UNIVERSIDADE ESTÁCIO E SÁ
ANA TERESA DERRAIK BARBOSA
NÃO HÁ VAGAS: CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DA PEREGRINAÇÃO
ANTEPARTO NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Rio de Janeiro
2010
ANA TERESA DERRAIK BARBOSA
NÃO HÁ VAGAS: CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DA PEREGRINAÇÃO
ANTEPARTO NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Dissertação apresentada à Universidade Estácio de
Sá como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Saúde da Família.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Guilherme Pessoa da Silva
Rio de Janeiro
2010
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
B238
Barbosa, Ana Teresa Derraik
Não há vagas: contribuição ao estudo da peregrinação anteparto no município do
Rio de Janeiro. / Ana Teresa Derraik Barbosa. - Rio de Janeiro, 2010.
99 f.
Dissertação (Mestrado em Saúde da Família) – Universidade Estácio de Sá, Rio
de Janeiro, 2010.
Bibliografia: p. 87 - 93
1. Assistência ao parto – Rio de Janeiro. 2. Acesso. 3
Peregrinação. 4. Anteparto. I. Título.
À Maria e à Júlia.
AGRADECIMENTOS
Ao Sérgio.
Ao meu pai Anthero pelo apoio incondicional sempre.
À minha filha Júlia, companheirinha curiosa e querida.
Ao Paulo, tio e amigo a quem devo a revisão do texto e profícuas conversas.
Ao meu orientador Prof. Luiz Guilherme Pessoa da Silva, pela dedicação, paciência
e apoio durante a execução do presente trabalho.
Aos alunos da turma 2003.2 da faculdade de Medicina da Universidade Estácio de
Sá pela fundamental ajuda na aplicação dos questionários.
À Ana Carla e à Vanessa pelo empenho na seleção das pacientes e aplicação dos
questionários.
Aos colegas da turma de 2008 e ao Corpo Docente do Mestrado em Saúde da
Família da Universidade Estácio de Sá pelos comentários e debates pertinentes a
cada vez que uma etapa da construção do presente trabalho era apresentada.
“Fosse eu Rei do mundo,
baixava uma Lei:
Mãe não morre nunca,
mãe ficará sempre
junto de seu filho,
e ele, velho embora,
será pequenino
feito um grão de milho.”
(Carlos Drummond de Andrade)
RESUMO
Objetivo: Traçar o perfil epidemiológico e social das gestantes e compreender os
principais aspectos envolvidos no processo de peregrinação anteparto no Município
do Rio de Janeiro. Material e Métodos: Através de estudo observacional, de natureza transversal, foram analisados dados de 502 entrevistas estruturadas de
puérperas internadas nas enfermarias de Alojamento Conjunto da Associação Pro
Matre, no período de fevereiro a outubro de 2009. Definiu-se peregrinação como o
ato de buscar assistência ao parto em mais de uma maternidade. Resultados: A
idade variou de 14 a 45 anos, média de 24,1±11,5 anos, sendo 21,7% adolescentes.
A amostra se constituiu de puérperas com predominância de cor não branca (61%),
que referiram ter companheiro (87,1%) e possuírem escolaridade entre o ensino
fundamental e médio (96%). Do ponto de vista obstétrico, a maioria declarou que
estava parindo pela primeira vez (56,4%), que recebeu assistência pré-natal na
quase totalidade dos casos (97,8%), com numero de consultas igual ou superior a
seis (91,6%). A grande maioria das mulheres é originaria do próprio município do Rio
de Janeiro (86,1%), seguido dos municípios vizinhos da baixada fluminense. O
tempo transcorrido entre o inicio da busca pela vaga e a efetiva internação na
maternidade variou de 45 minutos a 23,1 horas, média de 5,3 ± 4,1. Os números da
peregrinação revelaram que 89% das mulheres tentaram atendimento obstétrico,
sem sucesso, em pelo menos uma maternidade, tendo o restante percorrido duas,
três, quatro e cinco maternidades. A grande parte da recusa à internação se deu por
conta da falta de vagas obstétricas, seguida de inadequação ao risco, falta de
indicação para internação e problemas estruturais das unidades. Nos
deslocamentos, as gestantes utilizaram a condução de terceiros (49%), ônibus
(21%), táxi (13%), carro próprio (12%), trajeto a pé (4%) e ambulância (1%). Poucas
mulheres pensaram em voltar para casa (24,1%), insistindo na busca por um leito
obstétrico sem levar em conta que necessitam ingerir algum líquido ou alimento leve
(82,3%). Chama atenção a pouca informação prestada às gestantes no decorrer do
pré-natal acerca das possíveis dificuldades na busca por leito obstétrico (30,7%). O
atendimento respeitoso dispensado pelos profissionais de saúde (86,1%) à gestante
não impediu que houvesse percepção de risco para ela ou para o feto (53%). A
grande maioria das entrevistadas alegou que não esperava passar por isso (84,7%),
e pouco mais da metade declarou que o ocorrido pode influenciar na decisão de
engravidar novamente (53,6%). No que diz respeito aos resultados obstétricos e
perinatais, os dados revelaram que quase todas as peregrinas deram entrada na Pro
Matre em boas condições de higidez, tanto materna como fetal. A taxa de cesariana
foi calculada em 21,1%, levando em consideração indicações anteparto e intraparto,
sendo relevante às indicações da primeira (cesariana previa, hipertensão materna,
hemorragia de terceiro trimestre, amniorrexe prematura e apresentação pélvica),
condições que poderia acarretar algum risco ao binômio caso o parto não ocorresse
em ambiente hospitalar. Conclusões: O trabalho permite concluir que a
peregrinação anteparto é um fato corriqueiro e está associada a vários fatores,
como: dificuldade de compreensão do início do trabalho de parto, falta de vagas e
problemas na estrutura física das maternidades. Por outro lado é flagrante a
dificuldade de locomoção das gestantes em busca de assistência ao parto, seja pelo
acesso aos transportes ou pela grande distância percorrida. Lamentavelmente, a
maioria das peregrinas é oriunda do próprio município do Rio de Janeiro, o que
demonstra em parte a fragilidade da rede de assistência obstétrica do município.
Palavras-chave: Assistência ao parto; Acesso; Peregrinação Anteparto.
ABSTRACT
Objective: To outline the epidemiological profile of pregnant women and to
understand the main aspects involved in the antepartum peregrination process in the
city of Rio de Janeiro. Material and Methods: Through an observational study of
transversal nature the data of 502 structured interviews of women in labor interned in
the infirmaries of Communal Housing of the Pro Matre Association from February to
October 2009 were analyzed. Peregrination was defined as the act of searching for
parturition assistance in more than one maternity hospital. Results: Age varied from
14 to 45 years old, an average of 24.1 ± 11.5 years old, 21.7% adolescents. The
sample consisted of mainly non-white women (61%) who stated having a partner
(87.1%) and holding an educational background between first grade and high school
(96%). From an obstetrical point of view, most of them declared it was their first
childbed (56.4%), almost all of them had received pre-natal assistance (97.8%) with
a number of medical consultations equal or higher than six (91.6%). The great
majority of the women are originary from the city of Rio de Janeiro itself (86.1%),
followed by the neighboring municipalities of the Baixada Fluminense region. The
length of time between the beginning for the vacancy and the effective internment in
the maternity hospital varied from 45 minutes to 23.1 hours, an average of 5.3 ± 4.1.
Peregrination numbers revealed that 89% of the women unsuccessfully requested
obstetrical treatment in at least one maternity hospital, while the rest visited two,
three, four and five maternity hospitals. Most internment denials happened due to the
lack of obstetrical vacancies, followed by risk inadequacy, lack of internment
appointment and structural problems of the units. For traveling the pregnant women
employed the vehicle of third parties (49%), buses (21%), taxi (13%), their own
automobile (12%), walking (4%) and ambulance (1%). Few women thought of
returning home (24.1%), insisting on the search for an obstetrical bed not considering
they needed to ingest some liquid or light food (82.3%). Outstanding is the little
amount of information given to pregnant women during pre-natal assistance about
the possible difficulties they would find when looking for an obstetrical bed (30.7%).
The respectful treatment given by health professionals (86.1%) didn’t prevent the
perception of risk for the woman or the fetus (53%). The great majority of the
interviewed women stated they didn’t expect to endure such situation (84.7%) and a
little over half of them declared that this could influence their decision of becoming
pregnant again (53.6%). Concerning obstetrical and pre-natal results, data indicate
that almost all peregrines entered Pro Matre in good physical condition of both
mother and child. Caesarean rate was calculated in 21.1%, taking into consideration
both antepartum and intrapartum indications, being relevant to the indications of the
former (previous caesarean surgery, maternal hypertension, third-semester
hemorrhage, premature amniorrexis and pelvic presentation), conditions that could
bring about some risk to the pair. Conclusions: The thesis allows us to conclude
that antepartum peregrination is a common occurrence and it’s associated to several
factors, such as: difficulty of understanding the beginning of labor, lack of vacancies
and problems in the physical structure of the maternity hospitals. On the other hand,
it’s remarkable the difficulty of locomotion of the pregnant women in search of labor
assistance, whether related to transportation access or the large distances to cover.
Lamentably, most peregrines are from the city of Rio de Janeiro, which partially
demonstrates the frailty of the city’s system of obstetrical assistance.
Keywords: Labor Assistance, Access, Antepartum Peregrination.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AISM – Atenção Integral à Saúde da Mulher
AP – Área Programática
CREMERJ – Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
CTG – Cardiotocografia
DNV – Declaração de Nascido Vivo
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MEB – Medicina Baseada em Evidências
MS- Ministério da Saúde
NOAS – Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB – Norma Operacional Básica do SUS
OMS – Organização Mundial da Saúde
ONU – Organização das nações Unidas
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PAISM – Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PHPN – Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
PSF – Programa de Saúde da Família
RA - Região Administrativa
REHUNA – Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento
RJ – Rio de Janeiro
SFA – Sofrimento Fetal Agudo
SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINASC – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
SUS - Sistema Único de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
UNICEF – Fundo da Nações Unidas para a Infância
USG- Ultra-Sonografia
WHO – World Health Organization
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Mapa do município do Rio de Janeiro com os respectivos
bairros
da
cidade 55
.................................................................................................
FIGURA 2: Distribuição dos resultados da peregrinação segundo o número
maternidades
procuradas
até
a
efetiva 56
internação..............................................
FIGURA 3: Distribuição dos resultados, segundo as alternativas de
transporte
utilizadas
durante
o
movimento
de 58
peregrinação................................
LISTA DE QUADROS E TABELAS
QUADRO 1: Mortalidade infantil segundo o tipo e complexidade do
prestador, local de residência materna e peregrinação para o parto
.........................................
TABELA 1: Distribuição da casuística segundo características sóciodemográficas.............
TABELA 2: Distribuição da casuística segundo as condições
obstétricas.............................
TABELA 3:Distribuição dos resultados segundo a origem da
clientela..............................
TABELA
4:Distribuição
dos
resultados
segundo
dados
da
peregrinação..............................
TABELA 5:Distribuição dos resultados segundo aspetos de natureza
médico-social..........................................................................................
39
51
52
53
57
59
TABELA 6:Distribuição dos resultados segundo percepções pela busca da
vaga............
61
TABELA 7:Distribuição dos resultados segundo os desfechos obstétricos e
perinatal......................................................................
62
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
14
2
OBJETIVOS.
23
3
JUSTIFICATIVA
24
4
REFERENCIAL TEÓRICO
30
5
METODOLOGIA
46
6
RESULTADOS
51
7
DISCUSSÃO
63
8
CONSIDERAÇÕES FINAIS
84
9
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
87
10
APÊNDICE I: QUESTIONÁRIO
94
11
APÊNDICE II: TERMO
ESCLARECIDO
DE
CONSENTIMENTO
LIVRE
E
99
1 - INTRODUÇÃO
Peregrinar, segundo o dicionário Aurélio, é um verbo intransitivo quando
significa “viajar ou andar por terras distantes, correr por diferentes partes; ir em
romaria por lugares santos ou de devoção.” É um verbo transitivo indireto quando
significa ”andar em peregrinação por. percorrer, viajando”. Independente da análise
sintática, a semântica mantém-se. A palavra peregrinar remete à idéia de sacrifício
através do qual se busca uma dádiva ou uma graça. O destino de quem peregrina é
um lugar abençoado, um santuário, uma terra desejada. Persistir na caminhada
significa acreditar que uma vez alcançado o destino, todas as agruras serão
compensadas.
O conceito de peregrinar entendido nesse trabalho trata de uma busca em
especial. Não se trata de devotos à procura de uma terra prometida, mas sim de
uma peregrinação, cujo verbo derivado é transitivo: trata-se da peregrinação por
entre as Maternidades do município do Rio de Janeiro. Quem peregrina? Mulheres,
parturientes ou gestantes, que se julgam com indicação de internação hospitalar. A
busca é por um item básico garantido pela Constituição brasileira que diz que o
acesso à Saúde é Universal. A garantia de direito, não se cumpre de fato em
algumas ocasiões. Em não raras ocasiões.
O Município do Rio de Janeiro responde hoje por 90.000 partos hospitalares
por ano. Uma mulher em trabalho de parto, nesse município, tem chances de se
tornar, antes de parturiente, uma peregrina. Se essa mulher for negra, tiver menos
de 17 anos, solteira, residir em região sem coleta de lixo e o feto for pequeno para a
idade gestacional (PIG), é quase certo, estarmos diante do retrato falado de uma
verdadeira peregrina (MENEZES, 2006).
O trajeto dificultado pela dor e pelas intempéries impostas por uma cidade
precária nos quesitos segurança e transporte conferem à peregrinação o caráter de
sacrifício ou saga. Não há quem não se compadeça de uma grávida com dor. Existe
sempre um vizinho solidário que tem um carro, um parente distante em visita
oportuna capaz de prover o dinheiro da passagem, uma viatura policial, todos
prontos para cumprirem um papel: conduzir a futura mãe até a maternidade. Como
não acolher essa mãe? Quantas pessoas mobilizadas nesse processo são
frustradas com a falha da meta? O que passa a representar a vaga na Maternidade?
As expectativas a respeito do trabalho de parto começam a crescer quando o
final da gravidez vai se aproximando. A consciência de um processo doloroso e a
possibilidade de um mau desfecho assombra as gestantes. As pacientes não têm
suas vagas garantidas e o desencadeamento do trabalho de parto não confere
certeza de internação. A gestação é uma situação clínica sui generis, cujo desfecho
ocorre dentro de uma Unidade Hospitalar. O fato de a paciente freqüentar as
consultas de pré-natal com regularidade também não garante reserva de leito.
Quando o trabalho de parto é desencadeado, a dor é sintoma corriqueiro,
cada vez mais forte e com intervalos mais breves, conforme o nascimento se
aproxima. É nessa situação que as usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS)
iniciam uma verdadeira via crucis em busca de uma vaga. Cientes das dificuldades
que podem envolver o processo de internação, muitas delas procuram a
maternidade em fase precoce, na qual a indicação de internação é ainda discutível.
O médico responsável pela admissão dessa parturiente fica em situação difícil
quando é confrontado com o período prodrômico do trabalho de parto e as questões
sociais que surgem quando ele contra-indica a internação. É comum, nessa situação
que a paciente não conformada com a recusa, procure uma outra Unidade onde
pode mais uma vez ser recusada. Se a condição clínica da paciente já é compatível
com o franco trabalho de parto a celeridade do atendimento e internação tem
conseqüência no prognóstico.
Via de regra a assistência pré-natal ocorre em Unidades Municipais de
atenção básica. Durante esse período de atenção primária à saúde não há
interlocução entre as Unidades Básicas e as Unidades Hospitalares no que diz
respeito a planejamento de internação e reserva de vagas. O sistema de referência
e contra-referência, dessa forma, parece dificultar o acesso das gestantes aos leitos
dos hospitais, e mesmo a gestante que foi acompanhada durante todo o período
pré-natal em determinada Unidade de Saúde tem que dar conta por meios próprios
de localizar vaga na maternidade na iminência do seu parto.
Ao falar de peregrinação em busca da vaga para parir, fala-se de acesso,
uma variável crucial que interfere de forma direta em um dos preceitos que
alicerçam o SUS, a Universalização da Saúde. As configurações dessa variável são
inúmeras e seu entendimento como categoria de análise faz interseção com todas
as faces do Sistema de Saúde expondo os pontos nevrálgicos da rede de
atendimento. Os alicerces legais que garantem o acesso foram fincados de forma
contundente com a Constituição de 1988, que no seu artigo 196 reza que o acesso
às ações e aos serviços de saúde é universal e igualitário, devendo ser garantido
pelo Estado. A Lei complementar 8080 de 1990, no seu parágrafo 2º., corrobora o
papel do Estado: “A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o
Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.” Apesar das
inquestionáveis bases legais, são inúmeros os autores que entendem a categoria
“acesso” como um direito ainda em construção dentro de um universo maior: a
cidadania (LORA, 2004).
O Ministério da Saúde, em portaria de 1990, enfatiza a necessidade de
regionalização da rede de saúde por meio de Unidades cuja distribuição releve a
proximidade das moradias e as condições de transporte. Ressalta a importância da
hierarquia da rede para que, uma vez acionados os diferentes níveis de
complexidade, conforme as necessidades do usuário, estes respondam de forma
eficiente, tornando eficaz o sistema de referência / contra-referência. A portaria
determina ainda que os trâmites burocráticos devem ser ágeis, tendo como objetivo
maior o atendimento da demanda e que as instruções quanto aos serviços
oferecidos e as etapas a serem cumpridas para sua utilização devem ser
amplamente divulgados
Assis et al. (2003) discutem esse aspecto em trabalho qualitativo sobre a
percepção do usuário quanto ao acesso às Unidades Básicas de Saúde em Feira de
Santana, BA. Baseados em amplo referencial teórico, apontam para o entendimento
de “acesso” como um direito da cidadania a ser construído.
Giovanella e Fleury (1994) fazem uma abordagem deveras interessante sobre
acesso como categoria de análise e o definem em quatro dimensões, a saber:
1.política - que valoriza a consciência sanitária e a organização social através das
diretrizes de saúde e seus respectivos modelos; 2.econômica – em que impera a lei
da oferta-procura; 3.técnica –
que considera os óbices que se impõem ao
atendimento pretendido, no que diz respeito ao planejamento e organização dos
Serviços; 4.simbólica – que incorpora as representações sociais de saúde-doença.
Essas dimensões, por sua vez, são permeadas por quatro modelos teóricos de
assistência: 1.economicista, no qual a oferta e a procura se moldam na assistência
médica; 2.sanitarista-planificador, em que o Estado tem ação no planejamento da
distribuição dos serviços; 3.sanitarista-politicista, o qual já conta com o entendimento
da população no processo saúde-doença; e finalmente, 4.modelo de representação
social, com visão mais abrangente por parte dos sujeitos e grupos sociais com suas
respectivas histórias e tradições.
Noronha e Andrade em 2009, no 100. Seminário sobre Economia Mineira,
chamam atenção para o custo da oportunidade ao acesso, elucidando um ponto
interessante na discussão sobre acesso aos Serviços de Saúde. Comentam o perfil
de alguns países onde as discrepâncias sociais são mais amenas e a utilização dos
serviços é gratuita; porém, ainda assim, a desigualdade é notada, favorecendo os
grupos mais abastados da sociedade. Concluem que no Brasil isso também é
verificado. Na região Sudeste em particular, onde estão concentrados os maiores
investimentos de saúde, existe uma divergência no comportamento de cada estado
quanto à questão do acesso. No Rio de Janeiro e em Minas Gerais, a iniciativa de
procurar consulta médica favorece aos mais ricos, porém a quantidade de cuidados
que o paciente recebe não depende dessa variável. No Espírito Santo, a
desigualdade é favorável aos mais ricos nas duas etapas do processo. Interessante
é o comportamento do estado de São Paulo, onde a desigualdade é mais favorável
aos mais pobres. Esses dados corroboram a influência de todas as nuances e
representações das quais depende o acesso do usuário ao Sistema de Saúde.
O peso dos problemas administrativos e econômicos algumas vezes
prepondera sobre as questões biológicas e médicas, no que concerne aos pontos
fracos do Sistema de Saúde. Kassouf (2005) comparou o acesso aos serviços entre
as áreas urbana e rural, no Brasil, concluindo, através de resultados econométricos,
que a prevenção, a melhoria da infra-estrutura do domicílio e o aumento da
escolaridade elevam o nível de saúde da população diminuindo a procura por
atendimento. Ressalta ainda que o fator determinante para a redução da busca por
atendimento é a percepção do indivíduo sobre o seu próprio estado de saúde. Esse
achado introduz uma nova perspectiva sobre a análise de acesso, pois se a
percepção de adoecimento é mais baixa entre os mais ricos, esse grupo demandará
menos os serviços de saúde. O modelo hegemônico de saúde vigente hoje, cujas
principais ações têm caráter curativo e tem lugar em hospitais e postos de saúde,
enfatiza a premissa de que o atendimento é procurado pelo indivíduo que se julga
doente. Sob esse aspecto, a obstetrícia é especialidade peculiar, visto que trabalha
com a promoção da saúde ao acompanhar a fisiologia do desenvolvimento do ciclo
gravídico-puerperal, e não apenas suas doenças e intercorrências.
A literatura européia e norte-americana indica que o questionamento sobre as
dificuldades de acesso, não são particularidades brasileiras. Tanto aqueles Sistemas
que são financiados e geridos por forte tradição estatal, como aqueles que são
regidos pelas leis de mercado, não garantem eficiência nem tão pouco eficácia, aos
seus usuários no que tange a essa questão. O mundo ocidental especula sobre
novas formas de gerência que considerem parcerias entre os setores público e
privado. Há uma tendência para reestruturar a atenção básica a fim de que esta
funcione como uma porta de entrada mais resolutiva. (SILVA, 2001)
O conceito ampliado de saúde guarda em seu cerne a possibilidade de
acesso de qualquer cidadão aos Serviços, independentemente da instância de
complexidade. A Universalização desejada requer luta contínua. A garantia de
acesso deve ser perseguida em prol de uma sociedade justa e igualitária. Consumir
benefícios em saúde hoje no País está relacionado ao poder de compra do usuário,
independentemente das características do prestador. A medicina supletiva
representada pelos “planos de saúde” oferece produtos variados em cobertura
individual, familiar, empresarial etc conforme a capacidade de compra do
contratante. Nada mais distante da utopia do acesso Universal assegurado pela
Constituição. As leis de mercado predominam no que concerne ao acesso. A
redução na desigualdade do acesso aos serviços extrapola os estudos que só
consideram demanda. Faz-se necessário equilibrar as diferenças existentes entre os
diversos extratos sociais. (FERNANDES et al, 2007)
A cidade do Rio de Janeiro foi sede dos Jogos Pan-Americanos, em 2008.
Estádios e parques aquáticos foram construídos. Recursos foram mobilizados nesse
evento. Nessa mesma cidade as mulheres não tem garantia de acesso à
Maternidade quando em trabalho de parto. A saúde não é tratada como um bem
público como preconiza a nossa Constituição, mas como um bem de consumo,
suscetível às oscilações de um mercado que movimenta um montante de recursos
significativos. O direito universal à saúde é cerceado quando o acesso é dependente
da condição sócio-econômica dos usuários. Essa condição não é incomum no
território nacional. A disponibilidade dos recursos é limitada por fatores como os
custos, a localização e a forma de organização desses recursos. Oliveira et al.
(2004) analisaram as internações hospitalares pagas pelo SUS em todo o território
nacional durante o ano de 2000, considerando apenas aquelas cujos pacientes eram
maiores de 14 anos, e observaram que o parto normal é o procedimento que justifica
o maior número de internações no Brasil, correspondendo a 12,6% do total de
9.404.746 internações. Observaram ainda que 22,0% dessas
internações,
independentemente da especialidade, ocorreram em município outro que não o da
residência dos pacientes, o que indica que o processo de peregrinação na busca
pelo leito hospitalar não é particularidade das pacientes da clínica obstétrica. Há de
se considerar que em inúmeros municípios não há indicação técnica para a
instalação de determinados serviços. Essas cidades, no entanto, devem ser
cobertas por um sistema de referência e contra-referência, que leve em conta o
problema de transporte, para que seus munícipes não fiquem privados do acesso.
São inúmeras as variáveis que determinam o acesso aos Serviços de Saúde,
em qualquer nível da atenção independentemente da especialidade procurada. A
qualidade do acolhimento muitas vezes justifica um maior deslocamento do usuário
na busca de uma determinada Unidade. Os profissionais de saúde assumem papel
preponderante nessa acolhida. A capacidade de estabelecer um vínculo com o
paciente aumenta o grau de satisfação por parte do usuário. Esse paciente então
pode se tornar um grande propagandista de determinado serviço. Essa subjetividade
acrescenta à categoria acesso nuances que só tornam sua análise instigante e
interminável. (RAMOS et al., 2003).
A presente investigação tem a pretensão de contribuir para o entendimento de
alguns dos fatores que dificultam o acesso de parturientes às Maternidades no
município do Rio de Janeiro, imprimindo à admissão hospitalar um roteiro repleto de
escalas.
2 - OBJETIVOS
2.1 - GERAL
Avaliar informações sobre qualidade de assistência e sobre a trajetória em
busca de atendimento percorrida pelas mulheres em trabalho de parto no município
do Rio de Janeiro.
2.2 - ESPECÍFICOS

Estabelecer o perfil epidemiológico e social das mulheres que
peregrinam em busca de atendimento obstétrico;

Avaliar possíveis causas que contribuem para o processo de
peregrinação.
3 - JUSTIFICATIVA
As complicações da gravidez, do abortamento, do parto ou do puerpério
matam mais de 2.000 mulheres e mais de 38.000 recém-nascidos por ano no Brasil.
Mais da metade dessas mortes ocorrem durante a internação para o nascimento.
Ampliando para escala mundial, a OMS estima que 20.000.000 de mulheres
apresentam complicações da gravidez, das quais 529.000, mais de 20%, evoluem
para óbito. Apesar da constatação mais precisa da problemática - com a melhoria da
qualidade e cobertura das notificações, o aumento da abrangência dos serviços de
pré-natal e a hospitalização absoluta dos partos - a redução da mortalidade materna
ainda está aquém do ideal. Longe de ser o único fator responsável pelas taxas de
mortalidade materna, a busca itinerante por uma vaga contribui para esse quadro
(NAGAHAMA, 2007).
No Brasil, em 2002, ocorreram 2.343.760 partos com um índice de
mortalidade materna de 73,05 mortes por cada 100.000 nascidos vivos
(Departamento
de
Informação
e
Informática
do
SUS
–
DATASUS,
www.datasus.gov.br). Nas décadas de 80 e 90 esses índices giravam em torno de
100, porém alguns autores calculavam índices em torno de 150 a 200 como
números mais verossímeis, nesses períodos. Os órgãos oficiais registravam algo em
torno de 54,8, subestimando o indicador. Independentemente das divergências entre
a estatística oficial e a literatura, considera-se que hoje o Brasil tem uma boa
cobertura do Sistema de Informação de Mortalidades onde a subnumeração fica em
no máximo 20%. Há de se considerar que entre as capitais e as regiões mais
periféricas essa subnotificação tem números percentuais diferentes. De qualquer
forma, são taxas elevadas quando vislumbradas através de uma perspectiva
mundial. Os países desenvolvidos mantêm esses números em torno de 4 a 10, ou
no máximo 12 a 15 óbitos maternos para cada 100.000 nascidos vivos. Os países
em desenvolvimento comportam índices em torno de 80 a 100. Considerem-se
ainda as taxas escandalosas ostentadas por alguns países africanos como Angola,
Burundi, República Centro-Africana e Moçambique: 400, 500 ou mais mortes por
cem mil nascidos vivos.
Em Nairobi, Quênia em 1987, durante a International
Conference on Safe Motherhood, a mortalidade materna foi encarada como um
grave problema de saúde pública dos países em desenvolvimento quando foram
expostas as diferentes realidades do atendimento à saúde da mulher em torno do
globo (LAURENTTI, 2000).
Dados do SINASC e SIM, disponibilizados pela Secretaria Municipal de
Saúde (SMS) constatam que o município do Rio de Janeiro, em 2004, contabilizou
índices de mortalidade materna de 69,13. Ficando, portanto, discretamente abaixo
da média brasileira registrada em 2002. O SINASC registrou 95.015 nascimentos
durante esse ano e 100% desses partos tiveram como cenário o ambiente hospitalar
de 98 diferentes maternidades, dentre as quais 30 vinculadas ao SUS. Os hospitais
públicos foram responsáveis pela assistência de 72,8% dessas parturientes. Não é
errado então supor que o acesso dessa clientela às Maternidades é ponto crucial na
qualidade dessa assistência (Andrade 2008). .
Assim como no Brasil, a quase totalidade dos nascimentos no Município do
Rio de Janeiro ocorre dentro de unidades hospitalares. No entanto, quando a
gestante se julga em trabalho de parto ou há indicação de interrupção da gestação,
a busca por uma vaga pode ser um caminho longo e cheio de percalços. Observa-se
em geral, um fluxo de gestantes que aponta no sentido das regiões mais ricas da
cidade, levando as parturientes que residem em regiões de baixa renda para áreas
onde se encontram melhores e maiores ofertas de serviços de saúde (CAMPOS &
CARVALHO, 2000).
Quando o trabalho de parto é deflagrado ou quando alguma intercorrência
torna a hospitalização necessária, a busca por um leito em uma maternidade pode
determinar o início de uma peregrinação. Esse movimento é permeado por inúmeras
variáveis que vão desde a natureza do risco intrínseco a cada gestação, passam
pelas opções de transporte, sofrem influência da política de saúde que rege
determinada região, e culminam com a disponibilidade de leitos oferecidos nas
maternidades locais e nos municípios vizinhos. O drama é mais acentuado quando a
demanda do município é acrescida de gestantes oriundas de outras regiões do
Estado (MENEZES, 2006).
O espantoso é que para a maior parte dessas mulheres seriam suficientes
os cuidados dispensados ao baixo risco gestacional. Por força de Lei, tais cuidados
deveriam ser prestados no próprio município de origem. Mesmo assim, a boa saúde
materna e a ausência de risco fetal, não são garantia de vaga, obrigando-as a
migrarem, especialmente para o Rio de Janeiro, onde presumidamente há uma
maior oferta de vagas obstétricas. O resultado disso é a ocupação dos leitos de
maior complexidade por gestantes de baixo risco, vindo de outras localidades. A
análise do número de maternidades percorridas até a paciente ser internada
demonstra o caos da assistência ao parto no município. Sabe-se que toda
transferência traz em si riscos potenciais, que aumentam quando a paciente precisa
ser transferida ainda para um terceiro hospital (LANSKY, 2002).
Durante a minha prática como médica da Maternidade Pro Matre, identifiquei
o quanto o sofrimento inerente à própria condição de parturiente é agravado pelo
caminho tortuoso, repleto de escalas, que essas mulheres percorrem desde suas
residências até conseguirem um leito obstétrico para terem seus filhos. Fica evidente
que, quanto maior a distância percorrida pela gestante, maior é a dificuldade de
acesso ao serviço, assim como aumenta de forma significativa o risco de
complicações maternas e fetais (LEAL & CAMPOS, 2004).
As notícias de gestantes que enfrentam problemas durante as horas que
antecedem seus partos devido à peregrinação ganham destaque muitas vezes com
cunho sensacionalista amplamente explorado pela mídia. Histórias de gestantes que
tiveram seu parto realizado em locais inadequados como em ônibus, táxis, na rua
etc garantem audiência em noticiários. O apelo encontra eco no imaginário público.
Não é difícil imaginar o padecimento de gestantes, em um trânsito contínuo,
com destino incerto, entre uma Unidade de Saúde e outra, sujeitas a intempéries e
incidentes. Isso tudo possibilita uma inversão de valores na qual a expectativa de
conseguir uma vaga assume uma dimensão maior do que a expectativa do
nascimento de uma criança viva e saudável (DESLANDES & DIAS, 2006).
O médico responsável pela triagem da paciente na admissão da maternidade,
ao constatar o diagnóstico de trabalho de parto, se vê diante de um verdadeiro
dilema na escolha daquela que ocupará o leito disponível. As populações
excedentes, independentes do motivo (falta de vagas, falso trabalho de parto,
inadequação da paciente ao perfil da Instituição), quando liberada, recomeça uma
longa peregrinação em busca de um espaço para parir. A situação se agrava
quando não há indicações médicas de internação, forçando em muitas ocasiões o
expediente de internações precoces em virtude da alegação do retorno a uma longa
jornada já percorrida, fato que sensibiliza os profissionais de Saúde responsáveis
pelo atendimento e que detém poder decisório sobre a ocupação do leito. Essas
internações precoces, sem indicação técnica, acabam por aumentar o número de
intervenções desnecessárias, como a indução e aceleração do trabalho de parto e o
aumento do número de cesarianas.
O direito universal à saúde é cerceado quando o acesso é dependente da
condição sócio-econômica dos usuários. Essa condição não é incomum em todo a
extensão do território nacional, face a limitação da disponibilidade dos recursos.
O ambiente hospitalar vivenciado pelas pacientes durante a fase prodrômica e
o início da fase ativa do trabalho de parto pode gerar angústias desnecessárias. Em
condições ideais, essas mulheres deveriam estar em seus lares acompanhadas
pelos seus familiares, atentas ao início da fase ativa do trabalho de parto, momento
no qual deveriam ser atendidas na Unidade Hospitalar adequada ao seu perfil e
mais próxima de sua casa.
Ao perceber o constrangimento pelo qual passam essas mulheres em
momento tão delicado de suas vidas fica evidente a importância do entendimento
desse fenômeno identificado como “peregrinação anteparto”. Através de relatos em
que as puérperas detalham o caminho que trilharam na busca pelo leito, busco
identificar a gênese da peregrinação, apontando, ainda que de forma limitada, as
questões sociais que sublinham todo esse processo. Aponto finalmente, dentro do
sistema de saúde, as falhas da dinâmica referência / contra-referência que fazem
com que a peregrinação anteparto seja prática corrente entre as parturientes do Rio
de Janeiro.
Este trabalho não tem a intenção de esgotar esse assunto. No entanto, busca
elucidar alguns aspectos relacionados com a peregrinação anteparto, tais como o
perfil socioeconômico da população, a expectativa do atendimento obstétrico e
recebida ao final.
4 - REFERENCIAL TEÓRICO
O atendimento às mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal tem sido
motivo de preocupação por todos os sistemas de saúde do mundo. A assistência ao
parto sofreu influências culturais ao longo do tempo. As variáveis que a
acompanham vão além do processo biológico. Cada país, conforme a sua história,
trata a questão de maneira própria. Há aqueles que primam por uma assistência
mais humanizada com pouca intervenção, outros priorizam a hospitalização e
intervenção durante todo o período da parturição (WHO, 2005).
Sem perder o foco do tema central da assistência ao parto, cabe ressaltar
alguns fatos históricos que dão a dimensão da problemática do nascimento nas
diversas culturas e regiões do planeta.
No século XIX, no mundo ocidental, o nascimento ocorria nas residências,
e apenas pacientes em condições sociais vulneráveis buscavam os nosocômios
para dar à luz e acabavam vítimas dos altos índices de infecções puerperais
vigentes na época. O ambiente hospitalar era inóspito, as taxas de morbidade e de
mortalidade por causas infecciosas eram altas. As Instituições tinham uma
conotação de exclusão, visto que a população que atendiam representava um risco
para as comunidades. Essa situação começou a mudar no período entre as duas
guerras, e é bem documentado na França, quando a taxa de natalidade começou a
decrescer e entre 1920 e 1939, segundo os Aunnuaires Statistiques de la Ville de
Paris, os partos em maternidade chegaram a 68% os partos domiciliares ficaram em
torno de 8% e os partos domiciliares assistidos por parteira ficaram em torno de
24%, caracterizando Paris como pioneira, dentre as cidades francesas, nesse
movimento de hospitalização (THÉBAUD, 2002).
O ambiente doméstico predominou como local de nascimento nos três
primeiros séculos do Brasil. Em 1808, a vinda da família real confere à Colônia o
locus de sede política do Império. Essa mudança representou avanços significativos
na área tecnológica e científica. Até então, o Império mantinha total monopólio
cultural e intelectual e as carreiras científicas eram proibidas. D. João VI revoga a
proibição da iniciação em carreira científica aos brasileiros. E como conseqüência
imediata dessa alforria científica, nesse mesmo ano, foi instalada na Bahia a
primeira escola de cirurgia, que tratou com especial atenção a “arte obstétrica”. Em
1828, vinte anos depois foi expedido o primeiro diploma de parteira no país. Em
1830, na Casa dos Expostos na Santa Casa de Misericórdia, foi instalada a primeira
sala de partos do Brasil. Essa Casa sofreu oposição da Faculdade de Medicina que
só permitiu a enfermaria de partos em 1847. Essa enfermaria tinha condições
precárias de higiene, e espaço menos privilegiado dentro das instalações,
mostrando que a obstetrícia não gozava de grande prestígio. Em paralelo a esses
agouros, a pesquisa e o ensino da obstetrícia criavam novos espaços para a
assistência e começavam a surgir os profissionais de destaque diplomados no país.
Em 28 de abril de 1854, publicou-se lei que determinava a criação de edificações
específicas para a função de atenção materna no entanto, apenas 50 anos depois é
que foi inaugurada a primeira unidade hospitalar para a assistência obstétrica.
Apenas no século XX, mais precisamente em 18 de janeiro de 1904, foi
inaugurada a primeira edificação específica para obstetrícia no Brasil, a Maternidade
Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Na Bahia, apenas 40 anos após
a publicação da referida Lei é que através de um convênio entre o Governo Federal
e a Santa Casa de Misericórdia foram construídos pavilhões para o funcionamento
de clínica obstétrica. No entanto, observa-se uma peculiaridade: uma total falta de
interesse das parturientes em estar longe dos seus lares durante o processo
parturitivo. O trabalho de parto e o seu respectivo desfecho eram um evento que
abarcava apenas o universo feminino, no qual a parturiente era amparada pelas
mulheres da família em um cômodo da casa preservado para cenário desse evento.
Fato difícil de imaginar hoje, quando a maioria dos partos acontece dentro de
ambiente hospitalar, do qual se espera conforto e segurança durante o trabalho de
parto.
Em 1918, uma associação de mulheres lideradas por Stella de Carvalho
Guerra Durval e o médico obstetra Fernando Magalhães fundaram a primeira
Maternidade filantrópica do Rio de Janeiro, a Pro Matre, ocupando um velho
pavilhão na zona portuária do Rio de Janeiro (BITTENCOURT, 2007).
Na primeira década do século XX, novas técnicas foram instituídas nos EUA
e na Europa, primordialmente como tentativa de redução da dor das parturientes. Os
procedimentos envolviam administração de morfina no início do trabalho de parto e,
em seguida, uma dose de amnésico chamado escopolamina. O objetivo era fazer a
mulher não se lembrar da dor que sentiu durante o trabalho de parto. Intervenções
dessa natureza introduziam o conceito de “humanização” do parto, conceito esse
que passa por uma releitura durante as décadas de 60 e 70. No Brasil, Fernando
Magalhães e Jorge Rezende, grandes ícones da obstetrícia brasileira, defendiam o
uso de narcóticos e o emprego do fórceps como técnicas de humanização
(RONSMANS & CAMPBELL, 2002; DINIZ, 2005). Essas técnicas, que podem hoje
suscitar estranheza dentro do conceito de humanização representaram o embrião da
tentativa de lidar com a dor, responsável pelo sofrimento que se impõe durante o ato
da parturição.
O conceito de humanização hoje é muito mais abrangente do que o simples
tratamento da dor. Na presente abordagem daremos ênfase no quesito acesso e
suas inúmeras abrangências na problemática da assistência ao parto e como ponto
crucial a ser contemplado ao falar de humanização sob a ótica contemporânea.
O parto é um evento que deve ser assistido por profissionais qualificados
para acompanhar a sua evolução e diagnosticar suas distocias. Isso é ponto livre de
qualquer polêmica. Definir qual o profissional que prestará esse cuidado já torna a
questão algo mais inflamada, e essa discussão, embora mencionada, foge do
objetivo do presente trabalho. As evidências apontam para a importância da
qualidade da assistência ao parto e da assistência pré-natal no prognóstico perinatal
e na redução da mortalidade materna. Esse último indicador é considerado pela
WHO e pela UNICEF como um espelho que reflete tanto o acesso da mulher ao
Sistema de Saúde como a adequação desse Sistema no que diz respeito ao
atendimento de suas demandas (WHO/UNICEF, 1996).
“A OMS (Organização Mundial da Saúde) define que o objetivo da
assistência ao parto é ter como resultado mulheres e bebês sadios, com mínimo de
intervenção médica compatível com segurança”, segundo d’Orsi (2005). A autora
ressalta que o grau de intervenção se associa ao modelo de atenção à saúde, e
refere três modelos de atenção ao parto: 1) o modelo medicalizado, com uso de alta
tecnologia, encontrado nos Estados Unidos, Irlanda, Rússia, República Tcheca,
França, Bélgica e regiões urbanas do Brasil; 2) o modelo humanizado com maior
participação de obstetrizes e menor freqüência de intervenções, encontrado na
Holanda, Nova Zelândia e países escandinavos; 3) os modelos mistos, encontrados
na Grã-Bretanha, Alemanha, Japão e Austrália. Nota-se, no entanto que nos países
com pouca intervenção no processo parturitivo e bons resultados perinatais existe
um
percentual
significativo
de
transferência
de
pacientes
durante
o
acompanhamento do trabalho de parto para Hospitais (16% das parturientes que
utilizaram o domicílio como ambiente para parir, na Holanda; e 14% das pacientes
que eram atendidas em casas de parto, no Japão) Esse fato corrobora a importância
da retaguarda hospitalar e da integração entre os diversos níveis de atenção para
um bom resultado perinatal. E mais uma vez acrescenta a variável acesso como
quesito importante na assistência ao parto.
O município do Rio de Janeiro é dividido em 153 bairros agregados em 33
RAs que por sua vez compõem 5 APs. A AP 1 corresponde ao centro da cidade. As
Aps 2.1 e 2.2 correspondem respectivamente à Zona Sul e Zona Norte. As Aps 3.1,
3.2, e 3.3, correspondem ao subúrbio da Central, Leopoldina e Ilha do Governador.
As Aps 4, 5.1, 5.2 e 5.3 correspondem à Zona Oeste. Cada AP assume uma
característica própria no que concerne ao fluxo de gestantes em busca de
atendimento em Maternidades, conforme aponta Andrade (2008) em trabalho onde
analisa a trajetória dessas gestantes. Ainda segundo o autor, esse fluxo é
determinado não só pela localização das instituições de saúde como também pelo
perfil sócio-econômico da paciente que busca atendimento. O movimento ocorre
com mais intensidade entre as RAs do que em áreas restritas a uma mesma RA,
denunciando a falta de relação entre o local do nascimento e o conforto da
proximidade do domicílio da gestante. O centro da cidade se caracteriza como ponto
convergente e recebe gestantes oriundas principalmente da zona oeste. As
gestantes casadas migram para a zona sul oriundas da Barra da Tijuca e de
Jacarepaguá e geralmente percorrem distâncias menores do que as solteiras que
têm como destino final a região portuária e os bairro de Madureira e Bangu. A
gestantes que residem nas zonas Norte e Oeste têm mais chance de peregrinar do
que as demais (ANDRADE, 2008).
Outra
discussão
relevante
concerne
à
preocupação
em
torno
da
compreensão do parto como experiência humana e do comportamento diante de
uma situação que envolve sofrimento. Sendo a gravidez objeto de inúmeras
expectativas, fantasias, crenças e também de medos, angústias e desconforto, a
humanização da assistência às gestantes deve ser incorporada institucionalmente,
já que ao sentir-se como parte do processo, principalmente no momento do parto, as
preocupações e os abalos psicológicos gerados pela gravidez diminuiriam
substancialmente. No Brasil, na década de 1980, vários grupos ofereceram
assistência humanizada à gravidez e parto, e propuseram mudanças nas práticas,
como o “Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde” e a “Associação Comunitária
Monte Azul” em São Paulo, e os grupos “Curumim” e “Cais do Parto” em
Pernambuco. Outro marco que caracteriza passo importante nas políticas públicas
em prol da humanização do parto foi a criação do Prêmio Galba Araújo para
Maternidades Humanizadas. Estas e outras iniciativas conduzidas pelo Ministério da
Saúde inauguraram um processo mais amplo de humanização dos serviços. São
exemplos disso o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e
o Programa de Humanização de Hospitais, lançados em maio e junho de 2000, com
objetivo de abranger centenas de instituições. Em 1994, é inaugurada no Rio de
Janeiro, a primeira maternidade pública definida como humanizada, que recebeu o
nome de Leila Diniz (d’ORSI & CHOR, 2005).
Domingues et. al. (2004) utilizaram essa Maternidade definida como
humanizada como cenário de um estudo que entrevistou 246 puérperas quanto ao
grau de satisfação em relação ao atendimento que receberam na ocasião do parto.
É interessante notar que mesmo dentro de um ambiente que tem a perspectiva de
humanização como uma diretriz institucional, 16,7% das pacientes atendidas
julgaram o momento do parto como ruim ou muito ruim. O sofrimento no parto e a
má atenção da equipe são as causas que justificam essa insatisfação. 13% dessas
mulheres acham que o momento do parto não foi nem bom, nem ruim. Durante o
acompanhamento do trabalho de parto apenas 60% dessas mulheres sentiram-se
informadas sobre o que estava acontecendo com elas. Esses resultados elucidam
como ainda é incipiente o processo que busca tornar a parturiente protagonista do
ato da parturição.
Serruya et. al. (2004), através de estudo descritivo, avaliaram dados gerados
no SISPRENATAL, sistema informatizado de informação e acompanhamento do
PHPN. Os autores ressaltam a importância do PAISM, Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher, na década de 80, mais precisamente em 1983. O
PAISM foi concebido por um movimento de mulheres e profissionais de saúde que
pensaram um novo modelo na atenção à saúde da mulher, cujas bases filosóficas
abarcavam conceitos como integralidade e autonomia corporal. Esse programa foi o
embrião do PHPN, Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, que o
MS instituiu em 2000. Os grandes desafios da implantação do PAISM, mais de 20
anos após a sua instituição concernem ao acesso aos Serviços em algumas regiões
do país, à qualidade da atenção, à relação entre o pré-natal e o parto e às altas
taxas de mortalidade materna e perinatal. O respeito aos direitos reprodutivos e à
perspectiva da humanização, e a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade
da assistência são pretensões do PHPN. Atenção especial merece a proposta de
estabelecer o vínculo entre a assistência ambulatorial representada pelas consultas
de pré-natal e o momento do parto. 3985 municípios brasileiros aderiram
formalmente ao PHPN até dezembro de 2002, mas o conjunto de atividades que
caracterizariam a boa assistência ainda é minúsculo tendo coberto apenas 5% das
mulheres cadastradas até o ano de 2002 (SERRUYA et al., 2004).
Ainda como parte do movimento que busca a Humanização da
assistência ao parto, em 1993 é fundada a Rehuna – Rede pela Humanização do
Parto e do Nascimento composta atualmente por centenas de participantes tanto
pessoas físicas como Instituições. O termo humanização, entretanto, pode ser
interpretado de várias formas e também se refere às mudanças nas práticas dos
serviços de saúde. Tais Práticas são reflexo da introdução de conceitos que
confrontam as abordagens puramente técnicas e condenam o olhar simplista em
relação à parturição. Humanizar o parto é, acima de tudo, assumir que esse é um
evento de extrema importância na vida de cada gestante e caracterizar o “ser mãe”
como experiência única e plena, na qual estão diretamente envolvidas a sexualidade
e a vida corporal (DINIZ, 2008).
A mortalidade perinatal está intimamente relacionada ao Serviço de
atenção à saúde. Lansky et al (2002) realizaram revisão da literatura sobre
mortalidade perinatal com foco na evitabilidade desses óbitos. Adotaram como fonte
de dados publicações da década de 90 nas bases Medline e Lilacs (América Latina
e Caribe). Buscaram classificar as causas de óbitos de acordo com a possibilidade
de preveni-las e concluíram que além do reconhecimento dos riscos inerentes a
cada gravidez é importante a ampla oportunidade de acesso à assistência para
causar impacto positivo tanto na mortalidade infantil quanto na prevenção de
seqüelas dos recém-nascidos originadas no período intra-parto. Eles apontam a
importância da regionalização dos serviços assistenciais. Demonstram que nos EUA
na década de 70 houve uma diminuição significativa na mortalidade, atribuída ao
processo de regionalização. Em contra partida a França, onde não houve
regionalização dos serviços, tem uma das maiores taxas de mortalidade em relação
a outros países da Europa.
Pereira et. al. (2007) estimaram as taxas de mortalidade neonatal e pós-natal
em uma amostra de nascimentos do município do Rio de Janeiro, entre 1999 e
2001, e concluíram que essas taxas de mortalidade foram seis a sete vezes maiores
nas maternidades municipais e federais do que nas maternidades privadas não
conveniadas com o SUS. Dentre as puérperas oriundas de outros municípios que
não o Rio de Janeiro essa taxa foi 2,2 vezes maior do que dentre as munícipes.
Dentre as mães que passaram por outros estabelecimentos antes de serem
devidamente internadas, ou seja, dentre as mães que peregrinaram em busca de
uma vaga, houve aumento de 2,4 vezes na taxa de mortalidade neonatal quando
comparadas àquelas que foram prontamente internadas (Quadro1).
Em um primeiro momento, imagina-se que a maternidade oferece à gestante
segurança e recursos para solucionar intercorrências inerentes ao processo da
parturição. No entanto são inúmeras as variáveis que determinam o bom desfecho
obstétrico.
A peregrinação é fator de risco tanto para mortalidade neonatal. A partir
Quadro 1 - Mortalidade infantil segundo o tipo e complexidade do prestador, local de
residência materna e peregrinação para o parto (PEREIRA,2007).
dessa afirmação duas questões se impõem: a demora na assistência implica em
risco ou é o alto risco quer tem dificuldade de encontrar vaga? Quem peregrina?
Existe associação entre peregrinação e condições de vida desfavoráveis? O
município do Rio de Janeiro é referência de risco para todo o estado? É maior
parcela de não munícipes puérperas com risco gestacional associado?
Menezes et al (2006) analisaram população de puérperas do município do Rio
de Janeiro, no período de 1999-2001, e demonstraram que 1/3 das pacientes busca
assistência em mais de um hospital, não sendo raro a paciente peregrinar por três
ou mais maternidades, sendo que apenas 1/5 dessas mulheres é transferida de
ambulância. Os fatores associados a essa peregrinação foram: área programática
de residência, peso ao nascer, idade, cor de pele, estado civil e residência em local
onde não há coleta de lixo.
No entender de Campos & Carvalho (2000), o município do Rio de Janeiro
sofreu, nos últimos anos, uma redução significativa de leitos obstétricos públicos,
causada, principalmente, pela menor participação das instituições públicas, sejam
estaduais ou federais, particularmente pela carência de profissionais de saúde. A
sobrecarga dos serviços públicos municipais levou ao aumento da utilização de
serviços privados que têm convênio com o SUS, alguns de qualidade questionável.
Do mesmo modo, o pagamento do parto é feito por procedimento, sendo o valor
atribuído pelo SUS, considerado muito inferior aos gastos necessários para uma
assistência adequada, o que resulta em assistência desqualificada. Os mesmos
autores apontam a desigualdade na oferta dos serviços de saúde no município,
entre as Áreas de Planejamento (AP) que o compõe, como ponto a ser considerado.
Sabe-se que quanto maior a distância a ser percorrida pela gestante,
mais difícil é o acesso aos serviços e menor a probabilidade de adequação entre
suas necessidades e os serviços oferecidos, especialmente quando se trata de
pacientes de alto risco. Quanto maior a complexidade necessária ao atendimento p.
ex. UTI neonatal ou UTI materna, mais difícil pode ser o processo de internação em
Instituição com o perfil compatível com o quadro clínico compatível (SABROZA et al,
2004; LEAL et al 2004).
Campos
& Carvalho
(2000) analisaram a assistência ao parto
caracterizando o perfil das principais maternidades e o deslocamento da clientela, ou
seja, o fluxo entre residência e local de nascimento. O referido estudo levou em
conta dois tipos de maternidades: uma com grande número de partos cesáreos,
boas condições da parturiente e recém-nato; e outra com maior proporção de partos
espontâneos e indicadores que apontam riscos para o recém-nascido. Concluíram,
entre outros pontos, que há grande heterogeneidade na distribuição espacial das
maternidades concentradas nas regiões mais ricas da cidade, determinando,
consequentemente, longos trajetos das gestantes na busca da assistência ao parto.
Gurgel et al. (2003) avaliaram as características desse fluxo dentro do estado
de Sergipe e constataram que o fluxo de gestantes em direção a Aracaju era
determinado não apenas pela distribuição dos hospitais, mas pela qualidade do
atendimento e a facilidade do acesso, ressaltando a importância, no processo
migratório das parturientes, da melhoria da malha viária e do aumento do número de
ambulâncias disponíveis no estado.
No entender de Leal et al. (2004) a mudança na estrutura da assistência
materno–infantil no município do Rio de Janeiro começou a ser engendrada em
meados da década de 90, com a preconização da descentralização do Sistema
Único
de
Saúde
(SUS).
Nessa
ocasião,
vários
hospitais
federais
que
proporcionavam assistência à mãe e ao recém-nascido foram municipalizados. O
impacto desse processo de descentralização na taxa de mortalidade infantil foi
positivo, reduzindo o número de óbitos por 1000 nascidos vivos de 22, nos primeiros
cinco anos década de 90, para 15,3 em 2001. Segundo os autores, muitos desses
óbitos sugerem causas evitáveis, visto que incluem grande número de recémnascidos a termo com peso adequado para a idade gestacional. Esse mesmo estudo
mostra que 11,5% dos partos ocorridos no município vieram de municípios vizinhos,
sendo que essa importação é inexpressiva no setor privado. Demais disso, ao
analisar o acesso da gestante ao atendimento recebido no momento do parto e sua
satisfação com ele, observaram que 23,9% das munícipes do Rio de Janeiro não
conseguiram atendimento na primeira instituição procurada.
O intervalo de tempo entre a admissão hospitalar e o parto aumenta a
solicitação de cesariana por parte da parturiente. Esse fato tem a sua relevância no
dano que pode causar a internação precoce, ainda sem a abertura do quadro clínico
do trabalho de parto. É comum que o médico, sensibilizado com a peregrinação ou
com a violência que impera na cidade do Rio de Janeiro, priorize indicações sociais
em detrimento das indicações técnicas de internação. O aumento do intervalo entre
a internação e o nascimento é causa de angústia, não só para a paciente, mas como
para a equipe que a assiste (BARBOSA, 2003).
Os fatores que comprometem a assistência ao parto são sabidamente
conhecidos em nosso meio. Dentre eles incluem-se a falta de integração entre a
Assistência Pré-natal e o atendimento hospitalar na hora do parto, a central de
vagas ineficiente, a falta de esclarecimento da própria paciente sobre sintomas do
trabalho de parto (MENEZES et al, 2006).
O desequilíbrio da equação se torna mais evidente quando se constata a
pouca disponibilidade de leitos existente nos municípios, particularmente da baixada
fluminense, onde os municípios não possuem rede de serviço organizada. O déficit
de leitos públicos é maior nas regiões mais periféricas, não só em relação ao
atendimento de gestantes saudáveis, mas também, e principalmente, para gestantes
e recém-nascidos com patologias que exijam atendimentos mais complexos, apesar
de já existir substancial incorporação de tecnologias sofisticadas e de alto custo à
atenção pré-natal e perinatal.
Como agravante, alguns municípios próximos não
possuem rede de serviços de saúde adequada, em especial maternidades,
sobrecarregando a rede do Município do Rio de Janeiro. Esses fatos, ainda que não
tenham provocado alterações nas coberturas de partos hospitalares, originaram uma
verdadeira peregrinação de gestantes e recém-natos em busca de assistência
adequada (GOMES, 1995).
O Brasil registra um índice elevado de partos operatórios. Vários fatores
atuam como responsáveis pelo excesso de partos casarios. Esses fatores podem
ser divididos entre aqueles relacionados à assistência médica e aqueles sócioculturais. O primeiro grupo abrange questões que passam pela perícia do
profissional de saúde que acompanha o trabalho de parto. Já o segundo grupo
passa por questões ligadas à gestante, como o medo da dor do parto espontâneo e
da deformação do corpo, assim como a opção da realização concomitante da
laqueadura tubária. O padrão sócio-econômico é um dos fatores que seleciona a
demanda dos serviços de saúde e aponta para a dicotomia entre o setor público e o
setor privado. No público, dificilmente se estabelece um vínculo entre a gestante e o
sistema de saúde, levando a um desconhecimento da história da gestação e, em
razão da rotina de carga de trabalho nessas instituições, a uma tendência de se
intervir precocemente na evolução dos trabalhos de parto, a fim de que estes não se
prolonguem para o plantão seguinte.
Deslandes & Dias (2006) enumeram alguns fatores pertinentes ao perfil das
mulheres que peregrinam. Chamam a atenção da estrutura da família, da idade da
gestante e de questões socioeconômicas que abrangem tanto a renda familiar como
o grau de instrução.
Um estudo realizado por Schramm et al. (2002) demonstrou que há um número
significativo de unidades hospitalares no Município do Rio de Janeiro que não
possuem adequação de suas estruturas ao perfil de risco dos partos realizados.
Outros elementos considerados determinantes para o atual cenário da atenção às
parturientes são: ausência de referenciamento e hierarquização da rede, a
distribuição heterogênea de recursos hospitalares e o excesso de hospitais que
realizam menos de 100 partos / ano.
Mister destacar ainda como fator desencadeante da peregrinação, o fato da
grande parcela da população de grávidas atendidas no município do Rio de Janeiro
residirem em outros municípios do Estado. Por outro lado um fator crucial como
causa da busca incessante pela internação no momento do trabalho de parto é a
falta de integração entre os serviços de assistência pré-natal e parto, além da
ausência de um sistema de referência e contra-referência eficaz, que acabam sendo
os responsáveis por uma “superutilização” dos serviços em situações de
inadequação do perfil de risco (MENEZES, 2006; CAMPOS, 2000).
Os informes da literatura exarados linhas atrás dão conta da importância do
estudo da peregrinação anteparto em nosso meio.
O número reduzido de
publicações sobre o tema não lhe confere o significado de tema noviço. Trata-se de
um problema grave e crônico que afeta também pacientes portadores de doenças
agudas ou crônicas, independente de gênero, que procuram atendimento em
hospitais e ambulatórios do nosso País.
Alguns fatores estribados na literatura pertinente como causa da peregrinação
anteparto: falhas no sistema de referenciamento, insuficiência logística e estrutural
das maternidades, ausência de sistemas de transporte e comunicação entre as
unidades e falta de integração entre os serviços de assistência pré-natal e parto.
Estes fatores se devem, principalmente, à falta de estrutura do sistema de saúde em
que estamos inseridos, visto que a gravidez é uma condição com desfecho
conhecido e programável, na maioria das vezes.
O presente estudo visa complementar as pesquisas já realizadas por outros autores,
os quais tentaram elucidar o processo de peregrinação, dado que se aprofundará
nas questões ligadas à percepção do usuário quanto ao atendimento e às suas
expectativas de acolhida no momento do parto.
5 - METODOLOGIA
5.1 - DESENHO DO ESTUDO
Através de estudo descritivo, de natureza transversal, foram analisados dados
de entrevistas de uma amostra aleatória de 502 puérperas internadas nas
enfermarias de puerpério da Associação Pro Matre, no período de fevereiro a
outubro de 2009.
5.2 - CAMPO DE ESTUDO
O estudo foi desenvolvido nas dependências da Associação Pro Matre,
Instituição filantrópica vinculada ao Sistema Único de Saúde, que presta assistência
à população de baixa renda do Estado do Rio de Janeiro. Localizada no centro da
cidade do Rio de Janeiro, atende pacientes de todos os bairros da cidade do Rio de
Janeiro, inclusive municípios da baixada fluminense.
A Associação Pro Matre é uma Instituição voltada para assistência, ensino e
pesquisa. Dispõe de 105 leitos para internações, distribuídos em cinco enfermarias e
um pré-parto, disponibilizados exclusivamente para o Sistema Único de Saúde
(SUS). Conta com aproximadamente 80 profissionais de saúde (Médicos,
Enfermeiros, Farmacêutico, Assistentes Sociais) que convergem suas ações, de
natureza clínica e ou cirúrgica, para a assistência à saúde da mulher e da criança,
através dos setores de pronto atendimento, de internação e dos ambulatórios de
obstetrícia (pré-natal de baixo-risco e de alto-risco) e de ginecologia (ginecologia
geral, adolescente, patologia do trato genital inferior, uroginecologia, climatério,
mastologia, histeroscopia, cirurgia endoscópica, infertilidade e planejamento familiar.
Em 2008, foram realizados 10.558 procedimentos cirúrgicos (obstétricos e
ginecológicos), além de 41.242 consultas, distribuídas nos setores de Pronto
Atendimento e nos ambulatórios geral e especializados de ginecologia e
obstetrícios).
5.3 - POPULAÇÃO FONTE, POPULAÇÃO ALVO, POPULAÇÃO DE ESTUDO E
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
População fonte: constituída por
puérperas internadas nas dependências das
enfermarias do alojamento conjunto da Associação Pro Matre.
População alvo: representada pela população fonte após a validação dos critérios
de inclusão.
População de estudo: resultante da submissão da população base aos critérios de
exclusão e subtraindo-se das mesmas as perdas ocasionais.
Critérios de inclusão e exclusão: foram
incluídas
na
presente
investigação
puérperas, independentemente da idade gestacional, paridade, raça e condição
clínica, que tenham sido acolhidas pela Pro Matre para procedimento de parto e que
tenham revelado ter procurado atendimento em uma ou mais maternidade de
qualquer localidade do Estado do Rio de Janeiro para o referido
atendimento.
Foram excluídas do estudo puérperas que se negaram a participar da referida
pesquisa.
5.4 - MÉTODO DE COLETA
Dada a complexidade das informações colhidas foi pertinente a realização de
um estudo piloto, no qual aproximadamente quarenta questionários foram aplicados
visando avaliar a homogeneidade das perguntas, além de avaliar o tempo estimado
para sua aplicação.
Adotou-se um questionário, do tipo estruturado, construído exclusivamente
com esta finalidade, sendo aplicado pela autora e por outros profissionais de saúde
treinados. As entrevistas foram realizadas face a face, em ambiente silencioso e
confortável, sob condição de consentimento esclarecido documentado (Apêndice II).
Quando a puérpera era menor de idade o termo de consentimento esclarecido era
assinado também pela sua responsável.
O questionário era composto por perguntas que permitem avaliar a percepção
e a impressão das puérperas sobre as condições de atendimento e acolhida das
pacientes em trabalho de parto que procuram as maternidades públicas do Rio de
Janeiro, visando obter informações referentes à identificação (idade, endereço,
bairro, município); dados de cunho social (estado civil, escolaridade, profissão,
trabalho fora de casa, número de moradores); história gestacional (gestações,
paridade, tipo de parto, prematuros, abortos); pré-natal (trimestre em que iniciou,
número de consultas realizadas, exames complementares realizados, o município
onde realizou o pré-natal); cadastramento do PSF, peregrinação (quantas
maternidades procuradas, nome e localização, tipo de atendimento, sintomatologia,
justificativa da não acolhida, transporte (s) utilizado na busca; expectativa e
percepção da qualidade do atendimento (relação médico-paciente, apoio dos
familiares e parceiro), alimentação, estado de ânimo, (queixas físicas mais
frequentes), internação para assistência ao parto (presença de trabalho de parto,
intervalo entre internação e parto, higidez e índice de Apgar do recém-nascido) e
puerpério imediato na Pro Matre (Apêndice 1).
As entrevistas foram realizadas aleatoriamente, de segunda a sexta-feira à
tarde, na tentativa de obter informações de puérperas que se internaram nos
diversos dias da semana, inclusive nos sábados e domingos.
Considerou-se como peregrinação, a efetiva internação para procedimento
obstétrico (parto transpélvico ou cesariana) com menção de não ter sido internada
em uma ou mais maternidade anteriormente procurada (MENEZES, 2006).
5.5 - MÉTODO DE AVALIAÇÃO
Os dados extraídos das entrevistas da população estudada foram tabulados e
analisados, de forma a permitir a obtenção de prevalências, estimativas de
parâmetros como médias, proporções (desvio-padrão e variância) das diversas
variáveis, que são apresentados na forma de gráficos e tabelas.
Intentou-se
com
isso estabelecer postulados que poderão trazer subsídios para redução do processo
de peregrinação anteparto nos diversos municípios do nosso País.
Para a elaboração dos cálculos estatísticos e análise dos resultados foram
utilizados os softwar Epi-Info 5.5.1 do CDC - 2008
5.6 - CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES DE NATUREZA ÉTICA
Foi utilizado na pesquisa em apreço o termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apêndice II), a fim de caracterizar que as informações foram prestadas
espontaneamente pelos componentes da pesquisa.
Para a execução da presente investigação, o projeto foi apreciado pela douta
Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá, recebendo
aprovação daquele colegiado.
Por ocasião da apresentação dos resultados, nenhuma informação que
atente contra o anonimato do sujeito da pesquisa será divulgada ou veiculada, assim
como quaisquer dados que permitam a identificação e a caracterização dos
mesmos, enquanto pessoas físicas.
Esse trabalho não apresentou riscos aos sujeitos envolvidos, dado que a
pesquisa foi realizada em ambiente tranqüilo e acolhedor, nas dependências da
maternidade.
A pesquisa não tem objetivo de esgotar o assunto em apreço, mas sim
fornecer dados importantes sobre as condições de atendimento e acolhimento das
gestantes em trabalho de parto que buscam atendimento na iminência do parto.
Acreditamos que a divulgação dos resultados desse trabalho estimulará ações de
promoção de saúde e prevenções específicas para este ou demais grupos de
pacientes que procuram atendimento nos hospitais públicos, quase sempre
vitimados pela superlotação e outros problemas como:
falhas no sistema de
referência/contra-referência, problemas estruturais, falta de entendimento da
paciente sobre os sintomas clínicos que indicam a internação.
6 - RESULTADOS
Os dados da presente investigação constam de 502 entrevistas realizadas na
Associação Pro Matre no aludido período.
A idade das puérperas entrevistadas variou de 14 a 45 anos, média de
24,1±11,5 anos, sendo 21,7% da amostra composta por adolescentes. A amostra foi
constituída por puérperas com predominância de cor não branca (61%), que
referiram ter companheiro (87,1%), com escolaridade balizada entre o ensino
fundamental e médio (96%) e que desempenhavam suas atividades laborativas no
lar 78,1% (Tabela 1).
Tabela 1– Distribuição da casuística segundo características sócias
Demográfica
Variáveis sóciodemográficas
Absoluto
(n)
Relativo
(%)
IC
(95%)
Adolescente
109
21,7
19,3-23,7
Não Adolescente
393
78,3
75,3-80,2
Com companheiro
437
87,1
83,7-89,8
Sem companheiro
65
12,9
10,0-16,1
Branca
199
39
37,2-40,9
Parda
160
32
29,3-33,5
Negra
143
29
27,4-35,1
4
0,8
0,3-2,2
Ensino fundamental
225
44,8
37,9-52,5
Ensino médio
257
51,2
53,7-59,4
Ensino Superior
16
3,2
1,7-6,3
No lar
392
78,1
70,3-86,6
Fora do lar
110
21,9
18,2-25,9
Condição etária
Situação marital
Cor
Escolaridade
Analfabeta
Atividade laborativa
Do ponto de vista obstétrico, a maioria das puérperas revelaram que estavam
parindo pela primeira vez (56,4%), que receberam assistência pré-natal na quase
totalidade dos casos (97,8%), com numero de consultas igual ou superior a 6
(91,6%) e, que realizaram exames complementares no referido período, em 90,6%
dos casos (Tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição da casuística segundo as condições obstétricas
Variáveis Obstétricas
Absoluto
Relativo
IC
(n)
(%)
(95%)
Primípara
283
56,4
51,6-60,0
Secundípara
142
28,3
24,4-32,5
Multípara
77
15,4
10,2-24,5
Sim
491
97,8
76,1-98,2
Não
11
2,2
0,6-3,0
Não realizou
11
2,2
0,6-3,0
1a3
32
6,4
3,8-11,5
4 –5
45
8,4
62,2-12,1
6 ou mais
258
91,6
89,1- 93,4
Sim
455
90,6
87,2-96,2
Não
47
9,4
8,1-13,2
Paridade
Pré-natal
Número de consultas
Realizados exames comp.
Os dados exarados na Tabela 3 revelam a origem do processo de
peregrinação anteparto, estratificados por municípios do Estado do Rio de Janeiro.
Desafortunadamente a grande maioria das mulheres obrigadas a busca por leitos
obstétricos durante o trabalho de parto são originarias do próprio município do Rio
de Janeiro (86,1%), seguido dos municípios vizinhos da baixada fluminense. No que
concerne à assistência pré-natal, a maioria das puérperas entrevistadas realizaram o
pré-natal no município de origem. Dado adicional: parcela não desprezível da
população estudada realizou o pré-natal em programas de Saúde da Família
(11,2%)
Tabela 3- Distribuição dos resultados, segundo a origem da clientela
Absoluto Relativo
(n)
(%)
IC
(95%)
Município de origem
Munícipes do Rio de Janeiro
432
86,1
82,6-88,9
Duque de Caxias
26
5,2
3,5-7,6
Belford Roxo
15
3,0
1,7-5,0
São João de Meriti
14
2,8
1,6-4,7
São Gonçalo
6
1,2
0,5-2,7
Magé
3
0,6
0,2-1,9
Nilópolis
3
0,6
0,2-1,9
Nova Iguaçu
2
0,4
0,1-1,6
Mesquita
1
0,2
0,0-1,3
Sim
477
96,2
93,5-97,3
Não
19
3,8
2,4-6,0
Sim
56
11,2
8,4-15,5
Não
444
88,8
85,6-91,4
Pré-natal no município onde mora
Pré-natal realizado no PSF
A analisando a questão do domicílio de origem das puérperas cujo parto
ocorreu na Associação Pro Matre, observa-se que efetivamente as gestantes
percorrem trajetórias laboriosas antes de encontrarem um lugar para o nascimento
de seu filho. O tempo transcorrido entre o início da busca pela vaga e a efetiva
internação na maternidade variou de 45 minutos a 23,1 horas, média de 5,3 ± 4,1 h.
A Figura 1 dá a dimensão desse caminho percorrido, encimado pelos bairros
longínquos com: Jacarepaguá (81), Bonsucesso (44), Ilha do Governador (32),
Penha (18), Rocinha (17), Campo Grande (16). Cordovil (10) e de outros que
também seguem listados, conforme citados pelas entrevistadas na casuística em
apreço: Água Santa, Anchieta, Bangu, Barra da Tijuca, Benfica, Bento Ribeiro, Braz
de Pina, Cabral, Cacuia, Caju, Cabuis, Catete, Catumbi, Centro, Cidade Alta,
Copacabana, Costa Barros, Culumbande, Curicica, Del Castilho, Dendê, Edem,
Engenho da Rainha, Gramacho, Guadalupe, Guadalupe, Higienópolis, Inhaúma,
Inhanhoiba, Itaipu, Jacaré, Jardim América, Jardim Botânico, Jardim Gramacho,
jardim Íris, Jardim Leal, Jardim Meriti, Jardim Metropole, Jardim Paraíso, Jardim
Primavera, Jóquei, Madureira, Mangueira, Manguinhos, Maracanã, Marapicu,
Marechal Hermes, Maringá, Mariopolis, Mutua, Nossa Sra. do Carmo, Olaria, Olavo
Bilac, Paciência, Padre Miguel, Parada de Lucas, Parque Anchieta, Parque
Eldorado, Parque Lafaiete, Parque São Francisco, Parque São José, Parque Suécia,
Pedra de Guaratiba, Ramos, Realengo, Recreio, Ricardo de Albuquerque, Rocha
Miranda, Santa Cruz, Santa Elias, Santa Maria, Santa Teresa, Santíssimo, Santo
Aleixo, Santo cristo, São Conrado, São Cristóvão, Saracuruna, Senador Câmara,
Sepetiba, Tijuca, Vargem grande, Vargem Pequena, Venda Velha, Vidigal, Vigário
Geral, Vila Aliança, Vila da Penha, Vila Isabel, Vila Kenedy, Vila Pauline, Vila
Rosalio, Vila São João, Vila Valqueire, Vilar dos Teles, Vila São Luiz.
Figura 1- Mapa do município do Rio de Janeiro com os respectivos bairros da cidade.
Os números da peregrinação(Figura 2), revelaram que 89% da amostra
tentaram atendimento obstétrico em pelo menos uma maternidade, antes da efetiva
internação na Unidade onde ocorreu o parto, tendo o restante percorrido três, quatro
e cinco maternidades para realização do parto.
450
423
400
350
300
250
200
150
100
57
18
50
4
0
Duas
Três
Quatro
Cinco
Figura 2- Distribuição dos resultados da peregrinação, segundo o número de
maternidades procuradas até a efetiva internação.
Os dados sobre as características da peregrinação revelam que as
entrevistadas realizaram a procurara da primeira maternidade ainda no próprio
município de origem (91%), e que os sintomas mais prevalentes foram exatamente
aqueles que denunciam o trabalho de parto (dor, sangramento e perda de líquido
amniótico). Consta ainda, que a maioria foi examinada nas Unidades e que grande
parte da recusa à internação se deu por conta da falta de vagas obstétricas,
seguidas de inadequação ao risco, falta de indicação para a internação e problemas
estruturais das unidades procuradas (Tabela 4).
Tabela 4- Distribuição dos resultados, segundo dados da peregrinação.
Absoluto Relativo
IC
DADOS DA PEREGRINAÇÃO
%
N
95%
A primeira maternidade procurada foi no
457
91,0
88,1-93,3
483
96,6
94,5-97,2
Dor
352
70,2
70,1-96,6
Sangramento
85
17,1
0,8-7,0
Perda líquida
55
10,9
9,9-16,5
Encaminhada pelo pré-natal
5
0,9
0,4-2,9
Outros
5
0,9
0,4-2,9
Falta de vagas
309
65,3
61,6-76,3
Inadequação ao risco
59
12,4
9,1-18,3
Falta de indicação de internação
50
10,5
7,6-15,1
Problemas estruturais
54
11,4
8,8-14,7
Outros problemas associados
1
0,2
0,1-1,4
próprio município
Foi examinada pelo médico
O que sentiu para procurar a Maternidade
Motivo da não internação
O processo de peregrinação anteparto revela outra faceta na busca do leito
obstétrico para parir. Os resultados mostram que a maioria das gestantes utiliza a
condução de terceiros (49%) quando necessita receber atendimento obstétrico em
trabalho de parto, seguida da utilização de ônibus (21%), táxi (13%), carro próprio
(12%) e ambulância (1%).Como dado adicional, observou-se que parcela
considerável das entrevistadas faz esse trajeto a pé (4%), que enfatiza ainda mais o
sofrimento em busca do leito obstétrico (Figura 3)
Figura 3- Distribuição dos resultados, segundo as alternativas de transporte
utilizado durante o movimento de peregrinação.
Os resultados exarados na Tabela 5 revelam aspectos de natureza médicosocial da peregrinação. Nesse sentido mostram que as puérperas deram preferência
à maternidade de sua escolha em 76,3% dos casos e que tiveram a companhia da
família durante esse processo (80,5%). Observa-se ainda que os pais dos bebês
tiveram participação expressiva nessa peregrinação. Há de se considerar as
dificuldades de deslocamento e a desmobilização das atividades laborativas que
normalmente
exercem (67,3%). A despeito das dificuldades, poucas mulheres
pensam em voltar para casa (24,1%), insistindo na busca por um leito obstétrico sem
levar em conta que necessitam ingerir algum líquido ou alimento leve (82,3%). As
puérperas declararam que saíram das maternidades ainda com muita dor associada
a outros sintomas (62,2%), a despeito de terem recebido e entendido as explicações
fornecidas pelos profissionais de saúde (78,1%). Chama atenção a pouca
informação prestada às gestantes no decorrer do pré-natal acerca das possíveis
dificuldades na busca por leito obstétrico (30,7%).
Tabela-5 – Distribuição dos resultados, segundo aspetos de natureza médico-social
n
%
IC
absoluto
relativo
95%
A) A primeira Maternidade procurada foi
de sua preferência?
383
76,3
72,3-79,9
B)Sua família lhe acompanhou nesse
momento?
404
80,5
76,7-83,8
C)O pai do bebê lhe acompanhou
nesse momento?
67,3
63,0-71,4
338
D)Você pensou em voltar pra casa
quando foi liberada da Maternidade?
121
24,1
20,5-28,1
E)Você se alimentou durante a procura
pela vaga?
89
17,7
14,5-21,4
F) Foi explicado a você o motivo da sua
liberação?
392
78,1
74,2-81,6
G)Você entendeu o motivo de sua
liberação?
392
78,1
74,2-81,6
H) Você estava com muita dor quando
foi liberada?
302
60,2
55,7-64,4
I) O seu médico do pré-natal lhe
informou que isso poderia acontecer?
153
30,7
26,7-35,0
Variáveis Psicossociais
A análise das percepções sobre o processo de peregrinação revela que o
desejo de trazer um filho ao mundo sobrepuja todas as dificuldades que se
apresentam, conforme ilustrado na Tabela 6. Há sempre a busca de energia
extraordinária para cumprir a empreitada, embora o medo de parir em ambiente
impróprio ronde a cabeça da gestante (45%). A expectativa do parto por parte da
gestante e de seus familiares muitas vezes valoriza sobremaneira os sinais e
sintomas do trabalho de parto, embora nem sempre seja valorizado como critério
para admissão, independente da disponibilidade de vaga. O êxito da parturição
apagou o sofrimento da peregrinação para algumas pacientes, dado que um
pequeno número de entrevistadas minimizou na fase puerperal o sofrimento que
passou na condição de peregrina (19,1%). O atendimento respeitoso dispensado
pelos profissionais de saúde (86,1%) à gestante não impediu que houvesse
percepção de risco para ela ou para o feto (53%). A grande maioria das
entrevistadas alegou que não esperava passar por isso (84,7%) e pouco mais da
metade declarou que o ocorrido pode influenciar na decisão de engravidar
novamente (53,6%).
Tabela- 6 – Distribuição dos resultados, segundo percepções pela busca da vaga
n
%
IC
Variáveis de percepção
absoluto relativo
95%
A)Você achou que teria forças para
procurar outra maternidade?
D)Você teve medo de parir na rua?
B)Você julga que procurou a
maternidade cedo demais?
C)A busca pela vaga gerou mais
sofrimento do que o próprio parto?
252
50,2
45,7-54,3
226
45
40,6-49,5
48
9,6
7,2-12,6
96
19,1
15,8-22,9
70
13,9
11,1-17,4
266
53
48,5-57,4
77
15,3
12,4-18,9
269
53,6
49,1-58,0
E)Você foi tratada de forma
desrespeitosa em alguma das
Maternidades?
H)Você acha que houve risco para você
e seu bebê durante a busca pela vaga?
G)Você esperava passar por isso?
F) Isso lhe desanima quando a
engravidar novamente?
No que diz respeito aos resultados obstétricos e perinatais, os dados
revelaram que quase todas as peregrinas deram entrada na Pro Matre em boas
condições de higidez, tanto materna como fetal. A taxa de cesariana foi calculada
em 21,1%, levando em consideração indicações anteparto e intraparto, sendo
relevante às indicações da primeira (cesariana previa, hipertensão materna,
hemorragia de terceiro trimestre, amniorrexe prematura e apresentação pélvica) que
constituem um grupo de alto risco. A vitabilidade dos recém-nascidos, avaliada pelo
índice de Apgar, revelou que o percentual de escore abaixo de 7 nos primeiro e
quinto minutos de vida, foram respectivamente de 8,6 e 0,2% (Tabela 7) .
Tabela 7- Distribuição dos resultados, segundo os desfechos obstétrico e perinatal
DESFECHOS
Absoluto
Relativo
(n)
(%)
Mãe e feto vivo e saudáveis na internação
Operação cesariana
498
126
99,2
25,1
24
23
18
14
10
10
5
22
19,4
18,2
14,2
11,1
7,9
7,9
3,9
12,6
8
6
8,6
7,2
Principais Indicações de cesariana
Sofrimento fetal agudo
Desproporção céfalo-pélvica
Cesariana previa
Amniorrexe prematura
Hipertensão materna
Hemorragia de terceiro trimestre
Apresentação pélvica
Outros
Índice de Apgar
Apgar < 7 1º. Min
Apgar < 7 5º. Min
7 – DISCUSSÃO
A gravidez na vida da mulher representa fenômeno que supera os limites da
biologia. Ocorre uma mudança de paradigma na representação do papel social da
mulher que passa a agregar a função de “mãe”. O universo passa a girar em torno
do produto da concepção. Nesse sentido, qualquer ameaça que venha a pairar
sobre a sua integridade ou do seu filho passa a ter um valor inestimável. A despeito
das várias formas de terminação da gestação, que também podem sofrer influências
de credo, religião, cultura e condição sócio-econômica, o nascimento ainda é objeto
de preocupação por parte da própria gestante e de seus familiares. No entanto, em
nome da segurança, os seus sentimentos e sua satisfação não podem ser
considerados menos importantes do que o zelo com o parto.
Em alguns países ocidentais, nascer em ambiente não hospitalar pode
representar risco adicional ao estimado. A dificuldade da mulher em ter assegurado
lugar para que possa confortavelmente prover o nascimento de seu filho ainda é
uma questão de difícil resolução visto que o número de parturientes excede o
número de leitos disponíveis.
O conceito de peregrinação anteparto entendido nesse estudo define como
peregrina toda parturiente que antes de ser acolhida na Maternidade onde ocorreu o
nascimento de seu filho teve a vaga negada em pelo menos uma Instituição de
Saúde,
fato
que
a
obrigou
a
buscar
atendimento
em
outra
Unidade,
independentemente do transporte que foi utilizado nesse trajeto. A presente
investigação se apropriou do que foi estabelecido por Menezes (2004), que
conceitua a peregrinação como a tentativa frustrada de internação em um ou mais
estabelecimento de saúde.
O estudo realizado foi de natureza observatória, com desenho transversal, de
base populacional. Contou com a participação das 502 puérperas que aceitaram
participar do estudo mediante a assinatura do termo de consentimento. A amostra
conseguiu abranger praticamente todos os dias da semana, embora as entrevistas
tenham sido realizadas de segunda a sexta-feira, dado que a alta ocorre 48 a 72
horas após o parto. Este fato é particularmente importante, dado que poderiam
ocorrer desvios em função de problemas que ocorrem nos plantões de final de
semana, por conta de diversos fatores, incluindo a representação efetiva de
representantes da Direção nos referidos dias.
A escolha da Pro Matre como campo de pesquisa se deu não só em função
da observação diária da autora, enquanto médica daquela Instituição, mas também
pela suas características assistenciais e geográficas. Trata-se de uma maternidade
quase centenária, que presta assistência à mulher desde a adolescência até a
senilitude. A referida instituição já obteve recordes de atendimento obstétrico,
sempre com competência e dedicação à causa do parto humanizado. Dados
preliminares obtidos junto ao Setor de Informação dão conta de que a Pro Matre
recebe gestantes de todos os bairros do Município do Rio de Janeiro, e também os
dos municípios da Baixada Fluminense. Dessa forma o campo pode expressar as
características da população de usuárias do SUS do município do Rio de Janeiro.
Como critério de inclusão, foram incluídas todas as puérperas que passaram por
mais de uma Maternidade antes de serem definitivamente internadas no Hospital
Pro Matre. Foram excluídas do estudo todas aquelas que foram prontamente
internadas na referida Maternidade. Nenhuma paciente se recusou a participar do
estudo, fato que seria representado como perda: ao contrário, durante a realização
das entrevistas foi identificada por parte dos entrevistadores, colaboração
entusiasmada das pacientes, satisfeitas por terem chance de expressar, ainda que
através de um questionário estruturado, a indignação pelas escalas inesperadas a
que foram submetidas na ocasião que precedeu a internação.
Não foi objetivo desse estudo calcular a prevalência da Peregrinação, mas
sim analisar as características e as circunstâncias que envolvem a dificuldade de
internação. No entanto, avaliação preliminar, não inclusa na presente investigação,
revelou que 28,3% das pacientes internadas buscaram a internação em uma ou
mais maternidades do município do Rio de Janeiro antes da internação.
Menezes (2006), em trabalho já citado, estimou em 33,5% o número de
pacientes que buscaram atendimento em mais de uma maternidade antes da
internação. Assim como a referida autora, também constatamos que o percentual da
transferência feita de ambulância foi mínimo e a falta de vagas nas primeiras
Instituições buscadas foi a principal causa da recusa em admitir as pacientes.
O presente estudo não tratou da gravidez na adolescência de forma especial,
mas não pode deixar de sublinhar a problemática dessa condição, visto que essa
população teve representação significativa no universo da peregrinação anteparto,
representando 21,7% das entrevistadas.
Sabroza et al.(2004) em trabalho sobre o grupo específico de 1228
adolescentes puérperas no município do Rio de Janeiro, ajuda a pincelar com cores
sombrias o retrato dessas meninas quando aponta que 24,2% delas moram em
favelas ou nas ruas, em torno de 44% não vivem com o pai do bebê e 40% não
pretendem trabalhar. A gravidez é indesejada na maioria das vezes, tanto o pai
como as famílias respondem de maneira negativa em relação à gestação, 13%
tentou abortar, 21,2% abandonou os estudos devido à gravidez e 40% não pretende
trabalhar para seu auto-sustento e o da criança.
Analisando parte de uma amostra de puérperas do Município do Rio de Janeiro,
Leal et al (2005) vaticinaram: “é persistente a situação desfavorável das mulheres de
pele preta e parda em relação às brancas. Nas mulheres pretas e pardas são
maiores as proporções de puérperas adolescentes, com baixa escolaridade, sem
trabalho remunerado e vivendo sem companheiro. Sofrer agressão física, fumar,
tentar interromper a gravidez e peregrinar em busca de atenção médica foram mais
freqüentes nas negras seguidas das pardas e das brancas com baixa escolaridade. O
grupo de elevado nível de escolaridade tem melhores indicadores, mas repete o
mesmo padrão. Esse gradiente se mantém, em sentido inverso, quanto à satisfação
com a assistência prestada no pré-natal e no parto. Constata-se a existência de duas
formas de discriminação, por nível educacional e cor da pele”.
Não foi intenção analisar aspectos raciais como fator de risco para
peregrinação, dada a grande dificuldade de caracterização desta variável em função
da miscigenação. No entanto, ressalta a informação de que 42,7% das entrevistadas
se declararam negra ou parda, número que coincide com o de estudo que analisou
dados da população do Rio de Janeiro.
Leal et al. (2005) em elegante estudo que teve como objetivo denunciar as
desigualdades sociais e os aspectos raciais implicados na dificuldade ao acesso aos
serviços de saúde materno-infantil no Município do Rio de Janeiro apontam que
dentre as mulheres que chegam desacompanhadas à maternidade a grande maioria
é parda ou negra. Apontam que as taxas de peregrinação também são
desfavoráveis nesse grupo populacional: 31,8% entre as negras, 28,8% entre as
pardas e 18,5% nas brancas. As autoras constataram que há desvantagens para as
mulheres pardas e negras que vão além dos indicadores sócio-econômicos e
atingem a assistência à saúde da mãe e à do concepto. Essas desigualdades
também são observadas no acesso ao pré-natal. O pré-natal considerado adequado
não cobriu nem a metade das mulheres negras, mesmo aquelas com nível de
instrução maior. As pardas mostram o mesmo padrão, ligeiramente atenuado.
Fora do Brasil, Rittenhouse et al (2003), publicaram trabalho realizado no ano
de 1999, tendo como campo o estado americano da Califórnia. Observaram que,
embora com percentuais mais baixos que as brancas, mais de 80% das mulheres
negras receberam atenção pré-natal considerada adequada. Esses dados revelam
que o fator racial ainda é relevante no acesso à assistência daquele país.
Apenas 12,9% das puérperas entrevistadas declararam-se sem companheiro.
Dentre o número total de pacientes, 67,4% tiveram a companhia do pai da criança
durante a peregrinação. As analfabetas foram minoria da amostra, mas dado a
gravidade social do fato, merece registro: 4 puérperas responderam ser analfabetas.
A maioria absoluta diz ter ensino entre fundamental e médio, embora 78,1% não
exerça atividade laborativa fora do lar.
Mais da metade das pacientes entrevistadas (56,4%) estava parindo pela
primeira vez. Esse dado sugere o quanto a sintomatologia do final da gravidez é
valorizada pelas mães de primeira viagem que procuram a Maternidade antes do
início do trabalho de parto. A internação precoce, por sua vez, não é procedimento
louvável.
Sabroza et al (2003) investigando o desejo de cesariana por parte das
parturientes constataram que quanto maior o tempo entre a admissão e o
nascimento, maior é a solicitação pela via alta. No entanto, a grande maioria das
mulheres gostaria de trazer seu filho ao mundo através das vias naturais. Essa
pesquisa sobre a “cultura de cesárea” nos leva a refletir sobre a construção da
indicação da cesariana que está intimamente relacionada com a qualidade da
assistência ao parto, salvo o desejo por parte das pacientes de realizar a laqueadura
tubária, encarada por muitas delas como a solução abençoada para limitar a prole.
Mas dentro da discussão levantada, isso suscita uma questão interessante sobre
qual o melhor momento para internar. O profissional responsável pela triagem está
mais uma vez entre a cruz e a espada. Se internar cedo demais aumenta a
incidência de cesarianas tanto pelo esgotamento físico e psíquico da paciente como
pela falha de indução ou pelo uso de medicamentos que causam ou aceleram o
trabalho de parto e podem causar sofrimento fetal, não deixando outra alternativa
médica que não seja a interrupção via alta. Por outro lado, não internar aquela
gestante naquele momento pode representar o início da sua peregrinação. As
gestantes, por sua vez, na incerteza da vaga, iniciam sua busca em uma fase
precoce conhecida como fase prodrômica do trabalho de parto.
A alta incidência de cesariana no município do Rio de Janeiro seria tema para
uma outra discussão, mas vale ressaltar pesquisa realizada por Dias & Deslandes
(2004) na qual através de estudo qualitativo, os autores investigaram a construção
da indicação de cesarianas por parte dos médicos obstetras e concluíram que as
indicações do parto cesáreo vão se cristalizando a partir das representações de
risco para a mãe e para o recém-nascido. Os médicos são cada vez menos
treinados para a prática da operatória obstétrica em detrimento da realização da
cesariana. Os autores chamam atenção para o quanto é importante mudar o
paradigma do modelo médico do nascimento - que não valoriza qualquer outro
aspecto da assistência que não seja o aspecto técnico - com o objetivo de contribuir
não só para melhores resultados nas taxas de mortalidade materna e perinatal como
também no grau de satisfação das mulheres e dos profissionais de saúde.
Freqüentar o pré-natal, como fez a maioria das pacientes que compõem a
nossa amostra, não é garantia de acolhida hospitalar. Mais de 80% das
entrevistadas compareceram ao pré-nata, cumprindo o número de consultas
mínimas preconizadas pelo Ministério da Saúde. A assistência à mulher durante o
ciclo gravídico-puerperal evoca o preceito de integralidade. Durante o pré-natal, o
atendimento em uma Unidade de atenção básica supre as necessidades da
gestação de baixo risco. No entanto, é mandatória a realização de alguns exames
de diagnose que rastreiam patologias passíveis de intervenção durante a gestação
e cujo tratamento tem impacto benéfico no prognóstico perinatal. Durante esse
acompanhamento, é possível que haja necessidade de uma transferência para um
degrau acima na hierarquia da atenção. De qualquer forma, o parto, enquanto
evento hospitalar, elucida a necessidade de integração da rede: a gestante que
freqüenta o pré-natal necessitará, em algum momento, de um leito hospitalar.
O MS institui como cobertura pré-natal 6 ou mais consultas, sendo a
primeira no primeiro trimestre da gestação e realização de exames laboratoriais.
Essas medidas visam promover a saúde da gestante e do feto, bem como a
identificação de riscos, para ambos, objetivando assistência adequada e oportuna
(MS, 2000).
A cobertura da assistência pré-natal é ampla no Município do Rio de
Janeiro. Gama et al (2004) corroboram os nossos resultados quando afirmam que
no ano de 1996 mais de 90% das gestantes munícipes usufruíram dessa
assistência. Dentre as inúmeras variáveis sócio-demográficas que são analisadas
nesse trabalho que relaciona o número de consultas pré-natal com o perfil social da
mãe, um pequeno recorte merece especial atenção: o fato de que aquela paciente
que apresentou maior assiduidade nas consultas de pré-natal foi a mesma que teve
a companhia da família e do companheiro na busca pela vaga no momento da
internação, foi a mesma que se sentiu apoiada pelo seu parceiro, é a que tem
melhor nível de escolaridade e é a que mora em melhores condições de salubridade.
Os resultados dessa investigação demonstram que 96% das mulheres
realizaram o pré-natal em seus municípios de residência. No que tange à assistência
ao parto, 70 mulheres não tiveram a mesma sorte, visto que essa parcela de
parturientes acolhidas na Associação Pro Matre veio de outros municípios. Vale
ressaltar que 11% dessas mulheres foram atendidas no PSF durante esse período.
Ribeiro et al (2004), em estudo que abarcou 22 municípios da União e
entrevistou 203 gestantes no que tange à percepção da qualidade de atenção
durante o pré-natal, apontam que 47,2% dessas mulheres ignoram a Maternidade
que as acolherá no momento do parto, e esse desconhecimento é observado tanto
entre as mulheres que tiveram seu pré-natal realizado dentro de um UBS como por
aquelas que contaram com a assistência dentro de uma unidade de PSF. Revelam
ainda que, na opinião de 43,6% das usuárias das UBS, a admissão hospitalar será
um processo árduo. As usuárias do PSF são mais otimistas e apenas 22% julga que
irá penar durante o processo admissional. O interessante na análise desses
números é a exposição do quanto as dificuldades do acesso comprometem a
integralidade da assistência.
A zona oeste, representada pelos bairros de Jacarepaguá e Campo Grande
foram as grandes fornecedoras de peregrinas desse estudo. A literatura, ainda que
parca no que tange à peregrinação anteparto no município do Rio de Janeiro,
confirma esses achados. Não é difícil intuir que essa área da cidade carece de leitos
obstétricos para atender a sua população. Em princípio essa área deveria receber as
parturientes na Maternidade do Hospital de Saracuruna, do Hospital Rocha Faria e
na Maternidade Leila Diniz. Esta é a primeira Maternidade, no estado, concebida
com o propósito de prestar assistência humanizada ao parto, com espaço físico que
possibilita a presença de acompanhante e a prática de técnicas de analgesia não
medicamentosas. Entre setembro e outubro de 2009, a Comissão de Saúde Pública
do CREMERJ visitou a referida unidade e constatou que o CTI pediátrico pronto e
aparelhado há mais de um ano permanece fechado por falta de médicos
intensivistas, que nunca foram contratados. Nessa ocasião o corpo clínico se
compunha de 38 médicos entre pediatras e obstetras, sendo o ideal estimado em
50. A comissão encontrou pacientes em macas enquanto aguardavam vagas para
serem devidamente acomodadas nas enfermarias. (CREMERJ, 2009).
Considerando que são preconizados 3 leitos de UTI neonatal e 1 leito de
Unidade Intermediária como número ideal de leitos por 100.000 nascidos vivos, o
Rio de Janeiro dispõe da metade. É de se lamentar o desperdício que representa a
tentativa frustrada de proporcionar esses leitos à zona oeste da cidade. (DUARTE,
2005)
Os resultados do presente estudo são compatíveis com o que foi constatado
por Campos & Carvalho (2000): há uma grande iniquidade na distribuição espacial
das Maternidades entre as APs do município, que são muito mal servidas nas áreas
mais periféricas. Segundo dados da Secretaria Municipal da Saúde do Rio de
Janeiro, as Instituições federais e estaduais reduziram o número de leitos
obstétricos, devido à carência de recursos humanos, principalmente enfermeiras e
auxiliares de enfermagem, sobrecarregando as Maternidades municipais. Como a
demanda é maior do que a oferta, utilizam-se serviços privados que recebem do
SUS através de convênios. O pagamento é feito por procedimento, sendo o valor
pago é aquém do custo real, o que compromete a qualidade da assistência.
A noção da importância do acesso ao Centro Obstétrico, segundo Armellini &
Luz (2003), é percebida tão logo a paciente se depare com a Portaria da
Maternidade onde são colocadas as exigências para o seu atendimento, tais como
limitação do número de acompanhantes ou determinação de quem será seu
acompanhante durante o exame, apresentação de documentos de identificação etc.
Não raras vezes, ali mesmo são informadas da falta de vagas. Percebe-se, então,
que a barreira principal é representada à internação e não ao atendimento. É o
exame clínico obstétrico ao qual as pacientes são submetidas que embasa a
liberação, em não raras ocasiões, como ilustra depoimento de paciente: “Fui em
vários hospitais, Estava com contrações. Eles não baixavam porque eu tinha só dois
dedos de dilatação.” Os dados que ilustram as características da peregrinação
apontam que a primeira investida em busca da internação é feita ainda no próprio
município de origem (91%), e que a despeito da falta de vagas as pacientes foram
examinadas por médico antes da liberação. Houve acesso ao atendimento
representado pelo exame clínico obstétrico, mas não havia vagas.
Apesar das munícipes do Rio de Janeiro corresponderem à maior fatia da
amostra, não foi desprezível o número de parturientes oriundas de outros
municípios, encabeçados pelo município de Duque de Caxias, de Belford Roxo e de
São João de Meriti, que não garantiram lugar adequado para que as mulheres
pudessem parir perto do lugar onde habita.
Parada & Carvalhaes (2007) analisaram dados de 12 Maternidades e 134
partos em região do interior de São Paulo no intuito de comparar a assistência
prestada pelo SUS com os padrões estabelecidos pelo MS ou pela OMS. Eles
partiram do pressuposto de que é falha a assistência ao ciclo gravídico-puerperal, já
que 92% da mortalidade materna é considerada evitável e a razão de mortalidade
materna
brasileira
(74,8
óbitos
por
100.000
nascidos
vivos)
representa
aproximadamente quatro vezes o índice considerado aceitável pela OMS. Os
resultados obtidos apontam para o quanto ainda são pouco praticadas medidas
simples de monitoramento do bom andamento do trabalho de parto, tais como:
aferição da pressão arterial, ausculta de batimentos cardíacos fetais e avaliação da
dinâmica uterina. Chamam atenção para a falta de estrutura da maioria das
Maternidades para permitir a presença de acompanhante durante o processo da
parturição. Também criticam a prática indiscriminada de tricotomia, enema,
prescrição de jejum e prescrição de repouso. O controle não farmacológico da dor e
o contato pele a pele mãe/bebê, assim com a amamentação na primeira hora de
vida raramente foram praticados, o que aponta para a falta de preocupação
institucional com a humanização do parto.
O processo de internação durante o trabalho de parto envolve uma dinâmica
complexa que contém variáveis ímpares. Esse processo é deflagrado com a
demanda espontânea da gestante pelo leito obstétrico, condição muito mais comum
do que a indicação médica após uma consulta de pré-natal ou após a realização de
algum exame complementar (CTG, USG ou Dopplerfluxometria).
A internação de caráter eletivo é rara e restrita na maioria das vezes às
condições de risco para mãe e/ou feto previamente diagnosticadas durante a
gravidez. Essa demanda espontânea, no entanto, nem sempre coincide com a fase
clínica do trabalho de parto que teria indicação indubitável de internação. A dispensa
da paciente após a triagem na admissão de determinada maternidade marca o início
de um movimento em busca de um leito obstétrico. Partindo-se do princípio de que
há uma carência de vagas no estado do Rio de Janeiro, tanto para a mãe como para
o recém-nascido que necessite de uma estrutura hospitalar um pouco mais
complexa, não é difícil prever que há possibilidade dessa mulher percorrer um
grande número de Maternidades até conseguir a internação.
423 das gestantes da amostra percorreram pelo menos duas maternidades
antes da internação, 75 passaram por mais de duas maternidades e houve 4
pacientes que fizeram baldeação em cinco maternidades. Os transportes utilizados
nesses trajetos denunciam a total falta de inadequação entre estes e a
sintomatologia referida pela paciente. As gestantes buscaram a Maternidade quando
sentiram dor, quando apresentaram sangramento ou perda líquida. Parcela mínima
das peregrinas contou com assistência móvel. A solidariedade entre vizinhos,
amigos e parentes foi o que sustentou o deslocamento das parturientes, visto que
quase a metade delas contou com carro de terceiros para chegar ao seu destino.
Subir e descer de ônibus, caminhar e arcar com o ônus de longas viagens de táxi
que tanto acrescentam sofrimento extra ao que já é sofrido. Mobilizar terceiros no
percurso desse trajeto e contar com a boa vontade alheia pode ser motivo de
constrangimentos, ainda mais quando o motivo da recusa é a falta de indicação da
internação.
O processo de acolhida, no entanto, não se encerra no ato da internação.
Tendo a paciente peregrinado, não há dúvida, a conquista do leito tem gosto de
vitória. Inicia-se então, a etapa seguinte: a descaracterização do indivíduo que se
transforma em “a paciente” ou “a mãe” como comumente passa a ser chamada.
Despir a roupa, colocar o avental, ficar sem as roupas íntimas, entregar os pertences
pessoais aos familiares ou amigos que a acompanharam - e que até pouco tempo
atrás, não tinham acesso garantido como acompanhantes -, são ações que
imprimem o caráter institucional que o processo parturitivo assumirá a partir daquele
momento (NAGAHAMA, 2007).
Um contraste extremo com essa condição pode ser observado em um relato
de caso de um parto de uma tercigesta acompanhado por uma enfermeira obstetra
no próprio domicílio da parturiente. Em companhia do marido e dos filhos mais
velhos, a gestante deu à luz sem qualquer intercorrência em um ambiente familiar e
tranquilo (DAVIM & MENEZES, 2001).
Assunto controverso é o ambiente ideal para parturição. Se por um lado o
ambiente hospitalar proporciona segurança nos comemorativos clínicos que por
ventura possam ocorrer (ou pelo menos, deveria fazê-lo), por outro, pode pecar pela
negligência aos outros aspectos sócio-culturais que sempre cercaram o nascimento.
O ambiente domiciliar, por sua vez, impõe distância-tempo entre a parturiente e um
centro cirúrgico, caso este seja necessário.
McCallum e Reis (2006) chamam atenção para a expectativa de sofrimento
que acompanha esse processo e que já se anuncia desde o início da gravidez,
principalmente quando se trata de mães jovens. Em trabalho realizado em
Maternidade de Salvador, as autoras deram voz às jovens parturientes para que
contassem o que sentiram durante o acompanhamento do trabalho de parto. A
condição de submissão ao ato médico, o medo da dor, a solidão e os signos da
institucionalização desse evento fisiológico são notórios em todos os depoimentos.
Longe de esmiuçar detalhes sobre essa questão específica, o fato é que,
em todo o território nacional, o parto é um evento majoritariamente hospitalar e o
acesso às maternidades é o primeiro ponto nevrálgico dessa assistência. A busca
pelo leito obstétrico suscita uma reflexão mais abrangente sobre os conceitos de
“humanização”, integralidade e universalidade da assistência, sendo os dois últimos
como pilares ideológicos do SUS.
Carvacho et al. (2008), através de estudo transversal, analisaram as variáveis
que dificultaram o acesso de adolescentes gestantes aos serviços de atenção
primária à saúde, em uma fase anterior à da gravidez. Apesar desse trabalho ter tido
como cenário o município de Indaiatuba, no interior do estado de São Paulo, cidade
com características diversas da cidade do Rio de Janeiro, a amostra de 200
adolescentes que foram entrevistadas na ocasião de sua primeira consulta de prénatal, elucidam as barreiras que constrangem ou impedem o acesso desse grupo
específico aos Serviços de Saúde. Esse trabalho aponta como alguns grupos têm o
acesso dificultado por motivos especiais. Os adolescentes especificamente estão à
margem dos Serviços de Saúde, excetuando-se a condição de adolescentes
grávidas e a principal barreira verificada tem caráter psicossocial, com ênfase na
questão de gênero do médico que prestaria o atendimento. A pesquisa observou
que as adolescentes desistiam em persistir na consulta ginecológica quando o
médico era homem. A cobertura pré-natal do município de Indaiatuba é ampla (em
torno de 99%), e barreiras de acesso que seriam relevantes em municípios com
outras características, tais como fatores administrativos, geográficos, econômicos e
de informação, ficam restritas às barreiras psicossociais. Se assumirmos o município
do Rio de Janeiro como o cenário para analise do acesso de adolescentes aos
Serviços de Saúde às barreiras psicossociais somar-se-iam obstáculos das mais
diversas ordens.
Dias e Deslandes (2006) ao estudarem as expectativas de gestantes em
relação ao parto constataram que a qualidade da assistência, no entendimento
dessas pacientes, é alicerçada na tríade admissão rápida na internação, garantia de
vaga na maternidade e equipe de saúde competente. Os dois primeiros itens ficam
comprometidos com a falta de homogeneidade na distribuição das Instituições o que
complica o acesso e determina uma peregrinação. A falta de referência precisa para
o momento do parto é uma das principais angústias da usuária do SUS. As
entrevistas colhidas durante esse trabalho ilustram inclusive mecanismos de defesa
criados pelas parturientes na tentativa de driblar uma transferência ou possível
recusa de vaga. Algumas optam em ficar em casa o quanto suportam a dor, pois a
dilatação avançada dificultaria os trâmites da não admissão. Os autores concluem
que a política de humanização deve ter como preceito um sistema de referência que
garanta a vaga na Maternidade desde os primórdios da gravidez, evitando assim a
peregrinação.
Uma parcela significativa da casuística dessa investigação foi submetida à
cesariana para desfecho da gestação. 18 dessas mulheres tinham cesariana
anterior, 20 delas eram hipertensas ou apresentaram sangramento de terceiro
trimestre de gestação, 14 delas peregrinaram com a bolsa rota e 5 tiveram na
apresentação pélvica a sua indicação cirúrgica. Esses números sugerem o risco
imputado à falta de acolhida imediata. As três indicações acima podem complicar
sobremaneira o trabalho de parto. O ideal seria a pronta internação desses casos
diminuindo os riscos de complicação ou até mesmo a internação eletiva marcada
durante a assistência pré-natal.
Em um estudo de caso-controle Lansky et al (2006) analisaram a assistência
ao parto em maternidades do SUS em Belo Horizonte, buscando evidenciar a
relação da qualidade dessa assistência com os fatores de risco para a morte
perinatal. A despeito das inúmeras variáveis relevantes capazes de imputar
prognósticos ruins ao recém-nato, chamam atenção para o fato de que 8,4% das
gestantes cujos filhos vieram a óbito foram admitidas em período expulsivo contra
0,8% do grupo controle. A presteza do diagnóstico das complicações e a agilidade
na tomada de condutas pertinentes são fundamentais para um bom resultado
perinatal. Sem intencionar qualquer juízo de valores pode-se intuir que grande parte
das mulheres que foi admitida em período expulsivo perdeu um tempo caro na
conquista do leito obstétrico. As autoras colocam ainda que a concentração de
óbitos fetais no final da gestação e durante o trabalho de parto denunciam a íntima
relação entre estas mortes e a qualidade da assistência dentro dos serviços. É
sabido que os bons resultados perinatais são oriundos de uma máquina complexa,
com inúmeras engrenagens que requerem fino ajuste, mas não se pode fechar os
olhos para aquelas variáveis já comprovadas na literatura, que dão ênfase às
condições sócio-econômicas, às condições maternas, às do recém-nascido e às
informações relativas aos serviços de saúde.
A mesma autora em trabalho anterior aponta que grande parcela dos óbitos
perinatais incide em crianças com peso maior que 1500g sem malformação
congênita grave ou letal. Isso confere a característica de evitabilidade da morte caso
houvesse a garantia de acesso oportuno a serviços qualificados de atenção prénatal, ao parto e ao recém-nascido. As ações diretas de assistência teriam grande
potencial de redução dessas mortes. Óbitos decorrentes de asfixia intra-parto dentro
dessa faixa de peso deveriam ser consideradas eventos sentinelas por todos os
serviços que prestam assistência à gestante e ao recém-nascido (LANSKY, 2002).
No Brasil, ao contrário do que ocorre em países desenvolvidos, a asfixia é uma
das principais causas de mortalidade perinatal. Países com melhores indicadores de
saúde têm como causa predominante de mortalidade perinatal a prematuridade
extrema e a malformação congênita. São escassos os trabalhos brasileiros que
associam aspectos relativos à estrutura da assistência com mortalidade perinatal.
Mas não há como fugir desse ponto, visto que a maioria maciça dos partos é
hospitalar (91,5%) e realizada por médicos (77,6%). É significativo o número de
estudos que apontam falhas na estrutura da assistência perinatal no Brasil, mas
carecemos de trabalhos que avaliem o processo de assistência obstétrica e neonatal
prestada nos serviços (ALMEIDA, 2002).
Os dados disponíveis no país sobre mortalidade perinatal referem-se a
realidades locais e mostram que o nosso índice está muito além dos aceitáveis,
duas a três vezes maiores quando comparados com taxas de países desenvolvidos
e mesmo com alguns países em desenvolvimento. As afecções perinatais se
constituem não apenas na primeira causa de mortalidade neo- natal no país, mas
também das mortes que ocorrem ao longo do primeiro ano de vida; são
responsáveis ainda por 48,5% das mortes de crianças menores de cinco anos
(VICTORA & BARROS, 2001).
A relevância dessa discussão não exclui a assistência pré-natal que
compreende um conjunto de atividades que visa à promoção da saúde da mulher
grávida e do feto, bem como a identificação de riscos para o binômio, visando à
assistência adequada e oportuna. Ausência e/ou deficiência nesta assistência, da
natureza que for, compromete os bons resultados, associando-se sobremaneira a
maiores taxas de mortalidade perinatal, prematuridade, baixo peso ao nascer,
retardo de crescimento intra-uterino e mortalidade materna (BOLZAN et al, 2000).
A maioria das pacientes entendeu bem o motivo da sua liberação quando este
foi explicado, no entanto ainda devemos refletir sobre parcela não desprezível da
população estudada que procurou a Maternidade, foi examinada no processo de
triagem, foi recusada para internação e não sabe porquê. Um dos preceitos da
humanização é o entendimento por parte do paciente sobre cada etapa do processo
ao qual ele está sendo submetido. 22% das pacientes da nossa amostra não sabem
o que as impediu de serem internadas.
Goldman e Barros (2003) caracterizam bem essa situação com a fala de uma
paciente: “Sabe, acho que a ambulância ia sair, então, o médico falou: espera, leva
mais essa nem examinaram direito, nem explicaram direito nada, foi só correria”.
Esses autores estudaram 520 puérperas em maternidade filantrópica do estado de
São Paulo e mostram que peregrinar não é particularidade das gestantes cariocas.
396 pacientes antes de serem internadas percorreram mais de uma instituição. O
descaso com o período clínico da assistência ao parto ganha colorido no
depoimento dessa outra paciente: “nasceu no caminho, eu sabia, estava com muita
dor. É que demorou muito a remoção e o hospital é longe, nem sei como eu vou
fazer para voltar pra casa.”
Duarte e Mendonça (2005) relacionam o nível sócio-econômico da mãe e sua
história reprodutiva ao risco de mortalidade neonatal. Colocam que os fatores
maternos mais comuns associados à mortalidade neonatal são: número de partos,
número de visitas ao pré-natal, as morbidades durante a gestação, o uso de
corticosteróide antenatal, a corioamnionite e a gemelaridade. Andrade et al (2004)
acrescentam a esses fatores as variáveis sócio-econômicas representadas pelo grau
de escolaridade materna e pela renda do chefe da família como influenciadores
diretos da saúde perinatal no município do Rio de Janeiro.
Alguns aspectos mais subjetivos da peregrinação foram incluídos na nossa
abordagem. Perguntas como: “Você pensou em voltar pra casa quando foi liberada
da Maternidade?”, “Você estava sentindo muita dor quando foi liberada?”, “O seu
médico do pré-natal lhe informou que isso poderia acontecer?” sugerem a sensação
de angústia com a qual a paciente é confrontada. A despeito de qualquer indicador
de saúde que possa comprovar os graves riscos intrínsecos à peregrinação, não se
pode desconsiderar as percepções de rejeição vivenciadas por essas mulheres.
Parcela mínima da amostra julgou que procurou a Maternidade cedo demais. Não há
como ficar insensível a essa percepção: A hora chegou! Mas não há lugar. Não há
vagas. Não há garantias de acesso. 45% das puérperas entrevistadas tiveram medo
de parir na rua, mais da metade temeu pelo seu bem-estar e de seu bebê. Quase
20% atribuíram mais sofrimento na tentativa de internação do que no próprio parto.
Quando a discussão das políticas de humanização entra em voga e ocupam lugar
nos planejamentos, não há como não caracterizar o acesso como o ponto inicial
dessa jornada.
A sensação de ter recebido tratamento desrespeitoso por parte da equipe
médica, afirmada por mais de 10% da nossa amostra assim como o desânimo para
procurar uma nova Instituição diante da recusa referida por quase metade das
nossas entrevistadas, nos fazem refletir sobre a abrangência das ações contidas no
exame físico da parturiente e o significado do diagnóstico que lhe é comunicado. O
processo de peregrinação pode ter sua origem nessa dinâmica. É cedo para
internar, ainda não há trabalho de parto, mas se isso não é explicado de forma
inteligível, a busca continua.
A despeito da acolhida representada pela Maternidade Pro Matre a essas
pacientes, a Instituição suspendeu, em dezembro de 2009, a assistência obstétrica
prestada desde a época da sua fundação. Dificuldades financeiras e de manutenção
do contrato com a Secretaria Municipal da Saúde riscaram a Pro Matre como o
destino final de parcela significativa de parturientes. A região portuária conta agora
apenas com a maternidade Oswaldo Nazareth, localizada na Praça XV, e com a
Santa Casa da Misericórdia. Ambas, porém, também enfrentam problemas
estruturais da mesma natureza e não raro limitam a internação por falta de
profissionais ou de material para prestar assistência.
8 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
1- A despeito dos esforços empreendidos pelas autoridades das três esferas da
saúde (municipal, estadual e federal), as grávidas em trabalho de parto, ainda
continuam padecendo pela busca de um leito obstétrico no momento do
parto. Os dados da peregrinação revelam tratar-se de mulheres adultas
jovens, de cor não-branca, com parceiro estabelecido, escolaridade balizada
entre o ensino fundamental e médio e que exercem prioritariamente suas
atividades laborativas no lar. Do ponto de vista obstétrico, os dados mostram
que um número expressivo de peregrinas estava experimentando a parturição
pela primeira vez, que realizaram o pré-natal com mais de seis consultas e se
submeteram a todos os exames necessários.
2- Desafortunadamente, o maior contingente de peregrinas foi do próprio
município do Rio de Janeiro, oriundas de bairros longínquos como:
Jacarepaguá, Bonsucesso, Ilha do Governador, Penha, Rocinha, Campo
Grande e Cordovil. A distância percorrida, medida pelo tempo entre a saída
de casa e a parturição, dá a verdadeira dimensão da peregrinação, na qual
algumas gestantes quase ultrapassam a barreira dos dois sois na busca pala
vaga.
3-
Os dados sobre as características da peregrinação revelam que os
sintomas que as levaram a procurar a maternidade foram exatamente aqueles
que denunciam o trabalho de parto (dor, sangramento e perda de líquido
amniótico), sendo que grande parte da recusa à internação se deu por conta
da falta de vagas obstétricas, inadequação ao risco, falta de indicação a
internação e problemas estruturais das unidades procuradas. São situações
que põem à mostra a fragilidade do sistema no que se refere a referênciacontra-referência e às condições gerenciais e de financiamento da saúde em
nosso Pais.
4- Além das agruras por conta da luta pela falta de vagas, as gestantes em
trabalho de parto também passam por problemas relacionados à locomoção.
Contam freqüentemente com apoio de veículos de amigos, vizinhos e
parentes distantes no processo de peregrinação. Não obstante, seguem
também o caminho em busca da maternidade, utilizando transporte impróprio
como ônibus, táxi, ou caminham a pé para conseguir seu intento.
5- Chama atenção a pouca informação prestada ás gestantes no decorrer do
pré-natal acerca das possíveis dificuldades na busca por leito obstétrico.
Revela ainda um estado de frustração pelo fato de não ficarem internadas nas
maternidades que escolheram, muito embora, diante do fato não exitoso,
partirem em busca do leito em companhia de seus familiares, deixando claro
que a peregrinação anteparto é um processo coletivo. Mostra ainda que, a
despeito das dificuldades, poucas mulheres pensam em voltar para casa,
insistindo na busca por um leito, sem levar em conta que necessitam ingerir
algum líquido ou alimento leve.
6- A análise das percepções sobre o processo de peregrinação revela que o
processo de parturição ainda está longe de alcançar o que desejam as
famílias de baixa renda. Ainda há angústia, incerteza, decepção e medo num
processo do qual se espera ternura, compreensão, tranqüilidade e respeito. A
persistência da gestante, de seus familiares e de amigos na busca pelo leito
acaba por vencer as dificuldades, a despeito do medo de que o nascimento
possa ocorrer no trajeto. Não se pode negar que muitas vezes os sinais e
sintomas do trabalho de parto são majorados, mas na grande parte dos casos
a decisão de não internar decorreu de causas não obstétricas. O êxito da
parturição apagou o sofrimento da peregrinação, dado que apenas um
pequeno número de entrevistadas valorizou na fase puerperal o sofrimento
que passou na condição de peregrina. Há de se ressaltar o atendimento
respeitoso
por parte dos profissionais de saúde, embora isso não tenha
impedido que houvesse percepção de risco para o binômio. Essas condições,
segundo relato das entrevistadas pode influenciar na decisão de engravidar
novamente.
7- Na presente investigação, o padecimento psicológico e social e a
peregrinação em si, não revelaram a sua face mais dramática, embora grande
contingente de mulheres que peregrinaram estivessem sob real risco de
desfecho gestacional infeliz, quando avaliados pelas principais indicações da
operação cesariana (cesariana previa, hipertensão materna, hemorragia de
terceiro trimestre e apresentação pélvica); Essas condições apontadas,
freqüentemente, carregam elevado risco materno e perinatal, se não
receberem assistência obstétrica em ambiente hospitalar.
9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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10 - Apêndice I
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
PEREGRINAÇÃO ANTEPARTO
QUESTIONÁRIO:________
1. Idade: _______ 1’. Raça: 1( ) Negra
2( )Parda 3( )Branca
2. Endereço atual:
_________________________________________________________________________________
3. Bairro onde mora ______________________________
4. Município em que mora ________________________________
5. Gesta: _____________ 6. Para: _________________
7. Abortos: ____________________ 8. Partos vaginais:____________________
9. Partos cesáreos: ___________________________
10.Natimortos: ___________11. Neomortos: ___________ 12. Prematurmos:______________
13. Vivos atualmente: _______________
14. Estado civil:
1 ( ) com compamheiro
2 ( ) sem companheiro
3 ( ) ignorado
15. Quantas pessoas moram na sua casa: ______________
16. Quantas dessas pessoas trabalham fora: _______________
17. Escolaridade:
1 ( ) analfabeta
2 ( ) ensino fundamental incompleto
3 ( ) ensino fundamental completo
4 ( ) ensino médio incompleto
5 ( ) ensino médio completo
6 ( ) ensino superior incompleto
7 ( ) ensino superior completo
8 ( ) pós-graduação
18. Profissão: ___________________________________________________
19. Trabalha fora de casa: 1( ) sim
2 ( ) não
20. Em que trimestre você descobriu que estava grávida?
1 ( ) 1º. Trimestre 2 ( ) 2º. Trimestre 3 ( ) 3º. Trimestre
4 ( ) ignorado
21. Em que trimestre você começou o pré-natal?
1 ( ) 1º. trimestre 2 ( ) 2º. Trimestre 3 ( ) 3º. Trimestre 4 ( ) não realizou pré-natal 5 ( ) ignorado
22. Quantas consultas de pré-natal foram realizadas? ___________________________
23. Você realizou o pré-natal no Município de __________________________________________________
24. Você realizou o pré-natal no munícipio onde você mora? 1 ( ) sim
25. Você conhece o PSF? 1 ( ) sim
26. Você está cadastrada no PSF? 1 ( ) sim
2 ( ) não
2 ( ) não
2 ( ) não
27. O seu pré-natal foi realizado no PSF? 1 ( ) sim
2 ( ) não
28. Foram realizados exames complementares durante o pré-natal?
1 ( ) sim, apenas em 1 trimestre 2 ( ) sim, em 2 trimestres
3 ( ) sim, em 3 trimestres
4 ( ) não
29. Quantas Maternidades você procurou até ser internada? ___________________________________
30. A primeira Maternidade procurada foi no município de:__________________________________
31. A primeira Maternidade procurada foi no seu município? 1 ( ) sim
2 ( ) não
32. Você lembra o nome da primeira Maternidade procurada?__________________________________
33. O que você sentiu para procurar a Maternidade?
1 ( ) dor
2 ( ) sangramento
3 ( ) perda líquida
4 ( ) encaminhada pelo médico após consulta pré-natal
5 ( ) outros sintomas ______________________________
34. Qual o transporte utilizado para chegar a 1ª.Maternidade?
1 ( ) a pé
2 ( ) ônibus
3 ( ) táxi
4 ( ) carro próprio
5 ( ) carro de terceiros
6 ( ) trem
7 ( ) ambulância com médico
8 ( ) ambulância sem médico
9 ( ) outros ____________________________________
35. Você voltou pra casa após o atendimento na 1ª. Maternidade? 1 ( ) sim
36. Você foi internada na 1ª. Maternidade que procurou? 1 ( ) sim
2 ( ) não
2 ( ) não
37. Caso não, qual o motivo alegado para a não internação?
1 ( ) falta de vagas
2 ( ) inadequação do perfil de risco
3 ( ) falta de indicação de internação
4 ( ) problemas estruturais (falta de profissionais, falta de roupas, de instrumental cirúrgico, de sala etc.)
5 ( ) outros (citar) _________________________________________________________________________
38. Você foi examinada pelo médico antes de ser liberada? 1 ( ) sim
2 ( ) não
39. A segunda Maternidade procurada foi no município de ________________________________________
40. A segunda Maternidade procurada foi no seu município? 1 ( ) sim
2 ( ) não
41. Você lembra o nome da segunda Maternidade procurada?____________________________________
42. Como foi feito o transporte da primeira para a segunda maternidade?
1 ( ) a pé
2 ( ) ônibus
3 ( ) táxi
4 ( ) carro próprio
5 ( ) carro de terceiros
6 ( ) trem
7 ( ) ambulância com médico
8 ( ) ambulância sem médico
9 ( ) outros ____________________________________
43. Você foi internada na 2ª. Maternidade que procurou?
1 ( ) sim
2 ( ) não
44. Caso não, qual o motivo alegado para a não internação?
1 ( ) falta de vagas
2 ( ) inadequação do perfil de risco
3 ( ) falta de indicação de internação
4 ( ) problemas estruturais (falta de profissionais, falta de roupas, de instrumental cirúrgico, de sala etc.)
5 ( ) outros (citar) ___________________________________________________________
45. Você foi examinada pelo médico antes de ser liberada 1 ( ) sim
2 ( ) não
46. A terceira Maternidade procurada foi no município de___________________________________
47. A terceira Maternidade procurada foi no seu município? 1 ( ) sim
2 ( ) não
48. Você lembra o nome da terceira Maternidade procurada?______________________________________
49. Como foi feito o transporte da segunda para a terceira maternidade?
1 ( ) a pé
2 ( ) ônibus
3 ( ) táxi
4 ( ) carro próprio
5 ( ) carro de terceiros
6 ( ) trem
7 ( ) ambulância com médico
8 ( ) ambulância sem médico
9 ( ) outros _____________________________________________________________________
50. Você foi internada na 3ª. Maternidade que procurou? 1 ( ) sim
2 ( ) não
51. Caso não, qual o motivo alegado para a não internação?
1 ( ) falta de vagas
2 ( ) inadequação do perfil de risco
3 ( ) falta de indicação de internação
4 ( ) problemas estruturais (falta de profissionais, falta de roupas, de instrumental cirúrgico, de sala etc.)
5 ( ) outros _____________________________________________________________________
52. Você foi examinada pelo médico antes de ser liberada 1 ( ) sim
2 ( ) não
53. A quarta Maternidade procurada foi no município de _________________________________________
54. A quarta Maternidade procurada foi no seu município? 1 ( ) sim
2 ( ) não
55. Você lembra o nome da quarta Maternidade procurada_______________________________________
56. Como foi feito o transporte da terceira para a quarta maternidade?
1 ( ) a pé
2 ( ) ônibus
3 ( ) táxi
4 ( ) carro próprio
5 ( ) carro de terceiros
6 ( ) trem
7 ( ) ambulância com médico
8 ( ) ambulância sem médico
9 ( ) outros ____________________________________
57. Você foi internada na 4ª. Maternidade que procurou? 1 ( ) sim
2 ( ) não
58. Caso não, qual o motivo alegado para a não internação?
1 ( ) falta de vagas
2 ( ) inadequação do perfil de risco
3 ( ) falta de indicação de internação
4 ( ) problemas estruturais (falta de profissionais, falta de roupas, de instrumental cirúrgico, de sala etc.)
5 ( ) outros _________________________________________________________________
59. Você foi examinada pelo médico antes de ser liberada 1 ( ) sim
2 ( ) não
60. A 5ª. Maternidade procurada foi no município de ________________________
61. A 5ª. Maternidade procurada foi no seu município? 1 ( ) sim
2 ( ) não
62. Você lembra o nome da 5ª. Maternidade procurada?_________________________________________
63. Como foi feito o transporte da 4ª.para a 5ª. maternidade?
1 ( ) a pé
2 ( ) ônibus
3 ( ) táxi
4 ( ) carro próprio
5 ( ) carro de terceiros
6 ( ) trem
7 ( ) ambulância com médico
8 ( ) ambulância sem médico
9 ( ) outros ____________________________________
64. Você foi internada na 5ª. Maternidade que procurou? 1 ( ) sim
2 ( ) não
65. Caso não, qual o motivo alegado para a não internação?
1 ( ) falta de vagas
2 ( ) inadequação do perfil de risco
3 ( ) falta de indicação de internação
4 ( ) problemas estruturais (falta de profissionais, falta de roupas, de instrumental cirúrgico, de sala etc.)
5 ( ) outros _____________________________________________________________________________
66. Você foi examinada pelo médico antes de ser liberada 1 ( ) sim
67. Você estava em trabalho de parto avançado quando foi internada 1 ( ) sim
2 ( ) não
2 ( ) não
1
sim
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A primeira Maternidade procurada foi de sua preferência?
Sua família lhe acompanhou nesse momento?
O pai do bebê lhe acompanhou nesse momento?
Você pensou em voltar pra casa quando foi liberada da maternidade?
Você foi tratada de forma desrespeitosa em alguma das maternidades?
Foi explicado a você o motivo da sua liberação?
Você entendeu o motivo de sua liberação?
Você achou que teria forças para procurar outra maternidade?
A busca pela vaga gerou mais sofrimento do que o prório parto?
Você teve medo de parir na rua?
Você estava com muita dor quando foi liberada?
Isso lhe desanima a engravidar novamente?
O seu médico do pré-natal lhe infomou que isso poderia acontecer?
Você esperava passar por isso?
Você acha que houve risco para você e seu bebê durante a busca pela vaga?
Você julga que procurou a maternidade cedo demais?
Você se alimentou durante a procura pela vaga?
Você estava sozinha na busca pela vaga?
2
não
86. Ao internar o feto estava vivo e saudável? 1 ( ) sim
2 ( ) não
87. Intervalo de Tempo entre o início da busca pela vaga a efetiva internação na Pro Matre___________
88. Intervalo de Tempo entre a internação e o parto___________________________
89. Apresentou alguma anormalidade clínica ou obstétrica quando da internação?
1 ( ) não
2 ( ) sim
90. Qual anormalidade: _________________________________________
91. Qual o tipo de parto: _________________________________________
92. Em caso de parto cesáreo, qual a indicação?
1 ( ) DCP ( ) 2 SFA 3 ( ) hipertensão materna 4 ( )
outros:_______________________________________________
93. Apgar do 1º. Minuto:_________ 94. Apgar do 5º. Minuto:_________
Minuto:____________
95. Apgar do 10º.
OBSERVAÇÕES ADICIONAIS:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
11 - APÊNDICE II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ - PRO MATRE
Título da pesquisa:
Não há vagas- Contribuição ao Estudo da Peregrinação Anteparto no Estado
do Rio de Janeiro
Como voluntária a Senhora está sendo solicitada a participar de uma investigação científica,
patrocinada pela Universidade Estácio de Sá, que tem como objetivo principal a obtenção de
informações sobre aspectos relacionados ao caminho percorrido obstétrica em busca de uma vaga
(peregrinação) em Maternidade para acompanhamento de trabalho de parto/parto.
Para participar, a senhora deverá prestar algumas informações sobre sua situação sócioeconômica, sua gestação, e sobre o caminho percorrido até a internação hospitalar. Estes dados
serão arquivados em um formulário (questionário) apropriado.
Este documento procura fornecer à
Senhora, informações sobre o problema de saúde pública em estudo, podendo recusar-se a participar
da pesquisa sem que este fato lhe venha causar qualquer constrangimento ou penalidade por parte
da Instituição.
Os investigadores se obrigam a não revelar a identidade em qualquer publicação resultante do
estudo. Antes de assinar o termo, a senhora deve informar-se plenamente sobre o mesmo, não
hesitando em formular perguntas sobre qualquer aspecto que julgar conveniente esclarecer.
Declaro estar ciente do inteiro teor deste Termo de Consentimento, decidindo participar da
investigação proposta, depois de ter formulado perguntas e ter recebido respostas satisfatórias a
todas elas, e, ciente que poderei voltar a fazê-las a qualquer tempo, assim como abandonar a
entrevista caso queira. Declaro dar o meu consentimento para participar desta investigação.
Nome da Entrevistada _____________________________________________________________
Assinatura da Entrevistada ______________________________________________________
Nome do responsável (em caso de entrevistada menor de idade):
______________________________________________________________________Assina
tura do responsável:___________________________________________________
Assinatura do investigador ________________________________________________________
Telefone para contato: 2187-1900
Assinatura da Testemunha ____________________________________________________
Local e data: _____________________________________, ________ / ________ / ______