PSYCHIATRIE &
SOMATIK IM DIALOG
Hauptsponsor:
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Psychiatrie & Somatik im Dialog
“Die Qual der Wahl:
Psychopharmaka bei somatischen
Erkrankungen”
Dr. med. Joe Hättenschwiler
Zentrum für Angst- und
Depressionsbehandlung Zürich
ZADZ
www.zadz.ch
Der Ausgangspunkt
 Zusammentreffen von psychischen und somatischen Erkrankungen ist
sehr häufig
 Bei psychiatrisch hospitalisierten Patienten: Bis zu 50% relevante
somatische Begleiterkrankungen
 Bei 20% ist die körperliche Erkrankung Ursache der psychischen
Störung
 Je älter, desto häufiger verschiedene Erkrankungen gleichzeitig
 Herausforderung: Psychopharmaka im Alter
 Herausforderung Polypharmakotherapie
 pharmakodynamische u. pharmakokinetische Interaktionen
Somatische Erkrankungen mit Prävalenz komorbider
depressiver Erkrankungen
Erkrankungen
Prävalenz
Autoren
Herz-Kreislauf-Erkrankungen 17-27%
Diabetes
9-26%
Rudisch & Nemeroff 2003
Anderson et al. 2001
Krebserkrankungen
Chronische
Nierenerkrankungen
11 %
20-30%
Ng et al. 2010
Kim et al. 2002
Morbus Alzheimer
Zerebrovaskuläre
Erkrankungen
30-50%
14-19%
Lee 2003
Robinson 2003
Morbus Parkinson
Schmerz
4-75%
30-54%
McDonald et al. 2003
Campbell et al. 2003
Somatische Untersuchungen
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Ausführliche Anamnese
Körperliche Untersuchung
Blutbild, Blutzucker, Leberwerte
Elektrolyte (Ca++, K+)
Schilddrüse (TSH)
EKG
Ggf. Lungenfunktion
Ggf. kranielle Bildgebung (MRT, CT)
Ggf. EEG
an Drogen/Medikamente denken
Eingeschränkte Wahl von Psychopharmaka bei komorbiden
Störungen
 Bedingt durch somatische Störungen an sich
 Herz-Kreislauf-Erkrankungen
 Pulmonale Erkrankungen
 Leber- und Nierenfunktionseinschränkungen
 Diabetes mellitus
 Bedingt durch Interaktionen mit Medikamenten zur Behandlung
somatischer Leiden
Die wichtigsten Psychopharmaka-Gruppen

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

Antidepressiva
Neuroleptka
Anxiolytika/Hypnotika
Stimungsstabilisierer
Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Allgemeine Bemerkungen
 Bei Herzgesunden:
 relativ geringes Risiko mit Psychopharmaka
 ABER: Trizyklika: leicht erhöhtes kardiovaskuläres Risiko!
 Bei kardiovaskulärer Vorschädigung:
 Potenzielle Kardiotoxizität von Psychopharmaka bei
Erregungsleitungsstörungen, Herzinsuffizienz, KHK,
Blutdruckdysregulation
 Welches sind die kardiotoxischen Nebenwirkungen von
Psychopharmaka?
Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Wichtige kardiotoxische Faktoren im Nebenwirkungsprofil von
Psychopharmaka
 Anticholinerge Wirkung (v.a. Trizyklika)
→Herzfrequenzerhöhung, Aufhebung/Reduktion der protektiven
parasympathischen (vagalen) Wirkung, Abnahme der
Herzfrequenzvariabilität
 Orthostatische Wirkung (α1-Rezeptorantagonismus)
→Reflextachykardie, koron. /cerebrale Durchblutungsstörungen,
Kollapsneigung
 Erregungsleitungsstörungen (Depolarisationsstörungen)
→chinidin-artige und negativ inotrope Effekte (Trizyklika)
 Proarrhythmische Wirkung → QTc-Zeit-Verlängerung
→Repolarisationsstörungen, v.a. bei Risikofaktoren u. unter Antipsychotika
Risikofaktoren für die Entwicklung von QTc-Zeit-Verlängerungen
Long-QT-Syndrom = bei korrigierter QT-Zeit (QTc)
von > 470 ms bei Frauen und > 450 ms
bei Männern





angeborenes QT-Syndrom
Hypokaliämie
schwere körperliche Aktivität (Agitiertheit!)
Störung der autonomen Regulation durch psychiatrische Erkrankungen
Kombinationstherapien (mit Medikamenten, die per se die QT-Zeit
verlängern, Inhibition von CYP P450 3A4)
 Liste von Medikamenten mit Risiko der QTc-Verlängerung
www.crediblemeds.org
Effekte von Antidepressiva auf das QTc-Intervall
Substanzen
Risiko von QTc-Verlängerung
Citalopram, Escitalopram, Maprotilin,
vorhanden
TZA (alle, v.a. Amitriptylin)
Fluoxetin, Mianserin, Moclobemid,
Trazodon, Venlafaxin
gering oder nur bei Überdosierung
resp. bei Intoxikation
Agomelatin, Bupropion, Duloxetin,
sehr gering, nicht vorhanden in
Fluvoxamin, Milnacipran, Mirtazapin, therapeutischen Konzentrationen
Paroxetin, Reboxetin, Sertralin,
Tranylcypromin
CERT- Center for Eduction & Research on Therapeutics, University of Arizona.
www.torsades.org, 2012
Kardiovask. Erkrankungen: Trizyklika
Effekte von tri-/tetrazyklischen AD auf das kardiovaskuläre System
 einerseits dosisabhängig
 auch Normaldosisbereich → Erregungsleitung
 Psychiatrische Grunderkrankung kann prädisponierend auf
Verträglichkeit von TZA wirken
 3 bis7-fach erhöhtes Risiko für orthostatische Hypotension
 Hohe Risiken bei Überdosierung / Suizidalität
 Stärkste kardiovask. Effekte: Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin
 besser: Nortriptylin, Desimipramin
Einsatz bei kardiovaskulären Erkrankungen sehr zurückhaltend!
Kontraindiziert bei kardialer Vorschädigung u. klinisch
symptomatischen Herzkreislauferkrankungen
Kardiovask. Erkrankungen: Serotoninwiederaufnahmehemmer
(SSRI) (I)
 1. Wahl: SSRI u duale Antidepressiva
 Weitgehendes Fehlen muskarinischer u. anticholinerger Effekte
 SSRI keine einheitliche Substanzgruppe
Kardiovask. Erkrankungen: SSRI (II)
 SSRI keine einheitliche Substanzgruppe
 Pharmadynamisch (z.B. bradikardisierend Fluoxetin)
 Interaktionen (IA) mit internistischer Co-Medikation über:
CYT-P450-Isoenzyme 2D6 und 3A4
 Günstiges IA-Profil: Citalopram, Escitalopram, Sertralin
 Bei Citalopram + Escitalopram: QTc-Verlängerung? Maximaldosen?
 Höchstdosis Citalopram von 60 mg/d auf 40 mg ↓ (>65 J: max. 20mg)
 Höchstdosis von 20 mg Escitalopram (>65 J: max. 10mg)
 KI bei QTc-Verlängerung resp. bei Kombo mit QT-verlängernden Medikamenten
 Sertralin: sehr sicher in Studien nach Myokardinfarkt
Kardiovask. Erkrankungen: SSRI / MAOI
 SSRI
 Thrombozytenaggregationshemmung
 Hämorrhagierisiko, v.a. bei Komedikation mit ASS, Ulcusanamnese
 Antikoagulanzientherapie: Interaktionspotenzial der SSRI beachten
 Hyponatriämien (SIAD): nicht selten, v.a. Ältere u. Frauen, Cave:
Diuretika → Blutkontrollen
Monoaminoxidasehemmer
 Moclobemid: i.d. R. gut verträglich, Blutdruckerhöhung möglich,
Risiko steigt mit Dosissteigerung! Inhibitorisch auf 2D6 und 2C19
 Tranylcypromin: bei Diätfehlern → hypertensive Krisen, orthostatische
Dysregulation → Kontraindiziert bei kardiovaskul. Erkrankungen
Kardiovask. Erkrankungen : Andere Antidepressiva
 Agomelatin: gutes Risikoprofil, keine anticholin. u. α1-antiadren. Effekte
 Venlafaxin: mögl. hypertensive Effekte, BD-Kontrollen, relative KI bei
Hypertonie
 Duloxetin: kein Hinweis auf EKG-Veränderungen im Dosisbereich < 120
mg/d, Blutdruckkontrollen
 Mirtazapin: günstiges Risikoprofil, auch bei instabiler KHK, geleg.
orthostatische Hypotonie
 Mianserin: wahrscheinlich kein erhöhtes Risiko, geleg. orthostatische
Hypotonie (α1-antiadrenerge Effekte), (Reflex)Tachykardie
 Trazodon: orthostatische Hypotonie möglich, keine anticholin. Effekte,
QTc-Verlängerung möglich, Anwendung bei KHK nicht empfohlen
 Bupropion: Blutdruckerhöhung möglich, daher Kontrolle, aber keine
Auswirkungen auf QTc-Zeit
Kardiovask. Erkrankungen: Antipsychotika
 Die unter Antipsychotika erhöhte kardiovaskuläre Mortalität ist
einerseits auf die ungünstige Beeinflussung von kardialen
Risikofaktoren (metabolisches Syndrom), andererseits auf die direkte
kardiale Wirkung vieler Antipsychotika zurückzuführen.
 Klassische niederpotente NL (Chlorproamzin, Levomepromazin)
 Anticholinerge u alpha-1-adrenolytische Wirkung → Hypotonie resp
Verstärkung von Antihypertensiva
 Hemmung CYT-P450-Isoenzyme 2D6 → Abbauhemmung zahlreicher
Medikamente
 Wirkung auf kardiales
Reizleitungssystem: siehe Trizykl. Antidepressiva

 First-line-Therapie: Atypische Antipsychotika: z.B. Aripiprazol,
Olanzapin, Risperidon, Quetiapin,
Kardiovask. Erkrankungen: Stimmungsstabilisierer
 Carbamazepin
 Starker Enzyminduktor, übliches Risikoprofil trizyklischer Substanzen,
Hyponatriämien, KI bei Erregungsleitungsstörungen!
 Valproat
 Keine erhöhte Komplikationsrate bei kardiovask. Vorerkrankungen,
pharmakokinetisches Hemmpotenzial Cyp P450 2C-Gruppe
 Neuere Antikonvulsiva: Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin
 Geringes Interaktionspotenzial, bei kardialen Erkrankungen relativ
unbedenklich
Kardiovask. Erkrankungen: Stimmungsstabilisierer
 Lithium
 Mögliche, aber seltene, Sinus- aber auch AV-Knoten-Dysfunktion,
Bradykardien
 KI: Erregungsleitungsstörungen, zusätzliche Risikofaktoren für
ventrikuläre Arrhythmien, Gefahr von Elektrolyt- und
Volumenverschiebungen (Herzinsuffizienz!), erhöhte Lithium-Spiegel
unter Schleifendiuretika und ACE-Hemmern
 Regelmässiges Monitoring
 Indikationsstellung bei kardiovaskulären Erkrankungen nach
internistischer/kardiologischer Kontrolle
 Absetzen bei kardialer Dekompensation u. Niereninsuffizienz
 Operative Eingriffe: Absetzen 24-48 Std zuvor
Kardiovask. Erkrankungen: Anxiolytika/Hypnotika
 Relativ sicher bei Herz-Kreislauferkrankungen
 Zentral-atemdepressive Wirkung beachten
 KI: akute pulmonale Dekompensation
 Pregabalin
 selten tachykarde und bradykarde Herzrhythmusstörungen
beobachtet.
 bei Risikokonstellation: EKG-Kontrollen
 Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon
 relativ sicher, Risiken wie bei BZD
Zusammenfassung: Psychopharmaka und Herz-Kreislauf
Risikoeinschätzung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
IndikationsRisikoeinschätzung
gruppe
Gering
Mässig
Antidepressiva
Agomelatin, Bupropion, Duloxetin, (Milnacipran),
Mianserin, Mirtazapin,
Moclobemid, Nortriptylin,
SSRI
Reboxetin, Venlafaxin
Antipsychotika
Anxiolytika
Hypnotika
Stimmungsstabilisierer
Amisulprid, Aripiprazol,
Asenapin, Pipamperon,
Sulpirid
Benzodiazepine,
Pregabalin, Zaleplon,
Zolpidem, Zopiclon
Lamotrigin, Valproat
Erhöht
Maprotilin,
Tranylcypromin,
Trazodon, TZA (ausser
Nortriptylin)
Haloperidol, Quetiapin,
Olanzapin, Risperidon,
Zyprasidon
Clozapin, Haloperidol
(hohe Dosen i.v.),
Thioridazin, Sertindol
Carbamazepin
Lithium
Pulmonale Erkrankungen
Zentral wirksame Medik: mögliche sedative Wirkung auf Atemzentrum
 Antidepressiva
 Nicht sedierende TZA ohne relev. Effekte auf Atemzentrum
 SSRI Substanzen der 1. Wahl
 Interaktionspotenzial bei Fluvoxamin beachten (P450-1A2-Inhibitor)
 Benzodiazepine
 Vorsichtig dosieren, v.a. bei älteren Patienten sowie in Kombination mit
anderen zentral-atemdepressiven Medikamenten
 Antipsychotika
 Atypische Antipsychotika bevorzugt
Psychopharmaka bei Lebererkrankungen
Bei Leberinsuffizienz für hepatisch entgiftete Pharmaka → verlängerte
Eliminations-HWZ bzw. Plasmaspiegelerhöhung und Akkumulation
aufgrund:
 Absorptionsverzögerung bei portaler Hypertension
 eingeschränkter oxidativer Ab- bzw. Umbau und eingeschränkte
Konjugation (gestörter Phase-I- und Phase-II-Metabolismus)
 erhöhte Konzentration des freien Wirkstoffs bei eingeschränkter
hepatischer Plasmaalbuminsynthese
 vergrössertes Verteilungsvolumen bei Aszites- und Ödembildung
 Dosisanpassung: reduzierte Initialdosis, langsames Aufdosieren,
tiefere Zieldosis
 Plasmaspiegelkontrollen
Psychopharmaka bei Lebererkrankungen
Risikoeinschätzung bei Leberfunktionsstörungen
Indikationsgruppe
Antidepressiva
Risikoeinschätzung
Gering
Milnacipran
Antipsychotika
Amisulprid
Sulprid
Anxiolytika
Hypnotika
Kurzwirksame BDZ
(Lorazepam, Oxazepam), Pregabalin
Lithium
Stimmungsstabilisierer
Mässig
Duloxetin, Moclobemid,
Reboxetin, SSRI, Mianserin,
Mirtazapin, Trazodon, Venlaf
Aripiprazol, Haloperidol,
Olanzapin, Quetiapin,
Risperidon, Sertindol,
Zuclopenthixol
Erhöht
Agomelatin,
Tranylcypromin, TZA
Langwirksame BZD (Diazepam,
Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon)
-
Carbamazepin, Lamotrigin
Valproat
Clozapin
Phenothiazine (v.a.
Chlorpromazin)
Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen
 Ausmass der renalen Elimination eines Medikamentes bzw. seiner
Metaboliten bestimmt den Risikograd der Anwendung
 Einfluss auf die Plasmaproteinbindungskapazität
 bei dialysepflichtigen Patienten sind Psychopharmaka mit hoher
Plasmaproteinbindungskapazität (z. B. SSRI) zu bevorzugen
Günstige Substanzen bei Nierenerkrankungen
 Antidepressiva: Agomelatin, Moclobemid, SSRI, TZA
 Antipsychotika: Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol
 Anxiolytika/Hypnotika: Lorazepam, Z-Drugs
 Stimmungsstabilisierer: Valproat
Zusammenfassung: Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen
Risikoeinschätzung bei Nierenfunktionsstörungen
Indikationsgruppe
Risikoeinschätzung
Gering
Mässig
Erhöht
Antidepressiva
Agomelatin,
Moclobemid, SSRI, TZA
Duloxetin, Mianserin,
Milnacipran, Mirtazapin,
Reboxetin, Tranylcypromin,
Trazodon, Venlafaxin
-
Antipsychotika
Haloperidol, Olanzapin, Aripriprazol, Asenapin,
Quetiapin, Sertindol
Chlorprotixen, Flupentixol,
Risperidon, Zuclopenthixol
Amisulprid, Clozapin,
Sulpirid
Anxiolytika
Hypnotika
Lorazepam, Zaleplon,
Zolpidem, Zopiclon
Diazepam
Alprazolam,
Dikaliumclorazepat,
Pregabalin, Oxazepam
Stimmungsstabilisierer
Valproat
Carbamazepin, Gabapentin,
Lamotrigin, Oxcarbazepin
Lithium
Psychopharmaka und Gewichtszunahme
Potential Weight
Change /year (lb)
0-5
0
Bupropion Citalopram
Fluoxetin
Duloxetine
Escitalopram
Fluvoxamin
Antidepressants
Selegiline
Sertraline
Trazodone
Venlafaxin
Antipsychotics
Moodstabilizers
6 -10
Desipramin
Nortriptyline
Paroxetine
Protriptyline
Amitrityline
Doxepin
Imipramine
Mirtazapine
Phenelzine
Tranylcypromine
Fluphenazine
Haloperidol
Paliperidone
Perphenazine
Quetiapine
Risperidone
Thioridazine
Lamotrigine
Carbamazepin
Oxcarbazepine
Gabapentin
Molindone Aripriprazol
Ziprasidone
Topiramat
1-5
Vieweg VR & al, Psychotropic Drug Considerations in Depressed Patients with Metabolic
Disturbances, Am J of Medicine 08; 121:647-655
11 - 15
> 15
Clozapine
Olanzapine
Lithium
Valproat
Psychopharmaka bei Diabetes mellitus
 Prävalenz von Hyperglykämien, Glukoseintoleranz und diabetischen
Komplikationen bei Patienten mit Major Depression unabhängig von
der psychiatrischen Medikation erhöht
 Gefahr von Hypoglykämien insbesondere bei einigen SSRI (v. a.
Fluoxetin) und MAOH
 Sekundäre Komplikationen durch Nierenfunktionseinschränkungen
Risikoeinschätzung bei Diabetes mellitus
IndikationsRisikoeinschätzung
gruppe
Gering
Mässig
Erhöht
Antidepressiva
MAOH
Duloxetin,
Reboxetin, SSRI,
Trazodon,
Tryptophan,
Venlafaxin
Fluoxetin,
Mianserin,
Mirtazapin,
TZA
Antidepressiva bei speziellen somatischen Problemen
Vorschläge anhand des Nebenwirkungsprofils
Probleme
Geeignete Antidepressiva
Orthostatische Hypotonie
SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Duloxetin, Agomelatin
Hypertonie
SSRI, Mirtazapin, Agomelatin
Herz-Kreislauferkrankungen
SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Moclobemid
Extrapyramidale Symptome
Mirtazapin, Reboxetin, Agomelatin
Epileptische Krampfanfälle
Mocolobemid, Citalopram, Sertralin
Status nach Hirninsult
SSRI, Reboxetin, Mirtazapin
Morbus Parkinson
SSRI
Demenz
SSRI, Moclobemid, Trazodon
Gewichtszunahme
Moclobemid, Venlafaxin, Reboxetin, Trazodon, Duloxetin, Bupropion,
Agomelatin
Diabetes
SSRI, Agomelatin
Schlafstörungen
Mirtazapin, Mianserin, Trazodon, Agomelatin, Trimipramin
Sexuelle Dysfunktion
Mirtazapin, Mianserin, Moclobemid, Duloxetin, Bupropion, Trazodon,
nach E. Holsboer-Trachsler
& F. Holsboer: Antidepressiva. Handbuch der Psychopharmakotherapie 2012
Agomelatin
PSYCHIATRIE &
SOMATIK IM DIALOG
Pause
Beurteilung der Bilder &
Abgabe der Stimmzettel
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