1 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Curso de Medicina da UNIFENAS Câmpus de Belo Horizonte Bloco II Síndromes Neuropsiquiátricas Guia do Tutor Ano IV: Síndromes Clínicas 2014.2 AUTORES: Alexandre de Araújo Pereira Fidel Castro Alves de Meira Ariovaldo Alberto da Silva Júnior 2 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 3 Curso de Medicina UNIFENAS–BH CURSO DE MEDICINA UNIFENAS-BH CORPO DOCENTE E SUPERVISOR CALENDÁRIOS 1º AO 8º PERÍODOS E INTERNATOS 2014.2 4 Curso de Medicina UNIFENAS–BH UNIVERSIDADE JOSÉ DO ROSÁRIO VELLANO - UNIFENAS CURSO DE MEDICINA UNIFENAS-BH Presidente da Fundação Mantenedora -FETA Reitora Vice-Reitora Pró-Reitor Acadêmico Pró-Reitora Administrativo-Financeira Pró-Reitora de Planejamento e Desenvolvimento Supervisor do Câmpus UNIFENAS-BH Coordenadora do Curso de Medicina UNIFENAS-BH Coordenadora Adjunta Curso Medicina UNIFENAS-BH Coordenador Adjunto Curso de Medicina UNIFENAS-BH Supervisora Secretaria Acadêmica Medicina UNIFENAS-BH Diretor Técnico do CEASC/CEM-Norte Gerente Administrativa do Câmpus UNIFENAS-BH Gerente de Recursos Humanos do Câmpus UNIFENAS-BH Larissa Araújo Velano Dozza Maria do Rosário Velano Viviane Araújo Velano Cassis Mário Sérgio Oliveira Swerts Larissa Araújo Velano Dozza Viviane Araújo Velano Cassis Fuad Haddad Rosa Malena Delbone de Faria Glaucia Cadar de Freitas Abreu Galileu Bonifácio da Costa Filho Taciana Pereira Galileu Bonifácio da Costa Filho Silvana Maria de Carvalho Neiva Juliana Moreira Unidade Itapoã Unidade Jaraguá Rua Líbano, 66 - Bairro Itapoã CEP: 31710-030 Tel. (31)3497-4300 Rua Boaventura, 50 - Bairro Universitário CEP: 31270-020 Tel. (31)3497-4305 Este material é regido pelas leis nacionais e internacionais de direitos de propriedade intelectual, de uso restrito do Curso de Medicina da UNIFENAS-BH. É proibida a reprodução parcial ou total, de qualquer forma ou por qualquer meio. A violação dos direitos autorais (Lei 9.610/98). © 2014 UNIFENAS. TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. http://www.unifenas.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil. 5 Curso de Medicina UNIFENAS–BH CURSO DE MEDICINA UNIFENAS-BH Colegiado do Curso de Medicina Profª. Drª. Rosa Malena Delbone de Faria (Presidente) Prof. Me. Aloísio Cardoso Júnior Profª. Drª. Ana Cristina Persichini Rodrigues Prof. Drª. Eliane Perlatto Moura Profª. Me. Eliza Maria Brito Profª. Me. Flávia Pereira de Freitas Junqueira Profª. Esp. Flávia Soares de Matos Prof. Esp. Galileu Bonifácio da Costa Filho Profª. Esp. Glaucia Cadar de Freitas Abreu Prof. Me. José Maria Peixoto Prof. Me. José Ricardo de Oliveira Prof. Esp. Lígia Maria Cayres Ribeiro Profª. Me. Marcela Penna Soares Profª. Drª. Sivana Assreuy Diniz Reperesentante discente 1: Daniela Correia Leite Andrade (7º Período) Reperesentante discente 2: Anderson Rocha Thomaz (Internato) Núcleo Docente Estruturante do Curso de Medicina Prof. Me. Alexandre Araújo Pereira (Napem) Prof. Dr. Alexandre Sampaio Moura (Nedem) Prof. Dr. Antonio Carlos de Castro Toledo Jr. (Napmed) Profª. Drª Maria Cecília Souto de Oliveira (Navmed) Profª.Dr. José Barbosa Jr. (Ceeduc) Profª Drª. Rosa Malena Delbone de Faria (Coordenação do Curso) Núcleo de Estudos e Desenvolvimento em Educação Médica Núcleo de Apoio Psicopedagógico ao Estudante de (NEDEM) Medicina (NAPEM) Prof. Dr. Alexandre Sampaio Moura Profª Drª Lúcia Helena Garcia Bernardes Prof. Me. Aloísio Cardoso Júnior Prof. Me. Alexandre de Araújo Pereira Prof. Esp. Fabiano Gonçalves Guimarães Profª Esp. Denise Maria Assunção Profª. Me. Flávia Pereira de Freitas Junqueira Prof. Me. Ênio Rodrigues da Silva Prof. Me. Flávio Lopes Ferreira Profª. Me. Eliza Maria de Brito Prof. Me. José Maria Peixoto Prof. Me. José Ricardo de Oliveira Profª Esp. Lígia Maria Cayres Ribeiro Profª. Me. Nelcy Neves Ramos Profª. Drª Rosa Malena Delbone de Faria 6 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Núcleo de Avaliação (NAVMED-BH) Núcleo de Apoio à Pesquisa (NAPMED-BH) Profª Me. Francilu Rodrigues Beloti Profª Drª Ana Lúcia Ribeiro Valadares Profª Me. Letícia Rocha Borges Prof. Dr. Antonio Carlos de Castro Toledo Jr Profª Me. Lícia Campos Valadares Profª. Drª Eliane Perlatto Moura Profª. Esp. Lígia Maria Cayres Ribeiro Prof. Dr. José Gilberto B. Henriques Profª. Drª Maria Cecília Souto Lúcio de Oliveira Profª. Drª Lorenza Nogueira Campos Profª. Me. Nelcy Neves Ramos Profª. Drª Roberta de Maia Castro Romanelli Profª. Me. Paula Piedade Garcia Prof. Dr. Thiago Rennó Mares Guia (licenciado) Coordenadores de Estratégias Educacionais (CEEDUC) Professores Coordenadores Estratégias Educacionais Profª. Drª. Ana Cristina Persichini Rodrigues Grupo Tutorial Profª. Drª. Eliane Perlatto Moura Prática de Laboratório Prof. Me. José Ricardo de Oliveira Prática Médica na Comunidade Prof. Dr. José Barbosa Júnior Projeto em Equipe Profª. Esp. Flávia Soares de Matos Treinamento de Habilidades Clínicas Profª. Drª. Yara Alvarenga Drumond Seminários Profª. Esp. Milena Pereira Saraiva Prática Clínica Ambulatorial Profª Drª. Télcia Vasconcelos B Magalhães Internato Médico Supervisionado 7 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Professores Coordenadores de Blocos Temáticos Período/Bloco Temático Coordenadores de Bloco Período/Bloco Temático 1º Período Coordenadores de Bloco 5º Período Homeostasia Maria Thereza Vasconcelos Macedo Síndromes Pediátricas I Fernanda Minafra Hemorragia e Choque Lícia Campos Valadares Síndromes Digestórias Eliza Maria de Brito Oligúria Mariana Guimarães Penido de Paula Síndromes Cardiológicas José Maria Peixoto Dispnéia Flávia Pereira de Freitas Junqueira Síndromes Respiratórias Gláucia Cadar de Freitas Abreu 2º Período 6º Período Epidemia Lorenza Nogueira Campos Síndromes Pediátricas II Roberta Maia de Castro Romanelli Inconsciência Erika Machado Viana Frattezi Síndromes Infecciosas Alexandre Sampaio Moura Abdome Agudo Margareth Souza Ferreira da Silva Síndromes Nefro-Urológicas Ladislau José Fernandes Jr. e Rafael Castilho de Jacob Febre Ana Cristina Persichini Rodrigues Sídromes Onco-Hematológicas Letícia Rocha Borges 3º Período 7º Período Células e Moléculas Flávia Soares de Matos Síndromes OtorrinoOftálmicas Marcelo Henrique de Oliveira Nutrição e Metabolismo José Barbosa Júnior Síndromes Dermatológicas Denise Maria Assunção Gestação Sivana Santos Assreuy Diniz Síndromes Endocrinológicas Bruna Coelho Galvão Marinho José Andrade Resende Síndromes NeuroPsiquiátricas Fidel Castro Alves de Meira e Alexandre Araújo Pereira Nascimento, Crescimento e Desenvolvimento 4º Período 8º Período Puberdade Vanessa Belo de Assis Brandão Emergências Clínicas e Cirúrgicas Maria Cecília Souto L de Oliveira Vida Adulta Bruna Costa Carvalho França Síndromes Cirúrgicas Eduardo Tomaz Froes Climatério e Andropausa Ana Lúcia Ribeiro Valadares Síndromes Gineco-Obstétricas Paulo Henrique Boy Torres Idoso Francilu Rodrigues Beloti Síndromes ReumatoOrtopédicas Naila Trícia do Espírito Santo e José Carlos de Souza 8 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Docentes do Curso de Medicina UNIFENAS-BH Alexandre de Araújo Pereira Alexandre Sampaio Moura Aloísio Cardoso Júnior Ana Carmen Quaresma Mendonça Ana Christina de Lacerda Lobato Ana Cristina Persichini Rodrigues Ana Elisa Ribeiro Fernandes Ana Lúcia Ribeiro Valadares Antonio Carlos Castro Toledo Jr Argos Soares de Matos Filho Ariovaldo Alberto da Silva Júnior Bruna Coelho Galvão Marinho Bruna Costa Carvalho França Carolina Passos de Rezende Martins Célia Aparecida Andrade de Araújo Cibele Alves Fontes Christiano Gonçalves de Araújo Daniela Botelho Nunes Coelho Daniela Rocha Costa Fóscolo Débora Andrade Tavares Denise Maria Assunção Danielle Seixas Sabaíni Eduardo Siqueira Fernandes Eduardo Tomaz Froes Eliane Basques Moura Eliane Perlatto Moura Eliza Maria de Brito Elizabete Rosária de Miranda Ênio Rodrigues da Silva Erik Leonardo da Silva Gontijo Erika Machado Viana Frattezi Eumara Barbosa Silva Ewerton Lamounier Júnior Fabiane Dias Lopes Fabiano Gonçalves Guimarães Fernanda Gontijo Minafra Silveira Santos Fidel Castro Alves de Meira Flávia Pereira de Freitas Junqueira Flávia Soares de Matos Flávio Lopes Ferreira Francilu Rodrigues Beloti Frederico Augusto Campos de Souza Galileu Bonifácio da Costa Filho Giovanna Elizabeth Batista Soares Giovano de Castro Iannotti Gláucia Cadar de Freitas Abreu Guilherme de Souza Silva Gustavo de Araujo Porto Landesberg Henrique de Martins e Barros Inessa Beraldo Bonomi Isabela Dias Lauar Isabela Furtado de Mendonça Picinin Iure Kalinine Ferraz de Souza Izabela Voieta da Silva Teixeira Joana Barbosa Alves de Souza José Andrade Resende José Barbosa Júnior José Carlos de Souza José Maria Peixoto José Ricardo de Oliveira José Roberto Maggi Fernandes Juliana Aparecida Pereira dos Santos Bertoncini Juliana Brandão de Almeida Juliana de Carvalho Machado Juliana Maria Fontes Costa Kamilla Maria Araujo Brandão Rajão Keyla Christy C. Mendes Sampaio Cunha Ladislau José Fernandes Jr Leda Maria Mendes de Souza Letícia Rocha Borges Lícia Campos Valadares Lígia Maria Cayres Ribeiro Titulação Mestre Doutor Mestre Especialista Mestre Pós-Doutor Mestre Pós-Doutor Doutor Doutor Doutor Mestre Mestre Doutor Doutor Mestre Mestre Especialista Mestre Mestre Especialista Especialista Especialista Mestre Mestre Pós-Doutor Mestre Doutor Mestre Especialista Especialista Especialista Especialista Mestre Especialista Mestre Especialista Mestre Especialista Mestre Mestre Especialista Especialista Especialista Doutor Especialista Mestre Mestre Especialista Mestre Mestre Mestre Doutor Doutor Especialista Mestre Doutor Mestre Mestre Mestre Mestre Especialista Mestre Doutor Especialista Especialista Doutor Mestre Especialista Mestre Especialista Mestre Área de atuação Saúde Mental Infectologia e Epidemiologia Anatomia e Cirurgia Geral Medicina da Criança e Nefrologia Medicina da Mulher Biologia, Imunologia e Microbiologia Medicina da Criança e Neonatologia Medicina da Mulher Medicina do Adulto, Infectologia e Epidemiologia Anatomia e Cirurgia Geral Medicina do Adulto e Neurologia Clínica (licenciado) Medicina do Adulto e Endocrinologia Medicina do Adulto Medicina da Mulher Oftalmologia (licenciada) Anatomia Patológica Medicina do Adulto e Cardiologia Saúde Mental Cirurgia Geral e Trauma (licenciada) Patologia Clínica Dermatologia Medicina da Criança e Hematologia Medicina da Mulher Cirurgia Geral Anatomia e Cirurgia Geral Citologia e Histologia Medicina do Adulto e Gastroenterologia Medicina do Adulto e Endocrinologia (licenciada) Saúde Mental (licenciado) Medicina de Família e Comunidade Medicina do Adulto e Neurologia Medicina do Adulto e Infectologia Medicina de Família e Comunidade Medicina do Adulto e Hematologia Medicina de Família e Comunidade Medicina da Criança e Pneumologia Medicina do Adulto e Neurologia Clínica Educação Médica e Fisioterapia Medicina da Criança e Genética Medicina do Adulto e Terapia Intensiva Medicina do Adulto e Cardiologia Medicina de Família e Comunidade Cirurgia Geral Dermatologia Medicina do Adulto e Saúde Pública (licenciado) Medicina do Adulto e Pneumologia Cirurgia Geral Medicina de Família e Comunidade Medicina de Família e Comunidade Medicina da Mulher Medicina do Adulto e Infectologia Medicina da Criança e Pneumologia Cirurgia Geral e Histologia Medicina do Adulto e Infectologia Dermatologia Medicina da Criança Biologia, Bioquímica e Fisiologia Ortopedia e Traumatologia Medicina do Adulto e Cardiologia Medicina do Adulto e Bioética Medicina de Famíla e Comunidade Medicina da Criança e Infectologia Medicina do Adulto e Endocrinologia Medicina do Adulto e Nutrologia Medicina da Mulher Medicina do Adulto e Endocrinologia Medicina da Criança e Hematologia Medicina do Adulto e Nefrologia Medicina de Famíla e Comunidade Medicina do Adulto e Hematologia Medicina da Criança e Cardiologia Medicina do Adulto 9 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Liubiana Arantes de Araújo Regazzoni Lívia Leni de Oliveira do Nascimento Lívia Maria Pinheiro Moreira Lorenza Nogueira Campos Lúcia Helena Garcia Bernardes Luciene Simões de Assis Tafuri Manoel Domingos de Carvalho Oliveira Marcela Penna Soares Marcelo Bicalho de Fuccio Marcelo Esteves Chaves Campos Marcelo Henrique de Oliveira Margareth Souza Ferreira da Silva Maria Angélica Baron Magalhães Maria Cecilia Souto Lúcio De Oliveira Maria da Glória Horta Maria Fernanda Gontijo Sepulveda Maria Thereza Macedo Valadares Mariana Seabra Leite Praça Mariana Guimarães Penido de Paula Mariane Santos Parreira de Oliveira Marisa Fonseca Magalhães Marisa Lages Ribeiro Milena Pereira Saraiva Mônica Jeha Maakaroun Naila Tricia do Espírito Santo Nathan Mendes Souza Nelcy Ramos Paula Piedade Garcia Paulo Custódio Furtado Cruzeiro Paulo Henrique Boy Torres Paulo Roberto Lima Carreiro Paulo Raymundo Brandão Teixeira Paulo Sérgio de Oliveira Cavalcanti Priscila Filgueiras Duarte Rafael Silveira Castilho de Jacob Rafaela Friche C Brum Scheffer Renata Marcos Bedran Ricardo Cipriano da Silva Rita de Cássia Corrêa Miguel Roberta Maia de Castro Romanelli Rogerio Vieira Caldeira Rosa Malena Delbone de Faria Rosana Morais Lamego Rosilu de Ferreira Barbosa Ruth Borges Dias Sidney Marques Vieira Sílvia Hees de Carvalho Sivana Santos Assreuy Diniz Suzana Maria Pires do Rio Tarciane Aline Prata Telcia Vasconcelos Barros Magalhães Thiago Rennó dos Mares Guia Vanessa Belo de Assis Brandão Vanessa Maria Fenelon da Costa Vanessa Vilela Caires Vera Lúcia Angelo Andrade Vera Lúcia Lopes Furtado Willian Schneider da Cruz Krettli Yara Alvarenga Drumond Doutor Mestre Especialista Doutor Doutor Doutor Doutor Mestre Doutor Especialista Mestre Mestre Mestre Doutor Doutor Especialista Mestre Mestre Especialista Especialista Mestre Doutora Especialista Doutor Especialista Especialista Mestre Mestre Doutor Doutor Doutor Especialista Mestre Doutor Mestre Especialista Mestre Especialista Mestre Pós-Doutor Doutor Doutor Mestre Mestre Especialista Especialista Mestre Doutor Doutor Especialista Doutor Doutor Mestre Mestre Especialista Doutora Especialista Doutor Doutor Medicina da Criança e Neurologia Medicina da Mulher Medicina do Adulto e Endocrinologia Medicina do Adulto e Saúde Pública Psicologia e Educação Patologia Geral e Histologia Medicina do Adulto e Cardiologia Medicina do Adulto e Gastroenterologia Medicina do Adulto e Pneumologia Urologia Otorrinolaringologia Medicina do Adulto e Gastroenterologia Patologia Cirurgia Geral Medicina da Criança e Cardiologia Medicina do Adulto e Endocrinologia Medicina da Criança Medicina da Mulher (licenciada) Medicina do Adulto e Nefrologia Medicina de Família e Comunidade Medicina do Adulto e Gastroenterologia Medicina da Criança e Alergologia (licenciada) Medicina de Família e Comunidade Oftalmologia Medicina do Adulto e Reumatologia Medicina de Família e Comunidade Educação e Avaliação Anatomia Patológica Anatomia e Cirurgia Geral Medicina da Mulher Cirurgia Geral e Trauma Dermatologia Medicina do Adulto e Cardiologia Ciências Biológicas Urologia Medicina da Mulher Medicina da Criança e Pneumologia Medicina do Adulto Medicina do Adulto e Reumatologia Medicina da Criança e Infectologia Medicina do Adulto Coordenação do Curso Medicina do Adulto e Hematologia Medicina da Criança e Neonatologia Medicina de Família e Comunidade Medicina de Família e Comunidade Medicina do Adulto e Infectologia Medicina da Mulher Medicina da Mulher Medicina do Adulto e Pneumologia Medicina do Adulto Imunologia e Farmacologia (licenciado) Medicina do Adulto e Nefrologia Medicina da Mulher Medicina do Adulto e Neurologia Clínica Patologia Clínica e Endoscopia Digestiva Medicina da Mulher Medicina da Mulher Farmacologia 10 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Supervisores do Internato do Curso de Medicina UNIFENAS-BH ANO 5 Internato de Clínica Médica Hospital Júlia Kubitschek Médicos Supervisores de Estágio Bernardo Freire de Mello Jucilene Aparecida Mendes de Faria Luciana Mafra Guimarães e Silva Lúcio Lobo Leite Vitarelli Professor Orientador Prof. Esp. Ricardo Cipriano da Silva Internato de Clínica Cirúrgica Santa Casa de Belo Horizonte Médicos Supervisores de Estágio Ana Flávia Passos Ramos Carlos Henrique Diniz de Miranda Edgardo José de Campos Melo Guilherme Aquino Ferreira de Freitas José Medeiros de Laurentys Júnior Marisa Fonseca Magalhães Ricardo Barsaglini da Silva Leite Thiago Bechara Noviello Télcia Vasconcelos Barros Magalhães Miguel Ângelo Pinto Farage Waldir Teixeira do Prado Renato César Gonçalves Paulo César Ferreira Soares Maria Amélia Ferreira Rocha Raquel Felisardo Rosa Professor Orientador Prof. Dr. Antonio Carlos de Castro Toledo Jr. Hospital Júlia Kubitschek Médicos Supervisores de Estágio Santa Casa de Belo Horizonte Antonio Carlos Cioffi Eduardo Tomaz Froes Heraldo Neves Valle Júnior João Batista Campos Pedro Júnior Alves de Souza Tarcísio Versiani Azevedo Filho Wallace Ceotto Mathias Professor Orientador Prof. Me. Eduardo Tomaz Froes Alex Bruno Leite Eduardo Nacur Silva Luís Fernando M. Neves Nelmar Andrade Rodrigo Safe Rodrigo Loiola de Guimaraes Professor Orientador Prof. Me. Aloísio Cardoso Jr. Médicos Supervisores de Estágio Módulo Trauma Internato Clínica Cirúrgica - Hospital João XXIII Médicos Supervisores de Estágio Juliano Felix Castro Luiz Carlos Teixeira Mario Pastore Neto Paulo Roberto Lima Carreiro Rogério Luiz Coutinho Lopes Professor Orientador Prof. Me. Paulo Roberto Lima Carreiro Internato de Pediatria Hospital Infantil João Paulo II (CGP) e Santa Casa de Belo Horizonte Médicos Supervisores de Estágio Anna Carolina Dias Munaier Lages Cáthia Costa Carvalho Rabelo Chalene Guimaraes Soares Cristiane Nahas Lara Camargos Daniela Portela Dilce Maria Andrade da Silva Fernanda Paula da Costa Fernando Filizzola de Matos Folmer Quintão Torres Juliana Aparecida Pereira Dos Santos Professoras Orientadoras Profª. Drª. Keyla Cunha e Maria da Glória Horta Lavínia Pimentel Miranda Maria da Glória Horta Maria Vitória Assumpção Mourão Mariana Guimarães Penido De Paula Regiane Carla Ferreira Sandra de Castro Profeta Suzana Fonseca de Oliveira Tereza Lúcia de Melo Masci Walquíria Domingues de Mello Yuri Figueiredo 11 Curso de Medicina UNIFENAS–BH ANO 6 Internato de Atenção Integral à Saúde (IAIS) Unidades Básicas de Saúde PBH Médicos Supervisores da Estratégia de Saúde da Família e Comunidade Aline Maria Chaves Franco Antonio Márcio Nogueira Filho André Christiano dos Santos Breno Biagione Daniel Augusto Vieira de Moura Daniel Motta Costa Lopes Edson Bonisson Erik Leonardo da Silva Gontijo Eva Maria Nunes Linhares de Almeida Ewerton Lamounier Júnior Fabiano Guimarães Fabricio Resende Bernardes de Faria Frederico Augusto Campos de Souza Gustavo A. Cordeiro de Faria Heber Augusto Lara Cunha Henrique Martins de Barros Júlio César Rocha Nunes Leda Maria Mendes Souza Maria Candida Verçosa de Sá Nivaldo Pires Bicalho Patricia Souza Mendes Sidney Marques Vieira Viviane Batista Maia Gamarando Bruna Coelho Galvão Marinho Déborah Eulálio dos Santos Nascimento Elton Augsten dos Santos Erika Machado Viana Isabela Nacif Dias Capuruço Juliana de Brito Brandão Marcela Fonseca Ladeira Marcelo Henrique de Oliveira Maria Cecília Lages Octávio Barbosa Paulo Brandão Paulo Sérgio de Oliveira Cavalcanti Thaíssa Oliveira de Almeida Centro de Estudos e Atenção à Saúde da Comunidade Prof Edson Antônio Velano (CEASC) Médicos Consultores da Atenção Secundária Professoras Orientadoras IAIS: Profª. Esp. Lígia Maria Cayres Ribeiro e Profª. Esp. Ruth Borges Dias Internato de Atenção à Saúde da Mulher e do Neonato (IASMN) Unidades Básicas de Saúde Médicos Supervisores de Estágio Ana Christina de Lacerda Lobato Arabela Versiane Pimenta Daniela do Espírito Santo Deborah Eulálio dos Santos Nascimento Fabio Costa Peixoto Inessa Beraldo de Andrade Bonomi Leci Veiga Cartano Amorim Silena Cristo Moreira Vera Lúcia Lopes Furtado Hospital Júlia Kubitschek Médicos Supervisores de Estágio Santa Casa de Belo Horizonte Anna Carolina Dias Munaier Lages Armando Sadão Nonaka Antônio Rodrigues de Sousa Cristiane Emília Dutra Valadão Eduardo Siqueira Fernandes Fernanda Matos de Siqueira Soraya Fonseca Moreira Médicos Supervisores José Mariano Sales Alves Junior Anderson de Souza Bruno Francisco Lirio Ramos Filho Professores Orientadores IASMN: Profª Me. Ana Elisa Ribeiro Fernandes e Profª. Me. Rosilu de Ferreira Barbosa Profª Me. Inessa Beraldo Bonomi e Prof. Dr. William Schneider da Cruz Krettli Internato de Urgência Clínica e em Saúde Mental Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Leste Médicos Supervisores de Estágio Unidade de Terapia Intensiva Santa Casa de Misericórdia Médicos Supervisores de Estágio Fernanda Rodrigues de Almeida Sylmara Jenifer Zanolona Freitas Claudio Dornas Serviço de Toxocologia Hospital João XXIII Médicos Supervisores de Estágio Marcelo Vinícius Pereira Veloso Patrícia Drumond Ciruffo Samir de Oliveira Sauzen Solange de Lourdes Silva Magalhães Stefania Vilela Moreira Reis Internato de Urgência – Módulo de Saúde Mental Centro de Atenção Psicossocial – CERSAM Médicos Supervisores de Estágio Alexandre Hampel Daniela Botelho Nunes Coelho Denise Birck Sausen Leonardo Barbosa de Oliveira Professores Orientadores: Prof. Dr. Marcelo Bicalho de Fuccio, Prof. Me. Alexandre Araujo Pereira e Prof. Me Ênio Rodrigues da Silva 12 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 13 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 14 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Calendários do bloco de Síndromes Neuropsiquiátricas 2014-2 15 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Sumário Introdução Objetivos de Aprendizagem Orientações Gerais para o Tutor Fluxograma de Apoio Diagnóstico – CID 10 - AP Grupo Tutorial 1 Grupo Tutorial 2 Grupo Tutorial 3 Grupo Tutorial 4 Grupo Tutorial 5 Grupo Tutorial 6 Grupo Tutorial 7 Seminários Seminário 1 Seminário 2 Seminário 3 Seminário 4 Seminário 5 Seminário 6 Seminário 7 15 16 22 23 24 30 37 42 45 49 52 Treinamento de Habilidades Psiquiatria Treinamento de Habilidades Neurologia Projeto em Equipe Prática em laboratório Prática Ambulatorial Instrumentos de Avaliação Matriz de ensino 65 70 82 85 107 115 121 57 58 59 60 61 62 63 16 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Introdução Bloco de Síndromes Neuropsiquiátricas Psiquiatria é o ramo da medicina que se dedica ao diagnóstico e tratamento dos transtornos mentais e alterações do comportamento, como a depressão, ansiedade, esquizofrenia, dependência química e transtorno bipolar. Muitos transtornos psiquiátricos, outrora chamados de funcionais, são relacionados à provável etiologia genética e neurobiológica. Contudo, o comportamento humano não se limita ao biológico, ao corpo. Ele é de tal maneira complexo que só pode ser compreendido quando analisamos os fatores psicológicos, culturais e sociais relacionados ao adoecimento humano. Neurologia é a especialidade médica que se dedica ao diagnóstico e tratamento dos transtornos do sistema nervoso central, periférico e autônomo, como traumatismos, neuroinfecções, coréias, Parkinson, esclerose múltipla, cefaléia, epilepsia e acidente vascular cerebral. As doenças neurológicas tem importante repercussão funcional, desde uma “simples” enxaqueca que impede assistir a um filme no cinema até um AVC que promove incapacidade permanente em uma pessoa previamente ativa. Os exames de neuroimagem e neurofisiológicos, além de importância vital na neurologia, também se prestam a fornecer fundamentais informações para a psiquiatria, seja para descartar alterações neurológicas presentes, seja para dar maiores subsídios da circuitaria neuroanatômica adjacente aos transtornos psiquiátricos. Alguns transtornos, como demências, são tratados tanto pela neurologia, como pela psiquiatria, embora com enfoques diferentes. Nesse bloco, sempre que possível, iremos estabelecer correlações entre os conhecimentos neurológicos e psiquiártricos no sentido de enriquecermos a prática médica. Afinal, devemos compreender a relação cérebro–mente como algo dinâmico e complexo, sem que o doente seja excluído de sua subjetividade. Sejam bem-vindos ao bloco de Síndromes Neuropsiquiátricas. Prof. Alexandre e Prof. Fidel 17 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Objetivos de Aprendizagem ASPECTOS MÉDICOS – Conhecimentos BLOCO SÍNDROMES NEURO-PSIQUIÁTRICAS ASPECTOS MÉDICOS CONHECIMENTOS Objetivo Geral 1 - Realizar o diagnóstico topográfico diferencial em neurologia OE 1 - Reconhecer o trajeto neuroanatômico das vias de motricidade, sensibilidade superficial e sensibilidade profunda OE 2 - Diferenciar as características das síndromes do neurônio motor superior e inferior OE 3 - Definir alodinia, hiperestesia, paresia, plegia, hipoestesia e hiperestesia OE 4 - Correlacionar as alterações de sensibilidade com a localização neuroanatômica OE 5 - Interpretar o aspecto sindrômico envolvido na afecção do sistema nervoso OE 6 - Elaborar hipóteses diagnósticas etiológicas potencialmente causadoras da afecção do sistema nervoso Objetivo Geral 2 - Conhecer as principais causas de demência OE 7- Definir demência OE 8- Diferenciar demência primária de secundária OE 9- Diferenciar demência de pseudodemência (depressão) OE 10 - Realizar o diagnóstico das principais demências primárias (Doença de Alzheimer, Demência Vascular, Demência fronto-temporal e Demência por Corpúsculos de Lewi) OE 11- Avaliar o encaminhamento do paciente com demência para atenção secundária, considerando a possibilidade do uso de anticolinesterásicos OE 12- Conduzir a agitação pscicomotora do paciente com demência utilizando pscicofármos e orientação aos cuidadores Objetivo Geral 3 - Conhecer os princípios do manejo clínico da cefaleia OE 13 – Diagnosticar a cefaleia secundária de acordo com os sinais de alerta (“red flags”) OE 14 - Elaborar o diagnóstico de migrânea e cefaleia do tipo tensional, a partir dos critérios diagnósticos da Classificação Internacional das Cefaleias, da International Headache Society (IHS) OE 15 - Definir as bases terapêuticas não medicamentosas (medidas gerais), bem como a analgesia e profilaxia medicamentosas das cefaleias OE 16 - Definir a síndrome da cefaleia crônica diária OE 17 - Diagnosticar cefaleia atribuída ao uso excessivo de analgésicos OE 18 - Avaliar a possibilidade da presença de comorbidades psiquiátricas nos pacientes com cefaleia, principalmente transtornos de humor e de ansiedade Objetivo Geral 4 - Conhecer os princípios da abordagem da dor OE 19 - Definir dor, a partir dos conceito da International Association for the Study of Pain (IASP) OE 20 - Diferenciar dor nociceptiva e dor neuropática OE 21- Descrever a neuroanatomia da via modulatória descendente OE 22 - Compreender a dor crônica como processo patológico independente da causa OE 23 - Ampliar o entendimento do tratamento não farmacológico da dor (escuta, acolhimento, educação e terapias não medicamentosas) OE 24 - Sistematizar o tratamento farmacológico da dor Objetivo Geral 5 - Reconhecer a apresentação clínica das crises epilépticas, o diagnóstico diferencial e suas bases terapêuticas OE 25 - Diferenciar crise epiléptica, crise pseudoepiléptica e síncope OE 26 - Classificar as crises epilépticas, diferenciando as crises parciais simples e complexas, além das principais formas de crise generalizada (tônico-clônica, ausência e miclônica) e reconhecer o status epilepticus OE 26 B – Avaliar a inserção social do paciente com epilepsia e compreender as possíveis limitações em relação do mercado de trabalho 18 Curso de Medicina UNIFENAS–BH OE 27- Aplicar conhecimentos sobre a farmacocinética e farmacodinâmica dos principais anticonvulsivantes disponíveis na rede pública (ácido valpróico, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital) no momento da prescrição para o paciente portador de epilepsia.. Objetivo Geral 6 - Identificar o quadro clínico e a epidemiologia das principais neuroinfecções OE 28 - Realizar o diagnóstico diferencial etiológico das principais causas de neuroinfecção e propor o tratamento de acordo com a etiologia OE 29 - Analisar os dados epidemiológicos e manifestações clínicas envolvidos nos casos de neuroinfecção OE 30 - Analisar os principais achados do líquor nos casos de neuroinfecção (citometria, citologia, glicose, proteínas, gram, cultura, PCR e pesquisa direta de fungos) OE 31 - Comparar as síndromes clínicas envolvidas nas neuroinfecções causada pelos principais patógenos que atingem o sistema nervoso: vírus (HIV, herpes simples, herpes zoster, citomegalovírus, EBV, HTLV e enterovírus), bactérias (pneumococos, haemófilo, meningococo e outras), fungos (criptococos), helmintos (Taenia solium e Shistossoma mansoni) Objetivo Geral 7- Conhecer a fisiopatologia, manifestações clínicas e bases terapêuticas da doença cerebrovascular. OE 32- Aplicar os conhecimentos sobre a anatomia da irrigação arterial e drenagem venosa do encéfalo na construção do diagnóstico neurológico. OE 33- Realizar o diagnóstico clínico do acidente vascular encefálico e do ataque isquêmico transitório OE 34- Estabelecer a fisiopatologia envolvida no acidente vascular isquêmico e hemorrágico OE 35- Diferenciar as causas de hemorragia encefálica do ponto de vista anatômico. OE 36- Elaborar a suspeita de hemorragia subaracnóidea, baseado na história clínica OE 37- Estabelecer estratégias de prevenção para doença cerebrovascular conforme os fatores de risco OE 38- Propor uma abordagem terapêutica na doença cerebrovascular pertinente a fisiopatologia do processo, obedecendo as diretrizes terapêuticas sugeridas pela medicina baseada em evidências. Objetivo geral 8 - Conhecer as principais causas de tremor e transtornos do movimento OE 39 - Diferenciar tremor de repouso e de atitude OE 40 - Diferenciar o tremor primário e secundário OE 41 - Diagnosticar o tremor essencial baseado na história clínica. OE- 42 Fazer o diagnóstico de doença de Parkinson, diferenciando do parkinsonismo secundário. OE- 43 Elaborar possíveis causas de parkinsonismo secundário Objetivo geral 9 - Realizar o exame neurológico essencial OE 44- Sistematizar a realização do exame neurológico, tendo-o como rotina para atendimento de todos os pacientes, composto das seguintes etapas: consciência, nervos cranianos, motricidade, sensibilidade, coordenação motora, marcha e equilíbrio. OE 45- Direcionar o exame neurológico conforme o contexto clínico, explorando detalhadamente a etapa pertinente ao caso clínico OE 46- Interpretar os achados semiológicos e elaborar o diagnóstico topográfico neuroanatômico Objetivo Geral 10- Compreender a patologia cirúrgica das principais doenças degenerativas do sistema nervoso central OE 47 - Reconhecer as principais características gerais e a classificação das doenças degenerativas do sistema nervoso central OE 48 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) da Doença de Alzheimer e da Doença de Parkinson Objetivo Geral 11 - Compreender a patologia cirúrgica do edema cerebral OE 49 - Conceituar e reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macroscópicas) do edema cerebral Objetivo Geral 12 - Compreender a patologia da hipertensão intracraniana OE 50 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) da hipertensão intracraniana e das hérnias do giro do cíngulo, do úncus e das tonsilas cerebelares. Objetivo Geral 13 - Compreender a patologia cirúrgica das principais doenças circulatórias do sistema nervoso central OE 51 - Recordar os principais aspectos da anatomia do sistema nervoso central e da circulação arterial da base encefálica OE 52 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das doenças circulatórias isquêmicas do sistema nervoso central. Ênfase na isquemia cerebral global , na isquemia cerebral focal e na aterosclerose cerebral e sua relação com o infarto cerebral. OE 53 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das doenças circulatórias hemorrágicas do sistema nervoso central. Ênfase na hemorragia cerebral hipertensiva e nos aneurismas cerebrais 19 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Objetivo Geral 14- Identificar as principais alterações anátomo-patológicas dos principais tumores do sistema nervoso central OE 54 - Recordar os principais aspectos da anatomia e histologia do sistema nervoso central OE 55 - Reconhecer as principais características gerais e clínicas e os diagnósticos diferenciais dos tumores do sistema nervoso central OE 56 - Classificar e graduar os tumores do sistema nervoso central de acordo com os critérios da WHO/OMS OE 57 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas, dos exames de imagem e morfológicas(macro e microscópicas) dos astrocitomas graus I a IV, do oligodendroglioma, do ependimoma, do meduloblastoma, do meningioma e dos tumores metastáticos cerebrais Objetivo Geral 15 - Identificar as alterações anátomo-patológicas das neuroinfecções mais freqüentes no Brasil OE 58 - Recordar os principais aspectos da anatomia do sistema nervoso central (ênfase no sistema de produção/drenagem do líquor) OE 59 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e da abordagem inicial (propedêutica) das infecções do sistema nervoso central OE 60 - Conceituar e classificar as meningites e meningoencefalites OE 61 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas, e morfológicas (macro e microscópicas), bem como as alterações liquóricas e as complicações das leptomeningites purulentas. OE 62 -Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) do empiema subdural.e do abscesso cerebral OE 63 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) da leptomeningite tuberculosa. OE 64 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das principais leptomeningites virais. OE 65 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das principais infecções fúngicas, por protozoários e por helmintos do sistema nervoso central Objetivo Geral 16 - Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros de somatização OE 67 - Diferenciar somatização de caráter normal, episódica (reativa e eventual – relacionada a uma situação geradora de ansiedade) de um Transtorno de somatização (de evolução crônica, com grande demanda de serviços médicos) OE 68 - Reconhecer os sintomas chaves e formas de apresentação dos pacientes somatizadores ou poliquiexosos OE 69 - Identificar os eventos de vida dos pacientes (abordar a pessoa e não apenas os sintomas), valorizando o método clínico centrado na pessoa. OE 70 - Reconhecer o potencial terapêutico do médico generalista (o paciente demanda seu clínico e não o psiquiatra ou outro profissional de saúde), valorizando o vínculo na APS. OE 71 - Avaliar as dificuldades e resistências dos médicos no atendimento desses casos e propor abordagem integral para a APS. OE 72 - Indicar o tratamento farmacológico (apenas na presença de sintomas ansiosos e depressivos significativos) e não farmacológico (retribuição dos sintomas) OE 73 - Encaminhar pacientes portadores de transtornos de somatização para os serviços especializados, ou seja: quadros com comorbidades psiquiátricas significativas, de difícil manejo transferencial ou aqueles em que as medidas instituídas na atenção primária não foram eficazes OE 74 - Estabelecer diagnóstico diferencial de Transtorno de Somatização com os seguintes quadros: Sintomas conversivos, Hipocondria, Transtorno Factício (Síndrome de Munchausen) e Simulação. Objetivo Geral 17 – Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros ansiosos OE 75 - Diferenciar ansiedade normal de ansiedade patológica OE 76 - Reconhecer os sintomas chaves de ansiedade para o diagnóstico (preocupações e medos infundados, tensão física e mental, hiperatividade autonômica) e sintomas somáticos. OE 77 - Reconhecer possível origem orgânica (degenerativa, traumática, inflamatória, infecciosa, metabólica) ou tóxica (medicamentos, álcool e drogas) relacionados com os sintomas (dar exemplos quando pertinente) OE 78 - Identificar casos graves, moderados e leves (utilizar critérios de repetição dos sintomas, sofrimento subjetivo e perda da funcionalidade) 20 Curso de Medicina UNIFENAS–BH OE 79 - Indicar tratamento farmacológico e não farmacológico OE 80 - Reconhecer o potencial de abuso dos benzodiazepínicos (desencorajar uso crônico, discutir medidas de educação para a saúde, medidas de higiene do sono e técnicas de relaxamento) OE 81 - Saber encaminhar quadros ansiosos para os serviços especializados (dúvida diagnóstica, quadros incapacitantes, pacientes de difícil manejo transferencial, pacientes que não responderam bem às medidas instituídas na atenção primária) OE OE 82 – Reconhecer e encaminhar para serviços especializados: Transtorno obsessivo compulsivo, Transtorno de Estresse Pós Traumático e Transtorno dissociativo / conversivo de repetição Objetivo Geral 18 – Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros depressivos OE 83 - Diferenciar tristeza da depressão OE 84 - Reconhecer os sintomas chaves de depressão para o diagnóstico (humor deprimido, anedonia e fadiga/inibição psicomotora) e os sintomas somáticos da depressão. OE 85 - Reconhecer possível origem orgânica (degenerativa, traumática, inflamatória, infecciosa, metabólica) ou tóxica (medicamentos, álcool e drogas) relacionados com os sintomas (solicitar exemplos quando pertinente) OE 86 - Identificar casos graves, moderados e leves (utilizar critérios de perda da funcionalidade, ideação de autoextermínio e sintomas psicóticos) OE 87 - Indicar o tratamento farmacológico (quadros graves e moderados) e não farmacológico (quadros leves) OE 88 - Encaminhar quadros depressivos para os serviços especializados (dúvida diagnóstica, quadros incapacitantes, depressão psicótica, ideação persistente de auto – extermínio, pacientes de difícil manejo transferencial, pacientes que não responderam bem às medidas instituídas na atenção primária) OE 89 - Reconhecer fatores de alto risco para conduta suicida (sexo masculino, idosos, portadores de doenças crônicas, perda pessoal significativa, acesso a meios letais de se matar, baixo suporte psicossocial, doença psiquiátrica associada, planejamento da tentativa suicida, história familiar positiva) e baixo risco para conduta suicida (sexo feminino, pessoas mais joves, ausência de doenças crônicas, ausência de perda social significativa, utilização de meios não letais de suicídio, suporte psicossocial satisfatório, ausência de doença psiquiátrica, ato impulsivo, história familiar negativa) OE 90 - Encaminhar paciente com alto risco de suicídio para serviços especializados (CAPS e/ou Emergências psiquiátricas hospitalares) OE 91 - Reconhecer que a presença de episódios maníacos em pacientes com histórico de depressão indicam Transtorno Afetivo Bipolar e que esses pacientes devem ser encaminhados para serviços de atenção especializada (CAPS ou Ambulatórios de psiquiatria) Objetivo Geral 19 – Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros psicóticos OE 92 - Reconhecer os sintomas chaves dos quadros psicóticos (especialmente das Esquizofrenias) OE 93 - Reconhecer possível origem orgânica (degenerativa, traumática, inflamatória, infecciosa, metabólica) ou tóxica (medicamentos, álcool e drogas) relacionados com os sintomas (dar exemplos quando pertinente) OE 94 - Diferençar delirium (confusão mental) de delírio (alteração da forma do pensamento) OE 95 - Indicar tratamento farmacológico – antipsicóticos. OE 96 - Analisar as situações de recusa da medicação pelos pacientes e indicar as medidas involuntárias de medicação IM e / ou internação, se houver grave prejuízo da crítica ou se houver riscos significativos para o paciente e / ou terceiros. OE 97 - Encaminhar o paciente com alto risco de atuação psicótica (acionar: SAMU, CAPS ou Emergências psiquiátricas hospitalares) OE 98 - Identificar os critérios para tratamento ambulatorial (cooperação por parte do paciente, sem risco significativo para o paciente e / ou terceiros) em regime de internação – no CAPS ou no Hospital (se baixa cooperação com o tratamento, risco significativo para o paciente e/ou terceiros e uso abusivo de álcool ou drogas) OE 99 - Distinguir que a presença de episódios maníacos associados à sintomas pscóticos indicam possível transtorno de humor -TAB Objetivo Geral 20 - Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros dissociativos / conversivos OE 100 - Reconhecer os quadros dissociativos / conversivos OE 101 - Diferenciar crises dissociativas / conversivas de alterações neurológicas, especialmente das crises convulsivas OE 102 – Compreender a etiologia psicogênica do quadro 21 Curso de Medicina UNIFENAS–BH OE 103 - Identificar casos graves, moderados e leves (utilizar critérios de repetição dos sintomas, sofrimento subjetivo e perda da funcionalidade) OE 104 - Indicar tratamento farmacológico e não farmacológico OE 105 - Saber quando encaminhar transtorno de personalidade histriônica para os serviços especializados (dúvida diagnóstica, quadros incapacitantes, pacientes de difícil manejo transferencial, pacientes que não responderam bem às medidas instituídas na atenção primária) Objetivo geral 20- Identificar os principais grupos de psicofármacos utilizados pelos médicos generalistas: antipsicóticos, antidepressivos, benzodiazepínicos. Objetivo Geral 21 – Compreender as principais indicações dos psicofármacos na prática clínica OE 106 - Compreender a fisiopatologia da esquizofrenia OE 107 - Identificar as diferentes vias dopaminérgicas do SNC e correlacionar a ação dos fármacos nestas vias com o tratamento do diferentes grupos de sintomas (positivos,negativos, cognitivos e do humor) e com os efeitos colaterais dos fármacos OE 108 - Identificar quais são os grupos farmacológicos usados no tratamento da Esquizofrenia OE 109 - Compreender a farmacologia dos medicamentos antipscicóticos tipicos e atípicos: seu mecanismo de ação e principais efeitos adversos OE 110 - Compreender os aspectos farmacológicos que contribuem para a dificuldade de adesão ao tratamento OE 111 - Compreender a fisiopatologia da depressão e suas as complicações OE 112 - Identificar quais são os grupos farmacológicos usados no tratamento da depressão (ADT; ISRS; ISRN;ISRSN;IMAO) OE 113 - Compreender o mecanismo de ação, as ações farmacológicas, as indicações terapêuticas e os principais efeitos adversos dos antidepressivos OE 114 - Compreender os diversos aspectos que influenciam na resposta ao tratamento antidepressivo e discutir os problemas relacionados a adesão ao tratamento OE 115 - Compreender o mecanismo de ação, ações farmacológicas, indicações do uso dos benzodiazepínicos e discutir os problemas decorrentes do abuso e dependência a esses fármacos Objetivo Geral 22 – Compreender os princípios da psiquiatria enquanto especialidade médica Objetivo Geral 23 - Identificar as principais funções psíquicas relacionadas ao Exame do Estado Mental Objetivo Geral 24 - Realizar e registrar Exame do Estado Mental no prontuário médico Objetivo Geral 25 - Realizar e registrar anamnese psiquiátrica, baseada no Método Clinico Centrado na Pessoa Objetivo Geral 26 - Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos portadores de dependência de álcool OE 116- Identificar os mecanismos relacionados ao uso abusivo e dependência de álcool OE 117- Classificar o tipo de usuário de álcool OE 118- Realizar anamnese médica orientada para pesquisa do habito de beber OE 119 - Identificar as principais repercussões clínicas, comportamentais e sociais do uso nocivo de álcool OE 120 - Realizar Intervenção breve junto ao usuário nocivo de álcool OE 121 - Organizar acolhimento e manejo do dependente de álcool e sua família no contexto da atenção primária OE 122 - Indicar medicação específica para tratamento do dependente de álcool OE 123 - Reconhecer os recursos utilizados no tratamento de dependentes de álcool OE 124 - Saber encaminhar dependentes de álcool para os serviços especializados Objetivo Geral 27 - Compreender a estrutura e conteúdo da seção Conclusão de um artigo de revisão. OE 125 - Redigir a seção Conclusão de um artigo de revisão. OE 126 - Rever a estrutura de apresentação escrita (pôster) de um trabalho científico. OE 127 - Realizar a apresentação de um artigo de revisão na forma de pôster. 22 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Grupos Tutoriais 23 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Orientações gerais para o tutor Procure balizar as discussões de caso a partir dos seguintes elementos: - O processo de adoecimento psíquico é complexo. Além dos possíveis fatores de vulnerabilidade biológica envolvidos, e ainda não inteiramente exclarecidos, devemos sempre considerar os elementos ambientais (contexto cultural, social e familiar), a história de vida pessoal, além dos fatores psicológicos relacionados à constituição da individualidade / subjetividade. Dessa feita, problematize quando os alunos trouxerem visões simplistas sobre o tema, por exemplo: a causa da depressão é o déficit de serotonina no cérebro. - Lembre-se de que até há pouco tempo a psiquiatria era uma especialidade médica reconhecida pelo público leigo apenas como responsável pelo tratamento de transtornos mentais severos e persistentes, cuidava apenas dos “loucos”. Procure discutir a amplitude do atendimento psiquiátrico e desmistifique questões ligadas aos pacientes psicóticos que estão amplamente arraigadas na nossa cultura, por exemplo: de que os psicóticos são perigosos, que estão completamente desvinculados da realidade, que não estabelecem qualquer vínculo social. - Considere as diversas formas de tratamento disponíveis para os transtornos mentais. Enfatize a importância da constituição do vínculo do médico com seu paciente, da importância da palavra e da transferência, do trabalho interdisciplinar, dos avanços e limitações das estratégias biológicas e da grande variedade de estratégias não farmacológicas úteis na prática clínica: atividade física, grupos de auto-ajuda, recursos comunitários, psicoterapia individual e de grupo, o papel da atenção primária (PSF) e dos serviços especializados (Ambulatórios, CAPS / CERSAM, Hospital Geral, Hospital Psiquiátrico, Hospital Dia, Serviços de Moradia Protegida, Centros de Convivência, Acompanhamento terapêutico, Programas de Geração de Trabalho e Renda). - Consideramos importante a indicação de referências bibliográficas básicas para os alunos, já que a grande maioria dos textos não são direcionados para alunos de graduação, mas para especialistas. Também indicaremos Filmes relacionados aos temas de GT com o intuito de ilustrar as alterações semiológicas e comportamentais de alguns transtornos psiquiátricos. É uma forma de lúdica de aprender! Estimule os alunos do seu grupo a assistirem aos filmes em pequenos grupos e, sempre que possível, promova um breve debate sobre essa experiência. Caso os alunos queiram ler comentários sobre os filmes assistidos, oriente – os a consultar na biblioteca: FERNANDEZ, J.L.; CHENIAUX E. Cinema e Loucura – Conhecendo os transtornos mentais através dos filmes. Porto Alegre: ARTMED, 2010. - Na página ao lado, apresentaremos um Fluxograma de Auxílio Diagnóstico adaptado das Diretrizes Diagnósticas e de Transtornos Mentais em Cuidados Primários da Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID – 10. Esperamos que esse material possa auxiliar os tutores e alunos nas discussões relacionadas ao diagnóstico diferencial dos transtornos mentais, a partir de parâmetros semiológicos sindrômicos. Utilize-o nos Gts e atividades de TH. - PARA ACESSAR MATERIAL EM FORMATO DIGITAL: WWW.psiquiatriabh.com.br (ARTIGOS – ALUNOS BLOCO DE NEUROPSIQUIATRIA) 24 Curso de Medicina UNIFENAS–BH OMS / CID 10 Versão para Cuidados Primários Fluxograma de Apoio Diagnóstico para Transtornos Mentais e de Comportamento Abusa de fumo, álcool ou droga. Comportamento estranho, agitação ou estupor, pensamento desorganizado, alucinações, alterações cognitivas. Fumo - Tabaco (F17.1) Álcool (F10) Outras drogas (F11) Problemas de saúde ou tratamento médico causando confusão ou amnésia. Delírium ou Confusão Mental (F05) Início há alguns dias, sem problemas de saúde ou uso de álcool e drogas. Transtorno psicótico agudo (F23) Início há semanas, meses ou anos, sem problemas de saúde ou uso de álcool e drogas. Transtorno psicótico crônico (F20) Perda crônica da memória e comprometimento funcional global. Demência (F00) Queixas específicas Compulsão alimentar ou medidas extremas de controle do peso. Transtorno alimentar (F50) Insônia. Problemas do sono (F51) Sintomas relacionados à vida sexual. Transtorno sexual (F52) Dramatização, estreitamento de campo da consciência, alterações motoras e sensitivas sem substrato orgânico. Transtorno dissociativo / conversivo (F44) Ansiedade predominante Sofrimento psicológico Depressão predominante Fadiga importante sem base orgânica. Sintomas proeminentes Transtorno de ajustamento (F43) Queixas físicas Sofrimento físico Reação breve a eventos estressantes: perdas pessoais significativas, mudanças inesperadas de vida. Humor deprimido, anedonia e inibição psicomotora. Neurastenia ou Síndrome da Fadiga Crônica (F48) Depressão (F32) Queixas físicas variadas sem substrato orgânico e freqüentes visitas médicas. Mania associada. Queixas somáticas inexplicadas (F45) Transtorno bipolar (F31) Medo patológico de coisas ou ações específicas. Transtorno fóbico (F40) Ataques súbitos de ansiedade e de medo de curta duração. Transtorno de pânico (F41.0) Ansiedade inespecífica na maior parte do tempo Ansiedade generalizada (F41.1) Ambos os sofrimentos psíquicos presentes. Ansiedade e depressão mistas (F41.2) Adaptado por DR Nylton Neves (PSF Poços de Caldas) em 03 / 2007 sob supervisão do Dr Alexandre Pereira 25 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Grupo Tutorial 1 E o exame, doutor? Áurea, mulher de 24 anos, cor branca, com história de dor de cabeça desde os 12 anos, vem ao consultório em busca de ajuda. Tipicamente, as dores de cabeça ocorrem uma a duas vezes por semana e são localizadas na região fronto-temporal direita. Precedendo a dor, ocorrem alterações visuais descritas como pontos brilhantes, que após 15 minutos são substituídos por parestesia no membro superior direito. Assim que a dor de cabeça está presente a paciente passa a sentir fortes náuseas e procura ambiente escuro e tranquilo para tentar aliviar a dor. Geralmente a cefaleia dura cerca de 6 horas. A paciente relata que as dores são piores no período menstrual e quando ela ingere vinho tinto. Ela faz uso de anticoncepcional oral. Não fuma. Ao final da entrevista ela relata que, apesar de apresentar o quadro há muito tempo, está muito preocupada com a “origem” da dor, pois uma amiga faleceu recentemente devido a ruptura de um “aneurisma”. E por este fato ela deseja fazer algum exame para saber se está tudo bem. O exame neurológico foi registrado da seguinte forma: Consciente, orientada, eufásica Pupilas 3+/3+ Movimentação ocular extrínseca normal Sensibilidade da face normal Mímica facial preservada Elevação do palato e da úvula sem alterações Força 5/5 Reflexos miotáticos 2/2 Sensibilidades tátil e dolorosa sem alterações Romberg ausente Marcha atípica Discuta o diagnóstico sindrômico, topográfico e etiológico do caso e como deve ser feito o manejo da dor. JUNIOR, Ariovaldo. PROCEFALEIA. INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. International Classification of Headache disorders. 2ed. 2005 ROWLAND, Lewis P. Merrit – Tratado de Neurologia. 12 ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2011. DESCRIÇÃO DO GT. P1 – Provavelmente não surgirão dúvidas, à excessão dos termos utilizados na descrição do exame físico. As graduções de força e de reflexos serão discutidas no TH. P2 – Qual o diagnóstico da cefaleia apresentada pela paciente? Será necessária alguma propedêutica? E qual o tratamento adequado para este caso? P3 – A discussão do P3 deverá seguir os seguintes princípios: Formatado: Fonte: (Padrão) Times New Roman, 12 pt 26 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Pontos que devem ser discutidos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. diagnóstico clínico das cefaleias (padrão/tipo da dor e sintomas associados) diagnóstico diferencial das cefaleias primárias (tensional, migrânea) sinais de alert da cefaleia aura e topografia da aura exames complementares tratamento de fase aguda e profilaxia Perguntas-chave: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. o que falta na abordagem dos sintomas (características da dor - correlacionar com critérios diagnósticos da IHS)? quais são os sinais de alerta para cefaleia, a paciente apresenta algum? é necessária a realização de exames complementares? Neuroimagem? a preocupação com aneurisma cerebral é pertinente? quais as medidas não farmacológicas que devem ser empregadas? qual o tratamento para crises? qual o tratamento profilático? abordar a seguinte questão: caso a paciente começasse a fazer uso exagerado de analgésicos comuns o que poderia ocorrer com a cefaleia? P4 – construir mapa conceitual de análise P5 – objetivos (vide seção “Objetivos de Aprendizagem” deste guia) P6 – referencias bibliográficas P7 – A paciente apresenta cefaleia primária com longo tempo de evolução, mas com crises muito frequentes. De acordo com a classificação da Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS) trata-se de um caso de migrânea com aura. A característica que não foi abordada no relato do caso é a cefaleia pulsátil ou latejante (informar aos alunos após abordagem dos itens faltantes na descrição do caso – P3) A paciente não apresenta nenhum sinal de alerta e não tem história relevante para o aneurisma cerebral (mais de um parente de primeiro grau, doença de rins policísticos, síndrome de Ehlers-Danlos ou outras doenças do colágeno). Desta forma não há nenhuma necessidade de solicitar-se exames de imagem. Especialmente com objetivo de pesquisa de aneurisma cerebral. Apesar de a paciente do caso ter sofrido uma perda significativa, ela deve ser orientada, de forma empática e clara, que seu risco é baixo e que não há necessidade de preocupações. O tratamento para a paciente em questão passará por medidas farmacológicas e não farmacológicas. Entre as não farmacológicas estão atividade física regular, alimentação com intervalos mais curtos (a cada 3 horas), manejo de estresse e sono adequado. O tratamento farmacológico deve ser divido em duas categorias: tratamento de crises e profilaxia. As crises são tratadas com medicamentos que promovem alívio da dor no momento em que esta ocorre. Medicamentos como dipirona e paracetamol podem ser utilizados por pacientes que apresentam crises mais leves e não muito frequentes. O uso destas drogas (incluindo triptanos e ergotamínicos) com frequência maior que 3 vezes por semana pode levar à cefaleia por abuso de analgésicos. Quando o paciente apresenta dores mais frequentes e com intensidade maior pode-se lançar mão da prescrição de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e dos triptanos. Quando a dor é muito intensa e/ou associada a vômitos, pode ser necessária a prescrição de medicamentos venosos e não é rara a utilização combinada de analgésico (dipirona), antiemético (metoclopramida), AINEs (cetoprofeno, tenoxicam) e corticoides 27 Curso de Medicina UNIFENAS–BH (dexametasona, metilprednisolona). Os tripranos também são comercializados em formulações de aplicação nasal e subcutânea. Para profilaxia, deve-se escolher uma droga para utilização diária que seja adequada ao perfil do paciente. A primeira linha de profilaxia para migrânea é composta por betabloqueadores (atenolol, metoprolol, propranolol – perfil de efeitos colaterais muito interessante, bom para pacientes hipertensos, mas contraindicado para pessoas com história de broncoespasmo), antidepressivos tricíclicos (nortriptilina, amitriptilina – adequado para os pacientes que tem distúrbios do sono; risco de ganho de peso e efeitos anticolinérgicos: prescrição cautelosa para idosos), bloqueadores do canal de cálcio (flunarizina – prescrição cautelosa para idosos e cuidado com utilização de longo prazo devido ao risco de desenvolvimento de parkinsonismo) e topiramato (anticonvulsivante que costuma ser muito bem tolerado e que pode promover perda de peso). A duração do tratamento profilático é de 3 a 6 meses, sendo que alguns pacientes demandam mais tempo. Caso a primeira linha de tratamento falhe pode-se lançar mão de outras drogas como ácido valpróico, antidepressivos com ação dual, etc. Critérios da International Headache Society (IHS) para diagnóstico das cefaleias primárias Formatado: Fonte: (Padrão) Arial, 10 pt, Negrito, Itálico Cefaleia e os sinais de alerta Apesar de ser sintoma muito comum e presente em diversas situações clínicas, a cefaleia também pode ser o primeiro sintoma de doenças muito graves. Acidentes vasculares cerebrais, turmores ou doenças infecciosas do sistema nervoso central. A identificação dos sinais de alerta (“red flags”) permite o direcionamento da pesquisa etiológica. Desta forma, o médico deve ter conhecimento destes sinais para não perder algum diagnóstico importante. É importante ressaltar que tais características da cefaleia devem ser investigadas mesmo que o paciente não comente epontâneamente. 28 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 10 pt, Itálico Formatado: Fonte: (Padrão) Times New Roman, 12 pt 29 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Formatado: Fonte: (Padrão) Times New Roman, 12 pt 30 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Por volta das 10 horas da manhã daquela quarta-feira, Arminda, do alto dos seus 75 anos, 31 Curso de Medicina UNIFENAS–BH chamou a atenção de seus familiares assim que percebeu que estava com “o braço direito dormente”. Ela tentava falar mas as palavras saíam muito “emboladas”. 32 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Grupo Tutorial 25 Perdendo o jogo Por volta das 10 horas da manhã daquela quarta-feira, Arminda, do alto dos seus 75 anos, chamou a atenção de seus familiares assim que percebeu que estava com “o braço direito dormente”. Ela tentava falar mas as palavras saíam muito “emboladas”. Seu neto de 17 anos estava em casa e foi ao seu socorro, encontrou a avó sentada em uma poltrona. Ele percebeu que além da paresia no membro superior direito e da dificuldade de fala, a senhora Arminda também apresentava assimetria facial: estava “com a boca repuxada para a esquerda”. Temendo que algo grave estivesse ocorrendo com sua avó, ele prontamente a levou ao centro de saúde próximo de casa. Na curta caminhada, o neto percebeu que a avó quase arrastava a perna direita. O centro de saúde encontrava-se lotado e com uma grande fila. A senhora Arminda foi classificada como “amarela” e foi conduzida a sala de espera. Por volta de 11:30 ela foi atendida pelo Dr. Marcos, recém formado, que imediatamente solicitou a transferência da paciente para um hospital. Cerca de 2 horas após o atendimento pelo Dr. Marcos a paciente deu entrada no hospital. Ela foi atendida pelo neurologista, que, após anamnese e exame físico, solicitou vários exames. Ele encaminhou a paciente para a sala de emergências. História pregressa: hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus, tabagismo (dez cigarros/dia, durante 30 anos; interrompido há 3 anos), dislipidemia. Medicamentos em uso: enalapril 10mg 12/12 horas., metformina 500mg 2x/dia. Exame físico: PA 170x105mmHg Alerta, afasia de expressão Paresia facial central direita, restante dos nervos cranianos sem alterações Força 2/5 nos membros superiores e 4/5 nos membros inferiores Reflexos miotáticos 3/2 Reflexo cutâneo plantar extensor à direita Avaliação da coordenação motora prejudicada pela paresia no dimidio direito. À esquerda foi observada boa coordenação motora. OBSERVAÇÃO: SEMPRE ORGANIZAR A DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA EM NEUROLOGIA A PARTIR DA SEGUINTE SEQUÊNCIA: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO, TOPOGRÁFICO E ETIOLÓGICO. DESCRIÇÃO DO GT P1 – Os termos utilizados para descrição dos achados neurológicos devem ser conhecidos dos alunos. Palavras como paresia e afasia já devem ter sido discutidas ou no TH ou nos ambulatórios. P2 – Qual a causa da perda de força muscular e da alteração de fala da dona Arminda? Como abordar este caso? 33 Curso de Medicina UNIFENAS–BH P3 – Pontos-chave: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Identificação do déficit focal como manifestação da doença neurológica Caracterização do déficit neurológico vascular como de instalação súbita Fatores de risco do AVC Diagnóstico clínico do AVC Diagnóstico radiológico do AVC Condutas para o AVC agudo Profilaxia secundária do AVC Perguntas-chave: qual o diagnóstico sindrômico, topográfico e etiológico no caso desta paciente? Qual o vaso comprometido neste caso? recordar a via motora. levar a paciente ao centro de saúde foi a melhor conduta? o tempo para chegada ao hospital é adequado para o tratamento agudo de um AVC? a transferência solicitada pelo Dr. Marcos foi adequada? Ele deveria administrar algum medicamento? Se ela estivesse com pressão arterial elevada, seria necessário administrar medicamentos? quais exames foram solicitados pelo neurologista? quais os fatores de risco do AVC? quais a é a classificação etiológica do AVC (aterosclerose de grandes vasos, aterosclerose de pequenos vasos, embolismo cardíaco)? como devem ser realizadas as profilaxias primária e secundária do AVC? o quadro clínico permite a diferenciação entre AVC isquêmico e AVC hemorrágico? P4 – elaborar mapa conceitual de análise P5 – objetivos (vide seção “Objetivos de Aprendizagem” deste guia) P6 – referências P7 – DIagnósitico neurológico (sindrômico, topográfico e etiológico) O passo inicial para o diagnóstico desta doença neurológica é a compreensão de que a paciente apresentou uma síndrome do neurônio motor superior (paresia, hiperreflexia, sinal de Babinski). A partir deste ponto, deve-se localizar a lesão dentro da via motora. Os primeiros locais a serem descartados são os nervos periféricos (que produziriam síndrome do neurônio motor inferior), a medula (que não tem associação com nenhuma alteração da fala ou da linguagem) e o tronco encefálico (que produz alterações de nervos cranianos – a paciente apresenta paralisia facial central que é lesão tipicamente supranuclear). Restam a cápsula interna e o córtex cerebral. Neste ponto deve ser considerada a localização das áreas de linguagem. Existem dois centros principais para o controle desta função: a área de Wernicke e a área de Broca. As lesões da área de Wernicke (área 22 de Brodman, localizada na junção entre os lobos temporal e parietal esquerdos) tipicamente promovem afasias sensitivas, nas quais ocorre maior dificuldade para a compreensão do que é falado, mas sem grande comprometimento da fluência verbal. Já nas lesões da área de Broca (área 44 de Brodman, localizada na base do lobo frontal esquerdo) levam à alterações nas quais há diminuição acentuada na produção da linguagem com preservação da compreensão, as afasias de expressão. A paciente do caso apresenta uma afasia de expressão. 34 Curso de Medicina UNIFENAS–BH O diagnóstico topográfico é firmado no “ponto de encontro” entre os locais responsáveis pelas lesões citadas, ou seja o córtex frontal esquerdo. Para a próxima etapa do diagnóstico neurológico, o diagnóstico etiológico, são considerados o padrão de instalação da doença e os fatores de risco associados. Como a paciente apresentou a doença com instalação súbita e é idosa, portadora de hipertensão arterial sistêmica e de dislipidemia e tem história de tabagismo cessado recentemente, a etiologia vascular é o que deve vir à mente. Formatado: Fonte: Não Negrito AVC Formatado: Fonte: Negrito Trata-se da história de uma paciente que apresentou um AVC agudo. A paciente apresenta a instalação súbita de déficit focal descrito como hemiparesia direita, paresia facial central direita e afasia de expressão. As alterações observados no exame neurológico confirmam tais achados e indicam como topografia a região cortical frontal esquerda (lesão da via motora e da área de Broca). EPIDEMIOLOGIA O acidente vascular cerebral (AVC) é a doença que mais mata no Brasil. Dados do Ministério da Saúde indicam que, em 2008, cerca de 98.000 mortes ocorreram devido a esta patologia (2). O AVC é uma das principais causas de mortalidade mundial, sendo particularmente importante na Europa Oriental e na Ásia (5). Cerca de 87% das mortes por eventos cerebrovasculares ocorrem em países de baixa ou média renda (3). Nos Estados Unidos a proporção entre casos novos e recorrência do AVC é próxima de 3:1 (1). Há a previsão de que, em 2020, cerca de 80% das 25 milhões de mortes por AVC ocorram em países em desenvolvimento. Além da mortalidade, as doenças cerebrovasculares tem importância por produzirem incapacidade. Das vítimas do AVC, cerca de 30% precisam assistência nas atividades de vida diária, 20% necessitam de auxilio para deambular e 16% permanecem institucionalizados (1). Formatado: Justificado FATORES DE RISCO Os fatores de risco para o acidente vascular cerebral podem ser divididos em modificáveis e não modificáveis. Entre os fatores de risco não modificáveis figuram idade avançada, sexo masculino, etnia, história familiar e história prévia de AVC. Os fatores de risco modificáveis compreendem tabagismo e etilismo, que podem ser incluídos entre fatores relacionados ao estilo de vida. Já baixa renda, hipertensão arterial, dislipidemia, cardiopatia, anemia falciforme e doença carotídea assintomática são fatores de risco modificáveis não relacionados ao estilo de vida. Diabetes melitus, hiperhomocisteinemia e hipertrofia do ventricular esquerda são potenciais fatores de risco modificáveis (ainda não demonstraram redução na mortalidade quando controlados). Os marcadores de situações que podem acelerar o processo aterosclerótico, como aumento da proteína C reativa, índice tornozelo-braquial de pressão arterial, infartos cerebrais silenciosos, lesões hiperintensas à ressonância magnética na substância branca) e espessamento médio-intimal, são reconhecidos como fatores de risco menos significativos (1). AVC COMO EMERGÊNCIA MÉDICA Mesmo se sabendo do potencial para mortalidade e de que quanto mais demorado o tratamento, piores os resultados, o AVC não é devidamente reconhecido como emergência Formatado: Justificado 35 Curso de Medicina UNIFENAS–BH médica no Brasil. Cerca de 28 nomes diferentes foram descritos para o AVC em pesquisa realizada em quatro capitais brasileiras (6). O mesmo estudo também observou que somente 35% das pessoas sabiam o número do sistema de emergências, 51% chamariam o sistema de emergências no caso de um familiar apresentasse manifestações clínicas de AVC e 22% não reconheciam qualquer sinal de alerta para AVC. (6) A letalidade do AVC pode ser influenciada por fatores como atraso no início dos cuidados da fase aguda, não identificação dos sinais de alerta, não recordação e não utilização do número telefônico do sistema de emergência, atrasos no transporte ao hospital, demora diagnóstico hospitalar, comunicação falha entre profissionais de saúde e dificuldades no acesso a neuroimagem. (7) O CASO A conduta a ser tomada baseia-se na caracterização do AVC como emergência médica. Esta paciente deveria ter seus sintomas/sinais reconhecidos como causadores de um AVC e deveria ser levada a um hospital habilitado para a realização de trombólise com alteplase (rT-PA – ativador do plasminogênio tecidual recombinante) com o objetivo de tentar a recanalização do vaso ocluído, caso o AVC seja isquêmico. Devem ser dicutidos os critérios de inclusão e de exclusão para a realização da trombólise endovenosa. Esta paciente tem indicação de trombólise com rt-PA. Também devem ser discutidas as estratégias de prevenção secundária do AVC. Todos os pacientes devem ser submetidos a medidas terapêuticas que produzam controle dos fatores de risco modificáveis, como HAS, DM e dislipidemia. A utilização de AAS e sinvastatina também deve entrar na discussão. Outro aspecto importante é a indicação correta de procedimentos para a revascularização das carótidas, dando-se ênfase no fato que estenoses menores que 50%, mesmo se sintomáticas, devem ser tratadas com medidas conservadoras. 36 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 37 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt ROWLAND, Lewis P. Merrit – Tratado de Neurologia. 12 ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2011. FAUCI, Anthony. Harrison – Medicina Interna. 17 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill. 2008 BÄHR, Mathias – Duus – Diagnóstico Topográfico em Neurologia. 4 ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2012. 38 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 39 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Grupo Tutorial 2 E o exame, doutor? Uma mulher de 24 anos, cor branca, com história de dor de cabeça desde os 12 anos, vem ao consultório em busca de ajuda. Tipicamente as dores de cabeça ocorrem uma a duas vezes por semana e são localizadas na região fronto-temporal direita. Precedendo a dor, ocorrem alterações visuais descritas como pontos brilhantes, que após 15 minutos são substituídos por parestesia no membro superior direito. Assim que a dor de cabeça está presente a paciente passa a sentir fortes náuseas e procura ambiente escuro e tranquilo para tentar aliviar a dor. Geralmente a cefaleia dura cerca de 6 horas. A paciente relata que as dores são piores no período menstrual e quando ela ingere vinho tinto. Ela faz uso de anticoncepcional oral. Não fuma. Ao final da entrevista ela relata que, apesar de apresentar o quadro há muito tempo, está muito preocupada com a “origem” da dor, pois uma amiga faleceu recentemente devido a ruptura de um “aneurisma”. E por este fato ela deseja fazer algum exame para saber se está tudo bem. O exame neurológico foi registrado da seguinte forma: Consciente, orientada, eufásica Pupilas 3+/3+ Movimentação ocular extrínseca normal Sensibilidade da face normal Mímica facial preservada Elevação do palato e da úvula sem alterações Força 5/5 Reflexos miotáticos 2/2 Sensibilidades tátil e dolorosa sem alterações Romberg ausente Marcha atípica Discuta o diagnóstico topográfico, sindrômico e nosológico do caso e como deve ser feito o manejo da dor. JUNIOR, Ariovaldo. PROCEFALEIA. INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. International Classification of Headache disorders. 2ed. 2005 ROWLAND, Lewis P. Merrit – Tratado de Neurologia. 12 ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2011. DESCRIÇÃO DO GT. P1 – Provavelmente não surgirão dúvidas, à excessão dos termos utilizados na descrição do exame físico. As graduções de força e de reflexos serão discutidas no TH. P2 – Qual o diagnóstico da cefaleia apresentada pela paciente? Será necessária alguma propedêutica? E qual o tratamento adequado para este caso? Formatado: Fonte: (Padrão) Times New Roman, 12 pt 40 Curso de Medicina UNIFENAS–BH P3 – A discussão do P3 deverá seguir os seguintes princípios: Pontos que devem ser discutidos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. diagnóstico clínico das cefaleias (padrão/tipo da dor e sintomas associados) diagnóstico diferencial das cefaleias primárias (tensional, migrânea) red flags da cefaleia aura e topografia da aura exames complementares tratamento de fase aguda e profilaxia Perguntas-chave: 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. o que falta na abordagem dos sintomas (características da dor - correlacionar com critérios diagnósticos da IHS)? quais são os sinais de alerta para cefaleia, a paciente apresenta algum? é necessária a realização de exames complementares? Neuroimagem? a preocupação com aneurisma cerebral é correta? quais as medidas não farmacológicas que devem ser empregadas? qual o tratamento para crises? qual o tratamento profilático? abordar a seguinte questão: caso a paciente começasse a fazer uso exagerado de analgésicos comuns o que poderia ocorrer com a cefaleia? P4 – P5 – P6 – P7 – A paciente apresenta cefaleia primária com longo tempo de evolução, mas com crises muito frequentes. De acordo com a classificação da Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS) trata-se de um caso de migrânea com aura. A característica que não foi abordada no relato do caso é a cefaleia pulsátil ou latejante. A paciente não apresenta nenhum sinal de alerta e não tem história relevante para o aneurisma cerebral (mais de um parente de primeiro grau, doença de rins policísticos, síndrome de Ehlers-Danlos ou outras doenças do colágeno). Desta forma não há nenhuma necessidade de solicitar-se exames de imagem. Especialmente com objetivo de pesquisa de aneurisma cerebral. Apesar de a paciente do caso ter sofrido uma perda significativa, ela deve ser orientada, de forma empática e clara, que seu risco é baixo e que não há necessidade de preocupações. O tratamento para a paciente em questão passará por medidas farmacológicas e não farmacológicas. Entre as não farmacológicas estão atividade física regular, alimentação com intervalos mais curtos (a cada 3 horas), manejo de estresse e sono adequado. O tratamento farmacológico deve ser divido em duas categorias: tratamento de crises e profilaxia. As crises são tratadas com medicamentos que promovam alívio da dor no momento em que esta ocorre. Medicamentos como dipirona e paracetamol podem ser utilizados por pacientes que apresntam crises mais leves e não muito frequentes. O uso destas drogas (incluindo triptanos e ergotamínicos) com frequência maior que 3 vezes por semana pode levar à cefaleia por abuso de analgésicos. Quando o paciente apresenta dores mais frequentes e com intensidade maior pode-se lançar mão da prescrição de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e dos triptanos. Quando a dor é muito intensa e/ou associada a vômitos, pode ser necessária a prescrição de medicamentos venosos e não é rara a utilização combinada de analgésico (dipirona), antiemético (metoclopramida), AINEs (cetoprofeno, tenoxicam) e corticoides 41 Curso de Medicina UNIFENAS–BH (dexametasona, metilprednisolona). Os tripranos também são comercializados em formulações de aplicação nasal e subcutânea. Para profilaxia, deve-se escolher uma droga para utilização diária que seja adequada ao perfil do paciente. A primeira linha de profilaxia para migrânea é composta por betabloqueadores (atenolol, metoprolol, propranolol – perfil de efeitos colaterais muito interessante, bom para pacientes hipertensos, mas contraindicado para pessoas com história de broncoespasmo), antidepressivos tricíclicos (nortriptilina, amitriptilina – adequado para os pacientes que tem distúrbios do sono; risco de ganho de peso e efeitos anticolinérgicos: prescrição cautelosa para idosos), bloqueadores do canal de cálcio (flunarizina – prescrição cautelosa para idosos e cuidado com utilização de longo prazo devido ao risco de desenvolvimento de parkinsonismo) e topiramato (anticonvulsivante que costuma ser muito bem tolerado e que pode promover perda de peso). A duração do tratamento profilático é de 3 a 6 meses, sendo que alguns pacientes demandam mais tempo. Caso a primeira linha de tratamento falhe pode-se lançar mão de outras drogas como ácido valpróico, antidepressivos com ação dual, etc. Critérios da International Headache Society (IHS) para diagnóstico das cefaleias primárias Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 10 pt, Itálico Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 10 pt, Itálico 42 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Formatado: Fonte: (Padrão) Times New Roman, 12 pt 43 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Formatado: Fonte: (Padrão) Times New Roman, 12 pt 44 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Grupo Tutorial 3 A vida vale à pena? P aulo, 75 anos, policial militar aposentado, reside sozinho desde a morte de sua esposa há cerca de um ano. Possui três filhos e cinco netos que residem em uma cidade há 50 km dali. O senhor Paulo tem boa autonomia para as atividades diárias, mas reside com uma senhora que o auxilia no trabalho de casa. Um dos filhos veio procurar o serviço de saúde porque tem observado o pai diferente nos últimos três meses. Antes da morte da esposa era ativo, alegre, costumava caminhar todas as manhãs, visitava amigos e familiares. No último mês não tem quase saído de casa, descuidado com a aparência, já foi encontrado várias vezes suspirando e com lágrima nos olhos. Segundo informações da senhora que mora com ele, seu Paulo passou a apresentar insônia terminal e tomava dois comprimidos de bromazepam toda noite, fornecidos por uma vizinha. Há duas semanas ligou para o primo, advogado, solicitando que o ajudasse com seu testamento. Nos últimos dias começou a dizer que a vida não valia a pena. Quando interpelado pela família, mostrava–se indiferente. Seu Paulo não possui histórico de doença clínica e nunca apresentou transtorno psiquiátrico no passado. História familiar: o pai se matou quando ele ainda era criança. O filho está muito preocupado, especialmente porque ele mantém armas em casa. Orientações para o tutor OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE APRENDIZAGEM: 1. Diferenciar tristeza de depressão 2. Reconhecer os sintomas chaves de depressão para o diagnóstico: a presença dos sintomas abaixo praticamente todos os dias, por pelo menos 02 semanas: Critérios para o diagnóstico de episódio depressivo: CID-10 Sintomas fundamentais: • Humor deprimido; • Perda de interesse; • Fatigabilidade. Sintomas acessórios: • Redução da concentração e da atenção; • Diminuição da autoestima e da autoconfiança; • Ideias de culpa e inutilidade; • Visões desoladas e pessimistas do futuro; • Ideias de suicídio, ou atos autolesivos ou suicídio; • Perturbação do sono; • Diminuição do apetite. Episódio leve: 2 fundamentais + 2 acessórios Episódio moderado: 2 fundamentais + 3 a 4 acessórios Episódio grave: 3 fundamentais + 4 ou mais acessórios 45 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 3. Reconhecer possível origem orgânica (degenerativa, traumática, inflamatória, infecciosa, metabólica) ou tóxica (medicamentos, álcool e drogas) relacionados com os sintomas (solicitar exemplos quando pertinente). ESSES QUADROS REPRESENTAM CERCA DE 15% DOS QUADROS DEPRESSIVOS. Importante realizar exame físico e solicitar exames laboratoriais, caso haja suspeita de quadro orgânico. 4. Identificar casos graves, moderados e leves (utilizar critérios de perda da funcionalidade, ideação de auto-extermínio e sintomas psicóticos) 5. Saber quando utilizar tratamento farmacológico (quadros graves e moderados) e não farmacológico (quadros leves) 6. Saber quando encaminhar quadros depressivos para os serviços especializados (dúvida diagnóstica, quadros incapacitantes, depressão psicótica, ideação persistente de auto – extermínio, pacientes de difícil manejo transferencial, pacientes que não responderam bem às medidas instituídas na atenção primária) 7. Identificar fatores de alto risco para conduta suicida (sexo masculino, idosos, portadores de doenças crônicas, perda pessoal significativa, acesso a meios letais de se matar, baixo suporte psicossocial, doença psiquiátrica associada, planejamento da tentativa suicida, história familiar positiva) e baixo risco para conduta suicida (sexo feminino, pessoas mais joves, ausência de doenças crônicas, ausência de perda social significativa, utilização de meios não letais de suicídio, suporte psicossocial satisfatório, ausência de doença psiquiátrica, ato impulsivo, história familiar negativa) 8. Saber quando encaminhar paciente com alto risco de suicídio para serviços especializados (CAPS e/ou Emergências psiquiátricas hospitalares) 9. Reconhecer que a presença de episódios maníacos ou hipomaníacos (mania mais branda) em pacientes com histórico de depressão indicam Transtorno Afetivo Bipolar (TAB). Essa suspeita diagnóstica é importante, já que o tratamento para TAB inclui a introduçãoo dos estabilizadores de humor (Lítio, Ácido Valpróico / Divalproato de Sódio ou Carbamazepina). Pacientes com essa suspeita diagnóstica devem ser encaminhados para avaliação psiquiátrica, em virtude da complexidade diagnóstica e de tratamento. Importante lembrar que pacientes com sintomas de mania e hipomania não devem usar antidepressivos. Caso um paciente tratado previamente de depressão, sem episódios relatados de mania ou hipomania venham a desenvolver quaisquer dessas manifestações comportamentais, a orientação é de suspenção do antidepressivo e encaminhamento para avaliação psiquiátrica. Esse fenômeno é o que chamamos de VIRADA MANÍACA. 46 Curso de Medicina UNIFENAS–BH SINTOMAS DE EPISÓDIO MANÍACO (TAB TIPO I) • Discurso desorganizado e acelerado • Diminuição da necessidade de sono • Aumento do apetite sexual • Irritabilidade • Expansividade • Aumento de energia • Pode haver sintomas psicóticos (ideação deliróide e quadros alucinatórios fugazes) • Gera grande dificuldade de convivência, quadro bastante disfuncional nos períodos de crise SINTOMAS DE HIPOMANIA (TAB TIPO II) • Otimismo exacerbado • Diminuição da necessidade de sono • Aumento de criatividade • Aumento perceptível da energia • Geralmente não é francamente disfuncional, mas as pessoas que convivem com o paciente observam as mudanças EPISÓDIO MISTO Paciente apresenta sintomas de mania e depressão simuntaneamente 47 Curso de Medicina UNIFENAS–BH QUADRO CLÍNICO: Episódio depressivo com alto risco de suicídio Comentários: Nos últimos anos o termo depressão tem sido banalizado e é constantemente usado para descrever um estado emocional normal. Sentimentos de tristeza ou infelicidade são comuns em situações de perda, separações, insucessos ou conflitos interpessoais e fazem parte da experiência cotidiana caracterizando um estado emocional não patológico. Um exemplo é o luto normal, no qual há tristeza e ansiedade, que melhoram com o tempo. Na grande maioria dos casos o papel dos profissionais de saúde deve ser o de acolher o sofrimento e oferecer algum suporte de escuta e aconselhamento, sem necessidade de uma prescrição medicamentosa. Em todo caso suspeito de depressão é muito importante que pesquisemos intuito de conduta suicida. Uma abordagem ativa por parte do profissional de saúde pode prevenir tentativas de suicídio contribuindo assim para a diminuição dos óbitos por este tipo de agravo. Nem toda ideação suicida necessita de encaminhamento urgente para a as equipes ou serviços de saúde mental. Na grande maioria dos casos as pessoas que pensam em se matar não desejam realmente fazê-lo, especialmente se não apresentam transtorno psiquiátrico evidente. Quando pensam em suicídio é porque estão se sentindo desesperados, não vêem saída para algumas situações impostas pela vida. Neste caso é fundamental uma avaliação de risco adequada para definição de uma possível emergência psiquiátrica (alto risco) ou se o caso poderá ser conduzido na atenção primária (baixo risco). No caso em questão, pela presença dos sintomas clássicos de depressão, grande sofrimento e alto risco de auto-extermínio, estamos diante de um paciente com transtorno depressivo grave. A equipe de saúde deverá estabelecer um contato franco e aberto com o paciente e seus familiares, organizar uma estrutura de proteção continuada (na residência, CAPS, Hospital Geral ou Psiquiátrico) até que um parecer psiquiátrico possa ser providenciado. Aqui há clara indicação de tratamento medicamentoso com a introdução de um antidepressivo e mesmo de um benzodiazepínico, que poderá ser utilizado para reduzir a angústia e ajudar na regulação do sono nas primeiras semanas de tratamento. A indicação de internação hospitalar ou em CAPS que possuem leitos noturnos, deverá ser instituída sempre que houver ideação de auto-extermínio persistente, especialmente se há um transtorno psiquiátrico ou comportamental grave associado, como por exemplo: pacientes com depressão grave, 48 Curso de Medicina UNIFENAS–BH psicóticos em crise, dependentes químicos e impulsividade evidente. Devemos sempre suspeitar de depressão quando estão presentes: humor deprimido persistente, baixa energia, perda de interesse pelas coisas que antes davam prazer, inibição psicomotora, falta de esperança, ideação de auto-extermínio. Quando além de episódios depressivos, também observamos pelo menos 01 episódio de sintomas de mania ou hipomania, considerar diagnóstico diferencial para Transtorno Bipolar. Não é necessário que os alunos aprofundem a discussão da classificação do Transtorno Bipolar (Tipo I, II, III e IV). Referência Bibliográfica Básica FLECK M.P.A. et all. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2009; 25(2):114-122 – PROCURAR NA WEB Checar atualizações de conteúdo do Projeto Diretrizes no sítio da Associação Medica Brasileira. RIBEIRO MS (ORG). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2010 - BIBLIOTECA BOTEGA N.J. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: ARTMED, 2006 - BIBLIOTECA OPAS/OMS. Prevenção do Suicídio. Manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental. Ministério da Saúde: Brasília, 2006. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_editoracao.pdf Acesso em 09 mar. 2010 LOUZA NETO MR, ELKIS H, et AL. Psiquiatria Básica. Porto Alegre: ARTMED, 2009 Referências Bibliográficas Complementares ALMEIDA OP, LARANJEIRA R, DRATCU L. Manual de Psiquiatria Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara – Koogan, 1996 - BIBLIOTECA Capítulo 15.1 KAPLAN & SADOCK. Transtornos do Humor. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do comportamento e Psiquiatria Clínica. Porto Alegre: ARTMED, 2007 – BIBLIOTECA FERNANDEZ, J.L.; CHENIAUX E. Cinema e Loucura – Conhecendo os transtornos mentais através dos filmes. Porto Alegre: ARTMED, 2010 - BIBLIOTECA FILME QUE CARACTERIZA OS SINTOMAS DEPRESSIVOS E MANÍACOS: Para Transtorno Afetivo Bipolar – Mr Jones (personagem de Richard Gere) – BIBLIOTECA 49 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Grupo Tutorial 4 Problema dos nervos Dona Maria Helena tem 51 anos, casada, seis filhos, do lar. Veio até a unidade de saúde solicitar remédio para dormir. Conta que desde criança é muito impressionada com as coisas, nervosa, preocupada com tudo. Sempre que tem um problema em casa só consegue dormir quando toma seu comprimido de Diazepam. Relata preocupação constante com os filhos, tem receio que algo aconteça a eles quando estão fora de casa, especialmente que se envolvam com bebidas ou drogas. Quando está pior percebe um aperto no peito, coração disparado, tonteira e sensação de que algo ruim vai acontecer a qualquer momento. Geralmente estes sintomas duram apenas alguns minutos, mas são bastante desconfortáveis. A paciente já compareceu várias vezes às unidades de urgência médica durante as crises mais graves. Geralmente é examinada, faz eletrocardiograma, é medicada com injeções e liberada para casa com a orientação de que não apresentava nenhuma doença, “que estava só estressada”. A primeira vez que tomou o Diazepam foi há cerca de 15 anos, desde então, arruma com amigas, compra sem receita na farmácia ou vai ao Pronto Socorro local onde o plantonista sempre atende ao seu pedido por mais “receita azul”. Houve períodos em que chegou a tomar três comprimidos por dia, mas atualmente toma um pela manha e um à noite. Quando fica alguns dias sem tomar a medicação fica insone e irritada. Informação trazida pela agente comunitária de saúde, que é vizinha da paciente, confirma a história de nervosismo constante e crises mais fortes eventuais, especialmente quando o marido chega bêbado em casa, o que ocorre quase que diariamente. São freqüentes visitas de Dona Maria a sua casa para “desabafar” e pedir algum conselho. A paciente é também hipertensa e não tem conseguido manter os níveis pressóricos dentro da normalidade. Orientações para o tutor OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE APRENDIZAGEM: 1. Diferenciar ansiedade normal de ansiedade patológica 2. Reconhecer os sintomas chaves de ansiedade para o diagnóstico (preocupações e medos infundados, tensão física e mental, hiperatividade autonômica) e sintomas somáticos. 3. Reconhecer possível origem orgânica (degenerativa, traumática, inflamatória, infecciosa, metabólica) ou tóxica (medicamentos, álcool e drogas) relacionados com os sintomas (dar exemplos quando pertinente) 4. Identificar casos graves, moderados e leves (utilizar critérios de repetição dos sintomas, sofrimento subjetivo e perda da funcionalidade) 5. Saber quando utilizar tratamento farmacológico e não farmacológico 6. Reconhecer o potencial de abuso dos benzodiazepínocos (desencorajar uso crônico – por mais de 08 semanas de uso diário, discutir medidas de educação para a saúde: medidas de higiene do sono e técnicas de relaxamento) 9. Saber quando encaminhar quadros ansiosos para os serviços especializados 50 Curso de Medicina UNIFENAS–BH (dúvida diagnóstica, quadros incapacitantes, pacientes de difícil manejo transferencial, pacientes que não responderam bem às medidas instituídas na atenção primária) 10. Portadores dos seguintes quadros também devem ser considerados para encaminhamento para serviços especializados: Transtorno obsessivo compulsivo, Transtorno de Estresse Pós Traumático Quadro Clínico: Transtorno de Ansiedade Genaralizada com episódios de exacerbação aguda (Síndrome do Pânico) e Dependência de benzodiazepínicos Comentários: A ansiedade e a insônia são sintomas muito comuns na vida das pessoas. Podem representar respostas normais às pressões do cotidiano ou, eventualmente, manifestações de transtornos psiquiátricos que exigem tratamento específico. A ansiedade deve ser considerada uma resposta normal diante de situações de perigo real, nas quais constitui um sinal de alarme e, portanto, um mecanismo essencial para a defesa e a sobrevivência do indivíduo. Ela também costuma ocorrer em situações de insucesso, perda de posição social, perda de entes queridos, ou em situações que geram expectativas de desamparo, abandono ou de punição. Nestas circunstâncias, ela é uma emoção muito semelhante ao medo e é útil para que a pessoa tome as medidas necessárias diante do perigo real, como lutar, enfrentar, fugir ou evitar. Dependendo da intensidade, do sofrimento que provoca, da interferência ou não nas atividades diárias ou no sono e da sua duração, poderá ser considerada normal ou patológica. O caso em questão é comum na prática clínica. Geralmente a saída propostas pelos médicos é a da banalização do uso dos benzodiazepínicos o que contribui para seu abuso e dependência no futuro. Embora muito eficiente nos quadros de ansiedade aguda, o uso diário deste tipo de psicotrópico não deve ser recomendado nos transtornos de ansiedade crônica, como é o caso desta senhora. Nestas situações, embora o benzodiazepínico possa ser introduzido no início do tratamento ou em momentos de piora eventual do quadro, o ideal é que seja indicado um antidepressivo, medicação que também apresenta ação ansiolítica sem gerar dependência física ou problemas cognitivos de longo prazo. Uma estratégia que costuma dar bons resultados é a da introdução de um antidepressivo de perfil mais ansiolítico e com propriedades sobre a indução do sono (ex: amitriptilina ou mirtazapina) e só depois iniciar a retirada gradual dos benzodiazepínicos com redução de 25% da dose a cada semana ou a cada quinze dias. Nestes casos, é importante também oferecer algum dispositivo de apoio, como por exemplo: consultas programada, grupos de atenção psicossocial, encaminhamento para atividade física, exercícios de relaxamento, participação em grupos de convivência ou oficinas comunitárias. Estas atividades serão fundamentais para que esta senhora possa refletir sobre sua vida, sua relação com os filhos e com o marido, usuário nocivo de álcool. Devemos sempre suspeitar de ansiedade quando estão presentes: tensão, preocupações excessivas, sudorese freqüente, palpitações, aperto no peito, vertigens, medos infundados de coisas ou lugares. Referência Bibliográfica Básica BOTEGA N.J. Ansiedade e Insônia, in: Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. ARTMED, 2006 - BIBLIOTECA RIBEIRO MS (ORG). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2010 – BIBLIOTECA LOUZA NETO MR, ELKIS H, et AL. Psiquiatria Básica. Porto Alegre: ARTMED, 2009 - BIBLIOTECA MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção em Saúde Mental.Marta Elizabeth de Souza. 51 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Belo Horizonte, 2006, 238p – FORMATO DIGITAL Referências Bibliográficas Complementares ALMEIDA OP, LARANJEIRA R, DRATCU L. Manual de Psiquiatria Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara – Koogan, 1996 - BIBLIOTECA Capítulo 16 KAPLAN & SADOCK. Transtorno de Ansiedade, in: Compêndio de Psiquiatria: Ciência do comportamento e Psiquiatria Clínica. Porto Alegre: ARTMED, 2007 – BIBLIOTECA FERNANDEZ, J.L.; CHENIAUX E. Cinema e Loucura – Conhecendo os transtornos mentais através dos filmes. Porto Alegre: ARTMED, 2010 - BIBLIOTECA FILMES RECOMENDADOS: Para Transtorno de Pânico e Agarofobia – Copycat, a vida imita a morte (personagem de Sigourney Weaver) 52 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Grupo Tutorial 51 Lentidão Maria Angélica, 63 anos, solteira, comerciante aposentada QP “Caindo muito” A paciente foi levada ao consultório por sua auxiliar doméstica, a pedido de seu irmão que era também médico e que morava em outra cidade. A paciente de 63 anos estava descuidada com sua aparência: ela costumava ser muito vaidosa e trajava roupas, naquele momento, com claros restos alimentares. Cumprimentei a paciente com entusiasmo, pois há muito eu não a via, desde que vim para Belo Horizonte fazer minha residência. Maria Angélica era vizinha de minha mãe e eu já a conhecia desde a infância, pessoa sempre alegre e gentil. No entanto, se apresentava com pouca expressão facial, não demonstrava o habitual sorriso, ao falar, choramingava, tinha a voz arrastada. Queixava-se de muitas coisas: de quedas frequentes, tremores, perda da habilidade manual, não conseguia embaralhar as cartas (atividade que fazia com frequência com as amigas). Ultimamente não conseguia se alimentar sem derrubar comida em suas roupas. A cuidadora relata que tudo começou há dois anos, com a redução da memória, quedas frequentes e rigidez de membros superiores e inferiores sendo instalados de forma simultânea. Apresentava quadro flutuante , com melhora e alterações do comportamento. , pParecia ver coisas que não existiam. História familiar: mãe com doença de Alzheimer que, encontrava-se restrita ao leito.; pai Pai falecido de por infarto agudo do miocárdio.IAM e Diabetes na família. Ao exame apresentava: Consciente, desorientada no tempo e no espaço, bradipsiquismo. Mini exame do estado mental: 21 pontos (paciente com curso superior completo) Hipomimia facial, restante dos nervos cranianos sem alterações. Tônus aumentado e com tremor de repouso. Bradicinesia. Força 5/5 Romberg ausente. Exames complementares: tomografia computadorizada do encéfalo sem muitas alterações (ligeira atrofia cortical e ligeira redução do hipocampo); TSH, T4 livre, hemograma completo, triglicérides, colesterol total e frações, glicemia de jejum, hemograma, proteína C reativa, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, gama GT, amilase, ácido fólico e vVitamina B12 sem alterações. ROWLAND, Lewis P. Merrit – Tratado de Neurologia. 12 ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2011. FAUCI, Anthony. Harrison – Medicina Interna. 17 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill. 2008 BRUCKI, Sônia, SCHUTZ, Rodrigo. Recomendações em Alzheimer – Academia Brasileira de Neurologia. Dementia & Neuropsychologia. Vol 5, suppl 1, junho 2011. FAUCI, Anthony. Harrison – Medicina Interna. 17 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill. 2008 FAUCI, Anthony. Harrison – Medicina Interna. 17 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill. 2008 OBSERVAÇÃO: SEMPRE ORGANIZAR A DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA EM NEUROLOGIA A PARTIR DA SEGUINTE SEQUÊNCIA: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO, TOPOGRÁFICO E ETIOLÓGICO. 53 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 54 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 55 Curso de Medicina UNIFENAS–BH GT 21 – LENTIDÃO – Maria Angélica 63 anos Apresentou Fator de risco - Descuido - Pouca expressão facial - Voz arrastada - Quedas frequentes - Tremores - Perda da habilidade manual - Rigidez de membros - Redução de memória - Alteração do comportamento - Alucinações - Bradpsiquismo - Diminuição de memória imediata - Eufásica - Disártrica - Hipomimia - Rigidez corporal - Tremor de repouso - Exame do estado mental: 21 pontos – curso superior completo Ao exame TC: Ligeira atrofia cortical e ligeira ↓ redução do hipocampo Restantes Outros exames sem alterações Exames Complementares - Demência Lewy Diagnóstico Nosológico Diagnóstico Topográfico Encéfalo Diagnóstico Sindrômico Formatado: Fonte: Times New Roman, 8 pt, Cor da fonte: Vermelho Pseudodemência Prova terapêutica Antidepressivo IRSS – 4sem Exames Laboratoriais: (obrigatórios) - TSH, T4livre - B12/ Ac. Fólico - Uréia/ creatinina - Ionograma - Hemograma - VDRL - HIV (< 60 anos) **Hidrocefalia de Pressão normal – Sind. de Hakimr Adams Ocorre: Desequilíbrio na produção e absorção do liquor. Parkinsonismo Demência Com comprometimento do SNC Sem comprometimento do SNC Dç. Cerebrovascular Tumores Infecções Hidrocefalia Demência 2ª Demência 1ª Demência É a manifestação principal Demência PODE ser a manifestação principal Dç. de Alzheimer Demência Fronto-temporal Demência de Lewy Dç. de Parkinson Dç de Huntington Paralisia supranuclear progressiva Leva: - distúrbio de ↓marcha (marcha magnética) - incontinência urinaria - declínio cognitivo (amnésia, apraxia)confusão mental Causas tóxicometabólicas Exames Complementares: - Solicitar neuroimagem (TC, RM) - Punção Lombar - Afastar causas secundárias Fármacos: - Antiemético (metroclopramina) - Bloq. Canal de Ca (Flunarizina, cinarizina) - Neurolépticos (fenotiazínicos, haloperidol) Distúrbios metabólicos Hidrocelafia TCE Infecções TTO: Punção normalDiagnóstico: - dados clínicos - imagem com hidrocefalia - ausência de HIC - resposta ao teste de retirada do líquor Formatado: Fonte: 9 pt Formatado: Fonte: 9 pt TTO: derivação ventricularPunção normal 56 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Tipos de Demência Demência de Alzheimer Características Demência mais comum Quadro insidioso Perda da memória recente Agitação e déficits motores -em fase mais tardia Comorbidade mais comum: - Depressão Tratamento Anticolinesterásico: Donezepil Rivastigmina Galantamina Antagonista NMDA/antoglutamatérgico 1. Memantina Antidepressivo – Se pct. depressivoAlterações comportamentais IRSS – se depressão neurolépticos –se agitação Demência de Lewy Demência Frontotemporal Parkinsonismo Pré-Senil (≤60 anos) Instalação mais rápida Quadro de delirium Alucinações Agitação psicomotora Comprometimento de memória→ + mais tardio Parkinsonismo Plus Tratar complicações psíquicas Alterações do comportamento Comprometimento de função executiva Desinibição sexual Déficit de memória semântica (disfasia, anomia...) Não há perda de memória inicial Atrofia focal Frontal e/ou Tempora Não há Tríade: - Bradcinesia - Rigidez - Tremor de repouso Hipominímia Instabilidade postural Micrografia Acinesia súbita (freezing) Marcha em bloco Dificuldade de deglutição – Sialorréia Causas 2ª: Drogas Tipos: 1. Primário/ Idiopático Responde a Levodopa – Dç de Parkinson 2. Secundário Drogas, vascular + outras causas, trauma, toxinas (MPTP), doença de Wilson, infecções 3. Parkinsonismo Plus Doenças degenerativas - Atrofia de múltiplos sistemas Prova terapêutica: - Com LEVODOPA Se melhorar = DÇ DE PARKINSON TTO: Dç de Parkinson Visa ↑ atividade dopaminérgica. Levodopa Agonista dopaminérgico Amantadina Biperideno Entacapone Complicação com agitação psicomotora: Quetiapina Clozapina Formatado: Fonte: 10 pt Formatado: Parágrafo da Lista, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: 1, 2, 3, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0,63 cm + Recuar em: 1,27 cm 57 Curso de Medicina UNIFENAS–BH - Demência corpúsculo de Lewy - Paralisia Supranuclear progressiva - Degeneração Cortico-basal ganglionar O centro de saúde encontrava-se lotado e com uma grande fila de espera. A senhora Arminda foi classificada como “amarela” e foi conduzida a sala de espera. Por volta de 11:30 ela foi atendida pelo Dr. Marcos, recém formado, que imediatamente solicitou a transferência da paciente para um hospita Grupo Tutorial 6 Rapaz atormentado Dr Pedro trabalha em uma equipe do PSF da região de Venda Nova em Belo Horizonte e foi interpelado pelos pais de um usuário. A partir do relato dos familiares, resolve fazer uma visita domiciliar já que ele se recusa a comparecer a uma consulta médica. José Mauro é um rapaz de seus 17 anos, estudante do último ano do nível médio de uma escola pública de sua cidade, reside com os pais, com quem parece ter um relacionamento satisfatório e mais duas irmãs, de 15 e 06 anos de idade. Sem histórico de problemas clínicos ou neurológicos significativos no momento ou no passado, é tabagista e faz uso eventual de bebidas alcoólicas. Não há registro de problemas relacionados ao uso de drogas. Seus pais começaram a ficar preocupados com ele, especialmente nos últimos 06 meses, quando começou a ter comportamentos estranhos. Ás vezes, aparentava estar zangado, teria comentado com um amigo seu que estava sendo seguido por policiais e agentes secretos, outras vezes era visto sorrindo sozinho, sem nenhum motivo aparente. Começou a passar cada vez mais tempo sozinho, chegava a se trancar no quarto, parecia distraído com seus próprios pensamentos. Passou também a perder noites de sono e seu rendimento escolar, que sempre havia sido bom, estava se deteriorando. Durante a visita, José Mauro estava um pouco inquieto, parecia assustado, mas aceitou conversar com doutor Pedro e o agente comunitário, que também participou da visita. Perguntado sobre o que lhe estava ocorrendo, disse que ouvia pessoas comentando seus atos ou lhe insultando. Disse também que seus professores de escola pareciam estar conspirando com os policiais para prejudicar sua vida, já que no desfile de sete de setembro, os viu conversando na rua. Não tem conseguido ver televisão ou escutar o rádio porque tem a impressão que seu nome é divulgado por estes meios de comunicação para toda a população da cidade. Seus pais queriam levá – lo para o psiquiatra, mas achou a idéia absurda, já que ele não estava doido! Orientações para o tutor OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE APRENDIZAGEM: 1. Reconhecer os sintomas chaves dos quadros psicóticos (especialmente das Esquizofrenias) 2. Reconhecer possível origem orgânica (degenerativa, traumática, inflamatória, infecciosa, metabólica) ou tóxica (medicamentos, álcool e drogas) relacionados com os sintomas (dar exemplos quando pertinente) 3. Diferençar delirium (confusão mental) de delírio (alteração da forma do pensamento) 4. Saber quando e como utilizar tratamento farmacológico – antipsicótico. 58 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Considerar as situações de recusa da medicação pelos pacientes e da necessidade de indicar medidas involuntárias de medicação IM e / ou internação, se houver grave prejuízo da crítica ou se houver riscos significativos para o paciente e / ou terceiros. 5. Todo paciente com suspeita de um transtorno psicótico deve ser avaliado por uma equipe de saúde mental, assim que possível. 6. Saber como e para onde encaminhar paciente com alto risco de atuação psicótica (acionar: SAMU, CAPS ou Emergências psiquiátricas hospitalares) 7. Reconhecer critérios para tratamento ambulatorial (cooperação por parte do paciente, sem risco significativo para o paciente e / ou terceiros) em regime de internação – no CAPS ou no Hospital (se baixa cooperação com o tratamento, risco significativo para o paciente e/ou terceiros e uso abusivo de álcool ou drogas) 8. Reconhecer que a presença de episódios maníacos associados à sintomas pscóticos indicam possível transtorno de humor -TAB (considerar diagnóstico diferencial) Quadro Clínico: Transtorno psicótico: Esquizofrenia Paranóide Comentários: É bastante comum que pacientes que apresentem grande comprometimento de julgamento da realidade também tenham dificuldade em perceber a necessidade do tratamento. Nestes casos é importante que o profissional de saúde não conteste e nem corrobore a vivência psicótica descrita pelo paciente, mas que procure estabelecer, desde o início, uma postura de escuta interessada e respeitosa. O fundamental é a construção de uma relação de confiança que reverta a posição de involuntariedade inicial para com o tratamento. A indicação da estratégia farmacológica, fundamental para a reversão mais adequada dos sintomas, deve ser discutida com o paciente e sempre que possível negociada com o mesmo a partir das queixas apresentadas. Por exemplo, se ele não está dormindo bem, pode ser sugerido que tome uma medicação que o ajude a descansar durante a noite. Neste caso, o antipsicótico é a medicação de escolha. Um benzodiazepínico também pode ser introduzido durante a fase aguda do quadro. Além disso, é muito importante estabelecer se há alguma situação de risco para o paciente e terceiros. Caso exista, orientar o paciente e a família no sentido de não se exporem àquela situação específica até que haja melhora significativa dos sintomas, por exemplo, evitar ir à escola, como no caso relatado acima. O atendimento inicial de um quadro como este pode e deve ser realizado pelo médico generalista, que deverá discutir o caso com a equipe de saúde mental assim que possível. A internação hospitalar pode e deve ser evitada caso haja cooperação do paciente para os procedimentos de tratamento e se não houver situação de risco que exija observação diária e contínua devido à: intensa agitação psicomotora, hostilidade franca dirigida a terceiros, grave negligencia dos cuidados com a saúde ou conduta suicida. Devemos sempre suspeitar de um transtorno psicótico quando, na ausência de uma causa orgânica detectável, estão usualmente presentes os seguintes sintomas: alucinações, delírios, comportamento bizarro ou anormal para o padrão cultural do paciente, excitação e hiperatividade grosseiras, retardo psicomotor marcante ou comportamento catatônico. Referência Bibliográfica Básica RIBEIRO MS (ORG). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2010 - BIBLIOTECA LOUZA NETO MR, ELKIS H, et AL. Psiquiatria Básica. Porto Alegre: ARTMED, 2009 – BIBLIOTECA - BIBLIOTECA MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção em Saúde Mental.Marta Elizabeth de Souza. 59 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Belo Horizonte, 2006, 238p. (Linha Guia da Saúde Mental – FORMATO DIGITAL) Referências Bibliográficas Complementares ALMEIDA OP, LARANJEIRA R, DRATCU L. Manual de Psiquiatria Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara – Koogan, 1996 - BIBLIOTECA Capítulo 13 KAPLAN & SADOCK. Esquizofrenia, in: Compêndio de Psiquiatria: Ciência do comportamento e Psiquiatria Clínica. Porto Alegre: ARTMED, 2007 - BIBLIOTECA FERNANDEZ, J.L.; CHENIAUX E. Cinema e Loucura – Conhecendo os transtornos mentais através dos filmes. Porto Alegre: ARTMED, 2010 - BIBLIOTECA FILME: Para Transtorno Psicótico (Esquizofrenia) – O SOLISTA (personagem de Jamie Foxx) - BIBLIOTECA 60 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Grupo Tutorial 7 Que paciente chato! Francisco tem 42 anos, é trabalhador rural, casado, 04 filhos pequenos. Nos últimos 06 meses tem comparecido à unidade de saúde quase que semanalmente. Quando chega na unidade costuma exigir atendimento imediato, se diz muito doente, embora já tenha sido consultado várias vezes pela sua enfermeira e seu médico de família sem que uma patologia física evidente fosse identificada. As queixas são variadas e se alteram ao longo do tempo: cefaléia quase que diária sem características de enxaqueca, dor abdominal, dor nas costas e aperto no peito. Além de exames físicos detalhados, foram solicitados vários exames laboratoriais, todos sem achados positivos: hemograma, TSH e T4, uréia, creatinina, TGO, TGP, coagulograma, proteínas séricas, glicemia de jejum, exame de fezes, urina rotina, eletrocardiograma, Rx de tórax e de coluna e ultra-som abdominal. No último mês também tem se queixado de insônia. Devido a grande insistência de Francisco por atendimento médico, a equipe de saúde começou a ficar antipatizada com o paciente. Por sugestão do agente comunitário de Francisco, a enfermeira solicitou a presença da esposa para uma conversa. A esposa relata que acerca de 01 ano a situação em casa está muito difícil. Francisco foi dispensado da fazenda onde trabalhou por 14 anos e desde então não tem conseguido trabalho regular, o que tem trazido graves dificuldades financeiras para a família. Francisco passou a ficar muito nervoso, irrita –se facilmente, especialmente quando falta alguma coisa em casa. Passou a se queixar de dores no corpo e ultimamente tem dormido mal. Esposa observa melhora do paciente quando ele consegue algum bico de trabalho. Apesar das consultas médicas, analgésico e vitaminas prescritas pelo médico, a esposa de Francisco não vê melhora significativa de seu quadro. Atualmente ela não sabe mais o que fazer. Orientações para o tutor OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE APRENDIZAGEM: 1. Diferenciar somatização de caráter normal, episódica (reativa e eventual – relacionada a uma situação geradora de ansiedade) de um Transtorno de somatização (de evolução crônica, com grande demanda de serviços médicos) 2. Reconhecer os sintomas chaves e formas de apresentação dos pacientes somatizadores ou poliquiexosos (vide quadros situações descritas nas orientações do TH dessa apostila) 3. Reconhecer a necessidade de explorar eventos de vida dos pacientes (abordar a pessoa e não apenas os sintomas) 4. Reconhecer o potencial terapêutico do médico generalista nesses casos (o paciente demanda seu clínico e não o psiquiatra ou outro profissional de saúde) 5. Reconhecer as dificuldades e resistências dos médicos no atendimento desses casos. São pacientes considerados como difíceis por exigirem do medico: habilidades em reconhecer que esse é um problema de saúde legítimo e que ele deve explorar a história pessoal do paciente e não apenas seus sintomas físicos (Abordagem biomédica X Abordgadem centrada na pessoa) 6. Saber quando utilizar tratamento farmacológico (apenas na presença de sintomas ansiosos e depressivos significativos) e não farmacológico (retribuição dos sintomas: veja o quadro abaixo, retirado da referencia bibliográfica básica indicada) 61 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 7. Saber quando encaminhar pacientes portadores de transtornos de somatização para os serviços especializados, ou seja: quadros com comorbidades psiquiátricas significativas, de difícil manejo transferencial ou aqueles em que as medidas instituídas na atenção primária não foram eficazes. 7. Reconhecer os quadros dissociativos / conversivos e saber abordá-los 8. Diferenciar crises dissociativas / conversivas de alterações neurológicas, especialmente das crises convulsivas 9. Estabelecer diagnóstico diferencial de Transtorno de Somatização com os seguintes quadros: Sintomas conversivos / dissociativos, Hipocondria, Transtorno Factício (Síndrome de Munchausen), Simulação. CARACTERÍSTICAS DOS TRANSTORNOS SOMATOFORMES TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO: Paciente com história de muitos sintomas físicos que persistem por várias semanas, meses ou anos anos e que causam importante prejuízo funcional e sofrimento subjetivo;Os mesmos não podem ser explicados por condições médicas gerais;O paciente não produz intencionalmente o sintoma;A queixa somática não se reduz a sintomas dolorosos (Transtorno doloroso persistente), mas são relacionadas à múltiplas queixas. HIPOCONDRIA: Temor em ter uma doença grave com base na interpretação equivocada de sintomas corporais;A preocupação persiste, apesar da avaliação e garantias médicas apropriadas;A crença não é delirante nem se restringe a uma preocupação específica com a aparência (Dismorfofobia);A preocupação causa sofrimento ou prejuízo no funcionamento. TRANSTORNO FACTÍCIO: Produção intencionaL de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos;A motivação consiste em assumir um papel de enfermo, de ser cuidado por equipe de saúde (ganho primário);Estão ausentes motivos objetivos externos para o comportamento (Simulação). SINTOMAS CONVERSIVOS (não são classificados como transtornos somatoformes, mas estabelecem diagnóstico diferencial com os quadros acima): Um ou mais déficits sensoriais ou motores que sugerem uma condição neurológica ou médica sem substrato anátomo - patológico;Fatores psicológicos estão relacionados, geralmente a partir de situações de conflito pessoal ou estresse importantes;O sintoma não é produzido intencionalmente. ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Produção consciente dos sintomas: Simulação e T. factício Produção inconsciente dos sintomas: Conversão A motivação é de caráter psicológico na Conversão e no T. factício (GANHO SECUNDÁRIO) e no de obter um ganho pessoal objetivo na Simulação (GANHO PRIMÁRIO) Quadro Clínico: Transtorno de Somatização ou Queixas Somáticas Inexplicadas Comentários: Na prática médica é comum que a manifestação do sofrimento mental ocorra através de sintomas físicos. Por isso mesmo, é sempre importante pesquisarmos o contexto de vida atual do nosso paciente, já que situações de vida que gerem estresse 62 Curso de Medicina UNIFENAS–BH podem estar relacionadas com este tipo de expressão sintomatológica. Na maioria das vezes, uma tranquilização sobre a natureza das queixas (de origem emocional e não orgânica) é suficiente no apaziguamento dos sintomas. No entanto, em alguns casos mais graves, os pacientes apresentam grande dificuldade de relacionarem problemas emocionais às suas queixas físicas o que pode tornar o acompanhamento deste tipo de paciente pouco confortável para a equipe de saúde. Para este perfil de pacientes, que demanda atenção e cuidados de forma freqüente e pouco organizada, o ideal é o estabelecimento de consultas semanais agendadas. Esta conduta irá assegurar ao paciente que seu problema estará sendo acompanhado de forma sistemática tornando desnecessária sua presença na unidade a todo o momento. Geralmente é para o médico que as queixas de natureza física são encaminhadas e, portanto, ele deve esclarecer ao paciente que problemas psicossociais vivenciados pelas pessoas podem se expressar a partir de dores e desconfortos percebidos no corpo. Assim, não devemos banalizar a queixa, mas atender o paciente de forma regular, procurando estabelecer com ele relações entre as queixas físicas e os acontecimentos de sua vida. Espera-se que gradativamente o paciente perceba de forma mais clara as relações existentes entre o corpo e os aspectos emocionais e passe a conviver melhor com seus sintomas. Como o paciente não apresenta quadro ansioso ou depressivo significativo, concomitante com suas queixas somáticas, não há indicação para qualquer medicação psicotrópica. A inclusão deste perfil de pacientes em grupos de atenção psicossocial, organizado na própria unidade de saúde, pode beneficiar boa parte desta clientela. Devemos sempre suspeitar de somatização quando estão presentes: queixas físicas freqüentes, geralmente mutáveis no tempo, sem substrato fisiopatológico aparente. Os quadros dissociativos / conversivos correspondem às alterações de origem puramente psicogênica em que existe uma perda parcial ou completa das funções habitualmente integradas da memória, consciência, identidade, percepções sensoriais e de controle dos movimentos corporais. Correspodem aos quadros tradicionalmente chamados de histéricos. Estão geralmente relacionados a eventos traumáticos reais (mortes, acidentes, seqüestros,etc) ou de natureza imaginária (conflitos afetivos e sexuais). Geralmente os sintomas tem início súbito e duração de algumas horas ou dias. Em casos extremos, os sintomas podem permanecer por meses ou anos. Embora mais freqüentes entre pacientes jovens do sexo feminino, podem também acomenter os homens. O diagnóstico diferencial deve ser feito com transtornos mentais orgânicos (particularmente os neurológicos), abuso de álcool ou drogas, transtornos somatoformes e simulação. É importante lembrar que o mecanismo psicogênico envolvido é incosciente, portanto, não intencional. Assim sendo, condutas médicas de hostilidade dirigidas a esses pacientes, principalmente em cenários de urgência medica, expresam uma reação contra – transferencial negativa do médico para com seu paciente. Trata-se de postura inadequada, de natureza iatrogênica. Demostram imaturidade ou ignorância do profissional médico no atendimento a esse grupo de pessoas, que sofrem psiquicamente, mas cujos sintomas se localizam no corpo. Devemos sempre suspeitar de crise dissociativa / conversiva quando estão presentes as seguintes características: grande sugestionabilidade - são facilmente influenciáveis por outras pessoas, especialmente na relação médico - paciente; dependência – fragilidade e necessidade de proteção manifesta por conduta geralmente infantil com tendência à manipulação das pessoas; conflitos da sexualidade – relaciona-se com as pessoas de forma extremamente sedutora, mas frequentemente esconde a frigidez e a impotência sexual; teatralidade - comportamento dramático, de expressão exagerada (histrionismo). 63 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Referência Bibliográfica Básica Capítulo 19 BOTEGA N.J. Somatização, in: Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. ARTMED, 2006 - BIBLIOTECA PEREIRA AA. (ORG) Diretrizes clínicas para atuação em saúde mental na atenção Basica. Belo Horizonte. NESCON/UFMG, 2009 LOUZA NETO MR, ELKIS H, et AL. Psiquiatria Básica. Porto Alegre: ARTMED, 2009 RIBEIRO MS (ORG). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2010 - BIBLIOTECA Referências Bibliográficas Complementares ALMEIDA OP, LARANJEIRA R, DRATCU L. Manual de Psiquiatria Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara – Koogan, 1996 - BIBLIOTECA Capítulo 17, 19 e 20 KAPLAN & SADOCK. Transtorno Somatoforme, Transtornos Factícios e Transtornos Dissociativos, in: Compêndio de Psiquiatria: Ciência do comportamento e Psiquiatria Clínica. Porto Alegre: ARTMED, 2007 - BIBLIOTECA FERNANDEZ, J.L.; CHENIAUX E. Cinema e Loucura – Conhecendo os transtornos mentais através dos filmes. Porto Alegre: ARTMED, 2010 - BIBLIOTECA FILMES RECOMENDADOS: Para Transtorno Dissociativo / Conversivo (Sintomas histéricos) – Freud, além da alma (personagens femininos) - BIBLIOTECA 64 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Seminários 65 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Seminário 1 Princípios de Psicofarmacologia Clínica A psiquiatria moderna, como a conhecemos hoje, é uma especialidade relativamente recente na medicina. Sua base empírica e teórica nasce no final do século 18 e se revoluciona na segunda metade do século xx, com o advento dos psicofármacos e da revisão dos modelos assistenciais em psiquiatria.Trata-se de uma especialidade eminentemente clínica, portanto, sua prática é fundamentada na construção da história de vida, bem como da observação detalhada e cuidadosa do paciente ao longo do tempo. Nesse seminário apresentaremos as bases da psicofarmacologia clínica, principal recurso biológico de tratamento em psiquiatria. OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM: 1. Coompreender os mecanismos gerais da atuação dos psicofármacos no SNC 2. Identificar os principais grupos de psicofármacos utilizados na prática médica 3. Reconhecer as principais indicações e contra indicações do uso de psicotrópicos 4. Identificar as potencialidades e limitações dos psicofármacos no âmbito da clínica 5. Reconhecer outras estratégias biológicos e não biológicas de tratamento em psiquiatria Referência Bibliográfica Básica RIBEIRO MS (ORG). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2010 - BIBLIOTECA MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção em Saúde Mental.Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006, 238p. (Linha Guia da Saúde Mental – FORMATO DIGITAL CORDIOLI A. V. Psicofármacos nos transtornos mentais. UFRGS: Porto Alegre. Disponível em http://www.ufrgs.br/Psiq/Caballo%206_8.pdf Acesso em 09 mar. 2010 - WEB 66 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Seminário 2 Acidente vascular cerebral hemorrágico As causas do sangramento intracraniano são inúmeras, desde traumatismos cranioencefálicos até ruptura de aneurismas cerebrais. Uma característica comum às diferentes etiologias do “AVCh” são as altas morbidade e mortalidade. Considerando-se a hemorragia cerebral primária, até 40% dos pacientes morrem no primeiro mês. Enquanto alguns são previníveis, como a própria hemorragia cerebral primária, que depende do controle dos níveis de pressão arterial, outros, como a hemorragia subarcnóide espontânea, são inimigos silenciosos e traiçoeiros. A primeira dúvida: acidente vascular cerebral ou acidente vascular encefálico? OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Objetivo Geral 7- Conhecer a fisiopatologia, manifestações clínicas e bases terapêuticas da doença cerebrovascular. OE 32- Aplicar os conhecimentos sobre a anatomia da irrigação arterial e drenagem venosa do encéfalo na construção do diagnóstico neurológico. OE 33- Realizar o diagnóstico clínico do acidente vascular encefálico e do ataque isquêmico transitório OE 34- Estabelecer a fisiopatologia envolvida no acidente vascular isquêmico e hemorrágico OE 35- Diferenciar as causas de hemorragia encefálica do ponto de vista anatômico. OE 36- Elaborar a suspeita de hemorragia subaracnóidea, baseado na história clínica OE 37- Estabelecer estratégias de prevenção para doença cerebrovascular conforme os fatores de risco OE 38- Propor uma abordagem terapêutica na doença cerebrovascular pertinente a fisiopatologia do processo, obedecendo as diretrizes terapêuticas sugeridas pela medicina baseada em evidências. 67 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Seminário 3 Psicofarmacologia I: Ansiolíticos e Antidepressivos A psicoframacologia está relacionada aos conhecimentos básicos que podemos apreender sobre o corpo o cérebro e o comportamento humano. Estabeleceremos as bases dos tratamentos biológicos em psiquiatria a partir dos princípios relacionados à neurotransmissão química, além de apresentarmos orientações clínicas úteis para a prescrição de psicofármacos, em especial dos ansiolíticos e antidepressivos. OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM: 1. Compreender a fisiopatologia da depressão e suas as complicações. 2. Identificar quais são os grupos farmacológicos usados no tratamento da depressão. 3. Conhecer os medicamentos que compõem cada grupo farmacológico (ADT; ISRS; ISRN;ISRSN;IMAO). 4. Compreender o mecanismo de ação, as ações farmacológicas, as indicações terapêuticas e os principais efeitos adversos dos antidepressivos. 5. Compreender os diversos aspectos que influenciam na resposta ao tratamento antidepressivo e discutir os problemas relacionados a adesão ao tratamento. 6. Compreender o mecanismo de ação, ações farmacológicas, indicações do uso dos benzodiazepínicos e discutir os problemas decorrentes do abuso e dependência a esses fármacos. Referência Bibliográfica Básica RIBEIRO MS (ORG). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2010 – BIBLIOTECA MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção em Saúde Mental.Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006 – CAP VII – FORMATO DIGITAL CORDIOLI A. V. Psicofármacos nos transtornos mentais. UFRGS: Porto Alegre. Disponível em http://www.ufrgs.br/Psiq/Caballo%206_8.pdf Acesso em 09 mar. 2010 - WEB 68 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Seminário 4 Será que é dengue? PTR, tem 28 anos de idade, é do sexo masculino, funcionário público e trabalha como auxiliar de administração em uma Unidade de Pronto Atendimento na grande BH. Há uma semana vem apresentando dores de cabeça, que melhoram transitoriamente com os analgésicos comuns. Apresentou febre de 38.5° por dois dias. Ontem iniciou com agitação, confusão mental e apresentou um episódio de vômito. Familiares estão extremamente ansiosos. Os pais relatam que um dos irmãos de PTR faz tratamento de esquizofrenia e que o filho é muito trabalhador. Exame Físico Geral: sem alterações siginificativas. Exame Neurológico: Alerta, inquieto, fala não fluente, dificuldade de encontrar nomes para formar frases. Atende comandos simples. Nervos cranianos sem alterações Força 5/5 Reflexos miotáticos 2/2 Sensibiliade não testada. Sem meningismo. Exames complementares: Hemograma Normal Ionograma Normal Enzimas hepáticas normais Uréia, creatinina, glicose normais RX de tórax normal Tomografia Computadorizada de Crânio com discreta hipodensidade em lobo temporal esquedo. Líquor: Raquimanometria realizada com pressão de abertura de 18cmH2O. Análise laboratorial do líquor: Citometria: 20 células (90% linfócitos e monócitos, 5% neutrófilos) Glicose: 42 mg/dl (glicemia capilar 120mg/dl) Proteínas: 63 mg/dl Discuta o caso. 69 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Seminário 5 Psicofarmacologia II: Antipsicóticos Atualmente, a disponibilidade de psicofármacos no mercado nos proporciona uma gama de possibilidades terapêuticas bastante ampla. Assim sendo, é necessário que o clínico geral saiba, a partir de diretrizes clínicas e farmacológicas bem estabelecidas, que possibilidades de intervenção farmacológica serão úteis na prática diária. Nesse seminário, abordaremos a classe dos antipsicóticos. OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM: 1. Compreender a fisiopatologia da esquizofrenia. 2. Identificar as diferentes vias dopaminérgicas do SNC e correlacionar a ação dos fármacos nestas vias com o tratamento do diferentes grupos de sintomas (positivos,negativos, cognitivos e do humor) e com os efeitos colaterais dos fármacos. 3. Identificar quais são os grupos farmacológicos usados no tratamento da Esquizofrenia. 4.Conhecer os medicamentos que compõem cada grupo farmacológico. 5.Compreender a farmacologia dos medicamentos antipscicóticos tipicos e atípicos: seu mecanismo de ação e principais efeitos adversos. 6.Compreender os aspectos farmacológicos que contribuem para a dificuldade de adesão ao tratamento. Referência Bibliográfica Básica RIBEIRO MS (ORG). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2010 - BIBLIOTECA MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção em Saúde Mental.Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006, 238p. (CAP VII – FORMATO DIGITAL) CORDIOLI A. V. Psicofármacos nos transtornos mentais. UFRGS: Porto Alegre. Disponível em http://www.ufrgs.br/Psiq/Caballo%206_8.pdf Acesso em 09 mar. 2010 - WEB 70 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Seminário 6 Abordagem da Dependência de Álcool na Atenção Primária A dependência química tem se consolidado como um grave problema de saúde pública nas últimas décadas. Levantamentos do CEBRID em 2001 e 2005 tem apontado problemas relacionado ao uso abusivo de álcool em mais de 10 % da população brasileira. Trata-se da maior prevalência entre as substâncias de abuso, com excessão do Tabaco. Levando em conta os problemas de natureza clínica, neurológica e psiquiátrica, além das graves repercussões no âmbito psicossocial, relacionados com o abuso dessa substância, é de fundamental importância que o clínico saiba diagnosticar e abordar adequadamente esse problema. OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM: 1. Identificar os mecanismos relacionados ao uso abusivo e dependência de álcool 2. Classificar o tipo de usuário de álcool 3. Realizar anamnese médica orientada para pesquisa do habito de beber 4. Identificar as principais repercussões clínicas, comportamentais e sociais do uso nocivo de álcool 5. Realizar Intervenção breve junto ao usuário nocivo de álcool 6.Organizar acolhimento e manejo do dependente de álcool e sua família no contexto da atenção primária 7. Indicar medicação específica para tratamento do dependente de álcool 8. Reconhecer os recursos utilizados no tratamento de dependentes de álcool 9. Saber encaminhar dependentes de álcool para os serviços especializados Referência Bibliográfica Básica RIBEIRO MS (ORG). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2010 - BIBLIOTECA BOTEGA N.J. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. ARTMED, 2006 – BIBLIOTECA LARANJEIRA R. Abordagem geral do usuário de substâncias com potencial de abuso (Vol1) e Abuso e dependência do álcool (Vol2). Associação Brasileira de Psiquiatria, 2008 – Projeto diretrizes - WEB 71 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Seminário 7 Epilepsia “A palavra epilepsia, utilizada pela primeira vez por Avicena (980-1037), no século 11, é originada do verbo epilambanein, que significa ser tomado, atacado ou dominado, trata-se de um verbo que sugere que uma força externa provoca a crise. Para os antigos, uma divindade ou espírito diabólico (Lenox e Lenox, 1960).” Elza Márcia Yacubian, in Epilepsia – saindo das sombras Já em 1873, John Hughlings Jackson (inglês que é considerado um dos pais da neurologia moderna) propôs o mecanismo para as crises epilépticas: “as crises constituem o resultado de breves descargas eletroclínicas cerebrais e as características clínicas das clínicas dependerão da localizaçãoo e da função do local envolvido pela descarga.” Atualmente, epilepsia é definida como uma patologia que manifesta-se como um distúrbio episódico que ocorre com somente uma crise epiléptica durante toda a vida até várias crises por dia. Uma crise epiléptica pode acometer cerca de 5 a 10% da população. Objetivo Geral 5- Reconhecer a apresentação clínica das crises epilépticas, o diagnóstico diferencial e suas bases terapêuticas OE 25 - Diferenciar crise epiléptica, crise histero-conversivas e síncope OE 26 - Classificar as crises epilépticas, diferenciando as crises parciais simples e complexas, além das principais formas de crise generalizada (tônico-clônica, ausência e miclônica) OE 27 - Compreender a farmacocinética e farmacodinâmica dos principais anticonvulsivantes (ácido valpróico, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital) Referências bibliográficas Bibliografia básica: FAUCI; BRAUNWALD. Harrison – Medicina Interna. 17a edição 2008 Bibliografia extra YACUBIÁN, E. Tratamento Medicamentoso das Epilepsias GATES, P. Clinical neurology, a primer. 2010 BERTOLUCCI. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP – Neurologia. 2011 72 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Treinamento de Habilidades 73 Curso de Medicina UNIFENAS–BH PROGRAMA DO TH DE PSIQUIATRIA Objetivos: Formatado: Fonte: 11 pt 1) Desenvolver habilidades para a realização da Anamnese, da história de vida e do exame psiquiátrico/psicopatológico de pacientes com quadros psiquiátricos; Formatado: Fonte: 10 pt 2) Elaborar hipóteses diagnósticas, levando em consideração o quadro sindrômico e os aspectos biopsicosociais envolvidos no adoecimento psíquico; Carga Horária: 3) Elaborar condutas, tendo em vista a condução do tratamento em equipe interdisciplinar. 6 hs divididas em 2 aulas e 1 prova prática. Programação Aula 1 Discussão sobre as particularidades da clínica psiquiátrica em relação à clínica médica; Aula expositiva sobre anamnese, história de vida, exame psicopatológico e súmula psiquiátrica; Orientação de leitura de textos básicos para aula prática. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS Programação Aula 2 Entrevista de paciente (ator) pelos alunos seguidos de discussão orientada pelo professor, ressaltando os aspectos abordados na primeira aula. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Caso Clínico Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Sérgio chega em um serviço de pronto atendimento trazido pelo filho de 27 anos após ter caído de uma altura de 3 metros durante episódio de agitação. Ele tem 48 anos, é divorciado, mora só, estudou até a 4a série do ensino fundamental, trabalha como auxiliar de pedreiro. Está na maca, agitado e gritando “os bichos vão comer o meu corpo!”. Tenta se levantar para fugir, mas o filho o mantém deitado. Em alguns momentos, fica mais tranquilo e abordável. Fala que tem 40 anos, que mora sozinho, sabe que está em um hospital, mas se confunde com relação ao dia e horário. Estes dados são confundidos se interrogados várias vezes, denunciando uma flutuação no nível de consciência. Com alguma dificuldade, em algum momento de tranquilidade, pode revelar que gosta de tomar uma “cachacinha” no final de semana (“umas 3 doses/dia”). O filho esclarece, separadamente, o quadro do paciente. Conta que o pai é trabalhador, mas sempre fez uso diário de etílicos. Chegava em casa com hálito etílico, mas nunca foi agressivo com a família. Há 8 anos, se separou da esposa, mãe do acompanhante. Ela estava cansada da bebedeira do marido e saiu de casa para morar com o filho na casa dos avós. Sérgio gostava muito dela e, desde a separação, começou a ficar triste e a beber mais do que o habitual. Se isolou da família e dos amigos, passou a ter dificuldades para conseguir emprego, diminuiu consideravelmente o repertório de atividades, passando a priorizar o consumo de álcool. Diversas vezes, o filho tinha que buscá-lo no bar onde ele estava Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado 74 Curso de Medicina UNIFENAS–BH extremamente embreagado, chorando e incomodando as pessoas. Frequentemente, se envolvia em brigas e pequenos acidentes, chegando em casa machucado. O filho estima que Sérgio estava fazendo uso de cerca de 3 litros de pinga por dia. Sérgio fuma 1 maço de cigarro por dia, não tem doença clínica, não usa regularmente nenhuma medicação e não faz uso de outras drogas. O filho conta que um tio do pai, que também bebia muito, se suicidou há cerca de 10 anos atrás, fato que deixou o pai muito abalado. Sérgio é o mais velho de uma prole de 4 filhos, 2 irmãs e 1 irmão. Este último também bebe muito. Recentemente, Sérgio conseguiu emprego para ajudar nas obras do Minerão. Ficou um pouco mais animado e esperançoso e prometeu que pararia de beber. Realmente, parece que reduziu um pouco o consumo de álcool. Há 4 dias, ficou de cama devido desconforto gastrointestinal, interrompendo o uso de álcool. Após 24 hs, começou a ficar agitado, tremia, suava e falava coisas estranhas. Em alguns momentos, dizia que estava vendo bichos na parede, o que o deixava com muito medo. Ainda assim, resolveu ir trabalhar. Na construção, voltou aficar agitado e, subitamente, saiu correndo, gritando que estava sendo perseguido. Chegou a pular de uma arquibancada, fraturando a perna esquerda. HD: Dependência de álcool + Delirium por abstinência alcóolica + Transtorno depressivo CD: Tratamento da abstinência seguido de tratamento interdisciplinar do quadro depressivo e do etilismo. Programação de Prova Cada turma será dividida em dois grupos e cada grupo, a partir de uma pequena resenha clínica, deverá construir o caso clínico com anamnese, história de vida, súmula psicopatológica, hipótese diagnóstica e conduta. Depois, será discutido o caso preparado seguido da avaliação dos alunos. 75 Curso de Medicina UNIFENAS–BH ORIENTAÇÕES PARA O TH DE PSIQUIATRIA Situações que sugerem a presença de um problema de saúde mental não explicitado pelo usuário e sua família É muito comum que demandas psicossociais na atenção à saúde não apareçam de forma clara nos atendimentos, especialmente se o profissional da saúde não explora a biografia do usuário. Quando o profissional investiga apenas informações relacionadas aos sintomas apresentados, ou seja, estabelece uma abordagem estritamente biomédica, se esquecendo de explorar o contexto de vida atual do usuário, quase nunca há detecção de problemas emocionais ou sociais que podem ter motivado a busca por um atendimento. É importante que os profissionais fiquem atentos e desconfiem de problemas na área psicossocial quando há: • Demanda por atenção de forma inapropriada ou urgente; • Aumento na freqüência de consultas ou solicitação de exames sem necessidade aparente; • Manifestações emocionais inesperadas ou desproporcionais durante as consultas; • Relacionamentos interpessoais muito instáveis; • Circunstâncias sociais geradoras de estresse ou perda importante (morte de ente querido, desemprego, violência etc). Formatado: Fonte: 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Fonte: 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 11 pt Formatado: Fonte: 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 11 pt Formatado: Fonte: 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 11 pt Formatado: Fonte: 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 11 pt Formatado: Justificado Além destas pistas, a maneira de conduzir a entrevista clínica é elemento fundamental na detecção de problemas emocionais. O atendimento deve ser focado na pessoa como um todo e não apenas na exploração das queixas físicas apresentadas. Preste atenção nas dicas abaixo e se auto – avalie quanto à condução da entrevista clínica. Dicas da entrevista clínica que nos auxiliam na identificação de problemas emocionais dos pacientes: 1. estabelecer bom contato olho no olho – isto propicia o estabelecimento de uma relação de confiança entre o paciente e o profissional de saúde; 2. começar com questões mais amplas e abertas e posteriormente utilizar perguntas mais fechadas –entrevistas muito diretivas, voltadas apenas para o esclarecimento das queixas físicas, não propiciam exploração da vida pessoal do paciente; 3. clarificar as queixas atuais – não é necessário que você explore toda a vida do paciente para que você possa ter uma boa compreensão do que se passa com ele, explore os episódios de vida mais recentes e construa a história pregressa aos poucos, de forma natural; 4. usar questões diretivas na pesquisa de queixas físicas – a investigação das queixas físicas deve ser precisa, com o aprofundamento necessário, porém, não deve ser o único foco da entrevista; 5. fazer comentários empáticos – dizer “eu posso imaginar o que você tem passado, ou ”esta é realmente uma situação difícil de resolver”, demonstram que você se importa com a pessoa que está sendo atendida, que você consegue perceber seu sofrimento; 6. estar atento às dicas verbais e não verbais dos pacientes – o posicionamento do corpo, a atitude e a expressão facial podem “falar” muito durante a entrevista, não Formatado: Fonte: 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt 76 Curso de Medicina UNIFENAS–BH despreze este elemento e observe as mudanças ao longo do tempo; 7. não ler enquanto estiver entrevistando o paciente – demonstra que todo seu interesse e atenção estão focados no paciente, que ele é o que importa para você naquele momento; 8. saber lidar com o paciente que fala demais – dizer “já entendi o que você está querendo me dizer, mas precisamos explorar mais um outro aspecto da sua vida” geralmente produz resultados e reconduz a entrevista para uma perspectiva mais produtiva e menos cansativa ou repetitiva; 9. explorar problemas emocionais – perguntar “o que você sentiu” ou “o que passou na sua cabeça” explorando uma determinada situação da vida do paciente, é uma atitude simples, mas que propicia a expressão emocional durante a entrevista. Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: 11 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 11 pt Formatado: Justificado Aspectos de pesquisa obrigatória quando houver suspeita de um transtorno psiquiátrico Não podemos negligenciar o corpo quando investigamos a alma! Há diversas circunstâncias orgânicas que, se afetarem direta ou indiretamente o Sistema Nervoso Central, podem gerar alterações do comportamento. Portanto, antes de estabelecer um diagnóstico psiquiátrico, não deixe de pesquisar: • estado clínico geral – investigue se há alguma patologia clínica de base que pode justificar a alteração de comportamento atual, ex.: hipo ou hipertireoidismo, descompensação metabólica; • história recente de queda com perda da consciência e episódios convulsivos – podem indicar patologia de base neurológica; • padrão do uso de álcool e outras drogas – investigar quais substâncias, quantidade e freqüência do consumo para auxiliar na tipificação de possível intoxicação, uso abusivo ou quadro de dependência química; • história atual e pregressa de uso de medicação clínica, neurológica ou psiquiátrica – efeitos colaterais de diversas medicações podem provocar alterações comportamentais. IMPORTANTE PARA A PRÁTICA AMBULATORIAL: Orientações sobre o registro da consulta utilizando o Método Clinico Centrado na Pessoa (MCCP) 1. Iniciar com a identificação (nome, endereço, procedência, idade, gênero, escolaridade, profissão/emprego, naturalidade, idade, religião). 2. Em vez de utilizar o termo “queixa principal”, utilizar “motivo da consulta”. 3. Em seguida, manter o registro da história da moléstia atual que deverá conter, além da perspectiva biomédica (cronologia, intensidade, sinais/sintomas associados) a perspectiva do paciente/família sobre o “adoecer” (medos, anseios, impacto, expectativas, compreensão do que está acontecendo.) 4. Seguem-se as seções “anamnese especial”, “história pregressa”, “história familiar” (com eventual construção do genograma em situações que se faça necessário” e “história social (situações não contempladas na “agenda do paciente”, utilizar, quando necessário o “ecomapa”) Formatado: Fonte: Trebuchet MS 77 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 5. Em vez de “hipóteses diagnósticas”, trabalhar com lista de problemas contemplando as seguintes dimensões: biológica, psicológica, social, fatores de risco e fatores protetores encontrados. 6. Na conduta, elencar ações de promoção da saúde, propedêutica complementar necessária, tratamento medicamentoso e não-medicamentoso e descrever o compartilhamento das decisões sobre a conduta. Referência Bibliográfica Básica ZUARDI AW, LOUREIRO SR. Semiologia Psiquiátrica. Available http://www.fmrp.usp.br/revista/1996/vol29n1/semiologia_psiquiatrica.pdf - WEB at BARROS, V. A & SILVA, L.R. A Pesquisa em História de Vida. In: GOULART, I. B. Psicologia Organizacional e do Trabalho; teoria, pesquisa e temas correlatos. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002, p 133-146 - XEROXCEASC 78 Curso de Medicina UNIFENAS–BH ORIENTAÇÕES PARA O TH DE NEUROLOGIA TH 1 EXAME NEUROLÓGICO ESSENCIAL O objetivo deste primeiro TH é aprender a realizar o exame neurológico essencial, que deve ser feito em todos os pacientes do Ambulatório de Neurologia. Portanto o foco é realizar os itens básicos fundamentais para o dignóstico topgráfico. Os seguintes itens devem ser observados: Formatado: Fonte: 11 pt Formatado: Justificado 1) Consciência: nível e conteúdo 2) Nervos cranianos: resposta pupilar, movimentação ocular extrínseca, sensibilidade da face, mimica facial, elevação de palato e úvula, protrusão da língua 3) Motricidade: força nos membros superiores (deltoide, bíceps, tríceps, preensão palmar), força nos membros inferiores (íleopsoas, quadríceps, jarrete, flexão do pé), reflexos miotáticos (triciptal, biciptal, estiloradial, patelar, aquileu), reflexo cutâneo-plantar (pesquisa do sinal de Babinsk), tônus e trofismo 4) Sensibilidade: tátil e dolorosa 5) Marcha, coordenação e equilíbrio: marcha, índex-nariz, Romberg OBJETIVOS Objetivo geral 9 - Realizar o exame neurológico essencial OE 44- Sistematizar a realização do exame neurológico, tendo-o como rotina para atendimento de todos os pacientes, composto das seguintes etapas: consciência, nervos cranianos, motricidade, sensibilidade, coordenação motora, marcha e equilíbrio. OE 45- Direcionar o exame neurológico conforme o contexto clínico, explorando detalhadamente a etapa pertinente ao caso clínico OE 46- Interpretar os achados semiológicos e elaborar o diagnóstico topográfico neuroanatômico 79 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Roteiro do exame neurológico CONSCIÊNCIA Observar orientação, memória e fala Realizar o Mini Mental Status Examination se houver queixa pertinente Adaptação do Folstein Mini Mental Status Examination Formatado: Justificado TOTAL Orientação Data (que dia é hoje ? registre os itens omitidos) dia ( ), mês ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manhã / tarde ( ) Orientação Local (onde você está ? pergunte os itens omitidos) país ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( ) Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e peça ao paciente para repetir) planta ( ), gelo ( ), leão ( ) Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrário) 93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( ) Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente) planta ( ), gelo ( ), leão ( ) Denominação (aponte para o relógio e pergunte “O que é isto ?”. Repita com um lápis) relógio ( ), lápis ( ) Repetição (repetir a frase “nem aqui, nem ali, nem lá”) repetição correta na 1ª tentativa ( ) Comando Verbal (pegue o pedaço de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa) pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( ) Comando Escrito (mostrar um pedaço de papel com a frase “Feche os olhos”) fechou os olhos ( ) Escrita (escrever uma frase) Sentença com sujeito + verbo e que faça sentido ( ) Desenho (copiar o desenho da interseção de 2 pentágonos) figura com 10 cantos e 2 linhas de interseção ( ) TOTAL (máximo = 30) Interpretação: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna da direita. O escore final é a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vários graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26 Formatado: Justificado 80 Curso de Medicina UNIFENAS–BH NERVOS CRANIANOS I Olfatório 1. apresentar substâncias com odores bem conhecidos (café, por exemplo) a uma narina por vez para verificar a sensibilidade olfativa. Formatado: Justificado II Óptico Fundoscopia a) avaliar a retina, papila óptica e vasos retinianos. 1. Acuidade visual a) permitir o uso de óculos para longe ou lente de contato b) posicionar o paciente a 6 metros da Tabela de Snellen ou a 30 cm do cartão de Rosenbaum c) avaliar cada olho separadamente, sempre cobrindo o outro d) registrar a menor linha que o paciente consegue ler e) Pode se usar orifício estenopeico 2. Campimetria por confrontação a) posicionar-se a distância de 1 braço à frente do paciente b) orientar o paciente a cobrir um dos olhos c) paciente deve ser orientado a olhar para o nariz do examinador d) abrir os braços e movimentar um dos dedos de uma das mãos sempre na periferia dos campos visuais e) solicitar que indique qual lado está movendo, sem desviar o olhar f) testar os 4 quadrantes fazendo estímulos unilaterais e simultâneos III, IV e VI Oculomotor, Toclear e Abducente 1. Verificar simetria das fendas palpebrais e posicionamento da pálpebra superior sobre a íris 2. Movimentação extraocular a) manter fixa a cabeça do paciente, solicitar que siga apenas com o olhar o dedo do examinador, e informar quando não estiver vendo nítido b) movimentar o dedo nas 6 direções, em forma de H c) observar nistagmo, assimetria da movimentação e queixa de diplopia d) checar convergência movendo o dedo na direção da ponta do nariz 3. Reação pupilar à luz (via eferente) a) em ambiente escuro, pedir que olhe para a frente e longe b) alternadamente iluminar com uma fonte luminosa c) observar a reação pupilar do lado iluminado (fotomotor direto) e da outra pupila (fotomotor consensual) d) registrar o diâmetro pupilar e qualquer assimetria ou irregularidade V Trigêmio 1. Sensibilidade de face a) explicar ao paciente o teste b) utilizando um chumaço de algodão tocar as regiões frontal, malar e mandibular, comparando a sensibilidade tátil à direita e à esquerda e entre cada uma das regiões estimuladas 2. Reflexo corneano a) explicar ao paciente o teste (retirar lente de contato) b) solicitar que olhe para o lado Formatado: Justificado, Tabulações: Não em 0 cm Formatado: Justificado 81 Curso de Medicina UNIFENAS–BH c) tocar a borda lateral da córnea com um pedaço de algodão d) observar a reação de piscamento normal em ambos os olhos e) repetir no outro lado VII Facial 1. Mobilidade de Face a) solicitar que enrugue a testa ou olhe para cima b) solicitar que feche os olhos com força (na função normal o paciente enterra as pálpebras) c) peça para mostrar os dentes ou dar um sorriso d) observar presença de assimetrias e) pode-se observar o apagamento do sulco naso-labial com a face em repouso VIII Acústico 1. Audição a) em um ambiente silencioso, provoque um ruído esfregando as pontas dos dedos colocados ao lado de um dos ouvidos do paciente b) repita no lado oposto e compare os resultados IX e X Glossofaringeo e Vago 1. Voz e Deglutição a) indague se apresenta dificuldade de deglutição ou alteração de voz b) solicite ao paciente que mantenha a boca aberta e diga “AHHHHHHHHHHH”! c) observe a simetria da elevação do palato e se há desvio lateral da úvula XI Acessório 1. Força dos músculos trapézio e esternocleidomastoideo a) solicitar para manter os ombros elevados b) tentar abaixar os ombros c) solicitar que mantenha a cabeça virada para um dos lados d) tentar virar a cabeça para o lado oposto, fazendo resistência no queixo, enquanto palpa o esternocleidomastoideo oposto e) observe assimetrias e atrofia dos músculos pesquisados XII Hipoglosso 1. Motilidade da Língua a) observar a língua dentro e fora da boca b) registrar assimetrias, desvios e atrofia da língua no interior da boca e fora dela MOTRICIDADE Trofismo a) verificar a presença de assimetrias, atrofias e movimentos involuntários Tônus Muscular a) solicitar que o paciente deixa musculatura relaxada e sem opor resistência a mobilização dos membros b) com uma das mãos apoiar o braço e com a outra mão segurar a mão do paciente, efetuando movimentos de flexão, extensão e rotação dos membro superior. Outra manobra é segurar ambas as mãos do paciente sentado, efetuando simultâneamente movimentos de flexão/extensão e rotação dos membros superiores Formatado: Justificado, Tabulações: Não em 0 cm Formatado: Justificado 82 Curso de Medicina UNIFENAS–BH c) d) com o paciente deitado colocar uma das mãos na panturrilha e com a outra mão segurar o pé efetuando movimentos de flexão, extensão e rotação dos membros inferiores observar a simetria do tônus muscular e a presença de redução (hipotonia) ou de aumento (hipertonia plástica ou espástica) Força Muscular a) testar a força fazendo o paciente manter uma posição, enquanto o examinador tenta vencer a resistência. Dar preferencia para posturas que deixem os músculos em estado de contração máxima b) sempre comparar a força de um músculo com o seu oposto (esquerda e direita) c) registrar a força encontrada conforme a escala abaixo (Medical Research Council): 5 – força normal 4 – movimento ativo contra a gravidade e resistência moderada (4 + limite superior e 4 - limite inferior) 3 – movimenta contra a gravidade, não vence a resistência 2 – movimento ativo com a gravidade eliminada 1 – esboço ou traço de contração muscular 0 – sem movimentos visíveis d) desvio em pronação 1 solicitar que mantenha os membros superiores estendidos para frente, com as palmas das mãos viradas para cima e os olhos fechados por 20 a 30 segundos 2 verificar se o paciente não é capaz de manter a extensão e a supinação. Caso evolua lentamente para pronação e queda do membro superior, sugere paresia do membro Testar os seguintes músculos / grupos musculares: Movimento Músculo Inervação segmentar Membros Superiores Abdução braço após 45º Flexão cotovelo Extensão cotovelo Apertar 2 dedos do examinador Abdução dos dedos Deltóide Bíceps Tríceps Flexão dos dedos Abdutores dos Dedos C5-6 C6-C7 C6-C7-C8 C8-T1 C8-T1 Membros Inferiores Flexão da coxa Extensão do joelho Flexão do joelho Flexão do tornozelo Extensão do hálux Iliopsoas Quadriceps Grupo Posterior Coxa Tibial Anterior Extensor do Hálux L2-L3-L4 L2-L3-L4 L5-S1 L4-L5 L5 Fonte: Campbell. DeJong, O exame neurológico. 2007 Formatado: Justificado Reflexos 1. Miotáticos: a) solicitar que fique relaxado e posicionar adequadamente o segmento corporal a ser examinado Formatado: Justificado, Tabulações: Não em 0 cm Formatado: Justificado 83 Curso de Medicina UNIFENAS–BH b) c) d) percutir a região sobre o tendão caso não obtenha resposta peça ao paciente para executar um discreta contração do músculo pesquisado ou realizar a Manobra de Jendrassik (fechar os olhos e executar contração isométrica dos membros não pesquisados) se os reflexos parecerem hiperativos, pesquisar clônus: 1 aquileu – perna semi-fletida, executar movimento súbito de flexão do pé e sustentar em posição Registrar o reflexo encrontrado, conforme a escala abaixo (anotar o valor da direita e depois o da esquerda; 2/3, por exemplo): 4 – hiperativo com clônus 3 – hiperativo sem clônus, com aumento da área de resposta à percussão) 2 – normal 1 – hipoativo 0 – não obtido resposta Raízes Envolvidas Nervo Reflexo Membros Superiores C5-6 C5-6 C7-8 Musculocutâneo Radial Radial Biciptal Estiloradial Triciptal Membros Inferiores L3-4 S1 Femoral Ciático Patelar Aquileu Fonte: Campbell. DeJong, O exame neurológico. 2007 2. Superficiais: a. Cutâneo-plantar – pequisa do sinal de Babinski aplicar um estímulo, com um objeto rombo, na pele da porção lateral da planta do pé, iniciando-se no tornozelo e seguindo até a porção anterior observar a reação dos dedos normal quando ocorrer a flexão dos dedos e/ou a retirada do pé (atenção aos pacientes que tem cócegas) reflexo cutâneo-plantar em extensão ou Sinal de Babinski quando ocorrer uma extensão do hálux e dos outros dedos b. Cutâneo-abdominal aplicar um estímulo na pele das regiões laterais do abdome (superior e inferior, esquerda e direita, tendo o umbigo como referência), em direção à linha media observar a contração da musculatura ou movimentação do umbigo comparar com o lado oposto reação anormal ou reflexo ausente unilateralmente (reação assimétrica) c. Palmo-mentoniano aplicar um estímulo, com um objeto rombo, a palma da mão em direção ao polegar / indicador observar a contração do mento ipsilateral Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado 84 Curso de Medicina UNIFENAS–BH reação anormal ou reflexo presente quando ocorrer contração muscular no mento ipsilateral (liberação frontal) d. Naso-labial percutir com a ponta do indicador o lábio superior abaixo do nariz observar a ocorrência de sucção dos lábios reação anormal ou reflexo presente (liberação frontal) quando ocorrer contratura dos lábios (sucção) e. Glabelar percutir com a ponta do indicador a glabela – cuidado para não provocar reflexo de ameaça observar a ocorrência de piscamento reação anormal ou reflexo presente quando o piscamento ocorrer (liberação frontal) COORDENAÇÃO, MARCHA, EQUILÍBRIO E SENSIBILIDADE Coordenação 1. Movimentos rápidos alternados (diadococinesia) a) em posição sentada executar alternadamente bater o dorso e a palma das mãos nas coxas b) fazer movimentos rápidos em que cada dedo toque a ponta do polegar alternadamente e em ordem. Testar os dois lados c) observar o ritmo e a simetria dos movimentos 2. Movimentos de ponto a ponto a) tocar a ponta do dedo do paciente na ponta do dedo do examinador, que o moverá pelos vários quadrantes. Repetir com o outro lado b) estender o braço e depois tocar a ponta do nariz do paciente com a ponta do seu dedo. Repetir com o outro lado e com os olhos fechados c) colocar o calcanhar sobre a crista da tíbia da perna oposta e deslizar até o hálux. Repetir com o outro lado d) observar a simetria, precisão e a ausência de tremor Sinal de Romberg Solicitar que permaneça de pé sem apoio. Orientar o paciente a ficar com os pés juntos. Em seguida solicitar ao paciente que feche os olhos. Observar se há desequilíbrio com os olhos fechados. Marcha e Equilíbrio a) observar em pé e sentado durante a entrevista e o exame, verificar se mantém a posição sem oscilações ou quedas para os lados e para trás b) pedir para caminhar em linha reta alguns metros e voltar c) observar o padrão de marcha. Caso não seja característico (por exemplo hemiplégica ou parkinsoniana) descrever detalhadamente d) caminhar na ponta dos pés e nos calcanhares Formatado: Justificado, Recuo: Deslocamento: 0,63 cm, Tabulações: Não em 0 cm Formatado: Justificado Sistema Sensitivo 85 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Dor e Tato a) b) c) d) e) explicar ao paciente o teste a ser realizado e peça que mantenha os olhos fechados e que informe ao examinador quando a sensibilidade estiver alterada (aumentado, diferente ou reduzida) comparar áreas simétricas em ambos lados do corpo e segmentos proximais e distais caso exista suspeita de lesão medular, radicular, nervosa pesquisar a área sensitiva correspondente bilateralmente e registrar detalhadamente os limites da alteração utilizar um cotonete ou estilete de madeira quebrado para criar uma ponta e testar a dor e um pedaço de algodão ou um leve toque com a ponta do dedo para testar o tato pesquisar nível sensitivo ou padrão de lesão sensitiva em caso de alteração Propriocepção a) segurar lateralmente o hálux e mova lentamente para cima e para baixo, informe ao paciente quando está movendo para cima e para baixo. b) solicitar que feche os olhos e informe a direção que está movendo o dedo c) se alterado, realizar o procedimento no polegar Sensibilidade vibratoria 1. utilizar o diapasão, coloca-lo em funcionamento aplicando um golpe leve contra a palma da mão 2. pressionar o diapasão contra extremidades ósseas distais (articulações interfalangeana) 3. pesquisar nível sensitivo ou padrão de lesão sensitiva em caso de alteração 86 Curso de Medicina UNIFENAS–BH TH 2 DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO EM NEUROLOGIA O diagnóstico das doenças neurológicas sempre passa pela etapa de localização da lesão de acordo com os dados da história e do exame físico. Tal etapa é conhecida como diagnóstico topográfico. À partir do entendimento das síndromes básicas do neurônio motor, das alterações provocadas pelas vias ascendentes sensitivas e das alterações das funções corticais superiores e ao considerar-se o “ponto de encontro” destas manifestações consegue-se estabelecer o diagnóstico topográfico. Neste TH serão discutidas as síndromes do neurônio motor, os “paralelos de latitude”, os “meridianos de longitude” e as alterações da linguagem e da fala. Para desenvolver este raciocínio é fundamental rever os conceitos básicos de neuroanatomia (grandes vias aferentes e eferentes e funções corticais), saber avaliar seu funcionamento pelo exame neurológico e finalmente solicitar exames complementares (neuroimagem ou eletroneuromiografia). Objetivo Geral 1 - Realizar o diagnóstico topográfico diferencial em neurologia OE 1 - Reconhecer o trajeto neuroanatômico das vias de motricidade, sensibilidade superficial e sensibilidade profunda OE 2 - Diferenciar as características das síndromes do neurônio motor superior e inferior OE 3 - Definir alodinia, hiperestesia, paresia, plegia, hipoestesia e hiperestesia OE 4 - Correlacionar as alterações de sensibilidade com a localização neuroanatômica OE 5 - Interpretar o aspecto sindrômico envolvido na afecção do sistema nervoso OE 6 - Elaborar hipóteses diagnósticas etiológicas potencialmente causadoras da afecção do sistema nervoso 87 Curso de Medicina UNIFENAS–BH TH Complementar2 ASPECTOS HISTÓRICOS IMPORTANTES EM DOENÇAS NEUROLÓGICAS Formatado: Fonte: 11 pt “A história é o pilar do diagnóstico médico; o diagnóstico neurológico não é uma exceção. Em muitos casos, o médico pode aprender mais com o que o paciente diz e a meneira com a qual ele o diz do que por qualquer outra via de investigação”. Campbell, W. DeJong – O exame neurológico. 2009 Neste momentoo segundo encontro do treinamento de habilidades, os estudantes aprederão a explorar adequadamente a história dos padrões mais comuns de doenças neurológicas. Para a realização deste passo de aprendizagem serão utilizadas técnicas de entrevista e pacientes simulados. O foco será nas perguntas que não podem deixar de ser feitas de acordo com a queixa do paciente, principalmente para a quantificação e avaliação do risco de complicações da patologia apresentada. Os pacientes simulados serão interpretados por atores com scripts pré-definidos. As doenças mais importantes na prática clínica, em especial na atenção primária, serão as abordadas. Na sessão de debriefing e feedback o aluno será estimulado a desenvolver o raciocínio neurotopográfico para o diagnóstico. OBJETIVOS OE 46- Interpretar os achados semiológicos e elaborar o diagnóstico topográfico neuroanatômico Scripts que serão utilizados 1. Cefaleia 2. Perda de consciência 3. Declínio cognitivo e perda de memória 4. Dores nos membros e parestesias 5. Tonteiras 6. Déficit focal agudo 7. Dores nas costas Formatado: Justificado Formatado: Fonte: 11 pt 88 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Aspectos históricos importantes em pacientes com cefaleia Se o paciente tem mais de um tipo de cefaleia, obtenha as informações de cada tipo. Localização da dor (ex: hemicraniana, occipital, em faixa) Intensidade da dor Padrão de instalação da dor (ex: progressivo, em trovoada) Tipo da dor (ex: constante, pulsátil, em pontada) Gravidade 1. Intensidade 2. Impacto social e impacto econômico (afastamento do trabalho) Momento da ocorrência, duração e frequência Ingestão de analgésicos (qualificar e quantificar) Fatores precipitantes (ex: álcool, privação de sono, dormir em excesso, alimentos, luzes fortes) Fatores de alívio (ex: repouso, ambiente tranquilo e escuro, atividade física) Resposta ao tratamento Sintomas neurológicos associados Sintomas gastrointestinais associados Sintomas visuais associados Sintomas associados (ex: fotofobia, fonofobia, lacrimejamento, nariz entupido) História de traumatismo História de febre ou quadro infeccioso associado História de imunossupressão Interrogar sobre alterações neurológicas (ex: desequilíbrio, paresia, parestesia, alterações visuais (diplopia, alterações dos campos visuais), incoordenação motora) Modificado de Campbell, W. DeJong – O exame neurológico. 2009 Aspectos históricos importantes em pacientes com acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório Definir data da ocorrência Definir hora da instação do déficit e duração dos sintomas Partes e funções específicas envolvidas 1. Interrogar sobre déficits focais (ex: paresia facial, hemiparesia, distúrbios da fala e da linguagem, hemianopsia, amaurose fugaz, alterações de sensibilidade) Padrão de instalação do déficit (ex: agudo ou progressivo) Outros sintomas associados (dor torácica, dispneia, náuseas e vômitos, cervicalgia, cefaleia) Histórico de fatores de risco 2. Hipertensão arterial sistêmica 3. Diabetes melitus 4. Fibrilação atrial e cardiopatias segmentares 5. Doença vascular periférica 6. Dislipidemia 7. Tabagismo 8. Obesidade 9. Sedentarismo 10. Apneia do sono 11. Etilismo Medicações em uso (ex: anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, anticoncepcionais, Perguntar sobre história familiar de AVC História de traumatismo História de febre ou quadro infeccioso associado História de imunossupressão Modificado de Campbell, W. DeJong – O exame neurológico. 2009 89 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Aspectos históricos importantes em pacientes com queixa de perda de memória Duração do problema Piorando, melhorando ou estacionando Exemplos do que é esquecido (pequenas coisas como datas, aniversários, em comparação com coisas maiores) O paciente ainda controla o talão de cheques Qualquer tendência a se perder História de medicação, incluindo drogas vendidas sem receita médica Hábitos de beber Qualquer dor de cabeça Qualquer dificuldade com os sentios de olfato ou paladar Qualquer dificuldade de equilíbrio, caminhar ou controle vesical Quaisquer sintomas depressivos História pregressa de acidente vascular cerebral ou outras doenças vasculares História pregressa de doença da tireóide, anemia, hipovitaminose B12, quaisquer doenças sexualmente transmissíveis História de traumatismo craniano recente Quaisquer fatores de risco para infecção pelo HIV História de imunossupressão História familiar de demência ou doença de Alzheimer Modificado de Campbell, W. DeJong – O exame neurológico. 2009 90 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Projetos em Equipe 91 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Projetos em Equipe Os projetos em Equipe do curso de Medicina da UNIFENAS-BH visam a proporcionar ao aluno o desenvolvimento de habilidades de elaboração e apresentação de trabalho cientifico, e de análise crítica de informações da área biológica e de saúde pública. Além disto, o desenvolvimento destes projetos permitirá aos alunos a integração de conhecimentos abordados nas estratégias educacionais, presentes em cada bloco, favorecendo o aprendizado multidisciplinar. Os alunos desenvolverão projetos em que irão adquirir e treinar habilidades de construção lógica e estruturação de projetos, de busca e seleção de artigos científicos, de analise da literatura, de escrita e síntese e de apresentação pública de trabalhos. O projeto em equipe constituirá um cenário de prática de tarefas que os médicos freqüentemente devem exercitar na sua vida profissional: a análise de um determinado tema, de forma aprofundada, com base na melhor evidência disponível na literatura, e a preparação e apresentação dos resultados dessa análise a seus pares. Dentro dessa lógica e buscando aumentar tanto a motivação dos alunos com relação ao seu projeto em equipe, quanto o tempo disponível para sua execução, foram definidas as seguintes estratégias: Os próprios estudantes escolherão o tema sobre o qual realizarão seu projeto, dentre uma série de temas propostos. Caso tenham interesse especial em algum tema que não conste da lista de temas propostos, poderão, ainda, propor novos temas, desde que estes apresentem relevância e adequação as temáticas envolvidas nos blocos do 7° período. Os projetos em equipe do 7° período constituirão uma única tarefa, a ser desenvolvida de forma longitudinal ao longo do semestre. Neste bloco seu grupo deve dar continuidade as atividades definidas juntamente com seu orientador para a elaboração do artigo. Os grupos serão orientados por um dos docentes do PE, podendo ser co-orientados por outros docentes da faculdade, de acordo com os temas escolhidos e com a disponibilidade e aceitação dos co-orientadores. Eles se reunirão com seus orientadores quinzenalmente, e serão avaliados pelo seu desempenho ao longo do semestre, pelo cumprimento do cronograma proposto e pelo resultado do trabalho. Os projetos serão definidos pelos professores, em cada semestre. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 14 pt, Negrito Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 0,63 cm Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 0,63 cm Formatado: Justificado 92 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Cronograma PE Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 14 pt, Negrito Primeiro bloco 1. Rever a estrutura de um artigo de revisão 2. Realizar a revisão bibliográfica 3. Escrever a introdução e justificativa do projeto 4. Apresentação plenária da introdução e justificativa Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Segundo bloco 1. Compreender a estrutura da metodologia de um projeto 2. Definir o modelo do estudo 3. Redigir a seção de metodologia 4. Apresentação da metodologia Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Terceiro bloco 1. Compreender a estrutura da discussão do artigo 2. Redigir um esboço da discussão 3. Correção da discussão 4. Apresentação plenária da discussão Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Quarto bloco 1. Compreender a conclusão do artigo e dos demais complementos textuais do artigo (ex: referências bibliográficas0 2. Redigir a conclusão e apresentar referências e agradecimentos 3. Apresentação plenária Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS 93 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Prática de Laboratório 94 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Normas para Práticas de Laboratório Para realizar as práticas, os alunos deverão seguir as orientações listadas abaixo: 1. Uso obrigatório do avental (de preferência longo). 2. Observar o horário para início das atividades e estar sempre munido de material solicitado. 3. Deve-se manter sobre a mesa apenas o material que será utilizado na execução do trabalho. 4. O laboratório deve ser um ambiente calmo. Os alunos devem evitar falar em voz alta e sair, desnecessariamente, de seus lugares. 5. Os materiais utilizados (pinças, lâminas, lamínulas, tubos de ensaio) devem ser colocados em recipientes apropriados, que se encontram sobre as mesas. 6. As alças, pinças, pipetas, meios em tubos e outros materiais utilizados, devem ser colocados nos suportes e não abandonados sobre a mesa. Após a utilização dos microscópios, as objetivas, se necessário, devem ser limpas com lenço de papel umedecido. Os microscópios devem ser desligados e cobertos com a capa. 7. No caso de acidentes, comunicar imediatamente ao professor. Jamais usar luvas de látex para trabalhar em procedimentos que exijam o uso da chama do bico de Bünsen. 8. Manter o bico de gás aceso somente quando necessário. 9. As alças bacteriológicas devem ser flambadas antes e após a sua introdução nos tubos de cultura. Estes deverão ter as suas bocas flambadas após a retirada da rolha e, também, antes de recolocá-la. 10. Ler o roteiro de prática antes de iniciar o trabalho. 11. Os meios de cultura semeados devem ser identificados e levados para a estufa. As placas de Petri deverão ser incubadas de cabeça para baixo para evitar a condensação de vapor, pois este vapor possibilita a contaminação do material inoculado. 12. Terminado o exercício prático deixar a mesa em ordem. 13. Sempre lavar as mãos com água e sabão após terminar o seu trabalho. Lembre-se que microrganismos são agentes etiológicos de doenças infecciosas. 14. Não comer e não fumar no laboratório. Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS Formatado: Fonte: Trebuchet MS 95 Curso de Medicina UNIFENAS–BH PL 7p – PATOLOGIA – SÍNDROMES NEUROPSIQUIÁTRICAS – PLANO DE ENSINO PL Objetivo geral PL1 – Patologia das doenças circulatórias do sistema nervoso central Compreend er a patologia cirúrgica das principais doenças circulatórias do sistema nervoso central Objetivos especificos Recordar os principais aspectos da anatomia do sistema nervoso central e da circulação arterial da base encefálica Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das doenças circulatórias isquêmicas do sistema nervoso central. Ênfase na isquemia cerebral global , na isquemia cerebral focal e na aterosclerose cerebral e sua relação com o infarto cerebral. Materiais Referências Laboratório de Patologia Material audiovisual (data show) para a aula Atlas ou livros de Patologia Brasileiro Filho, G. Bogliolo. Patologia. 8ª Edição. Guanabara Koogan. Cap 24. págs. 921-937. Peça: 1.hemorragia cerebral parenquimatosa 2.hemorragia subaracnoidea Robbins & Cotran. Patologia - Bases patológicas das doenças.. 7ª Edição. Cap. 28. págs. 14251434. Caso clínico Hemorragia cerebral hipertensiva Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das doenças circulatórias hemorrágicas do sistema nervoso central. Ênfase na hemorragia cerebral hipertensiva e nos aneurismas cerebrais PL2 – Patologia cirúrgica dos tumores do sistema nervoso central Meningioma Compreend er aspectos gerais da patologia cirúrgica dos principais tumores do sistema nervoso central. Recordar os principais aspectos da anatomia e histologia do sistema nervoso central Reconhecer as principais características gerais e clínicas e os diagnósticos diferenciais dos tumores do sistema nervoso central Laboratório de Patologia Material audiovisual (data show) para a aula Atlas ou livros de Patologia Classificar e graduar os tumores do sistema nervoso central de acordo com os critérios da WHO/OMS Brasileiro Filho, G. Bogliolo. Patologia. 8ª Edição. Guanabara Koogan. Cap 24. págs. 989-1023. Robbins & Cotran. Patologia - Bases patológicas das doenças.. 7ª Edição. Cap. 28. págs. 14671473; 1477-1478. Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas, dos exames de imagem e morfológicas(macro e microscópicas) dos astrocitomas graus I a IV, do oligodendroglioma, do ependimoma, do meduloblastoma, do meningioma e dos tumores metastáticos cerebrais PL3 – Patologia cirúrgica das meningoenc efalites Compreend er aspectos gerais da patologia cirúrgica das meningoenc efalites Recordar os principais aspectos da anatomia do sistema nervoso central (ênfase no sistema de produção/drenagem do líquor) Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e da abordagem inicial (propedêutica) das infecções do sistema nervoso central Conceituar e classificar as meningites e meningoencefalites Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas, e morfológicas (macro e microscópicas), bem como as alterações liquóricas e as complicações das leptomeningites Laboratório de Patologia Material audiovisual (data show) para a aula Atlas ou livros de Patologia Lâmina: leptomeningite aguda Empiema subdural Brasileiro Filho, G. Bogliolo. Patologia. 8ª Edição. Guanabara Koogan. Cap 24. págs. 944 a 960; cap. 33, págs. 1387 a 1397; 1415 a 1422 Robbins & Cotran. Patologia - Bases patológicas das doenças.. 7ª Edição. Cap. 28. págs. 14341440; 1442-1443. 96 Curso de Medicina UNIFENAS–BH purulentas. Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) do empiema subdural.e do abscesso cerebral Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) da leptomeningite tuberculosa. Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das principais leptomeningites virais. Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das principais infecções fúngicas, por protozoários e por helmintos do sistema nervoso central PL 4 – Patologia cirúrgica do edema cerebral - Patologia cirúrgica da hipertensão intracranian a -Patologia cirúrgica das doenças degenerativ as do sistema nervoso central Compreend er a patologia cirúrgica do edema cerebral Compreend er a patologia da hipertensão intracranian a Compreend er a patologia cirúrgica das principais doenças degenerativ as do sistema nervoso central Conceituar e reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macroscópicas) do edema cerebral Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) da hipertensão intracraniana e das hérnias do giro do cíngulo, do úncus e das tonsilas cerebelares. Reconhecer as principais características gerais e a classificação das doenças degenerativas do sistema nervoso central Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) da Doença de Alzheimer e da Doença de Parkinson Laboratório de Patologia Material audiovisual (data show) para a aula Atlas ou livros de Patologia Brasileiro Filho, G. Bogliolo. Patologia. 8ª Edição. Guanabara Koogan. Cap 24. págs. 898 a 902; 971 a 979. Robbins & Cotran. Patologia - Bases patológicas das doenças. 7ª Edição. Cap. 28. págs.14161417; 1451-1460 Edema cerebral Formatado: Espaço Depois de: 0 pt, Espaçamento entre linhas: simples, Hifenizar, Não ajustar espaço entre o texto latino e asiático, Não ajustar espaço entre o texto asiático e números 97 Curso de Medicina UNIFENAS–BH PL 1- Doenças circulatórias do Sistema Nervoso Central Formatado: Justificado Introdução Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt As alterações circulatórias do sistema nervoso central (SNC) são uma das principais causas de morbidade e de mortalidade nos países desenvolvidos, sendo o risco da doença vascular crescente com o avançar da idade. Outros fatores de risco incluem a hipertensão arterial (principal causa de doença circulatória do sistema nervoso central), doença vascular em outros territórios, tabagismo e níveis elevados de colesterol. A expressão doença cerebrovascular denota qualquer anormalidade do cérebro causada por alteração na parede dos vasos; acidente vascular cerebral é a denominação clínica aplicada a esses distúrbios. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Anatomia do telencéfalo e da circulação arterial da base encefálica As figuras abaixo ilustram a anatomia do telencéfalo e a divisão do cérebro em lobos. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Figura 1: vista superior Figura 2: vista inferior Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt A A Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt C B D Figura 1: vista superior Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt C D Figura 2: vista inferior Formatado: Justificado, Tabulações: Não em 13,41 cm 98 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Legenda- A: lobo frontal; B: lobo parietal; C: lobo temporal; D: lobo occipital.tal Os desenhos a seguir ilustram a circulação arterial da base encefálica Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt C Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt A B Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt D Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Figura 3: circulação arterial da Figura 4: detalhe base encefálica Legenda- A: artéria cerebral média; B: artéria cerebral posterior; C: artéria cerebral anterior; D: artéria basilar Fisiopatologia As alterações circulatórias do SNC podem resultar em isquemia ou hemorragia, podendo coexistir mais de um mecanismo no mesmo paciente. Isquemia é a redução do fluxo sanguíneo cerebral causada por transtorno circulatório, sistêmico ou local, que leva a infarto cerebral (isquemia regional), ataque isquêmico transitório e infarto lacunar. Algumas condições responsáveis por esses quadros incluem trombose arterial, trombose venosa, displasia fibromuscular, entre outras. Quando há redução generalizada ou interrupção completa, porém transitória, do fluxo sanguíneo cerebral, ocorre dano difuso em todo o encéfalo. São os quadros de necrose neuronal seletiva e de encefalopatia hipóxicoisquêmica ou isquemia global transitória. A insuficiência hemodinâmica sistêmica pode levar a esses quadros. Hemorragia decorre da ruptura da parede vascular e pode ser intracerebral ou subaracnoidea. Pode ocorrer na hipertensão arterial, em malformações vasculares, no aneurisma sacular e na angiopatia amiloide cerebral. Doenças vasculares Formatado: Justificado, Tabulações: Não em 1,5 cm Formatado: Justificado, Tabulações: Não em 1,25 cm Formatado: Justificado, Tabulações: Não em 13,41 cm 99 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Aterosclerose cerebral É a doença vascular mais freqüente do SNC e uma das principais causas de infarto cerebral. Os principais vasos acometidos no SN são as artérias carótidas internas, os grandes vasos do polígono de Willis e o segmento proximal das artérias lentículo-estriadas. Os mecanismos pelos quais a aterosclerose provoca infarto cerebral são: crescimento progressivo da placa ateromatosa; trombose; hemorragia no interior da placa; embolia. Além desses fatores locais, devem ser lembrados os de natureza sistêmica, os quais, ao determinar redução do FSC, somam-se à lesão ateromatosa, agravando o distúrbio circulatório preexistente. Outra conseqüência da aterosclerose é o ataque isquêmico transitório. Infarto cerebral É a necrose isquêmica de uma área do tecido nervoso secundária a redução acentuada ou interrupção do FSC, por obstrução arterial ou venosa. Trombose arterial e embolia são as principais causas de infarto cerebral. Trombose arterial ocorre, sobretudo, na aterosclerose. Os achados clínicos e anatomopatológicos dependem do número e do calibre dos vasos atingidos, do desenvolvimento da circulação colateral e da velocidade de instalação da obstrução, dentre outros fatores. A embolia também é causa de infarto cerebral e pode ser gordurosa, gasosa ou neoplásica. O infarto ainda pode ser secundário a êmbolo séptico. O infarto pode ser dividido em dois grandes grupos: não hemorrágico (anêmico ou branco) e hemorrágico (vermelho). O infarto branco ocorre por oclusão arterial trombótica e o infarto vermelho ocorre na embolia arterial ou na trombose venosa. Quanto ao tempo de evolução, os infartos podem ser: recente (até a primeira semana); em fase de organização (entre a segunda e a quinta semanas) e antigo ou cicatrizado (após esse período). Morfologia: os aspectos macro e microscópicos observados no infarto cerebral dependem do seu tempo de evolução, conforme mostram os quadros abaixo: INFARTO BRANCO- MACROSCOPIA TEMPO EVOLUÇÃO ALTERAÇÕES TEMPO EVOLUÇÃO ALTERAÇÕES RECENTE Tumefação, borramento dos limites entre substância cinzenta e branca, diminuição da consistência, edema ao redor do infarto FASE DE Limites mais precisos com o tecido nervoso adjacente, ORGANIZAÇÃO área necrosada torna-se friável, início da desintegração e cavitação da área afetada ANTIGO Cavitação de contornos irregulares, parcial ou totalmente preenchida por trabéculas delicadas e preenchida por líquido O infarto hemorrágico apresenta a mesma evolução, diferindo do infarto branco na fase inicial pela presença de petéquias na substância cinzenta comprometida ou por pequenos focos hemorrágicos confluentes. Na fase de cicatrização, a cavidade tem parede ferruginosa. Na embolia séptica, a área de infarto forma um abscesso. INFARTO BRANCO- MICROSCOPIA TEMPO EVOLUÇÃO ALTERAÇÕES TEMPO EVOLUÇÃO ALTERAÇÕES ATÉ 24 HORAS Neurônio isquêmico ou “vermelho”, edema do neurópilo, tumefação axonal e da mielina 24 A 36 HORAS Infiltração de neutrófilos e macrófagos DIAS, SEMANAS, MESES Gliose, proliferação capilar (PERÍODO VARÍAVEL) Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm, Tabulações: Não em 13,41 cm Formatado: Justificado, Tabulações: Não em 13,41 cm Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Centralizado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Formatado: Centralizado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado 100 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Ataque isquêmico transitório Aparecimento súbito de déficits neurológicos focais, reversíveis, com duração de poucos minutos a algumas horas, a maioria de 2 a 15 minutos, não ultrapassando 24 horas. Morfologia: variável, desde ausência de alterações teciduais até microinfartos, infartos diminutos e necrose neuronal seletiva Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Infarto lacunar Caracteriza-se por diminuta cavidade de 0,5 a 15 mm de diâmetro, localizada nos núcleos da base, no tálamo, na substância branca hemisférica ou na ponte. Causas: isquemia, hemorragia, infecção ou neoplasia. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) Também chamada de isquemia global transitória. Ocorre quando há redução generalizada do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) abaixo dos níveis da autorregulação vascular encefálica, ou quando há interrupção completa, porém transitória, do FSC, como nos casos de insuficiência hemodinâmica sistêmica, resultando em dano difuso de todo o encéfalo. A principal causa de EHI é hipotensão arterial grave. Morfologia: é bastante variável e depende de fatores como duração e intensidade da isquemia, idade do indivíduo, uso de medicamentos, entre outros. As alterações compreendem necrose neuronal seletiva (somente os neurônios são lesados) e necrose tecidual (células gliais e vasos também são envolvidos). Os neurônios lesados são denominados “neurônios isquêmicos ou vermelhos”. Alterações macroscópicas são evidentes somente após alguns dias de sobrevida, notando-se aspecto granular e perda do limite entre córtex cerebral e substância branca. Depois de algumas semanas, podem ser identificadas áreas de necrose laminar ou pseudolaminar, acompanhadas de redução da espessura cortical. Hemorragia cerebral hipertensiva Representa a causa mais comum de morte entre as doenças vasculares cerebrais. A lesão acomete mais homens e a etnia negra, sendo mais comum entre 50 e 70 anos de idade. Morfologia: apresenta-se em geral como hemorragia volumosa, localizada em 80% dos casos nos hemisférios cerebrais, preferencialmente na parte lateral do putâmen e no tálamo (60%) e na substância branca de um dos lobos cerebrais (20%). Pela grande extensão da área acometida, a hemorragia envolve outros componentes dos núcleos da base e a cápsula interna, podendo romper a parede ventricular ou o córtex cerebral. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Aneurisma sacular Aneurisma é a lesão vascular caracterizada por dilatação da sua luz devido ao enfraquecimento da parede. O aneurisma sacular compromete mais o gênero feminino e cerca de 15% são geneticamente determinados. A maioria dos aneurismas saculares permanece assintomática ao longo da vida até o momento da ruptura. Morfologia: localiza-se nos vasos que formam o polígono de Willis, na bifurcação ou junção dos vasos. Os aneurismas são saculares, esferoidais, medem em geral 1 a 25mm de diâmetro e aumentam de tamanho com a idade. Sua ruptura é iminente quando alcança cerca de 10mm e leva a hemorragia subaracnoidea. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Discussão do caso clínico Paciente sexo feminino, 52 anos, tabagista há 30 anos. Apresentou quadro de início súbito caracterizado por cefaleia de grande intensidade, convulsão tônico-clônica e hemiplegia de rápida instalação à direita. Sem sinais meníngeos. Atendida no Pronto Socorro, apresentavase comatosa. A despeito da terapia instituída, evoluiu com sinais de choque hipovolêmico, parada cardio-respiratória e óbito. A família relatou que a paciente era sedentária e havia apresentado alguns picos hipertensivos, porém não fazia uso regular da medicação prescrita pelo seu cardiologista. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt 101 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt 102 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Orientações para o tutor Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt O tutor deverá preparar uma aula expositiva para a apresentação do tema. Após a Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Não manter com o próximo apresentação, o tutor deverá discutir o caso clínico e seus aspectos mais relevantes. Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, Não Negrito Diagnóstico do caso clínico: hemorragia cerebral hipertensiva. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Roteiro para estudo Na presente PL serão apresentadas peças referentes à patologia cirúrgica das doenças vasculares do sistema nervoso central (hemorragia cerebral parenquimatosa e hemorragia subaracnóidea). No quadro abaixo, anotar as informações mais pertinentes. Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Feedback Certificar se todos os alunos conseguiram chegar aos objetivos propostos para esta atividade. Se necessário, recapitular os aspectos mais importantes. Organização da atividade Esta atividade será realizada no laboratório. Os seguintes materiais devem estar disponíveis: Laboratório de patologia Material audiovisual (data show) para a aula Atlas ou livros de Patologia Formatado: Justificado, Nenhum, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 0,63 cm Formatado: Justificado, Tabulações: Não em 1,27 cm Formatado: Justificado 103 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Formatado: Fonte: 11 pt PL 2- Tumores do Sistema Nervoso Central Formatado: Fonte: 11 pt Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Introdução As neoplasias do SNC têm grande importância na medicina atual por diversos motivos: incidem em todas as faixas etárias; constituem as neoplasias malignas mais frequentes em crianças após as leucemias; mostram ampla gama de variações morfológicas, incluindo tumores benignos e com graus variáveis de malignidade; pode haver progressão de malignidade em alguns tumores. O diagnóstico requer correlação dos aspectos morfológicos com os exames de imagem (TCC e RNM). Os tumores primários representam 78 a 86% dos tumores intracranianos e os metastáticos, 14 a 22%. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Classificação A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica os tumores cerebrais da seguinte forma (OMS, 2007): a)Tumores do tecido neuroepitelial - Tumores astrocitários (*) - Tumores oligodendrogliais (*) - Tumores ependimários (*) -Tumores do plexo coroide - Outros tumores neuroepiteliais - Tumores neuronais e neuronais-gliais mistos -Tumores da região da pineal -Tumores embrionários b) Tumores dos nervos cranianos e paraespinhais c) Tumores das meninges d) Linfomas e neoplasias hematopoéticas e) Tumores de células germinativas f) Tumores da região selar g) Tumores metastáticos (*) tumores de origem astrocitária, oligodendroglial e ependimária recebem a denominação genérica de gliomas Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado São também graduados pela OMS de acordo com o comportamento biológico/graduação histológica em: Grau I: benignos, com baixo potencial proliferativo Grau II: baixo grau de malignidade Grau III: moderado grau de malignidade Grau IV: alto grau de malignidade Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Os critérios histológicos para se definer o grau de um tumor, particularmente os gliomas, são: atipia citológica; índice mitótico; densidade celular; necrose; proliferação vascular (definida pela presença de vasos revestidos por uma ou mais camadas de endotélio tumefeito ou cubóide, por vezes com aspecto glomeruloide). Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Formatado: Justificado Astrocitomas 104 Curso de Medicina UNIFENAS–BH São os mais freqüentes do sistema nervoso. A denominação astrocitoma, sem outra especificação, designa tumores de crescimento infiltrativo difuso que, conforme seu comportamento biológico, são classificados como astrocitoma ou astrocitoma difuso (grau II), astrocitoma anaplásico (grau III) e glioblastoma (grau IV). O astrocitoma pilocítico (grau I) é exemplo de outro tumor astrocitário. O quadro clínico dos astrocitomas varia de acordo com sua localização. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Astrocitoma pilocítico Trata-se de neoplasia benigna (grau I da OMS), de crescimento lento e expansivo, que acomete crianças e adolescentes. Seus sítios preferenciais são quiasma óptico/região hipotalâmica, nervos ópticos, tálamo e núcleos da base e o cerebelo. Os sintomas clínicos se relacionam a esses sítios de acometimento, dentre eles: disfunção focal, perda visual progressiva, estrabismo, ataxia, sinais de hipertensão intracraniana,... Morfologia: macroscopicamente, o tumor pode apresentar diferentes aspectos, dependendo da localização. Em geral é bem delimitado, com áreas compactas ao lado de outras mais frouxas, gelatinosas. Microscopicamente, apresentam baixa celularidade, com células astrocitárias fusiformes de prolongamentos longos, pequenos cistos e fibras de Rosenthal. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Astrocitoma (astrocitoma difuso) É um tumor de baixo grau de malignidade (grau II) que se infiltra difusamente nas estruturas cerebrais adjacentes. Localiza-se preferencialmente nos hemisférios cerebrais e, nesta localização, atinge adultos, mais frequentemente entre 25 e 45 anos. O quadro clínico varia conforme sua localização. Morfologia: macroscopicamente, nos hemisférios cerebrais, o tumor tem limites imprecisos e crescimento infiltrativo difuso. O tecido tumoral é esbranquiçado após fixação e sua textura é homogênea, compacta, mas pode conter pequenos cistos cheios de material seroso ou gelatinoso. Histologicamente, o astrocitoma fibrilar é constituído por astrócitos bem diferenciados, em meio a matriz fibrilar. A densidade celular é moderada ou baixa e não há atipias acentuadas. Os capilares são delicados e revestidos por camada simples de endotélio plano. Microcistos são frequentes. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Astrocitoma anaplásico É assim denominado qualquer astrocitoma difuso que contenha áreas focais ou mais extensas de anaplasia. Morfologia: macroscopicamente, o tecido tumoral é brancacento, cinza escuro e granular. O tumor e o edema que se forma ao seu redor podem levar ao desvio das estruturas da linha média para o lado oposto. Microscopicamente, a densidade celular é moderada/elevada, havendo atipias nucleares número variável de células gigantes uni/multinucleadas e figuras de mitose. Os capilares são delicados e revestidos por camada única de endotélio. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Glioblastoma É o tumor primário maligno mais frequente do SNC e o glioma mais comum. Corresponde ao astrocitoma de alto grau de malignidade (grau IV), altamente agressiva, com crescimento rápido, destruição de extensas áreas do parênquima e prognóstico sombrio. A maioria dos pacientes, mesmo após tratamento oncológico adequado, mostra recidivas precoces e frequentes. É neoplasia própria do adulto, com maior freqüência entre 45 e 70 anos e acomete preferencialmente a região supratentorial (predileção pela substância branca dos hemisférios cerebrais). Provoca manifestações clínicas de hipertensão intracraniana e sinais e sintomas focais, conforme a sede do tumor. Morfologia: macroscopicamente, o tumor é granular, friável, sem brilho, com extensa área de necrose, misturada ou não com focos de hemorragia. Pode atingir mais de um lobo e provoca quase sempre assimetria dos hemisférios cerebrais. Microscopicamente, há expressiva Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt 105 Curso de Medicina UNIFENAS–BH hipercelularidade, com proliferação de células atípicas, alto índice mitótico e presença de necrose em pseudopaliçada. A vascularização é muito abundante e representada por capilares e vasos de pequeno calibre revestidos por uma ou mais camadas de endotélio hipertrófico ou cuboide, podendo adquirir aspecto glomeruloide. Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Fig 1: Glioblastoma (exame de imagem): massa volumosa, áreas císticas de necrose e captação periférica de contraste Fig 2: Glioblastoma: hipercelularidade, atipias celulares e necrose em pseudopaliçada Oligodendroglioma É um tumor de baixa malignidade (grau II), de crescimento lento e evolução longa, que incide preferencialmente em adultos entre os 30 e 60 anos. A sede mais comum é o córtex e a substância branca dos lobos frontal, temporal e parietal. Morfologia: macroscopicamente, o tumor é sólido, produz alargamento do giro afetado e apagamento do limite córtex-substância branca e a superfície de corte é granular ou homogênea. Microscopicamente, há proliferação de células arredondadas com halos claros perinucleares (aspecto em “ovo frito”), além de capilares delicados e ramificados. Meduloblastoma Tumor de alto grau de malignidade (grau IV), de crescimento rápido, que se origina no cerebelo e propaga-se, precocemente, para outros segmentos do encéfalo e da medula espinhal. É o segundo tumor em frequência nos pacientes abaixo dos 20 anos. Embora haja ainda controvérsias sobre sua histogênese, para a maioria dos autores o meduloblastoma origina-se de células indiferenciadas que formam a camada granular externa. A malignidade do meduloblastoma só é suplantada pelo glioblastoma e, invadindo o IV ventrículo, determina precocemente bloqueio liquórico. Por isso e pela sua sede, provoca sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, acrescidos de síndrome cerebelar (por ex., ataxia). Morfologia: macroscopicamente, o tumor é bem delimitado, mole, róseo-acinzentado e finamente granular. Quando na linha mediana, preenche precocemente o IV ventrículo. Microscopicamente, destaca-se a hipercelularidade. As células são pequenas, de citoplasma escasso, com núcleos hipercromáticos, arredondados, ovalados ou de contorno anguloso. Figuras de mitose são frequentes. Nos tumores mais diferenciados, as células formam pequenas rosetas neuroblásticas (de Homer Wright). Os vasos sanguíneos são de pequeno calibre e só ocasionalmente exibem proliferação endotelial. Focos de necrose são relativamente incomuns. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Ependimoma Tumor de baixa malignidade (grau II) que se origina das células do epêndima, relacionando-se com o sistema ventricular encefálico. Embora possa surgir em qualquer parte do sistema ventricular, a sede mais comum é o IV ventrículo de crianças abaixo de 10 anos (causando hidrocefalia obstrutiva), além da medula espinhal. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm 106 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Morfologia: macroscopicamente, o tumor é sólido, firme, homogêneo, acinzentado, de aspecto granular e limites nítidos. Histologicamente, as células tumorais são pequenas e uniformes e se arranjam em rosetas ou mais frequentemente em pseudorrosetas perivasculares. Não há atipias ou figuras de mitose. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Fig 3: ependimoma com pseudorroseta perivascular Meningiomas Os meningiomas são, em sua maioria, tumores benignos de adultos e incidem preferencialmente em mulheres (há indícios de que hormônios sexuais femininos desempenham papel no seu crescimento, devido à presença de receptores de progesterona na neoplasia). A localização predominante é parassagital, devido à aderência à dura-máter na região do seio sagital superior. Morfologia: macroscopicamente, são tumores bem delimitados, de consistência firme, de superfície externa lisa ou nodular, aderidos na face interna da dura-máter, que comprimem o encéfalo sem formar aderências. Microscopicamente, o padrão é variável: as lesões benignas são constituídas por massas de células sinciciais formando estruturas arredondadas em “redemoinhos” (verticilos), com focos de calcificação. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Metástases cerebrais O SNC é sede frequente de metástases cerebrais por via sanguínea, sendo os tumores primários mais frequentes os carcinomas de mama, pulmão, os melanomas e os carcinomas de rim e cólon. Os sinais e sintomas clínicos são muito variados. Morfologicamente, apresentam-se como nódulos esferoides, bem delimitados, múltiplos em 50% dos casos e em sua maioria localizados na junção entre o córtex e a substância branca encefálica. A microscopia depende do tumor primário. Formatado: Justificado Apresentação e discussão de caso clínico Formatado: Justificado Paciente FHM, 38 anos, sexo feminino, gestante na 27a semana de gravidez. Procurou neurologista com relato de cefaleia e crise convulsiva focal. Exame de imagem: nódulo circunscrito superficial. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt 107 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Orientações para o tutor Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt O tutor deverá preparar uma aula expositiva para a apresentação do tema. Após a Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt apresentação, o tutor deverá discutir o caso clínico e seus aspectos mais relevantes. Diagnóstico do caso clínico: meningioma Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Feedback Certificar se todos os alunos conseguiram chegar aos objetivos propostos para esta atividade. Se necessário, recapitular os aspectos mais importantes. Organização da atividade Esta atividade será realizada no laboratório. Os seguintes materiais devem estar disponíveis: Laboratório de patologia Material audiovisual (data show) para a aula Atlas ou livros de Patologia Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt 108 Curso de Medicina UNIFENAS–BH PL 3- Patologia cirúrgica das meningoencefalites Introdução O encéfalo e a medula espinhal são bem protegidos contra os diversos agentes infecciosos por meio de várias estruturas anatômicas, como ossos do crânio, coluna vertebral, meninges e barreira hematoencefálica. Entretanto, quando essas barreiras são ultrapassadas, os meios de defesa do tecido nervoso são pouco eficazes para combater a progressão da infecção. Além disso, em pacientes imunossuprimidos, o SNC é também frequentemente comprometido por infecções oportunistas, que contribuem para o aumento da morbimortalidade nesses pacientes. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Infecções bacterianas Leptomeningites purulentas O termo meningite refere-se principalmente à infecção das leptomeninges (piaaracnoide), uma vez que a infecção da dura-máter é pouco frequente. As meningites bacterianas podem ser divididas em agudas e crônicas e, conforme o tipo de exsudato, em purulentas e granulomatosas. As principais leptomeningites bacterianas agudas são determinadas por microorganismos que apresentam incidência variável de acordo com a faixa etária acometida: Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Tabela formatada Período neonatal: estreptococo do grupo B e bacilos gram-negativos Até 15 anos: Haemophilus influenzae e meningococo Adultos jovens: meningococo e pneumococo (S. pneumoniae) Acima de 40 anos: pneumococo e meningococo Período neonatal: estreptococo do grupo B e bacilos gram-negativos Até 15 anos: Haemophilus influenzae e meningococo Adultos jovens: meningococo e pneumococo (S. pneumoniae) Acima de 40 anos: pneumococo e meningococo Na maioria dos casos, a bactéria atinge o SNC por via hematogênica, podendo haver outros meios de penetração, como extensão de processos infecciosos de seios da face e ouvido médio, osteomielites, implantação direta por procedimentos invasivos ou fraturas cranianas, dentre outros. Morfologicamente, observa-se congestão dos vasos leptomeníngeos e distensão do espaço subaracnoideo por exsudato opaco, branco-amarelado e por vezes esverdeado, por toda a convexidade cerebral. Microscopicamente, neutrófilos e deposição de fibrina são vistos no espaço subaracnoideo. Empiema subdural As infecções purulentas que atingem o espaço subdural são geralmente secundárias a sinusites, otites ou osteomielites, por extensão direta ou por via venosa, ou decorrem de fraturas cranianas associadas a abscessos epidurais. O diagnóstico e a drenagem cirúrgica precoces podem levar à cura do paciente. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Meningoencefalite bacteriana crônica – Leptomeningite tuberculosa 109 Curso de Medicina UNIFENAS–BH É a forma mais comum de neurotuberculose e atinge preferencialmente crianças abaixo de cinco anos. O bacilo de Koch chega até a leptomeninge por via hematogênica e muitas vezes coexiste disseminação miliar em outros órgãos. As consequências da leptomeningite tuberculosa estão relacionadas ao bloqueio da circulação liquórica nas cisternas basais, com hidrocefalia e hipertensão intra-craniana, rigidez de nuca e paralisia de nervos cranianos. Morfologia: macroscopicamente, observa-se exsudato branco ou branco-acinzentado consistente, gelatinoso e elástico, mais intenso na base encefálica e aderido ao polígono de Willis, raízes de nervos cranianos e cisternas basais. Microscopicamente, essas áreas correspondem a focos extensos de meningoencefalite, com granulomas constituídos por área central de necrose caseosa envolvida por macrófagos, células gigantes multinucleadas, linfócitos e plasmócitos. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Abscesso cerebral É uma infecção supurativa focal aguda e constitui a segunda infecção purulenta mais frequente do SNC, colocando-se logo após as meningites bacterianas. As bactérias mais comumente isoladas são estreptococos, bacilos gram-negativos, estafilococos e bacterioides. Morfologicamente, o abscesso é formado, inicialmente, por área mal delimitada e irregular de necrose hemorrágica e edema; após, por necrose liquefativa central, purulenta, envolvida por tecido nervoso edemaciado contendo tecido de granulação. Mais tardiamente, há formação de cápsula fibrosa espessa. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Infecções por vírus As infecções virais do SNC ocorrem de forma esporádica, endêmica ou epidêmica. As esporádicas são pouco frequentes em indivíduos imunocompetentes e em imunossuprimidos são causa importante de infecção oportunista. O hospedeiro adquire o vírus por inalação, ingestão, inoculação ou transmissão vertical transplacentária. As principais vias de penetração no SNC são hematogênica e neural (via axonal). As infecções resultantes podem assumir as formas aguda, latente ou crônica. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Infecções fúngicas Nas últimas décadas, tem-se visto um aumento da incidência de infecções fúngicas do SNC devido ao aumento do número de indivíduos imunossuprimidos. Na grande maioria dos casos, o envolvimento do SNC é secundário à disseminação hematogênica a partir de foco pulmonar ou no tubo digestivo. Os sinais e sintomas são incaracterísticos; vão variar de acordo com o sítio acometido e a forma de evolução, se subaguda ou crônica. O padrão das lesões depende do tipo de fungo e do estado imunológico do hospedeiro. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Infecções por protozoários: Toxoplasmose cerebral A toxoplasmose, doença causada pelo Toxoplasma gondii, é uma das principais causas de sintomas neurológicos e de morbidade de pacientes com AIDS. Há basicamente duas formas de transmissão: por via transplacentária (toxoplasmose congênita) quando a gestante adquire a infecção e a ingestão de alimentos e água contaminados com oocistos. Morfologicamente, as lesões dos diferentes órgãos dependem do local atingido e são representadas por necrose e infiltrado de mononucleares. Infecções por helmintos Neurocisticercose É caracterizada pela presença de larvas (cisticercos) da Taenia solim no SNC, após a ingestão de ovos eliminados nas fezes pelo verme adulto (heteroinfecção associada a falta de higiene). Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm 110 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Após a penetração do cisticerco no SNC, ele permanece viável por alguns anos, tempo que depende da maior ou menor tolerância imunológica do hospedeiro. Somente após a morte do cisticerco é que há exposição maciça de antígenos, intensificação da resposta imune e da reação inflamatória, que coincide com com o aparecimento ou agravamento dos sintomas. Há enorme variedade de aspectos anatomopatológicos que a infecção pode assumir, agrupando-se nas seguintes formas: assintomática (mais comum em necropsias), convulsiva (forma sintomática mais comum), meningite cisticercósica, forma intraventricular, cerebrovascular, espinhal e disseminada. Formatado: Justificado Neuroesquistossomose Os vermes ou seus ovos chegam ao SNC por embolização esparsa ou maciça, por via arterial ou através do fluxo venoso retrógrado a partir do sistema portomesentérico. A esquistossomose da medula espinhal é a mais frequente do SNC, sendo mais acometidos os segmentos lombossacro e a cauda equina. Manifesta-se por fraqueza nos membros inferiores, retenção urinária ou fecal, parestesia ou hipoestesia. Como nos demais órgãos, os ovos desencadeiam a formação de granulomas e fibrose. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Apresentação e discussão de caso clínico Paciente 17 anos com quadro de déficit neurológico focal e diminuição do nível de consciência. História recente de otite, para a qual o paciente não seguiu corretamente o tratamento. Orientações para o tutor Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt O tutor deverá preparar uma aula expositiva para a apresentação do tema. Após a apresentação, o tutor deverá discutir o caso clínico e seus aspectos mais relevantes. Diagnóstico do caso clínico: empiema subdural. Roteiro para estudo Na presente PL será apresentada lâmina referente à leptomeningite aguda. No quadro abaixo, anotar as informações mais pertinentes. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt 111 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Orientações Siga o roteiro abaixo. Focalize a lâmina com a objetiva de menor aumento e, em seguida, com a objetiva de 10x, obtendo uma visão panorâmica do segmento ou órgão estudado. Os principais componentes e os tipos celulares deverão ser estudados com a objetiva de 40x e/ou a objetiva de 100x, dependendo da orientação do professor. Esquematize o campo observado, indicando com setas as principais características de cada corte histológico. Espaço para anotação dos aspectos observados Feedback Certificar se todos os alunos conseguiram chegar aos objetivos propostos para esta atividade. Se necessário, recapitular os aspectos mais importantes. Organização da atividade Esta atividade será realizada no laboratório. Os seguintes materiais devem estar disponíveis: Laboratório de patologia Material audiovisual (data show) para a aula Atlas ou livros de Patologia Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt 112 Curso de Medicina UNIFENAS–BH PL 4- Síndrome de hipertensão intracraniana- Edema cerebralHérnias cerebrais Doenças degenerativas do Sistema Nervoso Central Síndorme da hipertensão intracraniana Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Introdução No SNC, qualquer lesão expansiva ou que resulte em efeito de massa leva ao aumento da pressão intracraniana, uma vez que as estruturas encefálicas estão contidas em uma caixa óssea inexpansível (após a ossificação das suturas). Quando surge lesão expansiva no interior da caixa craniana, o encéfalo procura adaptarse à nova situação, reduzindo primeiramente o espaço liquórico intraventricular e subaracnoideo e, posteriormente, o compartimento intravascular; a chamada compensação espacial. Isto pode, por algum tempo, minimizar os efeitos do aumento da pressão intracraniana. Com o avançar do processo, esse mecanismo torna-se ineficaz, instalando-se hipertensão intracraniana (HIC) quando a pressão no compartimento liquórico ultrapassar 15mmHg. As manifestações clínicas da HIC geralmente associam-se com os sintomas e sinais neurológicos focais produzidos pela lesão expansiva. São cefaleia (mais intensa ao despertar), vômito e papiledema. O aumento da pressão intracraniana (PIC) resulta em duas consequências graves potencialmente fatais: hérnias cerebrais e redução da pressão de perfusão cerebral. Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Edema cerebral É o acúmulo anormal de água no espaço intra e/ou extracelular do tecido nervoso, localizado ou difuso, causando aumento de volume do cérebro e hipertensão intracraniana. Pode resultar de aumento da permeabilidade capilar cerebral, isquemia, aumento da pressão intravascular ou diminuição da osmolaridade plasmática. Pode ser classificado em: -vasogênico: é o mais comum e resulta do aumento da permeabilidade capilar por lesão da barreira hematoencefálica. O acúmulo de líquido é maior na substância branca. Aparece em infartos, abscessos, neoplasias, dentre outras causas. -citotóxico ou celular: resulta da diminuição do oxigênio circulante, com consequente alteração do transporte de íons transmembrana. -intersticial: surge em casos de hidrocefalia obstrutiva, decorre de obstrução da circulação liquórica e aumento da pressão intraventricular, forçando o líquor a migrar através do epêndima para a substância branca periventricular -hiposmótico: decorre da diminuição da osmolaridade do plasma. Exemplos: secreção inapropriada de hormônio antidiurético, hiponatremia, infusão intravenosa de grande quantidade de solução salina ou glicosada. Morfologicamente, observa-se aumento de peso e volume do cérebro, com apagamento dos sulcos e achatamento dos giros, além de redução dos espaços intraventriculares. A superfície de corte é úmida e brilhante Hérnias cerebrais Hérnia do giro do cíngulo Quando uma lesão expansiva localiza-se na região frontoparietal de um hemisfério cerebral, pode haver deslocamento parcial ou total do giro do cíngulo homolateral para o lado oposto, por baixo da borda livre da foice do cérebro. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado, Recuo: À esquerda: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Hérnia do giro paraipocampal (do úncus) 113 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Forma-se nas lesões expansivas do lobo temporal ou da porção lateral do hemisfério cerebral. O úncus se desloca ventromedialmente para o compartimento infratentorial através do espaço entre a borda da incisura da tenda e o pedúnculo cerebral. Em consequência, ocorre compressão do nervo oculomotor, do pedúnculo cerebral e do mesencéfalo, com deslocamento caudal deste último. Com a compressão do mesencéfalo, ocorre obstrução do aqueduto, causando bloqueio liquórico e piora da hipertensão intracraniana. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Hérnia das tonsilas cerebelares É encontrada de modo mais intenso nas lesões expansivas da fossa posterior, embora possa também ser observada em lesões supratentoriais. Caracteriza-se pelo deslizamento inferior das tonsilas cerebelares pelo forame magno, ganhando o canal vertebral e comprimindo o bulbo. Compressão e distorção do bulbo produzem alterações respiratórias que podem culminar em parada respiratória (apneia), por compressão dos centros respiratórios, causando coma por hipóxia. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Robbins – Patologia estrutural e funcional., 6a ed. cap.30, p.1160, Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Doenças degenerativas do sistema nervoso central Introdução As doenças degenerativas do SNC são importantes causas de demência. O diagnóstico preciso dessas doenças, que têm em comum a perda seletiva e progressiva de neurônios em uma ou mais regiões anatômicas do sistema nervoso é importante pois, apesar de muitas serem esporádicas, há casos com base genética e incidência familiar. Além disso, é preciso descartar demências de causas tratáveis como as demências vasculares, cada vez mais frequentes em nosso meio. São características gerais desse grupo de doenças a perda progressiva e seletiva de neurônios, o surgimento sem qualquer evento incitante claro em pacientes sem déficits neurológicos prévios e a presença de acúmulos neuronais de proteínas resistentes aos mecanismos usuais de degradação. Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Doença de Alzheimer 114 Curso de Medicina UNIFENAS–BH A Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de demência no idoso e sua prevalência aumenta exponencialmente entre 65 e 95 anos de idade. Clinicamente, observa-se um comprometimento insidioso da função intelectual superior, com alterações do humor e comportamento, além de desorientação progressiva, perda da memória e afasia. O diagnóstico seguro e definitivo da DA é feito pelo exame neuropatológico. Morfologicamente, observa-se redução do peso do encéfalo e hipotrofia cortical difusa, bilateral e simétrica, predominando nos lobos temporal, frontal e parietal, caracterizada por alargamento dos sulcos e estreitamento dos giros. Em consequência da hipotrofia cerebral, observa-se dilatação do sistema ventricular. Os pacientes com Alzheimer apresentam as mesmas alterações microscópicas que ocorrem no envelhecimento normal, porém em intensidade muito maior: há perda de neurônios corticais nos lobos temporal e frontal, no hipocampo e em outras estruturas. As alterações características são as placas senis, os emaranhados neurofibrilares, a degeneração granulovacuolar e a angiopatia amiloide, especialmente as duas primeiras, indispensáveis para o diagnóstico da doença. O peptídeo beta-amiloide é o principal componente das placas senis e dos depósitos extracelulares de amiloide. O curso da doença é invariavelmente progressivo, geralmente sobrevindo óbito em torno do oitavo ano de evolução, por broncopneumonia, doenças cardiovasculares e embolia pulmonar. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt, Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Doença de Parkinson A Doença de Parkinson (DP) é um distúrbio neurodegenerativo que envolve os sistemas dopaminérgico, noradrenérgico, serotoninérgico e colinérgico, caracterizado por sinais e sintomas motores (parkinsonismo) e não motores (depressão, transtorno do sono, demência, distúrbios gastrointestinais). O parkinsonismo é uma síndrome clínica caracterizada por diminuição da expressão facial, postura encurvada, lentidão dos movimentos voluntários, marcha festinante, rigidez e tremor. O parkinsonismo pode ser causado por diversas condições, incluindo uso de drogas neurolépticas e a Doença de Parkinson propriamente dita (parkinsonismo idiopático). A idade de manifestação dos sintomas motores tem pico entre 55 e 65 anos. Há raros casos da forma familiar, a maioria de herança autossômica dominante, tendo sido identificadas mais de dez mutações. A lesão característica é a despigmentação da substância negra do mesencéfalo, que corresponde a perda neuronal. O mesmo pode ser observado no locus ceruleus. Alguns neurônios remanescentes dessa região exibem os corpos de Lewy. Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Discussão do caso clínico Paciente sexo masculino, 72 anos. Foi levado ao pronto atendimento pelo SAMU, com quadro de parada cardiorrespiratória, sendo reanimado por cerca de 40 minutos. Evoluiu para óbito. A figura ilustra alguns dos aspectos do encéfalo Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt 115 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Orientações para o tutor Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt O tutor deverá preparar uma aula expositiva para a apresentação do tema. Após a Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Não manter com o próximo apresentação, o tutor deverá discutir o caso clínico e seus aspectos mais relevantes. Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, Não Negrito Diagnóstico do caso clínico: edema cerebral Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Feedback Certificar se todos os alunos conseguiram chegar aos objetivos propostos para esta atividade. Se necessário, recapitular os aspectos mais importantes. Organização da atividade Esta atividade será realizada no laboratório. Os seguintes materiais devem estar disponíveis: Laboratório de patologia Material audiovisual (data show) para a aula Atlas ou livros de Patologia Formatado: Fonte: (Padrão) Trebuchet MS, Não Negrito Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Trebuchet MS, 11 pt Formatado: Justificado 116 Curso de Medicina UNIFENAS–BH PRÁTICA AMBULATORIAL 117 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Introdução e Justificativa Formatado: Justificado Na última década, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) - e a Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB) têm trazido contribuições importantes no sentido da reformulação da atenção à saúde no país. Ambos defendem os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS) e propõem uma mudança radical no modelo de assistência à saúde, privilegiando a descentralização e a abordagem comunitária / familiar, em detrimento do modelo tradicional, centralizador e voltado para o hospital. Estas políticas de saúde vêm trazendo grandes avanços no processo de municipalização da saúde e vêm contribuindo para a transformação do modelo assistencial vigente em nosso país. Levando em conta o exposto acima, o Ministério da Saúde (MS), representado pelas Áreas Técnicas de Saúde Mental e da Atenção Básica, promoveram duas oficinas de trabalho. Esses encontros tiveram, como objetivo, acumular informações e vivências no sentido de formalizar uma proposta concreta e conjunta no sentido da incorporação de ações de saúde mental por parte das equipes da ESF em todo o território nacional. No Primeiro Seminário de Incorporação de Ações de Saúde Mental na Atenção Básica em 2001, participaram 62 pessoas, de diversos estados brasileiros. Em 2003, houve novo encontro, que contou com a participação de 49 pessoas, cujos resultados foram consolidados no Relatório da Oficina de Saúde Mental: Desafios da Integração com a Rede Básica. Dois outros eventos foram promovidos com os mesmos objetivos: o Seminário Internacional para Formação de Recursos Humanos na Saúde Mental, em 2002 e o Seminário de Saúde Mental na Atenção Básica - O Vínculo e o Diálogo Necessários, realizado durante a última reunião do Colegiado de Coordenadores de Saúde Mental em 2004. Mais recentemente, com a Portaria GM 154/2008, a Coordenação da Atenção Básica do MS reconheceu a importância de que hajam maiores avanços na implantação das ações de saúde mental na Atenção Primária através da implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Essa Portaria recomenda, fortemente, a inclusão de profissionais de saúde mental como operadores do Apoio Matricial1. Todas essas iniciativas ratificaram o Relatório Anual da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2001 que recomenda, de forma enfática, a incorporação de ações de saúde mental na atenção primária, como estratégia fundamental para ampliação do acesso à esta modalidade de assistência. É importante destacarmos que os problemas relacionados à saúde mental ocupam um lugar de destaque no adoecimento da população. Pesquisas apontam para prevalências de 20 a 40 % de transtornos mentais em estudos de base populacional e em serviços de saúde. Estudos recentes da OMS indicam que entre indivíduos com idade entre 15 e 44 anos, constatou-se que 12,3% da sobrecarga total decorrente de doença são originados de transtornos mentais, assim como 30,8% dos Anos Vividos com Incapacidade (AVI). Transtornos psiquiátricos graves fazem parte destas estatísticas, como: depressão unipolar, dependência de álcool, esquizofrenia, transtorno de humor bipolar. Os Serviços de Saúde Mental, existentes na maioria das cidades brasileiras, têm se dedicado a desinstitucionalização de usuários longamente internados e ao tratamento do sofrimento psíquico grave. Além disso, uma grande parte do sofrimento psíquico continua sendo objeto do trabalho da atenção básica. Formatado: Justificado, Espaçamento entre linhas: simples 1 O Apoio Matricial constitui um arranjo organizacional que visa outorgar suporte técnico em áreas específicas às equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde para a população. Nesse arranjo, profissionais de alguma área da saúde, compartilham alguns casos com a equipe de saúde local (no caso, as equipes da ESF de um dado território). Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilização pelos casos, que pode se efetivar através de discussões conjuntas de casos, intervenções conjuntas junto às famílias e comunidade ou em atendimentos conjuntos. A responsabilização compartilhada dos casos exclui a lógica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local estimulando a interdisciplinaridade e a aquisição de novas competências para a atuação em saúde. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde Mental no SUS: Os centros de atenção psicossocial. Brasília: 2004. Série F. Comunicação e Educação em Saúde. 118 Curso de Medicina UNIFENAS–BH No Brasil ainda são poucos os estudos sobre transtornos mentais proveniente de pacientes que freqüentam as unidades gerais de saúde e, em particular, as unidades vinculadas à Estratégia Saúde da Família (ESF). No Quadro 01, destacamos os principais estudos de prevalência de transtornos mentais em unidades básicas de saúde realizados no país: Quadro 01. Prevalência de Transtornos Mentais em Unidades de Atenção Geral a Saúde no Brasil AUTOR ANO LOCAL INSTRUMENTO RESULTADOS Busnello et al. 1983 Mari 1986 1987 Centro de Saúde SRQ-20 Entrevista clínica Centro de Saúde / SRQ-20 Ambulatório Geral GHQ12(2/3) de Hospital CIS TMC: 55% Casos Confirmados: 48,5% TMC: 47 a 56% TMM:25 a 27% Iacoponi 1989 Centro de Saúde SRQ20 TMC: 53% Villano 1995 GHQ-12 CIDI TMC: 20,9% a 41,8% TMM: 38% Fortes 2004 Ambulatório Medicina Integral (Geral) em Hosp. Universitário Unidade de Saúde da Família GHQ12 CIDI TMC: 56% TMM: 33% Nota: TMC (Transtornos Mentais comuns), TMM (Transtornos Mentais Maiores), SRQ (SelfReporting Questionnaire), GHQ(General Health Questionnaire), CIS(Clinical Interview Shedule), CIDI(Composite International Diagnostic Interview) Fonte: Adaptado de Fortes (2004) Dentre os estudos apresentados, o de Fortes (2004) merece uma exposição mais detalhada de seus resultados já que foi o único que ocorreu dentro do atual contexto da ESF. Foram avaliados 714 pacientes atendidos em 5 unidades da ESF do município de Petrópolis, Estado do Rio de Janeiro, entre agosto a dezembro de 2002. Detectou-se uma prevalência média de 56% de Transtornos Mentais Comuns (TMC) nos pacientes, sendo que 33% do total eram de quadros graves. Constituía-se principalmente de Transtornos Depressivos e Ansiosos, destacando-se também os Transtornos Somatoformes e Dissociativos. A conclusão do estudo confirma a alta prevalência de TMC na clientela da ESF, e esta se apresenta principalmente a partir de transtornos ansiosos, depressivos, somatoformes e dissociativos. Esses resultados apontam para a importância da estruturação de formas de atendimento alternativas, incluindo não medicamentosas, e a necessidade de se capacitar as equipes da ESF para a abordagem dos problemas psicossociais dessa clientela. A autora aponta que, embora alta, a presença de patologia mental nos pacientes atendidos na rede básica de saúde, costuma passar despercebida no atendimento prestado a esses pacientes. Segundo alguns estudos internacionais é baixa a eficiência do atendimento a esses pacientes nesse nível do sistema de saúde. Um dos fatores que diminuem a qualidade desse atendimento é a incapacidade dos profissionais, principalmente médicos, de corretamente diagnosticar e tratar as patologias mentais presentes na sua clientela habitual. Dentre as dificuldades encontradas pelos profissionais médicos destaca-se a forma de apresentação do sofrimento mental nesses casos. Como já foi dito, predomina nesses pacientes a apresentação de sintomas físicos associados às patologias mentais, e esses não são compreendidos pelos médicos gerais como manifestações de transtorno mental. Freqüentemente o que aparece são queixas somáticas difusas, inespecíficas e mal caracterizadas, que não são reconhecidas como estando Formatado: Justificado Formatado: Justificado, Nenhum, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Espaçamento entre linhas: simples, Não manter com o próximo, Borda: Superior: (Sem borda), Inferior: (Sem borda), Esquerda: (Sem borda), Direita: (Sem borda) Formatado: Justificado Formatado: Fonte: Não Negrito Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado ... Formatado ... Formatado ... Formatado ... Formatado: Justificado Formatado ... Formatado ... Formatado ... Formatado ... Formatado ... Formatado ... Formatado ... Formatado: Fonte: Não Negrito Formatado ... Formatado: Justificado Formatado ... Formatado ... Formatado: Justificado Formatado ... Formatado: Justificado Formatado ... 119 Curso de Medicina UNIFENAS–BH associadas a transtornos mentais e que constituem a maioria dos ditos “pacientes poliqueixosos”, grandes usuários de serviços médicos. O MS e a OMS acreditam que uma rede diversificada de serviços de saúde mental, articulada com a incorporação de ações de saúde mental na atenção básica, contribuirá para acelerar o processo da Reforma Psiquiátrica Brasileira, oferecendo melhor cobertura assistencial aos agravos mentais que, historicamente, apresentam grande dificuldade para entrar no circuito de atenção à saúde no âmbito do SUS. A atenção em saúde mental deve ser feita dentro de uma rede de cuidados, de base territorial e atuação transversal com outras políticas específicas e que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento. Por isso fazem parte também da atenção básica tendo em vista sua caracterização como porta de entrada preferencial do sistema de saúde. Essa atenção deve fundamentar-se nos princípios do SUS, principalmente os princípios da universalidade, da equidade e da integralidade e nos princípios da Reforma Psiquiátrica: cuidar em liberdade, tutelar para a autonomia e trabalhar para a emancipação da vida. Como podemos observar, nos últimos anos, a implantação das políticas da saúde no âmbito da Atenção Básica e da Saúde Mental têm apresentado inúmeras convergências. Podemos sintetizar como princípios fundamentais dessa articulação, os seguintes aspectos: - A organização da atenção à saúde deve obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuação transversal com outras políticas específicas e que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento; - A responsabilidade pelo cuidado aos usuários no território deve ser compartilhada entre as equipes da Atenção Básica e Equipes de Saúde Mental, excluindo a lógica do encaminhamento, visando aumentar a capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local; - Desinstitucionalização dos usuários longamente internados em hospitais psiquiátricos e redução das internações psiquiátricas em geral; - Integralidade: a atenção básica deve responsabilizar-se por todos os usuários residentes em seu território, inclusive pelas necessidades de saúde das pessoas com transtornos mentais severos e persistentes; - Multiprofissionalidade/interdisciplinaridade: a atenção à saúde mental exige trabalho em equipe; - Reabilitação psicossocial: visa à promoção da cidadania e à construção da autonomia possível de usuários e familiares; A Política de Saúde Mental de Belo Horizonte vem sendo construída há 15 anos dentro dessas diretrizes. Sua rede de dispositivos é composta pelos serviços específicos de cuidados em saúde mental (09 Centros de Referência em Saúde Mental – CERSAM, 58 Equipes de Saúde Mental da Rede Básica, 10 Serviços Residenciais Terapêuticos, 09 Equipes Complementares de Atenção à Criança e ao Adolescente), pelas unidades assistenciais de saúde geral (01 Serviço de Urgência Psiquiátrica no Hospital Geral, SAMU e 508 Equipes da Estratégia de Saúde da Família), além dos recursos intersetoriais e da comunidade (09 Centros de Convivência e 01 Incubadora de Empreendimentos Solidários). Em Belo Horizonte, a implantação da Estratégia de Saúde da Família no ano de 2002 imprimiu uma nova dinâmica no trabalho das Equipes de Saúde Mental, psiquiatras e psicólogos, que atuavam na rede básica de saúde desde a década de 80. Atualmente estas equipes realizam o chamado Apoio Matricial junto às equipes da rede básica de saúde. Assim, as Equipes de Referência em Saúde Mental lotadas nos Centros de Saúde, bem como nos CERSAM, são as responsáveis pela condução direta dos usuários portadores de transtornos mentais de maior complexidade, ao mesmo tempo em que matriciam as Equipes da Estratégia de Saúde da Família com o objetivo de que estas atendam de forma resolutiva os casos de menor complexidade assistencial, bem como colaborem na assistência aos quadros mais severos e persistentes. 120 Curso de Medicina UNIFENAS–BH O termo “matricial” está relacionado à noção de matriz, isto é, lugar de onde algo emerge, é gerado, criado. No entanto, para que algo novo seja criado é necessário o encontro de diferentes saberes e práticas. Dessa forma, o apoio matricial da saúde mental às equipes da atenção básica proposto nada mais é que o encontro destes diferentes conhecimentos, saberes, práticas para que a partir desse encontro possam se constituir propostas de ações na construção de Projetos Terapêuticos Singulares. Assim, o saber em saúde mental historicamente reconhecido como inerente a determinados profissionais é compartilhado com a equipe da atenção básica. De maneira prática, o matriciamento ocorre quando os profissionais de saúde mental se reúnem com os profissionais da rede básica para discussão de casos e planejamento de ações conjuntas, nas reuniões semanais de microárea ou nas reuniões distritais, que ocorrem a cada 21 dias. Estes encontros são fundamentais para a adequação das condutas prestadas na rede assistencial de Belo Horizonte já que a experiência acumulada até aqui aponta que as ações de saúde mental desenvolvidas na atenção básica, em alguns locais, são orientadas pela prática da psiquiatria tradicional, onde a medicalização e o encaminhamento para a rede especializada são os instrumentos de escolha. Esta condição não vai ao encontro do que prevê a Reforma Psiquiátrica e a Política Nacional de Saúde Mental, pois as práticas de saúde mental desenvolvidas na atenção básica não devem apresentar um caráter medicalizante ou produtor da psiquiatrização e psicologização do sujeito e de suas necessidades. Por isso é necessária a articulação da rede de cuidados tendo como objetivo a integralidade do sujeito, constituindo um processo de trabalho voltado para as necessidades singulares e sociais e não somente para a simples resolução de queixas / sintomas dos mais diversos. Objetivos do Apoio Matricial: a) Desenvolver ações conjuntas, priorizando: casos de transtornos mentais severos e persistentes, uso abusivo de álcool e outras drogas, pacientes egressos de internações psiquiátricas, tentativas de suicídio, vítimas de violência doméstica; b) Contribuir para o acolhimento das necessidades dos usuários em sua complexidade visando impedir a psiquiatrização e psicologização do sofrimento, bem como impedir a medicalização dos problemas sociais e econômicos e de situações individuais e familiares comuns à vida cotidiana; c) Socializar e produzir conhecimentos em conjunto com as equipes de referência da atenção básica; d) Compartilhar responsabilidades; e) Favorecer a ampliação e diversificação das ações conjuntas em busca de respostas às necessidades do usuário; f) Discutir casos identificados pelas equipes da atenção básica que necessitem de uma ampliação da clínica em relação às questões subjetivas; g) Criar estratégias comuns para abordagem de problemas vinculados a violência, abuso de álcool e outras drogas, estratégias de redução de danos, etc. nos grupos de risco e na população em geral; h) Fomentar ações que visem à difusão de uma cultura de assistência não manicomial, diminuindo o preconceito e a segregação com a loucura; i) Contribuir na desinstitucionalização dos usuários com transtornos mentais com longo histórico de internações; j) Desenvolver ações de mobilização de recursos comunitários, buscando construir espaços de reabilitação psicossocial na comunidade, como grupos comunitários, oficinas de geração de renda e outras, destacando a relevância da articulação intersetorial (conselhos tutelares, associações de bairro, grupos de auto-ajuda, etc); k) Incentivar e apoiar a organização de iniciativas de inclusão social pelo trabalho; l) Priorizar abordagens coletivas e de grupos como estratégias para atenção em saúde mental, que podem ser desenvolvidas nas unidades de saúde, bem como na comunidade; m) Adotar a estratégia de redução de danos nos grupos de maior vulnerabilidade, no manejo das situações envolvendo consumo de álcool e outras drogas. Avaliar a possibilidade de integração dos agentes redutores de dano a essa equipe de apoio matricial; 121 Curso de Medicina UNIFENAS–BH n) Trabalhar o vínculo com as famílias, tomando-a como parceira no tratamento e buscar constituir redes de apoio e integração; Formatado: Justificado Cenários de desenvolvimento da Prática Ambulatorial (PA) do Bloco de Neuropsiquiatria O Bloco de Neuropsiquiatria da UNIFENAS – BH ocorre no sétimo período do curso, por um período de 05 semanas. Ao longo do semestre serão 04 turmas de cerca de 20 alunos, que, por sua vez, serão divididas em 04 grupos de cerca de 05 alunos. Cada grupo terá um preceptor designado pela UNIFENAS – BH que acompanhará cada grupo por períodos de 04 horas semanais em dias fixos ao longo da semana. No turno da manhã o horário será de 8:00 às 12:00 e à tarde de 13:30 às 17:30. O cenário da prática ambulatorial será uma UBS da Rede de Saúde de Belo Horizonte, designada pela Coordenação de Saúde Mental, preferencialmente que não possua equipe de saúde mental, já que a atuação do preceptor e dos alunos será auxiliar as ESF a identificar e acompanhar casos de saúde mental no seu território de atuação de acordo com as diretrizes do Matriciamento, já discutido anteriormente. Objetivos Formatado: Justificado, Espaçamento entre linhas: simples Ao final do período de atividades práticas, o aluno(a) deverá estar apto(a) a: 1. Compreender as diretrizes centrais da Reforma Psiquiátrica Brasileira e, em particular, da Rede de Saúde Mental de Belo Horizonte 2. Conhecer o dispositivo do matriciamento em Saúde Mental realizado nos Centros de Saúde de em Belo Horizonte 3. Desenvolver atividades de educação permanente junto às equipes da ESF 4. Identificar o perfil de usuários de saúde mental para atendimento em atenção primária e secundária 5. Reconhecer e abordar os novos mal estares, novos sintomas, a sociedade depressiva, psicologização e medicalização do viver, etc. 6. Realizar Exame do Estado Mental (Semiologia Psiquiátrica) 7. Saber colher História Psiquiátrica 8. Reconhecer e abordar: Transtornos depressivos Transtornos ansiosos Transtornos somatoformes Transtornos dissociativos/conversivos Dependência de benzodiazepínicos 9. Reconhecer, estabelecer tratamento inicial e saber quando encaminhar: Transtornos psicóticos Dependência Química (incluindo alcoolismo) Delirium Demência Formatado: Justificado, Espaçamento entre linhas: simples Formatado: Justificado Formatado: Justificado Atividades a serem desenvolvidas durante a PA: Atender usuários com demandas de saúde mental identificados pelas ESF, acompanhar o matriciamento da saúde mental conduzido pelos preceptores da UNIFENAS à equipe da ESF, realizar estudo de casos e intervenções de acompanhamento terapêutico em conjunto com os profissionais da rede básica, realizar visitas domiciliares, participar de reuniões com usuários e familiares, participar de reunião de equipe, interagir com os agentes comunitários de saúde, desenvolver atividades de educação permanente com a equipe da EFS, conduzir estudos complementares orientados pelos preceptores da UNIFENAS - BH. Atividades Complementares Está previsto ao longo das 05 semans do Bloco uma carga horária de Treinamento de Habilidades (TH) direcionada aos objetivos 05 e 06, enquanto que o Grupo Tutorial (GT) está direcionado ao objetivo 07, mais os transtornos psicóticos (esquizofrenias) Além disso, Formatado: Justificado, Espaçamento entre linhas: simples 122 Curso de Medicina UNIFENAS–BH haverá 04 seminários de Psicofarmacologia abordando: Princípios de Psicofarmacologia Clínica, Antidepressivos, Antipsicóticos, Ansiolíticos e Transtornos Somatoformes. Os demais objetivos de aprendizagem (1 - 4 e 8) serão abordados de acordo com as demandas da prática ambulatorial e a partir de indicação de leituras pelos professores da atividade de prática ambulatorial, vide detalhamento abaixo: Divisão de turmas da PA Turmas Turma 01 Turma 02 Turma 03 Turma 04 Prof. Enio Profa. Daniela Botelho Prof. Alexandre Pereira Prof. Daniela Botelho UBS DE REFERÊNCIA C.S. Floramar C.S. São Gabriel C.S. Efigênia Murta C. S. Vila Maria Dia da semana e horário Quinta / Manhã Sexta / Manhã Quarta / Tarde Quarta / Tarde UBS C.S. Floramar C.S. São Gabriel C.S. Efigênia Murta C. S. Vila Maria Endereço e Telefone Rua: Avenida: Joaquim Clemente, 381 – Floramar 32776768 Rua: Iha de Malta, 353 – São Gabriel - 32776744 / 6745 Rua : Serra do Cipó,170 – Conj. Ribeiro de Abreu – 32776664 / 6665 Av. Dos Sociais, 305 – Jardim Vitória – 32777936 Carga Horária Total do Bloco de Neuropsiquiatria Carga Horária Teórica – Grupo Tutorial (GT): 20 horas Carga Horária Teórica / PRÁTICA – Treinamento de Habilidades (TH): 08 horas Carga Horária Prática – (PA): 20 horas Carga Horária Seminários: 06 horas Formatado: Justificado Carga Horária Total: 54 horas Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Formatado: Justificado Avaliação De acordo com as novas regras de avaliação do Curso de Medicina da UNIFENAS-BH serão distribuídos 100 pontos relativos à estratégia de Prática Ambulatorial (PA) para os 04 Blocos. Assim, a PA de cada Bloco valerá 25 pontos: PONTUAÇÃO DO BLOCO 100% 90% 80% 70% 25 22,5 20 17,5 Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo 123 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 60% 50% 40% 30% 20% 10% 15 12,5 10 7,5 5 2,5 Importante lembrar que para a aprovação no Bloco a freqüência deverá ser de 100%. Qualquer falta deverá ser justificada diretamente na Secretaria Acadêmica do curso para posterior julgamento da coordenação do curso. Portanto, os professores não estão autorizadosa abonar qualquer falta de alunos. Em virtude das características da atividade ambulatorial, de avaliar a competência dos alunos em cenário real de prática, utilizaremos os seguintes instrumentos para avaliação: 1. Avaliação dos alunos: FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DO CONCEITO GLOBAL ITEMIZADO (Anexo I) Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: Justificado, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo 2. Avaliação da atividade ambulatorial: QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADES AMBULATORIAIS Formatado: Justificado (ANEXO II) Formatado: Justificado, Recuo: Primeira linha: 1,25 cm Bibliografia geral: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE.Saúde Mental na Atenção Básica.Ministério da Saúde: Brasília, 2007, 22p. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Saúde Mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Ministério da Saúde: Brasília, 2007, 86p. Organização Mundial da Saúde. O caminho a seguir. In.: Relatório sobre a saúde no mundo 2001 – Saúde mental: Nova concepção, nova esperança. Genebra, 2001. Bibliografia básica para os alunos: PSF e Saúde Mental: Compartilhando Histórias. In: Abou-Yd M. ET AL (org) Políticas de Saúde Mental de Belo Horizonte: o cotidiano de uma utopia. Secretaria Municipal de saúde de Belo Horizonte, 2008, 258p Epidemiologia dos transtornos mentais na atenção básica (Seção 03 – Parte 02) e Diretrizes gerais para a avaliação de problemas de saúde mental na atenção básica (Seção 03 - Parte 03). In: Pereira AA, Vianna PCM. Saúde Mental.Belo Horizonte: NESCON/UFMG, 2009, 76p O sofrimento mental grave: quadros clínicos (Capítulo IV) e A abordagem e o tratamento do sofrimento mental (Capítulo VII). In: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção 124 Curso de Medicina UNIFENAS–BH em Saúde Mental.Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006, 238p. (Linha Guia da Saúde Mental) Bibliografia complementar para os alunos: CORDIOLI A.V. , ZIMMERMANN H. H. , KESSLER F. Roteiro de Avaliação do Estado Mental – Elementos de Psicopatologia. UFRGS. Porto Alegre, 2007. Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira. Available at WWW.projetodiretrizes.org.br FERNANDEZ, J.L.; CHENIAUX E. Cinema e Loucura – Conhecendo os transtornos mentais através dos filmes. Porto Alegre: ARTMED, 2010 Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10 – Diretrizes diagnósticas e de tratamento para transtornos mentais em cuidados primários. Porto Alegre: Editora Artmed; 1998. ANEXO I CONCEITO GLOBAL ITEMIZADO Por favor, avalie o aluno assinalando a nota que julgar apropriada, em cada um dos atributos abaixo, levando em consideração que 0 é o valor mais baixo e 10 o mais alto. Parâmetros de avaliação 1-2-3 INSATISFATÓRIO 4-5 LIMÍTROFE 6-7 SATISFATÓRIO 8-9 SUPERIOR 10 EXCELENTE Parte 1 – COMPETÊNCIA TÉCNICA 1. Qualidade da história 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Faltam informações críticas; anotações pobres e ilegíveis / 10-História sempre completa; anotações bem organizadas e legíveis Comentários adicionais: _________________________________________________ 2. Exame estado mental 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Desempenha de forma incompetente (ou não desempenha) os passos do exame do estado mental e/ou procedimentos considerados essenciais (exame neurológico básico) / 10-Desempenha de forma competente os passos do exame do estado mental e/ou procedimentos considerados essenciais (exame neurológico básico) 125 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Comentários adicionais: _________________________________________________ 3. Conhecimento médico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Conhecimento teórico limitado e fragmentado (diferenciar quadro orgânico sintomático de alterações funcionais) / 10-Conhecimento teórico extensivo e bem integrado (diferenciar quadro orgânico sintomático de alterações funcionais) Comentários adicionais: _________________________________________________ 4. Julgamento clínico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Tem dificuldade em integrar fatos médicos com dados clínicos; raramente faz diagnóstico SINDRÔMICO correto; desenvolve plano terapêutico inapropriado (conduta geral e classe farmacológica) / 10-Tem excelente habilidade para integrar fatos médicos com dados clínicos; sempre faz diagnóstico SINDRÔMICO correto; desenvolve plano terapêutico apropriado (conduta geral e classe farmacológica) Comentários adicionais: _________________________________________________ 5. Solução de Problemas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Falha em avaliar informações, riscos e questões essenciais / 10-Avalia criticamente informações, riscos e questões essenciais Comentários adicionais: _________________________________________________ 6. Hábitos de Trabalho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Não é pontual; não completa os registros adequadamente, não adere a princípios éticos / 10-É pontual; completa os registros adequadamente, adere a princípios éticos. Comentários adicionais: _________________________________________________ Parte 2 – COMPETÊNCIA HUMANÍSTICA 7.Comunicação e relacionamento com paciente e familiares 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Comunica-se de forma confusa; usa palavras difíceis, não dá explicações claras, não sabe ouvir; desenvolve envolvimento emocional inapropriado / 10-Comunica-se com objetividade, usa palavras fáceis, dá explicações claras; ouve atentamente; estabelece envolvimento emocional apropriado. Comentários adicionais: _________________________________________________ 8. Respeito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Demonstra falta de respeito, de atenção e atitude acolhedora aos paciente e familiars /10-Demonstra muito respeito, atenção e atitude acolhedora ao paciente e familiares. Comentários adicionais: ____________________________________________________________________ 9. Capacidade de auto-reflexão 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Não assume responsabilidade pelas próprias ações e decisões; culpa os outros quando comete erros, demonstra atitude negativa em relação às críticas / 10-Assume totalmente a responsabilidade por suas próprias ações e decisões, demonstra atitude positiva em relação às críticas. Comentários adicionais: _________________________________________________ 10. Percepção do contexto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 126 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 0-Mostra consideração inadequada e insensibilidade em relação às necessidades de conforto e ajuda aos pacientes e familiars / 10-Leva em consideração e demonstra sensibilidade em relação às necessidades de conforto e ajuda dos pacientes e familiares. Comentários adicionais: _________________________________________________ 11. Interação com colegas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Não se relaciona bem com colegas; não apresenta atitudes de cooperação e ajuda /10-Relaciona-se muito bem com colegas; apresenta atitudes de cooperação e ajuda. Comentários adicionais: _________________________________________________ 12. Interação com docentes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Não pede orientação; não verifica entendimento / 10-Pede orientação; verifica entendimento. Comentários adicionais: _________________________________________________ 13. Interação com demais profissionais 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-Não se demonstra cooperativo com outros profissionais; apresenta dificuldade para trabalhar em equipe / 10-Demonstra-se cooperativo com outros profissionais; apresenta dificuldade para trabalhar em equipe. Comentários adicionais: DATA: ALUNO AVALIADO: MÓDULO: AVALIADOR: CONCEITO GLOBAL EM 18,75: 127 Curso de Medicina UNIFENAS–BH AVALIAÇÃO DA PRÁTICA AMBULATORIAL (PA) BLOCO DE NEUROPSIQUIATRIA – 7 PERÍODO DO CURSO DE MEDICINA UNIFENAS BH Formatado: Justificado QUESTIONÁRIO Prezado Estudante, Este questionário se destina a verificar opiniões sobre a PA realizado por você, esse semestre. Seja breve e sincero nas suas respostas, que só serão conhecidas de forma agrupada e não individualmente pela Coordenação do Curso, uma vez que os resultados serão divulgados somente em informes coletivos.Desde já, agradecemos sua atenção, disponibilidade e compromisso. Não é necessário identificar-se. Período que Cursa__________ UBS da prática_________________________ Professor da prática _________________________________________ 1. Observe o quadro abaixo e assinale a coluna de acordo com seu grau de satisfação com a ATIVIDADE PRÁTICA: Atividades de PMC das quais Não participei Satisfatória Insatisfatória Sem você participou nas UBS desta opinião atividade Observar atendimento médico Realizar entrevista com pacientes Realizar entrevista com responsável ou acompanhante Realizar orientação aos pacientes e/ou acompanhantes Participar de reuniões de matriciamento com equipes do PSF Realizar registro da História Psiquiátrica no prontuário Realizar registro do Exame do Estado Mental no prontuário Discutir caso clínico com membros da equipe do PSF Preparar e/ou apresentar material de educação em saúde mental para equipe do PSF Realizar visita domiciliar Acolher paciente em crise Outra (citar): Formatado: Recuo: À esquerda: 0 cm 2. Em relação à ATIVIDADE PRÁTICA cite os dois principais pontos positivos que você percebe nessa estratégia para a sua formação profissional: a) ___________________________________________________________________________ b) __________________________________________________________________________ 128 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 3. Em relação à ATIVIDADE PRÁTICA cite os dois principais pontos Negativos que você percebe nessa estratégia para a sua formação profissional: c) ___________________________________________________________________________ d) ___________________________________________________________________________ 4. Sobre os GTS, realizados na própria UNIFENAS, indique sua concordância com as opiniões apresentadas abaixo: Não Concordo concordo São importantes para complementar o trabalho de prática na UBS Trazem conhecimento importantes para a formação geral do médico O tutor contribuiu para que a análise e resolução dos problemas fosse aprofundada As referências de leitura indicadas foram coerentes com os temas discutidos e contribuíram no aprofundamento do conhecimento sobre os temas trabalhados Observei como útil a utilização de filmes para a aprendizagem em psiquiatria 5. Em relação ao TH de psiquiatria, cite os dois principais pontos positivos que você percebe nessa estratégia para a sua formação profissional: e) ___________________________________________________________________________ f) ___________________________________________________________________________ 6. Em relação ao TH de psiquiatria, cite os dois principais pontos Negativos que você percebe nessa estratégia para a sua formação profissional: g) ___________________________________________________________________________ h) ___________________________________________________________________________ 7.Assinale sua opinião em relação à seguinte afirmativa - A ATIVIDADE DE TH contribuiu para o meu aprimoramento de habilidades na entrevista médica : a)Concordo Discordo Sem opinião Formatados: Marcadores e numeração 8.Assinale sua opinião em relação à seguinte afirmativa - O meu TUTOR DE PRÁTICA AMBULATORIAL soube conduzir as atividades de forma interessante e forneceu feedback adequado, quando solicitado: a)Concordo Discordo Sem opinião Formatados: Marcadores e numeração 129 Curso de Medicina UNIFENAS–BH 9. Em relação ao seu INTERESSE E DEDICAÇÃO desse período, você o considera: ( ) Ótimo ( ) Muito bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Fraco, precisa melhorar 10.Você tem sugestões para a melhoria do BLOCO DE NEUROPSIQUIATRIA? _________________________________________________________________________________ 130 Curso de Medicina UNIFENAS–BH _____________________________________________________________________________ ____ Formatado: Recuo: À esquerda: 1,27 cm Formatado: Recuo: À esquerda: 1,27 cm, Primeira linha: 0 cm MATRIZ DE OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM, ESTRATÉGIAS EDUCACIONAIS E FORMATOS DE AVALIAÇÃO – BLOCO SÍNDROMES NEURO-PSIQUIÁTRICAS ESTRATÉGIA EDUCACIONAL FORMAS DE ASPECTOS MÉDICOS AVALIAÇÃO CONHECIMENTOS Objetivo Geral 1 - Realizar o diagnóstico topográfico diferencial em neurologia OE 1 - Reconhecer o trajeto neuroanatômico das vias de motricidade, Grupo tutorial 1, 2 e 5 e Seminário 2 Prova Teórica/ sensibilidade superficial e sensibilidade profunda Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 2 - Diferenciar as características das síndromes do neurônio motor Grupo tutorial 5 e Seminário 2 Prova Teórica/ superior e inferior Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 3 - Definir alodinia, hiperestesia, paresia, plegia, hipoestesia e Seminário 2 Prova Teórica/ hiperestesia Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 4 - Correlacionar as alterações de sensibilidade com a localização Seminário 2 Prova Teórica/ neuroanatômica Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 5 - Interpretar o aspecto sindrômico envolvido na afecção do Grupo tutorial 1, 2 e 5 e Seminário 2 Prova Teórica/ sistema nervoso Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 6 - Elaborar hipóteses diagnósticas etiológicas potencialmente Grupo tutorial 1, 2 e 5 e Seminário 2 Prova Teórica/ causadoras da afecção do sistema nervoso Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual Objetivo Geral 2 - Conhecer as principais causas de demência OE 7- Definir demência Grupo tutorial 1 Prova Teórica/ Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 8- Diferenciar demência primária de secundária Grupo tutorial 1 Prova Teórica/ Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 9- Diferenciar demência de pseudodemência (depressão) Grupo tutorial 1 Prova Teórica/ Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 10 - Realizar o diagnóstico das principais demências primárias Grupo tutorial 1 Prova Teórica/ (Doença de Alzheimer, Demência Vascular, Demência fronto-temporal Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual e Demência por Corpúsculos de Lewi) OE 11- Avaliar o encaminhamento do paciente com demência para Grupo tutorial 1 Prova Teórica/ atenção secundária, considerando a possibilidade do uso de Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual anticolinesterásicos OE 12- Conduzir a agitação pscicomotora do paciente com demência Grupo tutorial 1 Prova Teórica/ utilizando pscicofármos e orientação aos cuidadores Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual Objetivo Geral 3 - Conhecer os princípios do manejo clínico da cefaleia OE 13 – Diagnosticar a cefaleia secundária de acordo com os sinais Grupo tutorial 2 Prova Teórica/ de alerta (“red flags”) Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 14 - Elaborar o diagnóstico de migrânea e cefaleia do tipo Grupo tutorial 2 Prova Teórica/ tensional, a partir dos critérios diagnósticos da Classificação Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual Internacional das Cefaleias, da International Headache Society (IHS) OE 15 - Definir as bases terapêuticas não medicamentosas (medidas Grupo tutorial 2 Prova Teórica/ gerais), bem como a analgesia e profilaxia medicamentosas das Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual cefaleias OE 16 - Definir a síndrome da cefaleia crônica diária Grupo tutorial 2 Prova Teórica/ Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 17 - Diagnosticar cefaleia atribuída ao uso excessivo de Grupo tutorial 2 Prova Teórica/ analgésicos Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 18 - Avaliar a possibilidade da presença de comorbidades Grupo tutorial 2 Prova Teórica/ psiquiátricas nos pacientes com cefaleia, principalmente transtornos Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual de humor e de ansiedade Objetivo Geral 4 - Conhecer os princípios da abordagem da dor OE 19 - Definir dor, a partir dos conceito da International Association for the Seminário 2 Prova Teórica/ Study of Pain (IASP) Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 20 - Diferenciar dor nociceptiva e dor neuropática Seminário 2 Prova Teórica/ Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual OE 21- Descrever a neuroanatomia da via modulatória descendente Seminário 2 Prova Teórica/ Ambulatório de Neurologia Avaliação conceitual Formatado: Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Espaçamento entre linhas: simples Formatado: À esquerda, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Espaçamento entre linhas: simples, Não manter com o próximo Formatado: À esquerda, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Espaçamento entre linhas: simples, Não manter com o próximo 131 Curso de Medicina UNIFENAS–BH OE 22 - Compreender a dor crônica como processo patológico independente da causa OE 23 - Ampliar o entendimento do tratamento não farmacológico da dor (escuta, acolhimento, educação e terapias não medicamentosas) OE 24 - Sistematizar o tratamento farmacológico da dor Objetivo Geral 5 - Reconhecer a apresentação clínica das crises epilépticas, o diagnóstico diferencial e suas bases terapêuticas OE 25 - Diferenciar crise epiléptica, crise pseudoepiléptica e síncope OE 26 - Classificar as crises epilépticas, diferenciando as crises parciais simples e complexas, além das principais formas de crise generalizada (tônico-clônica, ausência e miclônica) e reconhecer o status epilepticus OE 26 B – Avaliar a inserção social do paciente com epilepsia e compreender as possíveis limitações em relação do mercado de trabalho OE 27- Aplicar conhecimentos sobre a farmacocinética e farmacodinâmica dos principais anticonvulsivantes disponíveis na rede pública (ácido valpróico, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital) no momento da prescrição para o paciente portador de epilepsia.. Objetivo Geral 6 - Identificar o quadro clínico e a epidemiologia das principais neuroinfecções OE 28 - Realizar o diagnóstico diferencial etiológico das principais causas de neuroinfecção e propor o tratamento de acordo com a etiologia OE 29 - Analisar os dados epidemiológicos e manifestações clínicas envolvidos nos casos de neuroinfecção OE 30 - Analisar os principais achados do líquor nos casos de neuroinfecção (citometria, citologia, glicose, proteínas, gram, cultura, PCR e pesquisa direta de fungos) OE 31 - Comparar as síndromes clínicas envolvidas nas neuroinfecções causada pelos principais patógenos que atingem o sistema nervoso: vírus (HIV, herpes simples, herpes zoster, citomegalovírus, EBV, HTLV e enterovírus), bactérias (pneumococos, haemófilo, meningococo e outras), fungos (criptococos), helmintos (Taenia solium e Shistossoma mansoni) Objetivo Geral 7- Conhecer a fisiopatologia, manifestações clínicas e bases terapêuticas da doença cerebrovascular. OE 32- Aplicar os conhecimentos sobre a anatomia da irrigação arterial e drenagem venosa do encéfalo na construção do diagnóstico neurológico. OE 33- Realizar o diagnóstico clínico do acidente vascular encefálico e do ataque isquêmico transitório OE 34- Estabelecer a fisiopatologia envolvida no acidente vascular isquêmico e hemorrágico OE 35- Diferenciar as causas de hemorragia encefálica do ponto de vista anatômico. OE 36- Elaborar a suspeita de hemorragia subaracnóidea, baseado na história clínica OE 37- Estabelecer estratégias de prevenção para doença cerebrovascular conforme os fatores de risco OE 38- Propor uma abordagem terapêutica na doença cerebrovascular pertinente a fisiopatologia do processo, obedecendo as diretrizes terapêuticas sugeridas pela medicina baseada em evidências. Objetivo geral 8 - Conhecer as principais causas de tremor e transtornos do movimento OE 39 - Diferenciar tremor de repouso e de atitude OE 40 - Diferenciar o tremor primário e secundário OE 41 - Diagnosticar o tremor essencial baseado na história clínica. OE- 42 Fazer o diagnóstico de doença de Parkinson, diferenciando do parkinsonismo secundário. OE- 43 Elaborar possíveis causas de parkinsonismo secundário Seminário 2 Ambulatório de Neurologia Seminário 2 Ambulatório de Neurologia Seminário 2 Ambulatório de Neurologia Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Ambulatório de Neurologia e Seminário 7 Ambulatório de Neurologia e Seminário 7 Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Ambulatório de Neurologia e Seminário 7 Prova Teórica/ Avaliação conceitual Ambulatório de Neurologia e Seminário 7 Prova Teórica/ Avaliação conceitual Seminário 5 Prova Teórica/ Avaliação conceitual Seminário 5 Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Seminário 5 Seminário 5 Prova Teórica/ Avaliação conceitual Grupo tutorial 5 e Ambulatório de Neurologia, treinamento de habilidades Grupo tutorial 5 e Ambulatório de Neurologia Grupo tutorial 5 e Ambulatório de Neurologia Grupo tutorial 5 e Ambulatório de Neurologia Grupo tutorial 5 e Ambulatório de Neurologia Grupo tutorial 5 e Ambulatório de Neurologia Grupo tutorial 5 e Ambulatório de Neurologia Prova Teórica/ Avaliação conceitual/ /Prova prática/OSCE Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Grupo tutorial 1 Ambulatório de Neurologia Grupo tutorial 1 Ambulatório de Neurologia Grupo tutorial 1 Ambulatório de Neurologia Grupo tutorial 1 Ambulatório de Neurologia Grupo tutorial 1 Ambulatório de Neurologia Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Prova Teórica/ Avaliação conceitual Objetivo geral 9 - Realizar o exame neurológico essencial OE 44- Sistematizar a realização do exame neurológico, tendo-o como Treinamento de habilidades em rotina para atendimento de todos os pacientes, composto das neurologia seguintes etapas: consciência, nervos cranianos, motricidade, sensibilidade, coordenação motora, marcha e equilíbrio. Prova Teórica/ Prática/OSCE Formatado: À esquerda, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt Formatado: À esquerda, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo Formatado: À esquerda, Nenhum, Recuo: À esquerda: 0 cm, À direita: 0 cm, Espaço Antes: 0 pt, Depois de: 0 pt, Não manter com o próximo 132 Curso de Medicina UNIFENAS–BH OE 45- Direcionar o exame neurológico conforme o contexto clínico, explorando detalhadamente a etapa pertinente ao caso clínico OE 46- Interpretar os achados semiológicos e elaborar o diagnóstico topográfico neuroanatômico Objetivo Geral 10- Compreender a patologia cirúrgica das principais doenças degenerativas do sistema nervoso central Treinamento de habilidades em neurologia Treinamento de habilidades em neurologia Prática em laboratório 4 Prova Teórica/ Prática/OSCE Prova Teórica/ Prática/OSCE Prova Teórica/ Prática OE 47 - Reconhecer as principais características gerais e a classificação das doenças degenerativas do sistema nervoso central OE 48 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) da Doença de Alzheimer e da Doença de Parkinson Prática em laboratório 4 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 4 Prova Teórica/ Prática Objetivo Geral 11 - Compreender a patologia cirúrgica do edema cerebral OE 49 - Conceituar e reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macroscópicas) do edema cerebral Objetivo Geral 12 - Compreender a patologia da hipertensão intracraniana OE 50 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) da hipertensão intracraniana e das hérnias do giro do cíngulo, do úncus e das tonsilas cerebelares. Objetivo Geral 13 - Compreender a patologia cirúrgica das principais doenças circulatórias do sistema nervoso central OE 51 - Recordar os principais aspectos da anatomia do sistema nervoso central e da circulação arterial da base encefálica OE 52 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das doenças circulatórias isquêmicas do sistema nervoso central. Ênfase na isquemia cerebral global , na isquemia cerebral focal e na aterosclerose cerebral e sua relação com o infarto cerebral. OE 53 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das doenças circulatórias hemorrágicas do sistema nervoso central. Ênfase na hemorragia cerebral hipertensiva e nos aneurismas cerebrais Objetivo Geral 14- Identificar as principais alterações anátomopatológicas dos principais tumores do sistema nervoso central OE 54 - Recordar os principais aspectos da anatomia e histologia do sistema nervoso central Prática em laboratório 4 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 4 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 4 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 4 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 1 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 1 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 1 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 1 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 2 e 3 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 2 Prova Teórica/ Prática OE 55 - Reconhecer as principais características gerais e clínicas e os diagnósticos diferenciais dos tumores do sistema nervoso central Prática em laboratório 2 Prova Teórica/ Prática OE 56 - Classificar e graduar os tumores do sistema nervoso central de acordo com os critérios da WHO/OMS Prática em laboratório 2 Prova Teórica/ Prática OE 57 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas, dos exames de imagem e morfológicas(macro e microscópicas) dos astrocitomas graus I a IV, do oligodendroglioma, do ependimoma, do meduloblastoma, do meningioma e dos tumores metastáticos cerebrais Prática em laboratório 2 Prova Teórica/ Prática Objetivo Geral 15 - Identificar as alterações anátomo-patológicas das neuroinfecções mais freqüentes no Brasil OE 58 - Recordar os principais aspectos da anatomia do sistema nervoso central (ênfase no sistema de produção/drenagem do líquor) Prática em laboratório 3 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 3 Prova Teórica/ Prática OE 59 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e da abordagem inicial (propedêutica) das infecções do sistema nervoso central OE 60 - Conceituar e classificar as meningites e meningoencefalites Prática em laboratório 3 Prova Teórica/ Prática Prática em laboratório 3 Prova Teórica/ Prática OE 61 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas, e morfológicas (macro e microscópicas), bem como as alterações liquóricas e as complicações das leptomeningites purulentas. Prática em laboratório 3 Prova Teórica/ Prática OE 62 -Reconhecer as principais características gerais, clínicas, fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) do empiema subdural.e do abscesso cerebral Prática em laboratório 3 Prova Teórica/ Prática 133 Curso de Medicina UNIFENAS–BH OE 63 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, Prática em laboratório 3 fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) da leptomeningite tuberculosa. OE 64 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, Prática em laboratório 3 fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das principais leptomeningites virais. OE 65 - Reconhecer as principais características gerais, clínicas, Prática em laboratório 3 fisiopatológicas e morfológicas (macro e microscópicas) das principais infecções fúngicas, por protozoários e por helmintos do sistema nervoso central Objetivo Geral 16 - Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros de somatização OE 67 - Diferenciar somatização de caráter normal, episódica (reativa e eventual – relacionada a uma situação geradora de ansiedade) de um Transtorno de somatização (de evolução crônica, com grande demanda de serviços médicos) OE 68 - Reconhecer os sintomas chaves e formas de apresentação dos pacientes somatizadores ou poliquiexosos Prova Teórica/ Prática Prova Teórica/ Prática Prova Teórica/ Prática Grupos tutorial 7 / Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) / Seminários 6 Prova Teórica/Avaliação conceitual Grupos tutorial 4 / Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) / Seminários 1 e3 Prova Teórica/Avaliação conceitual OE 69 - Identificar os eventos de vida dos pacientes (abordar a pessoa e não apenas os sintomas), valorizando o método clínico centrado na pessoa. OE 70 - Reconhecer o potencial terapêutico do médico generalista (o paciente demanda seu clínico e não o psiquiatra ou outro profissional de saúde), valorizando o vínculo na APS. OE 71 - Avaliar as dificuldades e resistências dos médicos no atendimento desses casos e propor abordagem integral para a APS. OE 72 - Indicar o tratamento farmacológico (apenas na presença de sintomas ansiosos e depressivos significativos) e não farmacológico (retribuição dos sintomas) OE 73 - Encaminhar pacientes portadores de transtornos de somatização para os serviços especializados, ou seja: quadros com comorbidades psiquiátricas significativas, de difícil manejo transferencial ou aqueles em que as medidas instituídas na atenção primária não foram eficazes OE 74 - Estabelecer diagnóstico diferencial de Transtorno de Somatização com os seguintes quadros: Sintomas conversivos, Hipocondria, Transtorno Factício (Síndrome de Munchausen) e Simulação. Objetivo Geral 17 – Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros ansiosos OE 75 - Diferenciar ansiedade normal de ansiedade patológica OE 76 - Reconhecer os sintomas chaves de ansiedade para o diagnóstico (preocupações e medos infundados, tensão física e mental, hiperatividade autonômica) e sintomas somáticos. OE 77 - Reconhecer possível origem orgânica (degenerativa, traumática, inflamatória, infecciosa, metabólica) ou tóxica (medicamentos, álcool e drogas) relacionados com os sintomas (dar exemplos quando pertinente) OE 78 - Identificar casos graves, moderados e leves (utilizar critérios de repetição dos sintomas, sofrimento subjetivo e perda da funcionalidade) OE 79 - Indicar tratamento farmacológico e não farmacológico OE 80 - Reconhecer o potencial de abuso dos benzodiazepínicos (desencorajar uso crônico, discutir medidas de educação para a saúde, medidas de higiene do sono e técnicas de relaxamento) OE 81 - Saber encaminhar quadros ansiosos para os serviços especializados (dúvida diagnóstica, quadros incapacitantes, pacientes de difícil manejo transferencial, pacientes que não responderam bem às medidas instituídas na atenção primária) OE OE 82 – Reconhecer e encaminhar para serviços especializados: Transtorno obsessivo compulsivo, Transtorno de Estresse Pós Traumático e Transtorno dissociativo / conversivo de repetição 134 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Objetivo Geral 18 – Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros depressivos OE 83 - Diferenciar tristeza da depressão OE 84 - Reconhecer os sintomas chaves de depressão para o diagnóstico (humor deprimido, anedonia e fadiga/inibição psicomotora) e os sintomas somáticos da depressão. Grupos tutorial 3 / Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) / Seminários 1 e3 Prova Teórica/Avaliação conceitual Grupos tutorial 6 / Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) / Seminários 5 Prova Teórica/Avaliação conceitual Grupo Tutorial 7 / Prova Teórica / Avaliação OE 85 - Reconhecer possível origem orgânica (degenerativa, traumática, inflamatória, infecciosa, metabólica) ou tóxica (medicamentos, álcool e drogas) relacionados com os sintomas (solicitar exemplos quando pertinente) OE 86 - Identificar casos graves, moderados e leves (utilizar critérios de perda da funcionalidade, ideação de auto-extermínio e sintomas psicóticos) OE 87 - Indicar o tratamento farmacológico (quadros graves e moderados) e não farmacológico (quadros leves) OE 88 - Encaminhar quadros depressivos para os serviços especializados (dúvida diagnóstica, quadros incapacitantes, depressão psicótica, ideação persistente de auto – extermínio, pacientes de difícil manejo transferencial, pacientes que não responderam bem às medidas instituídas na atenção primária) OE 89 - Reconhecer fatores de alto risco para conduta suicida (sexo masculino, idosos, portadores de doenças crônicas, perda pessoal significativa, acesso a meios letais de se matar, baixo suporte psicossocial, doença psiquiátrica associada, planejamento da tentativa suicida, história familiar positiva) e baixo risco para conduta suicida (sexo feminino, pessoas mais joves, ausência de doenças crônicas, ausência de perda social significativa, utilização de meios não letais de suicídio, suporte psicossocial satisfatório, ausência de doença psiquiátrica, ato impulsivo, história familiar negativa) OE 90 - Encaminhar paciente com alto risco de suicídio para serviços especializados (CAPS e/ou Emergências psiquiátricas hospitalares) OE 91 - Reconhecer que a presença de episódios maníacos em pacientes com histórico de depressão indicam Transtorno Afetivo Bipolar e que esses pacientes devem ser encaminhados para serviços de atenção especializada (CAPS ou Ambulatórios de psiquiatria) Objetivo Geral 19 – Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros psicóticos OE 92 - Reconhecer os sintomas chaves dos quadros psicóticos (especialmente das Esquizofrenias) OE 93 - Reconhecer possível origem orgânica (degenerativa, traumática, inflamatória, infecciosa, metabólica) ou tóxica (medicamentos, álcool e drogas) relacionados com os sintomas (dar exemplos quando pertinente) OE 94 - Diferençar delirium (confusão mental) de delírio (alteração da forma do pensamento) OE 95 - Indicar tratamento farmacológico – antipsicóticos. OE 96 - Analisar as situações de recusa da medicação pelos pacientes e indicar as medidas involuntárias de medicação IM e / ou internação, se houver grave prejuízo da crítica ou se houver riscos significativos para o paciente e / ou terceiros. OE 97 - Encaminhar o paciente com alto risco de atuação psicótica (acionar: SAMU, CAPS ou Emergências psiquiátricas hospitalares) OE 98 - Identificar os critérios para tratamento ambulatorial (cooperação por parte do paciente, sem risco significativo para o paciente e / ou terceiros) em regime de internação – no CAPS ou no Hospital (se baixa cooperação com o tratamento, risco significativo para o paciente e/ou terceiros e uso abusivo de álcool ou drogas) OE 99 - Distinguir que a presença de episódios maníacos associados à sintomas pscóticos indicam possível transtorno de humor -TAB Objetivo Geral 20 - Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos quadros dissociativos / conversivos OE 100 - Reconhecer os quadros dissociativos / conversivos 135 Curso de Medicina UNIFENAS–BH OE 101 - Diferenciar crises dissociativas / conversivas de alterações neurológicas, especialmente das crises convulsivas Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) / Seminários 6 conceitual OE 102 – Compreender a etiologia psicogênica do quadro OE 103 - Identificar casos graves, moderados e leves (utilizar critérios de repetição dos sintomas, sofrimento subjetivo e perda da funcionalidade) OE 104 - Indicar tratamento farmacológico e não farmacológico OE 105 - Saber quando encaminhar transtorno de personalidade histriônica para os serviços especializados (dúvida diagnóstica, quadros incapacitantes, pacientes de difícil manejo transferencial, pacientes que não responderam bem às medidas instituídas na atenção primária) Objetivo geral 20- Identificar os principais grupos de psicofármacos utilizados pelos médicos generalistas: antipsicóticos, antidepressivos, benzodiazepínicos. Objetivo Geral 21 – Compreender as principais indicações dos psicofármacos na prática clínica OE 106 - Compreender a fisiopatologia da esquizofrenia OE 107 - Identificar as diferentes vias dopaminérgicas do SNC e correlacionar a ação dos fármacos nestas vias com o tratamento do diferentes grupos de sintomas (positivos,negativos, cognitivos e do humor) e com os efeitos colaterais dos fármacos Prova Teórica/Avaliação conceitual Grupos tutoriais 3,4,6 e 7 / Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) / Seminários 1,3 e 5 Prova Teórica/Avaliação conceitual Treinamento de habilidades / Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) Treinamento de habilidades / Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) Prova Teórico Prática / Avaliação conceitual OE 108 - Identificar quais são os grupos farmacológicos usados no tratamento da Esquizofrenia OE 109 - Compreender a farmacologia dos medicamentos antipscicóticos tipicos e atípicos: seu mecanismo de ação e principais efeitos adversos OE 110 - Compreender os aspectos farmacológicos que contribuem para a dificuldade de adesão ao tratamento OE 111 - Compreender a fisiopatologia da depressão e suas as complicações OE 112 - Identificar quais são os grupos farmacológicos usados no tratamento da depressão (ADT; ISRS; ISRN;ISRSN;IMAO) OE 113 - Compreender o mecanismo de ação, as ações farmacológicas, as indicações terapêuticas e os principais efeitos adversos dos antidepressivos OE 114 - Compreender os diversos aspectos que influenciam na resposta ao tratamento antidepressivo e discutir os problemas relacionados a adesão ao tratamento OE 115 - Compreender o mecanismo de ação, ações farmacológicas, indicações do uso dos benzodiazepínicos e discutir os problemas decorrentes do abuso e dependência a esses fármacos Objetivo Geral 22 – Compreender os princípios da psiquiatria enquanto especialidade médica Objetivo Geral 23 - Identificar as principais funções psíquicas relacionadas ao Exame do Estado Mental Prova Teórico Prática / Avaliação conceitual 136 Curso de Medicina UNIFENAS–BH Objetivo Geral 24 - Realizar e registrar Exame do Estado Mental no Treinamento de habilidades / prontuário médico Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) Objetivo Geral 25 - Realizar e registrar anamnese psiquiátrica, Treinamento de habilidades / baseada no Método Clinico Centrado na Pessoa Matriciamento de Psiquiatria em UBS (PA) Objetivo Geral 26 - Indicar condutas de manejo clínico, no âmbito da atenção primária, em relação aos portadores de dependência de álcool OE 116- Identificar os mecanismos relacionados ao uso abusivo e Seminário 6/ Matriciamento dependência de álcool de Psiquiatria em UBS (PA) OE 117- Classificar o tipo de usuário de álcool OE 118- Realizar anamnese médica orientada para pesquisa do habito de beber OE 119 - Identificar as principais repercussões clínicas, comportamentais e sociais do uso nocivo de álcool OE 120 - Realizar Intervenção breve junto ao usuário nocivo de álcool OE 121 - Organizar acolhimento e manejo do dependente de álcool e sua família no contexto da atenção primária OE 122 - Indicar medicação específica para tratamento do dependente de álcool OE 123 - Reconhecer os recursos utilizados no tratamento de dependentes de álcool OE 124 - Saber encaminhar dependentes de álcool para os serviços especializados Objetivo Geral 27 - Compreender a estrutura e conteúdo da seção Conclusão de um artigo de revisão. OE 125 - Redigir a seção Conclusão de um artigo de revisão. Projeto em Equipe OE 126 - Rever a estrutura de apresentação escrita (pôster) de um Projeto em Equipe trabalho científico. OE 127 - Realizar a apresentação de um artigo de revisão na forma de Projeto em Equipe pôster. Prova Teórico Prática / Avaliação conceitual Prova Teórico Prática / Avaliação conceitual Prova Teórico Prática / Avaliação conceitual Trabalho escrito Apresentação oral Apresentação oral 137 Curso de Medicina UNIFENAS–BH
Download
