Manejo da terapia antitrombótica em
pacientes submetidos a
procedimentos invasivos ou cirurgia
EULER MANENTI MD PhD FACC Ins2tuto de Medicina Cardiovascular Sistema de Saúde Mãe de Deus Porto Alegre Conflito de interesse •  Não tenho conflito de interesse relevante para esta apresentação O Problema •  Nos EUA mais de 6 milhoes de pacientes recebem
anticoagulação prolongada na prevenção de
tromboembolismo venoso, AVC embólico decorrente
de fibrilação atrial, ou naqueles portadores de
próteses valvulares mecânicas
Heart disease and stroke sta-s-cs– Circula-on 2012 . ATUALIDADE
•  O uso de terapia an2plaquetária dupla, combinação AAS e bloqueadores da via do ADP (P2Y12), após a colocação de stent coronáriano tem aumentado significa2vamente. Heart disease and stroke sta-s-cs– Circula-on 2012 NOACS 2014 •  O cenário da anticoagulação oral se modificou
com o advento dos NOACS
Periopera-ve Management of An-thrombo-c Therapy: An-thrombo-c Therapy and Preven-on of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-­‐Based Clinical Prac-ce Guidelines 2012 •  Anualmente cerca de 10% dos pacientes em uso de
ACO requer a suspensão da terapêutica
antitrombotica frente a procedimentos cirúgicos ou
procedimentos endovasculares
•  Nesta area não existem ECR.
•  As recomendações são oriundas de estudos de
coorte.
•  Sao escassos os dados sobre a taxa de
sangramentos, ou fenômenos tromboembólicos
nessa população
Decisão •  A questão se a terapia antitrombótica deve ser
suspensa em um paciente submetido a
procedimento invasivo, ou cirúgico envolve o
balanço entre o risco de sangramento com o
tratamento continuado, o risco trombótico com a
suspensão do tratamento, e o uso de manobra de
ponte (bridging) com anticoagulantes
alternativos
TOMADA DE DECISÃO
•  Risco trombótico do paciente
•  Risco de sangramento associado ao
procedimento
•  Conceitos em transição entre anticoagulantes
(anticoagulação ponte,bridging)
•  Tempo de interrupção e reintrodução da terapia
antitrombótica
CHEST 2012 Avaliação do risco trombótico
•  Fibrilação Atrial
•  Paciente portadores prótese valvares ou
tromboembolismo venoso
•  Câncer
•  Stent Coronário
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Alto risco
CHADS score= 5-6
AVC ou AIT nos últimos 3 mêses
Doença cardíaca valvular reumática
Risco moderado
CHADS score=3-4
Baixo risco
CHADS score=0-2 sem AVC ou AITprévio
CHEST 2012 Próteses valvulares
Alto risco
Qualquer prótese mitral
Próteses aórticas antigas (caged-ball ou tilting disc)
AVC ou AIT recente(últimos 6 m)
Risco moderado
Prótese aórtica (Bileaflet aortic valve) + :
fibrilação atrial, AVE ou AIT prévio, diabetes, ICC, HAS ou
idade >75 anos
Baixo risco
Prótese aórtica sem fibrilação ou fatores de riscos
associados
CHEST 2012 TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Alto risco
Tromboembolismo venoso recente , últimos 3 meses
Trombofilia grave (anticorpos antifosfolipídeos)
Risco moderado
Tromboembolismo venoso, últimos 3 -6 meses
Trombofilia (mutação do fator 5 heterozigóticos)
Tromboembolismo venoso recorrente
Câncer Dx recente: tratamento ativo ou paliativo
Baixo risco
Tromboembolismo venoso prévio com mais de 12 meses e
sem fatores de risco
CHEST 2012 STENTS Alguns
pacientes podem necessitar de DAP indefinidamente
Descontinuação prematura da terapia antiplaquetária em
antecipação a um procedimento cirúgico ou invasivo pode
levar a trombose do stent, precipitação de IAM com taxa de
mortalidade de 50%
O risco de trombose é maior dentro das 6 semanas após a
colocação de bare metal stent, e dentro de 3-6 mêses após
uso de drug-eluting stent (DES)
Kleiman NS. Grabbin. Circula2on 2012;125:1967-­‐1970 Capodanno, C. ESC 2013 Populacao do estudo
Capodanno, C. ESC 2013 MACE
Capodanno, C. ESC 2013 BARC MAIOR OU IGUAL A 2
Capodanno, C. ESC 2013 Conclusão •  A interrupção de terapêu2ca an2plaquetária em portadores de Stents coronarianos (recentes ), e bridging com HPBM em pacientes subme2dos a cirugias não-­‐cardíacas resulta em : 7 vezes mais MACE – principalmente : aumento de IAM 2 vezes mais a incidencia de sangramento clinicamente relevante Uso de agentes plaquetarios de curta ação deve ser testado nesse contexto (2rofiban,cangrelor) Capodanno, C. ESC 2013 Savonifo S, BJA 2010 CANGRELOR COMO BRIDGING EM PACIENTES SUBMETIDOS A CRM BRIDGE TRIAL ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO •  250 PACIENTES SCA OU TRATADOS COM STENTS •  (BARE METAL OU DES) •  AGUARDANDO CRM :SUSPENSO TIENOPIRIDINICOS E BRIDGING COM CANGRELOR (106) OU PLACEBO (104) 48h -­‐7 dias •  CANGRELOR MANTEVE IAP •  SEM INCREMENTO DE SANGRAMENTO MAIOR JAMA 2012 •  NOVOS ECR DEVEM CONFIRMAR ESSES ACHADOS Fev 2014 REV BRAS CARDIOL INVASIVA 2012 AVALIAÇÃO DO RISCO DE SANGRAMENTO
Marcapassos ou implantação de CDI, onde há separação
da fáscia infraclavicular e ausência de sutura em tecidos adjacentes
Procedimentos e ou cirurgia urológica : RTU próstata,resecção vesical,
ablação de tumor ou nefrectomia, ou biópsia renal
Resecção de pólipo colônico, especialmente maiores de 1-2 cm,
cirurgia intestinal
Cirurgia em orgãos muito vascularizados : tireóide, fígado, baço,mamas
Cirurgia de grande porte envolvendo intensa destruição tecidual;câncer,
artroplastia ,cirurgia plástica reconstrutiva
Cirurgia cardíaca, intracraniana,medula espinhal (pequenos sangramentos
podem promover grandes danos
CHEST 2012 RISCO DE TROMBOEMBOLISMO E SANGRAMENTO
EM VALVULAS CARDÍACAS MECÂNICAS
Wysokinky E, Circula2on 2012 BRIDGING NEJM 2013 BRIDGING Para eliminar o efeito da terapia an2trombó2ca antes da cirurgia ou procedimento invasivo, o tratamento deve ser suspenso -­‐ 5 dias antes –Varfarina , 3-­‐7 dias com NOACS (ele<va) por 7-­‐10 dias para os an2plaquetários Administração de bridging no P.O aumenta o risco de sangramento. o risco depende da dose dos an2coagulantes (dose terapêu2ca ou profila2ca ), doses altas ou baixas, o tempo entre a cirurgia e a primeira dose. Protelar o uso de doses terapêu2cas de an2coagulantes no processo de bridging no P.O (48-­‐72) ou mesmo não administrá-­‐las podem reduzir o risco de sangramento Doses baixas de HNF, e HBPM, Fondaparinux podem reduzir o as taxas de TEV no P.O, Mas não existem evidências que possam reduzir TEA CHEST 2012 Bridging algorithm for warfarin.
Wysokinski W E , and McBane R D Circulation. 2012;126:486-490
Bridging algorithm for Dabigatran ,Rivaroxaban
Wysokinski W E , and McBane R D Circulation. 2012;126:486-490
O manejo de antitrombóticos no pré-operatório de
procedimentos invasivos ou cirugias não cardíacas é um
problema clínicamente relevante na atualidade
Na literatura existem poucos ECR.
A abordagem do paciente devera ser individualizada:
Risco trombótico
Risco de sangramento
SBHCI 2014