David Vogel Koza
Tosse Crônica
 A tosse é o sintoma mais comum que leva ao
atendimento médico.
 A tosse crônica é responsável por 10 a 38% dos
atendimentos dos pneumologistas.
 Aproximadamente 3 milhões de consultas por ano no
Brasil.
 Custo estimado de 3 bilhões de dólares ao ano nos EUA
(automedicação, antibióticos, consultas, faltas escolares e
ao trabalho e absenteísmo de familiares).
Pratter MR. Chest 2006; 129: 59s-62s
Fisiopatologia da Tosse
Classificação da Tosse Crônica
 AGUDA: até 3 semanas
Resfriado, rinossinusite, DPOC exacerbada e pneumonia.
 SUBAGUDA: 3 a 8 semanas
Sinusite bacteriana, asma, pós-infecção, pertussis.
 CRÔNICA: mais de 8 semanas
Fiss E et al. J Bras Pneumol 2006.
Causas de Tosse Crônica
90% a 95% dos casos:
 Síndrome de tosse de vias
aéreas superiores
 Asma
 Doença do refluxo
gastroesofágico
5% dos casos:
 Bronquite crônica
 Brionquiectasias
 Drogas (inibidores da ECA)
 Corpos estranhos de vias
aéreas
 Carcinoma broncogênico
 Doenças parenquimatosas
Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276
Causas de Tosse Crônica
TOSSE CRÔNICA
RADIOGRAFIA
DE TÓRAX
NORMAL
TOSSE VARIANTE
DE ASMA
DRGE
SÍNDROME DA
TOSSE DE VAS
Palombini et al.Chest 1999
Bronquite Eosinofílica NãoAsmática
Tosse
Infiltração eosinofílica da árvore brônquica
Escarro: mais de 3% de eosinófilos
Espirometria normal
Ausência de hiperresponsividade brônquica
Melhora com corticoide
Pratter MR. Chest 2006; 129: 59s-62s
Gotejamento Pós-Nasal
 1ª Causa mais comum de tosse crônica
 Sintomas:
 Rinorreia posterior, congestão nasal, rouquidão
 História/ Exame Físico:
 Rinoscopia, laringoscopia
 Patogenia:
 Estimulação mecânica
 Causas:
 Nasofaringite
 Sinusites (viral, bacteriana);
 Rinite: alérgica, vasomotora, crônica e medicamentosa.
Irwin et al. Chest, 2008
Tosse Crônica
Sind. Tosse de VAS/ Rinossinusite Crônica
 Métodos Complementares:
Radiografia simples
Tomografia computadorizada
Rinoscopia
Endoscopia Nasal
Tosse Crônica
Tosse Variante de Asma
 Única manifestação em 57% dos asmáticos.
 O padrão ouro é a melhora com β2 agonista.
 Teste de broncoprovocação positivo.
 Contagem de eosinófilos no escarro induzido.
 Dosagem do ácido nítrico exalado.
 25 a 45% evoluem para asma.
Chung KF, Lancet 2008; 371: 1364-1374.
Diagnóstico da DRGE
 Endoscopia digestiva
 Estudo radiológico contrastado do
esôfago
 Cintilografia esofágica
 Manometria esofágica
 pHmetria de 24 horas
 Impedânciometria
 Teste terapêutico
pHmetria Esofágica
 Em 69% dos pacientes com tosse crônica avaliados com
inpedanciometria e pHmetria os sintomas ocorreram
independente do refluxo.
 Em pacientes com pHmetria alterada, tratamento com
omeprazol 40mg/BID durante oito semanas resultou em
um índice de resposta de 40.8%.
 Pacientes com tosse e DRGE que não receberam
tratamento, 59.5% tiveram resolução da tosse no
segmento de 30 meses.
 O refluxo não ácido ou fracamente ácido está mais
associado com sintomas atípicos (35% dos casos).
Patterson RN et al. Eur Respir J 2004; 24:724-727.
Escore Refluxo Laríngeo
 Edema Subglótico: Presente  2; Ausente  0
 Obliteração Ventricular: Parcial  2; Completa  4
 Eritema/ Hiperemia: Aritenoide  2; Difusa  4
 Edema Prega Vocal: Leve  1; Moderada  2; Grave  3
 Edema Laríngeo Difuso: Leve  1; Moderado  2;
Grave  3; Pólipo  4
 Hipertrofia Comissura Posterior: Leve  1; Moderado  2;
Grave  3; Obstruída  4
 Granuloma/ Granulação : Presente  2; Ausente  0
 Secreção na laringe: Presente  2; Ausente  0
POSITIVO > 7
Belfasky J Gastrointest Surg 2002
Abordagem Diagnóstica e Terapêutica na DRGE
Gurski RR. J Bras Pneumol. 2006; 32 (2): 150-60.
Tratamento Clínico e Cirúrgico da DRGE
Estudo Lotus (estudo randomizado, aberto, multicêntrico e de
grupos paralelos que envolveu 626 pacientes com DRGE crônica
acompanhados durante 5 anos):
 A cirurgia laparoscópica antirrefluxo (CLAR) e o inibidor da
bomba de prótons (IBP) esomeprazol foram igualmente
eficazes no controle da DRGE crônica.
 Ambos os tratamentos foram seguros e bem tolerados.
 Os resultados foram obtidos em centros com grande volume
de cirurgias e cirurgiões bem treinados.
 Foram observadas altas taxas de remissão em ambos os
grupos (92% para ezomeprazol contra 85% para CLAR)
Goodman A. Digestive Disease Week 2010: Abstract 284. Presented May 3, 2010
Algoritmo de investigação da tosse crônica
Tosse Crônica
Suspender
Tabagismo
Tabagismo
História
Exame Físico
Reavaliar em
3 meses
Raio X de tórax
Espirometria com
broncodilatador
Resolução
da Tosse
Resposta
parcial ou
sem resposta
Suspender
medicação
Uso de IECA
Resposta
parcial ou
sem resposta
Resolução
da tosse
Alterados
Normais
Investigar a
causa
Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.
Diretizes da SBPT 2006
Tosse Crônica Inexplicável
(Tosse Crônica Idiopática)
Síndrome de hipersensibilidade da tosse?
 Sexo feminino
 Meia idade
 Altos níveis de ansiedade
 Sintomas de depressão
 Prevalência de até 42% dos casos de tosse crônica
Surinder S. Birring et al. American J of Respiratory and C C Medicine 2011; 183: 708-715.
Surinder S. Birring et al. American J of Respiratory and C C Medicine 2011; 183: 708-715.
Interrelações Importantes
Anormalidade
Instrinseca
reflexo tosse
Fator
Agravante
TOSSE
Anormalidade
Instrinseca
reflexo tosse
Fator
Agravante
Pavord I., Chung K. Lancet 2008; 371: 1375 - 84
Tratamento Empírico da Tosse Crônica
Raio X e Espirometria normais
Investigar e/ou tratar na seguinte ordem
1. Tratamento empírico para STVAS (anti-histamínico de 1ª geração/
descongestionante)
2. Teste de broncoprovocação com metacolina ou tratamento
empírico para asma
3. Avaliação de eosinofilia no escarro induzido ou tratamento empírico para bronquite eosinofílica não
asmática (corticóde inalatório)
Tratamento Empírico para a DRGE
Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.
Tratamento de Prova na Tosse
Crônica
Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.
Ausência de resolução da tosse após o
tratamento
 pHmetria de 24 horas
 Manometria esofágica
 EDA
 TC de seios da face
 TCAR
 Broncoscopia
 Ecocardiograma
 Considerar causas menos comuns de tosse
Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.
Tosse Psicogênica?
 Até 23% dos pacientes de um centro de referência.
 Menos frequente em adultos.
 Tosse ruidosa sem prejuízo do sono.
 Tosse de difícil resolução.
 Melhora com atividades prazerosas.
 Diagnóstico de exclusão
Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1469-74.
Conclusões
 Ao contrário da DRGE e STVAS, na tosse variante da asma
os testes diagnósticos têm alta sensibilidade e
especificidade predizendo uma boa resposta terapêutica.
 A hipersensibilidade do reflexo da tosse frequentemente
tem sido diagnosticada em pacientes com tosse crônica
inexplicável.
 Os exames tradicionais são importantes para a detecção
de complicações esofágicas, porém, para o diagnóstico
das doenças respiratórias induzidas
pela DRGE
apresentam sensibilidade e especificidade insatisfatórias.
Conclusões
 A phmetria apresenta taxa elevada de resultados falso
negativos, é um exame desconfortável, invasivo e com
resultados frequentemente não reproduzíveis.
O
tratamento
empírico
(medidas
anti-refluxo
comportamentais e farmacológicas) pode ser o único meio de
se estabelecer o diagnóstico.
 A importância da impedanciometria para diagnóstico do
refluxo não ácido precisa de maiores estudos e, no presente,
não deve ser usada de rotina.
 Apesar de alguns estudos mostrarem altos índices de sucesso
outros mostram índices de menos de 58% na resolução da
tosse.