UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA
DIEGO ZIMMERMANN REIS
UTILIZAÇÃO DE ENXERTOS AUTÓGENOS DE TECIDOS MOLES
NA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL
A Busca Pela Estética Gengival
PASSO FUNDO
2007
1
DIEGO ZIMMERMANN REIS
UTILIZAÇÃO DE ENXERTOS AUTÓGENOS DE TECIDOS MOLES
NA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL
A Busca Pela Estética Gengival
Monografia apresentada à Unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo
Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Periodontia.
Orientadora: Profª. Ms. Marisa Maria Dal Zot Flôres
PASSO FUNDO
2007
2
DIEGO ZIMMERMANN REIS
UTILIZAÇÃO DE ENXERTOS AUTÓGENOS DE TECIDOS MOLES
NA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL
A Busca Pela Estética Gengival
Monografia apresentada à comissão julgadora da
Unidade de Pós- graduação da Faculdade IngáUNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Periodontia.
Aprovada em ___ / ___ / _____.
BANCA EXAMINADORA:
____________________________________________
Profª. Ms. Marisa Maria Dal Zot Flôres
_______________________________________________________
Prof. Ms. Cristiano Magagnin
_______________________________________________________
Profª. Ms. Paula Branco
3
AGRADECIMENTOS
A todos os professores que participaram deste período especial em minha vida,
trabalhando com excelência para que eu e meus colegas tivéssemos o melhor conteúdo e
conhecimento em Periodontia.
À professora Marisa Maria Dal Zot Flôres, minha orientadora, por todo o
conhecimento, dedicação e compreensão demonstrado ao longo do curso. Agradeço ao
carinho dispensado que me cativou e emocionou durante a realização desta especialização.
À professora Dayse Rita Dal Zot von Meusel, minha co-orientadora, por todo o apoio,
incentivo e dedicação que iluminou meus conhecimentos, orientando os caminhos para que
pudéssemos atingir a excelência em Periodontia.
À professora Paula Branco, por todo o empenho e conhecimento demonstrado a todos
nós, nos mantendo muito atualizados sobre os estudos em Periodontia demonstrando total
atualização científica.
À todos colegas de minha turma: Dr. Marcos Mezzomo, Dr. Cristiano Santos e Dr.
Luciano Caldas que foram irmãos nesta empreitada, sempre dedicados uns aos outros
mantendo um espírito de família no convívio contínuo e árduo dos estudos, com total
sabedoria em Periodontia nos diversos casos clínicos desenvolvidos por nós quatro. Às
colegas Dra. Maria Helena, Dra. Laura, Dra. Ana Paula Riffel e Dra. Simone, que dividiram
os estudos e casos clínicos conosco para que nosso desenvolvimento como especialistas fosse
pleno e valioso.
À equipe da CENTRODONTO – Centro Clínico de Odontologia, esta que me orgulha
por ser uma clínica de referência em Odontologia de excelência.
Aos meus pacientes que participaram de todo o progresso que me fez estar hoje,
realizando um belo sonho.
E por fim, a toda equipe do CEOM – Centro de Estudos Odontológicos Meridional,
pelo excelente acompanhamento e condução deste que foi o primeiro de muitos cursos de
especialização em Periodontia que virão e que será, sem dúvida, uma referência em
Periodontia de alto nível no país.
Obrigado a todos vocês que me auxiliaram a realizar um grande sonho.
Diego Zimmermann Reis
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DEDICATÓRIA
Este trabalho resultou de uma série de fatores que me colocaram nesta data, para
mencionar as pessoas que merecem esta dedicatória. São fatores que incluem amor, carinho,
paixão, compreensão, humildade, conhecimento e, sobretudo, união.
Dedico toda esta conquista às pessoas que souberam a importância deste trabalho e do
resultado do mesmo para a minha formação profissional e de vida. Ao meu pai Claudemir
Reis que sempre esteve presente em todo o percurso de estudos em minha vida, me
incentivando cada vez mais a buscar meus objetivos na profissão e para realizar meus sonhos.
À Ideni Lurdes de Souza que dispensou muita dedicação e carinho para que eu pudesse chegar
a este objetivo. À minha mãe (em memória), que sempre se orgulhou de minhas conquistas e
com certeza, esteve me iluminando em todo este novo trajeto que me direcionará para novos
caminhos de agora em diante. Ao meu irmão, Dr. Rodrigo Zimmermann Reis, que me
impressiona com a excelência em odontologia adquirida e cada vez mais especializada, para
que juntos, em nossa equipe, possamos cada vez mais oferecer trabalhos de altíssima
qualidade aos nossos pacientes. À minha cunhada, Dra. Mônica Elisa Honscha, que estruturou
meus fundamentos de Endodontia e que muito serviram para meu curso de Periodontia e para
minha vida clínica. Aos pequeninos da família, meus sobrinhos Mateus Honscha Reis e
Marina Honscha Reis, que me dão imensurável alegria e orgulho. E claro, para minha linda
namorada, Nicole Inês Ciotta que esteve junto nesta empreitada, dividindo horas de lazer com
horas de estudo e muito trabalho, de fins de semana reduzidos, de horas de espera para que
pudesse comigo, realizar este grande sonho. Amo todos vocês!
E por fim, aos meus familiares, amigos e professores, estes que além de estarem
cumprindo o papel de mestres, souberam mais do que ser educadores e sim, souberam o real
significado da palavra AMIZADE.
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EPÍGRAFE
“É maravilhoso, Senhor, ter braços perfeitos,
quando há tantos mutilados!
Meus olhos perfeitos,
quando há tantos sem luz!
Minha voz que canta,
quando tantas emudeceram!
Minhas mãos que trabalham,
quando tantas mendigam!
É maravilhoso, Senhor, voltar para casa
quando tantos não têm para onde ir...
É maravilhoso
amar, viver, sorrir, sonhar,
quando há tantos que choram,
odeiam, revolvem-se em pesadelos,
morrem antes de nascer...
É maravilhoso ter um Deus para crer,
quando há tantos
que não têm o consolo de uma crença.
É maravilhoso Senhor, sobretudo,
ter tão pouco a pedir,
tanto a agradecer!”
(Michel Quoist)
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UTILIZAÇÃO DE ENXERTOS AUTÓGENOS DE TECIDOS MOLES NA
CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL: A BUSCA PELA ESTÉTICA GENGIVAL
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi evidenciar os principais recursos da cirurgia plástica
periodontal com uso de enxertos autógenos de tecidos moles visando obter estética nos mais
variados casos clínicos que os Cirurgiões Dentistas enfrentam diariamente. Este trabalho foi
realizado através do método de revisão bibliográfica. Nele, foram abordadas as técnicas de
aumento de tecido queratinizado, recobrimento radicular e aumento de rebordo. Dentre estas,
foram mencionadas as vantagens e desvantagens de cada método, bem como suas indicações
e contra indicações clínicas, quando houvessem na literatura. Também foram abordados,
brevemente, os aspectos histológicos e macroscópicos destes tecidos que envolvem as áreas
de enxertos autógenos de tecidos moles, em regiões doadoras e receptoras. Foi concluído que
nas diversas técnicas apresentadas nesta revisão de literatura, o uso das mesmas vem a ser
uma excelente opção na busca pela estética gengival quando realizada por profissionais
capacitados e treinados, aliado a um bom diagnóstico clínico para cada caso.
Palavras – chave: Cirurgia plástica periodontal. Enxerto gengival. Estética gengival.
7
UTILIZATION OF AUTOGENOUS SOFT TISSUE GRAFTS IN PERIODONTAL
PLASTIC SURGERY: SEEKING GINGIVAL AESTHETICS
ABSTRACT
This study aims to highlight the main resources of periodontal plastic surgery through
the use of autogenous soft tissue grafts to enhance aesthetics in different clinical cases that
Dental Surgeons face daily. The study was conducted through the method of bibliographic
review. Issues such as techniques to augment the keratinized tissue, periradicular surgery and
alveolar bone augmentation have been discussed in the study with focus on the advantages
and disadvantages of each method and on their clinical indications and counterindications, if
any in the literature. Histological and macroscopic aspects of these tissues involving areas of
autogenous soft tissue grafts in donor and recipient areas have also been briefly discussed.
The conclusion reached in the study shows that the use of the several techniques presented in
this literature review is an excellent option for gingival aesthetics when such techniques are
implemented by qualified and trained professionals and when an accurate clinic diagnosis has
been established for each case.
Keywords: Periodontal plastic surgery. Gingival graft. Gingival aesthetics.
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................
9
2 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................
11
2.1 ASPECTOS HISTOLÓGICOS.....................................................................
11
2.1.1 MUCOSA ORAL...................................................................................... 11
2.1.1.1 TECIDO EPITELIAL........................................................................... 11
2.1.1.2 TECIDO CONJUNTIVO...................................................................... 12
2.2 ASPECTOS MACROSCÓPICOS.................................................................. 13
2.2.1 MUCOSA ORAL...................................................................................... 13
2.2.1.1 GENGIVA............................................................................................ 13
2.2.1.2 PALATO DURO................................................................................... 14
2.3 TÉCNICAS DE ENXERTOS AUTÓGENOS NA CIRURGIA
PLÁSTICA PERIODONTAL............................................................................... 15
2.3.1 AUMENTO DE TECIDO QUERATINIZADO........................................ 16
2.3.1.1 ENXERTO GENGIVAL LIVRE.......................................................... 16
2.3.2 RECOBRIMENTO RADICULAR............................................................ 22
2.3.2.1 ENXERTO CONJUNTIVO................................................................... 24
2.3.2.1.1 RETALHO REPOSICIONADO CORONALMENTE..................... 25
2.3.2.1.2 TÉCNICA DO ENVELOPE.............................................................. 29
2.3.2.1.3 TÉCNICA DO TÚNEL..................................................................... 31
2.3.2.2 ENXERTO PEDICULADO.................................................................. 33
2.3.2.2.1 RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE........................... 34
2.3.2.2.2 RETALHO DESLOCADO LATERAMENTE................................. 36
2.3.3 AUMENTO DE REBORDO...................................................................... 40
2.3.3.1 ENXERTO EM ROLO........................................................................... 41
2.3.3.2 ENXERTO EM BOLSA.........................................................................43
2.3.3.3 ENXERTO INTERPOSTO....................................................................45
3 CONCLUSÃO..................................................................................................... 47
REFERÊNCIAS ....................................................................................................48
9
1 INTRODUÇÃO
Os enxertos de tecidos moles autógenos, na Odontologia, vêm se caracterizando como
métodos excelentes para a obtenção da estética gengival e na busca por um sorriso mais
harmonioso.
Desde a introdução da terapia mucogengival há aproximadamente 50 anos, os
procedimentos com enxerto têm possibilitado o tratamento estético e funcional relacionado
aos tecidos duros e moles (AAP, 2001).
Muitas técnicas têm sido descritas e demonstradas como grandes aliadas dos clínicos
na obtenção do sucesso estético, como nos recobrimentos radiculares, aumentos de rebordos,
formação de papilas gengivais, terapias mucogengivais associadas a implantes, entre outros.
Os procedimentos de cobertura radicular são altamente previsíveis nas mãos de
clínicos especializados e devem ser tratamento de escolha para muitos pacientes desde que
eles possam prover uma boa estética assim como uma solução paliativa para o problema da
hipersensibilidade dentinária (DRISKO, 2002). O número de variações das técnicas originais
propostas em 1985 por Langer e Langer e Raetzke continuam a se expandir. Langer e Langer
(1985) propuseram o posicionamento coronário de um retalho pediculado para cobertura,
como na possibilidade do uso de tecido conjuntivo, enquanto Raetzke (1985) sugeriu o não
recobrimento com retalho deslocado coronalmente no tecido da área do defeito, deixando o
enxerto de tecido conjuntivo exposto na área da recessão (HARRIS et al., 2005).
Ainda, existem os enxertos gengivais livres que não buscam efetivamente um
recobrimento radicular e sim, um aumento de tecido epitelizado na região afetada. Um
enxerto livre de tecido mole da mucosa mastigatória geralmente é selecionado quando não há
tecido doador aceitável na área adjacente ao defeito de retração ou quando um tecido marginal
mais espesso é desejável (WENNSTRÖM; PINI PRATO, 2005).
Alternativas também são dadas aos aumentos de rebordos principalmente quando
próteses estão envolvidas. O rebordo defeituoso pode ser conseqüência de exodontias, doença
periodontal avançada, formações de abscessos, entre outros (WENNSTRÖM; PINI PRATO,
2005). Durante anos, a correção desses defeitos foi tentada por meio de dispositivos protéticos
fixos, removíveis ou por modificações na forma do pôntico, sem se conseguir alcançar o grau
de estética desejável. Procurou-se então, resolver o problema por meio de técnicas cirúrgicas
de tecidos mole, materiais de enxerto ou pela conjugação de ambos, iniciando-se uma linha de
trabalho que é hoje um dos grandes e modernos desafios da terapia periodontal, do clínico ou
protesista que se dedicam à reabilitação bucal (BENDER; FLÔRES, 1999).
10
Este trabalho tem por objetivo verificar e relatar as principais técnicas de cirurgia
plástica periodontal estética com uso de enxertos autógenos de tecidos moles nas situações
clínicas visando aumento de tecido queratinizado, recobrimentos radiculares e aumentos de
rebordos, além de expor, quando houver na literatura, as vantagens, desvantagens, contra
indicações e indicações de cada técnica.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ASPECTOS HISTOLÓGICOS
2.1.1 MUCOSA ORAL
2.1.1.1 TECIDO EPITELIAL
Os aspectos histológicos constituem a base do conhecimento técnico e clínico que o
Cirurgião – Dentista deve ter para o exercício de seus trabalhos. Áreas doadoras e receptoras
de enxertos, diretamente relacionadas com as cirurgias plásticas periodontais, como gengiva e
mucosa de palato duro serão abordados com mais ênfase neste trabalho.
Segundo Ottoni e Magalhães (2006), o epitélio gengival (figura 1) pode ser dividido em:
epitélio oral (voltado para a cavidade bucal), epitélio do sulco (reveste o sulco gengival) e o
epitélio juncional (adere à gengiva ao dente através de seus hemidesmossomos).
Figura 1. Epitélio Gengival
OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:____.
Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar . São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18.
O epitélio oral é um epitélio pavimentoso estratificado ceratinizado, que, tomando-se por
base o grau de diferenciação das células produtoras de ceratina, pode ser dividido nas
seguintes camadas celulares: camada basal, camada espinhosa, camada granulosa e camada
ceratinizada (LINDHE, KARRING, ARAÚJO, 2005). Como nos demais epitélios,
proliferações e maturação contínuas são características fundamentais do epitélio oral
(KATCHBURIAN, ARANA, 1999). Além das células produtoras de ceratina que
correspondem a cerca de 90% da população celular total, observa-se que o epitélio oral
contém, ainda, os seguintes tipos de células: melanócitos, células de Langherhans, células de
Merkel e células inflamatórias (LINDHE, KARRING, ARAÚJO, 2005). O epitélio do sulco é
estruturalmente semelhante ao epitélio oral (OTTONI, MAGALHÃES, 2006). O epitélio
12
juncional apresenta uma superfície livre no fundo do sulco gengival (LINDHE, KARRING,
ARAÚJO, 2005). Lindhe, Karring e Araújo (2005) destacam que assim como o epitélio do
sulco e o epitélio oral, o epitélio juncional está constantemente renovado por meio da divisão
celular na camada basal.
Nos epitélios queratinizados, as células acima da camada basal são volumosas, esféricas e
poliédricas e formam a camada espinhosa (ANDERSEN, KARRING, MACKENZIE, 1990).
Andersen, Karring e Mackenzie (1990) ainda descreveram que nos epitélios não
queratinizados, o compartimento de diferenciação acima da camada basal é considerado
tradicionalmente como consistindo de uma camada espinhosa e um terço até a metade externa
do epitélio que é dividido arbitrariamente em duas regiões, a camada intermédia (estrato
intermédio) e uma camada achatada mais superficial (estrato superficial).
Existem ainda, algumas variações das mucosas orais, dentre as quais, vamos abordar a
mucosa mastigatória com ênfase na mucosa do palato duro e gengival que estão intimamente
relacionadas aos sítios doadores e receptores de enxertos autógenos de tecidos moles.
As mucosas mastigatórias possuem epitélio queratinizado. O epitélio gengival possui de
200 a 300 µm de espessura e, dependendo da região, pode ser paraqueratinizado – em 70%
dos casos – ou ortoqueratinizados – nos 30% restantes. O epitélio do palato duro é
predominantemente ortoqueratinizado
(KATCHBURIAN,
ARANA,
1999). Ainda,
Katchburian e Arana (1999) descreveram que a espessura média do epitélio do palato duro é
de 320 µm.
2.1.1.2 TECIDO CONJUNTIVO
Tecido conjuntivo (figura 2) ou lâmina própria (inserção conjuntiva) é um tecido
denso que contém as fibras supra-alveolares, nervos e vasos sanguíneos e linfáticos
(OTTONI, MAGALHÃES, 2006).
13
Figura 2. Tecido conjuntivo
KATCHBURIAN, E; ARANA, V. Mucosa Oral. In:_____. Histologia e Embriologia Oral. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 77-118.
Os principais constituintes do tecido conjuntivo são as fibras
colágenas (cerca de 60% do volume do tecido conjuntivo), os
fibroblastos (cerca de 5%), e os vasos e nervos (cerca de 35%), que
estão envolvidos em uma substância fundamental amorfa (matriz). Os
diferentes tipos de células presentes no tecido conjuntivo são:
fibroblastos,
mastócitos,
macrófagos
e
células
inflamatórias
(LINDHE, J; KARRING, T.; ARAÚJO, M, 2005, p. 18).
2.2 ASPECTOS MACROSCÓPICOS
2.2.1 MUCOSA ORAL
2.2.1.1 GENGIVA
A gengiva se desenvolve em função do aparecimento do dente na boca. As modificações
estruturais começam no período eruptivo e terminam quando o dente atinge a sua posição de
oclusão (FIGÚN, GARINO, 1989). A gengiva é a parte da mucosa mastigatória que cobre o
processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes (LINDHE, KARRING, ARAÚJO,
2005).
Em direção à coroa, a gengiva (figura 3) de cor rósea termina na
margem gengival livre, que possui um contorno festonado. No sentido
apical, a gengiva é contínua com a mucosa alveolar (mucosa de
revestimento), que é frouxa e de cor vermelha mais escura, da qual,
14
em geral é separada por uma linha limitante facilmente reconhecida,
chamada de junção mucogengival ou linha mucogengival (LINDHE,
J; KARRING, T.; ARAÚJO, M, 2005, p. 5-6).
Figura 3. Gengiva
DUARTE, C. A. Tratamento Cirúrgico e Não Cirúrgico. In:___. Cirurgia Periodontal Pré Protética e
Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.1-19.
Em indivíduos de cor a gengiva também é pigmentada. O grau de pigmentação da gengiva
é proporcional ao da pele (FURSETH, SELVIG, MJÖR, 1990).
2.2.1.2 PALATO DURO
É uma região (figura 4) em forma de ferradura aberta para trás, limitada à frente e
lateralmente pelo processo alveolar das maxilas (FIGÚN, GARINO, 1989). Sua superfície
apresenta várias elevações transversais, denominadas rugas palatinas (KATCHBURIAN,
ARANA, 1999). Elas representam no homem, vestígios de pregas bem evidentes que têm
papel importante no trabalho auxiliar da mastigação em muitos animais (SICHER, DUBRUL,
1977).
15
Figura 4. Palato duro
OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:____.
Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar . São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18.
A mucosa do palato duro estende-se desde a gengiva palatina até a linha média e
posteriormente funde-se com a mucosa do palato mole (ANDERSEN, KARRING,
MACKENZIE, 1990). Sua conformação é muito variável em relação à sua largura e altura,
sendo côncava nos cortes transversal e ântero – posterior (FIGÚN, GARINO, 1989). MonnetCorti et al. (2006) concluíram em seu estudo que a região do palato deve suprir a maioria das
necessidades da população livre de doença periodontal no que diz a quantidade de tecido
doador.
2.3 TÉCNICAS DE ENXERTOS AUTÓGENOS NA CIRURGIA PLÁSTICA
PERIODONTAL
Uma gama de novas e tradicionais técnicas têm se misturado e em muitas vezes,
confundido os clínicos que buscam por opções com previsibilidade comprovada
cientificamente e clinicamente, na obtenção do sucesso em cirurgias plásticas periodontais.
No início, as cirurgias periodontais visavam apenas restabelecer a condição de saúde e
função de um elemento dentário, em detrimento da estética do sorriso. Hoje, os tratamentos
periodontais buscam proporcionar uma morfologia ideal, sem que o paciente tenha qualquer
comprometimento de saúde, função e, sobretudo, de aparência (IMPLANT NEWS, 2005).
A terapia cirúrgica mucogengival deve resultar em aumento das dimensões apicocoronal e
vestibulolingual dos tecidos gengivais e estabelecimento de uma profundidade vestibular
correta onde necessária. A gengiva inserida neoformada deve ter volume suficiente e
integridade para assegurar um selamento epitelial adequado (CAMARGO, MELNICK,
KENNEY, 2003).
16
A seguir, serão elucidadas algumas das mais diversas técnicas de cirurgia plástica
periodontal que conferem previsibilidade a longo prazo devido aos diversos estudos clínicos e
científicos que lhes proporcionam confiabilidade na execução das mesmas, no dia a dia do
Periodontista.
2.3.1 AUMENTO DE TECIDO QUERATINIZADO
2.3.1.1 ENXERTO GENGIVAL LIVRE
Em 1963, Bjorn descreveu o enxerto palatal livre, relatando um ganho na largura ápico –
coronal da gengiva, associando ao restabelecimento da saúde periodontal (OTTONI, 2006).
Durante o Wokshop in Clinical Periodontics (1989), foi descrito que “os enxertos gengivais
livres autógenos têm sido os procedimentos mais comumente usados para introduzir uma
nova gengiva”.
Do ponto de vista estético, leva à reprodução clínica da área doadora. Portanto, pode
significar um contraste de forma e cor, podendo assim, não satisfazer a expectativa do
paciente (DUARTE, PEREIRA, CASTRO, 2004). Passanezi et al. (1998) descreveram que
defeitos indesejáveis como este podem ser minimizados quando se emprega a espessura
correta do tecido doador de 1 a 1,5mm, seja este retirado do palato na região posterior das
rugas palatinas e próximo da margem gengival, ou de áreas desdentadas ou ainda de áreas de
ressecção cirúrgica de gengiva ceratinizada. Este tipo de enxerto é utilizado quando a recessão
é relativamente estreita e não há tecido doador aceitável nas áreas vizinhas (NAKAMURA,
1999). Em contra partida, Kina et al. (2005) propuseram a utilização de enxerto removido de
papila afim de evitar o palato como área doadora. No trabalho realizado por eles, foi usada
uma papila como enxerto gengival livre, após a remoção de um freio, pois a mesma apresenta
um desenho anatômico triangular semelhante a área receptora onde foi removido tal freio, “o
que auxilia no resultado estético operatório”.
Tendo como indicações do enxerto gengival livre, Ottoni (2006) cita: 1 – aumentar a
largura de gengiva inserida ao redor dos dentes e implantes; 2 – cobertura de raízes expostas
pela recessão gengival; 3 – eliminação de inserção de freios potencialmente prejudiciais; 4 –
correção de cristas edêntulas. No entanto, Duarte, Pereira e Castro (2004) descreveram as
seguintes contra-indicações: 1 – condições estéticas e; 2 – má higiene bucal e não colaboração
do paciente.
17
As técnicas cirúrgicas de preparo do leito receptor, obtenção da área doadora e
transferência e imobilização do enxerto foram descritos precisamente por Duarte, Pereira e
Castro (2004). Esses métodos são descritos, passo – a – passo, a seguir:
Preparo do leito receptor (figuras 5a, 5b e 5c):
·
Pode ser feita tanto a partir da linha mucogengival quanto da margem gengival,
sendo que esta deve ter duas incisões relaxantes. O objetivo deste passo é expor o
tecido conjuntivo e o periósteo para a posterior colocação do enxerto;
Figura 5a. Preparo do leito - inicial
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
Figura 5b. Preparo do leito - incisão
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
18
Figura 5c. Preparo do leito – leito receptor
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
·
Deve-se tomar cuidado com estruturas anatômicas adjacentes – em especial o
forame mentoniano – e fazer a desinserção total de fibras elásticas e musculares;
·
Há a opção de utilizar instrumentos rotatórios abrasivos para auxiliar no preparo
do leito receptor, nestes casos exigindo sempre irrigação intensa com soro
fisiológico.
Ottoni (2006) complementa salientando que se faça um “preparo do modelo em lâmina
de estanho esterelizada; hidratação do enxerto e; tamponamento e proteção da ferida cirúrgica.
Obtenção do enxerto da área doadora (figura 6a), segundo Duarte, Pereira e Castro
(2004):
·
A espessura ideal do enxerto deve ser de 1,5 a 2mm, embora outros recomendem
espessura de 1mm;
19
Figura 6a. Área doadora
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
·
Deve-se fazer um preparo na face conjuntiva do enxerto (figuras 7a e 7b) para
eliminar excesso de tecido, gordura e glândulas salivares menores, que
eventualmente podem estar aderidos. Essa manobra visa exatamente melhorar as
condições de revascularização.
Figura 7a – preparo do enxerto
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
20
Figura 7b – preparo do enxerto
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
Transferência e imobilização do enxerto, segundo Duarte, Pereira e Castro (2004):
·
Limpeza do leito receptor eliminando-se o coágulo para não interferir na
vascularização e reduzir o risco de infecção, pois funciona como meio de cultura
para bactérias;
·
Adaptação firme (figura 8) do enxerto ao leito, (sem espaço entre ambos) por
pressão;
Figura 8. Adaptação do enxerto
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
·
Verificar a presença de interferências durante os movimentos do lábio ou
bochechas e, se houver, fazer a liberação, ampliando-se um pouco as incisões, até
que o enxerto esteja imóvel;
21
·
Suturar o enxerto com suturas laterais (figura 9) ou suspensórias, podendo optar-se
pela reabsorvível ou deixa- lo até mesmo sem sutura. Os autores salientam que “é
melhor realizar uma pré-sutura no leito receptor, antes até de obter o enxerto,
preferencialmente utilizando a linha de poliéster 3.0, fixando-as na base da área
receptora (inserção muscular) e cruzando-as em X em direção às áreas de contato
dos dentes”;
Figura 9. Sutura
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
·
Sutura de retenção para o cimento cirúrgico na área doadora. Lins, Sallum, Lima
(1998) verificaram em um estudo que as suturas periostais contínuas mantém o
enxerto gengival livre em íntimo contato com o leito receptor, minimizando o
trauma no tecido e as alterações dimensionais;
·
Colocar o cimento cirúrgico nas áreas doadoras e receptoras por uma semana;
·
Medicar o paciente com analgésico;
·
Orientar o paciente para que o cimento permaneça na ferida cirúrgica pelo período
de 1 semana. Os autores salientam ainda que “a aplicação tópica de gelo (na face)
pode não ser interessante, já que há risco de necrose do enxerto”
·
“A clorexidina no pré e no pós operatório é uma excelente medida para evitar a
contaminação bacteriana”.
Toledo et al. (2007) descreveram um relato de caso clínico avaliado logitudinalmente por
14 anos, evidenciando a cicatrização do enxerto gengival livre no que diz respeito ao creeping
attachment. Esse fenômeno clínico é descrito como uma migração pós-operatória do tecido
gengival marginal em direção coronal. Este evento é imprevisível, porém, quando visualizado,
22
se mantém estável e ocorre progressivamente ao longo do anos, aumentando a largura de
gengiva queratinizada e inserida.
2.3.2 RECOBRIMENTO RADICULAR
Meusel (1998) concluiu que existem hoje na literatura, quantidade e variedade de
procedimentos cirúrgicos destinados ao recobrimento radicular com previsibilidade de
resultados positivos.
O sucesso de qualquer terapia de recobrimento radicular requer o preparo prévio da
superfície a ser recoberta (OTTONI, MAGALHÃES, 2005). Wennström e Pini Prato (2005)
ressaltaram ainda, que existem outros fatores que influenciam no grau de recobrimento
radicular. Esses autores acreditam que o trauma de escovação pode ser principal fator
relacionado ao paciente, no que diz respeito à agente etiológico das retrações gengivais. Com
relação aos estudos vinculados ao fumo nos pacientes submetidos a cirurgias de recobrimento
radicular, ainda é uma questão controversa. Eles também acreditam que fatores relacionados
às áreas como nível interproximal de suporte é fundamental para o sucesso do procedimento
cirúrgico. Entretanto, Hwang e Wang (2006), fundamentaram seus estudos nas propriedades
morfológicas do tecido gengival a ser usado nos recobrimentos radiculares. Eles verificaram
que uma maior espessura de tecido gengival é necessária para que se obtenha um resultado de
recobrimento radicular mais previsível. Porém, eles ressaltaram que ainda há uma carência no
meio científico no que diz respeito a estudos que comprovem a real efetividade da espessura
do tecido gengival, quando utilizados para os recobrimentos radiculares, em diversas técnicas
para tal.
Duarte, Pereira, Castro (2004) mencionaram em seu livro, as classificações de Miller.
Estas são de suma importância para o entendimento dos diferentes tipos de prognósticos
frente a um caso clínico de cirurgia plástica periodontal. Miller (1985) classificou as retrações
em quatro tipos:
·
CLASSE I (figura 10): Retração restrita à gengiva inserida não se estendendo até a
junção mucogengival. Não há perda de interdentária de osso ou tecido mole.
Previsibilidade de 100% de recobrimento;
·
CLASSE II (figura 10): Retração se estendendo até ou além da junção
mucogengival. Não há perda interdentária de osso ou tecido mole. Previsibilidade
de 100% de recobrimento;
23
Figura 10. Classe I e II de Miller
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
·
CLASSE III (figura 11): Retração se estendendo até ou além da junção
mucogengival. Há perda interdentária de tecido ósseo, sendo que este está apical
em relação a junção cemento – esmalte, porém, coronário em relação à margem da
retração. Considera-se o mau posicionamento dentário. Previsibilidade de
recobrimento parcial da retração;
Figura 11. Classe III de Miller
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
·
CLASSE IV (figura 12): Retração que se estende além da junção mucogengival.
Há perda óssea interdentária que se estende para apical em relação à margem da
retração, ou há mau posicionamento dentário. Não há previsibilidade de
recobrimento radicular. De acordo com Duarte, Pereira e Castro (2004) esse tipo
de retração significa ter duas ou mais faces expostas.
24
Figura 12. Classe IV de Miller
DUARTE, C. A.; PEREIRA, A.L.; CASTRO, M. V. M. DE. Cirurgia Mucogengival. In:
DUARTE, C. A. Cirurgia Periodontal Pré Protética e Estética. 2 ed. São Paulo: Santos, 2004. p.149238.
2.3.2.1 ENXERTO CONJUNTIVO
O método é baseado no princípio do retalho reposicionado coronalmente e é usado quando
existe falta de tecido ceratinizado ou quando este é extremamente delgado (PREUS et al.,
2002). Segundo Bouchard, Malet e Borghetti (2003) foram propostas diversas técnicas para
se recobrir enxertos subepiteliais onde aparece o retalho posicionado lateralmente e a técnica
de dupla papila, porém o mais utilizado é o retalho posicionado coronalmente. Também foi
sugerida uma técnica em túnel para tratar recessões adjacentes.
É atualmente a de melhor escolha, em especial para a correção estética de retrações
gengivais múltiplas. Pode, contudo, ser utilizada em retrações localizadas, onde técnicas mais
simples estão contra indicadas (DUARTE, PEREIRA, CASTRO, 2004).
A técnica do enxerto conjuntivo apresenta vantagens significativas sobre outras técnicas
mais simplificadas. Duarte, Pereira e Castro (2004) citam como vantagens, uma melhor
cobertura radicular; a cor do enxerto torna-se semelhante à dos tecidos adjacentes; melhor
padrão de reparação, tanto na área doadora quanto na área receptora; e melhor nutrição
sangüínea do enxerto – tanto do tecido conjuntivo – periósteo subjacente quanto do retalho
que o cobre. Esses autores abordam ainda algumas indicações e contra-indicações da técnica
de recobrimento radicular com uso de enxerto de tecido conjuntivo. Como indicações, citam:
impossibilidade clínica e um deslocamento lateral de retalho; retrações gengivais isoladas e
largas; retrações múltiplas; abrasão radicular pequena, sensibilidade dentinária; e
comprometimento estético. Em contra partida, citam como contra indicações: área doadora
com pouca espessura, onde a alternativa neste caso é a substituição por matriz dérmica
acelular que também tem se mostrado eficiente para cobertura radicular; e má higiene bucal e
25
não colaboração do paciente ao tratamento. Podemos levar ainda em consideração, como uma
contra indicação, o tabagismo segundo o estudo de Erley et al. (2006). Esses autores
descreveram que os resultados obtidos com pacientes fumantes foram estatisticamente piores
em relação aos pacientes não fumantes, onde recomendaram àqueles que se interessam por tal
procedimento, parar de fumar ou mesmo reduzir o possível a quantidade de cigarros por dia.
Harris (2002) concluiu em seu estudo que as técnicas que utilizam do enxerto conjuntivo
para recobrimento são efetivas. O diferencial evidenciado em seu trabalho foi o
acompanhamento de 100 casos por 13 semanas e também, por 27 meses e meio. Com isto,
demonstrou que os resultados a longo prazo tendem a ser melhores, com melhor cicatrização e
recobrimento.
Em um estudo comparativo com outras técnicas, tais como a regeneração tecidual guiada
e técnicas periodontais regenerativa, Paolantonio (2002) obteve um excelente resultado com o
uso de enxerto de tecido conjuntivo autógeno para recobrimento radicular, chegando a ter
60% dos casos recobertos totalmente e um percentual de 90% com algum tipo de
recobrimento como sucesso. Em outro estudo de Paolantonio et al. (2002), também
verificaram que o enxerto conjuntivo autógeno obteve resultados mais favoráveis quanto a
cicatrização, quando comparado com técnicas de enxertos de matriz dérmica acelular.
2.3.2.1.1 RETALHO REPOSICIONADO CORONALMENTE
Carvalho et al. (2006) enfatizaram em seu trabalho a importância da realização do
recobrimento radicular usando um retalho reposicionado coronalmente associado ao uso de
enxerto subepitelial conjuntivo. Após um estudo com 10 pacientes não fumantes, com
necessidades de múltiplos recobrimentos radiculares, foi concluído que tal técnica é previsível
e efetiva para um recobrimento gengival de múltiplas recessões adjacentes aliado a um ganho
do nível clínico de inserção e de espessura do tecido queratinizado. No entanto, Silva et al.
(2006) ressaltaram que em pacientes fumantes e não fumantes, o resultado do recobrimento é
satisfatório, mas nos pacientes fumantes, as recessões residuais são mais freqüentes podendo
comprometer os resultados.
Wennström e Pini Prato (2005) descreveram a técnica do enxerto de tecido conjuntivo
recoberta por retalho reposicionado coronalmente, a seguir:
·
Faz-se uma incisão horizontal na superfície vestibular do tecido interdental de
cada lado do dentes que serão tratados. A incisão deve ser feita bem
coronariamente (figura 13) ao nível pretendido da cobertura radicular. Deve-se
26
ter cuidado para não reduzir a altura da papila. Subseqüentemente, começando
da linha da incisão na área interdental na terminação mesial e distal da área
cirúrgica, são feitas duas incisões verticais divergentes que são estendidas bem
além da linha mucogengival;
Figura 13. Incisão
OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:____.
Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar . São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18.
·
Um retalho dividido é então preparado por meio de dissecação com um
instrumento afiado e elevado (figura 14) a uma extensão tal que possa ser
reposicionado coronariamente no nível da junção cemento-esmalte sem tensão;
Figura 14. Elevação do retalho
OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:____.
Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar . São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18.
·
Um enxerto (figura 15) de tecido conjuntivo subepitelial de mucosa
mastigatória é obtido da face palatina dos pré- molares superiores (ou do coxim
retromolar) empregando-se uma abordagem na forma de “alçapão”. Antes de
27
se fazerem as incisões, a espessura disponível da mucosa é estimada pelo uso
da ponta da seringa. Uma incisão horizontal, perpendicular à superfície óssea
subjacente, é realizada cerca de 3 mm apicalmente à margem de tecido mole. A
extensão mesiodistal da incisão é determinada pelo tamanho do enxerto
necessário. Para facilitar a remoção do enxerto, uma incisão vertical relaxante
pode ser feita na terminação mesial da incisão principal. Então, faz-se uma
incisão a partir da linha da primeira incisão, a qual é direcionada apicalmente
para realizar um retalho dividido da mucosa palatina. Um destaca periósteo
pequeno é utilizado para liberar o enxerto de tecido conjuntivo. Podem ser
feitas suturas no enxerto antes que este seja liberado completamente da área
doadora, afim de facilitar sua colocação na área receptora.
Figura 15. Remoção do enxerto
OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:____.
Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar . São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18.
·
O enxerto é imediatamente colocado (figura 16a) na área receptora e mantido
na posição com suturas interrompidas ou com uma sutura do tipo suspensório.
O retalho mucoso é então suturado (figura 16b) para cobrir o enxerto de tecido
conjuntivo. Suturas interrompidas são feitas nas regiões das papilas, bem como
ao longo da ferida das incisões verticais. Um cimento periodontal pode ser
aplicado para proteger a área durante a primeira semana de cicatrização.
28
Figura 16a. Colocação do enxerto no leito receptor
OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:____.
Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar . São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18.
Figura 16b. Sutura do retalho
OTTONI, J; MAGALHÃES, L. F. Interface Dente/Implante e os Tecidos Circunvizinhos. In:____.
Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar . São Paulo: Artes Médicas, 2006. p. 1-18.
Alkan, Keskiner, Yuzbasioglu (2006) demonstraram ainda, em um relato recente que
podem existir situações mais complexas para se utilizar a técnica do enxerto de tecido
conjuntivo associado ao retalho reposicionado coronalmente. Essas situações, como na
presença de cáries, restaurações de amálgama, reabsorções radiculares podem receber
restaurações de ionômero resinoso previamente à cirurgia de recobrimento onde o resultado
obtido neste relato de caso foi satisfatório.
As recessões múltiplas também podem receber essa técnica obtendo resultados
satisfatórios. Essa conclusão foi obtida do recente relato clínico de Chambrone e Chambrone
(2006) onde os mesmos utilizaram de enxerto conjuntivo e retalho reposicionado
coronalmente para o recobrimento de múltiplas recessões verificando ser esta técnica muito
eficiente para estes casos, especialmente, nos defeitos localizados na maxila.
29
2.3.2.1.2 TÉCNICA DO ENVELOPE
Além da técnica citada acima, Wennström e Pini Prato (2005) mencionaram a
utilização das técnicas de “envelope” e “túnel” que seguem abaixo:
·
A área receptora é preparada eliminando-se primeiro o epitélio sulcular (figura
17a) por meio de uma incisão com bisel interno. Depois um “envelope” é
preparado apical e lateralmente (figura 17b) à retração por meio de incisões
divididas. A profundidade da preparação deve ser de 3 a 5 mm em todas as
direções. Na direção apical, a preparação da área deve estender-se além da
junção mucogengival para facilitar a acomodação do enxerto de tecido
conjuntivo e para permitir a reposição coronária do retalho mucoso no
momento da sutura.
Figura 17a. Preparo do epitélio sulcular
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
30
Figura 17b. Preparo do “envelope”
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
·
Uma guia cirúrgica metálica pode ser usada para a retirada do enxerto de tecido
conjuntivo de tamanho apropriado. O enxerto, que é obtido pela abordagem na
forma de “porta de alçapão” descrita anteriormente, é inserido (figura 17c) no
“envelope” preparado e posicionado de modo a cobrir a superfície radicular
exposta.
Figura 17c. Colocação do enxerto
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
·
São feitas suturas para manter a posição do enxerto. Uma sutura suspensória
cruzada (figura 17d) pode ser feita para reposicionar o retalho mucoso
coronariamente. Aplica-se pressão durante 5 minutos para adaptar intimamente
o enxerto à superfície radicular e ao tecido mole de recobrimento. A aplicação
de um cimento cirúrgico geralmente não é necessária.
31
Figura 17d. Sutura suspensória cruzada
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
A técnica em envelope sem incisão relaxante vertical deve ser preferida a outras
técnicas, pois evita cicatrizes (BOUCHARD, MALET, BORGHETTI, 2003).
2.3.2.1.3 TÉCNICA DO TÚNEL
Wennström e Pini Prato (2005), mencionados na técnica anterior, abordaram ainda, a
técnica do túnel onde está indicada para múltiplos sítios a serem recobertos.
·
Para cada dente são feitas incisões divididas laterais e estendidas, de forma que
os vários envelopes (figura 18a) fiquem conectados mesial e distalmente para
formar um túnel mucoso.
Figura 18a. Criação dos “envelopes”
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
32
·
A desinserção deve ser evitada. Com isso o enxerto será acomodado (figura
18b) cuidadosamente no interior do túnel e as suas extremidades, mesial e
distal, são fixadas com suturas interrompidas.
Figura 18b. Colocação do enxerto no leito receptor
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
·
As suturas do tipo “suspensório” (figura 18c) podem ser feitas para
reposicionar o retalho mucoso coronariamente sobre a porção do enxerto de
tecido conjuntivo.
Figura 18c. Suturas suspensórias
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
·
Deve-se aplicar força de compressão em torno de 5 minutos para adaptar
intimamente o enxerto à superfície radicular e ao tecido mole de recobrimento.
Para estes casos, normalmente não se utiliza de cimentos cirúrgicos.
33
Segundo Bouchard, Malet e Borghetti (2003) o paciente é quem deve julgar o sucesso
do procedimento de cobertura radicular. Além disso, mencionam que devem ser introduzidos
métodos para avaliar a satisfação do paciente, assim como do profissional em relação aos
resultados estéticos.
Duarte, Pereira e Castro (2004) citam que nas cirurgias mucogengivais com enxerto de
tecido conjuntivo, existe um igual ganho de inserção clínica e recobrimento radicular com
esse procedimento, após 12 meses de acompanhamento. Ainda, descrevem que há uma
tendência de o resultado melhorar a longo prazo onde o recobrimento radicular pode não ser
total, porém o ganho de gengiva inserida é de previsibilidade excelente, podendo haver,
eventualmente, necessidade de gengivoplastia, já que em algumas situações ocorre
hiperplasia.
2.3.2.2 ENXERTO PEDICULADO
Desde muitos anos, os enxertos pediculados vêm sendo usados e testados nas mais
variadas formas clínicas e cirúrgicas possíveis. Patur e Glickman (1958) ressaltaram que as
superfícies desnudas dos dentes maxilares anteriores decorrentes de doença periodontal
crônica, freqüentemente apresentam problemas estéticos podendo ser solucionados com o uso
de pedículos gengivais para recobrimento.
Atualmente, inúmeras técnicas cirúrgicas são propostas para o recobrimento radicular.
A média de recobrimento radicular de pacientes tratados varia de aproximadamente 50 a
100%, sendo a faixa de 70-80% a mais comum. Porém, o recobrimento radicular total é
encontrado em 50% dos defeitos tratados (BOUCHARD, MALET, BORGHETTI, 2003).
O recobrimento radicular com enxertos pediculados é realizado deslocando-se o tecido
gengival adjacente às recessões gengivais em direção lateral ou coronal; e por isso, apresenta
um excelente resultado estético (OTTONI, MAGALHÃES, 2006).
Casos de recobrimento radicular onde o fator causal é o defeito criado pela remoção de
lesões gengivais (granuloma piogênico, fibroma odontogênico periférico, ente outros) podem
ser resolvidos com enxertos pediculados coronal ou lateralmente deslocados (BOSCO et al.,
2006).
34
2.3.2.2.1 RETALHO REPOSICIONADO CORONALMENTE
Esse é o método mais fácil e mais usado para tratamento de defeitos classe I e II de
Miller (PREUS et al., 2002). Às vezes, na ausência de mucosa queratinizada, pode-se numa
primeira etapa realizar um enxerto gengival livre o qual precede o deslocamento. Esta última
técnica não pode ser a primeira escolha quando a meta for a melhoria estética, no entanto é
uma excelente solução para problemas meramente funcionais (DUARTE; PEREIRA;
CASTRO, 2004). Em um estudo realizado por Huang, Neiva e Wang (2006), foram realizadas
23 cirurgias plásticas periodontais do tipo retalho reposicionado coronalmente. Os resultados
mais previsíveis foram àqueles que o paciente tinha uma espessura de gengiva maior, sendo
este, o fator mais decisivo para o sucesso do procedimento, desde que em uma classificação
de Miller do tipo 1 e 2.
Wennström e Pini Prato (2005) descreveram a técnica do retalho reposicionado
coronalmente seguindo o protocolo abaixo:
·
Inicia-se com duas incisões relaxantes verticais (figura 19a), divergentes
apicalmente, que se estendem de um ponto coronariamente à junção cemento –
esmalte nos eixos mesial e distal do dente e apicalmente na mucosa de
revestimento;
·
Um retalho dividido é preparado pela dissecação mesial e distal (figura 19a e 19b)
à retração e conectado com uma incisão intra sulcular. Apicalmente à margem de
tecido mole retraída, na face vestibular do dente, um retalho de espessura total é
deslocado para manter a espessura máxima de retalho tecidual a ser usado para o
recobrimento radicular. Cerca de 3mm apicalmente à deiscência óssea, é realizada
uma incisão horizontal através do periósteo, seguida por uma dissecação romba da
mucosa de revestimento vestibular para liberar a tensão muscular. O deslocamento
é estendido apical e lateralmente, de maneira tal que o enxerto de tecido mucoso
possa ser facilmente reposicionado no nível da junção cemento – esmalte;
35
Figura 19a. Inicial
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
Figura 19b. Retalho dividido
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
·
O retalho é reposicionado coronariamente (figura 19c), ajustado para uma
adequação ótima ao leito receptor preparado e, então, mantido no nível da junção
cemento – esmalte suturando-se o mesmo ao leito receptor de tecido conjuntivo
nas regiões da papila. Suturas adicionais laterais são feitas para fechar
cuidadosamente a ferida das incisões relaxantes. Um cimento fotopolimerizável
pode ser aplicado para proteger a área durante a cicatrização inicial.
36
Figura 19c. Suturas
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
2.3.2.2.2 RETALHO DESLOCADO LATERALMENTE
Essa técnica, que foi chamada de “retalho deslizado lateralmente”, envolvia o
deslocamento de um retalho de espessura total em uma área doadora adjacente ao defeito e o
deslocamento lateral subseqüente deste retalho para recobrir a superfície radicular exposta
(WENNSTRÖM, PINI PRATO, 2005).
Duarte, Pereira, Castro (2004) expuseram as seguintes indicações para os casos onde o
retalho deslocado lateralmente poderia ser utilizado: 1- melhora das condições estéticas; 2 –
recomposição da gengiva inserida e; 3 – redução da sensibilidade radicular. Eles ainda citam
como contra indicações, os seguintes tópicos: 1 – tratamento de retrações múltiplas; 2 –
limitações anatômicas, como, por exemplo, vestíbulo raso; 3 – dimensões inadequadas de
gengiva lateral à retração; 4 – má higiene bucal e não retorno para terapêutica de manutenção
e; 5 – retrações muito largas com proeminência radicular.
Wennström e Pini Prato (2005) descreveram a técnica do retalho deslocado lateralmente,
que é mencionada a seguir:
·
É iniciado um preparo da área receptora. Uma incisão em bisel invertido é feita ao
longo de toda a margem (figura 20a) de tecido mole do defeito. Após a remoção
do epitélio da bolsa dissecada, a superfície radicular exposta é cuidadosamente
raspada;
37
Figura 20a. Preparo do epitélio sulcular
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
·
A cerca de 3mm a partir da borda da ferida que delineia o defeito, no lado oposto à
área doadora, é feita uma incisão (figura 20b) superficial que se estende da
margem gengival até um nível de cerca de 3mm apicalmente em relação ao
defeito. Outra incisão superficial é feita horizontalmente a partir desta incisão até a
borda oposta da ferida. O epitélio próximo à porção externa do tecido conjuntivo
da área delineada por estas incisões e às bordas da ferida é removido por meio de
dissecação. Desse modo, é criado um leito receptor de 3 mm em um lado do
defeito, assim como apicalmente ao mesmo;
Figura 20b. Incisão
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
38
·
Um retalho de tecido para recobrir a retração é então dissecado na área doadora
adjacente. Este preparo é iniciado por uma incisão superficial vertical paralela à
borda da retração e em uma distância que excede a extensão do leito receptor e a
superfície radicular exposta em cerca de 3 mm. Esta incisão (figura 20c) vai além
do nível apical do leito receptor e termina dentro da mucosa de revestimento com
uma incisão relaxante oblíqua na direção da área doadora. Uma incisão unindo a
incisão vertical e a incisão previamente feita em volta da retração é realizada cerca
de 3mm apicalmente à margem gengival doadora;
Figura 20c. Incisão relaxante
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
·
Um retalho dividido (figura 20d) é então preparado – por meio da dissecação com
um instrumento afiado – dentro da área delineada por essas incisões, de modo que
uma camada de tecido conjuntivo seja deixada ara recobrir o osso na área doadora
quando o retalho é deslocado lateralmente sobre a superfície radicular desnuda. Os
autores ressaltaram ainda, que é importante que a incisão relaxante oblíqua seja
feita tão apicalmente que o retalho tecidual possa ser colocado no leito receptor
sem estar sujeito a forças de tensão quando os tecidos moles adjacentes são
movimentados. O retalho preparado é rotacionado cerca de 90º quando suturado no
leito receptor;
39
Figura 20d. Retalho dividido
WENNSTRÖM, J. L; PINI PRATO, G. P. Terapia Mucogengival – Cirurgia Plástica Periodontal. In:
LINDHE, J; KARRING, T; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
·
Com relação à sutura (figura 20e), esta deve ter uma íntima adaptação do enxerto
pediculado com o leito receptor subjacente. Deve-se aplicar pressão de encontro ao
retalho durante 2-3 minutos para segurar uma boa adaptação. Para proteger a área
cirúrgica a fase inicial de cicatrização, aplica-se um cimento cirúrgico periodontal.
Um material fotopolimerizável é preferível, visto que pode ser aplicado sem
provocar o deslocamento do retalho e tem uma aparência estética favorável;
Figura 20e. Sutura
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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 557-629.
·
Depois que o cimento e as suturas são removidos, geralmente após 10-14 dias, o
paciente é instruído a evitar a limpeza dental mecânica durante duas semanas e a
fazer bochecho diário com solução de clorexidina 2x/dia como meio de controlar a
placa bacteriana.
40
Karring, Lindhe, Nyman (1988) destacaram que nas áreas ao redor, onde o leito consiste
em osso recoberto por tecido conjuntivo, o modelo de cicatrização é semelhante àquele
observado após a operação a retalho tradicional. Mencionam ainda que células e vasos
sangüíneos do leito, assim como do enxerto, invadem a camada de fibrina que, gradualmente,
é substituída por tecido conjuntivo. Após uma semana, uma união fibrosa já está estabelecida
entre o enxerto e o tecido subjacente.
Segundo Duarte, Pereira, Castro (2004) é importante, do ponto de vista clínico, manter
sob controle os fatores etiológicos do desenvolvimento das retrações que são o trauma de
escovação e a inflamação gengival induzida por placa bacteriana.
2.3.3 AUMENTO DE REBORDO
A área da prótese dentária trabalha muitas vezes com condições radicais de estética,
necessitando de reabilitações extensas. Com freqüência, não há somente uma dependência de
boas estruturas dentárias e ósseas para tal, mas também, de uma arquitetura gengival
adequada esteticamente.
Numerosos procedimentos cirúrgicos de enxertos e de implantes com finalidade de
reconstruir rebordos parcialmente edêntulos ou defeitos de rebordos foram descritos na
literatura ao longo dos anos (WENNSTRÖN, PINI PRATO, 2005). Além de obter função, a
busca pela estética gengival nestas áreas é notável. Phillips e John (2005) descreveram em um
relato de caso, o uso da cirurgia plástica periodontal com a utilização de enxertos de tecido
conjuntivo para amenizar ou solucionar problemas estéticos onde haviam pigmentações
gengivais resultantes de trauma com grafite, amálgama, entre outros.
Durante anos, a correção dos defeitos de rebordo foi tentada por meio de dispositivos
protéticos fixos, removíveis ou por modificações na forma do pôntico, sem se conseguir
alcançar o grau de estética desejado. Procurou-se, então, resolver o problema por meio de
técnicas cirúrgicas de tecidos moles, materiais de enxerto ou pela conjugação de ambos,
iniciando-se uma linha de trabalho que é hoje um dos grandes e modernos desafios da terapia
periodontal, do clínico ou protesista que se dedicam à reabilitação bucal (BENDER,
FLÔRES, 1999).
Wennström e Pini Prato (2005) descreveram de forma clara algumas técnicas consagradas
por diversos autores. Nesses casos, foram abordadas três modalidades de enxertia conjuntiva,
que seguem abaixo:
41
2.3.3.1 ENXERTO EM ROLO
·
Um pedículo retangular de tecido conjuntivo é preparado no lado palatino do
defeito. O comprimento do pedículo deve combinar com a quantidade de
aumento ápico coronário (figura 21a) que é planejada. Se o espaço do pôntico
corresponder a dois ou três dentes, dois ou três pedículos isolados serão
realizados;
Figura 21a. Inicial
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·
O epitélio na superfície palatina do sítio doador é inicialmente removido
(figura 21b). A máxima quantidade de tecido conjuntivo supraperiostal é
removida do palato por meio de uma dissecação afiada;
Figura 21b. Remoção de epitélio
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42
·
É criado um espaço em forma de bolsa (figuras 21c e 21d) no tecido conjuntivo
supraperiostal na superfície vestibular (labial) de rebordo. De maneira a
preservar a maior quantidade de tecido conjuntivo e permitir tanto suprimento
sangüíneo quanto possível no sítio receptor, a dissecação deverá ser realizada o
mais perto possível do periósteo do osso vestibular;
Figura 21c. Criação do espaço para o enxerto
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Figura 21d. Criação do espaço para o enxerto
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·
O pedículo é posicionado dentro do espaço como em um procedimento de
prova. Neste momento deverá ser realizado o ajuste do tamanho do enxerto
pediculado. Uma vez que o enxerto pediculado se adapte como desejado, estará
pronto para ser estabilizado com suturas (figura 21e);
43
Figura 21e. Estabilização do pedículo
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·
A sutura deverá ser posicionada perto do fundo (figura 21f) do vestíbulo e não
pode ser muito apertada, já que servirá apenas para posicionar e estabilizar o
enxerto.
Figura 21f. Sutura final
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3.3.2 ENXERTO EM BOLSA
·
Um espaço em forma de bolsa (figura 22a) é preparado. Uma incisão de
entrada mesiodistal deve ser feita em bisel longo para formar a borda da bolsa,
devendo iniciar bem do lado palatino (lingual) do defeito;
44
Figura 22a. Confecção do espaço para o enxerto
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·
Depois da bolsa ter sido preenchida (figura 22b) com enxerto, o tecido
vestibular é estendido. Algumas vezes, uma incisão relaxante vertical precisa
ser realizada lateralmente à borda do defeito;
Figura 22b. Preenchimento do espaço com o enxerto
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·
Uma área doadora adequada é selecionada do palato, a área da tuberosidade ou
uma área edêntula, e um enxerto livre de tecido conjuntivo é excisado pelo uso
de uma abordagem tipo “porta de alçapão”;
·
O enxerto é imediatamente transferido para a área receptora e devidamente
posicionado. A incisão palatina de entrada e as incisões relaxantes são fechadas
(figura 22c) com suturas.
45
Figura 22c. Suturas finais
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2.3.3.3 ENXERTO INTERPOSTO
·
Um retalho do tipo envelope ou um retalho dividido com incisões relaxantes é
preparado na superfície vestibular (figura 23a) na área do defeito;
Figura 23a. Criação do envelope
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·
Uma ponte provisória é colocada em posição para servir como uma referência
em relação à quantidade de tecido necessário a ser enxertado para preencher o
defeito. Uma sonda periodontal pode ser usada para medir a altura, a largura e
a profundidade do espaço em forma de “bolsa”;
·
Uma área doadora apropriada é selecionada no palato ou na área da
tuberosidade, e um enxerto livre de tecido conjuntivo epitelizado é excisado;
·
O tecido doador é transferido para a área receptora e colocado em posição;
46
·
O enxerto é suturado (figura 23b) ao redor de toda a circunferência dos tecidos
do leito receptor;
Figura 23b. Posicionamento do enxerto no leito receptor
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·
A ponte provisória é colocada em posição e os pônticos são desgastados e
ajustados. Nenhum cimento cirúrgico é utilizado para recobrir o sítio receptor.
47
3 CONCLUSÕES
Frente ao exposto nesta revisão de literatura, é lícito concluir que:
·
As técnicas de cirurgia plástica periodontal com enxertos autógenos de tecidos moles
devem ser empregadas sempre que for feito um diagnóstico clínico preciso,
aumentando a previsibilidade dos casos;
·
As modalidades cirúrgicas plásticas periodontais devem ser empregadas por
profissionais capacitados e treinados para alcançar a máxima performance nos
resultados clínicos;
·
As decisões por técnicas diferenciadas devem ser embasadas pelo bom senso e ética de
cada cirurgião dentista que opte por um tratamento cirúrgico plástico de alta
complexidade.
48
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