PLANO ODONTOLÓGICO
INDIVIDUAL/FAMILIAR
ASSIM SAÚDE
TIPO DE PLANO:
• DENTSIM
ÍNDICE
1.
Atributos do Contrato .................................................................... 5
2.
Nome Comercial do Plano ............................................................. 5
3.
Tipo de Contratação ...................................................................... 5
4.
Tipo de Segmentação Assistencial .................................................. 5
5.
Área de Atuação / Abrangência Geográfica .................................... 5
6.
Condições de Admissão ................................................................. 5
7.
Conceito ......................................................................................... 6
8.
Coberturas e Procedimentos Garantidos ....................................... 6
9.
Exclusões de Cobertura ................................................................. 7
10. Condições de Atendimento............................................................ 8
11. Reembolso ...................................................................................... 8
12. Duração do Contrato ..................................................................... 8
13. Prazos de Carência ......................................................................... 9
14. Mecanismos de Regulação ............................................................. 9
15. Formação de Preço e Mensalidade ................................................10
16. Multa ............................................................................................11
17. Reajuste .........................................................................................11
18. Perda da Qualidade de Beneficiário ..............................................11
19. Rescisão .........................................................................................12
20. Disposições Gerais ........................................................................12
21. Eleição de Foro .............................................................................12
4 Condições Gerais – Junho 2010
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
Contrato de Prestação de Serviços de Assistência Odontológica que fazem entre si,
de um lado, como Contratado
Contratado, o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda.
Ltda.,
também conhecido como ASSIM Saúde
Saúde, operadora de planos de assistência à
saúde, classificada como sociedade de medicina de grupo e registrada na Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº 309222, com sede na Rua da Lapa,
40, Centro, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20021-180, e inscrita no CNPJ sob o
nº 31.925.548/0001-76; e, de outro lado, como Contratante
Contratante, a pessoa física identificada na Proposta de Adesão assinada pelas partes que integra este instrumento
contratual e na qual constam nome, CPF, endereço e telefone.
1. ATRIBUTOS DO CONTRATO
3. TIPO DE CONTRATAÇÃO
Trata-se de prestação continuada de serviços de
assistência odontológica, de acordo com a escolha do plano pelo Contratante dentre aqueles listados na Cláusula “Nome Comercial do
Plano”, sob a forma de plano privado de assistência à saúde, prevista no inciso I do art. 1º
da Lei nº 9.656/1998, visando à assistência
odontológica com a cobertura das doenças da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde
(CID 10), da Organização Mundial da Saúde,
no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela
ANS vigente na época do evento.
Este plano se destina a pessoas físicas, com tipo
de contratação individual ou familiar, conforme definido no art. 2º da Resolução Normativa (RN) nº 195 e alterações posteriores.
Este contrato é de adesão, bilateral e gera direitos
e obrigações para ambas as partes, na forma do
Código Civil Brasileiro, estando também sujeito
às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Trata-se de contrato aleatório e não comutativo, em que o Contratante assume o pagamento da mensalidade pela mera celebração do contrato, enquanto o Contratado assume o risco se
ocorrido o evento previsto no contrato. Outrossim, este contrato sujeita-se às normas estatuídas
na Lei nº 9.656/1998 ou em legislação específica
que vier a sucedê-la.
2. NOME COMERCIAL DO PLANO
O plano tem o nome comercial de DentSIM
Individual sem Franquia
Franquia.
2.1. Os números de registro na ANS de cada
plano do Contratado constam na Proposta de
Adesão.
4. TIPO DE SEGMENTAÇÃO
ASSISTENCIAL
Este contrato tem por objeto garantir cobertura de custos assistenciais na forma de plano
odontológico, previsto no inciso I do art. 1º da
Lei nº 9.656/1998.
5. ÁREA DE ATUAÇÃO /
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
As coberturas objeto deste contrato serão garantidas pelo Contratado de acordo com a abrangência geográfica do contrato, por meio de ampla rede de prestadores de serviços, indicados no
Manual do Usuário, localizados nos seguintes
municípios: Belford Roxo, Duque de Caxias, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São
Gonçalo, São João de Meriti e Seropédica.
6. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
6.1. São considerados como Beneficiários
deste contrato o titular e seus dependentes indicados na Proposta de Adesão anexa, com grau
de parentesco ou afinidade e dependência ecoitular
nômica do Beneficiário T
Titular
itular.
6.2. Os Beneficiários Dependentes são:
•
o cônjuge;
Condições Gerais – Junho 2010 5
•
filhos, enteados e tutelados, que ficam equiparados aos filhos, menores de 18 (dezoito) anos ou de 24 (vinte e quatro) anos, se
estudantes universitários;
gado, de forma a possibilitar a análise das informações contidas nesses registros por seus
auditores odontológicos.
•
companheiro(a), caso haja união estável,
na forma da lei, sem concorrência com o
cônjuge, salvo por decisão judicial.
7. CONCEITO
6.3. Poderão ser incluídos B e n e f i c i á r i o s
Dependentes posteriormente à celebração
deste contrato, desde que solicitado pelo
C o n t r a t a n t ee.
6.4. Em caso de inclusão de novos dependentes, estes deverão cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos neste contrato, exceto para os casos dos filhos adotivos menores de
12 (doze) anos.
6.5. Em caso de inclusão de filhos adotivos do
Beneficiário
Beneficiário, menores de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante.
6.6. A qualquer instante o Contratante poderá
excluir qualquer Beneficiário incluído no plano
odontológico e, consequentemente, cancelar as
coberturas a que o mesmo tinha direito.
6.6.1. A qualquer momento o Contratante
poderá reconsiderar a exclusão, prevista no item
anterior, de qualquer Beneficiário e, com isso,
promover sua reinclusão e a consequente reativação das coberturas aqui estabelecidas.
6.6.2. Caso ocorra o previsto no item anterior,
a reinclusão de Beneficiário com isenção do
cumprimento das carências previstas neste contrato somente ocorrerá se tal reconsideração e
a respectiva reinclusão ocorrerem nos 60 (sessenta) dias seguintes à exclusão.
6.6.3. Sempre que o retorno e a reinclusão de
Beneficiário se verificar depois de decorrido
o prazo previsto no item anterior, este Beneficiário ficará obrigado ao cumprimento das
carências previstas neste contrato.
6.7. O Contratante autoriza o Contratado
a solicitar aos seus credenciados, bem como a
entidades ou profissionais que não sejam seus
credenciados, cópia dos prontuários, relatórios, receituários, apontamentos, orçamentos e
demais registros que se refiram a atendimentos
a cuja cobertura esteja, de alguma forma, obri-
6 Condições Gerais – Junho 2010
Para fins deste contrato, considera-se:
I. Consulta de Emer
Emergência/Ur
gência/Urgência:
gência/Ur
gência: aquela
realizada em condições clínicas que exijam atendimento imediato, em situações que necessitem
de procedimentos clínicos para supressão de dor,
tais como hemorragias, odontalgias (dor de dente), pulpectomia (retirada do nervo dentário), extrações simples, tratamento de pericoronarite,
pericementite, alveolite e drenagem de abscesso e
fixação provisória de blocos (cimentações provisórias de trabalhos protéticos).
II. Prazo de Repetição: tempo mínimo aceitável para que um procedimento seja repetido,
de acordo com as normas técnicas e os padrões
odontológicos aceitos.
8. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS
GARANTIDOS
iO Contratado assegurará ao Beneficiário T
Titular e a seus dependentes a cobertura das despesas com os procedimentos odontológicos previstos no inciso IV do art. 12 da Lei nº 9.656/1998
e elencados no Rol de Procedimentos instituído
pela RN nº 211/2010, desde que realizados exclusivamente na rede credenciada constante em seu
Manual do Usuário, destacando-se entre eles os
seguintes:
I. Consulta
inicial
consulta de condicionamento com diretriz de
utilização (3 consultas por ano)
auditoria inicial, acompanhamento e final
urgência
II. Prevenção
aplicação tópica de flúor
profilaxia
polimento coronário
selante oclusal
III. Radiologia
interproximal
periapical
oclusal
panorâmica com diretriz de utilização
(diagnóstico pré ou pós-procedimento
cirúrgico em clínica especializada)
IV. Periodontia
raspagem subgengival com alisamento
radicular
raspagem supragengival
gengivectomia ou gengivoplastia
aumento de coroa clínica
imobilização dentária
cirurgia periodontal a retalho
V. Restauração
restauração em amálgama
restauração em resina composta
restauração em ionômero de vidro
VI. Cirurgia
alveoloplastia
biópsia de boca – lesão óssea ou dentária
biópsia de lábio
biópsia de língua
biópsia de glândula salivar
exodontia de dente decíduo
exodontia simples de permanente
remoção de dentes retidos (inclusos, semiinclusos ou impactados)
incisão e drenagem de abscesso
reimplante de dente avulsionado com
contenção
ulotomia/ulectomia
frenectomia/frenotomia labial ou lingual
cirurgia para tórus
exérese ou excisão de mucocele, rânula ou
cálculo salivar
exodontia de raiz residual
VII. Endodontia
tratamento endodôntico em dentes decíduos
tratamento endodôntico em dentes
permanentes
retratamento endodôntico em dentes
permanentes
tratamento de raízes perfuradas
pulpotomia
remoção de corpo estranho intracanal
VIII. Prótese
(Todos os procedimentos possuem diretriz de
utilização)
núcleo metálico fundido ou núcleo préfabricado (em dentes permanentes com
tratamento endodôntico prévio)
coroa total metálica unitária (para dentes
permanentes posteriores, pré-molares e
molares)
coroa total de cerômero unitária (em dentes
permanentes anteriores, incisivos e caninos)
coroa unitária provisória com ou sem pino
provisório para preparo de RMF
restauração metálica fundida (RMF) unitária
(para dentes permanentes posteriores, prémolares e molares com comprometimento de
3 ou mais faces ou dentes com comprometimento de cúspide funcional)
coroa de acetato, aço ou policarbonato em
odontopediatria
8.1. De acordo com os padrões técnicos odontológicos aceitos, alguns procedimentos estão
sujeitos a prazos mínimos de repetição. Estes
procedimentos podem, no entanto, ser autorizados fora dos prazos, desde que haja necessidade imperiosa ou indicação técnica, constatada após auditoria realizada pelo Contratado
Contratado.
8.2. To d o s o s p rrocedimentos
ocedimentos obrigatórios referentes à segmentação odontológica encontram-se listados no Anexo
da RN nº 211/2010.
9. EXCLUSÕES DE COBERTURA
Em nenhuma hipótese o Beneficiário terá
direito à cobertura das despesas ou ressar
cimento para os eventos a seguir insarcimento
dicados:
a)
procedimentos que exijam internação hospitalar ou atendimento domiciliar;
b) procedimentos que não estejam descritos neste contrato, na ocasião de
sua assinatura;
c)
procedimentos para correção de problemas decorrentes de atos ilícitos
ou de risco consciente provocados
pelo Beneficiário, que incluem, entre outros, a ingestão de bebidas alcoólicas ou uso de drogas, entorpecentes ou psicotrópicos; atentado
contra a vida e procedimentos não
éticos e suas consequências;
d) tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos ou material
importado não reconhecidos por
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ó rrgão
gão oficial governamental; exames
de laboratório; implantes e transplantes;
as especialidades que lhe tiverem sido indicadas
para avaliação ou realização do tratamento, observadas as condições do plano contratado.
e)
procedimentos realizados por dentistas não credenciados, exceto consultas de ur
gência, conforme definiurgência,
das no inciso I da cláusula 7;
f)
procedimentos não autorizados
pela consultoria odontológica do
Contratado;
10.4. O Beneficiário poderá ser encaminhado pelo Contratado para consultas de avaliação e auditorias destinadas a verificar o bom
andamento dos tratamentos e a manutenção do
padrão de qualidade, a aferir o nível de saúde
bucal ou a dirimir dúvidas técnicas. Essas consultas serão realizadas pelos consultores odontológicos do Contratado
Contratado, e serão todas obrigatórias, sempre que solicitadas por ele.
g) procedimentos com metais preciosos ou por
celanas fundidas;
porcelanas
h) p r o c e d i m e n t o s d e p r ó t e s e s s o b r e
implantes e cirur
gias para implantes
cirurgias
i)
disfunções de articulação temporomandibular (A
TM);
(AT
j)
p rrocedimentos
ocedimentos clínicos ou cirúr
cirúrgg i cos para fins estéticos, bem como
órteses e próteses para o mesmo fim;
k) quaisquer atendimentos relacionados a casos de conflitos, calamidade
pública, comoções internas, guerras,
revoluções ou qualquer outra causa
que atinja a população;
l)
despesas ou custos decorrentes da
ausência do Beneficiário a consulta
por ele mar
cada.
marcada.
10. CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO
10.1. O Beneficiário será atendido somente
por dentista identificado como credenciado no
Manual do Usuário de plano odontológico do
Contratado
Contratado. Caberá exclusivamente ao credenciado a definição da rotina de marcação de
consultas e atendimentos.
10.2. O atendimento inicial do Beneficiário será
prestado por clínico geral ou por odontopediatra, no caso de Beneficiário com até 12 (doze)
anos, obrigatoriamente credenciado do Contratado
tado. Se houver a necessidade de encaminhamento para outra especialidade, o Beneficiário deverá dirigir-se às especialidades indicadas. A escolha dos credenciados especialistas cabe exclusivamente ao Beneficiário
Beneficiário.
10.3. Somente após o atendimento inicial descrito no item anterior, e ultrapassados os prazos de
carência, o Beneficiário poderá iniciar a execução dos procedimentos, ou encaminhar-se para
8 Condições Gerais – Junho 2010
10.5. O Contratado determinará o tempo para análise técnica e liberação dos
procedimentos odontológicos solicitados pelo dentista assistente do Beneficiário. Esse prazo não poderá ultrapassar o 20º
(vigésimo) dia seguinte à entrega pelo credenciado do plano de tratamento odontológico na
sede do Contratado
Contratado.
11. REEMBOLSO
11.1. O Contratado reembolsará as despesas
com atendimento de urgência comprovada,
mediante nota fiscal ou recibo do serviço prestado e laudo do dentista que informe o atendimento executado, desde que ocorrido fora da
área de abrangência geográfica e em municípios onde não haja rede credenciada.
11.2. O valor do reembolso será correspondente ao custo do procedimento pago à rede credenciada, cujos valores constam na Tabela de
Honorários ajustada pelo Contratado com
seus credenciados. O pagamento será feito exclusivamente ao Contratante
Contratante.
12. DURAÇÃO DO CONTRATO
12.1. O período de vigência deste contrato será
de 12 (doze) meses, contados a partir da data
da assinatura.
12.2. Este contrato terá renovação automática,
após o período inicial de 12 (doze) meses de
vigência, por prazo indeterminado, desde que
não ocorra manifestação expressa contrária do
Contratante com 60 (sessenta) dias de antecedência ao término do contrato.
12.3. Não caberá a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato de renovação, e fica
vedada a recontagem de carência.
13. PRAZOS DE CARÊNCIA
Carência é o período de tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de inclusão
de cada Beneficiário
Beneficiário, durante o qual ele não
goza do direito às coberturas contratadas.
13.1. A aplicação de carência será feita sempre
de acordo com os limites, as condições e o início da vigência estabelecidos no plano contratado e contada a partir da data da assinatura
da Proposta de Adesão ou do contrato, conforme os seguintes prazos:
•
atendimento de urgência: 24 (vinte e quatro) horas;
•
procedimentos de prevenção e radiologia:
90 (noventa) dias;
•
procedimentos de periodontia, restauração
e cirurgias: 120 (cento e vinte) dias;
•
procedimentos de endodontia e prótese:
180 (cento e oitenta) dias.
14. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
14.1. Identificação do Beneficiário
14.1.1. O Contratado fornecerá para cada
Beneficiário um Cartão de Identificação que,
acompanhado de um documento de identidade com foto, o habilitará a utilizar o plano odontológico.
14.1.2. Em caso de necessidade de utilização do
plano antes de recebido o Cartão de Identificação, o Beneficiário poderá se identificar mediante a apresentação de documento de identidade, além de outros documentos que possibilitem
sua identificação perante o sistema, se necessário.
14.1.3. Em caso de perda do Cartão de Identificação de qualquer Beneficiário
Beneficiário, titular ou
dependente, o titular deverá solicitar a emissão de 2ª via, cujo custo lhe será cobrado na
fatura de pagamento seguinte ao pedido.
14.1.4. A não comprovação da identidade por
ocasião do atendimento impedirá que o mesmo seja realizado, sem que caiba ao Contratad o qualquer responsabilidade sobre o fato e
suas consequências.
14.1.5. O Contratado se reserva o direito de
instituir outros sistemas de identificação ou
promover a troca periódica de documentos.
14.1.6. Será considerada fraude a utilização da
assistência odontológica por meio do Cartão de
Identificação do plano por pessoa diversa do
Beneficiário
Beneficiário.
14.1.7. Uma vez extinta a relação jurídica entre o Contratado e o Contratante
Contratante, este se
obriga a devolver todos os Cartões de Identificação emitidos pelo Contratado em nome do
titular e de seus dependentes, e assume inteiramente a responsabilidade perante o Contratado por sua utilização indevida.
14.2. Documentação Contratual
14.2.1. São considerados como documentos do
plano contratado as Condições Gerais, o Termo de Adesão, o Cartão de Identificação de
Beneficiário
Beneficiário, o Manual do Usuário e relatórios odontológicos, periciais ou não.
14.2.2. O Beneficiário obriga-se a fornecer ao
Contratado todos os documentos exigidos
para fazer prova de seus direitos, e poderá acessar a central de atendimento para solucionar
qualquer problema relativo à documentação
contratual.
14.3. Prioridades no Atendimento
14.3.1. Pessoas com 60 (sessenta) anos ou mais,
gestantes, lactantes, lactentes e crianças com até
5 (cinco) anos serão privilegiadas na marcação
de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos, com prioridade para casos de urgência ou emergência.
14.4. Rede de Atendimento
Os serviços odontológicos integrantes deste contrato serão realizados pela rede de prestadores listada no Manual do Usuário de cada plano.
14.4.1. O credenciamento e o descredenciamento
de qualquer prestador de serviços compete exclusivamente ao Contratado
Contratado, que o fará sempre com o objetivo de melhorar a qualidade do
atendimento para seus Beneficiários
Beneficiários.
14.4.2. O Contratado reserva-se o direito de
cancelar os serviços credenciados de dentistas,
clínicas odontológicas e demais prestadores,
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com o objetivo de melhorar a qualidade de atendimento aos Beneficiários
Beneficiários.
de vencimento mensal, sob pena de arcar com
os encargos contratuais.
14.5. Meios de Divulgação
15.3.4. O pagamento antecipado das mensalidades não quita débitos anteriores, nem reduz
os prazos de carência e cobertura parcial temporária fixada no contrato.
14.5.1. O Beneficiário receberá o Manual do
Usuário do plano odontológico, com a rede
dos prestadores de serviços. Também poderá acessar o site do Contratado na internet
(www.assim.com.br) para o mesmo fim ou
para outras informações pertinentes aos procedimentos utilizados e outros serviços.
15. FORMAÇÃO DE PREÇO
E MENSALIDADE
Este contrato trata de plano de assistência odontológica com valores preestabelecidos, em que o
cálculo do valor da mensalidade é efetuado pelo
Contratado antes da utilização das coberturas.
itular
A mensalidade que o Beneficiário T
Titular
pagará ao Contratado
Contratado, decorrente deste contrato, será devida por si e pelos Beneficiários
Dependentes incluídos neste contrato. O valor da mensalidade, nesta data, está indicado
na Proposta de Adesão.
15.1. O pagamento da primeira mensalidade
se fará, exclusivamente, por meio de boleto bancário a ser enviado diretamente para o endereitular em
ço de cobrança do Beneficiário T
Titular
até 30 (trinta) dias a contar da assinatura da
Proposta de Adesão.
15.2. O vencimento da mensalidade se dará a
cada 30 (trinta) dias após a data do primeiro
pagamento e assim sucessivamente.
15.3. As mensalidades serão cobradas observado o seguinte:
15.3.1. A mensalidade será cobrada de forma
integral, independentemente do dia em que o
Beneficiário for incluído ou excluído.
15.3.2. Constatado o atraso na entrega do boleto
de pagamento, não recebido até 48 (quarenta e
oito) horas antes do respectivo vencimento, competirá ao Beneficiário contatar o Contratado
e solicitar o encaminhamento de 2ª via do boleto,
para o pagamento dentro do prazo.
15.3.3. O não recebimento do boleto ou outro
instrumento de cobrança não desobriga o Beneficiário de efetuar seu pagamento no prazo
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15.3.5. As mensalidades deste contrato poderão ser pagas por:
• boleto bancário, na rede bancária;
• débito em conta-corrente.
itular arcar
15.3.6. Cabe ao Beneficiário T
Titular
com qualquer tarifa bancária relativa ao pagamento de mensalidades. Entretanto, tal pagamento poderá ser feito isento de tarifa, desde
que realizado:
• na sede do Contratado
Contratado, na Rua da Lapa,
40, Centro, Rio de Janeiro, RJ, de segunda
a sexta-feira, exceto feriados, das 8h15 às
17h30;
• em uma agência de atendimento do Contratado
tratado, cujos endereços e horários de
funcionamento podem ser obtidos com o
setor de atendimento do C o n t r a t a d oo,
pelo telefone 0800-723-9797;
• mediante depósito identificado, cujo código deverá ser obtido com o setor de atendimento do Contratado
Contratado, pelo telefone
0800-723-9797.
15.3.7. O Beneficiário fica ciente de que o
Contratado não possui cobradores domiciliares. Todos os pagamentos serão sempre efetuados na rede bancária, pelos meios supracitados, na sede ou em uma agência de atendimento do Contratado
Contratado.
15.4. Corretores e vendedores não estão autorizados a ajustar com os Beneficiários qualquer modificação nas condições deste contrato
ou a receber valores que não sejam os relativos
ao trabalho de intermediação da venda. Em caso
de dúvida, contate imediatamente o setor de
atendimento do Contratado
Contratado, pelo telefone
0800-723-9797.
15.5. A falta de pagamento da mensalidade na
data aprazada implicará para o Contratante
a aplicação das sanções ora pactuadas, especialmente a multa e a suspensão da cobertura,
que será reativada em seguida ao pagamento
da mensalidade devida.
15.6. Quando a data limite cair em dia em que
não haja expediente bancário, o pagamento da
mensalidade poderá ser efetuado no primeiro
dia útil subsequente.
•
cometa infração contratual ou fraude ao
contrato ou ao sistema, mesmo que praticada por Beneficiário Dependente
Dependente;
•
atrase o pagamento das mensalidades por
período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, desde que o Beneficiário T
itular tenha sido comunicado até o
Titular
50º (quinquagésimo) dia de inadimplência, quando se tratar de cobrança da mensalidade por boleto individual;
•
seja incluído irregularmente, sem a observância dos requisitos dispostos neste contrato;
•
tenha sua exclusão como dependente peitular
dida pelo Beneficiário T
Titular
itular.
15.7. Pagamentos efetuados não quitam débitos relativos a mensalidades anteriores, exceto
se declarado expressamente pelo Contratado
Contratado.
15.8. Fica resguardado o direito ao Contratado de, uma vez identificado erro de cálculo no
valor da mensalidade, notificar imediatamente o
Beneficiário
Beneficiário, a fim de que seja emitido novo
boleto, com o demonstrativo da incorreção.
16. MULTA
Caso ocorra atraso na mensalidade, ela será acrescida de multa de 2% (dois por cento) e juros de
mora de 1% (um por cento) ao mês calculados
pro rata dia a partir da data de vencimento.
17. REAJUSTE
Enquanto vigente a competência da ANS para
determinar o percentual máximo de reajuste
anual, as mensalidades serão reajustadas, anualmente, pelos índices autorizados por ela, na
forma da legislação que regula a matéria.
17.1. Na falta de legislação específica que disponha sobre a forma de reajuste, a mensalidade será
reajustada com a periodicidade legal pela variação do Índice Geral de Preços de Mercado da
Fundação Getúlio Vargas (IGP-M/FGV).
17.2. Caso a legislação venha a autorizar o reajuste em período inferior a 12 (doze) meses, a nova
periodicidade será imediatamente aplicada.
18. PERDA DA QUALIDADE
DE BENEFICIÁRIO
itular ou seu representante
O Beneficiário T
Titular
legal poderá solicitar sua exclusão, ou de qualquer de seus dependentes, a qualquer tempo,
desde que o faça por escrito, em documento
dirigido ao Contratado
Contratado, com 30 (trinta) dias
de antecedência.
18.1. O Contratado poderá excluir, livre de
ônus, a qualquer tempo e sem prejuízo de cobrança por perdas e danos, quando couber, o
Beneficiário que:
18.2. Em caso de morte do Contratado
Contratado, manter-se-ão os direitos dos demais Beneficiários
os, desde que haja formalização de novo titular que assuma todas as obrigações, deveres e
direitos do anterior, por Aditivo Contratual.
itular formali18.3. Cabe ao Beneficiário T
Titular
zar o pedido de exclusão do Beneficiário
Beneficiário, em
formulário próprio fornecido pelo Contratad oo, acompanhado da prova do conhecimento
itular ou de seu reprévio do Beneficiário T
Titular
presentante legal.
18.4. A exclusão do Beneficiário T
Titular
itular não
extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já incluídos o direito à manutenção
das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, conforme
o § 1º do art. 3º da RN nº 195/2009, alterada
pela RN nº 200/2009. Entretanto, este dispositivo não se aplica às hipóteses de
rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pagamento da mensalidade,
segundo o inciso II do parágrafo único
do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
18.5. A perda do direito ao atendimento darse-á no último dia da cobertura já paga pelo
Contratante
Contratante. O ônus decorrente do prosseguimento do atendimento após essa data será
de responsabilidade única do Contratante
Contratante.
18.6. Caso ocorra a perda de qualidade de
Beneficiário do titular ou de qualquer deitular obriga-se
pendente, o Beneficiário T
Titular
a devolver seu Cartão de Identificação ou os
dos dependentes, qualquer que seja o motivo da perda.
Condições Gerais – Junho 2010 11
19. RESCISÃO
20. DISPOSIÇÕES GERAIS
Este contrato poderá ser rescindido, sem prejuízo da exigibilidade dos valores vencidos referente às despesas médicas e hospitalares realizadas
no período de inadimplência, caso ocorra atraso
no pagamento das mensalidades por um período
de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos
últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato,
desde que o Beneficiário seja notificado até os
50 (cinquenta) dias de inadimplência.
No caso de rescisão contratual por fraude ou
inadimplência, a responsabilidade do Contratado quanto aos atendimentos, iniciados ou
não, cessa no primeiro dia subsequente ao 60º
(sexagésimo) dia de inadimplência ou imediatamente, quando constatada fraude ou prática
de ato ilícito. A partir da rescisão, todas as despesas correrão por conta do Contratante
Contratante.
19.1. O pagamento de parcelas posteriores não
quita débitos anteriores.
19.2. O C o n t r a t a d o n ã o é o b r i g a d o a
aceitar o pagamento do débito após 60
(sessenta) dias de atraso, e poderá considerar o contrato rescindido de pleno
direito, independente de qualquer aviso
ou notificação.
19.3. Caso o Beneficiário queira rescindir
o contrato ou ocorra atraso de pagamento das mensalidades por um período de
60 (sessenta) dias, consecutivos ou não,
antes de completada a vigência inicial de
1 (um) ano, ele se obriga a pagar multa
correspondente a 10% (dez por cento) das
mensalidades restantes para completar a
vigência inicial de 12 (doze) meses.
19.4. Rescinde-se ainda o contrato, por extinção, independente do prazo de vigência ou de
notificação judicial ou extrajudicial, caso:
•
haja prática de ilícito civil ou penal do
Contratado;
Contratante contra o Contratado
•
ocorra omissão ou distorção de informações que caracterize fraude em prejuízo do
C o n t r a t a d oo;
•
haja prática de fraude por parte do ConContratado;
tratante contra o Contratado
•
seja exercida a portabilidade de carências,
conforme as regras estabelecidas pela RN
nº 186/2009 e pela IN nº 19/2009.
20.1. O Beneficiário
Beneficiário, familiar, acompanhante ou representante do Contratante que danificar instalações, causar ônus ou prejuízos ao
Contratado ou a sua rede credenciada arcará
com todas as despesas necessárias para a reparação dos danos causados.
20.2. O Contratado compromete-se a dar integral ciência a seus Beneficiários dos termos,
limitações, condições e exclusões deste contrato.
20.3. Fica expresso que se encontram à dispoitular e dos seus desição do Beneficiário T
Titular
pendentes todas as tabelas e documentos citados neste contrato.
itular será solidaria20.4. O Beneficiário T
Titular
mente responsável pelos atos praticados por
seus dependentes incluídos neste contrato.
20.5. As resoluções que, juntamente com a Lei
nº 9.656/1998, regulam e complementam este
contrato são as expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Conselho Nacional de Saúde Complementar
(CONSU), e podem ser obtidas no site
www.ans.gov.br ou na Av. Augusto Severo, 84,
7º andar, Glória, Rio de Janeiro, RJ.
21. ELEIÇÃO DE FORO
As partes elegem, de comum acordo e com exclusão de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, o foro do Contratante para solução de quaisquer pendências oriundas deste
instrumento.
CGODO – 06/2010
12 Condições Gerais – Junho 2010