ACTA OBSTETRICA E
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ISSN 1646-5830
Depósito Legal nº 257465/07
Vol. 5 Nº 2 Abril/Junho 2011
SUMÁRIO/SUMMARY
Editorial
Reduzir a taxa de cesarianas: um objectivo de todos os obstetras
Reducing cesarean sectin rates: an aim for all obstetricians
Nuno Clode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Artigos Originais/Original Articles
Prótese suburetral na incontinência urinária de esforço recorrente
Second tension-free tape sling for recurrent stress urinary incontinence
Pedro Manso, Sílvia Sousa, Conceição Aparício, André Catarino, Liana Negrão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Avaliação dos conhecimentos e comportamentos em relação ao consumo de alcool durante a gravidez
Evaluation of knowledge and behavior regarding alcohol consumption during pregnancy
Cláudia Meneses Alves, Inês Soares, Liliana Fernandes, Marta Lopes, Susana Béjinha, Ana Glória Fonseca,
José Luís Castanheira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Artigos de Revisão/Review Articles
Papel dos receptores de progesterona no cancro da mama
Role of progesterone receptors in breast cancer
Sofia Raposo, Margarida Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Contracepção na perimenopausa
Contraception in the perimenopause
Filipa Passos, Ana Beatriz Godinho, Joaquim Neves, Carlos Calhaz-Jorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Gravidez após cirurgia bariátrica: uma revisão
Pregnancy after bariatric surgery: a review
Maria Fátima Silva, Joana Silva, Maria Elisa Paredes, Emília Cunha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Casos Clínicos/Case Reports
Morte fetal tardia após miomectomia electiva no 2º trimestre
Late fetal death after mid-trimestre elective myomectomy
Ana Maria Coelho, Luciana Patrício, Alexandre Valentim-Lourenço, Nuno Clode, Luis Graça. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Gravidez e carcinoma das células renais: caso clínico
Pregnancy and renal cell carcinoma: a case report
Sofia Figueiredo, Joana Alves, Edson Retroz, Isabel Santos Silva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Mola hidatiforme parcial associada a síndrome de HELLP às 15 semanas de gravidez: caso clínico
Partial mole associated with the HELLP syndrome at 15 weeks of pregnancy: a case report
Pedro Oliveira, Ana Amaral, Ana Andrade, Isabel Reis, José Manuel Furtado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):56-58
EDITORIAL
Reduzir a taxa de cesarianas: um objectivo de todos os
obstetras
Os números mais recentes do país quanto à taxa de
cesarianas, englobando nascimentos em hospitais
públicos e privados, reportam-se a 2009, rondavam
36%. Ou seja, no final da primeira década do século
XXI, em Portugal, por cada 3 recém-nascidos um
nasceu por cesariana! Esta alta taxa de cesarianas,
só ultrapassada pela da Itália, não tinha uma redução proporcional na taxa de mortalidade materna
e na taxa de mortalidade perinatal pois que, embora excelentes, eram similares às de outros países da
União Europeia com taxas de cesariana inferiores a
20%.
Provavelmente por a região Norte de Portugal
apresentar taxas de cesarianas muito elevadas1 (superiores a 40% em alguns hospitais públicos, apesar
de se encontrarem bem apetrechados e com recursos
humanos qualificados em Medicina Materno-Fetal),
em 2010 a ARS Norte tomou a iniciativa de criar a
Comissão para a Redução da Taxa de Cesarianas da
ARS Norte cujo relatório2 foi apresentado em Outubro. Este texto, que não tem sido divulgado adequadamente por todo o país, além de identificar as
principais razões para a realização de cesariana no
último trimestre de 2009 na região Norte – incompatibilidade feto pélvica (23,6%), trabalho de parto
estacionário (20,7%), estado fetal não tranquilizador
(20%) apresentação pélvica (14%) -, propunha a implementação de medidas por forma a reduzir a taxa de
cesarianas que iam desde campanhas de informação
e sensibilização dirigidas aos profissionais da saúde
e ao público em geral, informando sobre os riscos da
cesariana e sobre as vantagens do parto vaginal, até à
proposta de revisão dos preços do GDH associados ao
parto vaginal (no sentido do seu incremento) e do financiamento dos hospitais públicos consoante à taxa
de cesarianas apresentadas, passando pela implemetação de cursos regulares de treino em interpretação
de traçados cardiotocográfios e de electrocardiografia fetal, de execução de versão fetal por manobras
externas e de resolução de emergências obstétricas.
Em Março, a ARS Norte, no sua página da internet,
mostrou que, em seis meses, houve uma quebra significativa na taxa de cesarianas – cerca de 5% - e, no
primeiro trimestre de 2011, nenhum hospital público
na região sob a sua responsabilidade apresentava uma
taxa superior a 40%1.
Se os números que se dispunham de 2009 eram
assustadores, a aplaudida quebra de 5% na taxa de cesarianas no ultimo trimestre de 2010 e o primeiro de
2011, em que não houvera tempo de se consolidarem
as medidas estruturais propostas pelo relatório da Comissão, dá que pensar! Sugere que, muito provavelmente, algumas cesarianas realizadas não teriam uma
indicação médica concreta e que é possível, através
de implementação de orientações clínicas, reduzir de
forma significativa a taxa de cesarianas.
A discussão sobre a taxa de cesarianas é já de longa data. Sem dúvida que é um indicador dos cuidados obstétricos, mas não existe nenhum valor ideal.
A estipulação de um valor abstracto é impossível pois
cinge o obstetra a uma práctica cega, em que o que
interessa é “a taxa” e não o parto seguro para a mãe
e para o seu filho. A redução de taxa de cesarianas é
uma tarefa complexa e difícil e que deve abordada
por vários prismas usando múltiplas estratégias. Pelo
mundo fora, esta taxa apresenta variações entre países
e, no mesmo país, entre regiões; varia com os conceitos culturais, com a pressão legal que é posta sobre a
prática obstétrica, com a possibilidade de decisão da
via de parto pela grávida – embora apenas uma mi57
noria deseje um parto por cesariana3 -, com o grau de
risco obstétrico com que cada centro hospitalar tem
de lidar e, com o factor que provavelmente terá mais
peso nesta variação: a diferenciação e capacidade técnica dos obstetras para lidar com as etapas finais da
gestação e com o trabalho de parto. Isto implica ser-se
capaz de suportar a natural ansiedade e receio da grávida quanto ao parto - o que pode diminuir o seu desejo de que lhe seja realizada uma cesariana-, conhecer
os fundamentos e sugerir/realizar a versão fetal por
manobras externas nos fetos de termo em apresentação pélvica, ter conhecimentos sobre a fisiologia fetal
e capacidade de interpretar correctamente um traçado
cardiotográfico, ter profundo conhecimento da evolução natural do parto, sendo paciente e sabendo esperar – não esquecer que obstetrícia deriva do latim
obstare que significa ficar ao lado ou seja a ver!- e,
por fim, ter conhecimento e experiência das atitudes
a tomar nas raras, mas inesperadas, emergências que
podem surgir no período expulsivo assim como ter
treino na utilização de instrumentos adequados para
o abreviar.
Não tendo esta atitude, mantendo uma postura
passiva e cómoda, além de se perder a oportunidade
de transmitir e ensinar a futuras gerações de especialistas em Obstetrícia as técnicas dos partos instrumentais, da versão fetal e mais importante, o de saber
pensar em tocologia, o futuro obstetra não será mais
que um mero executante de partos por cesariana, uma
técnica cirúrgica simples mas com riscos associados e
já abordados num anterior editorial da ACTA4, e que
de certeza que são sobejamente conhecidos por todos
os que praticam a especialidade e pelos que orientam
Serviços de Obstetrícia por esse Portugal fora.
Diminuir a taxa de cesarianas não é o mesmo que
diabolizá-la! Dentro das muitas intervenções em obstetrícia, a cesariana foi sem duvida uma das que mais
contribuiu para a redução da mortalidade e morbilidade materna e perinatal. Quantos de nós não dissemos, um dia, “ainda bem que fiz esta cesariana” ou
“arrependo-me de não ter realizado uma cesariana”?
Mas muito mais difícil do que fazer uma cesariana é
saber decidi-la. Da mesma forma que um cirurgião
não parte para uma laparotomia apenas porque acha,
sem qualquer outro suporte de diagnóstico, decidir
uma cesariana, por razões espúrias, não baseadas em
conceitos actuais de evidência e sem haver uma forte
indicação médica, não é defensável.
A redução da taxa de cesarianas não é apenas um
problema nacional com o objectivo de diminuição de
custos e de apresentação de belos números. Reduzir
a taxa de cesarianas significa um compromisso com
uma obstetrícia moderna e de trazer a especialidade à
sua verdadeira dimensão médica, dando toda a segurança a cada mulher e ao seu filho no momento crucial da gravidez que é o parto. A redução da taxa de
cesarianas é assim um objectivo de todos nós.
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2. Relatório da Comissão para a Redução da Taxa de Cesarianas da ARS
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4. Ayres-de-Campos, D. São necessárias medidas urgentes para baixar a
taxa nacional de cesarianas. Acta Obstet Ginecol Port 2010;4:115-117
Nuno Clode
Editor Associado da AOGP
58
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):59-62
Artigo Original/Original Article
Prótese suburetral na incontinência urinária de esforço
recorrente
Second tension-free tape sling for recurrent
stress urinary incontinence
Pedro Manso**, Sílvia Sousa*, Conceição Aparício**, André Catarino***, Liana Negrão***
Sector de Uroginecologia da Maternidade Bissaya-Barreto
Centro Hospitalar de Coimbra, Portugal
Abstract
Overview and Aims: Tension-free tape procedures have become widespread for the treatment of
stress urinary incontinence (SUI). These techniques are evolving from retropubic to transobturator
procedures and, more recently, to anchoring the tape edges into the internal obturator muscle rather
than passing it through the obturator foramen. Failure of the technique can occur and this often leads
to the consideration of a new surgery. The aim of this study was to evaluate the success rate of a
second tension-free tape procedure.
Study Design: retrospective, longitudinal and descriptive study.
Population and Methods: We reviewed the clinical files of all women submitted to surgery in our
institution, between January 2001 and December 2009, for a second minimally invasive surgery due to
recurrent SUI after previous tension-free tape sling procedure. Those with recurrent SUI after section
of the first sling (due to exteriorization) were subsequently excluded from the analysis. Failure of surgery was assumed when SUI symptoms and urinary leakage during physical examination were present.
Results: A total of 1392 tension-free tape procedures were performed at our department for SUI
treatment during the study period. Success rates at first year of follow-up were 89.6% for the TVT-O
procedure and 76.5% for the TOT technique. Forty-two women had a second minimally invasive
surgery. Two were excluded from the analysis due to recurrent SUI after section of the first sling,
leaving a study sample size of 40 patients. All were submitted to a transobturator procedure. The
success rate in this group was 80% at one month after the surgical procedure and 70% at one year of
follow-up (after first TVT-O:79%; after first TOT:40%).
Conclusions: Repeat tension-free tape sling for recurrent SUI appears to be a viable option for patients failing the initial procedure. First sling synthetic layer was not an obstacle for a new surgery.
Keywords: stress urinary incontinence; tape sling failure; new tension-free tape
INTRODUÇÃO
A incontinência urinária de esforço (IUE) afecta cerca de 50% das mulheres, resultando em subs* Interno de Ginecologia/Obstetrícia
** Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia
*** Assistente Hospitalar Graduado de Ginecologia/Obstetrícia
tanciais encargos médicos, sociais e económicos.
Habitualmente ocorre durante períodos de aumento
da pressão intra-abdominal, quando a pressão intravesical supera a pressão que o mecanismo de encerramento uretral pode suportar. A maioria dos estudos
relata a idade, a gravidez, o parto e a obesidade como
factores de risco associados a maiores taxas de IUE
59
Manso P, Sousa S, Aparício C, Catarino A, Negrão L
ou a maior intensidade da incontinência. A presença
de IUE transitória pós-parto parece ser preditiva de
IUE futura. A idade avançada também mostra relação com a presença de IUE, independentemente da
paridade. Já a obesidade apresenta uma relação directa com a exacerbação desta doença.1-4
Em 1996, Ulmsten et al descreveram um procedimento cirúrgico minimamente invasivo para o
tratamento da IUE com aplicação por via retropúbica de uma prótese sintética suburetral. A eficácia
e segurança entre esta abordagem e o procedimento
cirúrgico de referência - a colpossuspensão de Burch - mostraram ser semelhantes. A técnica cirúrgica
evoluiu da abordagem inicial retropúbica até à via
transobturadora. Esta última, descrita em 2001 por
Delorme et al, foi desenvolvida para minimizar o
potencial de lesões da bexiga e do intestino associada com a prótese retropúbica, uma vez que a tira
é introduzida através do foramen obturador, evitando os órgãos pélvicos no espaço retropúbico. Nesta
abordagem, a prótese pode ser introduzida da pele
para a vagina (“outside-in” - TOT) ou da vagina para
a pele (“inside-out” - TVT-O). Recentemente, surgiu a técnica com ancoragem da prótese ao músculo obturador interno sem passar através do foramen
obturador.1-4
Os trabalhos mais recentes mostram uma equivalência na taxa de sucesso terapêutica para a IUE entre as abordagens transobturadora e retropúbica.1-3,12
Embora raro, o insucesso da técnica cirúrgica ocorre e a aplicação de uma segunda prótese sintética
suburetral pode ser uma opção.5-9 Richter et al não
encontraram diferenças entre as vias retropúbica e
obturadora no tratamento da IUE.12 No entanto, na
abordagem da IUE recorrente, estes autores incluem
a terapêutica cirúrgica, farmacológica e comportamental, não as individualizando, o que impede uma
conclusão sobre a equivalência da eficácia das técnicas cirúrgicas. Estudos recentes sugerem que a via
retropúbica pode ser mais eficaz do que a via transobturadora na IUE recorrente.6-11
O objectivo deste estudo foi determinar a taxa de
sucesso da aplicação de uma segunda prótese sintética suburetral para o tratamento da IUE recorrente
por falha da primeira prótese.
60
MÉTODOS
Os autores realizaram um estudo retrospectivo, longitudinal e descritivo, desde Janeiro de 2001 até Dezembro de 2009, dos processos das mulheres submetidas a uma segunda cirurgia minimamente invasiva
com aplicação de nova prótese sintética suburetral
por IUE recorrente. Na abordagem transobturadora
utilizaram-se no procedimento “inside-out” a prótese
Gynecare® TVTTM-O (Ethicon, Johnson & Johnson
Limited, Livingstone, Escócia) e no procedimento
“outside-in” as próteses Obtape® (Mentor-Porgès,
Le Plessis, Robinson, França) e TOT® (Dow Medics,
Wonju, Coreia do Sul); não foi utilizada qualquer prótese por via retropúbica. As empresas responsáveis
pela produção destas próteses não tiveram qualquer
participação na elaboração do estudo, na colheita de
dados, análise ou escrita do manuscrito. Foram excluídas do estudo as mulheres com recidiva da IUE por
secção da prótese devido a exteriorização. Considerou-se cura a ausência de sintomas de IUE e de perda
urinária ao exame objectivo.
Avaliou-se a taxa de sucesso da segunda cirurgia
para tratamento da IUE e variáveis clínicas e demográficas.
RESULTADOS
Foram realizadas no nosso departamento 1392 cirurgias minimamente invasivas para o tratamento da IUE.
A taxa de sucesso cirúrgico ao primeiro ano para a via
transobturadora foi de 89.6% para o procedimento “inside-out” (TVT-O) e de 76.5% para a técnica “outsidein” (TOT). Quarenta e duas mulheres foram submetidas a nova cirurgia com aplicação de segunda prótese
suburetral por IUE recorrente. Duas foram excluídas
deste estudo devido à recidiva da IUE ter surgido após
secção da primeira prótese por exteriorização.
Das 40 doentes, 23 apresentavam recidiva posterior a TOT - 17 Obtape® (Mentor‑Porgès, Le Plessis, Robinson, França), 2 Uretex® (Bard Urological,
Covington, USA), 2 Intramesh Soft Lift® (CousinBiotech, Wervicq-Sud, França), 1 Aris® (Coloplast,
Humlebæk, Dinamarca) e 1 Pelvilace® (Bard Urological, Covington, USA); 12 posterior a TVT‑O -
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):59-62
Gynecare® TVTTM-O (Ethicon, Johnson & Johnson
Limited, Livingstone, Escócia); 5 posterior a TVT
– Gynecare® TVTTM (Ethicon, Johnson & Johnson
Limited, Livingstone, Escócia); e 2 posterior a Gynecare® TVT Secur TM (Ethicon, Johnson & Johnson
Limited, Livingstone, Escócia). Todas apresentavam
hipermobilidade uretral e teste de Ulmsten positivo e
todas foram submetidas a estudos urodinâmicos, verificando-se em cinco casos a presença de insuficiência
esfincteriana (Puretral< 20 cm H2O). Em 35% das doentes verificou-se incontinência urinária mista e 65%
apresentavam IUE sem componente de urgência.
A idade mediana foi de 62 anos (90% pós-menopáusicas), o IMC médio foi de 30,2Kg/m2 e a paridade mediana foi de dois (não se observaram nulíparas).
O tempo médio entre a primeira e a segunda intervenção foi de 13 meses. No primeiro acto operatório, em
50% dos casos houve cirurgia do pavimento pélvico
associada à correcção da IUE. Não foi efectuada, em
qualquer dos casos, cirurgia abdominal ou ginecológica entre as duas intervenções, não tendo ocorrido
algum outro evento ou intercorrência significativos.
A via transobturadora foi a utilizada em todos os
actos operatórios. A remoção da primeira prótese suburetral não foi realizada. Não houve procedimentos
cirúrgicos associados em qualquer uma das cirurgias.
O tempo operatório médio foi de 14 minutos. Não se
registaram complicações intra ou pós-operatórias.
A taxa de sucesso da aplicação de uma segunda
prótese sintética suburetral para tratamento da IUE
recorrente foi de 80% na avaliação um mês após o
procedimento cirúrgico e 70% um ano após a cirurgia. Das cinco doentes com insuficiência esfincteriana, todas realizaram TVT-O, verificando-se perda
urinária ao fim de 12 meses em duas doentes. Face
à reduzida dimensão da amostra procedeu-se exclusivamente ao estudo descritivo sem componente
analítico, salientando‑se apenas a taxa de sucesso no
primeiro ano do TVT-O (79%) superior à do TOT
(40%) – Quadro I.
DISCUSSÃO
Os autores utilizaram preferencialmente a via transobturadora pela sua menor morbilidade no que respeita
à lesão dos órgãos pélvicos no espaço retropúbico.
Preferiu-se a técnica “inside-out” (TVT-O) pela menor necessidade de dissecção dos tecidos.
O TVT-O apresentou eficácia um ano após cirurgia de 79%, oferecendo uma taxa de sucesso
superior à via transobturadora “outside-in” (40%).
Não foi efectuado qualquer procedimento por via
retropúbica. A taxa de cura da IUE ao primeiro ano
no nosso serviço na abordagem da IUE é de 89.6%
para o TVT-O e 76,5% para o TOT, pelo que esta
disparidade na eficácia do tratamento da IUE recorrente pode estar relacionada com a reduzida dimensão da amostra no braço do TOT.
Apesar da maioria dos estudos actuais referirem
que a via retropúbica apresenta melhores resultados
Quadro I
“Follow-up” após cirurgia por IUE recorrente 1º mês (n=40)
Cura
32 (80%)
TVT-O (n=34)
TOT (n=6)
29 (85%)
3 (50%)
1º ano (n=34)*
TVT-O (n=29)
TOT (n=5)
24 (70%)
23 (79%)
2 (40%)
- TVT-O: Tension-free vaginal tape obturator
- TOT: Transobturator tape
* Excluídos 6 doentes com “follow-up” inferior a 1 ano após cirurgia.
61
Manso P, Sousa S, Aparício C, Catarino A, Negrão L
na IUE recorrente, a aplicação de uma segunda prótese sintética suburetral por via transobturadora “inside-out” (TVT-O) pode ser uma opção viável para
mulheres com falha do procedimento inicial. A manutenção da primeira prótese suburetral não constituiu obstáculo para a segunda cirurgia. A morbilidade
da segunda cirurgia foi nula. São necessários estudos
prospectivos com uma maior amostra e um maior
tempo de avaliação pós‑operatório para chegar a conclusões definitivas.
BIBLIOGRAFIA
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Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):63-71
Artigo Original/Original Article
Avaliação dos conhecimentos e comportamentos em relação
ao consumo de alcool durante a gravidez
Evaluation of knowledge and behavior regarding
alcohol consumption during pregnancy
Cláudia Meneses Alves*, Inês Soares*, Liliana Fernandes*, Marta Lopes*, Susana Béjinha*,
Ana Glória Fonseca**, José Luís Castanheira***
Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
Centros de Saúde dos Distritos de Braga, Porto, Portalegre, Lisboa e Setúbal
Abstract
Overview and Aims: in the European Union and Portugal in particular, there is a high prevalence of
alcohol consumption in women of childbearing age. Drinking alcohol can have severe consequences
for the fetus. The minimum quantity of alcohol that is noxious in pregnancy is still unknown, thus
the consumption of alcohol during pregnancy is a serious public health problem. This study was
aimed at evaluating the perception and information that pregnant women have on alcohol consumption and its consequences to their unborn children.
Design: cross-sectional observational study.
Population: sample of convenience of pregnant women attending Primary Care Health Centres.
Methods: an original questionnaire was elaborated and answered by 260 low-risk pregnant women
attending their routine prenatal care.
Results: women’s ages varied between 15 and 49 years and 23.1% were in the first trimestre of
pregnancy. Almost 80% denied alcohol consumption during the current pregnancy. Among those
that drank alcohol during pregnancy, 16.5% reported drinking alcohol twice a week and 2.3% reported daily consumption. A total of 74.6% considered alcohol consumption during pregnancy to be
extremely harmful to the fetus, while 2.7% considered it was not harmful at all. Fetal development
abnormalities, mental retardation, growth retardation and abortion were the four most frequently
identified consequences. Only 1.5% considered that there were no consequences.
Conclusions: the vast majority of low-risk pregnant women women in our region are aware that
alcohol consumption is contraindicated during pregnancy and its consuption is associated with potentially serious consequences.
Keywords: alcohol consumption; patient information; pregnancy; fetal malformation
INTRODUÇÃO
Portugal figura como um dos maiores consumidores
mundiais de bebidas alcoólicas,1 surgindo como o 8º
* Médica Interna do Ano Comum
** Assistente Convidada - Saúde Pública
*** Professor coordenador do 6º ano - Saúde Pública
maior consumidor mundial de álcool puro e ocupando o
4º lugar no que respeita ao consumo de vinho.2 O consumo de bebidas alcoólicas tem vindo a aumentar, passando de 50,4% em 1998/1999 para 53,8% em 2005/2006.
(3)
Esse aumento foi mais evidente nos jovens e no sexo
feminino, que são dois grupos populacionais mais vulneráveis e de tradicional baixo consumo.1
63
Alves CM, Soares I, Fernandes L, Lopes M, Béjinha S, Fonseca AG, Castanheira JL
A vulnerabilidade inerente ao sexo feminino devese, não apenas, à menor capacidade de metabolização
hepática do álcool, mas particularmente ao risco que
constitui a ingestão de bebidas alcoólicas durante a
idade fértil, período em que pode ocorrer uma gravidez.1 Cerca de 30% das grávidas portuguesas ingerem
bebidas alcoólicas antes do diagnóstico da gravidez.4
Assim a exposição do feto ao álcool torna-se mais
provável no primeiro trimestre.5 Embora o álcool seja
prejudicial durante toda a gravidez, é precisamente no
primeiro trimestre, entre as 4 e 10 semanas de gestação, que é mais nocivo para o feto.6
O álcool atravessa livremente a membrana placentária, tornando a alcoolemia do feto idêntica à da mãe.
(7)
Tem efeitos tóxicos directos no processo de divisão
celular, sendo o risco de malformações tanto mais elevado, quanto mais agudos e quanto maior a quantidade
de álcool ingerido em cada episódio nos primeiros meses da gravidez.8,9 O álcool é fetotóxico, teratogénico
e representa a primeira causa de défice intelectual de
origem não genética, nos países ocidentais.9
As consequências relacionadas com a ingestão de
bebidas alcoólicas na gravidez podem ser graves, pois
o álcool pode impedir o normal desenvolvimento do
feto, quer retardando o seu crescimento, quer produzindo alterações físicas, cognitivas e comportamentais permanentes e irreversíveis, na criança que está
para nascer.4,10 A mais grave dessas consequências é
o Síndrome Fetal Alcoólico (SFA).8
A prevalência do SFA é muito variável na literatura.9 Segundo dados da OMS, em cada ano nascem
cerca de 12000 crianças com SFA.7
A designação “Síndrome Fetal Alcoólico (SFA)”
descreve uma tríade de dismorfia facial, atraso de
crescimento e perturbações do sistema nervoso central, com história confirmada de consumo de álcool
durante a gravidez.11,12,13
A National Organisation on Fetal Alcohol Syndrome (NOFAS), em 2004, concordou em usar o
termo Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD), na
tentativa de obter um conceito mais abrangente.13,14
As manifestações que caracterizam o FASD podem apenas aparecer com a idade. O grau de severidade pode variar de indivíduo para indivíduo e algumas das manifestações sofrem alterações ao longo
64
da vida.13 Os défices e incapacidades são irreversíveis
após o nascimento, podendo prolongar-se até à idade
adulta, sobretudo no que respeita às doenças mentais
e do comportamento.10 Contudo, esses défices podem
ser completamente preveníveis, através da abstinência total de álcool durante a gravidez.7
Nos últimos anos, o debate centrou-se na segurança de um consumo moderado de álcool durante
a gravidez. Embora os resultados encontrados não
tenham sido conclusivos, alguns estudos sugerem
uma associação entre o consumo ligeiro e problemas
comportamentais na infância.15 Um estudo americano
longitudinal de base populacional demonstrou que o
consumo esporádico de mais de 4 bebidas alcoólicas
por dia, durante a gravidez, pode aumentar o risco de
problemas de saúde mental na criança, essencialmente hiperactividade e défice de atenção, mesmo na ausência de um consumo alcoólico regular.16 Porém, um
estudo holandês não encontrou nenhuma associação
entre o consumo leve a moderado de álcool na gravidez e alterações nas características do crescimento
fetal, em diferentes períodos da gestação.17 Actualmente, ainda não foi estabelecido um limite seguro
de consumo de álcool durante a gravidez, nem se sabe
se existe um limiar mínimo de álcool necessário para
o desenvolvimento de malformações no feto.4,5
As recomendações internacionais são no sentido
de uma abstinência total durante toda a gravidez e
em particular no 1º trimestre.5,6 Recomenda-se, igualmente, a abstinência alcoólica nos três meses anteriores à gravidez. Caso não se consiga a abstinência,
para minimizar o risco para o feto, a mãe grávida não
deve ingerir mais do que 1-2 unidades de álcool 1-2
vezes por semana, nunca atingindo a embriaguez.6
Em Portugal, embora ainda não exista legislação
relativa ao consumo de álcool durante a gravidez, o
Ministério da Saúde considera a ingestão de bebidas
alcoólicas totalmente contra-indicada durante a gravidez e a amamentação.1,10
Nos últimos anos, tem-se constatado um aumento
do consumo de álcool em mulheres em idade fértil,
sendo pois essencial que haja uma correcta informação sobre as suas consequências.8 Determinados estudos concluíram que as mulheres grávidas apesar
de estarem consciencializadas para a interferência do
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):63-71
álcool na gravidez admitem que um consumo moderado é aceitável.18,19
Em Portugal, um estudo de 2004, aplicado a grávidas da região Norte do país, demonstrou que 58,3%
das mulheres consomem habitualmente álcool e destas 33% mantém o consumo durante a gravidez.20
O “Plano de Acção contra o Alcoolismo”, uma
resolução do Conselho de Ministros de 2000, salienta
a importância de desenvolver e apoiar programas de
promoção e educação para a saúde na área da alcoologia, que incluam o desenvolvimento de campanhas de
informação pública, com o intuito de chamar a atenção para as consequências nocivas na saúde do feto e
do lactente, do consumo materno durante a gravidez
e a amamentação.1
As mulheres grávidas querem assumir a responsabilidade pela sua própria saúde e fazer escolhas com
base em pareceres informados.5 Assim, a todas as mulheres deve ser oferecida, por parte dos profissionais
de saúde, uma avaliação e aconselhamento sobre o
consumo de álcool na gravidez.6 Embora uma intervenção na fase pré-concepcional seja mais efectiva,
intervir durante a gravidez tem potencial para diminuir os efeitos nocivos da exposição ao álcool. Caso
esta intervenção seja bem sucedida, trará vantagens
quer para o desenvolvimento da criança, quer para
gravidezes futuras.21
Assim, avaliar conhecimentos das gestantes sobre
o risco da ingestão de bebidas alcoólicas durante a
gravidez é importante para a melhoria da prestação de
cuidados de saúde pré-natais.
Considerando o anteriormente exposto, este estudo tem como objectivos:
a) Conhecer a informação de mulheres grávidas relativamente às consequências para o descendente, da
ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez;
b) Caracterizar as suas atitudes face à ingestão de
bebidas alcoólicas na gravidez actual e em gravidezes anteriores;
c) Identificar as principais fontes de informação e o
aconselhamento que receberam.
Como finalidade deste projecto, pretendemos contribuir para a delineação de estratégias, que possam
conduzir à implementação de medidas adequadas
para um melhor aconselhamento, das mulheres em
idade fértil, sobre os riscos inerentes à ingestão de
bebidas alcoólicas durante a gravidez.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo descritivo transversal numa
amostra de conveniência constituída por 260 mulheres grávidas, obtida em Centros de Saúde dos distritos
de Braga, Porto, Portalegre, Santarém, Lisboa e Setúbal. A participação no estudo dependeu da autorização formal dos conselhos de administração dos referidos Centros de Saúde e do consentimento informado
(verbal) de cada mulher.
Como instrumento de recolha de dados foi construído um questionário de auto-preenchimento, anónimo
e individual. O questionário continha três grupos de
questões mistas: a) um grupo sobre identificação e caracterização da grávida com as variáveis idade, tempo
de gestação, habilitações literárias, situação profissional e distrito de residência; b) um grupo sobre as atitudes da grávida face à ingestão de bebidas alcoólicas
na gravidez, com as variáveis ingestão antes e durante a gravidez, quantidade e tipo de bebidas ingeridas,
existência de gravidezes anteriores e caracterização
da postura adoptada em gravidezes anteriores; c) um
grupo sobre informação relativa à ingestão de bebidas
alcoólicas na gravidez, com as variáveis opinião sobre
nocividade do álcool, consequências da ingestão de
bebidas alcoólicas, fonte de informação utilizada, conhecimento e eficácia de campanhas de sensibilização,
opinião sobre informação das grávidas e fontes seleccionadas para obter mais informação.
O pré-teste foi aplicado a 4 mulheres grávidas, nos
dias 14 e 15 de Janeiro 2010 e não foi necessário fazer
alterações ao questionário elaborado. O estudo decorreu nos dias 18 a 22 de Janeiro de 2010, não tendo
sido excluído nenhum dos questionários aplicados à
população do estudo por preenchimento incorrecto.
Os dados deste estudo foram processados e analisados utilizando o software Epi Info® versão 3.5.1,
Microsoft Office Excel 2007® e Microsoft Office
Word 2007®. Foram calculadas as proporções das
respostas obtidas e a comparação das proporções foi
65
Alves CM, Soares I, Fernandes L, Lopes M, Béjinha S, Fonseca AG, Castanheira JL
efectuada pelo testes Qui-Quadrado ou recorrendo ao
Teste Exacto de Fisher, quando adequado. O nível de
significância considerado foi de 5% (a=0.05).
RESULTADOS
Caracterização da amostra
A amostra era constituída por 260 grávidas com idades compreendidas entre os 15 e os 49 anos (Figura 1) provenientes dos distritos de Lisboa e Setúbal
(21.15%), Portalegre e Santarém (19.23%), Braga
(17.31%) e Porto (17.31%). Das inquiridas, 23,1%
encontravam-se no 1º trimestre da gravidez, 31,9%
no 2º e 45% no 3º, sendo 162 primigestas e 98 multigestas. A maioria foi seguida pelo médico de família
desde o 1º trimestre (91,2%). Na amostra, 93% das
grávidas tinham habilitações literárias iguais ou superiores ao 9º ano de escolaridade.
Atitudes das grávidas face à ingestão de
bebidas alcoólicas durante a gravidez
Na amostra, 117 (45%) grávidas negaram a ingestão
de bebidas alcoólicas antes de engravidar, 101 (38.8%)
afirmaram ingerir menos de 2 vezes por semana, 22
(8.5%) mais de 2 vezes por semana e 20 (7.7%) referiram ingerir diariamente bebidas alcoólicas.
Figura 1 – Distribuição por faixa etária (N=260)
66
Relativamente à ingestão de bebidas alcoólicas na
gravidez, 207 (79.6%) grávidas negaram este hábito,
43 (16.5%) afirmaram ingerir menos de 2 vezes por
semana, 4 (1.6%) ingeriam mais de 2 vezes por semana e 6 (2.3%) grávidas referiram ingestão diária.
Na análise por distrito, verificou-se que, durante
a gravidez na região de Braga, 28 das 110 grávidas
inquiridas (25.45%), mantinham a ingestão de bebidas alcoólicas; na região de Lisboa/Setúbal 13 das 56
grávidas (23%) mantinham a ingestão; no distrito do
Porto, 8 em 45 (17.7%); na região de Portalegre/Santarém 4 em 49 (8%).
De entre as 53 grávidas que afirmaram ingerir bebidas alcoólicas na gravidez, 35 referiram uma ingestão inferior a 2 bebidas por semana, sendo o vinho/
cerveja a bebida preferencial. Analisando, neste grupo de 53 grávidas, as variáveis idade e ingestão semanal média de bebidas alcoólicas, verificou-se que das
grávidas com idade até 30 anos, 22 ingeriam até 7 bebidas alcoólicas semanalmente e 4 mais de 7 bebidas;
das grávidas com mais de 30 anos, 24 ingeriam em
média até 7 bebidas e 3 mais de 7 bebidas. Aplicando
o Teste Exacto de Fisher verificou-se que as duas variáveis analisadas são independentes (p=0,478).
No mesmo grupo (n=53 grávidas que afirmaram
ingerir bebidas alcoólicas na gravidez), a análise da
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):63-71
ingestão semanal média de bebidas alcoólicas em
função do grau de escolaridade mostrou que das grávidas que afirmaram ingerir bebidas alcoólicas, com
escolaridade até ao 9º ano, 20 (37,7%) ingeriam até 7
bebidas/semana e 3 (5,6%) mais de 7; no grupo com
escolaridade superior ao 9º ano, 26 (49%) grávidas
ingeriam até 7 bebidas/semana e 4 (7,5%) mais de 7
bebidas/semana. Pela aplicação do Teste Exacto de
Fisher verificou-se que as variáveis grau de escolaridade e ingestão de bebidas alcoólicas são independentes (p=0,65).
De entre as multigestas (n=98), 44.9% referiram
ter reduzido ou suspendido a ingestão de bebidas alcoólicas em gravidezes anteriores, tendo esta mudança de atitude ocorrido, na maioria dos casos, durante
a gravidez e por iniciativa própria.
Analisando a ingestão de bebidas alcoólicas na
gravidez em função história de gravidez prévia, ve-
rificou-se que o hábito de ingestão de bebidas alcoólicas estava mais presente nas multigestas: 32 das
98 multigestas (30%) e 21 das 162 primigestas (13%)
ingeriam bebidas alcoólicas. Aplicando o Teste QuiQuadrado verificou-se que as variáveis história de
gravidez anterior e hábito de ingerir bebidas alcoólicas são dependentes (p=0,0001).
Informação das grávidas sobre as
consequências da ingestão de bebidas
alcoólicas durante a gravidez
Na amostra, 97.3% das grávidas consideraram a
ingestão de bebidas alcoólicas prejudicial durante
a gravidez (Tabela I). De entre as 6 grávidas que
ingeriam bebidas alcoólicas diariamente, verificouse que 2 consideraram não ser prejudicial, 3 pouco
prejudicial e apenas 1 considerou ser muito prejudicial.
Tabela I – Opinião das grávidas face à ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez
Frequências
Frequências cumulativas
Muito prejudicial
194 (74,6%)
194 (74,6%)
Moderadamente prejudicial
45 (17,3%)
239 (91,9%)
Pouco prejudicial
14 (5,4%)
253(97,3%)
Não é prejudicial
7 (2,7%)
260(100%)
Tabela II – Patologias que foram identificadas pelas grávidas como
consequências da ingestão de bebidas alcoólicas.
Aborto
40,8%
Malformações fetais
73,1%
Sindrome de Down
7,3%
Atraso mental
48,1%
Hiperactividade
13,5%
Baixo peso à nascença
43.1%
Aumento de peso à nascença
2,7%
Diabetes
18,5%
Atraso de crescimento
40,8%
Não há consequências
1,5%
Nota: Cada grávida podia seleccionar mais de uma patologia
67
Alves CM, Soares I, Fernandes L, Lopes M, Béjinha S, Fonseca AG, Castanheira JL
Figura 2 – Fontes de informação identificadas pelas grávidas
A maioria (81,2%) considerou o 1º trimestre como
o período onde a ingestão pode ser mais prejudicial e
ter maiores consequências.
Na Tabela II estão ilustradas as patologias que as grávidas consideram estar relacionadas com a ingestão de
bebidas alcoólicas durante a gravidez. Quando inquiridas sobre a fase do desenvolvimento da criança em que
a ingestão seria mais prejudicial, 116 grávidas (45%)
afirmaram ser durante a gravidez e 94 consideraram as
consequências como mantidas ao longo da vida.
De acordo com a Figura 2, são várias as fontes de
informação acerca da ingestão de bebidas alcoólicas na
gravidez identificadas pelas grávidas, sendo que o médico de família/profissionais de saúde e os familiares/
amigos foram as fontes mais frequentemente citadas.
A maioria das grávidas (82%) negou saber da existência de campanhas de sensibilização que alertassem
para os efeitos de ingestão de bebidas alcoólicas na
gravidez. As restantes afirmaram que as campanhas
as motivaram para modificação dos seus hábitos de
consumo de álcool.
Analisando a ingestão de bebidas alcoólicas na
gravidez em função do conhecimento sobre campanhas de sensibilização verificou-se que: das 47 grávidas que tiveram acesso a campanhas, 9 afirmaram
ingerir bebidas alcoólicas e 38 não ingerir; das 213
que desconheciam a existência de campanhas, 44
referiram ingerir e 169 não ingerir. Pela aplicação
do teste Qui-Quadrado existe associação estatisticamente significativa (p=0,0054) entre as duas variáveis. Sendo que, as 9 grávidas que afirmaram ingerir
bebidas alcoólicas, tendo sido expostas a campanhas, ingerem menos de 2 vezes por semana.
As grávidas da amostra foram inquiridas sobre
o grau de informação das mulheres relativamente
aos efeitos da ingestão de bebidas alcoólicas (Tabela
III).
Quando questionadas sobre o interesse em receber mais informações dos efeitos da ingestão, a
maioria manifestou interesse positivo (74,2%), sendo o médico de família/profissionais de saúde seleccionado como fonte preferencial (Figura 3).
Tabela III – Opinião das Grávidas sobre o grau de informação das mulheres relativamente aos efeitos da
ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez
Frequências
68
Frequências cumulativas
Muito informadas
41 (15,8%)
41 (15,8%)
Moderadamente informadas
117 (45,0%)
158 (60,8%)
Pouco informadas
96 (36,9%)
254 (97,7%)
Nada informadas
6 (2,3%)
260(100%)
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):63-71
Figura 3 – Posição das grávidas face à sua vontade de receber mais informação sobre as consequências da ingestão de
bebidas alcoólicas durante a gravidez e fontes de informação preferenciais (N=260)
DISCUSSÃO
O estudo foi realizado com uma amostra de conveniência de 260 grávidas entre os 15 e os 49 anos de
idade, primigestas e multigestas, seguidas na gestação no Centro de Saúde da sua área de residência,
nos distritos de Braga, Porto, Portalegre, Santarém,
Lisboa e Setúbal. Importa, no entanto, referir que um
número considerável de grávidas faz o seguimento
da gravidez em Hospitais e na Medicina Privada e os
casos em que a gravidez não é objecto de vigilância
médica, que segundo um estudo de 2003, corresponde a cerca de 4% das gravidezes.22
A grande maioria das inquiridas tinha percepção
dos malefícios da ingestão de bebidas alcoólicas
durante a gravidez. Cerca de 55% das grávidas afirmaram ingerir bebidas alcoólicas antes da gravidez
e 20,4% afirmam manter a ingestão durante a gravidez. Estes dados são condicentes com estudo de 2004
de Ricou et al, que mostrou que 58,3% das mulheres
consomem normalmente álcool e destas 33,3% man-
tém o consumo durante a gravidez.20 No entanto, este
é um estudo que abrange apenas a região Norte do
país, o que poderá explicar os valores ligeiramente
superiores, pois segundo dados de 1999 do Instituto
Nacional de Estatística, a prevalência de consumidores é mais alta na região norte do país.23
Constatou-se que, de uma maneira geral, as grávidas inquiridas diminuem a ingestão de bebidas
alcoólicas durante a gravidez. A idade e o grau de
escolaridade não foram identificados como factores
com influência na manutenção da ingestão de bebidas
alcoólicas na gravidez. No entanto, isso não significa
que as grávidas reduzam na totalidade a sua ingestão,
sendo esta a questão chave, uma vez que a quantidade
mínima de álcool a partir da qual o consumo é embrio
e fetotóxico mantém-se desconhecida.4,5
Ao relacionarmos a existência de gravidezes anteriores com a ingestão de bebidas alcoólicas, verificouse que as multigestas referiam uma maior ingestão do
que as primigestas. Assim, as multigestas parecem ser
mais permissivas, o que está de acordo com resulta69
Alves CM, Soares I, Fernandes L, Lopes M, Béjinha S, Fonseca AG, Castanheira JL
dos de um estudo de 1996, em que as atitudes das
grávidas relativamente ao consumo de álcool na gravidez actual eram influenciadas pela experiência em
gravidezes anteriores.24
A maioria das grávidas inquiridas (74.6%) considerou que a ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez é muito prejudicial. No entanto, é de salientar que
existem ainda 8.1% que afirmaram ser pouco ou nada
prejudicial, sendo este um número elevado.
Considerando as 6 grávidas que afirmaram ingerir
bebidas alcoólicas diariamente, 5 afirmaram que o álcool é pouco ou nada prejudicial durante a gravidez.
Apesar de a amostra ser muito reduzida relativamente à amostra total, poderá existir uma relação entre a
informação das grávidas e os seus comportamentos,
uma vez que as grávidas que afirmaram manter ingestão alcoólica diária na gravidez foram sobretudo
aquelas que o consideraram como menos prejudicial.
Das grávidas inquiridas 81,2% indicaram, correctamente, o 1º trimestre como o período em que a ingestão alcoólica pode ser mais prejudicial. Contudo,
este valor não deve ser sobrevalorizado, uma vez que
nem todas as grávidas apontaram o 1º trimestre isoladamente.
Quanto à identificação das principais patologias
decorrentes da ingestão de bebidas alcoólicas, a
grande maioria das inquiridas seleccionou de forma
correcta as patologias mais frequentes, embora raramente as tenham identificado na totalidade. Por outro
lado, patologias sem qualquer ligação com a ingestão
alcoólica (aumento de peso à nascença, diabetes e não
há consequências) foram identificadas concomitantemente por algumas grávidas.
Relativamente à questão sobre a fase de desenvolvimento em que se podem manifestar as consequências da ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez,
a resposta mais assinalada foi “durante a gravidez”,
sendo que apenas 36,2% afirmaram correctamente
que seria “ao longo de toda a vida”, donde se constata
que a maioria das grávidas não está sensibilizada para
a longevidade do prejuízo inerente à ingestão alcoólica durante a gravidez.
Pelo anteriormente exposto, constatamos que apesar de as grávidas estarem informadas relativamente
ao prejuízo e consequências, para o descendente, da
70
ingestão de bebidas alcoólicas durante a gravidez,
a informação que possuem é pouco precisa e clara.
Resultados semelhantes foram obtidos num estudo,
realizado em 2009 no Reino Unido, em que a maioria
das grávidas considerou confusa e pouco credível a
informação e aconselhamento que receberam.5
No que se refere à fonte de informação seleccionada preferencialmente pelas grávidas, o médico de
família assume uma posição de destaque, o que realça
o papel destes profissionais de saúde no sentido de
consciencializar as grávidas para esta problemática.
Relativamente à exposição das grávidas a campanhas de sensibilização que alertem para os efeitos da
ingestão de bebidas alcoólicas na gravidez, embora a
maioria das grávidas não recorde qualquer campanha,
as 47 que afirmaram ter sido expostas consideram que
essas campanhas as motivaram a modificar os seus
hábitos, daí a relação estatisticamente significativa
encontrada entre as variáveis. Este resultado parece reforçar a importância e impacto das campanhas
de sensibilização como forma de consciencialização
para a nocividade do consumo de álcool na gravidez.
Esta ideia foi também apoiada por um estudo feito
na Nova Zelândia em 2005, no qual as mulheres inquiridas tinham uma opinião positiva em relação às
campanhas de sensibilização, nomeadamente no rótulo das garrafas de bebida alcoólicas, como uma boa
e efectiva fonte de informação.25
Mesmo não conseguindo motivar na totalidade
para a evicção do consumo de álcool na gravidez, as
campanhas de sensibilização podem motivar as grávidas a reduzir a sua ingestão, podendo este facto representar uma significativa mudança de atitude. O anteriormente exposto está de acordo com um estudo de
1996, que concluiu que uma maior percepção de risco
está associada a um menor consumo de álcool na gravidez.22 Por outro lado, não se conhecendo o limiar
mínimo de álcool necessário para o desenvolvimento
de malformações fetais, poderá haver apenas uma redução dos hábitos de ingestão e não a abstenção total.
O estudo incidiu sobre atitudes, percepções e conhecimentos individuais, não tendo sido objectivo do
estudo apurar a quantidade de álcool ingerido e o risco real a que cada grávida está exposta. Deste estudo
sobressai a necessidade de investir em políticas e pla-
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):63-71
near e implementar estratégias para colmatar este que
é um dos problemas de saúde pública no século XXI.
Tendo em atenção à relevância atribuída aos médicos de família/profissionais de saúde na divulgação
da informação e ao potencial impacto das campanhas
de sensibilização será importante considerá-los como
fontes e veículos de informação nas estratégias para
a evicção do consumo de álcool durante a gravidez.
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71
Raposo S, Dias M
Artigo de Revisão/Review Article
Papel dos receptores de progesterona no cancro da mama
Role of progesterone receptors in breast cancer
Sofia Raposo*, Margarida Dias**
Hospitais da Universidade de Coimbra
ABSTRACT
Prolonged hormonal exposure has for long been reported as an important risk factor for the development of breast cancer. Early menarche, late menopause, late first pregnancy, and post
menopausal obesity have consistently been associated with a higher incidence and prevalence of
breast neoplasms. The role of oestrogens is well defined in this situation, but that of progestins is
less clear.
Oestrogen and progesterone receptors (ER and PR) are valuable predictive factors for hormonal
therapy response, and PR have an additional prognostic value, as they identify tumors that present
a better response to aromatase inhibitors. On the other hand, PR are usually negative in breast câncer metastases, as these usually present more aggressive phenotypes and more complex molecular
changes. PR have been reported to constitute important factors in the process of carcinogenesis and
tumor progression, blocking the inflammatory response pathway and, consequently, slowing tumor
evolution and metastases formation.
Keywords: breast cancer; hormone receptors; progesterone receptor; risk factors: predictive factors
INTRODUÇÃO
O conhecimento da morfologia e fisiologia da glân-
dula mamária, bem como das suas funções endócrinas, é fundamental para o estudo fisiopatológico e
para a abordagem das lesões benignas, pré-neoplásicas e neoplásicas da mesma. O cancro da mama
representa cerca de 1/3 de todos os cancros no sexo
feminino1; no ocidente atinge 1 mulher em cada 8 e,
só na Europa há cerca de meio milhão de novos casos
por ano2. Em Portugal com uma população feminina
de 5 milhões, aparecem 4.500 novos casos de cancro
* Interna da Especialidade Ginecologia/Obstetrícia
** Professora, Assistente Graduado
72
da mama por ano, ou seja 11 novos casos por dia3. A
incidência de cancro da mama é dependente da idade
e, tal como outros tumores, resulta de uma série de
mutações nos genes responsáveis pelos factores de
crescimento e pela reparação do ADN.
A neoplasia maligna da mama representa um modelo clássico de neoplasia hormonodependente. Desde 1896 que se reconheceu que o cancro da mama
era hormonodependente, quando Beatson relatou que
a remoção dos ovários causava a regressão do cancro
da mama disseminado4. Existem, actualmente, evidências de que as hormonas ováricas desempenham
um papel importante na etiologia do cancro da mama.
Estudos epidemiológicos demostraram, consecutivamente, que menarca precoce, menopausa tardia,
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):72-78
nuliparidade e idade tardia da primeira gestação de
termo são factores de risco para o cancro da mama5,6.
Apesar da causa e do momento em que o processo de
carcinogénese tem início não serem conhecidos, estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais identificaram um intervalo entre a menarca e a primeira
gestação de termo como um período “janela” de risco
para o desenvolvimento do cancro da mama7,8. Desta
forma a contribuição dos estrogénios no desenvolvimento mamário normal e na carcinogénese está bem
estabelecida; no entanto, o papel da progesterona permanece incompletamente estabelecido. Os RP estão
implicados numa variedade de processos biológicos,
incluindo desenvolvimento da glândula mamária,
regulação da progressão do ciclo celular, processamento de proteínas, metabolismo e indução de outros
eventos sinalizadores9. Os RP são mediadores dos
efeitos da progesterona no desenvolvimento mamário e no cancro da mama10,11. Mais de metade dos tumores que expressam receptores de estrogénios (RE)
também expressam RP10,12, sendo ambos considerados factores de bom prognóstico13. Apesar do valor
preditivo dos RE em relação à resposta à terapêutica
hormonal estar bem definido, o valor dos RP tem gerado algumas controvérisas14.
Os RP dependem de um gene que responde aos
estrogénios; assim, a positividade dos RP indica não
só que os RE estão presentes, como também funcionais13 Por esta razão tem sido difícil separar o papel
da progesterona do dos estrogénios e, deste modo a
função dos RP no cancro da mama permanece menos
esclarecida que a dos RE. No entanto, uma pequena porção de tumores (cerca de 5%) apresenta RE–/
RP+, respondendo mais favoravelmente à terapêutica
hormonal do que os tumores RE–/RP–14; este facto
evidência a importância dos RP no comportamento
dos tumores da mama e, não apenas como indicadores da função dos RE. Este fenómeno pode ocorrer
devido a um falso negativo no resultado dos RE, ou
pode reflectir a existência de vias que podem activar
os RP, independentemente dos RE. Arpino et al15 demonstraram que a perda dos RP está associada a níveis inferiores de RE, presença de maior número de
gânglios positivos, aneuplodia, maior volume tumoral, maiores taxas de proliferação e expressão do re-
ceptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR)
e do receptor do factor de crescimento epidérmico 2
(HER2)16. Estes factores associam-se com um fenótipo tumoral mais agressivo e maior índice de resistência à terapêutica hormonal. Neste estudo efectuou-se
uma revisão bibliográfica e actualização acerca da
importância dos receptores de progesterona (RP) e a
sua relevância clínica.
BIOLOGIA MOLECULAR E FISIOLOGIA DOS RP
As funções fisiológicas da progesterona são mediadas pelos RP, que pertencem à superfamília de receptores nucleares de factores transcripcionais. Os
mecanismos pelos quais os RP regulam as respostas
hormonais são complexos e consistem fundamentalmente numa mudança conformacional desses receptores causando translocação nuclear, dimerização
e interacção com elementos específicos do ADN da
progesterona presentes nas regiões promotoras dos
genes13. Os produtos proteicos dos genes-alvo dos RP
estão envolvidos numa série de actividades celulares
que compreendem transcrição, metabolismo lipídico
e esteróide, crescimento celular e apoptose, processamento de proteínas e ácidos nucleicos indicando,
assim, as inúmeras potenciais acções da progesterona17. De salientar que algumas destas proteínas estão
envolvidas no desenvolvimento da glândula mamária
e cancro da mama, nomeadamente factores transcripcionais13.
Os RP são compostos por três isoformas distintas:
RP-A, RP-B e RP-C. O RP-B difere do RP-A apenas
por uma sequência adicional de 164 aminoácidos no
terminal amina. O RP-C não apresenta o domínio de
ligação ao ADN e evidencia a ausência de dois domínios de activação perto do terminal amina. As células com positividade para os RP habitualmente coexpressam RP-A e RP-B; estes receptores podem ter
diferentes actividades transcripcionais com o mesmo
promotor, embora também reconheçam outros promotores. Os RP-B são necessários para o desenvolvimento mamário normal, enquanto que os RP-A são
essenciais para o desenvolvimento uterino e para a
função reprodutiva18; os RP-C são desprovidos de actividade transcripcional18. No tecido mamário normal
73
Raposo S, Dias M
os RP-A e os RP-B são expressos em quantidades semelhantes, mas no tecido mamário neoplásico a expressão de um dos dois pode predominar19,20. Estudos
recentes sugerem que a expressão relativa de uma
das isoformas pode ter significado prognóstico21, não
nos cancros da mama, mas também noutro tipo de
tumores, nomeadamente em cancros endometriais21.
Por exemplo o predomínio de expressão dos RP-A é
indicador de má resposta à terapêutica hormonal, enquanto que o predomínio dos RP-B indica má resposta à quimioterapia13,22. Nas células de tecido mamário
tumoral, apesar de alguns genes serem regulados pela
progesterona através de ambas as isoformas, a maioria dos genes são apenas regulados por uma das isoformas, predominantemente pela isoforma B23.
PAPEL DOS RP NA REGULAÇÃO DA RESPOSTA
INFLAMATÓRIA
Os mediadores inflamatórios encontram-se implicados no crescimento e progressão do cancro da mama.
A aromatase encontra-se elevada em cerca de 70%
dos cancros da mama e é expressa quer nas células
tumorais, quer nas células do estroma e células endoteliais24. A acção da aromatase nas células tumorais e
no tecido adiposo circundante pode resultar na produção de elevados níveis de estrogénios que estimulam o crescimento tumoral. Assim, tal como referido
anteriormente, o status RE do tumor é um importante preditor de resposta à terapêutica hormonal24.
A aromatase é regulada pela troca de um promotor
fraco (promotor específico do tecido adiposo- I.4)
por e dois promotores fortes (promotor do cancro da
mama- I.3 e promotor ovárico- IIa)24,25. A troca do
promotor I.4 pelos promotores I.3 e IIa no cancro da
mama é mediada pela indução da ciclooxigenase 2
(COX-2), resultando num aumento da produção da
prostaglandina E2 (PGE2) pelas células epiteliais do
tumor e infiltração de macrófagos24,25. Por sua vez,
foi observado que a PGE2 estimula a produção de
aromatase. Verificou-se igualmente que existe um
variado número de factores transcripcionais que aumentam a expressão do gene da aromatase e são estimulados nas células malignas do cancro da mama.
A COX-2 encontra-se elevada no cancro da mama
74
e, para além de aumentar a produção de aromatase,
também aumenta a produção do HER-224,26,27. Tem
vindo a ser evidenciado que a activação da resposta inflamatória na mama, pode conduzir à activação
da COX-2 e, consequentemente, da aromatase, bem
como à indução de receptores de factores de crescimento, como o HER-2, que promovem a tumorigénese26,27,28. O factor nuclear transcripcional inflamatório
(NF-κB) parece desempenhar um papel central no desenvolvimento mamário normal e na carcinogénese
mamária29. Este factor é um regulador transcripcional
da COX-2 e regula a biossíntese das enzimas prostanóides, que se encontram aumentadas no cancro da
mama29,30. Assim como referido a elevada expressão
da COX-2 está associada com aumento da aromatase
e aumento do HER-2. A COX-2 e o HER-2 parecem
interagir em feedback positivo: HER-2 aumenta a
transcrição da COX-2 e níveis elevados de COX-2,
através da PGE2, aumentam a produção do HER-231.
Tal como anteriormente evidenciado a presença
dos RP no cancro da mama tem sido considerado
um factor preditivo independente no que respeita ao
benefício da terapêutica adjuvante hormonal e aumento do intervalo livre de doença31. Actualmente
pensa-se que os RP possam ter funções protectoras
independentes que envolvem o antagonismo da resposta inflamatória. Os RP-C encontram-se elevados
nas células do cancro da mama como resultado do aumento da activação do factor transcripcional NF-κB
e ligação ao gene promotor dos RP24,31. Em conjunto,
estas observações sugerem que os RP têm um papel
fundamental no cancro da mama bloqueando a indução da COX-2. Este facto pode-se tornar primordial
na compreensão dos fenómenos biológicos que presidem aos acontecimentos no tecido mamário nas mulheres pós-menopáusicas, onde os RP podem ter um
papel protector na presença de níveis negligenciáveis
de progesterona. Conclui-se que o cancro da mama
está associado a uma resposta inflamatória, envolvendo aumento de invasão pelos macrófagos, resultando
em activação e produção de citocinas, activação do
NF-κB e aumento da expressão da COX-2. Os RP desempenham aqui um papel fundamental, uma vez que
têm capacidade de interromper a formação e progressão tumoral, inibindo a acção do NF-κB e da COX-2.
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):72-78
Desta forma, a presença de níveis elevados de RP nas
células epiteliais mamárias inibe a resposta inflamatória, a formação e a progressão tumoral, prevenindo
a activação da aromatase e de factores oncogénicos.
A PERDA DOS RP NA DOENÇA METASTÁTICA
O perfil de expressão dos receptores hormonais na
doença metastática é significativamente diferente daquele observado nos respectivos tumores primários.
Os tumores secundários apresentam menos frequentemente RE+ e, em grupos de mulheres com idade
inferior a 50 anos, a expressão dos RP é também significativamente inferior. Vários estudos coorte32,33
têm evidenciado deplecção dos RP na doença secundária, explicando desta forma o aumento da prevalência de tumores RE+/RP- em tumores secundários em
pacientes pós-menopáusicas32. O facto de a expressão dos RP se encontrar dependente da estimulação
estrogénica, pode levar a inferir que a perda dos RP
se deve a uma aberração na função dos RE ou a um
ambiente pobre em estrogénios, como no caso dos tumores pós-menopáusicos32. Outra explicação para a
perda deste receptor consiste numa delecção no gene
dos RP (cromossoma 11), área comum de ocorrência
de perdas alélicas no cancro da mama; de notar que
já foi descrita uma associação entre a perda dos RP
e a perda de heterozigotia neste cromossoma em células com cancro da mama32,34. A falha de expressão
dos RP pode, assim, reflectir um padrão específico
de anomalia genética no cancro da mama e pode ser
um marcador de “desarranjo” molecular, fortemente
associado com a probabilidade de progressão da doença.
Duas funções biológicas importantes da progesterona são limitar a acção dos estrogénios e a indução
de enzimas que metabolizam os produtos estrogénicos em produtos com menor actividade biológica32,35.
Além do exposto, alguns estudos demonstraram que
a isoforma RP-A pode inibir directamente a acção dos
RE. Associando estes dois factos, pode concluir-se
que uma função importante da progesterona e, consequentemente, dos RP no cancro da mama consistiria
na inibição dos estrogénios e dos seus efeitos de crescimento tumoral. Um tumor que perde os RP, perde
a sua capacidade de limitar as acções estrogénicas e,
consequentemente, terá maior tendência para metastizar. Assim, pensa-se que os tumores que perdem a expressão dos RP possam ser distintos do ponto de vista
biológico e molecular e clinicamente mais agressivos.
A perda dos RP pode estar associada a um fenótipo
de tumores de pior prognóstico, podendo ter implicações na progressão da doença. Este facto explicaria,
de certa forma, a associação que afinal parece existir
entre expressão aumentada de RP, resposta satisfatória à terapêutica hormonal e maior sobrevivência global no cancro da mama. Deste modo, comparando os
receptores hormonais na doença primária e na doença
metastática, infere-se que os tumores mestastáticos
apresentam mais frequentemente receptores hormonais negativos. No entanto, ainda não é claro se há
uma relação causal entre progressão da doença e a
perda dos RP, ou se o status RP- ab initio é o reflexo
de aberrações moleculares no tumor que podem determinar uma evolução clínica particular e deletéria.
OS RP E A RESPOSTA À TERAPÊUTICA
HORMONAL
Os RE e os RP são, igualmente, factores preditivos e
factores de prognóstico. A expressão de um factor preditivo está associada com a resposta a uma determinada terapêutica específica. Os receptores hormonais do
cancro da mama são factores preditivos bem estabelecidos no que diz respeito à terapêutica hormonal36.
Um factor prognóstico indica a agressividade biológica inerente ao tumor, reflectindo a história natural
da doença depois de tratamento local. Os tumores
RE+ e RP+ têm uma probabilidade superior a 70% de
responderem à terapêutica hormonal, enquanto que
os tumores com receptores hormonais negativos têm
uma probabilidade de apenas 10% de resposta. Contudo, alguns tumores apesar do status hormonal RE+/
RP+ não respondem à terapêutica hormonal; este facto é explicado por resistência à terapêutica ab initio
(resistência intrínseca) ou após terapêutica hormonal
prolongada (resistência adquirida)37.
Os RP encontram-se mais frequentemente elevado
em mulheres jovens e pré-menopáusicas, provavelmente como resultado de uma forte estimulação es75
Raposo S, Dias M
trogénica. Níveis superiores de RP estão associados a
melhor resposta à terapêutica, maior intervalo de tempo livre de doença e maior sobrevivência global38,39.
Apesar dos RE e RP se encontrarem correlacionados,
o status dos RP parece fornecer informações úteis independentes do status dos RE38. Quando comparados
com os tumores RE+, uma percentagem superior de
tumores RP+ (cerca de 40%) perdem a expressão destes receptores nas metástases, implicando pior prognóstico40. Os RE são usualmente considerados como
factores preditivos de sobrevivência livre de doença,
enquanto que os RP estão associados com a sobrevivência global, provavelmente, porque são melhores
indicadores de resposta à terapêutica hormonal após
recorrência tumoral. Os níveis de RE e RP estão inversamente relacionados com a taxa de proliferação
celular41. Um terceiro factor de prognóstico que tem
vindo a ser rotineiramente mensurado no cancro da
mama é o receptor do factor de crescimento HER-2.
A positividade para este receptor é considerada como
indicadora de mau prognóstico. Vários estudos prospectivos sugeriram que os níveis elevados de factores
de crescimento no cancro da mama, estariam associados a diminuição dos níveis de RP. Pacientes com
níveis elevados de HER-2 apresentavam níveis estatisticamente menos significativos de RE/RP, quando comparados com tumores da mama com níveis
baixos de HER-241. Dowsett et al42 mostraram que
25% dos tumores RE+/RP- apresentavam elevada expressão de HER-2, comparativamente com 10% dos
tumores RE+/RP+. Colditz et al43 comprovaram que
os tumores RE+/RP- são mais agressivos e expressam níveis mais elevados de HER-2 e do receptor do
factor de crescimento epidérmico (EGFR)43. Apesar
do referido, novos marcadores são necessários para
prever a resposta à terapêutica hormonal, e no sentido
de seleccionar as pacientes para a terapêutica com antiestrogénios ou com inibidores da aromatase.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A condição metabólica predominante de cada indivíduo pode influenciar significativamente a resposta da glândula mamária às influências hormonais. A
resposta desta glândula a estas influências e às inte76
racções metabólicas resulta no desenvolvimento de
alterações, que modificam permanentemente a arquitectura e as características biológicas da mesma.
Tem sido afirmado que o risco de cancro da mama
está associado à exposição prolongada às hormonas
femininas6. Neste sentido, a história reprodutiva é
determinante no estabelecimento dos factores de risco para o cancro da mama. A contribuição dos estrogénios para o desenvolvimento mamário normal e
para a sua carcinogénese está bem determinada, no
entanto, a importância da progesterona permanece
actualmente objecto de largo estudo, discussão e controvérsia. A progesterona é uma hormona esteróide
produzida pelo corpo lúteo, com um papel central na
coordenação de todos os aspectos relativos à reprodução humana8. Desempenha uma função importante na
morfogénese da glândula mamária durante a gravidez
e, igualmente, na inibição da tumorigénese44.
De acordo com os factos expostos, sabe-se actualmente que a progressão para cancro da mama está
associada a uma resposta inflamatória, envolvendo
aumento de invasão por parte dos macrófagos, resultando em produção aumentada de citocinas, activação
do NF-κB e da COX-2. A progesterona, através do seu
receptor desempenha, então um papel fundamental,
bloqueando a formação e progressão tumoral, através
da inibição da resposta inflamatória. Estas evidências permitem concluir que a progesterona, através
do seu receptor, desempenha uma importante função
protectora no desenvolvimento mamário tumoral. De
salientar, também, que há uma tendência para a perda
dos RP na doença metastática, significando que a ausência de RP parece constituir um marcador de desarranjo molecular. De facto a perda dos RP encontrouse associada a maior número de gânglios linfáticos
positivos, maior volume tumoral, maiores taxas de
proliferação e expressão de HER-2 e EGFR. Desta
forma, a perda dos RP encontra-se associada a fenótipos tumorais mais agressivos e a maior probabilidade
de progressão da doença.
Actualmente, a decisão de tratar as doentes com
cancro da mama através de terapêuticas hormonais,
assenta unicamente na expressão de dois factores preditivos por parte do tumor: os RE e os RP. Contudo,
a expressão destes receptores não é necessariamente
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):72-78
uma garantia de resposta ao tratamento e, por outro
lado, mesmo que as pacientes obtenham resposta num
primeiro tempo, estão sujeitas a adquirir resistência
após tratamento prolongado. Considerando os estudos até à data realizados, tem-se verificado que a presença de ambos os receptores (RE e RP) é um importante marco preditivo no benefício das terapêuticas
hormonais. As pacientes com tumores que expressam
RP+ tendem a responder melhor às terapêuticas hormonais e apresentam maior sobrevivência global.
Além disso a presença de positividade para os RP
identifica um subgrupo de pacientes, cerca de 5% na
população total com cancro da mama, que é responsivo à terapêutica hormonal, quando o RE é negativo.
Apesar do exposto novos estudos serão necessários
para melhor esclarecer o papel da progesterona e as
terapêuticas hormonais mais adequadas a cada caso
particular. Investigações futuras deverão abranger
a pesquisa de marcadores moleculares e expressões
genéticas que possam produzir informações úteis no
sentido de adaptar de forma inteligente as terapêuticas hormonais a cada paciente e a cada tumor.
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Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):79-88
Artigo de Revisão/Review Article
Contracepção na perimenopausa
Contraception in the perimenopause
Filipa Passos*, Ana Beatriz Godinho*, Joaquim Neves**, Carlos Calhaz-Jorge***
Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução
Centro Hospitalar Lisboa Norte – Unidade do Hospital de Santa Maria
ABSTRACT
The perimenopause is a period in which there is a transition from normal ovulatory cycles to frequent anovulation and ultimately to permanent loss of ovarian function. Although fertility declines
with advancing age, a small risk of pregnancy persists in women approaching the menopause and
effective contraception needs to be considered. Specific issues need to be taken into consideration during this period, such as menstrual cycle abnormalities and vasomotor instability. Several
contraceptive options may be offered to perimenopausal women, including oral contraceptives, intrauterine devices, barrier methods and tubal ligation. The overall risk associated with hormonal
contraceptives is now substancially reduced, compared with the older formulations, even in women
with medical conditions. Low-estrogen-dose combined oral contraceptives may be prescribed to
healthy non-smoking women up to 50 years of age. Recently, new contraceptive methods have been
developed, with high efficacy rates and minor side-effects. Among these are monthly injectable systems, contraceptive vaginal rings and transdermal contraceptive systems. In spite of their promising
results, these methods need to be further evaluated in perimenopausal women and more definitive
data are required to confirm their advantages in this specific age group. Women should be provided
with individual advice, so that they can make an informed choice after balancing benefits and risks.
Keywords: contraception; perimenopause; risks; benefits
INTRODUÇÃO
A perimenopausa é o período que marca a transição
entre os ciclos ovulatórios sistemáticos e a falência
ovárica definitiva. O seu início é difícil de definir
dado o carácter gradual da alteração dos ciclos mens-
* Médico do Internato Complementar de Obstetrícia/Ginecologia
** Assistente Hospitalar Eventual do Departamento de Obstetrícia/
Ginecologia e Medicina de Reprodução da Unidade do Hospital de
Santa Maria e Docente da Clínica Universitária de Obstetrícia/Ginecologia da Faculdade de Medicina de Lisboa
*** Chefe de Serviço do Departamento de Obstetrícia/Ginecologia e Medicina de Reprodução da Unidade do Hospital de Santa Maria e Professor Associado de Obstetrícia/Ginecologia da Faculdade de Medicina
de Lisboa
truais, sugerindo-se que ocorre em média aos 46 anos
e variando entre os 39 e os 51 anos1. A duração média
deste período da vida da mulher é de 5 anos, com uma
variação entre 2 a 8 anos na maioria das mulheres e
termina um ano após a última menstruação1.
A perda acelerada de folículos ováricos na perimenopausa, provoca uma diminuição da secreção de inibina e o consequente aumento da secreção de hormona
folículo-estimulante (FSH) pela hipófise. A diminuição fisiológica da função ovárica na perimenopausa,
traduz-se muitas vezes por irregularidades menstruais
que podem surgir, em ordem decrescente de frequência, como oligomenorreia ou hipomenorreia, menorra79
Passos F, Godinho AB, Neves J, Calhaz-Jorge C
gia, metrorragia ou hipermenorreia e ainda como amenorreia2. Estas alterações menstruais podem estar ou
não associadas a sintomas vasomotores 3.
As alterações da função ovárica nesta fase da vida
relacionam-se com uma menor probabilidade de gravidez. No entanto, na perimenopausa a contracepção
eficaz continua a ser fundamental e constitui um dos
items mais importantes na medicina preventiva da
mulher nesta faixa etária.4
O balanço entre riscos e benefícios dos diferentes
métodos contraceptivos altera-se com a idade, e as escolhas contraceptivas a partir dos 40 anos são influenciadas por diversos factores: a frequência das relações
sexuais, o normal declínio da fertilidade, a procura de
vantagens não contraceptivas, a disfunção menstrual e
a eventual medicação concomitante. Nenhum método
contraceptivo possui contra-indicação absoluta no que
se refere isoladamente ao factor idade da mulher1.
Neste artigo revêem-se as diferentes alternativas de
contracepção e a eficácia, riscos e benefícios respectivos, cujo conhecimento permite um melhor aconselhamento da mulher (e casal) neste período da sua vida.
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
I - Contracepção hormonal
Contracepção oral combinada (COC)
Os métodos de contracepção hormonal oral combinada, associam um progestagénio, que inibe a ovulação e um estrogénio (classicamente etinilestradiol),
fundamental para regular a hemorragia de privação
e assim fazer com que as perdas hemáticas tendam a
ocorrer a intervalos regulares e programados.
O seu efeito contraceptivo primário é a inibição
da ovulação. O índice de Pearl foi estimado em 0,3 –
4,0/100 mulheres/ano5.
A dose de etinilestradiol na COC tem vindo gradualmente a diminuir, utilizando-se actualmente doses
de ou inferiores a 30mg, que são denominadas pílulas
de baixa dosagem. A COC com uma dose baixa de
estrogénios pode ser prescrita até aos 50-51 anos, em
mulheres não fumadoras e sem factores de risco para
doença cardiovascular3. Nestes casos é recomendada uma avaliação clínica para identificar novos factores de risco ou doenças (por exemplo, a medição
80
periódica da pressão arterial, a avaliação do índice de
massa corporal e do perímetro de cintura-anca)3. As
mulheres ex-fumadoras são consideradas não fumadoras após um período de abstinência de 12 meses
consecutivos, porque o excesso de risco de enfarte do
miocárdio associado ao tabagismo diminui significativamente um ano após a sua suspensão e desaparece
3 a 4 anos depois4. Na ponderação da contracepção,
as mulheres medicadas com nicotina (pastilhas ou
adesivos) devem ser consideradas fumadoras4.
Após os 50-51 anos devem ser procuradas outras
alternativas de contracepção, visto que os estrogénios
sintéticos têm um efeito pró-trombótico, mesmo em
mulheres saudáveis e a diminuição fisiológica da fertilidade pode não justificar a sua utilização3,4. Estimase uma incidência de 100 casos de tromboembolismo
venoso (TEV) por 100 000 mulheres-ano a partir dos
39 anos medicadas com COC, comparativamente a 25
casos por 100 000 mulheres-ano, nas adolescentes6.
No entanto, a mortalidade pelo TEV é inferior a 2%7.
A COC não é recomendada em mulheres com
mais de 35 anos, se existirem factores de risco para
doença arterial ou venosa (ver Quadro I)3 e, segundo
a Organização Mundial de Saúde (OMS), está contraindicada em qualquer idade na presença das seguintes
circunstâncias8:
• Gravidez ou nas primeiras 6 semanas pós-parto na
mulher que amamenta;
Hábitos tabágicos em mulheres com 35 ou mais
anos;
• Múltiplos factores de risco para doença arterial cardiovascular;
• Hipertensão arterial não controlada (TAS> 160 ou
TAD> 100 mmHg);
• Tromboembolismo venoso ou embolia pulmonar
(prévio ou actual);
• Mutações trombogénicas conhecidas (por exemplo,
Factor V de Leiden; mutação da protrombina; deficiências de antitrombina, proteína C e/ou proteína S);
• Cirurgia major com imobilização prolongada;
• Doença cerebrovascular ou coronária (actual ou
passada);
• Doença valvular cardíaca complicada por hipertensão pulmonar, fibrilhação auricular ou endocardite
•
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):79-88
Quadro I – Factores de risco para doença arterial e venosa3.
Factores de risco para doença arterial - Excesso de peso (IMC≥ 25) - Hábitos tabágicos - Hipertensão arterial - Dislipidémia - Diabetes mellitus - Enxaquecas* Factores de risco para doença venosa - História familiar de TEV num parente “jovem”de 1º grau - Excesso de peso (IMC≥ 25) - Imobilização prolongada *Nesta faixa etária não precisam de ser acompanhadas de aura 9
bacteriana subaguda;
• Enxaquecas com aura;
• Carcinoma da mama ou neoplasia estrogénio-dependente actual;
• Diabetes mellitus associada a doença vascular;
• Cirrose hepática descompensada ou hepatite aguda;
• Tumores hepáticos benignos ou malignos;
• Lupus eritematoso sistémico com anticorpos antifosfolípidos positivos (ou desconhecidos).
Apesar dos estrogénios serem considerados os
principais responsáveis pelo risco tromboembólico,
alguns estudos observacionais sugeriram que tal risco era menor na COC contendo progestagénios de 2ª
geração (levonorgestrel ou noretisterona), comparativamente aos de 3ª geração (gestodeno ou desogestrel)9,10,11. No entanto, após a correcção de factores
de perturbação e a estratificação da duração da terapêutica, não houve diferenças significativas entre os
progestagénios de 2ª e 3ª geração7.
O aumento do risco de tromboembolismo venoso
(TEV) com o uso de COC é aparente nos primeiros
meses, mas diminui com a continuação da terapêutica7. Este efeito poderá estar relacionado com trombofilias anteriormente não diagnosticadas3. Contudo, o
risco absoluto de tromboembolismo venoso idiopático nas utilizadoras de COC é reduzido (15-25/100
000 mulheres/ano) e inferior ao risco associada à gravidez (60/100 000 mulheres/ano)7. As mulheres com
antecedentes de TEV associado à toma de estrogénios
ou à gravidez, podem eventualmente ser consideradas
como candidatas à COC, se estiverem medicadas com
anticoagulantes e se não existirem outros factores de
risco na origem do TEV (idade, obesidade, sedentarismo, puerpério, história familiar de trombofilia)12.
Para além da eficácia contraceptiva, existem outras vantagens da COC tais como, o aumento da
densidade mineral óssea (DMO) e consequente diminuição do risco de fractura do colo do fémur na pósmenopausa2,3,12,13,14, melhoria dos sintomas vasomotores, a regularização do ciclo menstrual, diminuição
das menometrorragias e da intensidade da dismenorreia2,3,13,14, redução do risco de cancro do ovário, do
endométrio e colo-rectal2,13,15,16. Estas vantagens são
especialmente pertinentes nesta faixa etária e devem
ser enfatizadas. Quanto ao metabolismo ósseo, os aumentos da DMO são evidentes na maioria dos estudos em que as mulheres tiveram utilização prévia de
COC, sendo este efeito tanto maior quanto maior a
duração da COC. Contudo, as formulações de baixa
dosagem parecem ter um impacto menos consistente
na protecção óssea, existindo estudos que mostram
uma redução de fracturas na mulher pós-menopausa
com antecedentes de uso de COC (maioritariamente
de alta dosagem) e outros que indicam um aumento
do risco de fractura nestas mulheres4.
A partir dos 40 anos, pode haver um aumento do
número ou da duração dos ciclos menstruais à custa
81
Passos F, Godinho AB, Neves J, Calhaz-Jorge C
da maior frequência de ciclos anovulatórios e do encurtamento da fase lútea (de 13,3-15 dias passa para
11-12,9 dias)1. A COC permite a manutenção da regularidade dos ciclos evitando as hemorragias disfuncionais irregulares e abundantes e, neste estádio da
vida das mulheres pode ainda aliviar os sintomas vasomotores4. Não há evidências de que as formulações
com 20 mg sejam mais seguras do que as com 30-35
mg em relação ao risco de tromboembolismo venoso, pelo que, na presença de sintomas vasomotores,
é mais adequada a dose superior pois possui maior
eficácia no alívio dos mesmos13.
A COC monofásica diminui significativamente (na
ordem dos 50%) a incidência de carcinoma do ovário
e o seu efeito protector é tanto maior quanto maior
for a duração da terapêutica, mantendo-se até 30 anos
após a última toma (com dosagens de etinilestradiol
<40mg)1,13. Estudos de coorte e de caso-controlo mostram uma diminuição sem significado estatístico da
incidência dos quistos funcionais e dos tumores benignos do ovário em utilizadoras de COC5.
Relativamente ao carcinoma do endométrio, o
risco também diminui de forma significativa, sendo
esta protecção similiar à verificada em relação ao cancro do ovário e mantem-se até 20 anos após a última
toma13.
O risco anual de carcinoma da mama aumenta
com a idade, independentemente do uso de tratamento hormonal contraceptivo ou não. Aos 35 anos
o risco é de 1/500 e aumenta para 1/100 aos 45 anos1.
Uma meta-análise de 54 estudos identificou um risco relativo de carcinoma da mama de 1,24 (IC95%
1,15-1,33) nas mulheres que fizeram COC, comparativamente àquelas que nunca fizeram COC. Este facto
foi independente da dose, tipo e duração do uso de
contraceptivos orais. Contudo, este pequeno aumento
do risco diminui quando o tratamento é suspenso e
anula-se ao fim de 10 anos7. Além disso, nestes estudos a maioria das mulheres com carcinoma da mama
utilizaram contraceptivos de alta dosagem (doses de
etinilestradiol iguais ou superiores a 50 mg)17.
Dados mais recentes de dois estudos, um estudo
de caso-controlo (Women’s CARE 18) e um estudo
de cohort15, revelam não existir aumento do risco de
cancro da mama. Existem estudos que demonstraram
82
uma diminuição da patologia benigna da mama em
mulheres entre os 40 e os 59 anos. Tais estudos mostram uma redução na incidência de fibroadenomas e
doença fibroquística18.
O estudo NBSS incluiu 56537 mulheres, 2116 das
quais com doença benigna da mama19. A redução do
risco relativo do cancro da mama foi verificada em
mulheres com formas proliferativas da doença benigna da mama, sobretudo nos casos de ausência de
atipias. Nestes casos, a redução do risco do cancro da
mama foi progressiva e acentuou-se com a duração
da utilização da COC por mais de 7 anos - redução
de risco de 0,64 (IC95% 0,47 – 0,87). Esta redução
do risco não esteve relacionada com a dose da COC
utilizada19.
Os antecedentes familiares de carcinoma da mama
(incluindo as mutações BRCA1 e BRCA2), não são
uma contra-indicação para o uso de COC, a qual oferece protecção contra o carcinoma do ovário20.
A utilização de COC por mais de 10 anos aumenta
para duas vezes o risco relativo de carcinoma do colo
do útero (sobretudo o adenocarcinoma em mulheres
com menos de 35 anos), não existindo diferenças
significativas com ou sem a presença de infecção a
HPV1,21. Foi mesmo enunciada a recomendação de
que na mulher que mantenha a utilização deste método por 4 ou mais anos, deverá ser efectuada uma avaliação regular com colpocitologia a intervalos mais
curtos do que a população feminina em geral22.
Nas mulheres utilizadoras de COC, o risco de carcinoma colo-rectal diminui cerca de 20% (RR 0,82
– IC95% 0,74-0,92)1,13. Não se sabe se esta protecção
se mantém com as pílulas de baixa dosagem5. Esta
protecção não parece estar relacionada com a duração
da COC.
Quando suspender a COC?
A suspensão da COC na perimenopausa não é consensual. Uma revisão sistemática de 16 estudos clínicos
concluiu que a acuidade da clínica e dos resultados
analíticos para o diagnóstico de perimenopausa é muito limitada23. A idade média da menopausa espontânea
é 50,7 anos com um intervalo de 44-56 anos1. Em mulheres com menos de 50 anos recomenda-se a utilização de contracepção até 2 anos de amenorreia. A OMS
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):79-88
calcula que o risco de ocorrer uma menstruação (e possivelmente ovulação), após um ano de amenorreia nas
mulheres com mais de 45 anos é de 2 a 10%24.
Os sintomas vasomotores surgem em 85% das
mulheres em perimenopausa e não constituem um
indicador fiável de falência ovárica1. O padrão menstrual não é relevante se a mulher estiver medicada
com estro-progestativos. Ao efectuar contracepção
hormonal ou tratamento hormonal na perimenopausa
poderá ser difícil perceber quando ocorreria a menopausa3. A medição dos níveis circulantes de FSH para
identificar as mulheres na pós-menopausa não é recomendada porque os valores não se correlacionam com
o status pré/pós menopausa nas mulheres que fazem
COC, mesmo quando doseada na semana de pausa
da toma1,3,13. A FSH poderá ser doseada 6 ou mais
semanas após suspensão do tratamento hormonal e a
existência de duas medições de FSH superiores a 30
UI/L, com 1 a 2 meses de intervalo e amenorreia, é
fortemente indicativa de falência ovárica1,3,4,13.
É razoável suspender os COC aos 50-51 anos e
utilizar métodos não hormonais até um ano de amenorreia ou iniciar contracepção com progestagénio
isolado3,13. A medição dos níveis circulantes de FSH
pode ser utilizada na contracepção com progestagénios isolados, situação em que a presença de amenorreia tem pouco valor diagnóstico 25.
Contracepção combinada - outras vias de
administração
As hormonas sintéticas da contracepção combinada podem ser administradas por via vaginal com o
anel vaginal ou por via transdérmica com os sistemas
transdérmicos. Este tipo de contracepção não possui
evidências clínicas sólidas na perimenopausa. Os indicadores de insucesso são semelhantes aos da COC3
pelo que poderá ser útil nas mulheres que têm a tendência para se esquecer de tomar os comprimidos2,14.
A farmacocinética do sistema transdérmico implica
uma exposição estrogénica ligeiramente superior em
termos de concentração média, relativamente ao anel
vaginal ou à COC, mas os resultados no respeitante ao risco tromboembólico são limitados12. As evidências clínicas nesta área limitam-se a um estudo
caso-controlo comparativo entre COC oral e sistemas
transdérmicos, utilizando os mesmos componentes
(etinilestradiol e norgestimato)26. Não foram encontradas diferenças significativas. As contra-indicações
da COC mantêm-se para a contracepção combinada
não administrada por via oral13.
Os sistemas transdérmicos contraceptivos têm
uma elevada eficácia anti-conceptiva e que se mantém
mesmo em caso de vómitos ou diarreia. O intervalo
de segurança, em caso de esquecimento de mudança
semanal do adesivo é de 48 horas (desde que não seja
retirado o anterior)28.
O anel vaginal é colocado na vagina por um período de 3 semanas e tem um intervalo de segurança
de 1 semana. Pode ser usado concomitantemente com
terapêutica vaginal antifúngica e com tampões. A sua
eficácia também não se altera em caso de alterações
do trânsito gastrointestinal27.
Contracepção com progestagénio isolado
A dosagem de progestagénios é inferior à da COC,
pelo que o seu efeito contraceptivo ocorre principalmente à custa das alterações do endométrio e muco
cervical, e da diminuição da motilidade tubária, em
detrimento da inibição da ovulação29. Contudo, a pílula com desogestrel (Cerazette®) previne também a
ovulação3. Os riscos e benefícios deste tipo de contracepção não estão tão bem documentados comparativamente aos da COC. Os estudos estão sujeitos
a factores de confundimento, porque muitas das mulheres que utilizam estes métodos têm uma patologia
de base que contra-indica os estrogénios sintéticos1.
Apesar de as evidências serem limitadas, não parece existir um aumento do risco de eventos cardiovasculares e de acidentes vasculares cerebrais (AVC)
nas mulheres normotensas submetidas a progestagénios orais ou injectáveis. Nas mulheres hipertensas,
com idades entre os 20 e os 44 anos, o risco de AVC
aumentou 10 vezes nas medicadas com COC ou progestagénio isolado, mas o risco de enfarte agudo do
miocárdio e TEV manteve-se constante, tanto com a
utilização da via oral como com a administração injectável24. Nas mulheres com antecedentes de TEV os
benefícios desta variante da contracepção superam os
seus riscos, contrariamente ao que sucede nas mulheres com TEV recente1.
83
Passos F, Godinho AB, Neves J, Calhaz-Jorge C
O risco de carcinoma da mama com os progestagénio orais ou injectáveis é sobreponível ao da COC,
sendo pouco provável que o sistema intra-uterino e o
implante subcutâneo apresentem resultados diferentes1. Apesar de não aumentar o risco de carcinoma da
mama, a OMS classifica a utilização de contracepção
isolada com progestagénio em mulheres com antecedentes de cancro da mama, como categoria 3 (os riscos superam os benefícios)3,8.
É uma boa opção nas mulheres com hipertrigliceridémia, diabetes, labilidade dos valores da pressão
arterial com a COC ou enxaquecas4.
O principal inconveniente deste tipo de contracepção é a frequência de irregularidades menstruais
(desde amenorreia a hemorragia escassa, prolongada
ou frequente).
Quando suspender a contracepção com
progestagénio isolado?
Os contraceptivos com progestagénio oral ou subcutâneo podem ser usados até aos 55 anos, idade em que se
assume a perda natural da fertilidade, pois mais de 95%
das mulheres desta faixa etária estarão na pós-menopausa1,3. Este tipo de contracepção não influencia significativamente a secreção de FSH pelo que a presença de
2 valores de FSH >30 UI/L, com um intervalo de 6 a 8
semanas, equivale a uma falência ovárica. Mesmo assim, nestes casos é aconselhável manter a contracepção
durante mais um ano (ou 2 se idade <50 anos)1.
Em relação à densidade mineral óssea, a evidência
actual é de que não há diminuição significativa da mesma até 3 anos após a menopausa. Na ausência de factores de risco para osteoporose os progestagénios injectáveis podem manter-se até aos 50 anos, idade a partir
da qual se recomenda outra alternativa contraceptiva1.
Formas de contracepção hormonal com
progestagénios isolados
Pílula progestagénica
A posologia é um comprimido por dia sem interrupções. O intervalo de segurança desta pílula com desogestrel é de 12 horas. Trata-se de uma contracepção
muito eficaz nas mulheres com mais de 35 anos, se
as tomas forem regulares (taxa de insucesso de 1/100
mulheres-ano entre os 35 e 40 anos e 0,3/100 mulhe84
res-ano acima dos 40 anos de idade)30. Se a ovulação
se mantiver a mulher menstrua mensalmente, contudo metade das mulheres evoluem para amenorreia 3.
Existe contra-indicação em mulheres medicadas com
rifampicina e anti-epilépticos, porque estes fármacos
aumentam o metabolismo hepático dos progestativos
e consequentemente diminuem a sua eficácia.
Progestagénios injectáveis
Injecção intramuscular trimestral – Acetato de medroxiprogesterona
O efeito contraceptivo principal é a inibição da ovulação, embora também provoque alterações do muco
cervical e do endométrio. As injecções são realizadas
de 12 em 12 semanas (com um intervalo de segurança
de mais ou menos 7 dias). A sua forma de administração subcutânea com a dose de 104 mg, tem a vantagem
de permitir a auto-administração e ser menos dolorosa,
mas ainda não está comercializada em Portugal.
A taxa de insucesso é inferior a 1/100 mulheresano14. A sua eficácia é imediata, se administrada nos
primeiros 5 dias do ciclo menstrual, logo após um
aborto ou no pós-parto imediato numa mulher que
não amamenta ou 6 semanas após o parto, se a amamentação for exclusiva. Caso contrário, recomendase associar outro método durante 3 a 5 dias29.
Podem ocorrer irregularidades menstruais nos primeiros 6-9 meses, mas cerca de 50% das mulheres
evoluem para amenorreia ao fim de um ano e 80% ao
fim de três anos29.
Quando se interrompe a contracepção, a fertilidade é retomada de forma progressiva. Em média, 6 a 12
meses na forma intramuscular (com limite máximo de
22 meses) e cerca de 7 meses na forma subcutânea29.
Na perimenopausa após a suspensão deste método e
caso a contracepção seja necessária, é aconselhável a
utilização de preservativo até 2 anos de amenorreia1.
A administração parentérica do acetato de medroxiprogesterona possui vantagens não contraceptivas tais
como a diminuição em 80% do risco de carcinoma do
endométrio (embora o risco absoluto seja muito baixo), a menor incidência de anemia ferropénica, a melhoria da dismenorreia e a diminuição da incidência de
quistos dos ovários (vantagens estas que são comuns às
restantes formas de contracepção hormonal com pro-
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):79-88
gestagénios isolados). A eficácia deste contraceptivo
não é comprometida pela medicação anti-epiléptica e o
nível de progestagénios aumenta o limiar convulsivo29.
É também um contraceptivo adequado nas doentes
com anemia falciforme estando associado a uma menor incidência de crises vasoclusivas, pelo seu efeito
estabilizador da membrana dos eritrócitos e pela diminuição de perdas menstruais e consequente aumento do hematócrito12.
O seu uso prolongado associa-se a uma diminuição da DMO no entanto sem significado clínico29.
Tal diminuição é recuperada quando se suspende a terapêutica3. A relação entre a densitometria óssea e o
risco de fractura nas mulheres com mais de 40 anos
medicadas com acetato de medroxiprogesterona não
está bem esclarecida1. Alguns autores consideram que
se pode manter a terapêutica até aos 50 anos, se não
existirem factores de risco para a osteoporose, mas a
OMS recomenda métodos alternativos nos grupos etários inferiores aos 18 anos e superiores aos 45 anos1,29.
Deverá ser ponderada a recomendação de outros métodos contraceptivos nas mulheres com maior risco
de osteoporose (hábitos tabágicos, anorexia nervosa,
atletas de alta competição, doenças da tiroideia, história familiar de osteoporose ou terapêutica crónica com
corticosteróides) e, não existindo resultados científicos
suficientes para garantir a segurança da sua utilização
em mulheres com risco cardiovascular, naquelas com
antecedentes de AVC ou EAM3,29.
Implante subcutâneo de progestagénio
A taxa de insucesso associada à contracepção com
o implante subcutâneo de etonorgestrel ao fim de 1
ano é de 0,09% 29 e mantém-se durante 4 anos3. O
mecanismo contraceptivo é a similar ao método anteriormente descrito. A inibição da ovulação tem início
um dia depois da sua colocação e mantém-se estável
durante 2 anos (no 3º ano é retomada a ovulação, mas
o seu efeito contraceptivo mantém-se à custa das alterações do muco e do endométrio29). Após a sua remoção a fertilidade pode ser recuperada imediatamente
mas na maior parte dos casos pode demorar 3 meses.
Na perimenopausa, e se a contracepção é necessária,
a mulher que retira um implante deve iniciar imediatamente outro método de contracepção29.
Produz alterações no padrão das perdas menstruais, tais como amenorreia (em 20% dos casos ao fim
de 90 dias 29). Não parece ter influência na DMO, porque não inibe completamente a actividade ovárica1.
Este tipo de contracepção não possui evidências clínicas sólidas na perimenopausa2. Um estudo em mulheres com mais de 35 anos, revelou resultados comparáveis aos das mulheres dos grupos etários inferiores,
no que diz respeito à sua eficácia, padrão menstrual e
perfil de efeitos adversos31. Os anti-epilépticos diminuem a sua eficácia32.
Sistema intra-uterino (SIU) de libertação hormonal
O seu efeito contraceptivo é essencialmente local, por
alterações no endométrio e no muco cervical. A atrofia
do endométrio não é imediata podendo ocorrer hemorragia vaginal nos primeiros 3 a 6 meses29. Na maioria
das mulheres a ovulação mantém-se, embora em cerca
de 50% o padrão menstrual seja de amenorreia após 6
a 9 meses29,33. A sua e����������������������������������
ficácia contraceptiva é muito elevada, com o insucesso calculado em 0,2/100 mulheres/
ano29. A duração oficial do seu efeito contraceptivo é
de 5 anos, mas pode persistir durante 7 anos34,35.
Existem vantagens não-contraceptivas associadas
à utilização deste SIU tais como o controlo das menorragias e dismenorreia, sendo equacionado como
contracepção de 1ª linha nas mulheres com idade superior a 40 anos e com perdas hemáticas muito abundantes, sobretudo quando essas alterações do padrão
menstrual aumentam a probabilidade de anemia por
perdas3. Tem ainda, apesar da limitação da duração
dos estudos, como vantagens não contraceptivas o
controlo das algias pélvicas associadas a endometriose e adenomiose e a protecção endometrial durante a
terapêutica de substituição hormonal ou durante o tratamento com tamoxifeno3. Existe referência ao efeito
positivo da utilização do SIU no alívio dos sintomas
vasomotores nas mulheres em peri-menopausa3.
Apesar de a maioria dos médicos ser instruída a colocar um dispositivo intra-uterino (DIU) de cobre ou com
levonorgestrel durante a menstruação alegando uma
maior facilidade no procedimento, não existem desvantagens na colocação dos mesmos em qualquer fase do
ciclo4. O SIU pode ser utilizado mesmo em nulíparas e
não aumenta o risco de infertilidade29. As precauções/
85
Passos F, Godinho AB, Neves J, Calhaz-Jorge C
riscos do SIU são sobreponíveis aos dos DIU’s e relacionam-se com a doença inflamatória pélvica (DIP), a
perfuração uterina e a possibilidade de expulsão 29.
Existem algumas observações sobre a utilização
do SIU em mulheres operadas a cancro da mama sob
medicação com tamoxifeno. Os resultados estão relacionados com a prevenção de pólipos benignos do
endométrio e correspodem à avaliação em 12 meses;
existe necessidade da realização de estudos alargados
para determinar o real impacto deste dispositivo nas
mulheres em tratamento com o tamoxifeno no que
diz respeito à prevenção da hiperplasisa endometrial,
cancro do endométrio e efeitos do SIU na recorrência
do cancro da mama36.
Contracepção não hormonal
Dispositivo Intra-Uterino
Os dispositivos intra-uterinos de cobre têm como
objectivo contraceptivo impedir o contacto entre as
duas células germinativas. Actuando como promotores duma inflamação estéril do endométrio e com
efeito sobre o muco cervical produzem um efeito espermostático e espermicida37. A taxa cumulativa de
insucessos em 10 anos é de 17/100038.
Está recomendado em mulheres que já engravidaram pelo menos uma vez e sobretudo em multíparas,
sem distúrbios menstruais (dismenorreia ou menorragias) e que pretendam uma contracepção eficaz,
reversível e de longa duração.
Pode causar irregularidades menstruais sob a forma de spotting ou menorragias e ainda, dismenorreia
nos primeiros 3-6 meses após a colocação3. É mandatório excluir patologia ginecológica ou infecção
pélvica se as irregularidades menstruais persistirem
ou surgirem de novo1. As complicações podem apresentar-se como falência contraceptiva, expulsão, DIP
e são muito raras a partir dos 40 anos 3. É um método menos dispendioso do que o SIU. Os dispositivos
com mais de 300 mm2 de cobre, inseridos a partir dos
40 anos, podem permanecer off-licence até 12 meses
após a última menstruação3,39,40.
Métodos de Barreira
Têm uma taxa de insucesso entre 5 e 30 casos/100
mulheres/ano 41. Os preservativos têm a vantagem de
86
prevenir as infecções sexualmente transmissíveis mas
o insucesso da contracepção é muito variável (2-15
falhas/100 mulheres/ano), sendo inferior nas faixas
etárias mais avançadas 3. Aparentemente sem efeitos
adversos, não alteram o ciclo menstrual e nas mulheres em perimenopausa não interferem com as manifestações dos sintomas de eventual falência ovárica
fisiológica2.
Esterilização
Laqueação tubária
Trata-se dum método com objectivos de irreversibilidade da concepção, sendo muito eficaz – taxa
cumulativa de falha contraceptiva ao fim de 10 anos
de 19/1000 procedimentos42. A taxa de insucesso varia com a técnica cirúrgica sendo de 8/1000 com a
coagulação unipolar ou salpingectomia parcial e de
37/1000 com a aplicação de clip 42. Em relação a
eventuais alterações do ciclo menstrual, a esterilização cirúrgica não melhora as irregularidades menstruais nem os sintomas que lhes possam estar associados
e, no caso particular da perimenopausa, não alivia os
sintomas vasomotores42.
A cirurgia para laqueação das trompas pode estar
associada a um maior risco de gravidez ectópica1.
Actualmente também pode ser realizada a esterilização cirúrgica sob controlo histeroscópico.
Vasectomia
Como é óbvio, não é um método de contracepção dirigido para as mulheres, mas como é recomendável
que as decisões da contracepção sejam avaliadas pelo
casal, pode ser uma opção de anticoncepção nesta faixa etária. Consiste na laqueação dos vasos deferentes.
O insucesso contraceptivo é de 1/2000 após confirmação da azospermia. Trata-se de uma cirurgia de
ambulatório e que pode ser realizada com anestesia
local. Não aumenta o risco de carcinoma testicular ou
da próstata nem de doença cardíaca. Há a possibilidade de dor crónica testicular após o procedimento1.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A perimenopausa é uma fase da vida reprodutiva feminina em que, apesar da diminuição fisiológica da
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):79-88
fecundidade, não deixa de ser indispensável dar toda
a atenção ao planeamento familiar já que as consequências de uma gravidez indesejada continuam a
ter implicações de enorme gravidade na esmagadora
maioria das situações.
Neste trabalho apresentaram-se as perspectivas
mais recentes sobre o uso de métodos contraceptivos
neste grupo de mulheres sob os pontos de vista de eficácia, inconvenientes e vantagens não contraceptivas.
A maior evolução nos últimos anos, fruto da diminuição progressiva da dose do componente estrogénico, terá sido, seguramente, a aceitação de que a
manutenção da COC até aos 50-51 anos não acarreta
aumento do risco de efeitos adversos graves. Obviamente em mulheres não fumadoras (mas sem contra-indicação para as ex-fumadoras com 12 ou mais
meses de abstinência) e sem factores de risco tromboembólico ou de doenças cardio-vasculares.
São reconhecidos diversos efeitos não contraceptivos da utilização prolongada (embora sobretudo das
pílulas COC com maior dosagem hormonal) a nível
do metabolismo ósseo, associando-se a menor probabilidade de fracturas do colo do fémur no período
de pós-menopausa. Outros efeitos não contraceptivos
são as repercussões benéficas no controlo das irregularidades menstruais e da intensidade da dismenorreia. A acção protectora da COC monofásica está bem
descrita em relação ao cancro do ovário e do endométrio estando também claramente documentado que
o efeito é tanto maior quanto maior for o tempo de
utilização desta contracepção.
A relação da utilização da COC e o risco do cancro
da mama é inconsistente admitindo-se que o eventual
risco, a existir, é francamente compensado por todos
os benefícios que podem estar associados à contracepção deste tipo. Antecedentes familiares de cancro
da mama (mãe ou irmã com diagnóstico de cancro da
mama na pré-menopausa ou presença de mais de 2
familiares do primeiro grau com cancro da mama, sobretudo quando diagnosticado antes da menopausa)
não devem ser considerados como contra-indicação
absoluta para a contracepção hormonal combinada43.
A contracepção hormonal oral com progestagénios
isolados não tem sido particularmente estudada na
perimenopausa mas tudo indica que poderá constituir
uma alternativa na presença de hipertensão arterial,
enxaquecas, hipertrigliceridémia ou Diabetes mellitus. A sua eventual utilização está contra-indicada em
mulheres com eventos recentes de TEV.
O recurso a outras vias de administração de contraceptivos hormonais não parece ter nada de particular nesta fase da vida da mulher e poderá traduzir-se
em aumento de comodidade posológica, maior intervalo de segurança e teoricamente da aderência comparativamente à via oral.
O sistema intra-uterino de libertação de levonorgestrel aparenta ser um método contraceptivo de eleição para as mulheres em perimenopausa não só pela
eficácia contraceptiva (que não depende da toma regular de medicação) mas sobretudo pelos seus efeitos
não contraceptivos, particularmente na redução do
volume das perdas menstruais, no controlo da dismenorreia e ainda pela possibilidade de combinação
eventual com tratamento hormonal de substituição,
caso seja necessário.
O grande desafio é a decisão sobre o momento da
suspensão da contracepção hormonal na perimenopausa, uma vez que o já de si pouco preciso diagnóstico clínico de menopausa fica completamente impossibilitado. O recurso a doseamentos seriados de FSH
poderá ser uma alternativa. Em qualquer caso, a ideia
genérica é de que um qualquer método de contracepção deve ser mantido por um período de segurança
após a falência ovárica, como foi expresso ao longo
do texto.
Em conclusão, as mulheres na perimenopausa devem ter conhecimento dos riscos de uma gravidez não
planeada e das várias opções contraceptivas existentes. Nenhum método está contra-indicado meramente
pelo factor idade. Para cada caso, é necessário ponderar as vantagens e desvantagens.
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Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):89-92
Artigo de Revisão/Review Article
Gravidez após cirurgia bariátrica: uma revisão
Pregnancy after bariatric surgery: a review
Maria Fátima Silva*, Joana Silva*, Maria Elisa Paredes**, Emília Cunha***
Serviço de Obstetrícia e Ginecologia
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho
ABSTRACT
Obesity is a chronic disease with an increasing prevalence worldwide, mostly in developed countries. The use of bariatic surgery is also on the rise, transforming it into a common procedure among
women of fertile age.
We present a review of the literature on obstetric and perinatal outcomes after bariatic surgery. This
procedure is associated with an increased fertility rate and a reduction in the obstetrical complications associated with obesity. Pre-conceptional evaluation is mandatory, namely for a nutritional
orientation.
Keywords: obesity; bariatric surgery; pregnancy outcome
INTRODUÇÃO
A obesidade, definida pelo Índice de Massa Cor-
poral (IMC) ≥ 30, é uma doença crónica cuja prevalência mundial tem aumentado drasticamente nas
últimas décadas, sobretudo nos países desenvolvidos.
É considerada a epidemia do século XXI e um importante problema de Saúde Pública, constituindo um
factor de risco cardiovascular e potenciador de outras
co-morbilidades (hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, entre outras).
Nos países europeus a prevalência da obesidade
na população adulta varia entre 20-50%, sendo esta
percentagem mais elevada nos Estados Unidos da
América. Em Portugal, um estudo epidemiológico
nacional publicado em 2006 verificou que 38,69% da
*Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrícia
** Assistente Graduada de Ginecologia/Obstetrícia
*** Chefe de Serviço de Obstetrícia
população adulta, entre os 18 e os 64 anos de idade,
tinha excesso de peso e 13,8% eram obesos1.
O tratamento de primeira linha da obesidade é
a alteração e adopção de estilos de vida saudáveis,
sobretudo porque a causa primordial desta doença é
comportamental. O tratamento cirúrgico está indicado nas situações de obesidade mórbida, (classe III;
(IMC ≥ 40) ou obesidade classe II (IMC ≥ 35) quando
associada a co-morbilidades, e após falência do tratamento conservador1,2.
A cirurgia bariátrica, praticada desde 1954, tem
tido um aumento exponencial da sua prática, não só
pelo aumento da prevalência da obesidade mas também pelo maior conhecimento científico e tecnológico da actualidade. Existem diferentes tipos e técnicas
cirúrgicas classificadas mediante a alteração anatómica e fisiológica envolvida. Cerca de 84% da população submetida a esta cirurgia são mulheres, muitas
em idade fértil, o que poderá condicionar uma gravidez futura e seu desfecho.
89
Silva MF, Silva J, Paredes ME, Cunha E
Assim, o principal objectivo deste trabalho é efectuar uma revisão literária sobre o efeito da cirurgia
bariátrica numa gravidez subsequente, nomeadamente nos resultados maternos e neonatais.
AQUISIÇÃO DE EVIDÊNCIA
Os autores efectuaram uma pesquisa literária recorrendo a bases de dados como Medline, Pubmed,
Uptodate, utilizando como palavras-chave “cirurgia
bariátrica” e “gravidez”. Foram incluídos artigos de
revisão, estudos observacionais e ensaios clínicos
randomizados, publicados entre 1984 e 2010, sobre
diferentes tipos de cirurgia bariátrica e o decurso de
gravidez após sua realização.
SÍNTESE DA EVIDÊNCIA
A obesidade e gravidez
A obesidade constitui um factor de risco para infertilidade, ao potenciar ciclos anovulatórios, e para resultados obstétricos e neonatais adversos. A clínica
revela que a obesidade aumenta significativamente
a taxa de abortamentos espontâneos do primeiro trimestre, a incidência de Diabetes mellitus (prévia ou
gestacional), potencia as complicações hipertensivas
na gravidez, aumenta a incidência de macrossomia
fetal, de parto pré-termo e aumenta as complicações
infecciosas, nomeadamente pós-cirúrgicas. A literatura descreve ainda uma maior taxa indução do trabalho
de parto e de parto cirúrgico em grávidas obesas1.
O número de gestantes obesas ou com excesso de
peso tem sido crescente e acompanha a tendência do aumento desta patologia a nível mundial. Este facto devese principalmente a erros comportamentais, sobretudo
alimentares, que tendem a agravar na gravidez potenciadas pelas alterações hormonais que lhe estão inerentes.
O aumento ponderal recomendado durante a gravidez
está estabelecido e depende do IMC pré-gestacional. Se
este é inferior a 18,5 (baixo peso), o aumento de peso
da gestante durante toda a gravidez pode atingir os 18
ou 20 Kg, se o IMC for normal (18,5-25) o aumento
ponderal máximo é de 13 Kg, e se existir obesidade prégestacional o aumento ponderal deve ser apenas o correspondente ao produto concepcional (6 a 7 Kg).
90
O tratamento bem sucedido da obesidade, pela
perda de peso que induz, melhora os resultados obstétricos e neonatais2.
Tratamento da Obesidade
A perda de peso corporal é possível através da adopção de estilos de vida saudáveis e correcção de distúrbios do comportamento, nomeadamente alimentares.
Uma dieta fraccionada (5 a 6 pequenas refeições diárias), rica em frutas, legumes e hipocalórica, aliada à
prática diária de exercício físico (30 minutos de marcha) é a base para o tratamento da obesidade.
O tratamento médico pode ainda ser complementado pelo recurso a fármacos, indicados para correcção de uma causa primária do excesso de peso, ou
pelos seus efeitos na redução do apetite. Os exemplos
mais comuns são a metformina, levotiroxina e os psicofármacos, tais como os anti-depressivos inibidores
dos receptores de serotonina, que pretendem controlar o impulso e compulsão alimentar.
Quando o tratamento conservador não é suficiente
para o tratamento da obesidade, ou falha, o recurso à
cirurgia bariátrica pode estar indicado nas situações
de obesidade classe III (IMC>40), ou na obesidade
classe II (IMC>35), quando associada a co-morbilidades. A opção por este tipo de tratamento depende
de uma avaliação multidisciplinar, na qual intervêm
médicos de família, endocrinologistas, cirurgiões,
psicólogos, entre outros profissionais, de forma a serem excluídas doenças primárias ou factores causais
do excesso de peso e a conhecer o perfil do doente.
Este último ponto é fundamental afim de serem seleccionados os casos que beneficiam com a cirurgia
bariátrica, e para escolha individualizada do tipo de
cirurgia mais indicada3.
Existem diferentes tipos de tratamento invasivo da
obesidade: a endoscópica (colocação de balão intragástrico), o tratamento cirúrgico por via laparoscópica ou, menos frequentemente, por laparotomia. Actualmente a maioria dos procedimentos são efectuados
por laparoscopia, uma cirurgia menos invasiva, com
menos riscos e com menor tempo de recuperação e
convalescença. De acordo com as alterações fisiológicas e anatómicas induzidas, as técnicas cirúrgicas
podem ainda ser classificadas como restrictivas, mal-
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):89-92
absortivas ou mistas. No primeiro grupo existe uma
limitação da capacidade de ingestão alimentar, por redução do volume gástrico, o segundo grupo engloba
situações que levam a uma diminuição da absorção
nutritiva, técnicas abandonadas da prática clínica, e
as cirurgias mistas são aquelas que levam a uma diminuição da capacidade gástrica e da absorção dos nutrientes. Neste último grupo o exemplo mais famoso é
o do bypass gástrico (anastomose em Y de Roux), que
corresponde à secção do estômago, que torna o seu
compartimento menor, e realização de gastroenteroanastomose em Y, condicionando uma diminuição da
absorção em cerca de 30%3,4.
As cirurgias mais realizadas actualmente são
a colocação de banda gástrica, também designada
por bandoplastia, e o bypass gástrico. A primeira
tem como principal vantagem ser de execução rápida (cerca de 45 minutos), realizada por via laparoscópica, e reversível. Consiste na colocação de
um anel ajustável e modulável no terço superior do
estômago, que é ajustado e insuflado em períodos
de 4 a 6 semanas, para que a restricção alimentar
seja gradual. A bandoplastia é a técnica bariátrica
mais realizada e a que tem menos complicações pósoperatórias3,5,6.
O bypass gástrico, técnica já descrita, condiciona uma maior e mais rápida perda de peso, pelo que
surge como importante opção nas situações de obesidade mórbida grave ou nos casos em que existe um
distúrbio do comportamento caracterizado por compulsão alimentar. Esta técnica, embora com melhores
resultados no tratamento da obesidade, acarreta maior
tempo de internamento e convalescença e mais complicações a longo prazo, nomeadamente deficiências
nutricionais6.
O pós-operatório da cirurgia bariátrica exige dietas específicas e progressivas, e podendo condicionar
algumas intolerâncias alimentares a longo prazo. As
complicações mais frequentes na fase inicial (6 semanas), são as hemorragias e infecções, em semelhança
a outras cirurgias. Numa segunda fase (7-12 semanas)
os vómitos e síndrome de dumping são os mais frequentes e numa fase mais tardia as deficiências nutricionais e os distúrbios do comportamento alimentar
tornam-se os mais comuns.
Gravidez após cirurgia bariátrica
A perda de peso condicionada pelo tratamento cirúrgico da obesidade aumenta a fertilidade da mulher
sendo, assim, a gravidez mais fácil. Todavia, a mesma está contra-indicada nos primeiros 12 a 18 meses
após realização de cirurgia bariátrica, uma vez que
esta é a fase de maior redução ponderal, maior privação nutricional e aquela em que as complicações
gestacionais são mais frequentes. A contracepção é de
extrema importância nesta fase e deve ser personalizada, sem esquecer a possível intolerância a determinados métodos contraceptivos8.
Após alcançada a gravidez existem alguns aspectos importantes a ter em conta, nomeadamente o tipo
de cirurgia realizada. De facto, não existem muitos
estudos sobre os resultados obstétricos após cirurgia
da obesidade, embora seja uma realidade cada vez
mais frequente.
Dos trabalhos publicados verifica-se que a taxa
de complicações é menor relativamente às existentes
em grávidas obesas, uma vez que as situações patológicas condicionadas pelo excesso de peso se tornam
menos prevalentes, nomeadamente a incidência de
diabetes gestacional, de complicações hipertensivas e
maior taxa de partos a termo e vaginais9.
Melinda et al, numa revisão sistemática, comparou as diferentes técnicas cirúrgicas com os resultados
obstétricos e verificou que as taxas de complicações
obstétricas e neonatais, globalmente, são inferiores
em mulheres submetidas a cirurgia bariátrica do que
em mulheres obesas8. Ducarme et al comparou os resultados obstétricos de 13 gestações decorridas após
colocação laparoscópica de banda gástrica com os de
414 pacientes com IMC ≥ 30 em igual período (2004
a 2006). Neste estudo a incidência de diabetes gestacional (0%vs22,1%) e pré-eclâmpsia (0%vs3,1%)
foram menores no grupo de mulheres submetidas a
cirurgia bariátrica do que no grupo de pacientes obesas2. Um outro trabalho mais recente avaliou o impacto da cirurgia bariátrica nos distúrbios hipertensivos na gravidez e verificou que o grupo de grávidas
não submetidas a cirurgia apresentou uma taxa de
pré-eclâmpsia superior ao grupo de grávidas submetidas a cirurgia (15% vs 3%). De igual forma as taxas
de hipertensão gestacional e de hipertensão cónica
91
Silva MF, Silva J, Paredes ME, Cunha E
complicando a gravidez foram significativamente inferiores no grupo de grávidas submetidas a cirurgia
para redução de peso.10
No que diz respeito a taxas de cesariana e complicações relativas ao parto, os resultados não são conclusivos. Existem alguns estudos que reportam menor
taxa de parto cirúrgico, enquanto outros não referem
diferenças ou reportam taxas superiores.
Relativamente aos resultados neonatais, Ducarme et
al não encontrou diferenças nas taxas de prematuridade entre o grupo de parturientes submetidas a cirurgia
bariátrica relativamente ao de mulheres obesas. No entanto, a percentagem de recém-nascidos de baixo peso
(< 2,5Kg) e macrossómicos (> 4 ou 4,5Kg) foi menor
no grupo da cirurgia bariátrica (7,7% vs 10,6 e 14,6%)2.
As complicações gestacionais mais frequentes e
potencialmente relacionadas com o procedimento cirúrgico são as deficiências nutricionais, habitualmente decorrentes de cirurgias mal absortivas, como o
bypass gástrico11. As deficiências mais frequentes são
as de ferro e de vitaminas do grupo B, importantes
para um bom desfecho obstétrico e com necessidade
de suplementação adequada, em doses habitualmente
superiores às recomendadas para a gravidez. Assim, é
importante o rastreio destas e outras carências nutricionais o mais precocemente possível, idealmente em
fase pré-concepcional.
CONCLUSÃO
Os estudos publicados e a evidência científica demonstram um aumento da taxa de fertilidade e a redu-
92
ção das complicações obstétricas, decorrentes do excesso de peso, após a realização de cirurgia bariátrica.
As complicações potencialmente associadas com este
tratamento de obesidade podem ser minimizadas com
vigilância obstétrica adequada e suplementação nutricional.
É fundamental enfatizar a necessidade de pré-concepção, no sentido de minorar algumas das complicações maternas e obstétricas decorrentes da cirurgia
bariátrica.
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Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):93-96
Caso Clínico/Case Report
Morte fetal tardia após miomectomia electiva no 2º trimestre
Late fetal death after mid-trimestre elective myomectomy
Ana Maria Coelho*, Luciana Patrício*, Alexandre Valentim-Lourenço**, Nuno Clode***,
Luís Graça****
Departamento de Obstetrícia/Ginecologia e Medicina de Reprodução
Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
ABSTRACT
Background: uterine leiomyomas are frequent in pregnant women, and are usually small and asymptomatic. Occasionally they may complicate the course of pregnancy requiring medical management. In the rare cases of failed medical treatment, surgical intervention may be a therapeutic option.
Case: an elective myomectomy was performed at 16 weeks of gestation in a 28 year-old black primigravida with sickle cell trait, presenting with abdominal pain refractory to medical treatment. A
subserous leiomyoma weighing 3745g was extracted. In the second week after surgery, fetal demise
was confirmed. Pathological examination revealed a normally developed fetus and placental endarteritis obliterans with corio-decidual necrosis.
Conclusion: the hemodynamic effects of myomectomy on the utero-placental circulation, in addition to the higher risk of veno-occlusive phenomena associated with the patient’s hematologic
disease, may have determined the late vascular placental lesion. The role of prophylactic low weigh
molecular heparin in this situation is yet to be determinated.
Keywords: leiomyoma; myomectomy; pregnancy; fetal death
BACKGROUND
The incidence of uterine leiomyoma during preg-
nancy is reported between 0.09 e 3.9%1. Although
most of them remain asymptomatic, 10-40% may be
associated with spontaneous abortion, preterm labor,
premature rupture of fetal membranes, placental abruption and pelvic pain2. In rare cases, the persistence
* Interna do Internato da Especialidade de Ginecologia/Obstetrícia
** Assistente Graduado de Ginecologia/Obstetrícia
*** Chefe de Serviço de Obstetrícia
**** Director do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina
de Reprodução
of symptoms, in spite of medical treatment, may require surgical intervention during pregnancy (myomectomy)3. Different criteria have been used empirically to select patients for surgical treatment in order
to achieve a good materno-fetal outcome.
CASE REPORT
A 28 year-old black primigravida, with uterine leiomyomas diagnosed in Guiné-Bissau in 2007, was
presented at our hospital with a 2 weeks history of
pelvic and abdominal pain and vomiting. Physical
examination revealed a large, hard and painless ab93
Coelho AM, Patrício L, Valentim-Lourenço A, Clode N, Graça L
Figura 3 – Abdominal mass on physical examination
Figura 3 – Sagittal view on MRI of the leiomyoma’s carnous
degenerations (g)
Figura 3 – Coronal view on MRI of the leiomyoma’s stalk (g)
and gestacional sac (u)
dominal mass that extended from the symphysis to
the sternum (Figure 1). Ultrasound scan showed a
9-week singleton intrauterine pregnancy and also a
large heterogenous mass with 18x12cm and a large
stalk attached to the uterine fundus (7.7cm) suggesting subserosal leiomyoma. Magnetic resonance
imaging (MRI) was performed at 10-week confirming the presence of a subserosal leiomyoma with an
implantation basis anterior to the placenta and areas
suggesting carnous degeneration (Figures 2-3). The
hemoglobin level was 9.5g/dL and a sickle cell trait
was diagnosed (HbS 42%). Due to persisting pain and
digestive complaints refractive to medical therapy
94
Figura 3 – View of the leiomyoma demonstrating cut surface
with carnous degeneration
(hydration, narcotic analgesics, non-steroidal antiinflammatory drugs, antacids, H2-blockers, dopamine
and serotonin antagonists), after negative aneuploidy
screening, the patient was counseled and agreed to
undergo myomectomy at 16 weeks. Under general anesthesia a midline laparotomy extending 3cm above
the umbilicus was performed; 2 grams of cefoxitin
was administred prophylactily. From the uterine fundus arised a large subserosal leiomyoma with a large
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):93-96
stalk which was ligated with Vicryl® 1 (Eticon Inc.,
Summerville, NJ). The tumor wheighing 3745g (Figure 4) was extracted using the coring technique with
previous aspiration of 400cc of degenerative fluid.
Approximately 1000mL of blood was lost and 3 units
of packed red cells were transfused. Rectal indomethacine (100mg 8/8h for 48h) was administered to
prevent uterine contractions. There were no complications in the post-operative period and the patient
was discharged from the hospital 4 days after the surgery; ultrasound showed an evolutive pregnancy. The
pathology report revealed leiomyoma with extensive
areas of red degeneration. On the second week postmyomectomy fetal death occurred and the pathology
report showed a normal fetus, placenta with lesions
of endarteritis obliterans and fibrosis in the corion,
retro-placental hematoma and corio-decidual necrosis, without lesions of corioamniotitis.
DISCUSSION
On the small percentage of cases in which the leiomyomas are symptomatic during pregnancy, pain due
to red degeneration is the major complaint. The most
common complication attributed to leiomyomas in
pregnancy is the Syndrome of Painful Myoma (5-8%)
described by Phelan. It is more frequent in the second
trimester and is associated with nausea, vomiting and
fever1.
Conservative medical therapy is the traditional
management of leiomyomas during pregnancy (analgesics and prostaglandin synthesis inhibitors) resulting in resolution of symptoms on the majority of cases. Surgical intervention may be considered if pain
does not respond to analgesia after 72h of therapy4.
Different criteria have been used empirically to select patients for surgical treatment. Phelan limited the
procedure to pedunculated leiomyomas with stalks
no larger than 5cm and avoided dissection of tumors
from the uterine wall due to the risks of bleeding and
need for hysterectomy1. The current criteria defined
by Mollica included (i) recurrent pain, (ii) large (> 10
cm) or rapidly growing leiomyomas and (iii) medium
or large leiomyomas (5-10 cm) in the lower uterine
segment deforming the placental site5. Recently Lolis
refrained from doing surgery on the leiomyoma which were less than < 5mm from the endometrial cavity
due to the risk of premature rupture of membranes6.
In these situations ultrasound evaluation plays a decisive role in the therapeutic choice as well as in the
evaluation of fetal viability. In our case, we decided
to perform myomectomy due to the presence of a
very large tumor associated with alimentary intolerance refractory to medical treatment.
The majority of reported myomectomies during
pregnancy were performed between 11 and 19 weeks,
with extremes at 6 and 25 weeks4. The surgical approach must allow adequate exposure and a low median incision may suit the best purposes. Myomectomy can be done by the usual technique via a vertical
incision over the tumor and enucleation. However
in large leiomyomas, like in our case, the direct approach with ligation of the stalk followed by extraction using the coring technique are easily done and
should be considerate as a way to avoid extending
laparotomy and subsequent scarring complications
associated with the enlargement of the uterus during
pregnancy. Careful homeostasis should be attained
with delayed absorbable sutures, which prevent adhesion formation; antibiotic prophylaxis and anti-D
immunoglobulin in Rh negative patients are recommended, but tocolysis is controverse4. Ultrasonography shoud be done postoperatively to evaluate fetal
condition.
Fetal anomalies, abortion, severe bleeding, uterine rupture or even need for hysterectomy may occur
as possible complication of myomectomy performed
in the first trimester7. Nevertheless most case reports show that pregnancy outcomes after myomectomy are good and without significant complications.
In 1996, Mollica published the results of a clinical
protocol implemented for surgical versus conservative approach of leiomyomas in pregnancy: in the
surgical approach (18 women) there were no cases
of spontaneous abortion, whilst in the conservative
approach (88 women) a rate of 13.6% of abortion
was reported; all but one (a preterm delivery at 32
weeks with neonatal death of a pregnant patient that
refused myomectomy), had a good fetal outcomes5.
In 2003, Lolis published the results of a prospective
95
Coelho AM, Patrício L, Valentim-Lourenço A, Clode N, Graça L
cohort study which aimed to evaluate the safety and
efficacy of myomectomy during the second trimester
(15 to 19 weeks); of the 622 pregnant women with
leiomyomas, 13 (2.1%) presented complications due
to severe abdominal pain that did not respond to conservative management and/or increase in tumor size,
being subjected to surgery. From these, 12 had a good
outcomes and there was only a case of abortion on
the first post-operative day due to uterine contractions
that did not respond to medical treatment6.
The case of fetal death that we describe on the
second post-operative week constitute a late adverse
outcome, to our knowledge not yet described. Our patient was heterozygote to sickle cells anemia which is
not considered as a high risk situation except in the
presence of poor oxigenation8. It is possible that the
hemodynamic effects of the utero-placental circulation, in addition to the higher risk of veno-occlusive
phenomenon associated to the patient’s hematologic
disease, may have determined late vascular lesion in
the form of placental thrombus leeding to endarteritis
96
obliterans and retroplacental hematoma. The role of
low weigh molecular heparin as thromboembolism
prophylaxis in this situation is yet to be determinated.
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Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):97-101
Caso Clínico/Case Report
Gravidez e carcinoma das células renais: caso clínico
Pregnancy and renal cell carcinoma: a case report
Sofia Figueiredo*, Joana Alves**, Edson Retroz***, Isabel Santos Silva****
Serviço de Obstetrícia da Maternidade Bissaya Barreto
Centro Hospitalar de Coimbra
ABSTRACT
Renal cell carcinoma is a rare disease among pregnant women and requires multidisciplinary management. Pregnancy demands special consideration for diagnosis, and the timing of surgical
management is not consensual, namely during the second trimestre. We report the case of a patient
who was diagnosed with a renal mass at the end of the first trimestre of pregnancy. She underwent
open radical nephrectomy at 18 weeks’ of gestation.
Keywords: renal cell carcinoma; pregnancy complications; radical surgery
INTRODUÇÃO
O cancro do rim é uma entidade patológica cujo
diagnóstico é raro durante a gravidez1. Clinicamente,
caracteriza-se por dor lombar e hematúria macroscópica eventualmente associadas à uma massa palpável a nível lombar. Este quadro clínico inespecífico,
comum às várias patologias benignas e frequentes
na gravidez, condiciona um limiar de suspeição baixo para este tipo de tumor2. Do ponto de vista terapêutico, a abordagem de uma massa renal durante a
gravidez implica a colaboração de uma equipa multidisciplinar. A conduta depende sobretudo da idade
gestacional aquando do diagnóstico.
* Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia
** Interna de Anatomia Patológica
*** Assistente Hospitalar de Urologia
**** Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia/Obstetrícia
Os autores descrevem o caso clínico de um tumor
renal de células cromófobas diagnosticado numa grávida às 14 semanas de gestação, discutindo as opções
terapêuticas através de uma revisão da literatura.
CASO CLINICO
Uma grávida de 31 anos de idade, Gesta 3 Para 2, recorreu ao serviço de urgência da Maternidade Bissaya
Barreto às 14 semanas de gestação por dor lombar e
hematúria macroscópica. O quadro clínico, com 24
horas de evolução, teve um inicio súbito. A gravidez,
adequadamente vigiada, não apresentava qualquer intercorrência até à data. Os antecedentes pessoais eram
irrelevantes, excluindo-se patologia renal nomeadamente litíase.
Ao exame objectivo, a grávida encontrava-se normotensa e apirética. O sinal de Murphy renal era negativo
bilateralmente e o combur test não apresentava nenhu97
Figueiredo S, Alves J, Retroz E, Santos-Silva I
ma alteração, a excepção da hematúria franca. A avaliação analitica realizada (hemograma, ionograma, avaliação da função renal e PCR) não revelou alterações.
Do ponto de vista obstétrico, a ecografia confirmou uma
gravidez unifetal de 14 semanas em evolução.
Neste contexto, a grávida foi submetida a uma
ecografia reno-vesical que identificou um rim direito
aumentado de volume (139 mm de diâmetro bipolar),
à custa de uma volumosa formação tumoral hiper-reflectida situada a nível do terço médio e medindo 67
mm de maior diâmetro (imagem 1). O rim esquerdo
tinha características e dimensões normais. Não eram
evidentes sinais de litiase. Para um adequado esclarecimento diagnóstico, foi realizada uma ressonância
magnética nuclear (RMN) renal que evidenciou uma
lesão expansiva, de características sólidas, localizada
à metade superior e medial do rim direito com 61 x 51
x 38 mm (imagem 2). Nenhuma alteração dos órgãos
adjecentes foi detectada. A avaliação imagiológica
não excluiu a possibilidade de um tumor benigno. A
análise citológica da urina não identificou células neoplásicas malignas.
Imagem 1 Imagem da ecografia do rim direito
98
O caso clínico foi discutido numa reunião multidisciplinar envolvendo a obstetrícia, a urologia e a
imagiologia. A grávida foi devidamente informada
dos achados diagnósticos e das possibilidades terapêuticas. Após avaliação do caso e indo de encontro
à vontade da grávida, foi decidido realizar uma nefrectomia parcial com exame extemporâneo da lesão
e posterior ajuste da terapêutica cirúrgica em função
do resultado anatomo-patológico.
Às 18 semanas de gestação, a grávida foi submetida a nefrectomia radical direita.
Ao exame macroscópico, identificou-se um nódulo tumoral sólido com 64 gramas e 65 x 54 mm de
maiores eixos, aparentemente capsulado, de consistência mole e com superfície de corte heterogénea,
com áreas esboçando nodularidade e tonalidade acastanhada/amarelada (imagem 3). Ao exame histológico observou-se uma neoplasia sólida, envolvida por
uma cápsula fibrosa e constituída por ninhos e trabéculas de células, separados por feixes fibróticos por
vezes marcadamente hialinizados. Identificaram-se
células neoplásicas com dois aspectos morfológicos
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):97-101
Imagem 2 IRM: Imagem da RMN onde se visualiza formação
tumoral (seta)
Imagem 3 Aspecto macroscópico do tumor
diferentes, nalgumas áreas o citoplasma das mesmas
é amplo e eosinofílico, noutras é claro, finamente granular e os limites celulares são muito bem definidos.
Os núcleos têm contornos irregulares, identificandose muito frequentemente halos peri-nucleares e também numerosas células binucleadas e multinucleadas
com núcleos “empilhados”. Observavam-se imagens
de invasão vascular da cápsula. Estas características
sustentam o diagnóstico de tumor renal de células
cromófobas (imagem 4) (pT1BNXMX).
Imagem 4 Carcinoma de células cromófobas: Aspecto microscópico (HES X 400)
O pós-operatório decorreu sem intercorrências.
De acordo com as orientações terapêuticas preconizadas para esta neoplasia, não existe indicação para
nenhuma terapêutica complementar nomeadamente
quimioterapia.
A gravidez teve uma evolução normal até ao parto
que ocorreu às 38 semanas por via vaginal. Nasceu
uma menina com 3410 gramas e um índice de APGAR de 10 ao 5ºminuto.
A tomografia axial computorizada abdomino-pélvica (TAC) bem como a radiografia do tórax realizadas 6 meses após a cirurgia não identificaram lesões
residuais ou sinais de recidiva. A doente mantem-se
em vigilância na Consulta de Uro-oncologia do Centro Hospitalar de Coimbra.
DISCUSSÃO
Apesar da incidência estimada de cancro do rim na
gravidez atingir 1/10001, menos de 80 casos foram
descritos na literatura3,4. Destes tumores, 95% correspondem a tumores de células claras e, em apenas
5% dos casos, são identificados carcinomas de células
cromófobas cujo prognóstico é mais favorável5. Estes
dados, aparentemente paradoxais, explicam-se pelo
99
Figueiredo S, Alves J, Retroz E, Santos-Silva I
facto dos sinais e sintomas associados ao cancro do
rim mimetizarem patologias benignas e frequentes na
gravidez, nomeadamente cólica renal e infecções do
tracto urinário. Na gravidez, o quadro clínico típico é
caracterizado pela detecção de uma massa lombar ao
exame físico (88% dos casos), lombalgia (50% dos
casos) e hematúria macroscópica (47% dos casos).
Em 26% dos casos, a forma de apresentação na gravidez engloba esta tríade sintomática6. Mais raramente,
este tipo de tumor manifesta-se sob a forma de uma
hipertensão de novo durante a gravidez, decorrente
da secreção acrescida de angiotensina II causada pela
compressão da artéria renal pela formação tumoral7.
Em casos pontuais, a anemia hemolítica e a hiperuricémia também já foram descritos como forma de
apresentação7. No entanto, para Smith et al.8, o diagnóstico de um tumor do rim durante a gravidez é geralmente fortuito. Para este autor, os tumores renais
durante a gravidez são, numa elevada proporção de
casos, identificados através de uma ecografia abdominal não orientada para a avaliação renal.
A abordagem diagnóstica inclui uma citologia da
urina para pesquisa de células neoplásicas e uma avaliação imagiológica que reduza ao mínimo a exposição fetal às radiações e aos produtos de contraste.
Nesta perspectiva, a RMN em complemento da ecografia reno-vesical são habitualmente privilegiadas. A
ecografia estabelece o diagnóstico, a RMN permitindo uma melhor definição das características tumorais
bem como a avaliação dos órgãos adjacentes9.
Do ponto de vista terapêutico, o diagnóstico de
uma massa renal durante a gravidez implica uma
abordagem pluridisciplinar envolvendo obstetras,
urologistas, anestesistas e eventualmente pediatras e
oncologistas. Neste contexto, o principal desafio consiste na determinação da idade gestacional adequada
para a realização da cirurgia de modo a optimizar o
prognóstico materno-fetal10. Com esta finalidade, é
crucial considerar dois aspectos importantes : o potencial de crescimento tumoral com o risco inerente de disseminação neoplásica e as implicações para
o feto da terapêutica materna, sobretudo o risco de
parto pré-termo. Nesta perspectiva, Loughlin et al.1
estabeleceu orientações clínicas para a abordagem
terapêutica destes tumores tendo em conta dois prin100
cípios importantes: a duplicação de volume de um tumor renal a cada 300 dias11 e os constantes progressos
da neonatologia que recuam cada vez mais o limiar da
viabilidade fetal.
Segundo este autor, a terapêutica cirúrgica, a nefrectomia parcial ou radical, apenas tem indicação no
1º e o 3º trimestre de gravidez. O tamanho e a localização tumorais determinam o tipo de abordagem
cirúrgica urológica inicial. Quando as dimensões tumorais não excedem os quatro centímetros ou quando a localização é favorável (massa muito exofítica,
superficial ou polar), a cirurgia conservadora (nefrectomia parcial) deve ser privilegiada. No caso de massas com dimensões superiores a quatro centímetros
ou com localização desfavorável (muito intrasinuusal, profunda ou justahilar), a nefrectomia radical ab
initio poderá estar indicada. Quando o tumor é diagnosticado no 1º trimestre, a nefrectomia deve ser realizada assim que possível. No caso de um diagnóstico
no 2º trimestre, a cirurgia deve ser adiada após as 28
semanas tendo em conta o risco de parto pré-termo e
de modo a minimizar as sequelas associadas à prematuridade. Apesar da realização de uma cirurgia renal e
de uma cesariana electiva num mesmo tempo operatório já ter sido descrita12, a programação da cirurgia
após o parto poderá constituir uma opção válida no
caso de um tumor detectado durante o 3º trimestre.
As recomendações Loughlin et al. não são totalmente consensuais na literatura. Alguns autores defendem que o adiamento da cirurgia em função da IG
não é uma opção isenta de riscos, podendo a priori
agravar o prognóstico materno, e preconizam a realização da cirurgia independentemente da IG13.
A cirurgia pode ser realizada por laparotomia ou
por via laparoscópica, várias vantagens estando associadas a esta via de abordagem nomeadamente uma
menor dose de anestésicos e analgésicos14.
O prognóstico a longo prazo do tumor renal de células cromófobas é favorável. Nas séries publicadas,
a taxa de sobrevivência aos 5 anos é compreendida
entre 82% e 92%15. A influência da gravidez, nomeadamente o status hormonal e imunológico, no prognóstico e na sobrevivência a longo prazo associados
ao cancro do rim é desconhecida dado o reduzido número de casos descritos.
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):97-101
CONCLUSÃO
Apesar de pouco comum, o cancro do rim deve ser
considerado como uma possível causa de lombalgia
e hematúria na gravidez. A pluridisciplinaridade da
abordagem terapêutica é fundamental para optimizar
o prognóstico materno-fetal. Para avaliar a impacto
da gravidez no prognóstico do cancro do rim e eventualmente ajustar as condutas terapêuticas nestas circunstâncias, seria pertinente a elaboração de um registo nacional.
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101
Oliveira P, Amaral A, Andrade A, Reis I, Furtado JM
Caso Clínico/Case Report
Mola hidatiforme parcial associada a síndrome de HELLP às 15
semanas de gravidez: caso clínico
Partial mole associated with the HELLP syndrome at 15 weeks
of pregnancy: a case report
Pedro Oliveira*, Ana Amaral*, Ana Andrade**, Isabel Reis**, José Manuel Furtado***
Centro Hospitalar do Alto Ave – Unidade de Guimarães
Hospital de S. João
ABSTRACT
Hydatidiform mole comprises the vast majority of gestational trophoblastic disease cases. Although
noninvasive and localized, hydatidiform moles can be lifethreatening, due to the risk of complications and evolution to persistent forms. HELLP syndrome is a rare and serious condition that usually
occurs after 20 weeks of pregnancy. There are only a few cases of HELLP syndrome reported in
association with molar pregnancies.
The authors report a case where a partial mole with fetal triploidy coexisted with a typical presentation of preeclampsia and HELLP syndrome at 15 weeks of gestation. The patient was admitted
in our department with hyperemesis and preeclampsia. Ultrasound findings were consistent with
partial hydatiform mole. Termination of pregnancy was performed and histophatological examination confirmed fetal triploidy and partial molar pregnancy. A few hours after abortion the patient
developed HELLP syndrome, requiring intensive care unit admission, but the whole clinical picture
subsequently resolved spontaneously.
Keywords: partial molar pregnancy; preeclampsia; HELLP syndrome; fetal triploidy; hyperemesis
INTRODUÇÃO
A Mola Hidatiforme (MH) está incluída num grupo
amplo de patologias, conhecido como Doença Gestacional do Trofoblasto (DGT), constituído por um espectro que vai desde situações benignas até situações
potencialmente ameaçadoras para a vida.
A incidência de MH tem sido relativamente
constante nos Estados Unidade e Europa, com 1 a
2 casos em 1000 gravidezes1. Segundo dados do
* Interno Complementar
** Assistente Hospitalar Graduado
*** Diretor de Serviço
102
INE, em Portugal a proporção é de 1 para 570 gestações2.
Esta entidade clínica é caracterizada, histologicamente, por alterações das vilosidades coriónicas que
consistem na proliferação do trofoblasto e do estroma
vilositário.
As alterações tecidulares e a ausência ou presença
de elementos embrio-fetais, permite diferenciar dois
tipos de MH: mola hidatiforme completa e mola hidatiforme incompleta ou parcial (com tecido embriofetal).
Na mola hidatiforme parcial (MHP), o embrião
desenvolve-se na presença de hiperplasia trofoblástica
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):102-106
focal com alterações hidrópticas. Estudos citogenéticos
demonstraram que cerca de 90% das MHP, estão associados a triploidia (69, XXX; 69, XXY ou 69, XYY).3
As manifestações clínicas da MH são, por ordem
decrescente de frequência: hemorragia vaginal, aumento do volume uterino, desconforto ou dor pélvica,
quistos teca-luteínicos, anemia. Existem outras manifestações menos frequentes, tais como: hiperemese
gravídica, hipertiroidismo e pré-eclâmpsia (antes das
20 semanas de gestação).
Todavia, um dos aspectos mais relevantes desta
patologia é a mudança das formas de apresentação
nas últimas décadas, com a utilização generalizada da
ecografia, possibilitando o diagnóstico precoce desta
situação clínica.
A hyperemesis gravidarum ou hiperemese gravídica (HG) caracteriza-se por náuseas e vómitos incoercíveis, associado a cetose e perda de peso (>5% do
peso antes da gravidez). Esta entidade clínica pode
condicionar desidratação, alterações hidroelectrolitícas e do equilíbrio ácido-base, bem como alterações
da função hepática. A HG ocorre normalmente num
contexto de gravidez com níveis mais elevados de
hCG que o habitual, tais como a gravidez gemelar, a
gravidez molar e o hipertiroidismo.
A pré-eclâmpsia (PE) é definida como uma condição própria da gravidez, clinicamente caracterizada
pelo aparecimento de novo de hipertensão e proteinúria, após as 20 semanas de gravidez. Perante o desenvolvimento de PE antes da 20ª semana de gestação,
deve-se suspeitar de doença molar. O risco de desenvolver PE é de 40% em mulheres com MHP.3,4,5
O Síndrome de HELLP caracteriza-se pela tríade:
hemólise com microangiopatia, aumento das enzimas
hepáticas e trombocitopenia. A ocorrência deste síndrome antes da 20ª semana de gestação, é extremamente rara.6,7
CASO CLÍNICO
Grávida com 27 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, G2P1 (parto eutócico pré-termo com nado
morto após acidente de viação), recorre ao serviço de
urgência por náuseas e vómitos incoercíveis associados a epigastralgias, às 15 semanas de gestação.
Na avaliação de rotina do 1º Trimestre, a ecografia
não identificou marcadores ecográficos de cromossomopatias e o rastreio combinado do 1º trimestre teve
resultado positivo com risco para Síndrome de Down
de 1/73.
À entrada, apresentava valores tensionais aumentados (TA: 149/94 mmHg) e proteinúria (++), cetonúria (+) e hematúria (+) no Combur-Test ®. Ao exame
obstétrico, verificou-se útero aumentado de volume
Quadro I Resultados analíticos, à entrada, no 4º dia de internamento (D4) e no dia
da alta
Parâmetros
Admissão
D4
Alta
Valores de Referência
Hemoglobina
10.6
9.2
10.4
12.0-16.0 (g/dL)
Hematócrito
30.4
26.8
30.4
36-46 (%)
Leucócitos
12.3
13.4
11.2
4.8-10.8 (x103/uL)
Plaquetas
119
28
211
150-350 (x103/uL)
TGO
148
328
55
5-34 (Ul/L)
TGP
103
217
161
10-35 (Ul/L)
βHCG
685.245,24
-
8246.26
Neg <5 (mUl/mL)
TGO: Transaminase Oxalacética
TGP: Transaminase G. Pirúvica
103
Oliveira P, Amaral A, Andrade A, Reis I, Furtado JM
compatível com cerca de 16 semanas de gestação; ausência de perda hemática genital e boa vitalidade fetal
com placenta de espessura ligeiramente aumentada e
com presença de vacúolos. Analiticamente, apresentava: anemia; trombocitopenia; aumento das enzimas
hepáticas e níveis de β-hCG anormalmente elevados.
(ver Quadro I)
Durante o 1º e 2º dia de internamento e após terapêutica anti-emética, manteve epigastralgias, iniciando cefaleias ligeiras, apesar da melhoria significativa
das náuseas e vómitos.
Posteriormente, foi realizada avaliação ecográfica
no Sector de Diagnóstico Pré-Natal que revelou feto
com vitalidade, biometrias compatíveis com 15 semanas de gestação, com alterações anatómicas (cardiomegalia, cabeça em forma de limão, mielomeningocelo terminal) e aspectos sugestivos de mola hidatiforme
(placenta espessada e vacuolizada). (Figura 1)
Perante o diagnóstico de mola hidatiforme parcial
associada a malformações fetais, a grávida decidiu
pela interrupção médica da gravidez, iniciando protocolo médico de indução de gravidez inviável do 2º
trimestre, com misoprostol. Após expulsão do feto e
da placenta, por metrorragia moderada, procedeu-se a
esvaziamento uterino instrumental.
O exame anatomo-patológico fetal revelou feto
masculino com crescimento e desenvolvimento correspondentes a 15 semanas; defeito aberto do tubo
neural: mielomeningocelo sacrococcígeo; hidroce-
falia ligeira com hemorragia intraventricular e hipoplasia pulmonar”. (Figuras 2, 3 e 4) O exame citogenético revelou triploidia: 69, XXY. O exame
anatomo-patológico da placenta evidenciou placenta
com peso superior ao esperado, com características
morfológicas compatíveis com doença molar do trofoblasto. (Figura 5)
Ao 4º dia de internamento e algumas horas após
expulsão do conteúdo intra-uterino, registou-se um
agravamento do quadro clínico, nomeadamente queixas de cefaleias intensas. Ao exame objectivo, apresentava TA 136/99 mmHg, taquicardia, taquipneia e
icterícia discreta das escleróticas e crepitações pul-
Figuras 2, 3 e 4. Imagens evidenciando
malformações fetais e
alterações placentares
1. Aspecto ecográfico evidenciando feto com biometrias
Figura
para 15 semanas de gestação e placenta vacuolizada
104
5. Aspecto macroscópico da placenta
Figura
Acta Obstet Ginecol Port 2011;5(2):102-106
monares. Analiticamente, constatou-se anemia, trombocitopenia, alteração das enzimas hepáticas (ver
Quadro I). Realizou radiografia de tórax que revelou
derrame pleural bilateral.
A doente foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos, com diagnóstico de Síndrome de
HELLP associada a Síndrome de Disfunção Múltipla
Orgânica (SDMO), onde permaneceu durante 4 dias.
Após estabilização clínica, com evolução hemodinâmica e analítica favorável, foi transferida para o serviço de Obstetrícia, com melhoria progressiva do quadro clínico, tendo tido alta ao 10º dia de internamento,
assintomática e com valores analíticos a normalizar e
valor de β-hCG a decrescer (ver Quadro I) e ecografia
trans-vaginal dentro dos parâmetros normais.
Foi referenciada à consulta de pré-concepção, realizando doseamentos de β-hCG seriados, semanalmente, até obter três valores consecutivos negativos e
mensalmente, durante 6 meses. Os valores de β-hCG
normalizaram entre a 6ª e 7ª semana de vigilância.
Manteve vigilância na consulta, durante cerca de 12
meses, medicada com anti-contraceptivo oral e sem
evidência de recorrência de doença.
DISCUSSÃO
As complicações hipertensivas na gravidez, antes das
20 semanas são muito raras6.
Da pesquisa efectuada, constatou-se que, na literatura, existem muito poucos casos descritos de associação entre mola hidatiforme parcial e síndrome de
HELLP, tendo sido encontrados apenas quatro casos
clínicos, com idades gestacionais compreendidas entre as 14 e as 18 semanas. 6,8,9,10
Neste caso clínico, o motivo pelo qual a grávida
recorreu ao serviço de urgência foi náuseas e vómitos
incoercíveis, tendo sido, posteriormente, constatado
um quadro clínico compatível com pré-eclâmpsia. A
hiperemese gravídica justifica-se perante os valores
anormalmente elevados de β-hCG, típicos das portadoras de MH.
Porém, o diagnóstico de MH tem sido mais precoce, principalmente devido ao uso cada vez mais difundido da ecografia no 1º trimestre, mesmo antes de
ocorrerem manifestações clínicas.11
É importante referir que, a ecografia do 1º trimestre não identificou marcadores ecográficos de cromossomopatias ou alterações placentares, sugestivas de
doença gestacional do trofoblasto. Contrariamente:
os achados da ecografia realizada no sector de diagnóstico pré-natal, cerca de 4 semanas após a ecografia
do 1º trimestre, foram sugestivos de MHP, por apresentarem alterações da anatomia fetal e espessamento
com alterações quistícas focais da placenta.
A forma de terminação da gravidez aconselhada
pela maioria dos autores é a aspiração uterina. A aspiração intracavitária diminui o risco de perfuração uterina e aderências intra-uterinas comparativamente á
utilização de cureta e diminui o risco de disseminação
da doença, permitindo uma evacuação mais completa
do conteúdo intra-uterino comparativamente aos protocolos médicos.12,13
Porém, em situações de mola parcial com feto ou
partes fetais grandes, o esvaziamento uterino pode ser
induzido com prostaglandinas, seguida de aspiração
e/ou curetagem “suave” nos casos de retenção de restos feto-placentares, embora o risco de DGT persistente pareça maior.14
No que diz respeito à vigilância destas doentes,
é importante ter presente que o risco de persistência
da doença, na MHP, é inferior a 1%, e que o risco de
gravidez molar numa gestação posterior é de 1/75.15
As recomendações actuais prevêem o doseamento
semanal de β-hCG até ocorrerem três valores consecutivos negativos e mensalmente, durante 6 a 12 meses.
Este caso clínico vem demonstrar a importância e
heterogeneidade que a DGT pode apresentar, podendo raramente manifestar-se em fases mais avançadas
da gestação, sem alterações ecográficas significativas
prévias.
A suspeição clínica, os achados analíticos e ecográficos são importantes no diagnóstico precoce, permitindo assim uma orientação terapêutica atempada
com diminuição dos riscos de morbi-mortalidade associados a esta patologia.
REFERÊNCIAS
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ed. McGraw-Hill Companies Inc., 2009;10.
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Oliveira P, Amaral A, Andrade A, Reis I, Furtado JM
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disease: a study of mode of evacuation and subsequent need for
treatment with chemotherapy. Gynecol Oncol 2000; 78:309.
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15. Magowan B. et al. Gestational trophoblastic disease. In: Clinical
Obstetrics & Gynaecology (2nd Edition). Saunders Elsevier 2009;
212-216.
LISTA DE REVISORES - 2010
O Corpo Editorial da ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA
PORTUGUESA agradece aos seguintes revisores externos que colaboraram
na avaliação de artigos submetidos durante o ano de 2010 e cuja contribuição
foi fundamental para a revista.
Carlos Aguiar Verissimo
Rita Sousa
Ana Paula Soares,
Teresinha Simões
Jorge Carlos Simões
Pedro Tiago Silva
Fatima Serrano
João Saraiva
Maria São José Pais
Isabel Santos Silva
Susana Santo
Carla Sá-Couto
Cláudio Rebelo
Carla Ramalho
Joana Queirós
Luisa Pinto
Elisabete Pinto
Joana Pauleta
Fatima Palma
Filipa Beja Osório
Inês Nunes
Antonieta Melo
João Paulo Marques
Eduarda Marques
Carlos Marques
Armando Mansilha
Ana Paula Machado
José Adelino Barbosa
Irene Jesus
Alexandra Henriques
Zélia Gomes
Cristina Frutuoso
José Alberto Fonseca-Moutinho
Helder Ferreira
Tiago Ferraz
Francisco Augusto Falcão
Ana Domingues
Ana Bela Couceiro
Francisco Cortêz Vaz
João Colaço
Nuno Clode
Rui Marques Carvalho
Teresa Carraca
Filomena Cardoso
Vitor Caeiro
Iva Brito
Ana Areia
Njila Amaral
107
ACTA OBSTETRICA E
GINECOLOGICA PORTUGUESA
Órgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia
Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology
REGRAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS
INFORMATION FOR AUTHORS
REGRAS GERAIS
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1. Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e
Ginecológica Portuguesa, não podendo estar a ser simultaneamente considerados
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os artigos não aceites por esta revista a outras publicações.
1. Manuscripts should be submitted exclusively to Acta Obstetrica e
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2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores,
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dos Editores.
2. All manuscripts are submitted to the journal on the authors’ initiative,
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the Editors.
3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente publicados,
total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob
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3. Data presented in the manuscript must not have been previously published,
in whole or in part, in another journal. This does not include publications in
the form of abstract in proceedings of scientific meetings.
4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos
rejeitados pela revista, os quais serão encarados como novas submissões.
4. Authors may re-submit a rejected article once, within 3 months of the
decision. Re-submitted articles will be considered as new submissions.
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os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
disponível em www.icmje.org/icmje.pdf.
5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in
accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals, available at www.icmje.org/icmje.pdf .
6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira
submissão, bem como nas eventuais versões modificadas e nas provas finais
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submission, as well as with subsequent revised versions, and in the final
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1. Os artigos são submetidos exclusivamente na página de submissões da revista
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2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos:
• ESTUDO ORIGINAL
• ARTIGO DE REVISÃO
• CASO CLÍNICO
• ARTIGO DE OPINIÃO
• CARTA AO EDITOR
2. The journal accepts five different types of articles:
• ORIGINAL STUDY
• REVIEW ARTICLE
• CASE REPORT
• OPINION ARTICLE
• LETTER TO THE EDITOR
3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder
150 caracteres incluíndo espaços.
3. All articles must contain a title in English, which should not exceed 150
caracters in length, including spaces.
4. A lista de autores deve incluir o primeiro e último(s) nome(s) de cada um,
juntamente com as funções académicas e hospitalares actuais. Para os artigos de
revisão, artigos de opinião e casos clínicos não se aceitam mais do que 5 autores.
Para os estudos originais são aceites até 8 autores, podendo este número ser
excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos
autores é designado “responsável pela correspondência” e os seus contactos
devem ser fornecidos na página de submissões da revista.
4. The list of authors should include their first and last name(s), together
with current academic and hospital positions. No more than 5 authors are
accepted for review articles, opinion articles and for case reports. For original
studies up to 8 authors will be accepted, and this number may be exceeded
in corporate studies involving more than two centres. One of the authors
will be designated as “responsible for correspondence” and his/her contact
information should be made available at the journal submission site.
5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos
necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode exceder 300 palavras.
Este texto não pode incluir qualquer referência aos autotes ou à instituição onde
o estudo foi realizado. A estrutura é diferente de acordo com o tipo de artigo:
• ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study
Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.
• OUTROS – estrutura livre.
5. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include
an abstract in English, which should not exceed 300 words. The text must not
include any reference to the authors or to the institution where research took
place. The structure of the abstract varies according to the article type:
• ORIGINAL STUDY – paragraphs with the headings Overview and Aims, Study
Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.
• OTHERS – free structure.
6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos
necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.
nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must
include 1-5 keywords, according to MeSH terminology (www.nlm.nih.gov/
mesh/meshhome.html).
7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não pode exceder
150 caracteres incluíndo espaços.
7. All articles must include a title in Portuguese, which cannot exceed 150
caracteres in length, including spaces.
8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a
investigação teve lugar.
8. The names and locations of the institution(s) where research was conducted
must be supplied.
9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos
de interesse relacionados com a publicação, bem como de publicações anteriores
dos dados.
9. It is the responsability of authors to inform the Editors about potential
conflicts of interest related with the publication, as well as about previous
reports of the same data.
109
PREPARAÇÃO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS
PREPARATION OF THE MANUSCRIPT, TABLES AND FIGURES
1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras
não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde
a investigação foi realizada.
1. Uploaded files containing the main manuscript, tables and figures must not
contain any reference to the authors or to the institution(s) where research
was conducted.
2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas, usando
a fonte Times New Roman de 11 pontos.
2. All texts should be submitted double spaced, using an 11-point Times
New Roman font.
3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima (excluíndo
referências) de acordo com o tipo de artigo:
• ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos,
Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras.
• ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras.
• ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras.
• CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico
e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras.
3. The structure and maximum dimensions (excluding references) of the main
manuscript vary according to the type of article:
• ORIGINAL STUDY – separate sections with headings: Introdution, Methods,
Results and Discussion; limit of 3000 words.
• REVIEW ARTICLE – free structure; limit of 5000 words.
• OPINION ARTICLE – free structure; limit of 1500 words.
• CASE REPORT – separate sections with headings: Introduction, Case Report
and Discussion; limit of 1500 words.
4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto
uma declaração relativa à existência de aprovação prévia por uma Comissão de
Ética apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração
relativa à solicitação de consentimento informado dos participantes.
4. All research involving human subjects or animals should contain a statement
in the text regarding the existance of prior approval by an appropriate Ethics
Committee. With human subjects it is also necessary to include a statement
concerning the request of informed consent from participants.
5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas por
extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto
principal do artigo.
5. Abbreviations should be used sparingly and written in full extent at first
usage, both in the article’s abstract and in the full body of the text.
6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos,
excepto quando o nome comercial é particularmente relevante. Neste caso,
devem ser acompanhados do símbolo ®.
7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos citados
no texto devem ser seguidos entre parentesis do nome do fabricante, cidade
e país onde são comercializados.
8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos
que queiram ver expressos no artigo.
9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são
mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras, usando números arábicos
em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicação mas ainda
não publicados podem ser incluidos na lista de referências no formato habitual,
usando o nome da revista seguido da expressão in press. As comunicações
pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos
ainda não aceites não podem ser incluídos na lista de referências.
• ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências.
• ARTIGO DE REVISÃO – máximo de 125 referências.
• ARTIGO DE OPINIÃO – máximo de 20 referências.
• CASO CLÍNICO – máximo de 20 referências.
6. Drugs should always be referred to by their generic names, except when the
trade name is of particlular relevance. In this case they should be accompanied
by the symbol®.
7. Technical equipments, chemical or pharmaceutical products cited in the
text should be followed in brackets by the name of the manufacterer, city and
country where they are commercialised.
8. At the end of the main text, authors may include the aknowlegments that
they would like published in the article.
9. References should be numbered consecutively in the order that they are
first mentioned in the text, tables or figure legends, using arabic numbers in
superscript; i.e 1,2,3. Papers accepted for publication but not yet published
may be cited in the reference list in the usual format, using the journal name
followed by the words in press. Personal communications, abstracts published
in congress proceedings, web pages, and articles submitted for publication
but still under evaluation may not be cited as references.
• ORIGINAL STUDY – maximum of 50 references.
• REVIEW ARTICLE – maximum of 125 references.
• OPINION ARTICLE – maximum of 20 references.
• CASE REPORT – maximum of 20 references.
10. A lista des referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos
das revistas são abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine,
disponível em ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf.
Exemplo de artigos publicados em revistas:
Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.
Exemplo de Capítulos de livros::
Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th
Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.
10. The reference list should follow the guidelines of the Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.
org/icmje.pdf. Journal titles should be abbreviated according to the National
Library of Medicine list, available at ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/
journals/ljiweb.pdf.
Example of articles published in scientific journals:
Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.
Example of Book chapters:
Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th
Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.
11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto
principal. Devem ser numerados sequencialmente em numeração romana
(I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas verticais internas; as únicas linhas
horizontais a incluir são na margem superior e inferior do quadro e após os
títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem
ser concisos e não devem duplicar a informação do texto. As legendas dos
quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros.
11. Tables are to be submitted in digital format, separately from the main
manuscript. They should be numbered sequentially with roman numerals (I,
II, III, IV etc.) and must not display internal vertical lines; the only horizontal
lines that should appear are above and below the table, and following the
column headings. Data contained in the tables should be concise and must
not duplicate the information given in the text. Table legends should be
submitted in the same files as the tables.
12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no
texto, usando numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e submetidas em formato digital,
em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas
figuras a preto e branco ou a cores. As legendas das figuras devem ser submetidas
dentro do texto principal, numa página separada, após as referências.
12. Figures should be numbered sequentially in the order that they appear in
the text, using arabic numerals (1, 2, 3, etc.) and submitted in digital format, in
separate files from those of the main manuscript and tables. Both black-and-white
and colour figures may be submitted. Figure legends should be submitted within
the main manuscript file, on a separate page, following the references.
13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores
deverão enviar por email à revista o Formulário de Garantia dos Autores,
disponível em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, assinado por todos.
13. After acceptance of an article, but before its publication, the authors
must send to the journal by email the Authors’ Guarantee Form, available
at www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, signed by all.
CARTAS AO EDITOR
LETTERS TO THE EDITOR
1. As cartas ao Editor referem-se em principio a artigos publicados nos últimos
dois números da revista, mas poderão ocasionalmente também ser publicadas
cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante
o Editor Chefe solicitará uma resposta dos autores do artigo original.
1. Letters to the Editor usually refer to articles published in the last two
issues of the journal, but those addressing other themes of special interest
may ocasionally be published. If considered relevant, the Editor-in-Chief will
ask for a reply from the authors of the original article.
2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores não devem exceder 750
palavras nem 5 referências.
2. Letters to the Editor and replies from the authors should not exceed 750
words nor 5 references.
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