INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE
FLÁVIO AUGUSTO FERREIRA LIMA
PLANEJAMENTO REVERSO: SUCESSO CLÍNICO NA
REABILITAÇÃO PROTÉTICA
GOIÂNIA
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Lima, Flávio Augusto Ferreira.
Planejamento Reverso: Sucesso clínico na reabilitação
oral[manuscrito]/Flávio Augusto Ferreira Lima. - 2014.
47 f. : il.; color., figs., qds.
Orientador: Prof. Dr. Júnio S. Almeida e Silva
Monografia (Especialização) - Instituto de Ciências da
Saúde/Funorte, 2014.
Inclui bibliografia.
2
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE
FLÁVIO AUGUSTO FERREIRA LIMA
PLANEJAMENTO REVERSO: SUCESSO CLÍNICO NA REABILITAÇÃO
PROTÉTICA
Monografia
apresentada
no
Curso
De
Especialização em Prótese Dentária I do Instituto de
Ciências da Saúde da Associação Educativa do Brasil,
Goiânia, Goiás, como Parte dos Requisitos para
Obtenção do Título De Especialista em Prótese Dentária
ORIENTADOR: PROF. DR. JÚNIO S. ALMEIDA E SILVA
GOIÂNIA
2014
3
Instituto de Ciências da Saúde
FUNORTE, NÚCLEO II – GOIÂNIA
Programa de Especialização em Ortodontia
Flávio Augusto Ferreira Lima
PLANEJAMENTO REVERSO: SUCESSO CLÍNICO NA
REABILITAÇÃO PROTÉTICA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Prótese Dentária do Instituto de Ciências da Saúde –
FUNORTE, NÚCLEO II - GOIÂNIA, como parte dos
requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
Orientador: Prof. Dr. Júnio S. Almeida e Silva
Aprovado em: ____ / ____ / ________
BANCA EXAMINADORA
Membros:
________________________________________
Prof. Dr. Júnio S. Almeida e Silva
________________________________________
Prof. Christian Carlos Araújo Nogueira
________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Fonseca
4
Dedico este trabalho as pessoas essenciais em minha vida: meus pais,
Francis Lima e Heloísa, aos meus professores e todos que contribuíram para minha
formação. A vocês, meu muito obrigado!
5
AGRADECIMENTOS
À Deus, que nos guia sempre, e é o maior responsável pelas nossa conquistas e
vitórias por toda a vida.
Ao Instituto Lenza por me acolher nesse ambiente tão propício ao ensino e
aprendizado.
Aos professores do curso, Francis, Christian, André e Junio, pelos ensinamentos
proporcionados nestes dois anos de curso.
Aos colegas de curso, em especial ao Pedro Henrique, minha dupla, que contribuiu
e me ajudou muito, e com o qual quero manter a amizade e o contato.
Aos meus pacientes, pela confiança, paciência e generosidade.
As funcionárias do Instituto Lenza, Keila, Keice, Keilinha.
6
Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as
grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível.
(Charles Chaplin)
7
RESUMO
A perda dental é um problema presente na rotina clínica dos profissionais da
odontologia e a simples reposição do elemento perdido não significa devolução das
funções que o mesmo exercia. Ao se propor uma reabilitação o dentista deve ter em
mente todas as funções que um elemento dental possui, tais como: estética,
fonética, mastigação, oclusão em guias etc. Por isto, o planejamento do caso é
considerada a fase mais importante do tratamento, uma vez que o sucesso clínico
do tratamento final depende totalmente da previsibilidade e prevenção de
complicações durante o tratamento, principalmente porque atualmente, o pacientes
se tornaram cada vez mais exigentes com os resultados dos tratamentos
reabilitadores propostos.
Palavras-Chave: Reabilitação Protética, Prótese Dentária, Planejamento
Reverso.
8
ABSTRACT
Tooth loss is commonly perceived problem among dental practitioners.
Replacing a missing tooth does not necessarily mean that it shall bring back all its
functions. The practitioner should be aware of all dental functions such as: Phonetics,
chewing, guided occlusion and aesthetics. Thus, planning a rehabilitation is regarded
as the most important treatment phase, since its clinical success depends on the
predictability and damage prevention measures.
Keywords: Prosthetic Rehabilitation, Prosthodontics, Planning Reverse.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Fig. 1: Enceramento diagnóstico na parte vestibular dos dentes
Fig. 2: Guia de silicone de condensação obtido a partir do Molde do enceramento diagnóstico
Fig.3: Paciente em vista frontal com o mock up já ajustado
Fig.4: Paciente em vista lateral esquerda com o mock up já ajustado
Fig.5: Paciente em vista lateral direira com o mock up já ajustado
Fig. 6: Paciente mutilado funcionalmente e esteticamente
Fig. 7: Visão intrabucal da paciente
Fig. 8: Visão intrabucal da paciente
Fig. 9: Visão intrabucal da paciente
Fig. 10: Modelo de gesso montado em ASA
Fig. 11: Modelo de gesso montado em ASA
Fig. 12: Preparos dentais realizados em modelo de gesso – Inclinação correta da broca 3216: 45º em
relação ao longo eixo do dente.
Fig.13: Preparos dentais realizados em modelo de gesso – redução oclusal criando espaço para
restauração provisória
Fig. 14: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa total
Fig. 15: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa total – vista
lateral direita - observe o espaço interoclusal ideal para confecção dos provisórios
Fig. 16: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa total – vista
lateral esquerda – observe o espaço interoclusal ideal para confecção dos provisórios
Fig. 17 e 18: Provisórios unidos de acrílico prensado sobre os preparos dentais - vista lateral
Fig. 19: Provisórios unidos de acrílico prensado sobre os preparos dentais – vista frontal
Fig. 20: Preparos dentais em boca obedecendo as mesmas inclinações do que foi realizado no
modelo de gesso
Fig. 21: Arcada superior com dentes preparados
Fig. 22: Preparos realizados em boca total – vista oclusal
Fig. 23: Alívio do monobloco de provisórios com broca esférica
Fig. 24: Prova do monobloco em boca; observa-se a adaptação cervical
Fig. 25: Reembasamento dos provisórios
Fig. 26: Provisórios reembasados, bem acabados, polidos e cimentados - As próteses provisórias
devem atender às necessidades estéticas , fonéticas, biológicas e funcionais
Fig. 27: Aspecto clínico das próteses acrílicas provisórias 45 dias após cimentação. Confirmação da
resposta biológica favorável após a remoção das próteses para realização dos procedimentos de
moldagens
10
Fig. 28: Aspecto clínico das próteses acrílicas provisórias 45 dias após cimentação. Confirmação da
resposta biológica favorável após a remoção das próteses para realização dos procedimentos de
moldagens
Fig. 29: Molde da arcada superior após refinamento de preparos e instalação dos implantes
Fig. 30: Molde da arcada inferior após refinamento de preparos e instalação dos implantes
Fig. 31: Modelo da arcada superior após refinamento de preparos e instalação dos implantes
Fig. 32: Modelo da arcada inferior após refinamento de preparos e instalação dos implantes
Fig. 33: Coroas cerâmicas sobre o modelo de gesso superior troquelizado
Fig. 34: Coroas cerâmicas sobre o modelo de gesso inferior troquelizado
11
LISTA DE ABREVIATURAS/ SIGLAS
ASA - Articulador Semi-Ajustável
Fig. – Figura
a.C. – Antes de Cristo
ATM – Articulação Temporo Mandibular
TPD – Técnico em Prótese Dentária
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................. 14
2 PLANEJAMENTO REVERSO........................................................... 15
2.1 MODELOS DE ESTUDOS E MONTAGEM EM ASA..................... 17
2.2 ENCERAMENTO DE DIAGNÓSTICO.......................................... 21
2.3 MOCK-UP..................................................................................... 23
2.4 PROVISIONALIZAÇÃO................................................................. 26
3 CONCLUSÃO................................................................................... 43
4 REFERÊNCIAS............................................................................... 44
13
1. INTRODUÇÃO
A perda dental constitui-se nos dias atuais uma das principais preocupações
tanto por parte dos pacientes, quanto por parte do cirurgião-dentista. Isto porque a
ausência de um ou mais dentes pode desencadear diversos problemas funcionais,
mastigatórios, de convívio social (Bez,2010). Atualmente, muito dos pacientes que
tem buscado os profissionais da odontologia são motivados além dos problemas
funcionais, buscando estética; estes problemas muitas vezes são totalmente
solucionados com reabilitações protéticas. (Fradeani et al 2006)
De acordo com Barreto et al (2012), um dos passos mais importantes para se
obter um prognóstico favorável dos casos clínicos em reabilitação oral, atendendo
essas expectativas funcionais e estéticas do paciente é o adequado planejamento.
Os procedimentos iniciais do planejamento incluem exames clínicos e radiográficos,
análise de modelos em articulador semi-ajustável (ASA) e enceramento diagnóstico.
Os dados obtidos permitem a avaliação do espaço protético e de características da
prótese a ser instalada tais como forma, posição e contorno. (Silveira et al 2011). A
execução de um bom planejamento traz consigo a minimização de surpresas
desagradáveis durante a execução do tratamento, uma vez que nos permite simular
a conclusão do caso. Isto dá maior credibilidade ao tratamento proposto e fortalece a
relação profissional-paciente. (Castro et al 2010)
Com este intuito, o objetivo do presente estudo é descrever os tipos de
planejamento
reverso
existentes
e
utilizados
nos
tratamentos
protéticos
reabilitadores, exemplificando as etapas com ilustrações de casos clínicos bem
sucedidos estética e funcionalmente para que o clínico possa estabelecer uma
sequência prática de reabilitação oral.
14
2. PLANEJAMENTO REVERSO
Planejar um caso de reabilitação oral consiste em prever os resultados a
serem alcançados antes mesmo de intervir no paciente. Desjardins, desde 1988
observou que o diagnóstico e o planejamento do tratamento são a chave para a
reabilitação protética de sucesso. Além disso, Sartori e Nary, 2008 afirmam que o
planejamento é extremamente importante para que o protesista permita ao paciente
a visualização da prótese que ele receberá.
Com o avanço da odontologia reabilitadora, o planejamento adequado se
tornou parte essencial para obtenção de melhores resultados funcional, fonética,
estética e muitas vezes psicológica para que o paciente não tenha comprometimento
nas suas relações sociais.
Assim, o planejamento reabilitador inicia na compreensão da expectativa do
paciente com o tratamento reabilitador, e vai até a devolução das funções básicas
perdidas tais como: fonética, estética, mastigação, deglutição, fala entre outros.
(Fradeani et al 2006 e Barreto et al 2012)
Quando o comprometimento estético é de natureza clínica complexa, é tarefa
do clínico explicar ao paciente a solução para o problema a ser resolvido, e recai
sobre ele o trabalho de um tratamento restaurador mais amplo (Fradeani et al 2006).
De maneira holística, um tratamento reabilitador pode necessitar não apenas do
especialista
em
Prótese,
mas
também
do
Ortodontista,
Implantodontista,
Endodontista, Periodontista, e demais especialidades.
Por tanto, é através do planejamento reverso que o profissional será capaz de
enxergar o resultado final do trabalho a ser realizado para a devolução e restauração
da saúde bucal do paciente, que busca a devolução dos elementos dentais perdidos
ou apenas a restauração de algum elemento doente. E com este planejamento em
mãos é que o cirurgião dentista será capaz de solicitar a interdisciplinalidade das
especialidades para solucionar o caso da melhor forma possível.
15
De acordo com Fradeani et al 2006, muito embora o tratamento estético
restaurador possa ser realizado sem maiores problemas, do ponto de vista clínico
ele pode envolver uma série de procedimento multidisciplinares complexos.
Após a conscientização do paciente do que consiste o tratamento reabilitador,
as opções de tratamento devem ser passadas para que ele escolha a melhor opção
a se encaixar em suas expectativas e condições financeiras.
Para iniciar o planejamento reverso, deve-se realizar anamnese e exame
clínico extra e intra-oral minuciosos; solicitar exames complementares como
radiografias periapicais e panorâmica, e atualmente, tomografias de alta qualidade;
realizar o protocolo fotográfico inicial (Baretto et al 2012) (Figuras 1 e 2); obter
modelos de estudo e montá-los em articulador semi-ajustável (ASA) para
diagnóstico.
Fig. 1: Foto inicial do caso clínico – arcada superior
16
.
Fig 2: Foto inicial do caso clínico – arcada inferior
2.1 - MODELOS DE ESTUDOS E MONTAGEM EM ASA
Os modelos diagnósticos ou de estudo são essenciais em todas as
especialidades da Odontologia, especialmente na Prótese. Os modelos diagnósticos
permitem que o dentista avalie vários critérios protéticos, na ausência do paciente.
Estes modelos permitem uma discussão aberta com outros dentistas e técnicos de
laboratórios, em relação às consultas.
Fig. 3: Modelo de estudo superior vazado em gesso pedra especial
17
Fig. 4: Modelo de estudo inferior vazado em gesso pedra especial
Os modelos diagnóstico devem ser montados em articulador semi ajustável
(ASA), em relação cêntrica, já que esta é uma posição maxilo-mandibular em que as
estruturas musculoesqueléticas encontram-se em equilíbrio e são facilmente
reproduzíveis e a relação cêntrica deve sempre ser o ponto de partida para o
diagnóstico das anormalidades dento-oclusais a serem reabilitadas (Lima, 2011).
Com esse conjunto montado, uma série de informações sobre o tratamento que
influenciam no plano de tratamento protético final serão analisados, como forma do
arco,
avaliação
das
relações
maxilo-mandibulares,
inclinações
dentais,
posicionamento dos dentes, condições dos dentes remanescentes quanto ao
número, distribuição no arco, a forma dos dentes, sinais de desgaste não fisiológico,
extrusão, inclinação, paralelismo a sua distância em relação a ser reabilitada.
(HOBO et al, 1997; NEVES, 2001; WORTHINGTON etal, 2005; MISCH, 2006).
Segundo Dawson, 1993, a oclusão existente deve ser avaliada antes do início
do tratamento reabilitador, seja ele coroa unitária, facetas, até mesmo reabilitação
com implantes e coroas totais em todos os dentes.
Os contatos deflectivos são identificados e eliminados. A oclusão pode exigir
reabilitação completa, a fim de eliminar as potenciais forças desfavoráveis. Ambos
os arcos podem necessitar de um tratamento protético para estabelecer os
esquemas desejados da oclusão. Essa avaliação protética possui várias condições
específicas, que podem modificar e atrapalhar o curso do tratamento reabilitador se
18
for menosprezadas, e deve ser consideradas antes do plano final de tratamento ser
apresentado ao paciente.
Estas condições incluem:
1- Oclusão Existente: a oclusão cêntrica é a posição do dente em máxima
intercuspidação. Sua associação com a relação cêntrica (uma posição
neuromuscular) merece atenção do reabilitador, devido a necessidade
potencial de ajustes oclusais que elimina os contatos dentários deflectivos e a
avaliação dos seus potencias efeitos prejudiciais sobre a dentição existente e
o tratamento planejado.
2- Plano Oclusal Existente: as curvas de Spee e de Wilson são indicadas para
uma estética apropriada e prevenir as interferências laterais posteriores
durante a excursão. A guia incisal (determinante anterior da oclusão) também
é avaliada. Portanto qualquer prótese planejada e curvas de compensação
associadas devem ser desenvolvidas dentro destas restrições.
3- Espaços Intermaxilares: o espaço intermaxilar ideal depende do tipo de
restauração e requer pelo menos 7 mm nas regiões posteriores da boca e de
8 a 10 mm nas anteriores, para as restaurações fixas. Isto proporciona
espaço suficiente para resistência e estética do material oclusal.
4- Dimensão Vertical de Oclusão Existente: um par de modelos diagnósticos
adequadamente montados constitui um pré-requisito para a avaliação da
condição atual do paciente. Isto pode ser feito apenas se uma dimensão
vertical de oclusão (DVO) correta houver sido tomada. Todas as técnicas
utilizadas na prótese tradicional são recomendadas para este objetivo.
5- Relação do Arco Maxilomandibular: várias relações são associadas à relação
do arco. Uma posição esquelética inadequada pode ser modificada pela
ortodontia ou cirurgia. Estas opções devem ser discutidas com o paciente. O
comprometimento do resultado final deve ser detalhadamente descrito,
quando a cirurgia ortognática ou o tratamento ortodôntico for recusado pelo
paciente com discrepância esquelética.
6- Articulação temporomandibular: articulação temporomandibular (ATM) pode
exibir sinais e sintomas de disfunção. Os sintomas incluem dor e sensibilidade
19
muscular, experimentadas pelo paciente. Ruídos, estalidos e movimentos
limitados da mandíbula são sinais observados durante o exame do paciente.
As queixas do paciente ou os sinais durante esta fase devem ser
cuidadosamente avaliados antes do tratamento prosseguir.
7- Próteses existentes: as próteses preexistentes aceitáveis podem ser
utilizadas como guia para a reconstrução protética.
8- Formato do arco: o formato do arco edêntulo é descrito como ovóide,
triangular ou quadrado. O arco de formato ovóide é o mais comum, seguido
pelo quadrado e, finalmente pelo triangular. Essa análise influencia mais
quando a reabilitação necessitará de implantes. Já que a presença de um
arco de formato quadrado é mais comum nos pacientes candidatos a implante
maxilar, como resultado da reabsorção do osso labial da região prémaxilar,
quando os dentes anteriores são avulsionados antes do que os caninos e os
posteriores. Os implantes endósseos anteriores em geral não devem ser
inseridos em sua localização ideal na maxila, como resultado da reabsorção
da lâmina vestibular e da largura óssea inadequada no local do implante. Isto
não apenas exige que a inserção do implante seja mais lingual, comparada
com os dentes naturais, mas também que evitamos a posição lateral e central
e optemos pelas localizações caninas, nos arcos com atrofia mais avançada.
A restauração resultante é uma prótese fixa com cantiléver anterior, quando o
formato original do arco restaurado. Uma tensão maior no arco resulta no
arco de formato triangular, comparado ao de arco quadrado, quando os
outros fatores forem idênticos. Na maxila a dimensão recomendada para o
cantiléver anterior é menor do que a do cantiléver posterior da mandíbula,
porque o osso é menos denso e as forças são direcionadas para fora do arco
durante as excursões. Além disto, mais implantes são necessários
normalmente na maxila, comparada com a mandíbula, para categorias
protéticas similares. O formato do arco biomecânico ideal depende da
situação da restauração. O arco de formato triangular é favorável para os
implantes anteriores com cantiléver posteriores. O arco de formato quadrado
é preferível quando os implantes caninos e posteriores são utilizados para
suportar os cantiléveres anteriores em qualquer um dos arcos. O arco de
formato ovóide tem as qualidades do triangular e do quadrado.
20
9- Linha Labial em repouso e durante a Fonação: as posições labiais são
avaliadas, incluindo a linha labial em repouso, a linha labial superior alta e a
linha labial inferior baixa. A linha labial em repouso é especialmente notada se
os dentes anteriores superiores forem substituídos. Os pacientes mais idosos
mostram menos dentes superiores em repouso e durante o sorriso, mas
exibem mais dentes inferiores durante os sons sibilantes.
Os modelos diagnósticos e o planejamento em cera, anterior ao tratamento, podem
também ser utilizados para a apresentação, a fim de motivar o paciente a aceitar o
tratamento proposto.
2.2 - ENCERAMENTO DE DIAGNÓSTICO
Em estudo publicado por Vailati e Belser (2008) o processo de reabilitação
oral pode ser dividido em três passos, tanto laboratoriais, como clínico, para que a
previsibilidade do tratamento se torne maior, e para que o planejamento seja dividido
em quadrantes, facilitando assim o trabalho do profissional: enceramento diagóstico.
Com o pensamento voltado para esta técnica sugerida por Vailati e Belser
(2008) o primeiro passo laboratorial seria a confecção de um enceramento de
diagnóstico, na face vestibular dos dentes superiores (Figura 1), para se verificar a
estética que pode ser alcançada através da reabilitação proposta.
Fig. 1: Enceramento diagnóstico na parte vestibular dos dentes
21
Porém, o enceramento de diagnóstico pode também reconstruir a porção
desgastada dos dentes e substituir os dentes ausentes, de modo a determinar
corretamente o plano oclusal, os contatos simultâneos nos dentes posteriores e guia
anterior (Pompeu e Parado, 2004).
Para tanto, análises faciais, dentárias, fonéticas e aspecto gengival devem ser
observados com cautela, já que esses fatores influenciam diretamente na estética
final do caso e devem compor um conjunto harmônico (Fradeani, 2009). Através do
enceramento de diagnostico, as disposições, a forma e a estética corretas dos
dentes serão determinadas, atendendo os seguintes princípios: perfeita harmonia
entre os determinantes dos movimentos mandibulares e a morfologia oclusal, a
ocorrência suave, harmoniosa e sem contatos deflectivos dos movimentos cêntricos
e excêntricos (Fascine et al, 2006). Estes princípios é que vão assegurar a
prevenção das disfunções musculares e dos distúrbios da articulação têmporomandibular (ATM), resultando em melhor estabilidade do sistema estomatognático
(Pompeu e Prado 2004). Isto porque, todo tratamento reabilitador deve visar não
apenas a estética, mas a devolução da saúde oral, e manutenção e preservação das
estruturas adjacentes.
Nesta fase do tratamento, deve-se estabelecer uma boa comunicação entre
cirurgião- dentista e Técnico de Prótese dentária (TPD), uma vez que quem irá
realizar o trabalho de enceramento, na maioria das vezes, será o TPD; assim, o
profissional deve estar atento a todos os detalhes para que o enceramento seja
condizente com o planejamento inicial e com os resultados esperados (Dias et al,
1993).
A partir dos dentes encerados, inicia-se a preparação da previsão inicial do
resultado do tratamento proposto e as mudanças necessárias, sutis ou notáveis, que
são observadas e propostas ao paciente. Tradicionalmente, o clínico acredita que
um único enceramento de diagnóstico executado pelo técnico de laboratório seja
suficiente, conclusivo e imutável, (Barreto et al 2012) o que não é uma realidade. O
enceramento é uma parte importante do planejamento e deve ser considerada como
22
resultado final a ser alcançado, por isto deve ser bem estudado e retocado até se
alcançar o melhor possível dentro do tratamento proposto pelo cirurgião-dentista.
2.3 - MOCK UP
Para um planejamento mais preciso, depois desse enceramento diagnóstico
em modelos de estudo montados em articulador, faz-se a prova do enceramento na
boca. Essa etapa é denominada ensaio restaurador ou mock up. Mock up é um
termo que vem do inglês e a técnica consiste em se realizar uma prévia do
tratamento com base no enceramento de diagnóstico, podemos dizer que o Mock up
é uma “maquete” do tratamento.
A realização do Mock up no paciente possibilita a materialização do trabalho a
ser realizado, possibilitando assim que o mesmo visualize antecipadamente o
resultado a ser alcançado (Higashi et al, 2008).
Só assim é possível planejar e prever suporte labial, correta posição dos
dentes, tamanho, comprimento e contorno dos dentes e linha do sorriso. O mock
up, além de permitir a visualização do que se pode alcançar através do tratamento
proposto nesse sentido, possibilita visualizar as limitações do caso tais como
necessidade de cirurgias pré-protéticas, desníveis gengivais, desvio de linha média
entre outros, sendo essencial para discussão interdisciplinar. (Vailati e Belser, 2008)
Esse mock up, a partir do enceramento, poderá ser usado como teste para
aprovação do paciente em caso de facetas, além de confecção de guias de preparo
e também como base para os provisórios. Ele é feito realizando uma moldagem do
modelo encerado com silicone de condensação laboratorial (figura 2) e carregando
essa guia com resina bisacrílica; posiciona-se o conjunto em boca e espera-se o
tempo de presa do material, recomendado pelo fabricante. A partir disso, fazem-se
as mudanças necessárias de forma e tamanho dos dentes, à medida que o
profissional e o paciente achar necessário para que fique funcional e estético.
23
Definido o mock up (Figuras 3, 4 e 5), pode-se realizar a moldagem desse ensaio
restaurador ajustado em boca, para realização posterior de provisórios após os
preparos das facetas e para guias de preparo.
Fig. 2: Guia de silicone de condensação obtido a partir do Molde do enceramento diagnóstico
Fig.3: Paciente em vista frontal com o mock up já ajustado
24
Fig.4: Paciente em vista lateral esquerda com o mock up já ajustado
Fig.5: Paciente em vista lateral direira com o mock up já ajustado
Além disso, o mock-up pode ser realizado previamente em modelo de gesso
em resina acrílica e encaixado nos dentes para visualizar o estudo (Vailati e Belser,
2008). Essa técnica aplica-se quando há espessura do material restaurador, que não
é o caso das facetas cerâmicas, principalmente dos laminados cerâmicos da
atualidade, já que eles possuem espessura reduzida, o que dificulta a realização de
mock up indireto.
25
Quando se trata de reabilitação através de próteses sobre implantes, por
exemplo, o enceramento de diagnóstico irá possibilitar ainda a melhor visualização
da disposição ideal dos implantes a ser instalados. Assim, a partir do enceramento
de diagnóstico ou mock up, se confecciona o guia cirúrgico para executar a melhor
opção de tratamento para determinado caso (GOMES, 2002).
Portanto o mock up apresenta um limitação, em situações onde os dentes do
paciente estão vestibularizados, não realizando assim desgaste prévio.
2.4 - PROVISIONALIZAÇÃO
Passada a fase de planejamento estético inicia-se a fase de preparo dos
dentes para receber o trabalho definitivo. Nesta fase a instalação de provisórios se
torna fundamental para dar continuidade ao tratamento.
A manutenção da
arquitetura gengival existente ao redor de um dente anterior é essencial para se
obter um ótimo resultado estético. (Motta et al 2005).
De acordo com Aguirre (2011), o sucesso de um tratamento estético-funcional
depende da alta qualidade das restaurações provisórias. Para Neves et al (2000)
um correto manuseio dos tecidos moles tanto durante os procedimentos cirúrgicos,
como no momento da confecção da coroa provisória, mas sempre em função do
tempo e da capacidade de resposta individual de cada paciente.
Além de servir para
checar se as funções e guias de oclusão foi
restabelecida de acordo com o planejamento proposto, a fase de provisório deve ser
respeitada uma vez que a uma recessão gengival pode ocorrer após o prepare dos
dentes, ou a instalação dos mesmos em região de implantes. (ARAUJO, LINDHE,
2005)
Esses provisórios podem ser confeccionados através da matriz de silicone
obtida do ajuste do enceramento e realizados da mesma forma que o mock up, só
26
que ao invés de ser nos dentes íntegros, será sobre os dentes já preparados.
Costuma-se realizar um ponto de condicionamento ácido e adesivo na vestibular do
dente antes de levar a resina bisacrílica, para que haja maior estabilidade desses
provisórios. Isso porque na maioria das vezes, essa técnica é utilizada para facetas
e a cimentação é inviável, já que são peças muito finas.
Além
disso,
os
provisórios,
a
partir
do
enceramento,
podem
ser
confeccionados em acrílico prensado em laboratório e são utilizados quando há
espaço interoclusal suficiente para o material restaurador provisório.
Quando a mutilação é grande, o paciente não possui guias anterior e canina,
não possui estabilidade mandibular, possui discrepância entre oclusão em relação
cêntrica e máxima intercuspidação habitual, geralmente possui dimensão vertical de
oclusão alterada, a reabilitação afunilará para reabilitação total (Figuras 6, 7, 8 e 9);
além disso, quando se perdem elementos dentais, o equilíbrio é rompido e os
demais elementos presentes começam a migrar, passando a ocupar posições no
arco dentário diferentes das ideais (Nevins, 1988), fazendo com que a sobreposição
sobre os dentes na situação inicial do paciente para uma visualização do que
poderia resultar seu caso final seja quase que impossível. Assim, a técnica do mock
up não se aplica.
Fig. 6: Paciente mutilado funcionalmente e esteticamente
27
Fig. 7: Visão intrabucal da paciente
Fig. 8: Visão intrabucal da paciente
28
Fig. 9: Visão intrabucal da paciente
Partindo disso, Lima (2011), desenvolveu uma técnica de trabalho a qual,
após anamnese, exame clínico e exame de imagens, bem como obtenção de
fotografias iniciais e modelos de estudo montados em ASA (Figuras 10 e 11), faz a
discussão do plano de tratamento com as outras áreas da odontologia (seja
ortodontia, implantodontia, periodontia, endodontia) e, determina o planejamento
financeiro para que o paciente analise a proposta, sendo que o mesmo deve ter
consciência que durante o tratamento, mudanças poderão ocorrer, para sucesso do
caso.
Fig. 10: Modelo de gesso montado em ASA
29
Fig. 11: Modelo de gesso montado em ASA
Após aprovação do planejamento financeiro pelo paciente, o profissional
realiza as preparações dentárias no próprio modelo de gesso, cuidadosamente
simulando com o máximo de semelhança os preparos dentários que serão
executados posteriormente na boca do paciente.
Esses preparos (Figuras 12, 13, 14, 15 e 16) devem ser realizados pelo
próprio cirurgião dentista e não pelos técnicos em prótese dentária, pois nessa fase,
o profissional deverá obedecer a biologia dos tecidos, biomecânica, estética e
oclusão para definição das corretas angulações e paralelismo dos preparos.
Fig. 12: Preparos
dentais realizados em modelo de gesso – Inclinação correta da broca 3216: 45º em relação ao longo
eixo do dente.
30
Fig.13: Preparos dentais realizados em modelo de gesso – redução oclusal criando
espaço para restauração provisória e definitiva
Fig. 14: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa
total
31
Fig. 15: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados
para coroa total – vista lateral direita - observe o espaço interoclusal ideal para confecção dos
provisórios
Fig. 16: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para
coroa total – vista lateral esquerda – observe o espaço interoclusal ideal para confecção dos
provisórios
Após essa etapa, o técnico em prótese dentária confecciona provisórios unidos de acrílico
prensado sobre os preparos dentais.
32
Fig. 17 e 18: Provisórios unidos de acrílico prensado sobre os preparos dentais - vista lateral
Fig. 19: Provisórios unidos de acrílico prensado sobre os preparos dentais – vista
frontal
Antes mesmo do conjunto de provisórios ser retirado do modelo, para o
sucesso existir, devem ser observados um bom engrenamento oclusal, eficientes
guias desoclusivas que irão proteger as estruturas dento musculoesqueléticas
articulares e ligamentares, durantes os movimentos funcionais. (Dawson, 2007)
Com esse conjunto de provisórios prontos, o clínico parte para os preparos
em boca (Figuras 20, 21 e 22), independentemente das necessidades endodônticas,
periodontais ou das condições dos trabalhos protéticos ou restauradores existentes
nas arcadas dentárias, tentando estabelecer o mesmo perfeccionismo nos preparos
dos modelos de gesso.
33
Fig. 20: Preparos dentais em boca obedecendo as mesmas inclinações do que foi
realizado no modelo de gesso
Fig. 21: Arcada superior com dentes preparados
34
Fig. 22: Preparos realizados em boca total – vista oclusal
Com os dentes preparados, parte-se para aliviar o conjunto de provisórios
(Figura 23), vindo em monobloco do protético. Leva-se a os provisórios na boca do
paciente e primeiro observa-se a adaptação cervical, posteriormente faz análises
estéticas com a boca entreaberta e depois em sorriso forçado (Figura 24). É
interessante observar com essa técnica que o monobloco de coroas totais acrílicas
provisórias, que foram confeccionadas sobre modelos de gesso preparados pelo
cirurgião dentista possui uma adaptação bastante aproximada, reduzindo as etapas
de reembasamento das próteses aos preparos bucais. Evidencia-se assim a
importância de que o profissional que realiza os preparos nos modelos deve ser o
mesmo que na boca. Após os acertos, faz-se o reembasamento (Figura 25). Este
deve ser em tempo único e logo após o acabamento, refinamento oclusal, polimento
e por fim, a cimentação das próteses provisórias adequadamente (Figura 26).
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Fig. 23: Alívio do monobloco de provisórios com broca esférica
Fig. 24: Prova do monobloco em boca; observa-se a adaptação cervical
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Fig. 25: Reembasamento dos provisórios
Fig. 26: Provisórios reembasados, bem acabados, polidos e cimentados - As próteses
provisórias devem atender às necessidades estéticas , fonéticas, biológicas e funcionais
37
Fig. 27: Aspecto clínico das próteses acrílicas provisórias 45 dias após cimentação.
Confirmação da resposta biológica favorável após a remoção das próteses para realização dos
procedimentos de moldagens
Fig. 28: Aspecto clínico das próteses acrílicas provisórias 45 dias após cimentação.
Confirmação da resposta biológica favorável após a remoção das próteses para realização dos
procedimentos de moldagens
O paciente com os provisórios cimentados está pronto para qualquer
intervenção cirúrgica, periodontal ou endodôntica, sendo que essa provisionalização
servirá para análises estéticas funcionais, adaptativas de mudança de relações
maxilo-mandibulares, sendo passível de alterações ao longo do tratamento.
É interessante notar que com essa técnica, em duas sessões o paciente sai
de
uma
condição
totalmente
insatisfatória
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e
constrangedora
estética
e
funcionalmente para uma situação de conforto social, psíquico e funcional que há
muito tempo ele não tinha.
As respostas são imediatas e completas do diagnostico tornando o
prognóstico bastante previsível.
Após essa fase, o profissional encaminha o paciente para as áreas
complementares à prótese, como implantodontia, endodontia, periodontia e após
alta desses profissionais, o clínico realiza o refinamento dos preparos, as moldagens
com silicone de adição e a técnica do duplo fio retrator, volta os provisórios para a
boca do paciente, obtém-se os modelos de trabalho (Figuras 29 e 30), passa-se
para as etapas laboratoriais de confecção das próteses dentárias e assim que as
restaurações estiverem prontas (Figuras 31 e 32), realiza a cimentação das
restaurações finais.
Fig. 29: Molde da arcada superior após refinamento de preparos e instalação dos
implantes
39
Fig. 30: Molde da arcada inferior após refinamento de preparos e instalação dos
implantes
Fig. 31: Modelo da arcada superior após refinamento de preparos e instalação dos
implantes
40
Fig. 32: Modelo da arcada inferior após refinamento de preparos e instalação dos
implantes
Fig. 33: Coroas cerâmicas sobre o modelo de gesso superior troquelizado
41
Fig. 34: Coroas cerâmicas sobre o modelo de gesso inferior troquelizado
As fotos que ilustram essa monografia foram gentilmente cedidas pelo professor Francis
Cunha Lima.
42
3. CONCLUSÃO
Os pacientes podem ou não perceber que há a necessidade de um tratamento
odontológico, entretanto não são capazes de identificar claramente quais problemas
estão presentes, por isso o propósito primário do exame clínico inicial é identifica-los
(Dawson et al, 2008). Após este exame inicial, dá-se o planejamento do caso e a
possibilidade desse paciente visualizar o seu tratamento na fase final.
Para tanto, é importante que o profissional exercite sua mente a visualizar
bocas mutiladas e enxerga-las já reabilitadas.
Seguindo as etapas do planejamento reverso, desde o diagnóstico (por meio
de exames clínicos extra e intra-oral; exames complementares; fotos iniciais;
modelos de estudo montados em ASA em RC) até a realização de um ensaio
restaurador baseado em princípios estéticos personalizados, a partir de um
enceramento de diagnóstico ou da técnica de preparos dentais e provisórios
prensados em modelos de gesso e preparos dentais na boca do paciente e
instalação desses provisórios, o profissional estará absolutamente apto a devolver
ao paciente as harmonias facial e dental, com resultados previsíveis na reabilitação
oral.
43
4. REFERÊNCIAS
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