Prezado Investidor,
Apresentamos a seguir a Ficha Cadastral de Cotista, visando auxiliá-lo no preenchimento e envio de documentos
para seu cadastro como cotista de fundos de investimento administrados pela BEM DTVM.
Este documento pode ser preenchido eletronicamente ou em letra legível, desde que todas as folhas que compõem
a referida ficha apresentem continuidade (mesma forma de preenchimento, mesmo tipo de papel, mesmo tipo de
impressão - colorido/branco e preto), salvo se todas as folhas estiverem rubricadas.
Esclarecemos ainda que as fichas cadastrais deverão estar integralmente preenchidas e que não são admitidos
para cadastro documentos que contenham rasuras ou corretivo. Por normas legais não é permitida a abertura do
cadastro com nome abreviado ou suprimido.
Informamos também que, devido a políticas de prevenção a crimes de lavagem de dinheiro e financiamento ao
terrorismo, os campos referentes à situação financeira e patrimonial do investidor não poderão ser deixados em
branco. Na inexistência de informações a serem prestadas, os campos devem ser anulados. Todavia recomendamos
o preenchimento destas informações visando enquadrar sua capacidade financeira ao investimento.
Todos os documentos listados abaixo são necessários e obrigatórios para a admissão do cadastro.
Documentação para Cadastro
Pessoa Física:
- Ficha Cadastral devidamente preenchida e assinada
- (*) Declaração de Pessoa Politicamente Exposta – PPE (quando aplicável)
- (*) Cartão de Assinaturas (com reconhecimento de firma em cartório ou abono bancário)
- (*) CPF/MF e Documento de Identificação com foto (RG, CNH, CTPS, RNE, Passaporte), na forma da
legislação vigente (cópia autenticada)
- Comprovante de Residência (contas de consumo/extrato bancário) com data de vencimento inferior a 3 meses
(cópia simples)
- Declaração de Investidor Qualificado (aplicável para investimento em fundo destinado a investidor qualificado)
- Termo de Adesão
- Termo de Ciência de Risco (aplicável para investimento em fundo de crédito privado)
- Boletim de Subscrição (aplicável para investimento em fundo fechado)
- Compromisso de Investimento (aplicável para investimento em fundo de participações)
(*) Esses documentos deverão ser enviados para o(s) representante(s) do cotista que possuir representação.
Investidor Não Residente:
- Ficha Cadastral devidamente preenchida e assinada pelo INR ou por seu representante legal no Brasil
- (*) Declaração de Pessoa Politicamente Exposta – PPE (quando aplicável)
- (*) Cartão de Assinaturas (com reconhecimento de firma em cartório ou abono bancário)
- Anexo I, da Resolução 2689 do CMN (Identification Form) (cópia autenticada)
- Cópia do documento de identificação utilizado no país de origem
- Documentos que comprovem os poderes para representar o INR
- Termo de Adesão assinado pelo INR ou por seu representante legal no Brasil
- Declaração de Investidor Qualificado (aplicável para investimento em fundo destinado a investidor qualificado)
- Termo de Ciência de Risco (aplicável para investimento em fundo de crédito privado)
- Boletim de Subscrição (aplicável para investimento em fundo fechado)
- Compromisso de Investimento (aplicável para investimento em fundo de participações)
Mod.: 4010-175E
Versão: 02/2011
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Ficha Cadastral de Cotista Pessoa Física
Para Uso Exclusivo da BEM DTVM
Cadastro Inicial
Código
Renovação Cadastral
Para Uso Exclusivo do Distribuidor / Agente Autônomo
CNPJ/MF
Distribuidor do fundo que receberá a aplicação
Operador
Dados do Investidor Titular
Nome do Titular
CPF/MF
Doc. Identificação
Número
Data de Nascimento
Sexo
Órgão Emissor
Naturalidade
Estado Civil
Data de Expedição
Nacionalidade
Profissão
Escolaridade
Menor
Capacidade Civil
Maior*
*Preencher os campos abaixo apenas se o cadastro tiver representação
Nome do Representante Legal
CPF/CNPJ/MF
Filiação
Pai:
Nome do Cônjuge
Incapaz
Vínculo
Mãe:
CPF/MF
Ocupação Profissional
Empresa onde Trabalha
Respondeu ao questionário de Suitability?
Perfil do Investidor
Sim
Data de Admissão
Não
Segmento do Investidor junto ao Distribuidor
PPE - Pessoa Politicamente Exposta
Sim*
Não
*Preencher o documento Declaração de Pessoa Politicamente Exposta
Investidor Não Residente
Sim*
Não
* Preencher os campos País de Residência e Código Operacional CVM
Código Operacional CVM
País de Residência
Endereço Residencial (Rua, nº, Apto, Bloco etc)
Bairro
DDD Telefone
Cidade
Ramal
DDD Celular
UF
CEP
País
UF
CEP
País
Email
Endereço Comercial ou Opcional (Rua, nº, Apto, Bloco etc)
Bairro
DDD Telefone
Cidade
Ramal
DDD FAX
Ramal
Email
Opção para Envio de Correspondência - Meio Eletrônico
Sim
Não
Autorizo o Distribuidor enviar por e-mail extratos e demais informações.
Receber Extrato Receber Informe de Rendimento
Opção para Envio de Correspondência - Meio Físico
Não
Endereço Comercial ou Opcional
Sim
Endereço Residencial
Sim
Não
Mod.: 4010-175E
Versão: 02/2011
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Ficha Cadastral de Cotista Pessoa Física
Situação Financeira/Patrimonial do Investidor Titular
Não havendo Bens Imóveis e Outros Bens e Valores a declarar, os campos abaixo deverão ser anulados.
Bens Imóveis
Espécie
Endereço
UF
Valor Atual - R$
Outros Bens e Valores
Tipo
Descrição
Valor Atual - R$
Patrimônio Total
Data Base
Valor - R$
Rendimentos Mensais - R$
Salário Pró-Labore
Outros Rendimentos
Rendimentos Totais
Dados do Investidor Cotitular - Preencher somente na existência de coinvestimento
Nome do Cotitular
CPF/MF
Doc. Identificação
Data de Expedição
Data de Nascimento
Sexo
Número
Órgão Emissor
Naturalidade
Nacionalidade
Profissão
Estado Civil
Escolaridade
Capacidade Civil
Menor
Maior*
*Preencher os campos abaixo apenas se o cadastro tiver representação
Nome do Representante Legal
CPF/CNPJ/MF
Filiação
Pai:
Nome do Cônjuge
Incapaz
Vínculo
Mãe:
CPF/MF
Ocupação Profissional
Empresa onde Trabalha
Respondeu ao questionário de Suitability?
Perfil do Cotitular
Sim
Data de Admissão
Não
Segmento do Cotitular junto ao Distribuidor
PPE - Pessoa Politicamente Exposta
Sim*
Não
*Preencher o documento Declaração de Pessoa Politicamente Exposta
Investidor Não Residente
Sim*
Não
* Preencher os campos País de Residência e Código Operacional CVM
Código Operacional CVM
País de Residência
O mesmo endereço do titular*
* Em caso de mesma residência do titular, os campos de endereço abaixo deverão ser anulados.
Endereço Residencial (Rua, nº, Apto, Bloco etc)
Bairro
Mod.: 4010-175E
Cidade
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UF
CEP
País
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Ficha Cadastral de Cotista Pessoa Física
DDD Telefone
Ramal
DDD Celular
Email
Endereço Comercial ou Opcional (Rua, nº, Apto, Bloco etc)
Bairro
Cidade
DDD Telefone
Ramal
DDD FAX
UF
Ramal
CEP
País
Email
Importante: Os Extratos, Informes de Rendimento e demais correspondências relacionadas ao investimento
serão enviadas exclusivamente ao Investidor Titular.
Situação Financeira/Patrimonial do Investidor Cotitular
Não havendo Bens Imóveis e Outros Bens e Valores a declarar, os campos abaixo deverão ser anulados.
Bens Imóveis
Espécie
Endereço
UF
Valor Atual - R$
Outros Bens e Valores
Descrição
Tipo
Valor Atual - R$
Patrimônio Total
Data Base
Valor - R$
Rendimentos Mensais - R$
Salário Pró-Labore
Outros Rendimentos
Rendimentos Totais
Conta 1
Informações Bancárias (origem e destino dos recursos)
Indicar Dados Bancários para Movimentações
Nome do Banco
Nº Banco Nº Ag.
Nome do Titular
CPF/MF
Nome do Cotitular 1
CPF/MF
Nome do Cotitular 2
CPF/MF
Nome do Cotitular 3
CPF/MF
Nome do Banco
Conta 2
Díg. Conta-Corrente
Nº Banco Nº Ag.
Díg. Conta-Corrente
Nome do Titular
CPF/MF
Nome do Cotitular 1
CPF/MF
Nome do Cotitular 2
CPF/MF
Nome do Cotitular 3
CPF/MF
Mod.: 4010-175E
Versão: 02/2011
Díg.
Díg.
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Ficha Cadastral de Cotista Pessoa Física
Conta 3
Nome do Banco
Nº Banco Nº Ag.
Díg. Conta-Corrente
Nome do Titular
CPF/MF
Nome do Cotitular 1
CPF/MF
Nome do Cotitular 2
CPF/MF
Nome do Cotitular 3
CPF/MF
Díg.
Declaração do Distribuidor ou Agente Autônomo
Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas, a vista dos originais do Documento de identidade, do
CPF e outros comprobatórios dos demais elementos de informação apresentados, sob pena de aplicação do disposto
Art. 64 da Lei Nº 8.383, de 30.12.91.
Assinatura do responsável pela conferência/verificação dos documentos
Nome:
O Investidor declara (i) sob as penas da Lei que são verdadeiras as informações fornecidas para o preenchimento
desta ficha cadastral; (ii) que têm ciência que o fornecimento de qualquer informação inverídica ou incompleta
acerca da situação financeira e patrimonial, ou o não fornecimento de dados a respeito, podem ensejar presunção
de inexistência de fundamento econômico, em face da incompatibilidade entre a operação realizada e a situação
financeira e patrimonial declarada; (iii) que conhece as Leis que dispõem sobre os crimes de “lavagem de
dinheiro” e normas complementares editadas pelo Banco Central do Brasil (“BACEN”), pela Comissão de Valores
Mobiliários (“CVM”), pelo Conselho Monetário Nacional (“CMN”) e pela Receita Federal do Brasil (“RFB”)
e têm ciência de que o Banco Bradesco S.A. (“Banco”) e a BEM DTVM Ltda. (“Administradora”), bem como
as demais Instituições Financeiras a eles ligadas ou por eles controladas, por força de tais Leis e normas, estão
obrigadas a comunicar às autoridades competentes a ocorrência de operações previstas nas referidas normas, nada
tendo a opor quanto a esse procedimento e; (iv) estar ciente de que deve manter a sua documentação pessoal e as
informações constantes desta ficha cadastral permanentemente atualizadas e de acordo com as regras vigentes,
utilizando-se de nova ficha cadastral ou de formulário específico, disponibilizado pelo Banco mediante solicitação,
bem como atender, imediatamente, a qualquer solicitação de documentos realizada pelo Banco.
De qualquer forma, nos termos da Instrução CVM n.º 301/99, alterada pela Instrução CVM n.º 463/08, o Investidor
deverá promover a sua atualização cadastral a cada período não superior a 24 meses, mediante a substituição desta
ficha cadastral ou de preenchimento de documento específico disponibilizado pelo Banco mediante solicitação,
caso não o tenha feito nos termos do item (iv) do parágrafo anterior, ou ainda por meio da entrega de declaração
assinada pelo próprio Investidor atestando a não existência de dados cadastrais a serem alterados.
O Investidor, deverá fornecer as informações verídicas que permitam ao Banco avaliar sua capacidade
econômico-financeira, preenchendo os devidos campos desta ficha cadastral e inutilizando os campos cujas
informações não sejam aplicáveis, desde que não sejam de preenchimento obrigatório. O Banco poderá, ainda,
solicitar quaisquer informações e/ou documentos adicionais para fazer tal avaliação, caso seja necessário.
Local e Data
Assinatura do Investidor Titular
Nome:
Fone Fácil Bradesco - 4002 0022 / 0800 570 0022 *
Consulta de saldo, extrato e transações financeiras.
Atendimento 24 horas, 7 dias por semana.
* Consulte os demais telefones no site
bradesco.com.br ou nas Agências Bradesco.
Mod.: 4010-175E
Versão: 02/2011
Assinatura do Investidor Cotitular
Nome:
SAC - Alô Bradesco - 0800 704 8383
Deficiente Auditivo ou de Fala - 0800 722 0099
24 horas, 7 dias por semana.
Ouvidoria - 0800 727 9933
De 2ª a 6ª feira das 08h às 18h, exceto feriados.
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