UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO UNIVERSITÁRIO NORTE DO ESPÍRITO SANTO
REQUISIÇÃO DE VEÍCULO - FORM. 02
SAÍDA DE SÃO MATEUS COM DESTINO A OUTRO MUNICÍPIO COM RETORNO A SÃO MATEUS COM OS MESMOS
PASSAGEIROS (NÃO NECESSARIAMENTE NO MESMO DIA).
REQUISIÇÃO:
01
DATA EMISSÃO:
NOME REQUISITANTE:
RAMAL:
CEL.:
FINALIDADE DA REQUISIÇÃO:
VIAGEM:
02
DATA:
DATA RETORNO:
DEPARTAMENTO / SETOR:
RUBRICA REQUISITANTE:
HORA:
DESTINO:
HORA:
LOCAL:
LOCAL:
LOCAL DE SAÍDA:
[ ] CAMPUS
[ ] POLO
[ ] RESIDENCIA SERVIDOR
END. RESIDENCIA:
VEÍCULO: [ ] PARATI [ ] HILUX [ ] DOBLÔ [ ] DUCATO [ ] KOMBI [ ] MICROÔNIBUS
PASSAGEIROS:
NOME COMPLETO DOS PASSAGEIROS SEPARADOS POR VÍRGULA. PARA DUCATO, KOMBI E MICROÔNIBUS É
OBRIGATÓRIO INFORMAR O RG DE CADA PASSAGEIRO. CASO NECESSÁRIO ENVIE LISTA ANEXADA A ESTE FORM.
03
AVALIAÇÃO DA VIAGEM PELO REQUISITANTE - USE “X” PARA A IDA E “” PARA O RETORNO
(Avaliação de 1 a 10. Marque o quadrinho correspondente)
Rubrica requisitante / passageiro
Escreva no verso suas considerações.
___ / ___ / ___
ESPAÇO RESERVADOD ÀS CHEFIAS E AO SETOR DE TRANSPORTE
VEÍCULO
REQUISIÇÃO
KM SAÍDA
CHEFIA DE DEPARTAMENTO
SECRETARIA GERAL
GERÊNCIA ADMINISTRATIVA
CARIMBO COM ASSINATURA
MOTORISTA MARQUE COM UM
1
2
3
4
5
MOTOR
FREIO
DIREÇÃO
CAMBIO
EMBREAGEM
6
7
8
9
10
MOTORISTA
KM CHEGADA
___ / ___ / ___
SETOR DE TRANSPORTE
CARIMBO COM ASSINATURA
KM SAÍDA
KM CHEGADA
________________ [
(01)
(02)
(03)
(04)
Conflito de horário
Indisponibilidade de motorista
Indisponibilidade de veículo
Cancelado pelo requisitante
]
 AS OCORRENCIAS DA VIAGEM E ANOTE NO VERSO SUAS CONSIDERAÇÕES A RESPEITO.
RUIDOS
AMORTECEDOR
PNEUS
RODAS
FAROIS
11
12
13
14
15
LUZES
BATERIA
AR
LIMPADOR
PÁRA BRISA
16
17
18
19
20
LATARIA
PÁRA-CHOQUE
ABASTECIMENTO
OUTROS
VIAGEM OK
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