ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
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ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS
AUTÓGENOS PROVENIENTES DO MEIO BUCAL
REVISTA DA LITERATURA *
GIVERS AREAS OF AUTOGENOUS BONE GRAFTS
PROCEEDING FROM THE BUCCAL WAY
LITERATURE REVIEW
João Lopes TOLEDO-FILHO **
Clóvis MARZOLA ***
Gustavo Henrique ROSSITTO-MARTINS ****
Cássia Takako OMAGARI *****
Cláudio Maldonado PASTORI ******
__________________________________________
* Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru,
Associação Hospitalar de Bauru e Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas, como parte
dos requisitos para obtenção do título de especialista em Cirurgia e Traumatologia BMF,
pelo CFO.
** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São
Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF.
*** Professor Titular Cirurgia, aposentado, da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade
de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF.
**** Especialista em Cirurgia e Traumatologia BMF pelo CFO e autor da monografia.
***** Cirurgiã BMF. Especialista pelo CFO e orientadora da monografia.
****** Professor Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba da
UNESP. Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF e
Coordenador desse Curso.
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RESUMO
Embora alguns tipos de enxertos ósseos sejam viáveis para o uso na
cirurgia reconstrutiva, osso autógeno é o tipo mais freqüentemente usado e com
melhores resultados. Ele pode ser obtido de sítios doadores diferentes do próprio
corpo e pode ser de diferentes morfologias. A região intra bucal consiste em
excelente fonte doadora de enxertos, por apresentar ossos de mesma origem, sendo
de boa qualidade e quantidade razoável, além de ser uma cirurgia realizada em
ambiente de consultório, sob anestesia local. Também diminui custos e é mais
estético que os demais enxertos. A recuperação e áreas desdentadas através de
enxertos autógenos provenientes do meio intra bucal, assume atualmente papel
importantíssimo na Odontologia, apresentando prognóstico extremamente favorável
desde que o tratamento seja cuidadosamente planejado e realizado em condições
ideais de quantidade e qualidade óssea.
ABSTRACT
The success of dental implant therapy is closely related to the
remaining bony tissue quantity which is not ever found. Therefore, alveolar bridge
augmentation and maxillary sinus lift techniques have been developed in order to
make possible the viability of the implant uses. For the bridge augmentation
techniques, there is a consensus for the use of intra-oral autogenously bone in small
flaws or extra-oral bone from autogenously iliac crest, which is used when there is
the necessity sinus lift, several materials are used, being the aloplast graft (tricalcium
phosphate, hidroxyapatite), allogenies (desmineralized freeze-dried bone),
xenogenies (deprotenized bovine bone mineral) and autogenous bone, the most
common ones. There is no consensus for the use of such materials with high success
rate for all; just in case when the remaing bone makes itself essential. Moreover,
allogenic grafts are rather very slowly reabsorbed and make up bone of low quality
as well.
Unitermos: Áreas doadoras; Enxertos ósseos; Tipos de enxertos; Técnicas para
obtenção.
Uniterms: Givers areas; Bone grafts; grafts types; Obtain techniques.
INTRODUÇÃO
A despeito dos grandes avanços da prótese dentária e do advento de
novos materiais, ainda há um número muito grande de pacientes que nunca obtêm o
conforto e a eficiência desejada de seus aparelhos protéticos. O fracasso ou sucesso
de uma prótese estará na dependência de uma variedade de causas locais e gerais.
Enquanto a maioria dos fatores gerais não se esquiva à alteração, muitos fatores
locais podem ser prevenidos ou remediados por tratamento cirúrgico (KUSIAK;
WHITAKER, 1985; SMILLER, 1992 e MARZOLA, 2005).
Após a perda dos dentes naturais, tem-se o início de uma série de
alterações nos maxilares, uma vez que o osso alveolar não sofre mais os estímulos
locais fornecidos pelos dentes e pelo ligamento periodontal, iniciando-se então o
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processo de reabsorção do tecido ósseo. O padrão deste processo é individual, sendo
que em alguns pacientes a reabsorção do tecido tende a estabilizar, enquanto que em
outros, é ininterrupta, resultando em perda total do osso alveolar e do osso basal
subjacente, sendo este processo mais evidente na mandíbula (CARRANZA Jr.,
1992 e MARZOLA, 2005).
O desafio da reabilitação protética do paciente inclui a restauração da
melhor função mastigatória possível, e dentro deste contexto se enquadram os
enxertos, que são tecidos transplantados com finalidade de se tornar parte de um
hospedeiro.
Os enxertos ósseos disponíveis para cirurgia reconstrutiva, de acordo
com sua origem podem ser classificados em:
1. Enxertos autógenos, também conhecidos como auto-enxertos ou
enxertos próprios, são obtidos do próprio indivíduo para o qual se destina,
constituindo-se no material ideal visto que é o único a fornecer células ósseas
essenciais à fase I da osteogênese. Assim, a formação de osso inicial ocorre a partir
dos osteoblastos do endósteo que penetram na superfície do osso cortical e, estas
células sobrevivem à implantação por sua localização na superfície, permitindo
absorver nutrientes diretamente antes que a revascularização se produza. Como são
osteoblastos já diferenciados iniciam a formação de osteóide diretamente da
superfície óssea cortical. No entanto as células do enxerto, steam cell, sofrem mitose
direta dos PDGF, TGF-ß1 N que regula a mitose e a diferenciação osteoblástica. O
osso inicial é desorganizado, embrionário, não apresentando sistema de Havers e,
possuindo pouca integridade estrutural. Esta é a fase I óssea, que se desenvolve nas
primeiras semanas dos enxertos e, pela quarta semana a revascularização elimina o
gradiente de oxigênio necessário para manter a atividade dos macrófagos (MARX;
SAUNDERS, 2001).
Na fase I começa agora uma reabsorção obrigatória, com uma
seqüência de substituições que deixará eventualmente um osso maduro com
arquitetura lamelar, além de sistema haversiano, chamado fase II. Este osso é
maduro com endósteo e periósteo desenvolvido e, sustentado pela sua própria
integridade estrutural (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).
Basicamente, podem ser de dois tipos, em bloco ou esponjosomedulares em partículas. Os primeiros constituem peças sólidas, cujas fontes são,
por exemplo, a crista ilíaca, costela, tíbia ou outro osso adequado. Os enxertos
esponjo - medulares são obtidos pela curetagem do osso medular, da medula
hematopoiética e do endósteo associado. O ilíaco é a localização mais comum para a
sua obtenção. A principal desvantagem deste tipo de enxerto é a necessidade de
outro local cirúrgico para a área doadora, além dos riscos de morbidade com o local
doador (MISCH; MISCH; RESNIK, 1992; MISCH, 1997; MISCH, 2000 e
MARZOLA, 2005).
2. Enxertos alógenos, também denominados aloenxertos ou
homoenxertos, são obtidos de outro indivíduo da mesma espécie. Com a finalidade
de se reduzir sua antigênicidade, faz-se o tratamento da peça, promovendo a
destruição das células osteogênicas, sendo necessário que o receptor produza esses
elementos, tornando-se indispensável, portanto, a boa saúde do indivíduo. Elimina
assim, a necessidade de outro local cirúrgico no hospedeiro, porém não fornece
células viáveis para osteogênese (MARZOLA, 2005).
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3. Enxertos xenógenos, conhecidos também como xenoenxertos ou
heteroenxertos, são retirados espécies diferentes e transplantados a outra. As
diferenças antigênicas são bastante pronunciadas, implicando num tratamento mais
acurado do enxerto para ser evitada a rejeição, sendo muito utilizados na cirurgia
maxilo-facial. Não exige um segundo local de intervenção no receptor, porém não
fornece células viáveis para a fase I da osteogênese, além de ser tratado para a
redução da antigênicidade (SMILLER, 1992).
Em se tratando de uma reabsorção óssea severa em mandíbula, os
enxertos de aumento proporcionam resistência às mandíbulas extremamente
deficientes, além de altura e contorno de ossos adequados para a colocação de
implantes e/ou próteses. Os tipos de materiais disponíveis para enxertia incluem o
osso autógeno ou alógeno, além de materiais aloplásticos.
O enxerto de osso autógeno tem sido biologicamente mais aceitável
apesar de ser necessária uma cirurgia em área doadora, além da possibilidade de
extensa reabsorção do enxerto.
O uso de osso alógeno tem a vantagem de eliminar a necessidade de
cirurgia na área doadora, todavia, quando usado em grandes quantidades,
freqüentemente causa deiscência, com reabsorção similar àquela do osso autógeno.
Dentro do grupo de materiais aloplásticos, encontra-se hidroxiapatita,
cujo uso tem se tornado popular para aumento ósseo de maxila e mandíbula.
O aumento do bordo superior da mandíbula com enxertos ósseos é
indicado nos casos de grave atrofia, com altura e contorno inadequados para
reabilitação, além de risco potencial de fraturas. Nesta técnica são empregados
enxertos de crista ilíaca, costela ou ainda pequenas partículas de osso desidratado e
liofilizado.
Entretanto, devido aos casos de reabsorção, morbidade na área
doadora e necessidade de hospitalização, têm-se empregado materiais aloplásticos
para a correção de mandíbula atrófica, sendo a hidroxiapatita o material de escolha e,
por ser biocompatível quase se une física e quimicamente ao osso (MARX;
SAUNDERS, 2001). Esta técnica dispensa a cirurgia complementar em área
doadora, não ocorrendo a reabsorção do enxerto, podendo a cirurgia ser feita a nível
ambulatorial. No entanto, às vezes é difícil conter o material no local prédeterminado e obter a altura desejada do rebordo. Com a evolução dos estudos,
observou-se que o osso autógeno é superior a qualquer outro material, quanto à
osteogênese inicial, osteoindução, osteocondução e reabsorção com remodelamento
ósseo, além de oferecer resultados mais previsíveis (MARZOLA, 2005).
Dentre as fontes de osso autógeno deve-se fazer distinção entre a
origem embriológica da fonte doadora, pois o osso de origem mesenquimal oferece
resultados inferiores quando comparados com osso de origem ectomesenquimal.
Quando se considera osso de origem ectomesenquimal, como a calvária, a
tuberosidade maxilar, o ramo e a sínfise da mandíbula, obtém-se algumas vantagens
como a menor reabsorção, um maior potencial de incorporação, além da
revascularização ser mais rapidamente restabelecida (VASCONCELOS; LIMA;
TAKAGUI et al., 1998).
A forma direta do osso intramembranoso nas áreas da clavícula e no
complexo craniofacial não tem sido explicado satisfatoriamente, entretanto se aceita
a idéia de que as proteínas morfogenéticas do osso venham a promover uma
diferenciação osteoblástica a partir de células pluripotenciais (HOGAN, 1996).
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No entanto existe um gradiente de concentração de BMPs (proteínas
morfogenéticas ósseas) no embrião em desenvolvimento e, esta concentração nas
áreas da clavícula vem a favorecer a formação intramembranosa (GRANJEIRO;
BUZALAF; TAGA, 2003).
A mandíbula, o osso parietal, porção escamosa do occipital, frontal,
parte da asa maior do esfenóide, escápula e clavícula desenvolve-se pela via
intramembranosa e, dessa forma não ocorre o aparecimento prévio de tecido
cartilaginoso. Na região apedicular, membros e vértebras, as células participam no
fenótipo endocondral, promovendo a ossificação condrogênica antes da osteogênica
(KRUGER, 1985).
Além da origem embriológica deve-se avaliar a necessidade do local a
ser enxertado, ou seja, as dimensões do defeito a ser recuperado para se determinar
qual área doadora oferece uma quantidade óssea suficiente para esse local. As fontes
bucais apresentam como vantagens o fato de serem eficientes, seguras e de fácil
obtenção (TAGA ; CESTARI ; TAGA et al., 2000).
A revascularização de um enxerto é de fundamental importância para
o sucesso do tratamento, sendo influenciada, entre outros fatores, pela presença de
osso medular no enxerto. Com isso pode-se concluir que dentre as fontes bucais o
mento possui a vantagem de apresentar maior quantidade de osso medular, podendo
explicar até mesmo o fato de apresentar menor índice de reabsorção que os demais
(CHEN, 1992 e CHEN; WANG; SMITH, 1995).
Os enxertos ósseos autógenos têm sido usados em cirurgia
reconstrutiva por mais de cem anos, sendo que seu uso em reconstrução facial
desenvolveu-se a partir de experiências realizadas durante a Segunda Guerra
Mundial e, modernamente relatadas (TRIPLETT; SCHOW, 1996).
Diversos tipos de enxertos têm sido utilizados ao longo dos anos, com
finalidade de aumento de rebordo para a colocação de implantes osteointegrados:
1. Enxerto inlay, geralmente empregado para a correção de pequenos
defeitos ósseos na crista alveolar, para restaurar o contorno e o volume ósseo
necessários para a colocação de um implante, além do estabelecimento de um bom
perfil de emergência. O defeito é exposto através de uma incisão na crista que se
estende ao redor dos dentes, até um ou dois dentes adjacentes. A parte doadora é
normalmente a sínfise da mandíbula, de onde é removido o enxerto, sendo
rigidamente fixado através de parafusos de titânio.
2. Enxerto em Sela, indicado nos casos de reabsorção da cortical óssea
alveolar na parte posterior da mandíbula. Um bloco em forma de sela é obtido da
região do mento, sendo posicionado e fixado no local pré-determinado por no
mínimo dois finos parafusos de titânio de 1,5mm.
3. Enxertos Veneer, são indicados quando há uma altura de rebordo
suficiente para a colocação de implantes, porém a largura não é adequada. Por causa
do tamanho da deficiência, lugares alternativos são pesquisados para se retirar osso,
incluindo-se a área temporal do crânio e o íleo. Uma vez adaptado ao local, o
enxerto deve ser fixado com, no mínimo, dois parafusos de titânio.
4. Enxertos Onlay, são indicados nos casos de alvéolo residual
inadequado em altura e largura para suportar uma prótese funcional, defeitos de
contorno, podendo comprometer o suporte, função ou estética, além da perda do osso
alveolar. Podem ser de forma segmentária ou em forma de arco, sendo que o local
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doador do enxerto é normalmente o íleo, mas para aumento segmentado o osso pode
ser removido também do crânio.
5. Enxertos de Seio maxilar podem ser utilizados quando se tem
menos de oito a dez milímetros de osso alveolar. Faz-se um retalho mucoperiostal
através de uma incisão vertical no rebordo alveolar, expondo-se a superfície lateral
da maxila, onde é executada uma janela retangular de osso, que é movimentada para
o local do enxerto. O bloco de enxerto poderá ser fixado com parafusos de titânio
(TRIPLETT; SCHOW, 1996).
A costela humana também pode ser um doador e, uma ou mais
costelas, normalmente a quinta, sexta ou sétima, podem ser retiradas de qualquer
lado da caixa torácica, podendo ser retirados até 10 cm do osso. As complicações
para esta cirurgia podem ser a deiscência da ferida cirúrgica ou ainda um
pneumotórax (MARZOLA, 2005).
Este trabalho tem a finalidade de dissertar sobre algumas áreas
doadoras de enxertos ósseos bucais, utilizados nas reconstruções cirúrgico-protéticas
de rebordos alveolares reabsorvidos após as extrações dentárias. Também nos casos
de pacientes que tiveram partes de seus maxilares removidos devidos a tumores,
discrepâncias congênitas, além de desenvolvimento, ou acidentes de modo geral. A
reabilitação estética e funcional despertou interesse para esclarecer métodos
quantitativos de aumento de espessura dos rebordos maxilares após a realização de
enxerto de osso autógeno, para uma futura reabilitação protética com implantes.
Deste modo foi realizada uma revista da literatura, para auxiliar na
escolha de fontes doadoras bucais, para cada necessidade levando-se em
consideração suas vantagens e desvantagens.
A alta demanda por este tipo de tratamento e a necessidade de
avaliação de áreas doadoras bucais parece justificar a necessidade deste trabalho.
REVISÃO DE LITERATURA
O material utilizado para substituir a porção óssea alveolar de
rebordos edêntulos pode atuar no osso receptor por meio de três mecanismos
biológicos, dependendo de sua origem e composição, através da osteocondução, da
osteoindução e da osteogênese (MISCH; MISCH; RESNIK, 1992; LINDE;
THOREN; DAHLIN, 1993; MISCH, 1993; MARX, 1994; RABIE; DAN;
SAMMAN, 1996; RABIE; SAMMAN; HAGG, 1996; MISCH, 1997; MISCH,
2000 e MARZOLA, 2005).
A osteocondução caracteriza-se pela formação de novo osso sobre um
arcabouço de substância biológica ou aloplástica, a partir de células osteogênicas do
osso já existente (RABIE; DAN; SAMMAN, 1996; RABIE; SAMMAN; HAGG,
1996 e MARX; SAUNDERS, 2001 e MARZOLA, 2005). Exemplos de materiais
osteocondutores são a hidroxiapatita, o osso congelado, o óxido de alumínio e o
óxido de titânio (MARZOLA, 2005).
A capacidade de um material induzir a transformação de células
indiferenciadas mesenquimais em osteoblastos ou condroblastos, numa região onde
espontaneamente isto não ocorreria, denomina-se osteoindução (MARX;
SAUNDERS, 2001; MISCH; MISCH; RESNIK, 1992; MISCH, 1997; MISCH,
2000 e MARZOLA, 2005), cuja maior contribuição para a formação óssea ocorre
durante o processo de remodelação. Os aloenxertos são os mais representativos.
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O mecanismo de reparação dos enxertos ósseos inclui estes três
processos. As células osteobláticas e mesequimais presentes no fragmento ósseo
transferido conseguem sobreviver nos 3 a 5 primeiros dias, produzindo, neste
período, pequena quantidade de tecido osteóide na superfície das trabéculas do osso
enxertado e, além disso, ilhas de osso medular mineralizado, fibrina e plaquetas,
também são transportados (MARX; SAUNDERS, 2001; MISCH; MISCH;
RESNIK, 1992; MISCH, 1997; GARG; MORALES; NAVARRO, 1998 e
MISCH, 2000).
Um caso de mordida aberta anterior corrigida cirurgicamente através
de enxerto removido da sínfise mandibular, foi relatado. Um paciente do gênero
masculino, com 18 anos de idade, foi encaminhado após tratamento ortodôntico para
correção cirúrgica de mordida aberta anterior. A cirurgia foi realizada sob anestesia
geral e no pós-operatório imediato o paciente relatou parestesia do lábio inferior, mas
na décima semana já comentava alguma sensibilidade. Após um ano, a sensibilidade
do lábio inferior apresentava-se normal e todos os dentes apresentavam-se vitais. O
autor concluiu que a região da sínfise mandibular é mais facilmente acessada, além
de oferecer menor morbidade quando comparada com costela ou crista ilíaca
(MEYER, 1997).
Uma investigação sobre fatores variáveis no corte do osso foi
realizada, observando-se a pressão que era exercida em diferentes brocas em alta e
baixa velocidade, para a confecção de fendas e perfurações padronizados em osso
removido da mandíbula de bois. Quando foi avaliado o tempo em que foi exercida a
força, broca de aço em forma de lança e em forma de morse, demonstraram valores
menores do que as brocas esféricas, demonstrando serem essas as melhores brocas.
As conclusões relataram que a diferença entre os operadores foi a maior variável no
preparo do osso com instrumentos rotatórios (WILLIAMSON, 1996).
Um estudo sobre microcirculação em osso enxertado foi efetuado.
Foram utilizadas câmaras para o transplante ósseo revestidas por cilindro de titânio
com diâmetro externo de 4 mm, contendo duas hastes de vidro de quartzo separadas
por um espaço de 70-140 µm. Uma segunda câmara tinha, ao invés da haste de vidro
superior, uma tampa de vidro colocada em uma estrutura removível, que permitia o
uso de objetivas de grande aumento (X23 e X55). Os resultados mostraram que
durante a primeira semana após a realização do enxerto era possível observar
movimentação de corpúsculos sangüíneos no interior dos vasos sanguinários préexistentes no enxerto, porém, não foi observada circulação verdadeira nesses canais.
Quatro (4) ou cinco (5) dias após o transplante foi observada circulação em novos
vasos desenvolvidos no interior da câmara. Na segunda semana pequenos vasos
eram observados perfurando o trabeculado ósseo. Após a revascularização, algumas
áreas permaneceram estruturalmente sem alterações por vários meses de observação,
enquanto outras sofreram reabsorção. Não foi observada a reutilização de vasos
sangüíneos pré-existentes no enxerto (ALBREKSTON, 1980).
Observaram alguns autores que enquanto o material fresco do alvéolo
pode ser transplantado imediatamente numa falha óssea periodontal, com grande
força regenerativa, o enxerto sobrevive no mesmo grau sendo incorporado no leito
receptor da mesma maneira. O potencial regenerativo de ossos específicos parece
variar de acordo com a origem embriológica, pois ossos de origem membranosa
parecem ter menor potencial regenerativo que aqueles de origem cartilaginosa e, para
estes autores, os enxertos ósseos autógenos são o tratamento de escolha para
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estimular a regeneração de defeitos ósseos. Durante as primeiras 6 semanas, após a
extração, retração e reorganização dos tecidos e ossificação primária ocorre no
alvéolo. O tempo ideal para obtenção do osso em regeneração no alvéolo para
utilização como material de enxerto varia de 6 a 14 semanas. O tempo exato é de 8
semanas, mas pode ser aumentado se houver infecção pós-operatória, alveolite seca
ou grandes seqüestros, necessitando de reavaliação individual (SOEHREN; VAN
SWOL, 1979).
Foi também apresentado um estudo microscópio e histoquímico sobre
o reparo do enxerto ósseo autógeno após graus variados de trauma cirúrgico. Foram
utilizados para o estudo 45 coelhos com idades entre 10 e 15 meses. Para o exame do
tecido ósseo foi construída uma câmara de titânio, que consistia num parafuso oco,
no interior do qual deixado um espaço de 100 µm para que houvesse crescimento de
tecido ósseo e vascular após a implantação da câmara em osso longos dos coelhos.
Os animais foram divididos em seis grupos e, a análise microscópica dos grupos I, II
e III foi realizada antes do enxerto e, a cada 10 dias após o enxerto até que os animais
fossem sacrificados, o que permitiu 5 análises de cada grupo. Para realização de
técnica cirúrgica foram utilizadas as câmaras e trefinas de titânio, além de
instrumentos construídos exclusivamente para o estudo. Os enxertos foram mantidos
fora de seus leitos somente pelo tempo necessário para movê-los até os leitos
receptores. O conjunto câmara/osso era estabilizado ao leito receptor por uma lâmina
de titânio. Dentre as conclusões o autor descreveu que a osteogênese é raramente
observada em enxertos que demoraram mais de 10 dias para tornarem-se
revascularizados, sendo que a osteogênese inicia-se na interface entre o enxerto e o
leito receptor (ALBREKSTON, 1980).
Foi constatado que alguns autores baseados em observações clínicas
sugeriam a menor reabsorção dos enxertos ósseos intramembranosos em comparação
aos endocondrais. Foi realizado estudo comparativo entre esses dois tipos de
enxertos em coelho e macacos, utilizando microscopia de fluorescência e técnicas de
contagem de pontos. Foram escolhidos 15 coelhos Nova Zelândia adultos e sete
macacos, que receberam enxertos ósseo autógeno nas regiões de ossos nasais e
crânio, respectivamente. Em todos os animais administraram-se corantes vitais. Os
coelhos foram sacrificados nos períodos pós operatórios de 5, 10 e 2 semanas e, os
macacos após 8 e 12 semanas. Em ambos os grupos, o osso intramembranoso
manteve seu volume de maneira muito mais satisfatória. Ao final do experimento, a
perda de volume dos enxertos endocondrais foi três vezes maior que a dos
intramembranosos nos coelhos e, quatro vezes maior no grupo dos macacos.
Observou-se maior evidência dos corantes nos ossos intramenbranosos. A técnica de
contagem de pontos também mostrou maior quantidade de tecido ósseo viável neste
grupo. Este trabalho confirmou a crescente reabsorção óssea dos enxertos
endocondrais quando comparados com os intramembranosos e, ainda confirmou as
impressões clínicas de que áreas doadoras do crânio são preferíveis para áreas
receptoras na região craniofacial (ZINS; WHITAKER, 1983).
Em outra pesquisa foi comparada a vascularização dos enxertos ósseos
onlay de origem endocondral e intramembranosa, sugerindo assim, que este poderia
ser um dos fatores que justificasse tal comportamento. Uma vascularização mais
rápida deste osso foi evidente no terceiro dia pós-operatório, por meio do
crescimento de vasos a partir do periósteo e do osso subjacente, embora nas
primeiras fases da vascularização predominassem os componentes do tecido mole,
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também vista no sétimo dia. No 14º dia, ambos os enxertos apresentavam-se
extensivamente vascularizados, apesar do enxerto endocondral ainda mostrar uma
área central não vascularizada, persistindo no 21º dia.
Estes resultados
demonstraram que a morfologia do osso intramembranoso, composto por uma densa
superfície cortical, não representou uma barreira física ao rápido crescimento dos
vasos locais. Porém, a explicação para esta vascularização precoce permaneceu
obscura para os autores. A conseqüência desta rápida revascularização ocorrida nos
enxertos ósseos intramembranosos levaria a um processo osteogênico aumentado,
atribuindo-se a estes fatores a melhor manutenção do volume ósseo nestes tipos de
enxertos (ZINS; WHITAKER, 1983 e KUSIAK; WHITAKER, 1985).
Propuseram-se a investigar quantitativamente a formação de novo
osso em enxertos ósseos frescos da calvária, mandíbula, tíbia e íleo, implantados
heterotopicamente nos músculos dorsais de ratos, por meio de análise de recuperação
com estrôncio 85. Foram utilizados 107 ratos, que tiveram enxertos ósseos
provenientes de outros sete ratos implantados em seus dorsos. Verificou-se assim,
que a nova formação óssea, analisada pelo índice osteogênico do estrôncio 85 foi
maior nos enxertos de calvária e mandibulares, quando comparados com os de tíbia,
mas semelhante entre calvária, mandíbula e íleo (KRUGER, 1985). Apesar deste e
de outros autores favorecerem os enxertos intramembranosos atribuindo a origem
dos mesmos a este fato, existem aqueles que contradizem tal teoria e resultados,
dando ênfase a diferentes observações (GARG; MORALES; NAVARRO, 1998).
Foi, além disso, avaliado o efeito de enxerto de osso mandibular para
reconstrução de fissuras alveolares. Vinte e oito pacientes com fissura labial e
alveolar e três com fissura labial e palatina unilateral, com idades médias de 10 anos
(variações de 8 e 15 anos), foram tratadas com enxerto proveniente da sínfise
mandibular, através de acesso oral, sob anestesia geral. A área doadora apresentou
evidencias radiográficas de cicatrização em 6 meses após a cirurgia. As vantagens
apresentadas pelos autores para o uso da sínfise mandibular como área doadora
foram morbidade reduzida, tempo reduzido de hospitalização, tempo operatório
diminuído, facilidade de acesso e, a diminuição de dano a área doadora (SINDETPEDERSEN; ENEMARK, 1990 e 1998).
Em outra pesquisa foi comparado o osso de origem mesenquimal
(crista ilíaca) e de origem ectomesenquimal (sínfise mandibular), utilizados para
enxerto secundário de 25 pacientes portadores de fissuras labiopalatais. O grupo que
recebeu enxerto de origem mesenquimal (grupo A) apresentou uma reabsorção de 50
a 100% do enxerto em 44% dos pacientes, enquanto que o grupo que recebeu enxerto
de origem ectomesenquimal (grupo B), 52% dos pacientes não apresentou reabsorção
sendo que a máxima foi de 37%. Os autores concluíram que a sínfise mandibular é
uma área doadora confiável, o enxerto de origem ectomesenquimal é mais bem
incorporado, sofrendo menor reabsorção e, o tratamento ortodôntico pós-operatório
não foi alterado nos diferentes tipos de enxerto (KOOLE; BOSKER; DUSSEM,
1989).
Foi apresentado a seguir um relato sobre as conseqüências da perda de
suporte do músculo mentual, denominadas de ptose de mento e incompetência labial.
O músculo mentual é essencial para o suporte vertical do mento, sendo que as
maiores alterações no perfil mole dos pacientes são evidenciadas mais com
procedimentos de aumento do que de redução do mento. Para evitar-se a ptose do
mento, recomenda-se a manutenção da inserção do par de músculos genioglosso,
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
370
geniohíoide e ramos anteriores do músculo digástrico ao segmento interno do osso
mandibular e, assim, o descolamento da base do mento deve ser evitado. Para o
fechamento da área, a sutura deve ser realizada por planos e, a área mantida sob
pressão por esparadrapo, que promove um suporte inicial à área e diminui o edema
(DAHLIN; SENNERBY; LEKHOLM, 1989).
Foram comparados em outra pesquisa os resultados obtidos com
enxertos de mento e de costela, quando colocados em defeitos de fissura alveolar.
Foram pesquisados 61 pacientes com idade média de 9,5 anos, apresentando fenda
completa unilateral, que foram secundariamente reconstruídas. As áreas doadoras
foram costela em 39 casos e mento em 22. Os resultados foram comparados clínica e
radiograficamente, avaliando-se altura óssea no local enxertado em relação aos
dentes vizinhos à fenda. O período mínimo de acompanhamento foi de 1 ano. Os
resultados deixam evidente que o enxerto do mento é preferível em relação ao de
costela. Os autores enumeraram como vantagens do uso do mento: 1. Mesmo campo
operatório; 2. Área doadora facilmente acessada; 3. Tempo operatório reduzido,
quando comparado com ilíaco ou costela; 4. Complicações pós operatórias mínimas
e, 5. Ausência de cicatriz cutânea. Porém, citam como desvantagens: 1. Quantidade
de osso limitada; 2. Possibilidade de danos aos incisivos e, 3. Possibilidade de dano
ao nervo mentual (BORSLAP, 1990).
Nessa mesma época foi efetuado um estudo sobre regeneração de
rebordos alveolares através de regeneração tecidual guiada. Para isso foram
incluídos no estudo 12 pacientes, 6 do gênero masculino e 6 do feminino, com
ausência de 1 ou 2 dentes na mandíbula ou maxila. Do total dos pacientes, 10
apresentavam deficiência de espessura (menor que 5,5mm), mas altura suficiente,
enquanto que 2 apresentavam altura e espessura suficientes, mas tinham falhas na
porção apical do rebordo alveolar. Os dois primeiros pacientes foram submetidos à
cirurgia com retalho total incisado na crista do rebordo, mas o primeiro paciente
mostrou complicações pós-operatórias. Com isso as incisões passaram a ser
descoladas para palatino na maxila, com descolamento de um retalho inicialmente
dividido e depois total e, vestibularizadas na mandíbula. Os autores concluíram que
a técnica apresenta bons resultados desde que não existam complicações durante o
período de cicatrização (BUSER, 1990; BUSER; DAHLIN; SCHENK, 1996;
BUSER; DULA; BELSER, 1996 e CRUZ, 2006).
Uma pesquisa comparativa entre as formas de fixação de enxertos do
tipo onlay foi realizada. Para este estudo foram realizados enxertos onlay de origem
endocondral e intramembranosa, em locais de baixa e alta movimentação em coelhos
adultos. Os enxertos foram colocados por meio de fixação rígida (parafuso) e semirígida (fio de aço) com objetivo de avaliar se estas diferentes formas de fixação
poderiam interferir no sucesso dos enxertos. Os resultados obtidos em locais de
baixa movimentação não se mostraram diferentes entre si, mas nos locais com alta
movimentação os enxertos realizados com fixação rígida apresentaram melhores
resultados, sugerindo que esse tipo de fixação deva ser utilizado para enxertos onlay
colocados em locais susceptíveis a movimentação (LIN; BARLETT;
YAREMCHUK, 1990).
Em outra pesquisa foram comparados os enxertos de crista ilíaca e
sínfise mandibular para reconstrução de fendas alveolares. Foram incluídos no
estudo comparativo 40 pacientes com fenda alveolar unilateral, sendo 20 tratados
com enxerto de crista ilíaca e, 20 cm enxerto de sínfise mandibular, todos sob
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
371
anestesia geral por se tratarem de crianças com idade entre 8 e 13 anos. Os
resultados mostraram que o prognóstico da cirurgia de reconstrução de rebordo
fendido é semelhante para os dois grupos, mas o grupo tratado com enxerto de mento
apresentou as seguintes vantagens: 1. Tempo operacional reduzido; 2. Morbidez
reduzida; 3. Tempo de hospitalização reduzido e, 4. Ausência de cicatriz cutânea
(SINDET-PEDERSEN; ENEMARK, 1990).
A revascularização de enxertos oriundos da crista ilíaca e da calvária,
autoclavados, desmineralizados e frescos, foi comparada em 30 ratos SpragueDawley. Os enxertos foram posicionados nos ossos nasais e tíbia dos animais,
divididos em 3 grupos. Foi notado que aos 7 e 14 dias no osso nasal e aos 14 dias na
tíbia, a revascularização apresentou-se estatisticamente maior nos enxertos de crista
ilíaca que nos de calvária, tanto no grupo dos enxertos frescos como nos
desmineralizados e autoclavados (LOZANO; CESTERO; SALYER, 1991).
Outro estudo comparativo foi realizado entre implantes colocados em
locais de diferentes qualidades ósseas. Foram colocados 1054 implantes, dos quais
90% em osso de qualidade tipo I, II, III e 10% em qualidade tipo IV. Os resultados
observados demonstraram um índice de falha de 3% para os implantes colocados em
osso tipo I, II e III e, de 35 % de falha para os colocados em osso tipo IV, indicando
que o prognóstico dos implantes inseridos em osso tipo IV é bastante reduzido
(BECKER; BECKER; HANDLESMAN, 1991).
Foi também demonstrado o uso de enxerto ósseo mandibular e
implantes osseointegrados para reconstrução de maxila severamente atrófica, estudo
no qual foram inseridos 107 implantes em regiões enxertadas com blocos formados
por cortical e medular da sínfise mandibular de 26 pacientes, com acompanhamento
de 6 a 32 meses. Dos 26 pacientes tratados, 9 eram edentulos e, 17 parcialmente
desdentados, todos de maxila, com severa perda de osso alveolar e/ou pneumatização
do seio maxilar. A idade média dos pacientes era de 49 anos variando de 17 a 76
anos. O tempo médio de controle pós-operatório foi de 16 meses, variando de 6 a 32
meses. Os enxertos foram fixados com os próprios implantes ao osso residual como:
1. Enxerto onlay; 2. Enxerto no assoalho da fossa nasal e/ou seio maxilar; 3. Uma
combinação dos dois casos. Houve uma perda de 7 implantes em 4 pacientes (6,5%)
antes da colocação da carga sobre os implantes e, uma reabsorção marginal pós
operatória do enxerto de 15%, mostrando-se estabilizada após 1 ano de controle. Na
área doadora não foram observadas complicações com os dentes inferiores, mas
apenas um pequeno distúrbio sensorial relatado por 5 pacientes que mostrou
regressão espontânea em 6 meses. Em pacientes com mais de 60 anos o exame
radiográfico evidenciou que somente dois terços da área doadora havia regenerado
depois de 1 ano, porém não houveram alterações no perfil mole desses pacientes. Os
resultados demostraram a reabsorção do enxerto e perda de implantes pode ser
bastante reduzida com enxerto autógeno intramembranoso da sínfise mandibular,
quando comparado com o endocondral da crista ilíaca (JENSEN; KRANTS;
SINDET-PEDERSEN, 1991).
Foi descrita a utilização do enxerto autógeno da sínfise mandibular
para reconstrução de defeitos alveolares maxilares. Onze pacientes parcialmente
desdentados, envolvendo locais com deficiência em espessura em dois a quatro
dentes e, altura e espessura em um ou dois dentes, os quais foram submetidos a
exames clínicos e radiográficos para determinar se havia quantidade suficiente de
osso na sínfise mandibular para reconstrução das falhas. Todos os pacientes foram
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372
tratados sob anestesia local e sedação. Os resultados mostraram completa
incorporação dos enxertos, todos rodeados por osso alveolar, com suficiente volume
para a colocação de implantes. Uma reabsorção de 0 a 25% foi detectada
comparando-se medidas iniciais com as realizadas no momento da colocação dos
implantes. Durante o preparo do leito receptor dos implantes, notou-se que a porção
correspondente ao osso enxertado apresentava densidade maior que a vizinhança,
sendo similar a sínfise mandibular. Nenhum paciente apresentou complicações nos
dentes inferiores ou alterações no perfil mole do mento (MISCH; MISCH;
RESNIK, 1992).
Outra pesquisa foi apresentada avaliando clínica e radiograficamente o
mento como área doadora em osteoplastias secundárias em crianças. Dentre os
objetivos, buscaram-se verificar a morbidade causada após a remoção dos enxertos,
as falhas nos dentes incisivos e caninos inferiores, além do crescimento ósseo na área
doadora. Vinte e seis pacientes com idade variando de 8,5 a 11,9 anos submetidos a
enxertos ósseos autógenos oriundos da região mentual para reconstrução secundária
do processo alveolar foram observados. Estes pacientes foram examinados em
consultas de retorno que variavam entre 1 a 45 anos, após a cirurgia, para analise
clínica e radiográfica. Clinicamente, observou-se a condição periodontal, condições
do esmalte dos dentes iruídos e sensibilidade pulpar. Radiograficamente buscava-se
na região doadora a presença de lesões periapicais, obliterações pulpares,
reabsorções radiculares e distúrbios do desenvolvimento. Durante as avaliações não
se observou retração gengival ou presença de bolsa periodontal. Negatividade de
resposta pulpar foi encontrada em 23 dentes, num total de 146 dentes presentes para
avaliação (HOPPENREIJS; NIJDAM; FREIHOFER, 1992). Em um incisivo
notou-se a presença de radiolucência periapical. Dezoito dentes mostraram
obliteração pulpar. Dois dentes apresentaram defeitos no esmalte e, um dente
mostrou rizogênese incompleta. Em 21 pacientes, a área doadora apresentou-se
completamente recuperada (MENEGUINE, 1998).
A mesma zona doadora foi avaliada em 11 pacientes parcialmente
edêntulos na maxila, apresentando osso inadequado para futura instalação de
implantes osteointegrados. Para o restabelecimento destas áreas, todos estes
pacientes receberam enxertos ósseos em blocos, provenientes da região mentual.
Decorridos quatros meses da enxertia, as respectivas áreas foram então expostas para
a colocação dos implantes, revelando uma densidade maior que o do osso
circunjacente e, semelhante à região da sínfise mandibular (MISCH; MISCH;
RESNIK, 1992).
Vantagens e desvantagens da utilização desta área doadora em
comparação a outras já foram demonstradas, quando foram apresentados os estudos
de defeitos ósseos alveolares localizados reabilitados com enxertos ósseos autógenos
mandibulares da região mentual para fins de colocação de implantes osteointegrados
(MISCH, 1997 e GARG; MORALES; NAVARRO, 1998). Nestes trabalhos, são
enfatizados os aspectos positivos do mento como sua origem, o índice de reabsorção
reduzido e a facilidade cirúrgica. Destaca-se também desvantagens como quantidade
de osso que pode ser removido da região e, a possibilidade de injúrias aos ramos
nervosos e aos dentes relacionados. Prejuízos com relação à estética não foram
encontrados, como ptose do mento, evitando-se demasiado afastamento dos tecidos
moles. O tipo de incisão deve ser cuidadosamente selecionado levando-se em conta
a condição periodontal dos dentes relacionados, assim como a área a sofrer a
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
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373
osteotomia. Apesar destes cuidados, podem acontecer alterações na sensibilidade
dos dentes, além de outras alterações (HOPPENREIJS; NIJDAM; FREIHOFER,
1992).
A técnica para realização do enxerto em bloco para melhorar a estética
e, permitir a colocação de implantes osseointegrados na região anterior da maxila foi
descrita. Na publicação foi descrito um caso de uma paciente de 19 anos, gênero
feminino, a qual sofreu um acidente que levou à perda dos 4 incisivos superiores,
além do osso alveolar vestibular. O planejamento foi realizado através do
enceramento da futura prótese em modelo de estudo, onde foi confeccionado o guia
cirúrgico para então realizar a cirurgia de enxerto em bloco removido da região de
mento e, a colocação de implantes na mesma sessão, pois havia osso residual
suficiente para ancoragem dos implantes. Após um período de cicatrização de 6
meses foi realizada a cirurgia para colocação dos intermediários e, remoção dos
parafusos de titânio. Após cicatrização da área foi confeccionada prótese provisória
para avaliação da estética e, após a obtenção do resultado esperado, foi instalada a
prótese final em metalocerâmica. A paciente foi acompanhada por um período de 18
meses, não demonstrando alterações funcionais ou estéticas. Segundo os autores, o
enxerto em bloco e implantes pode promover resultados estéticos e funcionais
favoráveis, repondo dentes e rebordo alveolar perdido (COLLINS; SMALL;
SHEPARD et al., 1994).
A partir desse fato, outros trabalhos compararam a quantidade de osso
medular e a revascularização de enxertos de mandíbula, calvária, tíbia e ilíaco,
retirados de ratas com idades de 7 semanas . Os enxertos, removidos com duas
corticais e com peso aproximadamente de 100 mg, foram colocados no interior do
músculo costal dos animais, sendo avaliados após um período de 3 semanas. Os
enxertos provenientes da mandíbula e do ilíaco apresentaram maior revasculaização
e, menor reabsorção nesse período, a despeito de possuírem origens embriológicas
diferentes. O resultado foi atribuído a maior quantidade de osso medular desses
enxertos, quando comparados com ossos da calvária e tíbia.
Assim, a
revascularização do osso medular se inicia após algumas horas por anastomoses dos
vasos sangüineos do leito receptor com os vasos do enxerto, o que vem a ocorrer de
forma gradual (PINHOLT, 1994; REYCHLER; ORTABE, 1994 e CASANOVA;
CAVALCANTE; GROTTING, 1994).
O uso de osso autógeno e membrana de politetrafluoretileno
expandido para aumento lateral de rebordo de 40 pacientes parcialmente
desdentados, com idade média de 40 anos (variando de 16 a 73 anos) foi avaliado.
Todos apresentavam crista alveolar com espessuras menores que 5 mm. Foi
enfatizado no estudo o uso de incisões deslocadas para palatina na maxila e, por
vestibular na mandíbula para garantir o fechamento da área sem tensões do retalho.
Também, perfuração da cortical óssea para exposição de células osteogênicas e,
nutrição inicial do material enxertado. Colocação de enxerto cortical/medular estável
e, partículas de osso medular provenientes do ramo ou sínfise mandibular, adaptação
precisa da membrana e sua estabilização com mini parafusos com o fechamento
primário do tecido mole, livre de tensão. Como conclusão notou-se que enxerto
ósseo suportava a membrana e ativava a formação óssea com suas propriedades
osteocondutoras e, a membrana atuando como uma barreira física para células do
tecido mole não osteogênicas e, protegendo o enxerto da reabsorção durante a
cicatrização (BUSER; DULA; BELSER, 1996).
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374
A morbidade do osso colhido da porção anterior da crista ilíaca,
também, foi avaliada. Foram acompanhados 65 pacientes por um período de 1 a 4
anos, que foram divididos em 2 grupos: grupo A formado por 43 pacientes (15 do
gênero masculino e 28 do feminino, com idades de 21 a 65 anos, média de 48 anos)
que receberam aumento de maxila ou mandíbula e, o grupo B formado por 22
pacientes (18 do gênero masculino e 4 do feminino com idades entre 9 e 26 anos,
média de 14 anos) com fissura labial e palatina. Em três pacientes os dois lados da
crista ilíaca foram utilizados, em sessões separadas. Os resultados subjetivos
mostraram que 13% dos pacientes tiveram um pós-operatório de acordo com suas
expectativas (A: 18% e B: 4%); 71% relataram um pós-operatório melhor do que o
esperado (A: 64% e B: 83%); 16% apresentaram um pós-operatório pior que o
esperado (A: 18% e B: 13%). O período de reabilitação subjetiva completa dos
pacientes foi menor que 1 mês em 52% dos pacientes; de 1 a 3 meses em 31%; 3 a 6
meses em 9%; 6 a 12 meses em 1% e, maior de 1 ano em 7% dos pacientes (RABIE;
DAN; SAMMAN, 1996 e RABIE; SAMMAN; HAGG, 1996).
Estudo histológico e histomorfométrico de levantamento do seio
maxilar com osso particulado obtido da sínfise mandibular foi realizado. Foi
apresentada a técnica em 10 pacientes, sendo 6 do gênero masculino e 4 do feminino,
com idades de 39 a 69 anos, média de 53 anos, que necessitavam de levantamento do
seio unilateral. O osso foi obtido da sínfise mandibular, que foi acessada através de
uma incisão em duas camadas, realizada a meia distância entre o lábio e o vestíbulo.
A osteotomia, realizada com serra micro oscilante, preservou uma faixa de 5 mm
abaixo dos incisivos inferiores e, 4 mm acima da borda inferior da mandíbula,
permitindo a remoção de um bloco unicortical. O bloco removido foi dividido na
linha média e colocado num triturador de osso que foi, assim, colocado no seio
maxilar, após elevação cuidadosa da membrana. Os resultados mostraram todos os
implantes ósseointegrados no momento da segunda cirurgia e, após um período
médio de 26 meses de acompanhamento (de 12 a 46 meses). Foram removidas 31
biópsias, sendo 6 da área doadora, 7 do rebordo alveolar remanescente, 6 da área
enxertada após 6 meses de evolução e, 10 da área enxertada após 12 meses da
evolução. A análise histológica realizada aos 6 meses mostrou estrutura lamelar
madura e lacunas contendo células indicando osso viável. Grandes vasos puderam
ser vistos ao longo do osso trabecular, indicando a viabilidade do enxerto. Aos 12
meses observou-se completa maturação do enxerto, com completa incorporação dos
fragmentos. Ao comparar as biópsias, observou-se que o volume do osso do mento
no momento de sua retirada era de 58 ± 19% e, aos seis meses de cicatrização no
interior do seio maxilar era de 40 ± 12% e, aos 12 meses era de 48 ± 10%
demonstrando que houve um aumento significante no volume do enxerto
(LUDGREN; RASMUSSON; SJOSTROM, 1999).
Outros autores evidenciaram as vantagens do uso do osso autógeno
em relação aos materiais alógenos. Em relação ao osso da crista ilíaca, ressaltou
grande atividade das células progenitoras em produzir novo osso em curto período de
tempo, mas apresentando desvantagem de sofrer reabsorção rapidamente. Quanto à
área do mento, enumerou as seguintes vantagens: 1. Contém grande quantidade de
osso cortical, que teoricamente contém mais proteína morfogenética; 2. Devido sua
grande densidade, não sofre rápida reabsorção, mantendo sua forma por um longo
período de tempo quando comparado com crista ilíaca; 3. Osso do mento é muito
acessível, não requerendo hospitalização. De acordo com esses autores, para enxertos
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tipo onlay deve-se aguardar 4 meses para colocação de implantes, quando for
utilizada a crista ilíaca e, 5 meses quando for da região mentual (WOLFE;
BERKOWITZ, 1989 e MOY; LUDGREN; HOMES, 1993).
Ainda, foram feitos comentários sobre a sínfise mandibular como área
doadora de enxertos. Esta área pode ser indicada para recuperação de defeitos ósseos
em espessura e altura, correspondentes a no máximo 3 dentes ausentes. Quando a
indicação for recuperação de espessura consegue-se um aumento de 4 a 5 mm,
enquanto que um aumento de 2 a 3 mm pode ser obtido em altura. Para acessar a
área doadora o autor preconiza dois tipos de incisão: 1. A incisão vestibular também
utilizada para procedimentos de mentoplastias, que exige cuidados para evitar
injúrias as terminações nervosas; 2. Incisão papilar preferida pelo autor, citando
como vantagens à mínima injúria ao nervo mentual, fácil acesso à área doadora com
a eliminação de sangramentos trans-cirúrgicos. O autor conclui o trabalho
enumerando as possíveis complicações ocorridas quando essa manobra cirúrgica é
realizada, como: 1. Infecção, sendo mais freqüente em pacientes fumantes; 2.
Parestesia, observada em 16% em mais de 60 cirurgias realizadas pelo autor. Porém,
em todos os casos houve regressão espontânea; 3. Deiscência de sutura, podendo ser
evitada ou minimizada com sutura de retalho livre de tensões e, quando ocorrer a
deiscência de sutura, os casos devem ser tratados com aplicação tópica de clorexidina
sobre a exposição, não havendo nenhuma perda de enxerto por esse motivo; 4.
Exposição da cabeça do parafuso de fixação do enxerto, que foi tratado da mesma
forma proposta para a deiscência, não levando a perda de nenhum enxerto (PIKOS,
1996).
A aplicação de osso autógeno para aumento de espessura de osso
alveolar e posterior colocação de implantes para recuperação de dentes unitários, foi
avaliada. Vinte e sete (27) pacientes, sendo 9 do gênero masculino e 28 do feminino,
com idade média de 36 anos (variando de 16 a 65 anos), todos com defeitos
localizados na região anterior superior. Esses pacientes deveriam apresentar altura
óssea mínima de 10 mm e espessura menor que 2 mm tendo recebido enxertos
autógenos provenientes da sínfise mandibular (12), tuberosidade maxilar (8) ou
região retromolar da mandíbula (7). Foram divididos em dois grupos, o Grupo A
para os casos com implantes colocados com absoluta estabilidade inicial (23
pacientes) e, o Grupo B para casos em que foi realizada extração do dente no
momento da realização do enxerto (4 pacientes). A reabsorção foi avaliada no
momento da colocação dos implantes, onde se notou a maior reabsorção em enxertos
da tuberosidade (de 5% a 20%) e, a menor para enxertos de mandíbula (de 0% a
10%). Os casos de enxerto de mandíbula mostram maior densidade que o osso
vizinho no momento da colocação dos implantes. Nos pacientes do Grupo B
nenhuma reabsorção foi notada no momento da colocação dos implantes. No
momento da colocação dos intermediários nova medida de reabsorção foi realizada,
mas nenhuma reabsorção extra foi realizada. O período de avaliação foi de 24 a 68
meses, período em que todos os implantes permaneceram em função, sendo que uma
reabsorção foi notada no primeiro ano em 3 implantes, mas que não excedeu 4/5 do
comprimento dos implantes dos implantes, não progredindo com o passar do tempo
(RAGHOEBAR; BATENBURG, 1996).
Uma avaliação de 4 pacientes, sendo 1 do gênero feminino e 3 do
masculino, com idades entre 26 e 45 anos, que buscaram tratamento com implantes
osseointegrados no NAPIO. Os pacientes não apresentavam espessura óssea
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suficiente para colocação imediata de implantes, sendo submetidos a enxertos de
sínfise mandibular, para 4 meses após a primeira cirurgia, colocar os implantes.
Foram realizadas medidas de espessura antes e após a colocação dos enxertos para
avaliar o ganho de espessura obtido e, novas medidas na reabertura dos enxertos para
colocação dos implantes para determinação do percentual de reabsorção dos
enxertos. Os resultados demonstraram um ganho médio de 5,1 mm na espessura e,
uma reabsorção média de 1 mm ou 14,2%. Os autores concluíram que o
procedimento cirúrgico é perfeitamente realizado sob anestesia local (BASTOS
NETO; MATTE; CAMPOS JR. et al., 1997).
As áreas doadoras intra-orais para enxerto prévio à colocação de
implantes foram comparadas. Neste estudo foram incluídos 50 pacientes com
volume ósseo inadequado para colocação de implantes, que seriam submetidos à
cirurgia de enxerto ósseo em bloco, removido da região de sínfise ou ramo
mandibular, que foram avaliadas clínica e radiograficamente e, escolhidas de acordo
com a morfologia e localização do defeito. Foram utilizadas radiografias
panorâmicas para determinar o curso do canal mandibular, radiografias
cefalométricas para avaliar a projeção antero-posterior e periapicais quando
necessário. Os dentes presentes nas áreas a serem enxertadas foram extraídos pelo
menos 8 semanas antes da realização do enxerto. No total foram realizados 61
enxertos de sínfise e 24 do ramo mandibular. Quando a área escolhida era a sínfise
mandibular, a osteotomia superior preservava pelo menos 5 mm de osso abaixo dos
ápices dos dentes inferiores, enquanto que a osteotomia inferior preservava intacta a
base da mandíbula. Após a remoção do bloco cortical/medular a área doadora era
preenchida com esponja de gelatina ou colágeno para promover hemostasia, além de
hidroxiapatita. A área receptora foi perfurada com pequena broca esférica ou
desgastada previamente à colocação do enxerto em todos os casos, para garantir a
boa adaptação do bloco ao leito e nutrição do enxerto, que foi fixado com parafusos
de titânio de pequeno diâmetro. Um período de cicatrização de 4 a 6 meses foi
aguardado em todos os casos, quando foram colocados os implantes e realizadas
novas medidas para avaliar a reabsorção sofrida pelos enxertos na área da cabeça do
parafuso de fixação dos enxertos e na crista alveolar. Além disso, neste momento
foram avaliados a incorporação dos enxertos aos leitos receptores e a qualidade óssea
do local através das perfurações para colocação dos implantes. Os resultados
mostraram que o volume ósseo obtido da sínfise mandibular era maior, sendo de 1,74
cm contra 0,9 cm em média para o ramo. A morfologia do enxerto de sínfise era
cortical/medular, enquanto que o ramo era mais cortical. Nos casos de enxerto de
sínfise houve parestesia do nervo mentual em 9,6% e, alteração da sensibilidade dos
dentes inferiores anteriores em 29% contra 0% de parestesia ou alteração de
sensibilidade nos molares para os casos de ramo. Todos os enxertos estavam
incorporados aos leitos receptores e a reabsorção dos enxertos de ramo ou sínfise não
mostrou diferenças entre si, variando de 0 a 25% em todos os casos. A qualidade
óssea encontrada durante a colocação dos implantes foi do tipo I para enxertos de
ramo e do tipo II para enxertos de sínfise mandibular (MISCH, 1997).
Como conclusões os autores demonstraram que os enxertos ósseos
removidos da mandíbula podem oferecer grandes vantagens, pois exigem curto
período de cicatrização, exibem mínima reabsorção e, mantêm sua densa qualidade.
Comparando as duas áreas, considerou-se que os enxertos removidos do ramo
mandibular têm as vantagens de oferecer menor risco de alteração do contorno facial,
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
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baixa incidência de deiscência de sutura, diminuição da incidência de distúrbios
sensoriais e, proximidade de áreas receptoras em posterior de mandíbula. Enquanto
isso, a região de sínfise mandibular oferece as vantagens de fornecer um bloco ósseo
mais espesso e, uma maior quantidade de osso medular disponível (MISCH, 1997).
A tabela abaixo ilustra os resultados obtidos a partir de enxertos de
mento e ramo mandibular:
Tabela 1 - Avaliação de enxertos de mento e ramo mandibular (MISCH, 1997).
Origem do
enxerto
Mento
Ramo
Volume ósseo obtido
Reabsorção
Tipo de osso formado
1,74cm
0,9cm
0 a 25%
0 a 25 %
Tipo II
Tipo I
Nesse mesmo ano foi apresentado por método cirúrgico para
colocação de enxerto ósseo mandibular na região anterior de maxila, para posterior
colocação de implante unitário foi exibido. Foram incluídos no estudo 9 pacientes (8
do gênero masculino e 1 do feminino), com idade média de 27 anos, variando de 18 a
46 anos, com 10 áreas correspondentes aos incisivos centrais superiores para
colocação de implantes, onde foram realizados enxertos em bloco da região da
sínfise mandibular 4 meses antes da colocação dos implantes. Todas as extrações
dos dentes perdidos haviam sido realizadas pelo menos 1 ano antes do tratamento
proposto. O aumento ósseo foi realizado sob anestesia local, sob ampla exposição da
área receptora. Um implante foi perdido no momento da conexão do intermediário, a
cicatrização da área receptora e doadora não demonstrou problemas, exceto em dois
pacientes que relataram distúrbios sensoriais na região do mento por 1 mês. Os
resultados comprovaram a aplicação da técnica em pacientes com osso remanescente
fino, mesmo com uma reabsorção acentuada do enxerto (WIDMARK;
ANDERSON; IVANOFF, 1997).
A utilização de enxertos ósseos autógenos mandibulares removidos da
região do mento e do ramo mediante avaliações clínicas foi comparada. Enxertos
ósseos autógenos em bloco foram utilizados em 55 pacientes, sendo os oriundos do
mento apresentando-se como cortico-medulares e os oriundos do ramo mandibular,
corticais. Após período de 4 a 6 meses, procedeu-se à colocação dos implantes. A
quantidade de reabsorção foi medida nas cabeças dos parafusos de fixação e na crista
alveolar. A incorporação do enxerto foi avaliada seguida da remoção dos parafusos
de fixação e a quantidade óssea durante a realização das perfurações no preparo para
colocação dos implantes. O sucesso da técnica de aumento de rebordo foi
determinado pela colocação dos implantes. Todos os enxertos onlay foram
incorporados, não havendo diferença clínica significativa de reabsorção entre os tipos
de enxerto. A área de ramo mandibular forneceu um enxerto essencialmente cortical,
ajustando-se satisfatoriamente em deficiências veneer. A qualidade óssea foi
graduada, em média, como osso tipo I para os enxertos de ramo e tipo II para os
enxertos de sínfise, sendo que nenhum deles apresentou-se do tipo III ou IV. Os
implantes foram colocados com sucesso em todos os locais planejados. Estudos
clínicos comparativos utilizando enxertos endocondrais e intramembranosos também
vêm sendo extensivamente desenvolvidos (MISCH, 1997).
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
378
Um estudo sobre reconstrução de defeito de fissura alveolar com
enxerto ósseo da sínfise mandibular e colocação simultânea de implantes foi
efetuado. Foram incluídos no estudo 16 pacientes, sendo que 5 do gênero feminino e
11 do masculino, com idade média de 19 anos. Do total, 14 pacientes apresentavam
fissura unilateral e 2 com fissura bilateral, que receberam 20 implantes com
comprimentos de 10 a 20 mm. O procedimento cirúrgico, realizado sob anestesia
geral, constitui de exposição da área receptora através de incisões oblíquas iniciadas
1 cm acima da união mucogengival, estendendo-se ate a área palatina, com cuidado
para preservar um colar de gengiva inserida ao redor dos dois dentes vizinhos para
reduzir o risco de recessão pós-cirúrgica desses dentes. Todos os espaços existentes
entre o enxerto e a área receptora foram preenchidos com osso medular particulado e
o retalho suturado sem tensões. Os resultados mostraram deiscência de sutura em 5
pacientes (25%) sendo que 2 pacientes apresentaram perda total dos enxertos e os
demais perda parcial. No total dois implantes foram perdidos ate a segunda cirurgia.
Todos os pacientes mostraram reabsorção no primeiro ano de controle, mas não
houve diferença entre o primeiro e o segundo ano. Os autores concluíram que o
procedimento realizado num único estágio poderia não ser adequado para a
reconstrução secundária de fissura alveolar.
Nessa mesma época, os materiais implantares e a cirurgia préprotética foram avaliados, observando que alguns materiais sintéticos já foram e
estão sendo desenvolvidos, com vários graus de sucesso e insucesso (MARZOLA;
TOLEDO-FILHO; PASTORI et al., 1998). Surgiram derivados anorgânicos como
compostos de cálcio (sulfato de cálcio e o de tricálcio), as hidroxiapatitas, além de
vários polímeros e plásticos. A hidroxiapatita obteve resultados bastante aceitáveis
para um biomaterial, podendo ser não reabsorvível e reabsorvível (está sendo
utilizada a Biohapatita como hidroxiapatita reabsorvível, associada ou não á matriz
orgânica de Osso Bovino Liofilizado - OsseoBond). O sulfato de Cálcio-Gesso
Paris, após 24 meses de proservação, mostrou total absorção das partículas de gesso
convencional, sem manifestações de complicações pós operatórias. Contudo,
naqueles casos em que foi implantado o gesso modificado, constatou-se alto índice
de complicações, com casos de infecção, perda de material e, casos de recidiva da
lesão primaria (MARZOLA, 2005). Por estas razões, por existirem materiais
economicamente mais acessíveis, abandonou-se o uso deste material. O material
“Hard Tissue Replacement”- H.T.R. pode tratar-se de um excelente material,
biocompatível, radiopaco e, de fácil manuseio, constituindo um valioso recurso
terapêutico na cirurgia bucomaxilofacial (MARZOLA; TOLEDO-FILHO;
PASTORI et al., 1992 e MARZOLA, 2005).
O osso sintético pode trata-se de um material que ainda merece muitos
estudos (MARZOLA, 1988, 1995 e 2005).
A matriz orgânica de osso bovino liofilizado trata-se de um material
de fácil manipulação, devendo sua indicação ser correta, sempre com três superfícies
duras em contato com o material, além da ausência de contaminação purulenta ou de
saliva no local. Muito importante ainda é a técnica cirúrgica correta que deverá ser
levada a efeito pelo cirurgião, desde uma incisão perfeita distante da região a ser
implantada, correto deslocamento mucoperiostal, até a sutura final, se possível
utilizando-se as membranas biológicas (MARZOLA; TOLEDO-FILHO;
ZORZETTO et al., 1996).
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
379
Membranas biológicas representam um grande avanço no que diz
respeito ao implante de materiais aloplásticos, pois impedem que as células do
epitélio bucal e do tecido conjuntivo participem da cicatrização da ferida. Estas
membranas, ou ainda outro tipo de material semelhante, vão agir como barreira
física, facilitando o processo de regeneração (PIETTE; ALBERIUS; SAMMAN,
1995; TAGA; HASSUMUNA; CESTARI, 1997; AGOSTINI; PILATTI, 2000 e
CRUZ, 2005).
Um estudo com 5 pacientes, com idades entre 30 e 45 anos, foi
realizado, sendo submetidos a cirurgias para aumento de espessura. Todos os
pacientes receberam enxertos de mento em bloco, acompanhados de medidas de
espessura manuais em dois pontos para cada dente ausente, o ganho de espessura
inicial, registrado imediatamente após a colocação dos enxertos foi de 95,93%. Após
um período de cicatrização de 3 meses as áreas foram reabertas, implantes NAPIO
colocados e, novamente medidas nos mesmos pontos, observando-se um índice de
reabsorção de 5,95%, sendo que apenas 2 pacientes não apresentaram reabsorção. O
trabalho mostrou que enxerto de mento torna possível a colocação de implantes em
posições favoráveis para reabilitação protética (MATTE, 2000).
O uso de enxerto de osso autógeno foi discutido inicialmente por
Branemark e colaboradores sendo agora um procedimento bem aceito na reabilitação
bucal e maxilofacial. Apesar da crista ilíaca ser geralmente usada nas principais
reconstruções da mandíbula para implante, ela tem as desvantagens do custo mais
alto, alterações na locomoção do paciente, a necessidade de hospitalização e
anestesia geral. No reparo dos defeitos alveolares mais localizados, o enxerto ósseo
da maxila e da mandíbula oferece vários benefícios. Uma vantagem óbvia dos
enxertos locais é o seu conveniente acesso cirúrgico. A proximidade do local doador
com o receptor pode reduzir o tempo de operação e de anestesia, tornando-se ideal
para a cirurgia para o implante no ambulatório. Não há nenhuma cicatriz cutânea
associada ao local doador extrabucal. Além disso, os pacientes relatam desconforto
mínimo e estas áreas podem oferecer morbidez reduzida na coleta do enxerto,
comparadas com locais extrabucais. Os enxertos em bloco podem ser coletados da
sínfise mandibular, do corpo mandibular ou da área do ramo mandibular.
Quantidades menores de osso autógeno particulado podem ser coletadas da
tuberosidade maxilar, zigoma, torus extra-ósseos, osteoplastias do rebordo residual,
local da exodontia, osteotomia para implante e dispositivos para coleção óssea. A
quantidade de osso disponível, em muitos casos, é limitada apenas pela imaginação
do cirurgião. No entanto, um erro comum num plano de tratamento abrangente é
superestimar o volume do enxerto ósseo possível de obter do local doador intrabucal.
É prudente considerar um local doador extrabucal para enxerto dos defeitos
alveolares que cobrem uma extensão de mais de quatro dentes (MISCH, 2000).
A reabsorção associada aos enxertos corticoesponjosos em bloco, dos
locais doadores endocondrais, deixaram de ser utilizados no tratamento dos defeitos
mandibulares de continuidade e, no aumento do rebordo para as próteses suportadas
por tecido mole (RABIE; DAN; SAMMAN, 1996). Foi dada ênfase ao transplante
de células osteoprogenitoras viáveis do enxerto esponjoso da medula. No entanto, os
enxertos corticoesponjoso em blocos podem oferecer benefícios específicos na
reconstrução alveolar do implante endósseo.
Um estudo sobre métodos quantitativos de aumento em espessura dos
rebordos na maxila, após realização de enxerto de osso autógeno de mandíbula
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
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380
associado foi realizado. Foi utilizado o osso autógeno com “GEMPRO” (BMP) +
“GENOX – ORGÂNICO” (Osso liofilizado) + “GEN-DERME” (Membrana de osso
bovino liofilizado) + “GEN – COL” (Aglutinante) para futura reabilitação com
implantes.
Obtiveram como resultados que o “GENPRO” + “GENOX –
ORGÂNICO” + “GEN-DERM” associado à “GEN-COL” apresentou bons
resultados nas cirurgias corretivas da maxila, permitindo o planejamento para uma
reabilitação protética.
O aumento na formação óssea pode ser devido à
potencialização dos efeitos osteoindutores do osso autógeno, às BMPs a matriz de
osso bovino liofilizado e à capacidade osteopromotora da membrana, notando-se sua
completa biodegradação. Notou-se total biocompatibilidade dos materiais utilizados,
porem a membrana de osso liofilizado não apresenta suficiente rigidez estrutural,
sendo susceptível a um colapso (MARZOLA; TOLEDO FILHO; RODRIGUES
SANCHES, 2001).
BUSER; DULA; HIRT (2002) apresentaram um trabalho sobre
ossificação com os enxertos ósseos do leito doador mandibular, que é um osso
principalmente cortical, exibem pouca perda de volume e, uma incorporação
satisfatória, em períodos de cicatrização curtos. A inserção do implante logo após a
incorporação do enxerto tem um efeito estimulante sobre o osso, mantendo o volume
ósseo elevado, além de prevenir a perda óssea. Além disso, a estrutura densa da
porção cortical do enxerto oferece o benefício de melhorar a estabilidade do implante
durante a inserção e a cicatrização, podendo até melhorar a transmissão interfacial da
tensão durante o carregamento do implante. Comparando com a região da sínfise, o
local doador do ramo é associado a menos complicações pós-operatórias, os
pacientes também mostraram menos preocupações com a remoção do osso na região
do ramo. Uma mistura de plasma rico em plaquetas, por meio de centrifugação do
sangue do paciente e, também o autoenxerto de partículas finas, pode ser utilizada
como um aglutinante que fornece uma fonte adicional de fator de crescimento
derivados das plaquetas (FCDP) e fator beta transformador do crescimento (FBTC).
Apesar de o FBTC e o FCDP não serem osseoindutores, são capazes de promover a
regeneração óssea. Além das vantagens biológicas da amplificação do fator de
crescimento, o plasma rico em plaquetas age como uma cola de fibrina, que fornece
uma aderência das partículas de enxerto. Apesar de parecer que as membranas de
politetrafluoretileno ampliadas (PTFE-a) possam ajudar a minimizar a reabsorção do
autoenxerto, elas não são necessárias nos enxertos ósseos membranosos, que já
demonstram uma perda mínima de volume. Além do uso rotineiro de uma
membrana de PTFE-a ser questionável, ela tem custos adicionais, podendo levar a
complicações se uma exposição prematura ocorrer.
DISCUSSÃO
O uso de enxertos ósseos em humanos não é recente, datando dos
séculos dezessete e dezoito, contudo as primeiras pesquisas sistemáticas com
transplante ósseo foram realizadas por HEINE (1836). A maioria dos autores
concorda que os enxertos autógenos são a melhor opção para a realização das
reconstruções faciais (GRÄTZ; SAILER; HAERS, 1996; WILLIAMSOM, 1996;
MISCH, 1997; WATANABE; NIIMI; UEDA, 1999; MULLINS; OGLE, 2001;
PINTO; DONÁ, 2001; MARZOLA, 2005 e CRUZ, 2006), pois são inertes, não
produzem reação imunológica sendo remodelados pela reação osteoclástica e
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
381
formação óssea, apesar de suas limitações e do grande desenvolvimento tecnológico
em relação aos materiais aloplásticos (BARBOSA, 2003).
Nos últimos anos o uso do osso mandibular como enxerto para a
reconstrução estético funcional de rebordos edêntulos está aumentando (JENSEN;
KRANTS; SINDET-PEDERSEN, 1990; RAGHOEBAR; BATENBURG;
VISSINK, 1996 e MARZOLA, 2005) e, evidências experimentais relatam que o
osso mandibular aparenta ter efeitos benéficos biológicos inerentes atribuídos a sua
origem embriológica (MISCH; MISCH; RESNIK, 1992 e RABIE; DAN;
SAMMAN, 1996).
A mandíbula é um osso de origem intramembranosa com exceção dos
côndilos, apresentando pouca perda de volume, além de boa incorporação em
períodos curtos de cicatrização (BORSLAP, 1990; LIN; BARLETT;
YAREMCHUK, 1990; SINDET-PEDERSEN; ENEMARK, 1990; MISCH;
MISCH; RESNIK, 1992; JENSEN; SINDET-PEDERSEN; OLIVEIRA, 1994;
WILLIAMSON, 1996 e MARZOLA, 2005) e, o osso medular vasculariza-se mais
rápido por substituição, sendo o reparo ósseo cortical mais lento, ocorrendo através
dos canais haversianos existentes (HOGAN, 1996; BUSER; DULA; BELSER,
1996; WINDMARK; ANDERSON; IVANOFF, 1997; FREITAS; FERREIRA
DA SILVA; BORBA, 2000).
O osso cortical com pouco componente medular de origem
intramembranosa como é o caso da sínfise mandibular, apresenta uma vascularização
mais rápida, sugerindo esta explicação na manutenção do volume do enxerto
(LOZANO; CESTERO; SALYER, 1991). Sendo o mento uma estrutura compacta
e, provavelmente, um alto nível de BMPs, poder-se-ia explicar sua pouca reabsorção
(LUDGREN; RASMUSSON; SJOSTROM, 1999).
A ossificação
intramembranosa é processo formador dos ossos frontal, parietal, partes do occipital,
temporal, ossos da face, clavícula, contribuindo também para o crescimento dos
ossos curtos e, em espessura dos ossos longos (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).
Dentre estes ossos de origem de origem intramembranosa, alguns
ossos faciais ainda permitem sua obtenção pela via intrabucal, não causando cicatriz
cutânea e sendo, portanto, mais estética, proporcionando um desconforto mínimo,
morbidez reduzida e, diminuição do tempo cirúrgico pela proximidade do local
doador com o receptor e, sendo um conveniente acesso cirúrgico (MISCH; MISCH;
RESNIK, 1992).
Nos enxertos de origem intramembranosa o tempo de espera é de
aproximadamente 4 meses, enquanto para os ossos de origem endocondral,
aproximadamente 6 meses (MISCH; MISCH; RESNIK, 1992).
O volume ósseo proveniente da sínfise é maior que do ramo
mandibular e a morfologia da sínfise é corticomedular enquanto a do ramo
predominantemente cortical (MISCH, 1997).
Alguns autores realizam procedimento para aumentar a regeneração
óssea como a perfuração da cortical no local receptor estimulando o sangramento
local, bem como as PDGF, sendo também, realizadas injeções de osso medular
aspirado ou compressão de osso medular (BORSLAP, 1990 e BUSER; DULA;
BELSER, 1996). Nesta pesquisa considerou-se a realização da decorticação da
superfície receptora, para estimular a integração do enxerto e, no entanto outros
autores não concordam, afirmando que estes procedimentos são desnecessários
(JENSEN; SINDET-PEDERSEN; OLIVEIRA, 1994).
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
382
A estrutura densa da superfície cortical oferece uma estabilidade
mecânica durante a colocação dos implantes e, mesmo na cicatrização aumentam o
estresse entre as superfícies doadoras e receptoras, quando há transmissão de forças
no implante (BUSER; DULA; BELSER, 1996 e MISCH, 1997). Pode atuar, além
disso, como uma barreira física imediata após a cirurgia ou como mantenedora de
espaço.
Observou-se uma densidade óssea no local do enxerto maior do que
osso ao redor, parecida com a densidade do osso da sínfise, sendo, também,
observada pouca reabsorção ao redor, parecida com a densidade do osso da sínfise.
Foi também, observada pouca reabsorção das partículas do osso autógeno e osso
desmineralizado seco congelado, após 4 meses de pós-operatório (MISCH;
MISCH; RESNIK, 1992). Observou-se, neste trabalho, um osso de boa qualidade
quando avaliado clinicamente prévio à colocação de implantes. O objetivo deste
trabalho foi determinar métodos quantitativos clínicos de aumento em espessura dos
rebordos na maxila, nas reconstruções estético funcionais e, avaliar seus resultados
com outros trabalhos, contudo a literatura não mostra reporte da utilização de uma
combinação como aquelas aqui realizadas com osso autógeno.
Algumas pesquisas mostraram que naqueles pacientes em que foram
realizados enxertos, sendo colocados os implantes em segundo tempo cirúrgico,
sendo este muito prolongado, observou-se perda de altura óssea significativa
(DAHLIN; SENNERBY; LEKHOLM, 1989; BORSLAP, 1990 e MARZOLA,
2005). Esta afirmação não foi realizada nesta pesquisa, sendo que em um dos
pacientes foi realizada a colocação do implante após 9 meses, sendo avaliada a
remodelação sem reabsorção.
Recomenda-se ainda a colocação dos implantes num período de 4
meses pós-operatório, baseado nas características biológicas do osso sendo um
período de seis meses escolhido para esta pesquisa (LISTROM; SYMINGTON
1988; BORSLAP, 1990, MISCH; MISCH; RESNIK, 1992; JENSEN; SINDETPEDERSEN; OLIVEIRA, 1994; WILLIAMSON, 1996; SINDET-PEDERSEN;
ENEMARK, 1998 e MARZOLA, 2005). Observou-se a quantidade de osso
suficiente para o planejamento protético, contudo em alguns casos não se alcançou a
cobertura completa do implante principalmente na parede palatina, sendo necessária
a colocação de uma membrana de cortical de osso bovino no momento da colocação
do implante dos dois casos. Notou-se leve movimentação do enxerto no momento da
colocação do implante, dado importante a considerar-se em futuras cirurgias, sendo
cuidadosamente acompanhando o período de cicatrização, não permitindo que
alguma força pudesse ser aplicada no local do enxerto, prevenindo a reabsorção do
enxerto (RAGHOEBAR; BATENBURG; VISSINK, 1996).
Outro fato a ser avaliado foi a capacidade regenerativa que varia de
indivíduo para indivíduo e, a capacidade regenerativa com a idade vai diminuindo,
devido as alterações metabólicas que acontecem com o passar dos anos (BECKER;
BECKER; HANDLESMAN, 1994).
MISCH; MISCH; RESNIK (1992) observaram radiograficamente
após 4 meses uma arquitetura óssea normal e, uma excelente morfologia clínica com
mínima reabsorção de 0% a 25%, sendo este achado também confirmado (SINDETPEDERSEN et al., 1998; SOEHREN et al., 1989; BORSTLAP et al., 1990),
entretanto WIDMARK; ANDERSON; IVANOFF (1997) observaram uma
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
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reabsorção de 25% do enxerto após 4 meses de pós-operatório e, 60% no momento
da colocação dos conectores, sendo esta uma reabsorção significativa.
Atualmente tem-se despertado um interesse por propiciar métodos
alternativos a enxertos autógenos para evitar desconforto aos pacientes realizando-se
muitas pesquisas para obtenção de substitutos ósseos que venham apresentar
propriedade de crescimento ósseo e reparo sem limitações e riscos.
DAHLIN; LINDE; GOTTOLOW (1988) não observaram nenhum
potencial indutor nos fragmentos de osso autógeno, enquanto que MATTE (2000)
obteve os melhores resultados quando utilizou a membrana não associada ao osso
autógeno. Nesta pesquisa observou-se, também, em alguns casos a preservação do
volume do enxerto ósseo, ou ainda a formação de osso, quando avaliadas as medidas
pós operatórias imediatas com aquelas medidas pré-operatórias de implante.
Algumas pesquisas mostraram um retardo na regeneração óssea
quando utilizado osso homogêneo liofilizado (PASTORI, 1998) e, quando usado
osso xenógeno, osso seco desmineralizado ou autógeno, houve uma interferência na
cicatrização dos alvéolos após a extração (BECKER; BECKER; HANDLESMAN
et al., 1990). ASPENBERG (1998) obteve 65% menos de formação óssea quando
utilizada a matriz óssea liofilizada, contudo PIKOS (1996) conseguiu maior
formação óssea quando foi utilizado o FDBA. Apesar disso tudo, entretanto
GRATZ; SAILER; HAERS (1996) sugerem que os resultados obtidos com o uso
da matriz óssea desmineralizada alogênica têm sido exageradamente destacados.
De acordo com artigos recentes, enxerto ósseo da sínfise mandibular
proporciona melhores resultados em reconstruções cirúrgicas de defeitos alvéolospalatinos (BORSLAP, 1990). Entretanto, osso da crista ilíaca deve ser preferido em
enxerto de reparo de grandes falhas residuais onde a quantidade de osso da sínfise
mandibular disponível é insuficiente. Ainda em relação á locais fissurados o uso de
osso craniano é bastante defendido (WOLFE; BERKOWITZ, 1989 e MOY;
LUDGREN; HOMES, 1993).
Algumas pesquisas indicam que enxerto ósseo intramembranoso
mantém o volume, sendo mais viável para grandes extensões que enxertos
endocondrais (ZINS; WITAKER, 1983; KUSIAK; WHITAKER, 1985 e
WILLIANSON, 1996).
Com tudo isso, parece ser o osso autógeno o único material disponível
com comportamento osteogênico. Sua capacidade de formar células mesenquimais
indiferenciadas caracteriza esta qualidade, pois é composto de células viáveis, que
produzem grandes quantidades de fatores de crescimento para a formação de tecido
ósseo (MISCH, 2000 e VASCONCELOS; LIMA; TAKAGUI et al., 1998). Estas
por sua vez encontram-se em maior concentração nas porções do trabeculado ósseo,
favorecendo a utilização de ossos predominantemente medulares como o íleo e a
costela (PINHOLT, 1994). Por outro lado, as porções corticais constituem a fonte
primária das proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs), (KRUGER, 1985),
predominando em ossos como a sínfise mandibular e a calvária.
CONCLUSÕES
1. A vantagem inerente ao enxerto de mento é a sua localização. Com
os sítios doadores e receptores num mesmo campo operatório, o tempo de cirurgia
pode ser reduzido, além de não precisar de hospitalização.
ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS PROVENIENTES
DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
384
2. A reabsorção do enxerto de mento é significantemente menor
comparado a da crista ilíaca. Há possibilidade de injúrias as raízes dos dentes e ao
nervo mentual.
3. Nenhuma alteração de contorno do mento foi observada; porém, a
falha na fixação do músculo mentual pode resultar em ptose do mento.
4. Os enxertos autógenos são a melhor opção para a realização de
reconstruções faciais, pois são inertes, não produzem reação imunológica e são
remodelados pela reação osteoclástica e formação óssea.
5. Quanto à qualidade, os enxertos de origem intramembranosa
apresentam as melhores características quando comparados aos enxertos de origem
endocondral, por apresentarem menor índice de reabsorção e promover mais
rapidamente a revascularização deste enxerto.
6. Para a área doadora bucal, a sínfise mandibular proporciona um
volume ósseo maior, e a sua morfologia é cortiço medular, enquanto a do ramo é
predominantemente cortical.
7. A mandíbula proporciona uma boa qualidade óssea para o enxerto,
tanto da região de confluência entre ângulo e ramo, quanto da sínfise, além de
vantagens como apenas uma área operatória, facilidade de acesso, desconforto
mínimo, boa qualidade para reparos localizados, morfologia do enxerto
corticomedular, baixa morbidade, reabsorção mínima do enxerto, ausência de
cicatrizes cutâneas, custo reduzido quando comparados a outros tipos de enxertos.
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