Carla Maria de Abreu Pereira
ANALGESIA COM ELETROESTIMULAÇÃO
NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS)
NO TRABALHO DE PARTO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação
da
Faculdade
de
Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências da
Saúde.
São Paulo
2013
Carla Maria de Abreu Pereira
ANALGESIA COM ELETROESTIMULAÇÃO
NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS)
NO TRABALHO DE PARTO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação
da
Faculdade
de
Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Profo. Dr. Tsutomu Aoki
Co-Orientadora: Profa. Dra. Silvia da Silva Carramão
São Paulo
2013
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Pereira, Carla Maria de Abreu
Analgesia com Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS)
no trabalho de parto./ Carla Maria de Abreu Pereira. São Paulo, 2013.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Tsutomu Aoki
Co-Orientadora: Silvia da Silva Carramão
1. Parto 2. Dor 3. Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea
4. Fisioterapia
BC-FCMSCSP/24-13
DEDICATÓRIA
Dedico aos meus pais Mara Celeste† e
Gabriel Guilherme†, pelo exemplo de vida,
caráter e bondade!
Ao meu irmão Victor Jorge†, pela garra e
vontade de viver e aprender, porém diante dos
olhos humanos, nos deixou muito cedo!
Ás mães e futuras mamães, pela coragem
de gestarem e de trazerem outras vidas para
este mundo!
“... o espírito lúcido e ligado ao seu novo corpo; não pertence mais ao mundo
espiritual, a ansiedade toma conta de seu ser, tudo que ele deseja é que o parto seja
breve e que tudo saia bem, ele escuta a voz de sua Mãe e seu Pai, sente o amor
que vem dos dois, em sua mente já sabe que vai nascer para o mundo; um novo
começo se abre em seu horizonte; será um bebê com a inocência divina, a doçura e
a fragilidade que despertam os instintos e os cuidados de Mãe.
Esta é a contribuição de Deus, para o mundo um dia ficar melhor!
A cada momento nasce um anjo novo - uma nova vida”.
Texto adaptado - Livro dos Espíritos (Allan Kardec)
AGRADECIMENTOS
À energia chamada DEUS, por emanar em minha alma e corpo, luz e muita força
para perseguir e concluir os meus objetivos!
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP pela
oportunidade e incentivo à pesquisa.
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – ISCMSP, a qual nos
encanta e nos apaixona a cada dia!
Especialmente ao meu Orientador Professor Doutor Tsutomu Aoki, o qual é um
amante da Medicina, espírito de LUZ , exemplo de SER HUMANO e de VIDA!
Á minha Co-Orientadora Professora Doutora Silvia da Silva Carramão, pela qual
tenho profundo respeito e admiração, por todo apoio e incentivo nos momentos mais
difíceis nestes dois últimos anos; e por toda sua disponibilidade e competência na
co-orientação deste estudo.
Ao Professor Doutor Antonio Pedro F. Auge, pela oportunidade e
receptividade que sempre me ofereceu no grupo de Uroginecologia. Exemplo de
ética e competência! Ser Humano pelo qual tenho profundo respeito e carinho!
À minha querida chefe, amiga, Professora Doutora Mara de Abreu Etienne,
pela qual tenho profundo respeito, admiração e carinho. Agradeço por acreditar no
meu potencial, pela receptividade e por todas as oportunidades na minha vida, afinal
a “culpada” por este mestrado é ela. SER HUMANO que me ensina dia a dia a ser
uma profissional e pessoa melhor!
Às minhas queridas amigas e companheiras do Setor de Fisioterapia do
Assoalho Pélvico, Mariane Castiglione, Luciane Marin e Regiane Migliorini, as quais
me receberam de braços abertos, construindo uma amizade de alma!
Aos integrantes da Banca Examinadora de Qualificação pela disponibilidade,
atenção e contribuição que ofereceram a este trabalho:
Profo Dr. Mário Macoto Kondo - FMUSP
Profa Dra. Lilian de Paiva Rodrigues - HSU-FCMSCSP
Profa Dra. Mara de Abreu Etienne - ISCMSP
Prof.ª Dra. Dra. Silvia Regina Piza - FCMSCSP
À Banca Examinadora de Defesa, meus sinceros agradecimentos pela
disponibilidade e atenção e minha profunda admiração pelo profissionalismo e ética.
Ao Professor Doutor José Mendes Aldrighi – Chefe do DOGI – FCMSCP;
Diretor do DOGI – ISCMSP, Professor Titular da FCMSCSP,
pela oportunidade e incentivo à pesquisa.
À equipe de apoio do DOGI: Gislaine e Simone e à equipe de apoio do CEAN:
Tatiana, Ivy e Daniela, pela disponibilidade e atenção.
À equipe da secretaria da pós-graduação: Sonia, Mirtes, Daniel e Rodrigo,
pela dedicação e assistência em todos os momentos.
À Bernardete Balbino e sua equipe da CEP e à Doutora Lia Mara Rossi e sua
equipe do NAP, por me ajudarem nos primeiros passos deste trabalho.
Aos Doutores João Marcelo – Chefe da Ginecologia e Obstetrícia do Hospital
Municipal São Luiz Gonzaga (HMSLG), Guilherme Seppe – Gerente de apoio
médico do HMSLG e Norberto Kodi, por permitirem o desenvolvimento deste estudo
no Centro Obstétrico do HMSLG.
A toda equipe do Centro Obstétrico do HMSLG, residentes, chefes e
especialmente a equipe de enfermagem, a qual me recebeu e me auxiliou com muito
carinho.
A todos os funcionários da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa e do Hospital Municipal São Luiz
Gonzaga, por fazerem a diferença nestes serviços.
Ao estatístico Jimmy Adams pelo profissionalismo e ética no desenvolvimento
do seu trabalho.
Agradeço especialmente e com muito carinho a todas as parturientes, as quais
colaboraram e viabilizaram a conclusão e o sucesso deste estudo.
Agradeço a toda minha família, na pessoa dos meus filhos, Michelle e Bruno, irmãos
Luis Filipe, Rui e cunhadas, e principalmente ao meu marido Claudio, companheiro
há mais de 20 anos, que faz toda a diferença na minha vida.
LISTA DE ABREVIATURAS
cm
Centímetros
cm/h
Centímetros por hora
EVA
Escala Visual Analógica
FC
Frequência Cardíaca
Fig.
Figura
Hz
Hertz
IASP
Associação Internacional de Estudos da Dor
mmHg
Milímetros de mercúrio
SNC
Sistema Nervoso Central
SNP
Sistema Nervoso Periférico
TENS
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation /
Eletroestimulação Nervosa Transcutânea
us
Mícrosegundo
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
Períodos do trabalho de parto
5
FIGURA 2
Primeiro Período - Dilatação
6
FIGURA 3
Via de projeção ascendente da sensibilidade dolorosa
11
FIGURA 4
Via de projeção ascendente da sensibilidade dolorosa
12
FIGURA 5
Inibição da transmissão da dor
17
FIGURA 6
Aferentes mecanossensitivos
18
FIGURA 7
Teoria da comporta
19
FIGURA 8
Posicionamento dos eletrodos
22
FIGURA 9
TENS, eletrodos de silicone, fios transmissores e gel condutor
28
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1
Comparação da variável Idade entre os Grupos Controle
e Intervenção
GRÁFICO 2
Comparação da variável dilatação (cm) entre os Grupos
Controle e Intervenção
GRÁFICO 3
34
Comparação da Escala Visual Analógica aplicada
às mulheres multíparas e primíparas do Grupo Intervenção
GRÁFICO 7
33
Comparação da Escala Visual Analógica aplicada às
mulheres multíparas e primíparas do Grupo Controle
GRÁFICO 6
32
Comparação da variável Escala Visual Analógica aplicada
às parturientes entre os Grupos Controle e Intervenção
GRÁFICO 5
31
Comparação da variável tempo de parto entre os Grupos
Controle e Intervenção
GRÁFICO 4
30
35
Comparação da Escala Visual Analógica aplicada às
mulheres primíparas dos Grupos Controle e Intervenção
36
GRÁFICO 8 - Comparação da Escala Visual Analógica aplicada
às mulheres multíparas dos Grupos Controle e Intervenção
37
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO
1
1.1 REVISÃO DE LITERATURA
4
1.1.1 Trabalho de parto
4
1.1.2 Primeiro período
- dilatação
6
1.1.3 Segundo período
-
expulsão
7
1.1.4 Terceiro período
-
dequitação
7
1.1.5 Quarto período
-
pós-dequitação
7
1.2 Fisiologia das Contrações
8
1.2.1 Primeiro estágio da contração
9
1.2.2 Segundo estágio da contração
9
1.2.3 Terceiro estágio da contração
9
1.3 Fisiologia da dor
10
1.3.1 Classificação da dor
13
1.3.2 Avaliação da dor
13
1.3.3 A dor durante o trabalho de parto
13
1.4 Modulação da dor
16
1.5. Tratamento Fisioterápico para a dor durante o trabalho de parto
20
1.5.1 Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS)
20
1.5.1.1. TENS – Dermátomos
21
2 – OBJETIVOS
23
3 – CASUÍSTICA E MÉTODO
25
4 – RESULTADOS
29
5 – DISCUSSÃO
38
6 – CONCLUSÕES
45
7 – ANEXOS
47
ANEXO I
48
ANEXO II
55
ANEXO III
58
8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
65
RESUMO
71
ABSTRACT
73
APÊNDICE I
75
APÊNDICE II
78
APÊNDICE III
84
1. INTRODUÇÃO
___________________________________________________
2
Em todos os sistemas do corpo da mulher ocorrem numerosas alterações
fisiológicas no decorrer da sua vida. As alterações mais frequentes acontecem
durante e imediatamente após a gestação (Stephenson, Connor, 2004).
O nascimento de um filho é um momento único, um acontecimento físico,
espiritual e social; proporciona felicidade para o casal e à família (Kondo, 2007).
Porém, mesmo sendo um processo fisiológico, o trabalho de parto pode resultar em
dor intensa para muitas mulheres.
A dor do trabalho de parto sempre foi motivo de apreensão para as
parturientes, podendo às vezes, dificultar o trabalho dos obstetras; com o objetivo de
amenizar a dor e melhorar a progressão do trabalho de parto, alguns recursos
analgésicos são utilizados. (Gentz, 2001; Orange et al, 2003; Mazzali, 2008).
O trabalho de parto é dividido em quatro períodos. O primeiro período é a
dilatação do colo do útero, o tempo que transcorre desde o início das contrações
uterinas regulares até a dilatação completa. O segundo período é o expulsivo que
compreende o tempo entre a dilatação completa do colo uterino e a expulsão fetal. O
terceiro período, também chamado de dequitação, é o que se processa após o
desprendimento do feto e se caracteriza pelo descolamento, descida e expulsão da
placenta e de suas membranas. A primeira hora após a dequitação placentária
constitui o quarto período (Braz, 2002; Briquet e Guariento, 2011; Francisco et al,
2012).
A eletroestimulação nervosa transcutânea, (TENS - sigla que é utilizada do
termo em inglês Transcutaneous electrical nerve stimulation), é um método não
farmacológico utilizado para a diminuição da dor. Para tal, é utilizado um aparelho
de corrente de baixa frequência que pode variar de 9Hz a 160Hz, que não provoca
nenhum tipo de ionização, sendo contra-indicada apenas para pacientes portadoras
de marcapasso (Abreu et al, 2010; Mello et al, 2011).
3
É um recurso de simples aplicabilidade e de baixo custo, não apresenta
nenhum tipo de complicação no trabalho de parto à parturiente e tampouco ao feto;
é utilizada há cerca de 20 anos no alívio de dores agudas e crônicas. A TENS é um
método não invasivo baseado na fisiologia da dor a partir da teoria do controle das
comportas, a qual permite ou impede a transmissão da dor para o Sistema Nervoso
Central (SNC) (Melzack, Wall, 1965; Shealy, 1974; Abreu et al, 2010; Mello et al,
2011).
Os primeiros relatos da aplicação da TENS para analgesia inspiraram
estudos sobre sua atuação em dores agudas e que causam muito sofrimento. As
dores do parto são inexoravelmente uma experiência muito desagradável para
muitas mulheres, principalmente por precipitar uma série de respostas fisiológicas
que podem ser danosas ao binômio materno-fetal (Augustinsson, 1977; Orange et
al, 2003; Telles, Amaral, 2007).
A aplicação da TENS como método coadjuvante de analgesia no trabalho de
parto não elimina a dor, mas diminui a sua intensidade, postergando o uso de
drogas analgésicas e anestésicas, o que decresce o tempo de exposição da mãe e
do feto aos efeitos dos fármacos utilizados para aliviar a dor (Van der Spank et al,
2000; Bio et al, 2005; Dowswel et al, 2009; Simkin et al, 2012).
O uso da TENS durante o trabalho de parto é um recurso de simples
aplicação e baixo custo, podendo representar uma alternativa como método
coadjuvante de analgesia (Ferreira, Payno, 2002).
.
4
1.1
Revisão de Literatura
__________________________________________________________
1.1.1
Trabalho de Parto
O parto é uma seqüência de fenômenos que permite a saída do feto do
corpo materno, podendo ocorrer entre 37 a 42 semanas de gestação (Molina, 1999;
Bio et al, 2005).
O trabalho de parto é um processo fisiológico no qual o útero expulsa o feto.
É caracterizado por meio da atividade uterina expressa pela intensidade e
frequência de contrações em 10 minutos, cuja unidade é denominada Unidade
Montevidéu (mmHg/10 minutos), que resultam em dilatação do cérvix uterino e a
descida da apresentação fetal (Gentz, 2001; Germain, 2005; Francisco et al, 2012).
O parto é dividido em quatro períodos. O primeiro período inicia-se com as
primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação do cérvix; este
período termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm) de modo a permitir
a passagem fetal (Fig. 1A, B e C). O segundo período ocorre desde a dilatação total
até o nascimento do feto (Fig. 1B, C e D e E). O terceiro vai do nascimento fetal até
a liberação da placenta. A primeira hora após a dequitação placentária constitui o
quarto período (Germain, 2005; Briquet, Guariento, 2011; Zugaib 2012).
5
FIGURA 1. Períodos do Trabalho de parto. A) posição fetal no começo do trabalho de parto,
com dilatação e esvaecimento cervical discretos. B) próximo ao final da fase de dilatação, o
colo está esvaecido e quase todo dilatado. C) período expulsivo, forma-se o canal de parto.
D) desprendimento da apresentação fetal. E) nascimento fetal.
Fonte: Zugaib, 2012.
6
1.1.2
Primeiro período – D i l a t a ç ã o
Este período compreende desde o diagnóstico de trabalho do parto,
caracterizado pela presença de contrações uterinas com gradiente descedente e
rítmicas até a total dilatação cervical de 10 cm, o qual permite a passagem da
cabeça do feto até a vagina. Durante este período ocorre o esvaecimento e a
dilatação cervical, os quais são fenômenos distintos. Nas primíparas ocorre primeiro
o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas
multíparas são simultâneos (Fig. 2) (Fernandes, Andrade, 2009; Briquet, Guariento,
2011Zugaib, 2012).
Primíparas
Multíparas
FIGURA 2. A) Dilatação em primípara, esvaecimento da porção superior do canal cervical.
OI: orifício interno; OE: orifício externo. B) Início da dilatação em multípara. C) Esvaecimento
da porção inferior do canal cervical. O colo está esvaecido. OE fechado. D) Esvaecimento
da metade superior do canal cervical e dilatação simultânea do orifício externo. E) Colo
esvaecido. OE dilatado, cervicodilatação completa. E) Esvaecimento completo do canal
cervical. OE dilatado, cervicodilatação completa.
Fonte: Briquet, Guariento, 2011.
7
1.1.3
Segundo período - Expulsão
Este período ocorre a partir da dilatação completa do cérvix até o parto.
Neste período haverá uma mudança no tempo de intervalo entre as contrações,
sendo que este intervalo fica menor e o tempo de duração da contração fica maior e
a dor mais intensa (May, Elton, 1998; Polden, 2000; Briquet, Guariento, 2011).
1.1.4
Terceiro período - Dequitação
Este é o período que ocorre com o desprendimento do feto e se caracteriza
pelo descolamento, descida e expulsão da placenta e de suas membranas, com
duração de cerca de 15 minutos. Esta fase geralmente é mais curta, quando não há
complicações (Impey, 2007; Briquet, Guariento, 2011).
1.1.5
Quarto período – Pós-dequitação
Este período compõem a primeira hora após a dequitação placentária
(Impey, 2007; Briquet, Guariento, 2011).
8
1.2
Fisiologia das Contrações
__________________________________________________________
A contração é definida como o encurtamento da fibra muscular provocada
por vários estímulos. Com relação à gestação o útero apresenta contratilidade
durante toda a gestação. Essas contrações são de dois tipos: de alta frequência e de
baixa amplitude, com intensidade de 2mmHg a 4mmHg; e de alta amplitude,
conhecidas como contrações de Braxton Hicks, cuja intensidade varia de 10 a
20mmHg e que se difundem de forma parcial ou total pelo útero. Quando ocorrem
contrações a cada 10 minutos, com intensidade de 20mmHg a 40 mmHg, inicia-se o
trabalho de parto (Quadro 1) (Polden, 2000; Giordano et al., 2007;Cabral, 2009;
Francisco et al, 2012 ).
A atividade uterina, durante o trabalho de parto, também pode ser avaliada
pelo produto entre a intensidade e a frequência de contrações em 10 minutos, cuja
unidade de medida é denominada Unidade Montevidéu (UM) (Quadro 1). Todavia,
as contrações no trabalho de parto apresentam-se em três estágios (Polden, 2000;
Giordano et al., 2007;Cabral, 2009; Francisco et al, 2012 ).
Quadro 1: Características da contratilidade uterina no trabalho de parto
Momento do parto
Frequência
Intensidade
Duração
Unidade
Dilatação
Montevideo
Inicio do trabalho
2/10 min.
20 mmHg
25 a 30s
80 UM
2 a 3 cm
20-50 mmHg
30 a 50s
160 UM
>4 cm
50 mmHg
60 a 70s
250 UM
completa
de parto
Primeiro período Segundo período
3-4/ 10 min.
4/ 10 min.
Fonte: Giordano et al., 2007; Cabral, 2009
9
1.2.1 Primeiro Estágio da Contração
Este estágio caracteriza-se pelo inicio das contrações uterinas, elevando o
cérvix e pressionando a cabeça do feto. Inicialmente a duração da contração é de
aproximadamente 45 segundos com intervalos de 10 a 20 minutos entre cada uma.
Com a evolução do trabalho de parto as contrações tornam-se mais fortes e mais
intensas, fazendo com que o feto seja direcionado até a pelve (Polden, 2000;
Fernandes, Andrade, 2009).
Ao fim deste estágio o cérvix está praticamente na sua máxima dilatação e
as contrações duram aproximadamente 1min e 45seg, com intervalos de
aproximadamente 2 minutos (Polden, 2000; Fernandes, Andrade, 2009).
1.2.2 Segundo Estágio da Contração
Neste estágio as contrações podem ser mais longas do que no primeiro
estágio, sendo de 1 minuto a 1 minuto e 15 segundos de contração intensa, com
intervalos mais amplos, de 2 a 3 minutos. O feto atinge o assoalho pélvico que
começa a se distender e a edemaciá-lo. A vagina estira-se e abre-se, à medida que
a cabeça do feto emerge. Nasce a cabeça do feto, seguida pelos ombros e corpo
(Polden, 2000).
1.2.3
Terceiro Estágio da Contração
O útero se contrai gradualmente ou rapidamente se for ativamente controlado
pelo obstetra; ocorrendo o período de dequitação (expulsão da placenta). Esse
período pode levar de 5 a 30 minuto. (Polden, 2000; Francisco et al, 2012).
10
1.3
Fisiologia da Dor
__________________________________________________________
O conceito de dor segundo, a Associação Internacional de Estudos da Dor
(IASP), é uma “experiência sensorial e emocional desagradável, associada ao dano
real ou potencial, ou como se um dano tecidual já existisse”; é uma experiência que
é compartilhada em todo nível de civilização, e tem sido mencionada desde o início
da história da humanidade (Arantes, Maciel, 2008; Briquet, Guariento, 2011).
A dor é um mecanismo de defesa que alerta os indivíduos de que houve
uma lesão e evita que se agrave, além de impor limites para uma recuperação
natural do organismo e/ou para manter a integridade física (Lianza, 2005).
A dor rápida, aguda e específica é provocada por estímulos mecânicos e
térmicos e suas vias de condução são de Fibras A Delta; já a dor lenta, crônica e
inespecífica é provocada por estímulos químicos e suas vias de condução são de
Fibras C (Lianza, 2005).
A dor é um fenômeno multidimensional, de informação nociceptiva, com
componentes sensoriais, emocionais e cognitivos, de dimensões psicológicas,
acompanhada de correlatos orgânicos, lesão real ou potencial do tecido, sendo
objeto de estudo de diferentes áreas de conhecimento (Frutuoso, Cruz, 2004).
A informação nociceptiva é transmitida por fibras do tipo C e A Delta,
localizadas na pele, vísceras, vasos sanguíneos, peritônio, pleura, periósteo, tendão,
fáscia, cápsula articular e fibras músculo esqueléticas (Messlinger,1997; Lamont,
Traquilli, 2000).
O termo nocicepção está relacionado ao reconhecimento de quaisquer sinais
dolorosos pelo sistema nervoso; é o componente fisiológico da dor e compreende os
processos de transdução, transmissão e modulação do estímulo nociceptivo.
Quando instalado o estímulo nociceptivo, diversas alterações neuroendócrinas
acontecem, promovendo um estado de hiperexcitabilidade dos sistemas nervoso
central e periférico (Figs. 3 e 4) (Messlinger,1997; Lamont, Traquilli, 2000).
11
A dor é compreendida pelos diferentes mecanismos, pelos tipos de
neurotransmissores e pelo conhecimento das estruturas do Sistema Nervoso Central
(SNC) e do Sistema Nervoso Periférico (SNP), os quais são responsáveis pelas
estimulações nociceptivas que provocam a sensação da dor (Lianza, 2005).
A dor pode resultar da ativação das vias nociceptivas (dor por nocicepção),
da lesão do sistema nervoso discriminativo (dor por desaferentação), ou ambos os
mecanismos (Lianza, 2005).
FIGURA 3. Via de projeção ascendente da sensibilidade dolorosa. Por meio de um estímulo
nociceptivo a sensação da dor é conduzida por via aferente (SNP), através dos tratos
espinotâlamico, espinorreticular e espinomesencefálico para o SNC.
Fonte: K a n d e l , 2 0 0 3 .
12
FIGURA 4 - Via de projeção ascendente da sensibilidade dolorosa. Por meio de um
estímulo nociceptivo a sensação da dor é conduzida por via aferente (corno dorsal da
medula - SNP) para os centros superiores.
Fonte: Johnson, 2003; Sluka, 2010
13
1.3.1
Classificação da Dor
A dor é classificada em:
 Nociceptiva:
estimulada através de nociceptores presentes no SNC.
 Somática:
estimulada através de receptores da pele e sistema
músculo esquelético.
 Visceral:
estimulada
através
de
receptores
localizados
em
vísceras.
 Neuropática:
estimulada através de lesões ou compressões em
estruturas do Sistema Nervoso Central ou Periférico.
(Arantes, Maciel, 2008)
1.3.2
Avaliação da Dor
Para a avaliação da dor, que sempre é referida pelo paciente, utiliza-se a
Escala Visual Analógica (EVA), que consiste em mensurar a intensidade dolorosa
dos pacientes monitorando-a do inicio ao final do tratamento (Agnes, 2004; Lukacz
et al, 2004)
1.3.3
A dor durante o trabalho de parto
A dor do parto é frequentemente a mais intensa experimentada durante a
vida da mulher, a qual depende de múltiplos fatores, tais como os afetivos,
emocionais e culturais. A sensação dolorosa do parto tem origem em diferentes
vias, dependendo do período do trabalho de parto.
(Palmiro, 2007; Briquet,
Guariento, 2011).
Primeiro período ou período de dilatação: a dor origina-se por estímulos
nociceptivos aos receptores químicos e mecânicos que se encontram no colo uterino
e no miométrio. Essa dor é do tipo visceral, sob forma de cólicas, percebida de forma
difusa e sua via aferente alcança o Sistema Nervoso Central (SNC) por meio dos
14
níveis de T10-L1. Quando a dilatação alcança 3 a 4 cm, a dor torna-se mais intensa,
atingindo também as fibras sacrais S2 a S4 (Francisco et al, 2012).
Segundo período, ou período expulsivo: predomínio da dor de origem
somática, pela tração e distensão do assoalho pélvico e do períneo. Os estímulos
aferentes são conduzidos pelo nervo pudendo até os níveis de S2-S4 da medula,
além de outros nervos, como o ilioinguinal. Essa dor é de característica aguda e bem
localizada (Francisco et al, 2012).
“Assim que o parto progride e a intensidade e a
freqüência das contrações aumentam, as zonas de
dor se expandem e se tornam mais difusas. No fim
do primeiro período algumas mulheres vivenciam
uma dor, similar a queimação e desconforto de
cãimbra. Isto é devido ao estiramento e pressão em
estruturas sensíveis à dor (fáscia e ligamentos
uterinos e pélvicos, bexiga, uretra e reto) e pressão
nas raízes dos nervos da coluna lombar e sacral.
Uma vez que o cérvix uterino esteja totalmente
dilatado, a natureza e a distribuição da dor mudam.
No segundo estágio e durante o parto a dor será
sentida principalmente nos tecidos moles da região
perineal (S2-S4), assim que eles se estirem,
distendam ou até mesmo se rompam; além disso, a
dor pode ser experimentada assim que a saída
pélvica é empurrada pelo feto para abrir, afetando a
sínfise
pubiana,
articulações
sacro
sacrococcígea.” (Polden, 2000, p. 53-56).
ilíacas
e
15
A experiência dolorosa do parto pode ser diversa, não apenas pelos fatores
biológicos envolvidos, mas também por fatores culturais, sócio-econômicos,
psicológicos e emocionais. A dor do parto aumenta a ansiedade e o estresse
materno, aumentando os níveis de catecolaminas, as quais estão associadas a
diminuição
do fluxo sanguíneo uterino, incoordenação contrátil e alterações
cardiotocográficas (Palmiro, 2007; Bavaresco et al, 2011).
O alívio satisfatório da dor do trabalho de parto pode ser por métodos
farmacológicos e / ou não farmacológicos. Com relação aos farmacológicos, são
utilizadas substâncias sistêmicas, sendo que a grande maioria pode interferir na
depressão do sistema nervoso central do feto e na mãe depressão respiratória,
hipotensão arterial, náusea e vômitos da mãe (Palmiro, 2007).
Os recursos não farmacológicos apresentados para alívio da dor durante o
trabalho de parto, por Habananda (2004) são massagem, reflexologia, acupuntura,
aromaterapia e a TENS, os quais têm um bom efeito na diminuição da intensidade
da dor durante o trabalho de parto.
A redução da dor diminui o estresse materno, minimizando sua interferência
na dinâmica do parto e suas consequências deletérias para o binômino mãe-feto
(Bavaresco et al, 2011; Briquet, Guariento, 2011; Francisco et al, 2012).
16
1.4
Modulação da dor
__________________________________________________________
A dor é modulada por meio da medula espinhal, onde ocorre a transmissão
das informações nociceptivas para os centros superiores por meio das conexões das
vias aferentes nociceptivas com as células T (células de transmissão), presentes no
corno dorsal da medula espinhal. No corno dorsal também há células da substância
gelatinosa (células SG), as quais têm influência inibitória nas células T. Isso se
consegue em função da inibição pré-sináptica dos terminais aferentes nociceptivos
no ponto onde fazem sinapse com as células de transmissão. Contudo, as células
SG são inibidas quando os aferentes nociceptivos são ativados, reduzindo a inibição
pré-sináptica no terminal aferente nociceptor e assim permitindo que a informação
nociceptiva seja passada para os centros superiores (Johnson, 2003; Sluka, 2010).
As células SG são também influenciadas por outros impulsos. A ativação de
aferentes mecanossensitivos de diâmetro largo e baixo limiar estimula as células SG
através de uma sinapse excitatória aumentando a quantidade de inibição présináptica e agindo nos terminais aferentes nociceptivos, desta forma impedindo a
transmissão de informações nociceptivas para os centros superiores (Johnson,
2003; Sluka, 2010).
Além dos impulsos para as células SG provenientes dos aferentes
periféricos, os impulsos descendentes provenientes dos centros superiores também
têm conexões excitatórias com as células SG permitindo desse modo um controle
descendente sobre a excitabilidade geral das células T. O ponto importante a ser
observado é que a ativação de células SG inibirá a transmissão de dor para os
centros superiores. O equilíbrio geral entre excitação e inibição impingindo sobre as
células T é, portanto, de grande importância para determinar se a informação
nociceptiva será ou não transmitida para os centros cognitivos mais altos do cérebro.
Alterando o equilíbrio em favor da inibição por meio dos interneurônios inibitórios
SG, a transmissão de informações nociceptivas para os centros superiores pode ser
reduzida ou abolida (Fig. 5) (Johnson, 2003; Sluka, 2010).
17
FIGURA 5 - A inibição da transmissão da dor é conseguida alterando o equilíbrio dos
impulsos para as células de transmissão de modo a favorecer
os aferentes
mecanossensitivos de diâmetro largo ou provenientes de impulsos descendentes. Quando
isso acontece, a quantidade maior de impulsos inibitórios (seta larga preta) sobrepuja o
impulso excitatório gerado pelos aferentes nociceptivos (seta branca) (T = célula de
transmissão.)
Fonte: Johnson, 2003.
Essa modulação da transmissão da dor alterando as influências de
diferentes impulsos para as células de transmissão é conhecida como teoria da
comporta, proposta por Melzack, Wall em 1965. Em sua forma mais simples, esse
mecanismo pode ser considerado um sistema no qual a "comporta" é aberta,
permitindo que a informação nociceptiva passe para os centros superiores ou
fechada, impedindo que essa informação seja transmitida. Em termos de promover
analgesia, é a meta do terapeuta assegurar que o equilíbrio dos impulsos seja
sempre a favor do fechamento da comporta (Johnson, 2003; Sluka, 2010).
18
Como as células SG recebem impulsos de aferentes mecanossensitivos de
diâmetro largo assim como impulsos descendentes, a ativação desses impulsos
fornece um mecanismo através do qual a transmissão da dor pode ser modulada. Os
aferentes mecanossensitivos de diâmetro largo podem ser ativados por inúmeros
meios, incluindo a estimulação mecânica simples dos receptores na pele, músculos
e articulações, assim como sendo ativados artificialmente por estimulação elétrica
(Fig.6) (Johnson, 2003; Sluka, 2010).
FIGURA 6 - Aferentes mecanossensitivos.
Fonte: Johnson, 2003.
Qualquer técnica que ative esses aferentes tem o potencial de modular a
transmissão da dor na medula espinhal. Técnicas fisioterápicas como massagem,
manipulação articular, estimulação térmica e eletroterapia têm a capacidade de
produzir impulsos sensoriais a partir de aferentes de baixo limiar que podem por fim
inibir a transmissão da dor na medula espinhal através do "fechamento da comporta"
(Fig. 7), ou seja, inibindo a atividade das células T através das células SG (Johnson,
2003; Sluka, 2010).
19
A TENS pode ser usada para estimular os aferentes de diâmetro largo
diretamente na pele e quando administrados em uma área apropriada e com uma
voltagem apropriada, pode influenciar a transmissão da dor nos segmentos
espinhais correspondentes, através dos dermátomos (Fig. 8) (Johnson, 2003; Sluka,
2010; Baracho et al., 2012).
FIGURA 7 - A: Em circunstâncias fisiológicas normais, o cerébro gera sensações por meio
de processos de informações nocivas que estão chegando provenientes de estímulos, tais
como dano tissular. Para que a informação nociva atinja o cérebro, ela precisa passar por
uma “comporta” metafórica localizada nos níveis inferiores do sistema nervoso central. Em
termos fisiológicos, a comporta é formada por sinapses excitatórias e inibitórias que regulam
o fluxo das informações neurais, através do SNC. Essa “comporta da dor” é aberta por
eventos nocivos na periferia. B: A “comporta da dor” pode ser fechada pela ativação
mecanorreceptores quando se “esfrega a pele”. Isso gera atividade nos aferentes de
diâmetro largo, o que inibe a transmissão da informação nociva em curso. Esse fechamento
da “comporta da dor” resulta na diminuição da informação nociva atingindo o cérebro e
redução na sensação de dor.
Fonte: Johnson, 2003.
20
1.5
Tratamento fisioterápico para a dor durante o trabalho de parto
__________________________________________________________
1.5.1
Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS)
A TENS é um método não farmacológico utilizado para a diminuição da dor.
É aplicada por um aparelho de corrente de baixa frequência, variando de 9Hz a
160Hz, não provoca nenhum tipo de ionização, sendo contraindicada apenas para
pacientes portadores de marcapasso (Ferreira, Payno, 2002; Abreu et al, 2010,
Mello et al, 2011).
A TENS é utilizada há cerca de 40 anos no alívio de dores agudas e
crônicas; na obstetrícia foi introduzida em uma maternidade na Escandinávia em
1970, sendo atualmente utilizada e avaliada por usuários no Reino Unido,
Escandinávia e Canadá (Simkin, e Bolding, 2004). É recurso de simples
aplicabilidade e de baixo custo, não apresentando nenhum tipo de complicação para
o parto nem à parturiente, tampouco ao feto; (Ferreira, Payno, 2002; Abreu et al,
1994, Mello et al, 2011).
O estudo de Kaplan et al, (1998) desenvolvido em Israel com 104
parturientes, que tiveram sua pressão arterial monitorada, assim como a frequência
cardíaca (FC) do feto, afirma que o uso da TENS não provoca nenhum efeito nocivo
à parturiente e ao feto, uma vez que não houve alteração da pressão arterial da
mãe, FC, APGAR e do pH do sangue do cordão umbilical entre o grupo de estudo e
o grupo controle.
Os primeiros relatos do uso da TENS na obstetrícia, foram de Augustinsson
et al, (1977), com 147 mulheres que receberam TENS durante o trabalho de parto,
sendo que 44% dessas classificaram o alívio da dor pela TENS como bom ou muito
bom. Outros 44% experimentaram um efeito moderado e 12% consideraram que o
tratamento não teve sucesso. Em 1979, Robson et al, utilizaram a TENS em 35
parturientes, sendo 13 primíparas e 22 multíparas; destas 35, 19 permaneceram
21
com a TENS ligada até atingirem a dilatação máxima, e não precisarem de outro
recurso de analgesia.
A TENS tem como principal efeito a analgesia. Existem duas explicações
cabíveis quanto ao uso da TENS no trabalho de parto: segundo uma delas, os
impulsos elétricos emitidos através da pele inibem as transmissões dos impulsos
dolorosos através da medula espinhal (modulação da dor), e segundo a outra, a
TENS faz com que o organismo libere opióides endógenos, como endorfina, através
das sinapses neuronais do sistema nervoso central (Fig. 6) (Low, 2001; Johnson,
2003; Gallo et al, 2011; Baracho et al., 2012).
1.5.1.1
TENS – Dermátomos
A inervação do útero, principalmente do cervíx, origina-se na coluna
vertebral entre as vértebras T10 a L1 e a inervação do canal vaginal e do assoalho
pélvico entre S2 a S4; por isso, os eletrodos devem ser posicionados na coluna da
parturiente sobre estes dermátomos. A TENS deve ser utilizada desde o primeiro
estágio do trabalho de parto, sem uso de analgésicos ou anestésicos, até o fim do
segundo período. O estímulo é realizado através da colocação de quatro eletrodos,
sendo dois na região T10 – L1 (dor visceral) e dois na região S2 – S4 (dor somática)
(Fig.8) e os parâmetros utilizados são: frequência de 100Hz, largura de pulso de
250us em modo convencional, e a intensidade de acordo com a sensibilidade da
parturiente (Van der Spank et al , 2000; Ferreira e Payno, 2002; Gallo et al, 2011).
O posicionamento dos eletrodos nos dermátomos T10-L1 e S2-S4 e os
parâmetros de frequência, largura de pulso e intensidade são descritos por alguns
estudos. Gallo et al, 2011,
relatam que
aplicação da TENS inicia-se quando
começa a fase ativa do trabalho de parto, sendo finalizada quando o cérvix atinge a
dilatação total; Simkin et al, 2012, realizaram uma revisão sistemática de ensaios
clínicos que utilizaram a TENS para diminuir a dor durante o trabalho de parto.
Encontraram 19 estudos randomizados, aplicados em 1671 mulheres, e incluíram 15
ensaios onde a TENS foi aplicada nas regiões dos paravertebrais na altura de T10L1 e S2-S4.
22
Mendoza et al, 2000, avaliaram o uso da TENS ajustado à frequência de
80Hz, para o alívio da dor no trabalho de parto. Estudaram 48 parturientes com
gestação a termo sem complicações, na fase ativa de trabalho de parto, estando
com 4 a 5cm de dilatação; foram utilizados eletrodos de silicone nas regiões de T10L1 e S2-S4, sendo que a TENS foi mantida ao longo de todo o trabalho de parto.
Estes estudos corroboram com Knobel e Radünz e Carraro, 2005, que
realizaram um ensaio controlado aleatório, com 60 parturientes participantes, as
quais foram distribuídas em dois grupos: grupo A - intervenção e grupo B - controle,
utilizando os eletrodos nas regiões de T10-L1 e S2-S4.
FIGURA 8 - Posicionamento dos Eletrodos
Fonte: Riccio, 2001; Johnson, 2003; Simkin, 2012
Após a revisão da literatura, devido a TENS ser um tratamento com
resultados positivos na diminuição da intensidade da dor; e muito valorizado na
literatura, porém pouco utilizado nos serviços de obstetrícia, propusemo-nos a
realizar este estudo com a finalidade de avaliar a efetividade da TENS em
proporcionar um trabalho de parto menos doloroso à mulher.
23
2. OBJETIVOS
___________________________________________________
24
Objetivo Geral
1.
Avaliar a aplicação da TENS na diminuição da intensidade da dor durante
o trabalho de parto.
Objetivos Específicos
2. Comparar a aplicação da TENS entre primíparas e multíparas.
3. Avaliar o tempo de trabalho de parto sob a influência da TENS.
25
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
___________________________________________________
26
Este estudo foi desenvolvido na Maternidade do Hospital Municipal São Luiz
Gonzaga, pertencente à Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. O
projeto de pesquisa - número 395/09, foi aprovado e autorizado pelos Comitês de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
e da Secretaria Municipal de Saúde da Cidade de São Paulo - Anexo 1.
Foram utilizadas as bases de dados Medline e PUB MED, com as palavraschave: dor, trabalho de parto, TENS, fisioterapia e o cruzamento entre elas; foi dada
preferência para artigos datados nos últimos 40 anos, com ênfase nos últimos 10
anos.
A pesquisa foi realizada no período de janeiro/2012 a junho/2012, sendo sua
casuística composta por 60 gestantes em trabalho de parto, divididas em Grupo
Controle e Grupo Intervenção, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão
descritos a seguir; todas as gestantes concordaram em participar do estudo,
assinando o termo de consentimento livre e esclarecido – Apêndices 1 e 2.
As gestantes foram avaliadas, por uma anamnese inicial – Anexo 2, e todas
elas foram acompanhadas diretamente pela autora durante todo o processo do
trabalho de parto.
Para avaliar a intensidade da dor do trabalho de parto foi aplicada a escala
visual analógica de dor (EVA), a qual é mensurada de 0 a 10, sendo que quanto
mais alta a nota, maior a intensidade da dor e quanto mais baixa, menor a
intensidade da dor. A EVA também classifica a intensidade da dor em leve de 0 a 2,
moderada de 2 a 7 e intensa de 8 a 10 – Anexo 2.
A EVA foi aplicada nos Grupos Controle e Intervenção a cada 20 minutos,
após o inicio do trabalho de parto até o final do 2º estágio do trabalho de parto.
(Lukacz et al, 2004; Agnes, 2004).
27
As parturientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos:
Grupo Controle:
30 gestantes não foram submetidas à TENS
Grupo Intervenção: 30 gestantes foram submetidas à TENS
Critérios:
• Critérios de Inclusão:
- Gestantes a termo, no primeiro período do trabalho de parto, estando com 3
a 4 cm de dilatação do cérvix uterino, sem uso de medicamentos
analgésicos e/ou anestésicos.
 Critérios de Exclusão:
- Gestantes com indicação de cesárea eletiva
- Gestantes portadoras de marcapasso
- Gestantes portadoras de hipertensão arterial ou pré-eclâmpsia
- Gestantes com déficit cognitivo
Para o alívio da dor, no grupo Intervenção, foi aplicada a TENS nos
dermátomos T10 a L1 e S2 a S4 (Fig. 8), modo contínuo, com frequência de 100Hz,
largura de pulso 250us e a intensidade foi regulada de acordo com a sensibilidade
da parturiente, durante o primeiro e o segundo períodos do trabalho de parto. A
TENS se manteve ligada até o final do 2º estágio do trabalho de parto.
Foi utilizado o aparelho TENSMED II - Tens Digital - 02 canais e Eletrodos de
Silicone, ambos da marca *Carci (Fig. 9).
28
Para a análise estatística dos resultados, foram utilizados testes paramétricos
para dados quantitativos e contínuos, fixando-se o risco alfa em 5%. Os testes
utilizados foram o Analysis of Variance - ANOVA, para comparar a média do escore
da EVA entre os grupos em cada um dos tempos. Os dados foram processados
pelos softwares SPSS v16, Minitab 15 e MS Excel 2007 (Apêndice 3).
FIGURA 9 – TENS, Eletrodos de silicone, fios transmissores e gel condutor.
*
Estimulador Elétrico Transcutâneo Tensmed II 4044 – Carci S/A – São Paulo – SP.
29
4. RESULTADOS
___________________________________________________
30
A partir dos dados estatísticos analisados e comparados obtiveram-se os
seguintes resultados:
GRÁFICO 1 - Comparação da variável Idade entre os Grupos Controle e
Intervenção
Observa-se no Gráfico 1 que os grupos são homogêneos quanto a idade.
31
GRÁFICO 2 - Comparação da variável dilatação (cm) entre os Grupos Controle
e Intervenção
Observa-se no Gráfico 2 que há diferença significante (p=0,033) entre os
grupos para a dilatação. Nota-se que o Grupo Controle teve uma dilatação média de
5,7 cm e o Grupo Intervenção 6,3 cm.
32
GRÁFICO 3 - Comparação da variável tempo de parto entre os Grupos
Controle e Intervenção
Observa-se no Gráfico 3 que não houve diferença significante no tempo de
parto, p=0.17.
33
GRÁFICO 4 - Comparação da variável Escala Visual Analógica (EVA) aplicada
às parturientes entre os Grupos Controle e Intervenção
Observa-se no Gráfico 4 que há diferença estatisticamente significante entre
os grupos para os escores da EVA nos tempos de 1 ao final. Em todos os tempos,
nota-se que a média do Grupo Intervenção foi sempre menor do que as médias do
Grupo Controle.
34
GRÁFICO 5 - Comparação da Escala Visual Analógica aplicada às mulheres
multíparas e primíparas do Grupo Controle
Observa-se no Gráfico 5 que não há diferença estatisticamente significante,
p>0,05, dos escores da EVA, entre as mulheres multíparas e primíparas do Grupo
Controle.
35
GRÁFICO 6 - Comparação da Escala Visual Analógica aplicada às mulheres
multíparas e primíparas do Grupo Intervenção
Observa-se no Gráfico 6 que não há diferença estatisticamente significante,
p>0,05, dos escores da EVA, entre as mulheres multíparas e primíparas do Grupo
Intervenção; porém no T7 há uma diferença significativa (p=0,058) e após esse
tempo ocorre novamente uma equiparação entre os tempos.
36
GRÁFICO 7 - Comparação da Escala Visual Analógica aplicada às mulheres
primíparas dos Grupos Controle e Intervenção
Observa-se no Gráfico 7 que há diferença estatisticamente significante,
p<0,05, dos escores da EVA entre as mulheres primíparas dos Grupos Controle e
Intervenção em todos os tempos da avaliação.
37
GRÁFICO 8 - Comparação da Escala Visual Analógica aplicada às mulheres
multíparas dos Grupos Controle e Intervenção
Observa-se no Gráfico 8 que há diferença estatisticamente significante,
p<0,05, dos escores da EVA entre as mulheres multíparas dos Grupos Controle e
Intervenção nos tempos T2, 73, T4 e final. No tempo T7 o escore é igual entre os
grupos, porém nos momentos seguintes, passa a ser significativo e no final
significante.
38
5. DISCUSSÃO
___________________________________________________
39
A dor é vivenciada por cada individuo com intensidade e de formas
diferentes, porém é sempre uma sensação temida por todos, a qual leva ao
sofrimento e, em muitos casos, angústia e até mesmo fadiga muscular. Com relação
ao momento do parto, sempre é uma incógnita para a parturiente a evolução do
trabalho de parto, principalmente no que se refere à dor (Sartori, 2011). Em função
disso, ações voltadas à humanização do parto e nascimento nos levam a uma
reflexão sobre a assistência obstétrica adotada no passado, quando um menor
número de intervenções era realizado (Mazzali, 2008).
A dor nãosomente representa uma sensação desagradável que afeta o bem
estar, mas desencadeia importantes respostas endócrino-metabólicas que interferem
na homeostasia materno-fetal. Associada ao estresse do trabalho de parto, a dor
ativa o sistema simpático causando liberação de adrenalina e de noradrenalina
aumentando a resistência vascular uterina e diminuindo o fluxo sanguíneo. Na mãe,
a dor pode levar a modificações no aparelho respiratório e no sistema
cardiovascular. A analgesia com agentes farmacológicos é utilizada em vários
serviços, porém alguns destes agentes cruzam facilmente a barreira placentária,
podendo levar à hipocontratibilidade uterina, depressão do sistema nervoso central
no feto e na mãe, depressão respiratória, hipotensão arterial, náusea e vômito
(Palmiro, 2007); Todas estas possibilidades justificaram o desenvolvimento desta
pesquisa com o objetivo de diminuir estes efeitos indesejáveis.
Em vista disso, levando-se em conta todos estes aspectos, o nosso estudo
foi realizado em uma unidade hospitalar, cujos serviços não preveem a aplicação da
analgesia e/ou anestesia durante o trabalho de parto.
Para o alívio, ou até mesmo em alguns casos, para a eliminação da dor, a
TENS, recurso eletroterapêutico da fisioterapia, tem demonstrado resultados
excelentes. Na obstetrícia é utilizada desde a década de 1970, confirmando durante
todos estes anos, a sua eficácia na diminuição da intensidade da dor e a diminuição
do uso de analgésicos, durante o trabalho de parto.
40
O controle da dor no trabalho de parto, assim como a prevenção do
sofrimento do binomino mãe-feto, é um dos objetivos da equipe obstétrica, a qual
deve trabalhar para garantir à mulher um parto seguro e satisfatório; a TENS é
recurso seguro utilizado pelo fisioterapeuta, enquanto membro da equipe obstétrica,
proporcionando conforto e alívio da dor à parturiente durante o trabalho de parto
(Bavaresco et al, 2011).
No nosso estudo, ficou evidente a eficácia da TENS na diminuição da
intensidade da dor, durante o trabalho de parto. De acordo com a Tab. 2 (Anexo
III) e o Gráfico 4 observou-se redução significante da intensidade da dor durante o
trabalho de parto no Grupo submetido a TENS, ao inverso do que ocorreu com o
Grupo Controle que apresentou
aumento da intensidade da dor durante todo o
trabalho de parto, refletindo o poder de analgesia da TENS, o que concordou com os
estudos de Mendoza et al, 2000; Abreu et al, 2010; Sartori et al, 2011.
A colocação e o posicionamento dos eletrodos nos dermátomos T10-L1 e
S2-S4, e os parâmetros utilizados no nosso estudo vão ao encontro de vários
estudos como, por exemplo, Gallo et al, 2011, Bavaresco et al, 2011 e Orange et al
2003. A aplicação da TENS inicia-se quando começa a fase ativa do trabalho de
parto, sendo finalizada quando a parturiente atinge a dilatação total. A avaliação da
intensidade da dor foi realizada através da EVA, com um intervalo de 20 a 30
minutos, estando de acordo com estes mesmos estudos.
A diminuição da intensidade da dor é observada a partir dos primeiros 20
minutos de aplicação da TENS (Tab. 2 – Anexo III e gráfico 4); isso ocorre em
função da neuromodulação da dor através dos dermátomos e de acordo com a
teoria das comportas. Essa neuromodulação é observada durante todos os tempos
avaliados no trabalho de parto, havendo significância estatística (p<0,05) na
diminuição da intensidade da dor, quando se compara o Grupo Intervenção e o
Grupo Controle (Gráfico 4).
41
A aplicação da TENS nos dermátomos T10-L1 e S2-S4, corrobora com a
diminuição do tempo de dilatação (Tab.1 – Anexo III) obtida no Grupo Intervenção;
isso se deu provavelmente em função desses demátomos que também contem as
fibras nervosas do cérvix uterino, envolvidas na distensão do segmento uterino,
canal vaginal, períneo e assoalho pélvico. Por outro lado, não houve diferença no
tempo de trabalho de parto entre o Grupo Intervenção e o Controle, indo ao encontro
dos estudos de Orange et al, 2003 e Abreu et al, 2010.
Com relação ao uso de analgésicos e a aplicação da TENS, Orange et al,
2003, realizaram um ensaio clínico com os objetivos de avaliarem a intensidade da
dor pela escala visual analógica (EVA), o tempo transcorrido entre a avaliação inicial,
a necessidade do uso de analgesia e a duração do trabalho de parto.
Randomizaram 22 parturientes em dois grupos, sendo 11 do Grupo A (Intervenção,
aplicação da TENS antes da administração da anestesia) e 11 do Grupo B (Controle,
sem aplicação da TENS antes da administração da anestesia). O tempo decorrido
entre a avaliação da dor da parturiente e a necessidade do uso de analgésicos foi
significativamente maior no Grupo A - Intervenção (mediana de 90 minutos) quando
comparado ao do Grupo B - Controle (mediana de 30 minutos). O estudo de Orange
et al, 2003, e o nosso estudo ratificam que a aplicação da TENS é eficiente na
diminuição da intensidade da dor e na diminuição do uso de analgésicos, sendo
também um ótimo recurso em serviços que não dispõem de analgesia,
e em
parturientes com contra-indicação de uso de fármacos.
Em nosso estudo optamos por comparação com Grupo Controle, nos
apoiando na literatura, que apresenta estudos comparando a TENS com Grupos
Controle ou Placebo, mostrando que a diminuição da dor independe do grupo ser
Placebo ou Controle, mas sim, pelo efeito da TENS. Isto é ratificado pelos resultados
de Knobel e Radünz e Carraro, 2005, e Abreu et al, 2010, os quais realizaram os
seus estudos com Grupo Intervenção e Placebo, e verificaram que com a aplicação
da TENS houve alívio de moderado a muito bom em 80% dos casos e nenhum caso
de alívio no Grupo Placebo. No estudo de Orange et al, 2003, e no nosso estudo, os
quais tiveram Grupos Controle e não Placebo, também ocorreu diminuição
significante da dor no grupo intervenção.
42
Simkin et al, 2012, observaram na revisão sistemática realizada, que no geral,
não houve diferença significante entre TENS e grupos de controle nas avaliações de
dor, embora as mulheres que receberam a TENS tenham sido menos propensas a
relatar dor forte; relataram também que não houve evidência consistente de que
TENS tenha qualquer impacto sobre as intervenções do trabalho de parto.
Estes dados contrapõe-se ao nosso estudo, uma vez que houve diferença
significante (p<0,0001) entre os dois grupos, na diminuição da intensidade da dor
(Tab. 2 – Anexo III) e também ao estudo de Van der Spank et al, 2000, o qual
revelou que o grau de satisfação das parturientes foi de 96%, ou seja, os escores
de dor foram significantemente menores (p <0,0001).
Simkin et al, 2012, também relatam que não foram observados eventos
adversos e que a maioria das mulheres submetidas à TENS ficaram satisfeitas e a
usariam novamente em um próximo trabalho de parto. Esta conclusão dos autores é
contraditória, porque se as pacientes ficaram satisfeitas após a aplicação da TENS,
provavelmente, se deve ao alivio da dor, o que foi demonstrado pelos nossos
resultados quando empregamos a EVA (Gráfico 4). Provavelmente os resultados da
revisão de Simkim et al, 2012, ocorreram porque os estudos não apresentavam
metodologia adequada, o que foi relatado pelos próprios autores da revisão, citando
que os grupos comparados não eram homogêneos.
O presente estudo tem como um dos objetivos verificar a aplicabilidade da
TENS em primíparas e multíparas, uma vez que na clínica médica tem-se como voz
corrente que as mulheres multíparas apresentam um limiar maior de dor; para tanto
os grupos do nosso estudo foram compostos por 50% de primíparas e 50% de
multíparas cada um. Quando compara-se a EVA entre as mulheres multíparas e
primíparas do Grupo Controle (Tab. 3 – Anexo III e gráfico 5), não há diferença
significante; isso também ocorre com o Grupo Intervenção (Tab. 4 – Anexo III e
gráfico 6). Todavia, comparando-se as primíparas do Grupo Controle com as do
Grupo Intervenção, há uma diferença estatisticamente significante com relação a
EVA em todos os tempos da avaliação (Tab. 5 – Anexo 3 e gráfico 7), e quando
compara-se as multíparas do Grupo Controle com as do Grupo Intervenção (Tab. 6 –
Anexo 3 e gráfico 8), também há diferença estatisticamente significante da EVA nos
43
tempos T2, T3, T4 e final, o que sugere que a intensidade da dor independe do
número de gestações da mulher; estes resultados vão ao encontro do estudo de
Kaplan et al, 1988, os quais verificaram que a TENS foi considerada eficaz para o
alívio da dor durante o parto por 72% das primíparas e 69% das multíparas. Quando
questionadas se repetiriam o tratamento num próximo parto, 67% das primíparas e
60% das multíparas responderam positivamente quanto ao uso da TENS em partos
futuros.
Sartori et al., 2011, relataram que no Brasil, no ano de 2000, o Ministério da
Saúde elaborou um Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento para
incentivar a prática do parto normal sem intervenção, garantindo atendimento
humanizado e adequado para as gestantes durante os períodos pré-natal, peri-parto
e pós-parto, promovendo desta forma, um processo menos traumático e
desagradável. Todavia, durante o desenvolvimento prático do estudo aqui
apresentado, ficou evidente que este Programa de Humanização do Pré-Natal e
Nascimento não está totalmente implantado, porque existem muitas maternidades
que ainda não oferecem terapêuticas para o alivio da dor das parturiente, como foi
observado na maternidade na qual realizamos este estudo. Provavelmente, a falta
de recursos financeiros inviabiliza a formação de equipes multidisciplinares e mesmo
a presença de anestesistas suficientes para atender a demanda de gestantes.
Sendo assim, na ausência de analgesia por medicação e/ou na contraindicação da
mesma, a TENS demonstrou ser um bom recurso na diminuição da intensidade da
dor durante o trabalho de parto, proporcionando melhor custo benefício para o
sistema público de saúde.
Ao revisar a literatura observamos muitos estudos que não apresentam
metodologia adequada, porque muitas vezes são relatos de casos e não estudos
randomizados, além do fato de que alguns não comparam grupos homogêneos. Em
nosso estudo, empregamos a metodologia com grupos homogêneos, justificando os
melhores resultados observados na melhora da dor com o uso da TENS.
44
Finalizando, o presente estudo mostra que a TENS é um tratamento efetivo
e seguro para a redução da dor durante o trabalho de parto, levando em conta todos
os aspectos e conclusões dos diversos estudos. Podemos sumarizar esta discussão
afirmando que a atuação da fisioterapia no trabalho de parto ainda é uma prática
pouco empregada nas maternidades.
45
6. CONCLUSÕES
___________________________________________________
46
1. A utilização da TENS mostra-se efetiva no processo da diminuição da dor
durante o trabalho de parto demonstrado pelos resultados da EVA.
2.
Não há diferença nos resultados da EVA após a aplicação da TENS entre
mulheres primíparas e multíparas.
3.
A TENS não interfere no tempo do trabalho de parto.
47
7. ANEXOS
___________________________________________________
48
ANEXO 1
___________________________________________________
49
ANEXO 1
__________________________________ _____________________________________
50
ANEXO 1
__________________________________ _____________________________________
51
ANEXO 1
__________________________________ _____________________________________
52
ANEXO 1
__________________________________ _____________________________________
53
ANEXO 1
__________________________________ _____________________________________
54
ANEXO 1
__________________________________ _____________________________________
55
ANEXO 2
___________________________________________________
56
ANEXO 2
__________________________________ _____________________________________
ANAMNESE:
Data da avaliação: ___/___/______. Tel : ________________
Nome_______________________________________________________________
________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______. Idade: __________________
Nº de semanas da gestação atual: ____________
Cor: _________________ Peso: _____________
1ª menstruação: __________________________
Antecedentes Obstétricos:
Nº de gestações: _________
Nº de partos: ________ Normais: ________ Cesáreas:_______ Abortos: _______
Idade da 1ª. Gestação: _____________ Peso do bebe: _____________________
Sexo do bebe ( ) Feminino
( ) Masculino
Apresentou Incontinência Urinária durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não
Aumentou quantos quilos durante a gestação? _______________
Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não
Quais:_________________________________________________________
57
ANEXO 2
__________________________________ _____________________________________
Aplicação da TENS
data
inicio
corrente
Tempo de aplicação
Escala de dor:
Fonte: Lukacz et al, 2004.
Avaliada a cada 20min.
___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( ) ___:___ ( ) ___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( ) ___:___ ( ) ___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( ) ___:___ ( ) ___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( ) ___:___ ( ) ___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( ) ___:___ ( ) ___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( ) ___:___ ( ) ___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( )
___:___ ( ) ___:___ ( ) ___:___ ( )
Duração do parto: __________ horas
Cesária ( ) Vaginal ( )
58
ANEXO 3
___________________________________________________
59
ANEXO 3
__________________________________ _____________________________________
TABELA 1: Comparação entre os Grupos Controle (C) e Intervenção (I) das
variáveis Idade, Dilatação e Tempo de Parto
P
Idade
Dilatação
valor
P
valor
Tempo parto
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
(C)
(I)
(C)
(I)
(C)
(I)
Média
27,4
25,8
5,7
6,3
02:42
02:11
Mediana
27
24
5
6
02:20
01:50
6,9
6,7
1,1
1,3
01:30
01:26
Min
17
16
4
3
00:20
00:20
Max
42
43
8
8
05:50
06:00
N
30
30
30
30
30
30
IC
2,5
2,4
0,4
0,5
00:32
00:30
Desvio
Padrão
0,365
0,033
P
valor
0,170
Min: mínimo. Max: máximo. N:- amostra. IC: intervalo de confiança
Na tabela 1 observa-se que há diferença média estatisticamente significante
entre os grupos para a dilatação. Nota-se que o grupo Controle teve uma dilatação
média de 5,7 cm e o Grupo Intervenção 6,3 cm, porém sem significância no tempo
de parto.
60
ANEXO 3
__________________________________ _____________________________________
TABELA 2: Comparação entre os Grupos Controle e Intervenção da variável
EVA
EVA
Inicial
Final
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
Média Mediana
Controle
8,50
Desvio
Padrão
Min
Max N
IC
9
1,59
5
10
30
0,57
Intervenção 8,60
9,5
1,75
5
10
30
0,63
Controle
10
0,68
7
10
30
0,24
Intervenção 7,87
8
1,76
5
10
30
0,63
Controle
9,5
1,36
5
10
30
0,49
Intervenção 7,63
8
2,17
2
10
30
0,78
Controle
10
1,22
6
10
29
0,45
Intervenção 7,25
7
2,50
0
10
28
0,93
Controle
10
1,26
6
10
29
0,46
Intervenção 7,33
7
2,13
1
10
27
0,80
Controle
10
1,15
6
10
27
0,43
Intervenção 7,33
8
2,24
0
10
21
0,96
Controle
10
1,37
5
10
23
0,56
Intervenção 7,24
8
2,19
0
10
17
1,04
Controle
10
0,95
7
10
19
0,43
Intervenção 7,85
8
1,68
4
10
13
0,91
Controle
10
1,22
6
10
17
0,58
Intervenção 7,82
8
1,66
4
10
11
0,98
Controle
10
0,94
7
10
14
0,49
8
1,57
4
10
10
0,97
9,77
9,00
9,07
9,21
9,41
9,17
9,32
9,35
9,57
Intervenção 7,70
pvalor
0,818
0,001
0,005
0,001
<0,001
<0,001
0,001
0,004
0,009
0,001
EVA: Escala Visual Analógica. Min: mínimo. Max:- máximo. N: amostra. IC: intervalo de confiança. T:
tempo.
Observa-se que há existe diferença média estatisticamente significante entre os
grupos para a EVA nos tempos de 1 a 8. Em todos os tempos, nota-se que a média
do Grupo Intervenção foi sempre menor do que as médias do Grupo Controle.
61
ANEXO 3
__________________________________ _____________________________________
TABELA 3:
Comparação da EVA entre mulheres multíparas e primíparas do
Grupo Controle
Controle
Inicial
Final
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
Média Mediana
Desvio
Padrão
Min
Max
N
IC
Primípara
8,87
9
1,36
6
10
15
0,69
Multípara
8,13
8
1,77
5
10
15
0,89
Primípara
9,73
10
0,59
8
10
15
0,30
Multípara
9,80
10
0,77
7
10
15
0,39
Primípara
9,20
10
1,37
5
10
15
0,69
Multípara
8,80
9
1,37
6
10
15
0,69
Primípara
9,14
9,5
1,17
6
10
14
0,61
Multípara
9,00
10
1,31
6
10
15
0,66
Primípara
9,07
9,5
1,14
7
10
14
0,60
Multípara
9,33
10
1,40
6
10
15
0,71
Primípara
9,21
10
1,31
6
10
14
0,69
Multípara
9,62
10
0,96
7
10
13
0,52
Primípara
9,23
10
1,17
7
10
13
0,63
Multípara
9,10
10
1,66
5
10
10
1,03
Primípara
9,33
10
0,98
7
10
12
0,56
Multípara
9,29
10
0,95
8
10
7
0,70
Primípara
9,36
10
1,29
6
10
11
0,76
Multípara
9,33
10
1,21
7
10
6
0,97
Primípara
9,67
10
0,71
8
10
9
0,46
Multípara
9,40
10
1,34
7
10
5
1,18
pvalor
0,213
0,793
0,432
0,759
0,587
0,376
0,827
0,919
0,963
0,630
62
ANEXO 3
__________________________________ _____________________________________
TABELA 4:
Comparação da EVA entre mulheres multíparas e primíparas do
Grupo Intervenção
Intervenção
Inicial
Final
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
Média Mediana
Desvio
Padrão
Min
Max
N
IC
Primípara
9,00
10
1,81
5
10
15
0,92
Multípara
8,20
8
1,66
5
10
15
0,84
Primípara
8,07
8
1,58
5
10
15
0,80
Multípara
7,67
8
1,95
5
10
15
0,99
Primípara
7,47
8
2,26
2
10
15
1,15
Multípara
7,80
8
2,14
2
10
15
1,09
Primípara
7,71
8
1,82
4
10
14
0,95
Multípara
6,79
7
3,04
0
10
14
1,59
Primípara
7,36
7,5
1,98
2
10
14
1,04
Multípara
7,31
7
2,36
1
10
13
1,28
Primípara
7,08
7,5
2,64
0
10
12
1,50
Multípara
7,67
8
1,66
5
10
9
1,08
Primípara
6,44
7
2,60
0
9
9
1,70
Multípara
8,13
8
1,25
6
10
8
0,86
Primípara
7,44
7
1,67
4
10
9
1,09
Multípara
8,75
9
1,50
7
10
4
1,47
Primípara
7,25
7,5
1,49
4
9
8
1,03
Multípara
9,33
10
1,15
8
10
3
1,31
Primípara
7,29
8
1,60
4
9
7
1,19
Multípara
8,67
8
1,15
8
10
3
1,31
pvalor
0,217
0,542
0,692
0,336
0,953
0,569
0,118
0,208
0,058
0,220
Observa-se nas tabelas 3 e 4 que não há diferença da EVA média
estatisticamente entre primíparas e multíparas, isso tanto no Grupo Controle quanto
no Grupo Intervenção.
63
ANEXO 3
__________________________________ _____________________________________
TABELA 5: Comparação da EVA entre mulheres primíparas dos grupos
Controle e do Intervenção
Primípara
Inicial
Final
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
Média Mediana
Desvio
Padrão
Min Max
N
IC
Controle
8,87
9
1,36
6
10
15
0,69
Intervenção
9,00
10
1,81
5
10
15
0,92
Controle
9,73
10
0,59
8
10
15
0,30
Intervenção
8,07
8
1,58
5
10
15
0,80
Controle
9,20
10
1,37
5
10
15
0,69
Intervenção
7,47
8
2,26
2
10
15
1,15
Controle
9,14
9,5
1,17
6
10
14
0,61
Intervenção
7,71
8
1,82
4
10
14
0,95
Controle
9,07
9,5
1,14
7
10
14
0,60
Intervenção
7,36
7,5
1,98
2
10
14
1,04
Controle
9,21
10
1,31
6
10
14
0,69
Intervenção
7,08
7,5
2,64
0
10
12
1,50
Controle
9,23
10
1,17
7
10
13
0,63
Intervenção
6,44
7
2,60
0
9
9
1,70
Controle
9,33
10
0,98
7
10
12
0,56
Intervenção
7,44
7
1,67
4
10
9
1,09
Controle
9,36
10
1,29
6
10
11
0,76
Intervenção
7,25
7,5
1,49
4
9
8
1,03
Controle
9,67
10
0,71
8
10
9
0,46
Intervenção
7,29
8
1,60
4
9
7
1,19
pvalor
0,821
0,001
0,017
0,020
0,009
0,014
0,003
0,004
0,004
0,001
Observa-se nesta tabela que há diferença estatística significante da EVA
entre as prímiparas dos Grupos Controle e Intervenção, em todos os tempos da
avaliação.
64
ANEXO 3
__________________________________ _____________________________________
TABELA 6: Comparação da EVA entre mulheres multíparas dos grupos
Controle e do Intervenção
Multípara
Inicial
Final
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
Média Mediana
Desvio
Padrão
Min Max
N
IC
Controle
8,13
8
1,77
5
10
15
0,89
Intervenção
8,20
8
1,66
5
10
15
0,84
Controle
9,80
10
0,77
7
10
15
0,39
Intervenção
7,67
8
1,95
5
10
15
0,99
Controle
8,80
9
1,37
6
10
15
0,69
Intervenção
7,80
8
2,14
2
10
15
1,09
Controle
9,00
10
1,31
6
10
15
0,66
Intervenção
6,79
7
3,04
0
10
14
1,59
Controle
9,33
10
1,40
6
10
15
0,71
Intervenção
7,31
7
2,36
1
10
13
1,28
Controle
9,62
10
0,96
7
10
13
0,52
Intervenção
7,67
8
1,66
5
10
9
1,08
Controle
9,10
10
1,66
5
10
10
1,03
Intervenção
8,13
8
1,25
6
10
8
0,86
Controle
9,29
10
0,95
8
10
7
0,70
Intervenção
8,75
9
1,50
7
10
4
1,47
Controle
9,33
10
1,21
7
10
6
0,97
Intervenção
9,33
10
1,15
8
10
3
1,31
Controle
9,40
10
1,34
7
10
5
1,18
Intervenção
8,67
8
1,15
8
10
3
1,31
pvalor
0,916
0,001
0,140
0,016
0,009
0,002
0,188
0,481
0,545
0,516
Observa-se nesta tabela que há diferença estatística significante da EVA
entre as multíparas dos Grupos Controle e Intervenção, nos tempos T2, T3, T4 e
final.
65
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
__________________________________________ _________
66
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Zugaib M. Zugaib Obstetrícia. São Paulo: Manole, 2012. p. 323-527.
71
RESUMO
__________________________________________ _________
72
PEREIRA CMA. Analgesia com Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS) no
trabalho de parto. Dissertação [Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2013.
Apesar de ser um processo fisiológico, o trabalho de parto resulta em dor
intensa para muitas mulheres, causando apreensão para as parturientes, podendo,
às vezes, até dificultar o trabalho dos obstetras. A Eletroestimulação Nervosa
Transcutânea (TENS) vem sendo utilizada há cerca de 40 anos no alívio de dores
agudas e crônicas. É um método não farmacológico e não invasivo baseado na
fisiologia da dor a partir da teoria do controle das comportas. A aplicação da TENS
como método de analgesia no trabalho de parto diminui a intensidade da dor,
postergando ou mesmo eliminando o uso de drogas analgésicas e anestésicas, o
que diminui o tempo de exposição da mãe e do feto aos efeitos fármacos utilizados
para aliviar a dor. Objetivos: Avaliar a aplicação da TENS na diminuição da
intensidade da dor durante o trabalho de parto, comparando a aplicação da TENS
entre primíparas e multíparas e, ainda, o tempo de trabalho de parto sob a influência
da TENS. Metodologia: Foi realizado um estudo com 60 parturientes que, após
terem concordado em participar do mesmo, assinando o termo de consentimento
livre e esclarecido aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Maternidade da
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, do Hospital Municipal São
Luiz e da Secretaria Municipal de Saúde da Cidade de São Paulo, no período de
janeiro/2012 a julho/2012, foram divididas aleatoriamente em dois grupos: Grupo
Controle, com 30 parturientes sem a aplicação da TENS e Grupo Intervenção, com
30 parturientes submetidas à TENS. Todas as pacientes responderam a Anamnese,
e a Escala Visual Analógica (EVA) de dor no início e durante o trabalho de parto.
Para a análise estatística foi utilizado o teste ANOVA com Medidas Repetidas e o
software SPSS v16, Minitab 15 e MS Excel 2007, com risco  de 5%. Resultados:
Observou-se diminuição significante da intensidade da dor no Grupo Intervenção em
comparação ao Grupo Controle; porém não houve significância estatística entre
primíparas e multíparas, e tampouco no tempo de conclusão do trabalho de parto.
Conclusão: A utilização da TENS mostra-se efetiva no processo da diminuição da
dor durante o trabalho de parto demonstrado pelos resultados da EVA. Não há
diferença nos resultados da EVA obtidos após a aplicação da TENS entre mulheres
primíparas e multíparas e também conclui-se que a TENS não interfere no tempo
total do trabalho de parto.
Palavras chave: Parto, Dor, Eletroestimulação Nervosa Transcutânea, Fisioterapia.
73
ABSTRACT
__________________________________________ _________
74
PEREIRA CMA. Analgesia with Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
during labor. Thesis [Master’s Degree]. Sao Paulo: Medical Sciences University of
the Holy House of Sao Paulo; 2013.
Even though it is a physiological process, labor results in an intense pain for
many women, what makes them concerned and, sometimes, even turn the
obstetricians work harder. The Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
has been being used for about 40 years, in order to relieve acute and chronic pain. It
is a non pharmacological and non invasive method, which is based on the pain
physiology, according to the pain control theory. The TENS application, as an
analgesic method during the labor, reduces the pain intensity, what postpone or even
eliminates the use of analgesic and anesthetic drugs. As a consequence, the mother
and the fetus exposition time to the medication effects (which are used to relieve
pain) is shorter.
Objectives: Evaluate the TENS application in the pain intensity
reduction during labor, making comparisons of the TENS application between
primiparous and multiparous women, besides evaluating the labor time when women
are under the TENS application. Methodology:
It was realized a study with 60
pregnant women, after they had agreed to participate in it. They signed the term of
informed consent approved by the Ethics in Research Committees of the Maternity of
Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo, of São Luiz Municipal Hospital and of the
Municipal Health Department of Sao Paulo city, during the period from January/2012
to July/2012. They were divided randomly
in two groups: The Control Group was
composed by 30 pregnant women, who did not receive the TENS application. The
Intervention Group was composed by 30 pregnant women, who underwent the TENS
application. All the patients answered the Anamnese and the Visual Analogue Scale
(VAS) of pain at the beginning and during labor. For the statistical analysis it was
used the ANOVA test, with Repeated Measures and the following software tools:
SPSS v16, Minitab 15 and MS Excel 2007, risk  of 5%. Results: It was observed a
significant pain intensity reduction in the Intervention Group in comparison to the
Control Group. However, there was no statistical significance between primiparous
and multiparous women, as well as on the labor conclusion time. Conclusion: The
TENS application is effective at the pain reduction process during labor, what was
proved by the VAS results. There is no difference in the VAS results after the TENS
application between primiparous and multiparous women. It was also concluded that
TENS does not interfere in the total labor time.
Keywords: Labor, Pain, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Physiotherapy.
75
APÊNDICE 1
__________________________________________ _
76
APÊNDICE 1
____________________________________________________
IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SÃO PAULO
Rua Santa Isabel, 305 – Santa Cecília
Telefone: 3224 0122
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,
Carla
Maria
de
Abreu
Pereira,
fisioterapeuta,
convido
_______________________________________________________a
a
Senhora
participar
do
meu projeto o qual tem como título UTILIZAÇÃO DA ELETROESTIMULAÇÃO
NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS) EM GESTANTES DURANTE O TRABALHO DE
PARTO, sendo que o mesmo não oferece nenhum risco ao seu bem estar, tanto físico
como psíquico. Este projeto está de acordo com a Resolução Conselho Nacional de
Saúde 196/96, de 10 de outubro de 1996, e tem como objetivo: verificar se a aplicação
da TENS diminui a dor durante o trabalho de parto.
O procedimento constará de uma ficha de avaliação com a sua história clínica e a
senhora responderá a questionário de qualidade de vida e escala analógica de dor,
antes e após a TENS. Serão colocados 4 eletrodos na região das costas, fixados com
fita crepe, os quais estarão conectados através de um fio ao aparelho. Quando ligado o
aparelho, irá sentir sensação de formigamento nesta região. O qual ficará ligado por
todo tempo do trabalho de parto. No caso da não diminuição da dor, através da TENS,
o obstetra indicará os medicamentos adequados para a redução da dor. Este trabalho
não acarretará riscos e também não é oferecido como parte deste trabalho qualquer
outro tipo de tratamento não citado. Esclareço que:
77
1. Você terá acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos,
riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para tirar eventuais
dúvidas.
2. Você terá a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de
deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da
assistência.
3. Você terá salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade de todas as
informações.
4. Se você tiver alguma consideração, dúvida ou denúncia sobre a ética da
pesquisa, entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da
Secretaria Municipal da Saúde – São Paulo – SP, pelo telefone: 3397 2464,
e-mail: [email protected] ou no endereço Rua General Jardim, 36 – 1º
andar – Vila Buarque – São Paulo – SP.
Caso precise entrar em contato com a pesquisadora, favor telefonar para Dra. Carla
Maria de Abreu Pereira, telefone 11 995778100, e-mail: [email protected]
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar da presente Pesquisa.
_________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa
ou responsável legal
São Paulo,
____________________________
assinatura do pesquisador
de
de
20____.
78
APÊNDICE 2
__________________________________ _________
79
APÊNDICE 2
_______________________________________________________
IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SÃO PAULO
Rua Santa Isabel, 305 – Santa Cecília
Telefone: 3224 0122
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1.NOME DA PACIENTE:.........................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ........................................................................................Nº........ APTO: ...........
BAIRRO:..............................................................CIDADE....................................................
CEP:....................................TELEFONE: DDD (............).........................................................
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1.
TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
UTILIZAÇÃO DA ELETROESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS) EM
GESTANTES DURANTE O TRABALHO DE PARTO
2. PESQUISADOR : Carla Maria de Abreu Pereira
CARGO/FUNÇÃO:..Fisioterapeuta...
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL : CREFITO-3 Nº 63531-F
DEPARTAMENTO: I.S.C.M.S.P. ou F.C.M.S.C.S.P.: Depto. Obstetricia e Ginecologia.
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
X RISCO BAIXO
RISCO MÉDIO
RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do
estudo)
80
4.DURAÇÃO DA PESQUISA: 18 meses
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:TERMO
DE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resolução Conselho Nacional de Saúde 196/96, de 10 de outubro de 1996.
1. Objetivo do estudo:
Este protocolo de pesquisa se propõe a verificar se a aplicação da TENS para a
diminuição da dor durante o trabalho de parto. Também está entre nossos objetivos
avaliar a função da TENS no trabalho de parto. É importante frisar que esse estudo se
baseia em vários estudos e que esperamos que o procedimento seja benéfico à
gestante, com a redução da dor do trabalho de parto.
Procedimento:
1) A paciente participante do estudo será submetida à história clínica e responderá a
questionários de qualidade de vida e escala analógica de dor, antes e após a TENS.
2) Serão colocados 4 eletrodos na região das costas (figura 1), fixados com fita crepe,
os quais estarão conectados através de um fio ao aparelho. Quando ligado o aparelho, irá
sentir sensação de formigamento nesta região. O qual ficará ligado por todo tempo do
trabalho de parto.
Figura 1
81
3)
No caso da não diminuição da dor, através da TENS, o obstetra indicará os
medicamentos adequados para a redução da dor.
4) Riscos e desconfortos:
Não foram descritos riscos do procedimento nos estudos da literatura médica, revisados.
5) Benefícios: diminuição da dor
A Eletroestimulação Transcutânea Nervosa (TENS), é um aparelho da fisioterapia que é
utilizado para diminuir a dor em geral. (Figura 2)
Figura 2
4. Custos:
A participação nesse estudo não envolve alteração da rotina no
atendimento ao trabalho de parto, portanto, não modifica seus custos.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA:
1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do
estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistência na Santa Casa, por eventuais danos à saúde, decorrentes
da pesquisa.
5.viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.
82
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS
PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSA
Pesquisador Responsável:.
Carla Maria de Abreu Pereira
Orientador:
Progo Dr. Tsutomu Aoki
Co-orientador:
Profa. Dra. Silvia da Silva Carramão
Fone para contato:
(11) 99577 8100 (Carla Pereira)
(11) 3171 2108 ( Dra. Silvia Carramão)
Local da pesquisa: I.M.S.C.S.P. / HOSPITAL MUNICIPAL SÃO LUIZ GONZAGA
VI - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Por este termo de consentimento livre e esclarecido, declaro que fui informada de forma
clara e detalhada dos motivos desse trabalho e da forma como será feita a participação
no estudo. Fui igualmente informada:
- da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer
dúvida que possa ter.
- da liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem que isso traga prejuízo à continuação do tratamento.
- do compromisso de dar informações atualizadas durante o estudo.
Os registros médicos do paciente permanecerão confidenciais. No caso de qualquer
dúvida com relação a este estudo, a equipe médica poderá ser contactada através da
secretária da ginecologia, pelo telefone (11) 2176-7385, ou por intermédio da emergência
à noite e nos finais de semana.
Esse documento foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética Científica da
F.C.M.S.C.S.P.em 12 de julho de 2007, sob o nº 273/07.
83
VII - CONSENTIMENTO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me
foi explicado, consinto em participar da presente Pesquisa.
__________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa
ou responsável legal
São Paulo,
__________________________________
assinatura do pesquisador
de
de
20__.
84
APÊNDICE 3
__________________________________ _________
85
APÊNDICE 3
______________________________________________________
TÍTULO: Utilização da eletroestimulação nervosa transcutânea (tens) em gestantes
durante o trabalho de parto
PESQUISADOR(A): Carla Maria de Abreu Pereira
ESTATÍSTICO: Jimmy Adans Costa Palandi (CONRE 8250-A)
86
1. Testes Estatísticos
1.1 Teste de ANOVA
A ANOVA – Analysis of variance é um teste paramétrico bastante usual, ele
faz uma comparação de médias utilizando a variância. No entanto devemos nos
atentar ao fato de que para a realização deste teste, algumas suposições a priori
devem ser satisfeitas. Por ser um teste paramétrico, supomos que  ij ~ N (0,  2 ) , em
linguagem de leigos, isso quer dizer que os erros para cada observação tem que tem
uma distribuição normal com média zero e variância constante.
Para a utilização da técnica da ANOVA os dados têm de estar dispostos da
seguinte maneira:
Tratamentos
Elemento
da
1
2
3
K
1
x11
x 21
x31

x k1
2
x12
x 22
x32

xk 2




ni
x1n1
x 2 n2
x3n3
Amostra

 x knk

xi
x
87
Assim, iremos realizar o seguinte teste nos dados amostrados:
H0 :  A   B   C     N

H1 : pelo menos uma diferente
Onde:
 A = média da variável A;
 B = média da variável B;
 C = média da variável C;
 N = média da n-ésima (última) variável.
Com os dados dispostos da maneira anterior, devemos calcular e montar a
tabela abaixo que expressa de forma resumida e sucinta o teste realizado.
Tabela ANOVA
Fonte de
Soma de
Graus de
Quadrados
Variação
Quadrados
Liberdade
Médios
Qe
k 1
Entre Grupos
S e2 
Teste F
Qe
k 1
Fcal 
Dentro
Grupos
Total
Onde:
dos
Qr  Qt  Qe
nk
Qt
n 1
S r2 
Qt  Qe
nk
S e2
S r2
88
2

 


  xij 
 
 j
 C
Qe    

ni
i 





K
ni
Qt   xij2  C
i 1 j 1
 K ni

  xij 


i 1 j 1

C
n
2
Assim se Fcal  Fk 1,nk  , concluímos pela hipótese nula, ou seja, a igualdade
entre os grupos, caso contrario concluímos pela hipótese alternativa ( H 1 ).
1.2 Teste de Igualdade de Duas Proporções
O Teste de Igualdade de duas Proporções é um teste não paramétrico que
compara se a proporção de respostas de duas determinadas variáveis e/ou seus
níveis é estatisticamente significantes. Assim trabalhamos com as seguintes
hipóteses:
 H 0 : p1  p 2

 H 1 : p1  p 2
Para realizarmos este teste devemos calcular f1 
Com isso podemos agora calcular a estatística teste.
Z cal 
f1  f 2
1
1 
pˆ (1  pˆ )  
 n1 n2 
x1
x
x  x2
, f 2  2 e pˆ  1
.
n1
n2
n1  n2
89
Conclusões
-
Se  Z   Z cal  Z  , não se pode rejeitar H 0 , isto é, a um determinado risco  ,
2
2
dizemos que não existe diferença entre as proporções.
-
Se Z cal  Z  ou Z cal  Z  , rejeita-se H 0 , concluindo-se, com risco  , que há
2
2
diferença entre as proporções.
1.3 Teste de Qui-Quadrado para Independência
O Teste Qui-Quadrado para Independência é um teste não paramétrico
utilizado para se verificar se duas variáveis e seus níveis possuem ou não uma
dependência (associação) estatística. O teste é definido nas seguintes hipóteses:
H0 : as variáveis são independentes, ou as variáveis não estão associadas.

H1 : as variáveis são dependentes, ou as variáveis estão associadas.
Temos que calcular o valor do Teste Qui-Quadrado, que é definido pela
seguinte fórmula:

L
2
cal
C
 
i 1 j 1
Fo
 Feij 
2
ij
Feij
, definindo Feij  soma da linha i soma da coluna j
total de observações
Onde:
Fe ij : freqüência esperada.
Fo ij : freqüência observada.
2
Assim, comparamos o valor do  cal com o  ( L1)( C 1) (tabelado), onde L é o
2
número de linha da tabela e C é o número de colunas da mesma.
90
Da mesma maneira devemos concluir que:
-
Se  cal   ( L1)( C 1) , não se pode rejeitar H 0 , isto é, não se pode dizer que as
2
2
variáveis sejam dependentes, logo, elas serão independentes.
-
2
2
Se  cal   ( L1)( C 1) , rejeita-se H 0 , concluindo-se com risco  , que as variáveis
são dependentes, ou estão associadas.
1.4 Intervalo de Confiança para Média
O intervalo de confiança para a Média é uma técnica utilizada quando
queremos ver o quanto a média pode variar numa determinada probabilidade de
confiança. Essa técnica é descrita da seguinte maneira:


 
P x  Z  2
   x  Z 2
  1  
n
n

Onde:
x = média amostral;
Z 2
= percentil da distribuição normal;
 = variância amostral (estatística não viciada da variância populacional);
 = média populacional;
 = nível de significância.
91
1.5 P-valor
Lembramos que o resultado de cada comparação possui uma estatística
chamada de p-valor. Esta estatística é que nos ajuda a concluir sobre o teste
realizado. Caso esse valor seja maior que o nível de significância adotado (erro ou
 ), concluímos portanto que a H 0 (a hipótese nula) é a hipótese verdadeira, caso
contrário ficamos com H 1 , a hipótese alternativa.
2. Resultados
Antes de iniciarmos com os resultados, vamos definir para este trabalho um
nível de significância (quanto admitimos errar nas conclusões estatísticas, ou seja, o
erro estatístico que estamos cometendo nas analises) de 0,05 (5%). Lembramos
também que todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho,
foram construídos com 95% de confiança estatística.
Lembramos que estamos utilizando testes estatísticos paramétricos, pois os
dados são quantitativos e contínuos. Alem disso temos uma amostragem superior a
25 sujeitos, o que pelo Teorema do Limite Central, garante que a distribuição tende
a uma distribuição Normal. Também foi testada a normalidade dos resíduos deste
modelo estatístico (teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov) e verificou-se que
os mesmo possuem normalidade, o que garante o uso de teste paramétrico. Os
testes paramétricos são mais poderosos que os testes não paramétricos.
3. Legenda
p-valores considerados estatisticamente significativos perante o nível de significância
adotado.
p-valores que por estarem próximos do limite de aceitação, são considerados que
tendem a ser significativos (até 5 pontos percentuais acima do valor do alfa
adotado).
92
- x -, quando não foi possível utilizar a estatística, nós colocamos estes símbolos.
Se quiser, alem da cor pode usar os seguinte símbolos mostrados acima após o
valor do p-valor.
4. Softwares
Nesta analise estatística foram utilizados os softwares: SPSS V16, Minitab 15 e
Excel Office 2007.
5. Bibliografia
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de Estatística, 6ª Edição, Editora Atlas – São Paulo 1996, 320 págs.
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MURRAY, R. SPIEGEL, Estatística Coleção Schaum, 3ª Edição, Editora
Afiliada, São Paulo 1993, 640 págs.
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Vieira, Sônia, Bio Estatística Tópicos Avançados, 2ª Edição, Editora Campus,
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