Caso Clínico
Ausência congênita de segundos
pré-molares inferiores tratada com
elásticos intermaxilares de Classe II:
relato de um caso clínico
Ruy Carlos da Fonseca*, Karina Maria Salvatore de Freitas**,
Lílian Paola Kjaer Fonseca-Reis***, Darwin Vaz de Lima****,
Rafael Pinelli Henriques****
Resumo
A ausência congênita dos segundos prémolares inferiores é a mais prevalente das
agenesias, e existem diversos protocolos
e abordagens terapêuticas para esta anomalia. Este artigo objetiva relatar um caso
clínico como exemplo de uma das diversas alternativas que podem ser usadas
para o tratamento de casos com agenesia
dos segundos pré-molares inferiores. Este
artigo irá relatar o caso de uma paciente
jovem do gênero feminino, apresentando
má oclusão de Classe I, perfil harmonioso
e ausência dos segundos pré-molares inferiores. O tratamento escolhido foi a mesialização dos molares inferiores permanentes, obtida por meio do uso de elásticos
intermaxilares de Classe II. Os resultados
finais demonstraram uma boa oclusão,
uma relação molar de Classe III, um ótimo
alinhamento dos dentes e sobremordida e
sobressaliência normais. Os incisivos inferiores e o lábio inferior não foram retraídos, e não foram observadas alterações
significantes no perfil da paciente.
Palavras-chave: Ortodontia. Agenesia dentária. Fechamento de espaço ortodôntico.
*
**
***
****
Doutor em Ortodontia pela UNESP. Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da UNORP, São José do Rio Preto.
Mestre e Doutora em Ortodontia pela FOB-USP. Professora do curso de especialização em Ortodontia da UNORP, São José do Rio Preto.
Aluna do curso de especialização em Ortodontia da UNORP, São José do Rio Preto.
Mestre em Ortodontia pela FOB-USP. Professor do curso de especialização em Ortodontia da UNORP, São José do Rio Preto.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 4 - ago./set. 2007
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Ausência congênita de segundos pré-molares inferiores tratada com elásticos intermaxilares de Classe II: relato de um caso clínico
intRodução
A ausência dentária congênita é um constante desafio para os
clínicos. A freqüência das agenesias varia de acordo com a população estudada, mas vários estudos têm encontrado que, excluindose os terceiros molares, o segundo pré-molar inferior é o dente
congenitamente ausente mais comum2,7,11,13. Freqüentemente, esta
anomalia está associada a molares decíduos retidos e em infraoclusão, e com seqüelas clínicas, tais como redução da altura alveolar, supra-erupção dos dentes adjacentes, inclinação dos primeiros molares permanentes com perda do espaço e, em alguns casos,
impacção dos primeiros pré-molares5. Esta situação clínica é um
desafio para os odontopediatras, protesistas e ortodontistas. A literatura ortodôntica é repleta de artigos e relatos de casos clínicos
com ausência congêntia dos incisivos laterais superiores. Porém, o
planejamento ortodôntico de pacientes com segundos pré-molares
ausentes não é tão bem documentado.
A ausência congênita dos segundos pré-molares inferiores afeta muitos dos pacientes ortodônticos. O ortodontista deve tomar
a decisão adequada, no tempo apropriado, com relação ao manejo
dos espaços edêntulos. Esses espaços podem ser fechados ou deixados abertos. Se o espaço for mantido aberto para um eventual
restabelecimento, os objetivos do tratamento ortodôntico serão
criar a quantidade necessária de espaço e deixar a crista alveolar
numa condição ideal para o futuro restabelecimento. Se o planejamento é o fechamento do espaço, o clínico deve evitar alterações
prejudiciais à oclusão e ao perfil facial. Certas decisões precipitadas,
tomadas pelo ortodontista em casos com agenesia dos segundos
pré-molares inferiores, poderão afetar a saúde bucal deste paciente
por toda a vida. Por isso, a decisão correta deve ser tomada em seu
tempo apropriado.
Quando a ausência é notada tardiamente, algumas das opções
de tratamento podem não ser mais viáveis. Devem-se avaliar quais
alternativas estão disponíveis nestes casos, se o espaço pode ser
fechado e o dente decíduo extraído, se o dente decíduo pode ser
mantido por alguns anos e se existem condições para a colocação de implantes. Este artigo objetiva relatar um caso clínico como
exemplo de uma das diversas alternativas que podem ser usadas
para o tratamento de casos com agenesia dos segundos pré-molares inferiores.
históRico
A paciente S.M., leucoderma, de 8 anos e 6 meses de idade,
compareceu ao consultório do Dr. Ruy Carlos da Fonseca, para avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico. A paciente apresentava-se saudável. A queixa principal da paciente e de seus pais
era a falta de alinhamento dos incisivos superiores e inferiores.
diagnóstico
As fotografias extrabucais (Fig. 1, 2) mostram um perfil agradável e a presença de selamento labial passivo. Os modelos de estudo
(Fig. 3-7) mostram uma relação dos arcos dentários de Classe I de
Angle, com desvio da linha média superior para a esquerda e da linha média inferior para a direita, com relação ao plano sagital mediano. A paciente apresentava também uma suave mordida aberta,
um apinhamento dos incisivos superiores e falta de alinhamento
dos incisivos inferiores. A análise da radiografia panorâmica (Fig.
8) demonstrou a ausência congênita dos segundos pré-molares
inferiores.
A análise cefalométrica foi realizada com auxílio do programa
Quick Ceph (Quick Ceph 2000, Quick Ceph Systems, Apple, USA),
que forneceu também as médias normais (de acordo com a idade
da paciente) para todas as medidas utilizadas. A análise cefalométrica utilizada4 (Fig. 9, Tab. 1) mostrou uma paciente mesofacial. O
ângulo sela se mostrou diminuído, a somatória dos ângulos articular e goníaco foi de 277,6º, maior que o padrão. Por isso, interpreta-se que a paciente apresenta uma musculatura fraca, devido
FiguRa 1, 2 - Fotos extrabucais do início do tratamento.
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Ruy Carlos da Fonseca, Karina Maria Salvatore de Freitas, Lílian Paola Kjaer Fonseca-Reis, Darwin Vaz de Lima, Rafael Pinelli Henriques
FiguRa 3 - 7 - Fotos dos modelos de estudo do início do tratamento.
FiguRa 8 - Radiografia panorâmica do início do tratamento.
FiguRa 9 - Telerradiografia do início do tratamento.
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Ausência congênita de segundos pré-molares inferiores tratada com elásticos intermaxilares de Classe II: relato de um caso clínico
TabeLa 1 - Medidas cefalométricas da análise de Fonseca4, na fase inicial.
Medidas cefalométricas
Normal aos 8a 6m*
Inicial
relação mandibular
altura facial posterior (mm)
67,5
63,3
altura facial anterior (mm)
113,6
99,5
AFP / AFA (%)
60,5
63,6
ângulo articular (º)
143
148,6
ângulo goníaco (º)
130
129
soma dos ângulos Ar+Go (º)
273
277,6
ângulo sela (º)
123
116
corpo mandibular (mm)
66,9
60,9
68,9
67,2
base anterior do crânio (mm)
relação maxilar
SNA (º)
81,6
79,6
PP.SN (º)
7,3
8,8
altura facial ântero-inferior (mm)
55,3
55
52
55,3
AFAI / AFA (%)
relação intermaxilar
ANB (º)
2,9
0,2
convexidade (A-N-P)
4,7
0
relações dentárias
NS.Mx1 (º)
67
70,9
1-NB (mm)
4
3,2
1.NB (º)
25
22,9
1.GoMe (º)
90
90
ângulo interincisivos (º)
124
127,3
overjet (mm)
3,4
2,1
relações estéticas
comprimento lábio superior (mm)
24
11,3
espessura lábio superior (mm)
11
15,5
protrusão lábio inferior (mm)
-1,1
-3,2
espessura lábio inferior (mm)
11
12,8
espessura do tecido mole do mento (mm)
11
11
prognóstico
base anterior crânio/corpo mandibular (%)
110,4
ângulo goníaco superior (º)
53,5
55,6
base posterior crânio (mm)
31,2
26,9
altura do ramo (mm)
37,6
38,7
base posterior crânio/altura ramo (%)
75
69,4
ângulo goníaco inferior (º)
72,5
73,4
* Médias fornecidas pelo programa Quick Ceph.
100
100
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Ruy Carlos da Fonseca, Karina Maria Salvatore de Freitas, Lílian Paola Kjaer Fonseca-Reis, Darwin Vaz de Lima, Rafael Pinelli Henriques
à rotação da mandíbula no sentido anti-horário, dentro da matriz
funcional, indicada pelo ângulo sela diminuído. O corpo mandibular se mostrou muito curto, a base anterior do crânio ligeiramente
diminuída, e a mandíbula para a frente em relação à base do crânio.
A maxila se mostrou bem posicionada no sentido ântero-posterior
e rotada no sentido anti-horário. A convexidade (A-Na-P) se mostrou diminuída, devido à mandíbula estar para a frente em relação
à base do crânio, apesar do corpo mandibular ser curto. Os incisivos
superiores apresentaram-se suavemente inclinados para palatino,
os incisivos inferiores apresentaram uma boa inclinação e os molares superiores apresentaram-se um pouco distalizados em relação
ao eixo Y utilizado por Ricketts10 e também em relação à crista chave (key-ridge)1,8. O lábio superior se apresentou curto e espesso, e
o lábio inferior um pouco retruído e de espessura normal. O mento
mole apresentou também uma espessura normal.
Segundo a análise de Fonseca4, o prognóstico demonstrou que
deverá haver crescimento adicional do corpo mandibular, pois sua
relação com a base anterior do crânio está aumentada, e o ângulo
goníaco superior também, apesar da mandíbula estar posicionada
para frente, o que diminui o ângulo goníaco superior. A altura do
ramo apresenta um desenvolvimento adiantado em relação à base
posterior do crânio e por isso, não deverá apresentar crescimento
adicional.
objetivos do tRatamento
Os objetivos do tratamento para esta paciente incluíram a mesialização dos molares inferiores para fechamento dos espaços das
agenesias, um término em relação molar de Classe III, aumentando
levemente a sobressaliência, com a resolução do apinhamento superior, a manutenção das distâncias intermolares e intercaninos.
Não deve haver retração dos incisivos inferiores e do lábio inferior,
para manter o perfil agradável que a paciente apresentava ao início
do tratamento.
pRogResso do tRatamento
Os objetivos e as alternativas do tratamento foram explicados
e discutidos com a paciente e seus pais. Foi instalado o aparelho
fixo da técnica Straight-Wire (0,022”, A Company), na paciente,
aos 9 anos de idade. Os segundos molares decíduos inferiores
foram extraídos. Após o nivelamento e alinhamento dos dentes
com fios redondos, fios retangulares 0,021” x 0,025” foram colocados em ambos os arcos, superior e inferior, e foi iniciado o uso
de elásticos intermaxilares de Classe II (3/16” 6 oz.), bilateralmente, 24 horas por dia. Após 1 ano do início do uso dos elásticos
de Classe II, o diâmetro dos mesmos foi reduzido (1/8” 6 oz.),
devido à mesialização dos molares inferiores. O aparelho fixo foi
removido após um tempo de tratamento total de 23 meses. Como
contenção, a paciente utilizou uma placa miorrelaxante e um 3x3
colado de canino a canino no arco inferior. As fotografias extrabucais, as fotografias intrabucais, os modelos de estudo, a telerradiografia e a radiografia panorâmica do final do tratamento são
apresentados nas figuras 10 a 22.
Resultado do tRatamento
O apinhamento superior e a falta de alinhamento dos incisivos inferiores foram resolvidos. Uma relação molar de Classe III e
uma relação de caninos de Classe I foram obtidas, bem como as
guias funcionais de lateralidade pelo canino. A sobressaliência e a
sobremordida obtidas foram normais. As distâncias intercaninos e
intermolares foram mantidas, exceto por uma suave diminuição
FiguRa 10,11,12 - Fotos extrabucais ao final do tratamento.
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FiguRa 13,14,15 - Fotos intrabucais ao final do tratamento.
FiguRa 16 - 20 - Fotos dos modelos de estudo do final ao tratamento.
FiguRa 21 - Radiografia panorâmica do final ao tratamento.
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FiguRa 22 - Telerradiografia do final ao tratamento.
Ruy Carlos da Fonseca, Karina Maria Salvatore de Freitas, Lílian Paola Kjaer Fonseca-Reis, Darwin Vaz de Lima, Rafael Pinelli Henriques
TabeLa 2 - Medidas cefalométricas da análise de Fonseca4, na fase final de tratamento.
Medidas cefalométricas
Previsão após 4a de crescimento*
Final
relação mandibular
altura facial posterior (mm)
67,4
68,4
altura facial anterior (mm)
106,4
108,4
AFP / AFA (%)
63,4
63,2
ângulo articular (º)
150,3
151,9
ângulo goníaco (º)
127,9
123,8
soma dos ângulos Ar+Go (º)
278,2
275,7
ângulo sela (º)
117,2
115,7
corpo mandibular (mm)
65,9
70,4
69,7
71,4
base anterior do crânio (mm)
relação maxilar
SNA (º)
80,9
79,8
PP.SN (º)
8,6
10,7
altura facial ântero-inferior (mm)
59,5
57,1
55,9
52,7
AFAI / AFA (%)
relação intermaxilar
ANB (º)
convexidade (A-N-P)
0,6
0,3
0,5
-0,6
relações dentárias
NS.Mx1 (º)
71,7
75,8
1-NB (mm)
3,2
3,3
1.NB (º)
24
22,5
1.GoMe (º)
89,8
90,1
ângulo interincisivos (º)
128
132,8
2,1
3,4
Overjet (mm)
relações estéticas
comprimento lábio superior (mm)
11,6
14,7
espessura lábio superior (mm)
16,3
19,1
protrusão lábio inferior (mm)
-3,9
-4,1
espessura lábio inferior (mm)
13,5
15,7
espessura do tecido mole do mento (mm)
11,8
13,7
prognóstico
base anterior crânio/corpo mandibular (%)
105,8
101,4
ângulo goníaco superior (º)
54
52,2
base posterior crânio (mm)
29
28,8
altura do ramo (mm)
40,7
41,6
base posterior crânio/altura ramo (%)
71,3
69,3
ângulo goníaco inferior (º)
73,9
71,6
* Medidas fornecidas pelo programa Quick Ceph.
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Ausência congênita de segundos pré-molares inferiores tratada com elásticos intermaxilares de Classe II: relato de um caso clínico
da distância intermolares inferiores, devido à mesialização destes
dentes pela mecânica utilizada.
A análise cefalométrica de Fonseca4, realizada ao final do tratamento (Fig. 22, Tab. 2), demonstrou que o ângulo sela aumentou
suavemente, deslocando a mandíbula para trás. Houve rotação da
maxila no sentido horário e a convexidade (A-N-P) praticamente não se alterou. Não houve retração dos incisivos inferiores e
o overjet aumentou ligeiramente, ficando dentro dos padrões
normais. Também não foi observada retração do lábio inferior. A
previsão do prognóstico de que haveria um crescimento adicional
do corpo mandibular e de que a altura do ramo cresceria normalmente foi confirmada pelos resultados da análise cefalométrica
pós-tratamento.
discussão
As considerações do tratamento das agenesias dos segundos
pré-molares inferiores dependem da idade do paciente, do estágio de desenvolvimento dos dentes adjacentes e das condições dos
dentes decíduos, com relação à reabsorção das raízes e infra-oclusão. Para pacientes mais jovens, existem mais opções de tratamento disponíveis. Após os 9 anos de idade, as opções de tratamento
se tornam mais limitadas. O fechamento espontâneo do espaço
pode não ser mais uma opção viável. Para minimizar a inclinação
dos dentes adjacentes, Svedmyr12 sugeriu que os segundos molares
decíduos fossem extraídos antes da erupção dos primeiros molares
permanentes, para facilitar o fechamento espontâneo do espaço da
agenesia do segundo pré-molar6. Porém, já foi previamente mencionado na literatura que o diagnóstico confiável da agenesia dos
segundos pré-molares inferiores não é totalmente possível antes
dos 9 aos de idade2,11.
Apesar de a manutenção dos segundos molares decíduos ser
uma opção de tratamento possível, a intercuspidação dos dentes
geralmente fica comprometida, devido ao tamanho destes dentes.
Além disso, este dente pode ser perdido futuramente, o que obrigaria o fechamento deste espaço proteticamente ou com implantes.
Entre os 11 e os 20 anos de idade, os segundo molares decíduos
retidos no arco sofrem cerca de 60% de reabsorção das raízes me-
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 4 - ago./set. 2007
siais e 46% das raízes distais3. Essa taxa de reabsorção das raízes dos
dentes decíduos tende a diminuir com a idade. Os molares decíduos
inferiores se mostram estáveis em oclusão, sem maiores reabsorções
radiculares, após os 20 anos de idade. Entretanto, todos os dentes
são afetados. A média de aumento da infra-oclusão dos segundos
molares decíduos retidos é de cerca de 1mm dos 11 aos 20 anos3.
A extração dos segundos molares decíduos inferiores e a extração de 2 pré-molares superiores, seguida de retração para fechamento dos espaços também era uma opção de tratamento. Apesar
de facilitar a mecânica durante o tratamento e talvez reduzir a sua
duração, essa opção de tratamento foi descartada por envolver a
retração dos incisivos e, em conseqüência, a retração dos lábios e a
piora do perfil da paciente.
Outra opção de tratamento viável das agenesias de pré-molares é a colocação de um implante e uma prótese sobre o mesmo.
Porém, em pacientes em fase de crescimento, os implantes podem
impedir o crescimento normal do processo alveolar e, portanto, estão contra-indicados9,14. O uso de miniimplantes de ancoragem teria sido ideal para a mesialização dos molares inferiores, porém, na
época em que a paciente foi tratada, o custo dos mesmos era muito
alto e os miniimplantes ainda se apresentavam pouco difundidos.
O uso de aparelhos como Herbst, APM ou Jasper Jumper também poderia trazer bons resultados a este tipo de má oclusão, visto
que os mesmos causam a mesialização dos molares inferiores. Porém, devido a outros efeitos causados pelo uso dos mesmos, como
a distalização dos molares superiores e as suaves alterações esqueléticas que eles promovem, seu uso foi descartado como tratamento desta paciente.
conclusões
O correto diagnóstico das agenesias, realizado na época certa,
pode afetar não apenas as opções de tratamento possíveis, mas também o sucesso do tratamento e a qualidade dos seus resultados. Este
caso clínico apresentado demonstrou a possibilidade de fechamento
ortodôntico dos espaços das agenesias dos dois segundos pré-molares inferiores, na fase da adolescência, com boa cooperação do paciente, e a obtenção de resultados oclusais e estéticos satisfatórios.
Ruy Carlos da Fonseca, Karina Maria Salvatore de Freitas, Lílian Paola Kjaer Fonseca-Reis, Darwin Vaz de Lima, Rafael Pinelli Henriques
Second mandibular premolar congenital absence treated
with Class II intermaxillary elastics: a case report
Abstract
Second mandibular premolars agenesis is the most
prevalent, and there are several protocols and approaches
for this anomaly. This article objectives to report a case as
an example of one of the several treatment alternatives
that can be used in cases presenting second mandibular
premolars agenesis. This article will report a case of a
female young patient, presenting Class I malocclusion,
harmonious profile, and congenital absence of second
mandibular premolars. The treatment choice was the
mesial movement of the mandibular permanent molars,
obtained by the use of Class II intermaxillary elastics. The
final results showed a good occlusion, a Class III molar
relationship, great teeth alignment, and normals overjet
and overbite. The mandibular incisors and the lower lip
showed no retraction, and no significant changes in
profile were observed
Keywords: Orthodontics. Dental agenesis. Orthodontic space closure.
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endereço para correspondência
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Rua Jamil Gebara 1-25 apto. 111
CEP: 17.017-150 – Bauru / SP
E-mail: [email protected]
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