TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO:
USO DE QUELANTES DE FÓSFORO NA
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
BIANCA PERES RECHIA
Aluna do curso de Clínica Médica de Pequenos Animais
Instituto Qualittas
Universidade Castelo Branco
São Paulo
2008
UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
INSTITUTO QUALITTAS
ESPECIALIZAÇÃO “lato sensu”
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
USO DE QUELANTES DE FÓSFORO NA
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
BIANCA PERES RECHIA
Aluna do curso de Clínica Médica de Pequenos Animais
Instituto Qualittas
Universidade Castelo Branco
Orientadora: Prof. Dra. Suely Nunes Esteves Beloni
São Paulo
2008
Índice
I) Introdução
Insuficiência Renal – breve resumo .................................................01
II) Fisiologia
2.1 – Função dos rins ...................................................................... 02
2.2 – Fisiologia ................................................................................03
III) Anatomia
3.1 ) Nefron .....................................................................................04
IV) Fisiopatologia .................................................................................... 08
V) Filtração glomerular ............................................................................ 10
VI) Reabsorção Tubular ........................................................................... 13
VII) Sinais Clinico................................................................................... 14
VII) Paratormônio......................................................................................17
IX) Alterações Laboratoriais .................................................................... 19
X) Fósforo .......................................... ...................................................... 20
XI) Hiperfosfatemia............................. ..................................................... 22
XII) Redução da absorção de fósfor o .......................................................23
XIII) Quelantes de Fósforo
13.1 – Indicações ..........................................................................25
XIV) Exemplos de Quelantes
Sais de Alumínio............................................................................ 26
Sais de Cálcio .................................................................................27
Calciotrol.........................................................................................27
Hidróxido de Sevelamer ................................................................28
XV) Limitações dos Quelantes
Limitações dos Quelantes de Fósforo........................................... 28
Acetato e Carbonato de Cálcio...................................................... 29
Hidróxido de Aluminio................................................................. 30
Calciotrol ...................................................................................... 31
XVI) Relato de Caso ................................................................................32
Conclusão ................................................................................................ 39
I) Introdução
1.1) Insuficiência Renal – breve resumo
A insuficiência renal crônica (IRC) é uma doença renal comum em
cães e gatos que se caracteriza por lesões estruturais irreversíveis em 75%
ou mais dos néfrons, diminuindo a capacidade dos rins no controle
hidroeletrolítico principalmente em animais idosos, ou animais que
expostos a agressão renal (nefrotoxinas, doenças infecciosas) independente
da idade, causam declínio progressivo da função dos rins que, por sua vez,
acarretam em uma série de alterações metabólicas.
Com a perda do parênquima renal de maneira irreversível o
tratamento é baseado no controle dos sinais clínicos, proteção dos néfrons
restantes, impedindo a progressão da doença. O objetivo é retardar a
progressão da doença e deve ser baseado no tratamento de crises urêmicas,
da anemia, de distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos-básicos, além do
manejo dietético e controle da hipertensão.
1
II) Fisiologia
2.1 – Função dos rins
As principais funções dos rins são a excreção dos produtos residuais
do metabolismo (uréia e creatinina) e a regulação do volume e da
composição do líquido extracelular, a manutenção do equilíbrio de
eletrólitos, tais como: sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo,
bicarbonato, hidrogênio, cloro e outras, assim com a manutenção do
equilíbrio ácido-básico e da pressão sangüínea, secreção de hormônios e a
hidrólise de pequenos peptídeos. Os hormônios renais tem importante
participação na regulação e produção dos eritrócitos, pela ação da
eritropoetina, e no metabolismo de cálcio, fósforo e dos ossos, pela
regulação do fósforo e ativação da vitamina D.
As funções renais podem ser classificadas como:
* Excretora – excreção de produtos residuais metabólicos, drogas
e toxinas.
* Reguladora – manutenção da homeostasia hídrica, ácido –básica
e eletrolítica.
* Endócrina – produção de eritropoetina, metabólitos da vitamina
D e renina.
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2.2 – Fisiologia
O sangue chega ao rim pela arteríola aferente passa pelo glomérulo,
onde sofre o processo de filtração glomerular, e volta para circulação
sistêmica pela arteríola eferente.
O mecanismo de filtragem do líquido sanguíneo e de seus
componentes é devido ao equilíbrio entre as forças que tendem a manter o
líquido nos vasos e as que tendem a expulsá-lo (Forças de Starling). Os
dois principais fatores são a Pressão hidrostática que favorece a passagem
de líquido do sangue para a cápsula de Bowman e a Pressão oncótica, que
impede a saída de líquidos do sangue.
Após passar pelo glomérulo, o filtrado glomerular segue para os
túbulos renais onde será processado, mecanismo de contra corrente, dando
origem à urina. Em cada segmento dos túbulos renais ocorrem movimentos
ativos (com gasto de energia) e passivos (sem gasto de energia) para a
reabsorção de água e eletrólitos.
Algumas substâncias, como eletrólitos e medicamentos, são
secretadas do sangue para o filtrado glomerular pelos túbulos renais. O
líquido final resultante do processamento tubular é a urina.
3
III) Anatomia
3.1 )Nefron
O néfron é a unidade funcional do rim, o número de néfrons varia
entre as espécies e o tamanho renal também varia de acordo com a raça do
cão, porém, sem variar o número de néfrons, portanto, o rim de maior
tamanho em cães grandes é compensado pela presença de néfrons maiores.
O fluido tubular de todos os néfrons (corticais e justamedulares) é
drenado para os túbulos e ductos coletores que prosseguem através da
medula para a pélvis renal e depois para os ureteres (Guyton, 1977).
O aparelho justaglomerular renal é composto pela mácula densa,
que são células epiteliais mais densas, localizadas na região de contato
entre o segmento espesso do ramo ascendente da alça de Henle e arteríolas
aferente e eferente, marcando o início do túbulo distal. É formado também
pelas células justaglomerulares, que são células especializadas do músculo
liso das arteríolas aferente e eferente que fazem contato com a mácula
densa, e pela região mesangial, que é constituída pelas células mesangiais e
matriz mesangial. A função das células é de secretar a matriz, formar a
membrana basal glomerular, fornecer suporte estrutural, possuir atividade
fagocítica, secretar prostaglandinas e possuir atividade contrátil, podendo
influenciar no fluxo sangüíneo através dos capilares glomerulares
(Junqueira & Carneiro, 1995).
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5
6
Néfron
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IV) Fisiopatologia
Em indivíduos com lesão renal a Insuficiência Renal Crônica é uma
síndrome metabólica decorrente de uma perda progressiva, geralmente
lenta, da capacidade excretória renal.
A conseqüência bioquímica dessa redução de função se traduz pela
retenção plasma a uréia e a creatinina provenientes do metabolismo
protéico e que podem ser avaliados através das dosagens sanguíneas.
Vários solutos, entretanto, mantêm sua concentração plasmática em
níveis normais, devido à elevação progressiva de hormônios reguladores
como por exemplo, as concentrações plasmáticas de cálcio e fósforo, são
mantidas em níveis normais devido a progressiva elevação do paratormônio
(PTH).
Perdas de função renal de até 50% não se manifestam clinicamente
de forma consistente. Reduções maiores causam a síndrome urêmica e a
hipervolemia é decorrente da expansão do volume extracelular do paciente
urêmico.
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100 %
Insuficiência Renal e Uremia eventual
75%
Insuficiência Renal
67%
Perda da
reserva renal
Perda
da
Reserva
Renal
Perda da
capacidade
de
Azotemia
concentração
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V)Filtração glomerular
Os glomérulos são um sistema de alta pressão hidrostática que
favorece a filtração, e os capilares peritubulares, que são perfundidos com
sangue vindo do leito capilar glomerular, são considerados um sistema de
baixa pressão hidrostática que favorece a reabsorção.
A taxa de filtração glomerular pode ser alterada por modificações no
diâmetro das arteríolas aferentes e eferentes. A dilatação da arteríola
aferente e a constrição da arteríola eferente aumentam o fluxo sangüíneo
para o glomérulo, o que por sua vez aumenta a pressão hidrostática e o
potencial para a filtração (Guyton, 1977). Uma vez que um glomérulo
tenha sido lesado pela glomerulonefrite ou amiloidose todo o nefron torna-
se afuncional e é substituído por tecido fibroso cicatricial (Nelson e Couto
2006).
Com a perda progressiva dos néfrons, a filtração glomerular diminui
e ocorre retenção de sódio e conseqüente hipertenção. Os néfrons restantes
ainda funcionais compensam a redução dos néfrons afuncionais através do
aumento na taxa de filtração glomerular individual.
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11
Glomérulo Normal
Glomerulonefrite
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VI) Reabsorção tubular
As substâncias importantes para o funcionamento do organismo,
como o sódio (Na+), glicose e aminoácidos, entram no fluido tubular
através da filtração no glomérulo. Estas substâncias do fluido tubular
retornam ao sangue através de mecanismos como transporte ativo e através
das células epiteliais tubulares . A reabsorção do Na+ ocorre
principalmente no túbulo proximal onde há 65% de seu retorno para o
plasma.
O íon bicarbonato (HCO3 -) dentro da célula, que resulta da
formação de H+, pode difundir-se através das membranas para o espaço
peritubular ou deslocar-se para o lúmen tubular em contratransporte à
difusão de Cl- para o interior da célula. Isso resulta na recuperação
plasmática do bicarbonato (NaHCO3), importante para o equilíbrio ácidobásico, e do cloreto de sódio (NaCl) .
A amônia (NH3), formada pela hidrólise de glutamina e pela
desaminação de outros aminoácidos nos túbulos distais, difunde-se através
do fluido tubular onde se combina com o H+ sendo eliminados, facilitando
a conservação de Na+, que é o principal cátion na regulação da
concentração eletrolítica e do equilíbrio ácido-básico no sangue .
Cerca de 80 a 95% do fosfato filtrado é reabsorvido, e a maior
reabsorção ocorre no túbulo proximal. Após entrar na célula, o fosfato
difunde-se através da membrana para o fluido peritubular.
13
O transporte de fosfato é regulado pela sua concentração plasmática
e pelo paratormônio, e não é excretado se houver poça quantidade. Quando
em grande quantidade, a excreção urinária aumenta pelo efeito direto da
concentração de fosfato e também por causa da secreção aumentada de
paratormônio, que promove a excreção do excesso de fosfato .
VII) Sinais Clínicos
4.1)Achados clínicos:
Gerais: Desidratação, perda de peso, depressão
Gastrointestinais: Anorexia, vômito, diarréia, estomatite
urêmica, hálito amoniacal, constipação.
Urinário: Poliúria, polidipsia.
Cardíacos: Hipertenção arterial, cardiomegalia.
Neuromusculares: Apatia, sonolência, letargia, tremores,
desequilíbrio, convulsões.
Olhos: Retinopatia, cegueira aguda.
14
Poliúria, polidipsia muitas vezes, são as primeiras manifestações
clínicas da IRC em cães relatadas pelos proprietários . A poliúria é causada
pela redução na capacidade de concentração da urina, e a polidpsia é
compensatória a poliúria.
Na maioria dos casos, a uremia é o estado clínico mais observado em
todos os pacientes com afecções renais progressivas generalizadas .
Alterações gastrintestinais se encontram entre os sinais clínicos mais
comuns e importantes da uremia. A perda de peso decorre de ingestão
calórica inadequada, dos efeitos catabólicos da uremia, e de má bsorção
intestinal devido à gastrenterite urêmica . Uma das causas do vômito é
conseqüência da uremia, resultado dos efeitos das toxinas na mucosa
gástrica, e da baixa excreção da gastrina. (Ettinger e Feldman 1997). Níveis
elevados de gastrina foram implicados na ocorrência de gastropatia
urêmica. A gastrina normalmente estimula receptores localizados nas
células parietais na mucosa gástrica, para que produzam e secretem H+. E
40% da gastrina circulante são metabolizadas pelos rins, então, a redução
do funcionamento renal resulta em um aumento e prolongamento da
estimulação das células parietais, com aumento da produção de H+. A
hiperacidez gástrica resultante leva à irritação, ulceração e hemorragia
gástricas e intestinais.
Uma IRC grave pode resultar numa estomatite urêmica,
caracterizada por ulcerações orais, particularmente localizadas na mucosa
bucal e língua (nas extremidades).
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A hipertensão arterial encontra-se entre as complicações mais
comuns da IRC, acomete cerca de 60 a 69% nos gatos e 50 a 93% em cães.
Muitas vezes passa despercebida, por ser um evento clinicamente
silencioso, exceto em pacientes com manifestações oculares que
apresentam redução dos reflexos pupilares à iluminação, hemorragia e
descolamento da retina, hifema, uveíte anterior, e glaucoma . (Ettinger e
Feldman 1997).
Os sinais neurológicos da IRC são consequência dos efeitos de
toxinas urêmicas, ou do hiperparatireodismo renal secundário.(Ettinger e
Feldman 1997).
A anemia normocítica normocrômica arregenerativa é freqüente em
animais com IRC e os sinais clínicos presentes são: palidez das membranas
mucosas, fadiga, apatia, letargia, astenia, e anorexia . Os rins sintetizam
eritropoetina em resposta a hipóxia tecidual intra-renal causada pela
diminuição da capacidade de transporte de oxigênio. Com a diminuição
progressiva do tecido renal, a azotemia persistente e a hiperfosfatemia
ocorre uma diminuição da produção de eritropoetina.
16
VIII) Paratormônio
Em indivíduos com rins saudáveis, os níveis séricos normais de
fósforo e cálcio se mantêm pela interação do hormônio paratireóide com o
1,25(OH)2D3(calcitriol), que é o metabólito ativo da vitamina D3. A
função básica do paratormônio (PTH ) é manter a homeostase do cálcio.
Esse hormônio age diretamente nos ossos e nos rins e indiretamente no
intestino, devido aos efeitos que exerce na síntese do calcitriol, para
aumentar o cálcio sérico.
As elevações dos níveis séricos de PTH aumentam a taxa de
dissolução óssea e com isso mobilizam o cálcio e fósforo provenientes dos
ossos, enviando-os ao plasma.
O PTH também aumenta a reabsorção renal do cálcio e diminui a
reabsorção tubular do fósforo. Nos indivíduos saudáveis esse aumento dos
níveis de PTH em resposta à hipocalcemia restaura efetivamente os níveis
séricos de cálcio e mantém os níveis séricos de fósforo.
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18
IX) Alterações Laboratoriais:
Alterações laboratoriais normalmente encontradas em cães e
gatos com insuficiência renal crônica incluem: acidose metabólica,
hiperfosfatemia, aumento sérico de PTH, e anemia não regenerativa,
proteinúria
6.1 Acidose:
80% dos animais com IRC apresentam acidose metabólica, resultando
na incapacidade dos rins em excretar íons hidrogênio e em regenerar
bicarbonato (Ettinger e Feldman 1997).
A medida que a massa renal declina a excreção de hidrogênio é
mantida pelo aumento de amônia, mas quando se perde a capacidade de
aumentar a excreção renal de amônia ocorre a acidose metabólica.
6.2 Proteinuria
Na Insuficiência Renal a excreção urinária da Proteína está
aumentada, ela é considerada evento distintivo da lesão e disfunção
glomerular. Presume-se que com a redução da ingestão de proteína reduza
a proteinúria em pacientes com IRC.
6.3 Hiperfosfatemia
Descrito no organograma da página 22.
19
X) Fósforo:
O fósforo é um elemento fundamental no metabolismo celular, no
processo de mineralização óssea e na manutenção do equilíbrio ácidobásico. A regulação do fósforo, homeostase, é mantida pelo sistema
digestivo, remodelação óssea e rins.
Uma das principais alterações no metabolismo do fósforo, a
hiperfosfatemia, que pode se tornar uma situação de grave morbidade para
pacientes com doença renal crônica uma vez que o aumento do fósforo é
uma das principais causas de progressão da doença renal.
Cerca de 80% do total de fósforo no organismo se encontram
presentes nos ossos e dentes, outros 20 % se distribuem no interior das
células sanguíneas, hepáticas. Como funções podemos citar transferência,
conservação e captura de energia armazenada em forma de ATP, outra
função e sua participação na estrutura óssea.
O fósforo na dieta é absorvido principalmente nas primeiras porções
do intestino delgado. Quando os seus níveis no sangue estão baixos existe
aumento da produção de vitamina 1,25 (OH) D a qual aumenta a eficiência
de absorção intestinal de fósforo.
20
XI) Hiperfosfatemia
A Hiperfosfatemia é uma das alterações mais comuns em IRC tendo
como conseqüências clínicas o hiperparatireodismo renal secundário,
redução dos níveis de Calcitriol, por inibição da atividade da 1- hidroxilase que transforma a 5(OH)-vitamina D3, calcificação de tecidos
moles, osteodistrofia renal, hipocalcemia e aumento nos níveis séricos de
do PTH. A excreção renal de fósforo está relacionada ao efeito da filtração
glomerular e reabsorção tubular .
Animais com IRC que se alimentam de dietas com teores protéicos
normais, podem apresentar uma diminuição da velocidade de filtração
glomerular e retenção de fósforo, o que leva a Hiperfosfatemia.
Durante o inicio da Insuficiência Renal o fósforo sérico permanece
dentro do normal devido a compensação dos néfrons normais, que devido
ao aumento dos níveis do PTH promovem a excreção renal de fosfato.À
medida que a doença renal avança a massa reduzida de tecido renal que
está em funcionamento perde a capacidade para produzir quantidades
adequadas de calcitriol que resulta em hiperparatireoidismo renal
secundário.
21
22
O controle clínico ideal do fósforo é composto por diversos
componentes importantes:
* Alimentação com baixo teor de fósforo,
* Diálise adequada, (mais usada em pacientes humanos)
* Terapia segura e eficaz com quelantes de fósforo.
XII) Redução da Absorção de Fósforo
O fósforo proveniente de alimentos ricos em fósforo como fígado,
vísceras, sardinha, carne bovina, frango tem elevada biodisponibilidade,
estimando-se que a absorção seja superior a 70%. Dietas com restrições de
fósforo são difíceis, e não se consegue muitas vezes manter os níveis de
fósforo abaixo do normal que é de 6mg/dl.
A redução da absorção gastrointestinal de fósforo é de grande
importância para prevenir a hiperfosfatemia e o hiperparatireoidismo que
se desenvolvem em pacientes com IRC. Uma vez que a Hiperfosfatemia na
Insuficiência Renal está ligada a dieta, principalmente na dieta a base de
proteínas, é fundamental reduzir a ingestão de proteína e com isso a
redução de fósforo.
23
Estudos em gatos com IRC demosntraram que a ingestão normal de
fósforo na dieta está associada a mineralização renal microscópica e fibrose
e essas alterações foram evitadas com a redução do fósforo na dieta.
O apetite e palatabilidade das rações terapêuticas tornam-se as vezes
um problema, pois alguns animais não tem boa aceitação a troca das dietas,
por isso estes animais devem ser monitorados devido a perda de peso e
redução da massa muscular. Pois a desnutrição provocará catobolismo das
proteínas corporais para produção de energia aumento assim a produção de
toxinas. (Chandler; Gaskell 2006)
A redução de fosfato na dieta isoladamente muitas vezes não é
suficiente, mesmo para aqueles pacientes que se adaptam a dietas
terapêuticas. Esses pacientes necessitam do uso de quelantes de fósforo
para um controle mais efetivo. A dosagem do fósforo deve ser realizada
após o animal estar se alimentando só com a nova dieta por 2 a 4 semanas,
e antes da coleta da amostra de sangue para a dosagem do fósforo, é
necessário manter o animal em 12h de jejum (ideal P < 6 mg/dl)
24
XIII) Quelantes de Fósforo
13.1 – Indicações:
O emprego de um quelante e de vitamina D3 é feito de forma
concomitante, sendo que as combinações entre eles devem ser adaptadas e
reavaliadas continuamente, sempre levando em consideração as dosagens
de Fósforo, cálcio e PTH.
Dieta com restrições de fósforo são difíceis, e não se consegue
muitas vezes manter os níveis de fósforo abaixo de 6mg/dl.
A diminuição de fósforo e da hiperfosfatemia é muito importante
para limitar o hiperparatireoidismo secundário renal, a osteodistrofia renal,
a calcificação dos tecidos moles, e a progressão da insuficiência renal. A
hiperfosfatemia é tratada pela restrição da ingestão de fósforo no alimento e
pela administração oral de Quelantes de fósforo intestinal.
A restrição de fósforo na alimentação pode normalizar as
concentrações séricas de fósforo em casos de IRC incipiente a moderada.
As dietas com restrição de proteína possuem baixos teores de fósforo,
sendo indicadas para pacientes com IRC, já que os alimentos proteináceos
são as principais fontes alimentares de fósforo.
25
É importante reduzir a ingestão do fósforo na alimentação antes que
tenha início o tratamento com os agentes quelantes , para que seja reduzida
a quantidade do fósforo que deve ser ligado, pois quelantes de fósforo não
reduzem diretamente o fósforo sanguíneo, mas prendem o fosfato no trato
intestinal, impedindo a absorção.
Os quelantes de fósforo intestinal são compostos á base de alumínio
e cálcio e podem ser adquiridos como preparações antiácidas.
XIV) Exemplos de Quelantes
Sais de Alumínio
Os mais comuns contém cálcio e alumínio. Sais de alumínio são
quelantes de fosfato eficazes, sendo que o hidróxido de alumínio foi o
primeiro composto oral amplamente utilizado na Medicina Humana.
O alumínio pode causar toxicidade neurológica, esquelética e
hematológica em pacientes em diálise e, portanto, é raramente usado em
humanos atualmente. Em animais estes sais ainda tem seu uso indicado, pois
para que ocorra as intoxicações citadas é necessário o uso prolongado do
hidróxido de alumínio.
26
Sais de Cálcio
Sais de cálcio também são quelantes efetivos de fosfato e se
tornaram os principais produtos usados com esta finalidade durante a
última década. Porém uma porcentagem do cálcio é absorvida causando
riscos de calcificação metastática, resultam em episódios transitórios de
hipercalcemia, por isso é necessário o controle quinzenal ou mensal de
cálcio.
Calcitriol (vitamina D3)
É usado para o controle do hiperparatireodismo renal secundário,
sendo seu uso baseado na dose nos níveis de PTH.
Não deve ser usado se o produto dos níveis séricos de cálcio e
fósforo for superior a 60. Isso evita a possibilidade de calcificação
intracelular. Para a utilização do calciotriol deve-se comprovar o nível
elevado de paratormônio antes da sua administração. (Norsworthy, Crystal,
Grace, Tilley 2004)
O calciotrol deve ser usado como último recurso devido aos seus
efeitos de calcificação de tecidos moles, portanto é necessário a
monitorização dos animais a cada 2 ou 4 semanas. Em alguns animais não
se obteve sucesso com seu uso, mas foi observado melhora de apetite e de
expectativa de vida.
27
Hidróxido de Sevelamer
O Hidrocloreto de Sevelamer é um polímero quelante de fósforo que
não contém cálcio nem alumínio e vem sendo proposto como uma nova
alternativa para o controle da hiperfosfatemia em pacientes com IRC em
estágios avançados. Os estudos clínicos com essa droga foram restritos a
pacientes em programa de hemodiálise em humanos.
XV) Limitações dos Quelantes
Limitações dos quelantes de fósforo
Devido às limitações associadas à restrição de fósforo alimentar e pelo
fato da maioria dos processos dialíticos não ser suficiente para controlar o
fósforo sérico, quase todos os pacientes em diálise dependem de quelantes
de fósforo para diminuir a absorção do fósforo alimentar e evitar a
hiperfosfatemia.
Agentes frequentemente usados como quelantes de fósforo são
preparações à base de cálcio, alumínio, outros metais e outras substâncias.
Todos os quelantes de fósforo têm limitações que devem ser levadas em
conta na escolha da terapia mais apropriada para cada paciente.
28
A) Acetato e Carbonato de Cálcio:
São quelantes que se ligam ao fósforo na luz intestinal,
diminuindo a sua absorção no tubo digestivo e são as drogas de primeira
escolha para o tratamento da hiperfosfatemia . Foi demonstrado que
ambos baixam efetivamente os níveis de fósforo e ajudam a evitar o
aparecimento de hiperparatireoidismo secundário.
Entre outros
suplementos de cálcio disponíveis que foram usados como quelantes de
fósforo estão o citrato de cálcio, os cetoácidos e o alginato de cálcio.
No entanto, convém evitar o citrato de cálcio, que pode aumentar a
absorção intestinal de alumínio.
Entre os quelantes de fósforo que contêm cálcio, somente o acetato
de cálcio é aprovado pelo FDA americano para essa finalidade. Pelo fato do
intestino absorver uma quantidade significativa do cálcio proveniente de
quelantes de fósforo que contêm cálcio, estes agentes podem levar a um
excesso na carga total de cálcio no organismo, como está discutido no
capítulo "Hiperfosfatemia e sobrecarga de cálcio".
Foi sugerido que, em alguns pacientes, os quelantes de fósforo que
contêm cálcio podem levar a uma sobrecarga de cálcio, à hipercalcemia e a
um produto Ca x P alto, aumentando potencialmente o risco de calcificação
metastática, doença cardiovascular, calcifilaxia ou morte.
Estudos recentes demonstram que o uso de carbonato de cálcio está
associado com a calcificação vascular, disfunção do ventrículo esquerdo e
diminuição da distensibilidade vascular, aparentemente devido a um
aumento da ingestão de cálcio elementar e ao aumento subseqüente da
carga total de cálcio no organismo, tendo em vista que a associação foi
independente dos níveis séricos de cálcio e do produto Ca x P.
29
Outra consideração a ser feita é quanto aos níveis de cálcio sérico.
Pacientes com hipercalcemia não devem utilizar quelantes que contêm cio
e, para aqueles com calcemia no limite superior da normalidade, a dose
prescrita de quelantes a base de cálcio deve ser bastante cautelosa
Caso haja contra-indicação ao uso de quelantes a base de cálcio, o
cloridrato de sevelamer deve ser sempre empregado.
B)Quelantes que contêm alumínio
1.B)Hidróxido de Aluminio :
O hidróxido de alumínio é extremamente eficiente como quelante de
fósforo, foi o primeiro quelante de fósforo usado desde a época em que foi
introduzido, em 1941, até meados da década de 1980. Posteriormente,
reconheceu-se que o alumínio é absorvido do trato gastrointestinal e que o
acúmulo de alumínio no organismo, ainda que em quantidades pequenas,
pode provocar efeitos colaterais tóxicos, tais como doença óssea alumínica
(osteomalacia), demência, miopatia e anemia.
Hoje sabemos que todos os pacientes em diálise que recebem
quelantes que contêm alumínio correm o risco de apresentar doença óssea
alumínica e outros sintomas de intoxicação por alumínio. A recomendação
atual é que os quelantes que contêm alumínio sejam administrados somente
depois de esgotados todos os outros recursos de controle do fósforo.
30
C) Calciotrol
Limitações da terapia com calcitriol:
A suplementação com calcitriol é amplamente usada em associação
com o controle do fósforo
para controlar o hiperparatireoidismo
secundário. A suplementação com calcitriol é eficaz tanto em baixar os
níveis séricos de PTH como em melhorar a histologia do osso. Foi
demonstrado que o uso profilático de calcitriol é particularmente eficaz na
prevenção do hiperparatireoidismo secundário. Geralmente a terapia com
calcitriol é iniciada quando os níveis séricos de PTH ultrapassam 3 a 4
vezes os níveis normais. Foi demonstrado que a terapia (oral ou
intravenosa) com calcitriol suprime o PTH nos pacientes em diálise.
Nos pacientes com elevação discreta do PTH, doses pequenas podem
ser eficazes. No entanto, é preciso usar doses maiores de calcitriol quando a
glândula paratireóide se torna progressivamente mais hiperplástica e
quando há regulação descendente do receptor de vitamina D. Em muitos
pacientes a hipercalcemia é problemática, especialmente com uso
concomitante de quelantes de fósforo que contêm cálcio.
É possível considerar o uso do análogo não-calcêmico do calcitriol,
que foi recentemente introduzido e cuja fórmula é 19-nor-1,25(OH)2D2
(paricalcitol) ou 1-alfa-hidroxivitamina D2 (doxercalciferol).
A supressão da secreção do PTH por calcitriol exige um controle
efetivo do fósforo sérico. No entanto, quando se usam quelantes de fósforo
que contêm cálcio para manter o fósforo nessa faixa, é comum aparecer um
produto Ca x P elevado ou uma hipercalcemia franca.
31
XVI) RELATO DE CASO CLÍNICO
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
1- HISTÓRICO
10/05/2008 – Cão da raça Beagle, 14 anos com 20,0 Kg foi atendido
com histórico de hematúria. A proprietária relatou que esse episódios não
foram os primeiros e que por conta própria estava dando Bactrin porém
sem sucesso.
2- EXAME CLÍNICO
Mucosas um pouco hipocoradas, olhos com muita secreção (Cerato
Conjuntivite Seca) , auscutação cardiopulmonar normais, linfonodos
normais, sem sinais de desidratação, palpação abdominal sem sinais de
alterações, temperatura em 38,8º, durante o exame o animal urinou e foi
notado realmente a presença de muito sangue.
3. EXAMES COMPLEMENTARES
Foi pedido Urina, Ultrasson e foi passado ao proprietário que seria
interessante realizar um exame de Perfil Renal e Hemograma até mesmo
devido a idade do animal. Proprietáio optou no momento somente em fazer
exame de urina.
Foi realizado exame de urina .
Resultado:
Densidade - 1018
Sangue oculto - + + + + +
Hemáceas – 850.000
Leucócito – 41.000
Cilindros granulosos – raros
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4- DIAGNÓSTICO
Infecção Urinária
5- TRATAMENTO
Amoxicilina 500 / BID /21 dias.
Estimular o animal a beber muita água.
6- EVOLUÇÃO CLÍNICA
Após os 21 dias de medicamento o animal estava melhor, o
sangramento não mais existia.
20/08/2008 – Proprietário ligou relatando novamente sangramento
Urinário . O animal foi examinado e novamente pedido exames.
21/08/2008:
Eritrograma
Hemáceas
Hemoglobina
Hematócrito
VCM
HCM
CHCM
5.17 milhões/uL
11.2 g%
35%
67.7 u
21.66 pg
32g/dl
Leucograma
Leucócito
Neutrófilo
Linfócitos
Plaquetas
14.400/mm
82%
15%
665.000/mm
Perfil Renal
Uréia
Creatinina
340.0 mg/dl
7.6 mg/dl
Perfil Hepático
ALT
FA
26.1 U/L
232.0 U/L
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Ultrassonografia:
21/08/2008
Figado: Contornos definidos, margens arredondadas dimensões
aumentadas (hepatomegalia), ecotextura homogênea e ecogenicidade
aumentada difusamente (esteatose). Arquitetura vascular mantida.
Vesícula Biliar: Paredes delgadas, conteúdo anecogênico. Não há
alterações ultrasonográficas em vias biliares.
Baço: Contornos definidos, margens regulares, dimensões mantidas,
ecotextura homogênea e ecogenicidade preservada.
Trato digestório: Parede com padrão de camadas mantido e espessura
dentro dos limites da normalidade para estomago, duodeno e alças
intestinais.
Rins: Simétricos, contornos definidos, margens regulares, ecogenicidade
de corticais aumentada e definições cortiço-medulares diminuídas
bilateralmente (nefropatia), com presença de duas formações arredondadas
anecogênicas localizadas em cortical renal esquerda (cisto), hidronefrose
bilateral, com dilatação de ureteres em saída de rins, sendo o trajeto de
ureter esquerdo observado até a região dorsal á vesicula urinária.
Bexiga: Repleção mínima, evidentemente irregular, após a sondagem
uretral e infusão de solução fisiológica,possibilitando a visualização de
uma massa irregular, ecogênica, localizada junto a parede dorsal de
vesícula urinária e invadindo seu lume. (imagens podem sugerir neoplasia
de células transicionais)
34
Presença de Massa irregular sugerindo neoplasia de células transicionais
35
Cistos Renais
36
37
Diagnóstico:
Após essa segunda bateria de exames, ficou constado Insuficiência Renal
e presença de uma massa neoplásica na região vesical.
O proprietário optou em não realizar cirurgia, o animal está sendo tratado
pra Insuficiência Renal.
22/08/2008 – Teve inicio a fluidoterapia com uso de Ringuer com
lactato, 4mg/kg de furosemida, metoclopramida para controle do vômito,
vitamina K para tentar diminuir a hematúria. Recomendado ração
terapêutica para pacientes renais, e inibidor de ECA (Benazepril –
Lotensin). Foi orientado ao proprietário que viesse todos os dias para dar
continuidade ao tratamento e controle laboratorial.
38
Conclusão
A IRC geralmente é progressiva e irreversível, devemos considerar a
gravidade dos sinais clínicos e a evolução da doença.
Tendo como terapia melhorar os sintomas clínicos, os equilíbrios
ácidos-básicos.
O objetivo é dar qualidade de vida aos pacientes, sabendo que as
lesões renais são irreversíveis.
39
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