46º Congresso de Ginecologia e
Obstetrícia do Distrito Federal
“Direto ao ponto”
24 a 26 de abril 2013
Mesa redonda 6 (G): tumores ovarianos em situações especiais.
Walquiria Quida S. Pereira Primo (DF)
Na adolescente.
José Domingues dos Santos Jr. (DF)
Na pós menopausa.
Sophie Françoise M. Derchain (SP)
Tumor ovariano borderline: até onde podemos ir com estratégia conservadora?
Leonardo Martins Campbell (DF)
Objetivos da apresentação
Prevalência de tumores ovarianos
Detecção dos tumores ovarianos
Aspectos ultrassonográficos
Sintomas e exame clínico
Marcadores tumorais
Conduta cirúrgica vs expectante
Como acompanhar
Como operar
Necropsia 234 mulheres na menopausa
1 tumor seroso borderline
11 cistos serosos
4 cistoadenomas serosos
1 cisto mucinoso
1 cistoadenoma mucinoso
10 cistos mesoteliais
1 fibroma
1 cistos endometroides
2 cistos foliculares
2 corpos luteos
2 corpos albicans
Dorum et al, 2005
Prevalência de cisto unilocular na pós menopausa
Detectado por ultrassom
Modesitt et al. Unilocular Ovarian Tumors. Obstet Gynecol. 2003
Faixas etárias
50-54
55-59
60-64
65-69
>70
Total
Número de
mulheres
5.229
3.278
2.694
2.008
1.897
15.136
Proporção de cistos
ovarianos
1.315 (25,1%)
481 (14,7%)
373 (13,8%)
271 (13,5%)
323 (17%)
2763 (18,2%)
Achado incidental de tumor
ovariano na pós menopausa
Prevalência de câncer de ovário em mulheres assintomáticas
com cisto anexial simples e/ou complexo na pós menopausa
Estudo
Faixa etária
Mulheres submetidas a US
Cistos simples e/ou
complexos n(%)
Kobayashi et al, 2008
Menon et al, 2009
Japão screening for
ovarian...
Menopausa
UK ovarian cancer
screening...
50-74 anos
41.688
50.639
1004 (2,4%)
1824 (5,8%)
103 aparentemente malignos
Cirurgias n(%)
64 (0,2%)
775 (1,5%)
Neoplasias malignas n (%)
27 (2,6%)
45 (2,4%)
(Das mulheres com cisto)
(Das mulheres com cisto)
Kobayashi et al, Int J Gynecol Cancer. 2008 May-Jun;18(3):414-20;
Menon et al, Lancet Oncol. 2009 Apr;10(4):327-40.
Pickhardt PJ, Hanson ME. Incidental adnexal masses detected at lowdose unenhanced CT in asymptomatic women age 50 and older: implications for clinical
management and ovarian cancer screening. Radiology. 2010 Oct;257(1):144-50.
Cistoadenoma mucinoso
Cistoadenomas seroso bilaterais
Endometrioma
Cisto de inclusão paraovariano
Fibroma ovariano
Hidrosalpinge
Pickhardt PJ, Hanson ME. Incidental adnexal masses detected at lowdose unenhanced CT in asymptomatic women age 50 and older: implications for clinical
management and ovarian cancer screening. Radiology. 2010 Oct;257(1):144-50.
2869 mulheres de 50-97 anos
Rastreamento de neoplasias
colorretais por colonografia
tomográfica computadorizada
118 (4.1%) com massa
anexial indeterminada
26 cirurgias
14 cistodanenoma/adenofibromas
5 cistos funcionais
3 teratomas
4 outros benignos
4 canceres de
ovário em 15 a
44 meses pós
CT
Discriminação entre tumor benigno e câncer
de ovário pelo ultrassom
Imagem
Escore
Cisto simples, unilocular, paredes finas
0
Cisto multilocular com paredes regulares ou tumor sólido
homogêneo
1
Cisto unilocular ou septado com paredes finas, irregulares
2
Cisto multilocular com paredes ou septos irregulares, cisto
com papila ou crescimento intra-cisto
4
Lesão complexa irregular ou mal definida ou lesão sólida
heterogênea
10
Torres et al (Unicamp), 2002
Prevalência de cisto unilocular na pós
menopausa por ultrassom
Modesitt et al. Unilocular Ovarian Tumors. Obstet Gynecol. 2003
Evolução
Resolução espontânea
Presença de septos
Cisto persistente
Cisto com área sólida
Massa sólida
Ovário não visualizado
Retirado em cirurgia por outro
motivo
117 cirurgias
Todos benignos
N (%)
2.261 (69,4)
537 (16,5%)
220 (6,8%)
168 (5,2%)
21 (0,6%)
12 (0,3%)
40 (1,2%)
Resolução espontânea de cistos de ovários em
mulheres na menopausa
Modesitt. Unilocular Ovarian Tumors. Obstet Gynecol. 2003
Summary of recommendations for management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts.
(Follow-up recommendations are for US, unless otherwise indicated)
©2010 by Radiological Society of North America
Levine D et al. Radiology 2010;256:943-954
Summary of recommendations for management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts.
(Follow-up recommendations are for US, unless otherwise indicated.)
©2010 by Radiological Society of North America
Levine D et al. Radiology 2010;256:943-954
Summary of recommendations for management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts.
(Follow-up recommendations are for US, unless otherwise indicated.)
©2010 by Radiological Society of North America
Levine D et al. Radiology 2010;256:943-954
Critérios do IOTA
(Timmerman et al. 2000-2013)
Critérios Benignidade
Critérios Malignidade
B1 - Cisto unilocular
M1 – Tumor sólido irregular
B2 – Presença de componente(s) sólido(s) menores
7mm
M2 - Presença de ascite
B3 - Presença de sombra acústica
M3 - Presença de pelo menos 4 projeções sólidas
papilíferas.
B4 - Tumor multilocular com paredes lisas medindo
menos que100mm
M4 - Tumor multilocular sólido irregular com maior
medida maior ou igual a 100mm.
B5 - Ausência de fluxo ao Doppler (IC=1)
M5 - Alto fluxo ao Doppler (IC=4)
Sintomas e exame clínico
Dores pélvicas e abdominais
Dificuldade para comer e repleção precoce
Inchaço abdominal e aumento abdominal
Mais que 12 vezes ao mês por menos de um ano
Exame físico geral
Toque vaginal
Toque retal
Goff et al., 2007, 2012; Unicamp 2013
Marcadores tumorais
CA125
HE4
INDICE DE RISCO DE MALIGNIDADE
RMI = U x M x CA 125
U=ultrasom transvaginal
U=0
U=1
U=3
Cisto multilocular
Evidências de áreas
sólidas
Evidencia de ascite
Lesão bilateral
M=menopausa
CA125
M=1 (pré menopausa)
Valor em
M2=3 (pós menopausa) U/ml
Jacobs et al., Br J Obstet Gynaecol, 1990
Royal College of Obstetrcians and Gynecologist, Guideline 34, 2003,
Revisado em 2010
RMI = U x M x CA 125
Risco
RMI
Risco de câncer (%)
Baixo
<25
<3
25 a 250
20
>250
75
Moderado
Alto
Exageradamente influenciado pelo
CA125
Jacobs et al., Br J Obstet Gynaecol, 1990
Royal College of Obstetrcians and Gynecologist, Guideline 34, 2003
Revisado em 2010
HE4
Proteína do epidídimo humano 4
Primeiramente identificada no epidídimo
humano
Presente em outros tecidos normais
Expressa no tecido e no soro de mulheres
com câncer de ovário
Aprovada pelo FDA para o monitoramento
da recorrência do câncer de ovário
McIntosch et al., 2004; Moore et al. 2008; Palmer et al., 2008
ROMA
(Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
Pré-menopausa
IP*= 12,0 + 2,38 x Ln(HE4)+ 0.0626 x Ln(CA125)
Pós-menopausa
IP*= 8,09 + 1,04 x Ln(HE4) + 0,732 x Ln(CA125)
Classificar mulheres com massa anexial em grupos de
alto-risco ou baixo-risco para tumores malignos
*IP= Índice Preditivo
Moore et al. 2010
Li et al. BMC Cancer. 2012 Jun 19;12:258. doi: 10.1186/1471-2407-12-258.
Does risk for ovarian malignancy algorithm excel human epididymis
protein 4 and CA125 in predicting epithelial ovarian cancer: a metaanalysis.
Li et al. Does risk for ovarian malignancy algorithm excel human epididymis protein 4
and CA125 in predicting epithelial ovarian cancer: a meta-analysis.
BMC Cancer, 2012 Jun 19;12:258
O HE4 não é melhor que o CA125 nem para
câncer de ovário (todos) nem para carcinoma
(epitelial)
ROMA ajuda a diferenciar carcinoma (câncer
epitelial) de massa pélvica benigna
Tumores suspeitos de ovário
da conduta expectante à citorredução
McDonald and Modesitt The Incidental
Postmenopausal
Adnexal Mass, Clinical
Obstetrics and Gynecology,
49(3): 506–6, 2006
Quando seguir
Quando operar
Solnik & Alexander C. Ovarian incidentaloma. Best Pract Res
Clin Endocrinol Metab. 2012 Feb;26(1):105-16.
Quando seguir
Quando operar
Eur Radiol. 2010 Dec;20(12):2773-80. doi: 10.1007/s00330-010-1886-4. Epub 2010 Sep 14.
ESUR guidelines: ovarian cancer staging and follow-up.
Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer JA; European Society of Urogenital Radiology
Essencialmente
para referir para
serviço terciário
Prevalência por diagnóstico histológico em mulheres com
tumor anexial suspeito em 606 mulheres na pós menopausa
submetidas a cirurgia
47%
maligno
Cistos ou massas com excrescência
sólida, projeção papilar, área solida
Alcázar et al. Diagnostic performance of transvaginal gray-scale ultrasound for specific diagnosis of
benign ovarian cysts in relation to menopausal status. Maturitas. 2011 Feb;68(2):182-8.
Diferenciação pré-operatória dos tumores ovarianos na
mulher na menopausa
Tumor benigno
Anexectomia com ou sem
histerctomia por
laparoscopia
(ou laparotomia)
Tumor maligno
Tratamento e estadiamento
por laparotomia
(ou laparoscopia)
Vernooij et al. 2007, Huchon et al. 2008
Onde e como operar paciente com
tumor ovariano na pós menopausa
Tumor maligno
Tumor benigno
Hospital “geral”
Cirurgia minimamente invasiva
Recursos intra-operatórios
mínimos
Baixa morbidade
Hospital com alto volume de
câncer
Cirurgia diagnóstica,
estadiamento, citorredução
Recursos intra-operatórios
(cirurgiões, patologista,
unidade de terapia intensiva...)
Alta morbidade
Recapitulando
Cerca de 20% das mulheres na pós menopausa
apresentarão um cisto de ovário
Cistos simples até 5cm são geralmente benignos
A morfologia do US é fundamental
Sintomas e exame ginecológico devem ser valorizados
O CA125 é o marcador tumoral mais utilizado
O seguimento é realizado com US e CA125
A laparoscopia é melhor para tumores benignos
A laparotomia é melhor para tumores malignos