Promovendo Saúde na Contemporaneidade:
desafios de pesquisa, ensino e extensão
Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010
A IMPORTÂNCIA DO CUIDADO INTEGRAL: ESTUDO DE CASO SOBRE ESCLEROSE
MÚLTIPLA¹
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Pereira, A. R. ; Seixas, L. ; Colomé, J.
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Estudo de caso apresentado à disciplina de Desenvolvimento Profissional III.
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Acadêmicas do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria,
RS, Brasil
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Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS,
Brasil
E-mail: [email protected]; [email protected]; [email protected]
RESUMO
Trata-se de um estudo de caso, desenvolvido na região de abrangência da Unidade de Saúde da
Família Dr. Roberto Binato, Vila Caramelo, Santa Maria - RS. Foi desenvolvido no período
compreendido entre os meses de setembro e novembro de 2008. Objetivou desenvolver ações de
enfermagem fundamentadas no cuidado integral à usuária portadora de Esclerose Múltipla, bem
como realizar um estudo de caso da patologia apresentada. A esclerose múltipla caracteriza-se pela
desmielinização progressiva da substância branca do cérebro e da medula espinhal, podendo evoluir
rapidamente em alguns casos causando desta maneira a morte. As complicações após o
aparecimento da doença caracterizam-se por: lesões devido às quedas; agravamento rápido da
função neurológica, equilíbrio e motricidade, déficit visual, dislalia, infecção do trato urinário,
constipação intestinal, contraturas, pneumonias e depressão. Destaca-se a relevância dos cuidados
desenvolvidos pela enfermagem tendo como foco a integralidade das ações realizadas.
Palavras- Chave: Cuidado Integral. Enfermagem. Esclerose Múltipla.
1. INTRODUÇÃO
O estágio curricular da Disciplina de Saúde Coletiva na Enfermagem foi desenvolvido na
Unidade de Saúde da Família Dr. Roberto Binato, Vila Caramelo, Santa Maria – RS. Neste estágio
realizarmos visitas domiciliares a uma usuária portadora de Esclerose Múltipla, onde surgiu o
interesse em aprofundar nosso conhecimento técnico e científico sobre a temática supracitada,
visando o cuidado integral.
Enquanto acadêmicos de enfermagem e futuros profissionais da área da saúde, nos sentimos
instigados a conhecer e acompanhar a evolução, o prognóstico e proporcionar cuidados de
enfermagem a fim de atuar positivamente na qualidade de vida e na promoção da saúde desta
usuária e sua família.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Realizar ações de enfermagem juntamente a uma usuária portadora de Esclerose Múltipla,
residente na área da Unidade de Saúde da Família Dr. Roberto Binato, tendo como foco o cuidado
integral à paciente e sua família.
2.2 Objetivos Específicos
- Estudar o caso de uma paciente portadora de Esclerose Múltipla;
- Realizar o diagnóstico e planejamento da assistência de enfermagem conforme as necessidades
apresentadas, proporcionando um cuidado integral, bem como momentos de educação em saúde.
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3. METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma pesquisa descritiva do tipo estudo de caso. Para Marconi
e Lakatos (2003), o estudo de caso pode adequar-se a um grupo de pessoas, uma escola, uma
comunidade ou uma única pessoa, pois é capaz de discutir situações incomuns apresentada pelos
mesmos. Os dados foram coletados por meio de um questionário realizado no domicílio de uma
usuária portadora de Esclerose Múltipla, onde foram abordados os dados pessoais da mesma e
demais informações referente à patologia de Esclerose Múltipla. Conforme o que preconiza a
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
FUNDAMENTANDO A PATOLOGIA DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
A Esclerose Múltipla (E.M.) é definida como uma doença crônica do sistema nervoso central,
caracterizada por áreas de desmielinização da bainha de mielina do axônio, é predominante no sexo
feminino e em pessoas brancas. Inicia-se entre 20 e 40 anos e é rara em pessoas com idade inferior
a 15 anos ou superior a 60 anos, sendo com freqüência denominada o grande incapacitante dos
adultos jovens (O’SULLIVAN, 1993). O Brasil é considerado um país de baixa prevalência para EM,
entretanto, estima-se que na cidade de São Paulo, essa taxa seja de aproximadamente 15/100.000
habitantes, o que necessariamente não representa a distribuição da doença no território nacional.
A E.M. é considerada uma doença neurológica em virtude de seus efeitos danosos no
cérebro e medula espinhal. No entanto, é também uma doença auto-imune, uma vez que o sistema
imunológico é ativado. A mielina e o axônio no sistema nervoso central (SNC) são os alvos da
resposta imune, sendo que a secção axonal é considerada como significativa. Os axônios
seccionados estão permanentemente destruídos e perdem todo o potencial para condução. Ocorrem
processos inflamatórios e áreas com fluentes desmielinização. As lesões são multifocais, tem
evoluções temporais diferentes e variam em tamanho e extensão, comprometendo
predominantemente o nervo óptico, a medula cervical, o tronco cerebral e a substância branca
periventricular (RADOMSKI; TROMBLY, 2001).
A forma clínica mais comum é chamada surto-remissivo, a qual se apresenta em 70% dos
casos e os outros 30% são atribuídos a forma primariamente progressiva. A forma surto-remissivo
caracteriza-se por apresentar episódios agudos de comprometimento neurológico, com duração de
24horas ou mais e com intervalo de no mínimo 30 dias entre cada surto. Já a forma progressiva
apresenta piora contínua e gradual de sinais neurológicos e é chamada de progressiva secundária
quando acontece após uma fase inicial surto-remissivo. Quando os sintomas e sinais neurológicos
assumem caráter progressivo desde o início da doença e não é possível a identificação de surtos,
são chamados de progressiva primária (O’SULLIVAN, 1993).
A E.M. pode envolver qualquer parte do SNC, assim, a lista de sinais e sintomas é bastante
ampla. O curso da doença é imprevisível e nos estágios iniciais pode ocorrer uma remissão
relativamente completa dos sintomas. Entre os aspectos clínicos mais comuns da doença estão a
espasticidade, redução na função motora, ataxia, tremor intencional, comprometimento da
sensibilidade, deficiências visuais, problemas com a fala e disfunção intestinal (O’SULLIVAN, 1993).
As queixas sensitivas mais freqüentes são parestesias usualmente descritas como
formigamento ou adormecimento podendo ocorrer comprometimento da sensibilidade profunda,
caracterizado por diminuição da sensação vibratória e da noção segmentar espacial, determinando
diferentes graus de ataxia sensitiva. Os usuários ainda queixam-se de visão embaçada,
comprometimento esfincteriano que se apresenta sobre a forma de incontinência e retenções
urinárias e fecais. A disfunção sexual como perda da libido e ou problemas de ereção é uma queixa
muito comum e pode ser o sintoma mais limitante. Uma menor tolerância as atividades diárias,
impedindo a realização de tarefas cotidianas torna-se difícil, pois sintomas depressivos vêm se
manifestar concomitantemente.
O diagnostico da E.M. baseia-se nos achados clínicos, evidencia histórica e testes
laboratoriais auxiliares. É efetuado um detalhado exame neurológico para a confirmação dos
sintomas e para que sejam descartadas outras causas. Os estudos laboratoriais são comumente
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usados para auxiliar no diagnostico. Dentre os principais exames utilizados para o diagnóstico da EM
destacam-se (GREVE, 2007):
- Punção Lombar e Análise do líquido Cefalorraquidiano (LCR): as alterações típicas observadas
em pacientes com E.M. são uma leve elevação nas proteínas e/ ou linfócitos, uma elevação no nível
de IgG acima dos valores normais de 11 (onze) no LCR, o que é observado em 70% dos pacientes, e
na faixa Oligoclonal, observada em 90% dos pacientes.
- Tomografia Axial Computadorizada (TAC): útil na detecção de lesões múltiplas e durante as
exacerbações agudas. São necessárias técnicas de promoção de contraste para melhorar a detecção
das lesões.
- Testes Eletrofisiológicos: a presença de lesões também pode ser confirmada por potenciais
evocados visuais, auditivos e somatossenssoriais. A velocidade de transmissão do impulso nervoso é
medida e comparada com a velocidade normal. Um tempo de conclusão diminuído é evidência de
desmielinização.
- Sangue: Alterações dos linfócitos sanguíneos, na distribuição de linfócitos T e B, particularmente
durante as exacerbações agudas.
No que se refere aos problemas e complicações secundárias à E.M., numerosos problemas e
complicações secundárias podem decorrer de uma inatividade prolongada, repouso no leito, ou de
um posicionamento estático em uma cadeira de rodas. Embora os efeitos não sejam diretamente
atribuíveis á própria doença, podem tornar-se fatores limitantes primordiais na reabilitação destes
pacientes. A seguir são apresentados os principais problemas/complicações verificados em
portadores da E.M. (O’SULLIVAN, 1993):
- Psico-sociais: a inatividade prolongada intensifica o sentimento de ansiedade ou depressão e
podem levar ao desespero e alienação. Tais sentimentos podem complicar ainda mais os problemas
da inatividade ao reduzir o desejo de mover-se ou interagir com o ambiente.
- Neuromusculares: a atividade motora reduzida resulta em dissociações neuromusculares, que se
caracterizam por processos prejudicados de controle motor e coordenação dos movimentos. O
sistema nervoso autônomo também pode demonstrar instabilidade, tornando o individuo incapaz de
manter um nível estável de desempenho.
- Músculo-esquelético: ocorrem significativas limitações funcionais á medida que a sintomatologia
da E.M. aumenta. A maioria dos pacientes experimenta uma restrição em sua mobilidade. Poderão
surgir contraturas, inflexão dos quadris e joelhos e deformidades dos pés, caso a pessoa esteja
confinada ao leito ou à cadeira de rodas e os membros não forem regularmente movimentados em
suas amplitudes normais. A perda da força contrátil e da resistência dos músculos também é um
problema evidenciado nos casos de E.M.
- Renais: a perda do cálcio dos ossos pode levar a formação de cálculos renais. A estase urinária,
infecção urinária e obstrução urinária são problemas sérios para a pessoa inativa.
- Digestivos: a perda de apetite acompanhada por uma queda geral na atividade gastrintestinal pode
levar a uma deficiente absorção nutricional, cicatrização retardada e problemas persistentes com
constipação.
- Cardiovasculares: o descondicionamento cardiovascular resulta numa queda da capacidade geral
de trabalho físico, maior freqüência cardíaca em resposta ao esforço, hipotensão ortostática, queda
no volume de sangue circulante e maior probabilidade de tromboflebite.
- Respiratórios: as alterações respiratórias caracterizam-se por queda no volume pulmonar e na
capacidade vital, na resistência respiratória, na eficiência do mecanismo da tosse e maior
probabilidade de infecções respiratórias.
- Tegumentares: com redução na atividade, a atrofia da pele e as úlceras de decúbito tornam uma
preocupação fundamental. As alterações no turgor cutâneo, postura estática e pressão prolongada
sobre as proeminências ósseas aumentam a probabilidade de lesões cutâneas.
Com relação às formas de tratamento, observa-se que ainda não existe cura para a E.M.,
porém desde 1998 a terapia medicamentosa tem retardado a sua progressão. O tratamento requer
abordagem ampla e multidisciplinar a fim de minimizar as seqüelas e a incapacidade neurológica,
além de educar e prover suporte psicológico aos portadores e seus familiares, ajudando-os a conviver
com a doença. É muito importante o diagnóstico e o tratamento precoce para garantir benefício
máximo e diminuir o dano axonal e mielínico imuno-induzido (RADOMSKI; TROBLY, 2001).
As manifestações agudas da E.M. que causam comprometimento funcional grave são tratadas
com corticosteróides. Surtos sensitivos que causam comprometimento neurológico mínimo e
apresentam melhora espontânea não necessitam de tratamento nestes casos. O tratamento
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preventivo é feito usando-se drogas imunomoduladoras (interferons beta e acetato de Glatiramer)
conhecidas por reduzir o número e a gravidade dos surtos (GREVE, 2007).
APRESENTANDO O CASO:
I.V.S.M., sexo feminino, 44 anos, cor branca, casada, sem filhos, tabagista, ensino fundamental
incompleto, do lar, católica, natural de São Miguel, distrito de São Martinho, reside atualmente em
Santa Maria/RS. Antes do surgimento da E.M. era uma pessoa ativa, sem problemas de saúde e
possuía emprego fixo. Há oito (08) anos atrás, no mês de julho de 2000, passou a sentir fortes dores
na região do quadril e nos membros inferiores o que a levou no mês seguinte a procurar o médico e
logo ser internada para a realização de exames de emergência tais como raio X; Tomografia
Computadorizada; Ressonância Magnética e Exames Laboratoriais, sendo que os mesmos não
detectaram alterações. Frente a isto, foi encaminhada para realização de uma punção liquórica, onde
foi diagnosticada a E.M. Poucos dias após este exame, passou a ter agravamento rápido da
disfunção neurológica, alterações do equilíbrio e motricidade agravando-se com perda do tônus
muscular dos membros superiores e inferiores. Passou a ser acompanhada por uma equipe
multidisciplinar composta por médicos, equipe de enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta e
psicólogo, ficando internada por aproximadamente 15 (quinze) dias. Atualmente, encontra-se em seu
lar, recebe a medicação Copaxone 20mg e acompanhamento da equipe multidisciplinar da Unidade
de Saúde da Família. Permanece com algumas limitações e dificuldades, principalmente relacionadas
à locomoção e à fala, porém apresenta grande força de vontade, realizando rigorosamente todas as
orientações dos profissionais que a acompanham. Vem apresentando algumas melhoras físicas e
psicológicas. Destaca-se o apoio que sempre recebeu de seu companheiro, amigos e profissionais da
equipe de saúde.
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM
- Diagnóstico
1) Deambulação prejudicada;
2) Estilo de vida sedentário;
3) Risco de Infecção.
- Características Definidoras
1) Capacidade prejudicada de percorrer distâncias necessárias, equilíbrio prejudicado;
2) Não realiza exercícios físicos;
3) Risco aumentado de ser invadido por microrganismos patogênicos.
- Planejamento e Implementação de Enfermagem:
1) Orientar quanto à nutrição adequada;
Acompanhamento com fisioterapeuta.
2) Orientar a importância e necessidade de exercícios físicos, proporcionando uma melhora no
sistema cardiovascular, respiratório e mental (liberação de neurotransmissores como:
serotonina e endorfina).
3) Devido à própria doença a paciente já possui sua imunidade prejudicada, devendo assim
tomar alguns cuidados especiais.
(NANDA, 2007-2008)
AVALIAÇÃO SOMATIVA
Foram realizadas 8 visitas domiciliares, nas quais foram coletados os dados e a assistência
prestada pelos acadêmicos de enfermagem. A partir do dia 24/09/2008 foi iniciado o estudo de caso,
onde foi explicado para a usuária e seu familiar o trabalho que seria realizado. Neste mesmo encontro
teve início o processo de coleta dos dados. Destaca-se que a usuária foi colaborativa e atenciosa
com o grupo de acadêmicos. Neste dia estava completando 44 anos de vida. Possui grande força de
vontade que demonstra no seu dia-a-dia e no acompanhamento da equipe multidisciplinar de saúde
(nutricionista, psicólogo, fisioterapia e enfermagem).
Verificaram-se os sinais vitais, sem
anormalidades neste período: PA: 110x80 mmhg; Tº: 36º C; FR: 12mov/min; FC: 74 bpm.
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Os demais encontros oportunizaram que os acadêmicos de enfermagem prestassem
orientações importantes frente aos principais problemas evidenciados pelos mesmos. Dessa forma,
nos demais encontros após a verificação dos sinais vitais, foram realizados momentos de educação
em saúde que priorizaram a discussão sobre a alimentação, ingesta hídrica adequada, importância
do sono e do repouso, medidas para minimizar a constipação intestinal, importância do
acompanhamento interdisciplinar, dentre outros temas. As visitas domiciliares representaram espaços
para o cuidado que visa à integralidade em saúde, que foi efetivado de modo a se inserir no contexto
vivenciado pela usuária e integrar as atividades de reabilitação com as de prevenção e de promoção
da saúde.
5. CONCLUSÃO
No que se refere ao cuidado pautado no princípio da integralidade, destaca-se que um
usuário não pode estar reduzido ao estudo de uma patologia ou a um conjunto de situações de risco.
O profissional precisa buscar a orientação de suas práticas pelo princípio da integralidade e necessita
sistematicamente escapar dos reducionismos. Procurando orientar a organização dos serviços de
saúde pelo princípio da integralidade, busca-se ampliar as percepções das necessidades dos grupos,
e interrogar-se sobre as melhores formas de dar respostas a tais necessidades (MATTOS, 2001).
Tendo em vista os agravos desta patologia, o comprometimento físico e mental da usuária
mediante da patologia da E.M., evidenciamos a necessidade da atenção por parte dos profissionais
integrantes da equipe de saúde, tornando-se indispensável que sejam despendidos esforços na
tentativa de melhorar a qualidade de vida da mesma, bem como da sua família. Objetivamos por meio
das visitas a usuária e sua família criar laços de confiança que viabilizasse a aplicação do cuidado
integral e a educação e saúde. Acreditamos na importância de promovermos a nossa própria saúde,
no autocuidado e para que isso seja aplicável, nós, futuros enfermeiros temos o dever de mediar um
conhecimento adequado a realidade vivenciada pela população.
Como a projeção de vida da nossa população continua a aumentar o número de pessoas com
tal doença aumentará concomitantemente. Usuários portadores de E.M. não serão mais casos raros
com o passar do tempo e estes precisam de informações quanto a sua patologia e de receber um
cuidado integral. Sendo assim, destacamos cada vez mais a importância dos profissionais da saúde
somarem esforços para fornecer cuidados humanizados e articulados ao contexto de vida das
pessoas.
REFERÊNCIAS
GREVE, Júlia Maria D’Andrea – Tratado de medicina de reabilitação. São Paulo: Roca, 2007.
O’SULLIVAN, B. Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 2.ed. São Paulo: Monde, 1993.
MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Fundamentos de metodologia científica. 5.
ed. São Paulo: Ed. Atlas. 2003.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser
defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.) Os sentidos da integralidade na atenção e no
cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS: ABRASCO, 2001. p.39-64.
RADOMSKI, Mary Vining; TROMBLY, Catherine. Terapia Ocupacional para disfunções físicas.
5.ed. São Paulo: Santos, 2001.
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