TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PARA PÔSTER DE CASO CLÍNICO
Prezado Pesquisador,
O Comitê de Ética é o colegiado interdisciplinar e independente responsável pela avaliação e
acompanhamento dos aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos. A Resolução
CNS n 196/96 trata das diretrizes para que a revisão ética e científica de pesquisas envolvendo seres
humanos visando resguardar a dignidade, os direitos, a segurança e o bem-estar do sujeito da
pesquisa. Para que sejam cumpridas estas diretrizes, a Faculdade de Odontologia São Leopoldo
Mandic, diante de suas atribuições, está modificando o trâmite para a publicação de painéis e demais
materiais didáticos, adequando-os à Resolução acima mencionada. Pedimos que todos os envolvidos
neste processo, Pesquisadores, Alunos e Coordenadores estejam atentos às novas regras.
Para a confecção de pôster de caso clínico e outros materiais didáticos onde a exposição
envolvendo pacientes ocorrerá, deverá apresentar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) assinado pelo paciente e pelo pesquisador, em duas vias, e protocolado na Gráfica (100%
Cópias). Uma dessas vias será arquivada juntamente com o boneco do referido pôster, ou de outro
material didático, onde a exposição do caso clínico será feita. O modelo do TCLE está disponibilizado a
seguir.
Depois de protocolado, o pesquisador receberá uma numeração (CEP-SLM Protocolo n°
XXXX) que deverá ser inserida no referido material didático. Se pôster, o autor deverá colocar esta
numeração em destaque no item Descrição de Caso Clínico. Nos demais materiais didáticos, inserir
esta numeração abaixo das fotos/dados do paciente. Após aprovação do conteúdo do pôster pelo
Orientador do mesmo, a impressão final será executada. O boneco original, com a assinatura do
Orientador será retido pela Gráfica, e entregue à Secretaria do CEP, para o devido arquivamento
juntamente com o TCLE.
Esperamos a colaboração de todos os envolvidos e colocamo-nos à disposição para eventuais
dúvidas.
Atenciosamente,
Profa Dra Fernanda Lopes da Cunha
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa
São Leopoldo Mandic
Prof. Dr. Marcelo H. Napimoga
Coordenador de Pós Graduação Sticto Sensu
São Leopoldo Mandic
SLM.INS.F17-00
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PARA OBTENÇÃO E UTILIZAÇÃO DE IMAGENS
PACIENTES ADULTOS E INDEPENDENTES
Eu,
____________________________________________________________________,
RG
n°.
_____________________, residente à Av./Rua _____________________________________ n° _______,
complemento _________, Bairro ____________________, na cidade de__________________ - Estado de
______,
por
meio
deste
Termo
de
Consentimento
Livre
e
Esclarecido,
CONSINTO
que
o
Dr._____________________________________CRO-____ _______ tire fotografias, faça vídeos e outros
tipos de imagens e registros de mim, sobre o meu caso clínico. Consinto que estas imagens bem como as
informações relacionadas ao meu caso clínico sejam utilizadas para finalidade didática (aulas, painéis
científicos, palestras, conferências, cursos, congressos), resguardando a minha identidade e o que pode
fazer com que eu seja reconhecido.
Consinto
também
que
as
imagens
de
meus
exames,
como
radiografias,
tomografias
computadorizadas, ressonâncias magnéticas, ultrassons, eletromiografias, histopatológicos (exame no
microscópio da peça cirúrgica retirada) e outros, sejam utilizados e divulgados.
Este consentimento pode ser revogado, sem qualquer ônus ou prejuízo à minha pessoa, a meu
pedido ou solicitação, desde que a revogação ocorra antes da publicação. Este consentimento é instituído
por prazo indeterminado.
Fui esclarecido de que não receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das minhas
imagens e também compreendi que o profissional/equipe acima discriminado, que me atende e atenderá
durante todo o tratamento proposto, não terá qualquer tipo de ganhos financeiros/comerciais com a
exposição da minha imagem nas referidas publicações. Também fui esclarecido de que a minha participação
ou não nestas publicações não implicará em alteração do direito a mim conferido em continuar o tratamento
odontológico adequado proposto e aceito inicialmente.
Campinas, _______ de _________________ de _______.
Assinatura do paciente
Assinatura do Profissional Responsável
CPF: __________________________________
CPF: __________________________________
RG: ___________________________________
RG: ___________________________________
C.F., art. 5º, X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano
material ou moral decorrente de sua violação;” (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988)
C.C., art. 20. Salvo se autorizadas, ou se necessárias à administração da justiça ou à manutenção da ordem pública, a divulgação de escritos, a
transmissão da palavra, ou a publicação, a exposição ou a utilização da imagem de uma pessoa poderão ser proibidas, a seu requerimento e sem
prejuízo da indenização que couber, se lhe atingirem a honra, a boa fama ou a respeitabilidade, ou se destinarem a fins comerciais.
Parágrafo único. Em se tratando de morto ou de ausente, são partes legítimas para requerer essa proteção o cônjuge, os ascendentes ou os
descendentes.” (Código Civil. Lei no 10.406, 10 de janeiro de 2002)
SLM.INS.F17-00