Núcleo Observatório de Custos em Saúde – NOCES/UFMG
1º Seminário nacional
observatório de custos em saúde • 2010
Custos Hospitalares e da Assistência Farmacêutica como
Estratégia de Inovação e Benefício Social
Márcio Augusto Gonçalves
Telma Braga Orsini
Osvaldo Kurschus de Oliveira
Carlos Alberto Gonçalves
Márcia Mascarenhas Alemão
Organizadores
Editora Vera Lígia Sátiro
O Núcleo Observatório de Custos se formou com o objetivo principal de gerar
conhecimento que subsidie o debate científico, político, jurídico (a “judicialização”
principalmente), financeiro, econômico e acadêmico no setor saúde. Os estudos se
apóiam nas informações e indicadores gerados pelos estudos de gastos (custos,
despesas, investimentos e perdas) e financiamentos envolvidos com a assistência
farmacêutica e hospitalar.
O Observatório de Custos tem como direcionadores:
• Proporcionar a seus membros pesquisadores oportunidades de interação
interdisciplinar, acadêmica, e, principalmente, Institucional;
• Promover o crescimento científico e tecnológico por meio de projetos de pesquisa
em desenvolvimento conjunto pelos membros do Grupo;
• Fortalecimento do conhecimento das instituições envolvidas no Núcleo;
• Criar uma Rede Nacional e Internacional de observatórios para troca de experiências
e informações.
O Núcleo apresenta as seguintes Linhas de Pesquisa:
• Indicadores de Gestão e Gastos (custos, despesas, investimentos e perdas) em
Saúde;
• Brain Equity based on Costing Information;
• Tecnologias de Gestão e Custos;
• Indicadores de Processo e Gestão de Custos;
• Indicadores de Performance e Gestão de Custos;
• Gestão do Conhecimento dos Gastos;
• Accountability based on Costing Information.
A relevância deste Núcleo, bem como a divulgação ampla e uso de seus resultados
alcançados, pode ser fundamentada nos vultosos números de gastos com assistência
à saúde do cidadão e aos medicamentos (farmacoeconomia) bastante divulgados
pela mídia. No atual momento em que se busca transparência na gestão pública, no
qual a consciência coletiva cidadã questiona as ações e aplicações de recursos e seus
resultados, faz-se necessário um melhor gerenciamento dos gastos públicos voltados
para a saúde. Analisando o relatório do Banco Mundial (BIRD, 2003) referente ao
SUS/Brasil, o contigenciamento de recursos do Orçamento Geral da União embaraça a
programação de gastos na saúde pública, pois é preocupante investir-se em saúde com
a má administração. A avaliação do Presidente do Conselho Nacional e Saúde (CNS),
após concordar com as conclusões do relatório do BIRD, aponta a ineficiência como
uma das principais ameaças à sobrevivência do SUS. Opinou ainda que o modelo de
saúde atualmente em andamento entrará em colapso caso não haja controle dos gastos
efetuados, pois como a população vai continuar a crescer, o governo terá de mudar a
maneira de como gasta o dinheiro público quer seja ele Municipal, Estadual ou Federal.
Segundo o IBGE (2007), os gastos com saúde ocupam a quarta posição em relação
aos gastos familiares, representando cerca de 76% dos gastos das famílias de menor
poder aquisitivo. Verificam-se crescimentos dos gastos reais com medicamentos na
ordem de 9,35% no período de 2002 a 2006, enquanto os gastos com saúde foram de
20,80% para o mesmo período. Os dados do Sistema de Informação em Gastos Públicos
em Saúde apontam para diferenciais nos gastos de acordo com o porte populacional nas
cidades, uma vez que os municípios com população de até 20 mil habitantes apresentam
maior despesa per-capita, ou seja, média de R$ 13,02 no período de 2002 a 2005.
Logo, indica-se a necessidade de adoção de políticas da Assistência Farmacêutica que
considerem essa variável, permitindo, desta forma, a expansão equitativa do acesso.
Telma Braga Orsini
Coordenadora do Observatório
de Custos da SES/MG
1º seminário nacional
observatório de custos em saúde - 2010
custos hospitalares e da Assistência Farmacêutica como
Estratégia de Inovação e Benefício SOcial
© 2011, os autores
© 2011, Editora Vera Lígia Sátiro
Este livro ou parte dele não pode ser reproduzido por qualquer meio sem autorização
escrita do Editor.
S471c
Márcio Augusto Gonçalves
Carlos Alberto Gonçalves
Telma Braga Orsini
Osvaldo Kurschus de Oliveira
Márcia Mascarenhas Alemão
Organizadores
Seminário Nacional Observatório de Custos em Saúde
(1. : 2010 : Belo Horizonte, MG)
Custos hospitalares e da assistência farmacêutica como
estratégia de inovação e benefício social / Márcio Augusto
Gonçalves... [et al.] organizadores. – Belo Horizonte :
Editora Vera Lígia Sátiro, 2011.
260 p. : il.
Evento ocorrido em Belo Horizonte no período de 10 a
12 de março/2010.
ISBN: 978-85-65094-00-9 (versão impressa)
ISBN: 978-85-65094-01-6 (versão Ebook)
1. Hospitais – Custo operacional – Congressos.
2. Saúde – Administração - Congressos. I. Gonçalves,
Márcio Augusto. II Universidade Federal de Minas Gerais.
Núcleo Observatório de Custos. III. Título.
CDD: 657.8322
CDU: 657
Vera Lígia Sátiro Editora
Registro na BN Prefixo editorial: 65094
Edição do Livro impresso e Ebook
Formatação e Capa
Produção Gráfica
Telefax: (31) 2511 2411
contatos: (31) 9308 0505
Belo Horizonte - MG
[email protected]
NOCES/ufmg - Observatório de custos
Av. Antônio Carlos, 6627 - Faculdade de Ciências Econômicas
Campus Pampulha - 31270-901 - Belo Horizonte/MG
Telefax (31) 3409-7247
www.noces.face.ufmg.com.br
[email protected]
1º seminário nacional
observatório de custos em saúde - 2010
custos hospitalares e da Assistência Farmacêutica
como Estratégia de Inovação e Benefício SOcial
1ª Edição
Núcleo Observatório de Custos em Saúde – NOCES/UFMG
Belo Horizonte
Editora Vera Lígia Sátiro
2011
Sumário
Geração de Indicadores de Saúde como Instrumento Gerencial e de
Planejamento Social
Wanderley Ramalho������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 17
O uso da meta-informação de custos em saúde como subsidio a
qualidade do setor saúde
Márcio Augusto Gonçalves, Heloisa Azevedo Drumond�������������������������������������������������������������� 25
Política Nacional
Perspectivas
de
Medicamentos
Fitoterápicos
Desafios
e
José Miguel N. Júnior, Karen Sarmento Costa, Katia Regina Torres, Rosane Maria S. Alves���� 33
Custos de transporte em sistemas de saúde
Antônio Jorge S. Marques, Marta de Sousa Lima�������������������������������������������������������������������������� 43
Implantação de sistemas de custos em hospitais públicos com gestão
privada no estado de São Paulo
Eliana Cassiano Verdade Nascimento�������������������������������������������������������������������������������������������� 57
Gestão da produção de medicamentos para o SUS
Carlos Alberto Pereira Gomes�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 83
Sistema de Custos implantado em hospitais públicos administrados por
OSS - Organizações Sociais de Saúde, no estado de São Paulo
Eliana Cassiano Verdade Nascimento, Wladimir Taborda������������������������������������������������������������ 99
A interlocução público-privada na produção de medicamentos para o
SUS
Giana Marcellini ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 113
Estratégia da logística na assistência farmacêutica pública
Igor Godoy������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 117
O uso racional de medicamentos: Mais medicamentos é igual mais saúde?
Fabíola S. Vieira���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 135
Banco de preços em saúde
Wagner Luiz Araújo���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 151
Fomento a indústria farmacêutica no Estado de Minas Gerais
Carlos Fernando Viana����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 157
Experiência de Estado em implantação de programas de fitoterápicos
como estratégia de gestão de custos em face aos medicamentos de
atenção básica
Nilton Luz Netto Júnior����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 165
Identificação e quantificação do uso de fitoterápicos no âmbito do
SUS para promover uma análise financeira e epidemiológica
Andréia de Freitas������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 179
Experiência de sucesso na implantação de leitos de UTI - Unidade de
Terapia Intensiva adulta no Norte de Minas Gerais
Renata Melgaço Gonçalves, Telma Braga Orsini, Osvaldo Kurschus de Oliveira, Jacqueline Salles
Diniz, Helidea de Oliveira Lima, Elisabete Costa Reis Dutra����������������������������������������������������� 197
IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE CUSTOS NA REDE FHEMIG
Márcia Mascarenhas Alemão, Heloisa Azevedo Drumond, Márcio Augusto Gonçalves���������� 215
Indicadores Hospitalares: Análise de Concordância entre Sistemas de
Monitoramento e Estudos Nacionais
Christiane de Fátima Tavares, Maria Thereza Coelho Papatela Jabour, Elisabete Costa Reis Dutra,
Helidea de Oliveira Lima�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 229
Indíce
Remissivo��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 247
Prefácio
O livro é resultado do 1º. Seminário de Custos Hospitalares e da Assistência Farmacêutica
como Estratégia de Inovação e Benefício Social, realizado em 2010 e ficamos motivados a
registrar as palestras apresentadas em documento perene. O seminário, pelos relatos dos
participantes, foi muito rico e propiciou material muito relevante que não poderia nem ficar
em poucas prateleiras ou se perder no tempo. Os textos que o compõem, com formato
acadêmico- profissional, representam um conjunto temático abrangente, constituem um
material rico, resultante dos relatos de profissionais e que, de forma mais perene, são transcritos
e disponibilizados para outros leitores após o termino do evento. Entendemos que os temas e
conteúdo apresentado nas comunicações pelos palestrantes com ampla vivencia profissional,
atividades acadêmicas, seriam de grande valia para a comunidade diretamente relacionada
a atividades de saúde.
Comento como é consabido, que é freqüente a pergunta sobre a pertinência dos “gastos”
públicos em saúde e os seus efeitos sobre os resultados tangíveis e intangíveis alcançados.
Isso tem induzido os administradores a buscar modelos de gestão, relatos de experiências,
casos como forma de compreender e mensurar os custos nos seus vários instanciamentos
como despesas necessárias, investimentos, orçamentos custos, retenção de investimentos,
provisionamentos de recursos. Isso, de per si, indica a grande pertinência de se publicar um
livro com os temas propostos. Ainda mais contendo relatos com gestores públicos e privados
que vivenciam, pesquisam e teorizam constantemente sobre essa relevante disciplina do saber.
E mais, o leitor notara no livro certa cultura organizacional central nas suas apresentações de
resultados, vis a vis, busca de resultados plurais, superior, recomendações de políticas públicas
efetivas, entrega comprometida de saúde de qualidade e abrangente a comunidade. Acrescento
ainda que os gestores habituados as freqüentes inovações no sistema de conhecimento, das
tecnologias aplicadas à saúde, das comunicações e do comprometimento social, na capacitação
dos agentes da saúde, reconhecem a estratégia de aplicação dos recursos financeiros na forma
de custeio e investimento como um saber essencial para a área de saúde. O faz ocupar um
lugar de destaque entre as estratégias das instituições no constante ir e vir do desenho da
moderna e pós moderna administração.
O livro na primeira parte apresenta os temas abordados no seminário que serviu de
apoio a sua edição como forma de memorizar a estrutura e temas do evento. E, na segunda
parte apresenta os artigos dos vários autores e, na sua maioria, palestrantes no seminário.
Os temas em geral versam sobre custos hospitalares como indicadores de desempenho e
nas experiências de gestão de custos hospitalares e da assistência farmacêutica na América
Latina e nos países desenvolvidos, políticas publicas com base em custos para implantação
de estruturas de apoio a saúde. Os capítulos estão em formas de artigos que passamos a
relatar de forma abreviada:
No artigo apresentado como a “Geração de Indicadores de Saúde como Instrumento
Gerencial e de Planejamento Social”, o autor Ramalho, W. discorre sobre proposição de indicadores que apóiam os gestores para mensuração de resultados e indicativos para definição
de políticas públicas.
O artigo “O uso da meta-informação de custos em saúde como subsidio a qualidade
do setor saúde”, o autor Gonçalves, M. A, apresenta um estudo multi-casos em que
aponta a Mostra-se a utilização dos custos como “meta–informação”, ou seja, como uma
“informação-produto” acerca de “quais” e “como” recursos estão sendo consumidos nos
processos hospitalares. Torna-se importante modelo de apoio a mensuração da qualidade
do gasto público no setor saúde.
O texto de “Política Nacional de Medicamentos Fitoterápicos Desafios e Perspectivas”,
os autore(a)s N. Júnior, J. M.; Costa, K. S.; Torres, K. R.; Alves, R. M. S. apresentam os
principais fatores que influenciaram a introdução da fitoterapia no SUS e as ações para
implementação das diretrizes política para sua concretização. Discorrem sobre a importância percebida pela implantação do uso racional de plantas medicinais e fitoterápicas
como fator de apoio a promoção da saúde no Brasil
O texto “Gestão da cadeia de suprimentos e suas implicações em custos”, apresentado
pelos autores Marques, A. J. e Lima, M. S., descreve como ocorre o sistema logístico de
transporte de pacientes em 50 microrregiões de MG relatando, na forma de descrição de
casos, pontos fortes e fracos do atual sistema. Descreve também, de forma bem ilustrada,
os recursos tecnológicos e modelos de rastreabilidade adotados para monitoramento do
sistema.
O texto “Implantação de sistemas de custos em hospitais públicos com gestão privada
no estado de São Paulo”, a autora Nascimento, E. C. V. apresenta comparativos de custos
em saúde nos EUA e no estado de SP - Brasil. Apresenta investimentos em sistemas
hospitalares em várias regiões de São Paulo e indicadores de desempenho e qualidade.
O artigo de “Gestão da produção de medicamentos para o SUS”, o autor Gomes, C.
A. P. discorre a historia, a estrutura e funcionalidade, produtividade competitividade da
FUNED na produção de medicamentos para o SUS. Apresenta cenários da empresa diante
dos desafios de atendimento das demanda, face a concorrência, custos e conhecimento
para produção de medicamentos de ponta.
Os dois autores Nascimento, E. C. V.; Taborda, W. apresentam o “Sistema de Custos
implantado em hospitais públicos administrados por OSS - Organizações Sociais de Saúde,
no estado de São Paulo”. No trabalho discorrem a metodologia adotada e os resultados
alcançados com a implantação do sistema de custos em 18 hospitais públicos mediante
parcerias entre SES de SP e organizações com título de OSS – Organização de Saúde de SP.
A autora Marcellini, G. apresenta um relato “A interlocução público-privada na
produção de medicamentos para o SUS” sobre composição de empresas do setor de
produção de fármacos e equipamentos de base tecnológica como base para formulação
de parcerias, alianças estratégicas. Cita a constituintes de 720 indústrias de produção de
medicamentos do SINDUSFARQ, orçamentos e fontes de financiamento para pesquisa,
parcerias com a indústria.
O artigo “Estratégia da logística na assistência farmacêutica pública”, o autor Godoy,
I. discorre os programa de logística na rede de distribuição. Nesses programas estão os
medicamentos estratégicos, medicamentos de alto custo, medicamentos de ações judiciais,
básicos, vacinas e outros itens não necessariamente ligados a medicamentos.
No artigo “O uso racional de medicamentos: Mais medicamentos é igual mais saúde?”
a autora Vieira, F. S. relata sobre o conceito e formas de usa racional de medicamentos
e, pondera, que o indicador gasto não é linearmente positivo com mais saúde. Coloca
de forma fundamentada, para nossa reflexão, os elevados gastos com o consumo de
medicamentos no mundo e no Brasil. Aponta que no contexto mundial entre 1980 e 1999
houve crescimento de gastos de 5 para 120 bilhões de dólares no mercado mundial,
segundo a Organização Mundial da Saúde. Cita que, segundo a OMS(2004), em 1999,
15% da população mundial que vive em países de alta renda adquiriram e consumiram
90% do valor total de medicamentos desse mercado, compostos em 2/3 de produtos
farmacêuticos patenteados.
O autor Araujo, W, L., em o “Banco de preços em saúde”, apresenta o modelo “banco”
como um sistema cooperante para apoio para compra para o coletivo de participantes.
O sistema consegue orientar os participantes que realizam compras de produtos para a
saúde. No caso relata experiências com compras para as Secretarias Estaduais e Municipais
de Saúde, Hospitais Públicos e Privados e Santas Casas. Todas e quaisquer instituições
que realizam compras em saúde, de medicamentos, materiais médicos hospitalares, gases
etc. E explica como todas instituições que realizam compras públicas podem aderir ao
banco de preços.
O artigo de Viana, C. C. “Fomento a indústria farmacêutica no Estado de Minas Gerais”
discorre sobre linhas de crédito e fomento do BDMG para apoio a indústria de produtos
aplicados a saúde. Aponta os processos de solicitação ao banco e suas principais linhas
de apoio ao capital de giro, custeio e capital.
O artigo de Netto Junior, N. L. “Experiência de Estado em implantação de programas
de fitoterápicos como estratégia de gestão de custos em face aos medicamentos de
atenção básica”, discorre sobre as políticas publicas de adoção de praticas integrativas na
produção de recursos, medicamentos a saúde. Menciona sobre o provimento de políticas
de acesso a plantas medicinais “in natura” e fitoterápicas e/ou fitoterápico manipulado e
fitoterápico industrializado nas Unidades de Saúde aos usuários do SUS.
O artigo “Identificação e quantificação do uso de fitoterápicos no âmbito do SUS para
promover uma análise financeira e epidemiológica” do autor Freitas, A. enumera razões
para aplicação de fitoterápicos no âmbito do SUS como fator de efetividade na promoção
de saúde como também fator de custos – finanças, acesso pela comunidade.
Os autores e autoras Gonçalves, R. M.; Orsini, T. B.; Oliveira, O. K.; Diniz, J. S.; Lima,
H. O.; Dutra, E. C. R. no artigo “Experiência de sucesso na implantação de leitos de UTI Unidade de Terapia Intensiva adulta no Norte de Minas Gerais” apresentam a experiência
obtida no estudo, conceito e implementação da Rede de Urgência Emergência com foco
em macro região em MG. O trabalho relata as escolhas da região pelas suas características
demográficas, sócias, pólo de necessidade assistencial pelo SUS e os resultados alcançados
com implantação da rede assistências de UTI´s.
Os autores e autoras Tavares, C. F.; Jabour, M. T. C. P.; Dutra, E. C. R.; apresentam o
trabalho “Indicadores Hospitalares: Análise de Concordância entre Sistemas de Monitoramento e Estudos Nacionais” onde escrevem sobre indicadores de desempenho como
métrica da qualidade assistencial médica no Brasil.
Assim, conhecendo a obra e perfil dos autores, com grande entusiasmo recomendo
esse livro à leitura pelos profissionais da área de saúde. Reforçando que, os textos, além
de apresentar um rico conteúdo informacional, de aprendizado, sugestão de modelos,
teorias, experiências práticas, estão bem escritos e por profissionais envolvidos com a
estratégia e também ocupantes da linha de frente, “chão de fábrica”.
Carlos Alberto Gonçalves
Belo Horizonte, MG, maio, 2011
Agradecimentos
Nossos agradecimentos àqueles que tornaram o início deste caminho possível, que,
à frente de suas instituições e de suas famílias, abdicaram de seu tempo e de ganhos
pessoais para promoverem o ganho coletivo.
Agradecemos:
•Ministério da Saúde (MS);
•Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES/MG);
•Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS).
•Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG);
•Universidade Federal de Minas Gerais;
•Instituto Brasileiro de Desenvolvimento de Estudos da Saúde (IBEDESS);
•Associação de Hospitais de Minas Gerais (AHMG);
•Banco de Desenvolvimento de Minas Gerais.
Observatório de Custos - UFMG
Programação
10 DE MARÇO DE 2010 - 4ª FEIRA - TARDE - AUDITÓRIO BDMG
14:00 às 15:00 Credenciamento ao Seminário: recebimento de crachás, programação,
informações do Seminário
15:00 às 16:20 Abertura 1º Seminário OBSERVATÓRIO DE CUSTOS HOSPITALARES E
DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA COMO ESTRATÉGIA DE INOVAÇÃO E BENEFÍCIO
SOCIAL
• Antônio Jorge de Souza Marques - SES/MG
• Márcia Bassit Lameiro da Costa Mazzoli - MS
• Paulo de Tarso Almeida Paiva - Presidente do BDMG
• José Alberto Magno de Carvalho - UFMG
• Antonio Carlos de Barros Martins - FHEMIG
• Christophe Rerat - OPAS/OMS
• Carlos Eduardo Ferreira -IBEDESS
• Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva - ALMG
• Wagner Neder Issa AHMG
16:20 às 17:20 Conferência Magna: “O significado dos custos hospitalares e da
assistência farmacêutica como estratégia de sustentabilidade, inovação e beneficio social”
Conferencista: Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva - ALMG
17:20 às18:50 CONFRATERNIZAÇÃO - COQUETEL
11 DE MARÇO DE 2010 - 5ª FEIRA - MANHÃ - AUDITÓRIO BDMG
08:15 às 9:30 Painel “Observatório de Custos - Uma visão sistêmica e inovadora
para resultado”
1.Custos hospitalares como indicadores de desempenho superior
Painelista: Márcio Augusto Gonçalves - FACE/UFMG
2.Panorama sobre Custos de Saúde na América Latina: uma Análise pela OPAS/OMS
Painelista: Christophe Rerat - OPAS/OMS
3.Experiências de Gestão de Custos Hospitalares e de Assistência Farmacêutica nos Países
Desenvolvidos
Painelista: César Augusto Vieira - IBEDESS
Moderadora/Debatedora: Helidéa Oliveira Lima - SES/MG
9:30 às 10:00: DEBATE
10:00 às 10:20h: LANCHE
11 DE MARÇO DE 2010 - 5ª FEIRA - MANHÃ - AUDITÓRIO BDMG
12 DE MARÇO DE 2010 - 6ª FEIRA - MANHÃ - AUDITÓRIO BDMG
10:20 às 11:35 Painel: Inovação aplicada no custeio da Saúde
1.A Situação Farmacêutica nas Américas: Indicadores de Estrutura e Processo
Painelista: Luiz Henrique Costa - OPAS/OMS
2.Geração de Indicadores para Gerenciamento e Planejamento da Área Hospitalar
Painelista: Wanderley Ramalho - IPEAD
3.Política Nacional de Medicamentos Fitoterápicos - desafios e perspectivas
Painelista: José Miguel do Nascimento Júnior - MS
Moderador/Debatedor: Wagner Neder Issa - AHMG
08:15 às 09:30 Painel “Sistemas de Custos e Precificação em Saúde”
1.Sistema de gerenciamento de custos hospitalares
Painelista: Márcia Mascarenhas Alemão - FHEMIG
2.Banco de preços em saúde
Painelista: Wagner Luiz Araújo - MS
3.Registro de preços - Banco de preços
Painelista: Alesandre Edson Gomes dos Santos - ANVISA
Moderador/Debatedor: Elias Antônio Jorge - MS
11:35 às 12:05 DEBATE
9:30 às 10:00 DEBATE
INTERVALO
10:00 às 10:20 LANCHE
11 DE MARÇO DE 2010 - 5ª FEIRA - TARDE - AUDITÓRIO BDMG
14:00 às 15:15 Painel “Gestão da cadeia de suprimentos e suas implicações em
custos”
1.Custos de transporte em sistemas de saúde
Painelista: Marta de Sousa Lima - SES/MG
2.Gestão da produção de medicamentos para o SUS
Painelista: Carlos Alberto Pereira Gomes - FUNED
3.Implantação de sistema de custos em hospitais públicos com gestão privada no estado
de São Paulo
Painelista: Eliana Cassiano Verdade Nascimento - São Paulo
Moderador/Debatedor: Josiano Gomes Chaves - FHEMIG
15:15 às 15:45 DEBATE
15:45 às 16:05 LANCHE
16:05 às 17:20h: Painel “ Custos de Medicamentos e Insumos Hospitalares”
1.A Interlocução público-privado na produção de medicamentos para o SUS.
Painelista: Giana Marcellini - SINDUSFARQ
2.Estratégia da Logística na Assistência Farmacêutica Pública - Estudo de Caso: SES/MG
Painelista: Igor Godoy - São Paulo
3.Uso racional de medicamentos: mais medicamentos é igual mais Saúde?
Painelista: Fabíola S. Vieira - MS
Moderador/Debatedor: Augusto Afonso Guerra Jr. - SES/MG
17:20 às 17:50 DEBATE
10:20 às 11:35 Painel “Custos e Política em Saúde”
1.Fomento à Indústria Farmacêutica no Estado de MG
Painelista: Carlos Fernando da Silveira Viana - BDMG
2.Experiência de Estado em implantação de programa de fitoterápicos como estratégia de
gestão de custos em face aos medicamentos de atenção básica
Painelista: Nilton Luz Netto Júnior - Secretária de Saúde do Distrito Federal
3.Identificação e quantificação do uso de fitoterápicos no âmbito do SUS para promover
uma análise financeira e epidemiológica
Painelista: Andréia de Freitas - MS
Moderador/Debatedor: Wenderson Walla Andrade - SES/MG
11:35 às 12:05 DEBATE
12:05 às 12:15: COMUNICAÇÃO PLENÁRIA DE ENCERRAMENTO DO SEMINÁRIO E
AGRADECIMENTOS
12 DE MARÇO DE 2010 - 6ª FEIRA - TARDE - AUDITÓRIO BDMG
Atividades internas da comissão
14:00 às 14:40 Workshop - Organização do Seminário
Debriefing; construção da agenda do Observatório de Custos; deliberações sobre o
próximo seminário - 2011; agenda de trabalhos; material de divulgação do Seminário.
Participantes
Augusto Afonso Guerra Junior
Carlos Alberto Gonçalves
César Augusto Vieira
Crhistophe Rerat
Elias Antonio Jorge
Elisabete Costa Reis Dutra
Emerson Ricciardi
Eugenio Villaça
Helidéa Oliveira Lima
José Miguel do Nascimento Jr.
Luiz Henrique Costa
Márcia Mascarenhas Alemão
Márcio Augusto Gonçalves
Osvaldo Kurschus de Oliveira
Telma Braga Orsini
Wagner Neder Issa
Geração de Indicadores de Saúde
como Instrumento Gerencial
e de Planejamento Social
Wanderley
Ramalho
Fundação IPEAD/UFMG
Resumo
O presente artigo tem por objetivo promover uma incursão nas principais questões
concernentes à geração de indicadores sociais, de um modo gerale de indicadores de
saúde, em particular. Ao fim e ao cabo, a contribuição do presente estudo é o de apresentar um conjunto de reflexõesque podem ser tomadas como “princípios norteadores”
para a geração de um sistema de indicadores na área da saúde.
Fundamentalmente, o trabalho discute as características desejáveis para que a metodologia utilizada seja eficaz na geração de indicadores sociais que possam funcionar como
instrumento gerencial e de planejamento.
Adicionalmente, o estudo chama a atenção para a necessidade de que os indicadores
criados para o setor saúde retratem os resultados das ações em vez demostrarem apenas
meras intenções por trás das mesmas.
De um modo geral, o artigo apresenta, como pano de fundo, um questionamento do
positivismo como paradigma dominante de captação da realidade social embora reconheça o mérito de tal escola de pensamento na busca de objetivação e formalização.
Por outro lado, o trabalho procura explicitar como as questões metodológicas e as
questões de juízo de valor se acham completamente imbricadas no desenvolvimento
de qualquer sistema de indicadores sociais (incluídos os de saúde). Destaca-se ainda a
necessidade de uma melhor compreensão dessa imbricação com o objetivo de se poder
melhor avaliar a fidedignidade dos indicadores na captação dos resultados gerados pelas
ações de saúde.
Finalmente, o estudo chama a atenção para a necessidade de se assegurar uma interação
entre o pesquisador responsável pela criação dos indicadores de saúde e aqueles que
respondem, de fato, pela estratégia de informação nas instâncias decisórias.Trata-se aqui
de tornar possível contornar as possíveis resistências da burocracia das instituições ao
desenvolvimento de um sistema de indicadores em decorrência do receio de que tais
indicadores venham a explicitar um desempenho inadequado ou, até mesmo, indesejável.
PALAVRAS CHAVES: Indicadores de Saúde, Instrumento Gerencial e Burocracia.
18
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Abstract
This article aims to promote an incursion into the major issues concerning the generation
of social indicators in general and health indictors, in particular. In the end, the contribution
of this study is to present a set of reflectionsthat can be taken as “guiding principles” for the
generation of a system of indicators on health.
Fundamentally, this paper discusses the characteristics required by the methodology in
order to make it effective in generating social indicators that can function as management
and planning tools.
Additionally, the study draws attention to the need for indicators designed for the health
sector portray the results of actions rather than just showing mere intentions behind them.
In general, the article presents as a backdrop a questioning of positivism as the dominant
paradigm to capture the social reality albeit avowing the merit of this school of thought in the
pursuit of objectivity and formalization.
Moreover, the work seeks to explain how the methodological issues and questions of value
judgments are found completely intertwined during the process of building a system of social
indicators (including health). It also highlights the need for better understanding of this overlap
in order to allow for a better appraisal of the reliability of the indicators in the capture of the
results generated by actions of health.
Finally, the study draws attention to the need to ensure an interaction between the researcher
responsible for the making of health indicators and those that are in charge of the development
of the strategy of information in the decision-making process. In this sense, the idea is to make
it possible to circumvent the possible resistance of the bureaucracy of the institutions to develop
a system of indicators due to the fear that such indicators will explicit any poor performance
or even an undesirable one.
KEYWORDS: Health Indicators, Management Instrument and Bureaucracy.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
19
A geração de indicadores sociais relevantes exige o reconhecimento de que o significado de pesquisa em ciências sociais não é tão transparente quanto o é nas engenharias
e nas chamadas ciências da natureza de um modo geral.
No primeiro caso, a sistematização, a formalização e a modelagem em geral, exigem um
esforço maior de interpretação. Considerando-se ainda o esforço constante de tentar modelar
a realidade sócio-econômica de modo semelhante ao utilizado nas ciências naturais e exatas,
percebe-se a necessidade de se aumentar o cuidado do pesquisador social.
A corrente mais influente a utilizar o modo de captar a realidade por meio dos modelos
utilizados pelas ciências exatas e naturais é certamente o Positivismo.
O projeto positivista, sistematizado inicialmente por Comte (1830, edição 1973) em
seu Curso de Filosofia Positiva pressupõe o pensamento como espelho dos fatos. Ele
privilegia o objeto em detrimento do sujeito, que deve ser, tanto quanto possível, neutro
em relação à realidade.
A utopia positivista reside fundamentalmente na crença na possibilidade de se trabalhar
apenas com uma expressão rigorosa daquilo que a natureza revela.
Conforme Demo (1985), o sujeito é eliminado do processo de conhecimento em
decorrência da obsessão pela neutralidade. O maior perigo de uma postura positivista
exacerbada é a perda de percepção da nossa interferência na apreensão da realidade
sócio-econômica.
Desconhecer o quanto de nossa interferência se encontra embutida nos métodos de
apreensão da realidade é desconhecer importantes limitações implícitas nos indicadores
sócio-econômicos que geramos, e dificultar aperfeiçoa-las no sentido de torna-las mais
aderentes ao real.
Evidentemente, seria também uma completa ingenuidade negar a contribuição do
positivismo como metodologia de apreensão da realidade, principalmente por seu esforço
de objetivação e formalização. Como alerta Domingues (2004), “não vale caricaturar o
positivismo para depois denegrí-lo”. Não obstante, é fundamental que se posicione de
modo bastante crítico ao aplicá-lo às ciências sociais.
Considerações iniciais
Os maiores desafios apresentados ao analista da realidade social residem na construção
adequada de indicadores que possam efetivamente funcionar como instrumento gerencial e
de planejamento social.
Cabe liminarmente enfatizar que tal construção, por seu turno, envolve não apenas aspectos
metodológicos, mas também os de tomadas de posição política que convém serem explicitados.
Particularmente, tratando-se da questão da saúde, do ponto de vista social, dois requisitos
devem ser estabelecidos para que os indicadores a serem construídos sejam relevantes: devem
contribuir para um melhor conhecimento da realidade social; e devem trazer informações úteis
e politicamente relevantes para o processo decisório.
A importância de transformar dados brutos em informações úteis é inquestionável, tanto
para administradores privados e gestores do patrimônio público, como para os pesquisadores
da realidade sócio-econômica de um modo geral.
Conforme nos lembra Migueles (2004), fazer os dados “falarem” por meio de uma sistematização adequada não é uma tarefa trivial, demanda enxergar além daquilo que o senso comum
é capaz de discernir. Para permitir que informações úteis nasçam dos dados, necessita-se de
um esforço recorrente de coleta, tratamento e análise, que, ao fim e ao cabo, demandam um
empenho de interpretação.
Pontos relevantes para reflexão
O primeiro aspecto a ser considerado é que a pesquisa social não pode, evidentemente,
limitar-se a empilhar dados na esperança que eles, assim, consigam espelhar a realidade.
O que se deve procurar é coletar, tratar e analisar os dados guiado fundamentalmente
por uma teoria. O pesquisador social deve, preferencialmente, movimentar-se orientado
por quadros teóricos de referência.
Até mesmo quando “esprememos os dados” para fazê-los falar, como quer a estatística,
nós o fazemos norteados por algum esquema conceitual ou, melhor ainda, por uma teoria.
Um segundo ponto para reflexão refere-se ao fato de que dado social é sempre
construído e não encontrado. Trata-se de algo construído pelo sujeito que analisa e não
de objeto refletido pela realidade. O dado social jamais pode ser pensado como algo
refletido pelo fenômeno social ou da natureza.
Em síntese, é o pesquisador que faz a realidade “falar”, em vez de simplesmente parar
para escutá-la.
O pesquisador social jamais deve esperar que os dados possam, por si mesmos, gerar
sentido. Não se consegue descrever a realidade apenas com um rol de fatos e dados. O que
se busca é uma explicação causal para o fenômeno ao qual a massa de dados se refere.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
A expressão data are not given resume bastante bem o que foi previamente discutido.
Os dados, em vez de fornecidos pela realidade, são construídos pelo pesquisador, que
é norteado pelos conceitos. O arcabouço teórico e conceitual, ou a rede, que se lança
para apreender o dado, é o ponto mais importante a ser considerado pelo analista social.
A geração de indicadores
A geração de indicadores úteis ao gerenciamento e ao planejamento no setor saúde,
do ponto de vista social, deve renunciar à ilusão de objetividade plena e de possibilidade
de uma completa neutralidade, para possibilitar uma compreensão mais abrangente das
limitações e potenciais contidos em um sistema de indicadores sociais.
Para que os indicadores possam aferir o desempenho de uma instituição de saúde
prestadora de serviços, é necessário que eles sejam construídos com base no quadro de
referência que retrata a política perseguidora por esta instituição. Outro aspecto importante
para a geração de indicadores relevantes para o gerenciamento e o planejamento na saúde
é que tais indicadores captem “resultados”, em vez de meras “intenções” ou “insumos”.
A partir de 1960, a preocupação passou a ser com a necessidade de aferição do resultado efetivo da ação.Neste sentido, desloca-se a atenção para o resultado concreto da
ação de saúde, passando-se, portanto, ao questionamento da validade de indicadores,
tais como: “número de leitos por hospital”, “número de médicos por habitante”, “percentual de investimento no setor saúde” e tantos outros que retratam bem mais “intenções”
ou “potenciais” do que produto final decorrente da intenção. Nesta direção tomou-se
consciência que até mesmo considerar-se “volume de recursos destinados à saúde como
indicado adequado e seguro da geração de uma “boa saúde” para a população pode ser
bastante ilusório.
Uma incursão bastante bem feita sobre o questionamento anterior e sobre um esforço
genuíno para a geração de indicadores que meçam o progresso efetivo do nível de bem
estar de uma população é apresentada na obra Measuring the Conditions of the Word’s
poor: the physical quality of life index, publicada pelo Overseas Development Council em
1979. Seu autor, o Dr. Morris David Morris, chama também a atenção para a escolha
adequada tanto da estratégia de atuação no fornecimento dos serviços de saúde como
dos indicadores para avaliação dos resultados decorrentes da ação.
Enquanto os Estados Unidos escolheram distribuir serviços de saúde pormeio de
equipamentos médicos urbanos sofisticados e médicos altamente treinados, a maioria
dos ganhos em expectativa de vida e saúde não requer tal solução custosa. A adoção
pelos países pobres do atual padrão americano de organização médica levará, por causa
do uso distorcido do uso dos recursos a menos, em vez de mais melhoramento na saúde
geral tanto na área urbana como nas áreas rurais (Morris,1979, p. 26).
Com base em todos esses pontos o Physical Quality of Life Index (PQLI) foi desenvolvido exatamente para suprir a lacuna de existência de um indicador que fosse capaz de
medir o nível de bem estar físico. Tal indicador o que, na época, era composto de três
outros- índice de mortalidade infantil, índice de expectativa de vida e taxa de alfabetização atendia aos vários critérios que se deve exigir de um bom indicador de qualidade
física de vida, a saber:
•deixa liminarmente explícito o que pretende medir,
•permite uma avaliação daquilo que pretende medir em qualquer tipo de organização
econômica,
•cada um dos seus componentes é de fácil acesso,
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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•cada um dos seus componentes mede o resultado final da ação e não apenas
intenção. Em outros termos, o índice mede “resultado” e não “insumo”.
Em paper apresentado ao Departamento de Economia da Ohio University em 1980
como trabalho de final de curso, o presente autor desenvolveu um modelo econométrico
tendo por variável dependente o PQLI e por variáveis explicativas o PIB per capita, o
percentual do gasto do governo em educação pública, em saúde e em habitação para os
países da América Latina. Os dados utilizados na modelagem foram extraídos do Banco
Inter-Americano de Desenvolvimento em seu Economic and Socail Progress in Latin
América – 1979-1980 report.
Algumas conclusões extraídas da modelagem são merecedoras de ênfase:
•O coeficiente de determinação encontrado (R²= 0,34) mostra que apenas 34% da variação
pelo PQLI eram explicados pela variação dessas quatro variáveis preditoras;
•Nenhum dos coeficientes de regressão associados às variáveis que retratavam
gastos do governo com educação pública, saúde ou moradia foram considerados
significativos;
Observou-se ainda que, na época considerada, existiam países com PIB per capita
próximos que apresentavam, entretanto, índice de qualidade física de vida bastante diferentes como os casos do Brasil e da Costa Rica.
Na época em que o estudo foi realizado, os dois países apresentava um PIB per
capita bem próximos mas PQLI respectivamente iguais a 65,30 e 88,32 respectivamente
em uma escala de 0 a 100.
Adicionalmente, Carley (1985) complementou o debate de modo bastante rico
analizando mais abrangentemente questões teóricas e políticas relevantes à geração de
indicadores sociais adequados. O autor chama a atenção para os seguintes avanços na
direção anteriormente apontada:
•A discussão sobre a geração de indicadores na área da saúde passa a ser feita
com base na análise se suas relações com metas sociais e com a formulação de
programas de ação;
•É necessário que a geração de indicadores na área da saúde se dê, mostrando,
de maneira explícita, a relação dos mesmo com o conceito que pretendem apreender. Apenas quando o indicador é efetivamente relacionado ao conceito que ele
pretende medir é que se torna relevante para apontar a formulação de políticas de
ação em saúde;
•É fundamental que os juízos de valores imbricados no modelo de ação sejam explicitados. Somente este procedimento pode assegurar a relevância da pesquisa de
indicadores em saúde;
•Conforme nos lembra Demo (2000), qualquer indicador social carrega em suas
entranhas um juízo de valor que é o equivalente a afirmar que indicadores sociais
jamais conseguem funcionar como descrições neutras da realidade.
Seguindo a linha dos autores anteriormente mencionados, pode-se sintetizar as características básicas de indicadores sociais em quatro pontos:
•Sempre se baseiam, explícita ou implicitamente, em um modelo de análise
previamente selecionado e que sugerem, de algum modo, decisões que definem a
destinação dos recursos. Podem ser, portanto, normativos, sugerindo uma alocação
potencial dos recursos;
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
•Devem medir o resultado final da ação e não simplesmente as intenções por atrás
dela;
•Dificilmente são neutros, isto é, destituídos de juízo de valores por parte do
seu criador ou por parte de quem os utiliza. São, portanto, sempre passíveis de
manipulação política.
Um exemplo bastante ilustrativo da relevância desses pontos é apresentado por
Carley (1985), ao enfatizar que a controvérsia entre uma análise social com orientação
de “ciclo de pobreza” versus “desigualdade social” nasce da ênfase que os pesquisadores
colocam na questão da localização abaixo do padrão versus aquela colocada na questão
da desigualdade social.
Conclusões
A geração de um sistema de indicadores sociais (os de saúde incluídos) envolve expertise
na coleta, tratamento, análise e interpretação de dados, e é fundamental ao gerenciamento e
planejamento em instituições públicas, mormente as voltadas à área da saúde.
Todo o processo de geração desses indicadores envolve, evidentemente, aspectos
metodológicos. Não obstante, desprezar os aspectos concernentes a juízo de valores
implícitos na estrutura conceitual que implica na escolha de uma metodologia específica
pode dificultar o entendimento da eficácia efetiva do indicador social na captação da
realidade bem como seu papel no subsídio à tomada de decisão.
O pesquisador social deve procurar obter o máximo domínio sobre a teoria do comportamento que sempre se encontra por atrás de qualquer sistema de indicadores sociais.
Os métodos estatísticos para a coleta, tratamento e análise de dados são, certamente,
essenciais para demarcar os limites dentro dos quais os resultados são merecedores de
confiança. Entretanto, o sentido da parte da realidade que os indicadores são capazes de
retratar só pode provir do quadro teórico e conceitual que serve de base para a escolha
da metodologia de geração desses indicadores. Conforme nos adverte Demo (2000) é
necessário evitar a “ditadura do método”, que consiste em ficar preso apenas ao que o
método nos permite conhecer da realidade social. O método utilizado deve ser sempre
uma preocupação que o pesquisador social terá após a escolha do seu quadro conceitual
de referência para o início da montagem de um sistema de indicadores sociais.
Como anteriormente discutido, deve-se sempre buscar abordar cientificamente a
montagem de um sistema de indicadores tendo-se em mente a impossibilidade de uma
total eliminação de juízos de valores implícitos no desenvolvimento de tal sistema. Juízos
de valores estarão sempre presentes nos sistemas de pesos das variáveis que entram na
composição de um dado indicador. Nas palavras de Demo (1985) a tarefa de depuração
da questão ideológica implícita na montagem de um indicador é sempre necessária mas
também inacabada.
A interação entre o pesquisador social e os que respondem pela política de informação
nas instâncias decisórias pode ajudar a diminuir uma possível resistência da burocracia
ao desenvolvimento de indicadores que possam, de algum modo, ferir objetivos de
administradores, políticos e burocratas (Carley, 1985). É o mesmo autor quem adverte
que para enfrentar as questões políticas e burocráticas inerentes ao processo de geração
de um sistema de indicadores, faz-se necessário que o pesquisador social se preocupe
em explicitar o importante papel que a sistematização das informações sociais tem na
formulação de políticas sociais. Sistemas de indicadores passam, desse modo, a ter a sua
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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importância não apenas reconhecida mas também institucionalizada nas atividades de
gestão e de planejamento e no estabelecimento de metas dentro das instituições.
Do ponto de vista social o que se observa são várias tentativas de avaliar o desenvolvimento do setor saúde de uma forma mais geral que consiste em um processo integral
de ampliar as oportunidades de melhoria da saúde a todos os grupos sociais. Nesta
direção tem havido um comprometimento cada vez maior com a busca de indicadores
adequados dos resultados efetivamente gerados pelos investimentos no setor ou mesmo
pela infra estrutura já existente.
Este tipo mais abrangente de preocupação com o setor saúde tem levado a busca de
medidas de performance de um sistema de saúde no sentido de avaliar sua capacidade
de satisfazer as principais demandas dos diversos segmentos sociais pelos serviços do
setor. Por seu turno, esta nova tendência tem levado à substituição indicadores clássicos
de saúde, que medem apenas “intenções” por novos indicadores capazes de apreender
os resultados finais para a população.
Sabemos, por exemplo, que um grande gasto com o setor ou, até mesmo, a existência
de sofisticados equipamentos em uma dada região não representam necessariamente
razão suficientemente convincente para aceitarmos que um bom atendimento de saúde
está sendo concretamente afastado na região.
Do mesmo modo que se constata a necessidade de estratégias diferenciadas de ação
de saúde em diversas regiões, necessita-se também de um sistema de indicadores específicos para captar o progresso na qualidade física de vida que é um dos objetivos das
ações de saúde.
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DEMO, P. Metodologia Científica em Ciências Sociais. São Paulo: Atlas, 1995.
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REICHMANN, W.J. Uso e Abuso das Estatísticas. Rio de Janeiro: Artenova S.A., 1975.
O uso da meta-informação de custos
em saúde como subsidio a qualidade
do setor saúde
Márcio
Au g u s to
G o n ç a lv e s
Noces UFMG
Heloisa
Azevedo
Drumond
FHEMIG
RESUMO
O Observatório de Custos em Saúde surgiu de trabalho conjunto entre instituições de relevância nacional para setor saúde. Este artigo relata os resultados da sua gênese e concepção
inovadoras no uso da informação de custos na saúde como meta-informação ou seja, como
indicador de resultado e de processo. Neste estudo multi-casos exercita-se a pesquisa aplicada
na busca do equacionamento dos gastos na saúde em Minas Gerais. Mostra-se a utilização dos
custos como “meta–informação”, ou seja, como uma “informação-produto” acerca de “quais”
e “como” recursos estão sendo consumidos nos processos hospitalares. Torna-se importante
ferramenta de suporte à qualidade do gasto público no setor saúde.
Palavras-Chave: Meta–Informação Custos; Observatório de Custos em Saúde; Inovação em
custos.
Introdução
No atual momento em que se busca transparência na gestão pública, no qual a consciência
coletiva cidadã questiona as ações e aplicações de recursos e seus resultados, faz-se necessário
um melhor gerenciamento dos gastos públicos, principalmente aqueles destinados ao setor
saúde. Como aponta Miranda (2003), analisando o relatório do Banco Mundial (BIRD) referente
ao SUS do Brasil, o contingenciamento de recursos do Orçamento Geral da União embaraça a
programação de gastos na saúde pública, pois é preocupante investir-se em saúde com a má
administração. A avaliação do Presidente do Conselho Nacional de Saúde, após concordar com
as conclusões do relatório do BIRD, aponta a ineficiência como uma das principais ameaças
à sobrevivência do SUS. Opinou ainda que o modelo de saúde atualmente em andamento
entrará em colapso caso não haja controle dos gastos efetuados, pois como a população vai
continuar a crescer, o governo terá de mudar a maneira como gasta o dinheiro público quer
seja ele de origem Municipal, Estadual ou Federal.
A adoção de modelos de gestão que possibilitem maior visibilidade do desempenho
público é de fundamental importância na administração pública. A necessidade da busca por
melhor qualidade dos serviços prestados, em se tratando do setor saúde, é mais evidenciada,
considerando as dificuldades do setor, tão amplamente divulgado pela mídia.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Não é mais aceitável atender aos acréscimos de demanda social por serviços de saúde
através do expediente de “(...) meramente colocar mais recursos no setor saúde através
do financiamento por mais impostos (...)” (Fare et al in Marinho e Façanha, 2001). Na
Suécia, também segundo os autores, é cada vez maior a atenção na eficiência dos serviços
de saúde, considerando-se seriamente ‘(...) as possibilidade de melhorar a utilização dos
recursos existentes e de aumentar a produtividade(...)” (idem).
É de conhecimento de todos que os recursos financeiros no setor saúde são escassos
ou, ditos escassos. Conforme Drummond et al (1997) os recursos são escassos e finitos,
sejam eles humanos, cronológicos, financeiros, físicos e/ou estruturais e as escolhas
devem ser e são feitas todos os dias. Oposto a esta escassez de recursos, a demanda e
as necessidades crescem consideravelmente, em razão do envelhecimento da população,
do incremento de doenças crônicas e re-emergência de doenças infecciosas, além de um
crescente processo de incorporação tecnológica de maior densidade e maiores custos
(BRASIL, CONASS, 2007). A necessidade de otimizar a utilização dos recursos no setor,
de expansão e melhor dimensionamento do atendimento também sustenta a urgência
de criação de uma base de conhecimento que subsidie a discussão de como os recursos
estão sendo utilizados e que fundamente a criação de políticas de saúde no Brasil.
Confirma esta necessidade a essência estabelecida para o SUS de universalidade e
integralidade e também que “a administração pública manterá Sistema de Custos que
permita a avaliação e o acompanhamento da gestão orçamentária, financeira e patrimonial” (Lei nº 101/2000, também chamada Lei Responsabilidade Fiscal). Esta compreensão
vem mudando o cenário na administração pública, apoiado também pela incorporação
de conhecimentos gerenciais utilizados na área privada, e que vem transformando seu
paradigma de gestão.
O conhecimento do custo dos serviços públicos é fundamental para o alcance de uma
alocação eficiente de recursos e melhoria na qualidade dos serviços prestados. Permite
utilizar de forma mais objetivamente racional os recursos disponíveis, ou seja, permite
direcionar os esforços naquilo que agrega valor e melhora a qualidade da assistência.
Apesar dos expressivos números que representavam e ainda representam os gastos
no setor saúde, o tema “custos” ainda é pouco explorado no setor público. Nas organizações públicas de saúde é comum acreditar que não há necessidade de se pensar em
custos, já que o governo é o responsável por manter estas instituições. A cultura de que
“saúde não tem preço” vem se alterando para “saúde não tem preço, mas tem custo”.
Na assistência à saúde, a baixa disponibilidade de informações sobre custos constituía
fator limitante na fundamentação de ações e políticas públicas estruturantes, principalmente no que tange à organização das redes de serviços, incentivos e pagamentos. Neste
contexto, a utilização de informações de custos como mecanismos que conferem maior
visibilidade e transparência na aplicação dos recursos disponíveis, principalmente no
setor saúde, é de suma importância.
OBJETIVO
As dificuldades enfrentadas pelo setor saúde criam uma urgência em se repensar os
seus gastos. As opiniões sobre o setor deslocam entre aqueles que dizem que “existem
recursos para o setor e que estes são mal geridos” e aqueles que afirmam que “o problema
da saúde é de falta de financiamento”. Enfim, existe um debate vigoroso entre financiamento e gestão do setor saúde muitas vezes descalçado de um propósito acerca do que
se quer ou do que se pode ter em termos do que é propugnado pelo SUS: universalidade,
integralidade, equidade.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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Este debate precisa da geração de mais luz e de menos calor de tal forma que conduza
a ganhos globais. Assim, necessidade da criação de uma base de conhecimento que fundamente as discussões do setor saúde é de importância fundamental e urgente. Torna-se
imprescindível conhecer a composição de gastos e, daí os custos, como um processo
norteador das decisões gerenciais, no que diz respeito à melhor utilização dos recursos
no atendimento à população.
Logo, objetivo deste trabalho está em definir e apresentar o Observatório de Custos
em Saúde que, por sua vez, tem como objetivo principal gerar conhecimento que
subsidie o debate científico, político, jurídico (a “judicialização” principalmente), financeiro, econômico e acadêmico no setor saúde. Os estudos se apóiam, principalmente,
nas meta-informações e indicadores gerados pelos estudos de gastos (custos, despesas,
investimentos e perdas) e financiamentos envolvidos com a gestão hospitalar e a assistência farmacêutica.
O Observatório de Custos em Saúde é constituído de um grupo pesquisadores que
pensa custos como indicador de processo, resultado e desempenho e que, dada a sua
forma inovadora de considerar as informações de custos como meta-informação, foca
a necessidade de evidenciar e entender os custos em saúde da forma mais abrangente
possível. Isto implica em estudar os custos não apenas na dimensão financeira, mas
como parte de um sistema de informação de gestão que inclui também abordagens não-financeiras. Ainda, sustenta a adoção de estudos de medicina baseada em evidências e
não em análises fragmentadas, parciais e subjetivas, criando meios de instrumentalizar
o estudo custo-efetivo da assistência à saúde e desta forma melhorar a qualidade dos
serviços prestados.
É importante destacar que a meta-informação é comumente entendida como informação acerca de informação (GILLILAND-SWETLAND, 2000; TAYLOR, 2003). No setor
saúde busca-se apropriar da informação de custos como um sumário sobre quais e como
os recursos são consumidos pelos produtos ou serviços. Então, quando se diz que, por
exemplo, uma apendicectomia custa X reais, este X “traduz” ou “sumariza” as atividades
constitutivas do procedimento, o que e como foram consumidos materiais, medicamentos,
recursos humanos, e etc.
Assim, apresenta-se aqui como o Observatório de Custos em Saúde busca apropriar-se
do conhecimento da meta-informação custo do produto ou do serviço na perspectiva da
compreensão para subsidiar ações de planejamento e controle do que meramente cortes
grosseiros, proporcionando, de forma inovadora, o aprimoramento da gestão.
Justificativa
Diante das características do setor saúde, percebe-se que os sistemas de custos devem
objetivar não somente à determinação dos preços dos serviços, mas também uma análise
interna que permita um melhor conhecimento dos resultados da gestão e uma melhoria
no funcionamento da organização. Neste contexto, são exemplos claros das dificuldades
encontradas: a necessidade de maior integração com os demais prestadores e demais níveis
de atenção; estruturação em redes do processo assistencial; a demanda elevada por serviços
hospitalares, principalmente de baixa e média complexidade e de longa permanência; a
capacidade limitada de pagamento do sistema; a pressão por incorporação tecnológica e
utilização ainda incipiente de mecanismos e ferramentas para avaliação de custo-efetividade
desta incorporação; a pouca flexibilidade na gestão de recursos, principalmente na gestão
de pessoas; e a judicialização do sistema de saúde.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
As técnicas de contabilidade de custos podem fornecer um mecanismo pelo qual se gera
um número que representa o valor monetário de um bem ou produto. As informações de
custos e suas classificações contêm percepções valiosas que, se interpretadas corretamente,
podem fornecer orientações importantes para o decisor quanto aos processos de fabricação
do bem ou da prestação do serviço (EMMANUEL et al,1990) .No setor de saúde, a
diversidade nos atendimentos faz com que o conhecimento dos processos constitutivos
seja de suma importância. Desta forma, o conhecimento do “como”, “quando”, “quanto”
sustenta a busca pela qualidade nos atendimentos.
Assim, o Observatório de Custos em Saúde cria uma base de conhecimentos de significativa relevância e progride na sua forma de interpretação. Com o propósito de priorizar
a eficiência, qualidade e transparência na utilização dos recursos públicos, esta ação eleva
a utilização das informações geradas pelos sistemas de custos a um objetivo mais macro,
estratégico, constitui-se em ação de fundamental importância para auxiliar a formação de
políticas e o financiamento de saúde, subsidiando o debate da meta-informação custos
como suporte da qualidade do gasto público no setor saúde. Ao mesmo tempo, sustenta
a acreditação, melhores práticas, o Benchmarking, o desenvolvimento e a incorporação
científica e tecnológica e principalmente, ainda, transparência dos gastos públicos.
A relevância do Observatório de Custos bem como o compartilhamento amplo de
seus resultados pode ser fundamentada nos vultosos números de gastos com assistência
e medicamentos bastante divulgados pela mídia. No atual momento em que se busca
transparência na gestão e qualidade dos gastos públicos, no qual a consciência coletiva
cidadã questiona as ações e aplicações de recursos e seus resultados, enfatiza-se um
melhor gerenciamento dos gastos públicos voltados para a saúde.
Métodos
O Observatório de Custos em Saúde realiza estudos e pesquisas no setor saúde essencialmente. A abordagem metodológica para o desencadeamento das ações do Observatório está apoiada nos paradigmas das Ciências Sociais Aplicadas. Portanto, pode ser
caracterizada como pesquisa aplicada. Quanto aos métodos, são utilizados tanto aqueles
de cunho eminentemente quantitativo quanto aqueles qualitativos. Visa-se, com isso,
garantir rigidez metodológica sempre, além da validação e confiabilidade internas dos
resultados. A abordagem quali-quantitativa tem sido utilizada.
Resultados
A abordagem do Observatório de Custos em Saúde produz excelência em dois níveis
de resultados distintos, porém complementares, em termos de qualidade. O primeiro
pode-se dizer, estratégico e tático/gerencial, pois trata de ações desencadeadas nos
níveis decisoriais intermediários e de topo, sustentando a sua utilização para subsidiar
a negociação dos valores financiados pelo Ministério da Saúde na exata dimensão da
necessidade. Ou seja, busca-se a prática do “nem mais caro e nem mais barato, mas o
adequado com qualidade”. É a expressão correta do Melhor Valor pelo Dinheiro (Best
Value for Money). Já, o segundo diz respeito ao fato do Observatório de Custos em
Saúde usar a meta-informação de custos como indicador de processo, de desempenho
ou de resultado. Neste caso, a meta-informação custo é usada para medir e avaliar, por
exemplo, a variabilidade dos processos e ganho de capital intelectual.
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Foram buscados resultados que podem ser classificados nas dimensões humanas,
sociais, organizacionais, culturais e financeiras principalmente. Estes resultados serão
detalhados adiante. Tudo isto, sem perder de vista a otimização do uso dos recursos
disponíveis, a melhor funcionalidade e qualidade dos produtos oferecidos e dos serviços
prestados, assumindo papel vital para oferecer o melhor para mais por menos.
O Observatório de Custos está desenvolvendo ações na busca de melhorar a qualidade dos gastos públicos, por meio da transparência, com visibilidade, da utilização dos
recursos empregados na área de saúde. Nas instituições que participam do Observatório
de Custos estes resultados serão apresentados conforme descrito a seguir.
Na Faculdade de Ciências Econômicas da Universidade Federal de Minas Gerais –
UFMG, a criação do Núcleo Observatório de Custos em Saúde – NOCES constituiu um
marco formal nos trabalhos de pesquisa já anteriormente iniciados pela instituição, na
área de saúde. Algumas destas pesquisas podem ser aqui destacadas tais como: (a) Gestão
Estratégica Hospitalar – Aplicação Fundamentada em Gestão de Custos no Setor Saúde,
que objetiva desenvolver um modelo de custeio baseado em atividades para organizações
hospitalares públicos e filantrópicos, que permita o conhecimento dos custos efetivos dos
diversos serviços prestados por estes hospitais; (b) Indicadores de Gestão Hospitalar no
Estado de Minas Gerais, que objetiva elaborar, analisar e divulgar indicadores de forma
estruturada, periódica e permanente do setor saúde e gestão hospitalar do Estado de
Minas Gerais; (c) Custo Final e Avaliação do Financiamento da Assistência Farmacêutica
do Estado de Minas Gerais – Da perspectiva da SES/MG e do Usuário Cidadão, que objetiva o mapeamento e aplicação de sistema de custeio na prestação da Assistência Farmacêutica pela SES/MG; (d) Custo do processo executado pelo MG Transplantes (MGTx),
que objetiva a. evidenciação dos processos dos transplantes, seus atores e os recursos
consumidos em cada fase do transplante e seu financiamento pelo SUS, subsidiando o
debate gestão – financiamento do setor saúde. O NOCES também coordena os trabalhos
do Observatório de Custos das demais instituições, num trabalho conjunto de construção
da base de conhecimento do setor saúde.
O Observatório de Custos no âmbito da SES/MG tem o objetivo de monitoramento de
custos e seu impacto econômico nos Programas Hospitalares e da Assistência Farmacêutica
no âmbito do SUS/MG na SES/MG. Objetivando fornecer dados confiáveis voltados para
subsidiar o planejamento para melhor aplicação de recursos voltados para a saúde em
beneficio do povo mineiro, o Observatório, na SES/MG está desenvolvendo os trabalhos
estratégicos de dimensionamento de serviços de saúde aos municípios do Estado de
Minas Gerais, conforme descrito: (a) estudo dos serviços laboratoriais, abordados, pelo
menos, em quatro grandes dimensões: importância como apoio diagnóstico; consumo de
recursos; diversidade de serviços prestados; escala com qualidade; (b) o dimensionamento
de leitos de UTI nos hospitais públicos, abordando a necessidade de dimensionamento
de leitos de retaguarda e de estrutura mínima hospitalar para atendimento da população;
(c) dimensionamento do serviço de transporte sanitário, possibilitando melhora no atendimento a população, com melhores condições de transporte e logística, com redução
significativa dos custos e melhora na qualidade dos serviços prestados.
Na FHEMIG, uma rede de 21 unidades assistências distribuídas em cinco complexos assistenciais e um dos maiores centros formadores de pós-graduação de profissionais de saúde do
Brasil, o Observatório de Custos em Saúde possibilitou a criação de uma base de dados de
custos hospitalares. Estes custos têm como instrumento de informatização dos dados o Sistema
Integrado de Gestão Hospitalar – SIGH, especificamente no seu módulo Custos. O SIGH tem
como principal objetivo garantir a informatização dos processos de atendimento do paciente,
gerando informações consistentes, disponíveis para todos os níveis gerenciais, em tempo real,
30
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
nas Unidades Assistenciais e na Administração Central como subsídio ao planejamento e tomada
de decisões. Especificamente para as informações de custos geradas pelas diversas Unidades
Assistenciais foram desenvolvidos o módulo Custos – SIGH–Custos. Este módulo permite a
elaboração de relatórios mensais de custos hospitalares e custo por paciente.
Os relatórios gerados a partir do SIGH–Custos atendem, inicialmente, a quatro objetivos
distintos: subsidiar o planejamento e controle de operações rotineiras, o planejamento estratégico institucional, a formulação de políticas públicas para a saúde e o desenvolvimento de
pesquisas, especialmente aquelas relacionadas com avaliações de custo efetividade. Os relatórios
seguem a perspectiva do modelo mental do decisor, apresentando tanto informações macros
quanto micro. As informações de caráter macro, estratégicas, serão repassadas à Presidência da
FHEMIG e seus diretores. As informações micro, obtidas através de refinamentos sucessivos,
subsidiam a decisão estratégica da direção das Unidades Assistenciais, e decisões de caráter
gerencial e operacional dos seus setores.
O Observatório de Custos em Saúde trabalha na realização de análises, discussões e avaliações periódicas destes relatórios junto à direção e ao corpo gerencial das Unidades Assistenciais.
Desta forma, é possível a identificação das possíveis inconsistências, avaliação dos processos
e levantamento de possíveis melhores práticas que subsidiarão o atendimento de qualidade
na Rede. Assim, a análise dos custos apurados na FHEMIG, dada a sua representatividade no
setor saúde, são considerados como uma referencia no setor saúde.
Na FHEMIG, também, o Observatório de Custos em Saúde realiza Oficinas de Padronização onde se busca a qualidade, o gerenciamento da rotina e melhoria contínua
dos processos. Dado o tamanho, dispersão e diversidade do setor, com a padronização
pretende-se construir uma “linguagem” única respeitando-se, é claro, “dialetos” locais. A
padronização dos processos de forma clara, objetiva e compreensível a todos os envolvidos oferece a oportunidade de identificar os procedimentos ou atividades cujo custo
precisa ser analisado e controlado com mais cuidado. Assim, possibilita a utilização dos
custos como indicador de desempenho ou de resultado
Desta forma, na FHEMIG o Observatório de Custos em Saúde possibilitou o alinhamento das
ações de outros projetos – Acreditação Hospitalar, Gerenciamento Estratégico de Resultados,
Política de Pesquisa, Protocolos Clínicos, Informatização de Prontuários Médicos - de forma a
integrar e articular iniciativas num trabalho conjunto na busca do objetivo maior da Instituição,
que é prestar, de forma eficiente, serviços com qualidade e segurança aos seus usuários.
O Observatório de Custos em Saúde apresenta outros resultados mais evidenciáveis que
não se restringem às instituições que o constituem. Estes resultados merecem aqui ser apresentados: uma revista, um site e um seminário.
A Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde – RAHIS (ISSN 1983-5205),
iniciada em 2008, com tiragem semestral, oferece mais uma fonte de pesquisa e de leitura dos
resultados de trabalhos científicos na área de Administração, mais precisamente a Administração
Hospitalar e o Setor Saúde. A revista editada pela UFMG em conjunto com a Associação de
Hospitais de Minas Gerais – AHMG e apoio da OPAS/OMS tem como principal objetivo criar
um banco de informações que se torne a voz de um fórum permanente do debate sobre
financiamento, economia e inovação na saúde. Tem também sua versão eletrônica (www.
face.ufmg.br/revista/index.php/rahis). A revista encontra-se relacionada no Qualis CAPES.
Espera-se, deverá ser pontuada pela CAPES em sua próxima avaliação (não foi pontuada na
última avaliação por ainda não ter dois anos completos de existência).
O site Indicadores Hospitalares do Estado de Minas Gerais, também iniciado em 2008,
também é uma parceria da UFMG com a Associação de Hospitais de Minas Gerais (www.
observatoriodecustos.com.br/ih). A justificativa do desenvolvimento do site é que se pretende
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
31
elaborar, analisar e divulgar indicadores gerenciais de forma estruturada, periódica e permanente do setor saúde e da gestão hospitalar do Estado. Para isso, os hospitais participantes
fornecem dados/informações que, processadas, dão origem aos indicadores de desempenho,
de produto, de processo e descritivos, calculados e divulgados em termos globais neste site.
O “1º Seminário Nacional Observatório de Custos Hospitalares e Assistência Farmacêutica” também foi um importante marco nas atividades do Observatório de Custos em Saúde.
O seminário, realizado em março de 2010, contou com participação das várias instituições
parceiras, sendo importante marco nos debates sobre custos hospitalares, assistência farmacêutica, economia e financiamento de saúde.
Conclusão
O Observatório de Custos em Saúde resultou na instrumentalização pela busca da qualidade
dos processos em termos de itens de controle e de verificação cibernéticos e não cibernéticos,
na prestação de serviços assistenciais. A prática do “nem mais caro e nem mais barato, mas
o adequado com qualidade” objetiva o trabalho do Observatório de Custos. É a expressão
correta do Melhor Valor pelo Dinheiro (Best Value for Money).
A correlação dos indicadores de custos com indicadores assistenciais, permitindo entender
como a variação em processos assistenciais impacta nos custos e vice-versa, constitui elemento
de importância fundamental no estabelecimento de parâmetros de eficácia e eficiência, ou
seja, quais os resultados são gerados numa determinada circunstância com um dado volume
de recursos. A leitura e o monitoramento destes indicadores subsidiam o estabelecimento de
serviços de alta qualidade, na medida em que permitem uma leitura indireta da qualidade do
processo assistencial, e também o benchmarking com serviços de referência.
Também a percepção de que a utilização das informações de custos objetiva o entendimento do ‘como’, ‘onde’ e ‘porque’ estão sendo consumidos os recursos, levou a um gerenciamento destes recursos com mais qualidade. Tendo em vista a relação de custos x prestação
de serviços de saúde, os recursos serão alocados de acordo com as necessidades locais e
regionais, respeitando-se as questões relativas aos ganhos de escala, acessibilidade geográfica,
dentre outros. Possibilita, assim, indicar a forma mais eficaz de atendimento no setor saúde de
forma a obter ganhos de resultados na relação custo x benefícios x resultados para o paciente
e para o sistema, dando suporte a políticas regulatórias e de incentivos por melhores práticas,
desenvolvimento e assessoria de tecnologias informacionais, gerenciais e estruturais.
A implantação do Observatório de Custos na Rede FHEMIG propiciou revisão da estrutura
interna de forma bastante abrangente e impossível de se listar totalmente: recursos humanos,
estruturas, funções, processos, equipamentos, materiais, contratos, consumos, procedimentos médicos, atendimentos, contratos, informações, etc., busca de melhor estruturação
dos processos, maior divulgação, normatização e conhecimento de informações de custos e
utilização delas como ferramenta de gestão. Possibilitou um maior diálogo entre os setores,
maior conhecimento dos processos de trabalho, diminuição nas resistências em compartilhamento, sistematização e organização dos dados existentes e levantamento de outros até
então inexistentes no setor saúde. Permitiu uma visão dos pontos e situações críticas onde se
deverá intervir para consolidar a apuração de custos como ferramenta gerencial na tomada
de decisões, acompanhamento dos processos e como indicador de desempenho, financeiro
e econômico da saúde. Podem-se verificar as melhorias nas buscas de reestruturação, maior
divulgação e conhecimento dos processos internos e externos. Instrumentalizou a FHEMIG
para um maior controle e planejamento dos seus processos internos por meio da utilização
da meta-informação custos.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
O Observatório de Custos em Saúde instrumentalizou a parceria FHEMIG–UFMG – SES
com um modelo de gestão inovadora e valiosa ferramenta de gestão por meio da utilização
da meta-informação custos. A representatividade destas instituições no cenário da saúde do
Estado de Minas Gerais e do Brasil e a precariedade de informações de custos do setor de
saúde pública faz com que a experiência dos Observatórios de Custos em Saúde represente
ação estratégica inovadora na busca pela qualidade da assistência dos serviços prestados.
Conclui-se que a gênese do Observatório de Custos em Saúde e o trabalho interinstitucional dele advindo trazem ganhos para o sistema de saúde como um todo, uma vez que
possibilitará, ainda, a geração de um banco de conhecimento representativo no âmbito do
setor, fundamental para o processo de racionalização e ganho de qualidade no emprego
destes recursos. Ressalva-se que, pela ótica de atuação do Observatório de Custos em Saúde, a
pergunta “quanto custa?” não é a mais adequada, e não pode ser respondida sem uma grande
quantidade de informações adicionais. Outras informações como: “deve-se aumentar ou não
a produção? Quando? Em que período de tempo? Como gerenciar a capacidade ociosa? Que
efeitos as alterações têm sobre outros serviços?”, entre outras, devem ser buscadas como meio
de orientar a tomada de decisão na FHEMIG. Assim, o Observatório de Custos considera as
meta-informações de custos como um amplo sistema de informação de gestão, não centrado
apenas na dimensão financeira, mas incluindo também informações não-financeiras, com
uma série de variáveis contingenciais relevantes, tais como hostilidade ambiental, a missão da
organização, sua estratégia e tipo de serviço.
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Política Nacional de Medicamentos
Fitoterápicos Desafios e Perspectivas
José Miguel N. Júnior
K a r e n S a r m e n to C o s ta
K at i a R e g i n a To r r e s
R o s a n e M a r i a S. A lv e s
Departamento de Assistência Farmacêutica
e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS)
O trabalho apresenta os principais fatos que contribuíram para a inclusão da Fitoterapia
no SUS, as ações para a implementação das diretrizes da Política Nacional de Plantas
Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF), a partir das publicações referentes ao tema, bem
como os avanços e desafios na implementação de ações na área de plantas medicinais e
fitoterápicos, no âmbito do Ministério da Saúde (MS). A PNPMF, aprovada em 2006, por
meio do Decreto nº 5.813, é decorrente da necessidade de garantia da segurança, eficácia
e qualidade em plantas medicinais e fitoterápicos, como preconizado pela Política Nacional
de Práticas Integrativas e Complementares, segundo a Portaria GM/MS nº 971/2006. As
ações, gestores, prazos e recursos foram definidas por meio do Programa Nacional de
Plantas Medicinais e Fitoterápicos, aprovado em 2008, e tem o MS como coordenador
e gestor de várias ações. A PNPMF constitui importante estratégia para a inovação aplicada no custeio da saúde, porque visa “garantir à população brasileira o acesso seguro
e o uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos, promovendo o uso sustentável da
biodiversidade, o desenvolvimento da cadeia produtiva e da indústria nacional”.
ABSTRACT
This paper aims to present the main facts that contributed to the inclusion of Phytotherapy
in Unified Health System (SUS), the actions to implement the guidelines of National Policy of
Medicinal Plants and Herbal Medicines (PNPMF) from publications on the subject, as well as
advances and challenges in implementing actions in the medicinal plants and herbal medicines
area, in the Ministry of Health (MS) ambit. The PNPMF approved in 2006, through Decree No.
5.813, is due to the necessity of ensuring the safety, efficacy and quality of medicinal plants and
herbal medicines, as recommended by the National Policy on Integrative and Complementary
Practices, according to the Ministerial Rules No. 971 of May 3, 2006. Actions, managers, terms
and resources were defined by the National Program for Medicinal Plants and Herbal Medicines,
approved in 2008, and has MS as coordinator and manager of several actions. The PNPMF is
an important strategy for applied innovation in health costs, because it aims to “ensure to the
Brazilian population the safe access and rational use of medicinal plants and herbal medicines,
promoting the sustainable use of biodiversity, the development of the productive chain and
national industry”.
KEYWORDS: Medicinal plants. Herbal medicines. Phytotherapy in SUS. Public Polities.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
INTRODUÇÃO
A Fitoterapia no Sistema Único de Saúde (SUS) é uma das práticas recomendadas pela
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares para o SUS (PNPIC), aprovada por meio da Portaria GM/MS nº 971/2006 (BRASIL, 2006a). A PNPIC recomenda a
implantação e implementação de ações e serviços relativos à Fitoterapia/Plantas Medicinais
para os sistemas de atenção à saúde, pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municípios, os quais deverão promover a elaboração ou a readequação
de seus planos, programas, projetos e atividades em conformidade com as diretrizes e
responsabilidades estabelecidas por esta Política.
A Fitoterapia é um método de tratamento caracterizado pela utilização de plantas
medicinais em suas diferentes preparações sem a utilização de substâncias ativas isoladas,
ainda que de origem vegetal.
Com vistas à garantir segurança, eficácia e qualidade em plantas medicinais e fitoterápicos, conforme definido pela PNPIC, foi aprovada também em 2006, a Política Nacional
de Plantas Medicinais e Medicamentos Fitoterápicos (PNPMF), de caráter interministerial,
e que tem como princípios orientadores: a ampliação das opções terapêuticas e melhoria
da atenção à saúde aos usuários do SUS; o desenvolvimento de toda a cadeia produtiva
e a promoção do uso sustentável da biodiversidade (BRASIL, 2007).
METODOLOGIA
O presente trabalho apresenta os principais fatos que contribuíram para a inclusão da Fitoterapia no SUS, as ações para a implementação das diretrizes da PNPMF, a partir das publicações
referentes ao tema, bem como os avanços e desafios na implementação de ações na área de
plantas medicinais e fitoterápicos, no âmbito do Ministério da Saúde (MS).
RESULTADOS
A inclusão da Fitoterapia/Plantas Medicinais no SUS, e por conseguinte, a publicação da
PNPIC e da PNPMF, é decorrente de várias políticas, programas e ações na área de saúde
pública que incentivaram a inserção de práticas integrativas e complementares no SUS.
A começar pela Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde que resultou
na Declaração de Alma-Ata que enfatiza a saúde como um estado de completo bem-estar físico,
mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade. .... Os cuidados
primários de saúde constituem o primeiro elemento de um processo de assistência à saúde e
são baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis... Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária
e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de
saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis, locais, nacionais e outros,
e para esse fim desenvolvem, através da educação apropriada, a capacidade de participação
das comunidades....Todos os governos devem formular políticas, estratégias e planos nacionais
de ação para lançar/sustentar os cuidados primários de saúde em coordenação com outros
setores. Para esse fim, será necessário agir com vontade política, mobilizar os recursos do país
e utilizar racionalmente os recursos externos disponíveis (WHO, 1978).
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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A criação, em 1982, do Programa de Pesquisa de Plantas Medicinais da Central de Medicamentos do Ministério da Saúde (CEME/MS). O Programa visava contribuir ao desenvolvimento
de uma terapêutica alternativa e complementar, com embasamento científico, mediante a
realização de pesquisas que viessem comprovar atividades farmacológicas e/ou toxicológicas
de um conjunto de plantas potencialmente medicinais (BRASIL, 2006b apud ALVES, 1993).
Em 1986 o Relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde que recomendou a introdução
de práticas alternativas nos serviços de saúde (BRASIL, 2006a).
A Resolução Ciplan nº 8/88, que regulamentou a implantação da Fitoterapia nos
serviços de saúde e criou procedimentos e rotinas relativas à sua prática nas unidades
assistenciais médicas (BRASIL, 2006a).
O Relatório da 10ª Conferência Nacional de Saúde (1996) apontou a incorporação no
SUS, de práticas de saúde, entre elas a Fitoterapia e que o Ministério da Saúde deveria
incentivar a Fitoterapia na assistência farmacêutica pública e elaborar normas para sua
utilização. E que os gestores do SUS deveriam estimular e ampliar pesquisas para analisar
a efetividade das práticas populares alternativas em saúde (BRASIL, 2006b).
A Portaria GM/MS nº 3916/98 (BRASIL, 1998), que aprova a Política Nacional de Medicamentos, estabeleceu, no âmbito de suas diretrizes para o desenvolvimento científico
e tecnológico: “...deverá ser continuado e expandido o apoio às pesquisas que visem
ao aproveitamento do potencial terapêutico da flora e fauna nacionais, enfatizando a
certificação de suas propriedades medicamentosas”.
A Estratégia da Organização Mundial da Saúde sobre medicina tradicional 2002–2005
(OMS, 2002) que estabeleceu que para superar desafios fossem criados mecanismos normativos e legais necessários para promover e manter uma boa prática, o acesso equitativo,
e que fosse assegurada a qualidade, a segurança e a eficácia das terapias. E ainda, que
fossem assegurados recursos econômicos para pesquisa, educação e formação.
O processo iniciado em 2001 para elaborar proposta de Política Nacional de Plantas
Medicinais e Medicamentos Fitoterápicos (BRASIL, 2006b).
O Relatório do Seminário Nacional de Plantas Medicinais, Fitoterápicos e Assistência
Farmacêutica, promovido pelo Ministério da Saúde em 2003, recomendando a inserção
da Fitoterapia no Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2006b).
A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2003) apontou a necessidade de investimento
na pesquisa e desenvolvimento de tecnologia para produção de medicamentos a partir
da flora brasileira (BRASIL, 2006b).
A Política Nacional de Assistência Farmacêutica, aprovada por meio da Resolução nº 338/04
do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2004) contemplou, em seus eixos estratégicos, a
definição e pactuação de ações intersetoriais que visem à utilização das plantas medicinais e
de medicamentos fitoterápicos no processo de atenção à saúde, com respeito aos conhecimentos tradicionais incorporados, com embasamento científico, com adoção de políticas de
geração de emprego e renda, com qualificação e fixação de produtores, envolvimento dos
trabalhadores em saúde no processo de incorporação dessa opção terapêutica e baseada no
incentivo à produção nacional, com a utilização da biodiversidade existente no País.
A 1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica, em 2005,
que aprovou 48 recomendações, entre elas a implantação de programas para uso de
medicamentos fitoterápicos nos serviços de saúde (BRASIL, 2006b).
A Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (PNCTIS) que incluiu
a Fitoterapia como área de interesse, na perspectiva de pesquisa e desenvolvimento de
novos produtos para tratamento, prevenção e promoção para a saúde (BRASIL, 2005).
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Ainda em 2005 foi criado um grupo de trabalho interministerial para elaborar a Política
Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF), aprovada em 2006, por meio
do Decreto nº 5.813.
A PNPMF foi construída por Grupo de Trabalho Interministerial composto por Casa
Civil (CC/PR); Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa); Ministério
da Ciência e Tecnologia (MCT); Ministério da Cultura (MinC); Ministério do Desenvolvimento Agrário (MDA); Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior
(MDIC); Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS); Ministério da
Integração Nacional (MI); Ministério do Meio Ambiente (MMA); Ministério da Saúde (MS);
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
(BRASIL, 2007).
Com vistas a atingir o objetivo da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos que visa “garantir à população brasileira o acesso seguro e o uso racional de
plantas medicinais e fitoterápicos, promovendo o uso sustentável da biodiversidade, o
desenvolvimento da cadeia produtiva e da indústria nacional”, foi aprovado o Programa
Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF) pela Portaria Interministerial nº
2.960/2008 (BRASIL, 2008b).
O Programa foi construído com a participação do governo e da sociedade e definiu os
gestores, prazos e recursos para as ações estabelecidas, com a finalidade de desenvolver
as diretrizes e subdiretrizes da Política. Para abranger toda a cadeia produtiva de plantas
medicinais e fitoterápicos, as ações foram distribuídas nos seguintes eixos: regulamentação,
recursos humanos, pesquisa, desenvolvimento e inovação (PD&I), informação/comunicação, SUS, conhecimento tradicional e popular, cultivo e manejo de plantas medicinais,
produção de fitoterápicos, cadeia produtiva e recursos/financiamento.
O processo do PNPMF na cadeia produtiva pode ser entendido como mostra a Figura 1.
Figura 1:
processo do PNPMF na cadeia produtiva
Quanto a regulamentação, desde janeiro de 2008 o MS participa de grupo técnico
com a Anvisa para discutir novo marco regulatório para atender a necessidade de criar e
implementar regulamento de insumos de origem vegetal, boas práticas de manipulação
(BPM) e de fabricação (BPF) de fitoterápicos, considerando suas especificidades.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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No ano de 2009 foram publicadas as consultas públicas para insumos vegetais (CP nº 63),
BPF de fitoterápicos (anexo VI da CP nº 3), BPF de drogas vegetais sujeitas à notificação (CP
nº 36), notificação de drogas vegetais (CP nº 35) e registro de fitoterápicos (CP nº 31). A CP nº
35 resultou na publicação da RDC nº 10, de 9 de março de 2010 e a CP nº 31 na RDC nº 14, de
31 de março de 2010, publicada no Diário Oficial da União em 5 de abril. Na mesma ocasião,
foi publicada a Instrução Normativa nº 5 estabelecendo a Lista de Referências Bibliográficas
para Avaliação de Segurança e Eficácia de Medicamentos Fitoterápicos.
Quanto aos recursos humanos, para atender a necessidade de promover capacitação
técnica e educação permanente em plantas medicinais e fitoterápicos, dos profissionais de
saúde do SUS, foi incluída a Disciplina Gestão em Fitoterapia e Homeopatia, no Curso de
Pós-graduação Lato sensu Gestão da Assistência Farmacêutica, financiado pelo MS, em 13
Instituições de Ensino Superior e Escolas de Saúde Pública (IES/ESP), para 440 farmacêuticos.
Está em processo a contratação de parceria para realização de curso na modalidade de ensino
à distância (EAD) em Fitoterapia para médicos no SUS. Também está prevista uma ação no
Programa Mais Saúde, para capacitar profissionais de saúde e gestores em Plantas medicinais
/Fitoterapia, por meio de oficina para multiplicadores.
Na área de PD&I, as diretrizes determinam fomentar com base na biodiversidade brasileira, abrangendo espécies vegetais nativas e exóticas adaptadas, priorizando as necessidades
epidemiológicas da população; promover a interação entre o setor público e a iniciativa
privada, universidades, centros de pesquisa e organizações não governamentais; apoiar a
implantação de plataformas tecnológicas piloto para o desenvolvimento integrado de cultivo
de plantas medicinais e produção de fitoterápicos. Para desenvolver essas diretrizes, devem
ser implementadas ações para estabelecer uma política intersetorial para o desenvolvimento
socioeconômico; estimular a produção de fitoterápicos em escala industrial; estabelecer mecanismos de incentivo para a inserção das cadeias e dos arranjos produtivos de fitoterápicos no
processo de fortalecimento da indústria farmacêutica nacional; identificar, verificar demandas
e fomentar centros, grupos, redes e linhas de pesquisa; identificar e fomentar, instituições/
empresas e/ou sociedade civil organizada, com potencial para desenvolver PD&I; identificar
potencial, definir formas e promover transferência de novas tecnologias, avaliar tecnologias
em saúde (BRASIL, 2009).
Em 2009 foram identificadas e enviadas demandas para o Centro Franco-Brasileiro da
Biodiversidade Amazônica e para o Instituto Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação
Farmacêutica.
O Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS)
em parceira com o Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/SCTIE/MS) devem definir
uma estratégia de fomento para a pesquisa de plantas medicinais/Fitoterapia. Levantamento,
realizado pelo DAF, demonstra que foi investido R$ 10.564.478,63, no período de 2003 a 2008,
em 79 projetos, 55 destes na modalidade de fomento descentralizado, por meio do Programa
Pesquisa para o SUS (PPSUS); 23 na modalidade de fomento nacional e um na modalidade
de contratação direta.
Pesquisadores da área, farmacêuticos que trabalham no serviço público, técnicos da
Anvisa, Fiocruz e DAF elaboraram a Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao
SUS (Renisus), que tem a finalidade de subsidiar o desenvolvimento de toda cadeia produtiva,
inclusive nas ações que serão desenvolvidas também pelos outros ministérios participantes
do PNPMF, relacionadas à regulamentação, cultivo/manejo, produção, comercialização e
dispensação de plantas medicinais e fitoterápicos. Terá também a função de orientar estudos e
pesquisas que possam subsidiar a elaboração da Relação Nacional de Fitoterápicos (Renafito),
o desenvolvimento e a inovação na área de plantas medicinais e fitoterápicos.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Para a elaboração da Renafito, os fitoterápicos a serem disponibilizados no âmbito
do SUS, deverão seguir alguns critérios: fitoterápicos produzidos com plantas nativas ou
exóticas adaptadas, de uso na atenção básica, com o maior número de evidências de
segurança e eficácia, com registro na Anvisa, considerando os biomas brasileiros e as
espécies da flora brasileira não ameaçadas de extinção (IN/2008 - MMA). A Renisus (anexo) é composta por 71 espécies vegetais, de origem nativa ou exótica
adaptada, já utilizadas por vários serviços de saúde estaduais e municipais, a partir do
conhecimento tradicional e popular e de estudos químicos e farmacológicos disponíveis.
Além das pesquisas, a Renisus contribuirá com a regulamentação no setor, com os
produtos da Farmacopeia Brasileira como o Memento Terapêutico, o Formulário Nacional
de Fitoterápicos, as monografias de drogas, as Substâncias Químicas de Referência (SQR)
e para a elaboração da Relação Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, a serem
disponibilizados no SUS. Todos esses fatores são impactantes para o complexo produtivo
da saúde e podem ser visualizados na figura abaixo.
Figura 2
Ainda na área de inovação e produção de fitoterápicos, o Programa Nacional de
Fomento à Produção Pública e Inovação no Complexo Industrial da Saúde no âmbito do
Sistema Único de Saúde, aprovado por meio da Portaria GM/MS nº 374/2008 (BRASIL,
2008), tem como um de seus objetivos apoiar a implementação da Política Nacional de
Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Neste sentido, o MS realizou em 2009 o Seminário
do Complexo Industrial da Saúde e Fitoterápicos, para promover a integração entre os
setores produtivo, serviço e academia e o Ministério da Saúde e identificar as potencialidades para produção de fitoterápicos. Como resultado da discussão promovida pelo
Seminário, foram propostas ações estratégicas: a) obter financiamento visando: estrutura
dos serviços; ciência e tecnologia (C&T), para pesquisas básica e aplicada e produção
de plantas medicinais e fitoterápicos; b) formar e capacitar recursos humanos; c) regular
o setor, ajustando as normas da Anvisa e do Conselho do Patrimônio Genético (CGEN);
d) fomentar o desenvolvimento de C&T, utilizando os Institutos Nacionais de Ciência
e Tecnologia (INCTs); e) inserir a Fitoterapia no Complexo Industrial da Saúde (CIS),
como opção terapêutica no SUS e na Política de Assistência Farmacêutica; f) incentivar a
indústria farmacêutica nacional de qualquer porte; g) realizar parcerias com laboratórios
farmacêuticos públicos nas áreas de controle de qualidade e formação e capacitação de
recursos humanos; h) sensibilizar e incluir atores do controle social como Entidades das
categorias da saúde, Conselho Nacional de Saúde, Conselhos Estaduais e Conselhos Municipais de Saúde, representação do conhecimento tradicional e gestores como CONASS e
CONASEMS e academia; i) atentar para todas as etapas da cadeia produtiva, da planta
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
39
ao medicamento; j) considerar os participantes desse primeiro Seminário como parceiros
estratégicos na construção e implementação do Programa Nacional de Plantas Medicinais
e Fitoterápicos.
Quanto à informação/comunicação, uma das ações propostas pelo PNPMF é a de
identificar demandas, manter e ampliar as formas de apoio a Eventos relacionados à
cadeia produtiva de plantas medicinais e fitoterápicos. Neste sentido, o MS fomenta alguns
eventos da área por meio de editais do DECIT e participa de diversos eventos nacionais.
Entre dezembro de 2008 e março de 2010, o MS participou de 25 eventos nacionais, para
apresentar e divulgar o PNPMF.
Em relação ao SUS, além das ações acima citadas sobre a capacitação de médicos e
farmacêuticos, as pesquisas financiadas pelo MS, a divulgação da Renisus e o complexo
industrial da saúde, foram incluídos fitoterápicos no elenco de referência de medicamentos da assistência farmacêutica, constante da Portaria GM/MS nº 2.982 (BRASIL,
2009a) que aprova as normas de execução e financiamento da Assistência Farmacêutica
na Atenção Básica. Atualmente existe financiamento para oito fitoterápicos com recurso
tripartite, ou seja, oriundo dos Municípios, Estados/DF e União. São eles: Cynara scolymus
(Alcachofra), Glycine max (Soja - isoflavona), Harpagophythum procumbens (Garra-do-diabo), Rhamnus purshiana (Cáscara sagrada), Schinus terebinthifolius (Aroeira-da-praia), Uncaria tomentosa (Unha-de-gato), além de Maytenus ilicifolia (Espinheira-santa)
e Mikania glomerata (Guaco), financiados desde 2007. Treze Unidades da Federação
pactuaram esses dois fitoterápicos: RN, PB, SE, BA, TO, MT, DF, GO, RJ, PR, SC, RO e
RS, conforme a Portaria GM/MS nº 3.237/2007. Além de aumentar o número de fitoterápicos financiados, a Portaria GM/MS nº 2.982 ampliou o valor do recurso que passou
de R$ 7,10 para R$ 8,82/hab/ano, assim distribuídos: União - R$ 5,10/hab/ano; Estados
e Distrito Federal - R$ 1,86/hab/ano; Municípios - R$ 1,86/hab/ano.
Para promover o reconhecimento sobre os direitos dos detentores de conhecimento
tradicional associado, o MS tem participado da discussão que regulamenta a matéria, por
meio de representação no Conselho do Patrimônio Genético (CGEN), que é presidido
pelo Ministério do Meio Ambiente.
Sobre o cultivo de plantas medicinais, o MS tem participação nas discussões para regulamentação de Farmácia Viva, estabelecimento público, criado pelo Professor Francisco
de Abreu Matos, do Estado do Ceará, que cultiva, coleta e processa plantas medicinais;
manipula e dispensa plantas medicinais e fitoterápicos. Considerando a necessidade de
ampliação da oferta de fitoterápicos e de plantas medicinais que atenda à demanda e às
necessidades locais, respeitando a legislação pertinente às necessidades do SUS na área,
o MS pactuou na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), minuta de Portaria que institui
a Farmácia Viva no âmbito do SUS.
Quanto ao financiamento do PNPMF o Ministério elaborou proposta conjunta com o
Mapa, MDIC e Fiocruz, sobre o Programa Pluri Anual (PPA) para apresentar ao Ministério
do Planejamento.
CONCLUSÃO
As ações decorrentes da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos,
manifestadas em um Programa, são imprescindíveis para a melhoria do acesso da população a plantas medicinais e fitoterápicos, ao desenvolvimento industrial e tecnológico,
além do uso sustentável da biodiversidade brasileira e da valorização e preservação do
conhecimento tradicional associado das comunidades e povos tradicionais. Conforme
40
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
preconizado pela OMS, os países devem utilizar seus recursos para melhorar o acesso à
saúde pela população e a implementação de políticas públicas na área de plantas medicinais e fitoterápicos constitui importante estratégia para a inovação aplicada no custeio
da saúde, porque visa “garantir à população brasileira o acesso seguro e o uso racional
de plantas medicinais e fitoterápicos, promovendo o uso sustentável da biodiversidade,
o desenvolvimento da cadeia produtiva e da indústria nacional”.
41
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
______. Portaria Interministerial nº 2.960. Aprova o Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos e cria o Comitê Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 10 dez. 2008b. Seção 1, nº 240, p. 56.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional
2002–2005. Ginebra: OMS, 2002.
REFERÊNCIAS
World Health Organization (WHO). Declaration of Alma-Ata. In: International Conference
on Primary Health Care, 1978, USSR. Disponível em: <http://www.opas.org.br/coletiva/
uploadArq/Alma-Ata.pdf> Acesso em 5 jun. 2009.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa nº 5, de 31 de
março de 2010. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 abr. 2010a. Seção 1, nº 63, p.91.
Anexo
______. ______. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 10, de 9 de março de 2010.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 10 mar. 2010b. Seção 1, nº 46, p.52-59.
Renisus _ Espécies vegetais
1
Achillea millefolium
37 Lippia sidoides
2
Allium sativum
38 Malva sylvestris
3
Aloe spp* (A. vera ou A. barbadensis)
39 Maytenus spp* (M. aquifolium ou M. ilicifolia)
______. ______. Portaria GM/MS n.º 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a política
nacional de medicamentos. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília,
DF, 10 nov. 1998. Seção 1, p. 18.
4
Alpinia spp* (A. zerumbet ou A. speciosa)
40 Mentha pulegium
5
Anacardium occidentale
41
______. ______. Portaria GM/MS nº 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional
de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Diário Oficial da União, Brasília,
mai. 2006a. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portariafito.pdf.
Acesso em 3 set. 2007.
6
Ananas comosus
42 Mikania spp* (M. glomerata ou M. laevigata)
7
Apuleia ferrea = Caesalpinia ferrea *
43 Momordica charantia
8
Arrabidaea chica
44 Morus sp*
9
Artemisia absinthium
45 Ocimum gratissimum
______. ______. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 14, de 31 de março de 2010.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 abr. 2010c. Seção 1, nº 63, p.85-87.
______. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n.º 338, de 6 de maio de 2004. Aprova a
Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Diário Oficial da República Federativa
do Brasil, Brasília, DF, 20 maio 2004a. Seção 1, p. 52.
______. ______. Portaria GM/MS nº 374, de 28 de fevereiro de 2008. Institui no âmbito
do Sistema Único de Saúde - SUS, o Programa Nacional de Fomento à Produção Pública
e Inovação no Complexo Industrial da Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, fev.
2008a. Seção 1, p.118.
______. ______. Portaria GM/MS nº 2.982, de 26 de novembro de 2009. Aprova as normas
de execução e financiamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, 1 dez. 2009a. Seção 1, nº 229, p. 120-122.
______. ______. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de
Assistência Farmacêutica. A Fitoterapia no SUS e o Programa de Pesquisa de Plantas
Medicinais da Central de Medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b. 148 p.
______. ______. ______. ______. Política nacional de plantas medicinais e fitoterápicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 60p.
10 Baccharis trimera
11
Bauhinia spp* (B. affinis, B. forficata ou
B. variegata)
Mentha spp* (M. crispa, M. piperita ou M.
villosa)
46 Orbignya speciosa
47
Passiflora spp* (P. alata, P. edulis ou P.
incarnata)
12 Bidens pilosa
48 Persea spp* (P. gratissima ou P. americana)
13 Calendula officinalis
49 Petroselinum sativum
14 Carapa guianensis
50
15 Casearia sylvestris
51 Plantago major
Phyllanthus spp* (P. amarus, P.niruri, P.
tenellus e P. urinaria)
______. ______. ______. ______. Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2009b. 136p.
16
______. ______. _______. Departamento de Ciência e Tecnologia. Política nacional de
ciência, tecnologia e inovação em saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2005.
17 Chenopodium ambrosioides
53
______. ______. Secretaria Executiva. Mais saúde: direito de todos: 2008-2011. Brasília:
Ministério da Saúde, 2010d. p.42.
18 Copaifera spp*
54 Portulaca pilosa
Chamomilla recutita =
Matricaria chamomilla = Matricaria recutita
52 Plectranthus barbatus = Coleus barbatus
Polygonum spp* (P. acre ou P.
hydropiperoides)
42
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
19 Cordia spp* (C. curassavica ou C. verbenacea)*
55 Psidium guajava
20 Costus spp* (C. scaber ou C. spicatus)
56 Punica granatum
21 Croton spp (C. cajucara ou C. zehntneri)
57 Rhamnus purshiana
22 Curcuma longa
58 Ruta graveolens
23 Cynara scolymus
59 Salix alba
24 Dalbergia subcymosa
60 Schinus terebinthifolius = Schinus aroeira
25 Eleutherine plicata
61 Solanum paniculatum
26
Equisetum arvense
62
27 Erythrina mulungu
63
28 Eucalyptus globulus
64
29 Eugenia uniflora ou Myrtus brasiliana*
65
Tabebuia avellanedeae
30 Foeniculum vulgare
66
Tagetes minuta
31 Glycine max
67
Trifolium pratense
32 Harpagophytum procumbens
68
Uncaria tomentosa
33 Jatropha gossypiifolia
69
Vernonia condensata
34 Justicia pectoralis
70
Vernonia spp* (V. ruficoma ou V.
polyanthes)
35 Kalanchoe pinnata = Bryophyllum calycinum*
71
Zingiber officinale
Solidago microglossa
Stryphnodendron adstringens =
Stryphnodendron barbatimam
Syzygium spp* (S. jambolanum ou S.
cumini)
36 Lamium album
*definir a(s) espécie(s) com cultivo, estudos e indicação de uso
Custos de transporte
em sistemas de saúde
Antônio Jorge
M a r ta d e
S. Marques
Sousa Lima
SES/MG
O projeto nomeado Sistema Estadual de Transporte em Saúde (SETS) teve início
em 2005 e veio atender a um problema de transporte de pacientes no Estado de Minas
Gerais, principalmente os pacientes com agendamento prévio, ou seja, os pacientes
eletivos dos municípios pequenos de Minas Gerais agendados nos municípios pólos de
atendimento. Na Figura 1 é exibida a foto da ambulância Ducato, que há 4 anos foram
doadas para os municípios.
Figura 1: Foto interna da ambulância do Estado
Em uma pesquisa de campo realizada, a maioria dessas ambulâncias Ducato, de porte
alto e grande, serve até hoje para transportar pacientes, não pacientes de urgência como
prevê a legislação, mas pacientes para procedimentos eletivos. Sendo ainda a realidade
no Estado de Minas Gerais, transporta grávidas e crianças, por exemplo.
O Sistema de Transporte em Saúde apesar der atender hoje 50 microrregiões, ainda
não conseguiu resolver esses problemas, uma vez que estamos implantando em municípios pequenos em sua maioria. O projeto ainda não conseguiu alcançar os municípios
maiores que ainda tem o problema de transporte interno de pacientes.
Então, no Estado de Minas, a situação anterior explicada em relação a precariedade
na oferta de transporte ainda predomina, com o elevado custo para os municípios. Essas
duas situações que nos motivou a pensar em uma proposta que nos pudesse trazer
racionalidade financeira e melhorar a situação do pacientes quando precisa de um atendimento fora do município.
44
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
O elevado absenteísmo dos procedimentos agendados era outro problema relacionado
ao transporte. Foi apurado, na microrregião de Juiz de Fora, que 30% dos procedimentos
agendados na rede do SUS, os pacientes não conseguiam chegar por dificuldade de
transporte. Então, 30% dos procedimentos de média complexidade agendados como:
ultrassom, mamografia, raio-x, não eram feitos porque os pacientes não conseguiam
chegar no município do atendimento. Sabe-se hoje que a responsabilidade de transportar
o paciente tem sido dos municípios. É uma grande complicação para os municípios por
causa da desarticulação e do elevado custo para as prefeituras municipais.
Esse sistema foi então pensado e estruturado a partir das premissas básicas do SETS que
é garantir a dignidade do paciente no transporte e racionalizar o custo para as prefeituras
municipais, ou seja, diminuir inclusive os custos para as prefeituras municipais. Além
disso, o transporte deveria garantir acesso para reduzir o absenteísmo, ser resolutivo e
sustentável, ou seja, não adiantava também pensar em um projeto que as prefeituras não
suportassem financeiramente.
Assim, surgiu essa grande inovação: o Sistema Estadual de Transporte em Saúde.
A iniciativa deste projeto não partiu da Secretaria Estadual de Saúde (SES MG). O projeto
foi idéia de um grupo de prefeitos da microregião de Juiz de Fora, em um consórcio de
prefeitos que lá existia. Em uma reunião começaram a apresentar uns para os outros os
problemas com transporte. Nessa época, cada um exibia a situação que enviavam pacientes
para Juiz de Fora, muitas vezes, utilizando um carro para transportar apenas um ou dois
pacientes, desarticuladamente. Nessa discussão surgiu a hipótese de fazer isso de forma
conjunta como empresa privada de transporte de pessoas. E a idéia surgiu a partir do
Secretário Executivo Dr. Antônio Jorge, hoje Secretário da SES MG, conseguindo junto
aos prefeitos municipais realizar um projeto, desenhar essa idéia e levar para a Secretaria
de Estado da Saúde em 2005. O Dr. Marco Pestana acolheu a idéia, mesmo sem saber
como isso aconteceria, e hoje a maior parte das microrregiões do Estado é atendida
por esse projeto. Os eixos do SETS é o transporte eletivo, de pacientes com consultas
agendadas enquanto o transporte de paciente crítico é feito pelo SAMU. Tem-se hoje a
rede construída na Macronorte com um grande sistema de logística de transporte nas
ambulâncias de esporte avançado e ambulâncias de suporte básico. E tem-se o transporte
de profissionais da equipe de saúde da família que é feitos pelos carros FIAT que são
doados para os os municípios.
O motivo da palestra foi focar na discussão do transporte eletivo. Então a partir do momento
que se pensou e diagnosticou o problema, foram contratados um Engenheiro de Trânsito e
um Engenheiro de Estrada e definindo que o veículo seria o seguinte exibido na Figura 2.
Figura 2: Microônibus da SETS
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
45
Não seria uma Van, não seria uma Komb ou nenhum nenhum veículo de menor porte.
O microônibus foi escolhido pelo conforto. Esse veículo que hoje atende ao SETS já está em
todo o Estado de Minas. Diferente da DUCATO, ele tem cadeiras reclináveis, ar condicionado,
TV e DVD. É um ônibus muito confortável que garante a dignidade no transporte do paciente.
Quais foram as diretrizes do projeto? Simplesmente, a SES não doou veículos para os municípios. Essa é a idéia do SETS, diferente do que já foi feito até 2007 quando o projeto ganhou
mais substância e a secretaria entregava os veículos e deixava a mercê dos municípios sem
nenhuma gestão sobre a frota. Então, a idéia do SETS é aplicar e implantar uma metodologia
de gestão de frota, implantar o sistema de gestão de frota e monitoramento, garantindo o
rastreamento e controle do fluxo do veículos. Foi realizada a estruturação da central de gestão
do transporte em saúde online com os municípios e o gerente de frotas. Estamos montando
em cada microrregião uma central de gestão do transporte em saúde desses nossos microônibus. Nesta central todos os microônibus são monitorados via satélite, rastreados e cada
microrregião tem um gerente dessa frota que é treinado e capacitado pela SES para fazer a
gerência. Mostrarei como a metodologia de gestão de frota fez isso, racionalizando os custos
com transportes.
Quando falamos em metodologia de gestão de frota, estamos falando que existe um
sistema de monitoramento e rastreamento que informa o posicionamento do veículo, determina o trecho percorrido, controla a kilometragem percorrida. Desta maneira existe um
controle sobre o trabalho do motorista. O motorista não pode fazer mais o que fazia antes,
por exemplo, deixar o paciente na casa dele e passar na casa da mãe para tomar um café ou
cortar caminho quando deveria passar por um município X. O transporta até então estava à
mercê dos motoristas, ou melhor, sem nenhuma gestão real.
Com o monitoramento e o rastreamento feito pelo gerente, o veículo é monitorado 24 horas
por dia. O prefeito não pode pegar o ônibus e levar uma banda de música no domingo. Não
pode porque no final de semana o ônibus fica travado e existe esse sistema para controlar
nossos veículos. Esse é o sistema de gestão que primamos e que estamos contratando agora,
com o objetivo de atender todo estado. A SES investe em uma rede de computadores com
softwares de agendamento de lugares e consultas, ou seja, cada paciente que precisa de uma
consulta especializada, um exame fora do município, ganha uma passagem no agendamento,
um ticket, uma passagem de ônibus, com instrução de onde é o ponto de parada, o ponto de
ônibus do nosso veículo do SETS. O usuário só entra no ônibus com aquele ticket, ou seja,
carona também não é permitido. Ele só entra no veículo se possuir o ticket de passagem.
Este procedimento pode ser comparado a uma empresa privada de transporte de pessoas.
Nela, o usuário pode perder o ônibus se não estiver no horário de partida. A idéia é inserir
uma cultura, a mesma, quando compramos uma passagem na rodoviária e se o usuário não
comparecer na hora marcada, ele perde o ônibus. A idéia é essa.
A governança de todo esse sistema foi pensada de forma consorciada. Como é um projeto
microrregional que inseriu o gerente deste projeto, a melhor opção foi a implantação de um
consórcio. A relação da secretaria de Estado no repasse de recurso e do investimento, bem
como, a gerência do projeto é de responsabilidade do consórcio intermunicipal de saúde. O
consórcio tem sido um instrumento de apoio da Secretaria de Estado da Saúde para poder
ser o gerente de alguns programas prioritários e os programas transversais da secretaria. Na
Figura 3 pode-se ver alguns exemplos: o Mais Vida de Juiz de Fora, o consórcio Viva Vida de
Diamantina e a Rede de Urgência e Emergência na toda Macronorte é feita por um consórcio
também. O Mais Vida de Juiz de Fora, Viva Vida Diamantina e o sistema estadual de saúde
que abrange mais de 50 consórcios gerenciando esse modulo, gerenciando esse projeto.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Tabela 1: Planilha de custo para rateio
Figura 3: Consórcios do Sistema Estadual de Saúde
A metodologia de construção da proposta para apresentar ao município é muito simples
e muito singela. Escolhidas as microrregiões do Estado são definidas as rotas a partir do
estudo do plano diretor de regionalização e da Programação. Pactuada e Integrada – PPI.
Um ônibus, por exemplo, sai de Nanuque, passa em Padre Machado, pega os pacientes
e os deixa em Teófilo Otoni. A rota torna-se fixa após sua definição e o ônibus não pode
seguir qualquer outra que não seja esta. A SES define o fluxo e freqüência como: quantas
vezes por semana o transporte é realizado.
A SES fica encarregada de elaborar as planilhas de custo. Aí começa todo trabalho e
metodologia. Na realidade, quando fomos definir essas planilhas nós chamamos a empresa
do veículo licitado para dar todos os detalhes sobre o microônibus. Então, sabemos o
coeficiente de gasto de todos os itens do veículo: óleo de motor, óleo de caixa, óleo de
diferencial etc. Aplicamos o coeficiente de consumo para definir um custo variável por
kilomêtro rodado. Se a administração do município concordar com essa rota, ele terá
que pagar mensalmente para o consórcio o custeio deste transporte. Depois o custo
fixo incluindo o motorista, auxiliar, lavagem limpeza e outros itens. Em seguida esses
custos são rateados para os outros municípios. Então para deixar claro, o financiamento
do transporte é feito pela SES: todo investimento, todos equipamentos, veículos, cursos
para treinamento dos motoristas. Os motoristas são treinados em direção defensiva e
acolhimento. Cada ônibus possui um agente de transporte que também é treinado e
capacitado.
O custeio é feito por parte dos municípios e temos que convencer os prefeitos municipais que ele só faz parte do transporte se ele aderir ao transporte, ou seja se ele custear
o transporte, dentro da metodologia que aplicamos. Quando mostramos a diferença de
valos entre o custo atual e a economia adquirida com o projeto, a aceitação dos prefeitos
é praticamente unânime. Até hoje nós tivemos 100% de adesão de todos os municípios
das microrregiões que foram escolhidas. As figuras 5, 6 e 7 mostram as planilhas utilizadas
como uma metodologia muito simples.
Tabela 2: Planilha de custos fixos
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Tabela 3: Planilha de custos variáveis
Com relação a evolução do projeto, em 2005 foi feito o piloto em Juiz de Fora e a
partir daí, a SES experimentou em 2006 na microrregião de São João Del Rei e Montes
Claros. Em seguida em 2007, tínhamos o orçamento para implantar em mais 7 microrregiões e executamos toda implantação prevista. Em 2008, a prioridade foi estender a
toda Macro Norte. Para exemplificar, ideia temos 85 veículos na Macro Norte que levam
todos os pacientes de todas aquelas microrregiões para Montes Claros. Esse número é
três vezes maior que a maior empresa de ônibus do norte de Minas que é a Transnorte.
Tivemos muito problema com essa empresa de ônibus porque tiramos um público um
grande número de clientes.
Todo Vale do Jequitinhonha foi atendido em 2008. Em 2009 foi o ano que com o maior
volume de investimentos: foram 40 milhões de Reais para atender 20 microrregiões. E
em 2010 nós estamos atendendo a mais 5 microrregiões. Considerando a população, nós
começamos com 175.000 pessoas atendidas, em 2005. Isso foi crescendo, hoje atendendo
a 7.148.000, somando a população de todas as microrregiões atendidas. A evolução
também pode ser vista nas figuras seguintes em que no ano de 2005 iniciou-se com 12
municípios contemplados e hoje nós temos 527.
Figura 4: Atendimento do SETS em 2005
Figura 5: Atendimento do SETS em 2006
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Figura 8: Atendimento do SETS em 2009
Figura 6: Atendimento do SETS em 2007
Figura 7: Atendimento do SETS em 2008
Figura 9: Atendimento do SETS em 2010
51
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Análise dos Investimentos no SETS
R$ 90,000,000
R$ 84,326,965.36
R$ 80,000,000
R$ 73,461,965.36
R$ 70,000,000
R$ 60,000,000
R$ 33,291,167.93
R$ 50,000,000
R$ 40,000,000
R$ 17,947,024.96
R$ 30,000,000
R$ 20,000,000
R$ 10,000,000
R$ 4,843,555.68
R$ 1,500,000.00
R$ 0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figura 11: Evoluçao dos investimentos SETS
Figura 10: Evolução da população atendida número de municípios contemplados
Com a adesão direta do município, ou seja, com a contrapartida do município no
transporte pode-se ver a evolução do investimento na Figura 10 de mais de 84 milhões
de Reais e hoje a situação do projeto é essa: temos 50 microrregiões com o projeto
implantado, com transporte em saúde, significando 66% do total. Nós temos 374 veículos
adquiridos e que estão hoje no Estado de Minas. Se quem é de Belo Horizonte ou de
alguma microrregião quando consegue ver o veículo do SETS, não que esteja escrito SETS,
porque tem muita Van e muita ambulância escrito SETS que não são deste projeto. Mas
estamos falando do transporte eletivo do microônibus. Tenha certeza que esse microônibus
está sendo monitorado, rastreado e que o motorista dentro dele fez a capacitação, a agente
de viagem e os pacientes estão ali dentro, sem nenhuma carona. Estão todos indo para
um procedimento que foi realmente agendado com 527 municípios beneficiados que
corresponde a 62% do total.
Aí vem uma pesquisa inicial, ou seja, quando eu falei inicial é uma pesquisa que nós
fazemos quando vamos implantar um projeto. E aí eu já deixo minha vontade e desejo e
já falei isso com o Osvaldo com a Dra Elidéia sobre apurarmos mais esses dados porque,
grosseiramente, nos mostram um impacto forte na questão do custo do transporte.
Quando falamos em gestão do transporte, outro dia tive um dado, uma informação que
se toda semana uma pessoa levar seu carro para calibragem, no final do mês tem-se uma
economia de 5% do combustível. A lógica é essa, estou falando de um item, mas nossos
gerentes de transporte cuida do veículo, limpeza, manutenção preventiva, corretiva e
cuida do motorista que é rastreado, enfim. O município só tem o compromisso de colocar
o paciente dentro do ônibus.
Essa pesquisa foi realizada em 2009 e foi a primeira vez que nós pensamos em apurar
o custo antes do transporte ser executado. Quantos que nossos municípios gastam com
transporte e todos outros gastos como: contratação de frota particular, taxi, passagem,
quanto se gasta com motorista, com diária. Fizemos uma mega planilha e enviamos
para o município. E foi proposto que se os municípios quisessem fazer parte da SETS
deveriam preencher as planilhas. E aí responderam. São dados muito preciosos mas que
precisamos. E aí mais uma vez incentivo e acho importante a questão do núcleo para
poder apurar melhor esses dados.
Aplicamos a pesquisa em 21 microrregiões, como na Figura 13. Chamo-a de pesquisa
econômico financeira, mas é um nome bonito que escolhemos.
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Total de pacientes transportados de quase 1.300.000. Grosseiramente falando, o investimento per capita que a prefeitura gastava com o transporte, uma média simples, foi de
R$ 30,32. Pode-se dizer R$ 30,00 por pessoa, mais ou menos, para transportar. E com a
implantação do SETS, apuramos um custo que os municípios terão de aproximadamente
R$ 9.200.000,00. Isso quer dizer uma redução de 396%, que dizer, de R$ 39.000.00 para
R$ 9.000.000,00 para transportar quase o mesmo número de pacientes que é de aproximadamente 1.200.000. Não sei se a gente pode afirmar em relação a questão estatística,
enfim, mas o investimento per capita cai para R$ 7,66. Isso é muito claro quando vamos
para o norte de Minas e principalmente lá que vemos os custo que os prefeitos tinham
antes e o custo hoje por conta das longas distâncias. Só de forma geral, apresentado por
três exemplos na Figura 14, Curvelo houve uma redução de R$ 45,00 para R$ 10,30 e
Almenara de R$ 32,40 para R$7,80 reais.
Figura 12: Microrregiões pesquisadas
Na Figura 13 estão os dados apurados. As 20 microrregiões, excetuando o município
de Teófilo Otoni, nos responderam. Nós temos 292 municípios na amostra, em 2009 e a
despesa em 2008. Quando aplicamos a pesquisa em 2009, pedimos para os municípios
nos informarem o que tinham gasto no ano anterior com transporte. Então, mandaram
essas informações que como pode ser observadas, no ano de 2009, desses 292 municípios
foi superior a 39 milhões de Reais.
Figura 14: Gastos antes e depois da implantação do SETS
A economia para as prefeituras é evidente para as prefeituras e hoje se pergunta para
o prefeito como que é o transporte. O SETS, hoje coloca o paciente dentro do ônibus.
O paciente vai confortável, tranqüilo, vai para o destino certo e ainda pagando muito
menos. É aquela premissa fazer mais com menos e de forma melhor.
A gestão municipal então, então só um valor médio exibido na Figura 16, per capita,
antes R$33, 61 e hoje R$ 7, 96.
Gestão Municipal
33.61
Gestão SETS
7.96
0
Figura 13: Gastos dos municípios com transporte antes da SETS
5
10
15
Figura 15
20
25
30
35
40
Implantação de sistemas de custos em
hospitais públicos com gestão
privada no estado de São Paulo
Eliana
Cassiano
Verdade
N a s c i m e n to
São Paulo - Secretaria de Saúde
A autora inicia sua participação agradecendo a oportunidade de estar no 1º Encontro
Nacional do Observatório de Custos, e em sua apresentação mostrou uma história de
11 anos, focando especificamente no sistema de custos em hospitais basicamente. Hoje
tem-se isso também implantado em ambulatórios, além de que esse é um problema que
é muito complexo.
Não se sabe quantos se defrontam com o orçamento de hospitais e com a necessidade de cumprir meta orçamentária, mas principalmente de planejar um hospital ou uma
unidade de saúde. O que se vê não só no mundo público como no privado é que o
que se enfrenta na medicina e na saúde de maneira geral um paradoxo que não ocorre
nas outras indústrias. Em geral quando as coisas melhoram, por exemplo, a indústria de
tecnologia de informação ficam mais baratas, se ganha em escala, os aparelhos ficam
melhoram os custos caem. Em muitas
áreas é assim e na saúde não, pois
quanto mais se evolui mais cara fica
toda a cadeia de produção. Hoje são
muitos vilões, mas a Figura 2 apresenta
uma fotografia do custo, da despesa
nos EUA com tomografia e ressonância magnética e hoje se assume
que esses dois itens, a incorporação
tecnológica na área de imagem e a
pesquisa clínica com a evolução de
novos medicamentos especialmente
quimioterapia, medicamentos de alto
custo, imunobiológicos levam o custo
para cima, muito em todo mundo.
Esse aspecto a autora se furta de
comentar, mas isso é o cenário no
qual se está inserido e se tem muito
pouco dinheiro nesta área no Brasil. O
governo que por razões históricas - e
que a autora diz que não lhe compete
aqui discutir - investe muito pouco.
Figura 1: Evolução das despesas nos EUA com tomografia e
ressonância magnética.
58
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Nas áreas de diagnostico e de medicamentos a elevação de custos é mais evidente
em função da incorporação tecnológica e evolução da pesquisa clínica.
% PIB Gasto com Saúde
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
59
São Paulo tem esse privilegio de ser o Estado com a maior rede hospitalar própria
do Brasil, não só publica como privada. Essa é a foto da Secretaria de Estado do ano
passado, na Figura 4. A rede da SES conta com 67 hospitaos com despesa de 3.2 bilhões
de reais e produção de 488.997 saídas em 2008.
Brasil
EUA
20
15
10
10,5
12,2
14,7
16,4
14
5
0
2,65
1980
2,49
1985
2,81
1990
3,1
2,7
1995
2002
Figura 2: Porcentagem do PIB com gastos em saúde
Na Figura 2 vejam uma figura de 2002 que mostra a porcentagem do PIB investido
no Brasil e nos EUA. Hoje se sabe que o Presidente Obama está em um projeto, com
intuito de montar o SUS dos EUA e promete investir 20% do PIB americano neste setor.
Temos uma dificuldade histórica com isso e nossos números não chegam a 5%. Poucos
estados investem os 12% constitucionais, então, a questão do custo está envolvida em um
cenário muito mais complexo de sub-financiamento e falta de governabilidade sobre aquilo
que puxa os custos para cima. Então isto nos obriga a ter criatividade como formas de
enfrentar e pelo menos saber quanto custam as coisas que devemos produzir e entregar
especialmente na área da saúde. A Figura 3 mostra fotografias de hospitais do Estado
de São Paulo, onde o modelo de parceria com OSS foi um marco para a modernização
gerencial dos hospitais da SES a partir de 1998. O desafio de operar esses hospitais em
curto prazo estimulou a inovação e gestão de processos voltados para resultados em
hospitais novos, com excelentes estrutura física.
Figura 3: Hospitais de São Paulo
Figura 4: A rede da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo
Veja que no estado de São Paulo tivemos uma despesa e não um custo de aproximadamente 3,2 bilhões para gerenciar, tocar e fazer funcionar 67 hospitais. Veja na Figura 4 no
que se decompõe essa despesa que de fato é o maior custo na saúde e em qualquer área de
produção é com pessoas. No modelo que vamos discutir aqui que é um modelo de organizações sociais, esse limite ele é legal. A empresa não pode passar, no caso de 70% em São Paulo,
mas no Brasil, os outros modelos que tem evoluído, tem chamado isso para 65% para evitar
que se gaste mais com pessoas. E a segunda parcela principal são materiais e medicamentos.
E aqui estão envolvidos os custos da produção e da dispensiação de medicamentos. Aproximadamente 20% no hospital geral, custo de serviços de terceiros e contratações e custos de
investimentos que em geral são menores no hospital novo.
E em São Paulo o que vou comentar aqui é a plataforma de custos que implantamos nesses
hospitais contratualizados que são 27, sendo que 19 deles são contratualizados em parcerias
com instituições privadas filantrópicas, as chamadas organizações sociais de saúde. Alguns
são autarquias, hospitais universitários, hospitais da Unicamp da USP e que não entram nessa
discussão. Esse modelo é uma história longa. Também não teria tempo aqui para discutir, mas
podemos discutir posteriormente. Começa em 1998 em São Paulo, já com 11 anos, mudando
completamente o cenário da saúde, especialmente da área hospitalar, não só na metropolitana de São Paulo que tem 20 milhões de pessoas, como no estado como um todo que tem
40 milhões de pessoas. São hospitais que entraram em funcionamento em praticamente o
mesmo tempo, que em três anos entraram com 4 mil leitos em funcionamento em parceria
com instituições privadas filantrópicas.
60
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
O marco legal disso tudo foi em 1998, no primeiro governo do Fernando Henrique Cardoso,
na reforma gerencial do estado quando o Bresser era ministro. Ele propôs e criou, isso foi na
época, então apresentado essa figura de organizações que poderiam fazer essa complementaridade ao Estado em áreas estratégicas, e aí a criação das OSS, das OSCIPS, ONGS e diversas
outras instituições. Tentaram regulamentar isso e nessa época o estado por uma necessidade
absoluta teve que implementar essa lei que foi a LC 846 04/06/1998 do governo de Mario
Covas de São Paulo que definiu quem são Organizações Sociais, qual tipo de pré-requisito e
quem são essas instituições. São instituições filantrópicas que devem ter um conselho de administração definido, uma composição pré definida em lei, que deve publicar seus resultados,
deveria ter experiência de cinco anos pelo menos e no final ser aprovada pelo secretário que
assina o contrato de gestão. Isso é um rápido desenho da qualificação das OSS.
Rapidamente em São Paulo, muitas instituições se qualificaram como OSS. Isso também
é outro detalhe interessante que não é igual no Brasil inteiro, mas são muitas instituições de
história na área da saúde, organizações religiosas como o Santa Catariana e o Santa Marcelina,
tradicionais prestadoras de serviço ao SUS, também as universidades, outras instituições beneficentes, as santas casas do interior que recentemente se qualificaram como OS para gerenciar
os AMBES- Ambulatório de Especialidades de Nível Secundário e não hospitais.
A seguir a lista de instituições qualificadas como OSS para gerenciamento do serviço de
saúde no Estado de São Paulo (Abril, 2009): Casa de saúde Santa Marcelina; Associação Congregação de Santa Catarina; Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina - UNIFESP;
Fundação Faculdade de Medicina da USP; Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo;
Serviço Social da Construção Civil - SECONCI; Sociedade Beneficiente São Camilo; Sociedade
Assistencial Bandeirantes; Fundação do ABC; Banco de Olhos de Sorocaba; Santa Casa de
Andradina; Santa Casa de Araçatuba; Santa Casa de Dracena; Santa Casa de Ituverava; Santa
Casa de Lorena e Santa Casa de Votuporanga. A Figura 5 exibe o 1º desenho dos primeiros
hospitais, à direita o mês e ano de abertura.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
61
De agosto de 1998 até novembro de 2001 entraram em funcionamento simultaneamente
13 hospitais. Na diretoria do Pedreira, que foi um dos primeiros hospitais em 1998, houve
participação neste processo desde o início do lado de lá do balcão, contratado pela instituição
privada, no caso Santa Catarina que era parceira do Estado. Nesse modelo o Estado entra com
o prédio, os equipamentos e o dinheiro e a instituição privada entra com o gerenciamento.
Ela atua no mercado privado e faz lá uma gestão como faria no seu hospital para atingir metas
claras e indicadores que também não vou poder discutir aqui. A idéia é ter hospitais na região
metropolitana evitando que as pessoas venham para a capital. Como em todo lugar no Brasil,
a miséria maior é na região metropolitana. Aqui as mortes por violência, por causas externas
são muitos importante como em todo lugar.
A região Sul de São Paulo tem dois milhões e meio de pessoas, 90% SUS dependente.
Na região central é exatamente o contrário, com 50% SUS dependentes. Então, cada lugar
tem sua relação de necessidade e isso marcou essa iniciativa. Esses hospitais já nasceram
focados em qualidade. São instituições que já trabalhavam muitos anos com planejamento
estratégico, foco em resultado, foco nos clientes, então, rapidamente conseguiram acreditações de qualidade (Figura 6).
Figura 6: Acreditaçoes de qualidade
Figura 5: Data de abertura dos hospitais
A Figura 6 é um slide antigo, hoje mais hospitais desde março do ano passado, mais
hospitais já conseguiram qualificações e tem foco na qualidade.
O sucesso na gestão de hospitais, o gerenciamento de hospitais em parceria evoluiu e
hoje em São Paulo, além do nível secundário e os exames ambulatoriais de especialidade.
O sucesso do modelo de parceria com OSS para gestão de hospitais no Estado de São Paulo
desde 1998 favoreceu a ampliação deste modelo para o nível ambulatorial. A resolução
SS39 de 03/04/2008 criou a rede de Ambulatórios Médicos Especializados - AME - no
Estado de São Paulo. A meta é implantar 40 AMEs até 2010 em locais estratégicos do
Estado de São Paulo para favorecer a alta resolubilidade. A seguir fotogradias de AMEs.
62
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
63
Figura 9: AME Santa Fé do Sul
Figura 7: AME Votuparanga
Figura 8: AME Carapicuíba
Essas são unidades de diagnóstico na realidade. Não é o modelo clássico que possui cardiologia, endocrinologia, que tem paciente que fica ativo. É uma unidade que funciona como uma
UTI onde o paciente recebe o atendimento e depois vai embora. Nele é feito procedimentos
como endoscopia, cirurgia, sendo assim, uma unidade de alta resolubilidade, ou seja, ele é
atendido na rede e lá faz o procedimento que pode ser feito no nível ambulatório. Então,
são muitos ambulatório de hospital, diagnóstico, ultrasson, ressonância, tomografia e muito
mais, para tentar fazer a ligação entre o nível primário de atenção básica e o nível hospitalar.
Os AMES foram desenhados de acordo com as necessidades de consulta de especialidade
da região. Na Figura 10 está o mapa com a distribuição geografica das unidades no Estado
de São Paulo.
Figura 10: Distribuiçao das Unidades do AME
64
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
A meta nesse ano é inaugurar 40 unidades. Imagine conflito entre todos esses municípios no momento de escolhe uma região para colocar um AME. Em geral, escolhemos
um município que tem mais escala, que agregam mais pessoas. Dessa forma, o prefeito
da cidade vizinha não fica satisfeito por não ter sido escolhido.
Essa desarticulação ocorre a todo o tempo e não deve ser diferente daqui. A primeira
coisa que um prefeito faz quando ganha uma eleição é gerar um hospital sem respeitar
escala, sem respeitar necessidades, sem respeitar o perfil epidemiológico. Isso é um
problema, pois vejo pelo Brasil inteiro muitos hospitais que foram construídos e que não
funcionam pela falta de planejamento do custeio e por falta de escala de atendimento.
Então, pode-se considerar que a implantação do AME, apesar de acarretar um problema
político, é ao mesmo tempo, uma solução grande, medida em que oferece muita solução
no local. Essas pessoas não precisam vir para a capital ou migrar para buscar tratamento.
O contrato de gestão favoreceu a cultura da qualidade, sendo o controle e redução
dos custos as principais iniciativas de qualidade. E é isso que então é o foco de hoje. O
motivo de mostrar essas figuras está no fato de que quando orço um hospital desses, por
exemplo, com 10% do valor e uma parcela mensal de 4 milhões de Reais por hipótese,
para um hospital. Cerca de 10% desse valor está vinculado ao cumprimento de meta
da qualidade. Então, os 90% fixos financia os custos fixos e 10% incentiva qualidade e
eficiência. Internações clínicas, cirúrgicas, obstétricas, psiquiátricas e pediátricas, atividades ambulatoriais (consultas), urgências e SADT externo. É o sistema de pagamento
por serviço e por perfomance.
Pois bem, em muitos hospitais, uma das metas de qualidade colocadas para valer esse
recurso era a implantação desse sistema de custo, ou seja, o hospital tem que implantar.
Não faz parte do desejo do diretor ou da discussão.
Lá ele mostra quais são alguns dos mecanismos de avaliação e controle desta parceira.
Lembre que isto em uma situação bem delicada em que o Estado transfere recursos
públicos do tesouro para um parceiro privado e presta conta para o Tribunal de Contas
do Estado. É um modelo em que o executivo ordena a despesa e é controlado pelo legislativo. Lembrem que o Tribunal de Contas é um órgão vinculado ao legislativo, sendo
este, então, este controle absoluto.
Poderia ficar aqui a tarde inteira falando de cada um desses itens, mas vejam, por
exemplo, a questão do dinheiro. O hospital e essa instituição tem que me mandar todos
os meses o extrato bancário, aquele que imprimimos no Banco e vem todo o extrato.
Ele tem que ter uma conta única só para esse processo e não pode gastar mais que 70%
com RH. Temos uma curva ABC para materiais e medicamentos que monitora o custo
unitário, quanto ele compra no mercado, do preço dos 42 itens de mais alto custo. Isso
tem relação com que discutimos aqui, relação aos medicamentos. Existe uma comissão
que escreve relatórios formais a cada trimestre e a documentação é a todo tempo. Fora
as discussão técnicas, foco nas pessoas, a pesquisa de satisfação, coisas que não poderei
discutir aqui.
65
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Quadro 1: Mecanismos de avaliação e controle de desempenho e qualidade
Produção
Parte variável
Contratada e realizada
mensal
Produção consolidada - meta
semestral
dados brutos
mensal
dados consolidados - meta
trimestral
censo de origem
pacientes Amb. e SADT
mensal
SAU
Pesquisa satisfação
mensal
Leitos - estrutura
Atualização cadastral
trimestral
Indicacores
17 indicadores
mensal
posição contábil
planilha
mensal
Relatórios de custos
Absorção plena
trimestral
Extrato bancário
posição do caixa
mensal
Despesa RH
até 70% do orçamento
trimestral
Despesa mat/med
planilha com 42 ítens
trimestral
Comissão de Avaliação
Relatórios formais TCE/ALESP
trimestral
Documentação
entrega de documentos
constante
Em seguida o modelo de custos é apresentado. É sem dúvida o maior modelo de
custo ou o modelo hospitalar por possuir a maior base de amostra nacional. Universo
de 19 hospitais em 2008, com 4.603 leitos operacionais, apuração mensal de 110.622
pacientes dia nas várias clinicas, 143.535 consultas ambulatórias ao mês, 144.041 atendimentos mês de Urgência e Emergência e custo médio mensal global de 78.804.332 no
primeiro trimestre de 2009. Não há nenhum lugar público ou privado que tenha 4600
leitos apropriando custos na mesma base. É uma base que emite relatórios trimestrais,
portanto lembrem que o tamanho da amostra é muito grande. São aproximadamente 110
mil pacientes dia/mês. Por exemplo sobre a questão da epidemiologia quanto maior o
intervalo da amostra maior o intervalo de confiança, ou seja, a verdade aparece quanto
maior é a amostra.
Os números acabam se concentrado naquilo que é o alvo da verdade. Porque o custo
pode ser tudo, pode estar em uma ponta ou em outra ponta e não sabemos corretamente
qual o parâmetro. São 150 mil consultas de ambulatório por mês, 140 mil atendimentos
de urgência, emergência e um custo médio mensal nesta operação que envolve 19
hospitais de 78 milhões. Então a cada mês 78 milhões são gastos por estas instituições
e o modelo gasta um total de 2.2 bilhões para os 27 hospitais. Essas são as instituições
que alimentam o modelo, ou seja, a base de custos. Então a cada mês os 78 milhões são
rateados, absorvidos para centros de custos, então indicando os custo unitários, quanto
custa uma consulta no pronto socorro, uma consulta no ambulatório, uma saída hospitalar, uma seção de hemodiálise e por aí vai.
O processo foi bastante delicado, começando em 2001, com um trabalho e um mérito
muito grande da Eliana Verdade, pessoa que deveria estar aqui falando sobre isso e não
pôde vir por questões de saúde como já foi dito. Ela trabalhava conosco e trabalhamos
na secretaria muitos ano juntos. Esse foi um detalhe importante: a equipe da secretaria
que monitorava e implantava esse modelo tinha vindo de experiências privadas e já
trabalhava com essas linguagens, com esse mundo de prestação de contas de custos.
O projeto foi progressivamente sendo implantado e a grande novidade para este ano é
que hospitais da administração direta não mais OSS, porque OSS são hospitais privados,
instituições privadas que já trazem em si um modelo de gerenciamento de custo e de
66
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
qualidade. Diferente de nosso hospital tradicional, aquele que o nosso funcionário ganha
pouco, acha que trabalha muito, acha que não tem motivação e uma série de problemas
de RH. Estamos agora nessa fase, implantando sistemas de custo em hospitais da Administração Direta. São cinco que já estão implantados e mais 5 para este ano, o mesmo
modelo, a mesma base, para começarmos a olhar agora o que acontece em hospitais
nossos, todos são nossos, porém da administração tradicional.
Em 2001 a SES/SP inclui como exigência contratual a implantação do sistema de custos
hospitalares em 5 hospitais. Em 2002 o sistema de custos implantado em 12 hospitais. Em
2003 a implantação do sistema em 14 hospitais. Em 2008 a implantação em 19 hospitais
e em 2009 o sistema de custos em 5 hospitais da administração direta, totalizando 24.
As premissas daquele momento era garantir para os prestadores e para os parceiros
privados o investimento que tinham feito até então, porque vários deles tinham adotado
suas próprias planilhas de custo. Não seria desprezada e a gente iria tentar observar,
agregar e alinhar com a informação que já existia. O modelo e a metodologia foi de
absorção plena. Como não sei se todos tem uma noção clara, vamos dar um exemplo:
o custo de uma hora dessa sala é a fração do salário de cada um dos participantes que
estão sentados por uma hora e que não está trabalhando. Uma hora da luz, uma hora da
depreciação desse equipamento. Se pegarmos o preço deste aparelho, deste data show,
dividiremos seu valor para 5 anos que é o tempo que ele ficará obsoleto e pegaremos
uma fração mensal deste valor. Somando todos esses custos teremos o custo total dessa
seção. Não temos a menor idéia de quanto é: teremos que saber o salário de cada um
e fazer a conta. Imaginem!
Então, vejam como isso é complexo e a lógica da absorção plena pautada em centros de
custos. E o mais difícil foi parametrizar entre todos os hospitais, conceitos e layouts, o que
deveria ser o que. Onde serão apropriados atendimento de pronto socorro, se o medicamento
que dado no pronto socorro vai para o centro de custos pronto socorro ou vai para a internação
se o doente é internado. Então, são perguntas feitas ao longo da gestão clínica do paciente e
que devem ser entendida e aceita por todos. Todos precisam concordar em formatar a planilha
do mesmo jeito. Isso sofre a crítica do sistema de informação, mas a base é o trabalho das
pessoas, ou seja, gerentes financeiros e de custos de cada uma das instituições.
O grupo de trabalho era liderado pela Eliana Verdade, envolvendo profissionais de todas
as instituições vistas na Figura 5. O processo de implantação foi conduzido por um grupo de
trabalho integrado por representantes de todos os hospitais e liderado por técnicos da secretaria.
Uns evoluíram mais rápido que os outros, dependendo do sistema que tinham. Uns tinham
o sistema de informação mais ágil ou tinham mais formação na área financeira e por isso se
adaptaram mais rápido ao modelo. Outros com sistemas ruins e que não tinham formação
financeira precisaram de mais tempo.
A secretaria nunca interferiu, sempre colocou como meta, mas nunca disse como fazer. Os
planos de contas, aquilo que foi apropriado para lá e para cá foi decisão do grupo conjunto
com nossa base técnica da secretaria. Então, como exemplo tem a Figura 11, com a planilha
inicial de como estabelecemos, como iríamos separar o custo de uma internação que é o
maior custo de um hospital, o de atendimento ambulatorial, o de pronto socorro, de exames
de diagnóstico externo e o custo total.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
67
Figura 11: Comparativo dos custos operacionais dos serviços
Na Figura 12 é possível visualizar cada unidade de produção, uma saída hospitalar, uma
consulta de ambulatório, consulta e um exame. Na internação, a unidade de produção, o
produto é um paciente/dia. Um paciente dia é um dia de um paciente deitado em cima
da cama no hospital. Isso é a unidade de produção, o que vai-se apurar. Por área, clínica
médica, cirúrgica, pediátrica e por aí vai. Lembra que se tem 19 hospitais e foi possível
se comparar o custo em cada um deles e avaliar suas diferenças.
Figura 12: Comparativo dos custos operacionais dos serviços
68
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
69
Por exemplo, uma sala cirúrgica custa em média 400 reais a hora. E aí, se pensa naquele
colega que cancela a cirurgia porque tem que sair. Cada hora que aquela sala está vazia
custa R$500,00 para o Sistema e para o Tesouro. E se o médico, a enfermeira ou a anestesista
deixa de operar este custo incide da mesma forma pois é um custo fixo. As pessoas estão
contratadas para fazer isso e o material e o medicamento esta lá. Só não é gasto o custo
variável, mas percebe-se que esta análise possibilita uma noção de ter responsabilidade
sob aquilo que assumimos diante do governo ou diante da população.
Figura 13: Demonstração do custo unitário dos serviços – internação
Na Figura 13, a Terapia intensiva é tratada a parte. É uma área de alto custo, em que
se gasta muito dinheiro de alta tecnologia incorporada, então as terapias intensivas tem
um tratamento especial. A base operacional é sempre paciente/dia e as UTI são seguimentadas conforme a sua especialidade conforme o hospital tivesse ou não. O mesmo
vale para o Centro cirúrgico, porém nele, a nossa base é a hora cirúrgica, o que quer
dizer o custo de uma hora de uma sala cirúrgica.
Figura 14: Demonstração do custo unitário dos serviços - UTI
Figura 15: Centro cirúrgico
Figura 16: Sistema de custos hospitalares
70
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Como percebe-se na Figura 17, o pronto socorro é a mesma coisa, número de atendimentos,
adulto, infantil e por aí vai. Veja na Figura 18 que é possível hoje, sabermos quanto custa no
Estado uma mamografia, uma seção de hemodiálise, uma seção de quimioterapia, claro que
varia conforme um protocolo.
A
4º trimestre 2006
Quadro I Composição médiaR$
2.691.426,00
Pessoal (CLT)
566.972,00
Pessoal (terceiros)
Custo de Pessoal
3.258.398,00
(total)
1.186.264,00
Consumo de materiais
Custos gerais e indiretos 376.466,00
Unidades externas
Total (média mensal) 4.821.128,00
3.597.308,40
Internação
879.970,11
Ambulatório
229.186,70
Pronto Socorro
114.662,34
SADT externo
Hospital Dia
Unidades externas
Total (média mensal) 4.821.127,55
B
%
R$
55,83
2.660.544,00
11,76
319.282,00
67,59
2.979.826,00
Quadro I Composição médiaR$
3.182.667,00
Pessoal (CLT)
153.081,00
Pessoal (terceiros)
Custo de Pessoal (total) 3.335.748,00
804.986,00
Consumo de materiais
Custos gerais e indiretos 410.115,00
Unidades externas
Total (média mensal) 4.550.849,00
3.417.107,00
Internação
557.328,00
Ambulatório
538.816,00
Pronto Socorro
37.598,00
SADT externo
Hospital dia
Total (média mensal) 4.550.849,00
C
%
R$
60,11
7,21
67,32
E
D
%
R$
%
R$
3.235.986,74
2.417.792,70
57,42
713.806,31
26,89
519.209,96
12,33
1.174.764,71
44,25
1.485.559,70
2.937.002,66
69,75
1.888.571,02
71,14
4.721.546,44
2.247.331,45
24,61
872.933,00
19,72
794.427,09
18,87
517.477,11
19,49
7,81
573.379,00
12,95
479.206,16
11,38
248.509,36
9,36
544.254,56
100
4.426.138,00
100
4.210.635,91
100
2.654.557,49
100
7.513.132,45
74,62
3.211.007,30
72,55
3.321.454,54
78,88
2.096.526,98
78,98
3.264.353,97
18,25
368.877,88
8,33
507.247,44
12,05
4,75
588.308,69
13,29
155.201,33
3,69
445.159,87
16,77
2.463.451,06
2,38
231.825,47
5,24
125.406,02
2,98
112.870,53
4,25
1.220.096,89
9.155,31
0,21
101.326,50
2,41
16.963,34
0,38
4.426.137,99
100
4.210.635,83
100
100
O
Figura 17: Pronto socorro
71
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
R$
69,94
2.205.604,00
2.654.557,38
Q
%
R$
39,49
2.810.883,00
100
57,39
R$
%
1.319.159,00
23,45
3,36
1.732.974,00
31,03
602.877,00
12,31
1.268.959,00
22,56
3.938.578,00
70,51
3.413.760,00
69,70
2.588.118,00
46,01
17,69
1.123.279,00
20,11
838.574,00
17,12
2.067.636,00
36,76
9,38
645.574,00
13,18
968.834,00
17,22
523.834,00
7.513.132,30
R$
%
73,30
9,01
565.230,38
0,00
P
%
0,00
em parametrização
100
5.585.691,00
100
4.897.908,00
100
75,09
3.656.629,02
65,46
2.677.266,01
54,66
513.649,42
10,49
1.514.203,84
30,92
12,25
132.284,35
11,84
1.317.048,66
2,37
23,58
0,83
423.501,85
7,58
94.286,92
1,93
0,00
56.227,10
1,01
98.501,65
2,01
100
5.585.690,98
99
4.897.907,84
5.624.588,00
100
98
#VALOR!
Eliana Cassiano Verdade Nascimento
Figura 19: Planilha de custos dos hospitais
Figura 18: Demonstrações do custos unitário dos serviços - SADT
A Figura 19 mostra a planilha de custos de um ecocardiograma, uma seção de hemodinâmico, um diagnóstico e por diante. Um exemplo concreto na Figura 19, que é uma
planilha de 2006 em que se tem os hospitais que estão nomeados ABCDE. Vejam que
o hospital A gastou 55,83% do seu orçamento com pessoal contratado, de um total de
R$4.821.128 por mês, e o gasto com com terceirizados foi 11,76%. Quanto ao hospital B
possui mais seletistas, 60,11%, e terceiriza menos, com gastos de 7,21%.
A lógica é conhecer um pouco da diversidade, como cada um trata do dinheiro.
Porque no sistema não se cobra como ele faz, mas cobra o resultado que foi definido. Se
o hospital entregar o que foi definido como metas, não se quer saber como fez e onde
fez. É para isso que ele está contratado. Se for necessário saber, se irá fazê-lo. Este é o
modelo gerencial com foco no resultado e não no processo.
Foi aprendido muitas coisa, por exemplo, que a internação consome 75 % dos recursos
em praticamente todos os hospitais. Que a área de laboratório significa 20% do custo.
Se o pronto socorro é fechado, ou seja, referenciado eu tenho referência formal para
apenas receber do SAMU ou da rede, gastando assim, 4% do custo. Se há um pronto
socorro aberto, livre demanda para qualquer pessoa ir e fazer uma consulta, o custo
sobe para 13%.
Vê-se também que é muito delicado comparar o custo de uma unidade com a outra.
Para a comparação seria necessário que elas tivessem o mesmo perfil, a mesma gama de
serviços e atender a mesma complexidade clínica, o que é bastante difícil de se seguimentar. Não há como saber se todos tinham noção disso, mas talvez se possa depois
discutir, pois não havia muito tempo para discutir esse assunto neste encontro de 2010
do Observatório de Custos.
Há um exemplo na Figura 21 de 2004, sempre usado para mostrar o exemplo de dois
hospitais completamente diferentes: o Bauru que é um hospital de alta complexidade e
de porta fechada no interior e o Guarulhos em uma região altamente povoada com porta
aberta e que tem um custo completamente diferente.
72
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
73
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Então a escala de pessoas, o número de pacientes dias ou de pessoas no pronto
socorro e o tipo de desenho do hospital muda completamente o cenário de custos. Mesmo
que os valores sejam parecidos. O hospital de Bauru gastava mais de 2.900.000 e o de
Guarulhos aproximadamente 4.000.000. Vejam que em Guarulhos 72% do custo é com
pessoas e em Bauru é 69%. E o custo do pronto socorro de Bauru é 4.7% enquanto o
de Guarulhos é 15,6%. Vejam que não tem juízo de valor aqui. Não quero saber quem
é melhor e quem é pior, mas, quero apenas conhecer o que cada um faz para então no
futuro tomar decisões de planejamento.
Na Figura 24 é exibido um exemplo de um paciente de clínica médica que é o principal
cliente de qualquer hospital secundário, em 2005. Vejam que, no geral, o custo de um
dia foi R$ 270,00 no primeiro trimestre 2005 e no segundo trimestre de R$ 284,00. Esse
custo hoje deve estar atualmente em torno de R$ 300,00 a R$ 400,00, devido a experiência nesta área. Bem diferente do que a Tabela SUS propõe e bem diferente do que os
privados me cobram se eu for internar lá. Então, começamos a ter uma noção de onde
estamos em relação a proposta de financiamento público e em relação ao preço cobrado
no mercado. Essa é a lógica que move o conhecimento sobre o custo na área hospitalar
Hospital
nº leitos
qtde
A
124
3.150
R$ unit.
200,19
R$ total
nº leitos
qtde
630.598,50
126
3.473
R$ unit.
201,04
R$ total
698.211,92
B
40
1.235
285,05
352.036,75
40
955
338,50
323.267,50
C.
41
883
443,88
391.946,04
41
915
399,96
365.963,40
D
36
946
325,25
307.686,50
38
1.002
308,98
309.597,96
E
70
1.986
187,13
371.640,18
70
2.046
192,71
394.284,66
F.
40
1.120
195,95
219.464,00
40
1.134
215,10
243.923,40
G
21
578
258,71
149.534,38
20
571
405,13
231.329,23
H
40
820
443,60
363.752,00
37
926
382,18
353.898,68
I.
40
808
269,10
217.432,80
40
831
272,12
226.131,72
274.295,80
L
38
1.024
249,35
255.334,40
38
1.010
271,58
M
41
1.209
339,98
411.035,82
41
1.207
387,12
467.253,84
N
25
723
229,97
166.268,31
25
706
355,82
251.208,92
O
27
662
427,64
283.097,68
30
751
380,95
286.093,45
P
58
1.463
254,30
372.040,90
58
1.437
278,63
400.391,31
641
16.607
4.491.868,26
16.964
R$
270,48
4.825.851,79
R$
284,48
Figura 24: Custos clínicos de uma paciente em 2005
Na Figura 25 mostra que é possível conhecer a evolução do mesmo hospital. Vê-se o
hospital A nos diferentes trimestres de 2006, 2007 e 2008 com avaliação da variação do
custo do paciente/dia naquele hospital.
Figura 23: Planilha de custos de alguns hospitais de São Paulo
6.494
282
76,76%
493,04
1.070,65
9.290
23
12
86,02%
466
360
787,55
7.413
30
350
777
245
45
61
397
296
83,48%
894,05
295,65
440,89
1.189,61
1.080,08
686,12
78,01%
271
Mãe Canguru
P. S. Infantil Enfermaria
Berçário/Cuid. Intermed/Neonato
447,68
486,09
486,09
365,84
P. S. Semi intensiva adulto
P. S. Infantil Semi Intensiva
10
2
2
19
404
30
30
572
6.342
16
23
12
3
6
14
211
542,16
8
171
1.089,22
10
UTI neonatal
P. S. Enfermaria adulto
Psiquiatria
UTI adulto
Clínica Pediátrica
Clínica Obstétrica
Clínica Cirúrgica
522
165
297
166
282
1.196
434
1.061,44
1.307,63
516,45
329,53
767,39
10
7
10
40
15
539
146
353
1.476
391
854,21
1.238,79
749,28
280,20
648,14
18
6
12
33
18
40
83
30
42
17
10
1.112
1.061
471
1.504
480
296
40
75
38
40
17
10
Clínica médica (Paciente dia)
UTI pediátrica
Qtde.
1.034
968
579
851
41
57
38
29
1.957
2.124
751
1.087
70
90
33
50
H
R$ Unit.
413,00
434,85
526,40
216,30
Nº leitos
Qtde.
G
R$ Unit.
255,09
222,10
382,51
310,97
Nº leitos
Qtde.
F
R$ Unit.
142,91
367,81
257,05
404,87
271,60
871,75
Nº leitos
Qtde.
E
Nº leitos
92,71%
R$ Unit.
226,61
239,45
478,52
260,17
332,65
812,72
1.840
1.407
614
910
483
284
5.729
77,31%
247
6.703
10
6
12
7
21
25
286
992,22
780,48
691,44
852,94
403,37
298,11
93,47%
297
161
338
180
590
758
8.020
15
18
5
10
496,32
810,89
1.221,49
443,92
352
522
146
250
1.056
1.960
652
556
235
Qtde.
R$ Unit.
438,24
431,91
387,86
303,76
496,04
D
2ª versão
1º trimestre 2008
A partir dessa análise é possível compreender o que está acontecendo internamente
no hospital. Se o custo começa a aumentar, digamos fosse R$ 548,00 reais nesse primeiro
momento e custa de R$ 500,00 a R$ 550,00 um dia um doente em cima da cama, mas de
repente,em algum momento é levantado um custo de R$633,00. Alguma explicação tem
que existir para esse aumento no custo. Ou o procedimento é mais complexo, ou está
tomando outros protocolos, mas é certo que alguma coisa está acontecendo e então,
precisamos rever isso. Esse é um mecanismo de avaliação e controle da contratualização.
Então, controlo no nível central como é que os meus parceiros que eu confio e dei o
dinheiro para eles fazerem mas eu controlo como é que os contratados estão gastando
esse dinheiro para que eu possa conversar com eles e entender o que está acontecendo
e repactuar a cada semestre. Esse que é o modelo do contrato de gestão.
Na Figura 26 tem mais um exemplo mais recente, abrindo a tábua de custos, abrindo
por área, sendo possível perceber que o custo de um paciente/dia em clínica médica é
completamente paciente em clínica pediátrica.
Qtde.
Figura 25: Variaçao trimestral do custo da internação hospitalar
Quadro II INTERNAÇÃO (mês)
custo pac pac dia total custo pac
dia
mês
dia
241
pac dia
total mês
5.908
custo pac pac dia total custo pac pac dia total custo pac
dia
mês
dia
mês
dia
75,74%
7.667 R$ 515,78
pac dia
total mês
260
7.157 R$ 480,39
324
6.887 R$ 416,42
418,56
6.082 R$ 602,25
20
5.169 R$ 597,99
P.S. Semi intens ADULTO/ENFERMARIA
7.741 R$ 498,92
3º tri/07
Berçário/Cuid. Intermed/Neonato
6.927 R$ 474,12
234
25
6.682 R$ 373,45
698,26
6.882,01
5.958 R$ 577,32
9
2
5.000 R$ 606,49
UTI Queimados
7.503 R$ 520,74
2º tri/07
UTI neonatal
6.692 R$ 581,72
6.455 R$ 508,42
UTI coronariana
6.138 R$ 548,82
6.507 R$ 452,35
637
130
246
200
6.136 R$ 469,58
6.013 R$ 537,21
901,24
886,62
841,65
1.059,92
5.840 R$ 529,68
5.237 R$ 569,59
20
7
10
7
5.299 R$ 607,17
1º tri/07
UTI adulto
4º tri/06
UTI pediátrica
L
R$ 3.892.895,90
R$ 3.907.120,11
R$ 3.862.151,18
R$ 3.954.515,90
374
508
290
177
K
R$ 3.368.639,49
R$ 3.281.827,38
R$ 3.284.257,36
R$ 3.438.160,07
767,98
280,59
1.017,55
1.219,40
3º tri/07
J
R$ 2.881.328,55
R$ 2.943.471,36
R$ 2.495.363,70
R$ 2.867.904,13
14
19
11
11
2º tri/07
I
R$ 3.093.329,68
R$ 3.230.265,64
R$ 3.439.646,70
R$ 3.662.857,73
Unidade Coronariana
1º tri/07
R$ 3.217.397,90
R$ 2.982.956,58
R$ 3.032.430,28
R$ 3.091.019,66
Queimados
4º tri/06
custo pac pac dia total custo pac
dia
mês
dia
Psiquiatria
H
pac dia
total mês
Moléstias Infecciosas
custo pac pac dia total custo pac pac dia total custo pac
dia
mês
dia
mês
dia
Clínica Pediátrica
7.002 R$ 442,45
pac dia
total mês
Clínica Obstétrica
2.749 R$ 729,22
Clínica Cirúrgica
6.068 R$ 563,97
41
85
29
34
10
4.944 R$ 660,62
1.005
2.663
703
1.027
298
5.859 R$ 633,86
41
89
28
37
10
5.992 R$ 530,94
3º tri/07
25
81
25
25
21
2.631 R$ 774,17
2.966
699
635
6.239 R$ 550,42
119
43
32
5.159 R$ 637,89
Clínica médica (Paciente dia)
6.029 R$ 626,24
Nº leitos
6.150 R$ 507,83
2º tri/07
Qtde.
6.052 R$ 539,38
2.667 R$ 758,59
C
2.523 R$ 830,97
5.876 R$ 564,79
R$ Unit.
590,47
203,60
364,38
261,38
358,60
5.630 R$ 589,96
4.966 R$ 638,97
Nº leitos
5.361 R$ 598,96
6.235 R$ 590,05
Qtde.
6.562 R$ 548,20
1º tri/07
B
4º tri/06
R$ Unit.
331,08
219,96
279,31
269,78
300,15
E
R$ 3.264.353,97
R$ 3.123.143,37
R$ 3.181.391,50
R$ 3.098.035,38
Nº leitos
D
R$ 2.096.526,98
R$ 2.023.166,05
R$ 2.036.851,74
R$ 2.004.636,70
A
3º tri/07
C
R$ 3.321.454,54
R$ 3.318.704,86
R$ 3.434.096,61
R$ 3.422.156,30
R$ Unit.
261,53
210,76
396,15
2º tri/07
B
R$ 3.211.007,30
R$ 3.173.143,70
R$ 3.290.876,73
R$ 3.266.093,58
Relatório de custos hospitalares - Hospitais administrados por OSS
1º tri/07
A
R$ 3.597.308,40
R$ 3.678.944,23
R$ 3.775.602,75
R$ 3.713.788,91
762
2.510
761
632
501
INTERNAÇÃO
4º tri/06
75
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Nº leitos
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Quadro II INTERNAÇÃO (mês)
74
Figura 26: Custos por área
Mas vejam que a clínica médica desse hospital tem 119 leitos e a escala fez o custo
baixar. Quando a produção é alta, o custo unitário reduz e quando produzo pouco ocorre o
contrário. Veja que neste hospital tem uma pediatria pequena com 32 leitos que paga caro
por cada dia de uma criança deitada na cama. Se tivesse 70 leitos pagaria mais barato no
custo unitário. Razão pela não faz sentido mais na área hospitalar trabalhar com hospitais
pequenos. Hoje existe uma lógica internacional de que a escala é essencial. Os médicos
76
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
erram menos, matam menos pacientes quando os procedimentos tornam-se mais baratos
por causa do aumento de escala. Se fizerem cada procedimento em pequena escala, em
partes separadas torna-se perigoso e custa mais caro. Se um colega tem uma idéia de
abrir uma área de 5 leitos no seu hospital, isso pode ser um mal negócio. Podemos sim,
fazer uma unidade de hemodiálise enorme, pois os custos compensam. Mas 5 leitos é
muito pouco, levando em conta que o interessado em construir os leitos pode ser um
nefrologista que gosta e age com paixão e não exatamente com planejamento estratégico
e perfil epidemiológico.
Essa questão é para mostrar que não se pode comparar,como será exemplificado pela
Figura 27. Durante muito tempo essas informações foram muito sigilosas porque temíamos
a descontextualização da informação. Imaginem para quem é um crítico do governo ou
que acha que isso é uma terceirização de serviço, privatização da saúde. Podem dizer
que os privados roubam dinheiro público, são alguns dos argumentos que escutamos
por aí. Se ele observar que no hospital 1, o paciente deitado na cama em clínica médica
custa 350 reais e no outro 630 reais, o critico pode imaginar que o segundo hospital
esteja roubando. Isso que é a lógica que escutamos por aí. No então o segundo hospital
pode atender a pacientes com câncer. O paciente pode estar tomando quimioterapia,
sendo portanto, diferente do paciente do hospital com custo menor. Dessa forma, são
incomparáveis e para quem não conhece o funcionamento do sistema, quem não teve
nenhum treino técnico, é bastante difícil compreender.
O sistema de custos permite a comparação entre os hospitais, exigindo atenção para
a escala e diferentes complexidades clínicas:
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
A redução de custos é um dos principais objetivos da qualidade. Se os 13 hospitaos
da administração direta tivessem eficiência das OSS, teriam realizado 12,5 mil internações
a mais, 5,8mil cirurgias a mais com economia de R$67 milhoes em 2006.
Figura 28: Indicadores mundiais da saúde
Outras comparações podem ser feitas. Além de avaliar o custo, avalia-se a qualidade
do resultado. Os indicadores selecionados para monitorar hospitais da SES são:
•Densidade de infecção hospitalar em UTI Adulto;
•Densidade de I.H. corrente sanguinea cateter venoso central;
•Taxa de cesariana em primípara;
•Taxa de mortalidade neonatal intra-hospitalar por faixa de peso.
Desempenho assistencial
•Taxa de ocupação operacional;
•Média de permanência;
•Índice de intervalo de substituição;
•Taxa de rotatividade.
Gestão de pessoas
•Índice de rotatividade de funcionários;
•Relação funcionário/leito;
•Relaçao enfermeiro/leito;
•Porcentagem de médicos especialistas.
Efetividade técnica
•Taxa de mortalidade institucional
•Taxa de mortalidade operatória.
Figura 27: Diferenças de custos entre hospitais
Então, chama-se a atenção para a escala e para a complexidade que é capaz de mudar
muito o custo unitário. Na Figura 27 os hospitais são muito ocupados, 91% de ocupação
o que é ruim. São contratados a 85% e com um número de leitos que varia 250 a 300.
Finalizando, os resultados desse modelo na Figura 28, que é um estudo do Jerry La
Forgie do Banco Mundial e do Bittar em 2006 validando o modelo com custo efetivo.
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Os hospital públicos em geral são bem ocupados, bem mais que os hospitais privados que
são benchmarkings aqui usados para comparação. Na Figura 31 pode-se analisar o indicador
de rotatividade em que os doentes dos hospitais da OSS permanecem menos tempo do que
nos hospitais da administração direta e a relação de pessoas é muito diferente.
Figura 29: Indicadores utilizado no sistema. Fonte: CGCSS/CSS - SES, 2008.
Irei mostrar apenas dois indicadores exibido na Figura 30 e 31. Uma amostra de 250 mil
pessoas por ano alimenta essa base de indicadores. Essa base já tem 9 anos, então, imagine
que a cada ano 250 mil informações sobre qualidade são contempladas e comparadas no
modelo de OSS com o modelo da administração direta. E veja o que acontece: os hospitais
da OSS que são as barras azuis são mais ocupados, tendo uma demanda enorme. O povo é
inteligente e sabem como as coisas funcionam. Se ele vai para o lugar que é limpo e organizado ele se perguta: ‘porque que eu vou voltar no outro que não é?
Figura 31: Média de permanência em dias nos hospitais
Na Figura 32 é possível analisar o número de funcionário/leito encontrando uma boa
relação: 4,5 pessoas por leito é um hospital equilibrado. Mas é comum encontrar em um
hospital público, especialmente universitário, 10 pessoas por leito. Hospital de 150 leitos
com 1000 funcionários. Peço que olhem os hospitais da rede e vejam quantas pessoas
trabalham e o número de leitos para verem que, especialmente, os universitários tem
muitos funcionários para pouco serviço.
Figura 30: Taxa de ocupação operacional
Figura 32: Funcionário por leito
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
O banco mundial comparou e não vou perder tempo com isso, mas as comparações
acadêmicas e científicas favorecem o modelo. Hoje a gente comparamos isso com os
hospitais privados. Nosso padrão de comparação desses hospitais não é mais com os
públicos, mas com os privados de São Paulo que publicam no boletim do PROAHSA da
GV e encontramos as relações enfermeiros/leito, funcionário/leito, taxa de ocupação,
enfim, alguns indicadores são favoráveis.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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A alternativa de trabalhar com as OSS começou porque tínhamos que contratar 10 mil
pessoas para funcionar 13 hospitais e não tínhamos como contratar no Estado. A saída
for fazer uma parceria com a iniciativa privada, filantrópicos privados de qualidade, para,
então, poder ter esse resultado que 11 anos depois é um padrão. Ele representou um
inovação que foi muito importante no Estado de São Paulo e que nos ensinou algumas
coisas. A primeira delas é essa que a gestão ou gerenciamento, tanto faz, a gestão do
nível central e do serviço na ponta requerem profissionais especializados em custos em
questão clínica, em terapia intensiva e em infecção. Não existe mais uma situação para
diletante, para pessoas que não tenham treino específico e que pretendam administrar
ou gerenciar um serviço.
O modelo estatal não atende a todos, isso é certo, haja vista as filas de pacientes em
espera e não preciso falar para vocês. O que interessa mesmo são as pessoas. Também
não tive tempo de mostrar o impacto nas famílias e nas pessoas desse modelo, mas o
cliente é quem nos interessa, os pacientes, os familiares e acompanhantes. E é para eles
que esse modelo está voltado e são eles que legitimam ou não esse tipo de modelo.
“Os médicos e os hospitais costumavam contar que alguém pagasse por qualquer coisa que
optassem por fazer. Isto não existe mais.” (Donald M. Berwick, A. Blanton Godfrey,
Jane Roessner)
“O CUSTO mais do que qualquer coisa está impulsionando a mudança.” (Joseph M. Juran)
Figura 35: Eficiência alocativa de recursos em hospitais. Fonte: La Forgia et al - Banco Mundial, 2005.
Finalmente a questão de custo são duas frases que sintetizam essa conversa: “sou médico e
não me apresentei, mas antigamente médicos tinham manias de querer saber tudo e achavam
que sabiam tudo e que podiam tudo. Prescreviam e os outros é que se iriam atrás da solução.
Porém, isso não existe mais. Em hospitais competitivos como Albert Einsten, Sírio Libanês as
coisas são diferentes. Trabalhei oito anos no Einstein e não tem mais isso, pois lá os protocolos são gerenciados, formais, com evidência científica. Não há mais essa coisa eu aprendi
na minha escola e que era assim. Estou falando do médico autônomo, pois do contratado, do
privado nem a cobrança é mais rígida. E que a mudança sempre vem, na verdade, quando a
economia e a questão econômica nos pressiona”.
Tabela 36: Indicadores PROAHSA.
O desempenho de hospitais OSS é compatível ao de hospitais privados de São Paulo
Indicador
OSS - 2009
PROAHSA/FGV - 3º trimestre 2008
Relação enfermeiro/leito
0,34
0,32
Relação funcionário/leito
4,41
4,73
Taxa de ocupação
81,8
71,4
6,2
3,8
27,8%
71,7%
Tempo médio de permanência
Taxa de Cesáreas Primíparas
Fonte: Relatórios OSS/CSS/SES 2009 e PROAHASA/FGV - Boletim de Indicadores nº 52, 2008.
Quebra de paradigmas e inovação
•A gestão da saúde é uma atividade profissional especializada.
•A assistência à saúde é uma questão técnica e não político-partidária.
•O modelo estatal de saúde não atende a todas as necessidades.
•O planejamento estratégio é atribuição do gestor público.
•A contratação de serviços, avaliação e controle é dever do Estado.
•A prestação de contas deve ser transparente e permante.
•A prioridade é atender as necessidades de pacientes, familiares e acompanhantes.
Gestão da produção de
medicamentos para o SUS
Carlos
A l b e r to
Pereira
Gomes
FUNED
Segundo o autor todos os dias na FUNED pela manhã há alguns carros dos municípios trazendo exames, buscando alguma coisa e levando pacientes. Um grande espaço
ocupado com 10 a 15 carros todas as manhãs. Atualmente somente um, dois, três veículos
são encontrados, indicando assim que a ocupação do espaço na FUNED foi indiretamente
beneficiada pelo transporte do SETS. Diminuiu o acúmulo de veículo dos municípios no
pátio, desnecessariamente, e com pacientes em seu interior, aguardando que o motorista faça alguma coisa na FUNED, para depois levar o paciente. O que para o autor foi
realmente uma mudança muito grande.
O convite ao autor para participar do 1º Encontro do Observatório de Custos foi para
que falasse sobre a gestão da produção. Segundo ele, o que se entende como um dos
maiores custos da saúde é realmente o medicamento, estando entre os quatro maiores
custos da saúde. Certamente é o mais caro, mas o medicamento está entre os primeiros
três ou quatro primeiros custos da saúde. O palestrante começa falando do que é a
FUNED para depois falar da gestão de custos da produção de medicamentos. Na Figura
1 está uma linda do tempo da FUNED, que foi fundada em 1907 pelo Ezequiel Dias, à
esquerda da figura.
Figura 1 – Linha do tempo da FUNED
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Ele era um pesquisador da FIOCRUZ que veio para Belo Horizonte em 1905 tratar
de tuberculose que, naquele tempo, se chamava instituto Manguinhos. Trabalhava no
instituto Evandro Chagas no Pará que também era uma filial do instituto Manguinhos.
Ele veio em 1907 e fundou a FUNED em Belo Horizonte. Mesmo tratando da tuberculose
fundou a FUNED, dirigindo-a até 1922. Nesse período a FUNED era uma filial do instituo
Manguinhos do Rio de Janeiro. Quando ele faleceu em 1922, o instituto foi nomeado
naquela época de Instituto Ezequiel Dias. Até 1940, o instituto funcionou na Praça da
Liberdade onde hoje funciona o Izabela Hendrix. Em 1940 o instituto foi transferido para
a Gameleira onde estamos até hoje, em um conjunto de 17 prédios. Na época era aquele
prédio que foi inaugurado pelo Getulio Vargas.
Na década de 60 a FUNED entrou na produção de medicamentos, saindo da maneira
artesanal para a industrial. Em 70 houve a criação da Fundação, quando juntou-se a escola
de saúde ao instituto e virou a Fundação Ezequiel Dias. Em 2003 começou a atual gestão,
no atual governo, em que me aterei um pouco. Em 2003 quando assumimos a FUNED,
quando o Pestana nos convidou para assumirmos, tínhamos uma situação bastante precária
naquele momento, porque a FUNED estava com uma grande dívida com os municípios
mineiros e também com os fornecedores.
Então havia um descrédito muito grande com os fornecedores quanto aos municípios
que eram nossos clientes. Outro fato negativo era que a FUNED estava na mídia por causa
de uma CPI que não era vantajosa para a imagem da organização. Então tínhamos uma
situação bastante ruim naquele momento. E a primeira coisa para se fazer era resgatar
a auto-estima da casa. Então, o que mais faltava naquele momento era o resgate da
auto-estima de nós próprios trabalhadores. O primeiro trabalho que fizemos foi fazer
um planejamento estratégico para pensar a FUNED nos próximos anos. E fizemos um
diagnóstico claro em que descobrimos que faltava um direcionamento, havia atraso na
entrega do produto e elevado índice de acidente de trabalho. Era paradoxal o fato de
a FUNED não estar produzindo quase nada, havia 56 dias sem algum comprimido e,
mesmo assim, apresentava um elevado índice de acidente de trabalho. Não conseguia
entender como que acontecia.
Assim, obviamente, faltava credibilidade com o fornecedor, tanto é que na primeira
licitação que fizemos ficou deserta, sem fornecedores. A Márcia trabalhou conosco no
setor de comprar e lembra como foi difícil. Isso se devia muito a uma imagem negativa
da instituição como já falei. O que nós fizemos então? Tínhamos que realmente motivar
as pessoas e criar credibilidade para voltar a funcionar corretamente. Então, fizemos
seguindo a iniciativa do governo que era produzir mais com menos, por meio de um
planejamento estratégico para a FUNED. Fizemos naquele momento um planejamento e
um mapa estratégico definindo a nossa visão, missão, visão de futuro, enfim, pra começar
a resgatar as coisas.
Entre as primeiras atividades, tivemos que treinar os servidores da FUNED em ferramenta de gestão que era um ‘palavrão’ na FUNED naquele momento. Começamos
formando o comitê de custos pensando exatamente no que está sendo discutido no
seminário que estamos fazendo. Precisamos saber de quem eram as contas e quanto
tudo custava e quanto tudo deveria custar para fazer a coisa certa. A primeira atitude
foi escolher as 20 contas mais críticas, as maiores contas e em cima dela começamos a
estabelecer metas de redução e criamos alguns objetivos. E é claro que para definirmos
naquele momento, tivemos que chamar todos nossos fornecedores para renegociar nossas
dívidas, renegociar as dívidas com os municípios, fazer diversas viagens para negociar
com os municípios, para resgatar a possibilidade de trabalhar.
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Nisso, o que conseguimos fazer foi definir então uma missão, visão entre outras coisas.
Ficamos três dias em um hotel juntamente com aproximadamente 50% do quadro de
funcionários da FUNED que são os maiores patrimônios da instituição. De acordo com a
Figura2, definimos como nossa missão participar da construção do sistema único de saúde,
protegendo e promovendo saúde. Nossa visão de futuro foi ser um patrimônio público
do país, sendo referência no que fazíamos: produção de medicamentos de imunobiológico, na pesquisa, na ação de vigilância sanitária e epidemiológica ambiental e formação
de recursos humanos para a saúde. Naquele tempo mais fortemente a Escola de Saúde
ainda pertencia a FUNED. Hoje não pertence mais, sendo uma autarquia autonomizada.
Figura 2 – Missão, visão e valores da FUNED
Quanto aos valores, estes são, basicamente, o que todas as instituições entendem como
valor. Como falei, fizemos inicialmente um mapa estratégico conforme o apresentado na
Figura 3. Essa já é a segunda versão do mapa estratégico. Naquele momento pensamos
em alguma perspectiva que seria nosso norte.
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Figura 4: Facha da FUNED
Figura 3: Mapa estratégico da FUNED
Primeiro partimos da nossa missão para nossa visão de futuro e algumas perspectivas. Chamamos a perspectiva básica de aprendizado e conhecimento que acho ser o
fundamento de qualquer coisa, a raiz do negócio. É uma política de recursos humanos
realmente, definindo competências essenciais para a FUNED e planejamento em gestão.
Achamos que com isso se consegue estruturar uma base, tem chance de dar prosseguimento ao resto, caso o contrário é impossível.
Em outra perspectiva tinha-se que se pensar nos processos, tanto do ponto de vista
tático quanto estratégico. Então, ali estão nossos processos organizacionais que são nossa
parte tática e nosso processos tecnológicos, o avanço real de nossas estratégias. E nosso
objetivo nossos clientes, o que nosso mercado demandava e o que nossos clientes precisavam. E a perspectiva maior que era contribuir para o crescimento de Minas e do Brasil,
obviamente. Modestamente, o mapa estratégico era só isso, sendo a segunda versão e é o
que hoje procuramos atingir obsessivamente. É claro que Minas e Brasil estão completamente articulados e vinculados dentro do plano de desenvolvimento integrado. A nossa
lógica é de contribuir na construção do Plano Nacional de desenvolvimento Integrado
(PNDI) que não é virtude, é obrigação. Na Figura 4 é exibida uma bonita foto da FUNED
que sempre mostro, pois acho muito bonito.
A Figura 5 exibe a estrutura atual da FUNED, nosso organograma atual. Está faltando o
Consecurador que está hierarquicamente superior a este organograma. As estratégias, quanto
ao nosso planejamento, contabilidade finanças, recursos humanos não acontecem na FUNED.
Então não achamos que é a atividade meio, mas uma atividade fim como qualquer outra, com
as mesmas obrigações e as mesmas possibilidades das outras diretorias.
Nossa outra diretoria, a Diretoria de Pesquisa e Desenvolvimento é a origem da FUNED.
A FUNED começou sendo uma área de pesquisa que foi a missão do Ezequiel Dias quando
veio para BH,difundindo a cultura na área de saúde, conhecimento na área de saúde para o
Estado de Minas Gerais, para interiorizar a cultura na área de saúde e pesquisa.
Figura 5: Organograma da FUNED – estrutura organizacional
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Até nos dias atuais, essa diretoria que deu nossa origem continua sendo um norteador. Ela
planeja coordena e dirige, supervisiona, executa e avalia nossas pesquisas. Temos hoje em
torno de quarenta pesquisas em andamento, sendo 30 financiadas pela FAPEMIG. Nosso foco
é a biodiversidade e temos uma grande expertise em veneno, toxinas de animas peçonhentos,
também trabalhamos com plantas medicinais e hoje estamos voltando muito para a área da
biotecnologia, especialmente para as doenças transmissíveis e negligenciadas.
Não ficaremos preocupados em desenvolver medicamentos para hipertensão, por
exemplo, porque sabemos que as grandes corporações vão desenvolvê-los por causa da
grande demanda. Mas com relação à dengue, a grande empresas não estão preocupados
com isso, bem como, febre amarela e Leishmaniose. Se pensarmos em Alopécia, pode
saber que alguma empresa desenvolverá algum medicamento, além disso, a disfunção
erétil. Porém não haverá medicamentos ou pesquisa para as doenças negligenciadas.
Então, nosso foco é o que nós temos que fazer.
Figura 6: Diretorias da FUNED
A Diretoria do Instituto Octávio Magalhães, chamada IOM, é nosso laboratório de
saúde pública, nosso Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN). Todo Estado tem
um laboratório de saúde publica e o nosso atua em áreas de vigilância epidemiológica,
sanitária e ambiental, nas três grandes áreas de vigilância. Ele monitora, controla qualidade de medicamento, alimento, cosmético, como também é referência para diagnóstico
e treinamento de pessoal para dengue, febre amarela e H1N1. Por exemplo, na H1N1, a
gripe suína, conseguimos produzir o medicamento baseado a partir do princípio ativo que
a secretaria conseguiu com o ministério, produzindo o medicamento na forma infantil.
E também implantamos o diagnóstico no Estado de Minas Gerais. Então, se pensar em
uma doença emergente ou uma doença reemergente, lá que vai o diagnóstico será feito.
Então, cuida-se exatemente disso, é uma grande área nossa de serviço.
A Diretoria Industrial é uma outra área em que se desenvolve, aperfeiçoa, produz e
distribui medicamentos, vacinas e soros para o SUS. Prioritariamente, também atendemos
as secretarias de saúde de Minas Gerais e os demais órgãos do SUS. Na Figura 7 é exibido
o aspecto das nossas fábricas hoje. E aí tivemos dois momentos nisso aí.
Figura 7: Fabricas da FUNED
O primeiro e o segundo governos foram os mesmo desde 2003, assim como o secretário. Mas houve momentos diferentes, com conjunturas diferentes que nos obrigou a
ter posturas e atitudes diferentes. No primeiro momento havia uma demanda por medicamentos da FUNED, para que se aumentasse muito a produção, porque se tinha um
programa no Estado que tinha em torno de 40 itens. O estado pretendia aumentar muito
o número de itens que iria atender a população que hoje está em mais de 100 itens e
precisava de uma grande produção.
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Figura 8: Produação da FUNED
Então veja na Figura 8 que no primeiro ano, em 2003, quando assumimos, nossa produção
foi mais ou menos igual no ano anterior, aproximadamente, 285 milhões de unidades farmacêuticas. E atendendo a demanda da secretaria, aumentamos o número de itens e quantidades
produzidas. Então chegamos a ter 48 itens no nosso portfólio e chegamos a uma produção
em 2006 de 1 bilhão de unidades. Saímos de aproximadamente 225 milhões para 1 bilhão
de unidades. Mas isso era basicamente commodities, produtos que tem largo domínio sobre
sua tecnologia no mercado, com a matéria prima de domínio público e também a tecnologia
de produção. Isso serviu em um primeiro momento para forçar e propiciar a secretaria ter
uma ferramenta de barganha no mercado. Como tínhamos uma grande produção a secretaria
poderia ir ao mercado e comprar com um preço mais adequado. E cumprimos a primeira
etapa, essa primeira missão que era aumentar brutalmente a produção para fazer uma grande
oferta no mercado e para ser competitivo mesmo, basicamente como commodities. E aí quando
atingimos esse patamar, a secretaria fez uma grande licitação no ano de 2006, colocando
todos os itens que produzíamos e que não produzíamos em licitação, provocando queda
nos preços. Então, cumprimos a missão, um dos papéis fundamentais da nota oficial que é
regular mercado e regulamos com a grande queda nos preços. Para terem idéia a secretaria
licitou naquele ano 88 itens, com 22 empresas vencedoras. Ninguém ganhou com mais de 4
itens porque ele cartelizaram, combinaram quem ganharia qual produto porque era possível
ganhos com o grande volume demandado. Os concorrentes que costumavam vender 30 a 40
itens, começara a vender dois ou 3 itens com ganho em giro ao invés de margem por causa
da grande quantidade. Vamos supor o Capitropil com a compra de 300 milhões de comprimidos. Os concorrentes jogavam a margem lá em baixo, mas tinham volume para nos tirar
de mercado. Mas nesse momento já tínhamos feito em 2006 nosso planejamento de cenário,
pensando nos próximos quatro anos e pensando até em 2023 conforme o PNDI, mostrando
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o que queríamos alcançar no futuro. Pensou isso e pensou-se em alguns cenários: cenários
vamos assim dizer, favoráveis e desfavoráveis. É claro que queríamos trabalhar com cenários
favoráveis se pudéssemos escolher, mas não foi o que aconteceu. Então escolhemos algumas
alternativas, acho que quatro cenários pensando que se acontecesse aquele ou esse cenário, o
que faríamos para adiantar o cenário. Quando a secretaria fez a licitação, éramos competitivos
em apenas 4 produtos do 40 produtos licitados. Os demais não éramos competitivos porque
os concorrentes reduziram seus preços. Para produzir Amoxilina, 500 comprimidos nos custava
90 reais e alguns concorrentes conseguiam vendê-los por 68 reais. Nosso preço não era preço
de venda, mas de custo. Então, fizeram realmente um acordo para derrubar, mas já tínhamos
feito planejamento de cenário e tínhamos que pensar em reposicionar a FUNED, procurar outro
nicho de mercado. Não apenas abandonar o que se tinha, o que era produto que ninguém
queria fazer que, não dava lucro e que ninguém iria fazer mesmo, mas também agregar valor
nisso ao longo do tempo. Tínhamos começado a trabalhar em um projeto para biotecnologia
aproveitando nossa expertise porque pra nós estava muito claro naquele momento que o
Brasil perdeu de certa forma o bonde da história na questão da farmoquímica. Hoje quando
se pensa em um medicamento farmoquímicos, 80% do ativo eram importados. Então, estamos
na dependência total de outros países e tínhamos que pensar em uma alternativa também
terapêutica que pudéssemos ter mais autonomia. Também ao mesmo momento no mundo
está havendo uma inversão de certa forma, uma mudança de perfil de arsenal terapêutico. Esta
se abandonando um pouco o farmoquímico, não totalmente porque não vai acabar nunca,
mas está incorporando novos arsenais terapêuticos que são produtos de biotecnologia como
o anticorpo monoclonal, a célula tronco ou proteína terapêutica que é trabalhada a partir de
organismos geneticamente modificados. Fizemos a opção para aproveitar nossa expertise que
é massa crítica. Não temos grandes complexos industriais para fazer síntese de farmoquímicos,
mas temos inteligência de pessoas. No Brasil temos uma boa pós gradação e temos grande
cérebros na FUNED. Deveríamos pensar em desenvolver produtos de base biotecnológica
que é nosso expertise. Aproveitando nosso conhecimento, nossa massa crítica, fizemos um
projeto na área e começamos a trabalhar nisso.
Nossa tendência é diminuir a quantidade produzida, mas agregar valor e densidade
tecnológica à instituição. A FUNED ficará cada dia mais densa, tecnologicamente, com
produtos de maior valor agregado. E também saindo um do arsenal só de farmoquímicos,
da sua dependência e convergindo para o arsenal terapêutico, proteína terapêutica, pois
assim se domina toda a cadeia. Por exemplo, pega-se o organismos modificado, faz a
proteína desejada, extrai a proteína e transforma ela em medicamento. Então não se tem
a dependência que existia na cadeia química. Isso aí estava no nosso planejamento de
cenário. Então, pensamos em optar por um dos cenários e fizemos isso. Então, reposicionamos a FUNED nesse aspecto. Agora para fazer isso precisa-se arrumar uma forma
de ganhar tempo. A pesquisa é muito cara e muito demorada, então, decidimos naquele
momento assumir o complexo de ‘cachorro vira-lata’ e copiar rápido. Se cai alguma
patente nós copiamos, sendo curto e grosso.
E queríamos fazer algumas alianças estratégicas, porque além de copiar, queríamos
inovar, fazendo as duas coisas. Mas para inovar teríamos que aprender a copiar primeiro.
As experiências mundiais que nós vimos nos mostravam isso e iríamos criar algumas
alianças estratégicas para tentar alcançar nossos objetivos. Existe basicamente quatro tipos
de alianças estratégicas que se faz nesse aspecto como pode-se perceber na Figura 9.
Pode-se fazer um contrato unilateral com uma empresa, comprando dele ou participando
acionariamente da empresa, minoritariamente, ou em forma de uma joint venture que é
a associação, ou pode ser feito contratos bilaterais que é o que nos interessava. Então
nos focamos, tentando desenvolvimentos conjuntos, também marketing de promoção de
vendas conjunto, produção conjunta e parcerias avançadas de fornecedores, de ativos e
de insumos. É o que estamos procurando fazer.
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Figura 9: Tipos de alianças estratégicas
Para ter sucesso uma aliança precisa de três pilares fundamentais e decisivos. A coisa
mais difícil para se começar é determinar o valor do conhecimento que vai ser repassado e
absorvido. Os dominantes do conhecimento pedem logo um valor absurdo, pois quem tem
conhecimento exige um valor alto pela informação. E para negociar isso, para ser factível, seria
necessário ter conhecimento de quem conhece daquilo que se está falando para negociar.
Foi realmente a coisa mais difícil no começo e agora estamos aprendendo a fazer
isso. É um aprendizado muito interessante. E outro é garantir a acessibilidade do conhecimento. A outra parte te vende e pode não te entregar o conhecimento. É outra risco
que acontece e é necessário assegurar-se disso. E percebemos que só acontece isso se
fizéssemos um alinhamento cultural com as empresas. Quando se negocia com um Chinês
é de um jeito, com alemão é outro, com italiano é outro, apesar de ser muito mais fácil.
Se não existir um alinhamento cultural, não se consegue entender a língua que falada,
expressão corporal e dificilmente consegue-se fazer um bom acordo. É um aprendizado
que não sabemos fazer ainda e estamos aprendendo a fazer fazendo. Mas descobrimos
hoje que são fundamentais.
Temos algumas análises sobre algumas experiências mundiais de quem foi para a
biotecnologia o que fez e como que fez. Cada um tinha uma característica diferente. O
exemplo de Cingapura, que o Bob conhece muito bem, tinha uma decisão de governo
de fazer com as grandes empresas transformassem lá em um pólo de desenvolvimento
biotecnológico com grandes corporações mundiais. Então fez-se uma permissividade
na legislação, tanto do ponto de vista ético quanto do ponto de vista econômico. Esse
modelo não nos servia.
Figura 10: Aliança estratégica na Suíca
Vamos estudar o modelo suíço que é muito interessante que são de empresas novas,
jovens de ar inovadores, com características semelhantes as nossas, quadro altamente
especializado e o foco deles é nicho de mercado com baixo nível de competitividade,
o que não podia ser nosso caso. Tínhamos que nos preocupar com o que o Brasil é.
Então muda um pouco a figura.
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Figura 12: Número de patentes concedidas
O Brasil possui uma massa crítica que produz muitos artigos mas não produz patentes.
Então tem um erro nisso. Aí pegamos outro exemplo de um tigre asiático que deu muito
certo, a Coréia, que é pequena, menor e tem uma historia semelhante. Começou igual
ao Brasil em 1995 com um número de patentes e hoje como percebe-se na Figura 12,
possui muito mais em comparação ao nosso país.
Figura 11: Aliança estratégica na França
O modelo Francês nos atraiu muito por ter muita relação com o nosso. Eles criaram
oito biopólos e claro, a França tem uma grande história na área de biotecnologia. Tem
que lembrar que Pasteur era francês. Eles criaram focos, eles criaram biopólos, aproveitando toda massa critica, dinheiro e forte indústria, criando pólos especializados em
pesquisas e produtos distintos: um é doença infecciosa, outro em vacina diagnóstica,
assim por diante. Isso nós podemos fazer, então focamos o nosso. E achamos que os
tigres asiáticos tinham uma experiência, guardavam uma semelhança conosco, dado que
eles começaram de muito baixo e rapidamente cresceram como nosso caso. Então, para
comparar a China e a Índia estavam iguais ao Brasil em 1995, na questão de patentes e
olhe ao longo do tempo como elas foram pra frente e nós ficamos para trás.
Figura 13: Patentes comparadas entre Brasil e Coréia
Talvez o Brasil possui mais publicações que a Coréia, mas patentes eles tem mais.
Então, achamos que tínhamos que fazer algumas coisas híbridas para procurar um modelo
semelhante ao nosso. Mas nos entendemos com o que os asiáticos faziam no geral. A
primeira coisa era aprender a copiar, então chamamos de imitação. Vamos aprender
a copiar e rápido. E aí nos temos uma vantagem na minha opnião, nós do Brasil, da
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
FUNED, copiávamos, mas temos uma base de conhecimento muito boa porque como
disse temos 27 doutores, 6 pós doutores, 50 mestres e 90 e poucos especialistas. Sem
contar que a maioria dos nossos especialistas estão fazendo mestrado e nossos mestres
fazendo doutorado.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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agora no final do mês de março. Estamos calculando que em maio vamos fornecer o
produto, por 60 % do custo que a Giliard que é a multinacional detentora da patente até
então vendia para o ministério.
Como dito, queremos ser copiadores rápidos. Aí o que está fazendo, adensando a sua
tecnologia melhorando o seu rendimento com um valor agregado mais rápido, com mais
quatro produtos em desenvolvimento com parcerias desse tipo. Vou me permitir não
falar para não ser ingênuo em entregar para o concorrência. Mas são dois antiretovirais,
um medicamento para esclerose e um medicamento para supressor para transplantes.
Na mesma lógica, isso contribui nos custos. Porque a secretaria de saúde gasta hoje
em média por ano com a etopoitina 30 a 35 milhões de Reais por ano. Vamos produzir
esse medicamento por aproximadamente 20 milhões. Isso traz emprego, criando renda,
aumentando a densidade tecnológica de Minas Gerais, aprendendo a copiar para depois
desenvolver e atendendo mais pessoas com menos dinheiro que é o principio lá de trás
do governo, fazer mais com menos que foi a mesma coisa que a Marta falou.
Figura 14
Então, estamos formando essa massa crítica continuamente. Para nós absorvermos
conhecimento e temos uma base melhor. Acho que temos essa vantagem competitiva
com relação a eles. É pegar nossa base de conhecimento, aprender a copiar e a imitar
mesmo para inovar. É o que estamos fazendo hoje e temos de produto concreto.
Temos uma parceria com o Centro Internacional de Engenharia Genética e Biotecnologia (ICGEB), instituição italiana ligada à ONU, através do Pólo de Biotecnologia do Rio
de Janeiro que desenvolve tecnologias para países de terceiro mundos para produção
de Eritropoetina e Interferon. Por serem dois commodities da biotecnologia, tem as duas
formas de obter a proteína terapêutica. Um por fermentação e outro por cultivo celular.
Esse conhecimento nós tínhamos em pequena escala em laboratório, mas queríamos
escalonar para industrial. Então, contratamos via a Fundação BioRio essa parceria com
o ICEGEP na Itália. Devemos estar com o primeiro produto no mercado em 2011 que é
a Eritropoetina, uma vacina meningocócica.
Fizemos uma parceria mais ousada e mais agressiva com a Novaes em que, por meio
de uma licitação queríamos comprar uma transferência de tecnologia de vacina Miningite
Miningocócica C porque ela seria uma das próximas a entrar no calendário nacional de
vacinação e não tinha ninguém fazendo isso. Então achamos que seria um bom lócus,
um bom nicho de mercado. Fizemos uma licitação e quatro empresas multinacionais
participaram a Novaes ganhou e fizemos uma parceria, com a produção da vacina em
andamento, sendo produzida com nosso registro.
Minas Gerais já implantou o programa e o Brasil entra no programa a partir de agosto
desse ano com a vacina produzida na FUNED com essa parceria. Tenofovira é um antireto
viral produzido por uma multinacional americana que caiu a patente em dezembro do
ano passado. Nós estamos com este produto pronto e hoje estamos fazendo estudos de
bioequivalência. Já fizemos estabilidade e está tudo certo. A bioequivalência foi terminada
Figura 15: Futuras instalações da FUNED
Eu queria que me permitisse só mais dois minutos para apresentar um rápido filme.
É um filme para mostrar o que vai ser a FUNED no futuro. O que esta em amarelo é
a FUNED hoje e o que em cinza é o que estamos fazendo. O amarelo é o que já está
pronto, com área para cultura e higienização de materiais. Já está pronto esse prédio e
será inaugurado daqui a dois meses, está nas fases finais. Anteriormente falei que era
98
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
um prédio e hoje são dezenove. Aí tem as fábricas atuais, as novas áreas, a fabrica de
vacina que nós fizemos que produziremos eletropoitina, nosso soro e nossas vacinas.
Está faltando mais um prédio que está quase sendo construindo.
Em linhas gerais era isso assim que entendemos que custo nesse caso é conseguir
suprir a demanda segundo a máxima do governo de fazer mais com menos.
Figura 15a – FUNED no futuro
Figura 15b – FUNED no futuro
Sistema de Custos implantado em
hospitais públicos administrados
por OSS - Organizações Sociais de
Saúde, no estado de São Paulo
Eliana
Cassiano
Verdade
N a s c i m e n to
Sócia administradora ATTO Consultoria em Saúde e Educação Ltda
W l a d i m i r Ta b o r da
Assessor de Gabinete do Secretário estadual de Saúde SP
RESUMO
Metodologia adotada e resultados atingidos na implantação de Sistema de Custos em
dezoito hospitais públicos administrados mediante parcerias firmadas entre a Secretaria
Estadual de Saúde de São Paulo e organizações habilitadas com o título de OSS –
Organização Social de Saúde, sob a égide da Lei Complementar 846/98. Para definição da
metodologia de trabalho, importante ressaltar o reconhecimento das diferenças entre as
convenções contábeis válidas na Contabilidade Privada – 3º Setor e as da Contabilidade
Pública – este reconhecimento viabilizou a construção de todo o manancial de nivelamento
de conceitos imprescindível à integridade dos informes resultantes. Processo de trabalho
consignado integralmente mediante atividade interativa integrando representantes de todos
os hospitais envolvidos e coordenado por responsável técnico contratado pela SES SP,
tendo-se, ao longo de toda a evolução, correspondido à devolutiva de benchmarking
ao universo de integrantes.
PALAVRAS-CHAVE: Convenções Contabilidade 3º Setor, Metodologia interativa na
definição dos conceitos, Parametrização de conceitos, Documentação em tempo real,
Benchmarking
ABSTRACT
Adopted methodology and results reached in the implantation of System of Costs in
eighteen public hospitals managed by means of partnerships firmed between the State
Secretariat of Health of São Paulo and organizations qualified with the SOH heading Social Organization of Health - health non-profitable private organizations, under Complementary Law 846/98. For definition of the methodology of work, important to stand out
the recognition of the differences between the valid countable conventions in the Private
Accounting - 3º Sector and of the Public Accounting - this recognition made possible the
construction of all the source of essential levelling of concepts to the integrity of informs
resultants to them. Process of work consigned integrally by means of interactive activity
integrating representative of all the involved hospitals and coordinated by responsible
100
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
101
technician contracted for SES SP, having itself, throughout all the evolution, corresponded
to the returnable one of benchmarking to the integrants universe.
KEYSWORDS: Conventions Accounting 3º Sector; Interactive methodology in the definition
of the concepts; Parameterization concepts; Documentation in real time; Benchmarking
B)O foco do trabalho centrado no nivelamento de conceitos das informações então
disponíveis – qual sejam custos apurados pelo método de absorção plena, pautados
em centros de custos. Apenas depois de esgotada esta fase, definir compromisso de
apuração de custos por procedimento.
Apresentação
C)Situar a configuração dos relatórios a serem periodicamente à Coordenadoria da SES
SP (contratante), o que não corresponde ao nível de detalhamento cabível para as
informações de custos afetas à dimensão gerencial interna do hospital.
No final de 2001, a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo deliberou pela implantação de sistema de custos hospitalares em cinco hospitais administrados por Organizações
Sociais de Saúde. No ano seguinte (2002), treze hospitais à época, foram orientados sobre
a obrigatoriedade de implantação desse sistema. Em 2007, dezoito hospitais e quatro
ambulatórios de especialidades alimentavam o banco de dados da SES SP e eram alimentados com relatórios de benchmarking elaborados pela Secretaria mediante sumarização
trimestral das posições mensais disponibilizadas pelas organizações parceiras.
Importante destacar que o desenvolvimento de Sistema de Custos teve como característica nuclear corresponder ao foco na gestão incidente na parceria firmada nos Contratos
de Gestão selados entre as partes e não ao foco legalista, este deve ser correspondido
com o manancial de informes clássicos estabelecidos na legislação competente.
Para melhor compreensão do processo de consolidação do sistema de custos nos
hospitais administrados por OSS é oportuno destacar algumas peculiaridades determinantes na formação da sua “personalidade”; quais sejam:
1º)Por opção da Secretaria, a implantação foi iniciada na individualidade de cada hospital,
respeitando, portanto o Plano de Contas vigente em cada instituição bem como o Plano de
Centros de Custos e procedendo apenas ao nivelamento de conceito sobre alguns títulos
de centros de custos.
2º)Ao longo de 2002 os hospitais desenvolveram internamente a implantação do sistema de
custos oferecido por empresa terceirizada, o que demandou esforços na configuração
da logística para apuração dos informes que alimentam o sistema. Esta é uma fase
muito trabalhosa, pois envolve equacionar estruturação didática às funcionalidades de
desenvolvimento dos vários serviços. Ou seja, a configuração do sistema de custos de
cada organização definiu-se a partir de convenções contábeis e gerenciais, distintas.
3º)No início de 2003, os hospitais administrados por OSS encontravam-se em diferentes
estágios de informatização e, obviamente o sistema de custos também. Nessa época,
a Secretaria através da Coordenadoria competente, coordenou equipe de trabalho
integrada por representantes de todos os hospitais para definição do layout do conjunto
de relatórios de custos a serem sistematicamente enviados ao contratante – Secretaria
da Saúde. As premissas que nortearam a condução do escopo das atividades do Grupo
de Trabalho rumo à parametrização de conceitos foram:
A) Garantir o investimento até então realizado na implantação do sistema de custos – além
do investimento financeiro, alguns hospitais já contavam com 18 meses de trabalho
na área em pauta.
Dado o caráter interativo do processo de parametrização de conceitos – grupo de
trabalho coordenado pela Secretaria da Saúde e integrado por representantes de cada
um dos hospitais administrados por OSS – teve-se o cuidado de elaborar pró-memória
de cada reunião de trabalho. Este cuidado colaborou substancialmente na consolidação
das convenções firmadas, bem como no cumprimento das pautas estabelecidas. Qual
seja no processo a Secretaria garantiu que a informação concernente a todos os passos
do andamento do trabalho não só fosse documentada como também divulgada entre
todos os envolvidos, incluindo não apenas os presentes às reuniões de trabalho como
também a Direção de todas as unidades hospitalares integrantes.
O embasamento conceitual que norteia a edificação do Sistema de Custos foi fartamente
debatido nas primeiras reuniões do Grupo de Trabalho conduzido pela Coordenadoria da
SES SP e integrado por representantes de todos os hospitais administrados por OSS. As
divergências foram apreciadas e por fim concluiu-se pelo foco conceitual mais condizente
com o sistema implantado na maioria dos hospitais, qual seja o sistema implantado tem
foco no empreendimento como um todo e não na produção exclusivamente. Obviamente,
todas as posições têm lastro de fundamentação reconhecido na literatura, mas prevaleceu
a premissa de validação do que já estava em operação.
informes gerenciais
Na sequência apresenta-se o conjunto de informes apresentados pelos hospitais à
Secretaria Estadual de Saúde SP, pontuando que tal documento cumpre cronograma
previamente estabelecido, com o objetivo de preservar a atualidade desejada à informação.
A figura 1 expressa a Composição e Evolução dos Custos no seu desempenho mensal
e pela média mensal aferida no trimestre de referência. A demonstração compreende
tanto a composição pela natureza do custo – Pessoal, Materiais e Medicamentos, Gerais,
Indiretos e Unidades Externas, quanto por linha de serviço – Internação, Hospital Dia,
Ambulatório, Pronto Socorro, SADT Externo e Unidades Externas.
Em ambos os cortes de composição há apresentação dos totalizadores.
102
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
NOME HOSPITAL:
QUADRO I - COMPOSIÇÃO E EVOLUÇÃO DOS CUSTOS
Depreciação de
Equipamentos, custos com
Manutenção, Formação
Profissional, Congressos,
Seguro de automóvel.
PERÍODO: ---Trimestre / 20XX
CUSTOS DE
PESSOAL
TERCEIROS
TOTAL
MÊS
CLT
%
CONSUMO DE MATERIAIS
TOTAL
MATERIAIS MAT/MED
VALOR
VALOR
VALOR
%
1º Mês
2º Mês
3º Mês
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,0
0,0
0,0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,0
0,0
0,0
0,00
0,00
0,00
Média
0,00
0,00
0,00
0,0
0,00
0,00
0,00
0,0
0,00
CUSTO
COMPOSIÇÃO SERVIÇO
Internação
UNIDADE
1º Mês
2º Mês
3º Mês
MÉDIA
Hospital dia
1º Mês
2º Mês
3º Mês
MÉDIA
Ambulatório
1º Mês
2º Mês
3º Mês
MÉDIA
Pronto Socorro
1º Mês
2º Mês
3º Mês
MÉDIA
SADT / Externos
1º Mês
2º Mês
3º Mês
MÉDIA
Unidade Externa
1º Mês
2º Mês
3º Mês
MÉDIA
CUSTO TOTAL
MÉDIA
1º Mês
2º Mês
3º Mês
UNIDADES
EXTERNAS
VALOR
0,0
0,0
0,0
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
2,00
2,00
2,00
1,00
1,00
2,00
0,0
CUSTO TOTAL
EXAMES
-
%
CUSTOS
INDIRETOS
VALOR
CUSTOS GERAIS
VALOR
-
Energia Elétrica, água,
telefone, depreciação
predial, seguro de
equipamentos, seguro
predial, impostos, taxas e
emolumentos.
% Part. Custo TT
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#VALOR!
#VALOR!
#VALOR!
#VALOR!
CUSTO
TOTAL
VALOR
expressão do custo
de atividades
assistenciais e
administrativas
correspondidas por
unidade
administrativa
coligada.
Figura 1
A base conceitual firmada para apuração pela natureza do Custo compreende a
semântica que segue.
PESSOAL alberga todos os valores diretamente afetos aos recursos humanos compreendidos pela Organização. Qual seja, além dos valores afetos ao pessoal próprio, deve
incluir os terceirizados vinculados ao hospital mediante contrato, cujo valor do serviço
seja expressivo. Os valores de custos derivados do vínculo CLT e os afetos aos serviços
terceirizados são apresentados individualmente. Os serviços esporádicos e de pequeno
significado frente ao universo das contas, devem ser lançados sob o título gerais.
Quanto aos Serviços Terceirizados cujo escopo inclui não apenas mão de obra,
mas também insumos ou até equipamentos, no caso do contratante não apresentar o
desmembramento pela natureza da despesa, foram convencionados percentuais restritos
a recursos humanos, quais sejam:
•Mamografia => 49,15%
•Raios-x => 48,81%
•Tomografia => 50,76%
•Ultrassonografia => 58,88%
•Ressonância Magnética => 55%
•Laboratório de Análises Clínicas => 49,46%
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
103
•Terapia renal substitutiva => 35%
•Banco de Sangue => 66,38%
•Engenharia Clínica/Central de Manutenção Hospitalar => 45,92%
•Limpeza e Higienização => 74,06%
•Lavanderia => 43,12%
•SND => 37,13%
•Manutenção Predial => 78,76%
•Densitometria Óssea => 65,48%
No layout o item CUSTOS DE PESSOAL apresenta-se, portanto, em três células, quais
sejam: custos afetos a Folha de Pagamentos (CLT), custos com Recursos Humanos derivados de Serviços terceirizados e o total que compreende a soma dos dois.
O cálculo dos encargos sociais é apurado através do ajuste do período de férias
como salário, trazendo, portanto o dado para enfoque de custo, o qual é diferenciado
da metodologia tradicional da Contabilidade.
MATERIAIS: reportam-se aos insumos efetivamente consumidos, não se devendo
incorrer no deslize de pautar-se em processo de compras e tampouco de pagamentos.
A exceção a este conceito reside no lançamento dos custos dos gases medicinais e GLP
devido à impossibilidade dos hospitais em aferir apenas o valor correspondente ao que
foi efetivamente consumido; da mesma forma a amortização em até 12 meses da reposição do enxoval da lavanderia, peças e reposições de materiais de valores expressivos.
A apresentação dos valores de materiais expressa em destaque os custos com materiais
médicos e com os demais, além do valor totalizado.
GERAIS: baseiam-se na classificação contábil clássica, tendo-se definido, contudo pela
exclusão dos valores referidos a investimentos e pela manutenção dos valores de depreciação, aqui entendida apenas ao nível do imobilizado adquirido sob a gestão direta da
OSS, excluindo-se, portanto o patrimônio pré-existente ao Contrato de Gestão. Ocorrem
amortizações de custo com manutenção de equipamentos médicos.
Os Hospitais são orientados a não computar os custos com processos trabalhistas e juros
bancários nos demonstrativos, por não se tratarem de “custo operacional”, portanto na negociação de orçamento com base em custo estes valores não são computados.
INDIRETOS: Custos comuns a diversos procedimentos que não podem ser mensurados
individualmente. Tendem a maior complexidade para cálculo: consumo de energia elétrica,
água e esgoto, telefonia, impostos, taxas e emolumentos, provedor de Internet, e outros.
UNIDADES EXTERNAS: expressão do custo de atividades assistenciais e administrativas
correspondidas por unidade administrativa coligada.
A base conceitual firmada para apuração por linha de serviço do Custo compreende
a conceituação que segue.
INTERNAÇÃO: compreende a soma dos custos das áreas de referência já acrescidas
de todos os rateios compatíveis. A coluna ao lado apresenta os custos de SADT derivados
dos serviços de Internação, destaque-se que estes custos não estão incluídos na 1ª coluna.
AMBULATÓRIO: nesta coluna está disposto o custo total desse nível de atenção – desde
consultas até procedimentos, bem como as cirurgias (inclui o custo do Centro Cirúrgico
Ambulatorial), nos hospitais que as realizam. Segue a lógica anterior, mantendo os custos
de SADT derivados desse âmbito de serviço, em destaque na coluna ao lado, cujo valor
não está incluído na anterior.
PRONTO SOCORRO: os valores expressos compreendem todos os custos desse nível
de atenção. À semelhança das abordagens anteriores, os custos com SADT derivados
dessa linha de serviço, estão alocados em coluna própria, em destaque.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
HOSPITAL DIA: base conceitual adotada na conformidade com a produção assistencial
consignada na Portaria Ministerial de referência, seguindo a paridade de demonstração
das linhas de serviço anteriores.
SADT: estão apresentados de acordo com a lógica adotada no Contrato de Gestão,
ou seja, os valores expressos compreendem apenas os custos aferidos no atendimento
à demanda externa ao hospital, à exceção de alguns atendimentos que são externos e
não são destacados na meta do SADT externo, quais sejam: Hemoterapia, Fisioterapia,
Fonoaudiologia, etc.
A figura 2 que é apresentada na sequência, refere-se à Demonstração do custo unitário
do serviço nas unidades de INTERNAÇÃO
CUSTO
CENTROS DE RESULTADO
Clínica Médica
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Clínica Cirúrgica
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Clínica Pediátrica
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Moléstias Infecciosas
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Psiquiatria
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Queimados
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Clínica Obstétrica
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
UTI Adulto
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
UTI Pediátrica
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
UTI Neonatal
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
UTI Coronariana
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Unidade Coronariana
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Berçário /
UI Cuidados Int. Neonatologia
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Mãe Canguru
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Semi Intensiva Adulta
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Pronto Socorro
Enfermaria
U. P. : Paciente-Dia
MÉDIA
Pronto Socorro
MÊS
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
TOTAL
-
QTDE.
CUSTO
CONSUMO
CUSTO
UNIT. C/
DE
UNIT. S/
PROD. MAT./MED. MAT./MED. MAT./MED.
------0 #DIV/0!
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#DIV/0!
---
Figura 2
Nº
LEITOS
OPER.
-
Nº
DIAS
MÊS
-
PROD. OCUP.
PADR 80%
-
CUSTO
OCUP.
PADRÃO
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
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---#DIV/0!
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Observar que na lógica de custos, diferentemente da lógica do faturamento, procede
o apontamento da unidade de produção paciente dia no centro Pronto Socorro, quando
a permanência do paciente na Urgência/Emergência exceder o período de 24 horas.
Acerca de todos os centros de resultados acima arrolados o gabarito demonstra:
•Custo Total que inclui os rateios, os gases medicinais, o atendimento de hotelaria,
medicação, serviços médicos, enfermagem, refeições, e exclui o SADT (exames,
sessões de fisioterapia, hemoterapia).
•Quantidade produzida cuja UP – unidade de produção é o paciente-dia; sendo,
portanto originária do Censo Hospitalar, devendo incluir a ocupação realizada e
não a faturada, tendo-se por base o mês fechado. Cabe destacar que os horários
diários de realização do Censo, diferem de um hospital para outro, considerando-se, contudo que na progressão histórica esta diferença se dilui. •Custo unitário com Material Médico
•Consumo de Material médico
•Custo unitário sem mat/méd
•Nº de leitos operacionais (considerar os leitos efetivamente disponibilizados e não
os cadastrados)
•Nº de dias do mês
•Produção calculada mediante estimativa de 80% de ocupação
•Custo estimado na ocupação de 80% (tanto a produção quanto o custo estimado
em 80% de ocupação baseiam-se em memória de cálculo expurgada dos custos
com mat/méd)
A figura 3 que é apresentada na sequência, refere-se à Demonstração do custo unitário
do serviço nas unidades de Pronto Socorro e Ambulatório
CENTROS DE RESULTADO
MÊS
Pronto Socorro
U. P. : Nº de Atendimentos
1º
2º
3º
MÉDIA
Pronto Socorro Adulto
U. P. : Nº de Atendimentos
MÉDIA
Pronto Socorro Infantil
U. P. : Nº de Atendimentos
1º
2º
3º
1º
2º
3º
MÉDIA
CUSTO
QTDE.
TOTAL
-
PROD.
-
CUSTO
UNIT. C/
MAT./MED.
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
CONSUMO
DE
MAT./MED.
-
----
-
CUSTO
UNIT. S/
MAT./MED.
#DIV/0!
#DIV/0!
----------
#DIV/0!
CENTROS DE RESULTADO
Ambulatório Interno
U. P. : Nº Consultas médicas
MÉDIA
Ambulatório Interno
U.P. Nº Consultas não médicas
MÉDIA
Ambulatório Externo
U. P. : Nº de Consultas médicas
MÉDIA
Ambulatório Externo
U. P. : Nº de Consultas não médicas
MÉDIA
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
-
-
Figura 3
#DIV/0!
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106
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
As posições pontuadas no Relatório Gerencial referem a média mensal aferida no
trimestre, destacando-se que o foco reside nos 4 trimestres de cada exercício. A apresentação inclui os centros de resultados expressos a seguir:
•Pronto Socorro Unidade de Produção = atendimento
•Pronto Socorro Adulto Unidade de Produção = atendimento
•Pronto Socorro Infantil Unidade de Produção = atendimento
Esta UP compreende a unidade paciente atendido, cada paciente é computado
como um atendimento, portanto confirma-se a desvinculação da lógica de faturamento. O atendimento pode incluir procedimentos, exames, ou não. Alguns
hospitais conseguem segregar a apuração de custos a partir da classificação Adulto
e Infantil, outros, não, apresentam pelo conjunto.
•Pronto Socorro Unidade de Produção = paciente-dia
•Pronto Socorro Adulto Unidade de Produção = paciente-dia
•Pronto Socorro Infantil Unidade de Produção = paciente-dia
A UP paciente-dia no Pronto Socorro obedece às mesmas condições de apuração
das demais unidades de internação. À semelhança da apresentação acima, os
hospitais que conseguem segregar por adulto e infantil, o fazem, os que não,
apresentam pelo conjunto.
• Ambulatório interno Unidade de Produção = consulta, o que inclui a própria consulta
médica, a com profissionais de nível superior (à exceção do Serviço Social), os
procedimentos e exames realizados no consultório integram o custo da consulta,
mas não são acrescidos sobre as unidades de produção.
• Ambulatório externo Unidade de Produção = consulta. Esta estrutura, inicialmente
encontrava-se implantada, apenas nos Hospitais de Pedreira e Grajaú. O modelo
de apresentação destaca os principais consultórios, os principais exames, com a
opção de somar à produção de alguns serviços os procedimentos e exames (por
exemplo, o centro produtivo Fonoaudiologia está computando a consulta mais os
exames e sessões).
Com esta apresentação, o serviço ambulatorial destes Hospitais passa a ter “dois
custos” para um determinado exame, pois se há dois serviços atendendo este exame, a
diferença no valor de custo apurado pode estar afeta à demanda pelo recurso. Para tal
ficou acordado com os hospitais que se enquadram nessa duplicidade, nos relatórios
enviados à Secretaria, este centro produtivo deverá ser acrescido de comentários apostos
em campo de texto específico.
A figura 4 que é apresentada na sequência, refere-se à Demonstração do custo unitário
da produção do Centro Cirúrgico/ Centro Cirúrgico ambulatorial / Centro de Parto normal
e Centro Obstétrico
As posições pontuadas no Relatório Gerencial referem à média mensal aferida no
trimestre, destacando-se a demonstração dos custos mensais aferidos em cada um dos
meses abrangidos pelo trimestre em foco. A apresentação inclui os centros de resultados
expressos a seguir:
107
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Centro Cirúrgico UP = horas cirúrgicas, considerado o início de apontamento na entrada
do paciente na Sala de Cirurgia, incluindo a atuação anestésica, o início da cirurgia e
encerrando-se com a alta anestésica. No mesmo centro de resultado a UP nº de cirurgias
compreende o total, sem discriminação de porte.
Centro Obstétrico UP = horas cirúrgicas, com parâmetro de apontamento incluindo
as horas de pré-parto e excluindo as de RPA. No mesmo centro de resultado a UP nº de
cirurgias compreende o total, sem discriminação de porte.
Centro de Parto Normal /Humanizado UP = parto, aqui considerado, compreende os
realizados na Unidade - partos normais, partos fórceps e curetagens.
Centro Cirúrgico Ambulatorial apresenta-se a apuração mediante a UP = horas cirúrgicas
ambulatoriais e UP = nº de pacientes que realizaram cirurgias.
Centro Cirúrgico Hospital Dia apresenta-se a apuração mediante a UP = horas cirúrgicas
e UP = nº de pacientes que realizaram cirurgias.
CENTROS DE RESULTADO
MÊS
Centro Cirúrgico
U. P. : Horas Cirúrgicas
1º
2º
3º
MÉDIA
Centro Cirúrgico
U. P. : nº de Cirúrgicas
MÉDIA
Centro Obstétrico
U. P. : Horas Cirúrgicas CO
MÉDIA
Centro Obstétrico
U. P. : nº de cirurgias CO
MÉDIA
Centro de Parto Normal
U. P. : Nº de Partos
MÉDIA
Centro Cirúrgico Ambulatorial
U. P. : Horas Cirúrgicas Ambulatoriais
MÉDIA
Centro Cirúrgico Ambulatorial
U. P. : Nº Pacientes
MÉDIA
Centro Cirúrgico Hospital Dia
U. P. : Nº de horas cirúrgicas
MÉDIA
Centro Cirúrgico Hospital Dia
U. P. : Nº Pacientes
MÉDIA
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
CUSTO
QTDE.
TOTAL
-
PROD.
-
CUSTO
UNIT. C/
MAT./MED.
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
CONSUMO
DE
MAT./MED.
-
CUSTO
UNIT. S/
MAT./MED.
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
Nº de
salas
Figura 4
A figura 5 que é apresentada na sequência, refere-se à Demonstração do custo unitário
da produção do SADT – Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico.
As unidades de produção consignadas para cada um dos itens que integram o gabarito
desta planilha são derivadas do “Pedido Médico”, ou seja, o critério de contagem é atrelado ao padrão adotado para os pedidos médicos em cada organização, bem como não
está vinculado ao faturamento. Por exemplo: se no “Hospital A” o padrão de solicitação
108
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
for “Hemograma completo” – computa-se apenas uma unidade de exame; enquanto, no
“Hospital B” o padrão de solicitação é a discriminação dos itens que integram a série
branca, série vermelha e plaquetas, computam-se três unidades de exame.
CENTROS DE RESULTADO
Análises Clínicas
U. P. : Nº de Exames
MÉDIA
Radiologia
U. P. : Nº de Exames
MÉDIA
Mamografia
U. P. : Nº de Exames
MÉDIA
Ultrassonografia
U. P. : Nº de Exames
MÉDIA
Tomografia
U. P. : Nº de Exames
MÉDIA
Hemoterapia *
U. P. : Nº de Bolsas
Transfundida
MÉDIA
Endoscopia
U. P. : Nº de Exames
CUSTO
QTDE.
TOTAL
-
PROD.
-
MÊS
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
MÉDIA
* observar se é Agência ou Banco
CUSTO
UNIT. C/
MAT./MED.
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
CENTROS DE RESULTADO
Medicina Nuclear
U. P. : Nº de Exames
MÉDIA
Litotripsia
U. P. : Nº de Sessões
MÉDIA
Hemodiálise
U. P. : Nº de Sessões
MÉDIA
Hemodinâmica
U. P. : Nº de Procedimentos
MÉDIA
Quimioterapia
U. P. : Nº de Sessões
MÉDIA
Ecocardiograma
U. P. : Nº de Exames
MÉDIA
Ressonância Magnética
U. P. : Nº de Exames
MÉDIA
CUSTO
QTDE.
TOTAL
-
PROD.
-
MÊS
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
CUSTO
UNIT. C/
MAT./MED.
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
---#DIV/0!
109
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Central de Material Esterilizado: aqui considerado pelo custo total e não pela unidade
de produção dado que, há divergências na definição de unidade entre os vários hospitais. Inclui os custos com estrutura, material e rateios, sendo expresso em coluna em
destaque, o percentual de custo afeto à atividade de esterilização, o custo do material a
ser esterilizado.
Limpeza - UP = m² da área construída e ativada, incluso no custo total, os custos de
estrutura, material de limpeza e rateios. Não se optou pela expressão pelo nível de sujidade.
Nutricão
Meses
Refeições x Peso
Custo Total
1o. Mês
Quantidade
-
Refeições Paciente - dia
Custo Unitário
--
-
Peso
Custo Unitário
Desjejum
0,00
Colação
0,00
#DIV/0!
#DIV/0!
Almoço
0,00
#DIV/0!
2o. Mês
-
-
--
Jantar
0,00
#DIV/0!
3o. Mês
-
-
--
Merenda
0,00
#DIV/0!
Média
-
-
Ceia
Lavanderia
Meses
Kg Roupa
Quantidade
Custo Total
0,00
#DIV/0!
Total
#DIV/0!
#DIV/0!
Central de Materiais
Custo Unitário
Meses
% Mat.
Custo Total
1o. Mês
-
-
--
1o. Mês
-
-
2o. Mês
-
-
--
2o. Mês
-
-
3o. Mês
-
-
--
3o. Mês
-
-
Média
-
-
#DIV/0!
Média
-
-
Limpeza
Meses
Custo Total
Área (m2) Construída / Ativada
Quantidade
Custo Unitário
1o. Mês
-
-
--
2o. Mês
-
-
--
3o. Mês
-
-
--
Média
-
-
#DIV/0!
Apontamento
Figura 6
Figura 5
A figura 6 refere-se à Demonstração do custo unitário dos Serviços Auxiliares
As posições pontuadas no Relatório Gerencial referem à média mensal aferida no
trimestre, destacando-se a demonstração dos custos mensais aferidos em cada um dos
meses abrangidos pelo trimestre em foco. A apresentação inclui os centros de serviços
expressos a seguir:
Nutrição - UP = diária de refeições por paciente, considerando: desjejum, colação,
almoço, jantar, merenda e ceia. Observe-se que alguns hospitais servem apenas cinco
refeições e outros, seis. O custo apresentado inclui estrutura, gêneros e rateios. As quantidades são resultantes da aplicação de fórmula matemática convencionada na literatura
da área, a qual segue conceituação.
É uma unidade de produção que resulta da utilização de relações de equivalência, ou
seja, um determinado número de unidades de referência que equivale a uma unidade dada
(as unidades operacionais constituem em caso particular desta categoria, quando a relação
de equivalência é igual a um), por exemplo, para identificarmos a unidade de produção do
centro de custos “Nutrição e Dietética” faz-se necessária a utilização de critérios que padronizem os diversos tipos de refeições oferecidas, de maneira a se obter uma única unidade de
produção representativa do centro de custo. Para tanto, podem ser atribuídos pesos definidos,
pelo próprio setor de Nutrição e Dietética, a cada tipo de refeição.
A partir da aplicação desses pesos à produção do serviço, serão obtidos valores ponderados
que, somados, representarão o número total de refeições completas.
Lavanderia - UP = Kg da roupa lavada, com apontamento incluindo a amortização do
enxoval, os rateios, a estrutura e o material de consumo. Os custos de reprocessamento são
incluídos no custo da roupa lavada, não devendo, portanto ser computado na quantidade.
Modelo de Relatório de Benchmarking
O modelo de relatório de Benchmarking preparado trimestralmente mediante informes
disponíveis no banco de dados da Secretaria e divulgado para as unidades hospitalares
que alimentaram de dados.
Durante os primeiros dezoito meses de trabalho os relatórios de devolutiva dos dados
foram chancelados com a posição “em processo de parametrização”. Este cuidado teve
por objetivo evitar conclusões prematuras de avaliação – qual sejam deduções enquanto
os números ainda se encontravam em fase de construção sob conceitos parametrizados
no grupo de trabalho, mas demandavam providencias internas em cada hospital. Importante ressaltar que este relatório, passado o período de consolidação das bases pactuadas,
consignou-se como ferramenta importante nos processos de avaliação de desempenho
desenvolvidos pela Secretaria, considerado sempre como mais uma das ferramentas e,
jamais como a única ferramenta de avaliação. O relatório de custos, pelo benchmarking,
enriqueceu a sinergia gerada pelo conjunto de mecanismos de avaliação adotados.
Na figura 7 está demonstrado modelo do relatório elaborado na Secretaria e divulgado
via correio eletrônico.
110
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Relatório de custos hospitalares - Hospitais administrados por OSS
2ª versão
1º trimestre 2008
A
Quadro I Composição média
R$
Pessoal (CLT)
Pessoal (terceiros)
Custo de Pessoal (total)
Consumo de materiais
Custos gerais e indiretos
Unidades externas
Total (média mensal)
Internação
Ambulatório
Pronto Socorro
SADT externo
Hospital Dia
Unidades externas
Total (média mensal)
2.957.097,67
595.892,00
3.552.989,67
1.056.209,33
428.381,67
B
%
58,70
11,83
70,53
20,97
8,50
5.037.580,67
100
72,04
18,38
3.628.971,52
926.099,44
244.012,86
238.496,46
4,84
4,73
5.037.580,28
C
R$
100
%
2.901.809,00
327.961,00
3.229.770,00
781.611,00
507.056,00
64,22
7,26
71,48
17,30
11,22
4.518.437,00
100
74,90
8,43
3.384.215,21
380.705,41
632.653,31
93.894,84
10.821,14
16.105,80
14,00
2,08
0,24
0,36
100
4.518.395,71
R$
D
%
2.544.344,07
573.365,11
3.117.709,18
839.176,45
589.462,76
4.546.348,39
3.518.766,85
540.171,09
211.379,44
134.628,48
141.402,58
E
R$
%
612.894,58
1.206.126,35
1.819.020,93
442.804,15
198.849,15
55,96
12,61
68,58
18,46
12,97
100
77,40
11,88
1.924.101,47
4,65
2,96
427.071,82
109.500,88
R$
49, 02
73,92
18, 00
8, 08
2.460.674,23
%
3.257.463,06
1.015.635,53
4.273.098,59
1.244.400,23
521.905,66
24, 91
100
78, 19
0, 00
53,94
16,82
70,75
20,60
8,64
6.039.404,48
100
50,91
9,14
3.074.636,86
551.847,89
2.160.471,63
252.447,90
17, 36
4, 45
35,77
4,18
Na figura 9 temos acima estão omitidos os nomes dos hospitais, porém os valores
lançados são reais. Isto permite constatar que, apesar de todos se incluírem na condição
de hospitais gerais há grande variabilidade no número de leitos por linha de internação,
bem como no custo unitário da unidade de produção – paciente dia. Sob este aspecto
convém ressaltar que o sistema aqui apresentado não contava com o enriquecimento
de informes acerca da complexidade. Por exemplo, entre as cinco posições constantes
na figura cabe referir que apenas um dos hospitais incluía Oncologia na Clínica Médica.
A
Quadro II EXAMES (mês)
Análises Clínicas (exame )coleta
3,11
4.546.348,44
2.460.674,17
100
6.039.404,28
100
Radiologia (exame)
Tomografia (exame)
Ultrassonografia (exame)
F
G
%
H
%
R$
I
%
Mamografia (exame)
J
Quadro I Composição média
R$
Pessoal (CLT)
Pessoal (terceiros)
Custo de Pessoal (total)
Consumo de materiais
Custos gerais e indiretos
Unidades externas
Total (média mensal)
Internação
Ambulatório
Pronto Socorro
SADT externo
Hospital Dia
Unidades externas
Total (média mensal)
1.643.374,00
1.444.976,00
3.088.350,00
1.146.911,00
353.888,00
35,81
31,49
67,30
24,99
7,71
2.817.224,00
357.579,00
3.174.803,00
915.162,00
372.150,00
63,14
8,01
71,15
20,51
8,34
3.161.861,93
179.862,37
3.341.724,30
696.404,04
413.645,32
71,02
4,04
75,07
15,64
9,29
2.821.781,00
2.353.336,00
5.175.117,00
1.254.034,00
1.239.470,00
36,80
30,69
67,48
16,35
16,16
4.589.149,00
3.398.284,00
350.482,95
682.980,96
123.852,79
33.548,84
100
74,05
7,64
14,88
2,70
0,73
4.462.115,00
3.402.331,95
278.738,43
499.538,05
281.505,56
4.451.773,66
2.933.752,59
207.068,30
1.180.702,81
130.249,97
100
65,90
4,65
26,52
2,93
0,00
7.668.621,00
4.127.617,50
1.066.220,59
2.294.066,46
95.902,02
84.814,26
100
53,82
13,90
29,91
1,25
1,11
100
4.462.113,99
100
76,25
6,25
11,20
6,31
0,00
0,00
100
4.451.773,67
100
7.668.620,83
100
4.589.149,54
Contrato de Gestão
R$
R$
%
%
Hemoterapia Agência (bolsa transfundid a)
2.919.618,78
746.684,02
3.666.302,80
1.051.226,86
739.634,88
53,50
13,68
67,18
19,26
13,55
Hemoterapia Banco (bolsa transfundida )
5.457.164,54
4.039.285,88
612.812,60
353.702,64
337.173,62
114.189,78
0,00
5.457.164,52
100
74,02
11,23
6,48
6,18
2,09
R$
Figura 7
Este relatório foi idealizado em consonância com os informes contidos nos relatórios
fonte, quais sejam aqueles apresentados na figuras anteriores. Assim sendo, seguem
ilustrações contendo as unidades de produção com os referentes centros de resultado.
A
1º trimestre 2008
Clínica Cirúrgic a
Clínica Pediátrica
Nº leitos
119
43
32
R$ Unit.
261,53
210,76
396,15
B
Qtde.
Nº leitos
2.966
699
635
25
81
25
25
21
Clínica Obstétric a
Psiquiatria
Moléstias Infecciosas
Queim ados
Unidade Coronariana
UTI adulto
UTI pediátrica
UTI neonatal
UTI coronariana
UTI Queim ados
Berçário/Cuid . Intermed/Neonato
14
19
11
11
767,98
280,59
1.017,55
1.219,40
374
508
290
177
9
2
698,26
6.882,01
234
25
R$ Unit.
331,08
219,96
279,31
269,78
300,15
C
Qtde.
Nº leitos
762
2.510
761
632
501
41
89
28
37
10
75,74%
5.908
D
Qtde.
Nº leitos
1.005
2.663
703
1.027
298
41
85
29
34
10
R$ Unit.
438,24
431,91
387,86
303,76
496,04
E
Qtde.
Nº leitos
1.056
1.960
652
556
235
40
77
38
34
10
R$ Unit.
371,10
445,36
480,84
209,43
384,72
Endoscopia (exame)
Hemodiálise (sessão)
Hemodinâmica (exame)
1.907
423
513
347
483
C
R$ Unit.
0,62
R$ Unit.
64.831
12,24
141,17
30,01
47,33
5.313
1.316
1.227
756
Qtde.
182,09
421
283,10
1.385,72
477
77
70,26
422
49,95
1.708
103,61
532
192,33
324
263,31
20
135,29 1.175
1.645,28 117
649,34
546
40,34
360
385,07
375
Figura 9
Quim ioterapia (sessão)
Ecocardio grafia (exame)
Ressonância Magnética (exame)
D
Qtde.
E
R$ Unit.
Qtde.
5,43
R$ Unit.
0,53
64.816
Qtde.
3,34
17,83
96,79
15,07
54,23
83,79
82.386
4.546
800
1.634
613
458
9,37
116,21
7,43
35.633
4.961
623
1.128
11,01
125,77
57,68
10.961
811
812
105,85
194
132,42
615
40,78
418
58,54
251
186,23
151
81,35
233
42,60
151
53,71
321,70
151
665
O relatório ao integrar valores de custo unitário do gabarito de SADT deliberado e
ainda do quantitativo médio mensal realizado oferece plataforma consistente para análise
e deliberações tanto no âmbito interno de cada hospital que integra o conjunto quanto
para o contratante – SES SP.
Condição semelhante se repete na demonstração dos serviços auxiliares. A posição
adotada, dado o porte significativo do universo de abrangência, municia decisões estratégicas na gestão.
Qtde.
1.014
1.524
640
829
254
A
Quadro IV Serviç os Auxiliares
20
7
10
7
901,24
886,62
841,65
1.059,92
637
130
246
200
10
6
12
7
992,22
780,48
691,44
852,94
297
161
338
180
18
5
10
810,89
1.221,49
443,92
522
146
250
10
10
10
1.154,63
1.461,01
602,09
254
197
322
20
418,56
324
352
6.703
590
758
8.020
496,32
92,71%
403,37
298,11
93,47%
15
241
21
25
286
247
77,31%
5.729
17
16
262
392,06
389,54
72,42%
350
308
5.692
R$
B
C
R$
R$
R$ 28,68
R$ 20,52
D
R$
Custo unitário de todas as
refeições-dia, por paciente.
R$ 21,27
Custo unitário por Kg Roupa
R$ 2,17
CME (total ) (% material )
Figura 8
53,38
138,75
69,51
67,16
81,95
Medicina Nuclear (exame)
Litotripsia (sessão)
Custo unitário m² Limpeza
P.S. Semi in tens ADULTO/ENFERMARIA
260
R$ Unit.
590,47
203,60
364,38
261,38
358,60
33.947
Qtde.
100
Convênio análogo ao Contrato de Gestão
Quadro II INTERNAÇÃO (mês)
Clínica médic a (Paciente dia)
B
R$ Unit.
4,89
processamento
100
111
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Manutenção Predial
Manuteção Equipamentos
Manutenção Total
49.218,33
31.391 m²
R$ 6,28
R$134.686 9,00%
R$ 90.274,71
R$ 121.927,51
R$ 212.202,22
67.802,38
24.481 m²
R$ 7,95
R$89.517,78 15,64%
R$ 192.858,79
R$ 138.362,49
R$ 331.221,28
R$ 2,62
66.761,67
18.368,19 m²
R$ 10,52
R$134.388,74 7,31%
R$ 132.887,31
R$ 71.093,10
R$ 203.980,41
R$ 2,67
Figura 10
R$ 25,17
R$ 2,29
64.679,33
15.800 m²
R$ 10,78
R$ 110.853,32 4,99%
R$ 116.631,15
R$ 61.147,24
R$ 177.778,39
E
R$
R$ 31,92
49.641,07
15.296,87 m²
R$113.418,75 12,17%
R$ 90.858,43
R$ 124.657,18
R$ 215.515,61
R$ 3,57
R$ 11,45
112
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Considerações finais
O Relatório Gerencial é consolidado na Secretaria e devolvido ao conjunto de hospitais consistindo numa efetiva ferramenta de benchmarking. Neste sentido é importante
ressaltar o caráter peculiar da ferramenta, tanto pelo apurado lastro metodológico quanto
pela ordem de grandeza do universo de referência:
•Informes atualizados de custos hospitalares – posições consignadas no trimestre
subseqüente à alimentação dos dados,
•Bases conceituais parametrizadas,
•Universo médio mensal de 4.650 leitos operacionais, cuja produtividade média
está em 112.620 pacientes dia – taxa de ocupação de 80,78%; em torno de 15.885
horas cirúrgicas (computadas a partir do ingresso do paciente na sala de cirurgia
até a alta anestésica), 141.885 atendimentos de Urgência e Emergência (a unidade
de produção é o paciente atendido e não as derivações do atendimento), 124.561
consultas ambulatoriais (considerando como unidade o paciente atendido e não
os exames e procedimentos derivados da consulta médica) e 1.325 cirurgias realizadas na modalidade de Hospital Dia. (massa constante do Relatório Gerencial 1º
trimestre/2008)
Finalmente, a consolidação de sistema de custos hospitalares no universo de dezoito
hospitais públicos com gestão privada e sua ampla divulgação em âmbito de benchmarking situa-se em nível de ineditismo e, por certo contribui substancialmente na garantia
de melhor qualidade nas organizações hospitalares e no aperfeiçoamento do sistema.
REFERÊNCIAS
BERWICK, M. Donald, GODFREY, A. Blanton, ROESSNER, Jane. “Melhorando a qualidade
dos serviços médicos, hospitalares e da saúde”. 1ª Ed. São Paulo: Makron Books, 1994.
BEULKE, Rolando, BERTÓ, J. Dalvio. ”Gestão de custos e resultado na saúde”. 4ª Ed.
São Paulo: Saraiva, 2008.
Coletânea vários autores, “Para entender a saúde no Brasil”, VERDADE, C.V.N. Eliana, 1ª
Ed. São Paulo: LCTE Editora, 2006
MATOS, J. Afonso. “Gestão de custos hospitalares”.1ª Ed. São Paulo: STS, 2002.
NASCIMENTO, M. Jonilton. “CUSTOS Planejamento, Controle e Gestão na Economia
Globalizada”. 2ª Ed. São Paulo, Editora Atlas, 2001.
NEVES, Silvério, VICECONTI, E. V. Paulo. “Contabilidade de Custos – um enfoque direto
e objetivo”. 8ª Ed. São Paulo: Frase Editora, 2008.
SANDRONI, Paulo. “Novíssimo dicionário de Economia”. 9ª Ed. São Paulo: Editora Best
Seller, 2002.
Revista de Administração em Saúde. 2010, Edição Especial.
LEONE, G. S. Guerra. “Custos – um enfoque administrativo”. 2ª Ed. Rio de Janeiro, Ed.
FGV, 1974.
A interlocução público -privada
na produção de
medicamentos para o SUS
Giana
Marcellini
sindusfarq
O SINDURFARQ tem feito uma parceria muito interessante com a Secretaria de Estado
da Saúde, visto que não é sempre que o setor privado é chamado para ‘conversar’ e com
o atual secretário de saúde essa abertura tem sido muito interessante.
Então aqui será discutido sobre a interlocução público e privada na produção de
medicamentos para o SUS. A SINDUSFARQ que é o sindicato que representa as indústria farmacêuticas, químicas, cosméticas e de biotecnologia de Minas Gerais. Possui 90
empresas associadas e uma base sindical de 720 indústrias. Neste contexto a Biotecnologia
não se refere apenas aos biofármacos. Biotecnologia se refere a tudo que trabalha com o
ambiente biológico. Dessas 90 empresas, 19 são de biotecnologia, 50 são farmacêuticas,
25 de cosméticos e 8 químicas. Todas indústrias farmacêuticas de Minas Gerais estão
associadas ao SINDUSFASRQ. Minas Gerais possui 230 empresas cosméticas, havendo
ainda uma mobilização inicial para a sindicalização destas.
Como citado, Minas Gerais possui 50 indústrias farmacêuticas. Normalmente, são
indústrias de pequeno e médio porte, principalmente médio porte. São fabricantes de
medicamentos novos, similares, genéricos e fitoterápicos. A indústria de medicamentos
fitoterápicos é forte aqui em Minas Gerais. Em 2009, essas indústrias atingiram um faturamento de 2 bilhões de dólares. Com relação ao emprego, foi assinalado um aumento
de 3,2%, indicando que esta indústria empregou mais. A indústria farmacêutica de uma
maneira geral não sentiu a crise como empresas de outros setores.
Além da produção de medicamentos tem-se uma indústria muito forte no que é
chamado de diagnóstico. Essas indústrias estão principalmente na parte de biotecnologia,
equipamentos médicos como o Raio X e produtos para a saúde como hidroxiapatita,
lentes intra oculares, válvulas cardíacas etc. Existem muitas indústrias desse tipo em torno
de Belo Horizonte, inclusive indústrias multinacionais. Algumas indústrias multinacionais
vêm para Belo Horizonte por causa da expertise da biotecnologia de Minas Gerais.
A FUNED- Fundação Ezequiel Dias está trabalhando fortemente no desenvolvimento
de biofármacos. Existem alguma linha de fomento para o estímulos dos setores públicos
e privados no Brasil. No Estado de Minas Gerais, a biotecnologia foi considerada um
projeto estruturador. Na verdade a Secretaria de Ciências e Tecnologia como política de
Estado e como política desse governo, elegeu quatro setores para serem estimulados.
Não somente setores industriais, mas a parte acadêmica, centros de pesquisa e setores
industriais. Então tem-se como exemplos desses estímulos e da visão do Estado para este
setor o Programa de Pesquisa para o SUS da FAPEMIG, PPSUS.
114
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Assim , a FAPEMIG foi a principal instituição que destinou recursos para a pesquisa de
produtos para o SUS. Iniciou 2003 com o financiamento de R$ 360.000 com 11 projetos
e em 2009 esse valor foi elevado para R$ 18.000.000,00 para poder incentivar o setor
público privado e academias, inclusive com editais que exigem parcerias entre universidades e empresas para produção de produtos para o SUS. Um outro projeto, o Projeto
Estruturador investiu nos últimos três anos 8,8 milhões de Reais para a biotecnologia.
Esse investimento existe tanto para o setor privado como tem um centro de bioinformática no René Rachou, Fio Cruz Minas Gerais, tem um banco de células no Hemominas
e algumas pesquisas da FUNED.
Quanto as linhas de fomentos federais tem-se como principal expoente o BNDES –
Banco Nacional do Desenvolvimento, colocando 3 bilhões de Reais até 2012 na montagem
de multinacionais farmacêuticas. Este banco possui programa PROFARMA que investe
no setor farmacêutico e tanto na parte de desenvolvimento como na parte de fusões e
aquisições para transformar o setor farmacêutico de biotecnologia em um grande setor
brasileiro. Esse investimento é importante pelo fato de que este setor é estratégico para
a economia brasileira.
O setor farmacêutico brasileiro não está entre os setores intensivos de P&D entre 2003
e 2005, segundo PINTEC do IBGE. Ele não era estimulado na parte de P&D e não existiam
incentivos para fazer pesquisa e desenvolvimento nesta parte. Sabe-se que as indústrias
farmacêuticas, principalmente, as nacionais são grandes copiadoras de produtos. Mas
mesmo para ser copiadora tem que se fazer a transferência de tecnologia e é necessário
inovar também. Antes de 2006 isso era proibido, pois não existia uma lei em que você
poderia estar investindo em inovação junto com as empresas.
Porque o Brasil é um grande fabricador de papers e não de patentes? Porque os
investimentos sempre foram unicamente na academia. A lei da inovação de 2006 é que
permitiu fazer aplicações do governo e estimular pesquisa e desenvolvimento dentro das
empresas, principalmente com as parcerias públicas e privadas.
No nível nacional, em 2006, 11 empresas farmacêuticas foram beneficiadas com o valor
de 20,7 milhões de reais. Em 2007, 13 empresas totalizando um valor de 34 milhões de
reais. Mas o número de empresas ainda é muito pequeno.
Existe no Brasil algumas linhas de investimentos no setor publico e privado para o
desenvolvimento de pesquisa. A FINEP com alguns recursos reembolsáveis disponibilizou
200 milhões de reais entre 2005 e 2008. O BNDES Reembolsáveis disponibilizou aproximadamente 31 milhões ente 2007 e 2008. O FINEP Subvenção econômica (significa que
não precisa existir o reembolso, o antigo fundo perdido) disponibilizou aproximadamente
110 milhões entre 2006 e 2008. Os Fundos setoriais, com relação ao CT-Saúde, houve
um desembolso de apenas 73 milhões de reais.
Em 2007, o governo federal instituiu o Comitê Nacional de Biotecnologia e instituiu a
política de desenvolvimento da biotecnologia. E na parte de saúde colocou esses medicamentos como medicamentos que seriam priorizados no investimento de desenvolvimento no investimento de transferência, no desenvolvimento nacional.Entre os principais
medicamentos estão: hormônio de crescimento humano e bovino (somatotrofina), insulina humana, calcitonina, LH-RH, somatostatina, gonadotrofina coriônica (HCG) e sérica
(PMSG), LH (Hormonio luteinizante bovino e suíno), FSH (hormônio folículo estimulante
humano e bovino), IGF-I (Fator de crescimento insulina dependente), Interferon alfa,
Interferon beta, Toxina Butolínica.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
115
Apesar de produzirmos nacionalmente a insulina, esses medicamentos são a maioria
importados. Desde 2007 o Brasil tem uma política para que esses medicamentos sejam
produzidos internamente.
Então chega-se na questão do poder de compra do governo. Em Minas Gerais, tem-se
um total de gastos para medicamento de 470 milhões. Desses 470 milhões, 120 milhões
são para medicamentos básicos e 350 milhões para medicamentos de alto custo. Medicamentos de alto custo são normalmente importados, patenteados, caros e basicamente
um único fabricante. Então gasta-se a maior parte do dinheiro público com os medicamentos de alto custo.
Cerca de 80% dos medicamento da farmácia básica são produzidos em Minas Gerais.
Como exemplo dos produtos tem-se: insulina, metiformina, antihipertensivos (Enalapril),
antibióticos e anti inflamatórios (amoxicilina e cefalexinas). As 50 indústrias de medicamentos produzem commodities. São os medicamentos da farmácia básica. Não se
produz nenhum medicamento de alto custo, exceto a insulina que foi a grande questão
da biotecnologia em Minas Gerais, porque a Biobrás, vinda da UFMG fez a sintetize
deste produto. Só existiam 3 indústrias de insulina no mundo. A Biobrás era uma delas
que inclusive vendia para o governo. Porém, há uns três anos a empresa Novo Nordisk
comprou a Biobrás. Então, hoje tem-se uma grande empresa multinacional que é a Novo
Nordisk que produz insulina e que inclusive investiu muito na fabrica dela em Montes
Claros e transformou a planta que está produzindo insulina para exportação. A planta
mundial dela é aqui em Montes Claros, dando emprego e gerando renda. Fora disso são
medicamentos normais que são produzidos em Minas Gerais.
A política de saúde e desenvolvimento produtivo (PDP) trouxe um grande desafio: o
governo usa o poder de compra para estimular a produção nacional. O governo federal
está investindo, o governo estadual está investindo e isso é uma questão importante. Existe
o Complexo Industrial da Saúde que visa produzir medicamentos estratégicos do SUS
A importância da parceria público e privada foi vista no caso da FUNED, pois quando
abriu uma concorrência dos medicamentos que eles tinham condições de produzir foram
ofertados medicamentos pelas empresas privadas a um preço até abaixo do preço de
custo. Mas com certeza, o custo de produção era com certeza mais baixo do que de
outras empresas conseguiam ter. Então a concorrência é sempre válida, pois quanto mais
concorrência melhor.
A questão da tributação é um peso na comercialização e na produção de medicamentos. Hoje tem-se em impostos algo em torno de 32% que a indústria paga para a
produção de medicamentos. No Estado de Minas Gerais, os produtos farmacêuticos foram
um dos primeiros produtos a ter substituição tributária e não tem incentivo nenhum.
Agora O governo está fazendo convênio com São Paulo para a substituição tributária.
Então, não se percebem incentivos para estimular pesquisas ou mesmo a produção de
medicamentos nacionais.
Minas Gerais é um ambiente favorável para investimento deste setor. Existe uma grande
diversidade de plantas que possibilitam desenvolvimento de novos produtos. Diversas
empresas mineiras tem parceria com as universidades, principalmente, a Universidade
Federal de Viçosa, para o desenvolvimento de produtos a base de plantas. Existe a política industrial de fitoterápicos, mas não é percebido nenhum incentivo para as empresas
estarem produzindo e aproveitando a biodiversidade brasileira e a biodiversidade mineira
com as plantas do cerrado.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Tem-se a questão das farmácias vivas que é interessante colocar como uma modo de
incentivar esse setor aqui em Minas, colocando a industrialização dos fitoterápicos. As
indústrias de Minas são indústrias muito fortes na parte de fitoterápicos. Tem indústrias de
mais de 90 anos que produzem fitoterápicos e tem empresários interessados em investir
nos parques. Tem o SINDUSFARQ como fator de agregação e estímulo para as indústrias
estarem investindo em pesquisa, investindo em desenvolvimento. Também existe o Minas
Biotec que é um pólo de biotecnologia. Minas é o primeiro pólo de biotecnologia com
a região metropolitana no setor saúde, Viçosa na parte fitoterápica e o triângulo mineiro
na parte animal.
As empresas de Minas estão altamente interessadas em desenvolver produtos de alto
custo para diminuir a questão do custo com os gastos do governo nos produtos de alto
custo. É muito importante colocar que quando os produtos são produzidos em Minas,
o desenvolvimento fica em Minas Gerais, assim como a expertise, a geração de mais
empregos e mais impostos. É necessário investir nas empresas de Minas Gerais para o
desenvolvimento deste importante setor.
Estratégia da logística
na assistência
farmacêutica pública
Igor
Godoy
O grande objetivo e o foco do nosso trabalho aqui é mostrar quais foram as discussões
e os pontos mais importantes em relação ao projeto que está sendo conduzido junto com
a Secretaria e Estado de Saúde em relação à logística de abastecimento dos medicamentos
fornecidos pelos medicamentos fornecidos pela Secretaria no intuito de como melhorar
a capacidade e flexibilidade sem comprometer o nível de serviço e custo de operação.
Dividi o material em três etapas. A primeira é a introdução para discorrer brevemente sobre o conceito de logística, a visão de quais projetos fazem parte desta logística e o conceito de quais os programas e medicamentos fazem parte desta cadeia de
abastecimento. A segunda etapa será uma discussão sobre a situação atual da logística
e infraestrutura dos processos. Por fim, serão discutido quais foram as iniciativas e as
oportunidades que acabaram norteando o desenho do modelo futuro de logística para
a SES. Nesse momento o projeto logístico, toda etapa de modelo futuro da logística já
foi concluída e estamos iniciando o planejamento da implantação desta nova estratégia.
O que significa a logística dentro da assistência farmacêutica? Na Figura 1 está exibido
os principais processos que fazem parte desse escopo chamado logística e cadeia de
abastecimento. Temos uma etapa de planejamento e uma etapa de execução. Dentro da
parte de planejamento possuímos o planejamento do programa, quais os medicamentos
que farão parte, qual o volume e a demanda prevista para os medicamentos. Depois
toda parte de suprimentos, licitações e o modo como a secretaria de saúde se preparará
para garantir a disponibilidade desses medicamentos. Alguns deles são até fornecidos
pelo ministério da saúde, mas tem um grande de volume que é adquirido e distribuído
pela secretaria de saúde. Depois, o processo de ressuprimento, como se garante que
os níveis de estoque estão adequados para prestar o nível de serviço adequado para a
população e para minha necessidade.
Aí entra o relacionamento com o fornecedor e a execução propriamente dita da logística. A parte mais tangível do trabalho é a de recebimentos de medicamentos e aí dentro
desse recebimento todas as boas práticas de manuseio de medicamento, as boas práticas
da ANVISA de como garantir qualidade, garantir rastreabilidade desses medicamentos. A
parte de armazenagem, que se refere a como guardar, onde guardar e qual gestão tenho
que fazer dentro desses medicamentos que estão agora sobre a minha posse. A captação
de necessidade de expedição se refere a qual medicamento que precisa ir a qual regional
de saúde, ou seja, qual medicamento que precisa ir para qual município que se refere a
todo esse trabalho de gestão da produção. E por fim, a entrega propriamente dita que é
o caminhão levando o medicamento até o seu destino final. Essa figura mostra o conceito
da logística e o projeto abordou os pontos destacados, principalmente, em verde.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
119
Isso traz uma complexidade, pois, como não é possível dominar todos os tempos e
todos os processos que acontecem no Ministério da Saúde, ocorrem picos de necessidade
dentro da logística e isso demanda necessidades de flexibilidade de capacidade para
conseguir suportar isso. A Figura 3 exibe um rápido mapa que não entraremos muito
em detalhes, cujo principal ponto é a complexidade que essa matriz de responsabilidade
trás para a logística.
Figura 1: Cadeia de abastecimento na assistência farmacêutica
Em relação ao escopo da logística da Secretaria de Saúde, ela hoje é responsável por
distribuir seis grandes programas. Conforme a Figura 2, estão nesse programa os medicamentos estratégicos, medicamentos de alto custo, medicamentos de ações judiciais,
básicos, vacinas e outros itens não necessariamente ligados a medicamentos. Um dado
importante: em 2009, mais especificamente final de 2008 até outubro de 2009 é que a
secretaria manuseou e transportou cerca de 700 milhões de reais em medicamentos. Algo
em torno de 2000 mil itens. Então, é uma complexidade logística super elevada, comparável
a grandes empresas logísticas brasileiras e até multinacionais. Somente para destacar, os
medicamentos que tem maior representatividade em valor e em representação logística,
complexidade de logística são os medicamentos de alto custo e os medicamentos básicos.
Outro ponto importante que trás complexidade para essa cadeia é a questão de responsabilidade em todos esses elos. Não necessariamente a Secretaria Estadual de Saúde é
responsável por todos elos dessa cadeia. Dependendo deste programa, em alguns casos,
o Ministério da Saúde é responsável pela aquisição e pelo envio desses medicamentos
para a Secretaria de Saúde efetuar a distribuição.
Figura 3: Cadeia de abastecimento de medicamentos
Em relação a situação atual, um dado super relevante e que mostra a importância dessa
área tanto para a Secretaria de Saúde como para a população de uma forma geral é que
nos últimos quatros anos vemos um crescimento de 100% no valor de medicamentos
distribuídos. E para a logística especificamente, dados mais relevante é que de 2008 para
2009 a tivemos aumento de quase 100% no número de unidades expedidas, unidades
movimentadas. Isso para o universo da logística traz uma complexidade muito elevada.
A tendência é algo em torno de um crescimento de 12 a 15% nos próximos anos, ou
seja, para atender em um nível de serviço que precisamos, em um custo baixo, como é
que eu consigo dar flexibilidade, capacidade, capilaridade para minha logística? Esse foi
um dos grandes desafios do projeto (FIGURA 4).
Figura 2: Medicamentos distribuídos em MG
120
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Valor total distribuído
R$ milhões
719
557
+ 13%
627
+ 15%
+ 65%
337
2006
2007
2008
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
121
Com relação ao volume de estoque, o quanto tem de estoque nessa cadeia, contabilizam-se
somente o estoque dos armazéns centrais. Temos cerca de 170 milhões de reais de estoque
médio. Movimentamos e distribuímos 700 milhões no ano. Só que parado em estoque hoje,
existe um capital em torno de 170 e 200 milhões de reais. Que dá um giro em torno de 4
vezes ao ano ou 3 meses de estoque que comparado com a iniciativa privada é um número
elevado. Em relação a nível de serviço dependendo do tipo de medicamento e do armazém,
as entregas são mensais, trimestrais ou quinzenais, dependendo do tipo de medicamento e
da origem dele.
2009
Figura 4: Medicamentos distribuídos
A respeito da malha logística, hoje a secretaria de saúde conta com 6 unidades no
CAF, rede frios que armazena toda parte de soros e vacinas, no NUCON e no NUPAT e
também tem o centro de distribuição da FUNED. Em Minas nós temos cerca de 28 regionais de saúde que são pontos avançados de estoques. Então alguns medicamentos são
transferidos inicialmente para as regionais para depois chegar aos municípios. Então temos
também a gestão do estoque que estão avançados na cadeia. Então, estamos falando de
mais de 35 pontos de estoque dentro de minha cadeia logística. A FUNED é responsável
principalmente pelos medicamentos básicos e a capilaridade dela chega da distribuição a
partir deste centro de distribuição chega para todos os municípios de Minas. Na parte de
medicamentos estratégicos, excepcionais, vacinas, bens de consumo e patrimônio, cada
um dos almoxarifados dos armazéns entregam diretamente nas gerencias regionais. E os
municípios através de recursos próprios, eles retiram esses medicamentos nas gerencias
regionais. Essa é a situação atual.
Figura 6: Infraestrutura de distribuição
Um fator crítico dessa operação é a sazonalidade. Temos aqui no ano de 2008 e 2009,
o ponto mínimo de recebimento no mês foi algo em torno de 30 milhões e o ponto
máximo foi algo em torno de 90 milhões. Então, como gerenciar toda essa ociosidade
essa sazonalidade dentro da minha cadeia logística sem pagar muito para deixar um
ativo com baixa utilização e ao mesmo tempo ter flexibilidade para atender os limites
de flexibilidade? Quando olhamos para a distribuição, observamos que a sazonalidade
é bem menor. Então, isso levanta a possibilidade de retrabalhar a cadeia de ressuprimentos, porque o meu recebimento, a minha saída de medicamentos acaba não tendo
uma sazonalidade tão grande.
Figura 5: Malha logística do sistema de distribuição de medicamentos
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
123
Figura 9- Valores de saída dos armazéns da SES durante um ano
Figura 7: Níveis de estoque e de periodicidade de distribuição
Em alguns momentos, alguns eventos, por exemplo, o H1N1, alguns surtos de dengue
que possa existir pode causar um impacto na distribuição de medicamentos. Mas o que
temos visto aqui é que o impacto desses eventos acaba sendo menor que a sazonalidade do recebimento. Então, só para concluir essa questão de situação atual, os grandes
desafios hoje do sistema logístico da secretaria de saúde é o crescimento agressivo.
Cresceu muito e continuará crescendo. Complexidade operacional com cada vez mais
medicamentos diferenciados, medicamentos que necessitam de temperatura adequada
para garantir o principio ativo.
Figura 10 – Sistema logístico
Figura 8: Valores de entrada nos armazéns da SES durante um ano
Existe toda parte de dispensação em que tenho que tirar o medicamento de uma
caixa maior para colocá-los em caixas menores. Isso é fazer fracionamento de medicamentos. Assim existe uma complexidade crescente. Orçamento: como observo tudo isso
e tento reduzir custos? Flexibilidade: tenho que ter flexibilidade para manter meu nível
de serviço? O custo está diretamente relacionado com flexibilidade, pois deve existir
flexibilidade sem aumento do custo. Aumento de capilaridade: há um projeto chamado
Farmácia de Minas e há um interesse da Secretaria de Saúde de se tentar chegar o mais
capilar possível para todos os medicamentos. Então, ao invés de alguns medicamentos
passarem por algumas gerencias regionais, ter-se-á a entrega diretamente nos municípios. Isso aumentará a capilaridade e a complexidade, mas ao mesmo tempo aumenta
o controle de toda a cadeia. E a garantia de qualidade.
124
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Isso aí é o pano de fundo da situação atual que estamos pensando em relação a estratégia de modelo futuro, conforme Figura 11. O primeiro grande ponto é a centralização
dos armazéns centrais para evitar redundâncias. Quando refere-se a redundância quer
dizer a toda a parte de recebimento, segurança, gestão tem-se o custo multiplicado por 6
vezes. É lógico que quando se faz uma centralização não se reduz em 6 vezes, não tem
uma redução tão grande, mas tem um bom ganho de escala. Então a principal diretriz da
infra estrutura é criar uma unidade central. E quando se ganha escala é possível colocar
nessa unidade central as melhores práticas de mercado, os melhores sistemas de gestão,
as melhores tecnologias, códigos de barra, leitores de código de barra que hoje como os
armazéns são pequenos, o custo benefício não se justifica, mas com uma centralização
ele passa a se justificar.
Figura 12: O novo armazém, a ser fornecido pelo operador logístico, incorporar tecnologia de ponta à operação além
de atender às especificações operacionais e técnicas da SES, bem como requisitos legais e de segurança.
Em relação a logística, em um primeiro momento todos os fornecedores e Ministério
da Saúde entregariam consolidados esses medicamentos para um operador logístico
que estaria gerenciando e executando esse novo centro de distribuição e ele faria toda
a gestão da entrega em cada um dos destinos finais.
Figura 11: O modelo proposto consiste na centralização da infraestrutura de armazenagem
Trabalhamos também como deveria ser as principais características desse novo armazém
central, todas as características de gestão por códigos de barra e utilização de sistemas
de gestão que no mercado são conhecidos como WMS que é a gestão de armazenagem
e TMS, gestão de distribuição de transportes, certificações, controle de temperatura em
todo o ambiente, todos os processos internos baseados em melhores práticas. Isso traz
produtividade, confiança e controle para os processos internos. Reserva técnica para a
capacidade de crescimento.
Esse centro de distribuição tem que ter a capacidade de expansão. Deverá existir
um sistema de distribuição com algo em torno de 7 mil posições pálite área seca, mais
1000 posições de área fria congelada para medicamentos que necessitam de temperatura
adequada.
Figura 13: A maior parcela dos volumes distribuídos (75%) é feita diretamente aos municípios pelo programa de
farmácia básica, os demais materiais por sua vez, são entregues de maneira consolidada nas GRSs
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Com relação a Farmácia de Minas, esta é um grande projeto da Secretaria de Saúde para
criar equipamentos municipais de armazenagem, dispensação para todos os programas
de medicamentos e vacinas da SES e para melhorar a qualidade do atendimento, da
qualidade da assistência farmacêutica. Para conseguir essa capilaridade precisa-se trabalhar muito bem a logística, pois a logística como está hoje não conseguiria atender essa
capilaridade prevista.
Figura 15: Estratégia de Abastecimento do novo modelo operacional
Figura 14: O novo modelo suportará o programa Farmácias de Minas, que objetiva equipar os municípios com infraestrutura farmacêutica adequada para a armazenagem e dispensação de medicamentos, vacinas e produtos para saúde.
Em relação ao nível de serviço isso é uma outra preocupação. Cada vez mais o
mercado é exigente em relação a velocidade de entrega do nível de serviço. Então, uma
das diretrizes do projeto foi melhorar o nível de serviço. Comentei que a situação atual
em alguns casos da entrega é trimestral, então só chegam no município de três em três
meses e outras entregas são mensais. Então, o que propõe é que as cidades maiores
acima de 20 mil habitantes que consigam ter uma consolidação de carga maior, a entrega
será de 15 em 15 dias. Por outro lado, cidades menores abaixo de 20 mil habitantes que
precisa de uma rota de entrega para dar eficiência ao transporte, a estratégia é chegar
de 30 em 30 dias. E as entregas emergenciais que geralmente são entregas pequenas,
expressas, algum produto que faltou, algum mandato específico, coloca-se um nível de
serviço uma entrega em três dias (Figura 15).
Um grande ponto de mudança é a questão da armazenagem suportada 100% por um
sistema de gerenciamento de armazém. Hoje o transporte é fracionado e cada centro de
distribuição acaba indo para o mesmo lugar que o caminhão que sai do outro centro.
Então, acaba-se tendo uma integração de toda a cadeia logística. A definição de novos
processos rígidos de recebimento, conferência, inspeção e um problema, identificado
em outras secretarias com os fornecedores, pelo fato do dia a dia da operação ser muito
complexo, ser muito apertado e não ter um trabalho de conferência adequada no recebimento. Isso muitas vezes gera diferenças de saldos no final do período. Então, é uma
preocupação cada vez maior e com esse modelo não existe divergência, a divergência
fica sob a responsabilidade do operador logístico. Ele é responsável por sanar qualquer
divergência que se encontra entre o que deveria ter entrado, o que saiu e qual é o saldo
final resultante disso.
Principais mudanças nos processos de armazenagem e distribuição
•Operação de armazenagem 100% suportada por sistema de gerenciamento de
armazém (WMS)
•Operação de distribuição 100% suportada por sistema de gerenciamento de
transportes (TMS)
•Definição de rígidos processos de recebimento, conferência e inspeção por amostragem alinhados com melhores práticas de mercado e manuais de boas práticas
da ANVISA
•Rastreamento de carga
•Monitoramento e controle da qualidade do recebimento à entrega final com
comprovações de entrega
•Abordagem sistêmica de gestão pela qualidade do fornecimento para definição de
nível de inspeção e conformidade da carga
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•Programação e agendamento de recebimentos e expedição
•Realização de inventário cíclico dos itens em estoque: mensais, bimestrais e semestrais
e anual geral, garantindo um plano de ação corretiva eficiente
•Cobertura total de perdas
•Gestão do nível de serviços através do acompanhamento de indicadores de
desempenho
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Nesse estudo foram identificados itens que deveriam ter estoques superiores aos que
existem hoje, ou seja, o nível atual pode causar um risco de ruptura e talvez até um
problema para a população e alguns itens, percebemos um número talvez mais elevado
do que seria a necessidade. Para isso funcionar existe uma integração com a área de
compras porque ela tem que garantir contratos vigentes com nível de serviço adequado
com meus fornecedores para poder ressuprir com menor tempo possível.
Figura 16: Em relação aos estoques está sendo desenvolvido um novo modelo de gestão
visando um aumento do nível de serviço e redução dos respectivos níveis de estoques
Um outro ponto trabalhado, uma vez definido como será feita a gestão do que tem
armazenado e como será distribuído é o que precisa-se de ser armazenado. Será que
a política de estoque hoje está adequada? É importante identificar que tipo de material
possui sazonalidade, uma previsibilidade maior de demanda que consiga trabalhar com
níveis de estoque menores e sem comprometer o nível de serviço. Então, foi feito um
estudo matemático e técnico em relação a como tratar a questão de níveis de estoque.
A primeira etapa do processo foi a seguimentação desses medicamentos em relação a
perfis de consumo, a criticidade desse medicamento, se ele faltar o que pode acontecer
com essa falta e sua previsibilidade. Então, cria-se uma seguimentação de produtos que
possuem as mesmas características. Uma vez definidas as mesmas características com o
perfil de demanda histórico possuído, é possível redefinir políticas de estoque: estoques
de segurança, estoques de ressuprimento, estoques máximos para tentar adequar os
níveis de estoque.
Figura 17: Para otimização dos modelos de previsão foi desenvolvido um simulador de estoques, que
funcionou como uma ferramenta estatística capaz de reproduzir e analisar os modelos de previsão.
A cadeia logística até hoje em alguns casos utiliza o correio e eles utilizam as unidades
de correios espalhadas pelo Estado de Minas Gerais para fazer a consolidação de carga
e depois chegar com esse medicamento através até de carteiros em alguns casos. Isso
acaba comprometendo um pouco a qualidade do medicamento que chega na ponta.
Então, essa etapa será eliminada do procedimento de entrega de medicamento, ou seja,
o medicamento será distribuído pelo próprio sistema logístico da SES.
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Dentro desse estudo tem uma ferramenta estatística que acaba simulando diversos
modelos de acordo com a previsão de demanda e a característica de cada item, conseguindo definir quais são esses parâmetros de estoque. Na Figura 18 tem-se um exemplo
de um produto final para o medicamento Olozamprina que é um psicotrópico. Toda
cadeia desse medicamento foi mapeada nos últimos três anos. As colunas vermelhas é
o consumo, o que a demanda está pedindo e quais são as entregas. A coluna cinza é
a política de ressuprimentos, ou seja, como a secretaria de saúde trabalhou na compra
e na aquisição e no ressuprimento deste estoque. O fundo cinza define o volume de
estoque parado.
A partir da estabilidade do modelo faz-se uma análise estatística e testa diferentes
modelos estatísticos para esse mesmo item. Cada uma dessas linhas são diferentes modelos
estatísticos com diferentes características de ressuprimento como estoques máximos,
estoques mínimos e ele simula qual é o modelo estatístico ideal para este item específico.
Nesta simulação, este item específico teria uma redução de, aproxidamente, 6%. Tem itens
com reduções maiores e itens inclusive que necessita do aumento do nível de estoque.
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Principais mudanças nos processos de gestão de estoques
•Planejamento de ressuprimento baseado nos estoques de segurança e pontos de
ressuprimento calculados estatisticamente para parte dos itens
•Aumento do estoque saudável e redução do excesso de estoque, sem prejudicar o
nível de serviço
•Estratégia de planejamento diferenciado através de uma segmentação de materiais
•Ênfase em gestão de contratos para evitar aumento de lead times
•Eliminação de estoques obsoletos e criação de um processo formal para controle
dos níveis de obsolescência
•Suavização do fluxo de ressuprimento aumentando a freqüência de reposição,
eliminando concentração de compras
• Implementação de indicadores de desempenho suportando a gestão de estoques
Em relação a sistemas, basicamente a parte de sistemas de backoffs continuam a
mesma e a sugestão é a implementação do sistema de gestão de armazenagem e gestão
de transporte. Além disso, foram definidos indicadores de desempenho para garantir que
todo esse novo modelo seja cumprido efetivamente. Então, como avaliar que no dia a dia
da operação os benefícios previstos serão realmente cumpridos? Então, avaliar quantas
entregas estão conformes e baseadas em algumas metas de mercado são estabelecidas
as metas para que esse operador logístico tenha essa responsabilidade.
Existe toda uma infra-estrutura para receber esses produtos. Então, existe uma preocupação de como ele está ocupando essas posições palete para não ocupar toda a capacidade
por causa do mal posicionamento das caixas. O nosso sistema presa pelas questões de
acuracidade, questões de perdas dentro do centro de distribuição, lembrando que todo
ônus advindo da perda em nenhum momento fica para a secretaria. 100% de qualquer
desvio ou perda é responsabilidade do operador logístico.
Figura 18: Simulando a curva teórica de estoques e o resultado do nível de serviços.
Com relação as principais mudanças estão o planejamento baseado em estoques
de segurança e pontos de ressuprimento. Destaca-se o aumento de estoque saudável
e redução do excesso de estoque, estratégia de planejamento diferenciado por item.
Apesar do item ser parte do mesmo programa, não necessariamente a característica de
consumo deles são as mesmas de um outro item. Então, como seguimento para tratar
adequadamente.
Figura 19: Sistemas e ferramentas.
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Para concluir a questão de custo para dar uma ideia dos custos logísticos desta cadeia,
na Figura 20 estão exibidas três grandes rubricas. A rubrica de estoque é o cálculo do
custo do capital parado. Então tem-se uma média de 200 milhões de estoque, de valor
de estoque parado dentro desse armazém. Qual é o custo de oportunidade deste capital?
Se aplicar esse valor a uma taxa Selic, por exemplo, será obtido o rendimento que a
Secretaria estará perdendo com o excesso de estoque. Alguns itens desse estoque são
do ministério da saúde que não entram nesse calculo.
A parte de armazenagem, recebimento, acondicionamento e todos os processos de
expedição estão dentro desta parte de armazenagem, incluindo o investimento necessário para suportar essa nova operação. E a parte de distribuição que são os caminhões
na rua executando toda parte de distribuição. O azul mais claro representa o custo atual
projetado para os novos volumes e o azul claro mostra o custo projetado de acordo com
o novo modelo. Isso dá uma diferença de 6 milhões de reais em 30 milhões de reais em
uma ano. Isso dá um beneficio de 6 milhões e em um contrato de 5 anos dá um beneficio
de 30 milhões de reais. Sendo que 38% deste custo é estoque e 43% é armazenagem e
19% é distribuição.
Figura 20: Para suportar os novos volumes e nível de serviço, o custo total do
novo modelo representa uma economia potencial de 15%.
Figura 21: Indicadores.
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Além da redução de custo que é importante, mas mais importante do que a redução
de 6 milhões de redução de custos em um ano é garantir uma qualidade adequada,
uma prestação de serviço adequada para minha população, melhorando a confiança,
melhorando a confiabilidade, flexibilidade e agilidade. Então aqui estão alguns pontos
de melhoria qualitativa com relação a esse novo modelo. Flexibilidade, o foco da área da
secretaria de saúde muito mais nos programas e menos da execução do dia-dia. Convergência de tecnologia, então haverá aplicação das melhores tecnologias do mercado sem
aumento do custo. Flexibildade, infraestrutura adequada, risco compartilhado, gestão de
informação, eliminação de perdas, enfim, uma série de benefícios qualitativos além da
redução de custo obtido com esse novo modelo.
Além do benefício financeiro, podemos observar os seguintes benefícios potenciais
com a implantação do novo modelo:
•Flexibilidade de Custos: pagamento majoritariamente variável, viabilizando desmobilização de ativos.
•Foco no Negócio: uso da experiência e capacidade do Operador Logístico ao invés
de desenvolver tecnologia própria.
•Convergência e Tecnologia: acesso e migração para novas tecnologias e integração
técnica e cultural com maior agilidade e menores custos.
•Flexibilidade Operacional: ampliar a cobertura geográfica, a gama de produtos
movimentos e de modificar e integrar novas unidades operacionais rapidamente.
•Infraestrutura: capacidade em ampliar os serviços logísticos sem esbarrar nas restrições atuais de infraestrutura e instalações.
•Risco compartilhado: compartilhamento do risco de capital, de inclusão de novos
serviços e de perdas e danos.
•Gestão da Informação: ferramentas, técnicas, procedimentos e políticas que permitem
trabalhar dados brutos em informação gerencial.
•Eliminação de perdas: o operador é responsável por ressarcir qualquer perda de
material ocorrida no seu processo (ajustes de inventário identificados e ressarcidos).
•Confiabilidade: possibilidade de desenvolver uma gestão mais efetiva da cadeia pela
confiabilidade dos processos e do desempenho.
•Estoques: adequação dos níveis de estoque às necessidades da operação.
O uso racional de medicamentos:
Mais medicamentos é
igual mais saúde?
Fa b í o l a
S.
Vieira
Ministério da Saúde
Em primeiro lugar é preciso conceituar o que é o uso racional de medicamentos.
A Organização Mundial da Saúde já preocupada com essa questão realizou uma
conferência em Nairobi, em 1985 para discutir a questão do uso de medicamentos.
E lá foi estabelecido que o uso racional de medicamentos requer que os pacientes
recebam os medicamentos apropriados para situação clínica, nas doses que satisfaçam
as necessidades individuais, por um período adequado, e ao menor custo possível
para eles e sua comunidade (SOBRAVIME/AIS-LAC, 2001).
Então, aqui nesse conceito de uso racional de medicamentos, várias dimensões podem
ser percebidas e a assistência farmacêutica já está totalmente envolvida na questão da
garantia do uso racional de medicamentos. É preciso produzir os medicamentos que são
considerados essenciais, ou seja, aqueles para doenças que são prioritárias a um custo
que seja sustentado pela sociedade. Porque se não for e se as pessoas não puderem pagar
ou se o Estado não puder pagar para garantir aquele acesso então você não consegue
garantir que as pessoas façam uso do medicamento. Portanto, elas não vão ter o produto
que satisfaça a sua necessidade individual.
Também é preciso considerar a logística, pois para que a população faça uso do medicamento é necessário que este chegue ao serviço de saúde e ao usuário. Então, todas
essas questões envolvem o uso racional de medicamentos. Medicamento é a intervenção
terapêutica mais utilizada atualmente e é concebida como modelo biomédico de tratar as
pessoas e encarar as doenças. O medicamento é visto como um meio de derrotar doenças.
O indivíduo tanto quanto corpo social, coletivo de corpos individuais são alvos privilegiados de intervenção médica e um laboratório vivo do progresso médico farmacêutico.
A medicina moderna compartimentalizou o indivíduo existindo vários especialistas na
área. Cada um cuidando de uma parte do corpo que é vista como um alvo, um receptor
no cérebro, um receptor nas células que se ataca para se atingir um determinado fim.
Então, a medicina moderna traz o conceito e o medicamento é visto como um produto
extremamente importante nesse contexto. Então o medicamento é uma forma especial
de intervenção médica. É inegável que houve avanços terapêuticos. Imagine uma cirurgia
do século XIX com o uso de éter.
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Muitos anestésicos foram desenvolvidos, o que permitiu manter as pessoas em um
centro cirúrgico por mais tempo. Inegável também os avanços que os antimicrobianos
tiveram. Alexander Fleming 1929 descobriu por acaso que existia uma substância produzida por um fungo que matava bactérias. A partir de 1945 na Segunda Guerra mundial
foi desenvolvida a primeira penicilina, havendo o desenvolvimento de diversos outros
antimicrobianos. Mas ao mesmo tempo que tivemos avanços, na década de 60, começou
a difundir usos de medicamentos de forma muito sistêmica e muito intensiva e tivemos
um problema muito sérios com abusos.
Figura 1: Cirurgia século XIX com uso de eter
Figura 3: Avanços terapêuticos
Usava-se éter e de lá para cá muitos avanços ocorreram e vários anestésicos foram
desenvolvidos. John Snow foi o médico fez o primeiro parto da rainha da Inglaterra
usando clorofórmio como anestésico. Ela afirmou que foi uma maravilha. Ela deve ter
rido bastante e tido bastantes alucinações.
Figura 2: Anestésicos
Em 1961 houve uma síndrome de Focomelia que causa má formação nos bebês. Essa
doença era provocada pela ingestão de um medicamento chamado Talidomida que era
usada por gestantes para prevenir náuseas. Então, após o uso de Talidomida surgiram
casos de crianças nascendo com deformações.
Figura 4: Focomelia.
Fonte: http://escuela.med.puc.cl/.../ fotosMalformaciones1.html. Acesso em: 23 jan 2005.
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Assim, a partir da década de 60, os organismos internacionais começaram a ter uma
preocupação muito maior com o uso de medicamentos por causa do senso comum de
que o medicamento não causa nenhum dano. Alguns afirmam que produto fitoterápico
é produto natural. Confundem o conceito e esquecem que existem muitos produtos
químicos dentro daquela planta que podem estar provocando um benefício, mas podem
estar provocando risco. O que é fundamental é sempre ponderar o benefício que o
paciente terá e o risco de uso daquele medicamento. Então essa síndrome alertou os
governos que passaram a desenvolver sistemas hoje chamados de fármacos vigilância,
para monitorar o uso de medicamentos e os eventos que acontecem com o uso de
medicamentos nos mercados.
O mercado farmacêutico cresceu muito como mostra a Figura 5, mas esse trabalho é
um trabalho feito em parceria com o Ministério da Saúde, IBGE, IPEA a ANS e ele avaliou
que no caso aqui na primeira linha da figura que o medicamento para uso humano,
em uma série que vai de 2005 a 2007, mostra o consumo final desses medicamentos.
Consumo final mostra tudo o que foi distribuído seja pelo governo, no caso a administração pública, seja pelas famílias considerando o mercado geral e produtores o que é
vendido nas farmácias.
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Medicamentos para uso humano na administração pública também cresceu de 3,8
bilhões para 4,7 bilhões. Porque essa diferença tão grande entre aquilo que é distribuído
pelo governo e aquilo que é vendido nas drogarias? Uma das grandes questões discutidas é que os medicamentos produzidos pelo governo são dispensados diante uma
prescrição médica e aqui medicamentos nas drogarias isso não acontece com freqüência.
Em uma drogaria é possível solicitar um antibiótico, um antiinflamatório e comprar sem
prescrição médica e sai utilizando esse tipo de produto. As drogarias possuem cestinhas
que estimulam a compra dos medicamentos. Já vi pessoas com cestas cheias de Neosaldinas, Dipironas e elas saem comprando e usando medicamentos dessa forma. Então,
essa diferença entre consumo final entre o que o governo oferta nas suas farmácias e
que também um mercado vende nas drograrias em farmácia é muito decorrência disso,
ainda que exista um subfinanciamento no setor público. Mas porque mostrei esse dado?
Para terem a ideia da importância desse mercado.
No contexto mundial entre 1980 e 1999 houve crescimento de 5 a quase 120 bilhões
de dólares a preços constantes, ou seja, nesse período de 19 anos teve um crescimento
que partiu de 5 para 120 bilhões de dólares no mercado mundial, segundo a Organização
Mundial da Saúde. Em 1999, 15% da população mundial que vive em países de alta renda
adiquiriram e consumiram 90% do valor total de medicamentos desse mercado, compostos
em 2/3 de produtos farmacêuticos patenteados, segundo a Organização Mundial da
Saúde (2004). Um dos grandes consumidores são os Estados Unidos. Quando olhamos
os indicadores de saúde dos Estados Unidos vemos que eles não são melhores do que
países que alocam menos recursos na área de saúde, mas que tem um foco maior na
prevenção e na atenção primária da saúde.
Dois terços desse mercado é composto por produtos farmacêuticos patenteados,
aqueles que elevam o custo para os governos manterem esse tipo de financiamento.
Isso mostra que há pessoas consumindo demais, ou seja, é a estória da cestinha. E tem
pessoas que não tem acesso aquilo que é considerado essencial como anti-hipertensivo,
ao hipoglicemiante oral e assim sucessivamente.
No livro de Marcia Angell existe um trabalho publicado que afirma que as indústria não
gastaram em média mais do que 100 milhões de dólares para o desenvolvimento de um
novo medicamento em 2001, enquanto essas empresas disseram que gastaram 802 milhões
de dólares para essa finalidade. Segundo essa autora, a diferença é que a indústria tem
em marketing. Reforça que parte desse gasto é relacionado com as despesas de propaganda embora não sejam enquadradas em despesas com pesquisas e desenvolvimento.
Figura 5: Consumo final, por setor institucional, segundo os produtos – Brasil – 2005-2007.
Fonte: IBGE. Conta-satélite saúde Brasil: 2005-2007. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatística/
economia/economia_saude/css_2005_2007/economia_saude.pdf
Se olharmos os dados da Tabela 5, percebe-se que os medicamentos para uso humano
evoluíram de 36,4 bilhões para 44,7 bilhões em 2007. Isso foi o consumo final das famílias,
o que é vendido nas drogarias e farmácias, contando estoque e outras coisas.
Figura 6: Livro de Marcia Angell
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Assim as empresas dizem que estão gastando muito para desenvolver o produto, mais
o que realmente elas estão gastando é com propaganda. Até mesmo porque as indústrias
acabam considerando pequenas diferenças em uma molécula como uma inovação.
Precisa-se fazer uma ponderação. O medicamento é um misto entre bem de consumo
e bem social. Isso traz problemas. É assustador a notícia veiculada no ano de 2009 que
o Revotril e Clonozeplan, psicotrópicos são os segundos medicamentos mais vendidos
no país. E um dos produtos mais vendidos do país. Será que todas as pessoas que estão
tomando esses medicamentos precisam tomar? Então isso traz um alerta.
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Abusos estão acontecendo. Se uma
pessoa começa a engordar. Quem não
gostaria de comer sem engordar. Mas a
revista está vendendo essa ideia:chegou
a pílula que reduz em 30% a absorção
de gorduras. Entao quem Le uma matéria
desse tipo fica convencida de que ‘’e
possível fazer tudo isso sem ter uma
responsabilidade maior em relação ao
seu corpo a sua saúde, sem prevenção
sem nada. Pode-se resolver com um
simples comprimido.
Figura 9: Matéria da revista veja sobre o uso de medicammentos para emagrecer.
Figura 7: Reportagem sobre o Rivotril
Houve avanço, mas também distorções Tem pessoas que estão usando anabolizantes
para animais e injetando. Quantas mortes de adolescentes que usam hormônios de uso
veterinário e estão fazendo o uso desse produtos? Essa é uma questão que precisamos usar.
Super remédios, impotência, diabetes, AIDS, depressão, colesterol alto, dores, a revolução do tratamento desse males com esses superremédios. Então, mais uma vez está se
reforçando a ideia de que se pode fazer qualquer coisa com seu corpo e que vai resolver
tudo tomando um simples comprimido. Essas são as idéias estampadas
em revistas e o leitor vai confiar no
anúncio.
O leitor não terá conhecimento
suficiente para fazer uma análise
crítica do que está sendo passado para
nós. Esses artigos são passados como
um informativo como uma revolução
sobre a ciência. Mas na verdade estão
reforçando o uso de determinado
produto. Houve uma capa da capa da
Istoé que falava de antidepressivos e
a capa era uma mulher com uma cara
superfeliz, magra, jovem, com um
semblante de felicidade plena. E dizia
que um antidrepressivo novo deixava
a Floxetina no ‘chinelo’ ou seja, era
muito melhor para a depressão. São
coisas deste tipo que acabam reforçando essa ideia.
Figura 8: Charge sobre o abuso de medicamentos.
Figura 10: Capa da revista Veja sobre super-remédios
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Esse aqui é um estudo que foi feito em um hospital universitário no Brasil que a
distribuição dos oito medicamentos mais usados antes da internação de acordo com a
idade. Vejam os medicamentos que aparecem no topo. São medicamentos suspeitos de
terem provocado a internação hospitalar. A Dipirona que é um medicamento vendido
livremente nas drograrias está no topo da lista. Ela vem abaixo doFurosenida, Captropil,
Diclofenato, medicamentos da rotina. São medicamentos muito utilizados que estão na
lista dos que foram e que podem estar relacionados.
Figura 11: Capa revista Veja sobre santo Remédio.
Volta e meia encontramos artigos dessa natureza e deparamos com a polifarmácia. Ela é
definida como uma a administração diária de 5 ou mais medicamentos e tem sido documentado
em 39% dos idosos na comunidade (GUIMARÃES, 2009). Verifica-se quantas prescrições uma
pessoa idosa acaba tendo com frequência. Nas ações judiciais a pessoa reúne todas as últimas
prescrições. Então anexa aquelas prescrições no processo judicial e o juiz concede.
Verifica-se sobreposições de tratamentos. Então é um tratamento para hipertensão que foi
prescrito pelo médico A e pelo médico B. Quando vai contar vê uma grande quantidade de
medicamentos que aquela pessoa vai fazer o uso naquele para apenas um problema de saúde.
Isso não ocorre somente no caso da ação judicial. Essa medicina fragmentada em que o indivíduo
vai consultar o ortopedista para seu pé o cardiologista para o coração, o urologista por outro
problema, o angiologista por outro motivo faz com que isso aconteça. Vários médicos diferentes,
vários atendimentos diferentes e não há uma preocupação em enxergar o indivíduo como
um todo, resultando em uma sobreposição de tratamento que o paciente acaba fazendo uso.
Isso é muito mais complicado na população idosa. Então os idosos em decorrência dos
vários problemas de saúde acabam sendo mais sujeitos a esse tipo de situação, a polifarmácia
que traz uma série de riscos devido ao uso excessivo de medicamentos, interação entre os
medicamentos e o problema da rapidez com que os fármacos agem no corpo. Porque o organismo do idoso fica mais lento para metabolizar medicamentos. Isso faz com que ele sofra um
risco maior de intoxicação ou um problema mais sério relativo ao uso desses medicamentos.
A OMS (2002) afirma que as reações adversas a medicamentos (RAM) nos EUA estão
entre a quarta e a sexta causa de mortalidade. Reação adversa a medicamento é uma
reação que acontece usando o medicamento na dose usual. Não é relativo a overdose,
mas o uso correto. E tomando de forma correta, essas reações podem ser causadoras de
mortalidade. A porcentagem de admissão hospitalar devido a essas reações em alguns
países está em torno de 10%. Então, a Noruega (11,5%), França (13%) e Reino Unido
(16%) são países de primeiro mundo e mesmo lá vemos um percentual muito elevado
de internação devido a essas reações.
Figura 12: Distribuição dos oito medicamentos mais usados antes da internação de acordo com a idade
Fonte: PFAFFENBACH, CARVALHO e BERGSTEN-MENDES (2002)
Usar medicamentos sempre envolve um risco que tem que ser ponderado. No Brasil
os medicamentos causam 30% dos casos de intoxicação humana registrados anualmente
pelo SINITOX/CICT/FIOCRUZ/MS. Os benzodiazepínicos que são psicotrópicos, os
antigripais, antiepressivos, antinflamatórios são as classes de medicamentos que mais
intoxicam em nosso país. Crianças menores de cinco anos representam aproximadamente
35% dos casos de intoxicação por medicamentos. Então o medicamento que está em casa
é usado pela criança sem acompanhamento de um adulto.
Figura 13: Reações adversas a medicamentos relacionadas com a admissão hospitalar.
Fonte: PFAFFENBACH, CARVALHO e BERGSTEN-MENDES (2002)
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Figura 14: Casos registrados de intoxicação humana por agente tóxico e trimestre. Brasil 2007.
A Figura 14 mostra casos registrados de intoxicação humana. Os medicamentos estão
no topo com 30,31% depois vem em segundo lugar os domissanitários com 11,17%. Mas
os medicamentos em casos registrados de intoxicação está no topo da lista. Quando
olhamos os óbito registrados aí o medicamento cai para a segunda posição. Agrotóxico
é responsável por 38% dos óbitos no caso de intoxicação. E os medicamentos ficam em
segundo lugar com 16,7%. Porque essa intoxicação de medicamentos ela é decorrente
de uso inadequado, a intoxicação, a tentativa de suicídio, pode ser intencional etc. Mas o
medicamento mostra que quando acontece algo dessa natureza ainda consegue reverter
e não chega ao óbito quanto chega com o uso de agrotóxicos.
Figura 15: Óbitos registrados de intoxicação humana por agente tóxico e sexo. Brasil, 2007
E aí vem a questão de medicamentos: bem de consumo ou bem social? O fato é que
produção, distribuição e consumo obedecem as relações do capital distanciando dos
atributos de insumo para a saúde. Então não já interesse em produzir medicamentos
para a população pobre que não tem como conseguir pagar por esse medicamento. São
produzidos medicamentos para a população mais rica para doenças crônicas como Alzemier, depressão entre outras. Além disso, existe conflito de interesse intrínseco entre os
objetivos que são legítimos dos fabricantes, afinal eles estão produzindo e investindo nos
produtos. Então, as indústrias tem seus interesses, investem, gastam seu recursos, investem
para produzir o medicamento, querem o retorno e isso é legitimo e existe o interesse do
governo para manter ofertar o tratamento para a sua população de forma sustentável.
No SUS triplica as ações judiciais para obter medicamentos no Ministério da Saúde.
Não é somente no Ministério da Saúde, pois quem sofre mais são as Secretarias Estaduais. Foram, aproximadamente, 3 mil itens registrados de produtos aqui em Minas alvo
de ações judiciais que ainda são e estão sendo financiados para a população. Em um
contexto que a propaganda chegue diretamente ao consumidor não de uma forma direta,
transvertida de um artigo científico de forma que os médicos são assediados pela indústria
farmacêutica, a única fonte de informações deles acaba sendo a indústria.
146
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Então, problemas dessa natureza acabam surgindo. E também a questão do problema
de saúde que precisamos avançar. Foi feita essa audiência pública para discutir a questão
dessas ações judiciais, no ano passado. Houve um movimento todo para discutir o
problema, mas também temos que discutir o acesso e gastos com medicamentos.
A Produção/Distribuição/Consumo de medicamentos obedece às relações do Capital,
distanciando-se dos atributos de um insumo para a saúde. Há conflito de interesse intrínseco entre os objetivos legítimos dos fabricantes e as necessidades sociais, médicas e
econômicas dos países.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
147
•1988 – Constituição Federal
•Lei Orgânica da Saúde – Lei 8080/90 – Institucionalização do SUS
Artigo 6º - Estão incluídas, ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde – SUS
I – a execução de ações:
a) de vigilância sanitária;
b) de vigilância epidemiológica;
c) de saúde do trabalhador; e
d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica.
Assistência Farmacêutica
•Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destina das a apoiar as ações
de saúde demandadas por uma comunidade.
•Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas
etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia
terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a
obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente
dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso
racional de medicamentos.
Figura 16: Notícia sobre ações judiciais para obtenção de medicamentos.
Politica Nacional de Medicamentos:
• Adoção de Relação de Medicamentos Essenciais
• Regulamentação Sanitária de Medicamentos
• Reorientação da Assistência Farmacêutica
• Promoção do Uso Racional de Medicamentos
• Desenvolvimento Científico e Tecnológico
• Promoção da Produção de Medicamentos
• Garantia da Segurança, Eficácia e Qualidade dos Medicamentos
•Desenvolvimento e Capacitação de Recursos Humanos
Política Nacional de Assistência Farmacêutica – Resolução CNS no
328/2004
•É parte integrante da Política Nacional de Saúde, envolvendo um conjunto de ações
voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde e garantindo os princípios
da universalidade, integralidade e eqüidade
Figura 17: Audiência pública.
O SUS garante assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. Não é integral
no sentido de tudo que existe no mercado, pois são mais de 20 mil produtos diferentes.
O sentido da palavra integral é o conceito do movimento sanitário, o conceito do movimento de reforma sanitária aborda três níveis de complexidade da atenção a saúde, além
da promoção, prevenção e recuperação da saúde. Aí a política veio nos últimos anos
desde a criação do SUS porque a assistência farmacêutica começou a desenvolver de uma
148
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Tabela 6: Recursos executados com o Programa de Medicamentos de Dispensação
em caráter excepcional segundo dados da produção ambulatorial do SUS e do
orçamento da União. Ministério da Saúde, 2002 a 2007.
forma mais intensa de 98 para cá. Então aqui houve a publicação da política nacional de
medicamentos. A política coloca como o uso racional de medicamentos como uma das
diretrizes. Na seqüência a política nacional de assistência farmacêutica que é de 2004,
um foco mais voltado para a atenção a saúde.
Aqui é um gráfico que mostra como está evoluindo o gasto do Ministério em uma série
de 2002 a 2007 com medicamentos do Ministério da Saúde desses programas. Em 2007
alcançou mais 4,7 bilhões. Somente com esses medicamentos que são distribuídos para
a população. Então não tem outros programas como os quimioterápicos, não envolve
outros medicamentos que são pagos na atenção hospitalar também.
Ano
Gráfico 1. Percentagem do valor liquidado em ações que financiam a aquisição de medicamentos do
valor total liquidado pelo Fundo Nacional de Saúde. Brasil, 2002-2007.
12,00
5,00
10,93
10,70
9,04
10,00
3,50
2,50
8,00
6,80
3,00
5,39
6,00
2,00
4,00
1,50
1,00
2,00
0,50
0,00
2002
2003
Valor liquidado com medicamentos
2004
2005
2006
2007
-
% do valor liquidado com medicamentos do total liquidado pelo FNS
Elaboração própria com base em dados do Orçamento da União (fonte: Senado Federal - Siga Brasil), deflacionados para 2007 pelo ìndice de
Preços ao Consumidor Amplo - IPCA (fonte: Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas - Ipea).
Figura 18: Percentagem do valor liquidado em ações que financiam a aquisição
de medicamentos do valor total liquidado pelo Fundo Nacional de Saúde. Brasil, 2002-2007.
O programa de medicamentos de dispensação em caráter excepcional mudou de nome
que agora é Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. Só no Ministério da
saúde em termos orçamentários o ministério saiu de um gasto de 555 milhões em 2003
para quase 2 bilhões em 2007. Então, isso mostra quanto esses medicamentos tem impacto
no orçamento do governo, no orçamento tanto federal quanto das Secretarias Estaduais.
Isso revela a necessidade de pensar e usar cada vez mais. Porém, mais medicamentos
não significa mais saúde.
Tem que tomar cuidado com essa equação, tem que ter a dimensão econômica pois
uso racional envolve dinheiro e alguém precisa financiar o acesso a esse medicamento. O
uso racional envolve também uma prescrição adequada, envolve logística, o medicamento
tem que estar no momento certo, envolve programação, envolve gestão e envolve uma
política de regulação de mercado. Então para verem como é uma estrutura complexa.
Oferecer mais medicamentos para a população como é a ‘empurroterapia’, apenas de
preocupar em distribuir caixinhas de produtos como muitos políticos acham isso uma
grande vantagem ter as caixinhas do produto para oferecer a população. Isso não é
oferecer uma assistência farmacêutica de verdade. Tem que pensar em todo o contexto
e a racionalidade desse uso.
%
R$ de 2007 (em bilhões)
9,33
Valores aprovados em
procedimentos (R$ de 2007)
Valores liquidados (R$ de
2007)
2002
520.654.575,72
-
2003
675.146.214,84
555.196.908,00
2004
1.011.364.355,62
872.574.884,09
2005
1.237.295.810,90
1.183.519.039,70
2006
1.361.730.578,98
1.449.180.509,87
2007
1.410.181.600,74
1.956.332.705,60
Fonte: Departamento de Informática do SUS. Produção ambulatorial. Valor aprovado por procedimento após 10/99
e ano competência. **Fonte: Senado Federal - Siga Brasil. Orçamento da União (refere-se a ação 4705 - Apoio para
a aquisição de medicamentos excepcionais). Os dados foram deflacionados para 2007 pelo Índice de Preços ao
Consumidor Amplo (IPCA).
4,50
4,00
149
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Referências
SOBRAVIME/AIS-LAC. O que é uso racional de medicamentos. São Paulo: Sobravime,
2001, p.50.
Guimarães, T. Uso de antimicrobianos nos idosos. Disponível em: http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2042/pgs/materia%2020-42.html. Acesso em 30 mar 2009.
PFAFFENBACH, GRACE; CARVALHO, OLGA MARIA e BERGSTEN-MENDES, GUN.
Reações adversas a medicamentos como determinantes da admissão hospitalar. Rev. Assoc.
Med. Bras. [online]. 2002, vol.48, n.3 [cited 2010-03-11], pp. 237-241 .
Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas – SINITOX. Disponível em:
http://www.fiocruz.br/sinitox/medicamentos.htm. Acesso em 3 fev 2010.
Vieira FS. Gasto com medicamentos do Ministério da Saúde: tendência dos programas de
2002 a 2007. Revista de Saúde Pública, 2009 (aprovado para publicação).
Banco de preços em saúde
Wagner
Luiz
Araújo
MS
O banco de preços em saúde está comemorando 11 anos de existência, prestando a
sua segunda versão do sistema. Essa segunda versão esta entrando em seu segundo ano,
sendo uma versão muito mais amigável.
O banco de preços é um sistema que trabalha com compras ou negociações de
compras. É um sistema de registro, busca e geração de informações de compras de
produtos para a saúde. São registrados nos bancos de preços as licitações homologadas
ou as suas notas fiscais de compra. O que significa que aquela compra que está registrada
no banco de preços foi realmente uma negociação efetuada, ou seja, tem um comprador
que necessita de um produto e um fornecedor que se comprometeu fornecer naquela
quantidade e naquele preço. Então, esta informação que o banco de preços trabalha
passa a balisar todas as informações e uso que o banco faz.
O sistema aqui ele está ambientado na web como mostra a Figura 1. Ele foi construído para que todas as suas informações sejam alimentadas e disponibilizadas de forma
imediata. Então, realizou-se uma alimentação no banco de preços do ministério da
saúde, essa informação fica disponibilizada de imediato. Então não tem um delay entre
a alimentação e a disponibilização do recurso, do dado. Então é imediato isso. Inclusive
a própria instituição ao alimentar o banco já visualiza a sua informação.
Figura 1: Website do Banco de Precos em Saúde
152
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Uma coisa que o banco tem e que é muito boa e que traz uma garantia ao sistema é que
sua alimentação é realizada direto pelas instituições participantes. Então, uma instituição
que está cadastrada em um banco de preços em saúde e que os dados de informações de
compras que estão inseridos nos campos foram inseridos por esta instituição. Não existe uma
interferência da equipe técnica do banco de preços. Então, a confiabilidade dessa informação
é maior. Não tem como questionar se essa informação foi alterada por alguém. A instituição
que entra no banco tem um login e senha que possibilitam acessar ao banco e inserir as
informações. Ele é o responsável pela inserção das informações da instituição no banco.
Quem participa com compras são as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Hospitais
Públicos e Privados e Santas Casas. Todas e quaisquer instituições que realizam compras
em saúde, de medicamentos, materiais médicos hospitalares, gases etc. Todas instituições
que realizam compras públicas podem aderir ao banco de preços.
Dentro do banco de preços tem instituições cadastradas que utilizam os dados do banco
para pesquisa, Universidades, institutos de pesquisa, órgãos de controle, TCU, Ministério
Público, CGU, CGE, CONASS, CONASEMES, conselhos de saúde. Todos esses órgãos hoje
estão dentro do banco utilizando os dados para fazerem suas pesquisas. Temos também
contas e alguns conselhos de saúde. O mais importante é que o banco pode ser acessado
pelo cidadão comum. Então uma pessoa que não tem nenhum vínculo com a saúde e que
quer fazer uma pesquisa no banco ela por algum motivo qualquer tem esse acesso e é um
acesso irrestrito.
O banco funciona com dois ambientes. Temos um ambiente público onde pode realizar o
acesso e a sua pesquisa que funciona basicamente para a pesquisa sem cadastro prévio. Não
precisa se cadastrar. Basta apenas acessar ao banco e ter algumas informações. Se a pessoa é
um cidadão e faz parte de uma instituição e quer acessar as informações do banco a pessoa
acessa ao ambiente público sem precisar se cadastrar. Então, ele te dá uma visibilidade e
uma transparência a essa informação. E você tem um ambiente de produção em que são
realizadas as inserções de compras, a emissão de relatórios um pouco mais detalhados do
que no público e você realiza o controle de qualidade das informações que estão no banco.
Temos duas frentes que chamados de frente Brasil onde são trabalhadas as instituições
nacionais e uma frente MERCOSUL. Na frente Brasil, todas instituições que estão na base
do banco estão nessa frente Brasil das unidades da federação e o MERCOSUL vai funcionar
para o MERCOSUL e os países participantes. A grande diferença dos dois é que no Brasil
toda e qualquer instituição pode participar. No caso do MERCOSUL apenas os Ministério da
Saúde dos países podem participar. Então, não haverá na frente MERCOSUL uma instituição
ou um hospital realizando alimentação. Na frente MERCOSUL as compras são preenchidas
pelos Ministérios de cada país.
Como algumas das características dos bancos, o fácil manuseio que não precisa de um
treinamento prolongado, muito demorado. Para navegar no sistema basta para trabalhar. Não
necessita dar carga nos dados. Alguns sistemas em vigência precisa do preenchimento dos
seus dados em um cd e os envia para um mantenedor do sistema para ele dar a carga no
sistema. Nós não precisamos disso e a alimentação é imediata, do computador do próprio
usuário. Para acessar o banco basta usar o link www.saude.gov.br/banco.
Nós temos um controle da qualidade das informações através de alguns parâmetros
estabelecidos no sistema. Se o indivíduo cadastrar uma compra e essa compra está em um
determinado percentual acima do menor preço que o banco tem para aquele produto,
então essa compra fica bloqueada no sistema para evitar distorções. A equipe do banco de
preços entra em contato com essa instituição e verifica se o preço foi inserido corretamente.
Estando correto, a equipe do banco de preços libera e não estando correto libera a compra
desse do produto bloqueado para que a própria instituição realize seu acerto. Ou seja, a
própria instituição corrige seu erro.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
153
Existem alguns casos que o usuário vai olhar no banco e vê que tem distorções de
500% em um preço. Mas não está funcionando o controle. Bloqueou-se a compra, entra
em contato com a instituição e ela falou realmente nós compramos por este preço. Não
esquecendo que no banco estão o Ministério da Saúde, as Secretarias Estaduais e Municipais e pequenos hospitais. Então, se existe um item que é comum a todos, então haverá
uma distorção pelo volume de compras de cada um.
O sistema também disponibiliza algumas ferramentas de treinamento que aí não precisa
da intervenção do técnico do banco. Temos um manual no próprio site de operação do
sistema e temos também alguns vídeos que ensinam passo a passo como trabalhar no
banco, seja na alimentação, na consulta ou na emissão de relatórios. E temos também
o portal do banco que é o saúde.gov.br que tem diversas informações para o usuário.
Um dos pontos interessantes que tem se mostrado fundamentais para o banco é a
questão da união que o banco de preços tem feito com o CATMAT ao BPSH que é o
catalogo de materiais do governos federal. Esse catálogo de materiais é um sistema do
Ministério do Planejamento desenvolvimento pelo SERPRO. Toda compra federal para
que ela possa ser realizada ela tem que utilizar um código e uma descrição contida nesse
catálogo de materiais. No que se refere a esses produtos para a saúde, a divisão catalogadora do CATMAT está no Ministério da Saúde. Essa divisão veio para o Ministério da
Saúde. O professor Elias fez a captura do CATMAT para a economia da saúde. E hoje
ela trabalha no mesmo espaço físico e muito próximo do banco de preços. O trabalho
do CATMAT é fazer a padronização dos itens que são comprados pelo governo federal.
Essa padronização permite ao banco ter uma linguagem padronizada desses produtos.
O que facilita a troca de informações e essa troca de informações hoje não está sendo
utilizada somente pelos bancos, mas pelos outros setores do Ministério.
O banco de preços subsidia o gestor nas suas tomadas de decisão sejam elas imediatas na
compra de um produto ou sejam elas na projeção dos rumos que ele quer na instituição ou
para as políticas de saúde (preço, quantidade, fornecedor, etc). E a transparência na utilização
dos recursos do SUS uma vez que o objetivo do banco é ter catalogado todas as informações
de compra sejam federais, estaduais municipais, de instituições que de alguma forma recebam
recurso do SUS. Então, tendo essa informação no banco e essa informação podendo ser
acessada pelo cidadão comum, a instituição dá transparência de como esse medicamento e
material médico está sendo comprado e quem está comprando ou não.
Isso também é um controle social. Se sou um cidadão comum e a secretaria municipal
diz que não tem um determinado produto para fornecer e ela está no banco e acessando
o banco consigo verificar se ela está comprando esse produto ou a quanto tempo ela não
compra esse produto. Ou se ela está comprando esse produto por um valor superior as
outras instituições. Então, passa também pelo controle social.
Como se utiliza o banco. Na utilização de processos licitatórios, antes de fazer a licitação você entra no banco, pesquisa os itens para ver quais os preços dos fornecedores
para trazer aqueles fornecedores para sua licitação ou deixa claro para o fornecedores
que você vai trabalhar sobre os preços que o banco possui. Então, já sabe que tem que
praticar preços próximos da realidade de mercado que o banco tem registrado.
O controle de qualidade de compra da instituição. Uma instituição que realiza
suas compras dentro do banco de preço compara sua compra com que o mercado
está praticando. Claro, que existe a diferença de quantidade, mas vou situar a
minha compra pela quantidade próximo da que tem no banco e vou ver se estou
comprando acima, abaixo e qual percentual acima ou abaixo que estou comprando
meu produto. Isso vai me balisar a qualidade neste sentido, na qualidade de preço
possível de obter. Então, posso melhorar a minha compra, meu processo de compra
vendo no banco que estou praticando preços acima do mercado.
154
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
O banco possibilita a consulta de descrição de item, bem como, possibilita a consulta
sobre os preços do fabricante e fornecedor do produto. É possível realizar a comparação
com os produtos de todo MERCOSUL, visto que existe uma atualização dos preços pela
cotação do Dólar. É realizada a equiparação de preços através de indicadores de inflação
IPCA e IPA. Cruzamento de dados com as compras contidas no SIASG.
RELATÓRIOS GERENCIAIS
POR ITEM:
•Menor Preço Ranking
•Itens Comprados
•Item por UF
POR COMPRAS:
•Por Período
•Modalidade
•Financeiro
•Por fornecedor
•Por instituição
Figura 4: Dados das instituições participantes do Banco de Preços.
Figura 2: Definição do Banco de Preços.
Figura 3: Descrição dos produtos no Banco de Preços.
Acreditamos que o Banco de Preços em Saúde, é uma importante ferramenta de apoio
ao gestor da área de Saúde, possibilitando o aceso a informações relevantes na condução
de sua rotina gerencial, bem como uma fonte de informação para a elaboração de políticas
públicas de saúde e melhorando a transparência dos processos de compras. Contribuindo
desta forma com a melhoria de qualidade dos serviços e produtos ofertados pelo SUS
Figura 5: Consulta a preços das compras.
155
156
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Informações ao
público em geral
UF no lugar
do nome d
instituição
Direcionar
pesquisa
Figura 6: Pesquisa do medicamento.
Figura 7: Relatórios.
Fomento a indústria farmacêutica
no Estado de Minas Gerais
Carlos
Fernando
Viana
BDMG
O banco BDMG é o braço financeiro do Estado e por isso segue os programas e
orientações do governo Estadual. O banco foi fundado em 5 de Janeiro de 1962 e está
completando 48 anos. A área de atuação é dentro de Minas Gerais e desde o ano passado
pode-se atuar em Estados limítrofes desde que exista um interesse do Estado em alguma
empresa do outro Estado. Por exemplo um financiamento de uma empresa paulista que
contrate produtos de Minas Gerais.
Figura 1: Foto do BDMG em Belo Horizonte
O BDMG é um banco relativamente pequeno, pois são 444 funcionários e só tem uma
sede em Belo Horizonte. Os Bancos de desenvolvimentos não são permitidos ter filiais
ou outras agências. A Missão do banco é ser um banco inovador parceiro do cliente com
soluções financeiras para empreendimentos comprometidos com a geração de oportunidades e desenvolvimento sustentável de Minas Gerais. Algumas palavras chaves: inovador,
parceiro e desenvolvimento sustentável. A visão diz que é um banco indispensável para
o desenvolvimento de Minas Gerais.
O banco atua em quase todos os setores, excetos alguns como a indústria bélica.
Então, rapidamente podemos verificar agronegócio, bens intermediários, indústria de
transformação, estrutura também a gente apóia o município.
O BDMG atua em vários setores da economia de MG:
•Agronegócios (Agropecuário e Agroindústria).
•Bens Intermediários (Mineração e Ind. Básica).
158
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159
•Bens Finais (Indústria de Transformação).
•Infraestrutura Urbana.
•Atividades Terciárias.
•Micro e Pequenas Empresas.
•Médias empresas.
•Tecnologia e Meio Ambiente (Indústria Farmacêutica).
Valor (R$ milhões)
Tipo e Porte do Cliente
Var. % Desembolso
2009 / 2008
2008
2009
710,7
933,1
31%
Grande
436,2
579,4
33%
Média
138,5
186,6
35%
Micro e Pequena
136,0
167,1
23%
Empresa - Setor Privado
Figura 3: Programas para os clientes.
Outros
54,7
105,6
93%
TOTAL
765,4
1.038,7
36%
Figura 2 – Desembolso por Porte da empresa
Fonte: BDMG/DPE
Também apoiamos a atividade terciária, comércio e serviços. Também tem área específica para micro e pequenas empresas, média empresa, tecnologia e meio ambiente. A
indústria farmacêutica e fitoterápica também é apoiada porque sabemos da necessidade
de tecnologia o que exige muita pesquisa e desenvolvimento. Então, temos um tratamento
um pouco diferenciado para a indústria farmacêutica. Também rapidamente podemos
dizer que o banco trabalha com todos os portes de empresa desde micro e pequenas
empresas através do banco do povo que trabalha como banco de segunda linha, banco
rural, administração municipal, tanto laboratórios, hospitais, indústrias químicas, farmacêuticas, biotecnológicas etc tudo.
Com relação aos desembolsos do Banco pode-se perceber que desde 2006 até hoje
teve um crescimento muito grande. No ano de 2009 que foi o ano da crise para nós foi
um ano de oportunidades. O banco conseguiu superar a meta de 1 bilhão de recursos
liberados o ano passado. Para esse ano de 2010 pretende-e chegar a 1, 350 bilhões.
Também para grande, média e pequena empresa, um crescimento de 36% em relação a
2008 que era de 760 milhões passou para 1,39 bilhões.
Figura 4: Desembolsos.
160
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Para não achar que o BDMG é um banco de poucos clientes, no ano passado financiamos 4268 empresas como mostra a Figura 5. Estava diminuindo um pouco por causa do
ticket médio de financiamento que estava elevando. E no ano passado chegamos a 4300
que achamos ser pouco, mas pelo menos mostra que não é um banco de pouco clientes.
3726
2006
4268
3450
2007
161
Itens Financiáveis:
•Máquinas e Equipamentos Nacionais e Importados,
•Obras Civis e Instalações,
•Móveis e Utensílios,
•Gestão da Qualidade e Ambiental,
•Certificações,
•Testes de Bioequivalência e Biodisponibilidade,
•Transferência de Tecnologia,
•Pesquisa e Desenvolvimento,
•Capital de Giro associado aos Investimentos Fixos.
É muito comum tanto na área de biotecnológia, seqüenciador de DNA ou tanto a
própria bioindústria, muita coisa importada. Como o BNDES tem algumas restrições com
relação a importação o banco vai atuar com recursos próprios, recursos do Estado na
importação de equipamentos quando necessários.
3046
2008
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
2009
Figura 5: Número de clientes atendidos.
O departamento de tecnologia e meio ambiente é que cuida do setor farmacêutico, do
setor de fitoterápicos e foi fundado em 1992. Em 1997 começamos a operar com crédito.
E o objetivo deste departamento é sustentar o desenvolvimento tecnológico sustentável
da economia de Minas Gerais. Como disse, está muito claro que a indústria farmacêutica
a questão tecnológica é muito importante no desenvolvimento dessas empresas.
Atuamos no atendimento personalizado e com parcerias externas. Então, dentro do
nosso departamento o nicho de clientes são empresas ditas de base tecnológica eletrônica e tem a questão da biotecnologia, da bioindústria, serviços tecnológicos na área de
saúde, exames, DNA, todos esses tipos de serviços, produtos que tenham um alto valor
tecnológico agregado, eletrônica, TI e telecomunicações. Empresas de base tecnológica
(eletrônica, biotecnologia, tecnologia da informação, telecomunicações, bioindústria,
automação industrial, etc);
Já tivemos vários financiamentos para empresas de fitoterápicos que no princípio é até
difícil porque tem que demonstrar a validade do princípio ativo do que seja o produto
que requer muita pesquisa e desenvolvimento. E também na questão de meio ambiente
tem-se empresas que atuam no setor ambiental. Tem parcerias e interações com incubadoras, parques tecnológicos capital empreendedor e com outros parceiros.
Como é um banco de uma agência só temos que trabalhar com as parcerias. Então aqui
na área especificamente a SINDUSFARQ é um grande parceiro, ASSESPRO, FUMSOFT,
FAPEMIG, FINEP, SECTES. Acho que a FAPEMIG para o setor de fármacos e fitoterápicos na medida que tem os recursos não reembolsáveis para a pesquisa. Isso é muito
importante para um medicamento. A FAPEMIG é um parceiro muito importante para a
indústria farmacêutica.
Para o setor de fármacos o banco financia praticamente todos os itens, máquinas, equipamentos nacionais e importados. É um setor que tem muita importação de equipamentos.
Condições Gerais (dependendo do projeto)
•Participação: Até 80% do investimento total a realizar.
•Limites de Financiamento : Entre R$ 10 mil e R$ 10 milhões.
•Prazos: Carência de até 24 meses; Amortização em até 72 meses.
Equipamentos usados também para pequenas empresas, obras civis, instalações,
construções reformas, móveis e utensílios, gestão de qualidade e ambiental, certificações em geral, certificações que os laboratórios e industrias precisam em geral possuem
tem recursos específicos. Os testes de bioequivalência, biodisponibilidade exigidos
pela ANVISA ou outro órgãos ou outros tipos de teste também, tudo isso é financiado.
Transferência de tecnologia que é importante para o setor, pesquisa e desenvolvimento
que é quase o caro chefe para a indústria farmacêutica e fitoterápica . Também sempre
um capital de giro associada aos investimentos fixos. Então praticamente tudo pode ser
financiado para o setor.
Principais linhas de financiamento
•BNDES PROFARMA
•Empresa Mineira Competitiva
•FUNDESE Base Tecnológica
•FINDES Pró-Invest
•BDMG Fixo Fácil
•BDMG Giro Fácil
•PROGEREN
De uma maneira geral o banco trabalha como financiamento de 80% do investimento
a realizar. Sempre exige do parceiro 20% que é uma maneira de ele se comprometer com
o projeto também. Esse limite de financiamento de 10 milhões na verdade é quase por
fundo porque não tem um limite. Claro que uma empresa pequena que está começando
isso vai atender muito bem. Mas sabemos que no setor farmacêutico tem grandes players
162
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
no Estado mesmo. Parceiros de grandes empresas no setor farmacêutico que faturam aí
algumas centenas de bilhões de dólares, então esse valor pode se estender hoje ai não
tem um limite. 40 a 50 milhões vai depender do empreendimento.
Linha
Custo
TAC
Carência
Amortização
MP – 2%
Até 24 meses Até 72 meses
ME-Gr – 0,5%
Profarma
TJLP + 5% a.a.
Pró-invest
IPCA + 6% a.a.
1%
Até 36 meses Até 60 meses
FBT
IPCA + 4% a.a.
1%
Até 12 meses Até 48 meses
EMC
IPCA + 6% a.a.
1%
Até 6 meses Até 42 meses
Figura 6: Custo dos empréstimos
Os prazos de uma maneira geral pode ter 24 a 72 meses de carência e vai depender
do projeto mas é para salientar que são recursos de longo prazo. Os banco privados
atuam muito bem mas geralmente focam no curto prazo.
Assim, existe um bom portifólio de financiamento como o BNDES Profarma que é
um recurso do BNDES para a industria farmacêutica. Pega também a parte de testes,
construções, equipamentos dentro da FINANME. É bem amplo e é um repassador do
Profarma. Essa empresa mineira competitiva é um recurso do estado.
•Metodologia simplificada para empresas com faturamento até R$ 30 milhões por ano.
• Financiamento baseado no faturamento dos últimos 12 meses, que deve ser comprovado por meio de documento fiscal.
• Empresas em implantação – projeção do faturamento.
• O endividamento da empresa reduz o limite de financiamento.
•Análise tradicional.
O FUNDESE e o FINDES são recursos do Estado. Essas duas são até para média empresa
que no nosso conceito faturam 60 milhões por ano. Então, atingem uma parte boa da
indústria fitoterápica. Isso pesa na parte de certificações de testes, capacitação de pessoas,
visitas, feiras , participação em feiras, eventos. Esses recursos seriam os mais adequados.
O FUNDESE Base tecnológica seria mais a parte de pesquisa e desenvolvimento, a
parte de equipamentos importados, P&D que é muito importante. Todos os dois poderiam financiar também os testes de bioequivalencia e biodisponibilidade. O Pro-Invest do
Estado já aborda a grande empresa o que significa que não tem limite de faturamento.
Normalmente, ele trabalha com o BNDES automático ou alguma coisa que o BNDES
PROFARMA não financia.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
163
O FINDES completa principalmente a questão de equipamentos importados, algum
tipo de bens mais intangíveis que muitas vezes o BNDES tem mais dificuldade de aceitar
no escopo. Além disso tem o BDMG Fixo Fácil que é um recurso do banco mesmo, o
BDMG giro fácil repetem um pouco que os outros fazem. Mas onde faltar o recurso de
uma linha, completa-se com outra. O PROGEREN do BNDES é para só capital de giro.
O leque é grande e recurso não tem faltado. O BNDES sempre trabalha com TJLP que
hoje está em 6% mais 5% de juro. Estamos falando de 11% a.a. Aqui o Pro-invest cobra o
IPCA que está 4,5 % mais 6% a.a que dá 10% a.a . Esse tem uma cláusula de bonificação
que se pagar em dia cai para 4% a.a.
O FUNDESE de Base Tecnologia é uma coisa mais arriscada já financia ativos fixos.
Então estamos falando de 8% a.a fixos. Se observarmos as principais linhas financiadoras
para o setor, nenhuma delas está ultrapassando a 12% a.a. Para aqueles que trabalham
no setor é importante conhecer quais os recursos para a indústria farmacêuticas não são
baratos e também não são caros. Comparando com a iniciativa privada principalmente
os recursos do BDMG são mais baratos. Os prazos são todos no mínimo de 60 meses.
Geralmente não atuamos com menos de 4 anos. Os financiamentos são realmente de
longo prazo e com uma taxa bem razoável.
Com relação a questão de prazos no banco, hoje temos uma metodologia muito
simplificada para empresas com faturamento até 30 milhões. O BDMG não possui grandes
aglomerados, mas pegam grandes números de empresas. É feito um processo muito
rápido. Temos liberados recursos em 30, 40 dias. É um financiamento baseado nos 12
meses de financiamento comprovado em meio fiscal. A gente atua também com empresa
em implantação. Temos sistemáticas com empresas em implantação. Não precisa ter
histórico. Empresas incubadas e somos parceiros de incubadoras a fundação Biominas.
Então não há restrição se a empresa está em implantação, se a empresa é incubada.
Dentro dessa parametrização se a empresa estiver endividada se reduz o valor do financiamento. Para empresas de faturamento acima de 30 milhões a análise é mais tradicional,
de 60 a 90 dias para uma decisão do crédito. Mas para o foco que é mais importante hoje
que é a média e pequena empresa. Porque as grandes já tem muitas possibilidades de
acesso a informações a financiamentos. A média e pequena empresa tem mais dificuldade
então a meta do banco é a pequena e média empresa.
Experiência de Estado em implantação de
programas de fitoterápicos como
estratégia de gestão de custos em face
aos medicamentos de atenção básica
N i lto n
Luz
N e t to
Júnior
Secretaria de Saúde do DF
O programa de serviços de fitoterápicos no âmbito da assistência farmacêutica nasceu
do idealismo de duas médicas que tinham interesse em proporcionar a utilização de
algumas plantas medicinais cientificamente validadas como opção terapêutica aos usuários
do sistema público de saúde do Distrito Federal. E a partir desse interesse de ambas, os
trabalhos começaram a desenvolver e comentarei como estamos na atualidade.
As políticas públicas do ministério da saúde em geral e não só do ministério da
saúde são documentos valiosíssimos e com certeza não poderíamos deixar de citar as
diretrizes contidas na PNPIC de 2006 em processo histórico que se iniciou nos anos 80
e que culminou com o reconhecimento oficial da fitoterapia e plantas medicinais além
de outras práticas integrativas e complementares em saúde no âmbito do SUS (Portaria
MS nº 971/06 de 03 de maio de 2006).
A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS é uma política
de caráter nacional que recomenda a adoção pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municípios, da implantação e implementação das ações e serviços
relativos às Práticas Integrativas e Complementares
Figura 1: Slogan do PNPIC
166
167
Uma coisa importante que é sempre bom frisar com relação a PNPIC é que a essa
Diretriz 2 está relacionada ao acesso da população, qual benefício que essa política traz
a população usuária do serviço público de saúde.
A Diretriz 2 aborda o provimento do acesso a plantas medicinais e fitoterápicos aos
usuários do SUS. Diz sobre tornar disponíveis plantas medicinais e/ou fitoterápicos
nas Unidades de Saúde, de forma complementar, utilizando um ou mais dos seguintes
produtos: planta medicinal “in natura”, planta medicinal seca (droga vegetal), fitoterápico
manipulado e fitoterápico industrializado.
Então, a intenção da política é que se trabalhe com essas propostas de acordo com
a complexidade do seu serviço. Talvez queira começar o serviço inserindo a planta in
natura depois a droga, enfim já quer começar com o fitoterápico industrializado temos
um elenco de pactuação da atenção básica de fitoterápicos industrializados.
Figura 2: A Fitoterapia pública no Brasil
Começamos com a planta in natura, evoluímos para a droga vegetal e estamos hoje
nos fitoterápicos manipulados e temos a opção do fitoterápico industrializado. Então
passamos pelas etapas que seriam precursoras para chegar onde estamos hoje. Brasília
é pioneiro na implantação do serviço desde 1989 e coloquei nesse mapa alguns serviços
que estão inseridos no serviço público de saúde dos seus Estados e Municípios que
acompanharam essa evolução no final dos anos 80 e início dos anos 90. Como serviço
de Vitória no ES, no Ceará com o modelo de farmácias vivas idealizado professor Mattos
que nos deixou dois anos atrás. Com certeza rendeu-lhes seus discípulos que os honram
hoje em outros Estados e municípios e que foram as pessoas que realmente solicitaram
do governo uma ação prática para que isso se transformasse em uma política pública.
A Fitoterapia na Secretaria de Saúde do Distrito Federal pode ser descrita da seguinte
maneira:
•1989 – Programa de Desenvolvimento de Terapias Não Convencionais.
•1998 – Serviço de Medicina Natural e Terapêuticas de Integração (inauguração do
Laboratório de Manipulação de Medicamentos Fitoterápicos e Homeopáticos).
•2000 – Núcleo de Medicina Natural e Terapêuticas de Integração.
•2004 – Núcleo de Medicamentos de Assistência Básica Fitoterápica e Homeopática
(inserção na Assistência Farmacêutica).
•2007 – Núcleo de Suporte à Assistência Farmacêutica em Terapias Não Convencionais
(criação da Oficina Farmacêuica de Fitoterápicos). Educação em saúde com plantas
validadas quanto ao seu potencial medicinal; desenvolvimento de ações comunitárias
junto aos detentores do conhecimento tradicional, avaliando as informações relativas
ao uso popular de plantas regionais; divulgação de informação atualizada nas áreas de
fitoterapia e plantas medicinais a profissionais de saúde da SES/DF e comunidade em
geral; manipulação de medicamentos fitoterápicos em Oficina Farmacêutica.
Temos no Rio de Janeiro, no município do Rio de Janeiro a implantação na mesma época.
Mas culminando aí as datas a gente tem o DF e o Estado do Ceará. Mas não vou me ater a
todas essas informações, são informações que interessam muito a parte histórica do programa.
Nós nascemos em 89 como programa de desenvolvimento e terapias não convencionais. Para
vocês terem ideia esse programa era subordinado hierarquicamente direto ao gabinete do
secretário de saúde que comprou a visibilidade de um programa técnico visando a otimização
de custos na oferta dessas plantas aos servidores e usuários do SUS. Em 98 nós passamos a
ser um serviço de medicina natural e terapia de integração. Esse serviço era coordenado por
um médico. Nesse ano nós inauguramos o que chamamos de laboratório de manipulação de
medicamentos fitoterápicos homeopáticos, em 2000 nós nos tornamos um núcleo de medicina
natural e em 2004 nós inserimos na assistência farmacêutica. A partir dessa data as ações em
fitoterapia na rede passaram a ser voltadas a assistência farmacêutica. E atualmente nós somos
um núcleo de suporte de assistência e terapias não convencionais. Em 2007, também mudamos
o nome de laboratório de manipulação para oficina farmacêutica de fitoterápicos. Talvez é
um conceito que muitos não saibam do que se trata. É um conceito muito pouco discutido.
Embora estivéssemos falando de um medicamento de um produto afim, não é apenas essa
a atribuição de um serviço de fitoterapia. Diria que essas outras atribuições assim são importantíssimas com relação à educação e saúde. Com relação às ações comunitárias, com relação
a prestar informação atualizada aos profissionais de saúde e população interessada sobre o
tema. E, logicamente, dentro da complexidade de cada um dos serviços a possibilidade de
manipular medicamentos fitoterápicos que é o que fazemos.
Figura 1: Foto
169
168
Figura 2: Oficina Farmacêutica de fitoterápicos
Figura 3
A Oficina Farmacêutica (Resolução CFF n 477, de 28 de maior de 2008) é um laboratório dotado de estrutura e instrumental adequados à preparação não-industrializada de
fitoterápicos-manipulados, preparados intermediários e derivados de drogas vegetais, objetivando atender à demanda do programa público de fitoterapia ao qual esteja vinculado.
Então, atualmente nós temos uma oficina farmacêutica de fitoterápicos que manipulam
um elenco de plantas destinadas a produção desses produtos. A educação em saúde
envolve o uso racional da planta medicinal a partir de leitura e interpretação de estudo de
validação dessa planta. Não se trata o serviço de validar o uso da planta, mas sim formar
respeito de como essa planta deve ser melhor utilizada pela população nas suas práticas
tradicionais de saúde, considerando que a OMS nos diz claramente que 80% da população
mundial faz uso de alguma prática tradicional em saúde na sua atenção primária. Então,
é isso, cai em um local que possa ser visto pela população que procura informações a
respeito do uso de determinado recurso natural no seu meio na sua comunidade.
Começamos a produção dos fitoterápicos em 98. A resolução do Conselho Federal
de Farmácia 477 que dispõe sobre as atribuições do farmacêutico no âmbito das plantas
medicinais e fitoterápicos traz o conceito de oficina farmacêutica de fitoterápicos como
um laboratório dotado de estrutura e instrumental adequado para a preparação não industrializada de fitoterápicos manipulados. Então, não é uma indústria, mas uma farmácia
de manipulação. Não é uma farmácia magistral como nós conhecemos. A proposta desse
espaço é ter drogas vegetais, planta seca e matéria prima bruta. E nesse espaço se atende
a demanda do programa público ao qual está inserido. Ou seja, a oficina farmacêutica
está inserida em um programa público. Ele é um setor subordinado a uma área pública.
Plantas:
1. Alecrim pimenta (Lippia sidoides Cham.)
2. Babosa (Aloe vera (L.) Burm. f.)
3. Boldo (Plectranthus barbatus Benth.)
4. Camomila (Matricharia recutita L.)
5. Confrei (Symphytum officinale L.)
6. Erva baleeira (Cordia verbenacea DC.)
7. Espinheira santa (Maytenus ilicifolia Mart ex. Reissek)
8. Guaco (Mikania glomerata Spreng.)
170
171
Figura 4: Lippia sidoides Cham.
Talvez pudéssemos simplificar isto como uma farmácia de manipulação de fitoterápicos
em um serviço público. Seria esta a realidade. Temos um elenco de 8 espécies vegetais que
algumas inclusive estão inseridas desde 1989. Temos uma área de cultivo dessas espécies
cientificamente validadas. Espécie também em que temos medicação botânica precisa e
procuramos também inserir plantas da biodiversidade brasileira. Plantas genuinamente
brasileiras na medida do possível. Além do Ceará, somos outro programa que utiliza
essas plantas. O Alecrim Pimenta por exemplo possui tem um óleo essencial Riquitimol
e o Clavacol que são excelentes anticéticos para uso tópico. A Jonhsons já se interessou
por essa planta. Já existe produção de óleo essencial para abastecer a empresa matriz
nos EUA a partir dessa planta que é nativa do Brasil da caatinga da região nordeste do
Brasil, mas nós conseguimos adaptar a Brasília. Alguns exemplos como supracitados
foram a Babosa, o Boldo que veio da África, a Camomila que está desde o início, o
Alecrim Pimenta, o Confrei, a Erva Baleeira que é uma espécie que entrou faz pouco
tempo, uma espécie nativa da mata atlântica que temos cultivo próprio. A Espinheira Santa
também uma planta brasileira da região sul do Brasil. Outra planta brasileira citada desde
a primeira edição da farmacopéia brasileira é o Guaco que agora está inserido no SUS
na proposta de pactuação de atenção básica. É importante lembrarmos que as indústrias
que produzem fitoterápicos registrados na ANVISA contendo Guaco com certeza podem
ter se baseado nas experiência de programas públicos de fitoterapia do SUS que desde
a década de 80, anos 90 o SUS já tem as suas oficinas no Ceará e Brasília, manipulando
medicamentos fitoterápicos a partir dessa planta.
Dessas oito espécie, duas nó adquirimos de fornecedores como droga vegetal: são
a Camomila e a Espinheira Santa devido a dificuldade de cultivo no Distrito Federal. O
restante temos produção própria.
Nas seguintes fotos estão as imagens do local onde estamos inseridos. É uma área de
proteção ambiental de uma mata chamada Riacho Fundo. Mostra a entrada da Oficina
Farmacêutica de Fitoterápicos realmente é um lugar muito bonito e aí temos que mostrar
essas imagens e trabalhar em um ambiente como esse. Dentro da nossa filosofia esse é
o ambiente que melhor nos atende ou nos atendemos melhor no ambiente. Eu digo que
na natureza nos vê e nós observamos a natureza também.
Figura 5: Oficina Farmacêutica de fitoterápicos
Figura 6: Foto
173
172
Na época que começamos a trabalhar ou tivemos oportunidade de definir o que nós achávamos isto suficiente adequado em termos de instalações. Se me perguntarem quanto custa a
instalação de uma oficina eu não sei lhes dizer até porque esses valores são de 1997.
Para saber quanto custa a instalação dessa oficina teremos que ter a regulamentação
por parte da ANVISA sobre essas oficinas. Nós não temos uma regulamentação, mas
temos uma política e diretriz para que saia do papel. Estamos esperançosos que esse
ano ANVISA tenha uma regulamentação para este tipo de serviço para que passemos a
ter uma indicação de quais são os pontos necessários a implantação do serviço.
Na época tínhamos uma proposta que foi comprada pelo secretário de saúde da época,
mas também tivemos um projeto que foi aprovado pelo BNDES. Então, não foi somente
dinheiro da secretaria da saúde. Tivemos algum dinheiro do BNDES para a implantação
desse serviço. É uma área inserida dentro da mata do Riacho Fundo que as fotos mostraram
toda imagem do setor, área de produção, área de produção magistral do setor e a partir
desse elenco de oito espécies os medicamentos padronizados. Nós procuramos trabalhar
com formas galênicas e para quem não é da área da farmácia, são formas tradicionais de
preparação de extratos que se utilizam basicamente de tinturas que é uma forma simples
e fácil de ser feita e a partir do elenco dessas espécies as apresentações. São monodrogas,
pois cada medicamento recebe apenas uma planta na sua composição.
Essas espécie que nos trabalhamos estão inseridas na rede SUS. Na verdade para
compor o Renesus o ministério nos ouviu a solicitação do nosso programa.
Tabela 1: Espécies vegetais
Figura 7: Foto
Figura 8: Foto
Espécie
vegetal
Forma
Farmacêutica
Apresentação
Indicação/Ação Terapêutica
Alecrim
pimenta
Tintura (uso
tópico)
Frasco com 60 mL
Antiséptico
Antimicótico
Escabicida
Babosa
Gel
Pote com 30g
Queimaduras térmicas (1º e 2º
graus) e de radiação
Boldo
Tintura (uso
oral)
Frasco conta gotas com
30mL
Antidispéptico
Antiácido
Espécie
Vegetal
Forma
Farmacêutica
Apresentação
Indicação/Ação Terapêutica
Camomila
Tintura (uso
oral)
Frasco conta gotas com
30mL
Antiespasmódico
Distúrbios Digestivos
Insônia leve
Confrei
Pomada
Pote com 30g e 200g
Cicatrizante
Erva
baleeira
Gel
Pomada
Pote com 30g e 250g
Antiinflamatório em dores
associadas à músculos e tendões
Espinheira
Santa
Tintura
Frasco conta gotas com
30mL
Dispepsia
Coadjuvante no tratamento de
úlcera gástrica
Espécie
vegetal
Forma
Farmacêutica
Apresentação
Indicação/Ação Terapêutica
Guaco
Tintura (uso
oral)
Xarope
Frasco conta gotas com
30mL
Frasco com 30mL ou
100mL
Expectorante
Broncodilatador
174
175
Na Figura 13 mostra que da Camomila se extrai tintura, do Confrei a pomada e uma
tintura da Espinheira Santa. O Guaco que é nosso carro chefe se extrai uma tintura e um
xarope produzido a partir desse medicamento. Uma questão prática: temos 13 unidades
de saúde inseridas no DF que prestam atendimentos em fitoterapia. Quando digo prestam
atendimento nós temos profissionais de saúde interessados em atender a população local
com fitoterápicos dentro das suas práticas clínicas. Seja um enfermeiro, um nutricionista,
o odontólogo ou médico. É possível ver as prescrições nos receituários das figuras.
Figuras 9 b: Exemplos de prescrição de fitoterápicos
Figuras 9a: Exemplos de prescrição
de fitoterápicos
A prescrição de fitoterápicos é algo que já conseguimos vencer. Muitas pessoas acham
que médico do SUS não prescreve fitoterápico. Nós não temos mais esse problema no DF,
pelo menos com relação as nossas 13 unidades nós não temos mais problemas. Então,
temos prescrição de profissionais que se interessam em utilizar nos seus usuários e nos
temos um arquivo estatístico guardado conosco de 10 anos de prescrição de profissionais uma vez que a cada nova solicitação de medicamentos é entregue uma cópia do
receituário para arquivo.
Mas não é apenas arquivar. É feito um levantamento do profissional quem é ele, onde
ele tá, o que ele prescreveu naquele semestre, o que ele tem utilizado naquele semestre
ou no ultimo ano.
176
177
Interessante verificarmos que quando a prescrição é apenas fitoterápica. O paciente foi
atendido por um médico em que ele simplesmente achou suficiente para o seu tratamento
a tintura da Babosa, o Boldo ou outra planta para seu problema de saúde. O paciente
pegou o medicamento da farmácia do posto de saúde e levou para casa. Aí outro caso
também. Algumas figuras mostras o uso de medicamentos como o xarope de Guaco e
o uso o tópico do Alecrim Pimenta e a pomada de Confrei.
Tintura de Boldo 30mL
14000
12,422
12000
10000
8000
6000
Figura 11: Produção de chá de Chá de Capim Santos – unidade de 30g (1998 a 2005)
4000
2000
0
0
0
0
925
1,742
1,073 1,479
1,974
2,863
1,497
869
Em termo de produção nos últimos 10 anos ainda é pequeno. Essa sazonalidade se
da devidos as dificuldades operacionais do programa que como todo programa público,
no caso do Guaco nós precisamos de açucar como matéria prima, não para usar no
cafezinho e sim como insumo farmacêutico foi um processo complicado. Hoje não temos
mais problemas com isso, mas no ano passado realmente cnseguimos operacionalizar.
Figura 10: Unidades de tintura de Boldo produzidas
A prescrição é feita a partir da padronização que nos temos lá. Não sei se foi comentado a respeito dos fitoterápicos industrializados. O DF pactuou apenas o xarope de
Guaco industrializado, mas não houve uma boa resposta. Não com relação ao produto
que nos chegou, com relação a qualidade técnica do produto. Mas sim a aceitação por
parte dos prescritores em trocar o produto que é industrializado pelo manipulado que
nós fazemos. Não houve prescrições de industrializados. Nos só pactuamos o xarope de
Guaco no ano passado com a compra de 4500 unidades. Foram para algumas unidades
que nós não temos o produto manipulado e hoje a realidade nossa é apenas o xarope
de Guaco que nós produzimos nessa oficina, o produto usado na atenção básica como
expectorante. Só tem ele não tem outro produto descrito na rede.
Bom até 2005 nos produzimos algumas espécies para disponibilizar aos usuários
em forma de chá. Nós começamos assim. Droga vegetal, chá, capim santo foi o grande
incentivador do início de tudo no programa. Hoje não produzimos mais drogas vegetais.
Não entregamos mais drogas vegetais secas para o uso como chá, mas ao longo desses
anos conseguimos produzir 24947 unidades de 30g de Capim Santo entregues aos postos
de saúde com prescrição dos médicos e demais profissionais interessados.
Figura 12: Unidade de xarope de Guaco produzidas
Foram produzidas cerca de 48 mil unidades de xarope de Guaco nesses últimos 10
anos de funcionamento da oficina. O Confrei que é uma pomada bastante utilizada na
área de enfermagem como cicatrizante, 16 mil unidades nesses últimos 10 anos. A tintura
de boldo que é outro produto bastante prescrito utilizado para dispepsia e até ressaca.
Essa é a opção terapêutica de uma planta tradicionalmente utilizada pelo poço para essa
finalidade.
Pomada de Confrei 30g.
18000
16,556
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
0
0
1,160 1,608
3,038
88
1,181
2,813 2,954 2,283
Figura 15: Unidades de Pomada de Confrei produzidas
1,431
Identificação e quantificação do uso
de fitoterápicos no âmbito do SUS para
promover uma análise financeira e
epidemiológica
Andréia
de
F r e i ta s
Ministério da Saúde
O objetivo inicial deste texto é contextualizar porque estamos falando de fitoterápicos
em um evento que trata de custos. Como bem sabemos qualquer organização precisa que
transformar bens em serviços para alcançar seus objetivos. Para isso consome recursos
materiais, financeiros e recursos humanos. No setor de saúde não é diferente e o que
estamos tentando inicialmente é mostrar a importância dessa área que é relativamente
nova: economia da saúde.
No setor saúde, da mesma forma, temos a produção de bens, de serviços na maioria
das vezes e para isso precisamos transformar diferentes insumos, recursos materiais, financeiros e humanos. Ao demandar esses recursos para a produção dos serviços, sabemos
que alguém tem que arcar com os custos, seja o indivíduo, as famílias, a sociedades ou
o Estado. Sabemos pelos estudos econômicos que os recursos são limitados e as necessidades humanas são ilimitadas.
Obviamente essa limitada capacidade financeira dos pacientes em relação aos preços
dos bens e serviços de saúde, principalmente, quando pensamos sobre a ótica do governo
e do Estado. Ele tem dificultado o acesso e acarretado uma gestão não muito eficaz na
atenção prestada. Isso levando inclusive ao agravamento das morbidades, retornos em
torno de tratamentos, consultas e internações. Isso implica obviamente em maiores custos
financeiros e sociais. No setor saúde podemos dividir.
Vemos hoje duas óticas distintas sobre a questão da saúde. De um lado existe uma
visão administrativa racionalizante que se preocupa em fazer cortes lineares nos gastos,
ou seja, tenta reduzir as despesas, concentrando-se basicamente em custos diretos, por
exemplo, na aquisição de medicamentos. Então, realmente a importância dessa variável, desse item medicamentos na composição dos custos das unidades de saúde em
termos gerais é significativa. Por outro lado, existe a visão cultural e predominante para
os profissionais da saúde de que saúde não tem preço. Esta visão preocupa-se com os
aspectos técnicos da doença e a maioria da classe médica em geral não se preocupa
com a eficiência do sistema, com os custos de acesso aos cuidados da saúde. Isso tem
mudado e sem dúvida é uma área de atuação para a gestão da saúde.
Essa nossa preocupação em transformar essa realidade e essa nossa cultura de ineficiência tem sido discutida amplamente ao longo do tempo tem se transformado, mas
acredito que ainda o caminho seja longo. A saúde não tem preço, mas tem custo e alguém
arcará com as despesas no decorrer ou no final do processo de cuidados com a saúde
(PUIG-JUNOY,2000).
180
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Nesse contexto, portanto, torna-se fundamental o comprometimento do poder público
através das políticas de saúde no sentido de garantir assistência farmacêutica seja de
forma privada ou pública. Acreditamos que esse componente tem que estar presente em
todas as políticas defendidas pelo governo. Sabemos também que outra questão interessante para contextualizar é que no mundo inteiro os gastos em saúde tem aumentado
no contexto do PIB. O que tem gerado, ocasionado a necessidade de diferentes reforços
nesse sistema de saúde. Nos EUA, na década de 80 as despesas de saúde apresentavam
o décimo maior componente da economia e saltou para o segundo maior componente
da economia na última década. Assim, no contexto do setor de saúde, seus principais
problemas estão sendo levantados e o componente custo torna-se, portanto, extremamente
relevante. E dentro desse componente custo e gasto nós temos a área de medicamentos.
E porque ele é tão importante? Por diferentes razões, técnicas, econômicas, políticas
sociais e estratégicas.
Mesmo em países com maior disponibilidade de recursos, os gastos em saúde têm
aumentado sua participação no Produto Interno Bruto – PIB, levando à necessidade
de reformas nos respectivos sistemas de saúde. Nos Estados Unidos, por exemplo, as
despesas com saúde na década de 80 representavam apenas o décimo maior componente
da economia. Essas mesmas despesas, nos últimos anos, saltaram para cerca de US$ 1
trilhão, passando a ser o segundo maior componente da economia.
O Setor saúde objetiva a melhoria da equidade, qualidade e eficiência. Os medicamentos estão colocados como um dos elementos centrais. Ocorre em função de razões
técnicas, econômicas, político- sociais e estratégicas. Para mostrar essa alteração, essa alteração do PIB, o gasto da participação do gasto Público no PIB e da participação do gasto
com saúde no PIB e do gasto público no PIB em diferentes países. Na Alemanha, temos
o gasto com saúde em percentual do PIB correspondendo a 10.7%. Nos Estados Unidos
o maior percentual com 15, 2%, sendo que o gasto público é efetivamente menor com
45,1%. E no Brasil uma participação de aproximadamente 8%. Esses dados dependendo
da metodologia são questionáveis, inclusive acreditamos que seja um pouco menor. E a
participação no gasto público no Brasil deve ser menor, com 44,1% (FIGURA 1).
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
181
Figura 2: Gasto com medicamentos em relação ao orçamento do ministérrio da saúde.
Por quatro fatores básicos tecnicamente porque é o principal instrumento terapêutico utilizado no processo saúde doença. Economicamente como vimos uma elevada e
crescente participação enquanto componente de custos nos gastos da saúde. No campo
político social porque além do estado outros sujeitos são diretamente afetados como a
industria farmacêutica e a sociedade (FIGURA 3).
Figura 3: Evolução dos gastos com medicamentos do ministério da saúde
Fonte: PIOLA e VIANA (2009)
Figura 1: Gasto total com saúde em relação ao PIB e gasto público em relação ao
gasto total com saúde em países selecionados.
Fonte: Wordl Health Statistics, 2008. Disponível em <www.who.int/whosis>.
Com relação ao gasto com medicamento no orçamento do ministério da saúde, temos
uma evolução do período de 2002 a 2006 onde passa de 5,8% para 11,2%. O objetivo
aqui é mostrar a evolução com gastos em medicamentos. Aqui em valores passando de
1,9 milhões para 4,1 milhões também no mesmo período. Essa fonte é um estudo apresentado em 2009 pelo IPEA. E porque então que medicamento é tão importante?
Sabemos a dinâmica do setor de produção farmacêutica não só no Brasil, mas no
mundo inteiro é um setor altamente dinâmico, capaz de gerar inclusive grandes avanços
em termos tecnológicos. E estrategicamente porque ele pode implicar em maior adequação
inclusive em relação ao próprio tratamento. Aqui fazemos uma alusão no próprio sistema
de saúde no qual o indivíduo recebe medicamentos de diabetes e hipertensão e acaba
participando de diferentes programas no contexto do sistema que representa um ganho
inclusive de qualidade no tratamento e adesão no tratamento.
O Estado tem que prover diretamente a oferta desses medicamentos. Sabemos que
diferentes laboratórios no país produzem medicamentos que são distribuídos na rede
Farmanguinhos, entre outros. Ele regula a dinâmica do funcionamento do mercado,
tanto do setor privado quanto do setor público. Fornece garantia da equidade no acesso
a esses fármacos.
182
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Em 1999 foi criada a ANVISA que realmente foi um marco em termos de normatização
deste setor. A promoção do uso racional de medicamentos que foi amplamente discutida
ontem. A conquista da eficiência da gestão dos recursos e do sistema financeiro. Essa área
tem avançado muito, mas ainda tem muito a avançar. Entre outras responsabilidades do
Estado estão o fomento, a pesquisa e o desenvolvimento, quando pensamos em medicamentos em termos gerais.
Isto posto, da importância de como vemos o Estado para o setor saúde, falaremos agora
em termos de medicamentos, do papel do Estado sobre este item, como fica o mercado
farmacêutico e quais suas principais características. Este é um setor oligopolizado. Oligopólio é um pequeno número de grandes empresas atuando nem um determinado setor. Se
observarmos o número de empresas farmacêuticas com registro na ANVISA vamos chegar
a quase 250. Mas na verdade quando se pensa em um grande número de empresas para
aqueles que são economistas, a priori imagina-se que estamos falando de concorrência.
Mas para quem interessa nesse setor ou a forma de analisar este setor é um pouco distinta.
Nós temos que nos ater ao que nos chamamos de classe terapêutica, nas indicações desse
medicamento.
Então, este é um setor oligopolizado onde tem na verdade um pequeno número de
grandes empresas que efetivamente atuam. Sabemos de casos que por classe terapêutica ou
por indicação tem apenas 2 medicamentos sendo ofertados e comercializados no país. Um
detendo 80% e outro 20%. Então é um setor que tem que ser tratado com particularidade
pelo Estado. Ele é caracterizado pela inelasticidade de demanda preço em que pequenas
variações nos preços implicam pequenas variações nas quantidades. Então, mesmo que
varie muito, uma mãe comprará o remédio que o filho necesssite, independente do aumento
que possa ocorrer no preço do produto. Mesmo que ocorra uma variação muito grande no
preço, a quantidade vendida ou comercializada desse produto varia muito pouco.
Uma outra característica é que não existe o consumo do substituto. Quem efetivamente
decide o que o consumidor leva para casa não é o individuo, mas o médico. Ele é na
verdade chamado de demandante substituto. Este profissional é quem conhece o produto.
Não se compra uma Espinheira Santa da mesma forma que eu compra-se uma bicicleta
ou um liquidificar. Quando levo um liquidificar para casa sei que o produto pode oferecer
e sei o que espero dele. Não é a mesma coisa com o Amaxil, com a Espinheira Santa ou
com o Guaco. E isso é que garante ao mercado a assimetria de informação. Quem detém
a informação sobre o produto é a própria indústria e ela trabalha essa informação junto ao
médico. E aí surge o que chamamos de lealdade a marca. Diferentes médicos têm lealdade
a determinado tipo de produto e acabam prescrevendo porque efetivamente acreditam
nele por diferentes motivos.
E o que colocamos aqui é que o medicamento possui o caráter da essencialidade. Ele
deve, portanto ser tratado de uma forma distinta. Eu vivo e sobrevivo e sem o liquidificador, mas sem determinados tipos de medicamentos isso não é verdade. Isso dá muito
poder para a indústria. No período anterior antes do controle de preços aí pensando no
setor privado. O que tínhamos era um aumento continuado de preços porque dado essa
característica tem-se um consumidor refém desse mercado. Quem determina preço é efetivamente a indústria farmacêutica e você simplesmente acata aquele preço e torna-se refém
das inposições da indústria (CAMED_00/03); (CMED_03).
A partir de 2000, iniciou a regulação no setor podendo analisar o setor farmacêutico sobre
diferentes óticas. Pode-se pensar por origem da matéria prima, por proteção patentária,
similar genérica e referência. Caráter de essencialidade de saúde pública. Podemos pensar
em medicamentos excepcionais, podemos pensar em medicamentos ligados a atenção
básica. Podemos analisar esse mercado de diferentes maneiras.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
183
Vamos nos ater ao primeiro critério que é por origem de matéria prima. Temos aí
três tipos que são os farmoquímicos que são os sintéticos e os fitoterápicos. E como fica
o mercado de medicamentos fitoterápicos? Até os fitoterápicos são manipulados. Nós
estamos falando e vamos apresentar alguns dados dos chamados fitoterápicos industrializados e discutir as principais características que temos percebido no momento em
relação a este setor. Em primeiro lugar, as mesmas características descritas aqui para o
mercado de medicamentos farmoquímicos sintéticos, nós encontramos no mercado de
fitoterápicos industrializados.
Sabe-se que a demanda vêm crescendo mundialmente para esses produtos e nos países
desenvolvidos como uma alternativa mais saudável e menos danosa de medicamento.
Acredita-se que eles imprimem uma menor reação adversa. E nos países em desenvolvimento é resultado de não acesso a medicamentos farmoquímicos. Esse é inclusive o caso
do nosso país que tem sido apresentado como uma grande opção ou como uma opção
muito importante para resolver o problema de não acesso a medicamentos no país. Seria
uma das alternativas efetivamente ao tratamento. E com essa grande ampliação que ocorreu
mundialmente no consumo inclusive no Brasil houve uma grande normatização para este
setor que começou a ocorrer mas teve um grande impulso em 2004 com a resolução 48
da ANVISA. Mas desde 2000, várias implementações foram feitas, uma evolução muito
grande em termos de normas técnicas para a produção e comercialização deste medicamento. O objetivo era garantir a segurança no uso, eficácia terapêutica e qualidade.
O medicamento fitoterápico na ANVISA é tratado da mesma forma que o farmoquímico
em termos de legislação. Ou seja, o farmoquímico tem que garantir segurança, eficácia
e qualidade, assim como o fitoterápico. Também nesse contexto tem a questão da aprovação de lei de patentes. Sabe-se que não tem como patentear uma planta. O máximo
que se consegue é patentear um processo e isso sobre certo aspecto que dependendo
da ótica pode ser um fator não muito interessante para a indústria farmacêutica dado que
a patente garante o retorno de um investimento normalmente muito alto para pesquisa
de novos fármacos. No caso, de fitoterápicos, a situação é um pouco diferente já que se
não pode patentear a planta.
Um outro fator interessante é a grande diversidade da biodiversidade brasileira. Temos
aí, aproximadamente, 55 mil espécies. O potencial dessa área é potencialmente imenso,
assim como os desafios. Há muita coisa para se fazer. E obviamente, o crescente interesse
da indústria de medicamentos em novos nichos de mercado. Esse setor é tão dinâmico
que vimos isso acontecer a partir de 2000 quando houve a decisão do governo de lançar
a estratégia de medicamentos genéricos. Vimos que em período anterior aos genéricos
das 10 maiores empresas farmacêuticas do país, apenas uma era de capital nacional. Até
então, não se via falar em MS, Medley entre outras.
Passado aproximadamente 10 anos, temos entre as 10 maiores empresas nacionais
exatamente devido a essa estratégia desenvolvida pelo Estado, determinada pelo Estado
de alterar essa estrutura de mercado e criar um novo seguimento que é o mercado de
genéricos. Então, havendo vontade política e sabendo exatamente como fazer, esse
mercado é tão dinâmico que nossos mercados podem surgir. Mostramos dessa forma a
grande possibilidade de mercados de fitoterápicos nesse mesmo contexto se tratado da
mesma forma, dados suas peculiaridades claro como foi tratado o mercado de genéricos.
Espera-se uma crise nos EUA com o vencimento de diferentes patentes. Então, muitas
indústrias de capital internacional, os grandes players mundiais tem se interessado por
este setor, obviamente na busca de novas moléculas e também no desenvolvimento de
medicamentos fitoterápicos. Então, nós conseguimos realizar um trabalho que se iniciou
em 2002 com o primeiro resultado e no ano passado conseguimos fazer uma atualização
184
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
185
e serão apresentados os principais dados desse mercado de fitoterápicos. A fonte de
dados foi o IMS Health que é uma empresa de auditoria que atua em mais de 100 países
e nos obtivemos os dados por apresentação.
O Pharmaceutical Market Brazil - PMB tem como principal objetivo proporcionar um
perfil estatístico “comercial” completo de produtos farmacêuticos do mercado brasileiro.
A Pesquisa contínua e o registro da base das informações é feito por meio de microfilmagem das notas fiscais nas Farmácias, das compras diretas (Laboratório/Farmácia) e
compras indiretas (Distribuidor – Atacadista/Farmácia).
Aqui só para mostrar que usamos também como fonte de dados o DATAVISA, o
IHELPS que também é uma empresa que cataloga o registro de medicamentos publicada
no diário oficial. Dentre todas as apresentações do IMS conseguimos definir aquelas
caracterizadas como fitoterápicas. Quais foram os principais resultados no período, no
período de 2003 a 2006 existe uma proposta nesse ano de atualizar até o período de
2008 ou se conseguirmos os dados até 2009.
Figura 4: Estrutura de mercado
Figura 5: Market share por empresa (Ranking 2006)
De acordo com a Figura 5, houve um crescimento de 3% de laboratórios que trabalham com fitoterápicos no período. Houve um decréscimo no número de medicamentos
fitoterápicos comercializados no mercado, assim como um decréscimo nas classes terapêuticas nas quais esses medicamentos fitoterápicos estão sendo trabalhados, nas quais
obtivemos medicamentos fitoterápicos.
Na Figura 6 apresentamos as participações por empresa, consideramos o ano de 2006
as quatro colunas percentuais apresentadas a participação em termos de vendas em reais
e as quatro últimas em unidades vendidas. Unidades vendidas são as embalagens, cada
caixinha vendida de medicamento fitoterápico. Aí temos Altana Pharma, Farmasa, Marjan
e a participação de cada uma delas. Chama a atenção para a informação abaixo onde as
20 maiores empresas atuantes no setor em termos de faturamento detinham 84,7% do
mercado em termos de faturamento. As 20 maiores empresas em termos de unidades
vendidas detinham 82,3% do mercado em termos de unidades vendidas do produto.
Dessa forma se vê uma grande concentração nesse mercado similar ao que acontece
no setor de farmoquímico. Nas Figuras 7,8, 9 temos a participação por classe terapêutica,
por indicação. As primeiras colunas tratam do faturamento e a segunda por quantidade.
Essa diferença acontece porque isso é um indicativo em relação ao preço. Determinados
produtos faturam muito, mas vendem pouco. Assim como diferentes classes faturam
pouco, mas vendem muito. Isso indica que o preço desses produtos nesse mercado são
significativos. Na figura vemos participação dos laxantes com 21,3% de participação e
16,8% em quantidades.
No fim da figura é o que efetivamente interessa. Temos aí, 10 classes terapêuticas
correspondendo aí o grande percentual de mercado, 84% do mercado sendo divido em
apenas 10 classes terapêuticas. Em termos gráficos, então acredito que seja mais fácil
de observar. Em unidades, os laxantes com 16,81% em vendas em reais. Para mostrar
que em algumas classes terapêuticas o preço desses produtos realmente é considerável.
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Aqui a concentração no contexto de cada classe. Porque nós colocamos inicialmente
que uma das características do setor farmacêutica é a concentração por classes. Tem-se
dois produtos, por exemplo, dominando o mercado, um com 80% e outro com 16% e
os demais com 4% do mercado. Isso é muito comum. E da mesma forma isso ocorre no
seguimento de fitoterápicos como pode ser observado na Figura 10. No caso de laxantes,
por exemplo, dois produtos dividindo o mercado em um total de 94,7%: Tamarine com
65,9% e Naturetti com 28,8%. Ali no caso de hipnóticos e sedativos tem 5 produtos,
mas da mesma forma, uma concentração muito grande. Isso varia, mas em termos orais
a concentração por classe terapêutica também é uma verdade para o mercado de fito.
Figura 6: Market share por classe terapêutica no segmento de fitoterápicos (2006)
Figura 9: Participação acumulada dos produtos
Figura 7: Vendas em unidades por classe terapêutica (69,45% das vendas totais de medicamentos fitoterápicos)
Na Figura 11, abrimos cada classe terapêutica em relação as plantas que efetivamente
são utilizadas na manipulação do medicamento. E da mesma forma obviamente vemos
uma concentração muito grande. Chama a atenção no caso para a última classe da
vasoterapia onde tem Ginkgobiloba possui 100% de participação. Na Figura 10, vimos
5 medicamentos dividindo a classe todos feitos a partir do eles Ginkgobiloba o que se
ratifica nessa nova Tabela que a vasoterapia tem apenas uma planta como fonte, como
insumo desses medicamentos. Então uma concentração muito grande em termos de
planta, mas ainda que por produto.
Figura 10: Plantas utilizadas como matéria prima dos medicamentos
Figura 8: Vendas em reais por classe terapêutica (63,73% das vendas totais de medicamentos fitoterápicos)
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Na Figura 12 exibe-se o ranking por produto e a participação nas vendas em vendas
em Reais, ou seja, aí o faturamento. Nesta figura estão ordenados os 20 maiores faturamentos em 2006 e o que interessa é a informação abaixo, onde esses 20 maiores produtos
detém 67,5% desse mercado. Os demais produtos correspondendo apenas 33% aproximadamente. A concentração é muito grande.
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ranking varia quando se pensa em unidades e quando se pensa em faturamento. Mas
uma vez no que se refere a preço. Produtos que tem um preço maior obviamente não
estarão melhor posicionados no ranking, mas faturam mais.
Figura 12: Participação dos produtos em unidades
Figura 11: Ranking por produto venda em reais (2006)
A Figura 12 mostra a participação dos mesmos produtos da Figura 12 em unidades.
O mesmo se repete, ou seja, uma variação muito pequena onde os 20 maiores produtos
detém 63,4% do mercado e os demais com 36,6%. Percebe-se também que a posição no
Chamamos a atenção para aqueles dois pontinhos em vermelho na Figura 13. No
que se refere aqueles dois pontinhos em vermelho, ai nos temos o Acheflan da ACHE.
Ele foi lançado no mercado em 2005 e é considerado o primeiro fitotemedicamento ou
o primeiro medicamento nacional e industrializado no país. Toda a tecnologia foi nossa,
desenvolvida no país e acredita-se, eu não tenho esse dado e não consegui comprovar,
mas acredito que ele esteja entre os maiores fitoterápicos efetivamente mais vendidos.
ACHE trabalha esse medicamento da mesma forma que trabalha um medicamento farmoquímico. Inclusive a maioria dos consumidores que demandam esse produto não sabe ou
não são informados que esse é um medicamento fitoterápico. Lógico que essa informação
vem na embalagem, mas não é algo nem mesmo ressaltado. Ele é mesmo trabalhado
na empresa como um medicamento farmoquímico. Mesma estrutura de abordagem no
médico, trabalha com os representantes e etc.
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Figura 15: Variação nos preços dos medicamentos (ano base 2003)
Mas aqui cabe uma ressalva. Em 2004 e 2005, houve mudança considerável no marco
regulatório. Período anterior a esse a fórmula anterior de reajuste era por fórmula paramétrica que considerava o preço de diferentes países e o preço comercializado dos produtos,
dos medicamentos lá fora. Mas a partir de 2003 houve uma grande mudança no marco
regulatório e esse período de 2004 e 2005 foi um período em que a indústria, a própria
regulação também demorou para definir que fitoterápico não é controlado efetivamente
nesse país. Em resumo a CEMED, hoje ANVISA não recebe informações do fitoterápico
do que se refere a preço.
A indústria de medicamento hoje pode aumentar os preços dos medicamentos no
momento em que quiser, pois os preços de medicamentos fitoterápico não estão sobre
o controle do governo.
Figura 13: Evolução do ranking de produtos (2003 a 2006)
A Figura 14 mostra os preços em Reais, deflacionados. Mostra que de 2003 a 2006 o
preço passa de 13 para 17 por unidade no mercado e nos demais seguimentos houve
uma variação menor passando de 11,8 para 14,8. Então a variação no mercado de fito
em termos de preço foi muito mais significativas do que no mercado de farmoquímico.
Figura 16: Preços dos medicamentos fitoterápicos comercializados em 2003 a 2006
Figura 14: Evolução dos preços médios de medicamentos no período de 2003 a 2006
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Na Figura 15, em termos gráficos mostra que a elevação foi mais expressiva no
seguimento de fitoterápicos com crescimento de 36% e apenas 21% para os preços nos
demais setores. Na Figura 16 dividi em os medicamentos em monodogras e associações.
Porque isso é muito importante para vermos na legislação. Hoje é muito mais fácil para
conseguir registrar uma monodroga junto a ANVISA do que uma associação de medicamentos fitoterápicos e vemos isso nos números. De 2003 a 2006 a comercialização
de monodrogas passa de 100 para 115 e as associações de 100 para 110. Ainda assim
crescem as associações, mas as monodrogas cresceram muito mais.
Devido a essa grande mudança que aconteceu na legislação sanitária, foi necessário
uma nova estratégia de produção onde o maior enfoque foi nos chamados extratos parciais
ou as monodrogas. E esse é um dado interessante significando que foram considerados
todos os medicamentos comercializados em 2006. E foi feito uma análise retrospectiva ou
uma comparação com os medicamentos comercializados em 2003. E o que se percebeu
foi o seguinte. Do total, continuaram em comercialização 60,7%, mas foram retirados do
mercado 30,4% e 8,9% foram descontinuados. O registro continuara em vigor, mas os
medicamentos literalmente desapareceram do comércio. Quando se acompanha na ANS
vai se perceber as unidades ou o faturamento caindo até chegar ao 0 em 2006. O registro
estava ativo, mas o medicamento não estava mais sendo comercializado a interesse da
indústria (FIGURA 18).
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Figura 18: Plantas mais utilizadas como matéria prima
A Figura 19 mostra que a evolução em termos de faturamento e em termos de unidades.
Em 2003, a participação de fitoterápicos no mercado total era 2,59 passando para 2,51
em 2006. Em termos de unidades de 2,12 para 2,42. Mas ainda entendemos como crescimento modesto devido as grandes transformações que a indústria passou devido as
alterações na normatização.
Figura 17: Comercialização de medicamentos
Na Figura 17, os medicamentos descontinuados foram aqueles que não conseguiram
renovar o seu registro dada a alteração considerável que ocorreu em 2003. Um outro dado
também interessante quando se analisa em 2006. Foram inseridos no mercado 24,5%.
Isso mostra que apesar de toda essa mudança, é um setor altamente dinâmico que ainda
está aberto a novos produtos.
Aí mostra tanto por faturamento quanto por unidade a participação por planta. As
10 plantas mais utilizadas. Se pegarmos 81,5% do mercado em termos de faturamento,
vamos encontrar apenas 10 plantas. No que se refere a quantidade vendida, as 10 plantas
ficam aí com 77,6% desse mercado. De novo uma grande concentração. Inicialmente
colocarmos que o país é detentor de 55 mil espécies.
Figura 19: Evolução da participação do segmento de Fitoterápicos no mercado de medicamentos
Figura 20: Evolução da vendas em reais e em quantidade de unidade vendidas do mercado farmacêutico brasileiro
segmentado por tipo de mercado
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Mas essas eram extremamente necessária. Do jeito que colocamos parece que não
estamos vendo isso como algo negativo, a grande mudança que ocorreu a partir de 2003 no
setor em termos de normatização foi muito importante para dinamizar o setor. Isso surgiu
para corrigir algumas falhas, pois até então alguns medicamentos fitoterápicos não era
nem mesmo assegurada pois não havia nenhuma segurança no uso desses medicamentos.
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Na análise da performance e crescimento de mercados deve-se considerar a existência
de falhas de mercado. Para a indústria de medicamentos fitoterápicos a estrutura de
mercado, a assimetria de informação e barreiras institucionais inerentes ao setor. Para
empresas de pequeno porte, a validação pode representar uma barreira, dado o custo de
realização desses testes, além da impossibilidade, ou dificuldade, de acesso a estudos de
eficácia para grande numero de produtos sem validação, comercializados. O suprimento
de estudos relativos, tanto à eficácia quanto à toxicidade, para a grande maioria das plantas
medicinais nativas, de origem nacional, é insuficiente no momento, e a realização desses
estudos refere-se ao médio e longo prazo. A legislação é uma possibilidade de registro
para determinadas plantas como medicamento fitoterápico tradicional, cujo uso estaria
alicerçado na tradição popular, sem evidências, conhecidas ou informadas, de risco à
saúde do usuário, sendo a eficácia validada através de levantamentos etnofamacológicos
de utilização e outras documentações tecnocientíficas.
Como obstáculo tem-se que o mercado é composto por produtos sem validação (em
termos de qualidade, eficácia e segurança no uso,) comercializados conjuntamente a
produtos certificados, com elevado valor agregado. Grande assimetria de informações (
característica da indústria de medicamentos) Classe dispensadora (médicos) => descrédito e desconfiança em relação a esses produtos Apresenta-se, pois, como prioritários
os estudos sobre toxicidade, segurança e eficácia de fitoterápicos , principalmente os
relativos as plantas brasileiras como fundamentais na garantia de crescimento do setor.
Figura 21: Evolução da venda de medicamentos fitoterápicos
Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos
Muita coisa boa efetivamente aconteceu a partir dessa normatização, mas devemos
estar atentos a estas mudanças e definirmos considerando a política do ministério da
saúde como esse segmento fica na política nacional de medicamentos fitoterápicos.
Inclusão no Elenco de Referência Nacional do Componente Básico da Assistência
Farmacêutica (Port. 2.982/2009) de oito medicamentos fitoterápicos (Espinheira-santa,
Guaco, Alcachofra, Aroeira, Cáscara-sagrada, Garra-do-diabo, Isoflavona-de-soja, Unha-de-gato)
Espinheira Santa
Figura 22: Evolução do total de unidades vendidas de medicamentos fitoterápicos em unidades
Bula: Cinco diferentes amostras de Maytenus sp, três delas a Maytenus ilicifolia,
revelaram potente efeito antiúlcera gástrica quando utilizadas por via intraperitonial em
ratos submetidos aos processos de úlcera induzida por indometacina ou por estresse
de imobilizaçäo em baixa temperatura. O efeito é dose dependente e persiste por, no
mínimo, 16 meses após a coleta da planta, sendo comparável aos efeitos da cimetidina e
ranitidina. Além da atividade antiúlcera, a espinheira santa aumentou significativamente
o volume e o pH do conteúdo gástrico de maneira semelhante à cimetidina
Posologia: Ingerir 2 (duas) cápsulas, 3 (três) vezes ao dia, por trinta dias, ou a critério
médico.
CLORIDRATO DE RANITIDINA
Figura 23: Evolução da participação do segmento de fitoterápicos no Mercado Farmacêutico Brasileiro
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES - CLORIDRATO DE RANITIDINA
Comprimidos revestidos, contendo 150 mg ou 300 mg de ranitidina (como cloridrato),
em embalagens com 10, 20 ou 150 comprimidos.
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Identificar e quantificar o uso de fitoterápicos no âmbito do SUS
•custo de tratamento (sintéticos / fitoterápicos)
•custo de produção (medicamentos manipulados / drogas vegetais âmbito dos
distintos programas em execução na rede)
•quanto, como, em que condições e quais os medicamentos fitoterápicos são dispensados no sistema (Municípios/Estados)
•impacto no gasto com medicamentos
Experiência de sucesso na implantação
de leitos de UTI - Unidade de
Terapia Intensiva adulta
no Norte de Minas Gerais
R e n ata
Melgaço
G o n ç a lv e s
Enfermeira – Centro Executivo UMA; especialista MBA Executivo em Saúde –
FGV – em curso; Coordenadora Unidade de Terapia Intensiva
Telma
Braga
Orsini
Fisioterapeuta – FCMMG; especialista em Economia da Saúde – FJP –
Escola de Governo; Especialista em Educação- CEXPIEMG - Coordenadora
do Observatório de Custos em Saúde – SES/MG
Osvaldo
Kurschus
de
Oliveira
Ciências Contábeis – PUC/MG; Administração de Empresas – PUC/MG;
Membro do Observatório de Custos em Saúde - SES/MG
Jacqueline
Salles
Diniz
Médica – UFMG; Residência em Pediatria Hospitalar em Clínicas da UFMG; MBA
Executivo em saúde – FGV – em curso; Gerente de Políticas Hospitalares –
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais;
Helidea
de
Oliveira
Lima
Mestre em Gestão de Serviços de Saúde pelo Instituto Universitário de Lisboa;
Subsecretária de Políticas e Ações de Saúde; SES/MG
Elisabete
C o s ta
Reis
Dutra
Farmacêutica; Mestranda em Inovação Biofarmacêutica – UFMG; Assessora
chefe da Assessoria de Contratos Assistenciais; SES
RESUMO
Este artigo objetiva relatar experiência exitosa na implementação da Rede de Urgência e
Emergência (UeE) com foco nos leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), na Macrorregião
Norte, do Estado de Minas Gerais, no período de 2002 a 2010, nos hospitais públicos previamente
selecionados, pertencentes as microrregiões pólos de Brasília de Minas, Janaúba, Pirapora, e
Taiobeiras . O planejamento do trabalho desenvolvido nesse relato, na escolha dessas micros
teve como indicadores de saúde escolhidos pela Coordenadoria de UTI da Secretaria de Estado
de Minas Gerais (SES/MG): Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), Disability Adjusted Life
Years (DALY) ou Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (AVPI), Deficiência dos
Hospitais, Localização Geográfica, Renda Per Capta, Tripla Carga de Doenças, Alto Índice de
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Mortalidade, e outros. Tendo como resultados a ampliação do parque de leitos de UTI no total
de 40 leitos nesses municípios, onde foram criadas câmaras técnicas de trauma, cardiologia e
AVC, diminuição da mortalidade, e núcleos de educação permanente implantados.
PALAVRAS-CHAVE: Leitos de Unidade de Terapia Intensiva, Macrorregião Norte de Minas
Gerais, Rede Urgência e Emergência.
ABSTRACT
This article aims at reporting successful experience in the implementation of Urgent and
Emergency Network (UUT) with focus on the beds in the Intensive Care Unit (ICU), in Macroregion North of Minas Gerais in the period 2002 to 2010 in public hospitals previously selected,
belonging to the micro clusters Brasilia de Minas, Janaúba Pirapora and Taiobeiras. The
planning of work in this story, in choosing these micros had as health indicators chosen by the
Coordination of ITU Secretary of State of Minas Gerais (SES / MG): Human Development Index
(HDI), Disability Adjusted Life Years (DALY) or life years Disability-Adjusted (AVPI), Disability,
Hospital Geographic Location, per capita income, Triple Burden of Disease, high mortality, and
others. Having as a result of expansion of the ICU beds in total 40 beds in these municipalities,
where cameras were set up techniques of trauma, cardiology and stroke, decreased mortality,
and continuing education centers deployed.
KEY WORLDS: Beds in the Intensive Care Unit, Macro northern region of Minas Gerais,
Urgent and Emergency Network.
INTRODUÇÃO
Navegar pelas águas da administração dos parques de leitos das UTI da UeE da Macrorregião Norte de Minas Gerais, figura 1 – visão panorâmica de Pirapora , tem exigido de nós
gestores e profissionais da SES/MG, esforços e compromissos redobrados em direção a uma
ação planejada. Afinal, de modo equivalente aos desafios impostos pelos mares e oceanos, o
terreno da administração de implantação de leitos de UTI da Rede de UeE nesta Macrorregião
impõe intempéries e imprevistos, seja nos períodos de bonança seja diante da virada das marés.
Figura 1: visão panorâmica de Pirapora – macrorregião Norte MG
Fonte: SES/Coordenadoria de UTI – 2010
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Até o poeta lusitano Fernando Pessoa, admirável escritor da língua portuguesa evidencia
no verso “navegar é preciso; viver não é preciso” o entendimento da necessidade de uma
ação ordenada quando no momento da definição de rotas e caminhos. O termo “preciso”
é apropriado na dimensão de “exatidão”, não somente de “necessidade”. O poeta sugere
que a arte de navegar é uma ciência; já a vida é imprecisa e cercada de incertezas. E,
para enfrentar a imprevisibilidade das marés, ou os riscos da vida, planejar é preciso.
Analogamente aos navegadores, nós, gestores e profissionais da saúde, encontramos
inúmeros desafios e imprevistos ao longo dessa jornada e precisamos sempre estar aptos
para enfrentá-los, assim, encontrando respostas adequadas para os problemas encontrados.
Aprendemos que o planejamento não é uma ferramenta que suprime ou constrói desvios
a fim de evitar quadros indesejáveis ou crises, ao contrário, ele aponta, assim como uma
bússola, as rotas e caminhos a seguir, para o enfretamento e a superação das adversidades,
considerando a escassez de recursos e a minimização de impactos da região estudada.
Utilizamos o aprendizado de todo o esforço do governo de MG de enfrentar o equilíbrio
das contas públicas e de por na agenda a necessidade de uma gestão pública eficiente,
medidas adotadas a partir de 2003 com o choque de gestão, aportam, já em 2007, no
caminho da ordenação de prioridades e do planejamento, ou, em outras palavras, nos
resultados. E tão importante quanto à definição da rota estabelecida pelo Plano Mineiro
de Desenvolvimento Integrado (PMDI), 2007-2023, que são os mecanismos de correção e
aperfeiçoamento. Ou seja, é agir estrategicamente adotando instrumentos que permitam
a adoção de melhorias e a correção das imperfeições.
Esse foco nos orientou, assim como as cartas e instrumentos de navegação, o caminho
a seguir para uma gestão eficiente e eficaz na implementação de leitos de UTI – UeE nos
hospitais públicos previamente selecionados, pertencentes aos municípios de Brasília
de Minas, Janaúba, Pirapora, e Taiobeiras desta carente Macrorregião do Norte de MG,
mostrada na figura 2, e empenhados na adoção de políticas públicas comprometidas com
a melhoria de vida desta população.
Figura 2: municípios da Macro Norte estudados/Macrorregião Pólo
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O planejamento do trabalho desenvolvido nesse relato teve como indicadores selecionados pela Coordenadoria de UTI da SES/MG: IDH, DALY, Deficiência dos Hospitais,
Localização Geográfica, Renda Per Capta, Tripla Carga de Doenças, - Alto Índice de
Mortalidade, e outros.
Apresentamos a seguir o percurso metodológico ao navegarmos nesse estudo tendo
por meta além de salvar vidas, proporcionar uma vida saudável a essa população usuária
do Sistema Único de Saúde (SUS), reconhecendo que a partir de 2007, a maturidade da
gestão por resultados ficou sendo muito maior do que no seu início. Apresentamos esse
estudo com a certeza de que mais um pilar de sustentação foi levantado para a construção,
conhecimento e análise de um efetivo modelo de gestão por resultados,
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201
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) decompôs o estado em 12
mesorregiões1, que consistem em: - Campo das Vertentes, - Central Mineira, - Jequitinhonha, - Metropolitana de Belo Horizonte (BH), - Noroeste de Minas, - Norte de Minas,
- Oeste de Minas, - Sul e Sudoeste de Minas, - Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba, - Vale
do Mucuri, - Vale do Rio Doce, e Zona da Mata.
De acordo com a Figura 4, o Norte de Minas, região definida para este estudo, é a
maior das mesorregiões e abrange 86 municípios (IBGE, 2006), ocupando uma área de
aproximadamente de 128 mil km² e abrigando um pouco mais de 1,5 milhões de habitantes (IBGE, estimativa 2005), sendo maior que os estados de Pernambuco ou Santa
Catarina. Tem peculiaridades similares às da Região Nordeste do Brasil. O clima é quente,
beirando o semi-árido, formado por Planalto Atlântico. A economia é baseada na pecuária
e extrativismo vegetal.
PERCURSO METODOLÓGICO
Este estudo foi baseado na Rede de UeE com foco nos Leitos de UTI nos hospitais
públicos selecionados da Macrorregião Norte da SES/MG.
Características Gerais de Minas Gerais
Minas Gerais é uma das 27 unidades federativas do Brasil, sendo a quarta maior em
extensão territorial, com 586.528,3 km². Localiza-se no Sudeste e limita-se a sul e sudoeste
com São Paulo, a oeste com o Mato Grosso do Sul e a noroeste com Goiás, incluindo
uma pequena divisa com o Distrito Federal, a leste com Espírito Santo, a sudeste com o
Rio de Janeiro e a norte e nordeste com a Bahia. O estado é o segundo mais populoso
do Brasil, com pouco mais de 20 milhões de habitantes, de acordo Figura 3 sua capital
é a cidade de Belo Horizonte, que reúne em sua região metropolitana cerca de cinco
milhões de habitantes.
Figura 4: Pontos de atenção a saúde – Macrorregião Norte
Fonte: SES/MG – AGR – CIB – SUS/MG – Nº. 618, 09/12/09/2009
Minas Gerais possui o terceiro maior Produto Interno Bruto (PIB) do Brasil, superado
apenas pelos estados de São Paulo e Rio de Janeiro, embora seja importante indicador
de capacidade econômica, a Figura 5 mostra os dados dos estudos realizados pelos
pesquisadores Ralfo e Garcia, 2006, relativo a espacialidade do PIB mineiro tendo como
foco somente as mesorregiões, os mesmos chegaram a situações referente ao ano de
2003 comparativo do PIB tendo a região metroplitana de Belo Horizonte atigido 42,4
%, a região Norte de 3,9 % e região Noroeste de 1,7%. O que evidência a desigualdade
econômica no estado.
1
Figura 3: características do estado de Minas Gerais
é uma subdivisão dos estados brasileiros que congrega diversos municípios de uma área geográfica com
similaridades econômicas e sociais. Foi criada pelo IBGE e é utilizada para fins estatísticos e não constitui,
portanto, uma entidade ou administrativa. Wikipédia, 2010.
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203
Características da Macrorregião Norte
A Macrorregião Norte é composta por sete microrregiões de saúde. A região apresenta uma forte desigualdade social e baixa densidade demográfica de 11,9 Hab/ km2.
As distâncias entre municípios são superiores a 500 km e há extensas áreas rurais com
concentração populacional alta, comparada às outras realidades no próprio estado de MG.
Montes Claros desempenha a função de município pólo macrorregional e 12 municípios
são pólos microrregionais, sendo eles: Brasília de Minas, Bocaiúva, Taiobeiras, Januária,
Janaúba, Salinas, Monte Azul, Coração de Jesus, Pirapora, São Francisco, Francisco Sá, e
Manga conforme Figura 7.
Figura 5: contribuição do PIB/MG – ano 2003
Para uma melhor gerência a SES/MG, partindo de um dos princípios organizativos
do SUS, a regionalização, agrupou os municípios do estado em macro e microrregiões
com o objetivo de melhor assegurar o acesso dos cidadãos a todas as ações necessárias
à resolução de seus problemas de saúde proporcionando a otimização dos recursos
disponíveis, a hierarquização do sistema, e a incrementar a resolução da maior parte dos
agravos no nível primário de atenção. Cognominado como Plano Diretor de Regionalização (PDR), MG adota desde 2002, uma divisão territorial específica visando a melhor
resposta sanitária a determinadas situações de saúde, contendo assim, 13 macrorregiões
e 76 microrregiões, conforme apresentado na Figura 6.
Figura 7: micros da macrorregião Norte
Figura 6: Plano Diretor de Regionalização - PDR
Fonte: SES/MG – AGR – 2010 – CIB – SUS/MG – Nº. 618, 09/12/09
De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2009)
existem nesta região 208 estabelecimentos de saúde credenciados no SUS com mais de
2.500 leitos hospitalares distribuídos em 40 hospitais. Mais da metade dos leitos está
concentrado em estabelecimentos de pequeno porte que apresentam baixa densidade
tecnológica, baixa capacitação institucional, por conseqüência precária capacidade resolutiva. Por outro lado, algumas cidades-pólo microrregionais apresentam serviços de
suporte com capacidade instalada robusta, e podem ser considerados importantes pólos
de atendimento, entre elas, Brasília de Minas, Janaúba, Pirapora e Taiobeiras.
Nota-se que do total dos 86 municípios, a capacidade instalada de serviços de saúde
e recursos humanos especializados fica concentrada em menos de cinco municípios. Os
municípios citados apresentam proximidade a entroncamentos rodoviários importantes,
sendo o segundo entroncamento viário do estado, entretanto a maioria das estradas
ainda encontra-se sem asfaltamento o que gera dificuldades, dado as longas distâncias, o
deslocamento intermunicipal criando importante grau de complexidade no componente
logístico de serviço.
O IDH de MG é de 0,800 (IBGE, estimativa 2005) colocando-o na 10ª posição em
relação aos 27 estados de nosso país. A macrorregião Norte diferencia-se do restante do
estado apresentando o indicador próximo ao dos estados mais pobres do Nordeste do
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Brasil (Alagoas com 0,677), sendo a média da macrorregião de 0,691 (PNUD, 2000). Dado
a enorme dimensão territorial e as vicissitudes sócio-demográficas com vigência de baixo
índice de desenvolvimento humano, impõem aos agentes públicos grandes desafios na
implantação de políticas setoriais, sendo fundamental para a equalização de todas essas
desigualdades regionais, que os processos políticos decisórios considerem como diretriz
fundamental o princípio da equidade.
Situação de Saúde
De acordo com o estudo de Carga Global de Doenças (Murray e Lopez, 1996), as
condições de doenças foram agregadas em três grandes grupos de eventos: Grupo I Doenças Infecciosas e Parasitárias, causas maternas e perinatais e deficiências nutricionais; Grupo II - Doenças Não Transmissíveis; Grupo III – Causas externas de lesões e
ferimentos. Estes, por sua vez, foram subdivididos em 21 categorias mais amplas, e, por
conseguinte, desagregadas em mais de 116 eventos específicos.
Para essa região foram perdidos 149.717 anos de vida devido à morte prematura, sendo
que 59,0% foram decorrentes das mortes ocorridas no sexo masculino, quando comparado ao feminino (P<0,001). Os anos de vida perdidos pela macrorregião correspondem
a 8,7% de todos aos anos de vida perdidos no estado de MG. Com exceção das faixas
etárias de 1 a 4 anos e 80 anos de mais, em todas as demais observa-se que os homens
morrem mais precocemente que as mulheres (P<0,001).
Em relação aos grandes grupos de eventos, nota-se uma redução dos eventos do
grupo I à medida que a idade avança, o comportamento oposto pode ser observado
nos eventos relacionados ao grupo II. Não se observa grandes diferenças entre os sexos
nas faixas etárias analisadas para os eventos do grupo I e II. Para os eventos do grupo
III, observa-se que há uma concentração desses eventos em pessoas mais jovens, especificamente em idade economicamente produtiva. Referente aos eventos do grupo III
observa-se que, em ambos os sexos, há uma concentração dos anos perdidos na faixa
etária entre 15 e 59 anos.
Nos resultados expostos observou-se a necessidade de formulação de macro políticas
que visem à redução das doenças e agravos não transmissíveis, uma vez que são responsáveis por grande dos anos de vida perdidos devido à morte prematura na macrorregião
Norte.
Nesse sentido, o estudo de carga de Doença desenvolvido no estado de MG contribui
efetivamente na definição de prioridades nos serviços de saúde, por meio da redefinição
das áreas de prestação de serviços, do estabelecimento de parâmetros para a programação
em saúde, além do mapeamento das necessidades de saúde nos diferentes níveis de
assistência e, por fim, na realocação de recursos financeiros.
A resposta social a vigência de tripla carga de doenças é a organização em redes de
atenção. Para Mendes, a transição demográfica e epidemiológica resultante do envelhecimento e do aumento da expectativa de vida significa crescente incremento relativo das
condições crônicas. A crise contemporânea dos sistemas de saúde caracteriza-se pela
organização da atenção em sistemas fragmentados voltados para a atenção às condições
agudas, apesar da prevalência de condições crônicas, e pela estrutura hierárquica e sem
comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção.
Assim, ações do governo de Minas no âmbito da saúde se distribuem em várias Áreas
de Resultado, mas concentram-se mais fortemente na área denominada Vida Saudável,
que tem os objetivos estratégicos cada qual com suas respectivas metas de curto, médio
e longo prazo: aumento da eficiência alocativa do sistema de atenção à saúde; Saúde em
Casa – programa de fortalecimento da atenção primária à saúde; Regionalização da Atenção à
Saúde - Programa de Aperfeiçoamento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS – PRO-HOSP – programa de revitalização do parque hospitalar do estado, estimulando os hospitais
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socialmente necessários a desenvolverem uma política de qualidade; - Rede de Atenção às
Urgências e às Emergências - Vida no Vale – Copanor – programa que visa melhorar a
qualidade de vida e promover condições para a prosperidade dos 92 municípios pertencente
às bacias hidrográficas dos Rios Jequitinhonha, Mucuri e Leste.
EXPERIÊNCIA EXITOSA: IMPLANTAÇÃO DE LEITOS DE UTI NA
MACRORREGIONAL NORTE
Neste estudo, nos deteremos ao projeto de implementação de UTI nos hospitais selecionados das Microrregiões de Taiobeiras, Pirapora, Brasília de Minas e Janaúba.
A organização das UTI tem se tornado um desafio para os gestores públicos da saúde.
Há em todos os países aumento constante na demanda por serviços de UTI conseqüente
pressão sobre as estruturas hospitalares e profissionais que atuam diretamente nestes
serviços. As UTI também podem ser consideradas como a principal causa de insatisfação
da população que utiliza o sistema de serviços de saúde.
Existe consenso de que sempre haverá uma demanda por serviços maior que a necessidade, e que, o aumento da oferta sempre acarreta em aumento da demanda, criando-se
assim um sistema de difícil equilíbrio.
Além disto, a sociedade moderna, cuja demografia sofreu alterações consideráveis,
como também as mudanças no perfil de consumo, no acesso à informação e no constante
deslocamento populacional, alteraram o fluxo de procura dos serviços de saúde, exigindo
nova organização do processo econômico e do perfil de resposta. A solução de gestão
tem sido a racionalização da oferta associada a estratégias regulatórias.
A imensa prevalência das condições crônicas e a vigência de tripla carga de doenças
nessa região têm implicado a nós gestores e profissionais de saúde na necessária reengenharia na organização e no modo de atuar dos sistemas de saúde.
As estratégias de enfrentamento destes problemas nos pôs condizente na implementação das políticas adotadas na SES/MG, ou seja, no estabelecimento de redes de serviços
de saúde com todos os seus componentes.
Há uma grande tendência no SUS de regionalizar os serviços visando às premissas da
escala e racionalização e associando o desenvolvimento de processos de gestão da clínica.
Neste modelo que utilizamos é visar primordialmente a atenção primária diferenciada
que irá estruturar as redes integradas de serviços de saúde.
O estudo de carga de doenças que acompanhamos realizados pela SES/MG compreendendo o período 2004-2006 evidenciou que no sexo masculino as primeiras quatro causas
de mortalidade (doenças isquêmicas do coração, doenças cerebrovasculares, violências e
acidentes de trânsito) estão relacionadas aquelas condições em que a resposta do sistema
de saúde no evento agudo tem importante dependência de organizações maduras de
Urgência e Emergência. Já o estudo do indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP)
em maiores de um ano, demonstrou que causas externas e doenças cardiovasculares são
responsáveis por mais de 46% dos anos de vida perdidos. O cenário epidemiológico,
portanto, justifica fortemente a prioridade do estado de MG, na organização de Redes
de Atenção de UeE.
A Figura 11 representa a evolução dos credenciamentos de leitos de UTI no município de Montes Claros. Em 2001, 20 leitos novos leitos inauguraram o serviço de terapia
intensiva no município, seguidos pelo credenciamento de mais 08 leitos em 2006, 10
leitos em 2007, 10 leitos em 2008 e 04 leitos em 2009, somando um total de 52 leitos de
UTI adulto, totalmente equipados para atender a população do SUS.
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Microrregião Pirapora - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
A Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire, Figura 13, reinaugurado em 2008, depois
de desabar por causa de fortes chuvas ocorridas em 2005. Hoje, o hospital pode comemorar, além da inauguração de UTI, o fato de não haver pessoas na fila de espera para
cirurgias eletivas, um dos pontos mais críticos do SUS. Desde sua reinauguração já foram
realizados mais de 100 mil atendimentos.
Figura 11: Evolução dos credenciamentos em Portaria Ministerial (PM)
dos leitos de UTI adulto em Montes Claros
Fonte: SES/MG – Coordenação de UTI – Set. 2010
Visando a crescente ampliação do serviço na Macrorregião Norte, e com o objetivo de
descentralizar o serviço de atendimento em terapia intensiva, MG investiu e incentivou a
construção, equipagem e o credenciamento de leitos de UTI na Macrorregião, somando
um total de 40 novos leitos de UTI, distribuídos entre: Taiobeiras, Pirapora, Brasília de
Minas e Janaúba, sendo 10 leitos em cada um destes municípios. Os credenciamentos
com publicação de Portaria e liberação de verba pelo Ministério da Saúde (MS) dos 40
leitos de UTI ocorreu nos períodos de: 18 de Dezembro de 2009 (Pirapora e Brasília de
Minas) a 09 de Abril de 2010 (Janaúba e Taiobeiras), conforme Figura 12.
Figura 13: Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
Foi a primeiro, além de Montes Claros, a dispor de leitos de UTI adulto no Norte de
Minas. A Rede de Urgência Norte busca qualificar o atendimento de urgência em toda
a região. O investimento do Governo de Minas, de aproximadamente R$ 2 milhões, em
Pirapora, beneficiou diretamente cerca 150 mil moradores da microrregião de Pirapora,
e consequentemente todos os 86 municípios do Norte de Minas, mostrado na Figura 14.
Figura 12: evolução dos credenciamentos em PM dos leitos de UTI Adulto
nas demais Microrregiões da Macrorregião Norte.
Fonte: SES/MG – Coordenação de UTI – Set. 2010
RESULTADOS ALCANÇADOS
O parque de leitos de UTI foi ampliado significativamente no total de 40 leitos nos
municípios de Brasília de Minas, Janaúba, Pirapora e Taiobeiras, onde foram criadas
câmaras técnicas de trauma, cardiologia e AVC e um núcleo de educação permanente
implantado. Abaixo mencionaremos os resultados nas Microrregionais estudadas.
Figura 14: UTI inaugurada 2009 - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
Fonte: SES/MG – Assessoria de Comunicação Social – Nov. 2009
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A UTI foi inaugurada em 25 de novembro de 2009 com capacidade de dez leitos para
terapia intensiva de adultos e capacidade resolutiva para casos de diversas complexidades.
Abre precedente para outras especialidades e serviços. Promove abrangência para toda
Macro Norte e outras macros. Proporciona atendimento para os usuários do SUS e de
Convênios. Sua equipe é formada por: - oito médicos; - quatro enfermeiros; - três enfermeiros; - vinte técnicos de enfermagem; - uma secretária; - dois funcionários da limpeza.
Tendo as comissões: - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH; - Comissão
de Nutrição – NUTRIFEM; - Comissão de Curativos; - Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes - CIPA.
A ocupação dos leitos de UTI desta Fundação é formada por 58,8% por pessoa do sexo
masculino e 41,2% por pessoas do sexo feminino, de acordo Figura 15, que demonstra
que o sexo masculino está 18% a mais do que sexo feminino utilizando os leitos de UTI,
que poderemos comparar com os dados percentuais de morbidade da Macrorregional
Norte já mencionados anteriormente.
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Nessa pesquisa a Fundação constatou também os agravos que motivaram as internações, em ordem de prevalência mencionamos que os Acidentes Vasculares têm uma incidência significativa – 41,4%, seguida das infecções respiratórias – 16,7%, depois doenças do
aparelho digestivo – 6,7%, após constatamos que os problemas neurológicos conjugados
com acidentes vasculares encefálicos e os pós-operatórios – 11,1%, as infecções – 7,1%,
em penúltimo lugar os traumas – 4,8%, e em último lugar as intoxicações – 1,1%, como
demonstrado na Figura 18.
Figura 18: Percentuais dos agravos que motivaram as internações na UTI
Fonte: Balanço Assistencial - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
Figura 15: Percentual dos leitos de CTI ocupados por sexo
Fonte: Balanço Assistencial - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
A figura 19 mostra que a incidência de alta da população que ocupa os leitos de
UTI é de 56,5%, maior que as transferências que são de 16,4%, e que os óbitos ocupam
27,1% infelizmente, pois a meta da Fundação é que esses valores caiam cada vez mais.
Constata-se também que a idade média da população atendida no CTI – Fundação
Dr. Moisés Magalhães Freire é 59,4 anos.
A Fundação pesquisou a procedência dos pacientes que eram atendidos na UTI e
constatou que em primeiro lugar a demanda vem do Pronto Socorro, seguido em segundo
lugar das Internações, em terceiro lugar Bloco Cirúrgico, depois em quarto lugar do SUS
Fácil e por último, em quinto lugar de outros hospitais, Figura 16.
Figura 19: Percentuais de altas/transferências/óbitos
Fonte: Balanço Assistencial - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
Figura 16: Procedência dos pacientes atendidos na UTI
Fonte: Balanço Assistencial - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
Constatou-se como mostra a Tabela 1 a média de idade da população que ocupa os
leito de UTI, a média total da população é de 59,4 anos, sendo que a média da população que vai a óbito é mais idosa, ou seja, 67,0 anos. E mostra também AVC – 25,4%,
Respiratório – 11,3%, Digesivo – 11,3%, Neuro/AVE – 8,4%, Pós-Operatório, Trauma 4,2%, Infecções – 32,4%, Intoxicações – 1,4%.
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Tabela 1: média de idade da população de UTI – motivos dos óbitos
População UTI
Média de idade - anos
Total
59,4
Óbitos
67,0
Fonte: Balanço Assistencial - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
Os relatados acima são mostrados em gráfico setorial para melhor visualização, na
Figura 20 a abrangência dos agravos que vão a óbito evidenciando claramente que as
infecções são as maiores causas de morte, seguidas das doenças cardiovasculares.
Figura 21: UTI - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
Fonte: Balanço Assistencial - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
A Figura 22 mostra os leitos de UTI da Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire no
momento da sua inauguração, eles foram equipados com investimentos oferecidos pelo
Governo de Minas, conforme apresentado na Tabela 1.
Figura 20: Motivos dos óbitos
Fonte: Balanço Assistencial - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
A UTI dessa Fundação apresenta os dados, Tabela 2, mostrando que dos 285 pacientes
atendidos, 75 não resistem e vão infelizmente a óbito, perfazendo uma taxa de 26,3%,
ou seja, se salva 73,7%, assim, essa instituição deseja cair esse percentual cada vez mais
até atingir o ideal salvar 100% das pessoas por ela atendidas.
Tabela 2: número de pacientes atendidos – total de óbitos
Número de pacientes atendidos
- recuperados
Número de pacientes atendidos
- óbitos
Taxa de Óbito - %
285
75
26,3
Fonte: Balanço Assistencial - Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
A Figura 21 mostra a relação profissional e fraterna entre paciente e equipe de saúde.
Dessa maneira a correlação entre os mesmos é primordial para o tratamento, levando-se em conta também uma equipe profissional unida, comprometida e capacitada que
proporciona aos seus pacientes uma melhor recuperação dos pacientes, e assim para
que todos alcancem cada vez mais uma vida saudável.
Figura 22: UTI inaugurada 2009 – Fundação Dr. Moisés Magalhães Freire
Fonte: Coordenadoria de UTI – SES/MG – Set. 2010
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Microrregiões de Brasília de Minas, Taiobeiras e Janaúda
No ano de 2009 foram inaugurados 40 novos leitos de UTI disponíveis na Rede de
Urgência, Norte, sendo10 leitos em Brasília de Minas, 10 leitos em Taiobeiras e outros
10 em Janaúba. Capacitados mais de 2.500 profissionais desde a sua implantação. O
Complexo Regulador e o SAMU regionalizado são pioneiros no Brasil e estão no nível
de países do primeiro mundo. O salto de qualidade no atendimento e a evolução da
capacidade técnica são visíveis.
Microrregiões de Pirapora, Brasília de Minas, Taiobeiras e
Janaúba - Investimento de Recursos Financeiros
Os investimentos de recursos financeiros aplicados nesses municípios da Macrorregião
Norte, Tabela 3, Pirapora, Brasília de Minas, Pirapora, Taiobeiras e Janaúba.
Tabela 3: Investimento de Recursos Financeiros
Brasília de Minas – Pirapora e Taiobeiras
CUSTEIO
R$
CUSTEIO (convênio 568/08)
11.374.971,07
REDE
Rede Resposta
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A Rede de UeE nessa Macrorregião busca qualificar o atendimento de urgência em toda
a região. O investimento do Governo de Minas, de aproximadamente R$ 2 milhões, em
Pirapora, beneficiou diretamente cerca 150 mil moradores da microrregião de Pirapora,
e consequentemente todos os 86 municípios do Norte de Minas.
A Macrorregião Norte de Minas foi à primeira contar com Serviço de Atendimento
Móvel de Urgência (SAMU) Regional. Todos os 86 municípios integrantes da Macro
Norte passam a contar com o serviço e, para colocá-lo em prática, tem à disposição 38
ambulâncias básicas, 06 avançadas e um helicóptero. Para tanto, foram investidos cerca
de R$ 50 milhões.
Nos seis primeiros meses, o SAMU recebeu cerca de 21.839 chamados, por meio do
Fone: 192. São cerca de 300 ligações por dia, que geram cerca de 100 saídas de ambulâncias para atendimento ou transferência de pacientes de uma unidade hospitalar para
a outra que contém UTI.
O Complexo Regulador e o SAMU regionalizado são pioneiros no Brasil e estão no
nível de países do primeiro mundo. O salto de qualidade no atendimento e a evolução
da capacidade técnica são visíveis.
O Complexo Regulador da Macrorregião Norte conta com quase 600 funcionários,
sendo 70 médicos reguladores e intervencionistas, 31 enfermeiros, 210 Técnicos de enfermagem, 215 condutores/socorristas, 30 administrativos e 08 rádio-operadores, distribuídos
nas bases da região. No Complexo funcionam a Central de Urgência e Emergência do
SAMU Regional e a Central de Regulação Assistencial.
16.000.000,00
UTI
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Investimento
UTI Pirapora
292.676,40
UTI Janaúba
330.916,40
UTI Brasília de Minas
302.656,40
UTI Taiobeiras
318.176,40
Construção Pronto Socorro Brasília de Minas
505.000,00
Construção Pronto Socorro Taiobeiras
495.000,00
TOTAL
Geral
32.883.526,67
Investimentos
Custeio
5.508.555,60
27.374.971,07
Fonte: Coordenadoria de UTI – SES/MG – Set. 2010
Estruturação da Rede UeE na Macrorregião Norte
A estruturação da Rede de UeE na Macrorregião Norte com foco nos leitos de UTI
é fruto de forte vontade política, capacidade técnica e operacional. Tem como objetivo
descentralizar o atendimento. O cidadão deve ser atendido pela pessoa certa, no tempo
certo e no lugar certo. Essa experiência êxitos é pioneira, nos próximos anos, vai apresentar indicadores de redução da mortalidade muito importantes.
É com satisfação que mencionamos o depoimento do médico suíço, Dr. Gian Gessam
Meger, em visita a Macrorregional Norte em 2009, que já participou de mais de 30 missões
pelo mundo com a Cruz Vermelha Internacional e com Organização Mundial de Saúde,
ficou surpreso com a estrutura montada no Norte de Minas: “a estrutura física está no
mesmo nível dos países europeus. É importante também que os profissionais sejam capacitados constantemente, as evoluções da medicina são muito rápidas e os profissionais
devem sempre estar atualizados”, afirmou.
Avançar cada vez no aperfeiçoamento do Planejamento Estratégico nesse estudo foi o
nosso grande aprendizado utilizando o caminho da ordenação de prioridades, a adoção
das correções e aperfeiçoamentos no momento certo, assim constatamos mais uma vez
que planejar é preciso. Esse foco nos conduziu em nossa missão de SALVAR VIDAS e
amenizar o sofrimento das pessoas proporcionando VIDA SAUDÁVEL para toda população atendida nas UTI dos hospitais da Rede UeE.
Unidos nesse propósito em conjunto com as demais Secretarias de Estado de Minas
Gerais poderemos melhorar cada vez mais os Indicadores dessa Região Norte nas áreas de
Saúde, Social, Segurança, Educação, Saneamento Básico, dentre outras. Assim conseguiremos trabalhar para aliviar as condições em todas as instâncias desse povo tão carente.
Assim, imbuídos dessa visão poderemos trabalhar em prol dessa população proporcionando melhores condições de vida.
Neste contexto estamos gratos aos prefeitos, gestores, profissionais, e sua população
dessa região por nos facilitar sermos protagonistas dessa experiência exitosa que ora
apresentamos.
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Parabenizamos esse povo pelo orgulho de sua terra, perseverança, alegria, e acreditar
que é possível ter serviços de qualidade em saúde apesar de indicadores desfavoráveis,
que a iniqüidade não é por si só uma incapacidade.
Referências
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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS. SES/MG – Coordenadoria
Unidade de Terapia Intensiva – UTI, Belo Horizonte – Minas Gerais, 2010.
________.Observatório de Custos em Saúde – Belo Horizonte – Minas gerais, 2010.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. The world health report 2000: health.
IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE CUSTOS
NA REDE FHEMIG
Márcia
Mascarenhas
Heloisa
Márcio
Azevedo
Au g u s to
Alemão
Drumond
G o n ç a lv e s
RESUMO
Este trabalho apresenta os resultados de um projeto que teve como objetivo a
construção de uma base de conhecimento a partir da aplicação do sistema de custeio
por Absorção como ferramenta de organização estratégica, em uma rede de hospitais
públicos. Sua importância fundamenta-se na aplicação eficaz dos recursos e investimentos
praticados no cuidado com a saúde e no número expressivo de atendimentos deste setor.
O trabalho baseou-se num estudo de caso descritivo de implantação do sistema de
custeio na Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais dentro do contexto estratégico
do Governo do Estado de Minas Gerais. Com ele está sendo possível disponibilizar aos
gestores informações e dados de apoio no processo de tomada de decisões; identificar
como as informações sobre os custos das unidades hospitalares retratam os recursos utilizados (humanos, materiais, serviços e tecnologia), os serviços/bens prestados/produzidos
em hospitais públicos e seus custos; rastrear custos por unidades operacionais (departamentos, divisões, seções) e por objeto (paciente e tipo de serviço em geral); construir
um arcabouço de informações suficiente para a compreensão dos processos gerenciais
internos na perspectiva dos custos e sua correlação com os serviços prestados e com os
demais indicadores assistenciais.
As principais conclusões foram: a apuração e o controle de custos hospitalares constituem uma absoluta necessidade dentro dessas organizações e podem ser utilizadas como
instrumento eficaz de gerência e acompanhamento dos serviços, permitindo a implantação
de medidas que visem a um melhor desempenho das unidades, com base na possível
redefinição das prioridades essenciais, aumento da produtividade e racionalização do uso
de recursos. As informações do gerenciamento de custos numa rede pública constituem
ainda subsídio estratégico na definição de políticas e marcos regulatórios do setor.
INTRODUÇÃO
Os valores envolvidos no setor saúde são expressivos e preocupa vários países do
mundo. No Brasil ele corresponde em média 8% do PIB. Em 2002, o montante de gasto
com saúde representou R$ 70,4 bilhões, sendo que 67% - R$ 47,3 bilhões foram gastos
com atenção hospitalar. Destes valores, o SUS constitui a maior fonte de financiamento
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
contribuindo com 58% ou R$ 27,5 bilhões do total de gastos com hospitais, enquanto os
planos privados e os pagamentos diretos (de pacientes privados) respondem por 33 e
8,5%, respectivamente (LA FORGIA E COUTTOLENC, 2009).
O setor hospitalar brasileiro conta com 7.400 hospitais e 471 mil leitos e é composto
por hospitais públicos administrados por autoridades federais, estaduais ou municipais,
hospitais privados e filantrópicos, sendo que estes podem ou não apresentar contratos
com o SUS. Cerca de 70% das unidades privadas recebem financiamento público (LA
FORGIA E COUTTOLENC, 2009).
A maior parte dos serviços hospitalares é produzida no âmbito do SUS, que responde
por 68% das internações, 73% dos atendimentos de emergência e 67% do atendimento
ambulatorial. O setor hospitalar tem como principal prestador o setor privado, com
65% dos hospitais e cerca de 70% dos leitos apesar da política explícita no sentido de
expandir a rede pública e, em menor extensão, o subgrupo dos privados e filantrópicos,
que é percebido como “quase-público”. Quanto ao tamanho dos hospitais, a maioria é
de pequeno porte, sendo que 60% tem menos de 50 leitos. Por fim, o tamanho médio é
de 64 leitos e a mediana é 38. (LA FORGIA E COUTTOLENC, 2009).
A Gestão Hospitalar, por si só, constitui um dos maiores desafios da administração. Há
uma rede distinta de serviços - hotelaria, laboratório, farmácia, imaginologia, manutenção
de equipamentos, esterilização de materiais, nutrição e dietética, dentre outros – que
precisam se interagir de forma harmônica e precisa, por meio de processos multiprofissionais e interdisciplinares, para dar sustentação e segurança a todo o processo assistencial
que se presta no âmbito de um hospital.
Em instituições públicas a Gestão Hospitalar se torna ainda mais complexa. A necessidade de maior integração com os demais prestadores e níveis de atenção, estruturação
em redes do processo assistencial; a demanda elevada por serviços, principalmente de
baixa e média complexidade e de longa permanência que são sub-financiados pelo
sistema; a capacidade limitada de pagamento do sistema; a pressão por incorporação
tecnológica e utilização ainda incipiente de mecanismos e ferramentas para avaliação
de custo-efetividade desta incorporação; a pouca flexibilidade na gestão de recursos,
principalmente na gestão de pessoas. Tudo isto, impõe aos gestores hospitalares públicos
enormes desafios.
O tema “custos”, bastante utilizado no setor privado, ainda é pouco explorado no setor
público. Paralelamente ao desenvolvimento dos conhecimentos gerenciais utilizados na
área privada, o setor público vem experimentando uma importante transformação no
seu paradigma de gestão, rumo ao Estado Gerencial, voltado para os “processos” pelos
quais estas ações se realizam (BRESSER PEREIRA, 1996). Uma ampla agenda de reforma
no modelo de gestão pública do Estado em curso, fundamentada na Lei de Responsabilidade Fiscal, tem introduzido alguns princípios básicos na administração pública tais
como: equilíbrio fiscal, transparência dos gastos públicos, a qualidade destes gastos, a
avaliação de desempenho das organizações públicas no tocante a custos e benefícios
sociais, dentre outros. (MIRANDA FILHO, 2003).
Diante dessas mudanças de paradigma de gestão e dos dispositivos legais, surge a
necessidade de aprofundamento da formulação de um sistema de informações de custos
que atenda às necessidades internas da organização, aos anseios dos cidadãos e às necessidades dos administradores públicos.
Nas organizações hospitalares públicas é comum acreditar que não há necessidade de
se pensar em custos, já que o governo é o responsável por manter as instituições. Esta
visão está se alterando, tornando-se imprescindível conhecer a composição de custos
como um processo norteador das decisões gerenciais, no que diz respeito a melhor
utilização dos recursos no atendimento à saúde. “Saúde não tem Preço, Mas tem Custo”.
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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Na assistência hospitalar, a baixa disponibilidade de informações sobre custos constitui fator limitante na fundamentação de ações e políticas públicas estruturantes, principalmente no que tange à organização das redes de serviços, incentivos e pagamentos.
Assim, a implantação de sistema de custos numa rede de hospitais públicos possibilita
a criação de uma base de informações de significativa relevância. Com esse propósito
e alinhado com as diretrizes governamentais, principalmente aquelas que priorizam a
eficiência e transparência na utilização dos recursos públicos, a FHEMIG pactuou com o
Governo de Minas a meta de implantar o sistema de custos em todas as suas unidades.
Neste contexto, a implantação do Sistema de Gestão de Custos Hospitalares na Rede
FHEMIG proporcionou o aprimoramento da gestão, incluindo aí o controle e a utilização
das informações geradas para muito além do objetivo tradicional – cortar custos. A
apuração dos custos dos produtos e serviços e a avaliação dos seus resultados visaram,
além de atender a meta externa pactuada, contribuir para a redução do grau de incerteza nos processos decisórios. Tudo isto, sem perder de vista a otimização do uso dos
recursos disponíveis, a melhor funcionalidade e qualidade dos produtos oferecidos e
dos serviços prestados.
A IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DE CUSTOS
HOSPITALARES NA FHEMIG
A implantação do Sistema de Gestão de Custos Hospitalares na FHEMIG visou instrumentalizar a instituição com ferramentas que suportam o modelo do Estado Gerencial. Esta
implantação constituiu uma meta do Acordo Setorial do Choque de Gestão do Governo
de Minas e também deste com o Banco Mundial.
Ao pactuar esta meta, que está alinhada ao Mapa Estratégico Institucional e as Diretrizes do SUS, a FHEMIG assumiu o compromisso de implantar um sistema de gestão
que possibilitasse a melhor utilização de recursos e otimização da prestação de serviços
por meio da identificação dos processos e gastos ineficientes.
O início dos trabalhos deu-se em 2007, tendo como marcos principais, o estabelecimento da metodologia em 2008, o desenvolvimento de solução informatizada, a capacitação dos servidores e a implantação do sistema até dezembro de 2009.
A REDE FHEMIG
A Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais– FHEMIG oferece serviços especializados de referência, em consonância com a Política Estadual de Saúde e alinhada à estratégia de Estado para Resultados do Governo de Minas. Com um orçamento anual previsto
para 2010 de aproximadamente R$ 573 milhões para o ano de 2010 (FHEMIG,2010), a
FHEMIG, hoje com 33 anos de existência, se constitui numa rede formada por 21 unidades
distribuídas em cinco Complexos Assistenciais: Urgência e Emergência, Especialidades,
Saúde Mental, Hospitais Gerais, Recuperação e Cuidado ao Idoso e o MG Transplantes.
Além disto, a FHEMIG é um dos maiores centros formadores de pós-graduação de profissionais de saúde do Brasil, tanto para médicos quanto para enfermeiros, auxiliares de
enfermagem, farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros, sendo a maior
mantenedora de Residências Médicas no Estado.
O Gráfico 1 apresenta a participação percentual da FHEMIG nas internações do SUS
em Minas Gerais no ano de 2009. Os valores apresentados nos mostram a representatividade da Rede principalmente em paciente com Tisiologia, Crônicos e Psiquiátricos.
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Gráfico 1: Participação percentual da FHEMIG nas Internações do SUS em MG
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Sustentação aos Objetivos Estratégicos - As ações que dão sustentação ao Mapa Estratégico da FHEMIG (figura 1) podem ser identificadas nos Objetivos Estratégicos 5, 6, 10,
11, 12, 13, 14, 15, 20, 22 e 23.
Fonte: Tabwin – MS/ DATASUS
Figura 1: Mapa Estratégico da FHEMIG
No que se refere à participação nas diárias de UTI a fundação foi responsável por 18%
de cirúrgica, 15% de clínica médica, 30% de obstetrícia, 80% de tisiologia e 16% pediátrica.
Os números, aqui apresentados, são expressivos quanto a abrangência de sua atuação,
o volume de recursos financeiros e a representação na área de saúde pública em Minas
Gerais. Este fato cobra dos gestores uma transparência e rigor da sua utilização, de forma
eficiente e produtiva. A busca pela excelência nos atendimentos prestados à população
tem sido a principal meta da Fundação, que atualmente está em processo de Acreditação
de três de suas unidades.
ESTRATEGIA DE IMPLANTAÇÃO
No desenvolvimento dos trabalhos de implantação do sistema, adotou-se um plano de
ações bem definido capaz de promover a sensibilização, o envolvimento e as mudanças
pretendidas, tanto nos servidores quanto nos processos de trabalho. Buscando facilitar
a incorporação de forma mais rápida da “cultura de custos” na Rede, os balizadores que
nortearam a implantação do Sistema foram: confiabilidade e consistência da metodologia;
prazo de implantação; abrangência na aplicação e apropriação de todos os custos.
As ações foram definidas de forma centralizada pela Administração Central da FHEMIG
objetivando o cumprimento da meta de Governo e o atendimento das necessidades
internas de gestão. Elas compreenderam ações estratégicas que possibilitaram o direcionamento, a divulgação do sistema e ações operacionais, que possibilitam a implantação
do sistema em toda a Rede.
Ações Estratégicas
As ações estratégicas que nortearam a condução dos trabalhos de implantação do
Sistema de Gestão dos Custos Hospitalares serão aqui apresentadas em tópicos.
Fonte: FHEMIG
Objetivo Estratégico 5 – Compartilhar e difundir o conhecimento técnico, gerencial
e melhores práticas de gestão, interna e externamente – O Sistema de Gestão de Custos
Hospitalares proporciona a emissão de Relatórios de Benchmarking, onde as informações
de custos de diversas Unidades Assistenciais – UA´s - podem ser compartilhadas. Estas
informações são a base para análise de melhores práticas, através de mapeamento de
processos e alinhamento de ações.
Objetivo Estratégico 6 – Incentivar a pesquisa e consolidar a cultura voltada para a
inovação e melhoria contínua – O Sistema de Gestão de Custos Hospitalares permite
o estudo da relação custo-benefício dentro das UA´s. A possibilidade de propostas de
investigação científica baseadas em informações geradas pelo SIGH–CUSTOS constitui
incentivo a pesquisa e a melhoria contínua dos processos.
Objetivo Estratégico 12 – Operar com custos competitivos – Evitar desperdícios; identificar perdas contratuais; planejamento de Compras; acompanhamento de Contratos;
construção de orçamentos compatíveis com a capacidade operacional da UA.
Objetivo Estratégico 13 – Controlar a variabilidade dos processos – A variabilidade
será verificada pelo histórico dos custos, principalmente. Existem, pelo menos, duas
variabilidades: da Unidade Assistencial (interna) e da Rede (externa). O custo é um
importante indicador desta variabilidade. O comportamento do custo irregular ao longo
de um período pode indicar falta de Gestão da Rotina. Por outro lado, o comportamento
regular do custo ao longo de um período pode indicar falta de ganho de conhecimento
na Execução da Rotina.
Definição da Metodologia a ser adotada – A metodologia adotada para subsidiar o
sistema de custos foi a de Custeio por Absorção (MARTINS, 2002). Para tanto, considerou-se a complexidade da rede como um todo e as necessidades decisoriais dos gestores.
Diagnóstico Situacional – Esta fase constituiu-se no levantamento prévio dos dados
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
que comporiam o sistema de custos, na identificação de qual deles existiam na instituição
e se a metodologia de coleta empregada atenderia aos requisitos necessários para utilizá-los no sistema de custos.
Desenvolvimento de software como suporte ao sistema –A direção da FHEMIG
optou pelo desenvolvimento de um módulo de Custos no Sistema Integrado de Gestão
Hospitalar – SIGH. Por ser fundamental na implantação do Sistema de Gestão de Custos
Hospitalares, este sub-item será melhor detalhado em tópico específico.
Envolvimento do Corpo Técnico - Consistiu na disseminação dos aspectos conceituais
e práticos da gestão de custos nas Unidades Assistenciais da Rede, disseminando a cultura
de custos na instituição, ressaltando a sua importância, esclarecendo a responsabilidade
de cada um neste processo. Foram realizadas palestras de conscientização a todo o
Corpo Técnico e direção da FHEMIG, informando sobre o desenvolvimento do Sistema,
a metodologia de custeio proposta e as ações necessárias para a sua implementação.
Ações Operacionais
As ações apresentadas a seguir possibilitaram a operacionalização efetiva para
implantação do Sistema.
Definição de Conceitos - Nesta etapa foram definidos conceitos a serem adotados e
descritos todos os processos de implantação nas Unidades Assistenciais. Foram utilizadas
duas Unidades Assistenciais como piloto que nortearam os trabalhos que se estendeu a
toda a Rede. Foram definições nomenclaturas de cadastros básicos de Centros de Custos,
Itens de Custos e Unidades de Produção que foram utilizados de forma padronizada em
toda a Rede.
Definição dos Gestores de Custos nas Unidades Assistenciais – A definição de Gestores
de Custos nas Unidades Assistenciais possibilitou o desenvolvimento dos trabalhos nas
Unidades, coordenados pela Equipe de Gestores de Custos da Administração Central.
Estes Gestores, apoiados pela Direção, são responsáveis pela coleta de dados, geração
de relatórios mensais e análise dos mesmos junto ao corpo técnico da Unidade.
Treinamentos – Vários treinamentos foram disponibilizados. Para os Gestores de
Custos da Unidade Assistencial foram elaborados treinamentos específicos de forma a criar
uma rede semântica na FHEMIG. Para o corpo técnico foi disponibilizado treinamento e
oficinas de trabalho de forma a criar uma cultura de custos na Rede.
Definição de Parâmetros dos Critérios de Rateios – A definição de parâmetros dos
critérios de apropriação dos custos indiretos e dos Centros de Custos Auxiliares e Administrativos foi padronizada para a toda a Rede, sem desconsiderar as particularidades
apresentadas nas diversas Unidades Assistenciais. Esta definição visou uma uniformidade
na apuração do custo total e unitário dos serviços fornecidos pelos Centros de Custos.
Adequação dos Sistemas Corporativos – A obtenção dos dados principalmente de custo
de pessoal, de material de consumo e de depreciação, de forma padronizada, exigiu a
adequação dos Sistemas Corporativos visando atender à necessidade de informações por
Centros de Custo.
Constituição dos Modelos de Relatórios Gerenciais - Os relatórios mensais gerados
através do SIGH – Custos, por sua importância, serão apresentados em separado no
decorrer do trabalho.
Implantação do sistema de custos nas Unidades Assistenciais – Os prazos pactuados na
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Agenda Setorial definiam a implantação em 10 Unidades, porém foi implantado o SIGH-CUSTOS em 13 unidades, até dezembro de 2008 e ao final de 2009, todas as Unidades
estavam com o processo concluído.
SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO HOSPITALAR – SIGH
O Sistema Integrado de Gestão Hospitalar – SIGH tem como principal objetivo garantir
a informatização dos processos de atendimento do paciente, gerando informações consistentes, disponíveis para todos os níveis gerenciais, em tempo real, nas Unidades Assistenciais e na Administração central como subsídio ao planejamento e tomada de decisões.
O sistema, desenvolvido em módulos independentes, com flexibilidade de adequações
e ajustes próprios as particularidades das Unidades Assistenciais, possui uma abordagem
de crescimento e aprimoramento contínuo e dinâmico. Agrega todas as funcionalidades
de uma ferramenta eficaz de tomada de decisão, dando suporte aos gestores no planejamento e gestão das unidades, com geração e disseminação de informações confiáveis.
O SIGH é um sistema totalmente integrado desenvolvido em ambiente web, centralizado em base única que consolida informações das vinte e uma unidades da rede hospitalar. São mais de 800 tabelas em banco de dados My SQL, que atendem os módulos
de Prontuário Atendimento, Enfermagem, Bloco Cirúrgico, Exames, Farmácia, Hotelaria,
Custos, Gestão, CME, CCIH, Faturamento (em desenvolvimento) e Protocolos Clínicos
(em desenvolvimento).
SIGH – CUSTOS
Um dos grandes desafios vencidos para a implantação do SIGH foi o desenvolvimento do módulo Custos. A Figura 2, por sua vez, mostra o Sistema de Gestão de Custos
Hospitalares em relação à visão “De fora para dentro” e “De dentro para fora” do SIGH,
apresentado a interligação com os demais módulos do sistema e a interligação com outros
sistemas corporativos. A visão ”De dentro para fora” representa a ligação do sistema
com as demais informações externas ao sistema, como sistema de faturamento e demais
indicadores de desempenho.
O Módulo Custos – SIGH-CUSTOS utiliza metodologia de Custeio por Absorção. Este
módulo inclui basicamente informações de cadastros básicos, parametrizações entre os
itens de custos e Centros de Custos, cálculo de rateio e emissão de relatórios.
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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Os relatórios seguem a perspectiva do modelo mental do decisor, apresentando tanto
informações macros quanto micro. As informações de caráter macro, estratégicas, serão
repassadas à Presidência da FHEMIG e seus diretores. As informações micro, obtidas
através de refinamentos sucessivos, subsidiam a decisão estratégica da direção da UA,
e decisões de caráter gerencial e operacional dos seus setores. Este modelo mental do
decisor está representado na Figura 3.
Figura 3: Perspectiva do Modelo Mental do Decisor – Geração de Relatórios
Fonte: Representação elaborada pelo autor
Figura 2: Representação Esquemática do SIGH – CUSTOS
Fonte: elaborado pelos autores
O SIGH–CUSTOS apresenta algumas particularidades que fazem com que o mesmo
seja inovador e único no objetivo a que se propõem, tais como: possibilidade de incorporação dos dados de forma manual ou busca automática dos mesmos nos casos em que
há interface estabelecida; possibilidade de interfaceamento com os demais módulos do
SIGH, incluindo desde informações sobre quantidade de consultas e horas cirúrgicas a
quantidade de horas trabalhadas pela manutenção por Centro de Custo; possibilidade
de importação dos dados gerados pelos Sistemas Corporativos do Estado de Minas Gerais
e sistemas internos da FHEMIG; possibilidade de rateio de custos da Administração
Central para as demais Unidades Assistenciais e destas entre si; a utilização de plataforma
utilizando software livre e o acesso via web. Portanto, a necessidade de atender a estas
particularidades fizeram o desenvolvimento do Módulo necessário e imprescindível para
o levantamento dos custos de forma mais efetiva.
Relatórios do SIGH – CUSTOS
Os relatórios gerados a partir do SIGH – CUSTOS atendem, inicialmente a quatro
objetivos distintos: subsidiar o planejamento e controle de operações rotineiras, o planejamento estratégico institucional, a formulação de políticas públicas para a saúde e o
desenvolvimento de pesquisas, especialmente aquelas relacionadas com avaliações de
custo efetividade. Dessa forma, a FHEMIG se instrumentaliza para buscar melhores níveis
de produtividade e qualidade, reduzir o desperdício de seus recursos e contribuir para
uma melhoria sistêmica do setor saúde.
Os relatórios gerenciais permitem a geração das informações adequadas às diferentes
necessidades de usuários – relatórios de custos por níveis de responsabilidade, relatórios
de custos dos serviços por centros de custos, relatórios de custos por especialidades
médicas, relatórios analíticos e consolidados dos centros de custos que permitem o acompanhamento e gerenciamento dos custos da FHEMIG, subsidiando as ações estratégicas
definidas no Mapa Estratégico da FHEMIG. Através da analise dos relatórios é possível
uma avaliação de desempenho do setor e adequação dos custos de acordo com parâmetros e perfis próprios do setor com o objetivo de que cada nível hierárquico tenha
condições de planejar, controlar e decidir para o alcance de maior eficiência e eficácia.
O Gráfico 2 apresenta uma representação das informações extraídas no SIGH – Custos.
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Gráfico 2: Percentual do Peso dos Diversos Recursos Consumidos
na Rede FHEMIG
Fonte: SIGH – CUSTOS –período de julho a dezembro 2009 - *Utilização de Média Aritmética Simples
= somatório dos valores dos meses citados divididos pelo número de meses
Outra representação dos dados extraídos através dos relatórios está apresentada no
Gráfico 3, representando os valores de custos de cada Unidade Assistencial na Rede
FHEMIG.
Gráfico 3: Composição Média dos Custos FHEMIG (em R$)
Fonte: SIGH – CUSTOS –período de julho a dezembro 2009 - *Utilização de Média Aritmética Simples = somatório
dos valores dos meses citados divididos pelo número de meses
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RESULTADOS OBTIDOS
Os resultados quantitativos e qualitativos advindos da implantação do Sistema de Gestão
de Custos Hospitalares serão descritos de forma a demonstrarem a amplitude dos mesmos.
Resultados Qualitativos
O Sistema de Gestão de Custos Hospitalares propiciou uma profunda revisão da
estrutura interna de forma bastante abrangente em diversas áreas, tanto administrativas
quanto assistenciais na Rede FHEMIG.
Os resultados qualitativos podem ser subdivididos em resultados operacionais na
organização e resultados estratégicos para o sistema de saúde como um todo, com repercussão externa à instituição conforme apresentados.
As contribuições do SIGH–Custos para os resultados qualitativos operacionais podem
ser vistos por meio de: a) capacitação de cerca de 800 servidores sobre a metodologia de
custeio, b) criação de maior conscientização dos objetivos estratégicos e operacionais; c)
melhor integração do trabalho desenvolvido nas diversas áreas; d) unificação das ações
de implantação da metodologia para todas as Unidades Assistenciais da FHEMIG através
da normatização, que possibilitou a elaboração do Manual de Implantação do Sistema de
Gerenciamento de Custos Hospitalares e do Manual do SIGH–Custos; e) adequação de
informações e integração entre sistemas, tanto os corporativos quanto os desenvolvidos
internamente; f) adequação de infraestrutura física em várias Unidades Assistenciais; g)
identificação dos processos ou atividades cujo custo precisa ser analisado e controlado
com mais cuidado; h) envolvimento da direção de forma a melhorar o gerenciamento
das informações e das ações gerenciais.
Outros resultados qualitativos estratégicos merecem ser destacados como fruto da
implantação do SIGH–CUSTOS considerando a sua amplitude não só na FHEMIG, mas
no contexto da saúde como um todo.
A gênese do Observatório de Custos - espaço de estudos, pesquisas, discussões,
análises, trocas de informações, busca das melhores práticas, benchmarking (ZAIRI, 1998),
enfim, um ambiente contínuo de crescimento sobre custos hospitalares em âmbito local
e, nacional - desenvolvida em parceria com a UFMG, é o mais relevante deles.
Na FHEMIG, neste momento, o Observatório de Custos consiste em reuniões mensais
de discussão dos relatórios gerados pelo SIGH–CUSTOS que são apresentados à direção
e ao corpo gerencial das Unidades Assistenciais para avaliação e análise. Esta primeira
abordagem, através de uma análise vertical das informações, possibilita uma visão sistêmica dos custos da Unidade e permite a discussão das inconsistências, avaliação dos
processos e levantamento de possíveis melhores práticas que subsidiarão o atendimento
de qualidade na Rede. Também estão sendo feitas análises horizontais que consiste num
estudo comparativo, dos principais Centros de Custos Padronizados, entre as Unidades
Assistenciais da Rede, de forma a unificar as entradas, processos e saídas, possibilitando um
alinhamento e maior consistência nas informações e ações estratégicas. O monitoramento
da implantação do Sistema de Gestão dos Custos Hospitalares está sendo feito através
do Observatório de Custos desde julho de 2008. Neste caso, o Observatório de Custos
está focado na discussão que objetiva a elucidação das dúvidas e solução de problemas
além do levantamento de possíveis melhorias incentivando a utilização gerencial das
informações e indicadores gerados pelo sistema.
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Assim, o SIGH–CUSTOS contribui não só para monitorar o custeio intra-Unidade, mas
também para definir linhas de ações gerenciais mais amplas. Isto se dá na medida em
que possibilita identificar caminhos estratégicos custo-efetivos para tomada de decisão.
A utilização do custo como uma ferramenta gerencial, fornecendo informações para o
planejamento e elaboração de indicadores de produto e de processo, vem subsidiando a
redução do consumo e a criação de indicadores econômico-financeiros e de desempenho.
A UFMG criou, com o apoio do Observatório de Custos da FHEMIG, o Núcleo Observatório de Custos e Economia da Saúde – NOCES. Este Núcleo proporcionou um espaço
de discussão entre outras instituições de extrema relevância dentro do contexto da saúde
no Brasil. Como fruto desses trabalhos conjuntos FHEMIG-UFMG, ocorreu o “1º Seminário
Nacional Observatório de Custos Hospitalares e Assistência Farmacêutica”. Este seminário
foi realizado em parceira com a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS, o Ministério
da Saúde – MS, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais – SES/MG, o Banco de
Desenvolvimento de Minas Gerais – BDMG, o Instituto Brasileiro de Desenvolvimento
de Setor Saúde – IBEDESS e a Associação Hospitalar de Minas Gerais – AHMG. Desta
forma, a FHEMIG se insere na discussão sobre custos em saúde no Brasil, elevando a
utilização das informações geradas no seu sistema a um objetivo mais macro, estratégico.
A possibilidade de propostas de investigação científica baseadas em informações
geradas pelo SIGH–CUSTOS constitui outro resultado importante. Estudos de custo-beneficios ao se utilizar uma dieta específica a um paciente ou na obtenção de um
equipamento para um determinado exame, a mudança de procedimentos assistenciais
são áreas de interesse que merecem a atenção e estudo.
Resultados Quantitativos
Os resultados quantitativos obtidos até então não refletem todas as possibilidades e
ganhos advindos do SIGH–Custos. Pode-se inferir, entretanto, que: a) O controle das
informações por centros de custos e a obtenção de séries históricas de consumo proporcionaram em alguns casos uma redução na quantidade utilizada. Por exemplo, o Setor de
Rouparia do Hospital Regional Antonio Dias, em Patos de Minas, obteve uma redução de
57% no quantitativo de quilos de roupas lavadas após três meses de apuração dos dados;
b) O Hospital Alberto Cavalcanti reduziu em 13% o volume de material em estoque através
de controle dos processos iniciados pelas adequações necessárias para a implantação
do sistema; c) O Hospital Cristiano Machado, por meio de observação feita a partir das
informações de custos, reduziu o valor dos seus gastos com água de aproximadamente
R$ 7 mil mensais, para R$ 300,00 mensais.
De acordo com os primeiros resultados obtidos pelos relatórios do SIGH–Custos
pode-se fazer as análises preliminares dos custos apurados, uma vez que o sistema
encontra-se em fase de validação. O Gráfico 4 – mostra o valor médio dos custos do
atendimento/ consulta nos Centros de Custos Ambulatórios de Especialidades no período
de julho a dezembro de 2009. Uma primeira análise mostra que o maior valor está na
Unidade Assistencial cujo atendimento aos pacientes é mais complexo. Pode-se concluir
que, conforme expectativa inicial, verifica-se que o custo é maior no Hospital João XXIII,
dada a sua complexidade.. Talvez em virtude da alta complexidade do atendimento no
Ambulatório de Especialidades, que presta serviço de urgência na Unidade.
Uma primeira observação dos dados gerados demonstra a necessidade de se analisar
as informações geradas a luz das peculiaridades de cada Unidade. As divergências
no perfil da assistência, as particularidades de estrutura física, além de outros fatores,
impõem cautela nessas análises, de forma a evitar comparações simplistas dos dados,
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porém, demonstram a necessidade de discussões mais aprofundadas do caso, sem, no
entanto, desconsiderar a importância de se conduzir estudos mais densos dos processos
e dos números apurados.
Gráfico 4: Custo Médio (R$) - Atendimento/ Consultas nos Centros de Custos Ambulatório Especialidades
Fonte: SIGH – CUSTOS –período de julho a dezembro 2009 - *Utilização de Média Aritmética Simples = somatório
dos valores dos meses citados divididos pelo número de meses
CONCLUSÃO
O desenvolvimento deste trabalho permite concluir que a implantação do SIGH–
CUSTOS instrumentalizou a FHEMIG para um maior controle e planejamento dos seus
processos internos e permitiu que a instituição cumprisse com um acordo externo firmado
com o Governo do Estado de Minas Gerais e deste com o Banco Mundial. Através de
observação empírica realizada na FHEMIG foi possível perceber como a implantação do
sistema de custos hospitalares proporcionou significativas mudanças como: buscas de
melhor estruturação dos processos, maior divulgação, normatização e conhecimento de
informações de custos e utilização delas como ferramenta de gestão. Houve um maior
diálogo entre os setores, maior conhecimento dos processos de trabalho, diminuição nas
resistências em compartilhamento, sistematização e organização dos dados existentes e
levantamento de outros até então inexistentes na FHEMIG.
Como resultado possível a ser implementado está a “apresentação da conta”, ou seja,
apresentação do custo ao paciente no momento de sua alta. Não se trata de cobrar
pelo serviço, mas possibilitar difundir a informação de custos e sensibilizar ao usuário
do SUS sobre os custos do atendimento no setor saúde e sobre o retorno dos impostos
pagos na forma de serviços enfim um instrumento de transparência e sensibilização do
cidadão sobre a importância de seu acompanhamento das ações dos gestores públicos.
O Relatório de Custos por Paciente já está desenvolvido no SIGH – Custos e será implementado após a centralização dos demais módulos do SIGH nas Unidades Assistenciais.
Também é objetivo futuro avaliar o custo dos procedimentos prestados com os valores
faturados pela Tabela do SUS, proporcionando a comparação dos valores.
228
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Diante do que foi apresentado pode-se perceber o SIGH–Custos como valiosa ferramenta de gestão. A despeito de ainda se encontrar em fase de validação interna, do
ponto de vista gerencial, a experiência da FHEMIG é bastante promissora. Primeiramente
destaca-se aqui o suporte que as informações geradas, ao longo do tempo, dão às metas
e objetivos estratégicos da Rede. Este suporte se dá tanto do ponto de vista de proporcionar custos competitivos quanto como contribuição para a meta de ser agente formador
de profissionais para o setor saúde, e ainda subsidia a regulação do sistema e orienta as
melhorias de eficiência, tanto na parte assistencial quanto na administrativa. Possibilitou
também uma visão dos pontos e situações críticas onde se deveria intervir para consolidar a apuração de custos como subsidio na tomada de decisões, acompanhamento dos
processos e como indicador de desempenho, financeiro e econômico da saúde.
Como todo processo de implantação de sistemas de custeio, deve-se considerar que
este não está concluído. Porém pode-se esperar que, com as informações geradas a partir
do SIGH-Custos, os ganhos de produtividade para a FHEMIG diretamente e para o setor
saúde de forma indireta, serão significativos, principalmente através de procedimentos
do benchmarking interno e externo dos processos e produtos médico-hospitalares.
Deve-se ressaltar que o Sistema de Gestão dos Custos Hospitalares ao se posicionar
claramente como mecanismo de sustentação do Mapa Estratégico, fez com que todas as
outras iniciativas da FHEMIG assumissem o mesmo rumo. Este foi um grande aprendizado,
ou seja, a integração das diversas iniciativas isoladas e o trabalho conjunto na busca do
objetivo maior da Instituição.
Também deve ser considerado que a gênese do Observatório de Custos e o trabalho
interinstitucional dele advindo trarão ganhos, não apenas para a FHEMIG, mas para o
sistema de saúde como um todo, uma vez que ele possibilitará a geração de um banco
de dados representativo no âmbito hospitalar brasileiro, fundamental para o processo de
racionalização do emprego dos recursos no setor saúde.
BIBLIOGRAFIA
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prévio à XXV Reunião do Conselho Diretivo do CLAD. Buenos Aires, 25 de outubro,
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Sustainable Innovation. Butterworth-Heinemann, 1998.
Indicadores Hospitalares: Análise
de Concordância entre Sistemas de
Monitoramento e Estudos Nacionais
Christiane
de
Fátima
Ta v a r e s
Especialista em Políticas e Gestão da Saúde; Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Maria
Thereza
Coelho
Pa pat e l a
Jabour
Especialista em Políticas e Gestão da Saúde; Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Elisabete
C o s ta
Reis
Dutra
Assessora chefe da Assessoria de Contratos Assistenciais; Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Helidea
de
Oliveira
Lima
Subsecretária de Políticas e Ações de Saúde; Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Resumo
Discussão estruturada sobre qualidade da assistência médica no Brasil é recente. Donabedian propôs a análise da qualidade da assistência médica em 3 dimensões: estrutura,
processos e resultados. Têm sido inúmeras as críticas sobre um enfoque estrutural exclusivo. Medidas de processo geralmente focalizam casos individuais e utilizam dados dos
prontuários médicos, tendo sua validade dependente da qualidade desses prontuários, o
que traz limitações à interpretação. Apesar das limitações do uso de resultados na avaliação
na qualidade da assistência há uma renovação permanente do interesse nesta utilização. As
dificuldades de se ajustarem resultados à gravidade das doenças, à co-morbidade e outros
fatores de risco relacionados aos pacientes é grande. As avaliações de desempenho dos
hospitais dependem do desenvolvimento de indicadores aceitos como sensíveis, válidos
e viáveis para as dimensões priorizadas, e de identificação de parâmetros que permitam
diferenciar os desempenhos dos serviços sob análise. Este estudo procura definir, através
de análise de concordância entre sistemas de monitoramento e estudos nacionais, quais
os indicadores mais utilizados como referência para avaliação de desempenho hospitalar
no Brasil. Desta forma, procura-se embasar a contratualização de resultados junto aos
hospitais que estabelecem vínculo contratual junto à Secretaria de Estado de Saúde de
Minas Gerais bem como propiciar maior potencial de comparabilidade com dados de
hospitais de outros estados brasileiros. Foi realizada revisão bibliográfica e selecionados
estudos que apresentavam referência a sistemas de monitoramento periódico de indicadores hospitalares no Brasil. Entre os estudos e sistemas relacionados ao monitoramento
de indicadores hospitalares analisados, o CQH apresentou 34 indicadores, o SIGAGEH
apresentou 14, o PROAHSA listou 17, a ANAHP 89, o Manual de Indicadores Pro Hosp
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
listou 99 indicadores e a Resolução SES 2033 listou 11 compromissos. Os indicadores
que apresentaram 2 ou mais concordâncias entre as bases de dados totalizaram 23, com
destaque para taxa de cesáreas (6 concordâncias) e tempo médio de permanência, taxa
de acidente de trabalho, índice de treinamento, taxa de absenteísmo, taxa de ocupação
hospitalar (5 concordâncias). Os indicadores que não se repetiram em mais de um estudo
ou sistema de monitoramento não foram utilizados na análise descritiva. A partir desta
análise, destaca-se um conjunto de indicadores com maior concordância entre os estudos
e sistemas de monitoramento nacionais, com a principal intenção de conferir maior embasamento à contratualização realizada entre a SES-MG e os hospitais do Estado de Minas
Gerais, bem como propiciar maior potencial de comparabilidade com dados de hospitais
de outros estados brasileiros. Impacto ampliado desta análise pode ser considerado, já
que pode favorecer o desenvolvimento de outros sistemas de monitoramento de indicadores hospitalares, tanto privados quanto públicos, ampliando o potencial comparativo
e identificação de melhores práticas no território nacional. Ressalta-se a importância da
sistematização do processo de coleta e lançamento dos dados, de forma a conferir maior
confiabilidade na análise dos indicadores.
Palavras Chaves: Indicadores. Hospitalares. Concordância. Desempenho.
Contratualização.
Abstract
Structured discussion about the quality of health care in Brazil is recent. Donabedian
suggested the analysis of the quality of health care in three dimensions: structure, processes
and results. There have been several criticisms of an exclusive structural focus. Process
measures usually focus on individual cases and use data from medical records, and its
validity depends on the quality of these records, which leads to a limited interpretation.
Despite the limitations of using results in the evaluation of the care quality there is a
permanent renewing of interest in this use. There are great difficulties in fitting results
to the severity of illnesses, to co-morbidity and other risk factors related to patients. The
performance evaluations of hospitals depend on the development of indicators accepted as
sensitive, valid and feasible for the priority dimensions, and the identification of parameters
which permit to differentiate the performance of services under analysis. This study seeks
to define, through analysis of agreement among monitoring systems and national studies,
which indicators are mostly used as a reference for evaluating hospital performance in
Brazil. Thus, we look forward to base the contractualization of results with hospitals that
establish a contractual relation with the Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
as well as provide greater potential for comparison with data from hospitals in other
Brazilian states. The literature review was made and studies referring to systems of periodic
monitoring of hospital indicators in Brazil were selected. Among the analyzed studies and
systems related to monitoring of hospital indicators, CQH presented 34 indicators, SIGAGEH
presented 14, PROAHSA listed 17, ANAHP listed 89, the Manual of Indicators Pro Hosp
listed 99 indicators and the Resolution SES 2033 listed 11 commitments. The indicators
that presented two or more agreements among the databases totaled 23, with emphasis on
the rate of cesarean sections (6 agreements) and average length of stay, rate of accidents
at work, training rate, absenteeism rate, hospital occupancy rate (5 agreements). The
indicators that were not repeated in more than one study or monitoring system were not
used in descriptive analysis. From this analysis, a set of indicators stand out with greater
agreement among the national studies and monitoring systems, with primary aim of giving
greater basis to the contractualization performed among SES-MG and the hospitals in the
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
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state of Minas Gerais, as well as providing greater potential for comparison with data from
hospitals in other Brazilian states. Expanded impact of this analysis can be considered,
since the development of other monitoring systems of hospital indicators, both private and
public, can be benefited expanding the comparative potential and identification of better
practices within the country. We emphasize the importance of systematizing the process of
collection and release of data in order to increase confidence in the indicators analysis.
Key words: Indicators. Hospitals. Agreement. Performance. Contractualization.
Introdução
Discussão estruturada sobre qualidade da assistência médica prestada no Brasil é
relativamente recente, sendo a qualidade da assistência em saúde anteriormente tratada
de maneira inespecífica ou escandalosa (NORONHA, 2001). Segundo VUORI (1988), há
três maneiras de definir a qualidade dos serviços sanitários: definição nominal, análise
de conteúdo e definição operacional. Entre as definições nominais, destaca-se a seguinte,
sugerida pelo Escritório de Avaliação Tecnológica do Congresso dos Estados Unidos da
América do Norte em 1988:
“Qualidade de um prestador é o grau em que o processo de assistência aumenta a
probabilidade de resultados desejados pelos pacientes e reduz a probabilidade de
resultados não desejados, dado o estado do conhecimento médico”. (OFFICE OF
TECHNOLOGY ASSESSMENT, 1988, p. 9)
A maior parte dos autores tem optado pela análise de conteúdo, uma vez que a definição nominal oferece dificuldades para a operacionalização. Nesta linha, podemos citar
a Organização Mundial da Saúde, Associação Americana de Saúde Pública ou a proposta
de Dennis O’Leary, Presidente da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations dos Estados Unidos. Para a OMS a qualidade divide-se em três componentes:
adequação, eficiência e qualidade técnico-científica (ORGANIZATION MONDIALE DE
LA SANTÉ, 1967). Já a Associação Americana de Saúde Pública buscou qualificar em
quatro dimensões o que entende por boa assistência médica: acessibilidade, qualidade,
continuidade, eficiência (MYERS, 1969).
Em 1993, Dennis O’Leary, apresentou uma lista de dimensões da qualidade mais abrangente na Conferência de Abertura da Segunda Conferência de Pesquisa de Resultados
Médicos realizada em Washington, incluindo oito dimensões: disponibilidade, adequação,
efetividade, eficácia, eficiência, respeito e atenção com o paciente, coordenação, segurança, oportunidade. Disponibilidade corresponde ao conceito de acessibilidade, sendo
relativa à acessibilidade pessoal, distribuição adequada dos serviços e adequação quantitativa. Adequação é definida como a correspondência entre os serviços prestados e as
necessidades dos pacientes ou da população. Efetividade é o efeito final nos pacientes
ou nos grupos populacionais da assistência prestada nas condições habituais. Eficácia é
o resultado das intervenções diagnósticas ou terapêuticas em condições ideais ou experimentais. Eficiência diz respeito à relação entre os serviços prestados e o consumo de
recursos. A dimensão “respeito e atenção ao paciente” tem conceito auto-explicativo.
Coordenação corresponde às relações entre as diferentes etapas ou partes da prestação
do cuidado médico-sanitário. Segurança refere-se à capacidade de não se produzirem
resultados indesejados. Oportunidade corresponde à relação temporal entre o cuidado
prestado e a necessidade de sua prestação (O’LEARY, 1993).
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1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
233
Os conceitos-chave desta definição envolvem uma visão ampla dos serviços de
saúde, implicam em um enfoque tanto sobre os indivíduos quanto sobre as populações,
requerem um conceito expandido de resultados, exigem uma ligação entre os processos
de assistência (serviços) e os resultados e um reconhecimento das responsabilidades
que têm os profissionais de saúde de permanecerem atualizados em seus campos de
trabalho e de compartilharem com seus pacientes as informações sobre todas as opções
alternativas razoáveis para seu tratamento. Este informe do Instituto de Medicina reconhece três temas centrais aos quais se devem dirigir os esforços de garantia e melhoria
da qualidade: 1. Uso desnecessário ou inadequado de serviços ou prestação em excesso
de serviços adequados; 2. Subtilização de serviços necessários, eficazes e adequados; e
3. Falhas nos aspectos técnicos e interpessoais da assistência. De maneira simplificada,
estes temas poderiam ser caracterizados de uma maneira mais simples como, respectivamente, “assistência demais”, “assistência de menos” e “assistência precária” (INSTITUTE
OF MEDICINE, 1993).
o melhor staff, equipamentos e organização para um determinado serviço ou problema
freqüentemente resultam de julgamento clínico. Assim a maior parte dos padrões tem
se desenvolvido através do consenso entre peritos”. Para alguns serviços, entretanto, é
freqüente a discordância de peritos e às vezes praticamente impossível de se estabelecer
um padrão consensual (OFFICE OF TECHNOLOGY ASSESSMENT, 1988).
São inúmeras as críticas sobre um enfoque estrutural exclusivo. Greene (1976) sugere
que a avaliação isolada da estrutura pode levar a conclusões errôneas, a menos que o item
específico examinado tenha uma relação demonstrada com o resultado. Lohr (1988) afirmou
que “talvez nenhum assunto tenha mais importância para a garantia de qualidade do que
verificar se os resultados observados nos pacientes mantêm qualquer relação clinicamente
plausível com os processos de assistência. E há uma necessidade crescente de maior número
de evidências e mais definitivas sobre as ligações entre processos e resultados”.
A avaliação da qualidade com enfoque nos processos se baseia no pressuposto de
que se em todas as fases da assistência o conhecimento médico do momento e a tecnologia disponível estão plenamente aplicados, a probabilidade de que o resultado seja
favorável é maior do que se a aplicação do conhecimento e da tecnologia são deficientes
(NORONHA, 2001).
Medidas de processo geralmente focalizam casos individuais e utilizam dados dos
prontuários médicos, tendo sua validade da medida dependente da qualidade desses
prontuários, o que traz limitações à interpretação dos resultados. O problema com
medidas baseadas em processos é a dificuldade de conhecer com exatidão o que deve
ser feito para os pacientes. O segundo problema é que os poucos processos padronizáveis existentes têm que ser aplicados a grupos largamente heterogêneos de pacientes.
Os padrões de avaliação devem, portanto, se diferenciar de acordo com as categorias
distintas de pacientes. Estas dificuldades não impedem, todavia, que indicadores de
processos possam ser examinados como uma aproximação da qualidade da assistência
prestada (NORONHA, 2001).
Avaliação da qualidade em saúde com enfoque em estrutura
Avaliação da qualidade em saúde com enfoque em resultados
Donabedian propôs a análise da qualidade da assistência médica em três dimensões clássicas:
estrutura, processos e resultados (DONABEDIAN, 1988). Para Vuori (1988), o fundamento da
questão estrutural consiste em que, existindo boas condições prévias, é mais provável que se
obtenha um processo apropriado de assistência e um resultado mais favorável.
Os programas mais importantes para o controle de qualidade baseado no enfoque
estrutural são aqueles relacionados com acreditação de serviços de saúde. Acreditação
seria o processo pelo qual uma instituição ou uma organização avalia e reconhece
que instituição ou programa satisfaz certos padrões determinados (NORONHA, 2001).
Nos últimos anos a Joint Commission estabeleceu o que chamou de uma agenda para
mudança” estendendo suas ações dos hospitais para o conjunto da rede de serviço
de saúde (alterando o seu nome para Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations) e diminuindo a ênfase nos procedimentos de análise de estruturas para
um enfoque de processos e resultados.
Um desafiador problema em relação aos processos de acreditação diz respeito à
fixação dos padrões e protocolos necessários para avaliação dos serviços de saúde.
Um levantamento promovido pelo Escritório de Avaliação Tecnológica do Congresso
dos Estados Unidos apontou dificuldades na validação de padrões e indicadores.
O principal problema permanece sendo o fato de que uma boa parte da prática médica
não se baseia em evidências claras decorrentes de estudos científicos. “Decisões sobre
O fundamento da análise da qualidade a partir do enfoque de resultados é muito claro:
se o objetivo da assistência sanitária consiste em curar a doença, parar a sua progressão,
restabelecer a capacidade funcional, aliviar a dor e o sofrimento, o seu êxito e a qualidade da assistência deve ser medida contra o alcance desses objetivos. Se o resultado é
favorável não é tão importante que se conheça os meios utilizados para a sua obtenção
(NORONHA, 2001).
Apesar das limitações do uso de resultados na avaliação na qualidade da assistência
há uma renovação permanente do interesse nesta utilização. Talvez a principal razão
tenha sido aquela dada por Brook e Kamberg:
Para O’Leary (1993), ao se examinar a qualidade em saúde é essencial que todas
estas dimensões sejam avaliadas e medidas. Ele também chama atenção para a idéia
da inexistência de padrões absolutos e da necessidade de sempre se buscar estabelecer
análises comparativas ao longo do tempo e/ou entre situações ou serviços equivalentes
(O’LEARY, 1993).
O Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos, também
tratou em profundidade o tema da qualidade. Em 1990, um comitê do Instituto propôs
uma definição de qualidade:
“Qualidade da assistência à saúde é o grau em que os serviços de saúde para indivíduos
e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes
com o conhecimento profissional corrente” (INSTITUTE OF MEDICINE, 1993).
“A principal razão para centrar a análise de resultados na avaliação da qualidade da
assistência é o reconhecimento de que as variáveis de estrutura e/ou processos isoladamente podem não ser válidas e que a crença de que as medidas de resultados são
mais válidas uma vez que se focalizam diretamente na situação de saúde das pessoas”
(BROOK, KAMBERG, 1987).
Hammermeister (1995) expõe ambivalência em relação a utilização de indicadores
de resultados para avaliar e aprimorar a qualidade de assistência. Este reconhece que os
resultados são centrais à definição da qualidade da assistência. Além disto, resultados
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estão menos sujeitos a vícios do que outras medidas baseadas em consensos de peritos.
Por outro lado, a maior parte dos estudos tem utilizado apenas a mortalidade como
um único resultado, poucos utilizando morbidade, e quase nenhum utilizando status
funcional, sanitário ou psicossocial. As dificuldades de se ajustarem resultados à gravidade
das doenças, à co-morbidade e outros fatores de risco relacionados aos pacientes é
grande. “É provável que uma porção significativa da avaliação de resultados de qualquer
tratamento para qualquer doença seja desconhecido” (HAMMERMEISTER, 1995).
Desta forma, procura-se embasar a contratualização de resultados junto aos hospitais que
estabelecem vínculo contratual junto à Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
bem como propiciar maior potencial de comparabilidade com dados de hospitais de
outros estados brasileiros.
Avaliação e monitoramento de indicadores hospitalares de
desempenho
Foi realizada revisão bibliográfica e selecionados estudos que apresentavam referência
a sistemas de monitoramento periódico de indicadores hospitalares no Brasil. As bases de
dados utilizadas foram Medline, Scielo e Google Acadêmico. Foram incluídos na análise três
sistemas de monitoramento citados nos artigos selecionados (CQH, SIPAGEH, PROAHSA);
um sistema de monitoramento não citado nos artigos, mas de notório conhecimento em
nível nacional, com recentes publicações (ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS HOSPITAIS
PRIVADOS, 2010); uma publicação da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
e Fundação João Pinheiro (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS E
FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 2007), que apresenta uma seleção de indicadores distribuídos em 5 áreas temáticas; e a RESOLUÇÃO SES-MG nº 2033, de 16 de setembro de
2009, que traz a relação dos onze compromissos contratualizados e monitorados quadrimestralmente através do processo de acompanhamento do Contrato Único, celebrado
entre a SES-MG e os hospitais do Estado de Minas Gerais (SECRETARIA DE ESTADO DE
SAÚDE DE MINAS GERAIS, 2009).
Foram excluídos artigos relacionados ao monitoramento de um ou mais indicadores
hospitalares durante um período determinado, sem estabelecimento de rotina sistemática de monitoramento. Não foram incluídas bases de dados nacionais que tratam de
indicadores gerais (e não especificamente hospitalares, tais como taxas de mortalidade),
que estabelecem o monitoramento regionalizado (por município, estado ou nacional) e
que não se propõem ao acompanhamento de dados hospitalares especificamente.
Foram elencados os indicadores acompanhados pelas seis fontes nacionais selecionadas, sendo então realizada análise de concordância dos indicadores através de tabela
dinâmica, utilizando o programa Microsoft Office Excel.
Avaliação e monitoramento da qualidade da assistência hospitalar, seja isoladamente
ou enquanto parte da rede assistencial, tem sido alvo de muitas propostas e debates. Nos
últimos anos, ao lado da efetividade e eficiência da atenção, cresce a preocupação com
a segurança dos pacientes, potencializada pelo desenvolvimento tecnológico acentuado
e com crescente potencial de intervenção sobre os processos biológicos. A identificação
de eventos adversos associados ao uso inadequado de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos (uso aquém do necessário, em excesso ou de forma inapropriada) passa a
se constituir em questão essencial na gestão dos serviços de saúde (ALTMAN; CLANCY;
BLENDON, 2004) (BERWICK, et al, 2006).
Múltiplas propostas de sistemas de avaliação são desenvolvidas, como parte dos
processos de gestão hospitalar, que incluem um número variável de indicadores, com
a mensuração do volume, mortalidade e utilização de procedimentos e patologias selecionadas segundo seu potencial de generalização para a mensuração da qualidade geral
da assistência (AGENCY FOR HEALTH RESEARCH AND QUALITY, 2006). Além do uso
interno pelos hospitais, os sistemas de monitoramento e avaliação almejam se constituir
em instrumentos que permitam análises comparativas entre hospitais, quanto ao padrão
de qualidade dos serviços, em perspectiva local, regional, nacional e internacional, sendo
vitais para a comprovação da assistência prestada tanto para os financiadores quanto
para os clientes. A informatização dos serviços de saúde, a Internet e a disponibilidade
de portais de livre acesso governamentais aumentam de forma extraordinária essas possibilidades de monitoramento e comparação (SCHOUT; NOVAES, 2007).
As avaliações de desempenho dos hospitais, do ponto de vista metodológico,
dependem do desenvolvimento de indicadores aceitos como sensíveis, válidos e viáveis
para as dimensões priorizadas em cada uma delas, e de identificação de parâmetros
(benchmarking) que permitam diferenciar os desempenhos dos serviços sob análise
(MCGLYNN, 2003) (GRENIER-SENNELIER et al, 2005). Para que medidas empíricas (dados)
de estruturas, processos ou resultados da atenção possam se constituir efetivamente em
indicadores, além de terem consistência científica, elas devem estar, de fato, relacionadas
aos problemas que têm impactos sobre a saúde da população, são importantes para os
gestores e consumidores e podem ser influenciadas por intervenções no âmbito do sistema
de saúde (MARSHALL et al, 2004) (KRAUS; BÜCHLER; HERFARTH, 2005).
Objetivo
A partir do referencial teórico exposto, este estudo procura definir, através de análise
de concordância entre sistemas de monitoramento e estudos nacionais, quais os indicadores mais utilizados como referência para avaliação de desempenho hospitalar no Brasil.
Metodologia
Resultados
Avaliação de desempenho hospitalar no Brasil
No Brasil, são relativamente recentes as propostas privadas de avaliação de desempenho de sistemas hospitalares, e incluem serviços hospitalares de características diversas,
e sem vinculação direta com os mecanismos de remuneração dos hospitais ou poder de
intervenção sobre a atenção desenvolvida. A proposta mais antiga é coordenada pelo
Comitê de Qualidade Hospitalar da Associação Paulista de Medicina (CQH). Para participar
é necessária contribuição financeira, a adesão é voluntária, os relatórios são trimestrais,
os indicadores utilizados foram definidos pelos técnicos e participam hospitais públicos
e privados, na grande maioria tratam-se de hospitais paulistas (COMPROMISSO COM A
QUALIDADE HOSPITALAR, 2010).
Segundo o site do CQH, a idéia da criação do programa “Compromisso com a Qualidade Hospitalar” se inspirou nos trabalhos da Comissão Conjunta de Acreditação de
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Organizações de Saúde (CCAOS), dos EUA, e resultou de ampla discussão entre diversas
entidades ligadas ao atendimento médico-hospitalar no Estado de São Paulo, catalisada
pelo Serviço de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde. Após um
projeto-piloto em abril de 1991, o CQH iniciou suas atividades em julho do mesmo ano,
com o encaminhamento de comunicação a todos os hospitais do Estado de São Paulo
(aproximadamente 800 na época), informando sobre os objetivos do Programa, sua
metodologia e convidando-os a se filiarem, mediante o preenchimento de um Termo
de Adesão. Aproximadamente 200 hospitais responderam de alguma forma a este apelo
inicial e 120 iniciaram ativamente sua participação. Este número caiu para 80, anos depois
e hoje está fixado em torno de 125 participantes, sendo que alguns são de fora do Estado
de São Paulo (COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR, 2010).
Outro sistema nacional de avaliação de desempenho de hospitais através do monitoramento de indicadores é o Sistema Padronizado para Gestão Hospitalar (SIPAGEH),
coordenado pela Unisinos no Rio Grande do Sul e que iniciou as atividades em 1998. O
sistema surgiu com o objetivo de selecionar um conjunto de indicadores que pudesse ser
compartilhado pelos hospitais, como forma de comparação de resultados e geração de
planos de melhorias. Desde seu inicio, este sistema se caracterizou pela absoluta confidencialidade e impessoalidade dos dados tornados públicos ou divulgados aos participantes, através da coordenação da Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS.
Os participantes aderem voluntariamente, sem custos, exigindo-se o comparecimento de
representantes do hospital candidato em curso de dezesseis horas para conhecimento
das definições e formas de coleta dos dados. O envio das informações é mensal, sendo a
maior parte dos serviços participantes de caráter privado e localizados no Rio Grande do
Sul. À medida que um número maior de hospitais passou a integrar o grupo ( atualmente
com total de 160 hospitais inscritos) houve a necessidade de se estabelecer indicadores
baseados nos critérios de avaliação do Programa Gaúcho da Qualidade e Produtividade
(PGQP), propiciando a realização das avaliações. Os critérios do PGQP e as dimensões da
qualidade foram analisados e a discussão resultou em um elenco inicial de 10 indicadores
possíveis de serem medidos por todos os hospitais, sendo ampliado posteriormente para
17 indicadores, a partir da percepção de necessidade de indicadores assistenciais e gerenciais (SCHOUT, 2007) (SISTEMA PADRONIZADO PARA GESTÃO HOSPITALAR, 2010).
Segundo informações do site oficial do SIGAGEH, com o tempo, surgiu a necessidade
de confecção desse novo sistema que subsidiasse maior flexibilidade e agilidade ao gestor
hospitalar. Este novo sistema possui uma grande quantidade de ferramentas para a coleta,
classificação e análise de indicadores gerenciais. Assim, o administrador pode criar grupos
de instituições e gerenciá-los separadamente, disponibilizando indicadores específicos e
aplicáveis a cada cenário gerencial/administrativo. Esse sistema é construído sobre uma
base Web empregando as tecnologias PHP e MySQL. Tal arquitetura proporciona maior
agilidade e disponibilidade para um número maior de instituições. Além disso, possui uma
interface amigável e de fácil manejo para as instituições que enviam os dados (SISTEMA
PADRONIZADO PARA GESTÃO HOSPITALAR, 2010).
Outra experiência brasileira trata-se do Observatório da Associação Nacional dos
Hospitais Privados (ANAHP), com sua segunda publicação em 2010. A ANAHP, entendendo a necessidade de buscar alternativas que sirvam de benchmarking para o segmento
de hospitais privados, criou o Sistema de Indicadores Hospitalares ANAHP (SINHA) e o
Projeto Melhores Práticas Assistenciais (PMPA), para oferecer aos hospitais associados e
ao mercado, até então escasso de informações do setor, indicadores que estimulassem
os processos de melhoria da qualidade assistencial, econômico, financeiro e recursos
humanos. A publicação de indicadores da Associação passou por várias mudanças ao
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longo dos anos. Em 2009, foi lançada a primeira edição do ‘Observatório ANAHP’, tendo
em 2010 a segunda edição publicada, incluindo dados de série histórica até o ano de
2009 (ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS HOSPITAIS PRIVADOS, 2010).
PROAHSA é o Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de
Sistemas de Saúde, ligado ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e à Escola
de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas. De acordo com
site oficial do programa, a missão do PROAHSA é contribuir para a melhoria da gestão
de sistemas e instituições de saúde, através da formação e aperfeiçoamento de pessoal,
pesquisa, prestação de serviços e divulgação, em cooperação com outras entidades. O
Boletim de Indicadores PROAHSA tem publicação trimestral, é disponibilizado no site
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, e apresenta análise periódica
dos indicadores, incluindo séries históricas. Foram incluídos no estudo os indicadores de
qualidade apresentados nos 3 últimos Boletins de Indicadores PROAHSA disponíveis na
ocasião de análise dos dados, sendo estes referentes ao período entre outubro de 2009 e
junho de 2010 (ESCRIVÃO JR, 2004) (Programa de Estudos Avançados em Administração
Hospitalar e de Sistemas de Saúde, site, 2010) (PROAHSA, boletins, out 2009 – junho 2010).
A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES-MG), através de um termo
de cooperação técnica e financeira com a Fundação João Pinheiro (FJP), publicou o
Manual do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/
MG (Pro- Hosp). O Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais
do SUS/MG (Pro-Hosp) foi implantado em maio de 2003 e desde então se transformou
em uma das mais importantes ações programáticas do governo estadual no âmbito da
assistência hospitalar. O Programa tem como propósito consolidar a oferta da atenção
hospitalar nos pólos macro e microrregionais de Minas Gerais, por meio de um termo
de compromisso de gestão celebrado entre a Secretaria de Estado de Saúde, os hospitais
participantes e os gestores locais. Este manual destaca a importância de implantação de
sistema de monitoramento dos indicadores de desempenho hospitalares, tanto aqueles
originados de bases nacionais como o SIH e CNES quanto a partir dos relatórios de
acompanhamento quadrimestral do Pro Hosp. O manual apresenta os indicadores de
desempenho agrupados em cinco áreas temáticas que deverão ser monitoradas pelo
Programa, sendo estas: 1. Gestão, 2. Processos, 3. Resultados, 4. Relação como os usuários
e comunidade, 5. Estrutura. A figura 1 ilustra as áreas temáticas, com suas respectivas
subáreas (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS E FUNDAÇÃO JOÃO
PINHEIRO, 2007) (Figura 1).
A Resolução SES-MG nº 2033, de 16 de setembro de 2009, estabelece as normas gerais
de adesão, execução, acompanhamento e avaliação do Contrato único dos Termos de
Compromissos e/ou Contratos de Metas no âmbito dos Programas Estaduais e em caráter
complementar no âmbito Federal no Estado de Minas Gerais. Em seu anexo técnico referente às metas hospitalares, a resolução define os onze compromissos contratualizados
a serem monitorados quadrimestralmente, estabelecendo sistema de repasse da parcela
variável do recurso de acordo com a execução destes compromissos. Para este monitoramento, a SES-MG conta com sistema on-line onde os representantes dos hospitais de todo
o Estado, juntamente com demais membros das comissões de acompanhamento regionalizadas, realizam quadrimestralmente o lançamento dos dados referentes à execução
dos compromissos pactuados para cada período avaliatório. Entre estes compromissos
atualmente pactuados, um indicador refere-se à estrutura de atendimento (cumprimento
das determinações do relatório de inspeção sanitária), um refere-se a resultados gerenciais
(tendência do número de saídas) e outros se referem à qualidade da assistência (taxa
238
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
de cesáreas, presença de acompanhante na sala de parto, utilização do partograma).
Os demais compromissos relacionam-se à implantação de protocolos clínicos, visando
melhoria nos processos de trabalho (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS
GERAIS, 2009).
1. Gestão
1.1 Direção
1.2 Recursos humanos
1.3 Gestão administrativo
financeira
1.4 Gestão da informação
hospitalar
4. Relação com os usuários e com
a comunidade
4.1 Relação com o usuário
4.2 Interação na comunidade
2. Processos
2.1 Organização da assistência
2.2 Produção
2.3 Produtividade
2.4 Espera
3. Resultados
3.1 Mortalidade
3.2 Infecção hospitalar
3.3 Movimentação de pacientes
5. Estrutura
5.1 Informações gerais
5.2 Adesão a Programas oficiais
239
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Tabela 1: Número de indicadores apresentados por cada base de dados
e freqüência de indicadores com duas ou mais coincidências entre
as bases de dados.
Bases de
dados
pesquisadas
Indicadores
Contrato
Indicadores Observatório
Único
CQH
ANAHP
(Resolução
SES 2033)
Manual
Pro
Hosp
FJP
SIGAGEH
PROAHSA
Total
Número
total de
indicadores
por cada
base
6*
34
89
99
14
17
259
Número de
indicadores
que se
repetiram
2 ou mais
vezes
2
19
14
15
10
15
23**
* foram agregados os 6 compromissos relacionados à implantação de protocolos clínicos.
**não se refere à soma da linha, mas sim ao total de indicadores que apresentou pelo menos duas repetições entre
as bases de dados pesquisadas.
Figura 1: Sistema de Monitoramento do Pro-hosp: Composição das Áreas Temáticas.
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e Fundação João Pinheiro. Manual do Programa de
Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (Pro- Hosp). Belo Horizonte, 2007.
Análise de concordância de indicadores
Entre os estudos e sistemas relacionados ao monitoramento de indicadores hospitalares
analisados, o CQH apresentou 34 indicadores, o SIGAGEH apresentou 14, o PROAHSA
listou 17, a ANAHP 89, o Manual de Indicadores Pro Hosp listou 99 indicadores e a Resolução SES 2033 (Contrato Único SES-MG) listou 11 compromissos (Tabela 1).
Foram agregados, sendo considerados como único indicador, aqueles indicadores que
apresentam estratificação, tal como os estratificados por tipo de clínica. Por exemplo, o
tempo médio de permanência apareceu em alguns sistemas de monitoramento (CQH,
Manual Pro Hosp e SIGAGEH) estratificado por clínicas (obstétrica, pediátrica, uti, etc)
e foi considerado como Tempo de permanência por clínicas.
Foram também agregados aqueles indicadores que apresentavam pequena diferença
na nomenclatura, mas cuja fórmula de cálculo era a mesma. Para estes, considerou-se
para análise a nomenclatura mais freqüente entre as bases de dados coincidentes.
Entre os 11 compromissos do Contrato Único atualmente pactuados, seis referem-se
à elaboração e implantação de protocolos pactuados no primeiro ano de acompanhamento. Para análise dos dados, estes seis compromissos foram agregados como único
indicador Protocolos clínicos implantados, gerando seis indicadores no total dos que
foram incluídos na análise.
Os indicadores que apresentaram doi ou mais concordâncias entre as bases de dados
totalizaram 23 (Tabela 2), sendo estes: taxa de cesáreas (seis vezes); tempo médio de
permanência, taxa de acidente de trabalho, índice de treinamento, taxa de absenteísmo,
taxa de ocupação hospitalar (cinco vezes); taxa de rotatividade de pessoal, taxa de
mortalidade institucional (quatro vezes); taxa de infecção hospitalar por cateter venoso
central em UTI, relação enfermagem/leito, tempo médio de permanência por clínicas,
relação enfermeiro/leito, taxa de cesárea em primíparas, taxa de satisfação dos clientes
(três vezes); taxa de densidade de infecção hospitalar, taxa de infecção hospitalar, taxa
de cirurgia suspensa, índice de intervalo de substituição, taxa de mortalidade hospitalar,
índice de renovação, protocolos clínicos implantados, relação pessoal/leito, taxa de
mortalidade por infarto agudo do miocárdio (duas vezes).
Para melhor esclarecimento referente à diferença entre indicadores de nomenclatura
e sentido aparentemente semelhantes, mas com fórmulas e definições diferentes, segue
tabela 3, que inclui as definições que diferenciam os indicadores: taxa de densidade de
infecção hospitalar e taxa de infecção hospitalar; taxa de mortalidade institucional e taxa
de mortalidade hospitalar; índice de intervalo de substituição e índice de renovação.
240
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Tabela 2: Freqüência de indicadores que apresentaram concordância
em duas ou mais bases de dados
241
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
Tabela 2: Freqüência de indicadores que apresentaram concordância
em duas ou mais bases de dados
(Continua)
Bases de
dadosà
Indicadoresâ
Taxa de
Cesáreas
Tempo
Médio de
Permanência
Taxa de
Acidente de
Trabalho
Índice de
Treinamento
Taxa de
Absenteísmo
Taxa de
Ocupação
Hospitalar
Taxa de
Rotatividade
de Pessoal
Taxa de
Mortalidade
Institucional
Taxa de
Infecção
Hospitalar por
CVC em UTI
Relação
Enfermagem/
Leito
Tempo
Médio de
Permanência
por Clínicas
Relação
Enfermeiro/
Leito
Taxa de
Cesárea em
Primíparas
Taxa de
Satisfação dos
Clientes
Taxa de
Densidade
de Infecção
Hospitalar
Taxa de
Infecção
Hospitalar
Taxa de
Cirurgia
Suspensa
Indicadores
Contrato
Único
(Resolução
SES 2033)
Número de
Manual
concordâncias
Indicadores Observatório
Pro
SIGAGEH PROAHSA por indicador
CQH
ANAHP
Hosp
entre as bases
FJP
de dados
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
1
4
1
1
1
4
1
1
(Conclusão)
Bases de
dadosà
Indicadoresâ
Índice de
intervalo de
substituição
Taxa de
Mortalidade
Hospitalar
Índice de
Renovação
Protocolos
clínicos
implantados
Relação
Pessoal/Leito
Taxa de
Mortalidade
por Infarto
Agudo do
Miocárdio
Indicadores
Contrato
Único
(Resolução
SES 2033)
Número de
Manual
concordâncias
Indicadores Observatório
Pro
SIGAGEH PROAHSA por indicador
CQH
ANAHP
Hosp
entre as bases
FJP
de dados
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
2
1
2
1
2
Tabela 3: Definições de indicadores com nomenclatura semelhante
Indicador
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
3
3
1
3
1
3
1
3
1
2
1
Detalhamento
Objetivo: Acompanhar a taxa de infecção hospitalar
Taxa de densidade
Cálculo: Relação porcentual entre o número de episódios de infecções hospitalares e
de infecção
o total de pacientes-dias no período.
hospitalar
Fonte: COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR, 2001.
Objetivo: Acompanhar a taxa de infecção hospitalar
Taxa de infecção
Cálculo: Relação percentual entre o número de episódios de infecções hospitalares e
hospitalar
o número de saídas no período.
Fonte: COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR, 2001.
Objetivo: Acompanhar os óbitos ocorridos após as primeiras 24 horas de internação
Taxa de
Cálculo: Relação percentual entre o número de óbitos após 24 horas de internação e
mortalidade
o total de saídas em determinado período
institucional
Fonte: COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR, 2001.
Taxa de
Conceito: Relação percentual entre o número de óbitos ocorridos no hospital em
mortalidade
determinado mês e o número de saídas no mesmo período.
hospitalar (Taxa
Fonte: SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS E FUNDAÇÃO
de mortalidade
JOÃO PINHEIRO, 2007.
geral)
Objetivo: Acompanhar dias de ociosidade dos leitos
Índice de intervalo Cálculo: Relação de um menos a taxa de ocupação hospitalar multiplicado pela
de substituição
média de permanência; dividido pela taxa de ocupação hospitalar
2
1
2
Índice de
renovação
Fonte: COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR, 2001.
Objetivo: Acompanhar quantos pacientes ocuparam o mesmo leito no período
Cálculo: Relação entre o total de saídas e o número de leitos no período.
Fonte: COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR, 2001.
242
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
A seguir, apresentamos no Gráfico 1, comparativo referente aos indicadores listados
em mais de um dos sistemas ou estudos analisados.
Gráfico 1: Concordância de indicadores entre estudos e sistemas
de monitoramento nacionais de indicadores hospitalares
Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio
Taxa de Mortalidade Hospitalar
ç Hospitalar
p
Taxa de Infecção
Taxa de Densidade de Infecção Hospitalar
Taxa de Cirurgia Suspensa
Relação Pessoal/Leito
implantados
Protocolos
l clínicos
l
l
d
Índice de Renovação
Índice de intervalo de substituição
Tempo Médio de Permanência por Clínicas
Taxa de Satisfação dos Clientes
Taxa de Infecção Hospitalar por CVC em UTI
Taxa de Cesárea em Primíparas
Enfermeiro/Leito
R l ã E
Relação
f
i /L it
Relação Enfermagem/Leito
Taxa de Rotatividade de Pessoal
Taxa de Mortalidade Institucional
Tempo Médio de Permanência
Taxa de Ocupação Hospitalar
Taxa de Acidente de Trabalho
Taxa de Absenteísmo
Índice de Treinamento
Taxa de Cesáreas
0
1
2
3
4
5
6
Os indicadores que não se repetiram em mais de um estudo ou sistema de monitoramento, já que não foram incluídos no critério “concordância”, não foram utilizados na
análise descritiva.
Discussão e Conclusão
Um conjunto de informações reunidas de forma ordenada é fundamental para permitir
o adequado planejamento da assistência hospitalar e a programação das ações a serem
desenvolvidas, servindo como um instrumento para a tomada de decisões. Habitualmente,
encontra-se uma verdadeira inundação de dados dentro das organizações de saúde, porém
poucas informações consistentes, no local e tempo necessários (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009).
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
243
Entretanto, sem uma coleta sistemática e rotineira de dados, baseada em padrões,
avanços em termos de qualidade, resultados, eficiência e custos não há possibilidade de
adequado monitoramento, análise e comparação. A ausência de informações confiáveis
da atenção hospitalar é a base de todos os problemas, anulando quaisquer esforços para
melhoria do desempenho. Desprovidos de informações, os formuladores de políticas,
assim como os pagadores públicos e privados, ficam sem critérios para tomada
de decisões. A importância da qualidade dos registros efetuados pelos hospitais e a
conseqüente qualidade das informações por eles fornecidas demonstram ser um dos
pontos fundamentais para o sucesso da relação de parceria público-privada (LA FORGIA;
COUTTOLENC, 2009; GOMES, 2005).
A existência de propostas sistematizadas e com definição técnica dos indicadores nos
sistemas de monitoramento da atenção hospitalar a partir dos anos 90 no Brasil, como parte
do desenvolvimento das políticas de gestão do SUS, se constitui em etapa importante na
gestão dos serviços e regulação do sistema público e do privado. No entanto, enquanto
essas propostas não passarem por processos de pactuação mais ampliados e não forem
incorporados ajustes para as características diferenciadas dos hospitais e dos pacientes
atendidos, esses indicadores serão de utilidade limitada no estabelecimento de parâmetros
que permitam análises comparativas da qualidade da assistência prestada e o dimensionamento do impacto da assistência hospitalar sobre a saúde da população (SCHOUT, 2007).
São inegáveis os esforços, internacionais e também nacionais, no desenvolvimento de
propostas de gestão da qualidade da assistência e na avaliação do desempenho de serviços
e sistemas de saúde, apoiados em crescente aprimoramento metodológico. Contudo, a
sustentabilidade dessas iniciativas depende de questões ainda freqüentemente ignoradas,
ou seja, aquelas relativas à produção dos registros e dados e a gestão da informação nos
serviços de saúde, essenciais para garantir a existência e qualidade dos dados empíricos
que irão se constituir na base material para o cálculo dos indicadores e validade das
análises a serem desenvolvidas nas etapas posteriores (SCHOUT, 2007; ALEXANDER, 2006).
A partir da padronização dos conceitos e dos métodos de cálculo e com informações
de boa qualidade é possível estabelecer um processo de benchmarking entre os hospitais,
baseado na idéia de que aprender a partir da experiência dos outros é meio mais efetivo
para melhorar a qualidade dos serviços. O benchmarking, como ferramenta de gestão,
estimula e facilita as mudanças organizacionais e a melhoria de desempenho das organizações por meio de um processo de aprendizado. Isso acontece com a identificação de
resultados excelentes e as chamadas melhores práticas que podem servir de referência
para uma mudança que leve a melhores resultados devido ao grande efeito motivacional
junto às equipes, já que a busca pelos melhores resultados se torna factível (LA FORGIA;
COUTTOLENC, 2009).
Bittar (2001) classifica o benchmarking em quatro tipos: competitivo, funcional,
interno e genérico. O competitivo é a forma mais comum, pois trata da comparação de
processos semelhantes entre concorrentes diretos; o funcional é a comparação de processos
semelhantes entre hospitais que atuam em mercados distintos; o interno é a comparação
de processos semelhantes entre diferentes áreas ou subáreas do hospital; e por último,
o genérico que é baseado em um processo que atravessa várias funções da organização
e pode ser encontrado na maioria das empresas do mesmo porte (BITTAR, 2001).O
processo de benchmarking oferece às instituições um instrumental comparativo capaz de
aferir a qualidade. A divulgação dos indicadores deve cumprir um papel retroalimentador
no processo de melhoria da qualidade, envolvendo gestores e profissionais de saúde
na discussão de resultados observados e de novas estratégias a serem implementadas
(LOPES, 2010).
244
1º Seminário Nacional - Observatório de Custos - NOCES UFMG - 2010
A partir da análise realizada nesta pesquisa, destaca-se um conjunto de indicadores
com maior concordância entre os estudos e sistemas de monitoramento nacionais, com
a principal intenção de conferir maior embasamento à contratualização realizada entre a
SES-MG e os hospitais do Estado de Minas Gerais, bem como propiciar maior potencial
de comparabilidade com dados de hospitais de outros estados brasileiros.
Vale esclarecer que os compromissos atualmente contratualizados entre a SES-MG e os
hospitais de Minas Gerais apresentam, em sua maioria, pactuações relativas à implantação
de protocolos e rotinas, visando organização do processo de trabalho. A partir desta fase
inicial, os compromissos tendem a evoluir para indicadores capazes de aferirem o grau
de implantação dos protocolos, o que, conseqüentemente, tenderá a pactuações que
incluam maior número de indicadores de desempenho do que o até então pactuado. O
conhecimento dos indicadores que são monitorados com maior freqüência em nosso
país poderá ser considerado nas avaliações anuais do Contrato Único SES-MG, quando
também se analisa a possível inclusão de novos indicadores, considerando que um dos
objetivos no processo de evolução desta pactuação é possibilitar análises comparativas
intra e interestaduais.
Um impacto ampliado desta análise pode também ser considerado, já que o conhecimento deste grupo de indicadores de maior concordância pode favorecer o desenvolvimento de outros sistemas de monitoramento de indicadores hospitalares, tanto privados
quanto públicos. A existência de um número maior de Secretarias Estaduais de Saúde
ou de outros grupos associados de hospitais trabalhando com análise sistemática e periódica de indicadores hospitalares permite maior potencial comparativo e identificação
de melhores práticas como referência no território nacional.
Ressalta-se a importância da sistematização do processo de coleta e lançamento dos
dados nos hospitais, de forma a conferir maior confiabilidade na análise dos indicadores.
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A
Assistência
Farmacêutica 29
Avaliação
custo-efetividade 27
dos resultados 20
B
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do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (ProHosp). Belo Horizonte, 2007
Benchmarking 28
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Barcelona, Masson: 1988.
C
contabilidade
de custos 28
custo
Best Value for Money 28
D
dado 29
social 19
dimensionamento
de serviços de saúde 29
do serviço de transporte sanitário 29
leitos de UTI nos hospitais públicos 29
F
Fitoterapia 34
I
Indicadores
geração 20
Physical Quality of Life Index (PQLI) 20
saúde 17
Sociais 17
sócio-econômicos 19
Informação
informação de custos 27
meta-informação 25, 27, 28
custo do produto 27
Instituições
FHEMIG 29
Ministério da Saúde 34
Núcleo Observatório de Custos em Saúde – NOCES 29
SES/MG 29
UFMG 29
L
Legislação
Portaria GM/MS nº 971/2006 33
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares para o SUS (PNPIC) 34
M
Medicamentos
Fitoterápicos 33
O
Orçamento 25
P
Positivismo 19
Demo 19
Programas
Hospitalares e da Assistência Farmacêutica 29
PNPMF - Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos 33
Q
qualidade 25
R
Resultados
níveis de resultados 28
S
saúde
serviços
dimensionamento 29
SES/MG. Consulte também Instituições
Assistência
Farmacêutica. Consulte também SES
U
Usuário
Cidadão 29
A presente edição foi composta pelo NOCES/UFMG e sua
produção gráfica digital executada pela Editora Vera Lígia Sátiro,
em Outubro de 2011.