DISTRITO ESCOLAR DO CONDADO DE PALM BEACH
EDUCAÇÃO PARA ALUNOS EXCEPCIONAIS (ESE)
Usher Syndrome Family Questionnaire - Portuguese version
NÚMERO DO ALUNO
Questionário para Famílias com Síndrome de Usher
As informações dadas neste formulário serão usadas pela escola no exame de vista de seu filho(a). Preencha-o
da melhor maneira possível e devolva-o à escola. Quando este questionário completo for devolvido, um Relatório
Resumido da Avaliação da Síndrome de Usher (PBSD 1943) será anexado e arquivado na pasta ESE do aluno
ou, se não for um aluno ESE ativo, o relatório e o questionário serão arquivados na pasta cumulativa.
NOME DO ALUNO (último)
(primeiro)
(inicial do nome do meio) DATA DE NASCIMENTO
/
ESCOLA
SÉRIE
SEXO
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DATA ATUAL
/
/
FORMULÁRIO PREENCHIDO POR
PARTE 1
Se você assinalar QUALQUER UM dos quadrinhos na questão 1 da Parte 1, NÃO PREENCHA A PARTE 2
deste questionário. Se você assinalar as questões 2, 3 ou 4, então você DEVERÁ PREENCHER a Parte 2 deste
questionário.
1) Se a perda de audição for conseqüência de qualquer uma das condições relacionadas abaixo, o risco de
Síndrome de Usher é baixo. Assinale as opções abaixo se a causa da perda de audição de seu filho(a)
corresponder.
perda condutiva
doença renal
trauma / acidente
perda induzida por barulho
surdez hereditária
diabetes
terapia com droga ototóxica
rubéola (sarampo alemão)
otite média (infecção de ouvido)
doença infecciosa viral (meningite, cachumba, escarlatina)
outras síndromes conhecidas (nome)
2)
Assinale aqui se a causa da perda de audição de seu filho(a) não estiver relacionada acima e explique abaixo.
3)
Assinale aqui se você não souber a causa da perda de audição de seu filho(a).
4)
Assinale aqui se houver qualquer caso conhecido de parentes co-sangüíneos que tenham problema de
visão à noite e explique abaixo.
PARTE 2 - Observações sobre Comportamento
Se 3 ITENS forem assinalados em toda a lista de verificação da Parte 2 ou se houver qualquer opção assinalada
nas questões 1 (Cegueira Noturna) ou 2 (Campo Visual Restrito), o indivíduo deverá receber uma avaliação
posterior usando o Exame de Adaptação Noturna e a Avaliação de Campo Visual. Qualquer suspeita deverá ser
medicamente avaliada por um oftalmologista ou optometrista.
1) Cegueira Noturna
Não consegue enxergar quando retorna de luz solar intensa
Tropeça nos objetos quando a luz se altera ou diminui
Fica próximo da luz num quarto escuro ou à noite
Posiciona-se de modo que a luz ilumine a face do orador
Pode expressar um desejo de entrar num ambiente antes que ele escureça (ex: cinema)
Evita conversar em locais escuros
Pode aparentar estar atordoado ou ter perdido o equilíbrio após a passagem de um carro à noite em
sentido contrário
Tem problemas para ler sob determinadas luzes ou em locais pouco iluminados
PBSD 1942 PO (Rev. 02/02/2011)
ORIGINAL - pasta ESE ou pasta cumulativa
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The Department of Multicultural Education Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document. April 2002 - (561) 434-8620 - SY02 - 1889
Questionário para
Famílias com
Síndrome de Usher
- continuação
DATA ATUAL
/
NOME DO ALUNO (último)
(primeiro)
(inicial do nome do meio) NÚMERO DO ALUNO
/
PARTE 2 - Observações sobre Comportamento (continuação)
2) Campo Visual Restrito
Tropeça em escadas e meio-fios
Choca-se contra pessoas, mesas e cadeiras
Pode se acidentar na hora da refeição com objetos posicionados a seu lado
Assusta-se facilmente
Parece fixar-se em direções diferentes quando está olhando para determinadas coisas
Vira a cabeça enquanto lê uma página
Usa os dedos para marcar o lugar enquanto está lendo
Não consegue encontrar objetos pequenos quando os derruba
Não consegue olhar rápido para o aceno de outra pessoa a seu lado
Fica calado ou sai para o lado quando está num grupo maior
Freqüentemente perde ou não consegue entender instruções de grupo
3) Sensibilidade à Luminosidade
Desvia e protege os olhos sob luz brilhante ou iluminação fluorescente
Gosta de usar óculos escuros mesmo dentro de edifícios, mas especialmente sob luz solar intensa
Pode demonstrar desconforto quando está saindo de um edifício (quando se depara com a luminosidade
mais forte)
4) Necessita de Contraste
Tem dificuldade para ler cópias claras ou fotocópias
Não consegue ver estrelas à noite
Quase sempre derrama quando está servindo líquidos
5) Problema com Acuidade
Segura um livro perto dos olhos ou se inclina para ler
Senta-se próximo de quadro-negro ou lousa branca
6) Problemas de Equilíbrio
Aprendeu a andar mais tarde (após 15 meses)
É considerado desajeitado
Perde facilmente o equilíbrio no escuro
Não consegue andar de bicicleta ou demorou um longo tempo para aprender
7) Outros
É quase sempre o último a completar atividades em grupo
Demonstra ansiedade em áreas novas
Freqüentemente é o último a entrar numa sala
Pode apresentar comportamento repetitivo ou hábitos em determinados períodos
Pode ter dificuldades para participar completamente de atividades em grupo associadas a situações
novas, no escuro
Freqüentemente hesita quando está no topo ou na base de escadas
Evita andar ou correr em áreas não conhecidas, especialmente quando há luz solar intensa ou
em local escuro
Constantemente aparenta estar observando atentamente um grupo
PBSD 1942 PO (Rev. 02/02/2011)
ORIGINAL - pasta ESE ou pasta cumulativa
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The Department of Multicultural Education Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document. April 2002 - (561) 434-8620 - SY02 - 1889