VOLUME 41 – NÚMERO 2
ABR/MAI/JUNHO – 2012
• Tratamento cirúrgico do carcinoma epidermoide da cavidade oral e orofaringe no
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP): perfil dos pacientes tratados e
resultados oncológicos iniciais
• Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia
sintomática - estudo prospectivo
• Agulhamento pré operatório guiado por ultrassonografia no tratamento de recidivas
linfonodais de carcinoma diferenciado de tireoide
• Avaliação nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço
• Acesso transoral-cervical para tratamento cirúrgico de tumores localmente avançados
da orofaringe (“operação tipo pull-through”): técnica cirúrgica e experiência inicial
com quatro casos
• Dupla mandibulotomia com preservação do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior
para acesso a tumores do espaço parafaríngeo
• Mortalidade por colesteatoma no Brasil: Série histórica (1996-2010)
• A raridade das afecções congênitas cervicais: anomalias do ducto tireoglosso
• Tratamento de fratura cominutiva do complexo zigomático orbitário com utilização de
fio de aço: relato de caso
• Carcinoma papilífero de cisto de ducto tireoglosso
• Aspectos atuais no diagnóstico e tratamento do fibroma ossificante juvenil
• Câncer de tireoide
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Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
ISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).
ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).
Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas
do Departamento de Polícia Federal
Órgão oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
EDITOR-CHEFE
Geraldo Pereira Jotz - Porto Alegre / RS
UFRGS e UFCSPA
EDITOR ADJUNTO
André Lopes Carvalho - Barretos / SP
Hospital do Cancer
EDITORES ASSOCIADOS
Abrão Rapoport - São Paulo / SP
Hospital Heliópolis
Fabio Roberto Pinto – São Paulo / SP
Hospital das Clinicas – USP
Fernando Luiz Dias – Rio de Janeiro / RJ
Hospital do Cancer - INCA
Luiz Paulo Kowalski - São Paulo / SP
Hospital A.C. Camargo
Onivaldo Cervantes- São Paulo / SP
Hospital São Paulo - UNIFESP
CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD BRAZIL
Agrício Nubiato Crespo – UNICAMP – Campinas / SP, Alfio José Tincani – UNICAMP
– Campinas / SP, Alvaro Nagib Attalah – UNIFESP – São Paulo / SP, Ana Paula
Brandão Barros – Hospital Heliópolis – São Paulo / SP, Antônio José Gonçalves
– FCMSCSP - São Paulo / SP, Antônio Santos Martins – UNICAMP - Campinas
/ SP, Antônio Sérgio Fava – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Carlos Neutzling Lehn
– H.S.P.E. - São Paulo / SP, Cláudio Eduardo de Oliveira Cavalcanti – UFAL –
Maceió - AL, Cláudio Roberto Cernea – USP - São Paulo / SP, Elisabete Carrara
de Angelis – Hospital A.C. Camargo – São Paulo / SP, Fábio Luiz de Menezes
Montenegro – USP - São Paulo / SP, Fátima Cristina Mendes de Matos – UFPe
– Recife / PE, Flávio Carneiro Hojaij – UNIFESP - São Paulo / SP, Francisco
Monteiro de Castro Júnior – UFC – Fortaleza / CE, Gerson Schullz Maahs –
PUCRS - Porto Alegre / RS, Gilberto Vaz Teixeira - CECON - Florianópolis / SC,
Gyl Henrique Albrecht Ramos – Hospital Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Jacob
Kligerman – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Jorge Pinho Filho – Hospital Memorial
São José - Recife / PE, José Antônio Pinto - Núcleo de Otorrinolaringologia São Paulo / SP, José Carlos de Oliveira - Hospital Araujo Jorge - Goiânia / GO,
José Francisco de Góis Filho – IAVC - São Paulo / SP, José Francisco de Sales
Chagas – PUCCAMP – Campinas / SP, José Luiz Braga de Aquino – PUCCAMP
– Campinas / SP, José Magrin – Hospital A.C. Camargo - São Paulo / SP, José
Maria Porcaro Salles - UFMG - Belo Horizonte / MG, Jossi Ledo Kanda - Fundação ABC - São Paulo / SP, Julio Morais Besteiro – USP – São Paulo / SP, Lenine
Garcia Brandão – USP - São Paulo / SP, Leonardo Haddad – UNIFESP - São
Paulo / SP, Luiz Augusto do Nascimento – UNB – Brasília / DF, Marcelo Doria
Durazzo – USP - São Paulo / SP, Marcílio Ferreira Marques Filho – U.E. Ilhéus –
Itabuna / BA, Márcio Abrahão – UNIFESP - São Paulo / SP, Marcos Brasilino de
Carvalho – Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP
- São Paulo / SP, Mauro Becker Martins Vieira – Hospital Felício Rocho - Belo
Horizonte / MG, Marcelo Miguel Hueb – UFTM – Uberaba / MG, Marcus Lessa
– UFBA – Salvador / BA, Maria Beatriz Nogueira Pascoal – PUCCAMP – Campi-
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
(DIRETORIA DO BIÊNIO 2009-2011)
Presidente .......................................... José Roberto Vasconcelos Podestá (ES)
1º Vice-Presidente ............................. Rogério Aparecido Dedvitis (SP)
2º Vice-Presidente ............................. Claudio Netto Estrella (DF)
3º Vice-Presidente ............................. Nilton Tabajara Herter (RS)
4º Vice-Presidente ............................. Luiz Roberto de Oliveira (CE)
5º Vice-Presidente ............................. Leônidas Alves da Silva (AM)
1º Secretário ...................................... Fernando Walder (SP)
2º Secretário ...................................... Marco Aurélio Valmondes Kulcsar (SP)
3º Secretário ...................................... José Gulherme Vartanian (SP)
1º Tesoureiro ...................................... Sérgio Samir Arap (SP)
2º Tesoureiro ...................................... Alfio José Tincani (SP)
3º Tesoureiro ...................................... Luis Eduardo Barbalho de Mello (RN)
Diretor de Defesa Profissional ........... Antonio José Gonçalves (SP)
Diretor Científico ................................ Flavio Carneiro Hojaij (SP)
nas / SP, Mauro Marques Barbosa - INCA - Rio de Janeiro / RJ, Nédio Steffen –
PUCRS – Porto Alegre / RS, Orlando Parise Jr. – Hospital Sírio Libanês São Paulo / SP, Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi - Hospital Erasto Gaertner Curitiba / PR, Pedro Michaluart Junior – USP - São Paulo / SP, Roberto de Araújo
Lima – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Rui Maciel – UNIFESP – São Paulo / SP, Rui
Celso Martins Mamede – USP/RP - Ribeirão Preto / SP, Sérgio Luis de Miranda
– UNISA – São Paulo / SP, Silvia Dornelles – UFRGS - Porto Alegre / RS, Silvia
Regina Rogatto – UNESP – Botucatu / SP, Sylvio de Vasconcellos e Silva Neto
- UFPe - Recife / PE.
CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD
Abél González – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Ashok
Shaha – Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos);
Eugene N. Myers – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); François
Eschwege - Institut Gustave-Roussy, Villejuif (França); Jatin P. Shah - Memorial
Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis Lefebvre
- Centre Oscar Lambret, Lille (França); Jonas T. Johnson – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); Jose Luis Novelli, Centro de Tiroides - Rosário
(Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru); Juan
Postigo Díaz - Cirugia de Cabeza y Cuello – Oncologia, Lima (Peru); Luis Soto
Díaz - CEAT, Santiago (Chile); Manuel Montesinos – Universidad de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Maria Paula Curado – IARC – Lyon / França,
Osvaldo Gonzalez Aguilar – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina);
Paul J. Donald – University of California - Davis Health System, Sacramento
(Estados Unidos); Pedro Sanchez e Ingunza - INEN, Lima (Peru).
**** Indexada na Base de Dados Lilacs*****
CONSELHO CIENTíFICO DA SBCCP (EX-PRESIDENTES)
Abrão Rapoport (São Paulo), Alberto Rossetti Ferraz (São Paulo), Anói Castro
Cordeiro (São Paulo), Cláudio Roberto Cernea (São Paulo), Emílson de Queiroz
Freitas (Rio de Janeiro), Fernando Luiz Dias (Rio de Janeiro), Francisco Monteiro
de Castro Jr. (Fortaleza), Jacob Kligerman (Rio de Janeiro), Josias de Andrade
Sobrinho (São Paulo), Lenine Garcia Brandão (São Paulo), Luiz Paulo Kowalski
(São Paulo), Marcos Brasilino de Carvalho (São Paulo), Marcos Roberto Tavares
(São Paulo), Maria Paula Curado (Goiânia), Mário Jorge Rosa de Noronha (Rio
de Janeiro), Mauro Marques Barbosa (Rio de Janeiro), Onivaldo Cervantes (São
Paulo), Ricardo Curioso (Natal), Roberto Araújo Lima (Rio de Janeiro).
EX-EDITORES DA RBCCP
Abrão Rapoport (1974-1986), Marcos Brasilino de Carvalho (1987-1989),
Lenine Garcia Brandão (1989-1993), Fernando Luiz Dias (1994-1997), Fábio
Luiz de Menezes Montenegro e Marcelo Doria Durazzo (1997-2001), Luiz Paulo
Kowalski (2001-2003), Onivaldo Cervantes (2003-2005), Rogério Dedivitis (20052009), Geraldo Pereira Jotz e Rogério Dedivitis (2009-2011).
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
www.revistabrasccp.org.br / www.sbccp.org.br
Redação, assinaturas e administração: Av. Brigadeiro Luís Antonio, 278 6º andar - Sala 5 - Bela Vista - CEP 01318-901 - São Paulo - SP - Brasil Tel./Fax: (11) 3107-9529 e-mail: [email protected]
Projeto Gráfico: Vagner Bertaco Severino
Impressão: H. Máxima Produtora Editora e Gráfica - (11) 3277-3314
A RBCCP é Distribuida gratuitamente aos sócios da SBCCP ou mediante
assinatura anual de R$ 100,00; número avulso: R$ 35,00
Periodicidade: Trimestral - Tiragem: 1.000 exemplares
É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desta revista, desde
que citada a fonte.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, abril / maio / junho 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Normas para publicação
Orientação aos autores
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ISSN 0100-2171),
órgão científico oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
é um veículo multidisciplinar de publicação trimestral, em um único volume anual,
com o objetivo de divulgar artigos originais de autores nacionais e estrangeiros,
aprovados por pareceristas do Conselho Editorial, contendo informações clínicas
e experimentais relacionadas com o segmento anatômico da cabeça e pescoço,
interessando não só à Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como
também às de Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial,
Neurocirurgia e Ciências Básicas afins.
O endereço editorial é: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278 – 6º andar 01318-901 São Paulo SP. Telefax
(11) 3107-9529.
Todos os manuscritos e comunicações editoriais devem ser enviados on-line. Veja a Submissão de Manuscritos, abaixo. Visite o site:
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Política editorial
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composto por especialistas, com publicações nas bases de dados, que recebem
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enviados para avaliação em outros periódicos.
Autoria
Todas as pessoas designadas como autores devem responder pela autoria
do manuscrito e ter participado suficientemente do trabalho para assumir responsabilidade pública pelo seu conteúdo.
O crédito de autoria deve ser baseado apenas por contribuições substanciais durante: (a) concepção, planejamento, execução, análise e interpretação
dos resultados; (b) redação e elaboração do artigo ou revisão de forma intelectualmente importante; (c) aprovação final da versão a ser publicada.
A participação limitada somente à obtenção de fundos, coleta de dados,
supervisão geral ou chefia de um grupo de pesquisa não justifica autoria do manuscrito.
Os Editores podem solicitar justificativa para a inclusão de autores durante o
processo de revisão do manuscrito, especialmente se o total de autores exceder
seis.
Categorias dos artigos
Os seguintes tipos de artigos são publicados:
– Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) discussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em
tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres
humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprovação pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vinculada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho original com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um
artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos.
– Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c)
discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. Artigos de revisão
devem abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão
deve identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião.
– Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema;
c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atualização é uma produção científica que explora um determinado tema, desenvolvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade
organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras
publicadas recentemente.
– Artigos de Relato de Caso: a) introdução; b) revisão de literatura com diagnóstico diferencial c) apresentação de caso clínico; d) discussão; e) comentários
finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar características inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos
de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático.
– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.
Preparação do manuscrito
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomendações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o
site www.icmje.org (de outubro de 2007).
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço apoia as políticas
para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão
aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido
um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis
no site do ICMJE http://www.icmje.org. O número de identificação deverá ser
registrado ao final do resumo.
Abreviações devem ser apresentadas por extenso na primeira vez em que
aparecem no texto, sendo indicadas imediatamente depois entre parênteses. Devem ser consistentemente utilizadas no corpo do manuscrito.
Serão aceitos trabalhos em português e espanhol.
Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e
em inglês, devendo ser conciso e explicativo e representando o conteúdo do
trabalho; (2) nome completo de todos os autores, com o mais elevado título
acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o artigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e
endereço eletrônico (e-mail) do autor correspondente; o autor correspondente
receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do
artigo e solicitação de separatas; (5) congresso ou encontro onde o trabalho foi
apresentado, se aplicável; e (6) patrocínios, assistência recebida e conflito de
interesse, se aplicável.
Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e
um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresentados em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes
partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e
Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em
seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados,
conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://
www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).
Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho
do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os
artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão.
Use os nomes genéricos de drogas e equipamentos quando possível; cite os
nomes do proprietário após a primeira menção. Identifique equipamentos pelo
nome e local do fabricante.
Aspectos éticos. Todos os artigos devem mencionar claramente a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local onde o trabalho foi realizado ou equivalente, contendo o Consentimento Informado e com observação da
Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996
(http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.
br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World
Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd
General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net); e das Normas
Internacionais de Proteção aos Animais.
Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra
pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, indicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.
Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e formato das referências. Comece a listagem das referências em uma página separada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto,
nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma
linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de
forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho,
não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA.
1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, comunicações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como
notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos
originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de
casos.
Exemplos de formas de referências:
- em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, abril / maio / junho 2012
Normas para publicação
Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size
criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head
Neck. 2007;29(2):95-103.
- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas
e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático
- Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- tese e monografia: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Material Eletrônico:
Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas].
Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monografia em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated
[CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd
ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem
em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo
após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no
texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações
devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.
Figuras. As figuras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo
com a primeira citação no texto. A lista de legendas das figuras deve ser remetida
em folha separada logo após as tabelas. Cada figura deve ter uma legenda na
sua parte inferior. Cada figura será impressa em preto e branco, a não ser que
seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para
reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão
responsáveis pelas despesas para reprodução a cores, caso sejam os solicitantes.
As figuras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para reprodução de figuras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem
encaminhar cópia da autorização escrita do proprietário para reprodução. Fotos
envolvendo seres humanos devem observar os cuidados de privacidade do indivíduo. Caso contrário, os autores devem providenciar uma autorização por escrito
do paciente ou de seu responsável. As figuras devem ser submetidas no formato
eletrônico, em formato TIF ou JPEG. As figuras devem ser enviadas separadamente na submissão eletrônica. Todas as figuras devem ser referidas no texto,
sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico. Cada figura deve ser
acompanhada de uma legenda descritiva colocada após as referências.
Instruções para submissão on-line de manuscritos usando o sistema de
gestão de publicações (sgp)
Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de internet http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/, que dá acesso ao nosso Sistema de
Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores
e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes
dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância.
Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso
já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça
seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para
lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma.
O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para
publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material.
O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo:
1º - Informar Classificação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)
2º - Envio de Imagens para o seu Artigo
3º - Cadastrar Co-autor (es)
4º - Informar Título e Descritores
5º - Informar Resumo e Comentários
6º - Montar Manuscrito
7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos
de Interesse
8º - Aprovação do (s) Autor (es)
nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar
Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar
e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser
digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois
o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos
estão descritas abaixo.
Submissão on-line passo a passo
1º Passo: Informar Classificação
Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de
Atualização ou Relato de Caso.
2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo:
As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite
alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp e faça o download
de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer
senha de acesso).
O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de
cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão
exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado
para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.
3º Passo: Cadastrar Co-autor (es)
Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores
pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela.
4º Passo: Informar Título e Descritore
Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português)
e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves
pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO
MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).
5º Passo: Informar Resumo e Comentários
O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras
cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para
correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação
sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado
automaticamente pelo sistema.
6º Passo: Montar Manuscrito
Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente
selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito
(artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido
enviadas no 1º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente.
Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou
qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal
exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará
com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções.
7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse
Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração
de conflitos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados.
8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor
Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor
terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma
versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá
clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encaminhado à Secretaria da Revista da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE
CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confirmação.
Distribuição
A Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e
mediante assinatura.
Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle.
A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-
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Instructions for authors
Instructions for authors
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian
Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scientific
journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the South American Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidisciplinary
journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of
disseminating original articles by Brazilian and foreign authors that have been
approved for publication by the Editorial Board’s specialist reviewers. The articles
published contain clinical and experimental information relating to the anatomical segment of the head and neck and are of interest not only to the specialty of
Head and Neck Surgery but also to the specialties of General Surgery, Otorhinolaryngology, Cranio-maxillofacial Surgery and Neurosurgery and similar Basic
Sciences.
The editorial address is: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278, 6º andar, 01318-901 São Paulo SP. Tel/fax:
(55 11) 3107-9529.
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that explores
a particular theme, developed from current data available by the authors. Aims
to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published
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report articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones.
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Text. Consult “Article Categories” for instructions regarding the manuscript
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br/conselho/resolucoes.htm or http://www.resodic.org.br/rede8119.html); to the
Declaration of Helsinki, as revised in 2000: World Medical Association (WMA),
2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA.
October 13, 2000 (http://www.wma.net); and to the International Animal Protection Standards.
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or update articles and 15 for Case report articles.
Examples of forms of references:
- Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion
to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck.
2007;29(2):95-103.
- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral,
qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total.
[Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Electronic material:
Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24
screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed.
Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tables. Tables must be placed on separate pages, just after the References,
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The submission is an eight steps process as listed bellow:
1st Informing article classification (Original articles, Literature review articles,
Update articles, Case report articles)
2nd Sending images for your article
3rd Registering co-authors
4th Informing title and key-words
5th Informing Abstract and comments
6th Preparing Manuscript
7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms
8th Author approval
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in PDF format for your control.
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step a screen that simulates the word processor will be displayed, where it is
possible to “copy and paste”, including tables. Rules for images and graphs are
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miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the
title and legend of each submitted image.
3rd Step: Registering co-authors
Register each author informing his/her full name, function and position; CPF
number (for Brazilians) or any ID (in case of a foreigner) could be send later on.
Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the
screen.
4th Step: Informing title and key-words
Inform the manuscript title and keyword in your native language and in English,
using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS
AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all
of the screens.
5th Step: Informing Abstract and comments
Abstract/Abstract must have 250 words at its maximum. The author should fill the
following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other
information on concessions or other type of financial support), and Letter to the
Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system
for the summaries in native language and English is 250 words. The exceeding
words will be automatically cut off by the system.
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sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work.
Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any
other information that can identify where the work was done. This is because the
reviewer should not have access to this information. If this instruction is not followed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct.
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In this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, clicking on
the appropriate boxes.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, abril / maio / junho 2012 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Editorial
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Editorial - Volume 41 (2) – Abr/Mai/Junho – 2012
Prezados Colegas,
Chegamos a mais uma edição da nossa revista. Neste volume publicamos sete artigos originais. Pinto
et al. apresentam os resultados iniciais dos pacientes com câncer de cavidade oral e orofaringe tratados
no ICESP. Observamos que, infelizmente, ainda nos dias de hoje quase oitenta por cento dos casos são
diagnosticados em estádio avançado, com consequentes resultados oncológicos aquém do desejável.
Takara et al. confirmam outra característica dos nossos pacientes, que é o seu estado nutricional limítrofe
ao diagnóstico. Entretanto, relatam também como o acompanhamento nutricional desses pacientes durante o tratamento pode favorecer, por outro lado, sua evolução nutricional. Fezer et al. descrevem sobre
como predizer a hipocalcemia sintomática, uma das complicações mais comuns e indesejáveis no pósoperatório da tireoidectomia total. Matos et al. relatam sua experiência com o agulhamento, uma técnica
muito utilizada em cirurgia de nódulos de mama, e que neste trabalho foi utilizada em recidivas cervicais
do câncer bem diferenciado da tireóide, facilitando sua localização intra-operatória. Andrade et al. descrevem seus resultados iniciais com a técnica de ressecção transoral-transcervical para tumores localmente
avançados de orofaringe – operação tipo pullthrough, evitando-se a morbidade e potenciais complicações
associadas aos acessos transmandibulares. Já Ferreira et al. descrevem seus resultados iniciais com a
técnica de dupla mandibulotomia para a ressecção de neoplasias do espaço parafaríngeo. Finalmente,
Guimarães et al. apresentam um estudo epidemiológico sobre a mortalidade do colesteatoma no Brasil.
Multidisciplinaridade, prevenção e diagnóstico precoce, inovação em cirurgia, propostas de novos tratamentos, descrição da evolução dos pacientes pós-tratamento e predição de desfechos. Apenas conhecendo melhor nossa especialidade, poderemos modificar o destino dos nossos pacientes, melhorando sua
sobrevida e sua qualidade de vida.
Gostaríamos de saber o que você tem feito com seus pacientes, bem como novidades da nossa especialidade. Publique os resultados do seu estudo em nossa revista.
Boa leitura!
André Lopes Carvalho
Editor-Adjunto
Revista da
Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, abril / maio / junho 2012
Artigo Original
Índice
Tratamento cirúrgico do carcinoma epidermoide da cavidade oral e orofaringe no Instituto do Câncer
do Estado de São Paulo (ICESP): perfil dos pacientes tratados e resultados oncológicos iniciais............... 53
Surgical treatment of oral cavity and oropharynx squamous cell carcinoma at São Paulo State Cancer Institute (ICESP): profile of
treated patients and initial oncological results.
Fabio Roberto Pinto, Leandro Luongo de Matos, Filipe Cavalcanti Palermo, Jéssica Kipper Martinez, Marco Aurélio Vamondes Kulcsar, Beatriz Godói Cavalheiro, Evandro
Sobroza de Mello, Venâncio Avancini Ferreira Alves, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão.
Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática estudo prospectivo.................................................................................................................................................. 58
Parathyroid hormone level after total thyroidectomy as a predictor of symptomatic hypocalcemia - Prospective Study
Gabriela Foresti Fezer, Ricardo Ribeiro Gama, Rafael Antunes Delfes.
Agulhamento pré operatório guiado por ultrassonografia no tratamento de recidivas linfonodais
de carcinoma diferenciado de tireoide................................................................................................................... 65
Preoperative hook-needle insertion guided by ultrasonography in treatment of recurrent lymph nodes of differentiated thyroid carcinoma
Fatima C. M. Matos, Sylvio Vasconcellos, Bartolomeu Cavalcanti de Melo Jr, Fernando Amaral.
Avaliação nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.............................................................. 70
Nutritional profile of patients with head and neck cancer
Tammy Fumiko Messias Takara, Wilson Morikawa, Rafael Rivoir Vivacqua, Carlos Trevisan, Elisabeth Tieko Ando, Guilherme Machado de Carvalho, Alexandre Baba Suehara,
Antônio José Gonçalves.
Acesso transoral-cervical para tratamento cirúrgico de tumores localmente avançados da
orofaringe (“operação tipo pull-through”): técnica cirúrgica e experiência inicial com quatro casos........... 75
The transoral-transcervical approach for surgical treatment of selected locally advanced oropharyngeal tumors (the pull-through
oropharyngectomy): surgical technique and initial experience with four cases.
Cláudio Roberto Alves de Andrade, Fabio Roberto Pinto, Jossi Ledo Kanda, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão.
Dupla mandibulotomia com preservação do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior para acesso
a tumores do espaço parafaríngeo......................................................................................................................... 80
Double mandibular osteotomy with inferior alveolar neurovascular bundle preservation for improved access to tumors of the
parapharyngeal space
Luis Alberto Albano Ferreira, Francisco Monteiro de Castro Junior, Clarice Maia Soares de Alcântara Pinto, Renato Luiz Maia Nogueira, Natália Campos Monteiro de Castro,
Jônatas Catunda de Freitas.
Mortalidade por colesteatoma no Brasil: Série histórica (1996-2010) ............................................................... 85
Cholesteatoma mortality in Brazil: Time series (1996-2010)
Valeriana de Castro Guimarães, Claudiney Candido Costa, Paulo Humberto Siqueira, Neide Maria de Lourdes de Morais Valente
Relato de Caso
A raridade das afecções congênitas cervicais: anomalias do ducto tireoglosso............................................. 89
The rarity of cervical congenital disorder: thyroglossal duct anomalies
José Francisco de Sales Chagas, Abrão Rapoport, Maria Beatriz Nogueira Pascoal, José Luis Braga de Aquino, Luis Antonio Brandi Filho, Marcos Ribeiro Magalhães, Otávio
Alberto Curioni, Thiago Olivetti Artioli, Carolina Ferraz do Amaral.
Tratamento de fratura cominutiva do complexo zigomático orbitário com utilização de fio de aço:
relato de caso .......................................................................................................................................................... 93
Treatment of comminuted fracture of the orbital zygomatic complex to use steel wire
José Carlos Garcia de Mendonça, Damiane Munhoz Bondia Crivelli.
Carcinoma papilífero de cisto de ducto tireoglosso............................................................................................. 96
Papillary carcinoma of thyroglossal duct cyst
Isabel Cristina Pinheiro de Almeida, Marcos Sabóia Cardozo Pires, Maraly Oliveira de Santana, Marianna Soares de Lima, Priscilla Leite Antunes.
Artigo de Revisão
Aspectos atuais no diagnóstico e tratamento do fibroma ossificante juvenil................................................... 99
Current aspects in diagnosis and treatment of juvenile ossifying fibroma
Leonardo Morais Godoy Figueiredo, Rômulo Oliveira de Hollanda Valente, Viviane Almeida Sarmento, Soraya Castro Trindade, Thaís Feitosa Leitão de Oliveira, Wilson Rodrigo
Muniz Costa.
Artigo Especial
Câncer de tireoide.................................................................................................................................................. 103
Laura Sterian Ward.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, abril / maio / junho 2012 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Artigo Original
Tratamento cirúrgico do carcinoma epidermoide da
cavidade oral e orofaringe no Instituto do Câncer do
Estado de São Paulo (ICESP): perfil dos pacientes
tratados e resultados oncológicos iniciais
Surgical treatment of oral cavity and oropharynx squamous
cell carcinoma at São Paulo State Cancer Institute (ICESP):
profile of treated patients and initial oncological results
Resumo
Introdução: As neoplasias malignas da cavidade oral e da
orofaringe constituem uma parcela significativa dos tumores
da cabeça e pescoço. Em uma instituição oncológica terciária
é mister avaliar o perfil dos pacientes tratados a fim de traçar
estratégias terapêuticas e definir linhas de pesquisa científica.
Objetivo: Determinar o perfil dos pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico por carcinoma epidermoide de cavidade
oral e orofaringe no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
(ICESP), e os resultados oncológicos iniciais deste tratamento.
Casuística e Método: Prontuários eletrônicos dos pacientes
operados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do ICESP
com diagnóstico de câncer de cavidade oral (incluindo lábio)
e orofaringe no período de abril de 2009 a dezembro de 2010
(primeiros 20 meses de atividade do serviço). Foram analisados
retrospectivamente nesses prontuários dados demográficos,
histopatológicos e tratamentos adjuvantes e prévios desses
pacientes. Determinaram-se também as curvas de sobrevida
global, específica e livre de progressão de doença em um período
inicial de seguimento. Resultados: Foram obtidos 66 casos
passíveis de análise. Os sítios mais frequentes do tumor primário
foram língua oral, soalho da boca e loja tonsilar, os quais somados
corresponderam a 57,5% dos casos. A maioria dos pacientes
(83,3%) era virgem de tratamento, sendo o restante, cirurgias de
resgate. A maioria dos pacientes foi classificada como estadio III
e IV (77,8%). Observou-se invasão perineural e angiolinfática em
62,3% e 29,5% dos casos, respectivamente. A espessura dos
tumores primários variou de 0,04cm até 6,8cm, com espessura
média de 2,18 ± 1,54 cm. Dos 56 casos submetidos a algum tipo
de esvaziamento cervical, 38 casos foram pN+ (67,9%) com 1 até
50 linfonodos comprometidos. Em 37 casos foi possível avaliar
extensão extracapsular nos linfonodos metastáticos, a qual ocorreu
Fabio Roberto Pinto 1
Leandro Luongo de Matos 2
Filipe Cavalcanti Palermo 3
Jéssica Kipper Martinez 3
Marco Aurélio Vamondes Kulcsar 4
Beatriz Godói Cavalheiro 1
Evandro Sobroza de Mello 5
Venâncio Avancini Ferreira Alves 6
Cláudio Roberto Cernea 7
Lenine Garcia Brandão 8
Summary
Introduction: Malignant neoplasms of the oral cavity and
oropharynx represent a significant portion of the head and neck
tumors. In a tertiary cancer institution it is necessary to evaluate
the profile of patients being treated in order to devise therapeutic
strategies and define lines of scientific inquiry. Objective: To
determine the profile of patients surgically treated for squamous
cell carcinoma of oral cavity and oropharynx at São Paulo State
Cancer Institute (ICESP) and the initial oncological results of this
treatment. Casuistics and Method: Medical records of patients
operated at ICESP with the diagnosis of squamous cell carcinoma
of oral cavity (including lip) and oropharynx from April 2009 to
December 2010 (first 20 months of activity of the service). We
retrospectively analyzed demographic and histologic data, as well
as previous and adjuvant treatments employed. Besides, the global
survival, specific survival and disease-free survival in the period of
analysis was determined using the Kaplan Meier method. Results:
Sixty six cases were available for analysis. The most common
sites of primary tumor were oral tongue, floor of mouth and tonsil,
which together accounted for 57.5% of the cases. Most patients
(83.3%) had not been submitted to previous oncological treatment
before surgery, and the remaining were salvage operations. Most
patients were classified as stage III and IV (77.8%). Perineural
and angiolymphatic invasion was observed in 62.3% and 29.5% of
the cases. The thickness of the primary tumors ranged from 0.04
cm to 6.80 cm, with an average of 2.18 ± 1.54 cm. Among the 56
patients who underwent some type of neck dissection, 38 were
pN+ (67.9%), with 1 to 50 metastatic lymph nodes. In 37 cases it
was possible to evaluate the extracapsular extension in metastatic
lymph nodes, which occurred in 17 patients (45.9%). After surgery,
59.1% of the patients were submitted to radiotherapy and 37.9%
to chemotherapy. After a mean follow up of 15 ± 7 months, there
1)Doutor (a) em Ciências pela FMUSP. Médico (a) Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/FMUSP); Disciplina de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço do HCFMUSP.
2)Mestre em Ciências da Saúde pela FMABC. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/FMUSP); Disciplina de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCFMUSP.
3)Acadêmico (a) de Medicina da FMUSP. Aluno (a) de Iniciação Científica - Disciplina de Pesquisa Científica em Medicina da FMUSP.
4)Doutor em Ciências pela FMUSP. Coordenador do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/FMUSP); Disciplina de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço do HCFMUSP.
5)Doutor em Ciências pela FMUSP. Coordenador do Serviço de Anatomia Patológica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/FMUSP); Disciplina de Patologia da FMUSP.
6)Professor Titular do Departamento de Anatomia Patológica da FMUSP / Disciplina de Patologia da FMUSP. Chefe do Serviço de Anatomia Patológica do Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo (ICESP/FMUSP).
7)Professor Livre Docente da FMUSP. Professor Associado do Departamento de Cirurgia da FMUSP. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCFMUSP.
8)Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMUSP. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCFMUSP / ICESP-FMUSP.
Instituição: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Departamento de Anatomia Patológica / Disciplina de Patologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo.
São Paulo / SP - Brasil
Correspondência: Fábio Roberto Pinto - Rua Carlos Tiago Pereira 915, apto. 121 - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 04150-080 Tel/FAX: (+55 11) 5058-5738 / 5058-6830 - e-mail: [email protected]
Recebido em 06/05/2012; aceito para publicação em 27/05/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 53-57, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 53
Tratamento cirúrgico do carcinoma epidermoide da cavidade oral e orofaringe no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP): perfil dos
pacientes tratados e resultados oncológicos iniciais.
em 17 pacientes (45,9%). Após a cirurgia, 59,1% dos pacientes
foram submetidos à radioterapia e 37,9% à quimioterapia. Em
um tempo de seguimento médio de 15 ± 7 meses, não houve
perda de seguimento e as sobrevidas global, específica e livre
de progressão de doença acumuladas em 30 meses foram,
respectivamente, 54,2%, 59,1% e 52%. Aproximadamente
93% das recidivas ocorreram nos primeiros 12 meses póstratamento cirúrgico. Conclusão: O perfil dos pacientes tratados
cirurgicamente por câncer de boca e orofaringe nos primeiros 20
meses de atividade do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
do ICESP revela um número expressivo de casos avançados
(estadios III e IV) com características anatomopatológicas de mau
prognóstico, o que implica nos resultados oncológicos pobres
observados em um período inicial de seguimento.
Pinto et al.
was no loss of follow up, and the global survival, specific survival
and disease free survival accumulated in 30 months (also called
progression free survival) were 54.2%, 59.1% and 52%. Almost
93% of the recurrences occurred during the first 12 months after
surgical treatment. Conclusions: The profile of patients surgically
treated for cancer of the mouth and oropharynx in the first 20
months of activity of Head and Neck Surgery Service of ICESP
discloses a noteworthy number of advanced cases (stages III and
IV) with anatomopathological features of poor prognosis, which
implies in the poor oncological results observed in this initial period
of follow up.
Key words: Mouth; Oropharynx; Head and Neck Neoplasms;
Treatment Outcome.
Descritores: Boca; Orofaringe; Neoplasias de Cabeça e Pescoço;
Resultado de Tratamento.
INTRODUÇÃO
Os tumores malignos da cavidade oral e orofaringe
constituem uma parcela significativa dos tumores sólidos
humanos1. Em cabeça e pescoço, os tumores da boca
correspondem a 30% das neoplasias malignas da região2 e quase a totalidade dos casos é representada por
carcinomas epidermoides (CEC)2. Na realidade brasileira, a maioria dos pacientes é diagnosticada em estadios
avançados (III e IV) o que confere prognóstico sombrio
para uma parcela significativa dos doentes3. No entanto,
vários trabalhos mostraram que apenas o estadiamento
TNM mostra-se insuficiente para determinar o prognóstico da doença em muitos casos2,4. Assim, outras características clínicas, anatomopatológicas e moleculares tem
mostrado associação com o prognóstico em diversos
trabalhos5-11. É bem estabelecido, por exemplo, que a
espessura do tumor primário apresenta relação positiva
com presença de metástases linfonodais ocultas e com
recidiva locorregional2,6,7 e que a presença de extravasamento capsular no linfonodo metastático constitui um
dos fatores prognósticos mais adversos para sobrevida
para esses pacientes9-11.
Assim, em um serviço em que é tratado um grande
número de indivíduos portadores de tumores malignos
da cavidade oral e orofaringe, é importante determinar
as características dos pacientes e dos tumores tratados
a fim de se obter informações acerca de fatores prognósticos que possam direcionar a terapias mais individualizadas e efetivas. Desta forma, este trabalho tem por
objetivo estabelecer o perfil dos pacientes portadores
de CEC de cavidade oral e determinar os resultados oncológicos iniciais obtidos pós-tratamento em instituição
terciária.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
FMUSP sob o número 507/11, foram analisados os prontuários eletrônicos do sistema TASY e HCMED de todos
os pacientes operados com intenção curativa por car-
cinoma epidermoide de cavidade oral (incluindo lábio)
e orofaringe no Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo (ICESP) entre abril de 2009 (início do Serviço de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço no ICESP) até dezembro
de 2010. Foram anotados os seguintes dados:
1. Dados demográficos: sexo e idade;
2. Dados clínicos: localização do tumor primário;
3. Tratamentos oncológicos realizados para o mesmo
tumor antes da cirurgia;
4. Dados anatomopatológicos: estadio pT, espessura do
tumor primário (em cm), presença ou ausência de invasão perineural e angiolinfática, estádio pN, número
de linfonodos comprometidos nos casos pN+, presença ou ausência de extravasamento capsular nos
linfonodos metastáticos, estadio anatomopatológico
por grupos (I a IV) segundo a classificação da UICC/
AJCC, 7ª edição, 2010;
5. Tratamentos adjuvantes realizados: radioterapia e/ou
quimioterapia;
6. Desenvolvimento de recidiva locorregional, metástase à distância e segundo tumor primário e tempo de
ocorrência desses eventos, se ocorridos;
7. Tempo total de seguimento em meses;
8. Status oncológico mais recente (vivo sem doença,
vivo com doença, morto assintomático e morto pelo
câncer).
A partir dos dados coletados realizou-se a estatística descritiva das variáveis e determinaram-se as curvas
de sobrevida global, específica e livre de progressão de
doença pelo método de Kaplan-Meier da casuística analisada. Não foram realizadas análises estatísticas comparativas dos resultados oncológicos obtidos com as
variáveis demográficas, clínicas e anatomopatológicas
em função do pequeno tempo de seguimento desses
pacientes.
RESULTADOS
A casuística foi composta por 66 pacientes: 47 homens e 19 mulheres, com idade entre 44 e 91 anos (média de 62,7 ± 11,5 anos). Os sítios mais frequentes dos
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Tratamento cirúrgico do carcinoma epidermoide da cavidade oral e orofaringe no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP): perfil dos
pacientes tratados e resultados oncológicos iniciais.
tumores primários foram língua oral, soalho da boca e
loja tonsilar, os quais, somados, correspondem a 57,5%
dos casos operados. A descrição detalhada da casuística quanto aos sítios primários encontra-se na Tabela 1.
Cinquenta e cinco pacientes (83,3%) eram virgens
de tratamento, ou seja, não haviam sido submetidos a
tratamentos oncológicos prévios para o mesmo tumor. O
restante das cirurgias (16,7%) foram operações de resgate após tratamentos oncológicos prévios pela mesma
neoplasia. Em três casos de cirurgia de resgate, o estadiamento anatomopatológico não foi aplicável ou não
estava disponível. Os 63 casos restantes estão descritos
na Tabela 2.
Quanto ao estadio pT, em 4 casos o estadiamento
foi pTx (4 tumores de orofaringe submetidos a resgate
cervical pós tratamento com radioterapia e quimioterapia com resposta completa no sítio primário). Nos demais casos (n=62), observou-se 1 pTis (1,6%), 14 pT1
(22,6%), 12 pT2 (19,3%), 8 pT3 (13%), 27 pT4 (43,5%).
A avaliação de invasão perineural e angiolinfática foi
possível em 61 casos, sendo que em 38 (62,3%) havia
invasão perineural e em 18 (29,5%) havia invasão angiolinfática. A espessura dos tumores primários variou
de 0,04 cm até 6,8 cm, com espessura média de 2,18
± 1,54 cm. Dos 56 casos submetidos a algum tipo de
esvaziamento cervical, 18 foram pN0 (32,1%). Dos 38
casos pN+ (67,9%) observou-se de 1 até 50 linfonodos
comprometidos, sendo 12 casos pN1, 1 pN2a, 19 pN2b
e 6 pN2c. Em 37 casos foi possível avaliar extensão extracapsular nos linfonodos metastáticos, a qual ocorreu
em 17 pacientes (45,9%).
Pinto et al.
Trinta e nove pacientes (59,1%) receberam radioterapia e vinte e cinco (37,9%) receberam quimioterapia
adjuvante ao tratamento cirúrgico. Em um tempo de seguimento médio de 15 ± 7 meses (mínimo de 0 e máximo de 33 meses), não houve perda de seguimento e
as sobrevidas global, específica e livre de progressão
de doença acumuladas em 30 meses foram, respectivamente, 54,2%, 59,1% e 52% (Figura 1). No período analisado, 28 pacientes (42,4%) apresentaram progressão
de doença, sendo que todos eles (n=28; 42,4%) desenvolveram recidiva loco-regional e sete (10,6%) também
Tabela 1. Sítios dos tumores primários dos 66 pacientes
operados por CEC de cavidade oral e orofaringe (ICESP
2009/2010).
Sítio
Frequência Absoluta
Frequência Relativa
Cavidade Oral
Língua
Soalho
Lábio
Área retromolar
Gengiva superior
Base de língua
Gengiva inferior
Mucosa jugal
Palato duro
16
13
7
5
4
3
2
2
2
24,2%
19,7%
10,6%
7,6%
6,1%
4,5%
3,0%
3,0%
3,0%
Orofaringe
Loja tonsilar
Palato mole
Úvula
9
2
1
13,6%
3,0%
1,5%
Tabela 2. Estadio anatomopatológico dos 66 casos operados por CEC de cavidade oral e orofaringe
(ICESP 2009/2010).
ND/NA*
I
II
III
IV
Frequência Absoluta
Porcentagem dos casos avaliáveis
3
-
10
15,9%
4
6,3%
8
12,7%
41
65,1%
*ND: não disponível; NA: não se aplica.
Figura 1. Curvas de sobrevida global (A), sobrevida específica (B) e sobrevida livre de doença (C) dos pacientes tratados no período analisado,
pelo método de Kaplan Meier. Tempo médio de seguimento: 15 ± 7 meses; +: censurados (pacientes mortos assintomáticos ou última visita
ambulatorial). Nota-se na curva C, o grande número de eventos (recidivas) ocorridos nos primeiros 12 meses pós-tratamento cirúrgico.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 53-57, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 55
Tratamento cirúrgico do carcinoma epidermoide da cavidade oral e orofaringe no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP): perfil dos
pacientes tratados e resultados oncológicos iniciais.
Pinto et al.
Tabela 3. Recidiva da doença (em números absolutos e porcentagem) em relação ao
tempo de seguimento após o tratamento cirúrgico (em meses).
Numero de recidivas
Porcentagem do total
0-12 meses 12-18 meses 18-24 meses
26
92,8%
desenvolveram metástases à distância. Três pacientes
(4,5%) cursaram com o desenvolvimento de outra neoplasia (2º tumor primário). Nos 28 pacientes em que houve progressão de doença, ou seja, recidiva loco-regional
ou metástase à distância, em aproximadamente 93%
dos casos a recidiva ocorreu nos primeiros 12 meses
pós-tratamento cirúrgico (Tabela 3). Ao final desse período inicial de seguimento, 33 pacientes estavam vivos
sem doença (50%), sete vivos com doença (10,6%), 21
mortos pelo câncer (31,8%) e cinco mortos assintomáticos (causa do óbito não relacionado ao câncer – 7,6%).
Assim, após um seguimento médio de 15 meses, 28
pacientes (42,4% da casuística) apresentavam-se com
doença em atividade ou evoluído a óbito pela doença
tratada.
DISCUSSÃO
O Brasil possui uma das mais altas incidências de
câncer de boca e orofaringe do mundo. Dados publicados na literatura nacional apontam o câncer bucal como
a sexta neoplasia maligna mais frequente nos homens e
a oitava nas mulheres12. Casuísticas brasileiras apontam
para um predomínio dos estádios avançados (III e IV)
sobre os estádios precoces nos pacientes tratados (I e
II). Dedivitis et al.12 em 68 casos de câncer de boca e
orofaringe tratados entre 1997 e 2000 observaram 69%
dos pacientes em estádios III e IV. De forma semelhante, Perez et al.3 reportaram em uma casuística mais extensa tratada entre 2000 e 2004, a presença de 67,7%
de pacientes em estadio avançado. Na casuística aqui
apresentada, observa-se a manutenção desta tendência
em um serviço de referência para o tratamento de câncer. Dos 66 pacientes tratados, 77,8% pertenciam aos
estádios clínicos III e IV. Tal característica aponta para a
manutenção e talvez agravamento no diagnóstico tardio
dessa doença no Brasil.
Além de um número expressivo de casos em estadios avançados, observou-se também outra característica alarmante na casuística analisada: a predominância
de características anatomopatológicas de mau prognóstico nos pacientes tratados. Dos casos avaliáveis, 62,3%
apresentavam invasão perineural e 29,5% invasão angiolinfática. Estes índices superam os normalmente reportados pela literatura inglesa. Fagan et al.13, em um
estudo que compreendeu 142 pacientes com CEC de
boca, orofaringe, hipofaringe e laringe operados entre
1981 e 1991, observaram 52,2% de invasão perineural e apenas 6,3% de invasão vascular. Esses mesmos
1
3,6%
1
3,6%
Total
28
100%
autores demonstraram uma associação entre a invasão
perineural com recidiva local e mortalidade específica.
Em outro estudo, Huang et al.14 demonstraram que a invasão angiolinfática foi um dos fatores preditores independentes para recidiva (odds ratio=10,7) em 148 tumores precoces de boca submetidos a tratamento cirúrgico.
Jones et al.15 observaram na análise multivariada de
sua casuística que a invasão angiolinfática mostrou ser,
juntamente com a invasão óssea, um fator de impacto
negativo para sobrevida em 72 pacientes portadores de
tumores de boca submetidos à ressecção e esvaziamento cervical.
Das características histopatológicas referentes aos
tumores primários, aquela que mais chama a atenção
nessa casuística é a espessura (profundidade de invasão). Observou-se uma espessura média de 2,18 ± 1,54
cm (espessura máxima de 6,8 cm) nos tumores tratados.
Poucos trabalhos na literatura citam a média de espessura, assim como a variação de espessura dos tumores
tratados. Fukano et al.7 observaram uma variação de espessura entre 0 e 1,8 cm, com média de 0,64 cm em 34
pacientes operados por câncer de língua. Já Jerjes et
al.16 identificaram média de 0,57 ± 0,38 cm em 115 CEC
orais. Assim, é notável que os tumores tratados apresentavam-se localmente mais avançados do que normalmente é relatado pela literatura. A espessura tumoral
tem sido objeto de diversos estudos na literatura e vários autores a relacionam com envolvimento linfonodal,
alta taxa de recidiva locorregional e pior sobrevida17-19.
Huang et al.17 determinaram que a espessura tumoral a
partir de 4 mm é um forte fator preditor de envolvimento
linfonodal em câncer da cavidade oral. Bonnardot et al.19
concluíram que a espessura tumoral acima de 13 mm
foi o pior fator de risco para óbito (odds ratio = 4,77; IC
95%: 2,37 - 9,59) em 70 pacientes tratados por CEC de
língua T1 e T2.
Em relação à disseminação regional, observou-se,
no presente estudo, que aproximadamente 2/3 dos pacientes submetidos a esvaziamento cervical mostraramse com comprometimento linfonodal (pN+) no anatomopatológico definitivo. Nos 37 pacientes pN+ avaliáveis,
houve extravasamento capsular em aproximadamente
metade deles. A literatura é consensual quanto ao impacto negativo no prognóstico da disseminação linfonodal e do extravasamento capsular no CEC de boca. Muitos autores colocam o extravasamento capsular como
o fator prognóstico mais adverso para o câncer oral9-11.
Apesar de a maioria dos pacientes ter recebido tratamentos adjuvantes à cirurgia (radioterapia e/ou quimio-
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Tratamento cirúrgico do carcinoma epidermoide da cavidade oral e orofaringe no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP): perfil dos
pacientes tratados e resultados oncológicos iniciais.
terapia), os resultados oncológicos iniciais refletiram a
adversidade do estadiamento clínico avançado e da alta
prevalência de fatores histopatológicos de mau prognóstico na casuística analisada. A sobrevida livre de progressão (ou livre de doença) foi de aproximadamente 50%
em um tempo médio de seguimento de 15 meses, sendo que 21 dos 66 pacientes tratados (31,8%) morreram
do câncer no período estudado. Outro dado que chama
atenção nesta casuística, e possivelmente o resultado
mais importante encontrado, é que, dos pacientes que
apresentaram progressão de doença pós-tratamento (recidiva loco-regional ou metástase à distância), em mais
de 90% dos casos tal evento clínico ocorreu no primeiro
ano após a cirurgia. Assim, infere-se que poucos pacientes com CEC de boca e orofaringe apresentarão recidiva
após 12 meses do tratamento cirúrgico, fato pouco comentado na literatura nacional e internacional. Este fato
fica bem ilustrado pela curva de sobrevida livre de doença desta casuística (Figura 1C). De fato, Beserra Jr.20
apresentou resultados semelhantes acerca do tempo da
recidiva local em 116 pacientes tratados por câncer de
língua e soalho de boca operados no Hospital Heliópolis
entre 2000 e 2004. Este último dado, que reflete o comportamento biológico da doença, implica na necessidade
de um seguimento mais rigoroso dos pacientes tratados
nos primeiros 12 meses (se possível com retornos ambulatoriais mensais). Após o primeiro ano, é possível um
acompanhamento menos rígido, com intervalo maior entre as consultas, uma vez que a parcela de pacientes
que recidivam após esse período é pequena.
Concluindo, foi apresentada uma casuística de pacientes operados por câncer de boca e orofaringe que
possivelmente reflete o perfil da doença tratada no Brasil: um número significativo de casos em estadios avançados com características histopatológicas de mau prognóstico resultando em resultados oncológicos pobres em
um tempo inicial de seguimento. Como um dos achados
mais importantes, observou-se que mais de 90% das recidivas ocorrem no primeiro ano após a cirurgia, o que
possibilita adotar uma estratégia mais adequada e efetiva no seguimento dos pacientes operados. Temos por
objetivo, a partir dos dados aqui apresentados, determinar na nossa casuística os fatores que efetivamente
estão associados a um pior prognóstico a fim de estabelecer estratégias terapêuticas individualizadas para cada
caso, o que poderá resultar em melhores resultados oncológicos no futuro, além de melhor qualidade de vida
para os pacientes tratados.
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Heliópolis; Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Área de
concentração: Cirurgia; 2008.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 53-57, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 57
Artigo Original
Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como
preditor de hipocalcemia sintomática - estudo prospectivo
Parathyroid hormone level after total thyroidectomy as a
predictor of symptomatic hypocalcemia - Prospective Study
Resumo
Summary
Introdução: Hipocalcemia é a complicação mais comum após
tireoidectomia total. Hipoparatireoidismo devido à injúria intraoperatória às paratireoides é a principal causa de hipocalcemia
clinicamente relevante. Objetivo: Avaliar a acurácia do PTH no
pós-operatório imediato de tireoidectomia total como preditor
de hipocalcemia sintomática. Método: 30 pacientes submetidos
à tireoidectomia total ou totalização da tireoidectomia foram
incluídos no estudo. PTH e cálcio total foram dosados na manhã
da cirurgia. PTH foi dosado novamente no pós-operatório
imediato (PTH-4h). Cálcio total (Ca-72h) e magnésio (Mg72h) foram dosados 72 horas após a cirurgia e hipocalcemia
sintomática foi pesquisada. Resultados: Pacientes que
desenvolveram hipocalcemia sintomática tiveram níveis de PTH4h, Ca-72h, Mg-72h significativamente menores e declínio do
PTH significativamente maior (p<0.05) do que os pacientes que
não desenvolveram hipocalcemia sintomática. A sensibilidade,
especificidade e acurácia de um PTH-4h<15pg/mL em predizer
hipocalcemia sintomática foram de, respectivamente, 71. 4%,
95.7% e 90%. Análise do PTH-4h e do declínio do PTH com a
curva ROC determinou que um valor de corte de 6pg/mL para
PTH-4h e de 88.9% para o declínio do PTH obtiveram a melhor
acurácia (93.3%), com sensibilidade de 71.4% e especificidade
de 100% em predizer hipocalcemia sintomática. Conclusão:
Nível de PTH-4h igual ou inferior a 6pg/mL e declínio do PTH
igual ou superior a 88.9% apresentam alta acurácia em predizer
hipocalcemia sintomática pós- tireoidectomia total. Ambos
podem podem ser utilizados para rastrear pacientes propensos a
desenvolver tal condição clínica, a fim de iniciar precocemente a
terapia de reposição com cálcio.
Introduction: Hypocalcemia is the most common complication
following total thyroidectomy. Hypoparathyroidism due to
intraoperative injury to parathyroid glands is the leading cause
of clinically relevant hypocalcemia. Objective: To evaluate
the accuracy of immediate postoperative PTH levels to identify
patients at risk of developing symptomatic hypocalcemia.
Method: 30 patients undergoing total thyroidectomy or completion
thyroidectomy were included in the study. Parathyroid Hormone
(PTH) and total calcium were measured on the morning of surgery.
PTH was measured again in the immediate postoperative period
(PTH-4h). Serum calcium (Ca-72h) and magnesium (Mg-72h)
were measured 72 hours after surgery, symptomatic hypocalcemia
was investigated. Results: Patients who developed symptomatic
hypocalcemia had PTH-4h, Ca-72h, Mg-72h levels significantly
lower and PTH decline significantly higher (p<0.05) than patients
who did not develop symptomatic hypocalcemia. The sensitivity,
specificity and accuracy of a PTH-4h <15pg/mL in predicting
symptomatic hypocalcemia were, respectively, 71.4%, 95.7%
and 90%. Analysis of PTH-4h and PTH decline with the ROC
curve determined that a cutoff value of 6pg/mL for PTH-4h and
88.9% for PTH decline obtained the best accuracy (93.3%) with
71.4% sensitivity and 100% specificity for predicting symptomatic
hypocalcemia. Conclusion: PTH-4h level equal or less than
6pg/ml and PTH decline equal greater than 88.9% have a high
accuracy in predicting post- total thyroidectomy symptomatic
hypocalcemia. Both can be used to track patients likely to develop
such a clinical condition in order to start early replacement therapy
with calcium.
Key words: Thyroidectomy; Hypocalcemia; Hypoparathyroidism;
Parathyroid Hormone.
Descritores: Tireoidectomia; Hipocalcemia; Hipoparatireoidismo;
Hormônio Paratireóideo.
INTRODUÇÃO
Tireoidectomia total é uma das cirurgias de cabeça e
pescoço mais realizadas nos dias de hoje para o tratamento de doenças neoplásicas e hiperplásicas da tireoide1. Hipocalcemia é a complicação pós-operatória mais
Gabriela Foresti Fezer 1
Ricardo Ribeiro Gama 2
Rafael Antunes Delfes 1
comum2,3, com incidência relatada na literatura entre 6.2 a
80%4,5. A grande maioria dos casos representa hipocalcemia temporária, a qual se resolve em até 6 meses. Após
esse período a hipocalcemia é considerada definitiva6.
Hipoparatireoidismo decorrente da retirada cirúrgica
acidental das paratireoides, manipulação intra-operatória
1) Acadêmico (a) de Medicina do Quinto da Faculdade Evangélica do Paraná.
2) Doutor em Oncologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Curitiba (PR), Brasil.
Correspondência: Gabriela Foresti Fezer - Alameda Augusto Stellfeld, 1908 - Bigorrilho - Curitiba / PR –Brasil - CEP: 80730-150 - Telefone: (+55 41) 9623-7176 - E-mail: [email protected]
Recebido em 04/12/2011; aceito para publicação em 13/02/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 58-64, abril / maio / junho 2012
Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática - estudo prospectivo. dessas glândulas, ou lesão de seu pedículo vascular, manifesta-se clinicamente como hipocalcemia sintomática7.
Essa condição, que apresenta uma incidência na literatura entre 38 a 25.9%9, é causa de desconforto ao paciente
e, em alguns casos, complicações mais sérias, como arritmia cardíaca, catarata precoce e osteoporose1,7.
Aspectos clínicos e patológicos são estudados para
tentar estabelecer fatores de risco para hipocalcemia,
porém, com resultados controversos. Assim, na ausência de meios para identificar os pacientes propensos a
desenvolver tal condição clínica, muitos serviços adotam
como rotina a administração de cálcio via oral a todos
os pacientes no pós-operatório, visando a garantir alta
hospitalar precoce com segurança. Essa medida, porém, não é isenta de complicações. Além de dificultar a
detecção dos reais casos de hipoparatireoidismo, que
podem necessitar de tratamento mais intenso, tratamento desnecessário pode inibir a função paratireoideana9,10.
Apesar de os níveis de cálcio estarem correlacionados com a presença de hipocalcemia sintomática, a concentração desse íon não decai imediatamente, levando
de 24 a 72 horas para atingir valores mais baixos, período no qual, na maioria das vezes os sintomas já se manifestaram11,12. O PTH, ao contrário, apresenta meia-vida
de apenas 2 a 3 minutos. Assim, lesão intra-operatória
das paratireoides reflete imediatamente na queda dos
níveis séricos de PTH13.
Devido a curta meia vida do PTH, a dosagem intra-operatória desse hormônio em paratireoidectomias
vem sendo utilizada em muitos países como indicador
da função das paratireoides, para garantir o sucesso
da operação11. A possibilidade da aplicação desse exame em tireoidectomias, como preditor de hipocalcemia,
tem sido alvo de diversos estudos9-13, que utilizam tanto
o PTH intra-operatório como o pós-operatório, com resultados diferentes em relação à acurácia do exame. O
presente estudo teve como objetivo avaliar a acurácia
do PTH no pós- operatório imediato de tireoidectomia
total como preditor de hipocalcemia sintomática e dessa forma, estudar a aplicabilidade desse teste como um
método rápido e eficaz para o diagnóstico de tal complicação.
MÉTODO
Pacientes submetidos à tireoidectomia total ou à totalização da tireoidectomia por patologias benignas ou
malignas da glândula tireoide foram analisados prospectivamente quanto ao desenvolvimento de hipocalcemia pós-operatória no serviço de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), entre agosto de 2010 a agosto de 2011. Os
pacientes foram incluídos no estudo após concordarem
em participar voluntariamente, por meio da assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido. O trabalho
foi aprovado previamente pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Evangélica Beneficiente de Curitiba,
sob o número 4543/10.
Fezer et al.
Eram obtidos os valores de paratormônio (PTH) e
cálcio total na manhã da cirurgia. O PTH era novamente
dosado no pós- operatório imediato, em um período de
até 4 horas após o procedimento cirúrgico (PTH- 4h). 72
horas após a cirurgia, era realizada nova dosagem de
cálcio total (Ca-72h), juntamente com magnésio sérico
(Mg-72h). Nessa mesma ocasião, hipocalcemia sintomática era investigada, através da realização dos sinais
de Chvostek e Trousseau e do relato espontâneo por
parte dos pacientes de sintomas de hipocalcemia, como
câimbras, parestesia peri-oral e de extremidades.
Os valores de referência laboratoriais adotados foram: 15,0 a 68,3 pg/mL para PTH; 8,4 a 10,2mg/dL para
cálcio total e 1,6 a 2,3 mg/dL para magnésio. Os pacientes que não coletaram quaisquer das amostras de sangue foram excluídos do estudo.
A presença de hipocalcemia bioquímica foi definida
como concentração de cálcio total inferior a 8.4mg/dL,
independente da presença ou não de sintomas. Hipocalcemia sintomática foi considerada quando presente
qualquer sinal ou sintoma de hipocalcemia. Optamos por
não questionar ativamente os pacientes quanto à presença de sintomas afim de não influenciar uma resposta positiva. Suplementação de cálcio (endovenono e via
oral) apenas foi realizada em pacientes sintomáticos. As
peças cirúrgicas eram encaminhadas ao Serviço de Patologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Análise Estatística: O teste t de Student foi aplicado para estabelecer comparações entre o grupo de pacientes assintomáticos e sintomáticos. O teste exato de
Fisher foi utilizado para comparar variáveis categóricas.
Curvas ROC (Receiver operating characteristic) foram
realizadas para identificar os valores de PTH-4h e de
declínio de PTH com a melhor acurácia em predizer hipocalcemia sintomática. Significância estatística foi considerada para P<0.05 e intervalo de confiança foi determinado em 95%. Análises foram realizadas utilizando os
softwares R e SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences).
RESULTADOS
Foram analisados 30 pacientes durante o período
de 1 ano. O perfil da amostra encontra-se detalhado na
Tabela 1.
No pré-operatório, todos os pacientes apresentaram
PTH acima do valor laboratorial de referência, e um paciente apresentou cálcio total abaixo do valor de referência, com um valor de 8,2mg/dL. Dezessete pacientes
(56.7%) apresentaram hipocalcemia bioquímica no terceiro dia de pós-operatório. Dentre estes, sete (23.3%
do total de pacientes) apresentaram hipocalcemia sintomática. Os pacientes hipocalcêmicos bioquimicamente,
porém assintomáticos, apresentaram valores de PTH-4h
normais.
Não foi observada diferença significativa entre sintomáticos e assintomáticos em relação à idade, sexo, exames laboratoriais pré-operatórios e achados anatomopa-
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Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática - estudo prospectivo. tológicos. Os valores de (PTH-4h), (Ca-72h) e (Mg-72h)
foram significativamente menores nos pacientes sintomáticos em relação aos assintomáticos. A porcentagem
média de declínio do PTH-4h em relação ao PTH préoperatório foi significativamente maior nos sintomáticos
em relação aos assintomáticos (Tabela 2).
A Tabela 3 mostra a distribuição dos pacientes com
níveis de PTH-4h acima e abaixo do valor laboratorial de
referência (15 pg/mL), com relação ao desenvolvimento
de hipocalcemia sintomática.
Os níveis de PTH-4h ficaram dentro dos valores de
referência (15 a 68.3 pg/mL) em 24 pacientes (80%).
Dentre esses, 22 (91.7%) estavam assintomáticos no
terceiro dia de pós-operatório e 2 (8.3%) apresentaram
sintomas de hipocalcemia. Dentre os 6 pacientes com
PTH-4h abaixo dos valores de referência, apenas um
não apresentou hipocalcemia sintomática (16.7%). Os
outros 5 pacientes (83.3%) apresentaram hipocalcemia,
que foi sintomática em todos os casos. A sensibilidade,
especificidade e acurácia de um PTH-4h menor do que
15 pg/mL em predizer hipocalcemia sintomática foram
respectivamente, 71. 4%, 95.7% e 90%. A taxa de falsonegativo foi de 28.6%.
A Figura 1 ilustra as curvas ROC (Receiver operating
characteristics) realizadas para determinar os valores de
PTH-4h e de declínio do PTH-4h com melhor acurácia
para predizer hipocalcemia sintomática. Um valor de corte de 6pg/mL para o PTH-4h e de 88.9% para o declínio
do PTH em relação ao PTH pré- operatório foram os valores com melhor acurácia (93.3%), com sensibilidade
de 71.4% e especificidade de 100%.
A Figura 2 mostra a distribuição dos pacientes com
relação ao declínio do PTH e PTH-4h, de acordo com os
valores com melhor acurácia para predizer hipocalcemia
sintomática. Observa-se que dois pacientes sintomáticos não apresentaram declínio do PTH igual ou superior
a 88.9% e não apresentaram PTH-4h igual ou inferior a
6pg/mL.
Fezer et al.
Tabela 1. Características da amostra.
Número de Pacientes
30
Sexo (Masculino/Feminino)
Idade (Anos)
3/27
47.7 ± 12.6 (26- 74)
Tireoidectomia
Total Totalização
27
3
Diagnóstico Anatomo-Patológico
Benigno
Maligno
21
9
Tabela 2. Comparação entre achados laboratoriais e
anatomo-patológicos entre pacientes assintomáticos e
sintomáticos.
Assintomáticos Sintomáticos
N0 de pacientes
23 Idade
49.61 ± 12.9
Sexo(M/F)
2/21
PTH pré-op
60.2 ± 22.6
Cálcio pré-op
9.4 ± 0.5
PTH-4h
43.4 ± 21.7
Declínio PTH (%)
24.01
Ca-72h
8.6 ± 0.8
Mg-72h
2.0 ± 0.2
Patologia
(benigno/maligno)
16/7
p
7
41.43 ± 9.7
1/6
48.9 ± 13.4
9.3 ± 0.5
12.05 ± 14.8
73.84
6.4 ± 0.4
1.67± 0.2
0.13
1
0.22
0.82
0.001
0.01437
<0.001
0.003
5/2
1.0
M= masculino; F= feminino; pré-op= pré-operatório;
pós-op= pós-operatório.
Tabela 3. Pacientes com valores de pth-4h acima e
abaixo dos valores de referência estratificados de acordo com a presença de hipocalcemia sintomática.
PTH-4h
Pacientes (N= 30)
Assintomáticos
Sintomáticos
< 15.0 pg/mL
1 (FP)
5 (VP)
> 15.0 pg/mL
22 (VN)
2 (FN)
23
7
Total
FP= falso positivo; VP= verdadeiro positivo; VN= verdadeiro
negativo; FN= falso negativo.
Figura 1. Curvas ROC para valores de declínio do PTH (%) e de
PTH-4h preditores de hipocalcemia sintomática.
Figura 2. Distribuição dos pacientes de acordo com PTH- 4h e declínio
do PTH.
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Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática - estudo prospectivo. DISCUSSÃO
Hipocalcemia é a complicação mais comum após
tireoidectomia total1-3. Nos últimos anos, a incidência
de hipocalcemia temporária relatada na literatura variou entre 6.2 a 80%4,5. Divergências devem-se, em
parte, aos valores de referência empregados, que variam entre os estudos. Sintomas de hipocalcemia são
incomuns com níveis de cálcio total superior a 8 mg/
dL e esse valor, embora inferior ao valor laboratorial
de referência, é frequentemente utilizado para definir
hipocalcemia pós-tireoidectomia2,14, Somando-se a
isso, é relevante salientar a falta de consenso entre
os autores em definir hipocalcemia transitória, o que
dificulta a comparação entre os trabalhos. Alguns avaliam o desenvolvimento de hipocalcemia bioquímica,
enquanto outros consideram como hipocalcemia apenas os casos sintomáticos1,2. No presente estudo, as
incidências de hipocalcemia bioquímica e sintomática
foram de 56.7% e 23.3%, respectivamente. Acreditamos que a incidência relativamente elevada de hipocalcemia bioquímica deve-se, em parte, ao ponto de
corte que utilizamos para cálcio total (8.4mg/dL) ser
superior ao da maioria dos outros estudos. Resultados semelhantes foram observados na casuística de
Farias et al, na qual um ponto de corte de 8.5mg/dL
para cálcio total resultou em 56% de hipocalcemia bioquímica e 18% de hipocalcemia sintomática15.
Não verificamos associação entre patologia maligna
e hipocalcemia sintomática, (p=1), o que foi também observado por outros autores13,15. Quiros et al11, entretanto, encontraram relação significativa entre malignidade
e hipoparatireoidismo (p<0.001), sugerindo que a maior
extensão do procedimento cirúrgico no casos de doença
maligna confere maior risco de injúria às glândulas paratireoides. Embora idade e gênero já tenham sido propostos como fatores de riscos para hipocalcemia, o presente
estudo, assim como muitos outros9-15, não mostrou correlação significativa entre essas variáveis.
Embora inúmeras causas sejam relatadas para hipocalcemia pós-tireoidectomia, hipoparatireoidismo
devido a dano as paratireoides, por remoção acidental
dessas glândulas ou lesão de seu pedículo vascular, é
o principal fator implicado na hipocalcemia clinicamente relevante1,13. Fatores como hemodiluição, fome óssea
e liberação de calcitonina são causas de hipocalcemia
transitória, condição benigna, que não prediz hipoparatireoidismo permanente e ocorre, muitas vezes, sem
o declínio do PTH3,7. Devido a esses fatores, dosagem
precoce e frequente do cálcio sérico no pós-operatório
não é suficiente para monitorar a função paratireoidiana e não prediz com segurança o desenvolvimento de
hipocalcemia sintomática7. Em nosso estudo, os pacientes que apresentaram apenas hipocalcemia bioquímica,
sem manifestação sintomática, apresentaram níveis de
PTH-4h dentro dos valores normais, o que reforça o envolvimento de outros fatores na instalação da hipocalcemia pós-tireoidectomia.
Fezer et al.
O paratormônio possui uma curta meia-vida, de
apenas 2 a 3 minutos. Assim, um dano as paratireoides durante o procedimento cirúrgico resulta em declínio imediato dos níveis séricos de PTH8. Dessa forma,
muitos autores têm buscado estabelecer uma correlação
entre hipocalcemia e a queda do PTH ainda no intraoperatório, minutos após a ressecção da glândula tireoide3,7,11, 12,16. A maioria desses estudos utiliza dosagem do
PTH intacto ultra- rápido por imunoquimioluminescência,
que fornece resultados dentro de 15 minutos e possui a
vantagem de auxiliar o cirurgião na decisão de realizar
auto-implante de paratireoide14. Em nosso laboratório,
ainda não há disponibilidade dessa técnica. A técnica utilizada é a quimioluminescencia sequencial, que fornece
resultados em duas horas, após o preparo da amostra
de sangue. Quiros et al11 sugerem reposição de cálcio
e vitamina D para todos os pacientes com PTH intraoperatório (após a ressecção da tireoide) inferior a 10
pg/mL, uma vez que esses níveis correlacionaram- se
significativamente com hipoparatireoidismo. Estudo realizado por Ghaheri et al16, por sua vez, mostrou resultado
diferente. PTH foi medido imediatamente após a excisão
da tireoide em um grupo de 80 pacientes e os autores
concluíram que níveis de PTH abaixo de 15pg/mL tiveram correlação significativa com hipocalcemia, mas não
foram capazes de predizê-la.
Pelo fato de os níveis de PTH continuarem a decair
dentro de um período de até 4 horas após a cirurgia, foi
demonstrado que a dosagem do PTH no pós-operatório
possui melhor acurácia em determinar hipocalcemia em
relação à dosagem intra-operatória17,18. Lam e Kerr19 reportaram que um nível de PTH sérico inferior a 8pg/mL
1 hora após a cirurgia foi 100% sensível e específico em
predizer hipocalcemia sintomática. Esses excelentes resultados foram confirmados por Chia et al20 que, em um
estudo envolvendo 27 pacientes submetidos à tireoidectomia total, observaram que um nível de PTH inferior a
15 pg/mL com 8 horas de pós- operatório obteve 100%
de sensibilidade e 90.5% de especificidade em determinar hipocalcemia. Outros estudos21-,23 com dosagem
de PTH em diferentes horários após a cirurgia, também
concluíram que PTH pós-operatório é um preditor confiável de hipocalcemia.
Lombardi et al13 estudaram 543 pacientes e encontraram taxas de falso negativo de 13.4% e 2.1%, correspondentes ao desenvolvimento de hipocalcemia e
sintomas, respectivamente, apesar de um PTH normal
4 horas após a cirurgia. A sensibilidade e especificidade
do PTH pós-operatório foram de 64.8% e 89.5% para
predizer hipocalcemia bioquímica e 84.9% e 77.6% para
predizer hipocalcemia sintomática, com acurácia geral
de 80.1% e 78.6%, respectivamente. Os autores concluíram que esses resultados não justificam o uso do PTH
pós-operatório para selecionar pacientes aptos a receber alta precoce com segurança após tireoidectomia.
No presente estudo, associação significativa foi observada entre um valor de PTH- 4h inferior a 15pg/mL e
ocorrência de sinais e sintomas (p=0.001). Entretanto,
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Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática - estudo prospectivo. dentre os pacientes com PTH-4h normal, 2 apresentaram hipocalcemia sintomática, o que resultou em uma
taxa de falso negativo de 28.6%. Além disso, um paciente com PTH-4h abaixo de 15 pg/mL não apresentou hipocalcemia bioquímica ou sintomática. Assim, um
PTH-4h inferior a 15pg/mL apresentou sensibilidade de
71,4% e especificidade de 95.7% em predizer hipocalcemia sintomática, com acurácia de 90%, não sendo capaz
de identificar todos os casos em que essa condição se
manifestou.
Nos dois casos de hipocalcemia sintomática com
PTH- 4h normal, os valores de PTH-4h encontrados foram 27.0 e 39.3pg/mL. Resultados semelhantes foram
encontrados por Richards et al12, que dosaram PTH logo
após o término da cirurgia e encontraram, numa amostra
de 30 pacientes, 2 casos sintomáticos com PTH normal
(31 e 29pg/mL). No estudo realizado por esses autores,
um dos pacientes foi readmitido no hospital 48 horas
após a cirurgia para administração de gluconato de cálcio, e nessa ocasião, nova dosagem evidenciou um PTH
de 2 pg/mL. Em nosso estudo, o PTH foi dosado em um
período máximo de até 4 horas após a cirurgia, sendo
que em alguns casos foi dosado logo após o procedimento. É possível que nestes dois casos, se o PTH-4h
tivesse sido dosado mais tardiamente no pós-operatório,
seu nível alcançasse valores abaixo dos de referência,
uma vez que os níveis de PTH continuam a decair por
algum tempo após a cirurgia17.
Richards et al12 concluíram que níveis de PTH inferior a 10 pg/mL, 10 minutos após a ressecção da tireoide,
correlacionaram-se significativamente com o desenvolvimento de hipocalcemia sintomática, com uma sensibilidade de 80% e especificidade de 100%. É importante
ressaltar que os valores de referência para PTH são variáveis nos estudos, o que pode ser em parte responsável pelas diferenças de sensibilidade e especificidade
encontradas. Em nosso estudo, utilizando o valor de referência para PTH de 15 pg/mL não atingimos 100% de
especificidade, uma vez que um paciente com PTH-4h
de 14.2pg/mL não apresentou sintomas. Optamos por
analisar os valores de referência de nosso laboratório
por acreditar que o emprego de valores já utilizados habitualmente na prática clínica de um determinado serviço
facilita a avaliação de quais pacientes estão sob risco
de desenvolver hipoparatoreoidismo. Identificamos, contudo, através da curva ROC, que o valor do PTH-4h de
6pg/mL foi o que apresentou maior acurácia em predizer
hipocalcemia sintomática, com sensibilidade, especificidade e acurácia de 71.4%, 100% e 93.3%, respectivamente. Esse ponto de corte sugere que, assim como
proposto por outros autores18,19 hipoparatireoidismo sintomático manifesta-se a partir de valores mais baixos de
PTH.
O declínio do PTH após tireoidectomia vem sendo
alvo de alguns estudos que buscam definir um método
com maior acurácia para a detecção de hipoparatireoidismo. Foi sugerido que análise da variação do PTH
pós-operatório em relação ao pré-operatório oferece in-
Fezer et al.
formação mais completa e confiável a respeito da função
paratireoideana, em comparação a uma única dosagem
pós-operatória9. Em nosso estudo, o declínio do PTH
nos pacientes sintomáticos foi significativamente maior
do que nos assintomáticos (p=0.01437). Análise através
da curva ROC demonstrou que um declínio de 88.9%
foi o ponto de corte com maior acurácia (93.3%) para
predizer hipocalcemia sintomática, com sensibilidade de
71.4% e especificidade de 100%. Resultados semelhantes foram observados por di Fabio et al9, que relataram
que uma queda de 79.5% no PTH 10 minutos após a
ressecção da tireoide, em relação ao pré-operatório,
obteve 76.2% sensibilidade e 98.3% de especificidade
em predizer hipocalcemia sintomática, sendo o valor
com maior acurácia (92.6%). Lo, Luk e Tam10 e Chapman et al24 relataram resultados ainda mais promissores, ao observarem 100% de sensibilidade na detecção
de hipocalcemia, com pontos de corte para o declínio
do PTH de 75% e 44%, em seus respectivos estudos.
Alía et al3, ainda, associaram a porcentagem de decréscimo a dosagem intra-operatória do PTH, e concluíram
que a associação dos dois testes obteve maior acurácia
para detectar hipocalcemia do que quando considerados
cada um dos testes separadamente. Em nosso estudo,
as mesmas taxas de sensibilidade, especificidade e acurácia foram verificadas para o declínio do PTH de 88.9%
e para o PTH-4h de 6pg/mL. Esses critérios foram capazes de predizer corretamente o desenvolvimento ou não
de hipocalcemia sintomática em 28 de 30 pacientes, com
dois casos de falso-negativo e nenhum falso-positivo.
Com relação ao magnésio, hipomagnesemia (Mg72h < 1.6mg/dL) no 30 dia de pós-operatório foi observada em 4 pacientes. Dentre esses, 3 estavam sintomáticos e 1 assintomático. A média de Mg-72h foi
significativamente menor nos pacientes sintomáticos em
relação aos assintomáticos (p=0.003). Resultados semelhantes foram observados por Sousa et al25.No entanto,
no estudo desenvolvido por esses autores, os níveis de
magnésio ficaram dentro dos valores de referência24. De
acordo com Wilson et al26, 10% dos pacientes submetidos à tireoidectomia total evoluem com hipomagnesemia
e hipocalcemia, porque hipoparatireoidismo temporário
leva a redução da reabsorção renal de magnésio e a expansão do volume extracelular aumenta a excreção desse íon. Segundo o mesmo autor, a ocorrência simultânea
de hipocalcemia e hipomagnesemia aumenta a intensidade dos sintomas e a correção do cálcio sérico sem
normalização concomitante do magnésio pode prolongar
as manifestações clínicas de hipocalcemia26.
Os resultados obtidos por esse estudo demonstram
que níveis de PTH no pós-operatório imediato correlacionam-se com o desenvolvimento de hipocalcemia sintomática, mas não possuem 100% de sensibilidade, o
que é necessário para detectar todos os pacientes que
venham a desenvolver tal condição. Dessa forma, associações com outros exames devem ser estudadas para
se obter resultados com maior acurácia. Graff et al27 relataram que quando o PTH 1 hora após a cirurgia está
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Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática - estudo prospectivo. maior que 14pg/mL e o cálcio sérico com 6 horas de pósoperatório maior que 8mg/dL, o risco de desenvolver hipocalcemia é muito baixo. A combinação entre os dois
exames demonstrou uma sensibilidade de 100% e especificidade de 88% na previsão de hipocalcemia, valores
superiores do que quando considerados cada um dos
testes separadamente. Com isso, os autores concluíram
que a associação entre PTH e cálcio é o método mais
seguro para prever hipocalcemia27. Em nosso estudo,
níveis de cálcio no terceiro dia de pós-operatório foram
significativamente menores nos pacientes sintomáticos
em comparação aos assintomáticos (p<0.001). Não dosamos, contudo, cálcio no pós-operatório imediato e não
podemos, portanto, chegar a uma conclusão definitiva a
respeito da associação entre PTH e cálcio como preditora de hipocalcemia sintomática.
Outro estudos25,28 tentaram estabelecer uma correlação entre níveis de fósforo e desenvolvimento de hipocalcemia, baseado no fato de que diminuição nos níveis
de PTH reduz a excreção renal de fósforo, e aumenta
consequentemente os níveis séricos desse íon. Sousa et
al25 concluíram que, nos pacientes hipocalcêmicos houve um aumento significativo nos níveis de fósforo sérico
no segundo dia de pós-operatório, em comparação aos
níveis pré-operatórios. O mesmo não foi verificado entre
os normocalcêmicos25. No estudo de Pisanu et al28, ní-
Fezer et al.
veis de fósforo sérico superiores a 4.5mg/dL no sétimo
dia de pós-operatório construíram o único fator preditor
de hipoparatireoidismo permanente.
Dessa forma, associação de outros exames laboratoriais, como cálcio e fósforo, deve ser investigada para
aumentar a acurácia do PTH- 4h na detecção de hipocalcemia sintomática. Definição de novos valores de corte
para o PTH e um intervalo ideal para dosagem no pósoperatório devem também ser estudados.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos com esse estudo permitem
concluir que nível de PTH igual ou inferior a 6pg/mL e
declínio do PTH igual ou superior a 88.9% no pós-operatório imediato de tireoidectomia total apresentam alta
acurácia em predizer hipocalcemia sintomática. Ambos
podem ser utilizados para rastrear pacientes propensos
a desenvolver tal condição clínica, a fim de iniciar precocemente a terapia de reposição com cálcio.
REFERÊNCIAS
1. Sousa AA. Hipocalcemia pós-tireoidectomia e evolução do cálcio
iônico [Dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas
Gerais; 2007.
2. Kim JH, Chung MK, Son Y-I. Reliable early prediction for different
Anexo 1. Termo de Consentimento Informado, Livre e Esclarecido.
Prezado (a) Senhor (a):
Solicitamos sua participação voluntária no projeto de pesquisa intitulado NÍVEL DE PARATORMÔNIO PÓS-TIREOIDECTOMIA
TOTAL COMO PREDITOR DE HIPOCALCEMIA SINTOMÁTICA- ESTUDO PROSPECTIVO, de autoria dos acadêmicos GABRIELA
FORESTI FEZER e RAFAEL ANTUNES DELFES, supervisionado pelo Prof. RICARDO RIBEIRO GAMA. Este projeto pretende
verificar se há correlação entre os níveis de paratormônio (PTH) após tireoidectomia total e o desenvolvimento de hipocalcemia sintomática. Para isso, é necessária a coleta de sangue, para dosagem de determinados hormônios, antes e após a
tireoidectomia, além da realização de exame físico para procurar sinais de hipocalcemia. No pré-operatório, serão dosados o
paratormônio (PTH) e o cálcio. No pós operatório imediato, dentro de até quatro horas após a cirurgia, será feita a dosagem
de PTH e de cálcio total e serão pesquisados sinais e sintomas de hipocalcemia. Em um período de 72 horas após a cirurgia,
os pacientes devem retornar ao ambulatório para serem novamente avaliados, com nova medida do cálcio sérico, dosagem
de magnésio e exame físico.
Os riscos dessa atividade se limitam aos inerentes a coleta de sangue venoso, como sangramento local ou ruptura venosa,
sendo estes minimizados por manejo profissional e cautela. Espera-se, com esta pesquisa, desenvolver um novo método diagnóstico para a hipocalcemia decorrente da tireoidectomia, afim de diagnosticar e tratar precocemente tal condição. A qualquer
momento, o Senhor (a) poderá entrar em contato com o pesquisador responsável pelo estudo, Dr. Ricardo Gama, através do
telefone (41) 3240-5000. A qualquer momento, o Senhor (a) poderá solicitar esclarecimentos sobre o trabalho que está sendo
realizado e, sem qualquer tipo de cobrança, poderá desistir de sua participação. O pesquisador está apto a esclarecer estes
pontos e, em caso de necessidade, dar indicações para contornar qualquer mal-estar que possa surgir em decorrência da
pesquisa. Os dados obtidos nesta pesquisa serão utilizados na publicação de artigos científicos, contudo, assumimos a total
responsabilidade de não publicar qualquer dado que comprometa o sigilo de sua participação. Nomes, endereços e outras indicações pessoais não serão publicados em hipótese alguma. Os bancos de dados gerados pela pesquisa só serão disponibilizados sem estes dados. Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo.
Também não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será
absorvida pelo orçamento da pesquisa.
___________________________________ Curitiba, ____ de _______________ de 20___
Voluntário
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 58-64, abril / maio / junho 2012
Artigo Original
Agulhamento pré operatório guiado por ultrassonografia
no tratamento de recidivas linfonodais de carcinoma
diferenciado de tireoide
Preoperative hook-needle insertion guided by
ultrasonography in treatment of recurrent lymph
nodes of differentiated thyroid carcinoma
Resumo
Summary
Introdução: O carcinoma diferenciado de tireoide é considerado
o segundo tumor maligno mais comum do sistema endócrino.
Trabalhos científicos mostram uma incidência de recidiva
linfonodal que varia entre 5 a 40%. O aumento da tireoglobulina
no pós-operatório, mesmo quando instituída a terapêutica com I
131, é o curso de doença indesejado por todos que lidam com
essa afecção. Nessas metástases, devido à fibrose pós operatória
e a proximidade com o nervo laríngeo recorrente, a cirurgia tornase tecnicamente difícil. O agulhamento guiado por USG, nas
mãos de profissionais hábeis, é um método de custo baixo e que
torna o procedimento cirúrgico mais fácil. Objetivo: Determinar
a importância do agulhamento pré-operatório, guiado por USG,
na localização de recidivas pós- cirúrgicas para linfonodos
cervicais do carcinoma diferenciado de tireoide. Método: Foram
realizados agulhamentos com fios metálicos guiados por USG em
11 pacientes portadores de carcinoma diferenciado de tireoide
operados previamente de tireoidectomia total, que evoluíram com
metástase para linfonodo cervical. O agulhamento foi realizado
previamente ao procedimento cirúrgico, no mesmo dia da cirurgia.
Resultados: A eficácia do método foi de 100%, tendo sido
encontrados os linfonodos comprometidos. Não houve nenhuma
complicação durante o agulhamento ou per operatória. Houve
redução pós-operatória da tireoglobulina em todos os casos.
Conclusão: Concluímos que o agulhamento guiado por USG
pré-operatório pode ser considerado um artifício eficaz naqueles
casos em que os pacientes desenvolvem pequenas metástases
únicas ou em pequeno número, em áreas já operadas e de difícil
localização, provenientes de doença recidivada no carcinoma
diferenciado de tireoide.
Descritores: Neoplasias
Ultrassonografia.
Fatima C. M. Matos 1
Sylvio Vasconcellos 2
Bartolomeu Cavalcanti de Melo Jr 3
Fernando Amaral 4
da
Glândula Tireoide;
Background: Differentiated thyroid carcinoma is the second
most common malignant tumor of the endocrine system.
Scientific studies show an incidence of lymph node recurrence
ranging from 5 to 40%. The increase in thyroglobulin in post
operatory, even when instituted the 131 I therapy, the course of
disease is undesirable by all who deal with this disease. These
metastases due to postoperative fibrosis and proximity to the
recurrent laryngeal nerve, surgery becomes technically difficult.
The ultrasound guided hook needle insertion, in the hands of
skilled professionals, is a low cost method and makes the surgical
procedure easier. Objective: To determine the importance
of preoperative hook needle guided by ultrasonography, the
location of recurrence post-surgery for cervical lymph nodes of
differentiated thyroid carcinoma. Method: We performed hook
needle insertion guided by ultrasonography in 11 patients with
differentiated thyroid carcinoma previously operated for total
thyroidectomy, which evolved with metastasis to cervical lymph
node. The needling was performed before surgery on the same
day of surgery. Results: The effectiveness of the method was
100%, having been found positive lymph nodes. There were
no complications during needling or per operative. There was a
decrease postoperative thyroglobulin in all cases. Conclusion:
We conclude that the needle guided by ultrasonography prior to
surgery can be considered an effective device in those cases in
which patients develop small metastases only in areas seen and
difficult to locate, from recurrent disease in differentiated thyroid
carcinoma.
Key words: Thyroid Neoplasms; Recurrence; Ultrasonography.
Recidiva;
INTRODUÇÃO
O carcinoma diferenciado de tireoide é considerado o
segundo tumor maligno mais comum do sistema endócrino, ficando atrás somente do câncer de ovário¹. Na maio-
ria dos casos, o carcinoma diferenciado de tireoide, que
é a neoplasia maligna mais comum da glândula tireoide,
apresenta um bom prognóstico. Cerca de 5 a 40% desses
pacientes apresenta doença recidivada ou persistente,
principalmente na cadeia central ou nível VI².
1)Doutora em Clínica Cirúrgica pela USP. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço da Universidade de Pernambuco.
2)Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Português de Beneficência de Pernambuco.
3)Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Português de Beneficência de Pernambuco e do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da Universidade Estadual de Pernambuco.
4)Especialista em Ultrassonografia. Radiologista do Serviço MEDIAX, do Hospital Memorial São José.
Instituições: Hospital Português de Beneficência em Pernambuco (REAL CP) e Hospital Memorial São José (MEDIAX).
Recife / PE - Brasil.
Correspondência: Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco - Av. Agamenon Magalhães, 4760 – Derby - Recife / PE – Brasil - CEP: 52010-902. Telefones: (+55 81) 3416-1676
/ 3416-1677.
Recebido em 04/12/2011; aceito para publicação em 13/02/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 65-69, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 65
Agulhamento pré operatório guiado por ultrassonografia no tratamento de recidivas linfonodais de carcinoma diferenciado de tireoide.
A maior sensibilidade nos exames de dosagem da
tireoglobulina, associada aos avanços nos aparelhos de
USG (ultrassonografia) resultam em uma maior sensibilidade para detecção de recidivas em linfonodos cervicais, podendo o exame evidenciar lesões menores
que 4 mm²,³. Nessas reoperações, devido à fibrose pósoperatória e, a maioria das vezes, por se tratar de tecidos já submetidos ao tratamento com I131, a incidência
de complicações é alta, principalmente aquelas relacionadas com o nervo laríngeo recurrente e as glândulas
paratireoides. Ainda contamos com o agravante de que
essas metástases serem geralmente impalpáveis e de
difícil localização.
Vários autores buscam alternativas para que a ressecção dessas metástases seja realizada de forma mais
segura e precisa: tatuagem com suspensão de Charcoal,
cirurgia radioguiada e o agulhamento²,³. O agulhamento
guiado por USG para os nódulos de mama impalpáveis
vem sendo utilizado há vários anos como um método
precioso para o diagnóstico e tratamento das neoplasias
mamárias¹°. O agulhamento guiado por USG, nas mãos
de profissionais hábeis, é um método de baixo custo e
que torna o procedimento cirúrgico mais fácil e com menor morbidade para os pacientes²,³.
Neste trabalho, descreveremos onze pacientes portadores de carcinoma diferenciado de tireoide, já submetidos previamente a tireoidectomia total, associada
ou não ao esvaziamento cervical, que apresentaram recidivas linfonodais cervicais, impalpáveis. Relataremos
nossa experiência com a técnica, além da viabilidade na
localização de pequenas metástases de difícil acesso,
em virtude dos tratamentos prévios, com agulhamento
guiado por ultrassonografia.
Matos et al.
O aparelho de USG utilizado foi da marca Phillips HD
11, com transdutor linear de alta frequência 5 a 12 mhtz
e o fio guia utilizado foi da marca Intermedical com 23
cm. O mesmo é introduzido, de preferência pela cicatriz
da cirurgia prévia, guiado pelo USG e sua extremidade é
dobrada como um anzol .
Durante o ato cirúrgico, o paciente, sob anestesia
geral, é colocado em hiperextensão com coxim e a seguir incisa-se a pele (Figura 1). Levantam-se os retalhos
cuidadosamente e então, procedemos a fixação dos
mesmos (Figura 2). O fio guia é seguido por dissecção
até chegarmos à sua extremidade distal, que está dobrada sob a forma de anzol, transfixando o linfonodo comprometido. Retiramos os linfonodos que estavam marcados pelo fio guia. O fio é retirado juntamente com a peça
operatória e encaminhado ao Patologista para o mesmo
proceder a congelação intra-operatória e confirmação do
diagnóstico (Figuras 3 e 4).
Todos os pacientes foram submetidos pré e pós operatoriamente a dosagem de Tireoglobulina, anticorpo Anti-tireoglobulina e vídeolaringoscopia. A Ultrassonografia
e a punção guiada por USG foram utilizadas para con-
MÉTODO
Foi realizada uma revisão dos prontuários de 11
pacientes portadores de carcinoma diferenciado de tireoide, submetidos previamente a tireoidectomia total,
com ou sem esvaziamento cervical, e que apresentaram, posteriormente, diagnóstico de recidiva tumoral,
em linfonodos impalpáveis. Esses pacientes foram
submetidos ao agulhamento pré-operatório e posteriormente à ressecção da doença recidivada, no período
de Agosto de 2008 a Março de 2011. Foram excluídos
do estudo os pacientes que apresentavam recidiva em
vários níveis ou tumorações palpáveis e de fácil localização pelo exame clínico. O período compreendido
entre a primeira cirurgia e a cirurgia com agulhamento teve uma média de 31,7 meses, variando de 7 a
116 meses. Todos os pacientes foram submetidos ao
agulhamento pelo mesmo radiologista e foram operados pela mesma equipe, no Real Hospital Português
de Beneficência em Pernambuco. O agulhamento foi
realizado pela manhã e, logo em seguida, o paciente
deslocava-se para o setor de internação para procedimentos burocráticos e, em seguida, era encaminhado
ao centro cirúrgico.
Figura 1. Ato Operatório após agulhamento guiado pr USG.
Figura 2. Ato Operatório após agulhamento guiado pr USG.
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Agulhamento pré operatório guiado por ultrassonografia no tratamento de recidivas linfonodais de carcinoma diferenciado de tireoide.
Figura 3. Ato Operatório após agulhamento guiado pr USG.
Matos et al.
Figura 4. Linfonodo ressecado com fio guia em seu interior.
Tabela 1. Distribuição quanto à idade, sexo, primeiro tratamento realizado, histologia e realização de radioiodo.
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
Caso 9
Idade
36
32
37
47
28
29
54
28
26
31
47
Sexo
F
M
M
F
F
M
F
F
F
M
F
TT
TT
TT
TT + EC
II, III e IV
ESQ
TT
1 Tratamento
o
Histologia
pTNM
TT + EC
II, III, IV,
V e VI
DIR
TT
TT + EC TT + EC
II, III, IV e II,III e IV
VI Bilteral ESQ
TT
CPT
CPT
CPT
CPT
CPT
pT4N1aM0
pT4N0M0
pT2N1bM0
pT1N1bM0
pT1N0M0
TT + EC
II, III, IV,
V e VI
ESQ
CPT,
Variante
Células
Altas
pT2N1bM0
CPT
CPT
pT1N0M0
pT2N0M0
Radioiodo
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
TT: Tireoidectomia Total, EC: Esvaziamento cervical, CPT: Carcinoma Papilífero de Tireoide
firmação do diagnóstico de recidiva da doença. O PET
scan foi realizado em apenas um paciente
A monitorização do nervo laríngeo recurrente (NIM)
foi realizada em quatro pacientes.
Quanto ao estadiamento encontrado na primeira cirurgia, utilizamos o pTNM (classificação histopatológica
pós-cirúrgica).
RESULTADOS
Foram analisados onze pacientes submetidos ao
agulhamento guiado por USG pela manhã, no Serviço
de Radiologia do MEDIAX, e logo a seguir, ainda no turno da manhã, esses pacientes foram submetidos a cirurgias bem sucedidas (no RHP). Dos 11 pacientes desse
estudo, o sexo feminino foi predominante (7 F: 4 M). A
idade dos pacientes variou entre 26 e 54 anos, sendo
que a idade média foi de 35,9 anos (Tabela 1).
Foi realizada previamente apenas a Tireoidectomia
Total em seis pacientes, enquanto que nos cinco demais
Caso 10 Caso 11
CPT,
CPT,
variante
CPT,
Padrão
células Familiar
Folicular
colunares
pT1N0M0
pT1N1bM0
SIM
SIM
pT1N0M0
SIM
pacientes foi realizado a Tireoidectomia Total associada a Esvaziamentos cervicais. Em relação à histologia
encontrada, o carcinoma papilífero foi predominante em
sete pacientes, enquanto que os demais apresentavam
variantes (carcinoma papilífero variante células altas,
padrão folicular, células colunares). O caso número onze
era portador de carcinoma papílífero de origem familiar.
A distribuição do pTNM encontrada no primeiro ato
operatória também está descrita com detalhes na Tabela
1. Notou-se que uma predominância dos pacientes era
T1 e todos eram M0.
O Radioiodo, após a primeira cirurgia, não foi realizado em apenas uma paciente, que estava incluída no
estádio I (pT1N0M0) (Tabela 1).
O tempo médio entre a primeira cirurgia e a cirurgia
com agulhamento foi de 31,7 meses, variando entre 7 e
116 meses (Tabela 2).
A maioria dos pacientes apresentou recidiva linfonodal no Nível VI, sendo confirmado o diagnóstico intraoperatoriamente com biópsia de congelação (Tabela 3).
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Agulhamento pré operatório guiado por ultrassonografia no tratamento de recidivas linfonodais de carcinoma diferenciado de tireoide.
Matos et al.
Tabela 2. Data da primeira cirurgia e data da cirurgia com agulhamento, relações entre TG e Anticorpo Anti-tireoglobulina antes da cirurgia da recidiva.
Casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Data da
1ª Cirurgia
07/12/99
05/10/03
03/10/05
20/10/08
27/03/08
29/04/08
15/06/07
22/02/10
03/07/08
20/05/09
27/05/09
4
<0,2
<0,2
7,6
<20
24/03/11
TG
15,4
24,7
143
0,2
123
15,8
14
AcAntiTG
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
517
<10
Negativo
Data da
cirurgia
com
agulhamento
17/08/09
03/06/09
08/10/08
27/05/09
16/03/09
21/08/09
21/09/09
02/12/10
10/06/10
23/09/10
TG: Tireoglobulina, AcAntiTG: Anticorpo Antitireoglogulina.
Tabela 3. Níveis acometidos nas Cirurgias guiadas por agulhamento.
1
2
Níveis na NVI Dir NVI Esq
Recidiva
2,0 cm 1,7 cm
3
4
5
6
7
NIV Dir NVI Esq NVI Dir NVI Esq N III Dir
2,0 cm (02) 1,5 0,5cm (02) 1,1 e 2,1 cm
VI Dir e 0,5cm
2,1cm
1,2cm
8
NVI Dir
0,4cm
NIII Dir
0,3cm
9
10
11
NVI Esq NII Esq NVI Esq
(02)
1,0 cm 1,2 cm
0,4 e
VI Esq
0,3 cm 1,0 cm
Dir: Direita, Esq: Esquerda.
Não ocorreram acidentes durante o agulhamento,
como lesão de jugular interna ou lesão do nervo laríngeo
recurrente. Todos pacientes foram submetidos à vídeolaringoscopia pré e pós operatória e apenas o caso número seis apresentou paresia da corda vocal esquerda em
decorrência da reoperação, entretanto trinta dias após
o ato cirúrgico, houve recuperação da mobilidade. O hipoparatireoidismo não foi encontrado em nenhum dos
casos.
No dia seguinte a cirurgia, todos pacientes receberam alta hospitalar.
Em relação à realização de Iodo 131 após a cirurgia
de agulhamento, nove pacientes foram submetidos ao
tratamento complementar na dose de 150 mCi. Apenas
os casos de número 4 e 11 não receberam esse tratamento. O período entre a cirurgia e a realização do Iodo
131 variou de 40 a 120 dias.
Todos pacientes apresentaram redução ou negativação da Tireoglobulina e todos cursaram com Anticorpo
Anti-Tireoglobulina negativo no pós-operatório. O exame
para avaliação da Tireoglobulina e do Anticorpo Anti-Tireoglobulina foi realizado 60 dias após o ato cirúrgico
da ressecção dos linfonodos guiados pelo agulhamento,
no grupo dos pacientes que não realizaram o tratamento com I131. Nos demais nove pacientes submetidos ao
tratamento complementar, a dosagem de Tireoglobulina
e do Anticorpo Anti-Tireoglobulina foi realizada 60 dias
após o Iodo radioativo.
Não houve perda de seguimento desses pacientes,
sendo todos mantidos em controle com o endocrinologista e o cirurgião de cabeça e pescoço.
DISCUSSÃO
A tireoidectomia total está associada a uma baixa
incidência de lesão do nervo laríngeo recurrente e hipoparatireoidismo, quando realizada por profissional capacitado. Entretanto, as recidivas tumorais, principalmente
as localizadas no compartimento central, apresentam
uma incidência aumentada de complicações na reoperação, em virtude da fibrose e da anatomia local distorcida.
O índice de complicações aumenta muito variando de 13
a 25%¹. Quando ocorre o aparecimento de metástases
impalpáveis no nível VI (nível mais acometido na maioria
dos estudos e também no nosso), em virtude do que já
foi previamente exposto, existe uma grande dificuldade
técnica de visualização das mesmas.
Vários métodos vêm sendo utilizados na tentativa
de facilitar a localização dessas pequenas metástases
e de reduzir a incidência de explorações negativas,
assim como minimizar a morbidade do procedimen­to² ,³,¹°. A localização com agulha por meio de mamografia foi introduzida nos anos 80, tornando-se, na época,
o método diagnóstico padrão de investigação das lesões não palpáveis de mama. Em virtude do aumento do número de casos de câncer de mama, outras
opções diagnósticas surgiram, entretanto, pela grande
sensibilidade do exame e pelo custo baixo, o método não foi abandonado, sendo inclusive utilizado para
outras afecções, como as metástases impalpáveis de
câncer de tireoide²,³.
A dificuldade encontrada na localização das recidivas linfonodais intra-operatoriamente, motivou-nos a
68 R��������������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 65-69, abril / maio / junho 2012
Agulhamento pré operatório guiado por ultrassonografia no tratamento de recidivas linfonodais de carcinoma diferenciado de tireoide.
uma busca de algum método que tornasse essa ressecção factível, e que ao mesmo tempo, tivesse baixo
custo e não fosse um procedimento doloroso ao paciente, assim como Triponez e colaboradores relataram em
seu artigo². Nosso objetivo era a redução do número
de explorações negativas e a redução das complicações
pós-operatórias, e obviamente, proporcionar ao cirurgião
uma maior acurácia na localização dos linfonodos. Aqueles pacientes que apresentam Tireoglobulina aumentada
com presença dessas pequenas metástases cervicais
impalpáveis ficam muito ansiosos e desejosos de ressecar tumores que muitas vezes não ultrapassam 0,5
cm, o que é tecnicamente muito difícil, e nosso estudo
comprovou que a técnica foi eficiente na ressecção de
linfonodos de até 0,3 cm.
É importante ressaltar que nossos dados demonstraram a eficácia no controle regional da doença, já que
todos pacientes de nossa casuísta não apresentaram
doença em atividade, comprovada com exames de imagem e laboratoriais, após a realização da cirurgia de
ressecção dos linfonodos. Reintero que nossa casuísta
ainda é pequena para determinar que esse seja a técnica de localização de escolha e que o sucesso do procedimento deve-se principalmente a perícia do profissional
que executa o agulhamento, já que a proximidade com
estruturas vasculares nobres no pescoço e mediastino
superior podem determinar um aumento da morbidade,
no caso de realização por profissionais não acostumados com a técnica.
Os pacientes portadores de carcinoma diferenciados
de tireoide, apesar de a maioria apresentar tumores de
baixa incidência de metastatização, devem ser tratados
cuidadosamente na pesquisa de metástases cervicais,
por ocasião da primeira cirurgia, devendo ser realizadas
ultrassonografias prévias para avaliação das cadeias
cervicais e explorações cirúrgicas detalhadas, para tentar proporcionar uma redução das recidivas ou de doença persistente².
A monitorização trans-operatória do Nervo laríngeo
recurrente que foi realizada em quatro pacientes dessa
casuísta, foi de extrema valia, já que existe uma dificuldade técnica muito grande na localização do nervo em
uma reoperação no Nível VI. Infelizmente, não conseguimos realizar esse procedimento na totalidade do grupo
em decorrência de entraves burocráticos.
A redução da Tireoglobulina em todo grupo do estudo é o resultado esperado após uma reoperação e, em
nossa casuísta, essa diminuição ou negativação foi encontrada em todos os pacientes.
A congelação trans-operatória durante esses procedimentos proporciona ao cirurgião uma grande segurança,
pois quando nos deparamos com alguma estrutura patológica em que ocorra dificuldade de diferenciação com
uma estrutura anatômica, como a paratireoide, essa dúvida é rapidamente sanada. Em nossa casuísta, não tivemos casos de hipoparatireoidismo transitório ou definitivo.
Outras técnicas também podem ser utilizadas para
localizar as metástases impalpáveis, como a técnica
Matos et al.
com injeção com azul de metileno, a tatuagem com suspensão de Charcoal, a cirurgia radioguiada e até o USG
transoperatório³. O uso das mesmas dependerá da infraestrutura e dos profissionais habilitados de cada Serviço.
CONCLUSÃO
A técnica do agulhamento guiado por USG em metástases impalpáveis provenientes de carcinoma diferenciado de tireoide adaptou-se a nossa realidade local, aos
profissionais envolvidos e obteve ótimos resultados no
grupo de pacientes estudados. Podemos considerar que
em nossa casuísta, apesar de tratar-se de um pequeno
número de pacientes, o procedimento não apresentou
complicações e o objetivo principal, que era encontrar
as metástases e tratar o paciente, com consequente redução da Tireoglobulina e da ausência de visualização
de linfonodos comprometidos pela Ultrassonografia, foi
atingido. O uso adicional da congelação trans-operatória
e da monitorização intra-operatória do Nervo laríngeo
recurrente proporcionaram a equipe cirúrgica maior segurança.
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Hojaij F, Abrahãao M, Cervantes O. Reabordagem cirúrgica do nível
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 65-69, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 69
Artigo Original
Avaliação nutricional em pacientes com
câncer de cabeça e pescoço
Nutritional profile of patients with head and neck cancer
Resumo
Summary
Introdução: A desnutrição ocorre em 30% a 50% dos casos das
neoplasias de cabeça e pescoço e tem sido reconhecida como
indicador de mau prognóstico, relacionando-se ao aumento
da morbi-mortalidade. Objetivo: Avaliar o perfil nutricional
de pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço em
acompanhamento no ambulatório de nutrição da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Método: Foram
selecionados pacientes, portadores de câncer de cabeça e
pescoço em acompanhamento no ambulatório do grupo de
cirurgia de cabeça e pescoço. Foram avaliadas variáveis clínicas,
laboratorias e aplicados questionários validados, no dia 1 e 30
do seguimento. Resultados: O estudo contou com 18 pacientes;
média de idade foi de 56,8 anos (44 -75). O índice de Karnofsky
apresentou média de 80,9 (70-100). Os dados nutricionais e
bioquímicos mantiveram-se praticamente estáveis. Discussão:
Nota- se neste estudo a dificuldade de restringir a amostra, devido
a não adesão integral dos pacientes á pesquisa e ao segmento
incorreto no ambulatório de nutrição. Este fato dificultou a
coleta de mais amostras e a divisão das regiões de ocorrência
de cada câncer, que, portanto obteve caráter mais abrangente.
Conclusão: Não foram observadas diferenças substanciais no
estado nutricional entre os dias 1 e 30. Evidencia-se que uma
dieta acompanhada e adequada garante a não alteração do
estado nutricional desses pacientes.
Introduction: Malnutrition occurs in 30% to 50% of cases of
head and neck cancers and has been recognized as an indicator
of poor prognosis, relating to increased morbidity and mortality.
Objective: To assess the nutritional status of patients with head
and neck cancer in the ambulatory monitoring of nutrition of the
Santa Casa de São Paulo. Method: We selected patients with
cancer of head and neck followed at the outpatient surgery group
head and neck. We evaluated clinical, laboratory and applied
validated questionnaires on day 1 and 30 follow-up. Results:
The study included 18 patients, mean age was 56.8 years (44
-75). The Karnofsky performance status had a mean of 80.9
(70-100). Nutritional and biochemical data remained broadly
stable. Discussion: It should be noted in this study the difficulty
of restricting the sample due to non-adherence of patients will
complete research and in the wrong thread outpatient nutrition.
This fact, difficult to collect more samples and the division of
the regions of occurrence of each cancer, which thus obtained
a more comprehensive. Conclusion: There were no substantial
differences in nutritional status between 1 and 30. It is evident
that an appropriate diet and accompanied ensures not change the
nutritional status of patients.
Key words: Carcinoma, Squamous Cell; Head and Neck
Neoplasms; Quality of Life; Applied Nutrition Programs; Nutrition
Disorders.
Descritores: Carcinoma de Células Escamosas; Neoplasias de
Cabeça e Pescoço; Nutrição de Grupos de Risco; Programas de
Nutrição Aplicada; Qualidade de Vida.
Introdução
A desnutrição e a perda acelerada de peso são os
diagnósticos secundários mais frequentes em doentes
com câncer. A etiologia da desnutrição nestes pacientes
é multifatorial, decorrente das alterações locais e meta-
Tammy Fumiko Messias Takara 1
Wilson Morikawa 2
Rafael Rivoir Vivacqua 3
Carlos Trevisan 3
Elisabeth Tieko Ando 4
Guilherme Machado de Carvalho 5
Alexandre Baba Suehara 6
Antônio José Gonçalves 7
bólicas produzidas pelas células tumorais e pelos efeitos secundários do tratamento antineoplásico1. De modo
geral, os tumores de cabeça e pescoço associam-se a
transtornos da deglutição, ocasionados pela obstrução
provocada pelo tumor, com consequente redução da
ingesta alimentar1,2,3 e comprometimento do estado nu-
1)Acadêmica de Medicina, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Graduação em Medicina (Quarto Ano).
2)Acadêmico de Medicina, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Graduação em Medicina (Quinto Ano).
3)Médico, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
4)Nutricionista, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
5)Mestre em Medicina. Médico Otorrinolaringologista, MD.
6)Médico Assistente, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médico Assistente, MD.
7)Médico Livre-Docente, Professor Adjunto, MD, Phd, Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Diretor do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo. Livre-Docente, MD, PhD.
Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Departamento de Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Hospital da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
São Paulo / SP - Brasil.
Correspondência: Tammy Fumiko Messias Takara - Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 - Vila Buarque - São Paulo / SP - Brasil – CEP: 01221-020 - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa
Casa de São Paulo - Telefone/Fax: (+55 11) 3367-7833 - E-mail: [email protected]
Recebido em 08/04/2012; aceito para publicação em 24/04/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Financiamento PIBIC/CNPq. Programa de incentivo a iniciação científica.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 70-74, abril / maio / junho 2012
Avaliação nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
tricional, particularmente nos tumores de cavidade oral,
faringe, laringe e esôfago2.
A desnutrição ocorre em 30% a 50% dos casos das
neoplasias de cabeça e pescoço e tem sido reconhecida
como indicador de mau prognóstico4,5, relacionando-se
ao aumento da morbi-mortalidade6. Os efeitos da desnutrição aumentam o risco de complicações pós-operatórias e reduzem a tolerância ao tratamento quimioterápico e radioterápico. Além disso, estima-se que 57% dos
indivíduos portadores de câncer de cabeça e pescoço
apresentam perda ponderal importante antes do início
do tratamento2.
Os tratamentos a que são submetidos os pacientes
com câncer de cabeça e pescoço, seja a cirurgia, a quimioterapia ou a radioterapia, dificultam ou impossibilitam
a ingesta alimentar. A cirurgia, dependendo da sua extensão, pode acarretar distúrbios da deglutição, fonação
e respiração, impossibilitando temporariamente adequada ingestão alimentar por via oral. Assim como, a quimioterapia e a radioterapia produzem graus variados de
mucosite e xerostomia que podem causar quadros severos de disfagia e odinofagia, além de náuseas e vômitos.
Tendo em vista esse contexto, uma intervenção nutricional torna-se necessária para prevenir a perda de
peso, que acompanha a doença, assim como a perda de
nitrogênio e outros nutrientes o gasto energético de um
paciente câncer é de 30 a 35 Kcal/Kg/dia7,8, tal intervenção pode ser através do uso de sonda naso-enteral com
a administração de uma dieta que pode ser artesanal ou
industrializadas, sendo que as artesanais tem um custo menor que as industrializadas9, caso o paciente não
precise da sonda a orientação de um nutricionista que
fornecerá a dieta mais adequada para cada paciente.
Aliado a isso não se pode esquecer que o câncer de cabeça e pescoço corresponde à sexta causa de morte por
câncer no mundo sendo que, são diagnosticados aproximadamente 200 mil novos casos por ano no mundo10.
No Brasil estima-se que 13.470 novos casos por 100 mil
anualmente, sendo que há sobrevida entre 40 e 50%
para pacientes diagnosticados11,12,13. Portanto, torna-se
necessário um estudo prospectivo com pacientes portadores de neoplasias das vias aerodigestivas superiores,
com ou sem suporte nutricional enteral, para verificarmos quais as condutas mais eficientes para minimizar a
perda de peso, proporcionando uma melhor qualidade
de vida.
Portanto o principal objetivo deste estudo é avaliar
o perfil nutricional de pacientes portadores de câncer de
cabeça e pescoço em acompanhamento no ambulatório
de nutrição da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo.
Método
Foram selecionados pacientes com câncer de cabeça
e pescoço (espinocelular), com tumor primário localizado
na boca, faringe ou laringe, do ambulatório de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço para avaliação e seguimento sob o
Takara et al.
aspecto nutricional. Todos pacientes estavam no pós operatório cirúrgico do tratamento do tumor primário.
Na avaliação do estado nutricional, foram considerados os dados da avaliação subjetiva global (ASG),
parâmetros antropométricos, bioquímicos e composição
corporal. A avaliação completa foi realizada no dia 1 e
30, sendo o dia 1 o dia da avaliação inicial.
A avaliação inicial foi realizada através do questionário denominado Avaliação Subjetiva Global (ASG)14. A
avaliação muscular pela ASG inclui inspeção visual das
têmpora, clavículas, ombros escápula e joelho.
A gordura sub-cutânea, também comtemplada pela
ASG, foi avaliada através da observação das regiões
abaixo dos olhos ou da palpação do tríceps e bíceps. O
edema e a ascite foram observados em regiões como
tornozelo e abdome. O exame físico médico
Toda a avaliação foi realizada pelo mesmo grupo de
examinadores e de forma treinada e padronizada.
Outro parâmetro analisado foi a necessidade calórica diária do paciente através da fórmula de Harris-Benedict (Anexo 1).
As variáveis antropométricas utilizadas foram: peso
(em quilogramas; 3 medidas: a atual, a habitual e a ideal), a altura (centímetros), a prega cutânea do tríceps
(PCT, em milímetros), a circunferência do braço (CB, em
centímetros), a circunferência muscular do braço (CMB,
em centímetros e o índice de massa corpórea (IMC).
A medida do peso foi feita em balança eletrônica calibrada, de plataforma, da marca Toledo, modelo 2096
PP/2, ano 2004.
A PCT foi medida por meio de adipômetro científico,
da marca Cescorf, com sensibilidade de 0,1mm e pressão constante de 10g/mm2 no ponto médio da região
posterior do braço não dominante entre o acrômio e o
olécrano. Ela constitui o meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corpórea de gordura.
A medida da CB foi feita através de uma fita métrica,
no mesmo ponto onde é obtida a PCT. Ela representa a
Anexo 1.
• Fórmula de Harris-Benedict
Homens  TMB = 66 + (13,7 X P) + (5,0 X A) – (6,8 X I)
Mulheres  TMB = 665 + (9,6 X P) + (1,8 X A) – (4,7 X I)
VCT = TMB X fator atividade X fator injúria
Onde:
TMB = taxa de metabolismo basal
VCT = valor calórico total
P=peso em quilogramas
A=altura em centímetros
I=idade em anos
Fator atividade: Confinado ao leito=1,2 Fora do leito=1,3
Fator injúria: Cirurgia: 1,0 - 1,2
Trauma: 1,35
Sepse: 1,60
Queimadura: 2,10
Câncer: 1,1 - 1,45
Desnutrição grave: 1,5
Cirrose: 1,2-1,5
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 70-74, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 71
Avaliação nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
Takara et al.
somatória das áreas constituídas pelos tecidos ósseo,
muscular e gorduroso do braço.
A CMB é obtida através da fórmula: CMB = CB (cm)
– [0,314 X PCT (mm)], e representa uma estimativa da
massa muscular corpórea.
O índice de massa corporal foi usado de acordo com
os critérios da OMS (Who, 1995) e é representado pela
seguinte equação: [(peso)/(altura)2]15.
Na avaliação laboratorial bioquímica foram medidos
parâmetros na corrente sanguínea, dentre os quais: proteínas totais, albumina, transferrina, ferritina e a contagem de linfócitos totais (CLT). Essa última medida teve
como objetivo checar o estado de imunocompetência e
assim de nutrição protéica. Este parâmetro sofre restrições em pacientes sob uso de esteroides, ou quimioterapia com alteração no perfil hematológico.
Para avaliação da composição corporal, foi usado o
método da impedância bioelétrica (IB; equipamento BIAQuantum, modelo BIA-101A, RJL Systems), que medirá a
componente primária resistência (R), a reatância (Xc), a
impedância (Z) e o ângulo de fase (F). Foram calculados
os percentuais de massa corpórea magra (MCM), gordura corpórea total (GC) e água corporal total (ACT), por
meio do software BC body Composition Management. A
técnica da IB requer a colocação precisa de quatro eletrodos em locais bem definidos, estando o avaliado deitado
em decúbito dorsal. Após o comando emitido pelo equipamento, uma corrente indolor de baixa intensidade 800
mA (Micro Ampéres) a uma frequência fixa de 50 kHz (Kilohertz) é introduzida passando do eletrodo fonte para o
eletrodo de captação. A queda de voltagem percebida por
este último eletrodo é registrada segundo o valor Ohm (Ω)
mais próximo. De acordo com a descrição da técnica, os
eletrodos adesivos são colocados em locais previamente
padronizados na mão e no pé: um eletrodo interno (sensitive) é colocado na superfície dorsal do punho direito entre
os ossos ulnar e rádio e um eletrodo externo (injecting)
colocado no terceiro metacarpo; um eletrodo interno da
perna colocado na superfície anterior do tornozelo direito
entre as porções proeminentes dos ossos e um quarto
eletrodo, colocado na superfície dorsal do terceiro metacarpo. Cuidados especiais foram observados em relação
à colocação dos eletrodos, decúbito do paciente e a não
interferência no campo elétrico16,17,18 .
Os dados serão descritos após serem tabelados em
planilha computadorizada.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos de
idade e portadores de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço (boca, laringe ou faringe), no período pós
operatório.
A exclusão dos pacientes foram aqueles que não se
enquadraram nos critérios de inclusão e os pacientes
que apresentaram qualquer complicação clínica ou nutricional durante o seguimento do paciente no estudo.
Aspectos éticos
Os pacientes elegíveis para o estudo foram abordados para explicação do projeto e convidados a participar
do mesmo sendo incluído somente após assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foram respeitadas todas as normas e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.
Resultados
O grupo de pacientes no estudo foi composto por 18
pacientes. O estudo se iniciou com 25 pacientes, porém
sete pacientes foram excluídos por perda de seguimento. Em seis casos o motivo da exclusão foi a desistência
dos pacientes e em um caso o paciente foi a óbito.
Todos nosso pacientes eram do sexo masculino e a
média de idade foi de 56,8 anos (44-75 anos). O índice
de Karnofsky* apresentou uma média de 80,9 (70-100).
Em relação aos dados antropométricos observamos que
a altura ficou em média de 162 cm (153-174 cm).
A Tabela 1 apresenta a média aritmética dos dados
antropométricos dos 18 doentes, respectivamente nos
dias 1 e 30.
Os resultados dos exames laboratoriais coletados se
encontram resumidos na Tabela 2.
As médias dos valores de composição corporal se
encontram resumidos na Tabela 3.
Tabela 1. Perfil nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em acompanhamento ambulatorial. Dados antropométricos - distribuição dos valores das
médias com respectivos desvios-padrões (n=18).
IMC
PESO (KG)
CB (cm)
PCT (mm)
CMB (cm)
DIA 1 (dp)
DIA 30 (dp)
Valor de normalidade
21,0 (±4,2) 56,7 (±11,2)
25,0 (±3,6)
8,4 (±6,5)
22,4 (±2,36)
20,9 (±4,2)
56,45 (±11,55)
24,76 (±3,96)
7,7 (±4,7)
22,2 (±2,4)
29,3 (masc); 28,5(fem)
12,5 (masc); 16,5 (fem)
25,3 (masc); 23,2 (fem)
dp=desvio-padrão; PCT= Prega cutânea do tríceps; CB= circunferência do bíceps; CMB=circunferência
muscular do braço.
Fonte: Unidade de Nutrição e Dietética da Santa Casa de São Paulo.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 70-74, abril / maio / junho 2012
Avaliação nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
Takara et al.
Tabela 2. Perfil nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em acompanhamento ambulatorial. Dados Laboratoriais - distribuição dos valores das médias com seus respectivos desvios-padrões (n=18).
DIA 1 (dp)
DIA 30 (dp)
Valor de referência
PTTotais (g/100 ml)
Albumina (g/100 ml)
Leucócitos (mil/µL)
Linfócitos (%)
7,5 (±0,47)
4,1 (±0,45)
8,5 (±2,86)
20,5 7 ,2 (±0,8)
4,3 (±0,9)
8,9 (± 3,88)
19,0 6 a 8,5
3,5 a 5
4 a 11
20% a 40%
PTTotais = proteínas totais; dp =desvio-padrão
Fonte: Unidade de Nutrição e Dietética da Santa Casa de São Paulo.
Tabela 3. Perfil nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em acompanhamento ambulatorial. Dados de composição corporal - distribuição dos valores
das médias com respectivos desvios-padrões.
Resistência (Ω)
Reatância (Ω)
Massa Magra (Kg)
Gordura total (Kg)
Água total (%)
Massa Magra (%)
Gordura total (%)
DIA 1 (dp)
DIA 30 (dp)
559,6 (± 79)
51,9 (±12,75)
47,7(±6,4)
9,5(±6,9)
62
85
16
569,7(±97,8)
52,8(±12,3)
46,4(±6,45)
9,96(±7,0)
61
83
16
dp = desvio-padrão
Fonte: Unidade de Nutrição e Dietética da Santa Casa de São Paulo.
Discussão
Um estudo com 16 pacientes, apenas 1 paciente era do sexo feminino e a média de idade foi 61,6
anos19, bem similar ao nosso grupo selecionado. Em
outro manuscrito foi observado um grupo 81 pacientes
com câncer de cabeça e pescoço, sendo 77,8% (n=63)
do sexo masculino e a média de idade do grupo foi de
61,48 anos3. A predominância do sexo masculino, na
quinta década de vida, poderia estar relacionado com a
maior incidência de fumantes no sexo masculino, bem
como pelo maior número de etilistas no mesmo gênero,
fatores de risco relacionados ao câncer de cabeça e
pescoço. Outros autores discutem que esta maior incidência masculina deve se alterar nos próximos anos,
pois ocorre um aumento da prevalência do tabagismo
na população feminina20.
Durante o período de estudo a média de perda de
peso dos pacientes foi de 1,67 Kg, variando de um peso
médio de 58,31 (DP 8,74) na primeira aferição, para um
peso médio de 56,64 (DP 9,17) na terceira. A análise da
perda de peso em pacientes com neoplasias de cabeça
e pescoço, após 6 a 8 semanas de radioterapia, verificou perda, em média, de 3,7kg21. Uma perda maior de
peso foi verificada em artigos, chegando a uma perda
média 6,5Kg em pacientes em tratamento radioterápico22. Estas diferenças se devem, provavelmente, não
só às diferenças na terapia nutricional, mas também ao
fato de que os pacientes se encontravam em diferentes etapas do tratamento (em quimioterapia, pós-operatório, na vigência de radioterapia após seu término).
Outro autor obteve uma perda média de peso de 2,8Kg,
e ressaltou a necessidade do início da terapia nutricional de modo a não somente diminuir a perda de peso,
mas manter a proporção de massa magra19. Durante
o tratamento do câncer de cabeça e pescoço ocorrem
processos hipermetabólicos que levam à perda de peso
com significativa perda de massa muscular23. Nosso estudo demonstrou que embora tenha ocorrido uma perda média de peso, não ocorreu perda de massa magra
(Tabela 2), achado semelhante a outro referência da
literatura19, salientando a importância do acompanhamento nutricional19. A literatura ressalta que quando o
perfil nutricional é avaliado com a combinação de critérios antropométricos e bioquímicos, ocorre um incremento na sensibilidade do estudo24. Há trabalhos que
usam como critérios para avaliar o estado nutricional de
seus pacientes o IMC, a albumina e a contagem total de
linfócitos24. O estudo citado encontrou diferenças significativas nos índices quando comparado o grupo controle com o grupo em tratamento24. Em nosso estudo
houve uma diminuição do IMC dos pacientes durante o
acompanhamento, também ocorreu diminuição da média da contagem de linfócitos totais, porém ocorreu um
incremento na média da dosagem de albumina. Embora esta variação positiva na albumina possa ser referida
a uma melhora das funções orgânicas dos pacientes,
especialmente a função hepática, o número total reduzido de pacientes dificulta um traçado causal, pois no
estudo pequenas variações individuais têm grande impacto nas médias calculadas.
Outro fator importante é a condição nutricional prévia
do paciente. A progressão da doença leva à desnutrição
não só pelo catabolismo, mas também, dependendo da
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 70-74, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 73
Avaliação nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
localização do tumor, pela dificuldade para a ingestão
de alimentos, de modo que um paciente que já tenha
uma boa condição nutricional prévia poderá ter melhor
condição de suportar o tratamento. Em um estudo realizado no Hospital Dr. Luiz Antônio (Natal/RN) foi demonstrado que a ingestão calórica dos pacientes estudados
é deficiente, de modo que os mesmos já estão debilitados e desnutridos quando chegam ao ambulatório3. A
realidade dos nossos pacientes também é semelhante,
com medição do IMC inicial médio de 21,72kg/m2. Os
pacientes de outro estudo, acompanhados no ambulatório do Hospital Israelita Albert Einstein (São Paulo/SP)
o IMC inicial médio foi de 25,9Kg/m2, caracterizando o
sobrepeso e demonstrando, de maneira indireta, uma ingestão calórica média superior à de outras populações,
bem como a do nosso serviço19. Isso corrobora para a
necessidade de intervenção nutricional precoce e monitorada nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, principalmente naqueles que já vêm socialmente em
condições que favoreçam a desnutrição, também com
objetivo de melhorar a qualidade de vida25.
Conclusão
Segundo os dados obtidos, podemos concluir que
pacientes com câncer de cabeça e pescoço, neste estudo, apresentaram oscilações no seu estado nutricional, alguns tendo piora inicialmente e depois melhorando, outros mantiveram suas condições e alguns apenas
pioraram o que leva a necessidade de um acompanhamento nutricional persistente e com constantes intervenções. Sendo que essas intervenções, apesar de
não melhorar o estado nutricional do paciente, impedem a piora dele.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a todos que tornaram realidade a execução do nosso trabalho, principalmente os
pacientes e seus familiares, assim como os funcionários
da Santa Casa de São Paulo.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 70-74, abril / maio / junho 2012
Artigo Original
Acesso transoral-cervical para tratamento cirúrgico de
tumores localmente avançados da orofaringe (“operação
tipo pull-through”): técnica cirúrgica e experiência inicial
com quatro casos
The transoral-transcervical approach for surgical treatment
of selected locally advanced oropharyngeal tumors
(the pull-through oropharyngectomy): surgical technique
and initial experience with four cases
Resumo
Introdução: Sem o acesso à tecnologia robótica (TORS), a qual
ainda não está disponível de maneira disseminada, é difícil realizar
a ressecção oncologicamente segura de lesões avançadas da
orofaringe com a manutenção da integridade do arco mandibular.
Assim, os acessos transmandibulares, com mandibulotomia e
mandibulectomia, permanecem como opções válidas para ressecção
desses tumores. Em duas publicações recentes, foi retomado o uso
de um acesso combinado transoral-transcervical descrito em 1998,
que possibilita a manutenção da integridade mandibular durante as
ressecções da orofaringe. A descrição deste acesso, assim como a
apresentação de nossa experiência inicial com a técnica, motivou a
realização do presente estudo. Delineamento: Estudo prospectivo.
Método: Foram incluídos inicialmente quatro pacientes portadores
de carcinoma epidermoide da orofaringe localmente avançados
(T3 e T4a), sendo três da loja tonsilar e um da base da língua,
passíveis de serem operados conforme a técnica a seguir descrita.
Técnica cirúrgica: após realização de esvaziamento cervical, o
tumor é incialmente acessado por via transoral, sendo realizada
a ressecção de suas porções superior, medial e lateral. Este
corresponde ao tempo oral da ressecção que pode ser realizada ou
não com o auxílio de cheek flap inferior. No tempo cervical, realizase o acesso aos espaços parafaríngeo e mastigatório após secção
do ventre posterior do músculo digástrico e músculo estilohióideo.
O músculo pterigóideo medial é desinserido do ângulo interno da
mandíbula. A artéria carótida interna e o nervo hipoglosso são
dissecados, a fim de permitir sua visualização durante a ressecção
do tumor. Após estas manobras, é possível o deslocamento do
produto da ressecção transoral para o pescoço, realizando, com
segurança o término da ressecção através de um pull-through
lateral. O fechamento dá-se por sutura primária ou, rotação de
retalhos locais ou regionais conforme o defeito. Resultados:
Todas as lesões foram ressecadas com margens cirúrgicas
satisfatórias comprovadas por anatomopatológico. Nenhum
paciente apresentou complicações maiores. Todos os pacientes
foram decanulados precocemente e foram capazes de se alimentar
exclusivamente por via oral em menos de 2 meses após a cirurgia.
Conclusão: O acesso “tipo pull-though” é uma alternativa válida
Cláudio Roberto Alves de Andrade 1
Fabio Roberto Pinto 2
Jossi Ledo Kanda 3
Cláudio Roberto Cernea 4
Lenine Garcia Brandão 5
Summary
Introduction: Without the aid of robotic technology (TORS),
which is not available worldwide, it is very problematic to resect
transorally locally advanced oropharynx tumors with satisfactory
oncological margins. So, the transmandibular approaches,
employing mandibulotomy or mandibulectomy, remain a valid
option for resection of such malignancies. Described originally
in 1998 and evoked recently by two publications, the transoraltranscervical approach or mandible preserving pull through
oropharyngectomy is a rational option for the surgical treatment
of selected advanced oropharyngeal tumors, mainly those located
in tonsilar fossa and base of tongue. Aim: The aim of this paper
is to describe the technique and our initial experience with this
reintroduced surgical method. Casuistic and Methods: Four
patients with locally advanced squamous cell carcinoma (T3 and
T4a) of oropharynx were included in this initial experience. In three
cases the tumor was located in the tonsilar fossa and in other one
in the base of tongue. Surgical technique: after neck dissection,
the tumor resection is initially approached transorally, with or
without the aid of a lower cheek flap. At this step, the superior,
lateral and medial margins of the resection are performed. After
this, the masticatory and parapharyngeal spaces are accessed
from the neck, after division of the posterior belly of the digastric
muscle and stylohyoid muscle, as well as the medial pterygoid
muscle is detached from the inner aspect of the angle of the
mandible. The internal carotid artery and the hypoglossal nerve
are well dissected and visualized, in order to prevent their injuries.
After these maneuvers, the tumor is delivered to the neck, through
the intact mandibular arch, including the whole mucosa of the
retromolar area as the most lateral margin of the specimen. In the
neck, with wide surgical exposure, the inferior and deep portions
of the resection are completed ensuring an en-block removal of
the tumor. The defect is closed primarily or with the aid of a flap
if necessary. Results: All tumors were resected with satisfactory
surgical margins confirmed by the anatomopathologic report. In
one case a pectoralis major myocutaneous flap was needed. In the
other cases, primary closed was achieved. No major complications
were observed. In all patients, the tracheostomy cannula was
1)Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina do ABC - Hospital Estadual Mário Covas.
2)Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP- FMUSP), Disciplina de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3)Doutora em Medicina pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Professora Regente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina do ABC.
4)Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Médico Assistente
da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP.
5)Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital
das Clínicas da FMUSP / Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP).
Instituição: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP) - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Hospital
Estadual Mário Covas - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina do ABC.
Correspondência: Cláudio Roberto Alves de Andrade - Rua Afonso de Freitas, 451, apto 93 - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 04006-052 - Telefone/Fax: (+55 11) 3884-4414 – E-mail: craa1611@uol.
com.br - Fábio Roberto Pinto - Rua Carlos Tiago Pereira, 915 apto 121 - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 04150-080 Tel: (+55 11) 5058-5738 - Fax: (+55 11) 5058-6830 - E-mail: [email protected]
Recebido em 04/03/2012; aceito para publicação em 07/06/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Financiamento PIBIC/CNPq. Programa de incentivo a iniciação científica.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 75-79, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 75
Acesso transoral-cervical para tratamento cirúrgico de tumores localmente avançados da orofaringe (“operação tipo pull-through”): técnica cirúrgica e
experiência inicial com quatro casos.
para ressecção de tumores avançados selecionados da orofaringe,
particularmente os localizados na loja tonsilar e base de língua.
Em virtude das dificuldades de acesso à tecnologia robótica em
nosso meio, esta técnica mostra-se promissora para o tratamento
cirúrgico destas lesões, sem as complicações associadas aos
acessos transmandibulares.
removed in few days. The oral intake ability of all patients was
completely restored in less than 60 days. Conclusions: The
transoral-transcervical approach is a reasonable surgical option
for selected locally advanced oropharyngeal tumors. Due to the
limitations for the widespread employment of TORS, the technique
herein described may be useful for the surgical treatment of
such kind of tumors, without the complications and morbidities
associated with the transmandibular approaches.
Descritores: Orofaringe; Neoplasias Orofaríngeas; Cirurgia
Bucal.
INTRODUÇÃO
A mandibulotomia para acesso à orofaringe é considerada um método consagrado nos livros texto de cirurgia de cabeça e pescoço1,2. No entanto, temos que
ressaltar as morbidades que esta via de acesso pode
causar, como perdas dentárias, má oclusão bucal, osteomielite, exposição óssea e das placas de fixação, além
de dor crônica3. Estas complicações são ainda mais
potencializadas em pacientes já submetidos à radioterapia4. Seguindo os princípios propostos por Basterra
et al.5-6, que foram os primeiros a descrever a técnica
de ressecção de tumores avançados da orofaringe via
“pull-through”, desenvolvemos este trabalho. Esta operação, descrita pela primeira vez na literatura inglesa
em 19985, ganhou pouca repercussão inicialmente, talvez pelo subsequente desenvolvimento dos protocolos
de preservação de órgãos para o câncer da orofaringe.
Com a retomada do questionamento acerca da importância do tratamento cirúrgico para o carcinoma da orofaringe7 e das morbidades associadas à quimioterapia e
radioterapia8, duas publicações recentes retomaram os
conceitos técnicos da bucofaringectomia via pull-through
e demonstraram sua aplicabilidade9,10.
Esta via de acesso combinada trans-oral/transcervical, ganha importância no resgate cirúrgico, após quimioterapia e radioterapia e como tratamento inicial das
lesões de orofaringe avançadas sem envolvimento ósseo5,6,9,10. Trata-se de abordagem cirúrgica segura do
ponto de vista oncológico, na qual a ressecção de lesões
da loja tonsilar e base de língua são acessadas tendo
controle visual e palpatório das margens cirúrgicas, com
remoção do tumor em monobloco com o produto do esvaziamento cervical. É alternativa segura às cirurgias robóticas, que dispendem de altos custos, não propiciam
acesso adequado ao espaço mastigatório, e às vezes
necessitam de segundo tempo cirúrgico para a realização do esvaziamento cervical11,12.
Este estudo tem por objetivo descrever a técnica cirúrgica deste tipo de operação, definir suas indicações, e
apresentar nossa experiência inicial com o método.
Andrade et al.
Key words: Oropharynx; Head and Neck Neoplasms; Surgery, Oral.
Paulo (ICESP-FMUSP) e no Hospital Estadual Mário Covas da Faculdade de Medicina do ABC (HEMC-FMABC),
seguindo os seguintes critérios de inclusão:
a) tumores primários da loja tonsilar ou base de língua
localmente avançados sem tratamento prévio e não
passíveis de serem ressecados apenas por acesso
transoral convencional, segundo avaliação do cirurgião responsável pelo caso;
b) ausência de trismo, o qual configura uma das contraindicações para o método por dificultar ou mesmo
impossibilitar o tempo oral da ressecção;
c) ausência de invasão mandibular;
d) ausência de invasão do músculo pterigóideo lateral
(Figura 1).
Desta forma, foram selecionados 4 pacientes (3 no
ICESP-FMUSP e 1 no HEMC-FMABC). A idade dos
pacientes variou de 58 a 69 anos (mediana: 66 anos),
sendo 2 homens e 2 mulheres. O sítio primário e o estadiamento TNM das lesões (UICC/AJCC 7ª edição) estão
expostos na Tabela 1.
MÉTODO
De janeiro a dezembro de 2011 foram selecionados
pacientes portadores de tumores localmente avançados
de orofaringe no Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo – Faculdade de Medicina da Universidade de São
Figura 1. Tomografia computadorizada de pescoço com contraste
demonstrando tumor em topografia de loja tonsilar esquerda (seta).
PL: músculo pterigóideo lateral.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 75-79, abril / maio / junho 2012
Acesso transoral-cervical para tratamento cirúrgico de tumores localmente avançados da orofaringe (“operação tipo pull-through”): técnica cirúrgica e
experiência inicial com quatro casos.
Andrade et al.
Tabela 1. Dados demográficos, sítio primário e estadiamento
(TNM- UICC/AJCC 7ª edição 2010) dos quatro casos operados.
CASO
1
2
3
4
SEXO
IDADE
SÍTIO PROMÁRIO
ESTADIAMENTO
masculino
feminino
feminino
masculino
68
64
58
69
Loja tonsilar
Base de língua
Loja tonsilar
Loja tonsilar
T4aN0M0
T3N0M0
T3N2bM0
T3N2bM0
Técnica Cirúrgica
Após a realização do esvaziamento cervical, iniciase a ressecção das porções superior, lateral e medial do
tumor por via transoral. Nos nossos casos, realizamos
este tempo com auxílio de um retalho de bochecha inferior após labiotomia mediana (cheek flap inferior), mas o
mesmo pode ser realizado sem o cheek flap, utilizando
abridores bucais, como demonstrados pela literatura10.
Optamos pela utilização do cheek flap inferior pelo acesso amplo proporcionado neste tempo da ressecção e por
facilitar o tempo cervical da operação, expondo toda a
mucosa inferior da gengiva e da área retromolar.
Após a liberação parcial da peça pela boca, inicia-se
o tempo cervical da operação. Inicialmente secciona-se
o ventre posterior do músculo digástrico e do músculo
estilohióideo a fim de se obter acesso ao espaço parafaríngeo. Disseca-se a artéria carótida interna até o espaço retroestiloide a fim de prevenir sua lesão inadvertida durante a ressecção. O nervo hipoglosso também
é exposto em direção à base do crânio e em direção de
seus ramos na língua. A visualização completa do nervo
hipoglosso é de suma importância, pois este constitui a
estrutura neural de maior risco de lesão neste acesso.
A seguir, desinsere-se o músculo pterigóideo medial
da face interna do ângulo da mandíbula acessando, assim, o espaço mastigatório. Se o paciente for dentado,
realiza-se a extração dos molares inferiores. Procede-se
a ressecção da mucosa da área retromolar, separandoa, no sentido lateral-medial, da mandíbula. A mucosa da
área retromolar e gengiva inferior constituem a porção
mais lateral da peça cirúrgica. Desta forma, é possível a
transposição da peça operatória da cavidade oral para
o pescoço, através da região do ângulo da mandíbula,
preservando o arco mandibular intacto.
No pescoço, realiza-se o término da ressecção, particularmente das margens inferior e profunda da peça
cirúrgica. Por vezes, o nervo lingual necessita ser sacrificado, principalmente nas lesões que invadem a base
da língua. Todos os pacientes foram submetidos à traqueostomia de proteção. Na Figura 2 demonstram-se os
principais tempos da ressecção e a peça operatória de
um dos casos operados.
RESULTADOS
Em todos os pacientes foram obtidas margens cirúrgicas livres, confirmadas por exame intraoperatório de
Figura 2. A. Tempo oral da ressecção de carcinoma epidermoide de
loja tonsilar esquerda: porções superior, lateral e medial do tumor sendo liberadas (setas); B. Tempo cervical da ressecção: produto da ressecção transposto para o pescoço (seta) através do arco mandibular;
C. Defeito cirúrgico visto por via cervical após a ressecção do tumor;
D. Produto de bucofaringectomia esquerda via pull through: BL (base
da língua) e LT (loja tonsilar).
congelação e anatomopatológico definitivo. Não houve
necessidade de ampliação de nenhuma margem cirúrgica no intra-operatório. Em um paciente houve lesão
inadvertida de um ramo terminal do nervo hipoglosso
levando a paresia da hemilíngua. Em outro caso o nervo hipoglosso foi sacrificado intencionalmente pelo acometimento extenso da base da língua pelo tumor. O fechamento do defeito cirúrgico foi primário em três casos
e utilizou-se retalho miocutâneo de peitoral maior para
reconstrução do outro caso. Não foram observadas complicações maiores que necessitassem de reabordagem
cirúrgica. Nenhum paciente desenvolveu fístula orofaringocutânea. O tempo de internação mediano foi de 12,5
dias. Todos os pacientes foram decanulados precocemente e iniciaram dieta pastosa por via oral exclusiva em
um tempo mediano de 34,5 dias da data da operação.
Os dados referentes à cirurgia realizada e à evolução de
cada caso estão expostos na Tabela 2.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 75-79, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 77
Acesso transoral-cervical para tratamento cirúrgico de tumores localmente avançados da orofaringe (“operação tipo pull-through”): técnica cirúrgica e
experiência inicial com quatro casos.
Andrade et al.
Tabela 2. Cirurgia realizada e evolução dos quatro pacientes tratados.
Caso
Cirurgia Realizada
1
2
3
4
OTPT + ESOH dir.
OTPT ampliada com glossectomia+ ESOH esq. + RMPM
OTPT + ECR esq.
OTPT + ECR esq. + ESOH dir.
Tempo de
Internação
Tempo de
Decanulação
Tempo de Retirada
de Sonda Enteral
10 dias
15 dias
12 dias
13 dias
3 dias
7 dias
7 dias
7 dias
5 dias
48 dias
31 dias
38 dias
Legenda: OTPT: operação tipo pull-through; ESOH: esvaziamento cervical supraomohióideo; ECR: esvaziamento cervical
radical; RMPM: retalho miocutâneo de peitoral maior; dir.: direito; esq: esquerdo .
DISCUSSÃO
O tratamento dos tumores malignos da orofaringe
tem sido motivo de debate na literatura. Os resultados
oncológicos dos tratamentos baseados em quimioterapia e radioterapia não parecem superar os resultados do
tratamento cirúrgico, seguido de radioterapia adjuvante
quando indicada7. Questiona-se inclusive a ideia de que
os tratamentos não cirúrgicos proporcionam uma melhor
qualidade de vida aos pacientes, uma vez que visam preservar a anatomia dos órgãos acometidos pela doença.
Vários autores demonstram uma incidência de sequelas
funcionais importantes nesses pacientes, principalmente
disfagia por período prolongado ou mesmo permanente8. Assim, busca-se ainda a forma mais adequada de
tratamento desses pacientes.
Com o advento das ressecções transorais robóticas
(TORS), alguns centros demonstraram ser possível a
realização de ressecções oncologicamente adequadas
por via natural, evitando as complicações e sequelas associadas às abordagens cirúrgicas tradicionais, particularmente os acessos transmandibulares. Graças a uma
exposição adequada e à dinâmica de movimentos dos
braços do robô, lesões anteriormente apenas passíveis
de ressecções por mandibulotomia paramediana, passaram a ser ressecadas por via transoral, reduzindo o
tempo de internação, a incidência de fístula faringocutânea, necessidade de sonda enteral e traqueostomia11,12.
No entanto, trata-se de tecnologia de alto custo, que exige treinamento específico e portanto, com limitações em
sua utilização em diversos serviços do mundo. No Brasil,
poucas instituições dispõem da tecnologia e a experiência brasileira com a TORS ainda é incipiente13. Assim,
impõe-se aos cirurgiões buscar alternativas para um tratamento cirúrgico oncologicamente adequado e menos
mórbido para os pacientes portadores dos tumores da
orofaringe. Descrita inicialmente em 1998 por Basterra
et al5, a bucofaringectomia via pull-through ou via de
acesso transoral-transcervical ganhou pouco impacto
na literatura, possivelmente pelo desenvolvimento dos
protocolos de preservação de órgão nesse período. Recentemente, duas publicações (uma na língua inglesa e
outra na língua francesa) retomaram esta técnica como
uma boa opção para o tratamento cirúrgico de lesões
avançadas selecionadas da orofaringe9,10. Trata-se de
um acesso combinado em que o tumor é parcialmente
ressecado por via transoral (particularmente suas por-
ções superior, lateral e medial) e o término da ressecção
dá-se por via cervical após o produto da ressecção ser
transposto para o pescoço através do arco mandibular,
realizando-se um pull-through lateral (daí o nome operação tipo pull-through). Isso é possível através do acesso
por via cervical aos espaços parafaringeo e mastigatório
após secção do ventre posterior do músculo digástico
e músculo estilohiódeo e desinserção do músculo pterigóideo medial da face interna do ângulo da mandíbula.
Obtêm-se controle da artéria carótida interna durante a
ressecção do tumor, dissecando-a, se necessário, até o
espaço retro-estiloideano.
Esta operação não pode ser confundida com uma
faringotomia lateral. Masuda et al10 chama atenção para
as diferenças entre as duas cirurgias. Na faringotomia
lateral, que está indicada para a ressecção de tumores
relativamente pequenos da base da língua e da valécula,
acessa-se a faringe através da abertura da mucosa do
seio piriforme, após realização da Manobra de Tapia14.
Na operação tipo pull-through acessa-se a orofaringe
pela face interna da região do ângulo da mandíbula e
constitui uma boa opção para tumores localmente avançados da loja tonsilar e base da língua. Constitui, portanto, uma alternativa aos acessos transmandibulares,
particularmente à mandibulotomia paramediana, com a
vantagem de se evitar as complicações associadas à osteotomia mandibular como má oclusão, perda dentária,
pseudo artrose, extrusão de placa de fixação, osteoradionecrose, entre outras3,9,10.Como não é necessária a
utilização de placas, reduz-se também o custo da cirurgia e as complicações associadas à posterior radioterapia no sítio da síntese4,15.
Nos casos que tratamos, realizou-se o tempo transoral com auxílio de um retalho de bochecha inferior
(cheek flap) após labiotomia mediana. Optamos por esta
estratégia a fim de melhorar a exposição transoral e facilitar a realização do pull-through, uma vez que a margem
mais lateral de ressecção é constituída pela mucosa da
área retromolar e da gengiva inferior na topografia dos
dentes molares. No entanto, é possível a realização desta operação sem a labiotomia mediana, como mostra a
literatura6,9,10. Acreditamos que, após um período inicial
de curva de aprendizado com a técnica, será possível a
realização da operação sem o cheek flap inferior, reduzindo ainda mais a morbidade do procedimento. Em termos de resultados, observamos nesta experiência inicial
que a técnica permite uma exposição adequada do cam-
78 R��������������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 75-79, abril / maio / junho 2012
Acesso transoral-cervical para tratamento cirúrgico de tumores localmente avançados da orofaringe (“operação tipo pull-through”): técnica cirúrgica e
experiência inicial com quatro casos.
po operatório, o que possibilitou obtenção de margens
livres, sem necessidade de ampliação, em todos os casos. A reabilitação funcional dos pacientes foi satisfatória, com decanulação precoce e retorno à capacidade de
alimentação por via oral em todos os pacientes em um
tempo aceitável. Nenhum paciente apresentou complicações maiores relacionadas ao procedimento descrito
prolongando o tempo de internação. Em nossos casos
não se observou o desenvolvimento de fístula orofaringocutânea, complicação descrita por Bozec et al9 em 10
de 24 casos, sendo que sua reconstrução baseou-se
principalmente em retalho livre antebraquial. Nosso tempo de mediano de internação foi de 12,5 dias comparado
com 20 dias para Bozec et al9 e 21,6 dias para Basterra
et al6. Uma lesão inadvertida de nervo hipoglosso ocorreu nos 4 casos operados. Masuda et al10 descrevem
também duas lesões em 7 pacientes, o que confirma a
necessidade de dissecção e reparo deste nervo a fim de
prevenir sua lesão durante o tempo cervical da ressecção (Figura 2 C).
Em relação à TORS, a operação tipo pull-through
apresenta a desvantagem de qualquer acesso combinado oral-cervical, ou seja, a extensa comunicação
entre a cavidade oral / orofaringe e o pescoço, havendo, portanto um risco potencial de desenvolvimento de
fístula orofaringo-cutânea. Esta comunicação impõe a
necessidade de passagem de sonda nasoenteral para
alimentação até que pelo menos ocorra a cicatrização
completa da ferida operatória, e ocorra a reabilitação da
capacidade de deglutição do paciente. Na TORS, apesar de em geral não haver comunicação entre a faringe
e o pescoço, a alimentação por via enteral também é
necessária por um período inicial na maioria dos casos,
em geral mais curto que nas abordagens convencionais.
Além disso, a TORS tem sido utilizada de maneira geral
para lesões mais precoces (T1,T2 e T3 selecionados) e
excepcionalmente para lesões T411,12, enquanto a operação aqui descrita pode ser indicada de rotina para tumores mais avançados6,9,10. Em relação à mandibulotomia paramediana, o acesso tipo pull-through apresenta
como vantagem evitar as complicações da osteotomia
e osteossíntese mandibular, já citadas anteriormente.
Como desvantagem, há a necessidade de extração dos
molares inferiores para ser possível a transposição em
monobloco da peça cirúrgica do interior da cavidade oral
para o pescoço, fato que não ocorre no acesso por mandibulotomia.
Como contraindicações para o procedimento aqui
descrito relacionamos a presença de trismo (que impede o tempo transoral da ressecção), invasão extensa da
mandíbula pelo tumor e comprometimento do músculo
pterigóideo lateral. Esta última condição, aliás, caracteriza um tumor T4b e muitas vezes a lesão mostra-se irressecável por qualquer técnica operatória. Basterra et al.6
não considera inapropriada a técnica quando se depara
Andrade et al.
com invasão do periósteo, tendo realizado mandibulectomias marginais em 9 de 46 casos operados.
Concluindo, descrevemos a técnica de ressecção
transoral-transcervical para ressecção de tumores localmente avançados de orofaringe (operação tipo pullthrough) e demonstramos, através de uma experiência
inicial de quatro casos, sua aplicabilidade. Em nosso
meio, onde a maioria dos tumores de orofaringe é diagnosticada em estadio avançado e o acesso à tecnologia
robótica ainda é extremamente limitado, acreditamos
que a operação tipo pull-through possa ser uma boa opção para o tratamento cirúrgico deste tipo de neoplasia,
sem a morbidade e potenciais complicações associadas
aos acessos transmandibulares.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 75-79, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 79
Artigo Original
Dupla mandibulotomia com preservação do feixe
vásculo-nervoso alveolar inferior para acesso a
tumores do espaço parafaríngeo
Double mandibular osteotomy with inferior alveolar
neurovascular bundle preservation for improved access
to tumors of the parapharyngeal space
Resumo
Luis Alberto Albano Ferreira 1
Francisco Monteiro de Castro Junior 2
Clarice Maia Soares de Alcântara Pinto 3
Renato Luiz Maia Nogueira 4
Natália Campos Monteiro de Castro 5
Jônatas Catunda de Freitas 6
Summary
Introdução: O acesso cirúrgico ao espaço parafaríngeo para a
ressecção de tumores apresenta grande dificuldade, uma vez
que à medida que se avança superiormente nesta região há
uma restrição espacial pela presença do ramo mandibular e do
processo mastoide do osso temporal. Objetivo: Descrever, através
da experiência de três casos, a técnica de dupla mandibulotomia,
quando um acesso mais amplo é necessário para a ressecção
de neoplasias do espaço parafaríngeo. Método: A técnica
utilizada consiste de uma osteotomia na região parassinfisária
combinada a uma osteotomia no ramo ascendente da mandíbula,
o que permite que o segmento contendo o corpo mandibular
seja rotacionado para fora do campo operatório, preservando o
feixe vásculonervoso alveolar inferior. Após a ressecção tumoral,
é realizada a redução e fixação interna rígida do segmento.
Resultados: O uso das duas osteotomias permite não apenas
um acesso mais amplo, mas também a proteção ao feixe vásculonervoso alveolar inferior, o qual permanece contido no segmento
mandibular osteotomizado e mobilizado. Conclusão: A utilização
desta técnica dispensa o uso do bloqueio maxilomandibular
e proporciona ao paciente retornar à função mastigatória de
forma precoce no pós-operatório, assim como a permanência
da vitalidade do feixe vásculonervoso alveolar inferior, sem a
ocorrência de hipoestesia no pós-operatório.
Introduction: The surgical approach is the primary difficulty
during the resection of tumors in the parapharyngeal space,
once superiorly there is a spatial restriction by the presence of
the mandibular ramus and the mastoid process of temporal bone.
Objective: To describe, through the approach of three cases,
the technique we use during parapharyngeal space neoplasms
resection when a wider access is necessary. Method: The
technique is a pre-mental foramen mandibulotomy combined with
a ramus osteotomy, which allows the mandibular body segment
to be rotated completely out of the operative field. After the tumor
resection the mandibular segment is reduced and its fixation is
performed. Results: The double mandibulotomy not only provides
a wider field but also protects the inferior alveolar neurovascular
bundle, which remains contained into the osteotomized
mandibular segment. Conclusion: This technique dispenses
the use of the intermaxillary fixation and provides to the patient
postoperative early mandibular function and inferior alveolar
neurovascular bundle vitality, with no hypoesthesia of this nerve
in the postoperative.
Key words: Mandible; Mandibular Nerve; Osteotomy.
Descritores: Mandíbula; Nervo Mandibular; Osteotomia.
INTRODUÇÃO
Cerca de 0,5% das neoplasias de cabeça e pescoço
originam-se no espaço parafaríngeo1. O acesso cirúrgico
consiste na dificuldade primária durante a ressecção destes
tumores². Estruturas anatômicas importantes como a artéria
carótida, a veia jugular interna, os nervos cranianos IX, X
e XII e a cadeia simpática estão contidas neste espaço e
podem ser lesadas caso sua visualização esteja limitada por
um acesso cirúrgico restrito³. Da mesma forma, a ressecção cirúrgica incompleta das lesões, devido uma abordagem
anatomicamente limitada, poderá predispor à recidivas4.
1) Médico. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC e do Hospital Infantil Albert Sabin. Coordenador do Setor
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital São Carlos, Fortaleza / CE.
2) Mestrado. Chefe do serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC; Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFC;
Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital São Carlos, Fortaleza / CE.
3) Cirurgiã-dentista. Residente do 3º ano da Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais do Hospital Batista Memorial Fortaleza-Ce; Estagiária do Serviço de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC, Fortaleza-CE.
4) Cirurgião-dentista. Doutor em Cirurgia pela UFC. Cirurgião e Traumatologista Buco-Maxilo-Facial; Professor das Disciplinas de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Estomatologia da UFC, FortalezaCE.
5) Acadêmica da Faculdade de Medicina da UFC. Monitora do Módulo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da UFC; Estagiária do Setor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
do Hospital São Carlos, Fortaleza-CE.
6) Acadêmico da Faculdade de Medicina da UFC. Presidente da Liga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UFC, Fortaleza / CE.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará.
Fortaleza / CE - Brasil.
Correspondência: Luis Alberto Albano Ferreira - Av. Pontes Vieira, 2531 - Hospital São Carlos – Fortaleza / CE – Brasil - E-mail: [email protected]
Recebido em 05/03/2012; aceito para publicação em 07/06/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Financiamento PIBIC/CNPq. Programa de incentivo a iniciação científica.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 80-84, abril / maio / junho 2012
Dupla mandibulotomia com preservação do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior para acesso a tumores do espaço parafaríngeo.
À medida que se avança superiormente no espaço
parafaríngeo, este se torna mais restrito pela presença
do ramo mandibular e do processo mastoide do osso
temporal. Diferentes técnicas que visam prover maior
acesso durante a ressecção de tumores neste espaço
são descritas na literatura, como a luxação mandibular, a
divisão do processo estiloide ou do ligamento estilo-hióideo, ressecção do processo mastoide e do côndilo mandibular e as mandibulotomias. Muitas destas técnicas,
contudo, determinam danos funcionais pós-operatórios,
inclusive à articulação temporomandibular, e proporcionam restrita melhora no campo operatório4. A mandibulotomia, por sua vez, dentre as técnicas acima descritas,
apresenta menor morbidade e consiste em um procedimento bastante útil para a melhora do acesso, devendo
ser utilizada em casos selecionados, como em tumores
extensos, de origem vascular ou que apresentam extensão para a base do crânio¹.
Diferentes abordagens cirúrgicas ao espaço parafaríngeo utilizando osteotomias mandibulares têm sido
descritas³. Grande parte destas técnicas consiste de osteotomias únicas medianas, paramedianas ou laterais.4
Muitas destas mandibulotomias, contudo, não somente
determinam uma exposição limitada, como também originam sequelas pós-operatórias, como as associadas à
transecção do nervo alveolar inferior ou perdas dentárias5.
Attia et al, em 1984, introduziram a dupla mandibulotomia, a qual consistia de uma osteotomia na região
parassinfisária combinada a uma osteotomia horizontal no ramo ascendente da mandíbula, permitindo que
o segmento contendo o corpo mandibular pudesse ser
rotacionado para fora do campo operatório6. Diversas
modificações da técnica descrita inicialmente por Attia et
al têm sido relatadas na literatura. O uso das duas osteotomias permite não apenas um acesso mais amplo,
mas também proteção ao feixe vásculo-nervoso alveolar
inferior, o qual permanece no trans-cirúrgico completamente contido no segmento mandibular osteotomizado e
mobilizado³. O objetivo do trabalho é descrever a dupla
mandibulotomia para acesso às neoplasias do espaço
parafaríngeo, através do relato de três casos.
MÉTODO
Estudo retrospectivo, longitudional, em que foram relatados casos de pacientes portadores de lesões no espaço parafaríngeo submetidos à técnica de dupla mandibulotomia acompanhados pelo Serviço para descrever
a técnica cirúrgica proposta. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Walter Cantídio.
Técnica cirúrgica
Após realização do acesso cervical, procede-se à
exposição subperiosteal da mandíbula desde o ramo até
a parassínfise mandibular, cerca de 1-1,5 cm anteriormente ao forame mentoniano. A preservação da integri-
Ferreira et al.
Figura 1. A. Exposição mandibular. B. Marcação da osteotomia
posterior. C. Posicionamento das placas. D. Complementação das
osteotomias.
dade do periósteo quando do descolamento tecidual é
importante para um melhor processo de reparo ósseo
(Figura 1A).
Em seguida são realizadas as marcações das osteotomias com utilização de uma serra reciprocante. A primeira osteotomia é a posterior, que se inicia no corpo da
mandíbula e sobe através do ramo até a incisura sigmoide. Esta osteotomia deve ser precedida pela localização
do forame mandibular através do uso de um localizador
de nervo, uma vez que esta deve ser realizada pósterosuperiormente ao forame. Esta marcação é realizada
apenas através da cortical externa, sem que a ponta da
serra seja aprofundada através da medular óssea (Figura 1B). O desenho de ambas as osteotomias consiste de
duas linhas verticais unidas por uma horizontal, de modo
que seja confeccionado um degrau.
A osteotomia anterior, por sua vez, inicia-se no corpo
e segue superiormente à frente do forame mentoniano
até alcançar o processo alveolar. Idealmente esta osteotomia deve se posicionar no mínimo 5,0 mm à frente
do forame mentoniano, uma vez que o nervo alveolar
inferior geralmente faz uma pequena curvatura anteriormente dentro do canal antes de sair através do forame.
Depois de demarcadas as osteotomias, as placas
são posicionadas e realizam-se as perfurações para
a instalação dos parafusos (Figura 1C). As placas são
então removidas e as osteotomias completadas (Figura
1D). Em adultos, rotineiramente, utilizamos uma placa
do sistema 2.0 superiormente e uma placa do sistema
2.4 na área inferior de cada osteotomia. Em crianças que
apresentem pequenas dimensões mandibulares e dentição mista, pode-se utilizar apenas uma ou, se necessário, duas placas do sistema 2.0.
Após concluídas as osteotomias, o fragmento osteotomizado pode ser separado e movimentado superiormente de modo a ampliar o campo operatório e o acesso
ao espaço parafaríngeo (Figura 2A). Concluída a ressecção tumoral, o segmento mandibular é então reposicio-
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Dupla mandibulotomia com preservação do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior para acesso a tumores do espaço parafaríngeo.
Ferreira et al.
Figura 2. A - Deslocamento superior do fragmento mandibular osteotomizado. B - Fixação interna
rígida das osteotomias.
nado e as placas e parafusos reinstalados nas posições
previamente determinadas (Figura 2B).
RESULTADOS
CASO 1
Paciente I.A.M.L, gênero masculino, 1 ano de idade, compareceu ao Serviço de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Hospital Universitário Walter Cantídio,
Fortaleza-Ce, traqueostomizado e com o diagnóstico
de neurofibroma no espaço parafaríngeo e rinofaringe
à direita. O paciente havia sido submetido aos seis meses de vida a um procedimento cirúrgico para exérese
da lesão, porém três meses após a cirurgia apresentou
recidiva. A tomografia computadorizada (TC) (Figura 3A
e 3B) e a ressonância magnética (RNM) revelaram recidiva da lesão demonstrada pela presença de formação
expansiva no compartimento parafaríngeo direito, de limites precisos e contornos irregulares, assim como redução da amplitude da nasofaringe à direita. Ao exame
físico intra-oral, constatou-se um aumento de volume
no lado direito do palato mole de consistência fibrosa, e
ao exame nasal visualizada uma massa na porção posterior da fossa nasal direita. Foi planejada e realizada
nova intervenção cirúrgica, para exérese da lesão através de acesso cervical – incisão mastoide mentoniana direita – e utilização da dupla mandibulotomia para
acesso ao tumor localizado em rinofaringe e espaço
parafaríngeo direito. A fixação das osteotomias neste
caso foi realizada com placas somente do sistema 2.0
(Figura 3C e 3D). O paciente encontra-se em acompanhamento pós-operatório de cinco anos, sem sinais de
recidiva ou de sequelas pós-operatórias.
CASO 2
Paciente do gênero feminino, 22 anos de idade, compareceu com queixa de presença de massa cervical à esquerda. Após exames de TC, RNM e Arteriografia, foi estabelecido o diagnóstico de tumor paraganglionar do corpo
carotídeo, localizado no espaço parafaríngeo esquerdo
com extensão superior até a base do crânio (Figura 4). A
cirurgia foi realizada sob anestesia geral através de acesso cervical e utilização de dupla mandibulotomia para melhor acesso à lesão, em virtude da sobreposição do corpo
Figura 3. Caso 1. A e B - Corte axial (A) e coronal da TC (B), evidenciando a massa tumoral no espaço parafaríngeo direito. C e D - Radiografias de face pós-operatórias. C - PA Waters. D - Lateral de face.
Figura 4. Caso 2. A e B - Corte axial (A) e coronal (B) da RNM evidenciando a massa tumoral no espaço parafaríngeo esquerdo. C – TC com
reconstrução tridimensional evidenciando a relação entre a mandíbula
e a massa tumoral.
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Dupla mandibulotomia com preservação do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior para acesso a tumores do espaço parafaríngeo.
Ferreira et al.
Figura 5. Caso 3. Modificação da técnica com a preservação das inserções musculares do masseter e pterigóideo interno. A- Após as marcações. B - Fixação mandibular com apenas duas
placas de titânio.
e ramo mandibulares. A paciente encontra-se em acompanhamento pós-operatório de três meses, sem queixas
funcionais quanto à função mandibular e sem presença de
hipoestesia ou parestesia do nervo alveolar inferior.
CASO 3
A.M.S., 33 anos, gênero masculino, apresentou nódulo em região inferior ao primeiro molar a esquerda de
crescimento progressivo e indolor há 2 anos, mesmo
local em que foi ressecada uma lesão há 19 anos por
acesso intraoral. A TC foi compatível com tumor do lobo
profundo da parótida recidivado ocupando o espaço parafaríngeo. O paciente foi submetido à ressecção da lesão através do acesso com dupla mandibulotomia para
acesso ao espaço parafaríngeo.
Neste caso, foi adotada uma modificação da técnica
cirúrgica consistindo na não desinserção da musculatura do masseter e do pterigóideo interno, favorecendo a
uma melhor amplitude de abertura da boca e oclusão
dentária. (Figura 5). Devido ao bom resultado obtido, associado ao fato de não adicionar complexidade técnica
ao procedimento, é intenção dos autores adotar sistematicamente esta inovação.
O exame histopatológico da peça cirúrgica confirmou
a hipótese diagnóstica de Adenoma Pleomórfico do Lobo
Profundo da parótida. Paciente evoluiu bem sem complicações pós-operatórias. Encontra-se sem evidência
de doença há 4 meses, sem queixas funcionais quanto
à função mandibular e sem presença de hipoestesia ou
parestesia do nervo alveolar inferior.
DISCUSSÃO
O planejamento para a realização das osteotomias
em cada caso inicia-se no pré-operatório após avaliação
clínico-radiográfica da localização anatômica do tumor
e sua relação com o corpo e ramo mandibulares. A confirmação da necessidade da mandibulotomia, apesar de
previamente planejada é confirmada no trans-cirúrgico.
Caso a exposição do tumor seja limitada e sua remoção
sem possíveis rupturas ou comprometimento de suas
margens não seja segura, opta-se então pelo recurso da
mandibulotomia³.
Diferentes tipos de mandibulotomias simples e duplas, envolvendo o ramo, ângulo, corpo e/ou a paras-
sínfise com o objetivo de proporcionar melhor acesso a
tumores do espaço parafaríngeo têm sido descritas na literatura4. O uso de duas osteotomias e não apenas uma
única permite o deslocamento do segmento mandibular
tanto superior como lateralmente sem danos à articulação temporomandibular e permite melhor acesso a tumores com extensões nos sentidos superior e medial,
assim como em profundidade no espaço parafaríngeo.³
Segundo algoritmo descrito por Kolokythas et al, no
trans-cirúrgico de ressecções de extensos tumores no
espaço parafaríngeo, em pacientes candidatos à realização de mandibulotomias, inicia-se pela osteotomia
anterior e a osteotomia posterior é realizada secundariamente apenas se a primeira não foi suficiente para proporcionar o campo requerido³.
Biedlingmaier e Ord descreveram em 1994 três casos utilizando uma dupla mandibulotomia modificada,
caracterizada por uma osteotomia vertical na parassínfise, anteriormente ao forame mentoniano, e uma osteotomia horizontal no ramo, acima do forame mandibular.
Segundo os autores, a modificação mais significativa da
técnica por eles utilizada foi a introdução do uso da fixação interna rígida para a osteossíntese6.
Lazaridis e Antoniades, em 2008, descreveram duas
técnicas de dupla mandibulotomia. A primeira consistindo de uma osteotomia vertical anterior ao forame mentoniano entre o canino e o primeiro pré-molar e outra na
base do processo condilar, associada a uma coronoidectomia. A segunda técnica consistia de uma osteotomia
vertical que se estendia da incisura sigmoide ao ângulo
da mandíbula, posteriormente à língula, em substituição
à osteotomia subcondilar, porém associada, de forma
semelhante à primeira, à osteotomia vertical pré-forame
e à coronoidectomia. Ambas as técnicas são realizadas
através do uso de serras reciprocantes para minimizar a
perda óssea e preservam a integridade do nervo alveolar
inferior. Segundo os autores, a realização da coronoidectomia aumenta a mobilidade do segmento mandibular e
previne o trismo pós-operatório7.
Smith et al relataram o uso da osteotomia anterior
ao forame mentoniano, idealmente entre o canino e primeiro pré-molar, também associada à osteotomia vertical subsigmoide no ramo mandibular, posterior à língula,
porém sem a realização da coronoidectomia4.
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Dupla mandibulotomia com preservação do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior para acesso a tumores do espaço parafaríngeo.
Kolokythas et al descreveram o uso de uma dupla
mandibulotomia que consiste de uma osteotomia vertical
anterior ao forame mentoniano, entre o canino e o primeiro pré-molar, semelhante à descrita por Lazaridis e Antoniades e por Smith et al, e uma osteotomia horizontal
no ramo, 5mm acima da antilíngula. Diferentemente dos
demais autores, estes utilizam um guia lingual no transcirúrgico e barras de Erich em ambas as arcadas para
bloqueio maxilomandibular no momento da fixação das
osteotomias. O guia lingual segundo os autores é utilizado
com a finalidade de manter a conformação do arco dentário mandibular e se contrapor às forças musculares e
deve ser mantido, assim como as barras de Erich, durante
as primeiras seis semanas de pós-operatório³.
Em todas estas técnicas descritas, contudo, os autores utilizaram osteotomias verticais e/ou horizontais
configuradas de forma retilínea, diferentemente da conformação utilizada nos três casos relatados. A presença
de um degrau no desenho da osteotomia, como realizado nestes casos, facilita a osteossíntese ao diminuir
a possibilidade de deslocamentos desfavoráveis entre
os fragmentos no momento de sua redução. Da mesma
forma, este tipo de osteotomia proporciona maior estabilidade da fixação no pós-operatório, quando a mandíbula
for submetida à carga funcional mastigatória.
São escassos os relatos na literatura das complicações pós-operatórias advindas da utilização das mandibulotomias nestas cirurgias. Kolokythas et al descreveram as complicações associadas a mandibulotomias
simples e duplas utilizadas em 14 pacientes para acesso
a tumores do espaço parafaríngeo. Segundo esses autores, embora no trans-cirúrgico em nenhum paciente tenha ocorrido lesão ao nervo alveolar inferior ou às raízes
dentárias, todos apresentaram hipoestesia temporária,
que apresentou regressão dentro de 6 meses em 11 pacientes, e um deles referiu hipoestesia permanente. Não
houve também, segundo os autores, perda da vitalidade
pulpar dos dentes inferiores e houve adequado reparo
ósseo em todas as osteotomias, embora dois pacientes
tenham apresentado má-oclusão dentária pós-operatória³.
Para a realização das osteotomias, é preconizada na
literatura a utilização de serras pela precisão e rapidez
do corte e pela minimização da perda óssea. Na porção
superior da extremidade alveolar da osteotomia parassinfisária, assim como preconizado por Kolokythas et al,
opta-se pela utilização de um osteótomo a fim de prevenir danos às raízes dentárias, os quais eventualmente
poderiam advir do uso das serras. Esta associação entre
o uso da serra e do osteótomo foi adotada nos três casos
relatados³.
Diferentes métodos de fixação das mandibulotomias
são utilizados e descritos na literatura. A osteossíntese
em dois dos três casos relatados consistiu da utilização
de uma miniplaca do sistema 2.0 na zona de tensão e
uma placa do sistema 2.4 na zona de compressão na
região parassinfisária e, da mesma forma, uma miniplaca 2.0 no ramo ascendente da mandíbula e uma placa
Ferreira et al.
2.4 na basilar do corpo mandibular. Método de fixação
semelhante é utilizado por Kolokythas et al.³ Outros autores adotam a fixação apenas com miniplacas do sistema 2.0, com a utilização de duas miniplacas em cada
osteotomia4,5,7. No terceiro caso relatado, por tratar-se
de uma criança apenas de 1 ano de idade, com pequenas dimensões da mandíbula, a utilização de uma placa
do sistema 2.0 em cada osteotomia foi suficiente para
adequada estabilidade. É consenso, contudo, entre os
autores, independente do método de fixação, que as placas devem ser posicionadas e as perfurações dos parafusos realizadas antes da separação dos fragmentos
ósseos2-7. Isto facilita a fixação final e, segundo Lazaridis
e Antoniades, minimiza o risco de possíveis distúrbios
oclusais, o que significaria uma má-redução7.
Kolokythas et al³ descrevem a utilização do bloqueio
maxilomandibular (BMM) no trans-cirúrgico no momento
da fixação das osteotomias. Embora o BMM proporcione
maior segurança e estabilidade quanto à manutenção da
oclusão pré-operatória, este não foi realizado nos casos
descritos, por ter-se considerado que a modelagem das
placas e a confecção das perfurações previamente à separação dos fragmentos mandibulares foram suficientes
para a obtenção de adequada redução e prevenção de
prejuízos oclusais.
CONCLUSÃO
A utilização da técnica de dupla mandibulotomia
descrita mostrou-se útil para um melhor acesso às lesões tumorais em todos os três casos relatados. O uso
das duas osteotomias permite não apenas um acesso
mais amplo, mas também a proteção ao feixe vásculonervoso alveolar inferior, o qual permanece contido no
segmento mandibular osteotomizado e mobilizado, bem
como a preservação das inserções dos músculos masseter e pterigóideo interno.
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Tumors of the Parapharyngeal Space. J Oral Maxillofac Surg 1994;
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7. Lazaridis N, Antoniades K. Condylotomy or Vertical Subsigmoid Osteotomy With a Mandibulotomy Anterior to the Mental Foramen for Improved Access to the Parapharyngeal Space Tumors. J Oral Maxillofac
Surg 2008;66:597-606.
84 R��������������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 80-84, abril / maio / junho 2012
Artigo Original
Mortalidade por colesteatoma no Brasil: Série histórica
(1996-2010)
Cholesteatoma mortality in Brazil: Time series (1996-2010)
Resumo
Introdução: As complicações intracranianas por colesteatoma
continuam a representar um desafio, apesar dos avanços no uso de
antibióticos, uma vez que a lesão pode atingir grandes proporções
favorecendo o aparecimento de complicações graves. Objetivo:
Descrever a mortalidade por colesteatoma no Brasil no período
de 1996 a 2010. Método: Estudo descritivo, retrospectivo por
meio de série histórica utilizando dados do DATASUS que tiveram
o colesteatoma como causa básica de óbito. Considerou-se a
Classificação Internacional de Doenças, CID-10 para o período
de estudo. Foram analisados os indicadores de mortalidade
segundo região, sexo e faixa etária. Resultados: A mortalidade
por colesteatoma observado ao longo dos 15 anos analisados
foi de aproximadamente 83,3% para o sexo masculino e 16,7%
para o sexo feminino. Conclusão: Os óbitos estão relacionados
geralmente às complicações intracranianas e ao diagnóstico
tardio, o que contribui para maiores taxas de mortalidade.
Valeriana de Castro Guimarães 1
Claudiney Candido Costa 2
Paulo Humberto Siqueira 3
Neide Maria de Lourdes de Morais Valente 4
Summary
Introduction: The intra cranial complications of cholesteatoma
continue to pose a challenge, despite advances the use of
antibiotics, once the injury may reach great proportions and it
may favour the appearance of serious complications. Objective:
Describe cholesteatoma-related mortality in Brazil between 1996
and 2010. Methods: descriptive study, retrospective of time series
of data from the DATASUS related to cases in which cholesteatoma
was the basic cause of death. The International Classification of
Diseases used: ICD-10 for the period studied. The mortality rates
were analyzed according to gender, region and age. Results: We
found cholesteatoma mortality of approximately 83,3% for men
and 16,7% for women across the period analyzed. Conclusion:
Deaths are related usually to intracranial complications and late
diagnosis, which contributes to higher death rates.
Keywords: Cholesteatoma; Otitis Media; Mortality; Death.
Descritores: Colesteatoma; Otite Média; Mortalidade; Morte.
Introdução
O colesteatoma caracteriza-se por uma lesão benigna,
de comportamento destrutivo. As manifestações iniciais silenciosas podem ser assintomáticas evoluindo para perda
auditiva, otorreia fétida, otalgia, febre, cefaleia, vertigens,
dor no pescoço e/ou protuberância retroauricular1-3.
O diagnóstico da doença baseia-se na avaliação
clínica, achados otoscópicos, exames complementares
ou durante a cirurgia. Os exames de imagens são úteis
para evidenciar a localização e extensão das lesões, auxiliando na conduta clínica a ser seguida2,4. A alta resolução da Tomografia Computadorizada (TC) é conside-
rada a modalidade de escolha, sendo indispensável no
pré-operatório. O exame facilita o diagnóstico precoce e
tratamento adequado do colesteatoma, pois define a extensão da doença e alterações anatômicas existentes. O
conhecimento prévio das delimitações e dimensões são
aspectos importantes a serem considerados 2-5.
Os avanços no uso de antibióticos, promoveram uma
redução nas complicações decorrentes desta enfermidade. Entretanto, as complicações intracranianas por colesteatoma são preocupantes e justificam a necessidade
de cuidados especiais no tratamento. Desse modo, o
diagnóstico e a abordagem cirúrgica precoce são necessários e importantes para evitar complicações e para um
prognóstico favorável 2-7.
1)Doutora em Ciências da Saúde. Fonoaudióloga. Responsável pelo Serviço de Audiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
2)Doutor em Medicina. Otorrinolaringologia. Professor adjunto e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Goiás.
3)Médico otorrinolaringologista. Professor assistente da Clínica de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina – UFG.
4)Mestranda em Ciências da Saúde. Enfermeira do Serviço de Otorrinolaringologia.
Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
Goiânia / GO – Brasil.
Correspondência: Valeriana de Castro Guimarães - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - Primeira Avenida, s/n - Setor Leste Universitário - 74.605-020 - Goiânia / GO – Brasil
- E-mail: [email protected]
Recebido em 25/03/2012; aceito para publicação em 07/06/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Financiamento PIBIC/CNPq. Programa de incentivo a iniciação científica.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 85-88, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 85
Mortalidade por colesteatoma no Brasil: Série histórica (1996-2010).
Guimarães et al.
Trata-se de uma doença que pode ocasionar sérias
consequências, pois a lesão acomete as estruturas da
orelha média. Entretanto, outras estruturas da cavidade craniana como: osso temporal, ápice petroso, área
do gânglio geniculado, ângulo pontocerebelar, forâmen
jugular, apófise mastoide, porção escamosa do osso
temporal, seio sigmoide, meato acústico interno e conduto auditivo externo, além das meninges, podem ser
afetadas. A gravidade da doença dependerá de sua localização, pois a lesão pode alcançar grandes proporções
favorecendo o surgimento de complicações múltiplas,
inclusive óbitos1,2,6-10. Desse modo, este estudo tem por
objetivo descrever o perfil da mortalidade por colesteatoma no Brasil, no período de 1996 a 2010.
Método
Estudo epidemiológico descritivo, retrospectivo
construído por meio de série histórica, utilizando para o
levantamento a base de dados secundários publicada
pelo Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde do Brasil (Datasus) do Ministério da Saúde.
Neste estudo, foram incluídos os óbitos por residência,
ocorrido no Brasil, no período de 1996 a 2010, que apresentaram o Colesteatoma como causa básica de óbito.
No Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
(Datasus), considerou-se a Classificação Internacional
de Doenças, CID-10 por Categoria, selecionando como
causa as doenças do ouvido e da apófise mastoide (CIDBR-10: 065), Colesteatoma do ouvido médio (H71)11,12
Desse modo, os aspectos registrados e consequentemente as variáveis analisadas foram: região, sexo, faixa
etária e ano dentro do período estudado. As tabelas foram construídas mediante a elaboração
de planilhas de cálculo, utilizando-se o programa Excel
do software Microsoft Office 2007.
Na pesquisa utilizou-se apenas dados secundários,
disponíveis no SIM (Datasus), nos quais não há identificação de indivíduos, não sendo necessária a apreciação
de um Comitê de Ética em Pesquisas.
Resultados
A análise da serie temporal da mortalidade por colesteatoma no Brasil compreendeu o período de 1996
a 2010, para o qual foram registrados no SIM um total
de 1.838 óbitos por as doenças do ouvido e da apófise
mastoidite. Destes 12 (0,7%) apresentaram como causa
o colesteatoma.
De acordo com as macrorregiões, a região Sudeste
apresentou a maior concentração de óbitos por colesteatoma, com a maior taxa de mortalidade, durante o período estudado 4 (33,3%). A região Centro-Oeste, demonstrou as menores taxas do país, juntas representam 8,3%
dos óbitos. A mortalidade proporcional por regiões pode
ser evidenciada na Tabela 1.
Nos quinze anos estudados, observou-se que o
gênero masculino representou 83,3% (10/12), dos óbitos e, o feminino 16,7% (2/12). A mortalidade proporcional, segundo gênero pode ser observada na Tabela
2.
No período analisado, segundo a faixa etária, verificou uma concentração dos óbitos, a partir dos 20 anos
de idade 75,0% (9/12), com exceção do grupo etário 40
a 49 anos, em que não houve registro de óbitos pela
doença, conforme Tabela 3.
Tabela 1. Mortalidade proporcional por Colesteatoma, segundo Região. Brasil, 1996
a 2010.
ANO Óbitos por Colesteatoma
TOTAL
Regiões
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro - Oeste
N(%)
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
1
1
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
1
-
-
2
-
-
1
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
- (0,0 %)
- (0,0 %)
1 (8,3%)
1 (8,3%)
1 (8,3%)
- (0,0 %)
1 (8,3%)
- (0,0 %)
- (0,0 %)
1 (8,3%)
- (0,0 %)
1 (8,3%)
2 (16,7%)
1 (8,3%)
3 (25,0%)
TOTAL
3
2
4
2
1
12 (100,0%)
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM. 86 R��������������������������������������������������
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Mortalidade por colesteatoma no Brasil: Série histórica (1996-2010).
Guimarães et al.
Tabela 2. Mortalidade proporcional por Colesteatoma,
segundo ano e gênero. Brasil, 1996 a 2010.
ANOÓbitos por Colesteatoma
MasculinoFeminino
N
%
N
%
Total
N
%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
-
-
1
1
1
-
1
-
-
-
-
1
2
1
2
0,0
0,0
8,3
8,3
8,3
0,0
8,3
0,0
0,0
0,0
0,0
8,3
16,7
8,3
16,7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
8,3
0,0
0,0
0,0
0,0
8,3
-
-
1
1
1
-
1
-
-
1
-
1
2
1
3
0,0
0,0
8,3
8,3
8.3
0,0
8.3
0,0
0,0
8,3
0.0
8,3
16,7
8,3
25,0
TOTAL
10
83,3
2
16,7
12
100,0
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade
– SIM.
Tabela 3. Mortalidade proporcional por Colesteatoma,
segundo faixa etária. Brasil, 1996 a 2010.
Faixa Etária
N
Óbitos por Colesteatoma
%
20 a 29
30 a 39
40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
≥ 80 anos
3
3
-
3
2
-
1
25,0
25,0
0,0
25,0
16,7
0,0
8,3
Total 12
100,0
Fonte: MS/SVS/DASIS – Sistema de Informações sobre Mortalidade
– SIM.
Discussão
A literatura é vasta quando o assunto é doenças da
orelha média, sendo encontradas inúmeras pesquisas,
sobretudo em colesteatoma. Entretanto, não foram identificados estudos epidemiológicos sobre óbitos por estas
lesões, sendo este um trabalho inédito. Assim, os dados
obtidos nesta série podem oferecer subsídios para novos estudos relacionados ao tema.
Um estudo retrospectivo, em 33 indivíduos revelou
que 9% dos pacientes foram à óbito devido à complicações intracranianas decorrente de otite média7. Embora
o estudo não mencione especificamente a otite média
colesteatomatosa, sabe-se que esta lesão contribui para
esta condição, uma ver que a mesma apresenta um
comportamento altamente destrutivo, envolvendo todas
as estruturas localizadas em seu trajeto de expansão.
Assim, o envolvimento intracraniano por colesteatomas
são situações de risco para o paciente pela alta mortalidade1-3,6,7 constituindo indicador de alerta e um problema
de saúde pública.
No período analisado, observou-se um comportamento estável durante a maior parte dos anos, com tendência de crescimento mais elevada no ano de 2010.
Nos anos de 1996, 1997, 2001, 2003, 2004 e 2006 não
foram registrados óbitos por colesteatoma. Geralmente
os óbitos estão associados às complicações intracranianas decorrentes da lesão, o que corrobora com o aumento nas taxas de mortalidade7-10.
Na série estudada, a região Sudeste a mais rica e
desenvolvida do país e a Norte considerada carente economicamente e de profissionais de saúde, demonstraram as maiores concentrações de casos de óbitos por
colesteatoma, 33,3% e 25,0% respectivamente. O Nordeste e Sul do país apresentaram igualmente as mesmas taxas de óbitos 16,7% cada e o Centro – Oeste do
Brasil representou 8,3%. Desse modo, evidenciou-se
que a fatalidade ocorreu independente da localização
geográfica da região, precariedade do sistema de saúde ou fator socioeconômico do individuo, como apontam
alguns estudos13.
Em relação à distribuição proporcional da mortalidade segundo o gênero, no decorrer do período analisado,
observou-se um predomínio de óbitos do sexo masculino, o gênero representou 83,3% dos casos evidenciando
concordância com a literatura, uma vez que, a doença é
mais frequente entre os homens5,13-15.
Na série estudada houve registro de mortalidade somente na faixa etária correspondente a fase adulta, a
partir de 20 anos (75,0%). Embora o colesteatoma congênito, seja raro e mais prevalente na infância5,15, pode
apresentar uma evolução lenta e surgir na fase adulta.
Assim, o diagnóstico da doença pode ocorrer décadas
depois do primeiro sintoma contribuindo para o retardo
do diagnóstico e o agravamento da afecção1,5,13,14.
O SIM é um sistema que tem suas limitações e, por
este motivo observou-se uma casuística baixa no estudo atual, possivelmente, os índices de mortalidade por
esta enfermidade podem ser mais elevados. Assim, a
redução no número de óbitos, apresentado nesta série
histórica podem estar ocultados, pela notificação erroneamente e/ou subnotificação no registro de óbito pela
doença.
Como na maioria das enfermidades otológicas a identificação precoce e intervenção clínica e cirúrgica imediata,
são essenciais para um melhor prognóstico7. O diagnóstico precoce e tratamento adequados do colesteatoma,
estão relacionados ao aumento da sobrevida e, consequentemente, à diminuição da mortalidade decorrentes
da doença. A fragilidade do sistema de saúde, dificultando
o acesso dos pacientes à tratamento adequados, a perpetuação das desigualdades sociais, são fatores que in-
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 85-88, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 87
Mortalidade por colesteatoma no Brasil: Série histórica (1996-2010).
fluenciam na demora da procura por atendimento médico
especializado, contribuindo para o retardo do diagnóstico
da doença13, favorecendo o surgimento de complicações
graves e as vezes óbitos de uma doença que possui tratamento eficaz.
As informações obtidas, no presente estudo reforçam
a importância e a necessidade do aprimoramento nos aspectos relacionados ao diagnóstico da doença e início do
tratamento o mais breve possível, com redução na taxa
de mortalidade, visto que os óbitos por essa causa pode
ser evitado, uma vez que trata-se de uma afecção com
prognóstico favorável, se tratada adequadamente. Assim
como, adoção de medidas que garantam o registro adequado da causa óbitos pela doença, o que contribuirá para
melhor compreensão desse evento que atinge diferentes
segmentos da população em todas as regiões do país.
Conclusão
A análise dos dados permitiu observar que houve um
aumento no registro de óbitos por colesteatoma, sobretudo
no ano de 2010, embora os índices permaneçam estáveis
nos três anos anteriores. Os índices de mortalidade foram
mais elevados na região sudeste e norte, com predomínio
do gênero masculino e na fase adulta. Entretanto, os indicadores reais dos óbitos pela doença, podem estar comprometidos devido a sub-notificação e/ou a notificação errônea dos registros. Desse modo, os dados apresentados
podem contribuir no sentido de fornecer subsídios a futuras
análises sobre a temática no cenário nacional.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 85-88, abril / maio / junho 2012
Relato de Caso
A raridade das afecções congênitas cervicais:
anomalias do ducto tireoglosso
The rarity of cervical congenital disorder: thyroglossal
duct anomalies
Resumo
Introdução: Cistos e fístulas congênitas cervicais devem ser
considerados no diagnóstico diferencial das massas cervicais
em adultos e crianças. Incluem, em ordem descendente de
frequência, os cistos do ducto tireoglosso, afecções do aparelho
branquial, cistos dermoides e outras afecções laterais cervicais.
Anomalias do ducto tireoglosso e cistos dermoides constituem a
grande maioria das massas cervicais congênitas da linha média
observada em crianças e as lesões mais incomuns do pescoço
na linha média incluem as rânulas e fístulas. Objetivo: Discutir
a conduta nos casos raros de anomalias do ducto tireoglosso.
Relato do Caso: Os autores relatam sua experiência nos casos
mais incomuns das doenças congênitas cervicais, como o caso
de caso de uma fístula cutânea na linha média, com trajeto
fistuloso que se relacionava com o corpo do osso hioide indo
até a base da língua. Discussão e Considerações Finais:
A avaliação pré-operatória de uma massa cervical deve ser
precisa, pois nos casos de lesões congênitas cervicais o erro
no diagnóstico diferencial pode levar a conduta inadequada e
sequelas importantes como hipotireoidismo, hipocalcemia, etc.,
principalmente nos casos mais incomuns. Apesar de sua raridade
existem certas características clínicas e de imagem que podem
ajudar no diagnóstico diferencial destas afecções.
Descritores: Cisto Tireoglosso; Cisto Dermoide; Doenças
Congênitas, Hereditárias e Neonatais e Anormalidades.
INTRODUÇÃO
Cistos e fístulas congênitas cervicais devem ser considerados no diagnóstico diferencial das massas cervicais
em adultos e crianças. Incluem, em ordem descendente
de frequência, os cistos do ducto tireoglosso, afecções
do aparelho branquial, cistos dermoides e outras afec-
José Francisco de Sales Chagas 1
Abrão Rapoport 2
Maria Beatriz Nogueira Pascoal 3
José Luis Braga de Aquino 4
Luis Antonio Brandi Filho 5
Marcos Ribeiro Magalhães 6
Otávio Alberto Curioni 7
Thiago Olivetti Artioli 8
Carolina Ferraz do Amaral 8
Summary
Introduction: Congenital cervical cysts and fistulas should be
considered in the differential diagnosis of neck masses in adults
and children. They include, in descending order of frequency,
thyroglossal duct cysts, disorders of the branchial apparatus,
dermoid cysts and other lateral diseases in the neck. Thyroglossal
duct anomalies and dermoid cysts comprise the vast majority
of congenital midline cervical masses seen in children. Unusual
lesions of the midline neck include ranulae and midline cervical
clefts. Objective: To discuss the therapeutics around the rare
cases of Thyroglossal duct anomalies. Case Report: The authors
report their experience in the most unusual cases of congenital
cervical anomalies, like the case of a cutaneous middle line fistulae,
with its track being related since the hyoid bone until the tongue
base. Discussion and Final Considerations: The preoperative
evaluation of a neck mass must be accurate, because in cases of
congenital cervical lesions error in diagnosis can lead differential
misconduct and important sequelae such as hypothyroidism,
hypocalcemia, especially in the most unusual cases. Despite its
rarity there are certain clinical and imaging features that can help
in the differential diagnosis of these disorders.
Key words: Thyroglossal Cyst; Dermoid Cyst; Congenital,
Hereditary, and Neonatal Diseases and Abnormalities.
ções laterais cervicais. É necessário o entendimento da
embriologia e anatomia de cada uma destas lesões para
diagnóstico acurado e escolha de terapia apropriada com
finalidade curativa, além de prevenir recidiva da doença1.
As lesões congênitas cervicais são afecções raras e, algumas vezes, de diagnóstico difícil. Apesar disso existem
certas características clínicas e de imagem que podem
1)Doutorado em Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Professor de graduação e pós-graduação de Clínica Cirúrgica e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela USF, PUC Campinas e
Hospital Heliópolis. Pesquisador pela PUC Campinas e Hospital Heliópolis.
2)Doutorado em Cirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (1973) e Docência Livre pela Faculdade de Medicina da USP (1988). Atualmente é Médico do Hospital Heliópolis, Prestador de
Serviço - Instituto de Ciências - Hospital Alemão Oswaldo Cruz, - 1, Médico do Hospital Heliópolis - Unidade de Gestão Assistencial 1, Médico - Secretaria de Estado da Saúde.
3)Mestrado em Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Serviço de Pós Graduação do Hospital Heliópolis (2000). Atualmente é Cirurgiã de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica de
Campinas e do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti - Consultório Privado.
4)Doutorado em Cirurgia Geral pela UNICAMP (Professor titular da PUC Campinas, Membro do comitê de Ética e Pesquisa da PUC Campinas, Presidente da Sociedade de Medicina e Cirurgia
de Campinas.
5)Cirurgião Cabeça e Pescoço. Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital da PUC Campinas.
6)Cirurgião Cabeça e Pescoço. Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo.
7)Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis. Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis.
8)Estudante de Medicina 4º Ano PUC-Campinas.
Corresponênica: Prof. Dr. Abrão Rapoport. E-mail: [email protected] Prof. Dr. José Francisco de Sales Chagas. E-mail: [email protected], Campinas - SP, telefone: (+55 19)
9765-3010.
Recebido em 04/12/2011; aceito para publicação em 13/02/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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A raridade das afecções congênitas cervicais: anomalias do ducto tireoglosso.
Chagas et al.
ajudar no diagnóstico diferencial destas afecções, mesmo
nos casos mais raros. O objetivo deste artigo é mostrar
nossa experiência com os casos mais incomuns das anomalias da linha média que incluem as afecções do ducto
tireoglosso, cistos e fístulas dermoides, ressaltando seus
aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos.
RELATO DOS CASOS E DISCUSSÃO
Anomalias da Linha Média Cistos e Fístulas Dermoides
A maioria dos casos resultam de inclusão ectodérmica nas zonas axiais de fusão do broto embrionário entre
24 a 56 dias de vida intra-uterina. As lesões do dorso
nasal são raras e correspondem a proporção de 1 para
20000 a 40000 nascimentos.O diagnóstico geralmente é
feito ao nascimento com a presença de uma fístula cutânea ou tumefação, que pode ser localizada em qualquer
lugar entre a glabela e ponta nasal, como visto neste paciente da Figura 1. Essa fístula pode terminar em fundo
cego, às vezes se estendendo para áreas profundas da
face. As complicações são dominadas pela infecção do
cisto o que pode levar a quadro importante de celulite
peri-orbitária, meningite ou abscesso cerebral ou, mais
frequentemente, a quadros menos importantes como
formação de fístula secundária2.
O objetivo principal dos exames complementares é
avaliar a extensão e profundidade do cisto dermoide, buscando sua relação com a base anterior do crânio e para
fazer diagnóstico diferencial com outras mal formações
congênitas crânio-faciais, como as meningomieloceles. A
tomografia computadorizada é o padrão ouro devido a facilidade de análise do complexo ósseo facial (Figura 2) e
a ressonância nuclear magnética auxilia na melhor definição dos tecidos moles, configurando desta maneira, diferenciação pré-operatória entre as lesões mais superficiais
daquelas com extensão para o sistema nervoso central3. A
indicação de tratamento é a ressecção cirúrgica após seis
meses de idade, o que facilita o manuseio cirúrgico. Quando ocorre extensão intra-craniana há necessidade de equipe multidisciplinar, associando-se o neurocirurgião1.
Figura 1. Abaulamento de região de glabela por cisto dermoide.
Figura 2. Tomografia computadorizada em corte axial com imagem de
lesão cística dos ossos nasais sem acometê-los (seta).
Cistos e Fístulas do Ducto Tireoglosso
A glândula tireoide desenvolve-se a partir de dois
alargamentos teciduais na face ventral da faringe primitiva: um mediano, maior e dois pares menores e laterais.
Os laterais não contribuem com formação de folículos,
porém provêem a formação de células C parafoliculares que produzem calcitonina. O mediano é reconhecido
ao fim da 3ª semana de gestação e se inicia como um
engrossamento da face ventral da parede faríngea. Manifesta-se um divertículo com migração crânio-caudal e,
por volta da 5ª semana, o ducto se oblitera e se quebra
em fragmentos. O alargamento do osso hioide se inicia
adjacente ao ducto tireoglosso e seus remanescentes.
Normalmente o ducto tireoglosso é anterior ou ventral
ao osso hioide mas, eventualmente, o ducto ou seus re-
manescentes passam através ou justa dorsal ao hioide.
A porção caudal do ducto tireoglosso consiste de placas
de células epiteliais que se arranjam em placas bilobadas, caracterizando a forma final da glândula tireoide e
ventral à traqueia. Os primeiros folículos aparecem por
volta da 5ª semana e o coloide entre a 13ª e 14ª semanas. No adulto, o remanescente do alargamento mediano da glândula tireoide é o forâmen cego no vértice do V
lingual, entre corpo e base de língua4.
O cisto tireoglosso não surge da falha de fechamento
do ducto tireoglosso, mas da impossibilidade de inatividade das células epiteliais. Não é conhecida a etiologia
da indução das transformações císticas. Uma vez iniciada
a atividade secretória haverá continuidade e, portanto, a
drenagem do cisto não resultará em sua obliteração1,2,4.
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A raridade das afecções congênitas cervicais: anomalias do ducto tireoglosso.
Chagas et al.
Figura 3. Orifício cutâneo em linha média, acima da fúrcula esternal
(seta).
O diagnóstico é realizado nas três primeiras décadas de vida em cerca de 2/3 dos casos, sendo que mais
da metade antes dos 10 anos de idade. A apresentação
clínica mais comum é a de uma massa cervical cística
com cerca de 2 a 3 cm na linha média ou ligeiramente
lateralizada e próxima ao corpo do osso hioide, porém
podem se localizar entre a raiz da língua e hioide, entre
o hioide e o lobo piramidal, dentro da língua ou dentro
da tireoide. A massa se movimenta com a deglutição ou
com a protrusão da língua e, cerca de 1/3 se apresenta
com processo infeccioso concomitante ou prévio, quadro
este mais comum nos adultos4.
Apresentações raras podem ser por meio de dispneia
ou mesmo morte súbita do infante para lesões na base
da língua, cisto cervical lateralizado ou coexistência com
anomalias branquiais. Como dito anteriormente, as afecções do ducto tireoglosso não ocorrem por falha no seu
fechamento. Sendo assim, as fístulas do ducto tireoglosso
se apresentam clinicamente como afecções secundárias
a um processo infeccioso ou por recidiva de tratamento cirúrgico6. Em nossa experiência tivemos somente um caso
de fístula cutânea na linha média (Figura 3) e que, durante
a cirurgia, o trajeto fistuloso relacionava-se com o corpo
do osso hioide indo até a base da língua. A técnica cirúrgica utilizada foi a de Sistrunk5, o que nos levou a considerar como uma fístula do ducto tireoglosso primária, pois a
história clínica confirmada pela mãe do paciente relatava
presença do orifício cutâneo desde o nascimento (Figura
4). No entanto, alguns autores referem este tipo de fistula como proveniente do aparato branquial, mas existe
dificuldade no seu diagnóstico devido à impossibilidade
de relação direta com a embriologia e outros chamam de
fístula verdadeira do ducto tireoglosso7,8.
MÉTODO
O cisto do ducto tireoglosso precisa ser diferenciado da tireoide ectópica, melhor denominada “glândula
tireoide parcialmente descendente”, ou seja, a glândula
que não migrou até seu local no terço inferior da região
cervical, pois sua remoção inadvertida leva a quadro de
Figura 4. Trajeto fistuloso aderido ao corpo do osso hioide (seta).
hipotireoidismo. Esta situação é menos frequente do que
a tireoide lingual. Alguns autores relatam que o paciente
clinicamente eutireoidiano portador de cisto tireoglosso
típico, isto é, na linha média e infra-hióideo, porém volumoso, deve ter dosagem sanguínea de hormônio tireo-estimulante (TSH). Se esta dosagem for normal não haverá
necessidade de pesquisa com radioiodo ou ultrassonografia. No entanto, a localização clássica junto do corpo
do osso hioide e seu tamanho girando em torno de 2 a
3 cm fazem com que não haja suspeita de tireoide ectópica, dispensando a necessidade de dosagem do TSH.
Para os pacientes com cisto tireoglosso mais craniais, ou
seja, supra-hióideos ou aproximando-se da raiz da língua,
pode-se incluir dosagem de TSH, pesquisa com radioiodo, ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada com o objetivo de mapear a glândula tireoide.
A imagem da ressonância nuclear magnética é de lesão
cística com sinal de alta intensidade em T2 e a da tomografia computadorizada é de lesão bem circunscrita, com
atenuação central, diferentemente da imagem da glândula tireoide que também se mostra bem circunscrita, porém
com alta densidade devido a sua boa vascularização3.
A tireoide lingual se apresenta como massa em orofaringe, de coloração vermelho-vinhosa e posterior ao
V lingual. Sua descoberta se faz por meio de início de
disfagia e/ou sangramentos com sangue vivo e esporádicos, devido a trauma de alimentos mais duros, o que
ocorreu em nossos dois casos. O diagnóstico se faz normalmente, na faixa etária pré-escolar, como em nossos
pacientes, e pela sintomatologia referida acima. Portanto, o exame físico é bastante característico e possibilita
diagnóstico diferencial com os cistos de retenção salivar
e com os tumores benignos da região, pois estas afecções também tem aspecto característico como coloração
mais pálida e consistência diferente da tireoide lingual.
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A raridade das afecções congênitas cervicais: anomalias do ducto tireoglosso.
Chagas et al.
Tratamento
A técnica cirúrgica para as afecções do ducto tireoglosso foi popularizada por Sistrunk5 em 1920. Os cistos tireoglossos clássicos não apresentam dificuldade
na conduta cirúrgica, com inclusão do orifício cutâneo
na incisão nos casos em que houve infecção do cisto
com consequente fistulização ou em recidivas pós-operatórias. Dúvidas podem surgir quando as lesões são
supra-hióideas no que se refere à necessidade ou não
de ressecção de segmento do osso hioide e do encontro
e dissecção do ducto tireoglosso. Segundo Sistrunk5, a
dissecção dos tecidos da linha média na região suprahióidea é realizada sem tentativa de dissecção do ducto,
método este adotado por nós. Assim, mantêm-se a técnica preconizada por Sistrunk para todos os casos de cistos tireoglossos e tireoides ectópicas, com exceção das
tireoides linguais, pois nestas últimas não houve formação de ducto tireoglosso. A tireoide lingual deve ter indicação cirúrgica quando apresenta quadro clínico de sangramento oral ou disfagia e sua retirada deve ser através
de cervicotomia transversa, desinserção da musculatura
supra-hioideia e faringotomia com ressecção da lesão da
base da língua e fechamento por planos. Como há muito
tecido mole entre a sutura da mucosa da base da língua
e a cervicotomia não utilizamos sonda enteral com intuito de evitar fístula salivar. Este procedimento cirúrgico foi
adotado em nossa experiência e se mostrou eficaz, pois
não encontramos complicações pós-operatórias nestes
pacientes (Figura 5).
O manuseio cirúrgico da tireoide ectópica é controverso. Alguns autores indicam tratamento somente com
hormônio tireoidiano exógeno com intuito de supressão
e diminuição do volume glandular com intenção funcional e/ou estética, enquanto outros indicam ressecção por
receio de malignização do tecido tireoidiano ectópico2.
A indicação cirúrgica para os casos de tireoide ectópica
deve ser realizada com intuito estético e, portanto, sem
necessidade de ressecção de toda lesão, com o objetivo
de evitar hipotireoidismo pós-operatório.
Os cistos ou ductos tireoglossos infra-hióideos são
tratados através de incisões cervicais transversas e escalonadas para se atingir a base da língua, mesmo para
os que não apresentem trajeto evidente do ducto, evitando-se ressecção incompleta. A técnica de zetaplastia
preconizada por alguns como Bajaj9 não apresenta resultados estéticos convenientes e, apesar de apresentar
campo cirúrgico amplo, não deve ser utilizada. Mesmo
com estes cuidados são relatados cerca de 5% a 7% de
recidiva da doença3,10,11.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os cistos do ducto tireoglosso representam as afecções congênitas cervicais mais comuns e são tratadas
convenientemente pela técnica de Sistrunk, pois é a
abordagem que proporciona menor índice de recidiva.
As fístulas do ducto tireogloss são consequentes a dre-
Figura 5. Faringotomia transversa com exteriorização da base da língua e de tireoide lingual.
nagem do cisto ou recidiva após tratamento cirúrgico e
sua existência como afecção primária somente é considerada por alguns autores. A pesquisa da de tecido
tireoidiano com iodo radioativo pré-operatória e da função tireoidiana no pós operatório deve ser realizada nos
casos de tireoide ectópica, pois pode ser o único tecido
tireoidiano existente, o que limita a indicação cirúrgica
de ressecção total da massa cervical. Os cistos e fístulas dermoides devem sempre ser avaliados com exames
de imagem porque podem ter associação com acometimento da base do crânio, o que torna seu tratamento
cirúrgico mais complexo.
REFERÊNCIAS
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face et du cou. Archives de pédiatrie 2008;15:473-6.
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and surgical anatomy. Surg Clin North Am 1993;73:599-610.
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Relato de Caso
Tratamento de fratura cominutiva do complexo
zigomático orbitário com utilização de fio de aço:
relato de caso
Treatment of comminuted fracture of the orbital zygomatic
complex to use steel wire
Resumo
Summary
Introdução: O complexo zigomático-maxilar assim como os
ossos nasais, em virtude da sua proeminência e estrutura frágil,
enquadra-se como uma das áreas mais atingidas por injúrias,
fraturando-se sob ação direta de forças gerando perda de sua
convexidade normal. Objetivo: Discutir os aspectos envolvidos
na técnica da fixação de fraturas do complexo zigomático-maxilar
por meio de fios de aço. Relato de Caso: Paciente com 40
anos de idade, do gênero masculino, com fratura do complexo
zigomático a esquerda tratada cirurgicamente por meio de
fixação não-rígida. Conclusão: A utilização de fios de aço como
material de síntese é um procedimento viável, com uma redução
óssea satisfatória, restabelecimento da função e da estética do
paciente, não resultando em complicação ou sequela decorrente
do procedimento cirúrgico.
Descritores: Zigoma;
Maxilofaciais.
José Carlos Garcia de Mendonça 1
Damiane Munhoz Bondia Crivelli 2
Fixação
de
Fratura; Traumatismos
INTRODUÇÃO
O complexo zigomático-maxilar (CZM) é uma unidade estética e funcional do esqueleto facial. Este complexo serve como uma barreira óssea, separando os
constituintes orbitários dos seios maxilares e fossas temporais1,2. Erol et al.3 apontam que o mesmo ocupa o terceiro lugar dentre as fraturas faciais. O osso zigomático
é altamente susceptível às lesões, devido a sua posição
e contornos.
Apresenta a forma de quadrilátero e articula-se com
o osso frontal, temporal, esfenoide e a maxila. Com relação à etiologia, os acidentes automobilísticos são os
mais frequentes desempenhando papel fundamental na
absorção e dissipação de forças, por meio dos pilares de
reforço e sustentação2.
Introduction: The zygomatic-maxillary complex and nasal
bones, are one of the most affected areas by injuries, fracturing
yourselves under the direct action of forces, because of their
prominence and fragile structure. That could cause lost of normal
curvature. Objective: To discuss the involved technical aspects in
the fixation of fractures of the zygomatic-maxillary complex by the
use of steel wires. Case Report: The patient was 40 years old,
male, with fracture of the left zygomatic complex. He was treated
surgically by the use of non-rigid fixation. Conclusion: The use
of steel wire as material for synthesis is a feasible procedure,
with a satisfactory bone reduction, the restoration of the function
and aesthetics of the patient, doesn’t resulting in complications or
sequelae arising from surgery procedure.
Key words: Zygoma; Fracture Fixation; Maxillofacial Injuries.
Principais sinais e sintomas que podem ser identificados: assimetria facial por afundamento da região zigomática; degrau palpável ao longo da pele na região da
sutura zigomático-frontal ou da margem orbitária inferior,
diplopia, epistaxe, edema e hematoma palpebral, equimose subconjuntival, degrau no pilar zigomático, edema
e equimose em região jugal, parestesia do nervo infraorbitário, dor ao movimentar a mandíbula e trismo sugerem fraturas envolvendo o arco zigomático.
Em 1961, Knight e North4 com base nos achados radiográficos, consagraram as fraturas do CZM de acordo
com o grau cominução e deslocamento das fraturas, o
que auxilia na escolha da melhor conduta terapêutica
para cada caso (Tabela 1).
Muito se tem discutido acerca do tipo de tratamento
para lesões que acometem a órbita e o próprio complexo
1)Doutor em Ciências da Saúde (CTBMF) pela Faculdade de Medicina da UFMS/Professor Adjunto de CTBMF da FAODO-UFMS. Coordenador do Programa de Residência em CTBMF do
Núcleo de Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” - UFMS.
2)Cirurgiã-dentista. Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Núcleo Hospitalar da UFMS.
Institiuição: Núcleo do Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Campo Grande / MS - Brasil.
Correspondência: Damiane Munhoz Bondia Crivelli - Avenida Senador Fillinto Muller, S/N - Campo Grande / MS - Brasil - CEP 79080-190 - Telefone: (+55 67) 3345-3213 - E-mail:
[email protected]
Recebido em 30/06/2011; aceito para publicação em 24/04/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Tratamento de fratura cominutiva do complexo zigomático orbitário com utilização de fio de aço: relato de caso.
Tabela 1. Classificação adaptada de Knight e North4.
Grupo I
Sem deslocamento
significativo
Grupo II
Fratura do arco zigomático
Grupo III
Fraturas do corpo
sem rotação
Grupo IV
Fraturas do corpo
com rotação medial
Grupo V
Fraturas do corpo
com rotação lateral
Grupo VI
Fraturas complexas
Para fora da proeminência zigomática
Para dentro da sutura
zigomático-frontal
Acima da margem
infra-orbital
Para fora da sutura
zigomático-frontal
zigomático e qual o momento para o melhor tratamento
cruento. A redução aberta, seguida de Fixação Interna Rígida (FIR) proporciona maior segurança, estabilidade, diminuindo o índice de complicações pós-operatórias e possibilitando o rápido retorno do paciente às suas funções1,5.
Já a osteossíntese com fio de aço ou semi-rígida,
está indicada nos casos de fratura zigomática com pouco deslocamento, nas fraturas em que não há cominução, nem fragmentos intermediários interpostos a fragmentos maiores, além da ausência de grandes rotações,
sendo os locais mais utilizados a sutura frontozigomática, a margem infra-orbital e raramente o pilar zigomático5 apresentando como desvantagem a possibilidade de
instabilidade óssea e posterior infecção.
Com o advento da FIR, o tratamento cirúrgico passou
a proporcionar maior previsibilidade de resultados para
a redução das fraturas do osso zigomático, bem como
auxilia na reabilitação pós-operatória de forma mais satisfatória5.Embora, nem sempre se pode lançar mão de
recursos como a FIR e para tanto a realização de técnicas
de osteossíntese a fio de aço por vezes se faz necessário.
Deste modo, justifica-se a realização deste trabalho
devido a osteossíntese com fio de aço ser considerada
uma boa forma de tratamento, sendo de baixo custo e
de fácil obtenção de materiais. Assim, o objetivo deste
trabalho é relatar um caso de paciente participante de
agressão física que resultou em fratura de CZM esquerdo sendo tratado por fixação semi-rígida.
RELATO DE CASO
Paciente JCS, 40 anos, leucoderma, vítima de agressão física, foi encaminhado ao Serviço de Residência em
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)
do Hospital Universitário da UFMS. Ao exame clínico
apresentava edema e equimose periorbitária, hiposfagma, afundamento em corpo do osso zigomático esquer-
Mendonça et al.
do assim como do arco zigomático ipsilateral. Acuidade
e motilidade ocular mantidas, assim como a abertura de
boca, apresentando apenas o sintoma de parestesia do
nervo infra-orbitário esquerdo.
A partir daí, solicitou-se o pedido de exames complementares de imagem constituído pelas radiografias em
incidência de Waters e de Hirtz. Na primeira se evidenciam fraturas cominutivas do complexo zigomático esquerdo, já na segunda apresentam-se traços de fraturas
do arco zigomático esquerdo (Figuras 1 A e 1 B).
O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico em
ambiente hospitalar, cinco dias após o trauma, sob anestesia geral, com entubação orotraqueal. Feita antissepsia
extra e intra-oral com PVPI degermante e tópico, respectivamente, foram colocados os campos estéreis. Em seguida, a incisão da pele foi marcada com azul de metileno,
e foi infiltrado lidocaína diluída em solução de adrenalina
(1:100.000) nos tecidos moles e na região da fratura, com
finalidade hemostática. Realizou-se incisão infra-palpebral estendida, divulsão por planos até a exposição das
fraturas do corpo do zigoma (Figuras 2 A e B). Foi feito
a redução das fraturas e osteossíntese com fio de aço
inoxidável 1.0, por impossibilidade de obtenção de placas
e parafusos de titânio para esse fim. Após a fixação, realizou-se sutura por planos com fio reabsorvível - vicryl 4.0,
e sutura intradérmica em pele com fio de Poliamida 5.0
(Figura 2 C e D). Devido a estabilidade do arco zigomático
não foi necessária fixação.
No pós-operatório de 10 dias, o paciente apresentava-se sem queixas, sendo observado bom processo
cicatricial das abordagens cirúrgicas.
Ao retorno de 30 dias pós-operatório, o paciente
mostrava-se satisfeito, com cicatriz aceitável e boa simetria facial não apresentando queixas que qualquer
espécie (Figura 3).
DISCUSSÃO
O conhecimento da complexa relação anatômica e
meios de diagnóstico são fundamentais para o sucesso
do tratamento das fraturas zigomáticas, no tocante a função, anatomia e estética. O plano de tratamento deve ser
determinado pelas observações clínicas e radiográficas,
assim como o tipo de fratura, grau de fragmentação, a direção e o grau de deslocamento dos fragmentos ósseos.
Consagrado por Dingman & Natvig2 e corroborado
pelo caso clínico apresentado, o objetivo do tratamento
das fraturas supracitadas é restaurar a arquitetura do esqueleto facial. Falhas no correto posicionamento do osso
fraturado podem resultar em complicações que são por
vezes, de difícil correção. Dentre elas, pode-se citar: hematosinus e epistaxe; diplopia pelo edema e hematoma
intracavidade orbital; equimose subconjuntival e diminuição da mobilidade ocular. Acreditamos que algumas
fraturas podem ser reduzidas e tratadas com métodos
conservadores, ao passo que outras, com maior cominução e deslocamento, requerem procedimentos cirúrgicos
mais agressivos para obter resultados satisfatórios.
94 R��������������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 93-95, abril / maio / junho 2012
Tratamento de fratura cominutiva do complexo zigomático orbitário com utilização de fio de aço: relato de caso.
Figura 1 - A: Radiografia incidência de Waters evidenciando fratura
cominutiva do complexo zigomático orbitário (setas). B: Radiografia
incidência de Hirtz apresentando traços de fratura em arco zigomático
esquerdo (seta).
Figura 2 - A: Incisão infra-palpebral estendida da pele e tecido subcutâneo. B: Exposição das fraturas do corpo do zigoma. C: Redução
das fraturas e osteossíntese com fio de aço inoxidável 2.0. D: Sutura
Intradérmica com fio de poliamida 5.0.
Mendonça et al.
cia de indicações cirúrgicas sejam elas estéticas e/ou
funcionais. Deste modo, optou-se pela técnica cirúrgica aberta já que baseado na classificação de Knight &
North4, a fratura complexa do osso zigomático esquerdo pode ser relacionada dentro do grupo VI o que nos
confirma a necessidade cirúrgica relacionada a queixas
estéticas e funcionais.
Como abordagem cirúrgica da fratura, a gama de
opções também é vasta. No caso apresentado, foi realizado o acesso infra-orbital estendido. Tal abordagem é
amplamente utilizada oferecendo bom acesso ao campo
operatório, boa visualização da margem óssea infra-orbital e do assoalho da órbita, a fim de receber os diferentes tipos de materiais para síntese óssea.
A fixação semi-rígida com a utilização de fios de aço
para contenção de traços de fratura é descrito pela literatura2 como uma forma instável de osteossíntese, sendo
que o mesmo não nos foi observado. A utilização dos
fios de aço mostrou ser um método eficaz e com bons
resultados, podendo ser usado em eventualidades onde
há falta de recursos, ou problemas no fornecimento de
materiais de fixação como placas e parafusos de titânio.
Desta feita, sabe-se que a movimentação dos cotos de
uma fratura é fator predisponente para o aumento da taxa
de infecção e da não união óssea. Como exemplo, temos
as fraturas mandibulares onde forças musculares e mastigatórias tem ação direta, favorecendo o deslocamento dos
cotos. O uso de miniplacas oferece uma série de vantagens sobre a osteossíntese a fios de aço e bloqueio maxilomandibular, por que a fixação interna rígida resiste melhor
às forças musculares e mastigatórias e promove uma melhor consolidação óssea em fraturas mandibulares3.
Quando se leva em consideração a região do CZM,
observa-se menor ação muscular, não tendo o risco de movimentação dos cotos fraturados e assim, reduz a chance
de não consolidação óssea, má-união, infecção e danos
funcionais, sendo favorável a utilização de fio de aço.
COMENTÁRIOS FINAIS
Figura 3 - A: Aspecto clínico pós-operatório de 30 dias onde se observa bom processo de reparo. B: Radiografia de Waters pós-operatória
apresentando o bom alinhamento dos cotos fraturados.
No tocante ao tratamento da fratura do osso zigomático, não há consenso quanto a melhor técnica cirúrgica.
O grau de deslocamento, assim como da fragmentação
dos cotos fraturados1, acrescido da escolha do material
para fixação, seja ele rígido ou o uso de fios de aço para
esse fim, sem esquecer-se da experiência do cirurgião
no uso do material, enquadram-se como requisitos essenciais para o sucesso do tratamento1,5. Deste modo,
a utilização de fios de aço como fixação semi-rígida
mostrou ser um tratamento de grande aplicabilidade e
sucesso, restabelecendo o paciente funcionalmente e
esteticamente.
Como demonstrado pela literatura, em fraturas do
complexo zigomático-maxilar é imperativo a existên-
Pode-se concluir em virtude do que foi apresentado,
que a utilização de fio de aço para fixação de fraturas de
CZM mostrou resultados satisfatórios, restabelecendo a
função e a estética do paciente não resultando em nenhuma sequela ou complicação pós-operatória.
REFERÊNCIAS
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 93-95, abril / maio / junho 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 95
Relato de Caso
Carcinoma papilífero de cisto de ducto tireoglosso
Papillary carcinoma of thyroglossal duct cyst
Resumo
Isabel Cristina Pinheiro de Almeida 1
Marcos Sabóia Cardozo Pires 2
Maraly Oliveira de Santana 2
Marianna Soares de Lima 2
Priscilla Leite Antunes 2
Summary
Introdução: Carcinoma de Cisto de Ducto Tireoglosso é um
achado raro, menos de 250 casos têm sido descritos na literatura
mundial. Objetivo: Demonstrar a incidência do carcinoma
papilífero em cisto de ducto tireoglosso, assim como discutir seu
quadro clínico, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Relato
de Caso: Paciente, sexo feminino, 75 anos, com queixa de
nodulação em pescoço, apresentando uma ultrassonografia
com uma imagem sugestiva de Cisto de Ducto Tireoglosso. Foi
realizada uma Citopunção que não evidenciou malignidade.
Foi submetida a tratamento cirúrgico e o anatomopatológico
evidenciou Carcinoma Papilífero. Foi iniciada a terapia de
supressão tireoidiana e nenhuma complementação cirúrgica foi
considerada necessária. A paciente retorna ao serviço, realiza
uma ultrassonografia que apresenta uma imagem nodular em
Tireoide, sendo indicada uma PAAF cujo resultado foi Carcinoma
Papilífero. A paciente foi submetida a uma Tireoidectomia Total
e atualmente encontra-se em seguimento, sem intercorrências.
Conclusões: Após uma ampla pesquisa sobre o tema, observouse que a apresentação clínica Carcinoma Papilífero de Cisto de
Ducto Tireoglosso é idêntica ao do cisto benigno; seu diagnóstico
é estabelecido após a ressecção cirúrgica do cisto, através da
anatomia patológica; e o tratamento, geralmente curativo, consiste
na remoção cirúrgica, reservando a tireoidectomia total para os
casos de nódulos tireoidianos ou linfonodos comprometidos.
Introduction: Carcinoma of Thyroglossal duct cyst is a rare
find, fewer than 250 cases have been reported in the literature.
Purpose: To determine the incidence of papillary carcinoma
in thyroglossal duct cyst, and discuss its clinical presentation,
diagnosis, treatment and prognosis. Case Report: Patient,
female, 75 years, complaining of a nodule on the neck, with
an ultrasound picture suggestive of a cyst Thyroglossal duct.
We performed a Citopunção that showed no malignancy. She
underwent surgery and pathology revealed papillary carcinoma.
Was initiated thyroid suppression therapy and no surgical
complementation was deemed necessary. The patient returns to
the service, which performs an ultrasound image shows a nodular
thyroid, FNA is indicated the result was a papillary carcinoma. The
patient underwent a total thyroidectomy and currently is being
followed up uneventfully. Conclusions: After extensive research
on the subject, it was observed that the clinical presentation of
papillary carcinoma of thyroglossal duct cyst is identical to the
benign cyst, the diagnosis is established after surgical resection of
the cyst by pathology; and treatment usually curative, consists of
surgical removal, reserving total thyroidectomy in cases of thyroid
nodules or lymph nodes.
Key words: Thyroglossal Cyst; Carcinoma, Papillary; Review
Literature as Topic.
Descritores: Cisto Tireoglosso; Carcinoma Papilar; Literatura de
Revisão como Assunto.
Introdução e revisão de literatura
Cistos do ducto tireoglosso são os cistos não odontogênicos mais comuns do pescoço. Compreendem as
anormalidades congênitas que se originam de restos
do ducto tireoglosso, sendo esses remanescentes presentes em 7% da população adulta1. Esse ducto é dependente do aparelho faríngeo, formado a partir de um
espessamento do endoderma da faringe primitiva 24
dias após a fecundação, e é também conhecido como
primórdio da glândula tireoide. Com o crescimento da
língua, esse primórdio desce para a região do pescoço e ai adquire sua forma definitiva na 7º semana do
desenvolvimento embrionário. Caso haja um remanescente desse ducto em qualquer ponto ao longo do trajeto seguido pelo ducto durante a descida da tireoide, há
formação do cisto do ducto tireoglosso, o qual, devido
a sua origem embrionária, pode conter tecido tireoidiano1,3,5,13.
Depois do primeiro caso relatado por Bretano, em
1)Mestrado em andamento. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço.
2)Graduação de Medicina em andamento.
Instituição: Liga Norte Riograndense Contra o Câncer.
Natal / RN - Brasil.
Correspondência: Isabel Cristina Pinheiro de Almeida - Rua Dr. Mário Negócio, 2267, Quintas - Natal / RN - Brasil - CEP: 59040-000 - E-mail: [email protected]
Recebido em 14/09/2011; aceito para publicação em 06/02/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Carcinoma papilífero de cisto de ducto tireoglosso.
1911, 162 casos foram descritos na literatura mundial3.
A maioria tem localização medial; entretanto,10% a
24% dos casos encontram-se localizados lateralmente,
mais frequentemente à esquerda1. Apesar da ocorrência de cisto de ducto tireoglosso ser comum, o desenvolvimento de câncer na parede do cisto é muito raro,
ocorrendo em menos de 1% dos casos1.
O cisto é geralmente assintomático e a apresentação clínica de pacientes com carcinoma é idêntica a
de pacientes com cisto tireoglosso benigno. Uma massa cervical solitária,em região hioídea, assintomática,
de consistência cística, indolor a palpação e móvel à
deglutição e à protusão da língua são os achados em
70% das ocorrências. São também relatados sintomas
de disfagia, disfonia e perda de peso1,2,3.
Em uma revisão de 40 casos, Bhagaran4 encontrou
apenas três de massa dolorosa e seis de massa endurecida. Em outro estudo de 43 casos, Joseph e Komorowski encontraram uma duração da evolução bastante
variável, com uma mediana de um ano e média de 4,7
anos, com extremos de 10 dias e 40 anos.Existe uma
predominância do sexo feminino em relação ao masculino de 1,5:1 no carcinoma de cisto tireoglosso. O pico
de incidência para mulheres e homens é na terceira e
sexta décadas de vida, respectivamente1.
A avaliação pré-operatória consiste de um exame físico detalhado da cabeça e do pescoço, com palpação
do cisto,da tireoide e das cadeias linfonodais, além da
dosagem dos hormônios tireoidianos e ultra-sonografia
cervical, principalmente nos casos de suspeita de malignidade1,3.
O diagnóstico é raramente feito antes da cirurgia e
deve ser suspeitado se à palpação é encontrada uma
zona endurecida,fixa ou irregular ao nível do cisto, o
qual mudou seu aspecto recentemente, ou quando há
linfadenopatia cervical satélite. Um rápido aumento do
volume do cisto pode indicar malignidade; porém, isto
também ocorre quando há infecção aguda espontânea
do cisto.
Katz6 descreveu um caso diagnosticado pré-operatoriamente por citopunção. No entanto, o papel da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) no diagnóstico
pré-operatório não tem sido estabelecido no carcinoma
de cisto tireoglosso,dada a dificuldade de se obter material suficiente para citologia, uma vez que o tumor é
confinado a parede do cisto7.
O diagnóstico é, quase sempre, um achado no exame anatomopatológico pós-operatório. Felizmente, o
tratamento cirúrgico ideal para o carcinoma de cisto do
ducto tireoglosso é o mesmo para o cisto benigno, e
consiste em cirurgia com ressecção da lesão pela técnica de Sistrunk1,2,3,7. Tal técnica consiste uma incisão
elíptica entre o osso hioide e cartilagem tireoide, um
pouco abaixo do cisto, que é dissecado do plano profundo, tracionado pela base, com a exérese se processando em direção a base da língua, incluindo a porção
central do osso hioide e um cone muscular base lingual1,3,7,8.
Almeida et al.
Figura 1. Exame anatomopatológico - Carcinoma papilífero em cisto
de ducto tireoglosso.
Relato do Caso
NLM, sexo feminino, 75 anos de idade, viúva, procedente e natural de Arês-RN-Brasil. Procurou o serviço de
Cabeça e Pescoço da Liga Norte Rio Grandense Contra o Câncer em 12/12/2007 com queixa de “caroço no
pescoço” há um ano, sem sintomas associados. Nega
tabagismo e etilismo. É hipertensa e faz uso de captopril
25mg.
No exame físico foi observada uma massa de dois
(02) centímetros de diâmetro, profunda, em linha média,
de consistência cística, indolor a palpação, em região hióidea, móvel à deglutição e à protrusão da língua.
O exame ultrassonográfico evidenciou presença
de imagem nodular em região submentoniana, medindo 1,5x1,1 cm, com ecogenicidade mista, sugestiva de
Cisto de Ducto Tireoglosso. A citopunção não evidenciou
malignidade.
Foi submetida a tratamento cirúrgico em março de
2008 pela técnica de Sistrunk. O exame anatomopatológico evidenciou carcinoma papilífero. Os hormônios
tireoidianos e tireoestimulante (TSH) encontravam-se
normais. Foi iniciada terapia de supressão tireoidiana e
nenhuma cirurgia adicional foi considerada necessária.
A paciente retornou em julho de 2008 sem queixas,
mas ao exame físico foi detectado nódulo, confirmado
em uma Ultrassonografia, medindo 0,9 cm, de contorno
bem delimitado, localizado no terço médio da tireoide.
Foi solicitada uma PAAF que teve como resultado: Carcinoma papilífero. A conduta foi programar tireoidectomia
total, sendo realizada em março de 2009. Em abril de
2009 foi encaminhada ao Serviço de Medicina Nuclear
para realizar Radioiodoterapia.
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Carcinoma papilífero de cisto de ducto tireoglosso.
Discussão
Quando nos deparamos com câncer tireoidiano desenvolvido na parede do cisto de ducto tireoglosso uma
dúvida persiste: trata-se de um câncer primário da parede do cisto ou metástase de um câncer de tireoide?
A parede do cisto pode conter revestimento epitelial
pavimentoso estratificado ou cúbico de tecido de glândula salivar, do trato gastrintestinal ou tireoidiano, a partir
dos quais pode haver desenvolvimento de câncer2. O
carcinoma papilífero de tireoide está presente em 80% a
90% dos casos, seguido do carcinoma misto (folicular e
papilífero) e do carcinoma escamocelular1,2,3,7. Carcinoma folicular puro e carcinoma anaplásico são extremamente raros.
Dois casos de adenocarcinoma não foram bem especificados. E o carcinoma medular de tireoide nunca
foi descrito7. Na realidade, a etiopatogenia deste raro
tipo de câncer permanece obscura. Existem duas teorias
para explicar sua origem.
Katz6, Judd9 e Nuttal10 consideram que se trata de
metástase de um carcinoma oculto de tireoide e deve
ser tratado com tireoidectomia total profilática e iodoterapia, além da cirurgia de Sistrunk. Entretanto, para a
maioria dos autores, trata-se de câncer primário desenvolvido na parede do cisto a partir de tecido tireoidiano
ectópico1,3,7,11,12. Esta teoria é a mais aceita, posto que
o tecido tireoidiano ectópico é encontrado em 60% das
peças operatórias e a grande maioria desses cânceres é
do tipo papilífero1,3,11.
O fato de células parafoliculares serem regularmente
ausentes em tecidos tireoidianos ectópicos explica porque carcinoma medular nunca foi relatado e corrobora
com a teoria de origem primária do câncer na parede do
cisto7. Geralmente o câncer se limita à parede do cisto, mas uma invasão de tecidos adjacentes ocorre em
20,8% dos casos2,12 e metástase ganglionar em 8% a
11,5% dos casos. Bosh, em uma revisão de 108 pacientes, encontrou apenas dois com metástase hepática ou
pulmonar2,12.
A cirurgia de Sistrunk é geralmente curativa. Michael14,
em uma revisão de 48 pacientes, não encontrou nenhuma recorrência em quatro anos. Em outro estudo com 35
pacientes, Weiss12 encontrou apenas quatro (11,4%) que
apresentavam também carcinoma de glândula tireoide.
Allard15 em um estudo com 15 pacientes submetidos a tireoidectomia total profilática, encontrou apenas três com
foco tireoidiano. O que nos deixa pensar que em 80% a
88,6% dos casos o carcinoma é primário da parede do
cisto. Portanto, para a maioria dos autores, com os quais
concordamos, a tireoidectomia total e/ou esvaziamento
cervical só são indicados em caso de nódulo tireoidiano
ou de linfonodos comprometidos encontrados ao exame
clínico, exames complementares ou no trans-operatório1,2,3,7,15.
Por ser um tumor de tecido tireoidiano hormônio-dependente, é prudente fazer, em todos os casos a supressão do hormônio tireoestimulante (TSH), mesmo com
Almeida et al.
exames tireoidianos normais ou tireoidectomia1,2,3,7. Uma
dose diária de tiroxina (T4) sintética é necessária para
manter os níveis de TSH entre 0,5 mU/mL e 1,0 mU/mL.1
O prognóstico é bom e mais favorável que o dos carcinomas papilíferos tireoidianos, e a maioria dos autores não
observaram recidiva local após a cirurgia1,2,3.
Os pacientes devem ser acompanhados semestralmente durante o primeiro ano e depois, anualmente1.
Para o tratamento de recidivas ou de metástases, a depender do caso, devem ser consideradas as possibilidades de cirurgia, radioterapia ou iodoterapia1,2.
Conclusão
Mesmo sabendo que o desenvolvimento de carcinoma em parede de cisto de ducto tireoglosso é evento
muito raro e sua apresentação clínica é idêntica àqueles
com cisto benigno, um rápido aumento do volume do cisto pode sugerir malignidade, sendo o diagnóstico raramente feito antes da cirurgia e sobrevindo com o exame
anatomopatológico pós-operatório. A cirurgia de eleição,
geralmente curativa, é a de Sistrunk. Tireoidectomia total e esvaziamento cervical só são indicados nos casos
de nódulos tireoidianos ou linfonodos comprometidos. O
prognóstico é favorável e o seguimento deve ser feito
semestralmente no primeiro ano e depois anualmente.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 96-98, abril / maio / junho 2012
Artigo de Revisão
Aspectos atuais no diagnóstico e
tratamento do fibroma ossificante juvenil
Current aspects in diagnosis and treatment of juvenile
ossifying fibroma
Resumo
Introdução: O grupo de lesões fibro-ósseas da região facial é
muito heterogêneo. Dentro desse grupo de lesões encontra-se o
Fibroma Ossificante Juvenil. Objetivo: Esse artigo tem o objetivo
fazer uma revisão de literatura sobre Fibroma Ossificante Juvenil.
Revisão de Literatura: O Fibroma Ossificante Juvenil designado
uma neoplasia fibro-óssea benigna, rara e recidivante. O termo
Fibroma Ossificante Juvenil tem sido utilizado na literatura para
descrever duas variações histopatológicas do Fibroma Ossificante
Convencional, essas variações são Fibroma Ossificante Juvenil
Trabecular e Fibroma Ossificante Juvenil Psamomatoíde.
O diagnóstico dessa lesão acontece após a correlação dos
achados clínicos com exames de imagem e histopatológicos. Os
tratamentos propostos vão desde enucleação e curetagem até
ressecção do tumor. Comentários finais: O Fibroma Ossificante
Juvenil é um tumor benigno do osso, incomum, que acomete
pessoas jovens. Clinicamente apresenta crescimento rápido e
assintomático, predileção pela maxila.
Descritores: Fibroma Ossificante; Neoplasias de Tecido Ósseo;
Neoplasias Faciais; Neoplasias Maxilomandibulares.
INTRODUÇÃO
O grupo de lesões fibro-ósseas da região de cabeça
e pescoço é bastante heterogêneo, mas todas elas têm
em comum a substituição do osso normal por fibroblastos com consequente formação de fibras de colágeno e
por diferentes tipos de tecidos mineralizados que pode
se assemelhar a osso ou cemento. Ao longo do tempo,
lesões com esta morfologia têm sido descritas como Fibroma Ossificante Juvenil (FOJ), Fibroma Ossificante
Leonardo Morais Godoy Figueiredo 1
Rômulo Oliveira de Hollanda Valente 2
Viviane Almeida Sarmento 3
Soraya Castro Trindade 4
Thaís Feitosa Leitão de Oliveira 5
Wilson Rodrigo Muniz Costa 6
Summary
Introduction: The group of fibro-osseous lesions of the facial
region is very heterogeneous. Within this group of lesions is the
Juvenile ossifying fibroma. Objective: This article aims to review
the literature on juvenile ossifying fibroma. Literature Review:
The Juvenile ossifying fibroma called a benign fibro-osseous
neoplasms, rare and relapsing. The term juvenile ossifying fibroma
has been used in literature to describe two variations of the
histopathological conventional ossifying fibroma, these variations
are Trabecular Juvenile ossifying fibroma and ossifying fibroma
Juvenile Psamomatoíde. The diagnosis of this injury happens after
the correlation of clinical findings with imaging and histopathology.
The proposed treatments ranging from enucleation and curettage
to remove the tumor. Final comments: Juvenile ossifying fibroma
is a benign tumor of bone, uncommon, affecting young people.
Clinically asymptomatic and rapid growth, a predilection for the
maxilla.
Key words: Fibroma, Ossifying; Bone Neoplasms; Facial
Neoplasms; Mandibular Neoplasms.
Juvenil Ativo, Fibroma Ossificante Agressivo, Displasia
Fibrosa, Querubismo e Osteoblastoma1-3.
As lesões Fibro-Ósseas da cabeça e pescoço foram
reportadas pela primeira vez em 1938, por Benjamins,
que relatou um Fibroma Ossificante Juvenil Psamomatoide. Entretanto, na ocasião ele designou a lesão como
Fibroma Osteoide atípico com ossificação do seio frontal.
Em 1949, Gögl renomeou essa lesão para Fibroma Ossificante Psamomatoide dos seios paranasais e do nariz,
relatando dois casos nos seios paranasais de crianças.
1)Cirurgião-Dentista. Mestrando pelo Instituto de Ciências da Saúde - UFBA.
2)Doutor em Estomatologia pela UFBA/UFPB. Cirurgião Buco-Maxilo-Facial e preceptor da residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Getúlio Vargas-RecifePernambuco.
3)Doutora em Estomatologia pela PUC-RS. Professora Titular de Diagnóstico Oral I da Universidade Estadual de Feira de Santana, Professora Associada de Estomatologia e Radiologia da
Universidade Federal da Bahia.
4)Doutora em Imunologia pela UFBA. Professora Adjunta de Diagnóstico Oral I da Universidade Estadual de Feira de Santana.
5)Cirurgiã-Dentista, Radiologista. Estudante de Doutorado em Estomatologia USP-Bauru.
6)Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela UFPE. Cirurgião Buco-Maxilo-Facial do Centro de Atenção aos Defeitos da Face, Instituto de Medicina Integral Professor
Fernando Figueira, Recife-Pernambuco.
Instituição: Universidade Federal da Bahia.
Salvador / BA - Brasil.
Correspondência: Leonardo Morais Godoy Figueiredo - Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia - Avenida Reitor Miguel Calmon s/n - Vale do Canela - Salvador / BA - Brasil
- CEP: 40110-100 - E-mail: [email protected]
Recebido em 01/12/2011; aceito para publicação em 20/01/2012; publicado on line em 27/06/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 99-102, abril / maio / junho 2012 – –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 99
Aspectos atuais no diagnóstico e tratamento do fibroma ossificante juvenil.
Mais tarde, em 1952, Johnson denominou essa mesma
lesão de Fibroma Ossificante Juvenil ativo, o mesmo
descreveu a lesão como sendo uma forma de Fibroma
Ossificante celular e agressiva que normalmente afeta
crianças4,5.
O conceito e os critérios de diagnóstico das lesões
Fibro-Ósseas benignas foram apresentados em 1973
por Waldron e Giasanti após a revisão clínica e histopatológica de mais de 60 casos. A similaridade clínica e histopatológica entre as lesões fibro-ósseas, pode induzir a
erros de diagnóstico, porém o curso clínico e os princípios de tratamento já são conhecidos para as lesões individualmente6,7. De acordo com a classificação proposta
pela OMS no ano de 2005 para tumores odontogênicos,
O FOJ é dividido em Fibroma Ossificante Juvenil Psamomatoide e Fibroma Ossificante Juvenil Trabecular8.
O presente artigo tem por objetivo fazer uma revisão
de literatura sobre FOJ abordando seus aspectos clínicos, histológicos e terapêuticos.
REVISÃO DE LITERATURA
O FOJ é um tumor benigno do osso, pouco comum,
que abrange cerca de 2% dos tumores bucais que acometem crianças e adolescentes, sendo distinguido das
demais lesões Fibro-Ósseas pela idade de inicio, quadro
clínico e pelo seu potencial de crescimento. Geralmente
ocorre entre 5 e 15 anos de idade, divergindo assim, do
fibroma ossificante convencional que acomete pessoas
na 3ª e 4ª décadas de vida. Apresenta maior prevalência
pelo gênero masculino e em áreas com dentes congenitamente ausentes, tem crescimento rápido e assintomático nas regiões anatômicas envolvidas, é localmente
agressivo e tende a recorrência, o que pode levar a uma
desfiguração facial9-14. A recidiva se deve principalmente
a remoção incompleta do tumor, podendo variar de 30%
a 58% dos casos15,16.
Alguns casos de lesões Fibro-Ósseas, entre elas o
FOJ, podem estar associados à síndrome dos tumores
maxilares e hiperparatireoidismo, que apresenta como
principais sintomas o hiperparatireoidismo primário (causado por um adenoma ou carcinoma da paratireoide) e
lesões renais. O diagnóstico dessa síndrome é de suma
importância, porque pode acometer outros membros da
família, além de aumentar o potencial de malignidade
dessas lesões Fibro-Ósseas11,17.
A literatura relata o acometimento de regiões como o
osso maxilar, seios paranasais, órbita e complexo frontoetmoidal pelo FOJ, no entanto, poucos casos de mandíbula foram relatados. De acordo com o padrão de mineralização existem o Fibroma Ossificante Convencional e
o Fibroma Ossificante Juvenil. Este último tem sido descrito na literatura com duas variações histopatológicas
distintas do fibroma ossificante que acomete o esqueleto
craniofacial, o fibroma ossificante juvenil Psamomatoide
e o Trabecular6,13,18-26.
Histologicamente o FOJ caracteriza-se por conter
material rico em tecido conjuntivo celular fibroso, não é
Figueiredo et al.
encapsulado, mas bem delimitado por osso circundante,
possuindo maior quantidade de osteoblastos e escassez
de osteoclastos. Podem ser encontrados focos mixomatosos que frequentemente são associados à degeneração pseudocística. Áreas de hemorragia e grupamentos
pequenos de células gigantes multinucleadas são geralmente observados. O componente mineralizado nos
dois padrões é muito diferente, a variante trabecular
possui aglomerados irregulares de osteoide altamente
celular que encaixam osteócitos volumosos e irregulares. Em contrapartida o padrão psamomatoide forma lamelas concêntricas e os ossículos esféricos que variam
em forma e apresentam centros basofílicos com margem
osteoíde eosinofílica periférica18,23.
O diagnóstico do FOJ se inicia pela observação de
alguns fatores, a exemplo da idade do paciente, história
e comportamento da lesão. Clinicamente pode se apresentar como uma expansão assintomática e indolor do
osso que leva a uma assimetria facial. Deve-se excluir a
etiologia infecciosa e/ou inflamatória, devido à ausência
de sinais flogísticos e, raramente, observa-se parestesia
ou dor. São lesões que invadem os seios paranasais, órbita ou maxila, podendo ocasionar quadros de epistaxe,
obstrução nasal, exoftalmia e em raros casos envolvimento intracraniano2,4,27.
Radiograficamente apresenta-se unilocular ou multilocular com áreas radiopacas bem demarcadas com
possível opacificação central e presença de uma linha
entre o tumor e o tecido ósseo saudável. Pode se observar nos casos mais agressivos perfurações da cortical
óssea. Ao exame tomográfico poderemos notar fronteiras bem-definidas com uma fina camada esclerótica ou
danos na cortical com envolvimento de estruturas anatômicas circunjacentes. A lesão tem uma consistência
predominantemente de tecidos moles, com uma quantidade variável de calcificações internas. A ressonância
magnética mostra grande especificidade quando existe
um envolvimento neurovascular e ocular específico. O
diagnóstico acontece após a correta correlação entre
achados clínicos, imaginológicos e histopatológicos13, 22,
28-30
.
O tratamento para o FOJ pode variar de acordo com
a agressividade do tumor. No menos agressivo, opta-se
por uma cirurgia conservadora que inclui curetagem e
excisão local da patologia, o que trará mais benefícios
para o paciente em longo prazo, do que uma ressecção
radical5,30. O tratamento conservador pode preservar a
função do nervo alveolar inferior, a função mastigatória
e o crescimento normal do osso acometido, seja mandíbula ou maxila, além da preservação da estética5,6,30.
Já o FOJ com altas taxas de crescimento, fragilidade da
cortical óssea, deslocamento dentário ou reabsorção radicular, requer uma ressecção em bloco com margens
conservadoras para prevenir sua recorrência. Após a
ressecção aguarda-se um período para avaliar se as
margens ósseas estão livres do tumor e excluindo a possibilidade de recidiva. Após o tempo de proservação é
realizada a reconstrução com enxerto ósseo2,5,22,24,27,30-33.
100 e������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 99-102, abril / maio / junho 2012
Aspectos atuais no diagnóstico e tratamento do fibroma ossificante juvenil.
Troulis et al. 32 sugeriram um protocolo para reconstrução de maxila e mandíbula após a ressecção em bloco
de tumores em crianças. O protocolo foi dividido em quatro fases, na primeira é realizada a ressecção do tumor e
a fixação interna rígida com uma placa de reconstrução
no caso de envolvimento da mandíbula. Se a maxila for
envolvida utiliza-se uma prótese obturadora. Na segunda fase ocorre a reconstrução do esqueleto com enxerto
ósseo autógeno (4 a 9 meses após a primeira fase). A
terceira etapa constitui-se da utilização de implantes osseointegrados (5 a 12 meses após a segunda fase) e a
quarta etapa é a reabilitação protética (5 a 7 meses após
à terceira fase). Em alguns casos de FOJ agressivo em
maxila, órbita e seio paranasal foi sugerido como alternativa o aprofundamento da curetagem ou enucleação
em associação a quimioterapia com interferon alfa por
um ano30, 31,34.
DISCUSSÃO
Zama et al.; Slootweg e Muller; Sun et al.24,26,35 ratificaram em suas pesquisas o quanto é difícil estabelecer
critérios para o diagnóstico definitivo do FOJ. Os autores
Toro et al.; Slootweg et al. 2,21 descreveram a maxila como
região mais acometida pelo tumor. Já para Brannon e
Fowler ; e Cuellar et al.20,36 existe uma predominância da
mandíbula. Entretanto, Johnson et al.15 afirmaram que
90% das lesões acometem os seios paranasais, 10%
acometem a mandíbula. El-Mofty et al.; Dominguete et
al.; Rinaggio et al.4,11,13 concordaram em suas pesquisas
que o FOJ apresenta um comportamento agressivo, com
crescimento rápido e indolor do osso acometido além
das características específicas de acordo com a região
afetada, como exoftalmia e deslocamento bulbar para
envolvimento de cavidade orbital, obstrução nasal em
caso de envolvimento dos seios paranasais, assimetria
facial no caso de envolvimento da mandíbula ou maxila,
sendo compatíveis com os relatos de Zama et al. Sun et
al.; Patil et al. 24,35,37. Para Smith et al.10 a média de idade
é 20 anos para o Fibroma Ossificante Juvenil Psamomatoíde, de 8,5 a 12 anos para o Fibroma Ossificante
Juvenil Trabecular, o que discordaram El-Mofty; Papadaki et al.4,30 afirmando em seus estudos que as duas
variações histopatológicas do FOJ se apresentam com
maior prevalência em indivíduos com idade variando de
2 a 15 anos.
Toro et al.; Leimola-Virtanen et al. e Papadaki et
al.2,6,30 concordaram que o FOJ não possui aspectos radiográficos específicos, podendo ser unilocular ou multilocular, entretanto é a radiografia que torna possível
diferenciar o diagnóstico de fibroma ossificante juvenil
de displasia fibrosa, pois a displasia fibrosa é menos circunscrita e normalmente não é rodeada por uma cápsula
fibrosa.
Leimola-Virtanen et al. e Tanaka et al.6,38 coadunam
num tratamento mais conservador do FOJ, por entenderem que maioria dos tumores orais e maxilo-faciais
em crianças são benignos. Em contrapartida, Toro et al.;
Figueiredo et al.
El-Mofty et al.; Smith et al.; Partridgs et al.; Sun et al.,
2,4,10,27,35
preferiram um tratamento mais radical, composto
de ressecção em bloco com uso de fixação interna rígida através de placas de reconstrução, enxertos ósseos,
implantes osseointegrados e reabilitação protética, por
entenderem que se trata de um tumor com percentual
de recidiva que varia de 30% a 58% . O que concordam
Troulis et al.32 realizando também ressecção da lesão,
mais com um protocolo próprio composto de quatro fases, que inclui além da ressecção, reconstrução óssea,
colocação de implantes e reabilitação protética quando
possível. Já Rudolf. Uckan et al.39,40 sugeriram que em
crianças e adolescentes o cirurgião retire as placas de
fixação interna rígida em um segundo tempo cirúrgico
após a confirmação da consolidação óssea. Brahim;
Carmichael et al.41,42 complementaram que há necessidade de extrema cautela na utilização de implantes em
crianças, devido a possíveis alterações no crescimento
dos maxilares e na dentição, sempre que possível a colocação de implantes deve ser adiada para 15 anos para
as meninas e 18 anos para os meninos, caso não seja
possível o adiamento da utilização dos implantes dentários o paciente deve ter um acompanhamento periódico.
CONCLUSÃO
O FOJ é um tumor benigno do osso, incomum, que
acomete pessoas jovens. Clinicamente apresenta crescimento rápido e assintomático, predileção pela maxila, seios paranasais, órbita e complexo fronto-etmoidal
tendo sido registrados baixa ocorrência na mandíbula.
Histologicamente se observam duas variações, Fibroma
Ossificante Juvenil Psamomatoíde e Fibroma Ossificante Juvenil Trabecular, tendo como principais características a presença de tecido conjuntivo celular fibroso, maior
quantidade de osteoblastos e escassez de osteoclastos,
existe a possibilidade de encontrar focos mixomatosos
que podem levar a uma degeneração pseudocística. Os
tratamentos são enucleação e curetagem quando o tumor está próximo de estruturas nobres e quando se opta
por tratamento conservador, podendo ser associado a
quimioterapia ou ressecção acompanhada de cirurgia
reconstrutora, sugere-se um longo período de proservação por causa das altas taxas de recidiva.
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102 e������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 99-102, abril / maio / junho 2012
Artigo Especial
Câncer de tireoide
Laura Sterian Ward1
Introdução
O número de casos de câncer de tireoide vem aumentando assustadoramente no mundo todo. Dados recentes do Instituto Nacional do Câncer (Inca) projetam
esse tumor como o quarto mais frequente entre mulheres no ano de 2012 (Figura 1). Esperam-se 10.590 casos
novos de câncer de tireoide em 2012, com um risco estimado de 11 casos a cada 100 mil mulheres.
Estimativa de incidência dos principais tumores mais
frequentes em ambos os sexos para o ano de 2012,
excetuando-se os cânceres de pele não melanoma
Homens
Localização primária
Casos novos
Percentual
Próstata
60.180
30,8%
Traqueia, brônquio e pulmão
17.210
8,8%
Cólon e reto
14.180
7,3%
Estômago
12.670
6,5%
Cavidade oral
9.990
5,1%
Esôfago
7.770
4,0%
Bexiga
6.210
3,2%
Laringe
6.110
3,1%
Linfoma não Hodgkin
5.190
2,7%
Sistema nervoso central
4.820
2,5%
Mulheres
Localização primária
Casos novos
Percentual
Mama feminina
52.680
27,9%
Colo do útero
17.540
9,3%
Cólon e reto
15.960
8,4%
Glândula tireoide
10.590
5,6%
Traqueia, brônquio e pulmão
10.110
5,3%
Estômago
7.420
3,9%
Ovário
6.190
3,3%
Corpo do útero
4.520
2,4%
Sistema nervoso central
4.450
2,4%
Linfoma não Hodgkin
4.450
2,4%
Instituto Nacional de Câncer – INCA [homepage na Internet]. Rio de Janeiro:
Ministério da Saúde; 1996-2012. [acesso em 2012 Jan 9]. Estimativa de Câncer
2012. Incidência de Câncer no Brasil. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/
Figura 1.
Esse aumento se deve, em parte, ao fato de que
nossa população está envelhecendo. Embora a curva
de crescimento da população brasileira como um todo
esteja se aplainando, a estimativa de crescimento da população de idosos sugere que vamos ter cerca de 2,5
milhões de idosas com mais de 80 anos de idade em
2020 (Figura 2).
À medida que envelhecemos, nos tornamos mais
suscetíveis a todo tipo de doença maligna.
O fato de que existem métodos muito sensíveis capazes de diagnosticar precocemente tumores bem pequenos, também explica parte do aumento do número
de casos de câncer de tireoide. De fato, o exame ultrassonográfico (US) cervical é capaz de detectar tumores
na tireoide com sensibilidade muito elevada, de modo
que cerca de 80% dos idosos de sexo masculino com
mais de 80 anos de idade e 90% das mulheres com mais
de 70 anos de idade apresentam um nódulo detectável
por US. Outros métodos de imagem, como tomografias
computadorizadas, ressonâncias magnéticas e angiografias, também são cada vez mais acessíveis e podem
estar contribuindo para o aumento do número de casos
de cânceres de tireoide que vêm sendo observados.
Estimativa de incidência de indivíduos de ambos os
sexos com mais de 80 anos de idade por décadas
Homens
Mulheres
2050
2040
2030
2020
2010
2005
2000
1990
1980
9.000.000 7.000.000 5.000.000 3.000.000 1.000.000 1.000.000 3.000.000 5.000.000 7.000.000
Oliveira JC, et al. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050 – Revisão 2004:
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http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/metodologia.pdf
Figura 2.
1)CRM SP: 37194-0 - Presidente do Departamento de Tireoide da SBEM
*Informe comercial
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 103-108, abril / maio / junho 2012 – –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 103
Câncer de tireoide.
A importância da detecção cada vez mais fácil, mais
acessível a um número maior de indivíduos e mais precoce explica o fato de, apesar do grande aumento do
número de casos, a sobrevida por esses tumores se
manter estável. Também explica o grande aumento do
número de casos de microcarcinomas, tumores menores de 1 cm de diâmetro, que eventualmente nunca progrediriam para tumores clínicos. Esses tumores
existem em cerca de 8% dos indivíduos submetidos à
necropsia ou à cirurgia de tireoide por outros motivos
que não um tumor. Se considerarmos que a incidência
do câncer de tireoide clinicamente detectado não passa de 20 casos para cada 100.000 habitantes, isto é,
0,0002% da população, é óbvio que a maioria dos tumores encontrados em autópsia ou tireoidectomias por
doenças benignas simplesmente nunca progrediriam.
Mais ainda, microcarcinomas acometem igualmente os
dois sexos em material de autópsia, embora o câncer
clínico apareça com frequência de três a cinco vezes
maior entre as mulheres do que entre os homens. Seguindo 340 portadores de microcarcinoma sem intervir
cirurgicamente, apenas com acompanhamento por US,
Ito e col. mostraram que menos de 16% das lesões aumentavam mais de 3 mm em um período de 10 anos de
seguimento.
Porém, o fator escrutínio não consegue explicar totalmente o aumento de incidência de câncer de tireoide.
Tumores grandes, incluindo casos de 4, 5 ou mesmo
6 cm de diâmetro também vêm sendo detectados com
maior frequência, tanto entre os indivíduos mais jovens
como nos de mais de 45 anos de idade, tanto nos Estados Unidos como também no Brasil, e no restante do
mundo. Além disso, evidências a favor de uma influência
importante do meio ambiente vêm se acumulando.
Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, de 35 anos de idade,
procurou o consultório para pedir uma segunda opinião
sobre seu caso e porque estava muito preocupada. Relatou que há cerca de três meses havia realizado exame
ultrassonográfico pélvico a pedido de sua ginecologista. O ultrassonografista lhe disse que não havia qualquer anormalidade ginecológica ou abdominal no exame, mas, aproveitando a ocasião, também realizou US
cervical, tendo detectado nódulo de tireoide de 1,5 cm x
1,9 cm x 0,89 cm, hipoecoico, de contornos irregulares e
com microcalcificações, como mostra a Figura 3.
O profissional comentou que esse nódulo parecia
suspeito de malignidade e recomendou à paciente que
procurasse um endocrinologista. A paciente procurou,
então, um colega que realizou exame físico e pediu exames laboratoriais nos quais constatou níveis séricos de
TSH um pouco elevados: TSH=5,2 mUI/L, embora todos os demais exames estivessem normais. Por causa
da suspeita ultrassonográfica com nódulo maior do que
1 cm de diâmetro e desse valor de TSH, recomendou
punção-biópsia do nódulo.
Ward LS.
Exame ultrassonográfico mostrando nódulo de tireoide
de 1,5 cm x 1,9 cm x 0,89 cm, hipoecoico, de contornos
irregulares e com microcalcificações
3 d3 1,53 cm
1 d1 1,91 cm
2 d2 0,89 cm
Vol. 0,79 mL
Figura 3.
A paciente trouxe à consulta o laudo da biópsia realizado com agulha fina e que mostra células foliculares
com pouca celularidade, alguns agrupamentos celulares
em arranjos microfoliculares e raras células com nucléolos proeminentes. O laudo do citologista foi: atipia de
significado indeterminado (AUS - classe III de Bethesda). Foi feita, então, uma nova ultrassonografia cervical
pré-cirúrgica que não mostrou evidência de nenhum linfonodo acometido, comprovando que o nódulo era central, longe da periferia da glândula. A paciente foi submetida, a seguir, a uma tireoidectomia total. O exame
anatomopatológico mostrou que a lesão possuía 1,8 cm
de diâmetro e era um carcinoma papilífero de características clássicas. A paciente foi orientada a prosseguir
tratamento com pesquisa de corpo inteiro, dosagem de
tireoglobulina e, a seguir, doses supressivas de levotiroxina. No entanto, estava muito preocupada porque tem
dois filhos e gostaria de saber qual o risco que eles correm de ter a mesma doença.
A questão levantada pela paciente é o que ela pode
fazer, particularmente em relação à dieta, para evitar um
novo caso de câncer de tireoide na família.
Comentário
A paciente em questão faz parte de um grupo crescente de mulheres que tem um pequeno carcinoma de tireoide
detectado por exame de imagem realizado sem indicação
clínica. Embora o US seja um excelente método de diagnóstico, ele não deve ser utilizado para rastreamento de
tumores cervicais porque sua grande sensibilidade faz com
que ele detecte nódulo em praticamente a metade da população.
Por outro lado, o risco de um nódulo ser um câncer é
igual em casos diagnosticados incidentalmente ou não,
de modo que todo nódulo maior do que 1 cm de diâmetro merece investigação. Essa paciente não parece
fazer parte do grupo de incidentalomas que, como acima
explicado, poderiam nunca evoluir clinicamente, embora
seu tumor seja pequeno e ela tenha menos de 45 anos
104 e������������������������������������������������ Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 103-108, abril / maio / junho 2012
Câncer de tireoide.
de idade. O colega conduziu bem o caso, avaliando adequadamente os níveis elevados de TSH como fatores
independentes de risco de malignidade. O exame anatomopatológico provou que sua conduta foi muito adequada, pois a paciente realmente tinha um carcinoma
papilífero da tireoide.
Sua preocupação com fatores de risco para câncer
de tireoide é muito pertinente. Seu tumor foi causado por
alterações genéticas somáticas e, embora ela possa ter
um perfil genético de risco para tal malignidade, não se
trata de tumor hereditário. Mas existem várias evidências
de que fatores ambientais possam estar relacionados ao
seu desenvolvimento. Por exemplo, o número de mutações genéticas, incluindo as mutações características do
carcinoma papilífero, mutações no gene BRAF, mas também mutações somáticas, é mais frequente nos tumores
que vêm sendo diagnosticados nos últimos anos do que
era em tumores diagnosticados décadas atrás. Também
são mais frequentes as mutações do gene BRAF em indivíduos que têm maior ingestão de iodo.
Os fatores relacionados ao risco para câncer de tireoide podem ser classificados como endógenos e exógenos.
1. Fatores endógenos incluem os fatores relacionados
ao aumento de peso, resistência insulínica e metabolismo de lipídeos; e também fatores relacionados ao
estrógeno e ao seu metabolismo.
2. Fatores exógenos incluem agentes físicos, como a
radiação ionizante; agentes biológicos, como vírus e
bactérias; e os agentes químicos, que são os mais
conhecidos disruptores ou desreguladores.
1. Fatores endógenos:
Sabemos que existe uma relação direta entre o excesso de peso e o risco para carcinoma diferenciado de
tireoide. A obesidade se associa ao risco de câncer de
vários órgãos, incluindo o câncer de tireoide, mas o mecanismo através do qual aumenta tal risco ainda não é
totalmente compreendido (Figura 4 ).
Sabemos que pacientes com câncer de tireoide
têm, mais frequentemente, resistência à insulina, e que
mulheres diabéticas têm 46% maior chance de desenvolver esse tipo de tumor, mas também é possível que
adipocinas, como a adiponectina, tenham papel etiopatogênico.
Também deve haver fatores relacionados ao sexo na
etiopatogenia do câncer diferenciado da tireoide, ou não
conseguiríamos explicar a predominância de casos clínicos em mulheres. São as mulheres as responsáveis pelo
grande aumento de número de casos, principalmente
as mulheres de mais de 45 anos de idade, sugerindo
que algo se acumula no organismo feminino e aumenta
a predisposição ao câncer de tireoide. Além disso, pacientes do sexo feminino, geralmente, têm uma evolução
clínica melhor do que a dos homens. No entanto, ainda
não se sabe qual seria o fator relacionado ao sexo responsável pela importância do gênero no risco de câncer
de tireoide.
Ward LS.
Relação entre obesidade e câncer
Obesidade
adiponectina
TNF-α
IL-6
insulina
IGF
leptina
PI 3K /Akt
NF-kB Bc12
p53 Fas p27
Sobrevivência
GSK3
Ciclo celular
mTOR
Crescimento
Câncer
Adaptado de: Osório-Costa F, et al. Arq Bras Endocrinol Metabol.
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Figura 4.
2. Fatores exógenos:
2a. Fatores físicos. A radiação ionizante está para o
câncer diferenciado de tireoide assim como a radiação
ultravioleta está para o câncer de pele. A explosão do
reator nuclear na usina de Chernobyl, na Bielorrússia,
em 1986, expôs quase dois terços da população europeia ao iodo radiativo expelido na atmosfera. Logo nos
anos seguintes, documentou-se um nítido aumento do
número de casos de câncer de tireoide, com uma relação dose-dependente da exposição à radiação, comprovando o que já se havia observado após o bombardeio
atômico das cidades de Hiroshima e Nagasaki durante a
Segunda Guerra Mundial, em 1945. É importante ressaltar a contribuição da exposição à radiação ionizante por
indicação médica, não apenas no tratamento de lesões
neoplásicas como o linfoma, mas também em exames
de imagem. De fato, o número de exames que utilizam
radiação ionizante vem aumentando (pois aí também
se incluem exames solicitados por dentistas) e a comunidade médica e da área de saúde precisa saber que
solicitar tais exames implica em um maior risco de indução de câncer de tireoide, de modo que deve-se pesar
cuidadosamente o custo-benefício de cada solicitação.
2b. Fatores biológicos. Vírus, parasitas e bactérias estão
associados a várias neoplasias humanas, podendo-se
mencionar a relação entre o Vírus T-linfotrópico humano tipo I (HTLV-I) e o linfoma de células T do adulto; o
Schistosoma haematobium e o carcinoma de bexiga; ou
o Helicobacter pylori (HP) e o carcinoma gástrico. O câncer diferenciado de tireoide vem sendo associado com
a infecção por um herpes-vírus, o HHV-2, que se aloja
na glândula e afeta o sistema de reparo de DNA celular.
Ainda não existem, no entanto, evidências mais sólidas
da participação desse vírus, ou de quaisquer outros fatores biológicos, na etiopatogenia dos tumores de tireoide.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 103-108, abril / maio / junho 2012 – –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 105
Câncer de tireoide.
2c. Fatores químicos. São os mais conhecidos disruptores endócrinos existentes e se associam com vários tipos
de câncer. Talvez o disruptor mais conhecido seja o cigarro, cujo fumo contém mais de 4 mil componentes tóxicos,
incluindo hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, nitrosaminas aromáticas específicas do tabaco e outras aminas
aromáticas, nicotina etc. De forma peculiar, o fumo não se
associa ao aumento de risco de câncer diferenciado de
tireoide. Ao contrário, indivíduos que fumam têm menor
incidência desse tipo de câncer e isso se deve, ao menos
em parte, ao fato de que o perfil genético herdado, isto é,
germinativo, de suscetibilidade ao câncer de tireoide inclui
a herança de polimorfismos dos genes CYP1A1, que são
capazes de maior detoxificação dos compostos tóxicos do
cigarro. Mas inúmeros outros carcinógenos vêm aparecendo em associação com o aumento de risco de câncer
de tireoide, como mostra a Tabela 1.
A maneira como esses agentes disruptores agem
nem sempre é conhecida e muitos agentes podem se
sobrepor em ações complexas, que podem ser aditivas,
subtrativas ou multiplicativas. Não é raro estarmos simultaneamente expostos a compostos como os percloratos,
que existem em fogos de artifício e fósforos, mas também em alimentos (alface, trigo, leite, vinho, cerveja etc.)
e até em multivitamínicos; ou a tiocianatos, como os que
existem no cigarro, metabólitos da mandioca, brócolis,
repolho, couve-de-bruxelas, couve-flor etc; ou a nitratos
que podem ocorrer naturalmente no solo e nas reservas
de água, ou em derivados de materiais orgânicos contaminando vegetais como beterraba, salsão e espinafre.
Compostos disruptores são largamente ingeridos em
alimentos, particularmente os industrializados, na forma
de corantes, conservantes, estabilizantes e outros aditivos, mas também podemos entrar em contato com esses
compostos por inalação ou por contato dérmico, como em
produtos de limpeza ou mesmo cosméticos. Por outro lado,
existem disruptores com diferentes atuações em diferentes
pontos estratégicos do metabolismo dos hormônios tireoidianos, seja no próprio eixo hipotálamo-hipófise-tireoide
como na periferia, no nível hepático, em circulação ou mesmo no nível tissular como exemplifica a Figura 5.
Alguns compostos tóxicos são considerados inocentes, ou ainda chamados de naturais. Um bom exemplo
são os fitoestrógenos, compostos frequentemente usados no alívio dos sintomas da menopausa. Derivados da
soja contêm isoflavonas, que são importantes inibidores
da tireoperoxidase, podendo causar bócio ou diminuir a
eficácia do tratamento com iodo radioativo no paciente
portador de câncer de tireoide. Mulheres em hipotireoidismo subclínico tratadas com esses compostos aumentam em três vezes a chance de evoluir para hipotireoidismo clínico.
Outros compostos estão incorporados em nossa vida
rotineira e sequer são suspeitos, por exemplo, os bisfenóis, substâncias utilizadas em plásticos como os recipientes que mais frequentemente usamos para guardar,
aquecer e congelar alimentos; os copinhos descartáveis
e as mamadeiras onde se aquece o leite de lactentes.
Ward LS.
Tabela 1.
Figura 5.
106 e������������������������������������������������ Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 103-108, abril / maio / junho 2012
Câncer de tireoide.
Essas substâncias vêm sendo associadas não apenas
ao aparecimento de puberdade precoce, esterilidade e
câncer de mama, devido à sua semelhança com compostos estrogênicos, mas também a distúrbios tireoidianos.
Embora estudos de causa-efeito em humanos sejam extremamente difíceis de ser realizados, e grandes estudos
epidemiológicos não haverem comprovado uma relação
direta entre a exposição a bisfenol e distúrbios tireoidianos, o “princípio da precaução”, incluído em nossa Constituição Federal e no Código de Defesa do Consumidor
(Lei 8.078/90), protegeu a população mais vulnerável, os
lactentes, proibindo a comercialização de mamadeiras
contendo bisfenol a partir de 1o de janeiro de 2012 em
todo o território nacional (Resolução da Agência Nacional
de Vigilância Sanitária – Anvisa RDC 41/2011).
Um importante disruptor, no caso do câncer diferenciado de tireoide, é o iodo. Em todos os países onde se
introduziu a iodação do sal de cozinha, medida que diminuiu drasticamente o número de casos de bócio endêmico e de cretinismo neonatal, houve um paralelo aumento
do número de casos de carcinomas papilíferos de tireoide, enquanto que se observou uma importante queda no
número de casos de carcinomas foliculares. O iodo é, juntamente com outros compostos minerais como o selênio,
o cádmio, o tiocianato de enxofre, o zinco e o vanádio,
imputado como causador da grande incidência de casos
de câncer de tireoide que caracteriza todo o chamado “círculo de fogo” ou regiões vulcânicas do planeta (Figura 6).
O iodo está associado à maior frequência de mutações
de BRAF, e se acredita que ele possa, assim como a radiação ionizante, ativar vias de transformação e diferenciação que culminariam no processo oncogenético da célula
folicular. Os mecanismos envolvidos ainda permanecem
desconhecidos, mas é possível que durante o processo de
hiperplasia e hipertrofia adaptativo da célula tireoidiana à
falta de iodo sejam produzidos peróxidos, substâncias óxido reativas, radicais livres e compostos tóxicos que causam lesões ao material genético da célula folicular.
Quando as células danificadas recebem outro estímulo externo, que poderia ser a exposição à radiação
ionizante causando a quebra da dupla hélice do DNA ou
a ação de outro disruptor, esses danos genéticos podem
representar uma vantagem de crescimento para a célula
afetada, que se prolifera descontroladamente (Figura 7).
Conclusão
É difícil responder à pergunta da paciente. O risco de
seus filhos terem o mesmo câncer de tireoide que ela tem
existe, sua preocupação procede. Embora não se trate
de câncer familiar ou hereditário, o câncer diferenciado
de tireoide possui um perfil genético de suscetibilidade
herdado, o qual deve ajudar a explicar a ocorrência mais
frequente de casos similares entre familiares do portador
de câncer de tireoide assim como de outras doenças de
tireoide nessas famílias.
Por outro lado, componentes tóxicos aos quais a paciente se expõe podem também estar afetando seus fa-
Ward LS.
Figura 6.
Figura 7.
miliares, de modo que nós também devemos empregar
o “princípio da precaução” ao aconselhá-la. É importante
recomendar um estilo de vida saudável, com alimentação
o mais balanceada possível para evitar o ganho de peso.
Alimentos industrializados, em particular aqueles
que sabemos conter mais aditivos e conservantes, devem ser preteridos em favor dos alimentos frescos. Todos os alimentos que contêm excesso de sal, em particular embutidos, devem ser evitados. Não há por que
temer o iodo dos alimentos, mas não devemos ingerir
mais sal do que o necessário.
Recomenda-se que nos limitemos a cerca de 1,5
g de sódio ao dia, tolerando-se até 2,3 g para um indivíduo adulto normal, o que corresponde à ingestão de
3.750mg a 5.750mg de sal ao dia para um adulto saudável, mas valores diferentes existem para cada faixa etária. Também podemos recomendar a nossos pacientes
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p. 103-108, abril / maio / junho 2012 – –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 107
Câncer de tireoide.
que empreguem utensílios domésticos livres de bisfenol
e que questionem sempre o seu médico ou o seu dentista sobre a necessidade e o custo-benefício de exames
de imagem envolvendo exposição à radiação ionizante.
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“INFORMAÇÕES RESUMIDAS DO PRODUTO” PURAN T4® (levotiroxina sódica) INDICAÇÕES: Como terapia de reposição
ou suplementação hormonal em pacientes com hipotireoidismo de qualquer etiologia (exceto no hipotireoidismo transitório,
durante a fase de recuperação de tireodite subaguda). As indicações incluem: cretinismo, mixedema e hipotireoidismo comum
em pacientes de qualquer idade (crianças, adultos e idosos) ou fase (por exemplo, gravidez); hipotireoidismo primário resultante
de déficit funcional; atrofia primária da tireóide; ablação total ou parcial da glândula tireóide, com ou sem bócio; hipotireoidismo
secundário (hipofisário) ou terciário (hipotalâmico). Na supressão do TSH hipofisário no tratamento ou prevenção dos vários tipos
de bócios eutireoidianos, inclusive nódulos tireoidianos, tireoidite linfocítica subaguda ou crônica (tireoidite de Hashimoto) e
carcinomas foliculares e papilares, tireotropino-dependentes da tireóide. Como agente diagnóstico nos testes de supressão,
auxiliando no diagnóstico da suspeita de hipertireoidismo leve ou de glândula tireóide autônoma. CONTRAINDICAÇÕES:
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula, infarto do miocárdio recente, tireotoxicose não tratada, insuficiência supra-renal
descompensada e hipertireoidismo não tratado. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: A levotiroxina deve ser usada com extremo
cuidado em pacientes com distúrbios cardiovasculares, incluindo angina pectoris, falha cardíaca, infarto do miocárdio e hipotensão;
se necessário, devem ser utilizadas doses iniciais menores, aumentos pequenos e intervalos maiores entre os intervalos. Cuidados
especiais devem ser tomados em pacientes idosos com bócio com função tireoideana normal, que já sofreram infarto do miocárdio
ou que apresentam angina pectoris, falha cardíaca ou arritmia com taquicardia. Pacientes com insuficiência adrenal sem o
adequado amparo de corticosteróides, contudo em terapia de reposição da tireóide, podem desencadear crise adrenal aguda. A
levotiroxina deve ser introduzida muito gradualmente em pacientes idosos e naqueles com hipotireoidismo de longa data a fim de
evitar qualquer aumento repentino das necessidades metabólicas. Hormônios da tireóide não devem ser usados para a redução
de peso. São necessários cuidados adicionais quando a levotiroxina é administrada a pacientes com diabetes mellitus ou com
diabetes insipidus. A posologia deve ser adaptada de acordo com os testes da função tireoideana (TSH +/- L-T4). A monitoração
dos pacientes deve ser realizada de acordo com sintomas pré-clínicos, assim como com os testes da função da tireóide. Uso
durante a gravidez e lactação: A levotiroxina atravessa a barreira placentária em quantidade limitada, mas seu uso não
mostrou efeitos adversos no feto. A manutenção dos níveis dos hormônios tireoideanos dentro da faixa normal é vital para as
gestantes assegurarem a saúde materna e do feto. Assim, o tratamento com PURAN T4 não precisa ser modificado durante a
gravidez. Tanto os níveis de TSH quanto os do hormônio tireoideano devem ser monitorados periodicamente e, se necessário, o
tratamento deve ser ajustado. Durante a gestação, contraindica-se a levotiroxina sódica como tratamento adjuvante do
hipertireoidismo tratado com drogas antitireóide. A ingestão adicional de levotiroxina pode aumentar as dosagens requeridas das
drogas antitireóide. As drogas antitireóide, diferentemente da levotiroxina, atravessam a barreira placentária nas dosagens
eficazes, o que pode resultar em hipotireoidismo no feto. Assim, o hipertireoidismo durante a gravidez deve ser tratado com baixas
dosagens de um único agente antitireoideano. A amamentação pode continuar durante o tratamento com levotiroxina. A
quantidade de levotiroxina excretada pelo leite materno é mínima e não está associada a nenhum efeito colateral ou potencial
tumorogênico. Quantidades adequadas de levotiroxina são necessárias para manter a lactação normal. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: 1-anticoagulantes orais: pacientes em terapia com anticoagulantes requerem monitoração cuidadosa
quando o tratamento com agentes tireoideanos inicia-se ou é alterado conforme a necessidade de ajuste da dosagem do
anticoagulante oral (redução da dose). 2- resinas de troca-iônica (ex colestiramina ou sulfato cálcico de poliestireno e sais de
sódio): há redução da absorção da levotiroxina ingerida devido à ligação aos hormônios tireoideanos no trato gastro-intestinal;
deve-se separar a administração de resinas de troca iônica da administração da levotiroxina tanto quanto possível. 3- medicamentos
para o trato gastro-intestinal (ex: sucralfato, antiácidos e carbonato de cálcio): ocorre redução da absorção de levotiroxina no trato
gastro-intestinal; deve-se separar a administração de medicamentos para o trato gastro-intestinal da administração da levotiroxina
tanto quanto possível. 4- medicamentos indutores enzimáticos (ex: rifampicina, carbamazepina ou fenitoína, barbitúricos):
aumentos no metabolismo tireoideano resultando em redução das concentrações séricas plasmáticas dos hormônios tireoideanos;
em terapia de reposição hormonal devem necessitar de aumento nas dosagens do hormônio tireoideano se essas drogas forem
administradas concomitantemente. 5- inibidores da protease: Houve relatos de perda de efeito terapêutico da levotiroxina quando
usado concomitantemente com lopinavir / ritonavir; os sintomas clínicos e os testes de função da tiróide deverão ser cuidadosamente
monitorados em pacientes em tratamento com levotiroxina e lopinavir / ritonavir concomitantemente. 6- sais de ferro: o sulfato
ferroso reduz a absorção da levotiroxina do trato gastro-intestinal; deve-se separar a administração de sais de ferro da administração
da levotiroxina tanto quanto possível. 7- Estrógenos (ex: contraceptivos orais): aumentam a ligação da tiroxina, levando a erros
de diagnósticos e tratamentos. Os alimentos podem interferir com a absorção da levotiroxina. Assim recomenda-se a administração
de PURAN T4 com estômago vazio (1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã ou ingestão de alimento), a fim de aumentar
sua absorção. REAÇÕES ADVERSAS: Em geral, as reações adversas da levotiroxina estão associadas a uma dosagem excessiva
e correspondem aos sintomas do hipertireoidismo. Podem ocorrer: taquicardia, palpitações, arritmias cardíacas, dor de angina,
dor de cabeça, nervosismo, excitabilidade, insônia, tremores, fraqueza muscular, cãibras, intolerância ao calor, sudorese, fogachos,
febre, perda de peso, irregularidades menstruais, diarréia e vômito. Tais efeitos geralmente desaparecem com a redução da
dosagem ou suspensão temporária do tratamento. Ocorrem também reações alérgicas, tais como rash e urticária. POSOLOGIA
E MODO DE USAR: Os comprimidos de PURAN T4 devem ser ingeridos com estômago vazio (1 hora antes ou 2 horas após o
café da manhã ou ingestão de alimento), a fim de aumentar sua absorção.As doses administradas de PURAN T4 (levotiroxina
sódica) variam de acordo com o grau de hipotireoidismo, a idade do paciente e a tolerabilidade individual. A fim de se adaptar a
posologia, é recomendável antes de iniciar o tratamento efetuar as dosagens radioimunológicas do (T3), (T4) e do TSH.
Hipotireoidismo: PURAN T4 (levotiroxina sódica) deve ser administrado em doses baixas (50mcg/dia) que serão aumentadas de
acordo com as condições cardiovasculares do paciente. Dose inicial: 50 mcg/dia, aumentando-se 25mcg a cada 2 ou 3 semanas
até que o efeito desejado seja alcançado. Em pacientes com hipotireoidismo de longa data, particularmente com suspeita de
alterações cardiovasculares, a dose inicial deverá ser ainda mais baixa (25mcg/dia). Manutenção: recomenda-se 75 a 125mcg
diários sendo que alguns pacientes, com má absorção, podem necessitar de até 200mcg/dia. A maioria dos pacientes não exige
doses superiores a 150mcg/dia. A falta de resposta às doses de 200 mcg/dia, sugere má absorção, não obediência ao tratamento
ou erro diagnóstico. Supressão do TSH (câncer de tireoíde) / nódulos / bócios eutireoidianos em adultos: dose supressiva média
de levotiroxina (T4):2,6 mcg/kg/dia, durante 7 a 10 dias. Essa dose geralmente é suficiente para obter normalização dos níveis
séricos de T3 e T4 e falta de resposta à ação do TSH. A levotiroxina sódica deve ser empregada com cautela em pacientes com
suspeita de glândula tireóide autônoma, considerando que a ação dos hormônios exógenos pode somar-se aos hormônios de
fonte endógena. Posologia para crianças: No recém-nascido, a posologia inicial deverá ser de 5 a 6 mcg/kg/dia em função da
dosagem dos hormônios circulantes. Na criança a posologia deve ser estabelecida em função dos resultados das dosagens
hormonais e em geral é de 3mcg/kg/dia. Para as crianças com dificuldades de ingerir os comprimidos, estes devem ser triturados
e dissolvidos em pequena quantidade de água e administrada em colher ou conta-gotas. Os comprimidos triturados podem
também ser administrados com pequenas quantidades de alimentos. A suspensão preparada não pode ser guardada para uso
posterior. Pacientes Idosos: No idoso a integridade do sistema cardiovascular pode estar comprometida. Por isso, neste paciente
a terapia com PURAN T4 (levotiroxina sódica) deve ser iniciada com doses baixas, como por exemplo: 25-50 mcg/dia.
APRESENTAÇÕES: Caixas com 28 ou 30 comprimidos com 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200 microgramas. VENDA
SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. M.S.; 1.1300.1023. Farm. Resp.: Antônia A. Oliveira CRF-SP 5854 Data de revisão:
23/01/2012.“Para maiores informações antes de sua prescrição, favor ler bula completa do produto.
PURAN T4® não deve ser administrado em casos de hipertireoidismo não-tratado.
O uso concomitante de carbonato de cálcio reduz a absorção da levotiroxina.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO
Um produto.
BR-LET-12.03.06
Março/2012
A Referência.1
1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lista de medicamentos de referência: atualizada em 27/03/2009. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. [acesso em 2012 Jan 19]. Disponível
em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/referencia/lista.pdf