Impacto da Implementação da Vacina Quadrivalente
contra o HPV em Programas Nacionais de Imunização
na Redução de Doenças - A experiência australiana
Estudo comentado
Impacto da
Implementação da
Vacina Quadrivalente
contra o HPV em
Programas Nacionais
de Imunização na
Redução de Doenças - A
experiência australiana
Dr. Edison Natal Fedrizzi – CRM-SC: 4878
Professor Adjunto de Ginecologia e Obstetrícia
da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC.
Chefe do Centro de Pesquisa Clínica Projeto HPV
do Hospital Universitário da Universidade Federal
de Santa Catarina – UFSC.
Membro do Comitê Nacional de Patologia do Trato Genital
Inferior (PTGI) da Federação Brasileira
das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO.
Introdução
Estudos clínicos têm mostrado que as vacinas anti-papilomavírus humano (HPV) são altamente
efetivas na prevenção da infecção HPV persistente e de lesões intraepiteliais do colo do útero.1-10
A vacina quadrivalente anti-HPV também tem se mostrado altamente eficaz na prevenção de
verrugas genitais em mulheres2,6-8 e homens11,12.
Vários países no mundo têm disponibilizado a vacina anti-HPV nos programas de imunização
populacional, demonstrando custo-efetividade13,14. As análises de custo-efetividade vêm sendo realizadas por diversos países, inclusive no Brasil,15 para avaliar o impacto populacional dessas vacinas.
A despeito da alta eficácia, segurança e tolerabilidade das vacinas, a cobertura vacinal em uma
população, não baseada em escolas, como em mulheres jovens e adultas, é um aspecto crucial
para o sucesso desses programas de imunização em massa.
A Austrália foi um dos primeiros países a implementar a vacinação anti-HPV gratuita para a
população feminina. A vacina quadrivalente anti-HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) começou a ser utilizada a partir de abril de 2007 nas escolas para meninas de 12 a 18 anos e julho de 2007 em
centros de saúde e clínicas para mulheres de 18 a 26 anos16 até o final de 2009. A partir de 2010,
a vacina tem sido realizada somente para as meninas de 12 a 13 anos. O custo foi estimado em
436 milhões de dólares australianos e mais 100 milhões para sua implementação. O programa
de imunização incluiu inicialmente uma campanha nacional de comunicação, principalmente via
internet, rádio e televisão, conseguindo um programa de vacinação anti-HPV extraescolar mais
eficaz do que em qualquer outro país. Com isso, a Austrália se tornou o primeiro país a observar
significantes alterações na incidência de verruga genital e lesões intraepiteliais à colpocitologia
oncótica num curto prazo de tempo17-21.
A vacina quadrivalente anti-HPV também foi aprovada na Austrália para mulheres na idade de 27
a 45 anos e para meninos e homens de nove a 26 anos. No entanto, esses grupos não receberam
subsídio do 1 e planos de saúde para participarem do programa nacional de imunização anti-HPV18.
Implementação do programa nacional de imunização anti-HPV16
O sucesso desse programa de imunização em massa foi obtido com esforços de entidades
governamentais federais, estaduais e municipais, bem como de trabalhadores da área da saúde
(médicos, enfermeiros e Agentes Comunitários de Saúde) e das escolas.
2
“O sucesso desse programa de imunizacao em massa foi obtido com esforcos de entidades governamentais federais, estaduais e municipais,
bem como de trabalhadores da area da saude (medicos, enfermeiros e
Agentes Comunitarios de Saude) e das escolas.”
O programa inicialmente recebeu críticas em várias esferas da comunidade. Alguns se pronunciaram dizendo que
a vacinação deveria ser feita somente em mulheres de 12
a 18 anos em um programa baseado em escolas e que o
restante do dinheiro deveria ser aplicado em outros programas. Outros argumentaram que a Austrália possuía um
excelente programa de rastreamento para o câncer de colo
uterino com o exame de papanicolaou; outros afirmaram
que o custo da vacina era alto e outros ainda que a imunização contra o HPV poderia ter um impacto negativo nos
programas de screening, com diminuição importante da
cobertura da colpocitologia oncótica. No entanto, apesar
dos argumentos contra a campanha, o governo australiano
insistiu e realizou um programa de imunização em um país
de dimensão continental, sendo hoje um modelo mundial.
vacinação oportunística no momento da realização da
colpocitologia oncótica, juntamente da enfermagem;
oferecendo orientação e discutindo dúvidas com o público-alvo da vacinação ou seus familiares (educação);
atendendo e comunicando às autoridades de saúde as
reações adversas decorrentes da vacinação; e fiscalizando o adequado armazenamento das vacinas.
Governo
Agentes Comunitários de Saúde
O governo federal foi responsável pelo policiamento,
pela coordenação e pela implementação dos programas
em todo o território australiano, com as seguintes tarefas: compra e distribuição das vacinas, campanha de
divulgação do programa em meios de comunicação, e
implantação do registro nacional de vacinação anti-HPV.
Além das atividades junto à equipe de saúde, os
Agentes Comunitários de Saúde foram responsáveis pela
implementação do programa de vacinação nas áreas remotas e em comunidades aborígenes.
Estados e municípios
A avaliação da incidência de verruga genital foi realizada a partir de um ano da introdução da vacinação (análise
2004-2008), sendo anualmente atualizada com dados referentes às taxas de incidência de verruga genital na Austrália.
Estados e municípios foram responsáveis pela coordenação da vacinação em sua jurisdição, incluindo: distribuição de
tarefas específicas para cada membro do programa, busca
ativa das mulheres não vacinadas em centros de saúde, desenvolvimento dos programas baseados em escolas, controle da dispensa das vacinas, contato com os coordenadores
locais de vacinação, educação, treinamento e qualificação
dos profissionais de saúde, distribuição dos recursos, levantamento de dados como cobertura vacinal e eventos adversos, e avaliação constante do programa de imunização.
Médicos
Responsáveis pela avaliação e por resolver possíveis
problemas do público-alvo do programa, fornecendo informações médicas atualizadas à equipe de vacinação e
Enfermagem
Responsável pelo suporte e assistência ao programa
de vacinação, oferecendo orientação sobre as doses subsequentes à primeira, informações gerais ao público-alvo
da vacinação, contato com a equipe médica, adaptação
de clínicas médicas para também realizarem a vacinação;
e práticas administrativas para o registro de vacinação.
Avaliação da incidência de
verruga genital
Período 2004-200817
Avaliação inicial de 36.055 pacientes atendidos no Centro de Saúde Sexual de Melbourne demonstrou redução no
diagnóstico de verruga genital em mulheres com menos de
28 anos de 25,1% (intervalo de confiança de 95% – IC95%:
30,5-19,3%; p < 0,001) e tendência de queda para homens
heterossexuais, com diminuição de 5% (IC95%: 0,5-9,4%;
p = 0,031), demonstrando provável proteção de rebanho.
Não foi observada nenhuma tendência de redução para as
mulheres com mais de 28 anos e homens homossexuais,
por não terem sido contemplados com a vacina (Figura 1).
3
Período 2004-200918
A segunda análise de redução das verrugas genitais
foi realizada no período 2004-2009, ou seja, dois anos
após a introdução do programa nacional de vacinação
anti-HPV. Esse estudo foi realizado em oito centros de
saúde de diferentes localizações na Austrália, avaliando
112.083 novos pacientes (48.922 mulheres e 63.161 homens) atendidos nesses serviços. A redução no número
de casos de verrugas genitais em mulheres jovens residentes no país (consideradas as mulheres com cidadania
australiana ou que moravam na Austrália no mínimo há
três anos) foi de 59% (IC95%: 54-61%; p < 0,0001).
A redução também foi observada em homens heterossexuais em 28% (IC95%: 24-33; p < 0,0001). Em
homens residentes de 12 a 26 anos, em julho de 2007,
essa redução foi de 39% (IC95%: 33-46%; p < 0,0001).
Entretanto, não foi observada redução significante nas
mulheres não residentes, com idade superior a 26 anos,
em julho de 2007, e em homens homossexuais.
Até 2009, 65,1% das mulheres elegíveis para receber
a vacina anti-HPV foram vacinadas. O programa baseado
em escolas teve uma cobertura de cerca de 80% para a
primeira dose e de 70% para a terceira.
Período 2004-201019
Nessa terceira análise, foram avaliados 134.939 pacientes distribuídos pelos 8 Centros de Saúde Sexual da
Austrália. No final do ano de 2010, foi observada uma
4
“Todos esses dados se constituem na primeira evidencia de reducao importante na incidencia das verrugas genitais HPV induzidas em homens e mulheres jovens, que contrastam claramente com o observado em outros paises que ainda nao implementaram a vacina quadrivalente anti-HPV, nos
quais a incidencia de verrugas genitais tem aumentado nos ultimos anos.”
A cobertura vacinal registrada ao final da vacinação das
mulheres de 18 a 26 anos foi de 80% para duas doses e 73%
para as três doses para meninas de 12 a 13 anos. A cobertura foi diminuindo com o aumento da idade, com cobertura
de duas e três doses, respectivamente, para mulheres de 16
a 17 anos de 75% e 72%, para 18 a 19 anos de 53% e 30%
e para mulheres de 20 a 26 anos de 38% e 42%. Observa-se
claramente que a cobertura vacinal diminui progressivamente com a saída da vacinação do ambiente escolar.
Nos homens com menos de 21 anos, o percentual de
verruga genital no período 2004-2007 foi de 13,7% e,
no período de 2008-2011, de 6,3%, apresentando redução em 54%. Avaliando o percentual no período inicial
de 2004-2005 (10,5%) e 2010-2011 (2,9%), observou-se
redução de 72,3% (Figura 3). Quando comparados os
dois períodos de 12 meses, de 2007-2008 e 2010-2011,
as verrugas genitais tiveram uma diminuição em homens
heterossexuais abaixo de 21 anos de 22,9% para 2,9%
(redução de 87,3%). Não houve mudança significativa
para as mulheres e homens heterossexuais com 30 anos
ou mais e homossexuais de qualquer idade (Figura 3).
todos homens
heterossexuais
< 21 anos
21- 29 anos
> 30 anos
todos homens
que fazem sexo
com homens
25
Percentual
20
16,6
15
11,7
10,5
10
7,3
6,9
5
2,9
/ 2011
2010
/ 2010
2009
/ 2009
2008
/ 2008
2007
/ 2007
2006
/ 2006
2005
2004
/ 2005
0
Figura 3 – Percentual de novos casos por ano de verruga
genital em homens de acordo com a idade. Observa-se redução
significativa de 72,3% em homens heterossexuais com menos de
21 anos e nenhuma redução para os homens heterossexuais com
idade superior ou homossexuais.
Todos esses dados se constituem na primeira evidência de redução importante na incidência das verrugas
genitais HPV induzidas em homens e mulheres jovens,
que contrastam claramente com o observado em outros
países que ainda não implementaram a vacina quadrivalente anti-HPV, nos quais a incidência de verrugas genitais tem aumentado nos últimos anos.
Avaliação da incidência de alterações
na colpocitologia oncótica
Com a introdução da vacina quadrivalente anti-HPV
em 2007 na Austrália, vários estudos demonstraram um
rápido declínio no aparecimento de verruga genital, associados aos HPV 6 e 1116-20. Contrário do que se pensava, recentes dados têm demonstrado um declínio similar
na incidência das anormalidades histológicas de alto
grau, como a neoplasia intraepitelial cervical grau 2 e 3
(NIC 2/3) e o adenocarcinoma in situ (AIS) em mulheres
jovens, demonstrando que os efeitos da infecção pelos
HPV 16 e 18 podem também declinar rapidamente21.
O Registro de Citologia Cervical de Victoria é um dos
oito registros deste exame na Austrália e promove uma
regular participação das mulheres no Programa Nacional de Rastreamento Cervical, enviando cartas e acompanhando todas as mulheres com anormalidades citológicas. Foram avaliadas as alterações cito-histológicas
na população de 2,7 milhões de mulheres de Victoria
antes (2003-2007) e após (2007-2009) da vacinação.
Observou-se uma diminuição na incidência de NIC 2/3 e
AIS em 47,5% nas mulheres abaixo de 18 anos. Não se
observou redução significativa nas outras faixas etárias,
o que sugere o efeito mais evidente da vacina quando
aplicada previamente à exposição ao HPV21 (Figura 4).
Nesse estudo, não foi observada diminuição na incidência das lesões intraepiteliais escamosas de baixo
grau (LIEBG) à citologia, independentemente da idade.
Provavelmente isso ocorreu em função das LIEBG estarem associadas menos frequentemente aos HPV 6 e 11
(responsáveis por 10% dos casos) e 16 e 18 (cerca de
5
25%)22. Todos os outros tipos de HPV que infectam o
trato genital (cerca de 45) podem levar a essas anormalidades citológicas, bem como outras infecções e inflamações podem mimetizar tais alterações.
Conclusões
O Programa Nacional de Imunização Anti-HPV da Austrália, iniciado em 2007, demonstrou uma rápida (em um
ano) e significativa redução na prevalência de verruga genital nas mulheres vacinadas e potencial benefício para os
homens que se relacionavam com essas mulheres (proteção
de rebanho), pela diminuição da transmissão heterossexual.
O resultado observado na análise de quatro anos
desde o início da vacinação é a primeira evidência de
que um programa com cobertura de 70% das mulheres
jovens pode levar a uma incidência próxima ao desaparecimento das verrugas genitais na população de mulheres
e homens heterossexuais jovens.
Ao contrário do que se pensava, a redução das lesões
associadas aos HPV de alto risco oncogênico 16 e 18
(NIC 2/3 e AIS) também ocorreu rapidamente no grupo
de adolescentes vacinadas.
HGA incidence (%)
1,60
< 18 years
1,20
0,80
0,40
0
2003
HGA incidence (%)
1,60
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2005
2006
2007
2008
2009
2010
18-20 years
1,20
0,80
0,40
0
2003
2004
Figura 4 – Incidência de anormalidades cervicais de alto grau de
acordo com a idade. A linha tracejada representa a introdução da
vacina quadrivalente anti-HPV. Observa-se nítida diminuição dos casos
após 2007 em mulheres com menos de 18 anos e uma tendência ao
declínio em mulheres de 18 a 20 anos.
O sucesso de um programa de vacinação anti-HPV na
redução do câncer do colo de útero depende da orientação
da não exclusão do rastreamento cervical com a colpocitologia oncótica. Isso foi observado no programa de imunização australiano, que demonstrou que 96% das mulheres
entrevistadas de 18 a 28 anos sabiam que o teste de Papanicolau ainda era necessário após a vacina anti-HPV.
Esses resultados deixam claro que a vacinação anti-HPV se demonstra custo-eficaz, a curto prazo, na redução
das verrugas genitais e neoplasias intraepiteliais cervicais.
Esses resultados são importantes na decisão dos governos naopção da implementação da vacina anti-HPV.
Referências bibliográficas: 1. Villa LL, Costa RLR, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano AR
et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16 and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II
efficacy trial. Lancet Oncol. 2005;6(5):271-8. 2. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM,
Perez G, Harper DM, Leodolter S, Tang GW, Ferris DG, Steben M, Bryan J, Taddeo FJ, Railkar
R, Esser MT, Sings HL, Nelson M, Boslego J, Sattler C, Barr E, Koutsky LA; Females United to
Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease (FUTURE) I Investigators. Quadrivalent vaccine
against Human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med. 2007;356(19):192841. 3. The Future II Study Group. Quadrivalent vaccine against Human papillomavirus to prevent
high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007;356(19):1915-27. 4. Block SL, Nolan T, Sattler C,
Barr E, Giacoletti KED, Marchant CD et al. Comparison of the immunogenicity and reactogenicity
of a prophylactic quadrivalent Human papillomavirus (types 6, 11, 16 and 18) L1 virus-like particle
vaccine in male and female adolescents and young adult women. Pediatrics. 2006;118(5):2135-45.
5. Reissinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, Samakoses R, Esser MT, Erick J et al. Safety and
persistent immunogenicity of a quadrivalent Human papillomavirus types 6, 11, 16, 18 L1 viruslike particle vaccine in preadolescents and adolescents. A randomized controlled trial. Pediatr
Infect Dis J. 2007;26:201-9. 6. Ault KA; The FUTURE II Study Group. Effect of prophylactic Human
papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2,
grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomized clinical trials. Lancet. 2007;369(9576):1861-8. 7. Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M, Wheeler C, Perez G,
Koutsky LA. Efficacy of a quadrivalent prophylactic Human papillomavirus (types 6,11,16 and 18)
L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis
of three randomised clinical trials. Lancet. 2007;369(9574):1693-702. 8. Muñoz N, Manalastas Jr
R, Pitisuttithum P, Tresukosol D, Monsonego J, Ault K et al. Safety, immunogenicity, and efficacy
of quadrivalent Human papillomavirus (types 6,11,16,18) recombinant vaccine in women aged
24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2009;373(9679):1949-57. 9. Paavonen
J, Naud P, Salmerón J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D, Kitchener H, Castellsague X, Teixeira JC, Skinner SR, Hedrick J, Jaisamrarn U, Limson G, Garland S, Szarewski A, Romanowski B,
Aoki FY, Schwarz TF, Poppe WA, Bosch FX, Jenkins D, Hardt K, Zahaf T, Descamps D, Struyf F,
Lehtinen M, Dubin G; HPV PATRICIA Study Group. Efficacy of human papillomavirus (VPV) -16/18
AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV
types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet.
2009;374(9686):301-14. 10. De Carvalho N, Teixeira J, Roteli-Martins CM, Naud P, De Borba P,
Zahaf T et al. Sustayned efficacy and immunogenicity of the HPV -16/18 AS04-adjuvanted vaccine
up to 7.3 years in young adult women. Vaccine. 2010;28(38):6247-55. 11. Giuliano AR, Palefsky
JM, Goldstone S, Moreira Jr ED, Penny ME, Aranda C. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine
against HPV infection and disease in males. N Engl J Med. 2011;364(5):401-11. Comment in: Med
Mal Infect. 2011;41(8):450-1; Evid Based Med. 2011;16(5):157-8; Eur Urol. 2012;61(5):1066-7; N
Engl J Med. 2011;364(22):2164; author reply 2164-5; N Engl J Med. 2011;364(22):2163; author
reply 2164-5; Ann Intern Med. 2011;154(10):JC5-10; Praxis (Bern 1994). 2011;100(9):561-2; N
Engl J Med. 2011;364(5):393-5. 12. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, Oreira Jr ED, Aranda
C, Jessen H et al. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N
Engl J Med. 2011;365(17):1576-85. 13. Kim JJ, Goldie SM. Health and economic implications of
HPV vaccination in the United States. N Engl J Med. 2008;359:821-32. 14. Goldie SJ, Gaffikin L,
Goldhaber-Fiebert JD, Gordillo-Tobar A, Levin C, Mahé C, Wright TC; Alliance for Cervical Cancer
Prevention Cost Working Group. Cost-effectiveness of cervical cancer screening in five developing countries. N Engl J Med. 2005;353(20):2158-68. 15. Goldie SJ, Kim JJ, Kobus K, GoldhaberFiebert JD, Salomon J, O’Shea MKH et al. Cost-effectiveness of HPV 16 and 18 vaccination in
Brazil. Vaccine. 2007;25(33):6257-70. 16. Leask J, Jackson C, Trevena L, McCaffery, Brotherton
J. Implementation of the Australian HPV vaccination program for adult women: Qualitative key
informant interviews. Vaccine. 2009;27(40):5505-12. 17. Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Che
MY, Donovan B, Bradshaw CS. Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women.
Sex Transm Infect. 2009;85(7):499-502. 18. Donovan B, Franklin N, Guy R, Grulich AE, Regan DG,
Ali H et al. Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia:
analysis of national sentinel surveillance data. Lancet Infect Dis. 2011;11(1):39-44. 19. Donovan B.
Continuing declines in genital warts in young women and heterosexual men: Population effects of
the national quadrivalent HPV vaccination in Australia, 2004-2010. Advances in Public Health and
Health Services Research at UNSW, 2011. p. 36. 20. Read TRH, Hocking JS, Chen MY, Donovan B,
Bradshaw CS, Fairley CK. The near disappearance of genital warts in young women 4 years after
commencing a national human papillomavirus (HPV) vaccination programme. Sex Transm Infect.
2011;87(7):544-7. 21. Brotherton JML, Fridman M, May CL, Chappell G, Saville AM, Gertig DM.
Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an
ecological study. Lancet. 2011;377(9783):2085-92. 22. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough G, Pimenta JM. Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical
lesions: comparison by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2005;14(5):1157-64.
Estudo comentado – Experiência australiana com a vacina quadrivalente anti-HPV é uma publicação periódica da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por MSD.
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de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a Circular aos Médicos (bula) emitida pelo fabricante. phx as xx/xx/12
6
Vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). INdICAÇÕEs: para a prevenção
de câncer do colo do útero, vulvar e vaginal, lesões pré-cancerosas ou displásicas, verrugas genitais e infecções causadas pelo
papilomavírus humano (HPV). A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada
para meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade para prevenir: câncer de colo do útero, da vulva e da vagina causados pelos
tipos 16 e 18 de HPV; verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV; infecções e as seguintes
lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelos tipos 6, 11, 16, e 18 de HPV: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 2/3
e adenocarcinoma do colo do útero in situ (AIS); neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 1; neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)
de grau 2 e grau 3; neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) de grau 2 e grau 3; NIV de grau 1 e NIVa de grau 1. A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada também para meninos e homens de 9 a 26 anos
de idade para prevenção de verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV. CoNTRAINdICAÇÕEs:
hipersensibilidade aos princípios ativos ou a qualquer dos excipientes da vacina. As pessoas que desenvolvem sintomas indicativos
de hipersensibilidade após receber uma dose da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11,
16 e 18) não devem receber outras doses. AdVERTÊNCIAs: como ocorre com todas as vacinas, a vacinação com a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) pode não resultar em proteção para todos os que
recebem a vacina. A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) não é indicada para
tratamento de verrugas genitais ativas, câncer cervical, vulvar ou vaginal, NIC, NIV ou NIVa. Esta vacina não proporcionará proteção
contra doenças que não sejam causadas pelo HPV. A exemplo de todas as vacinas injetáveis, deve haver sempre tratamento médico
disponível em caso de reações anafiláticas raras após a administração da vacina. Pessoas com resposta imunológica comprometida
– seja por uso de terapia imunossupressora, defeito genético, infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV), ou por outras
causas – podem apresentar resposta de anticorpos reduzida à imunização ativa (veja INTERAÇÕEs MEdICAMENTosAs). Esta
vacina deve ser administrada com cuidado a pessoas com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação porque pode ocorrer sangramento após administração intramuscular nessas pessoas. O profissional de saúde deve informar o paciente, parente ou o
responsável que a vacinação não substitui a rotina de triagem de câncer cervical. Mulheres que receberam a vacina quadrivalente
recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) devem continuar a triagem de câncer cervical, conforme estabelecido pelo médico. Gravidez: categoria de risco B. INTERAÇÕEs MEdICAMENTosAs: Uso com Outras Vacinas: os resultados
dos estudos clínicos indicam que a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) pode
ser administrada concomitantemente (em locais de administração diferentes) com a vacina contra hepatite B (recombinante). O uso
concomitante da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) com vacinas diferentes
da vacina contra hepatite B ainda não foi estudado. Assim, não é indicado o uso concomitante da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) com vacinas diferentes da vacina contra hepatite B (por exemplo,
vacina dT [difteria e tétano], sarampo e rubéola). Uso com Medicamentos Comuns: nos estudos clínicos, 11,9%, 9,5%, 6,9%
e 4,3% das participantes utilizavam analgésicos, anti-inflamatórios, antibióticos e preparações vitamínicas, respectivamente. A
eficácia, a imunogenicidade e o perfil de segurança da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6,
11, 16 e 18) não sofreram impacto com o uso desses medicamentos. Uso com Contraceptivos Hormonais: nos estudos clínicos,
57,5% das mulheres (com 16 a 26 anos de idade) que receberam a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus
humano (tipos 6, 11, 16 e 18) usavam contraceptivos hormonais; essa associação não pareceu afetar as respostas imunológicas à
vacina. Uso com Esteroides: nos estudos clínicos, 1,7% (n= 158), 0,6% (n= 56) e 1,0% (n= 89) das participantes utilizavam imunossupressores inalatórios, tópicos e parenterais, respectivamente, próximo do horário da administração de uma dose da vacina
quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). Esses medicamentos não pareceram afetar as
respostas imunológicas à vacina. Muito poucas participantes nos estudos clínicos estavam tomando esteroides, e a extensão da
imunossupressão foi supostamente baixa. Uso com Medicamentos Imunossupressores Sistêmicos: não existem dados sobre o uso
concomitante de imunossupressores potentes com a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6,
11, 16 e 18). As pessoas que recebem agentes imunossupressores (doses sistêmicas de corticosteroides, antimetabólitos, agentes
alquilantes, agentes citotóxicos) podem não responder de maneira ideal à imunização ativa. REAÇÕEs AdVERsAs: as reações
adversas mais frequentemente relatadas por indivíduos que receberam a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus
humano (tipos 6, 11, 16 e 18) e a frequência observada foram: locais – dor (81,3%), inchaço (24,2%), eritema (23,2%), hemorragia (3,2%) e prurido (2,7%); sistêmicas – febre (10,1%). PosoLoGIA E AdMINIsTRAÇÃo: a vacina quadrivalente recombinante
contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é recomendada para meninas, mulheres, meninos e homens com 9 a 26 anos
de idade. A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) deve ser administrada por via
intramuscular em três doses separadas de 0,5 ml, de acordo com o seguinte esquema: primeira dose – em data a escolher; segunda
dose – 2 meses após a primeira dose; terceira dose – 6 meses após a primeira dose. Deve-se estimular a adesão dos pacientes ao
esquema de vacinação aos 0, 2 e 6 meses. No entanto, nos estudos clínicos, demonstrou-se eficácia nas pessoas que receberam
todas as três doses em um período de um ano. Se for necessário um esquema de vacinação alternativo, a segunda dose deve ser
administrada no mínimo um mês após a primeira dose e a terceira dose, no mínimo três meses após a segunda dose. VENdA soB
PREsCRIÇÃo MÉdICA. REGIsTRo Ms: 1.0029.0171.
Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento
é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto, assim como a interação medicamentosa com outras
vacinas que não a vacina contra hepatite B (por exemplo, vacina dT [difteria
e tétano], sarampo e rubéola).
Nota: antes de prescrever, recomendamos leitura da Circular aos Médicos (bula) completa para informações detalhadas sobre o
produto.
A PERsIsTIREM os sINToMAs, o MÉdICo dEVE sER CoNsULTAdo.
Referência bibliográfica: 1. Circular aos Médicos (bula) da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano
(tipos 6, 11, 16 e 18). São Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda., 2012.
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MC 575/12 05-2014-GRD-12-BR-575-J VACC-1040087-0000 IMPRESSO EM MAIO/2012
De 9 a 26 anos, todos contam.
Esquema de imunização recomendado1