+
Nutrição parenteral nos pré-termos de muito baixo peso
Isr Med Assoc J. 2015 May;17(5):310-5
Apresentação: Gabriela F. Melara
(R4 em Neonatologia/HRAS/HMIB/SES/DF)
Coordenação:Tatiane Melo
Brasilia, 27 de outubro de 2015
www.paulomargotto.com.br
+
Consulte o Artigo Integral
Parenteral Nutrition in Very Low Birth Weight Preterm Infants.
Riskin A, Hartman C, Shamir R.
Isr Med Assoc J. 2015 May;17(5):310-5. Review.
PMID:
26137659
Free Article
Similar articles
+
Introdução

Nutrição parenteral total (NPT) em prematuros deve ser
iniciada o mais rapidamente possível após o parto,
preferencialmente nas primeiras 24h de vida para:

Minimizar perda de peso

Corrigir restrição do crescimento intrauterino e a pobre
deposição de nutrientes

Prevenir restrição do crescimento extrauterino

A NPT precoce também atende ao aumento da demanda
metabólica que decorrerão de morbidades pós-natais

Melhora o prognóstico a curto e longo prazo, especialmente
no crescimento e neurodesenvolvimento
+
Proteína

O alto consumo de proteína é o pilar da abordagem agressiva
da nutrição.

Ofertar mais de 2 g/kg/d de amino-ácido (AA) desde o
primeiro dia de vida evita o catabolismo proteico e o balanço
nitrogenado negativo e incentiva acréscimo de proteína, ganho
ponderal e crescimento.

Também aumenta a secreção endógena de insulina e a
gliconeogênese  aumentando a tolerância a glicose e
prevenindo a hiperglicemia.

Recomendações recentes sugerem 2–3 g/kg/d de AA no
primeiro dia de vida, e aumento gradual na primeira semana de
vida.
+
Proteína

A alta concentração inicial de AA na NPT é geralmente bem
tolerada sem significativa acidose ou hiperamonemia, embora
possa haver aumento do nitrogênio uréico sanguíneo (BUN), que
ocorre quando os AA são oxidados. A oferta de AA deve ser
aumentada progressivamente até 3.5–4.0 g/kg/d até o final da
primeira semana. (Recém-nascido pré-termo extremo[<1000g]: 44,5g/kg/d)

Tal oferta mostrou melhora no ganho ponderal e crescimento,
neurodesenvolvimento e taxas de displasia broncopulmonar (DBP).
+
Proteína

A composição de soluções parenterais usadas para recém-nascido prétermos (RNPT) foram formuladas para imitar os níveis desejados de AA
sangíneos (Primene®, Baxter SA, Belgium).

AA essenciais e não essenciais porque os RNPT tem limitada capacidade de
síntese(cisteina, glutamina, glicina, histidina, taurina and tirosina).

Os benefícios comprovados da oferta de altas concentrações de AA
superam as preocupações, contudo, mais estudos de longo prazo são
necessários para garantir a segurança.

Outra possível preocupação em relação a isto é em relação a associação
entre a alta oferta de proteína.associa-se às necessidades metabólicas
e possível aumento da insulina e IGF1.

Isto pode predispor a obesidade e síndrome metabólica ao longo da
vida.
+
Proteína

Este problema está relacionado com o novo conceito de
“programming”


Relaciona a vida pós-natal precoce como um período crítico de
desenvolvimento que influencia a vida futura.
Ofertar muito ou pouco neste período crítico para a nutrição do
recém-nascido (RN) pode "programar” a saúde futura do indivíduo.

Enquanto o crescimento lento pode ter benefícios metabólicos e
cardiovasculares futuros, há o risco de desnutrição e suas
consequencias ruins elacionadas ao crescimento e tem um risco
de problemas cognitivos futuros.

Insultos nutricionais podem afetar o tamanho cerebral, número
de células, comportamento, aprendizado e memória.
+
Calorias e Lipídeos

Em RNPT de baixo peso, a oferta de calorias deve suprir as
necessidades de gastos e os necessários para o crescimento. Portanto, a
NPT plena deve ser atingida o mais rápido possível.

Embora a proteína sejam o carro chefe da força para o crescimento,
para que ocorra a síntese protéica, energia é necessária.

Lipídeos são boas fontes calóricas devido a sua alta densidade
energética. Além disso, o fornecimento de ácidos graxos essenciais n-6
and n-3 assim como os ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa
(LC-PUFA) são necessários para o desenvolvimento do SNC e da retina.

Emulsões intravenosas de lipídeos (ILE) previvem a deficiência de
ácidos graxos essencias (EFA), deficiência esta que é bioquimicamente
evidente em RNPT < 72h e clinicamente evidente até o final da primeira
semana.

Dose recomendada de EFA: 0.25 g/kg/d ácido linoleico, que equivale a
0.5–1.0 g/kg/day of ILE.
+
Calorias e Lipídeos

Estimativas da necessidade calórica são dependentes do
consumo protéico e o consumo calórico é necessário para o
metabolismo proteico.

Com o objetivo de um ótimo crescimento devemos oferecer
aproximadamente 90–100 kcal/kg/d. Esta é a necessidade
mínima que permite ganho de massa corporal magra. Acima
deste número, tecido adiposo será formado.

Desse total, 40–60 (média: 50) kcal/kg/d são para o repouso.
Este é o mínimo de energia necessário para minimizar o
catabolismo protéico para 1.5 g/kg/d em RNPT de baixo
peso.

>60kcal/kg/d  ganho ponderal
+
Calorias e Lipídeos

O gasto em repouso varia em RNPT, variando de 30 to 70 kcal/kg/d.
Para manter crescimento adequado, deve ser ofertado 20–25 kcal/kg/d
adicionais.

Maior: menor peso, menor IG, sepse, DBP. Para manter crescimento
adequado, deve ser ofertado 20–25 kcal/kg/d adicionais.

RN em NPT tem menores necessidades energéticas que RN com
nutrição enteral (90–100 vs. 120–130 kcal/kg/d,
respectivamente). Mais tarde, oferta energética de110–120
kcal/kg/d é necessária para ótimo crescimento e ganho
ponderal.

Devido a intolerância a glicose e lipídio, esta quantidade de
energia geralmente só pode ser conseguida apenas vários dias
após o nascimento.
+
Calorias e Lipídeos

A recomentação atual é de 40 kcal/kg/d no primeiro dia de
vida, 60–80 kcal/kg/d nos seguintes dias, até chegar em de
90–100 kcal/kg/d pela NPT.

O padrão-ouro para distribuição calórica é o leite materno
com 40–45% calorias de carboidratos e lipídeos.

Em RNPT a distribuição energética da NPT geralmente
compreende 45–55% de carboidratos, 35–40% de lipídeos e
10–15% de proteina (AA).
+
Calorias e Lipídeos

A fim de maximizar o acréscimo de proteína, melhorar a
tolerância a lipídios e proteínas e evitar acidose, a relação
média de proteína/caloria deve ser mantida em 3,3 g de
proteína/100 kcal (intervalo 2,7-3,9 por nutrição parenteral,
relações mais elevados para as crianças com menor idade
gestacional e menor peso).

Dados recentes, incluindo metanálises sugerem que iniciar
ILE dentro dos primeiros 2 dias de vida,de preferência no
primeiro dia, é segura e bem tolerada.

Oferta precoce de ILE não foi associado com o aumento da
morbidade ou mortalidade ou sequelas a curto e longo
prazo.
+
Calorias e Lipídeos

Há alguns indícios que sugerem melhor neurodesenvolvimento
a longo prazo.

Atualmente, 1 g/kg/dia de ILE é recomendado para RN de muito
baixo peso no primeiro dia de vida, aumentando gradualmente (0,51,0 g/kg/dia), se bem tolerado sem hipertrigliceridemia, a um
máximo de 3,0-3,5 g/kg/dia até ao final da primeira semana de vida.
Dose de 4 g/kg/dia pode ser utilizada ocasionalmente em lactentes
cronicamente doentes com altas necessidades energéticas.

Hiperbilirrubinemia  Limitar a ingestão ILE para menos de 3
g/kg/dia, devido à preocupação de que os ácidos graxos
podem deslocar a bilirrubina a partir de sítios de ligação a
albumina.

Há preocupações de que possa aumentar o risco de infecção em
geral, e bacteremia por bactérias coagulase-negativo em
particular estafilococo.
+
Calorias e Lipídeos

Há também preocupação sobre o clearance de lipídios
durante a infecção.

Em prematuros sépticos níveis de triglicerídeos tendem a ser
maior e há menor oxidação de ácidos graxos.

No entanto, a administração de ILE em crianças sépticas doentes
é importante para evitar o consumo excessivo de carboidratos e
fornecer ácidos graxos essenciais.

A monitorização cuidadosa do triglicérides e ajuste de taxa de
infusão de lipídios plasmáticos, se necessário, é recomendado
nestes bebês.
+
Calorias e Lipídeos

ILE à base de óleo de soja rico em co-CC 6 continua a ser uma das principais fontes de
lípidos para RNPT (Intralipid, Fresenius Kabi AB, Suécia). O óleo de soja contém altas
concentrações de PUFA, cerca de 60% dos ácidos graxos totais. Segunda geração ILE
consistindo de uma mistura física em partes iguais de triglicerídeos de óleo de soja e
de cadeia média (MCT) (a partir de óleo de coco) (Lipofundin®, B. Braun Melsungen
AG, Alemanha) contém 50% menos ω-6 PUFAs, ainda adequados para as necessidades
das crianças. Em comparação com triglicerídeos de cadeia longa (MCT), o MCT
baseado FILE tem maior solubilidade, depuração mais rápida, melhor resistência à
peroxidação, e oxidação mais rápida. Um ILE de terceira geração, contendo azeite e
óleo de soja numa proporção de 4: 1 (Clinoleic®, Baxter SA), tem um elevado teor de
ácido oleico a FA e monoinsaturada da vitamina E biologicamente ativa (α tocoferol).

Os lactentes com emulsão à base de azeite de oliva, apresentaram tolerância e
segurança comparável a uma emulsão de óleo de soja, mas resultou em níveis séricos
de FA e da vitamina E mais favoráveis e marcadores reduzidos de peroxidação lipídica.

Emulsões contendo óleo de peixe representam o mais recente desenvolvimento em
ILE. O óleo de peixe é encontrado atualmente em emulsão de óleo de peixe, quer puro
(Omegaven®, Fresenius Kabi, Deutschland GmbH, Alemanha) ou como uma mistura
(SMOF lipid®, Fresenius Kabi AB), de 30% de TCM, 30% óleo de soja, 25% de azeite e
15% de óleo de peixe. O óleo de peixe é rico em ω-3 PUFA, particularmente EPA (ácido
eicosapentaenóico) e DHA (ácido docosahexaenóico).
+
Calorias e Lipídeos

Comparado ao MCT e óleo de oliva, ω-3 FA são compostos altamente
bioativos com propriedades anti-inflamatórias e farmacológicas
importantes. A adição de óleo de peixe para RNPT tem sido associado
com várias efeitos imunomoduladores, incluindo a redução de ω-6 FA
dos tecidos e um aumento da incorporação de ω-3 FA nos fosfolipidos
do plasma, plaquetas, glóbulos vermelhos e leucócitos, bem como em
tecido de pulmão, as células do fígado e na mucosa intestinal. ω-3 PUFA
inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias –o fator de necrose
tumoral-alfa (TNF) e interleucina (IL6) e 1β - e modula a produção da
citocina anti-infamatória IL-10. ω-3 PUFA também exercem efeitos
metabólicas, incluindo a redução dos níveis de triglicérideos no plasma
e aumento da oxidação de lípídeos no fígado e no músculo esquelético.

Uso de ILE à base de óleo de peixe parece ser especialmente
vantajoso em crianças com doença hepática colestática com
prematuridade associada. Entre as preocupações em relação à
monoterapia do óleo de peixe é o desenvolvimento de deficiência de
ácidos graxos essenciais (EFA) ou sangramento, embora nenhuma
complicação foi relatada até hoje.
+
Calorias e Lipídeos

Dada a elevada vulnerabilidade dos RN de muito baixo peso
a doença hepática associadas a prematuridade, avanços
sugerem:

Associação óleo de soja/azeite de oliva com óleo de peixe

Menor ocorrência de hiperbilirrubinemia e colestase, embora
ainda não totalmente estabelecida em prematuros de muito baixo
peso
+
Carboidratos

A glicose é a principal fonte de energia e o único carboidrato
disponível para parenteral.

Vantagem de ser facilmente disponíveis para o cérebro.

Oferta de glicose para o feto aumenta à medida que avança a
gravidez, permitindo reservas de glicogênio e de gordura para
ser acumulado durante o terceiro trimestre.

EM RNT saudáveis, a adaptação metabólica hormonal e no
período perinatal imediato assegura que o combustível
adequado é fornecido ao cérebro e outros órgãos vitais.

No entanto, em prematuros a homeostase da glicose ainda é
imatura nos primeiros dias de vida, e anormalidades da
homeostase da glicose são comuns.

Após a hipoglicemia inicial, devido a reservas de glicogênio e
gordura limitadas, RN pré-termo extremo frequentemente se
tornam hiperglicêmico devido a produção de glicose endógena
persistente pelos hepatócitos, e diminuição da sensibilidade à
insulina, combinada com deficiência relativa de insulina.
+
Carboidratos


A hiperglicemia  aumento da morbidade e mortalidade.

> 40-45 mg / dl no primeiro dia de vida

> 50 mg / dl a partir daí,

<200 mg / dl

Preferência <150-180 mg / dl.
Cerca de 4 mg/kg/min (7 g/kg/dia) de glicose atravessa a
placenta no último trimestre de gravidez. Níveis da taxa
produção de glicose giram a partir de 5,5 mg/kg/min (8 g/
kg/dia) em RN Termo e 8 mg/kg/min (11,5 g/kg/dia) em
RN de muito baixo peso.
+
Carboidratos

Taxas de infusão de glicose iniciais de 4-7 mg/kg/min, são
apropriados para a maioria dos recém-nascidos


RN de extremo baixo peso podem precisar de 8-10 mg/kg/min
para coincidir com a produção de glicose endógena a partir do
fígado e preservar a seus estoques de carboidratos.
Infelizmente, muitos desses recém-nascidos de extremo
baixo peso não vão tolerar estas taxas de infusão de glicose
elevados nos primeiros dias de vida sem hiperglicemia.
Assim, as taxas de infusão de glucose mais baixos de 4-5
mg/kg/min (6 g/kg/dia) são inicialmente ofertadas
+
Carboidratos

Taxas de infusão de glicose iniciais tão baixos quanto 3,5 mg/kg/min
são usados em RN de muito baixo peso, e mais frequentemente em RN
de extremo baixo peso.

Isto permite a manutenção da normoglicemia pela produção de glicose
principalmente de gliconeogênese, com glicerol como substrato
principal, reduzindo as taxas de infusão de glicose.

Ingestão alta de aminoácido de 2-3 g/kg/dia desde o primeiro dia de
vida foi proposta como um dos fatores que contribuem para melhorar a
tolerância à glicose em recém-nascidos de extremo baixo peso.

Ofertar menores níveis de infusão de glicose, como parte de pleno
início da NPT pode ser uma abordagem mais bem sucedida do que a
administração de insulina, provavelmente devido à resistência à
insulina relativa em RN de muito baixo peso durante a primeira semana
de vida. No entanto, os dados sobre resultados a longo prazo em
comparação com hiperglicemia não corrigidas ou administração de
insulina estão faltando.
+
Carboidratos

Se a baixa ingestão de glicose intravenosa (4-5 mg/kg/min,
até, 6 g/kg/dia) é tolerada, pode ser aumentada
gradualmente a 8, 10, e até 12-16 g/kg/dia ao longo do
primeira semana de vida.

Uma taxa máxima de infusão é de 18 g de glicose/kg/dia,
porque taxas mais elevadas irão exceder a capacidade
oxidativa da glucose

Se não tolerar  reduzir
+
Carboidratos

A infusão de insulina também pode ser considerada, com base no estado
clínico e nutricional do lactente, começando com uma dose inicial de 0,05 UI
/ Kg / hr.

A administração de insulina pode ajudar o controle de concentração de
glicose no plasma, alcançar o aumento da ingestão de energia e promover a
retenção de nitrogênio e crescimento.

No entanto, a administração de insulina precoce para reduzir a
hiperglicemia não favoreceram o crescimento ou reduziram a mortalidade,
sepse, hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante, ou doença
pulmonar crônica, e foi associado com mais episódios de hipoglicemia e
aumento do ganho de peso, provavelmente atribuível à acumulação de
massa gorda.

Assim, a evidência atual não suporta o uso rotineiro de insulina em crianças
de extremo baixo peso na NPT mesmo por curtos períodos, a menos que
eles permanecem hiperglicêmico apesar de as taxas de infusão de glicose
muito baixas nos primeiros dias de vida.
+
Fluidos, eletrólitos e minerais

O conteúdo de água corporal total (ACT) é relacionada à idade
e diminui de cerca de 90% em um RN de 24 sem para 75% em
um RNT

A oferta de volume por kg de peso corporal é maior em recémnascidos, em comparação com crianças mais velhas.

Isso está relacionado ao aumento da produção de urina (UOP)
(imaturidade renal e redução da capacidade de concentrar a
urina) e aumento das perdas insensíveis (área de superfície
corporal maior e imaturidade da pele). Imediatamente após o
nascimento, há um período de transição, que pode estender-se a
partir de <12 horas até 3-5 dias.

Durante esta transição o balanço hidreletrolítico pode ser
severamente perturbado como resultado da interrupção das
trocas placentárias, aumento considerável na perda de água
insensível (berços aquecidos e fototerapia intensiva), e enormes
exigências para a termorregulação, especialmente em RN de
muito baixo peso.
+
Fluidos, eletrólitos e minerais

Nestas primeiras horas de vida a contração no espaço
extracelular ocorre, enquanto mantém o volume do fluido
intravascular normal e função cardiovascular, bem como
mantém normais os eletrólitos e diurese.

Atenção para evitar a sobrecarga de líquidos que pode ser
crucial durante este período de transição, porque a restrição
hídrica foi comprovada que diminui a morbidade respiratória,
persistência do canal arterial e especialmente a DBP.

A ingestão de líquidos durante o período inicial de transição
deve ser iniciado com 60-100 ml/kg/dia (RN de muito baixo
peso com menor IG podem exigir maiores Taxas Hídricas
conforme suas perdas) e aumentar gradualmente ao longo dos
próximos dias.
+
Fluidos, eletrólitos e minerais

A perda de peso durante este período de transição é esperado,
mas deve ser acompanhada de perto, juntamente com entrada e
saída de líquidos e eletrólitos séricos.

Adaptação subsequente envolve o aparecimento da regulação
renal autonômica de fluidos e eletrólitos  A diurese
geralmente irá diminuir e aumentar a osmolaridade urinaria
acima da osmolaridade sérica.

Ao final deste período, que pode estender-se por 5-15 dias em
RN de muito baixo peso, peso de nascimento será recuperado.

Durante este período de adaptação a ingestão total de fluido já
pode chegar a 150 ml/ kg/dia (140-160 ml/kg/d), apesar de
alguns lactentes de extremos baixo peso podem precisar de
um pouco mais.
+
Fluidos, eletrólitos e minerais

A suplementação de sódio e potássio geralmente não é necessário
precocemente para RNPT, porque o seu alto fluido extracelular inicial
tem de diminuir com diurese que ocorre nos primeiros 1-2 dias.

RNPT extremo (<28sem) obtém sódio também de outras fontes
(transfusões, infusões salinas para o equipo, flushes, drogas). Nesta fase,
o risco é de perder significativa mais água do que de sódio, com a
consequente hipernatremia hiperosmolar, ou poderá desenvolver
hipercalemia não oligúrica devido a imatura função tubular distal.

Assim, um acompanhamento atento dos eletrólitos séricos nos
primeiros dias de vida é obrigatória apesar de Na e K não são ofertadas
nos primeiros 1-3 dias.

A suplementação de Na e K é iniciado gradualmente com base na
diminuição dos níveis séricos. Isto geralmente coincide com a cessação
da perda de peso inicial, embora possa ser necessária mais cedo.
+
Fluidos, eletrólitos e minerais

As necessidade de eletrólitos para prematuros na NPT são de
2-3 a 5 mEq / kg / dia de sódio, 1-3 mEq / kg / dia de
potássio, e 2-3 mEq / kg / dia de cloreto.

RNPT , acidose metabólica é bastante comum.


misturas AA relativamente ácidas

imaturidade renal e diminuição de reabsorção renal de
bicarbonato.
Isto pode ser corrigido através da adição de acetato (1-2
mEq / kg / dia) tal como de sódio ou sal de potássio à
solução de NPT.
+
Fluidos, eletrólitos e minerais

A maior parte da transferência e retenção de cálcio e fósforo
ocorre durante o terceiro trimestre de gravidez, e que os
sistemas de controle hormonal (hormônio da paratireóide e vit
D) também são imaturos  RNPT têm um risco aumentado de
hipocalcemia e hipofosfatemia.

Ingestão inadequada de cálcio e fósforo pode levar a uma má
mineralização óssea, com sinais de osteopenia da
prematuridade que pode até levar ao raquitismo e fraturas.

Considerando que a ingestão adequada de cálcio e fósforo são
difíceis de acontecer na NPT devido a problemas de
solubilidade, prematuros em NPT estão em maior risco de
osteopenia da prematuridade. Ao utilizar preparações
orgânicas, quantidades mais elevadas de cálcio e de fósforo
podem ser administrado por via parenteral.
+
Fluidos, eletrólitos e minerais

O cálcio ofertado desde o primeiro dia por causa do risco de
hipocalcemia precoce.

Suplementação de fosfato pode às vezes ser adiada por 1-2 dias por
causa de filtração glomerular reduzida e baixa excreção renal inicial de
fósforo. No entanto, fosfato deve ser adicionado logo após, a fim de
evitar hipofosfatemia.

Atenção  manter uma relação de fósforo-cálcio adequada. Aumento
proporcional na ingestão de cálcio e fósforo de 80-100 mg/kg/dia e 6080 mg/kg/dia, respectivamente, resulta no aumento da retenção de
líquido destes minerais em crianças prematuras e maior conteúdo
mineral ósseo durante e após a administração de NPT.

O magnésio é raramente ajustado a menos que a criança tenha altos
níveis de magnésio devido ao tratamento dado à mãe antes do parto, ou
hipocalcemia persistente secundária a hipomagnesemia.
+
Fluidos, eletrólitos e minerais

Recomenda-se



cálcio 60-100 mg / kg / dia (1,5-2,5 mmol / kg / dia)
fósforo 50-80 mg / kg / dia (1,5-2,5 mmol / kg / dia)
magnésio 6,5-10,5 mg / kg / dia (0,25-0,4 mmol / kg / dia)

A quantidade de cálcio que pode ser fornecida por via parenteral: 6080% do que é depositado no tecido fetal durante o último trimestre de
gravidez (100-120 mg/kg/dia), mas bastante semelhantes às previstas
pela maioria das fórmulas enterais atualmente disponível de RNPT. A
proporção ótima de cálcio-fósforo depende da via de administração,
mineralização óssea e a retenção de nitrogênio.

O cálcio ótimo: proporção de fósforo para NPT é 1,3-1,7: 1 de Ca: P
(peso: peso / mg: mg) e cerca de 1: 1 de proporção molar. Esta relação
Ca: P parece promover a maior retenção de ambos os minerais e
simular as taxas de deposição mineral óssea intraútero. Níveis mais
baixos levam ao aumento do fósforo sérico e urinário, sugerindo que a
utilização inadequada de fósforo leva a acúmulo insuficiente de cálcio.
+
Vitaminas e oligoelementos

Em comparação com crianças nascidas a termo, prematuros
necessitam de maiores quantidades de algumas vitaminas
por causa de suas necessidades acrescidas de crescimento e
de perdas maiores possíveis.

Acúmulo de oligoelementos (TE) ocorre principalmente
durante o terceiro trimestre da gravidez.


RNPT  baixas reservas e alta demanda para rápido crescimento.
Provavelmente, os únicos TE que precisam ser fornecidos a
partir do primeiro dia de vida, quando NPT é iniciado em RN
de muito baixo peso, são zinco e selênio. A suplementação
com outros TE provavelmente não é necessário nas primeiras
2 semanas, embora a preparação TE é normalmente
fornecido.
+
Vitaminas e oligoelementos

Prematuros com enterocolite necrosante, especialmente
aqueles com uma ileostomia após ressecção intestinal,
necessitam de suplementação extra de zinco.

O selênio é importante especificamente em prematuros de
muito baixo peso, pois é um componente da glutationa
peroxidase. Doses suplementares de selênio para recémnascidos prematuros de muito baixo peso em NPT deve ser
fornecido no início, provavelmente a partir do primeiro dia e em
doses mais elevadas do que as que existem atualmente.

Selênio foi associada com uma redução de episódios de sepse,
mas não com a melhora da sobrevida, redução de DBP ou
retinopatia da prematuridade.

Já que o selênio é excretado pelos rins, a sua ingestão deve ser
reduzida em doentes com insuficiência renal.
+
Vitaminas e oligoelementos

Ferro não deve ser adicionado rotineiramente para início
NPT em prematuros de muito baixo peso.

A via enteral é a preferido para a suplementação de ferro, e
a maioria dos recém-nascidos prematuros já estão em
nutrição enteral, quando a suplementação de ferro é
necessária.
+
NPT padrão X individualizada

Padronizada está mais disponível e permite o início mais
precoce

Uma combinação de NPT padronizada para a maioria dos RN,
com um pequeno número de formulações PN
individualizadas sob medida parece ser o modelo nutricional
ideal.

Em resumo, NPT balanceada precocemente impede a falha
do crescimento e permite melhores resultados do
neurodesenvolvimento a longo prazo em RNMBP.

A proteína é a força motriz e lipídios a fonte de energia de
alta para a utilização da proteína.
+
+
+
+
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto. Consultem também!
Artigo Integral
Parenteral Nutrition in Very Low Birth Weight Preterm Infants.
Riskin A, Hartman C, Shamir R.
Isr Med Assoc J. 2015 May;17(5):310-5. Review.
PMID:
26137659
Free Article
Similar articles
+
Pontos chaves do artigo
Nutrição parenteral total precoce equilibrada, impede
a falha do crescimento e suporta melhor o
neurodesenvolvimento a longo prazo em prematuros
de muito baixo peso ao nascer
+
A proteína é a força motriz para o crescimento e o
desenvolvimento do cérebro, assim, início precoce de
alta ingesta de aminoácido deve ser assegurada junto
com as emulsões lipídicas intravenosas, uma rica fonte
de energia para a utilização da proteína
+
A homeostase da glicose pode ser imatura em prematuros com
hiperglicemia que segue à hipoglicemia inicial. A
hiperglicemia é melhor tratada através da redução taxa de
infusão de glicose, proporcionando nutrição parenteral
balanceada completa
+
A homeostase da glicose pode ser imatura em prematuros com
hiperglicemia que segue à hipoglicemia inicial. A
hiperglicemia é melhor tratada através da redução taxa de
infusão de glicose, proporcionando nutrição parenteral
balanceada completa
+
Ensaio controlado randomizado de
preparações lipídicas a base de óleo de
peixe versus óleo de soja no
tratamento de crianças com colestase
associada à nutrição parenteral
Lam H.S., Tam Y.H., Poon T.C.W et
al. Apresentação:Antônio Cândido de
Paula Neto, Débora Pennafort Palma,
Paulo R. Margotto

Primeiro estudo controlado randomizado para demonstrar
que a substituição do lipídeo à base de soja (SLP) com
lipídeo à base de óleo de peixe (FOLP) pode deter a
progressão da colestase associada à colestase (PNAC)

O desfecho primário do PNAC aos 4 meses não foi diferente
entre os grupos.

No entanto, houve uma diferença significativa nas taxas de
variação dos níveis de bilirrubina direta e função hepática
entre os grupos.
+

Melhoria gradual da função do fígado só ocorreu em
crianças que receberam FOLP com o aumento da nutrição
enteral.

Em contraste, apesar do aumento da nutrição entérica e
reduzir a dosagem de SLP por 50%, a função hepática de
lactentes SLP continuou a deteriorar.
•
Estas descobertas sugerem que até mesmo pequenas doses
de SLP pode ser prejudicial e cessação completa da SLP e
substituição por FOLP pode evitar mais danos ao fígado em
crianças dependentes da nutrição parenteral.
•
Futuros estudos devem se concentrar em determinar o
momento mais adequado de tratamento com FOLP e a
dosagem ideal / regime de FOLP para o tratamento desta
condição com risco de vida.
+
E mais sobre o Lipídeo à base de Óleo de Peixe...
Estratégias para a alimentação do pré-termo: intravenoso e oral. Quando e
como?
Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
+
NUTRIÇÃO PARENTERAL E LESÃO HEPÁTICA
Óleo de peixe
Uma complicação da nutrição parenteral que comentarei brevemente é a lesão
hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição
parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do
intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, dificuldade de nutrição
enteral, dismotilidade intestinal). O supercrescimento bacteriano intestinal leva a mais
inflamação intestinal aumentando a translocação de bactérias e/ou agonistas de
receptores toll-like para a circulação portal (já notamos que a hiperplasia das células
de Kupffer e a inflamação são características da histopatologia hepática nas crianças
com lesão hepática induzida pela nutrição parenteral). A maioria dos produtos
lipídicos que infundimos endovenoso é muito mais balanceada para ácidos graxos
omega-6, ativando as células de Kupffer e inflamação. Não são produtos normais que o
feto humano receberia, pois nada disto está presente no leite humano. Não há
nenhum produto lipídico de soja no leite humano. Estes produtos que infundimos
endovenoso acabam levando a inibição de transportadores de ácidos biliares
intracanaliculares. O processo é altamente complexo. Também não faz muita diferença
passa de soja para semente de girassol, passar de linoleico para linolênico. Há
pouquíssimo ácido graxo de cadeia longa (Toll-like receptor 4-dependent Kupffer cell
activation and liver injury in a novel mouse model of parenteral nutrition and intestinal
injury.El Kasmi KC, Anderson AL, Devereaux MW, Fillon SA, Harris JK, Lovell MA,
Finegold MJ, Sokol RJ.Hepatology. 2012 May;55(5):1518-28. doi: 10.1002/hep.25500.
Epub 2012 Mar 18). Artigo integral.
+

Temos um produto novo que usamos para as crianças com colestase
grave, como por exemplo, na síndrome do intestino curto que é o óleo
de peixe-(OmegaventR). Não está comercialmente disponível, apenas
para pesquisa ou quando muito necessário. Aqui temos um exemplo
com crianças com colestase grave que estavam piorando, em situação
com risco de ir a óbito e vejam a dramática queda bilirrubina com o
uso do OmegaventR em poucas semanas (Prevention and reversal of
intestinal failure-associated liver disease in premature infants with short
bowel syndrome using intravenous fish oil in combination with omega6/9 lipid emulsions. Lilja HE, Finkel Y, Paulsson M, Lucas S. J Pediatr
Surg. 2011 Jul;46(7):1361-7).

Acredito que o OmegaventR poderá tornar-se cuidado padrão para
estas crianças graves. Será que vamos começar a usar emulsão de óleo
de peixe para todos os prematuros, com maior teor de DHA? Isto está
ainda por ser demonstradao. Lembro que não tenho nada a ver com
esta empresa que produz OmegaventR. Nem uso, pois não tenho acesso
a ele. Só acho empolgante esta realidade, talvez seja uma das coisas
mais bacanas na nutrição parenteral (The use of Omegaven in treating
parenteral nutrition-associated liver disease. Park KT, Nespor C, Kerner
J Jr.J Perinatol. 2011 Apr;31 Suppl 1:S57-60).
+OBRIGADA!
Dra. Gabriela Melara
e Dr. Paulo R. Margotto
+
Obrigada