependentes e alcoólicos e outras instituições similares.
8.2. EXCLUSÕES APLICÁVEIS Á COBERTURA DE ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS
- Exclusões de carácter geral
Não ficam cobertas as prestações que não tenham sido solicitadas aos Serviços de Assistência, ou que não tenham sido
efectuadas com o seu acordo, salvo nos casos de força maior ou impossibilidade demonstrada.
- Exclusões relativas ao Artigo 4º - Assistência em Viagem no Estrangeiro
Ficam sempre excluídas do âmbito da cobertura de Assistência em Viagem:
- Lesões ou tratamentos de doenças já existentes antes do inicio da viagem, conhecidas ou não.
- Doença mental ou qualquer doença do foro psiquiátrico.
- Acidentes resultantes de uma doença ou estado patológico existente antes do inicio da viagem bem como lesões
resultantes de intervenções cirúrgicas ou outros actos médicos não motivados por acidente garantido pelo contrato.
- Suicídio ou a tentativa de suicídio da Pessoa Segura e suas consequências, bem como outros actos intencionais praticados
pela Pessoa Segura sobre si própria.
- Actos intencionais ou seja dolosos, criminosos ou contrários à ordem pública de que o Tomador do Seguro ou a Pessoa
Segura sejam autores materiais ou morais ou de que sejam cúmplices.
- Acções ou omissões da Pessoa Segura influenciada pelo uso de estupefacientes sem prescrição médica, ou bebidas
alcoólicas de que resulte grau de alcoolémia igual ou superior àquele que, em caso de condução sob o efeito do álcool,
determine a prática seja de contra-ordenação seja de crime.
- Despesas com próteses, óculos e lentes de contacto, bem como, despesas de odontologia.
- Acidentes resultantes da prática desportiva profissional ou amadora federada e respectivos treinos bem como da prática de
desportos “especiais” tais como, alpinismo, boxe, karaté e outras artes marciais, tauromaquia, pára-quedismo, parapente,
asa delta, todos os desportos designados de radicais, espeleologia, pesca e caça submarinas, desportos de Inverno,
quaisquer desportos que envolvam veículos motorizados (de 2 rodas ou outros), motonáutica e outros desportos análogos na
sua perigosidade.
- Acidentes resultantes da utilização pela pessoa segura de veículos motorizados de duas rodas ou moto quatro.
- Partos e complicações devidas ao estado de gravidez, salvo se
imprevisíveis e ocorridos durante os primeiros seis meses.
- Urna e gastos com o enterro ou cerimónia fúnebre.
- Acidentes resultantes de cataclismos da natureza, tais como ventos ciclónicos, terramotos, maremotos, outros fenómenos
análogos nos seus efeitos e ainda acção de raio.
- Assaltos, greves, distúrbios laborais, tumultos e quaisquer outras alterações da ordem pública, rebelião, actos de terrorismo
e sabotagem ou insurreição.
- Revolução, guerra civil, invasão e guerra declarada ou não contra país estrangeiro, hostilidades entre nações estrangeiras,
quer haja ou não declaração de guerra, e actos bélicos provenientes directa ou indirectamente dessas hostilidades.
- Acidentes resultantes da utilização pela Pessoa Segura de aeronaves ou embarcações não pertencentes a linhas ou
carreiras comerciais.
- Acidentes resultantes de explosão ou quaisquer outros fenómenos directa ou indirectamente relacionados com a
desintegração ou fusão de núcleos de átomos, bem como os efeitos da contaminação radioactiva.
- Tratamento em termas ou praias e, em geral, curas de mudança de ares ou de repouso bem como tratamentos estéticos.
- Despesas de medicina preventiva, vacinas ou similares incluindo honorários médicos.
- Despesas de reabilitação e fisioterapia efectuadas sem o acordo da equipa médica dos Serviços de Assistência.
- As despesas médicas relativas a tratamentos iniciados no país de residência ou de nacionalidade.
- Despesas médicas, cirúrgicas e de hospitalização em Portugal por doença, independentemente do local ou origem das
mesmas, incluindo as efectuadas no decurso da viagem.
9.
SINISTROS – DESPESAS MÉDICAS
Verificando-se, durante a vigência do contrato, qualquer doença ou acidente garantidos ao abrigo do presente contrato, o
Segurado e/ou Pessoa Segura, sob pena de responderem por perdas e danos, obrigam-se a:
9.1. Nas Prestações Convencionadas
- Seleccionar um prestador da Rede de Prestadores.
- Apresentar, sempre, ao prestador da Rede de Prestadores o seu Cartão de Saúde e um documento de identificação com
fotografia para requerer os respectivos serviços garantidos.
- Pagar ao prestador a parte da despesa médica (co-pagamento/franquia) que fica a seu cargo.
9.1.1. Nas Pré-Autorizações Dentro da Rede de Prestadores
- Assegurar que, em caso de Assistência Médica Hospitalar, Cirurgia, Tratamentos de Fisioterapia, Tratamentos de
Quimioterapia, Terapia da Fala e Próteses, quando contratadas as respectivas coberturas, é solicitada pré-autorização à
AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador do Plano de Saúde.
- Requerer a pré-autorização, em caso de Hospitalização e/ou Cirurgia, com uma antecedência mínima de 72 (setenta e duas)
horas. Se por uma situação de urgência, devidamente comprovada, não for possível requerer antecipadamente a préautorização, deve a mesma ser solicitada no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas a contar da ocorrência.
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9.2. Nas Prestações Indemnizatórias/Reembolso
O Segurado e/ou a Pessoa Segura, em caso de sinistro, obrigam-se a:
- Comunicar à AÇOREANA a ocorrência da hospitalização e/ou intervenção cirúrgica originada por doença ou acidente ao
abrigo do contrato.
- Autorizar os médicos e Unidades Hospitalares a que tenha recorrido, a prestarem todas as informações e elementos
nosológicos que sejam solicitados pela AÇOREANA, inclusive sobre o estado de saúde anterior ao sinistro, bem como a
facultar os relatórios clínicos e quaisquer outros documentos, referentes ao sinistro participado com a finalidade de documentar
o processo.
- Apresentar os documentos justificativos para reembolso das despesas no prazo máximo de 60 dias, a contar data da
efectivação da despesa, excepto nos casos em que o Sócio tenha recorrido à ADSE ou outro Sub-sistema, cujo prazo máximo
se alargará até 180 DIAS, acompanhado do original da declaração emitida pela ADSE-Departamento de Encargos com
Cuidados de Saúde ou por qualquer outro Sub-sistema.
10.
APRESENTAÇÃO E REEMBOLSO (Prestações Indemnizatórias) DAS DESPESAS MÉDICAS
Os documentos justificativos das despesas médicas realizadas terão de observar as seguintes disposições:
- COMUNS A TODAS AS COBERTURAS
-
-
Serem passados em papel timbrado.
Incluírem a identificação da entidade prestadora de serviço, o número fiscal de contribuinte e especialidade clínica.
Serem identificados com o nome do doente a que digam respeito, data da prestação do serviço e discriminação do serviço
prestado.
Obedecerem às normas legais, nomeadamente de natureza fiscal.
Não se comparticipam recibos rasurados.
Todos os documentos devem ser preenchidos pela entidade prestadora do serviço.
Possuir a descrição e/ou indicação pormenorizada dos serviços prestados, discriminação das despesas feitas, tais como o
número de dias de hospitalização, descrição da intervenção cirúrgica e outras análogas ou bens consumidos
acompanhados da respectiva prescrição.
A AÇOREANA reserva-se o direito de devolver quaisquer despesas, que de acordo com o parecer técnico e clínico não
se encontrem ao abrigo do contrato.
- ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR E PARTO EM REGIME DE HOSPITALIZAÇÃO
O Seguro de Saúde SPGL é, sempre, complementar à ADSE (ou a outra instituição análoga) na parte correspondente às
coberturas de ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR e PARTO EM REGIME DE HOSPITALIZAÇÃO, excepto no caso dos
Sócios do SPGL e respectivo Agregado Familiar que não beneficiem da ADSE (desde que devidamente comprovado mediante
a apresentação da fotocópia do respectivo documento: Cartão de Utente do SNS – Sistema Nacional de Saúde) ou Original da
Declaração de Comparticipação do Sub-sistema a que recorreu, será garantido o reembolso das despesas médicas
realizadas. Para além de ter de respeitar, na medida do possível, as disposições previstas em caso de sinistros e a sua
regularização, é necessário:
- Apresentar relatórios Médicos circunstanciados sobre a situação clínica da pessoa segura, onde conste: causas, início,
diagnóstico e intervenções a efectuar e/ou efectuadas.
- Apresentar recibos, facturas, justificativos de facturas e notas de honorários. Todos estes documentos têm que descriminar
pormenorizadamente os serviços prestados, tais como: especialidade clínica, número de dias de hospitalização, descrição da
intervenção cirúrgica efectuada, anestesia, exames auxiliares, ate. ou os bens consumidos, acompanhados da respectiva
prescrição e a pessoa segura / Sócio do SPGL tem de em primeiro lugar solicitar à ADSE o reembolso das despesas médicas
relacionadas com aquelas coberturas e remeter a AÇOREANA as respectivas fotocópias acompanhadas do documento
original (DECLARAÇÃO) emitido pela ADSE - Departamento de Encargos com Cuidados de Saúde.
Se bem que Sócio do SPGL tenha todo o interesse, dada a vantagem de poder diminuir a parte relativa à sua comparticipação,
em utilizar a complementaridade com a ADSE, ou outra instituição análoga, no caso das coberturas indicadas a seguir tal não é
obrigatório.
RESTANTES COBERTURAS DA MODALIDADE B
No caso de complementaridade à ADSE deverá apresentar as fotocópias dos documentos comprovativos: prescrições, recibos,
etc., devidamente autenticados pela entidade que recebe os originais:
- A ADSE que normalmente emite a declaração original da comparticipação abonada ou o original do documento
(Recibo/protocolo) comprovativo da recepção das despesas para reembolso.
- As Secretarias das Escolas ou Delegações Escolares e declarando que aqueles foram remetidos à ADSE para comparticipação, conforme se indica a seguir: "0 original foi recebido por esta (Delegação/Secretaria) Escolar e vai ser enviado para
ADSE para efeito de reembolso"
ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATÓRIA
Os recibos das consultas têm de incluir a identificação da entidade prestadora de serviço, o número fiscal de contribuinte e a
especialidade clínica.
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Para Elementos Auxiliares de Diagnóstico e Tratamentos, apresentar sempre a prescrição do Médico, da qual conste a
natureza do exame a efectuar, os tratamentos e respectivas quantidades, o nome do doente (Pessoa Segura) e data.
MEDICAMENTOS
Só serão reembolsados os medicamentos conforme o estabelecido nestas condições, devendo para tal apresentar fotocópia da
receita com carimbo original da farmácia e respectiva factura / recibo, discriminando os medicamentos adquiridos, as
percentagens de comparticipação e o valor pago pela Pessoa Segura.
ESTOMATOLOGIA
Apresentar sempre a prescrição e justificação do médico relativamente aos custos dos serviços prestados, com: a identificação
dos actos efectuados e dos dentes tratados.
PRÓTESES E ORTÓTESES
Apresentar sempre a prescrição e relatório médico (indicando a natureza da doença) com o nome do doente. Apresentar os
recibos das despesas efectuadas onde conste: nome e número fiscal de contribuinte da entidade fornecedora, nome do doente,
data de aquisição e discriminação das próteses e ortóteses.
11.
EXTENSÃO TERRITORIAL
O Seguro de Saúde garante o acidente e/ou doença tratada em Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e da
Madeira, podendo garantir os tratamentos realizados no estrangeiro, desde que resultem de acidente e/ou doença súbita
verificada durante uma estadia no estrangeiro não superior a 90 (noventa) dias.
No caso da cobertura especial de ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS a permanência da Pessoa Segura no estrangeiro não pode
exceder um período de tempo com duração superior a 60 (sessenta) dias.
12.
DIVERSOS
12.1. CARTÃO DE SAÚDE
1. Para requerer os serviços garantidos na Rede de Prestadores, a Pessoa Segura deverá apresentar, sempre, o seu Cartão
de Saúde e um documento de identificação com fotografia.
2. Em caso de extravio do Cartão de Saúde, a Pessoa Segura ou o Segurado/Sócio obrigam-se, sob pena de responder por
perdas e danos, a comunicar o facto ao Administrador através do Serviço de Assistência a Clientes, no prazo máximo de 48
horas, a fim do mesmo ser anulado e emitido novo cartão.
12.2. REGIME DE PRESTAÇÕES
As garantias consignadas pelo presente contrato compreendem a coexistência dos seguintes regimes de prestações:
- Prestações Convencionadas
A AÇOREANA garante à Pessoa Segura o acesso a um conjunto de serviços de cuidados de saúde realizados na Rede de
Prestadores, cujas condições de utilização se encontram previstas nestas Condições Gerais e Especiais desde que
contratadas, nos termos e limites fixados. O Administrador assegura o pagamento directo aos prestadores da
comparticipação da AÇOREANA nas despesas médicas com prestações convencionadas.
- Prestações Indemnizatórias
Prestações garantidas pelo presente contrato de seguro, a título de comparticipação a posteriori, que consiste no reembolso
parcial, pelo Administrador, de despesas médicas efectuadas pela Pessoa Segura em prestadores de serviços não
integrados na Rede de Prestadores, efectuadas em consequência de evento coberto pelas garantias da Apólice.
O reembolso efectuar-se-á tendo presente o seguinte relativamente a:
- Consultas Médicas - A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor pago por cada consulta nos termos e limites
fixados.
- Outros Honorários Médicos - A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor das despesas médicas efectuadas
com honorários médicos relativos a outros actos médicos, excepto consultas, os quais serão limitados ao limite máximo de
responsabilidade fixado e aos montantes que resultem da aplicação do valor “K” médio (semi-soma dos valores mínimo e
máximo do factor “K” que é igual a 6,73€) actualizado, anualmente, à tabela do Código de Nomenclatura de Valores Relativos
de Actos Médicos de 1997, elaborada pela Ordem dos Médicos.
- Outras Despesas Médicas - As restantes despesas não incluídas em consultas médicas e outros honorários médicos, desde
que garantidas pelo presente contrato, AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor pago nos termos e limites
fixados.
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12.3. FRANQUIA/CO-PAGAMENTO
1. Prestações Indemnizatórias
Ao valor das indemnizações que, nos termos do presente contrato, vierem a ser liquidadas, aplicar-se-ão as franquias
estabelecidas no número 3 destas Condições Gerais e Especiais bem como nas Condições Particulares.
2. Prestações Convencionadas
Quando utilizar os bens, serviços ou cuidados de saúde realizados na Rede de Prestadores a Pessoa Segura pagará os copagamentos estabelecidos no número 3 destas Condições Gerais e Especiais bem como nas Condições Particulares.
12.4. SERVIÇOS DENTRO DAS REDES DE PRESTADORES
A LINHA Imed – PROTECÇÃO SAÚDE  808 20 20 05
Serviço de Assistência ao Cliente - Opção 1 e Pré-Autorizações – Opção 2, (Dias úteis das 8h30 às 18h30)
Esta linha telefónica tem como missão proporcionar um acompanhamento efectivo da saúde e acesso rápido a um conjunto de
informação útil. Dá o acesso a uma série de serviços de apoio às pessoas seguras, como: o Serviço de Assistência ao Cliente,
Pré-autorizações para determinados cuidados de saúde ou actos médicos, quer sejam realizados dentro ou fora da rede de
prestadores, etc., desde que tenham sido contratadas as respectivas coberturas.
Pagamento de Prémios - Opção 3 (Dias úteis das 8h30 às 12h45 e das 13h45 às18h30)
LINHA SAÚDE em Portugal – Opção 4 (Apoio ao Sócio do SPGL 24 horas por dia, 7 dias por semana, 365 dias por ano)
Esta linha permite aceder ao envio de médico ao domicílio assim como as restantes garantias da cobertura Assistência às
Pessoas .
REDE DE BEM ESTAR (RBE)  LINHA Imed 808 20 20 05 (Dias úteis das 8h30 às 18h30)
Tem, também acesso a descontos na Rede de Bem estar que disponibiliza cuidados de saúde e lazer (Acupunctura, Estética,
Homeopatia, Osteopatia, Nutrição, Health Clubs, SPA’s, Psicologia, entre outros).
O Imed – PROTECÇÃO SAÚDE NO ESTRANGEIRO  351 21 722 55 08 (24 horas por dia, 7 dias por semana, 365 dias
por ano)
No estrangeiro, o Imed funciona através da cobertura Assistência às Pessoas, desde que não permaneça no estrangeiro por
período superior a 60 dias.
12.5. CONTACTOS IMPORTANTES
Para mais informações sobre o Seguro de Saúde SPGL, o Sócio deve consultar o site da SABSEG www.sabseg.pt/SPGL ou
ligar através da Linha Verde 800 202 675 nos dias úteis das 10h00 às 13h00 e das 14h00 às 18h00.
Para consulta on-line dos prestadores de cada uma das Redes Convencionadas, o Sócio pode aceder ao site
www.advancecare.pt ou solicitar informações através da Linha Imed 808 20 20 05 nos dias úteis das 8h30 às 18h30.
12.6. ENVIO E PAGAMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS (Prestações Indemnizatórias)
A apresentação da documentação justificativa das despesas será feita, através do preenchimento de um único pedido de
reembolso, de acordo com o impresso - PEDIDO DE COMPARTICIPAÇÃO DAS DESPESAS.
Os pedidos de comparticipação das despesas deverão ser enviados para:
AdvanceCare - Apartado 2606 - 1102-001 Lisboa
O seu reembolso processar-se-á por Crédito na Conta Bancária indicada pelo Sócio do SPGL e que serve para Débito do
prémio do contrato.
12.7. DECLARAÇÃO DAS DESPESAS-IRS
A AÇOREANA obriga-se a emitir, até 20 de Janeiro de cada ano, a declaração dos valores a comparticipar e dos valores
comparticipados, bem como dos eventuais prémios a cargo do Sócio, para dedução em Sede de IRS.
12.8. EXTRACTOS DE COMPARTICIPAÇÕES
Em cada processamento das despesas será enviado um Extracto de Comparticipações das despesas apresentadas e
reembolsadas.
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