Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem nos
Regimes de Condicionamentos que utilizam a
Ciclofosfamida em TCTH
1
2
Rezende, A. C. R. , Torres, R. C. M. , Gualberto, A. M.
3
1 Especialista em Enfermagem Oncológica / INCA – Enfermeira Plantonista da Unidade de Pacientes Internados do CEMO / INCA.
2 Mestre em Gestão Hospitalar pela ENSP / Chefe da Divisão de Enfermagem do CEMO / INCA
3 Especialista em Enfermagem Oncológica / INCA – Coordenadora da Educação Permanente do CEMO / INCA.
Ministério da Saúde/Instituto Nacional de Câncer/Centro de Transplante de Medula Óssea. MS/INCA/CEMO - RJ
INTRODUÇÃO
Por pelo menos 20 anos a Divisão de Enfermagem de uma unidade de transplante vinculada ao Ministério da
Saúde vem implementando o modelo assistencial denominado SAE (Sistematização da Assistência de
Enfermagem), que integra o Histórico, a Evolução e a Prescrição de Enfermagem. Esse modelo vem sendo
desenvolvido pelo enfermeiro como um instrumento norteador da assistência e do ensino, sendo a implementação
dos Diagnósticos de Enfermagem imprescindível para a adoção de um sistema de linguagem padronizada em todo
o processo assistencial do TCTH, um procedimento complexo que demanda uma equipe de enfermagem
qualificada, que utilize linguagem consistente, permitindo a utilização eficiente das informações para garantia da
qualidade. A relevância deste estudo baseia-se na observação da ampla utilização do quimioterápico
ciclosfofamida em grande parte dos protocolos de condicionamentos para TCTH ( conforme gráfico abaixo ) e pelo
fato de constatar que uma gama das reações adversas e toxicidades imediatas e tardias relacionadas aos regimes
de condicionamentos estarem relacionadas ao uso desse fármaco em doses supra-letais e mieloablativas e da
necessidade do planejamento das condutas de Enfermagem relacionados às essas toxicidades .
2a MUCOSITE
POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM - Mucosa oral prejudicada caracterizada por lesões friáveis em
mucosa jugal e assoalho da boca, hipertrofia gengival e desconforto à deglutição relacionado ao uso da
ciclofosfamida
CONDUTAS DE ENFERMAGEM
s
Retirar prótese dentária na admissão
s
Manter higiene oral adequada seguindo o protocolo do CEMO, com uso de escova macia e creme dental fluorado
e lubrificação dos lábios com emoliente indicado.
s
Realizar exame da cavidade bucal diária classificando corretamente o grau de mucosite (grau 01 até 04).
s
Planejar junto com a nutrição a alimentação mais adequada de acordo com o grau de mucosite e nível de
aceitação da dieta.
s
Avaliar o nível de dor através da escala visual analógica (EVA) comunicando a equipe médica para
implementação de conduta analgésica apropriada.
s
Avaliar diariamente o peso do paciente correlacionando com a aceitação da dieta para a prevenção de quadros
de desnutrição e necessidade de início de terapia nutricional de suporte (enteral/parenteral)
s
Encaminhar parecer para a odontologia quando necessário.
TOXICIDADE CARDÍACA E HEPÁTICA
1ª ANORMALIDADES DE PULSO E PRESSÃO ARTERIAL.
QUEIXA DE MAL ESTAR, PALPITAÇÃO E FALTA DE AR.
ALTERAÇÕES NO ECG.
RETENÇÃO HÍDRICA E GANHO PONDERAL.
POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM –
s
Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída devido à exposição à fatores de risco: infusão de droga
cardiotóxica e volume de líquidos aumentado.
s
Volume de líquidos excessivos caracterizado por alteração na pressão arterial, anasarca e ganho de peso em
curto período de tempo relacionado ao comprometimento dos mecanismo reguladores.
s
Trabalho fundamentado em uma revisão de literatura sobre tipos de transplantes, descrição dos protocolos cujo
regime de condicionamento utilizam a Ciclofosfamida, revisão bibliográfica sobre este fármaco e levantamento dos
diagnósticos de enfermagem.
RESULTADOS
Diagnósticos e Intervenções de enfermagem nos regimes de condicionamento com a utilização da Ciclofosfamida
em transplante de células tronco hematopoiéticas. Baseados nas toxicidades do sistemas:
TOXICIDADE HEMATOLÓGICA
1ª NEUTROPENIA – contagem de neutrófilos < ou = 100 cél/mm3
POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM. - Risco de infecção devido às alterações na imunidade, período de
aplasia e presença de catéter venoso central
CONDUTAS DE ENFERMAGEM
s
Manter o paciente em ambiente de isolamento.
s
Orientar e supervisionar diariamente a limpeza das superfícies do quarto, mesas de refeição, bombas infusoras e
outros maquinários.
s
Orientar acompanhantes e visitas para uso do vestuário do próprio setor.
s
Limitar número de visitantes por dia e controlar o número de pessoas no quarto.
s
Orientar a família sobre quais os utensílios poderão entrar em contato com o paciente e como eles devem ser
higienizados.
s
Proceder a lavagem das mãos antes e após prestar cuidados ao paciente.
s
Realizar ou supervisionar a higiene corporal diária do paciente.
s
Supervisionar ou realizar a lavagem das mãos do paciente após as eliminações e após as refeições.
s
Realizar a troca diária dos utensílios em uso pelo paciente.
s
Realizar troca diária dos equipos de microgotas conectados a via de infusão.
s
Realizar troca dos equipos de bomba infusora a cada 24 horas ou s.q.n.
s
Proceder troca de curativo do catéter venoso central com clorohexidina alcoólica
s
Observar e registrar o aspecto dos sítios de inserção de cateteres . Coletar swab quando houver presença de
secreção.
s
Proceder exame físico diário atentando para as condições da pele e mucosas, cavidade oral e região perineal .
Presença de tosse, dor de garganta e secreções traqueobrônquicas e avaliação do aparelho geniturinário.
s
Coletar culturas de sangue na vigência de febre (temp. ax.> ou = 38º) .No 1º pico febril coletar sangue periférico
e sangue do catéter; iniciar terapia anti – microbiana .
s
Acompanhar juntamente com a CCIH o resultado das culturas estabelecendo as precauções preconizadas de
acordo com o microrganismo identificado. Utilizar os EPI´S de forma correta, afim de evitar infecção cruzada.
s
Administrar terapia antimicrobiana profilática conforme os protocolos.
s
Evitar o contato do paciente com familiar e ou acompanhante com doenças infecto-contagiosas e estados gripais.
TOXICIDADE GASTRINTESTINAL
1a NÁUSEAS E VÔMITOS
POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM - Náuseas caracterizadas por aversão à comida, salivação
aumentada e relato de sensação de vômito relacionado as reações adversas da ciclofosfamida.
CONDUTAS DE ENFERMAGEM
s
Administrar a medicação anti-emética prescrita
s
Manter o paciente em cabeceira elevada evitando risco de sufocação por vômito e propiciando um melhor
esvaziamento gástrico.
s
Atuar juntamente com a nutrição no planejamento de uma dieta evitando alimentos quentes e gordurosos e com
odor forte; registrar e monitorar a aceitação das dietas. Encorajar o consumo de alimentos frios.
s
Manter registro de todos episódios eméticos no balanço hídrico, observando e registrando na evolução a
quantidade e o aspecto do vômito.
s
Propiciar conforto ao paciente, minimizando o stress do ambiente como som alto, luz acesa e odores fortes dentro
do quarto.
s
Orientar e supervisionar higiene oral freqüente após episódios eméticos.
s
Fornecer Cuba rim e lenço de papel mantendo ao alcance do paciente. Deixar a campainha próxima ao paciente
sem acompanhante.
TOXICIDADE GENITURINÁRIA
OLIGÚRIA/ ANÚRIA.
EDEMA, GANHO DE PESO.
CISTITE HEMORRÁGICA.
POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM - Risco de perfusão renal ineficaz devido a fator de risco: exposição à
quimioterápico nefrotóxico.
CONDUTAS DE ENFERMAGEM
s
Monitorizar rigorosamente o balanço hídrico, avaliando diurese horária e fechando o balanço de 04 em 04 horas.
s
Estimular o paciente a manter a bexiga vazia, orientando sobre a infusão do quimioterápico e suas toxicidades.
s
Acordar o paciente para urinar quando o CTX for administrado à noite.
s
Administrar os diuréticos e uroprotetores (mitexan) prescritos no protocolo afim de prevenir cistite hemorrágica.
s
Pesar o paciente duas vezes ao dia.
s
Manter hiperhidratação contínua por meio de acesso venoso profundo, interrompendo a infusão somente se
absolutamente necessário.
s
Acompanhar os resultados de exames/eletrólitos e função renal. Repor eletrólitos quando prescritos.
s
Promover irrigação vesical contínua quando houver sinais de hematúria franca não responsiva a hiperidratação,
através de catéter vesical de demora, com solução de água destilada estéril em infusão gravitacional.
CONCLUSÃO
A aplicação da metodologia de levantamento de Diagnósticos de Enfermagem com suas respectivas intervenções
aguça o olhar clínico do Enfermeiro tornando-o cada vez mais capacitado a prestar assistência de excelência ao
cliente de alta demanda e complexidade. A elaboração de ligação entre essas classificações constitui importante
etapa na direção da facilitação do uso dessas linguagens na prática, no ensino e na pesquisa. O processo
participativo adotado pela equipe de enfermagem nessa trajetória demonstra a preocupação dos enfermeiros em
fundamentar com referencial teórico a experiência vivida no cotidiano do TCTH, estratégia utilizada durante todo
processo de recepção e capacitação dos profissionais de enfermagem.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Ações de Enfermagem para o controle de Câncer, uma proposta de integração ensino-serviço, 3ª edição revista, atualizada e
ampliada., Rio de Janeiro: INCA, 2008,
BONASSA, EDVA MORENO AGUILAR. Enfermagem em Terapêutica Oncológica. 3ª edição, São Paulo: Editora Atheneu 2005.
CARPENITO – MOYET, LYNDA JUALL, Diagnósticos de Enfermagem: aplicação à prática clínica, tradução Regina Machado Garcez – 11 edição – Porto Alegre: Artmed, 2009
DE ALMEIDA SYLVIA E WANIA REGINA MOLLO BAÍA, PROENF, ciclo 4 Módulo 4, artigo Assistência de Enfermagem no transplante de medula óssea, Porto Alegre:Editora Artmed, , 2006.
DOENGES, MARILYMM E., Diagnósticos de Enfermagem: Intervenções, prioridades, fundamentos. Tradução – Carlos Henrique Cosendey, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 2009
SANTOS MC, MOREIRA FCFS, RODRIGUES MR, Estudo sobre qualidade de vida com pacientes pós-TMO: Aplicação de Questionário WHOQOL-Bref. O mundo da Saúde São Paulo
2008:abr/jun
OKANE, ELIANA SUEMI HUANDA E LUCIANE NOGUEIRA MACHADO, Transplante de Medula Óssea Abordagem Multidisciplinar, 1ª edição, São Paulo: ed. Lemar, 2009.
BELTRÃO ACS, TAVARES GF, SOARES JS. Clínica e epidemiologia de pacientes submetidos ao transplante de medula óssea. Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julhosetembro 2006.
NORTH – AMERICAN DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA) Diagnósticos de enfermagem da NANDA; definições e classificação, 2009 -2011, Tradução Regina
Machado – Porto Alegre: Artmed, 2010.
htpp://BR.groups.yahoo.com/group/convivendocomlupus/message/20 23/05/2011.
http://www.hc.ufpr.br/hosp/tmo/tmoCaracteristicas.htm
PALLOTTA, Ronald. Transplante de medula óssea /Nov.2004, Hospital Português da Bahia – artigo científico retirado do site
htpp://www.hportugues.com.br/notícias /outras edições.
Projeto Gráfico: Serviço de Edição e Informação Técnico-Científica / CEDC / INCA
METODOLOGIA
CONDUTAS DE ENFERMAGEM :
s
Promover restrição hídrica, diminuindo quando possível o volume de diluição das drogas administradas.
s
Pesar o paciente duas vezes por dia.
s
Controlar o balanço hídrico a cada 04 horas e controlar a diurese horária.
s
Mensurar circunferência abdominal diariamente e registrar.
s
Administrar medicações específicas como diuréticos e cardiotônicos.
s
Avaliar sinais de retenção de líquido na ausculta pulmonar, presença de cacifo e edemas; edema peripalpebral;
aumento de volume abdominal e outros sinais correlacionando com oliguria, elevação de bilirrubinas, creatinina,
transaminases, ácido úrico e fosfatase alcalina.
s
Promover monitorização nos pacientes com alterações hemodinâmicas.
s
Realizar ECG quando solicitado.
s
Aferir sinais vitais de 04 em 04 horas e sempre que necessário.