AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA BANCÁRIA
BANCO: _______________________________
BALCÃO: _______________________________
Nome: a) ______________________________________________________________________________________
Morada: _______________________________________________________________________________________
NIB: b)
*
Referência do Cliente na Empresa:
□ – Abastecimento de Água e Tarifas de Saneamento, recolha de Resíduos Sólidos e Limpeza, Qualidade de
Infra-estruturas e ambiente
Entidade Facturada: c) ___________________________________________________________________________
Entidade Credora
*
Preencher pelo Banco
Preencher pela Empresa
Confirmamos nº de Conta
Anotadas Instruções
Data: _____ / ______ / _________
Data: _____ / ______ / _________
Ass. ___________________________
Ass. ___________________________
Exmo.(s) Senhor(es):
Por débito em conta acima mencionada, queiram proceder ao pagamento das importâncias que lhes forem
apresentadas pela Infralobo E.M., para os serviços acima indicados.
A insuficiência de saldo não responsabiliza o Banco pela execução dos pagamentos e responsabiliza o devedor pelos
encargos inerentes.
De V. Exas.
Atentamente
d) _______________________________________________________________
___________________, ______ de _____________________ de 20______
Indicações:
a) Cliente Bancário
b) A confirmar pelo Banco
c) Quando a entidade facturada não é a mesma do titular da conta
d) Assinatura autorizada no Banco
*) A preencher por Infralobo, E.M.
IMP 31/01
Infralobo – Empresa de infra-estruturas de Vale do Lobo, E.M. Apartado 3840 8135-909 Almancil
Tel. +351 289 352 430 Fax +351 289 352 439 [email protected] www.infralobo.pt
Contribuinte nº 504 041 193 Capital Social 240.000,00€