MORTALIDADE ATRIBUÍVEL AO
TABAGISMO NO BRASIL
Secretário-Executivo da ONG Aliança de Controle do Tabagismo (ACT)
Presidente Comissão de Controle do Tabagismo- AMMG de junho 98 a junho 03
Mestre em Saúde Pública (Epidemiologia) pela Faculdade de Medicina da UFMG
Grupo pesquisa Germinal da FM-UFMG; Projeto ELSA
Paulo César Rodrigues Pinto Corrêa
Sandhi Maria Barreto
Valéria Maria de Azeredo Passos
Introdução
• As evidências científicas dos danos à saúde causados
pelo tabagismo vêm se acumulando na literatura médica
há mais de 200 anos
• As primeiras evidências relatadas foram sobre a
associação com os cânceres de lábio e boca, surgindo
depois as evidências de sua associação com doenças
vasculares e câncer de pulmão (Doll, 1998).
Doll R. Uncovering the effects of smoking: historical perspective. Statistical
Methods in Medical Research 1998; 7(2): 87-117
Algumas doenças tabaco-associadas
• 1. Cardíacas : IAM, angina pectoris, morte súbita.
• 2. Cerebrovasculares : AVC, derrame sub-aracnóide
• 3. Vasculares : disfunção endotelial, aterosclerose, aneurisma aorta,
doença arterial, oclusiva periférica, tromboangeíte obliterante,
dislipidemia
• 4. Pulmonares : asma, bronquite crônica, enfizema pulmonar,
tuberculose, pneumonite a colesterol, aumento da susceptibilidade
a pneumonias (por Legionella pneumophila, Branhamella
catarrhallis e pneumocócica invasiva) pneumotórax espontâneo,
pneumonia intersticial descamativa, bronquiolite respiratória,
histiocitose de células Langerhans, aumento das complicações
pulmonares pós-operatórias (cirurgia torácica e abdominal alta)
• 5. Gastrointestinais : úlcera gástrica, úlcera duodenal, doença de
Crohn, refluxo gastroesofásico.
Doll,1998 ; Corrêa,2003
1
Impacto do Tabagismo na população
brasileira - Mortalidade
Em 1989 o tabagismo ativo no Brasil ceifava 80 mil
vidas ao ano (INAN/IPEA, 1989),
Em 1996 o tabagismo era responsável por 80 a
100.000 óbitos anuais no país (MS/INCA, 1996),
Atingiu a cifra de 200 mil mortes anuais (Pan
American Health Organization, 2002).
Mortalidade Associada Ao Tabagismo
• São as mortes causadas por doenças
sabidamente associadas ao tabagismo
• Todas as mortes por doenças associadas
ao tabagismo
Mortalidade por doenças potencialmente
atribuíveis ao tabagismo
Mortalidade Proporcional segundo causas selecionadas no Brasil em 2003
2
Mortalidade Atribuível ao Tabagismo
• São as mortes causadas pelo consumo de
tabaco
• Estimativa nunca havia sido feita no Brasil
Relevância
• Informação a respeito do impacto populacional do tabagismo
ajuda a quantificar os potenciais benefícios econômicos e para
a saúde de uma menor prevalência de tabagismo.
• Projeções do risco atribuível populacional têm sido utilizadas
para avaliar o impacto de programas de saúde baseados em
populações
• Vamos entender esse conceito?
Maneiras de Medir Doença e
Associações
• Medidas de Ocorrência de doenças
– Taxas (Incidência, mortalidade)
• Medidas de Associação
– Diferença Absoluta (Risco Atribuível)
– Diferença Relativa (Risco Relativo e Odds
Ratio)
3
Risco Atribuível
• Indicador do impacto de um agente causal ou seja, quanto
de uma doença é ocasionada pela presença de
determinado fator de risco e quanto seria prevenível se o
(Marcilio de Souza,1995),
fator de risco fosse eliminado.
• Medida que estima quanto da ocorrência de determinado
evento (ex: infarto do miocárdio ) se dá em decorrência de
um fator estudado ( ex: o tabagismo).
Medidas de Associação baseadas em Diferenças Absolutas
(medidas absolutas de “efeito”)
• Risco Atribuível entre os expostos:
AR exp = q+ − q− = 20
1000
− 10
1000
Incidência (per 1000)
O excesso de risco (e.g., incidência)
entre os indivíduos expostos a um
certo fator de risco que podem ser
atribuídos ao fator de risco per se:
= 10 / 1000
Ou, expressa como uma proporção
(e.g., percentagem):
%AR exp =
q + − q−
20/1000 - 10/1000
× 100 =
× 100 = 50%
20/1000
q+
RAexp
10/1000
N. expostos Expostos
Fórmula alternativa para o %ARexp:
%AR exp =
20/1000
50% da inc. nos expostos
pode ser atribuída à exposição
RR - 1
2.0 - 1.0
× 100 =
× 100 = 50%
RR
2.0
• Risco Atribuível Populacional
O excesso de risco na população que pode ser atribuído a um
determinado fator de risco. Geralmente é expresso como percentagem:
%PopAR exp =
qpop − q−
qpop
× 100
O RA Pop depende não apenas do RR, mas também da prevalência do
fator de risco (pe).
p e (RR − 1)
Fórmula Levin Æ %PopAR exp =
× 100
p e (RR − 1) + 1
(Levin: Acta Un Intern Cancer 1953;9:531-41)
Pop AR
ARexp
N. expostos População Expostos
Prevalência exposição Alta
Incidência (per 1000)
Incidência (per 1000)
Prevalência exposição Baixa
Pop AR
ARexp
N. expostos População Expostos
4
Prevalência do tabagismo em capitais brasileiras
2002 - 2003
Estado
Capital
IC 95%
-
-
Estado
Capital
IC 95%
PB
João Pessoa
14,0 – 19,3
AL
-
-
PE
Recife
14,8 – 20,1
AM
Manaus
15,5 – 19,5
PI
-
-
AP
-
-
PR
Curitiba
19,5 – 23,4
AC
BA
-
-
RJ
Rio de Janeiro
15,8 – 19,1
CE
Fortaleza
16,6 – 20,3
RN
Natal
12,1 – 17,3
DF
Brasília
15,4 – 19,2
RO
-
-
ES
Vitória
14,6 – 21,1
RR
-
-
GO
-
-
RS
Porto Alegre
22,4 – 28,1
-
-
SC
Florianópolis
17,9 – 24,9
MG
Belo Horizonte
18,4 – 22,3
SE
Aracaju
10,4 – 15,4
MS
Campo Grande
11,4 – 17,6
SP
São Paulo
17,5 – 22,3
MT
-
-
TO
-
-
PA
Belém
13,4 – 18,6
MA
MS, SVS, INCA. Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e
Morbidade referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis 2002-2003
Prevalência do Tabagismo
Brasil – Capitais selecionadas
Total de Entrevistas
(IC 95%)
Rio de Janeiro
2.692
Curitiba
2.337
21,5%
(19,5 - 23,4)
Fortaleza
2.266
18,4%
(16,6 - 20,3)
Belo Horizonte
2.255
17,5%
20,4%
Distrito Federal 1.995
Porto Alegre
1.395
São Paulo
1.210
Recife
1.010
Florianópolis
851
Vitória
768
17,3%
25,2%
19,9%
(15,8 - 19,1)
(18,4 - 22,3)
(15,4 - 19,2)
(22,4 - 28,1)
(17,5 - 22,3)
(14,8 - 20,1)
17,4%
21,4%
(17,9 - 24,9)
17,8%
(14,6 - 21,1)
% de fumantes
Fonte: INCA
Excesso de risco de doenças entre os fumantes
varia com a idade
• Mais jovens: excesso de risco maior para doença arterial
coronária
• Após 50 anos: rápido aumento do excesso da mortalidade
por câncer de pulmão
• Após 65 anos idade: aumento rápido do excesso da
mortalidade por doença pulmonar obstrutiva crônica
Excesso de risco (mortalidade) = diferença entre as taxas de incidência (ou
mortalidade) para fumantes e não fumantes
5
Risco Relativo de algumas doenças
tabaco associadas
Homens
Homens
Mulheres
Mulheres
Fumante Atual
Ex-Fumante
Fumante Atual
Ex-Fumante
Lábios, Cavidade Oral,
Faringe
10.89
3.40
5.08
2.29
Esôfago
6.76
4.46
7.75
2.79
Pâncreas
2.31
1.15
2.25
1.55
Laringe
14.60
6.34
13.02
5.16
Traquéia, Pulmão,
Brônquios
23.26
8.70
12.69
4.53
Pessoas 35–64 anos
2.80
1.64
3.08
1.32
Pessoas 65+ anos
1.51
1.21
1.60
1.20
Causa da morte
Neoplasias Malignas
Doença Cardiaca Coronária
Thun, 1997. American Cancer Society's Cancer Prevention Study (CPS-II)
Objetivos
• Geral
– Calcular o risco atribuível ao tabagismo de neoplasias, doenças
cardiovasculares e doenças respiratórias na população
brasileira, no ano de 2003
• Específicos:
– 1) Total de óbitos anuais atribuíveis ao tabagismo no Brasil em
2003.
– 2) Número de mortes e risco atribuível populacional em 2003
para algumas doenças tabaco-associadas com longa latência
(cânceres tabaco-associados e doença respiratória obstrutiva
crônica).
– 3) Número de mortes e risco atribuível populacional para doença
arterial coronariana em 2003
Métodos
• Bancos de dados secundários
– Prevalência Tabagismo Inquérito populacional-2002/2003)
– Estimativas dos riscos relativos específicos por doença
entre fumantes e ex-fumantes relatadas no CPS-II
– Mortalidade proporcional (SIM 2003)
Cálculo da Mortalidade atribuível ao tabagismo no Brasil
para 2003 usando o programa SAMMEC (CDC)
6
Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and
Economic Costs (SAMMEC)
• Aplicativo computacional desenvolvido pelo Office of
Smoking and Health e pelo US Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)
• Utilizado pelo CDC desde 1987 e por outros países
• Inclui dois softwares: “Adult SAMMEC” e o “Maternal and
Child Health” (MCH). (CDC, 2002)
• metodologia : cálculo do RAP
• cálculo do RAP separadamente para homens e mulheres
e para faixas etárias amplas (35 a 64 anos e 65 ou mais
anos) levando em consideração a variabilidade no risco e
na exposição de acordo com a idade e sexo
• não ajusta as estimativas de RAP para outros fatores de
risco
Shultz et al,1991 ; Illing and Kaiserman, 2004 ; Zorrilla-Torras et al ,2005.
Dados de mortalidade - SIM, 2003
• Nas dezesseis capitais brasileiras em 2003 um total de
177.543 mortes de pessoas de 35 ou mais anos de idade
(homens 93.431 ; mulheres 84.112) foram registradas de forma
completa.
• Houve um total de 83.593 mortes de pessoas de 35 ou mais
anos de idade, sendo que vinte e sete óbitos foram codificados
pelo código da CID-10 F17.2 (síndrome de dependência do
tabaco), mas nenhum código adicional de doença tabacoassociada foi registrado
• Esse trabalho foi feito com as 83.566 mortes restantes
(homens 44.211 , mulheres 39.355) por doenças associadas
ao tabagismo.
7
MAT Brasil, 16 capitais, 2003 - TOTAL
Categoria de Doença
CID-10
Homens (%)
Mulheres (%)
Total
5636 (33.36)
1696 (23.15)
7332 (30.27)
6919 (40.95)
3355 (45.80)
10274
(42.42)
4341 (25.69)
2275 (31.05)
6616 (27.31)
16896
(100)
7326(100)
24222(100)
Neoplasias Malignas
Sub-total
Doenças Cardiovasculares
Sub-total
Doenças Respiratórias
Sub-total
Total
Proporção e número de mortes
atribuíveis ao tabagismo no Brasil, 2003 MULHERES
n = 2275
(31%)
n = 1696
(23%)
Neoplasias
Malignas
Doenças
Cardiovasculares
n = 3355
(46%)
Doenças
Respiratórias
Proporção e número de mortes
atribuíveis ao tabagismo no Brasil, 2003 HOMENS
n = 4341
(26%)
n = 5636
(33%)
Neoplasias
Malignas
Doenças
Cardiovasculares
Doenças
Respiratórias
n = 6919
(41%)
MAT
• o tabagismo foi responsável por 13,64%
de todas as mortes nas dezesseis capitais
do Brasil em 2003
• 18,08% de todas as mortes em homens e
8,71% de todas as mortes entre as
mulheres
8
MAT Brasil, 16 capitais, 2003 - Câncer
Categoria de Doença
CID-10
Homens (%)
Mulheres (%)
Total
Neoplasias Malignas
C00-14
827 (4.89)
97 (1.32)
924 (3.81)
Esôfago
Lábio, Cavidade Oral , Faringe
C15
664 (3.92)
134 (1.83)
798 (3.29)
Estômago
C16
498 (2.95)
86 (1.17)
584 (2.41)
Pâncreas
C25
157 (0.93)
137 (1.87)
Laringe
Traquéia, Pulmões, Brônquios
Colo Útero
Rim e Pelve Renal
Bexiga Urinária
Leucemia Mielóide Aguda
294 (1.21)
C32
533 (3.15)
52 (0.71)
585 (2.42)
C33-34
2632 (15.58)
1050 (14.33)
3682 (15.20)
C53
0 (0)
94 (1.28)
94 (0.39)
C64-66,C68
119 (0.70)
0 (0)
119 (0.49)
C67
206 (1.22)
36 (0.49)
242 (1.00)
C92.0
36 (0.21)
10 (0.14)
46 (0.19)
5636 (33.36)
1696 (23.15)
7332 (30.27)
Sub-total
MAT Brasil, 16 capitais, 2003 – Doenças CV
Categoria de Doença
CID-10
Homens (%)
Mulheres
(%)
Total
Doenças Cardíacas
Doença Cardíaca Isquêmica
Outras Doenças Cardíacas
Doenças Cerebrovasculares
I20-25
3151 (18.65)
1266 (17.28)
4417 (18.24)
I00-09, I2628,I3051
1102 (6.52)
405 (5.53)
1507 (6.22)
3202 (13.22)
I60-69
1863 (11.03)
1339 (18.28)
Aterosclerose
I70
44 (0.26)
9 (0.12)
53 (0.22)
Aneurisma Aórtico
I71
701 (4.15)
297 (4.05)
998 (4.12)
I72-78
58 (0.34)
39 (0.53)
97 (0.40)
6919 (40.95)
3355 (45.80)
10274
(42.42)
Outras Doenças Arteriais
Sub-total
MAT Brasil, 16 capitais, 2003 – Doenças R.
Categoria de Doença
CID-10
Homens (%)
Mulheres
(%)
Total
Doenças Respiratórias
Pneumonia, Influenza
J10-18
Bronquite Crônica, Enfisema
J40-43
603 (3.57)
243 (3.32)
846 (3.49)
J44
2839 (16.80)
1580 (21,57)
4419 (18.24)
4341 (25.69)
2275 (31.05)
6616 (27.31)
Obstrução Crônica Vias Aéreas
Sub-total
899 (5.32)
452 (6.17)
1351 (5.58)
9
Resultados – Causas mais importantes
• A obstrução crônica de vias aéreas (4.419 mortes),
doença cardíaca isquêmica (DCI) (4.417 mortes), câncer
de pulmão (3.682 mortes), e doença cerebrovascular
(3.202 mortes) foram as responsáveis pela maior parte
dos óbitos.
• Combinadas, estas quatro condições foram
responsáveis por 64,9% de toda a mortalidade atribuível
ao tabagismo (15.720 / 24.222) nas 16 capitais
brasileiras em 2003.
Resultados – Causas mais importantes por
sexo
• HOMENS: doença cardíaca isquêmica(DCI),
obstrução crônica de vias aéreas, câncer de
pulmão e doença cerebrovascular.
• MULHERES: obstrução crônica de vias
aéreas, doença cerebrovascular, DCI e
câncer de pulmão.
MAT por cidade – números mais
expressivos
•
•
•
•
•
•
São Paulo (9.201 óbitos)
Rio de Janeiro (5.076)
Porto Alegre (1.573)
Belo Horizonte (1.394)
Curitiba (1.360)
Recife (1.029)
Do total de mortes atribuíveis ao tabagismo 81,05%
ocorreram nas seis cidades acima
10
Taxa de Mortalidade Atribuível ao
Tabagismo por 100.000 ajustada por
idade em cidades selecionadas
Categoria de Doença
São
Paulo
Rio de
Janeiro
Porto
Alegre
Belo
Horizonte
Curitiba
Recife
Neoplasias Malignas
Sub-total
65.6
56.5
85.3
49.8
71.9
51.9
102.4
74.8
87.8
72.1
98.1
98.3
66.5
44.2
73.3
45.0
80.1
42.1
234.5
175.5
246.4
166.9
250.1
192.3
Doenças Cardiovasculares
Sub-total
Respiratory Diseases
Sub-total
Total
Limitações da estimativa da MAT usando
SAMMEC
• Estudos em várias populações têm mostrado a
associação do fumo com o câncer de colón e reto
(Giovanucci,2001; Mizoue T et al,2006).
• Comparados aos não fumantes, os fumantes têm um
risco aumentado de:
TBC infecção (OR = 1.91; CI 95% 1.36 – 2.67),
doença TB ativa (OR = 2.01; CI 95% 1.63 -2.48), e
morte por TBC (OR = 1.29; CI 95% 1.13 – 1.48) (Lin,2007).
Limitações Metodológicas: MAT Brasil 2003
• Calcula mortes atribuíveis ao tabagismo com dados de
prevalência do fumo e dados de mortalidade para um
mesmo ano.
– Mortes reais atribuíveis ao tabagismo são o resultado
de taxas maiores nas décadas precedentes.
• Durante períodos em que a prevalência do fumo está
diminuindo, a metodologia das frações atribuíveis
tenderá a subestimar o número de mortes causadas pelo
tabagismo.
11
Limitações Metodológicas : SIM 2003
• Registro
– Boa cobertura em SP, RJ, MG, ES, PR, SC, RS, MS e
Distrito Federal
– Sub-registro estimado em 18,5%, 31,3% na Região Norte
e 35,2% no Nordeste
• Qualidade da notificação :
– Diagnóstico preciso,
– Preenchimento das causas básicas de morte
– Acesso aos serviços de saúde
– Não há informação específica sobre tabagismo
Mortalidade
Atribuível ao tabagismo
% de adultos fumantes
70
Estágio 2
Óbitos de Homens
Óbitos de Mulheres
Estágio 3
Estágio 4
40
60
30
50
40
20
30
20
10
10
0
0
10
Estágio 1
África
Sub-Saariana
20
30
40
Estágio 2
China, Japão,
Sudeste Asiático,
América Latina,
Norte da África
50
60
70
Estágio 3
Sul e Leste da
Europa, América
Latina (BRASIL)
80
90
Estágio 4
Oeste Europeu,
América do Norte,
Austrália
0
100
% de mortes devido ao tabagismo
Homens Fumantes
Mulheres Fumantes
Estágio 1
Anos
Fonte: Lopez et al, Tobacco Control 1994, 3:242-247 (adaptado)
Políticas de Prevenção e Controle do
Tabagismo
• Regulamentações para restringir fumo em
ambientes públicos e locais de trabalho1
Aumento taxação2
Banir publicidade e promoção1,2
Advertências nos maços2
Desregulamentação de produtos de reposição de
nicotina2
• Reduzir a oferta de tabaco2
•
•
•
•
1. US Department of Health and Human Services. Reducing Tobacco Use. A report of the Surgeon
General. US DHHS/PHS, 2000
2. The World Bank. Curbing the epidemic: Governments and The Economics of Tobacco Control, 1999.
12
Quais são as Políticas que promovem a
cessação do tabagismo?
• Aumento taxação
Abordagens de Saúde Pública
• Smoking bans
Aumentam as tentativas de parar
• Campanhas mídia em massa
• Assistência/Tratamento
Abordagem na Assistência à
Saúde
Aumenta as taxas de cessação
Estimativas da carga de doença atribuível ao
tabagismo
• Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
• Mudanças na expectativa de vida ajustada por incapacidade
• Anos de vida perdidos ajustados por qualidade
• Anos de vida potenciais perdidos por morte prematura
• Custos econômicos da doença
• Risco atribuível populacional (RAP)
• Frações de risco atribuível ao Fator de Risco (F)
• Mortalidade atribuível ao Fator de Risco (SAM)
US Surgeon General's Report 2004
13