PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Enfermagem
“CONSTRUÇÃO, VALIDAÇÃO E TESTE DE UM
INSTRUMENTO: HISTÓRICO DE ENFERMAGEM NA
EMERGÊNCIA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DO DF”
Autoras: Ana Cláudia de Sousa Braga
Sheila Batista dos Santos Manrique
Orientadora: Ms. Juliana Fonseca da Silva
ANA CLÁUDIA DE SOUSA BRAGA
SHEILA BATISTA DOS SANTOS MANRIQUE
CONSTRUÇÃO, VALIDAÇÃO E TESTE DE UM INSTRUMENTO: HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DO DF
Monografia apresentada à Universidade
Católica de Brasília como requisito parcial
para obtenção do Título de Bacharel em
Enfermagem.
Orientadora: Profa. Ms. Juliana Fonseca
da Silva
BRASÍLIA
2009
TERMO DE APROVAÇÃO
Monografia de autoria de Ana Cláudia de Sousa Braga e Sheila Batista dos Santos
Manrique, intitulada “CONSTRUÇÃO, VALIDAÇÃO E TESTE DE UM
INSTRUMENTO: HISTÓRICO DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA DE UM
HOSPITAL PÚBLICO DO DF” – requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, defendida e aprovada, em 02
de dezembro de 2009, pela banca examinadora constituída por:
_________________________________________
Profa. Ms. Juliana Fonseca da Silva
Orientadora – UCB
_________________________________________
Profa. Maria da Guia Pereira de Almeida
Examinadora – UCB
_________________________________________
Profo. Ms. Maurício de Oliveira Chaves
Examinhador - UCB
Brasília
2009
À Deus pela vida e pela força de todos os dias e aos
nossos familiares pelos ensinamentos transmitidos,
apoio e compreensão das nossas ausências, mas que
hoje se fazem
orgulhosos dos nossos esforços por
atingirmos uma das metas que traçamos para nossas
vidas.
Aos meus pais Irineu Márcio de Sousa e Francisca de
Sousa Braga que sinto orgulho e sigo como exemplo,
onde se fizeram presente em minha educação e
formação, iluminando os meus caminhos com carinho e
dedicação, que se doaram por inteiro confiando e
acreditando em meu potencial, e que renunciaram aos
seus sonhos para que eu pudesse realizar os meus
sonhos. Hoje divido os méritos desta conquista com
vocês. Obrigada por tudo!
Ao meu irmão Leonardo de Sousa Braga que participou
dessa minha jornada, cujo apoio, incentivo, torcida
foram fundamentais para o meu sucesso. Agradeço a
você por dividir todas as angústias, frustrações e
alegrias e que hoje vejo que cada momento vivido em
busca de uma meta, se torna realidade.
Ao meu namorado Raphael Gama de Rezende que
incentivou e me acompanhou nessa jornada, onde
compartilhou e soube entender o meu cansaço e
minhas preocupações e que o carinho, estímulo e a
compreensão contribuíram para que eu pudesse
alcançar mais uma vitória.
Ana Cláudia
À minha mãe Maurina que me deu à luz e continua
sendo a luz que guia meus passos.
À memória do meu pai Luiz.
Ao meu amado marido Marcelo que foi companheiro,
guia e aceitou as minhas ausências durante a minha
graduação.
À minha irmã Wanda que sempre cuidou de mim como
se fosse sua filha.
Aos meus irmãos Wagner, Luiz e Alexandre que foram
os meus pais substitutos por muitos anos.
Aos meus lindos e amados sobrinhos Willian, Danillo e
Caio.
Aos meus cunhados Cláudio e Sandra.
À tia Creusa pela constante presença.
Às amigas de infância Débora, Rosangela, Simone e
Valéria.
Aos novos amigos Bárbara Letícia, Carla, Chélen, Fred,
Mariane, e Vanessa.
Aos fiéis amigos do homem Juno Berenice e Johnny.
Sheila
AGRADECIMENTOS
Na caminhada em busca de sonhos e metas algumas pessoas são
imprescindíveis, incentivando, orientando e contribuindo para o nosso crescimento.
Obrigada a todos!
À nossa orientadora Juliana Fonseca da Silva, que se fez guia e mestre, pela
confiança depositada em nosso potencial e esforços em prol da realização desta
monografia, sempre muito atenta e pacientemente contribuindo para nossa
formação.
Aos juízes que compartilharam os seus conhecimentos e dedicaram o seu
tempo ao preenchimento dos questionários, sem os quais não seria possível a
concretização desta monografia.
Aos pacientes que mesmo vivendo momentos de medo e insegurança
aceitaram participar da pesquisa, nos permitindo aplicar o histórico de enfermagem.
Ana Cláudia e Sheila
Um verdadeiro amor, conduzido no
sentido de ajudar o próximo, tem a virtude
de modificar as coisas e nos faz perceber
que todo esforço vale a pena.
Para ser grande
“Seja profissional em busca constante do
autodesenvolvimento
e
da
autorealização: SEJA MAIS;
Seja todo inteligência e todo vontade, livre
e responsável;
Seja autêntico, verdadeiro;
Saiba perceber o essencial e concentre-se
nele;
Coloca toda a vontade e a inteligência no
essencial, a cada instante. VIVA!;
O sucesso estará presente no trabalho, na
família, na sociedade;
Que a busca seja sempre SER MAIS,
entendendo que o TER é conseqüência.”
Interpretação do Profo. Ricardo Pedrosa
do poema de Fernando Pessoa
RESUMO
BRAGA, Ana Cláudia de Sousa; MANRIQUE, Sheila Batista dos Santos.
Construção, validação e teste de um instrumento: histórico de enfermagem na
emergência de um hospital público do DF. 2009. 98 f. Monografia (Curso de
Enfermagem)-Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2009.
O presente estudo discute a implantação da primeira etapa do processo de
enfermagem em um setor de emergência, a partir da construção, validação e teste
de um instrumento de coleta de dados para a realização do histórico de
enfermagem. O trabalho se propôs a construir um instrumento de elaboração do
histórico de enfermagem diferenciado, respeitando as restrições impostas pelo
ambiente da emergência, que se caracteriza pela superlotação e pelo ritmo
acelerado e onde pode haver a perda de dados do cliente quando não há um
processo implantado no serviço de coleta e organização de dados, levando ao
desconhecimento dos problemas de saúde do cliente e falta de clareza na sua
identificação. Metodologicamente, o estudo tem caráter exploratório - testa e define
um método de coleta de dados -, e também descritivo, pois busca resolver
problemas através da observação, da análise e descrições objetivas. Utiliza como
forma de validação de conteúdo a técnica Delphi, que permite a obtenção de um
consenso sobre um determinado tema importante a partir da formação de um grupo
de especialistas de uma determinada área de atuação e conhecimento,
denominados juízes. Os resultados obtidos com a técnica Delphi permitiram
construir, validar e testar o histórico de enfermagem, com evidências positivas
quanto à sua confiabilidade. Logo, recomenda-se a utilização do instrumento em
setores de emergência.
Palavras-chaves: Processo de enfermagem. Histórico de enfermagem. Emergência
Técnica Delphi.
.
ABSTRACT
BRAGA, Ana Cláudia de Souza; MANRIQUE, Sheila Batista dos Santos.
Construction, validation and testing of an instrument: nursing history in an
emergence department of a public hospital in the DF. 2009. 98 f Monograph
(Nursing), Catholic University of Brasilia, Brasilia, 2009.
This study discusses the deployment of the first stage of the nursing process in an
emergency department, starting from the construction, validation and testing of a
data-collection instrument for the creation of nursing database. The study proposes
to build a tool for development of data-collection from a differentiated approach,
respecting the restrictions imposed by the emergency environment, which is
characterized by overcrowding and need of quick responses and prone to the loss of
customer data when a process of collecting and organizing data isn´t in place,
leading to lack of knowledge about the health problems of the client and lack of
clarity in its identification. Methodologically, the study is exploratory – it tests and
defines a method of data collection - as well as descriptive, since it seeks to solve
problems through observation, analysis and objective descriptions. The Delphi
technique was utilized as a means of validating the content of the instrument,
allowing the obtention of a consensus on a particular important issue utilizing a group
of experts in a particular area of expertise and knowledge, called judges. The Delphi
methodology guided the construction, validation and testing of the data collection
instrument, with positive evidences emerging about its reliability. Therefore, it is
recommended to use the instrument in emergency.
Keywords: Nursing process. Nursing database. Emergency. Delphi technique.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Número de quesitos que apresentaram discordância ................................ 40
Figura 2 - Total de itens e subitens julgados pelos três juízes que apresentaram
concordância e discordância ..................................................................................... 41
Figura 3 - Número de quesitos que apresentaram concordância e discordância pelo
juiz A.......................................................................................................................... 42
Figura 4 - Número de quesitos que apresentaram concordância e discordância pelo
juiz B.......................................................................................................................... 42
Figura 5 - Número de quesitos que apresentaram concordância e discordância pelo
juiz C ......................................................................................................................... 43
Figura 6 - Número de quesitos que apresentaram discordância ............................... 50
Figura 7 - Número de quesitos que apresentaram discordância ............................... 51
Figura 8 - Número de quesitos que apresentaram concordância e discordância por
cada juiz. ................................................................................................................... 51
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................ 12
2
OBJETIVOS .................................................................................................... 15
2.1
OBJETIVO GERAL .......................................................................................... 15
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 15
3
REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................... 16
3.1
TEORIAS DE ENFERMAGEM ........................................................................ 17
3.2
HISTÓRICO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM ........................................ 18
3.3
ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM .............................................. 19
3.3.1
Coleta de dados.......................................................................................... 19
3.3.2
Diagnóstico de enfermagem ..................................................................... 21
3.3.3
Plano assistencial ...................................................................................... 22
3.3.4
Plano de Cuidados ou prescrição de enfermagem ................................. 23
3.3.5
Evolução de enfermagem .......................................................................... 24
3.3.6
Prognóstico de Enfermagem..................................................................... 25
3.4
O QUE É EMERGÊNCIA?............................................................................... 26
3.5
TIPOS DE EMERGÊNCIA ............................................................................... 27
3.6
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E O PAPEL DO ENFERMEIRO EM
SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA NO BRASIL .................................................. 29
3.7
POR QUE IMPLANTAR O PROCESSO DE ENFERMAGEM NO SERVIÇO DE
EMERGÊNCIA?.............................................................................................. 30
3.8
EXPERIÊNCIA DA IMPLANTAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM EM
UM PRONTO-SOCORRO .............................................................................. 31
3.9
TÉCNICA DELPHI ........................................................................................... 32
4
MATERIAL E MÉTODO .................................................................................. 34
4.1
TIPO DE PESQUISA REALIZADA .................................................................. 34
4.2
CAMPO DE ESTUDO ..................................................................................... 34
4.3
CRITÉRIO DE INCLUSÃO .............................................................................. 35
4.4
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO ............................................................................. 36
4.5
ELABORAÇÃO DO INSTRUMENTO .............................................................. 36
4.6
ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................... 38
5
RESULTADOS ................................................................................................ 40
5.1
RESULTADO QUANTITATIVO DO PRIMEIRO QUESTIONÁRIO. ................. 40
5.2
RESULTADO QUALITATIVO DO PRIMEIRO QUESTIONÁRIO..................... 44
5.3
RESULTADO QUANTITATIVO DO SEGUNDO QUESTIONÁRIO .................49
6
DISCUSSÃO ................................................................................................... 54
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 61
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 62
APÊNDICE A ............................................................................................................ 66
ANEXO...................................................................................................................... 97
12
1
INTRODUÇÃO
Um processo é um modo de fazer algo, ou, mais formalmente, uma ação
continuada, andamento, método ou procedimento que objetivam atingir uma meta
(HOUAISS, 2001). No contexto da enfermagem, o processo é um método utilizado
para ordenar a assistência, fornecendo um meio de organização para a tomada de
decisões adequadas às necessidades dos clientes (TANNURE; GONÇALVES,
2008).
Para Peixoto et al. (1996), o processo de enfermagem (PE) é um instrumento
profissional da enfermagem, que guia sua prática, fornece autonomia profissional e
concretiza a proposta de promover, manter ou restaurar o nível de saúde do cliente,
como também documenta a prática profissional, visando à avaliação da qualidade da
assistência prestada.
A preocupação em organizar as atividades de enfermagem com vista à
melhoria da qualidade dos cuidados prestados teve início com a utilização da
expressão “processo” por Lydia Hall, em 1955 (HORTA, 1979, p. 37). A partir daí,
vários estudos foram desenvolvidos para identificar e descrever o processo de
enfermagem como uma proposta para melhorar a qualidade dos cuidados prestados
(HORTA, 1979; KOERICH et al., 2007).
O processo se operacionaliza em etapas que variam de acordo com cada
autor. No Brasil, Wanda de Aguiar Horta apresentou, na segunda metade dos anos
60, um modelo de processo de enfermagem constituído de seis etapas: histórico de
enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, plano de cuidados ou
prescrição de enfermagem, evolução e prognóstico (HORTA, 1979).
O processo de enfermagem vem sendo amplamente discutido, juntamente
com as teorias de enfermagem. Estas teorias orientam, organizam e subsidiam a
prática profissional, fazendo com que o processo deixe de ter o caráter empírico e
intuitivo que acompanhou a profissão por décadas e passe a ser baseado em
conhecimentos científicos (NÓBREGA; SILVA, 2008/2009).
Somente em 2002 o processo de enfermagem recebeu apoio legal do
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), com a adoção da resolução 272/2002
que determinaria a obrigatoriedade de sua implantação nas instituições de saúde
públicas e privadas no Brasil (COFEN, 2002).
13
O presente estudo discute a implantação do processo de enfermagem em um
setor de emergência, a partir da construção, validação e teste de um instrumento
para a coleta de dados para a realização do histórico de enfermagem, primeira etapa
do PE. A realização do processo de enfermagem no setor de emergência é uma
necessidade para a melhoria da qualidade do atendimento. Na obtenção de dados
que favorece a identificação dos problemas do indivíduo levando a diagnósticos
confiáveis, direciona as ações de enfermagem para manter, promover ou recuperar
a saúde do cliente e, além disso, favorece a valorização do profissional como
praticante da ciência do cuidado (PEIXOTO, et al., 1996; NÓBREGA; SILVA,
2008/2009).
Para os teóricos e para os profissionais da equipe de enfermagem, o histórico
de enfermagem (primeira etapa do processo de enfermagem) é uma ferramenta
essencial e obrigatória para que a assistência seja prestada, já que é no histórico
que se obtém as informações sobre as condições de saúde do cliente que permitem
a continuidade do processo (CYRILLO, 2005).
Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (citado por NÓBREGA; SILVA,
2008/2009, p. 27), o histórico de enfermagem é um “processo organizado e
sistemático de coleta de dados” sendo que, com a aplicação do processo de coleta
de dados, podemos obter dados objetivos e subjetivos através da interação,
observação e mensuração do enfermeiro com o cliente.
A realização do histórico de enfermagem viabiliza a assistência nos diversos
setores que constituem um hospital, sendo que no setor de emergência ele deve ser
preciso e eficaz. Para tanto, o enfermeiro deve ser capaz de “[...] obter a história do
cliente, fazer exame físico, executar tratamento, aconselhando e ensinando a
manutenção da saúde e orientando os enfermos para uma continuidade do
tratamento e medidas vitais [...]” (WEHBE; GALVÃO, 2001, p. 88), já que a atuação
do enfermeiro neste setor objetiva a manutenção, preservação e recuperação da
vida humana (BATISTA; BIANCHI, 2006).
A organização dos dados de um cliente é essencial para a interpretação e
tomada de decisões críticas e de forma apta. Por isso, a implantação do processo
de enfermagem no setor de emergência é de suma importância no que diz respeito a
sua aplicação na prática. Como este setor se caracteriza pela superlotação e ritmo
acelerado, pode haver a perda de dados do cliente quando não há um processo
implantado de coleta e organização de dados, levando ao desconhecimento dos
14
problemas de saúde do cliente e falta de clareza na sua identificação. Assim, a
implantação desse processo direciona a assistência de enfermagem para as
necessidades de cada cliente, facilita a escolha de intervenções mais adequadas e
permite subseqüente avaliação dos cuidados prestados (NÓBREGA; SILVA,
2008/2009; ALFARO-LEFEVRE, 2005).
Embora se conheçam muitos instrumentos para a determinação do histórico
de enfermagem em geral, o desenvolvimento de um instrumento para a elaboração
do histórico de enfermagem em situações de emergência requer uma abordagem
diferenciada, devido às características próprias desse setor. É fundamental que o
desenvolvimento do instrumento contemple uma solução de compromisso entre a
quantidade de informação a ser coletada, a extensão do instrumento e a efetividade
e eficiência do uso dessa informação. Na emergência, o tempo é um recurso restrito,
e a coleta de informações supérfluas trabalha contra a saúde do cliente. Por isso, é
de extrema importância que o instrumento colete apenas as informações
estritamente necessárias para diagnosticar as condições típicas da emergência e as
situações que oferecem risco iminente de morte ao cliente, a fim de proporcionar
uma intervenção efetiva e o mais precoce possível (CALIL; PARANHOS, 2007).
Este trabalho, portanto, se propôs a construir um instrumento de elaboração
do histórico de enfermagem diferenciado, que respeita as necessidades e restrições
impostas pelo ambiente da emergência.
15
2
2.1
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
O objetivo do presente estudo foi construir, validar e testar um instrumento de
coleta de dados para a realização do histórico de enfermagem – abrange a
anamnese e o exame físico – direcionado aos clientes de um hospital de médio
porte da Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal.
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.
Identificar o perfil dos clientes atendidos no setor de emergência,
buscando informações relevantes para a construção, validação e teste
do instrumento;
2.
Adaptar as informações coletadas, a cerca do perfil dos clientes
atendidos,
para
a
construção
do
instrumento
que
atenda
as
necessidades do setor;
3.
Submeter o instrumento à validação de especialistas e também de
enfermeiros que atuem no setor de emergência do hospital que abrigará
o estudo.
16
3
REVISÃO DA LITERATURA
A enfermagem teve um papel significativo nas transformações ocorridas nas
atividades de saúde, nos últimos dois séculos, especialmente no que diz respeito à
melhoria dos serviços médico-hospitalares. Desde os trabalhos da enfermeira
Florence Nightingale - primeira mulher a ser eleita membro da Sociedade Estatística
Real de Londres – a enfermagem deixou de ser uma prática puramente empírica
para tornar-se uma prática fundamentada em conhecimentos científicos. Florence
utilizou-se de dados estatísticos e diagramas para demonstrar que era necessário
melhorar as condições sanitárias dos hospitais para haver uma redução das mortes
(PUCRS, 2009).
A partir de tal fato histórico verificamos a preocupação em sistematizar os
cuidados prestados pelos profissionais de enfermagem, que “necessitam de
conhecimentos científicos, habilidades técnicas, atitudes e posturas éticas, intuição,
interação, sensibilidade, entre outros aspectos, para uma atuação adequada”
(PIRES, 2007).
No Brasil para facilitar a uniformização na assistência prestada, a profissão foi
normatizada em 1986, pela Lei 7.498, que dispõe sobre a regulamentação do
exercício da enfermagem e dá outras providências. A Lei determina, em seu artigo
11, inciso 3, que o “planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação
dos serviços de assistência de enfermagem” deve ser exercido privativamente pelo
enfermeiro (BRASIL, 1986).
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), para reforçar o disposto na
citada Lei, determina no artigo 1o da Resolução 272/2002 que incumbe
privativamente ao enfermeiro (COFEN, 2002)
[...] a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do
processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: consulta
de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem e
evolução de enfermagem.
Para nortear as ações dos enfermeiros com relação aos aspectos legais o
COFEN aprovou a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem (resolução no 311/2007). Nos Princípios Fundamentais do código,
consta à consonância da atuação do enfermeiro com os preceitos éticos e legais
determinados para a profissão (COFEN, 2007).
17
O planejamento e organização da assistência exigidos pela legislação
profissional são orientados pelo ensino formal, utilizando-se do termo sistematização
da assistência de enfermagem ou processo de enfermagem que, segundo Cristiane
Alves Costa de Jesus “[...] fornece estrutura para a tomada de decisão durante a
assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos intuitiva.” (JESUS,
2002 apud TANNURE; GONÇALVES, 2008, p. 17).
3.1
TEORIAS DE ENFERMAGEM
O substantivo feminino teoria significa conhecimento especulativo, ideal e
independente da aplicação prática; conjunto de regras sistematizadas que
fundamentem uma ciência, assim como um conjunto sistemático de opiniões e idéias
sobre um tema (HOUAISS, 2001). A ciência sugere várias definições para teoria,
uma delas é a de que ela seja “[...] uma síntese aceita de um vasto campo de
conhecimento, consistindo de hipóteses que foram devidamente testadas, através
de leis e fatos científicos que descrevem os fenômenos naturais (mas refutável)”
(TEORIA, 2009).
A enfermagem, assim como as diversas áreas do conhecimento, desenvolveu
teorias que buscam o aperfeiçoamento da prática de enfermagem. A primeira teoria
foi a Teoria Ambientalista do Cuidado e surgiu com Florence Nightingale. Essa teoria
relaciona a influência de um ambiente limpo sobre a manutenção da saúde do ser
humano (PIRES, 2007).
Pires classifica as teorias de enfermagem em dois grupos que se subdividem
(2007, p.15):
1.
Identificação do foco primário;
1.1. Centradas no cliente;
1.2. Centradas no relacionamento entre cliente e meio ambiente;
1.3. Centradas na interação entre enfermeiro e cliente;
1.4. Centradas na terapêutica de enfermagem;
2.
Escola de pensamento das teorias;
2.1. Centradas nas necessidades dos clientes;
2.2. Centradas no processo de interação entre enfermeiro e cliente;
2.3. Resultados das ações de enfermagem.
Após Florence, várias teorias foram desenvolvidas, dentre as quais (PIRES,
2007):
18

Teoria Interpessoal, por Hildegard Peplau;

Teoria do Sistema Comportamental, por Dorothy Johnson;

Teoria do Processo de Enfermagem, por Ida Jean Orlando;

Teoria Homeostática, por Wanda Mc Dowel;

Teoria da Pessoa do Cuidado e da Cura, por Lydia Hall;

Teoria da Relação Interpessoal, por Joyce Travelbee;

Teoria do Auto-cuidado, por Dorothea Orem;

Teoria das Necessidades Humanas Básicas, por Wanda de Aguiar
Horta.
Das teorias supracitadas, a desenvolvida por Horta, que na classificação de
Meleis se enquadra nas centradas no cliente, é a mais conhecida no cenário
brasileiro. A teoria de Horta se apoia nas leis que regem os fenômenos universais:
lei do equilíbrio, lei da adaptação e lei do holismo (HORTA, 1979).
Para Horta (1979), as necessidades humanas básicas “[...] são estados de
tensões,
conscientes
ou
inconscientes,
resultantes
dos
desequilíbrios
homeodinâmicos dos fenômenos vitais [...]”, cabendo, assim, ao enfermeiro
monitorar, comparar e regular as necessidades humanas.
Dessa forma, as teorias ampliam o conhecimento dos profissionais, norteiam
as ações, promovem a autonomia da enfermagem, demonstram uma realidade e
contribuem para melhoria das ações de enfermagem (PIRES, 2007).
3.2
HISTÓRICO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
A expressão “processo” foi mencionada pela primeira vez no contexto da
enfermagem, em 1955, por Lydia Hall (HORTA, 1979). Segundo Yura e Walsh,
durante uma conferência, Lydia Hall afirmou que a “enfermagem é um processo”,
definindo quatro proposições: enfermagem ao paciente, para o paciente, pelo
paciente e com o paciente (YURA; WASH, 1955 apud HORTA, 1979, p. 37).
Em 1961, Ida Orlando descreveu o processo de enfermagem como uma
proposta para melhorar a qualidade do cuidado prestado, através do relacionamento
dinâmico entre o enfermeiro e o cliente (TANNURE; GONÇALVES, 2008). Seus
19
componentes são: comportamento do paciente, reação do enfermeiro e ação
(HORTA, 1979).
Segundo Horta (1979, p. 37), Virgínia Bonney e June Rothberg empregaram o
termo “processo” em 1963 (sem citar entretanto o “processo de enfermagem”) e
estabeleceram quatro etapas: dados sociais e físicos, diagnóstico de enfermagem,
terapia de enfermagem e prognóstico de enfermagem.
Um grupo de uma Universidade Católica, em 1967, teve participação na
identificação das etapas do processo de enfermagem, sendo esses: levantamento,
planejamento, implementação e avaliação (HORTA, 1979).
O termo “processo de enfermagem”, utilizado inicialmente nos Estados Unidos
e no Reino Unido, chegou ao Brasil na década de 70, invadiu as escolas de
enfermagem e contribuiu significativamente para o modelo assistencial desenvolvido
por Horta (VIANA, 2005; TANNURE; GONÇALVES, 2008).
Horta (1979, p 35) define o processo de enfermagem como “[...] uma dinâmica
de ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano”.
O inter-relacionamento e o dinamismo se distinguem em seis etapas ou passos:
histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, plano de
cuidados ou prescrição de enfermagem, evolução de enfermagem e prognóstico de
enfermagem.
A obra “Contribuição para uma Teoria de Enfermagem” de Wanda de Aguiar
Horta vem sendo amplamente discutida e utilizada nas instituições de saúde ou de
ensino de enfermagem, embora o processo de enfermagem permaneça na maioria
dos setores muito aquém do idealizado teoricamente ou do desejado como modelo
da sistematização da assistência em enfermagem (TANNURE; GONÇALVES, 2008).
3.3
ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
3.3.1 Coleta de dados
A utilização de um método para organizar as ações de enfermagem processo de enfermagem - traz benefícios tanto para o cliente quanto para o
20
enfermeiro, pois permite a individualização da assistência e uma maior integração
entre o profissional e o cliente (BARROS et al., 2002).
O processo de enfermagem é composto por etapas, sendo que a primeira
delas é conhecida como coleta de dados, segundo o modelo de Horta. Essa etapa é
chamada de histórico de enfermagem e constitui “[...] um roteiro sistematizado para
o levantamento de dados do ser humano, significativos para o enfermeiro, que
tornam possível a identificação de seus problemas” (HORTA, 1979, p. 41).
Já Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993 apud NÓBREGA; SILVA,
2008/2009, p. 27) entendem esta etapa como histórico e a definem como o
“processo organizado e sistemático de coleta de dados”, sendo necessário para a
avaliação das necessidades e condições de saúde do cliente.
A coleta de dados é o alicerce para que ocorra o sucesso das demais etapas.
Nessa etapa o profissional enfermeiro compara os dados observados no cliente,
com os padrões de normalidade, levando em consideração as reações fisiológicas,
emocionais, sociais e espirituais, logo se identificam o que são condições de risco e
condições de bem estar. Tais informações são a base para a individualização do
plano de cuidados (CYRILLO, 2005; NÓBREGA; SILVA, 2008/2009).
Os dados coletados são informações sobre o cliente que devem ser claras e
objetivas, permitir à equipe de enfermagem um cuidado imediato. A coleta de dados
“[...] permite colher informações sobre o cliente a respeito do bem estar, dos fatores
de risco, dos procedimentos realizados anteriormente e as condições atuais da
doença” (NÓBREGA; SILVA, 2008/2009, p. 32). Ela pode ser de quatro tipos:
objetiva, subjetiva, histórica e atual. Além disso, as fontes dos dados podem ser
classificadas de dois tipos, como primária e secundária. As fontes primárias podem
ser definidas como aquelas que foram obtidas através do cliente, já as fontes
secundárias são aquelas adquiridas por familiares, prontuário, membros da equipe
de saúde e exames laboratoriais (HERMIDA, 2005).
A coleta de dados exige um método, visto que ações assistemáticas podem
omitir informações. Esse método compreende a interação, a observação e a
mensuração. A observação é o mais importante, pois é na observação que o
enfermeiro torna-se mais atento e apto para a prática de enfermagem, além de ser
[...] o primeiro passo para o levantamento de dados significativos para a
enfermagem, com o objetivo de identificar os seus problemas para chegar
ao diagnóstico de enfermagem, traçar o plano de cuidados para que sejam
21
atendidas as necessidades do cliente. (HORTA, 1974 apud NÓBREGA;
SILVA, 2008/2009, p. 138).
3.3.2 Diagnóstico de enfermagem
O diagnóstico de enfermagem é a segunda etapa do processo de
enfermagem. Durante essa etapa, os dados colhidos no histórico são analisados e
interpretados criteriosamente, levando à identificação das necessidades básicas
afetadas e do grau de dependência do cliente em relação à enfermagem
(TANNURE; GONÇALVES, 2008).
Um precursor do diagnóstico de enfermagem foi o método utilizado por
Florence Nightingale, que enfatizava que a enfermagem necessitava de observar e
fazer julgamentos sobre as observações. Com o avanço da enfermagem, essa idéia
de Florence passou a estar presente na segunda etapa do processo de enfermagem
(KLETEMBERG, 2006).
Segundo Nanda (2002, apud TANNURE; GONÇALVES, 2008 p. 41),
[...] os diagnósticos de enfermagem são um julgamento clínico sobre
respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas
saúde reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as seleções
intervenções de enfermagem para alcançar resultados pelos quais
enfermeiros são responsáveis.
as
de
de
os
Segundo OPAS (2001) e Antunes (2000 apud NÓBREGA; SILVA, 2008/2009,
p. 204),
[...] o processo de enfermagem é reconhecido como uma metodologia
universal para prestação de cuidados de saúde, sendo utilizado como
instrumento para apoiar a prática de enfermagem, além de favorecer o
desenvolvimento de conceitos e sistema de classificação.
Com a introdução do processo de enfermagem se desenvolveram vários
sistemas de classificações, estando esses relacionados com a segunda etapa: North
American
Nursing
Diagnosis
Association
(NANDA),
Nursing
Interventions
Classification (NIC), Nursing-Sensitive Outcomes Classification (NOC), Omaha
Nursing Classification System for Community Health, Perioperative Nursing Data Set
(PNDS), Home Health Care Classification (HHCC) e International Classification for
Nursing Practice (ICNP). Esses grupos oferecem uma terminologia para identificar,
nomear, documentar, validar, classificar problemas, descrever intervenções e
22
resultados dos cuidados de saúde, tendo cada um dos grupos seus propósitos e
focos. Cabe ressaltar que o grupo NIC tem foco nas intervenções e o grupo NOC
nos resultados, sendo distintos em comparação com as outras classificações que
possuem o foco no diagnóstico, intervenções e resultados (ALFARO-LEFEVRE,
2005; NANDA, 2005; NÓBREGA; SILVA, 2008/2009).
A NANDA, criada em 1982, é hoje o sistema de classificação mais divulgado e
utilizado na enfermagem em âmbito mundial e tem contribuído de forma significativa
para o desenvolvimento e refinamento do diagnóstico de enfermagem. Com isso,
adotou-se um regime de classificação de diagnóstico de enfermagem baseado em
nove padrões de resposta da pessoa humana que são: trocar, comunicar, mover,
relacionar, valorizar, perceber, sentir, conhecer e escolher (HORTA, 1979;
NÓBREGA; SILVA, 2008/2009).
Os sistemas de classificação de diagnóstico são de suma importância para
todos os níveis da prática de enfermagem, pois facilitam a comunicação entre os
enfermeiros, favorecem uma linguagem padronizada, facilitam a troca de
informações e contribuem para a continuidade da assistência (NÓBREGA; SILVA,
2008/2009).
Segundo Horta (1979), observa-se que a implementação da segunda etapa é
um grande desafio para o enfermeiro, o que pode ser atribuído ao desconhecimento
dos sintomas, das necessidades básicas alteradas, a falta de conhecimento da
nomenclatura das necessidades básicas, da distinção entre problemas de
enfermagem e necessidade básica e da distinção entre tratamento de enfermagem e
a necessidade básica.
3.3.3 Plano assistencial
A última parte da consulta de enfermagem corresponde ao plano assistencial
de enfermagem, onde o enfermeiro registra as ações de enfermagem que se fazem
necessárias, para dar prosseguimento à assistência ao cliente (DIOGO, 2000).
Segundo Cyrillo (2005), a terceira etapa – plano assistencial de enfermagem é a determinação global da assistência de enfermagem do indivíduo, família ou
23
comunidade que necessitarão receber diante do diagnóstico de enfermagem
estabelecido.
Horta (1979) acredita que o plano assistencial é resultado
da análise da
segunda etapa – diagnóstico de enfermagem -, em que privativamente o enfermeiro
examina os problemas, as necessidades afetadas e o grau de dependência.
Observa-se que à medida que os cuidados prescritos forem executados, a
equipe pode identificar novas necessidades e o plano assistencial poderá ser
acrescido de novos cuidados a serem implantados (HORTA, 1979).
3.3.4 Plano de Cuidados ou prescrição de enfermagem
Os profissionais que exercem a enfermagem, segundo a Lei 7.498/86 são: o
enfermeiro, o técnico de enfermagem, o auxiliar de enfermagem e a parteira
(BRASIL, 1986). Aquele que tem função prescritiva é o enfermeiro, por ser o
membro da equipe que possui a maior qualificação técnico-cientifica, sendo esta
essencial, uma vez que no plano de cuidados são determinadas quando, quanto e
de que modo as ações de enfermagem devem ser desenvolvidas (TANNURE;
GONÇALVES, 2008).
Para Horta (1979), a prescrição de enfermagem “é o roteiro diário (ou
aprazado) que coordena a ação da equipe de enfermagem nos cuidados adequados
ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano”. É através
desse roteiro diário que se cria a possibilidade de conhecer as necessidades do
cliente detalhadamente.
De acordo com Cianciarullo, Koizumi e Fernandes (1974 apud POSSARI,
2007, p. 119), as funções da prescrição de enfermagem são:






auxiliar na determinação das prioridades;
promover melhor comunicação direta entre os membros da equipe
de enfermagem;
permitir a continuidade da assistência de enfermagem, mesmo
quando o paciente é transferido de unidade ou serviços;
possibilitar a visualização de problemas por diferentes enfermeiros
em diversas circunstâncias;
favorecer os meios de avaliação dos cuidados prestados de forma
sistemática e indelével;
complementar medidas terapêuticas ordenadas pelos médicos;
24

desenvolver
enfermeiros.
a
compreensão
das
responsabilidades
dos
As instituições hospitalares criam ou adaptam a prescrição de enfermagem
utilizada por elas segundo as especificidades do local, contudo é imprescindível que
todas elas obedeçam a uma padronização mínima. A prescrição deve conter pelo
menos a data, usar verbos de ação (infinitivo), a determinação dos horários das
ações, o estabelecimento de prioridades, ser realizada com freqüência diária e ser
de fácil compreensão (ALFARO-LEFREVE, 2005).
Segundo Tannure e Gonçalves (2008), a prescrição deve ser completa e
objetiva contendo o que fazer, como fazer, quando fazer, onde fazer, com que
freqüência fazer e por quanto tempo fazer ou quanto fazer. O verbo utilizado deve
refletir o nível de dependência do paciente e indica o que deve ser feito pela equipe,
quando deve auxiliar, orientar, observar, controlar e encaminhar, por exemplo:
aplicar, ajudar, esclarecer, inspecionar, supervisionar e conduzir (HORTA, 1979).
O plano de cuidados ou prescrição de enfermagem é uma das etapas do
processo de enfermagem e é realizado a partir da avaliação do diagnóstico de
enfermagem. Ele assegura uma assistência orientada, viabiliza uma maior qualidade
no cuidado do cliente, além de proporcionar a comunicação entre os profissionais da
saúde (NÓBREGA; SILVA, 2008/2009)
3.3.5 Evolução de enfermagem
A evolução de enfermagem é a etapa onde ocorre o registro da avaliação
realizada pelo enfermeiro do estado geral do cliente. Nela pode ser observada a
resposta do cliente às prescrições de enfermagem e a extensão em que os objetivos
foram alcançados (POSSARI, 2007).
Segundo Benko e Castilho (1989 apud POSSARI, 2007, p. 126), as normas
para a realização da evolução de enfermagem são:



A evolução deve ser registrada em impresso próprio;
A evolução de enfermagem deve ser feita diariamente para todos os
pacientes internados ou em observação, devendo conter data e o
horário de sua execução;
A evolução de enfermagem deve ser refeita, em parte ou totalmente na
vigência de alteração no estado do paciente, devendo indicar o horário
de sua alteração;
25





Da evolução de enfermagem devem constar os problemas prioritários
para assistência de enfermagem a ser prestada nas próximas 24 horas;
Na elaboração da primeira evolução de enfermagem, o enfermeiro
resume sucintamente as condições gerais, do paciente, detectadas
durante o preenchimento do histórico e relaciona os problemas
selecionados para serem atendidos já nessa primeira intervenção;
Para elaborar a evolução de enfermagem, a enfermeira deve consultar
a evolução e prescrição de enfermagem anterior, a anotação de
enfermagem do período entre a última prescrição e a que esta sendo
elaborada, a evolução e prescrição médicas, os pedidos e resultados
de exames laboratoriais e complementares, interconsultas e realizar
entrevista e exame físico;
A evolução dos pacientes em observação no Pronto Atendimento deve
ser baseada no exame físico, nos sinais e sintomas e em outras
informações relatadas pelo paciente ou acompanhante;
A resolução do problema deve constar na evolução diária.
Nesta etapa, o enfermeiro pode redirecionar o cuidado, redefinir as
prioridades
e
identificar
possíveis
fatores
que
estejam
dificultando
o
restabelecimento do cliente. Segundo Alfaro-Lefreve (2005, p. 34), a atualização ou
não do plano de cuidados deve ser precedida das seguintes perguntas.

O cliente ainda evidencia os problemas identificados no plano?

O cliente tem problemas que não são abordados no plano de cuidados,
mas que podem impedir o progresso no alcance dos resultados?

Os resultados esperados ainda são realistas?

As intervenções ainda são relevantes?
Quando realizada conforme as recomendações dos autores supracitados, a
evolução de enfermagem eleva a eficiência e a efetividade da assistência, além de
proporcionar uma avaliação da assistência prestada (ALFARO-LEFREVE, 2005).
3.3.6 Prognóstico de Enfermagem
O prognóstico de enfermagem constitui a última etapa do processo de
enfermagem. Trata-se de um meio de avaliação do processo em si, que mede todas
as etapas e chega a uma conclusão (HORTA, 1979).
A sexta etapa – prognóstico de enfermagem -, é a estimativa da capacidade
do indivíduo, família ou comunidade em atender suas necessidades básicas
afetadas, feita a partir da implementação do plano assistencial de enfermagem,
26
tendo como base os dados fornecidos pela evolução de enfermagem (HORTA,
1979; CYRILLO, 2005).
Ao avaliar a assistência prestada, o enfermeiro deve se perguntar se foram
alcançados os resultados esperados para o cliente. Cabe reforçar que um bom
prognóstico é aquele que leva ao autocuidado, portanto, à independência da
enfermagem; um prognóstico sombrio é aquele que se dirige para a dependência
total (TANNURE; GONÇALVES, 2008).
Alfaro-Lefevre (2005, p. 204), menciona que uma avaliação criteriosa e
detalhada de vários aspectos dos cuidados do paciente constitui a chave para a
excelência nos cuidados de saúde prestados. Pode fazer a diferença entre a
realização de práticas de cuidados destinados a repetir erros e práticas de cuidados
seguros, eficientes e que buscam o aperfeiçoamento.
Portanto, esta última etapa é o momento de reflexão do enfermeiro sobre a
qualidade de sua assistência, de avaliar a resposta de mudanças comportamentais
do estado de saúde do cliente, que são resultados de suas intervenções (ALFAROLEFEVRE, 2005; CYRILLO, 2005).
Segundo Ferreira (apud NÓBREGA; SILVA, 2008/2009), avaliar é apreciar,
estimar, analisar, avaliar a causa, determinar o valor, o que se pode dizer que
contribui para a qualidade da assistência, crescimento profissional, além de servir
como parâmetro do cuidado.
3.4
O QUE É EMERGÊNCIA?
Diz o dicionário Houaiss que etimologicamente a palavra “emergência” vem
do latim “emergentia”, que significa “emergir”. No entanto, como forma substantiva e
não como tempo verbal, “emergentia” também tinha a acepção de “situação grave,
contingência”, compartilhada pela palavra em português como uma “combinação
inesperada de circunstâncias imprevistas e que exigem ação imediata” (HOUAISS,
2001).
Uma definição mais técnica, do ponto de vista do profissional de saúde, pode
ser encontrada no parecer do Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo (CREMESP) resultante da Consulta nº 55.820/98: “Define-se por "emergência"
27
a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco
iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico
imediato” (CREMESP, 1998).
O atendimento de emergência é considerado pelo Ministério da Saúde como
uma das áreas mais problemáticas do Sistema de Saúde (BRASIL, 2006).
São
também as mais importantes causas de incapacitação física permanente ou
temporária na população, que levam a perdas econômicas, previdenciárias e
grandes dispêndios em tratamentos de complicações na saúde dos pacientes
(BRASIL, 2001).
A importância das emergências no contexto da saúde pública pode ser
avaliada pelo que diz o próprio “Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de
Urgência e Emergência“, em sua introdução (BRASIL, 2006):
A área de Urgência e Emergência constitui-se em um importante
componente da assistência à saúde. A crescente demanda por serviços
nesta área nos últimos anos, devida ao crescimento do número de
acidentes e da violência urbana e à insuficiente estruturação da rede são
fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga de serviços de
Urgência e Emergência disponibilizados para o atendimento da população.
Isso tem transformado esta área numa das mais problemáticas do Sistema
de Saúde.
O aumento dos casos de acidentes e violência tem forte impacto sobre o
SUS e o conjunto da sociedade. Na assistência, este impacto pode ser
medido diretamente pelo aumento dos gastos realizados com internação
hospitalar, assistência em UTI e a alta taxa de permanência hospitalar deste
perfil de pacientes. Na questão social, pode ser verificado pelo aumento de
30% no índice APVP (Anos Potenciais de Vida Perdidos) em relação a
acidentes e violências nos últimos anos, enquanto que por causas naturais
este dado encontra-se em queda.
3.5
TIPOS DE EMERGÊNCIA
Podemos classificar as emergências de diferentes formas, segundo o aspecto
que se deseja enfatizar. Por exemplo, a princípio, seria possível classificá-las pelo
tipo de problema ou sistema lesionado. Em seu trabalho sobre as emergências no
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de Florianópolis, Maikon Costa
oferece a seguinte listagem dos problemas mais prevalentes (COSTA, 2007, p. 20):




Diabetes insulino-dependente;
Ato ou acontecimento violento;
Trombose / acidente vascular cerebral;
Intoxicação por medicamento;
28










Outras doenças cardíacas (PCR);
Concussão (TCE);
Outros sinais / sintomas gerais (sonolência, queda);
Coma;
Dificuldade respiratória / dispnéia;
Convulsões / ataques;
Não Informado;
Lesão traumática / acidente;
Desmaio / síncope;
Dores torácicas.
Observa-se no Sistema Público de Saúde do Distrito Federal a classificação
dos tipos de emergências segundo as especialidades médicas, tendo em vista que o
setor de emergência dos hospitais do Distrito Federal, de um modo geral, é
subdividido em: clinica cirúrgica, clínica ortopédica, clínica médica, box de
emergência, pediatria e ginecologia.1
Uma outra abordagem possível, talvez mais útil e de acordo com o próprio
conceito de emergência introduzido acima (“condições de agravo à saúde que
impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso”), classifica os tipos de
emergência segundo seu grau ou intensidade. Existem vários tipos de classificações
deste gênero, em geral envolvendo “escalas ordinais”. Entre as várias escalas
ordinais já desenvolvidas, podemos mencionar a escala australiana, a escala
canadense, a escala inglesa e a Emergency Severity Index. No quadro a seguir, são
descritos os níveis apresentados por cada uma dessas escalas (PIRES, 2007, p.
38):
Escala
Nível 1
Nível 2
Nível 3
Nível 4
Nível 5
ATS
Risco
Imediato à
Vida
Risco
Iminente à
Vida
Urgência
Potencial
Urgência
Não-urgência
CTAS
Ressuscitação
Emergência
Urgência
Semi-Urgência
Não Urgência
EMTS
Atendimento
Imediato
Muito
Urgente
Urgência
Padrão
Não-Urgência
ESI
Instabilidade
de Funções
Vitais
Ameaça à
estabilidade
das funções
vitais
Funções
Vitais
Estáveis
Funções vitais
Estáveis
Funções Vitais
Estáveis
Quadro 1 - Escalas ordinais utilizadas na triagem de pacientes em serviços de emergência
1
Dado observado pelas autoras nos hospitais da rede pública do Distrito Federal durante os estágios
obrigatórios do curso de graduação em Enfermagem.
29
3.6
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E O PAPEL DO ENFERMEIRO EM
SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA NO BRASIL
A princípio, o papel da enfermagem na emergência, no Brasil, está definido
em Lei. A Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, que “Dispõe sobre a Regulamentação
do Exercício da Enfermagem”, estabelece, em seu art. No. 11:
Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem cabendolhe:
I - privativamente:
(...)
l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões
imediatas.
Ainda com relação às atividades desenvolvidas pelos enfermeiros que atuam
no setor de emergência, Wehbe e Galvão (2001, p. 88) descrevem as principais
atividades assistenciais desenvolvidas pelos enfermeiros de um hospital privado:









Presta o cuidado ao paciente juntamente com o médico;
Prepara e ministra medicamentos;
Viabiliza a execução de exames especiais procedendo a coleta;
Instala sondas nasogástricas, nasoenterais e vesicais em pacientes;
Realiza troca de traqueostomia e punção venosa com cateter;
Efetua curativos de maior complexidade;
Prepara instrumentos para intubação, aspiração, monitoramento
cardíaco e desfibrilação, auxiliando a equipe médica na execução dos
procedimentos diversos;
Realiza o controle dos sinais vitais;
Executa a evolução do pacientes e anota no prontuário.
Enquanto as atividades administrativas são:








Realiza a estatística dos atendimentos ocorridos na unidade;
Lidera a equipe de enfermagem no atendimento dos pacientes críticos
e não críticos;
Coordena as atividades do pessoal de recepção, limpeza e portaria;
Soluciona problemas decorrentes com o atendimento
médicoambulatorial;
Aloca pessoal e recursos materiais necessários;
Realiza a escala diária e mensal da equipe de enfermagem;
Controla estoque de material;
Verifica a necessidade de manutenção dos equipamentos do setor.
Diz Ana Maria Calil (2007, p. 19), sobre a estrutura organizacional dos
serviços de emergência:
O enfermeiro tem participação especial no pronto-socorro. O ser humano,
com seu corpo, sua consciência e suas relações, constitui o objeto final das
ações deste profissional. Nesta área, o enfermeiro executa um trabalho
30
complexo envolvendo ações de cuidar, gerenciar e educar com vistas à
promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde da clientela e, para
uma atuação diferenciada, sua formação deve estar alicerçada em
fundamentos técnicos científicos, políticos, éticos, legais e humanísticos.
A
Emergency
Nurses
Association
(ENA)
publicou,
em
2008,
uma
recomendação sobre quais devem ser as competências dos enfermeiros de
emergência. Tais competências são entendidas como conhecimentos, habilidades e
comportamentos necessários para o cuidado de emergência, e suplementam as
competências centrais e fundamentais que todo praticante da enfermagem deve ter.
São elas (ENA, 2009):
I. Gerenciamento do estado de saúde/doença do paciente;
II. Postura profissional;
III. Procedimentos relativos às vias respiratórias, respiração e circulação;
IV. Procedimentos relativos à feridas e cuidados com a pele;
V. Procedimentos relativos à cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta;
VI. Tronco e Abdômen;
VII. Procedimentos relativos ao pescoço, costas e coluna vertebral;
VIII. Procedimentos ginecológicos, genitourinários, e retais;
IX. Procedimentos relativos às extremidades.
Além das diversas atividades e competências citadas é indispensável que o
enfermeiro que atue no setor de emergência seja uma pessoa tranqüila, porém ágil;
tenha um raciocínio rápido e a capacidade de adequar-se as mais variadas
ocorrências, fazendo uso de conhecimento técnico-científico (WEHBE; GALVÃO,
2001).
3.7
POR QUE IMPLANTAR O PROCESSO DE ENFERMAGEM NO SERVIÇO DE
EMERGÊNCIA?
A implantação do processo de enfermagem constitui uma exigência para as
instituições de saúde públicas e privadas de todo o Brasil de acordo com a resolução
272/2002. Além disso, a implantação do processo de enfermagem no setor de
emergência é uma necessidade para a promoção de uma melhoria da qualidade do
atendimento na emergência. A obtenção de dados que favoreçam a identificação
dos problemas do indivíduo levarão a diagnósticos confiáveis e ao direcionamento
das ações de enfermagem para manter, promover ou recuperar a saúde do cliente,
além de favorecer a valorização do profissional de enfermagem como ciência do
cuidado (COFEN, 2002).
31
Considerando as muitas dificuldades da implantação do processo de
enfermagem e a necessidade dessa prática para o cliente, em especial na
emergência, é de suma relevância que toda a equipe seja sensibilizada para a
importância de que esse instrumento faça parte do plano de ação de assistência
(FRANÇA et al., 2007)
Segundo Possari (2005 apud GENTIL et al., 2009),
a realização do histórico de enfermagem não se caracteriza por uma etapa
do processo de enfermagem, mas principalmente pela possibilidade do
enfermeiro assumir a responsabilidade profissional por meio da utilização do
saber e do fazer, exigindo ações reflexivas que demandem um
compromisso e um envolvimento com a assistência.
A implantação do processo de enfermagem depende da política da instituição,
da liderança de enfermagem, da liberdade de tomar decisões, da socialização do
conhecimento sobre o tema, da comunicação existente e da vontade de se percorrer
o processo de mudança da forma de assistir. (Informação apresentado no I Simpósio
Brasileiro de SAE)2.
3.8
EXPERIÊNCIA DA IMPLANTAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM EM
UM PRONTO-SOCORRO
O processo de enfermagem vem sendo adotado em alguns setores de
emergência como um instrumento profissional da enfermagem que guia a sua
prática, fornece autonomia e concretiza a promoção, manutenção ou restauração do
nível de saúde do cliente e que também documenta sua prática, visando à avaliação
da qualidade da assistência prestada (PEIXOTO et al., 1996).
Segundo relato de experiência da implantação do PE em um pronto-socorro,
as etapas do processo de enfermagem permitem o levantamento e a abordagem
dos problemas de saúde do cliente, tornando a assistência de enfermagem de
melhor qualidade e individualizada (PEIXOTO et al., 1996).
Para Araújo et al. (1996) a implantação do processo de enfermagem só é
possível quando há avaliações contínuas do instrumento, a fim de corrigir eventuais
2
Informação adquirida em uma apresentação sobre o tema: A SAE e a integridade da assistência,
ministrada pela palestrante Maria Goretti David Lopes, no I Simpósio Brasiliense de Sistematização
da Assistência de Enfermagem que ocorreu no período de 22 a 24 de abril de 2009.
32
distorções. É de fundamental importância à adequação do modelo escolhido à
realidade do setor, de forma a oferecer um cuidado integral e qualificado ao cliente
(ARAÚJO et al., 1996; BITTAR et al., 2006).
Durante a aplicação do PE foi identificado que o número insuficiente de
profissionais enfermeiros e a conseqüente sobrecarga de trabalho prejudica a
realização do processo de enfermagem, pois este exige muito tempo e dedicação;
além disso, a estrutura física de um setor de emergência não proporciona a
privacidade para realização de entrevistas e exames físicos por causa da
superlotação nas unidades de saúde (CASTILHO et al., 2009).
Contudo, ainda que enfrentando dificuldades como falta de pessoal,
sobrecarga, estrutura e área física, a existência de um processo de enfermagem é
viável em um setor de emergência, desde que se envolva e valorize a equipe de
enfermagem (PEIXOTO et al., 1996).
A implantação das etapas do PE propicia maior conteúdo científico à
profissão,
e
permite
condições
para
autonomia
no
cuidado,
valorização,
reconhecimento e otimização da assistência de enfermagem, uma vez que o
conhecimento dos problemas possibilita a tomada de decisões, dirigindo as
intervenções e melhorando a assistência prestada ao cliente e a família (CASTILHO
et al., 2009; PEIXOTO et al., 1996).
3.9
TÉCNICA DELPHI
Segundo Spínola (1984 apud SILVA; TANAKA, 1999, p. 208), Delphi que
residia no templo de Apolo, oriundo da mitologia grega, tinha o poder de transferir
desejos dos deuses e visões do futuro aos mortais inquietos. A técnica Delphi
baseia-se na intuição de grupos para ampliar projeções individuais, foi desenvolvida
por pesquisadores da Rand Corporation durante o período da guerra fria. Somente a
partir da década de 60 a técnica passou a ser disseminada na previsão de
acontecimentos em vários setores.
Em sua formulação original, o Delphi é uma técnica que busca o consenso de
opiniões de um grupo de especialistas a respeito de eventos futuros (WRIGHT;
GIOVINAZZO, 2000).
33
Segundo Faro (1995 apud PERROCA; GAIDZINSKI, 1998, p. 156), a técnica
Delphi consiste na solicitação, coleta, tabulação e avaliação de dados a respeito de
um determinado fenômeno, por meio da opinião de um grupo de especialistas na
área onde o estudo será desenvolvido.
O método Delphi é bastante simples, pois trata de um questionário interativo
que circula repetidas vezes por um grupo de juízes, preservando o anonimato das
respostas individuais (WRIGHT, GIOVINAZZO, 2000).
As características essenciais do método Delphi são a busca do consenso
entre especialistas sobre eventos futuros, o anonimato das respostas, reavaliação
da respostas para novo questionário e a possibilidade de um tratamento estatístico
simples (WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000).
Para Spinola (1984 apud FARO, 1997, p. 267), na primeira rodada o
questionário é diferenciado dos demais por ser mais abrangente, tendo o objetivo de
gerar a lista dos itens que irá compor os questionários posteriores.
Nos demais questionários, a construção ocorre no sentido de facilitar a
compreensão. Para tanto, as questões são esclarecidas e se fazem acompanhar de
comentários, críticas e opiniões. O produto final desejável é a obtenção de opiniões
convergentes dos juízes (FARO, 1997).
Segundo Castro e Lima (2006), o consenso só é alcançado a partir de
sucessivas rodadas de questões, nas quais os juízes avaliam alternativas e opiniões
sobre os temas definidos.
Para participar da técnica Delphi é necessário que os juízes tenham
conhecimento aprofundado do assunto, de forma a opinar com autoridade sobre o
tema investigado, além disso, não há fórmula definida em relação ao número de
juízes que participam do estudo, uma vez que este número pode ser influenciado
pela existência de especialistas em determinado tema (CASTRO; LIMA, 2006;
PERROCA; GAIDZINSKI, 1998).
34
4
4.1
MATERIAL E MÉTODO
TIPO DE PESQUISA REALIZADA
O presente estudo é do tipo qualitativo, pois trabalha com o mundo dos
significados, valores, crenças e atitudes (MINAYO, 1998), material em geral que não
se adapta facilmente a uma mensuração que possibilite uma análise quantitativa. As
variáveis que foram investigadas, por serem essencialmente subjetivas, situação
diretamente decorrente do caráter específico de que desfrutam as ciências
humanas, têm de ser apreciadas de forma qualitativa.
Esta pesquisa reveste-se também de um caráter exploratório, por se tratar de
um estudo preliminar elaborado que testou e definiu um método de coleta de dados.
Finalmente, também é uma pesquisa descritiva, pois busca resolver problemas
através da observação, da análise e descrições objetivas, de questionário com juizes
para a padronização de técnicas e validação de conteúdo (THOMAS; NELSON;
SILVERMAN, 2007).
4.2
CAMPO DE ESTUDO
O estudo foi realizado na Universidade Católica de Brasília (UCB) e no setor
de emergência do Hospital Regional da Ceilândia (HRC), da Secretaria do Estado de
Saúde do Distrito Federal, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (193/09).
A universidade foi fundada em 8 de agosto de 1972 pela ação de várias
Congregações de Religiosos Educadores de Brasília, sendo uma comunidade
acadêmica de ensino, pesquisa e extensão. Essa é composta por cinco grandes
centros de áreas do conhecimento: Ciências da Educação e Humanidades, Ciência
e Tecnologia, Católica Virtual e Educação a Distância, Ciências Sociais Aplicadas e
Ciências da Vida (UCB, 2009).
Dentro da área de Ciências da Vida se encontra o curso de graduação em
enfermagem, que tem como objetivo proporcionar aos acadêmicos “formação
teórico-prática que favoreça o desenvolvimento de uma visão crítica que lhe
35
possibilite intervir profissionalmente e de forma adequada”, para isso o curso é
dotado de trinta e dois docentes que colaboram para a concretização de tal objetivo
(UCB, 2009).
O referido hospital é de médio porte e atende mensalmente cerca de 25.000
pessoas no setor de emergência. Os atendimentos são realizados nas seguintes
especialidades: clinica médica, ortopedia, cirurgia, pediatria, ginecologia e obstetrícia
(DISTRITO FEDERAL, 2009).
Segundo o serviço de estatística do hospital, a equipe de enfermagem do
setor de emergência é composta por 12 enfermeiros e 82 auxiliares em
enfermagem3, que prestam cuidados destinados a um bom atendimento, que
envolvam o “diagnóstico e o tratamento de cliente acidentados ou acometidos de
mal súbito, com ou sem risco de vida” (BRASIL, 1977 apud LIMA; MATÃO, 2007, p.
14).
4.3
CRITÉRIO DE INCLUSÃO
Os critérios que foram utilizados para escolha dos juízes que participaram da
primeira rodada do estudo foi: ser enfermeiro docente da UCB e possuir um vasto
conhecimento em construção de instrumentos, processo de enfermagem ou
cuidados com paciente crítico.
Para a realização desta primeira rodada solicitamos a participação de três
juízes. Esse grupo foi composto por um juiz de cada área do conhecimento
mencionada acima.
Para a segunda rodada foram acrescidos aos juizes da primeira rodada, todos
os enfermeiros que atuam no setor de emergência do HRC e possuem
conhecimento da primeira etapa do processo de enfermagem.
Assim, foram convidados 15 juizes para participar desse estudo, mediante
assinatura de um termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Dos 15 juizes, 3 são
enfermeiros docentes da UCB e os 12 restantes são os enfermeiros que atuam no
setor de emergência do HRC.
3
A informação foi obtida junto ao serviço de estatística do Hospital Regional de Ceilândia, em visita
realizada no 01/06/2009.
36
Para a aplicação do teste foram convidados os clientes admitidos no setor de
emergência do HRC nas seguintes especialidades: clínica médica, box de
emergência, ortopedia e cirurgia, sendo que estes certificaram maioridade e
aceitaram participar da pesquisa.
4.4
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
Os critérios de exclusão da primeira rodada foram: os enfermeiros que não
eram docentes da UCB, os enfermeiros docentes da UCB que não possuíam um
vasto conhecimento em construção de instrumentos, processo de enfermagem ou
cuidados com paciente crítico e os que se recusaram a participar da pesquisa.
Já os da segunda rodada foram: os que não possuiam os requisitos da
primeira rodada, os enfermeiros que não atuavam no setor de emergência do HRC e
os que se recusaram a participar da pesquisa.
Na aplicação do teste foram excluídos os clientes que não foram admitidos no
setor de emergência do HRC, nas seguintes especialidades: clínica médica, box de
emergência, ortopedia e cirurgia, assim como aqueles que não apresentaram
maioridade e os que não aceitaram participar da pesquisa.
4.5
ELABORAÇÃO DO INSTRUMENTO
Para a construção do instrumento de coleta de dados (histórico de
enfermagem), foi realizada uma ampla revisão bibliográfica sobre o tema, utilizando
os seguintes autores: Barros et al. (2002), López e Medeiros (2004), Porto (2008) e
Posso (2006). Posteriormente, foi utilizada à técnica Delphi que forneceu subsídios
para construção, validação e teste do histórico de enfermagem (PERROCA, 1996).
Como já foi dito, a técnica Delphi permite a obtenção de um consenso sobre
um determinado tema importante a partir da formação de um grupo de especialistas
de uma determinada área de atuação, denominados juízes, (PERROCA, 1996;
FARO, 1997).
37
Segundo Ducan e Shmidt (apud FARO, 1992, p. 269), esta
[...] técnica tem como característica principal o respeito e a valorização da
experiência e do conhecimento de cada um dos participantes, que de uma
forma dirigida coloca à apreciação coletiva seus julgamentos, que apesar de
serem subjetivos, são resultados de um longo processo de sistematização
do conhecimento adquirido na prática e transformando no julgamento
individual subjetivo.
No presente estudo a técnica Delphi foi aplicada nas seguintes etapas
(CASTRO; LIMA, 2006):
1.
Elaboração do questionário e seleção dos juízes: o questionário teve
sua forma semi-estruturada e aberta, baseado nas necessidades
humanas básicas preconizadas por Horta (1979). Para a seleção dos
especialistas foram considerados os critérios de inclusão e exclusão.
Como a técnica não preconiza um número ideal de juizes, o grupo pode
variar de acordo com o fenômeno em estudo e os critérios definidos
pelas pesquisadoras para a seleção dos especialistas (FARO, 1997;
WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000; CASTRO; LIMA, 2006).
2.
Primeira rodada – resposta e devolução: iniciamos esta etapa
apresentando a pesquisa aos juízes e fornecendo esclarecimento sobre
a técnica Delphi. Em seguida, foi distribuído o questionário que deveria
ser respondido de forma anônima e individual. Esse foi devolvido aos
pesquisadores (FARO, 1997).
3.
Tabulação e análise dos questionários respondidos: a análise dos
dados quantitativos foi feita com o auxilio do programa de computador
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
A partir dos dados tabulados, as informações relevantes, ou seja, as que
obtiveram concordância em 60% dos juízes, fizeram parte do instrumento.
Se as pesquisadoras julgassem necessário, seriam realizadas sucessivas
rodadas até que se obtivesse um consenso de informações importantes que
deveriam compor o instrumento (DUARTE, 2006).
4.
Elaboração do instrumento: neste momento foi elaborado o instrumento
de coleta de dados, baseado nas opiniões convergentes dos juízes
(PERROCA, 1996).
5.
Nova rodada – resposta e devolução: neste momento foi elaborado um
questionário, baseado no instrumento construído, cujo objetivo era a
38
avaliação dos juízes sobre o conteúdo e a forma do instrumento, até
que houvesse concordância de 60% dos juízes (FARO, 1997).
6.
Tabulação e análise dos dados recebidos: foi utilizado o programa
SPSS.
7.
Considerações gerais: de posse dos dados analisados apresentamos
os resultados, discussões e conclusão, onde consideramos validado o
produto final que compreende o histórico de enfermagem, construído
através de um processo interativo entre os pesquisadores e os juízes
(PERROCA, 1996).
Após ter realizado as seis primeiras etapas da técnica Delphi, foi feito um
teste no setor de emergência do HRC que consistiu na utilização do instrumento
recém elaborado para provar a adequação do conteúdo e dificuldades na sua
aplicação (CYRILLO, 2005; CASTRO; LIMA, 2006).
4.6
ASPECTOS ÉTICOS
No que se refere aos aspectos éticos, a pesquisa seguiu todas as
recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de
pesquisas envolvendo seres humano. Foram garantidos aos cidadãos envolvidos na
pesquisa todos os direitos citados no termo de consentimento livre e esclarecido,
quais sejam:

Que toda a informação será prestada à família, a qualquer momento no
decorrer da pesquisa;

Que a qualquer tempo poderá solicitar maiores esclarecimentos sobre a
pesquisa, às pessoas responsáveis pela mesma;

Manutenção de segredo sobre nomes, local de trabalho e quaisquer
outras informações que possam levar à sua identificação pessoal e da
sua família;

Ampla possibilidade de se negar a responder a quaisquer questões ou a
fornecer informações que julgue prejudiciais a sua integridade física,
moral e social;
39

Opção de solicitar que determinadas falas e/ou declarações não fossem
incluídas em nenhum documento oficial, o que seria prontamente
atendido; e,

Desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa.

O termo de consentimento livre e esclarecido foi apresentado em duas
vias. Uma permanecerá com o entrevistado e a outra ficará com os
pesquisadores por até 5 (cinco) anos, assim como os instrumentos de
coleta de dados.
Os resultados da pesquisa serão tornados públicos pelos seguintes meios:
a) Subsidiarão a elaboração do Trabalho de Conclusão de Curso de
Enfermagem, que ficará disponível na Biblioteca e o resumo será
disponibilizado na home page do Curso de Enfermagem da UCB;
b) Será encaminhado para revistas científicas na modalidade de artigo
científico;
c) Será encaminhado para a instituição de saúde onde foi realizada a
pesquisa para servir de subsídio à discussão sobre cuidados
especializados em enfermagem.
40
5
5.1
RESULTADOS
RESULTADO QUANTITATIVO DO PRIMEIRO QUESTIONÁRIO.
A primeira rodada da técnica Delphi tinha como objetivo selecionar
informações que iriam compor o instrumento de coleta de dados para a realização
do histórico de enfermagem. Os três juízes que participaram da primeira rodada
possuíam um vasto conhecimento em construção de instrumentos, processo de
enfermagem ou cuidados com paciente crítico.
Após a devolução dos questionários pelos três juízes, as respostas foram
tabuladas e analisadas quantitativamente com o auxílio do programa estatístico
SPSS. Foi adotado o critério de 60% de aprovação dos juízes para que o quesito
estivesse presente no instrumento de coleta de dados, conforme pode ser
observado nos gráficos que se seguem.
Figura 1- Número de quesitos que apresentaram discordância
Foram apresentados 18 itens e 31 subitens aos juízes, totalizando 49 quesitos
para serem julgados por cada um deles. Cada item e respectivo subitem deveria ser
41
julgado quanto à concordância ou não de sua presença no instrumento de coleta de
dados.
Dentre os 49 quesitos julgados, 39 deles não apresentaram nenhuma
discordância, ou seja, 79,6% obtiveram concordância de todos os juízes. Contudo, 8
quesitos (16,3%) apresentaram uma discordância por parte dos juízes. Outros 2
quesitos (4,1%) apresentaram duas discordâncias, sendo imediatamente excluídos
do intrumento de coleta de dados, por apresentarem 66,7% de discordância.
Observou-se que nenhum item e subitem obteve discordância dos três juízes
simultaneamente.
Figura 2 - Total de itens e subitens julgados pelos três juízes que apresentaram
concordância e discordância
Foram apresentados 18 itens e 31 subitens aos juízes, totalizando 49 quesitos
para serem julgados por cada um deles. Cada item e respectivo subitem deveria ser
julgado quanto à concordância ou não de sua presença no instrumento de coleta de
dados.
Conforme os dados obtidos pelo somatório dos três juízes foram analisados
147 quesitos, sendo que cada juiz julgou 49. Do total da amostra, 135 (91,8%)
quesitos obtiveram concordância pelos juízes e somente em 12 (8,2%) houve
discordância.
42
Figura 3 - Número de quesitos que apresentaram concordância e discordância pelo juiz A
Foram apresentados 18 itens e 31 subitens aos juízes, totalizando 49 quesitos
para serem julgados por cada um deles. Cada item e respectivo subitem deveria ser
julgado quanto à concordância ou não de sua presença no instrumento de coleta de
dados.
Segundo dados obtidos pelo juiz A, dos 49 quesitos julgados, 95,9% desses
obtiveram concordância, ou seja, 47 quesitos, e 4,1% dos quesitos restantes (2)
foram discordados pelo juiz.
Figura 4 - Número de quesitos que apresentaram concordância e discordância pelo juiz B
43
Foram apresentados 18 itens e 31 subitens aos juízes, totalizando 49 quesitos
para serem julgados por cada um deles. Cada item e respectivo subitem deveria ser
julgado quanto à concordância ou não de sua presença no instrumento de coleta de
dados.
Foram analisados os dados do juiz B. Do total de 49 itens e subitens julgados
pelo juiz, 45 quesitos (91,8%) apresentaram concordância e 4, ou seja, 8,2%
discordância.
Figura 5 - Número de quesitos que apresentaram concordância e discordância pelo juiz C
Foram apresentados 18 itens e 31 subitens aos juízes, totalizando 49 quesitos
para serem julgados por cada um deles. Cada item e respectivo subitem deveria ser
julgado quanto à concordância ou não de sua presença no instrumento de coleta de
dados.
Em 49 julgamentos pelo juiz C, 87,8% dos quesitos (43) obtiveram
concordância em sua presença no instrumento de coleta de dados e os outros
12,2% dos itens e subitens restantes (6) foram discordados pelo juiz.
44
5.2
RESULTADO QUALITATIVO DO PRIMEIRO QUESTIONÁRIO
Além de poderem concordar ou discordar de um quesito, os juízes tinham a
oportunidade de fazerem sugestões. No que concerne às sugestões dadas pelos
juízes, realizou-se a análise de forma qualitativa conforme apresentado a seguir.
1.1 Etiqueta
Nome
Leito
Diagnóstico
Idade
Data de admissão
O juiz B propôs acrescentar no subitem 1.1 HORA DA ADMISSÃO e substituir
DIAGNÓSTICO por HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO.
2.1 Identificação
Data de nascimento
Sexo
Profissão
Endereço residencial
Telefone
Nacionalidade
Medicação em uso
Situação conjugal
Alergia
Com relação ao subitem 2.1, o juiz A sugeriu que IDADE e DATA DE
NASCIMENTO são a mesma coisa e que os mesmos deveriam constar no subitem
etiqueta ou identificação, bem como deveria ALERGIA constar em ANTECEDENTES
PESSOAIS.
Já o juiz B julgou que o termo NACIONALIDADE não se faz necessário para o
instrumento de coleta de dados na emergência.
4.1 Antecedentes pessoais
Hipertensão arterial
Alterações hepáticas
Doença gênito urinaria/
Nefropatias
Pneumopatia
Doença infecto –
contagiosa
Diabetes mellitus
Alterações hematológicas
Doença do aparelho
locomotor
Doença psiquiátrica
Doenças neurológicas
Doença cardiovascular
Tireoidopatias
Doença do aparelho
digestivo
Neoplasias
Quanto ao subitem ANTECEDENTES PESSOAIS, ou seja 4.1, o juiz A
sugeriu que os termos devam estar em formato de checklist.
45
6.1 Atendimento prévio
SAMU
Outro hospital
Bombeiros
Outros
Não recebeu
O juiz B aconselhou a retirada do termo BOMBEIROS e substituí-lo por
CORPO DE BOMBEIROS.
7. Necessidades de recreação e lazer
7.1 Recreação e lazer
Etilismo
Tabagismo
Alimentação
Higiene
Atividade física
Drogas
Sono e repouso
Os juízes B e C discordaram da presença dos quesitos 7 e 7.1, ou seja, houve
66,7 % de discordância. Eles acreditam que os item e subitem não são pertinentes
ao histórico de enfermagem de um setor de emergência. Além disso, a abordagem
dessa natureza demanda tempo, o que é um recurso escasso nessa área de
atuação.
8.1 Uso de dispositivos
Acesso venoso periférico
Cateter vesical de demora
Drenos
Marcapasso
Acesso venoso central
Dreno torácico
Sondas entéricas
Ostomias
Cateter vesical de alívio
Drenos abdominais
Sondas gástricas
No que se refere ao subitem 8.1, foi recomendado pelo juiz A a inclusão de
ÓRTESES e PRÓTESES. Contudo, o juiz B considerou desnecessário a
especificação do tipos de DRENOS, sugerindo a utilização do termo DRENO com
espaço para especificação do tipo.
9.1 Sinais vitais
Temperatura
Freqüência cardíaca
Perfusão Periférica
Pulso femoral (presente
ou ausente)
Amplitude (cheio, fraco e
filiforme)
Oximetria de pulso (Saturação
de O2)
Glicemia
Pulso braquial (presente ou
ausente)
Pulso poplíteo (presente ou
ausente)
Ritmo
Pressão arterial
Freqüência respiratória
Pulso radial (presente
ou ausente)
Pulso pedioso (presente
ou ausente)
46
O juiz B solicitou a retirada dos tipos de PULSO, deixando espaço para
preenchimento de qual foi mensurado, bem como especificar de qual PULSO seria a
AMPLITUDE.
Inspeção/Palpação
10.1 Alterações generalizadas
Temperatura
Albinismo
Icterícia
Enfisema subcutâneo
Turgor
Cianose
Palidez
Xerodermia
Edema
Pletora
Quanto ao subitem 10.1, o juiz B sugeriu a retirada dos termos XERODERMIA
e PLETORA, por serem termos pouco usados no cotidiano hospitalar.
10.2 Alterações localizadas – Manchas vásculo-sanguineas
Eritema
Enantema
Púrpura
Petéquia
Equimose
Víbice
Hematoma
Com relação ao subitem 10.2, o juiz B orientou a retirada do termo VÍBICE por
estar em desuso na prática hospitalar.
10.5 Lesões de conteúdo líquido
Vesícula
Bolha
Abscesso
Pústula
O juiz B propôs a substituição do termo BOLHA por FLICTEMA.
10.6 Perdas teciduais
1.
2.
Escamas Exulceração
4.
5. Fístula
Fissura
7.
Escara
3. Úlcera
6. Crosta
47
Os juízes A e B propuseram a substituição do termo ESCARA por ÚLCERA
DE DECÚBITO.
11.1 Função cerebral
Sonolência
Desorientação
Afasia
Disartria
Ansiedade
Euforia
Estupor
Falta de iniciativa e
crítica
Agnosia
Incapacidade para
cálculos
Apatia
Labilidade de humor
Coma
Falha ou perda da memória
Disfasia
Incapacidade de anotar e
transmitir recados
Irritação
Desmazelo ao se vestir
O juiz B ponderou que o termo DESMAZELO AO SE VESTIR não estava
adequado nesse subitem.
11.3 Pupila e reflexos do tronco cerebral
Isocóricas
Anisocóricas
Ovóides
Buraco de fechadura
Reflexo corneopalpebral Reflexo oculocefálico
Midríase
Miose
Arredondadas
Reflexo vestíbulo-ocular
Reflexo fotomotor
Segundo o juiz B, as terminologias OVÓIDES, BURACO DE FECHADURA e
ARREDONDADAS estão em desuso, devendo ser retiradas do instrumento.
11.4 Provas e reflexos
Prova de Romberg
Prova de Lasègue
Reflexo patelar
Prova de Brudzinski
Prova de Kerning
Sinal de Babinski
Prova de Lewinson
Prova dedo-nariz
De acordo com os juizes A e B, esse subitem é um quesito difícil de ser
mensurado num setor de emergência, onde o tempo é escasso, não havendo
necessidade de realizar todas as provas, além de ser evidente o desconhecimento
técnico-científico por parte dos profissionais para a realização das provas.
48
11.5 Avaliação dos nervos cranianos
Olfato (nervo I)
Acuidade visual (nervo
II)
Ptose palpebral ( nervo
Midríase ( nervo III, IV
III, IV ou VI)
ou VI)
Parestesia (nervo V)
Simetria facial ( nervo
VII ou IX)
Acuidade auditiva (nervo
VIII)
Elevação da úvula e
palato mole (nervo X)
Movimentos da língua
(nervo XII)
Contração faríngea
(nervo X)
Contração dos ombros
(nervo XI)
Nistagmo ( nervo III, IV
ou VI)
Miose ( nervo III, IV ou
VI)
Ausência de saliva,
lágrimas e paladar (
nervo VII ou IX)
Rouquidão ( nervo X)
Rotação da cabeça
(nervo XI)
A avaliação do juiz A, para o subitem 11.5, é a mesma do subitem 11.4. Já o
juiz B discordou da presença desse subitem, por não haver necessidade de serem
realizadas as avaliações.
11.8 Olhos
Edema
Icterícia
Ptose
Traumatismo
Anisocoria
Hemorragia conjuntival
Conjuntivite
Midríase
Miose
O juiz B constatou a repetição dos termos ANISOCORIA, MIDRÍASE e
MIOSE, que estão presentes no subitem 11.3.
12.6 Parâmetros do ventilador mecânico
Modalidade
Volume corrente
Fração de oxigênio
Pressão inspiratória
inspirado
Relação inspiração x
expiração
Umidificação
Freqüência
Relação volume
corrente x
freqüência
Nível de PEEP
De acordo com a opinião do juiz A, que discordou do subitem, PARÂMETROS
DO VENTILADOR MECÂNICO, são mais comum em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI).
O juiz B sugeriu colocar esse subitem abaixo do 12.3.
14. Necessidades de sexualidade e eliminação
49
14.1 Sexualidade e eliminação
Sinais e Sintomas
Hematúria
Incontinência urinária
Retenção urinária
Poliúria
Oligúria
Disúria
Anúria
Polaciúria
Nictúria
Sangramentos
Secreções
Prurido
Cólicas renais
O juiz A ponderou que os itens 13 e 14, no que se refere à ELIMINAÇÃO,
deveriam ser agrupados, já NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO deveriam compor outro
item, bem como SEXUALIDADE.
Para o juiz C, o item 14 e o subitem 14.1 são de discordância.
16. Escala de dor
16.2 Escala de descritores verbais
O item 16, ESCALA DA DOR, para o juiz B, deveria estar abaixo do subitem
9.1, pois alguns autores consideram a dor como um quinto sinal vital.
O subitem 16.2 foi discordado pelo juiz A, por acreditar que a ESCALA
VISUAL
ANALÓGICA
é
melhor
compreendida
em relação
à
escala
de
DESCRITORES VERBAIS e ESCALA DA DOR.
9.3
Resultado quantitativo do segundo questionário.
Após a devolução de cinco questionários pelos juízes (os que participaram da
primeira rodada mais os enfermeiros que atuam no setor de emergência do HRC)
na
segunda
rodada
da
técnica
Delphi,
as
respostas
foram
analisadas
quantitativamente com o auxilio do programa estatístico SPSS; foi adotado o critério
de 60% de concordância4 para que os quesitos (conteúdo, espaço para registro e
distribuição dos sub-itens) fossem validados, conforme se observa nos gráficos e
tabela que se seguem.
4
Considera-se concordância, para o segundo questionário, quando julgado pelos juízes como
completo, suficiente e adequado.
50
Figura 6 - Número de quesitos que apresentaram discordância
Foram apresentadas 24 questões, sendo que cada uma delas poderiam
apresentar dois ou três quesitos para serem julgados, totalizando 64 quesitos para
serem avaliados por cada um deles. Cada quesito deveria ser julgado como
completo ou incompleto, suficiente ou insuficiente e adequado ou inadequado,
respectivamente.
Dentre os 64 quesitos julgados, 40 deles não apresentaram nenhuma
discordância, ou seja, 62,5% obtiveram concordância de todos os juízes. Contudo,
21 quesitos (32,8%) apresentaram uma discordância por parte dos juízes, outros 3
quesitos (4,7%) apresentaram duas discordâncias. Observou-se que nenhum
quesito obteve discordância por três, quatro ou cinco juízes simultaneamente.
51
Figura 7 - Número de quesitos que apresentaram discordância
Foram apresentados 64 quesitos aos juízes, para serem julgados por cada
um deles. Conforme os dados obtidos pelo somatório das respostas dos cinco
juízes, foram analisados 320 quesitos. Do total da amostra, 293 (91,6%) quesitos
obtiveram concordância pelos juízes e em 27 (8,4%) deles houve discordância.
Figura 8 - Número de quesitos que apresentaram concordância e discordância por cada juiz.
52
Foram apresentadas 24 questões, sendo que cada uma delas poderiam
apresentar dois ou três quesitos para serem concordados ou discordados.
Considera-se concordância quando a resposta for completo, suficiente e adequado e
discordância para as seguintes respostas: incompleto, insuficiente e inadequado.
No total, foram 64 quesitos para serem avaliados por cada juiz.
Foram analisados os dados do juiz 1. Do total de 64 quesitos julgados, 63
quesitos (98,4%) apresentaram concordância e 1, ou seja, 1,6% discordância.
Segundo dados obtidos pelo juiz 2, dos 64 quesitos julgados, 89,1% desses
obtiveram concordância, ou seja, 57 quesitos, e 10,9% dos quesitos restantes (7)
foram discordados pelo juiz.
Em 64 julgamentos pelo juiz 3, 87,5% dos quesitos (56) obtiveram
concordância e os outros 12,5% dos quesitos restantes (8) foram discordados pelo
juiz.
Para o juiz 4 todos os 64 quesitos foram concordados, ou seja, houve 100%
de aprovação.
O juiz 5 discordou de 11 quesitos (17,2%) e concordou com os 53 quesitos
restantes (82,8%).
Tabela 1 - Avaliação dos juízes quanto aos julgamentos das questões constantes do questionário
Julgamentos
Juíz 1
Juíz 2
Juíz 3
Juíz 4
Juíz 5
Total
Completo
Incompleto
23
1
20
4
21
3
24
0
23
1
111
9
Suficiente
Insuficiente
24
0
22
2
23
1
24
0
22
2
115
5
Adequado
Inadequado
Total
16
0
64
15
1
64
12
4
64
16
0
64
8
8
64
67
13
320
Verifica-se que o julgamento completo apresentou uma pequena amplitude,
variando de 20 – 24 julgamentos por juiz.
Para os julgamentos incompletos do quesito conteúdo, foi constatado um total
de 9 julgamentos, somando os cinco juízes.
No que se refere ao quesito espaço para o registro, verifica-se que os juízes 1
e 4 avaliaram como suficiente em todas as questões. Tal característica refletiu no
julgamento insuficiente, em que se observa somente 5 julgamentos no total.
53
Em relação ao quesito distribuição dos subitens, houve uma discrepância nos
resultados apresentados pelos juizes. O juiz 1 julgou como adequado a distribuição
do sub-itens em todas as questões, enquanto o juiz 5 considerou apenas 50% de
adequação.
A partir do resultado da realização da técnica Delphi, o instrumento de coleta
de dados foi validado, com as modificações sugeridas pelos juízes, conforme se
pode observar no Apêndice A.
Após a realização das seis primeiras etapas da elaboração do instrumento,
descritas na metodologia, foi feito um teste pelas pesquisadoras que consiste na
utilização do instrumento recém-validado, para identificar possíveis falhas, isto é, na
prática, verificar a adequação do conteúdo e avaliar o tempo gasto em sua
aplicação.
O teste foi realizado por um período de 5 dias, em que o instrumento foi
aplicado em 10 clientes que atenderam ao critério de inclusão.
54
6
DISCUSSÃO
A coleta de dados é a base para o processo de enfermagem, tendo como
objetivo identificar e obter informações importantes sobre o estado de saúde do
indivíduo, família e comunidade. Essas informações são fundamentais para a
individualização do plano de cuidados (BITTAR et al., 2006).
A construção do instrumento de coleta de dados direcionado para o setor de
emergência, tem o intuito de possibilitar aos enfermeiros condições de identificar os
problemas reais ou potenciais dos clientes que procuram o serviço, de forma a
atender as necessidades encontradas e prevenir as complicações, já que a coleta de
dados é o primeiro passo para que o processo de enfermagem seja realizado. É
sabido que nos setores de emergência de alguns hospitais públicos do DF a coleta
de dados não se faz presente, mas essa é uma prática que se faz necessária para
melhorar a qualidade da assistência prestada pela equipe de enfermagem.
Encontrou-se na literatura poucos modelos de instrumento de coleta de dados
direcionados para o setor de emergência, o que gerou uma certa dificuldade por
parte das pesquisadores em identificar quais eram os elementos que deveriam
constar num instrumento de coleta de dados direcionado para o setor de
emergência. Contudo, foi feita uma ampla revisão bibliográfica acerca dos seguintes
assuntos: anamnese, exame físico, histórico de enfermagem e quais as principais
ocorrências no setor de emergência. A partir de tal revisão, foi selecionado o que
deveria compor um histórico de enfermagem.
A opção pela técnica Delphi veio suprir, de certa forma, as limitações
apresentadas pela falta de modelos de instrumentos de coleta de dados, já que
parte do pressuposto que o julgamento coletivo de peritos, quando organizado
adequadamente, é superior à opinião de um só indivíduo.
Além
disso,
para
a
operacionalização da técnica foi formado um grupo de especialistas no assunto,
sendo esse um fator-chave do sucesso da construção e validação do histórico de
enfermagem (WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000).
O grande diferenciador da técnica - coletar a opinião de especialistas -,
segundo Silva e Tanaka (1999) torna-se uma das problemáticas no seu uso. No
caso deste estudo, a seleção dos participantes foi uma das dificuldades encontradas
pelas pesquisadoras, devido ao pequeno número de enfermeiros com conhecimento
55
aprofundado encontrados nas áreas exigidas: construção de instrumentos, processo
de enfermagem ou cuidados com paciente crítico.
Segundo as literaturas consultadas sobre a técnica Delphi, não há um padrão
no número da amostra de juízes para participar da pesquisa (SILVA; TANAKA,
1999). Na primeira rodada da técnica participaram três juízes, enfermeiros docentes
da UCB. Esses se mostraram comprometidos, competentes e habilitados.
Na segunda rodada da técnica Delphi, participaram cinco juízes (33,3%) 5
sendo que dois (13,3%) eram enfermeiros docentes da UCB e os outros três (20%)
juízes eram enfermeiros do setor de emergência do HRC. Um dos juízes da UCB
(6,7%) que participou na primeira rodada da técnica Delphi, não entregou o
questionário no prazo estipulado para devolução, na segunda rodada. Os
enfermeiros do HRC, seis (40%) recusaram-se a participar da pesquisa, relatando
que não havia tempo para responder o questionário, devido à demanda de serviços
no setor, outros dois (13,3%) estavam de licença e um (6,7%) de férias, o que
impossibilitou o contato das pesquisadoras com esses enfermeiros.
A elaboração e distribuição dos questionários, o preenchimento dos mesmo
pelos juízes, a análise e a compreensão das informações obtidas nas duas rodadas
da técnica Delphi para se construir e validar o instrumento, exigiram intensa
dedicação e tempo das pesquisadoras e do grupo de juízes. A primeira rodada da
técnica Delphi ocorreu no período de 14 de setembro de 2009 a 27 de setembro de
2009. A segunda rodada iniciou no dia 26 de outubro de 2009 e encerrou no dia 08
de novembro de 2009.
O uso do primeiro questionário foi uma forma de selecionar e coletar os
dados, o que possibilitou o agrupamento de opiniões e experiências de profissionais.
O resultado deu ensejo a uma abundante exposição de conhecimentos, atitudes e
visões, as quais foram essenciais para a construção do instrumento que foi avaliado,
através do outro questionário na segunda rodada (CASTRO; LIMA, 2006).
O questionário aplicado na primeira etapa da coleta de dados tinha por
objetivo selecionar o que deveria compor o histórico de enfermagem, sendo que,
para tal, o quesito deveria ter 60% de concordância por parte dos juízes. Após a
análise estatística, os únicos quesitos, dentre os 49 avaliados, que apresentaram
uma porcentagem menor do que 60% de concordância foram os quesitos de
5
Porcentagem referente à amostra total esperada, 15 juízes, que deveria participar da segunda
rodada da coleta de dados.
56
números 7 e 7.1 - que se tratavam das necessidades de recreação e lazer -, que
obtiveram apenas 33,3% de concordância.
É significativo ressaltar que o pequeno número de estudos sobre a validação
de histórico de enfermagem para o setor de emergência limita a análise e
comparação dos dados coletados, porém o índice de concordância de 95,9% dos 49
quesitos demonstra a confiabilidade do resultado da primeira rodada da coleta de
dados. Ou seja, os dados elencados pelas pesquisadoras para compor o
instrumento estavam adequados ao histórico de enfermagem direcionado ao setor
de emergência.
Dentre as sugestões feitas pelos juízes na primeira rodada da coleta de
dados, aquelas que foram aceitas com o intuito de aperfeiçoar o instrumento,
destacam-se:

Acrescentar HORÁRIO DE ADMISSÃO na ETIQUETA, segundo a
sugestão do juiz B;

Substituir DIAGNÓSTICO por HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO e colocar
em destaque, conforme orientação do juiz B;

Segundo o juiz B, substituir BOMBEIRO por CORPO DE BOMBEIRO,
no ATENDIMENTO PRÉVIO;

Retirar o termo NACIONALIDADE na IDENTIFICAÇÃO de acordo com
o juiz B, contudo foi acrescido o termo PROCEDÊNCIA em
IDENTIFICAÇÃO;

Extrair os TIPOS DE PULSO presentes no primeiro questionário em
SINAIS VITAIS, e deixar um espaço para a especificação de qual pulso
mensurado e sua amplitude, conforme a sugestão do juiz B;

Preferir a ESCALA VISUAL ANALÓGICA, e inseri-la após sinais vitais
de acordo com a opinião dos juízes A e B, respectivamente;

Acrescentar os termos ÓRTESES E PRÓTESES no USO DE
DISPOSITIVO, retirar a especificação dos TIPOS DE DRENO e deixar
somente um espaço para especificá-lo quando necessário, de acordo
com a orientação dos juízes A e B respectivamente;

Retirar PLETORA e XERODERMIA, localizados em ALTERAÇÕES
GENERALIZADAS,
assim
como
VÍBICE
em
ALTERAÇÕES
LOCALIZADAS - MANCHAS VÁSCULO SANGUÍNEAS e substituir a
57
palavra bolha por FLICTEMA em LESÕES DE CONTEÚDO LÍQUIDO,
conforme sugestão do juiz B; todos esses termos estão presentes em
INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA;

Agrupar
as informações de
NECESSIDADE DE ELIMINAÇÃO,
NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO com NECESSIDADE DE SEXUALIDADE
E ELIMINAÇÃO, e a partir disso, os termos constantes, foram divididos
em ELIMINAÇÃO INTESTINAL e GENITO-URINÁRIO, de acordo com a
opinião dos juízes A e C;
Discordamos da opinião do juiz A em retirar DATA DE NASCIMENTO da
IDENTIFICAÇÃO, pois ela permite a continuidade da assistência, já que a DATA DE
NASCIMENTO será o número do registro hospitalar do cliente. A DATA DE
NASCIMENTO foi colocada na ETIQUETA, junto com IDADE, que também
permaneceu no instrumento por ser uma informação que torna ágil as ações de
enfermagem no setor de emergência.
Juntamente com a análise da primeira rodada da coleta de dados, foi dada
continuidade à revisão bibliográfica o que, somados aos itens acordados e às
sugestões aceitas, permitiu a construção de um instrumento adequado, objetivo e
claro. Baseado nos estudos realizados, foi acrescido ao instrumento as seguintes
informações:

Retirado LEITO da ETIQUETA e colocado junto da identificação do
hospital, já que foi observado pelas pesquisadoras que alguns
instrumentos da SES-DF são produzidos dessa maneira;

Excluído
de
ANTECEDENTES
PESSOAIS
o
termo
DOENÇA
INFECTO-CONTAGIOSA – e acrescido após a ETIQUETA que está em
destaque. dada à situação peculiar das referidas doenças, o
conhecimento/identificação se faz necessário para que a equipe saiba
reconhecer as alterações que acompanham o cliente.

Retirado ALERGIA da IDENTIFICAÇÃO e colocado após a ETIQUETA,
em destaque para melhor visualização da equipe;

Acrescido ao instrumento LOCAL DE ORIGEM E MODO DE
CHEGADA, pois contextualiza a história da doença;

Inserido o termo GESTANTE na IDENTIFICAÇÃO, pois este cliente
necessita de uma atenção adequada para sua realidade;
58

Retirado de SENSO-PERCEPÇÃO: FUNÇÃO CEREBRAL, PUPILAS e
REFLEXO DO TRONCO CEREBRAL, AVALIAÇÃO DOS NERVOS
CRANIANOS, COURO CABELUDO, ORELHAS, OLHOS, NARIZ,
BOCA e PESCOÇO, devido ao grande número de sugestões que
relataram que a avaliação estava extensa. Optou-se por reformular o
item SENSO-PERCEPÇÃO e deixar a
seguinte divisão: NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA – ESCALA DE COMA DE GLASGOW, REFLEXOS,
SENSÓRIO-MOTOR e PUPILAS.

Retirado PERDAS TECIDUAIS, pois foi percebido que os juízes não
compreenderam o significado do termo. MAMAS E AXILAS, também foi
retirada por ser uma avaliação que não se faz necessária em condições
de risco.

Reformulado o conteúdo de LESÕES por acreditar que estava
incompleto;

Acrescido
AGENTE
DA
QUEIMADURA
na
AVALIAÇÃO
DA
QUEIMADURA ;

Acrescido AVALIAÇÃO DO TRAUMA, POLITRAUMA E ESCORE DO
TRAUMA - MEDIDA DE GRAVIDADE DA LESÃO, pois com o contínuo
estudo das pesquisadoras, após a entrega do primeiro questionário,
verificou-se que as lesões traumáticas são de grande ocorrência no
setor de emergência, fazendo-se assim necessária uma avaliação
detalhada do cliente traumatizado, já que estas são causas de
incapacidade física (COSTA, 2007). Vale lembrar que o termo
ENCHIMENTO CAPILAR foi retirado de SINAIS VITAIS, por estar
presente no escore do trauma.

Retirado VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA e adaptado às informações
contidas em VIA ÁREA AVANÇADA e OXIGENIOTERAPIA em
PARÂMETROS DO VENTILADOR MECÂNICO, para otimizar o espaço
no instrumento
e diminuir o tempo gasto na coleta de dados pelo
enfermeiro.

Com relação aos GÂNGLIOS presentes em LOCOMOÇÃO, esses
foram retirados e inseridos em PALPAÇÃO GANGLIONAR, que se
localiza em REGULAÇÃO VASCULAR E LINFÁTICA. Os termos
59
PARESTESIA, PLEGIA, PARESIA E ALGIA também foram retirados e
inseridos em SENSO-PERCEPÇÃO.

Aperfeiçoado
AVALIAÇÃO
DE
RISCO,
pois
foi
identificada
a
necessidade do uso de escalas para mensurar o risco;

Acrescidos
EXAMES
SOLICITADOS
e
OBSERVAÇÕES
DA
ENFERMAGEM.
De posse dos resultados do primeiro questionário, foi construído o
instrumento de coleta de dados - histórico de enfermagem - e produzido um novo
questionário para a segunda rodada da coleta de dados. Esse questionário tinha por
objetivo validar o instrumento de coleta de dados. Todos os quesitos (conteúdo,
espaço para registro e distribuição dos subitens) foram validados, ou seja, obtiveram
acima de 60% de concordância / aprovação pelos juízes.
Após a construção e validação do instrumento o teste foi realizado nos dias
13, 16, 17, 18 e 19 de novembro de 2009. O tempo gasto em seu preenchimento foi
de aproximadamente 20 minutos.
Com sua aplicação, foi julgado pertinente acrescentar em ANTECEDENTES
PESSOAIS os termos DROGAS, ETILISMO e TABAGISMO, que faziam parte das
NECESSIDADES DE RECREAÇÃO E LAZER que foram discordados pelos juizes
na primeira rodada com 66,7%.
A reintrodução desses termos no instrumento se faz necessária, visto que
essas substâncias causam alterações no sistema nervoso. Foi perceptível no setor
de emergência o grande número de clientes sob os efeitos dessas substâncias.
Epidemiologicamente constata-se um aumento significativo de atendimento no setor
de emergência por causas externas, geralmente associadas ao uso de drogas e
álcool (COSTA, 2007).
Foi percebido que o número da fonte utilizada no instrumento estava
ligeiramente pequena, evidenciado por certa dificuldade no preenchimento e
visualização do instrumento.
O histórico de enfermagem que foi construído, validado – aprovado pelos
juízes – e testado, contempla as principais ocorrências de um setor de emergência,
que são de alta complexidade; ele é de média extensão, porém contêm as
informações necessárias para a identificação do risco de morte iminente.
As informações coletadas no histórico de enfermagem permitem a
continuidade da assistência, a comunicação entre todos os profissionais do setor, a
60
avaliação da assistência prestada, a utilização dos dados em pesquisas, além de ser
um respaldo legal para o cliente e para o profissional que prestou a assistência
(HERMIDA, 2005).
A utilização do instrumento proporciona uma intervenção efetiva e é o primeiro
passo para que o PE seja realizado, já que é compreendido por etapas seqüenciais
e interrelacionadas. Este estudo evidenciou a coleta de dados, primeira etapa, mas
sabendo da relevância das demais se sugere a implantação das demais etapas que
fazem com que as necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais
sejam atendidas. O enfermeiro é o profissional capacitado para realizar e gerenciar
este processo, já que ele valoriza as necessidades do ser humano/cliente (HORTA,
1979).
61
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os dados obtidos no presente estudo permitiram construir, validar e testar um
instrumento: histórico de enfermagem direcionado para o setor de emergência de
um hospital público do DF.
O instrumento visa contribuir para uma melhoria na qualidade da assistência
prestada no setor de emergência, já que favorece o reconhecimento dos problemas
atuais e potenciais do cliente, fornecendo base para o planejamento das ações,
individualização da assistência e agilidade no serviço de enfermagem, tornando-o
mais eficiente.
A construção do instrumento com o uso da técnica Delphi possibilitou a troca
de conhecimento e experiência entre diversos especialistas para a construção de um
único instrumento, interativo e eficaz. Contudo é relevante, no futuro, ampliar a
amostra para que haja um aperfeiçoamento do instrumento.
Apesar das dificuldades encontradas, tais como a falta de referencial sobre
instrumento para o setor de emergência, tempo escasso, recusa de alguns juizes em
participar da pesquisa; a experiência de construir, validar e testar o instrumento nos
fez compreender melhor o processo de enfermagem, e reconhecer a importância de
se implantar o histórico de enfermagem – a primeira etapa do processo – no setor de
emergência.
Este
estudo
possibilitou,
ainda,
a
troca
de
experiências
entre
as
pesquisadoras na condição de acadêmicas e os juízes enfermeiros. Para as
acadêmicas foi extremamente válida a aquisição dos conhecimentos transmitidos
por profissionais experientes, competentes e habilitados, já os juízes tiveram a
oportunidade de conhecer a técnica e validar um instrumento que poderá ser
utilizado efetivamente, com ganhos para os setores de emergência, conforme foi
demonstrado pelo teste.
Considerando, portanto, os benefícios da utilização do histórico de
enfermagem e o amplo conhecimento que exige dos enfermeiros em sua
aplicabilidade, conclui-se que é possível e imprescindível construir e aplicar o
histórico de enfermagem no setor de emergência, para que se tenha uma
assistência de qualidade em enfermagem.
62
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66
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (a) Senhor (a) está sendo convidada a participar do projeto: Construção, validação e teste
de um instrumento: histórico de enfermagem na emergência de um hospital público do DF. O nosso
objetivo é construir, validar e testar um instrumento de coleta de dados para a realização do histórico
de enfermagem – abrange o anamnese e o exame físico – direcionado aos clientes de um hospital de
médio porte da Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal.
O(a) senhor(a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da
pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá sendo mantido o mais rigoroso sigilo
através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo(a).
A sua participação será através de um questionário que você deverá responder no setor de
emergência na data combinada com um tempo estimado para seu preenchimento de 60 minutos. Não
existe obrigatoriamente, um tempo pré-determinado, para responder o questionário. Sendo respeitado
o tempo de cada um para respondê-lo. Informamos que a Senhor(a) pode se recusar a responder
qualquer questão que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em
qualquer momento sem nenhum prejuízo para a senhor(a) no seu entendimento.
Os resultados da pesquisa serão divulgados aqui no setor de emergência e para todo o
Hospital Regional da Ceilândia podendo inclusive ser publicados posteriormente. Os dados e
materiais utilizados na pesquisa ficarão sobre a guarda da pesquisadora.
Se o Senhor(a) tiver qualquer dúvida em relação à pesquisa, por favor telefone para: Enf.
Juliana Fonseca da Silva , na instituição Universidade Católica de Brasília, telefone: ( 61) 84262588,no horário 13:00 às 19:00.
Este projeto foi Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SES/DF. Qualquer dúvida
com relação à assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa, podem ser obtidos através
do telefone: (61) 3325-4955.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficará com o pesquisador responsável e a
outra com o sujeito da pesquisa.
______________________________________________
Nome / assinatura:
____________________________________________
Pesquisador Responsável
Nome e assinatura:
Brasília, ___ de __________de ________
67
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (a) Senhor (a) está sendo convidada a participar do projeto: Construção, validação e teste
de um instrumento: histórico de enfermagem na emergência de um hospital público do DF. O nosso
objetivo é construir, validar e testar um instrumento de coleta de dados para a realização do histórico
de enfermagem – abrange o anamnese e o exame físico – direcionado aos clientes de um hospital de
médio porte da Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal.
O(a) senhor(a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da
pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá sendo mantido o mais rigoroso sigilo
através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo(a).
A sua participação será através de um questionário que você deverá responder na
Universidade Católica de Brasília na data combinada com um tempo estimado para seu
preenchimento de 60 minutos. Não existe obrigatoriamente, um tempo pré-determinado, para
responder o questionário. Sendo respeitado o tempo de cada um para respondê-lo. Informamos que a
Senhor(a) pode se recusar a responder qualquer questão que lhe traga constrangimento, podendo
desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem nenhum prejuízo para a senhor(a) no
seu entendimento.
Os resultados da pesquisa serão divulgados aqui na Coordenação do curso de Enfermagem
e para toda a Universidade Católica de Brasília podendo inclusive ser publicados posteriormente. Os
dados e materiais utilizados na pesquisa ficarão sobre a guarda da pesquisadora.
Se o Senhor(a) tiver qualquer dúvida em relação à pesquisa, por favor telefone para: Enf.
Juliana Fonseca da Silva , na instituição Universidade Católica de Brasília, telefone: ( 61) 84262588,no horário 13:00 às 19:00.
Este projeto foi Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SES/DF. Qualquer dúvida
com relação à assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa, podem ser obtidos através
do telefone: (61) 3325-4955.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficará com o pesquisador responsável e a
outra com o sujeito da pesquisa.
______________________________________________
Nome / assinatura:
___________________________________________
Pesquisador Responsável
Nome e assinatura:
Brasília, ___ de __________de _________
68
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (a) Senhor(a) está sendo convidada a participar do projeto: Construção, validação e teste
de um instrumento: histórico de enfermagem na emergência de um hospital público do DF. O nosso
objetivo é construir, validar e testar um instrumento de coleta de dados para a realização do histórico
de enfermagem – abrange o anamnese e o exame físico – direcionado aos clientes de um hospital de
médio porte da Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal.
O(a) senhor(a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da
pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá sendo mantido o mais rigoroso sigilo
através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo(a).
A sua participação será através de um questionário que você deverá responder e da
submissão de um exame físico para o teste de coleta de dados, histórico de enfermagem, que serão
aplicados pelos pesquidores no setor de emergência do Hospital Regional da Ceilândia, no momento
da sua admissão e com um tempo estimado para a realização do teste de 20 minutos. Os voluntários
não serão submetidos a riscos durante o período do teste, visto que a aplicação do histórico de
enfermagem faz parte de uma rotina hospitalar, sendo que as informações anotadas são anônimas,
ou seja, o senhor (a) não será identificado nos resultados da pesquisa. Informamos que a senhor (a)
pode se recusar a responder qualquer questão que lhe traga constrangimento, podendo desistir de
participar da pesquisa em qualquer momento sem nenhum prejuízo para o senhor (a) no seu
entendimento.
Os resultados da pesquisa serão divulgados para toda a Universidade Católica de Brasília e
para o Hospital Regional da Ceilândia podendo inclusive ser publicados posteriormente. Os dados e
materiais utilizados na pesquisa ficarão sobre a guarda da pesquisadora.
Se o Senhor(a) tiver qualquer dúvida em relação à pesquisa, por favor telefone para: Enf.
Juliana Fonseca da Silva , na instituição Universidade Católica de Brasília, telefone: ( 61) 84262588,no horário 13:00 às 19:00.
Este projeto foi Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SES/DF. Qualquer dúvida
com relação à assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa, podem ser obtidos através
do telefone: (61) 3325-4955.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficará com o pesquisador responsável e a
outra com o sujeito da pesquisa.
______________________________________________
Nome / assinatura:
___________________________________________
Pesquisador Responsável
Brasília, ___ de __________de _________
69
UNIVERSIDADE CATÓLICADE BRASÍLIA
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA VIDA
CURSO DE ENFERMAGEM
PRIMEIRA RODADA DA COLETA DE DADOS
Prezada Enfermeira,
Estamos, na condição de acadêmicas, desenvolvendo uma pesquisa que tem por
objetivo construir, validar e testar um instrumento para a realização do histórico de
enfermagem na emergência de um hospital público do DF.
O histórico de enfermagem é uma coleta sistemática de dados que constitui a
primeira etapa do processo de enfermagem, sendo essencial para determinar a
classificação de risco do paciente, permitindo ao enfermeiro a tomada de decisões precisas.
Embora se conheçam muitos instrumentos para a determinação do histórico de
enfermagem em geral, o desenvolvimento de um instrumento para a elaboração do histórico
de enfermagem em situações de emergência requer uma abordagem diferenciada, devido
às características próprias desse contexto. Na emergência, o tempo é um recurso restrito, e
a coleta de informações supérfluas trabalha contra a saúde do paciente. Por isso, é de
extrema importância que o instrumento colete apenas as informações estritamente
necessárias para diagnosticar as condições típicas da emergência e as situações que
oferecem risco iminente de morte ao paciente, a fim de proporcionar uma intervenção efetiva
e o mais precoce possível.
Baseado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas proposta por Wanda de
Aguiar Horta que guia, aprimora e fundamenta a prática de enfermagem, ou seja, cria uma
metodologia para o processo de enfermagem e nas características desejáveis de um
histórico de enfermagem, foram selecionados itens e subitens hipoteticamente pertinentes a
um histórico de enfermagem. Você deverá decidir se estes itens devem ou não fazer parte
do histórico de enfermagem na emergência. Além disso, terá oportunidade de utilizar os
espaços descriminados para sugestões e comentários.
A seguir, apresentamos instruções básicas para o preenchimento do instrumento.
Primeiramente, o formulário abaixo não é ainda um modelo do instrumento de coleta
de dados, mas sim um questionário pelo qual tentaremos determinar que informações
devem constar do
instrumento. Exemplificando: nos vários quesitos constantes do
formulário, não estamos preocupadas em determinar, ainda, o exato formato da aquisição
do dado (por exemplo, checklist, preenchimento, etc), mas sim apenas em saber se o
determinado quesito deve ou não constar do instrumento.
70
O formulário está estruturado da seguinte maneira: são 18 itens no total, cada item
englobando um ou mais quadros, e cada quadro englobando vários quesitos. Você deverá,
para cada item, dizer se concorda ou discorda com sua presença no instrumento; o mesmo
deverá ser feito para cada quadro. Em cada quadro há um espaço para uma resposta por
extenso, onde você deverá se manifestar caso discorde da presença de algum dos quesitos
daquele quadro ou julgue que é necessário acrescentar mais um quesito que não esteja
presente.
Desde já agradecemos a sua valiosa contribuição, a qual permitirá a construção e
validação do instrumento. Estaremos à disposição para eventuais esclarecimentos que se
façam necessários.
Orientadora: Juliana Fonseca da Silva – tel 8426-2588
Pesquisadoras: Ana Cláudia Braga – tel 8423-5348 / Sheila Batista – tel 8404-6163
71
UNIVERSIDADE CATÓLICADE BRASÍLIA
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA VIDA
CURSO DE ENFERMAGEM
SEGUNDA RODADA DA COLETA DE DADOS
Prezada Enfermeira,
Estamos dando continuidade à pesquisa “Construção, validação e teste de um
instrumento: histórico de enfermagem na emergência de um hospital público do DF”, a qual,
sem a sua valiosa contribuição, não estaria sendo realizada.
A partir da análise das respostas de todos os juízes, observando o critério de 60% de
concordância e as sugestões dadas, o instrumento foi construído e neste momento,
objetivando a sua validação, solicitamos novamente que você utilize de seus preciosos
conhecimentos para analisar o instrumento e responder o questionário que o acompanha.
Desta forma, seguem as instruções para o preenchimento do questionário onde
serão avaliados a adequação do conteúdo, o espaço para registro e a distribuição dos subitens de cada tópico presente no histórico de enfermagem.
Desta forma, por favor analise os tópicos e julgue as questões como achar melhor.
Em caso de discordância você terá a oportunidade de manifestar sugestões e/ou
comentários.
Desde já agradecemos a sua valiosa contribuição, a qual permitirá a construção e
validação do instrumento. Estaremos à disposição para eventuais esclarecimentos que se
façam necessários.
Orientadora: Juliana Fonseca da Silva – tel 8426-2588
Pesquisadoras: Ana Cláudia Braga – tel 8423-5348 / Sheila Batista – tel 8404-6163
72
UNIVERSIDADE CATÓLICADE BRASÍLIA
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA VIDA
CURSO DE ENFERMAGEM
SEGUNDA RODADA DA COLETA DE DADOS
Prezada Enfermeira,
Estamos, na condição de acadêmicas, desenvolvendo uma pesquisa que tem por
objetivo construir, validar e testar um instrumento para a realização do histórico de
enfermagem na emergência de um hospital público do DF.
O histórico de enfermagem é uma coleta sistemática de dados que constitui a
primeira etapa do processo de enfermagem, sendo essencial para determinar a
classificação de risco do paciente, permitindo ao enfermeiro a tomada de decisões precisas.
Embora se conheçam muitos instrumentos para a determinação do histórico de
enfermagem em geral, o desenvolvimento de um instrumento para a elaboração do histórico
de enfermagem em situações de emergência requer uma abordagem diferenciada, devido
às características próprias desse contexto. Na emergência, o tempo é um recurso restrito, e
a coleta de informações supérfluas trabalha contra a saúde do paciente. Por isso, é de
extrema importância que o instrumento colete apenas as informações estritamente
necessárias para diagnosticar as condições típicas da emergência e as situações que
oferecem risco iminente de morte ao paciente, a fim de proporcionar uma intervenção
efetiva e o mais precoce possível.
Baseado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas proposta por Wanda de
Aguiar Horta que guia, aprimora e fundamenta a prática de enfermagem, ou seja, cria uma
metodologia para o processo de enfermagem e nas características desejáveis de um
histórico de enfermagem, foi construído o histórico de enfermagem e neste momento,
objetivando a sua validação, solicitamos que você utilize de seus preciosos conhecimentos
para analisar o instrumento e responder o questionário que o acompanha.
Desta forma, seguem as instruções para o preenchimento do questionário:
Desde já agradecemos a sua valiosa contribuição, a qual permitirá a construção e
validação do instrumento. Estaremos à disposição para eventuais esclarecimentos que se
façam necessários.
Orientadora: Juliana Fonseca da Silva – tel 8426-2588
Pesquisadoras: Ana Cláudia Braga – tel 8423-5348 / Sheila Batista – tel 8404-6163
73
1. Etiqueta
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
1.1 Etiqueta
Nome
Leito
( ) Concordo
Diagnóstico
Idade
( ) Discordo
Data de admissão
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Identificação
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1 Identificação
Data de nascimento
Sexo
Profissão
( ) Concordo
Endereço residencial
Telefone
Nacionalidade
( ) Discordo
Medicação em uso
Situação conjugal
Alergia
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
3. História da doença
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
74
3.1 História da doença
Queixas
( ) Concordo
Historia da doença atual
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4. Antecedentes Pessoais
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4.1 Antecedentes pessoais
Hipertensão arterial
Alterações hepáticas
Doença gênito urinaria/
Nefropatias
Pneumopatia
Doença infecto –
contagiosa
( ) Concordo
(
Diabetes mellitus
Alterações hematológicas
Doença do aparelho
locomotor
Doença psiquiátrica
Doenças neurológicas
Doença cardiovascular
Tireoidopatias
Doença do aparelho
digestivo
Neoplasias
) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
5. Antecedentes familiares
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
6. Atendimento prévio
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
75
6.1 Atendimento prévio
SAMU
Outro hospital
( ) Concordo
Bombeiros
Outros
Não recebeu
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
7. Necessidades de recreação e lazer
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________
7.1 Recreação e lazer
Etilismo
Alimentação
Atividade física
( ) Concordo
Tabagismo
Higiene
Drogas
Sono e repouso
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
8. Uso de dispositivos
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
8.1 Uso de dispositivos
Acesso venoso periférico
Acesso venoso central
Cateter vesical de demora
Dreno torácico
Drenos
Sondas entéricas
Marcapasso
Ostomias
( ) Concordo
( ) Discordo
Cateter vesical de alívio
Drenos abdominais
Sondas gástricas
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
76
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
9. Sinais vitais
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
9.1 Sinais vitais
Temperatura
Freqüência cardíaca
Perfusão Periférica
Oximetria de pulso
(Saturação de O2)
Glicemia
Pulso braquial (presente ou
ausente)
Pulso poplíteo (presente ou
ausente)
Ritmo
Pressão arterial
Freqüência respiratória
Pulso radial (presente ou
ausente)
Pulso pedioso (presente ou
ausente)
Pulso femoral (presente ou
ausente)
Amplitude (cheio, fraco e
filiforme)
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
10. Necessidade de integridade cutâneo-mucosa
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Inspeção/Palpação
10.1 Alterações generalizadas
Temperatura
Turgor
Xerodermia
Albinismo
Cianose
Edema
Icterícia
Palidez
Pletora
Enfisema subcutâneo
10.2 Alterações localizadas – Manchas vásculo-sanguineas
Eritema
Petéquia
Hematoma
Enantema
Equimose
Púrpura
Víbice
77
10.3 Alterações localizadas – Manchas pigmentares
Hipocromia
Acromia
Tatuagem
10.4 Lesões de conteúdo sólido
Pápula
Nódulo
Urticária
10.5 Lesões de conteúdo líquido
Vesícula
Bolha
Abscesso
( ) Concordo
( ) Discordo
Hipercromia
Tumor
Pústula
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
10.6 Perdas teciduais
1.
2.
Escamas
Exulceração
4. Fissura 5. Fístula
3. Úlcera
6. Crosta
7. Escara
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
10.7 Lesões
1. Tecido
desvitalizado
4. Crônica
7. Úlcera por
pressão
2. Tecido
de
granulação
5.
Cirúrgica
8. Com
exsudato
3. Tecido
epitelizado
6.
Traumática
9. Sem
exsudato
10. Exsudato 11. Exsudato
sanguinolento seroso
( ) Concordo
( ) Discordo
78
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
10.8 Mamas e axilas
Sinais inflamatórios
Simetria mamária
Assimetria mamária
Mastite
( ) Concordo
Inspeção/Palpação
Edema
Hipersensibilidade
Drenagem de secreção
Neoplasias
Displasias
Nódulos
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
10.9 Avaliação da queimadura
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
79
11. Necessidade de senso-percepção
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
11.1 Função cerebral
Sonolência
Desorientação
Afasia
Disartria
Ansiedade
Euforia
( ) Concordo
Estupor
Falta de iniciativa e crítica
Agnosia
Incapacidade para cálculos
Apatia
Labilidade de humor
( ) Discordo
Coma
Falha ou perda da memória
Disfasia
Incapacidade de anotar e
transmitir recados
Irritação
Desmazelo ao se vestir
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
11.2 Nível de consciência - Escala de Coma de Glasgow
Abertura Ocular
Resposta Verbal
Teste
Escore
Teste
Escore
Espontânea 4
Orientado
5
Estímulo
verbal
Estímulo
doloroso
3
Desorientado
4
2
Palavras
inapropriadas
3
Ausente
1
Sons
2
incompreensíveis
Sem resposta
1
Resposta Motora
Teste
Escore
Obedece a
6
comandos
Localiza a dor 5
Retirado do
membro
estimulado
Decorticação
4
3
Descerebração 2
Sem resposta 1
Pacientes graves são aqueles com escore de 3 a 8.
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
80
11.3 Pupila e reflexos do tronco cerebral
Isocóricas
Anisocóricas
Ovóides
Buraco de fechadura
Reflexo corneopalpebral
Reflexo oculocefálico
Midríase
Miose
( ) Concordo
( ) Discordo
Arredondadas
Reflexo vestíbulo-ocular
Reflexo fotomotor
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
11.4 Provas e reflexos
Prova de Romberg
Prova de Lasègue
Reflexo patelar
( ) Concordo
Prova de Brudzinski
Prova de Kerning
Sinal de Babinski
( ) Discordo
Prova de Lewinson
Prova dedo-nariz
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
11.5 Avaliação dos nervos cranianos
Olfato (nervo I)
Acuidade visual (nervo II)
Ptose palpebral ( nervo III,
IV ou VI)
Parestesia (nervo V)
Midríase ( nervo III, IV ou
VI)
Simetria facial ( nervo VII
ou IX)
Acuidade auditiva (nervo
Contração faríngea (nervo
VIII)
X)
Elevação da úvula e palato Contração dos ombros
mole (nervo X)
(nervo XI)
Movimentos da língua
(nervo XII)
( ) Concordo
( ) Discordo
Nistagmo ( nervo III, IV ou
VI)
Miose ( nervo III, IV ou VI)
Ausência de saliva,
lágrimas e paladar ( nervo
VII ou IX)
Rouquidão ( nervo X)
Rotação da cabeça (nervo
XI)
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
81
Inspeção/Palpação
11.6 Couro Cabeludo
Inflamações
Alopecia
Tumores
11.7 Orelhas
Processo inflamatório
Dor
11.8 Olhos
Hematomas
Depressões
Hemorragias
Pontos dolorosos
Otorréia
Otorragia
Edema
Icterícia
Ptose
Traumatismo
Anisocoria
Hemorragia conjuntival
Conjuntivite
Midríase
Miose
11.9 Nariz
Obstrução Nasal
Desvio de septo nasal
Dispnéia
11.10 Boca
Cianose
Palidez
Herpes labial
Rachaduras labiais
11.11 Pescoço
Torcicolo
Gânglios inflamatórios
( ) Concordo
Rinorréia
Sangramento
Dor
Hiperventilação
Hipoventilação
Hipóxia
Afta
Placas esbranquiçadas
Cáries
Edema
Faringite
Estomatite
Halitose
Bócio
Aumento da tireóide
( ) Discordo
Distensão das veias
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
12. Necessidades de regulação e oxigenação
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
12.1 Regulação Vascular
Dor torácica
Bulhas arrítmicas
Bulhas hiperfonéticas
Inspeção/Palpação
Fadiga aos esforços
Ausculta
Bulhas rítmicas
Bulhas hipofonéticas
Frêmitos
Bulhas normofonéticas
Tempo
82
Ritmo de galope
Sopro
Avaliação Cardíaca
Ritmo do monitor
Desfibrilação: número de
vezes e joules
Monitorização cardíaca
Cardioversão: número de
vezes e joules
Presença de sangramento:
local
( ) Concordo
( ) Discordo
ECG
RCP
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
12.2 Ventilação espontânea
12.3 Via aérea avançada
TOT
TNT
Criquoitireoidostomia
12.4 Oxigenioterapia
Máscara facial
Cânula nasal
Máscara com reservatório
Máscara com reservatório
reinalante
parcialmente reinalante
( ) Concordo
( )Discordo
Traqueostomia
Cateter nasal
Máscara de Venturi
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
12.5 Oxigenação
Dor
Tosse aguda
Tosse produtiva
Eupneico
Taquipnéia
Batimento da asa do nariz
Cheyne-Stokes
Respiração abdominal
Tórax em quilha
Maciço
Timpanismo
Murmúrio vesicular
(presentes, ausentes e
diminuídos)
Sinais e sintomas
Expectoração
Tosse crônica
Tosse efetiva
Inspeção
Bradipnéia
Ortopnéia
Expansibilidade torácica
Ritmo de biot
Respiração torácica
Tórax de sapateiro
Percussão
Submaciço
Hipertimpanismo
Ausculta
Roncos
Hemoptise
Tosse seca
Apnéia
Hiperpnéia
Tiragem intercostal
Kussmaul
Tórax em tonel
Depressões
Som claro pulmonar
Estertores crepitantes
83
Estertores bolhosos
( ) Concordo
Sibilos
( )Discordo
Cornagem/Estridor
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
12.6 Parâmetros do ventilador mecânico
Modalidade
Volume corrente
Fração de oxigênio
Pressão inspiratória
inspirado
Relação inspiração x
Umidificação
expiração
Tipo de máscara
( ) Concordo
( ) Discordo
Freqüência
Relação volume corrente x
freqüência
Nível de PEEP
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
12.7 Avaliação da gasometria
pH
PCO2
PO2
HCO3
SaO2
Resultado da gasometria
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Necessidades de eliminação, nutrição e hidratação
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
13.1 Eliminação, nutrição e hidratação
Inspeção/Sinais e sintomas
Abdome plano
Abdome escavado
Abdome globoso
Abdome distendido
Diarréia
Disfagia
Dispepsia
Enterorragia
84
Eructação
Hematêmese
Náuseas
Tenesmo
RHA normais
RHA diminuídos
Abdome timpânico
Indolor à palpação
Dor parietal
Sinal de descompressão
brusca
Líquidos
( ) Concordo
Gastralgia
Hematoquesia
Pirose
Êmese
Ausculta
RHA ausentes
Percussão
Abdome maciço
Palpação
Doloroso à palpação
Dor referida
Abdome em tábua
Hábito intestinal
Melena
Regurgitação
RHA aumentados
Abdome submaciço
Dor visceral
Visceromegalias
Abdome flácido
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
14. Necessidades de sexualidade e eliminação
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
14.1 Sexualidade e eliminação
Oligúria
Disúria
Anúria
Polaciúria
Nictúria
( ) Concordo
Sinais e Sintomas
Hematúria
Incontinência urinária
Retenção urinária
Poliúria
Sangramentos
Secreções
Prurido
Cólicas renais
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
85
15. Necessidade de locomoção
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
15.1 Locomoção
Inspeção/Palpação
Hipertrofia
Parestesia
Paresia
Alteração do movimento
Ataxia
Gânglios com sinais flogísticos
Atrofia
Hipotonia
Plegia
Limitação da amplitude
Hipertonia
Presença de gânglios
móveis
Consistência dos gânglios
( ) Concordo
( ) Discordo
Agenesia
Tremores involuntários
Algia
Alteração da marcha
Amputação
Gânglios palpáveis
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
16. Escala de dor
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
16.1 Escala visual analógica
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
86
16.2 Escala de descritores verbais
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
16.3 Escala da dor
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
17. Necessidade de segurança
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
17.1 Risco
Queda
Úlcera de decúbito
Restrição
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
87
18. Destino do paciente
( ) Concordo
( ) Discordo
Sugestões e comentários: __________________________________________________
______________________________________________________________________
88
QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
DO SETOR DE EMERGÊNCIA
1. Analisando o item ETIQUETA, qual a sua opinião sobre:
1.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
1.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
1.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Analisando o item HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO, qual a sua opinião sobre:
2.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
2.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:  suficiente
 insuficiente.
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Analisando o item DOENÇA INFECTO-CONTAGIOSA, qual a sua opinião sobre:
3.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
3.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Analisando o item ALERGIA, qual a sua opinião sobre:
4.1.CONTEÚDO:  completo  incompleto
4.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
89
5. Analisando o item ATENDIMENTO PRÉVIO, qual a sua opinião sobre:
5.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
5.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
5.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Analisando o item LOCAL DE ORIGEM, qual a sua opinião sobre:
6.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
6.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
6.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
7. Analisando o item IDENTIFICAÇÃO, qual a sua opinião sobre:
7.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
7.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
7.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
8. Analisando o item HISTÓRIA DA DOENÇA, qual a sua opinião sobre:
8.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
8.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
8.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
90
9. Analisando o item ANTECEDENTES PESSOAIS, qual a sua opinião sobre:
9.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
9.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
9.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Analisando o item ANTECEDENTE FAMILIARES, qual a sua opinião sobre:
10.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
10.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Analisando o item SINAIS VITAIS, qual a sua opinião sobre:
11.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
11.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
11.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Analisando o item ESCALA VISUAL ANALÓGICA DA DOR, qual a sua opinião sobre:
12.1 .CONTEÚDO:  completo  incompleto
12.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
91
13. Analisando o item USO DE DISPOSITIVO, qual a sua opinião sobre:
13.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
13.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
13.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Analisando o item SENSO-PERCEPÇÃO, qual a sua opinião sobre:
14.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
14.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
14.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
15. Analisando o item INTEGRIDADE CUTÂNEO MUCOSA, qual a sua opinião sobre:
15.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
15.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
15.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Analisando o item OXIGENAÇÃO, qual a sua opinião sobre:
16.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
16.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
16.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
92
17. Analisando o item REGULAÇÃO VASCULAR, qual a sua opinião sobre:
17.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
17.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
17.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18. Analisando o item ELIMINAÇÃO INTESTINAL, qual a sua opinião sobre:
18.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
18.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
18.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
19. Analisando o item GENITO-URINÁRIO, qual a sua opinião sobre:
19.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
19.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
19.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
20. Analisando o item LOCOMOÇÃO, qual a sua opinião sobre:
20.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
20.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
20.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
93
21. Analisando o item AVALIAÇÃO DE RISCO, qual a sua opinião sobre:
21.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
21.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
21.3. DISTRIBUIÇÃO DOS SUB-ITENS:  adequada
 inadequada
Justificativa:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
22. Analisando o item EXAMES SOLICITADO, qual a sua opinião sobre:
22.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
22.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
Justificativa:_________________________________________________________________
______________________________________________________________
23. Analisando o item DESTINO DO PACIENTE, qual a sua opinião sobre:
23.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
23.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
Justificativa:_________________________________________________________________
______________________________________________________________
24. Analisando o item OBSERVAÇÃO DA ENFERMAGEM, qual a sua opinião sobre:
24.1. CONTEÚDO:  completo  incompleto
24.2. ESPAÇO PARA REGISTRO:
 suficiente
 insuficiente.
Justificativa:______________________________________________________________
______________________________________________________________
94
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
SETOR DE EMERGÊNCIA
Hospital: __________________________ Leito: ___________
Símbolo da Instituição
ETIQUETA
Nome: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/______
Idade__________
Data da admissão ____/____/____
Horário da admissão______________
HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO: ___________________________________________ DOENÇA INFECTO-CONTAGIOSA____________________________________
ALERGIAS_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______
ATENDIMENTO PRÉVIO
LOCAL DE ORIGEM E MODO DE CHEGADA
 Corpo de bombeiros
 SAMU
 Não recebeu
 Outro hospital
 Outros___________________
 Domicílio
 Trabalho
 Cadeira de rodas
 Escola
 Rua
 Outros _____________________
 Deambulando  Maca
IDENTIFICAÇÃO
Sexo:  Feminino  Masculino
Gestante:  Sim  Não
Situação conjugal: _______________________
Profissão: __________________________
Endereço residencial: _______________________________________________________ Telefone: _______________________ Procedência : _________________________
Medicação em uso: _______________________________________________________________________________________________________________ ______________
HISTÓRIA DA DOENÇA
Queixas: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
História da doença atual (preencher somente se o paciente não possuir prontuário):
___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
 Hipertensão arterial
 Alterações hepáticas
 Doença gênito urinaria/ Nefropatias
 Pneumopatia
 Diabetes mellitus
 Alterações hematológicas
 Doença do aparelho locomotor
 Doença psiquiátrica
ANTECEDENTES FAMILIARES
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Doenças neurológicas
 Doença cardiovascular
 Tireoidopatias
 Doença do aparelho digestivo
 Neoplasias
 Etilismo
 Tabagismo
 Drogas
SINAIS VITAIS
Temperatura
Saturação de O2
_________
_____________
PA
FC
____________
Glicemia
__________
ESCALA VISUAL ANALÓGICA DA DOR





___________
FR
Pulso
__________
__________
USO DE DISPOSITIVOS
 Acesso venoso periférico:  MSE  MSD
 Acesso venoso central
 Cateter vesical de alívio
 Cateter vesical de demora
 Dreno ____________________________
 Sonda entérica _____________________

 Rítmico  Arrítmico  Cheio
 Fraco
 Filiforme
 Sonda gástrica _____________
 Marcapasso _______________
 Ostomia __________________
 Órtese ___________________
 Prótese ___________________
SENSO-PERCEPÇÃO
Nível de consciência - Escala de Coma de Glasgow (pacientes graves são aqueles com escore de 3 a 8).
4
3
2
1
Abertura Ocular
Espontânea
Estímulo verbal
Estímulo doloroso
Ausente
5
4
3
Resposta Verbal
Orientado
Desorientado
Palavras inapropriadas
2
1
Sons incompreensíveis
Sem resposta
6
5
4
Resposta Motora
Obedece a comandos
Localiza a dor
Retirado do membro estimulado
Reflexos
3
2
1
Decorticação
Descerebração
Sem resposta
 Reflexo Corneopalpebral: D____________
E ____________
 Sinal de Babinsk: D_____________
E _____________
TOTAL=
Sensório-motor
Função sensitiva:  Analgesia
 Algia  Hipoalgesia  Hiperalgia  Anestesia  Hipoestesia
Função muscular:  Paresia  Paralisia  Hemiparesia  Hemiplegia  Paraplegia  Tetraplegia
Tônus muscular:  Flacidez  Rigidez  Espasticidade  Normal
Pupilas
 Isocoria
 Anisocoria
 Midríase:  D  E
 Miose:  D
E
 Hiperestesia
 Parestesia
 Fotorreagentes:  D  E
 Normal
INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA
Alterações generalizadas
 Albinismo
 Cianose
 Edema
 Enfisema subcutâneo
 Palidez
 Temperatura
 Turgor
95
Alterações localizadas - Manchas vásculo-sanguíneas
 Enantema
 Equimose
 Eritema
 Hematoma
Alterações localizadas – Manchas pigmentares
 Acromia
 Hipercromia
 Hipocromia
 Tatuagem
Lesões de conteúdo sólido
 Nódulo
 Pápula
 Urticária
 Tumor
Lesões do conteúdo líquido
 Abscesso
 Flictema
 Icterícia
 Pústula
 Petéquia
 Púrpura
 Vesícula
INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA
INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA
Lesões (marque no modelo o número que corresponde às características das lesões)
Avaliação da queimadura (marque no modelo o número que corresponde ao grau da
queimadura).
 Agente da queimadura
____________________
____________________
 1. Tecido desvitalizado
 2. Tecido de granulação
 3. Tecido epitelizado
 4. Crônica
 5. Cirúrgica
 6. Traumática contusa
 7. Traumática penetrante
 8. Úlcera por pressão
 9. Com exsudato
 10. Sem exsudato
 11. Exsudato sanguinolento
 12. Exsudato seroso
 13. Mordedura_______________
INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA
 12. Sem odor
1.  1º GRAU _____%
2.  2º GRAU _____%
3.  3º GRAU _____%
Escore do trauma / Medida da gravidade da lesão (realizar em casos de traumatismo craniano contuso)
Avaliação Cardiopulmonar
Avaliação do trauma e politrauma
Tipo
 4
Freqüência
 3
Respiratória  2
 1
 0
Contuso:
 Cisalhamento Local______________________
 Compressão Local_______________________
Expansão
Respiratória
Penetrante:
 PAF Local______________________________
 PAB Local_____________________________
 Outros:______________ Local_____________
Escore do trauma = cardiopulmonar + 1/3 do total da Escala de Coma de Glasgow.
O escore mais baixo é 1 e o escore mais elevado 16.
O parâmetro alto indica função normal e baixo para a função comprometida.
Causa:___________________________________
_________________________________________
 1
 0
10 - 24/min
24 - 35/min
36/min ou superior
1 – 9/min
Nenhuma
Normal
Retrativa
Pressão
Sanguínea
Sistólica
 4
 3
 2
 1
 0
2
 1
0
Enchimento
Capilar
90 mmHg ou superior
70 – 89 mmHg
50 – 69 mmHg
0 – 49 mmHg
Sem pulso
Normal
Retardado
Nenhum
TOTAL=
OXIGENAÇÃO
Sinais e sintomas
 Dor  Expectoração
Inspeção
 Eupneico
 Bradipnéia
 Tiragem intercostal
 Tórax em tonel
Percussão
 Maciço
 Hemoptise
 Cheyne-Stokes
 Tórax de sapateiro
 Submaciço
Ausculta
 MV presente
 Apnéia
 Tosse aguda
 Taquipnéia
 Ritmo de biot
 Ortopnéia
 Kussmaul
 Tórax em quilha
 Som claro pulmonar
 MV ausente
 Tosse crônica
 MV diminuído
 Tosse seca
 Hiperpnéia
 Tosse produtiva
 Tosse efetiva
 Batimento da asa do nariz
 Respiração abdominal
 Expansibilidade torácica
 Respiração torácica
 Depressões
 Timpânico
 Hipertimpanismo
 Roncos
 Estertores crepitantes
 Estertores bolhosos
 Sibilos
 Cornagem/ Estridor
FIO2______________
Pressão inspiratória_____________
Parâmetros do ventilador mecânico
Modalidade_____________
Volume corrente______________
Freqüência______________
Volume corrente x freq._____________ Insp. x exp._____________ Umidificação_____________ Nível de PEEP_____________
 Máscara Tipo:__________________________________________  Tubo Tipo:_______________________________________
Avaliação da gasometria
pH___________ PCO2_____________ PO2______________ HCO3_______________ SaO2_______________
Resultado ___________________
REGULAÇÃO VASCULAR E LINFÁTICA
Inspeção/Palpação
 Dor torácica
 Fadiga aos esforços
 Frêmitos
 Outros___________________________________
Palpação Ganglionar
 Gânglios palpáveis______________
 Gânglios móveis______________
 Gânglios com sinais flogísticos ________________
Ausculta
 Bulhas arrítmicas
 Ritmo de galope
 Bulhas rítmicas
 Presença de sopro
 Gânglios dolorosos_______________
 Bulhas hiperfonéticas
 Bulhas hipofonéticas
Avaliação Cardíaca
 Monitorização cardíaca
 Ritmo do monitor:___________________________________
 RCP
 Cardioversão. Número de vezes:____________ Joules:_________________
 Presença de sangramento Local_______________________________________________________
ELIMINAÇÃO INTESTINAL
Sinais e sintomas
 Freqüência ____________________ Data da última evacuação:
 Gastralgia
 Hematêmese
 Hematoquesia
/
/
 Melena
Inspeção
 Abdome distendido
 Abdome flácido
 Abdome globoso
Ausculta
 RHA normais
 RHA ausentes
 RHA aumentados
Percussão
 Abdome maciço
 Abdome submaciço
 Abdome timpânico
Palpação
 Abdome em tábua
 Doloroso à palpação
 Dor parietal
 Sinal de descompressão brusca
 Visceromegalias
 Diarréia
 Consistência _______________
 Bulhas normofonéticas
 RR2T
 RCI
 ECG:____________________________________________
 Desfibrilação. Número de vezes:_____ Joules____________
 Disfagia
 Náuseas
96
 Dispepsia
 Pirose
 Êmese  Enterorragia
 Regurgitação
 Eructação
 Tenesmo
 Abdome plano  Abdome escavado
 RHA diminuídos
 Dor referida
 Abdome flácido
 Dor visceral
 Indolor à palpação
 Líquidos
LOCOMOÇÃO E MEMBROS
 Agenesia
 Alteração da marcha
 Alteração do movimento
 Limitação da amplitude
 Tremores involuntários
 Ataxia
GENITO-URINÁRIO
 Anúria
 Cólicas renais
 Retenção urinária
 Disúria
 Hematúria
 Sangramentos
 Atrofia
 Hipertrofia
 Amputação__________________
 Incontinência urinária
 Oligúria
 Secreções
 Nictúria
 Hipotonia
 Polaciúria
 Hipertonia
 Poliúria
 Prurido
AVALIAÇÃO DE RISCO
Queda (Se assinalado um ou mais itens, considerar existência de risco de queda).
 Idade < 5 ou > 65 anos
 Agitado ou confuso
 Sedado/ Pós sedação
 Com dificuldade de marcha
 Crise convulsiva
 Distúrbios de comportamento
 Síndrome de abstinência
 Alteração do nível de consciência
 Distúrbios psiquiátricos
 Não há risco identificado
 Déficit sensitivo
 Dependência química
Restrição (Se assinalado um ou mais itens, considerar existência de risco de restrição do membros).
 Apresentando delírios
 Confuso
 Agressivo consigo, equipe e outros
 Tracionando sondas/drenos
 Medidas alternativas sem sucesso
 Não há risco identificado
 Outros:_____________________________________________________________________
Notificação ao médico responsável em: Data: _____/_____/_____ Hora:____________ Médico:___________________________________________________________
Úlceras por pressão – Braden ( Quanto mais baixa for a pontuação, maior o potencial para desenvolver uma úlcera por pressão).
 1. Completamente limitada
 2. Muito limitada
 3. Ligeiramente limitada
Percepção sensorial
Umidade
Atividade
Mobilidade
Nutrição
Fricção e forças de
cisalhamento
 1. Pele constantemente úmida
 1. Acamado
 1. Completamente
imobilizado
 1. Muito pobre
 1. Problema
 4. Nenhuma limitação
 2. Pele muito úmida
 2. Sentada
 2. Muito limitada
 3. Pele ocasionalmente úmida
 3. Anda ocasionalmente
 3. Ligeiramente limitada
 4. Pele raramente úmida
 4. Anda frequentemente
 4. Nenhuma limitação
 2. Provavelmente inadequada
 2. Problema potencial
 3. Adequada
 3. Nenhum problema
 4. Excelente
 4. Nenhum problema
EXAMES SOLICITADOS
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DESTINO DO PACIENTE
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES DA ENFERMAGEM
_____________________________________________________________________________________________________________ _________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________
Enfermeiro responsável pelo atendimento:_________________________________________
Carimbo/Coren:______________________________
97
ANEXO