1. PROTOCOLOS
E
FLUXOGRAMAS
DE
CLÍNICA
MÉDICA
NA
URGÊNCIA
E
EMERGÊNCIA
5.1 Insuficiência Cardíaca Aguda
5.1.1 Conceito e Epidemiologia: Insuficiência Cardíaca (IC) aguda é caracterizada pelo início
ou progressão rápida de sintomas e sinais de IC, que resulta na necessidade de intervenção
urgente e não planejada. Pode decorrer de uma disfunção cardíaca aguda (sem a presença de
diagnóstico prévio de IC) ou de uma exacerbação aguda de um quadro crônico. Constitui
principal causa de internação por doença cardiovascular e a primeira em pessoas com mais de
60anos. Das visitas ao PA por descompensação da IC, 79% são reinternações por novo
episódio de descompensação e apenas 21% se apresentam como primeira descompensação.
As reintervenções ocorrem em 2% dos casos em dois dias, 20% em um mês e 50% em seis
meses.
5.1.2 Etiologia e Fisiopatologia: IC aguda é definida como um estado de inadequação da
capacidade cardíaca em fornecer perfusão adequada para as demandas periféricas, ou ainda
quando o coração consegue fornecer um débito adequado, mas às custas de uma pressão de
enchimento ventricular aumentada.
5.1.3 Competências:
 O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10
minutos. Não estabelece diagnóstico mas sim, prioridade de atendimento;
 O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exame físico + exames
complementares e define diagnóstico, classificação hemodinâmica e conduta.
Noradrenalina concentrada: 4ampolas (16mg/16ml) em 84ml SF0,9% - Dose:0,05 a
Droga
1,5mcg/kg/min
se
Dobutamina concentrada: 4ampolas (1.000mg/80ml) em 170ml SF0,9% - Dose:2,5 a
Diluiç
20mcg/kg/min
ão
Nitroglicerina:
01ampola
(50mg/10ml)
em 240ml SF0,9% - Dose: titular 5 a 10mcg/min
Padrã
o Nitroprussiato: 1ampola (50mg/2ml) em 248ml SG5% - Dose:0,5 a 10mcg/Kg/min
TERMO
DEFINIÇÃO
LARANJA Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Urgente – Tempo Alvo
de Atendimento: 10minutos
AMARELO Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Pouco Urgente – Tempo
Alvo de Atendimento: 60minutos
História Clínica Duração sintomas, tipo de dispnéia, grau de limitação funcional, ortopnéia e dispnéia
paroxística noturna, sintomas associados (febre, tosse, expectoração, dor torácica,
dor abdominal), internações prévias, diagnóstico de IC, comorbidades (DPOC, asma,
HAS, câncer, doença cerebrovascular, insuficiência renal, doença coronariana,
cirrose), medicações e grau de aderência, etilismo, tabagismo.
Exame Físico Dispnéia, cianose, palidez, perfusão periférica, pulso e PA, estase jugular, ausculta
pulmonar (sibilos, roncos, estertores, derrame), ausculta cardíaca (sopros, b3/b4),
congestão hepática, edema de membros inferiores.
Eletrocardiograma Taquicardia, bradicardia, flutter ou fibrilação atrial, arritmias ventriculares, isquemia
ou infarto, bloqueio AV, sobrecarga de VE.
RX de Tórax Cardiomegalia, congestão venosa pulmonar, linhas B de Kerley, derrames pleurais,
hipertransparência pulmonar, consolidação pulmonar.
Exames Laboratoriais Creatinina, hematócrito/hemoglobina, natremia, calemia, TGO/TGP, gasimetria
arterial, marcadores de necrose miocárdica (suspeita de descompensação isquêmica).
Critérios de Framingham Critérios Maiores: a)dispnéia paroxística noturna; b)turgência jugular; c)crepitações
– 02 Critérios maiores ou pulmonares; d)cardiomegalia (rx); e)edema agudo de pulmão; f)terceira bulha;
02 critérios menores + g)aumento PVC (>16cmH2O); h)refluxo hepatojugular; i)perda de peso>4,5kg em
01 critério maior 5dias de tratamento.
estabelecem diagnóstico Critérios Menores: a)edema maleolar; b)tosse noturna; c)dispnéia aos esforços
de IC corriqueiros; d)hepatomegalia; e)derrame pleural; f)taquicardia (FC>120bpm).
Fatores Precipitantes Não aderência terapêutica, dieta, álcool, tabagismo, arritmias, hipertensão, embolia
pulmonar, isquemia, infecções, anemia, diabetes, insuficiência renal, depressão, falta
de acesso à atenção primária, falta de acesso à medicação, tratamento farmacológico
inadequado.
Congestão Ortopnéia, pressão venosa jugular elevada, B3, edema, ascite, crepitações.
Má-perfusão Pressão de pulso reduzida, membros frios e pegajosos, sonolência, hipotensão
sintomática, oligúria, piora da função renal.
Ventilação Não Invasiva Considerar sinais de desconforto respiratório: freqüência respiratória > 25irpm,
(VNI) / Intubação SatO2<90%, batimento asa de nariz, uso de musculatura acessória, retenção de CO2 à
Orotraqueal (IOT) gasometria arterial.
Considerar Internação IC recorrente associada à história de IAM, EAP, arritmias; PAS<110mmHg;
Hospitalar FC>100bpm; FR>28irpm; edema>+++; uréia aumentada; não aderência terapêutica;
suporte social limitado.
Classificação Define as condições de volemia e perfusão nos pacientes com IC aguda. A estimativa
Hemodinâmica se faz por meio da avaliação de sinais e sintomas de hipervolemia ou hipovolemia e de
baixa perfusão periférica à beira do leito. Tem importância não somente na
determinação da estratégia terapêutica, como também tem valor prognóstico.
Alvo Terapêutico Diminuir sinais e sintomas, adequação da oxigenação (satO2>90%), manter diurese
adequada, normalização hidroeletrolítica, diminuição de uréia e creatinina, melhora
do débito cardíaco, investigação de causas tratáveis de descompensação, redução do
tempo de internação, prevenção de re-hospitalização, diminuição de mortalidade.
6 Tópicos de Alta 1)Dieta hipossódica e ingesta hídrica; 2)Orientação medicamentosa; 3)Reforçar
aderência ao tratamento clínico; 4)Titular IECA/Beta-bloqueador/Diurético; 5)Garantir
acompanhamento clínico especializado; 6)Orientar condutas se piora de sintomas.
Regulação Municipal Via SUSFÁCIL – WWW.susfacil.mg.gov.br
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Cardíaca
1
Paciente na
recepção do PA
Existe leito
disponível
Não
Abrir ficha
Sim
Encaminhar paciente com
ficha de transferência
preenchida e Fugulin
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Realizar
Atendimento
Médico
O diagnóstico
ICI e II
Sim
Ajustar drogas
conforme
protocolos
Não
Manter em
observação com
medicação clínica
otimizada
Etiologia já
definida
Não
Solicitar exames
específicos na
Central de
Regulação
Sim
Garantir consulta de
cardiologia e notificar a
UAPS de referência
Sim
Paciente
compensado
em até 12 hs
Não
Acionar a Central
de Regulação
1
Garantir consulta de
cardiologia e notificar a
UAPS de referência
Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfácil
5.2 Pneumonia Adquirida pela Comunidade
É a infecção aguda pulmonar adquirida na comunidade, isto é, extra-hospitalar. É aquela que se
manifesta tipicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internação.
 O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos, não
estabelecendo diagnóstico e sim, prioridade clínica;
 O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares (com
ênfase à radiografia torácica).
 Tratamento:
 Estratificação de risco: idade acima de 50 anos; doenças concomitantes (neoplasia;
hepatopatia; insuficiência cardíaca; disfunção renal; doenças cerebrovasculares);
alteração de exame físico; achados laboratoriais (incluindo radiografia torácica com
presença de derrame pleural).
 Sem fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: macrolídeos (azitromicina ou
claritromicina) ou doxiciclina.
 Com fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: quinolonas (levofloxacina) ou
betalactâmicos (amoxicilina).
 Encaminhar para o hospital de referência:

Sinais e sintomas significativos;

Processo pneumônico “arrastado”, com possibilidade de outros diagnósticos;

Suspeita de neoplasia, obstrução brônquica, corpo estranho;

Empiema pleural;

Infecção multirresistente a antibióticos;

Pneumonia com hipoxemia e insuficiência respiratória.
 Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde:

Casos tratados e compensados;

Processo pneumônico em resolução, com boa evolução clínica e afebril.
 Exames complementares:

RX de tórax (suficiente nos pacientes de tratamento ambulatorial, sem outros exames);

Hemograma;
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Pneumonia Comunitária
Paciente na
recepção do PA
1
Abrir ficha
Score > 90
Acionar a
Regulação
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Existe leito
disponivel
Realizar
Atendimento
Médico
Não
Encaminhar paciente com
ficha de transferência
preenchida e Fugulin
Realizar exames
Sim
Score < 70
Medicar, dar alta e
notificar UAPS de
referência
Não
Socore de 70 a 90
Não
Sim
Medicar e
observação até
12h
Paciente
estável
1
Sim
Medicar, dar alta e
notificar UAPS de
referência
Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfácil
5.3 Dor Torácica
Sua etiologia pode variar de acordo com a faixa etária, fatores de risco, nível cultural, nacionalidade
e presença de comorbidades associadas. O principal objetivo foca na exclusão de patologias de
maior gravidade, com risco imediato à vida, como as síndromes coronarianas agudas, pneumotórax
hipertensivo, dissecção de aorta e TEP.
 A recepção deverá estar orientada a informar a enfermagem quando a queixa do paciente for
dor torácica. O Enfermeiro iniciará a classificação de risco e, imediatamente realizará um
ECG;
 O Médico realizará o atendimento, avaliando de imediato o ECG feito pela enfermagem;
 Avalia a causa da dor torácica:

Pulmonares: pneumonia, pneumotórax; pleurites; traqueobronquites; neoplasias do
pulmão;

Caixa torácica: dor muscular; dor óssea; dor articular; trauma torácico;

Cardiovasculares: angina; IAM; pericardite; miocardite; doenças orovalvulares;

Gastrintestinais: esofagite; espasmo de esôfago; úlcera péptica; distensão gástrica;
pancreatite; litíase biliar;

Psicogênicas: pânico e ansiedade.
 Tratamento: Dirigido à causa.
 Garantir consulta com clínico, notificando a Unidade de Atenção Primária de referência.
 Exames recomendados:

RX de tórax;

Marcadores de Necrose Miocárdica;

Função Renal;

Hemograma;
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Dor Torácica
Paciente na
recepção do PA
Abrir ficha e
encaminhar
imediatamente
para a enfermeira
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Realizar ECG 12
derivações
Realizar
Atendimento
Médico
ECG com supra ou
BRE novo
(> que 1mm em duas
derivações)
Sim
IAM
História de dor
toráxica < de 12h
Sala de
emergência
Acionar
Regulação
Angioplastia
em 90min
Sim
ATC primária
Não
Não
Realizar
Trombolítico na
Unidade
Realizar exames (RX
do tórax, marcadores
cardíacos,
hemograma, função
renal)
Existe leito
disponível
Repetir ECG
Definir origem da
dor
Paciente
estavel
Sim
Garantir consulta com
clínico na UAPS de
abrangência
Aguardar vaga
Não mantendo atualizado
o SUSfácil
Encaminhar paciente com
ficha de transferência
preenchida e Fugulin
IAM sem supra
5.4 Acidente Vascular Encefálico (AVE)
AVE resulta da restrição de irrigação sanguínea no cérebro, causando lesão celular e danos nas
funções neurológicas.
 O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10
minutos. Não estabelece diagnóstico e, sim, prioridade de atendimento.
 O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares;
 Tratamento: Suporte clínico até esclarecimento do diagnóstico.
 No caso de AVEH: a referência é o HC UFU (avaliar a possibilidade de contratar a rede
privada se não houver disponibilidade de vagas no HC)
 Exames recomendados:
 Hemograma;
 TC Crânio;
 Coagulograma;
 Ionograma;
 Função Renal.
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Acidente Vascular Encefálico
Paciente na
recepção do PA
Abrir ficha
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Realizar
Atendimento
Médico
Grarantir consulta com
especialista e notificar a
UAPS de referência
Não
Supeita de AVE
(Critérios de Los
Angeles)
Não
Checar Glicemia
Capilar, PA,
Monitorização e
Oximetria
AVC
Sim
Observação
Clínica (sinais
neurológicos)
Alteração
neurológica
Sim
Sala de
Emergência
Não
ECG < que 8
Sim
Sim
IOT Imediato
Não
TC crânio
Grarantir consulta com
especialista e notificar a
UAPS de Referência
Não
TC Normal
Avaliar outras
causas
Observação
neurológica
Alteração
neurológica
Sim
Acionar a
Regulação
Não
Existe leito
disponível
TC com AVEI
TC com AVEH
Sim
Encaminhar paciente
com ficha de
transferência
preenchida e Fugulin
Aguardar vaga
mantendo
atualizado o
SUSfácil
5.5 Insuficiência Renal
Definida como condição patológica em que há queda abrupta da função renal, medida pelo ritmo
de filtração glomerular, com retenção de compostos nitrogenados, cursando, em sua maioria, com
oligúria.
 O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos , não
estabelecendo diagnóstico e sim prioridade clínica;
 O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares;
 Tratamento: Dirigido à causa.
 Encaminhar para o ambulatório de especialidades da sua referência:
 Todos os pacientes, para investigação clínica.
 Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde:
 Os pacientes compensados.
 Exames recomendados:
 Uréia;
 Creatinina;
 Sódio;
 Hemograma;
 Potássio;
 Urinálise;
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Renal
Paciente na
recepção do PA
Abrir ficha
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Realizar
Atendimento
Médico
Realizar exames
IR Dialítica
Não
Estabilizar
Sim
Estabilizar
Acionar a
Regulação
Existe leito
disponivel
Não
Encaminhar paciente com
ficha de transferência
preenchida e Fugulin
Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfácil
Alta com
notificação UAPS
de referência
2. FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PARA
CENTRAL DE REGULAÇÃO MUNICIPAL
Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência cardíaca
Paciente com CF III e IV
1
Realizar exames
especificos
solicitados (ECO e
s/n cateterismo)
Aguardar
transferência
Não
TARM colhe
dados do paciente
Vaga presente
Médico regulador
avaliar o caso
Sim
Acionar o
Transporte
Sanitário
Acionar o
Transporte
Sanitário
Clínico
Encaminhar para
serviço contratado
Não
Transferência HCU/
Santa Catarina
Paciente não
estabilizado
Solicitar vaga
Sistema SUSFácil
aguardar
transferência
1
Sim
Transferência
HMMDOLC
Fluxograma - Solicitação de vaga para PNM instável hemodinamicamente
Paciente com PNM instável
hemodinamicamente
Vaga solicitada
Sistema SUSFácil
Solicitação
aguardando
transferência
Não
Vaga presente
Sim
Acionar o
Transporte
Sanitário
Transferir para
HMMDOLC
Fluxograma - Solicitação de vaga para Dor Toracica
Paciente
ECG com Supra
ou BRG
Vaga solicitada
Sistema SUSFácil
Solicitação
aguardando
transferência
Trombolítico no
PA
Permanece na
sala de
emergência a
espera de vaga
Não
Vaga no
HMMDOLC?
Sim
Aciona o
transporte
sanitário
Contato prévio
com a equuipe
assistencial
Transferência
HMMDOLC
Não
Angioplastia
em 90 min
Sim
Aciona o
Transporte
Sanitário
HCH
H. Santa Catarina
ATC Primária
Fluxograma - Solicitação de vaga para AVE
Paciente com AVE
Paciente
Com
ECG < 8
Não
Realizar TC no
HCU ou
HMMDOLC
Serviços
contratados
Acionar o
Transporte
Sanitário
Autorizar TC
crânio
Sim
Vaga solicitada
UTI
Encaminhar para
HMMDOLC
Sim
TC com AVEI
Não
Sistema SUSFácil
TC com AVEH
Solicitação
aguardando
transferência
Permanecer na
sala de
emergência a
espera de vaga
Não
Encaminhar para
HMMDOLC ou
Hospital contratado
Vaga presente
Sim
Acionar o
transporte
sanitário
Contatar
préviamente a
equipe
assistencial
Transferir para
HCU e Hospital
Contratado
Realizar
tomografia
TC com AVEI
Não
Manter internacção HCU
ou Hospital contratado
Sim
Encaminhar para
HMMDOLC
Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência renal crônica agudizada
ou insuficiência renal aguda
Paciente com Insuficiência
Renal Crônica agudizada ou
Insuficiência Renal Aguda
Vaga solicitada
Sistema SUSFácil
Solicitação
aguardando
transferência
Não
Vaga
presente
Sim
Acionar o
Transporte
Sanitário
Transferir
Hospital
contratado
3. FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES PARA O
HMMDOLC
Fluxograma – Encaminhamento de pacientes de Clínica Médica do PA para o HMMDOLC
Paciente na sala de
emergência da UAI
Será transferido para o
HMMDOLC
Não
Observação até
12h
Sim
Acionar a Central de
Regulação
Existe leito disponivel
Sim
Contactar
previamente a
equipe assistencial
Acionar o transporte
sanitário
Transferência
HMMDOLC
Não
Não
Permanecer na
sala de
emergência
Paciente
estabilizado
Sim
Alta
Encaminhar com
contra referência
para UAPS
Fluxograma – Encaminhamento de pacientes da Rede SUS para SADT no HMMDOLC
Médico da AP e/ou
especialista solicita
exames de média
complexidade
Médico especialista
solicita exames de
alta complexidade
Solicitar
agendamento na
Central de Alta
Complexidade
Agendar o exame na
Central de Marcação
de Consultas
Existe vaga
Existe vaga
Não
Não
Aguardar vaga
Sim
Sim
Agendar o exame na
Central de Alta
Complexidade
Realizar o exame
Retornar para a UAPS de
referência com exame
laudado
Realizar o exame
Retorna para
UAPS de
referência com
exame laudado
Médico especialista realiza
consulta de retorno faz contrareferência para UAPS
Aguardar vaga