AUDITORIA EM
ENFERMAGEM
UNIPAC UBERLÂNDIA
CURSO GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DISCIPLINA: Administração ll
Profa°: Amanda Cristina de Oliveira Mendes
Conceito
AUDITORIA é uma avaliação sistemática e formal
de uma atividade, realizada por alguém não
envolvido diretamente na sua execução, para
determinar se essa atividade está sendo
desenvolvida de acordo com seus objetivos.
AUDITORIA EM ENFERMAGEM é a avaliação
sistemática da qualidade da assistência de
enfermagem , verificada através das anotações de
enfermagem no prontuário do paciente e/ou das
próprias condições deste,
ou pode ser considerada,
a avaliação sistemática da qualidade da assistência
prestada ao cliente por meio da análise dos
prontuários, acompanhamento do cliente in loco e
verificação da compatibilidade entre o procedimento
realizado e os itens cobrados na conta hospitalar.
AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE:
OBJETIVOS
• Visa garantir a qualidade dos serviços prestados,
justa cobrança e pagamento adequado.
• Agregar valores financeiros aos valores
qualitativos.
 Mais com menos!
• A equipe de auditoria analisa os prontuários
quantificando a assistência prestada atribuindo
valores a estes serviços.
 O foco é a qualidade da assistência, no
entanto para se garantir a qualidade em
todos os serviços prestados é necessário
rigoroso controle de custos.
• A revisão detalhada das contas hospitalares, em
especial os relatórios de enfermagem, reduzem
as glosas de procedimentos, materiais e
medicamentos.
• Atualmente, as instituições tem investido no
setor de auditoria para que todas as contas sejam
pré auditadas, visto que a auditoria por
amostragem não possibilita a correção e
recuperação de valores.
MÉTODOS DE AUDITORIA
• Auditoria interna
• Auditoria externa
Prestadores de serviços
(hospitais, clínicas e ambulatórios)

Auditoria interna poderá ser efetuada por uma
enfermeira, que irá orientar toda a equipe
interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para
que haja uma conscientização da importância legal
de seu preenchimento correto, esclarecendo dúvidas.
 Auditoria externa nos prestadores se faz pela
análise de contas hospitalares após a alta do
paciente, verificando a compatibilidade entre o
prontuário e a cobrança.
Operadoras de Planos de Saúde ( Convênios)
 Auditoria interna é realizada dentro de suas
instalações, pela análise das contas hospitalares,
clínicas e laboratoriais.
 Auditoria externa é feita dentro das instalações
da prestadora de serviço, a partir da análise das
contas hospitalares após a alta do paciente – in
loco – ou mesmo quando o paciente ainda
estiver internado, por meio de uma análise do
prontuário e por visita ao paciente.
No entanto, nesta relação prestador de serviços x
convênio os termos mais utilizados estão
empregados da seguinte forma:
Auditoria Interna quando realizada por
equipe da própria instituição.
Auditoria externa realizada por equipe
enviada pelo convênio.
Auditoria in loco quando a auditoria é
realizada no local concomitante ao
procedimento. Ex: acompanhamento de
cirurgia.
FERRAMENTAS DA AUDITORIA
• TABELA AMB (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA)
• TABELA CBHPM (CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA
HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS)
• CONTRATOS E TABELAS HOSPITALARES
• PROTOCOLOS
• REVISTA SIMPRO
• REVISTA BRASÍNDICE
ROTINA DE ANÁLISES
Apresentação das contas:
 organizar todos os documentos com clareza de
informações;
 separar as contas por tipo de atendimento;
 documentos de comprovação dos atendimentos ;
 guias - devem ter assinatura do paciente e do
médico;
 relação das contas apresentadas;
 apresentação da nota fiscal de serviços quando
exigidos;
Verificar :
 se a guia apresentada está autorizada;
 data do atendimento;
 prazo de validade da guia;
 valor da tabela vigente;
 adicionais nos valores se forem acordados;
 avaliação de retorno;
 situação do beneficiário na data do atendimento.
Verificar:
Identificação cliente, equipe médica e enfermagem;
Dados referentes a internação e alta;
Informações quanto ao ato cirúrgico;
Permanência em apartamento, enfermaria,
Ambulatório, pronto atendimento quando houver;
Prescrição, evolução e relatório médico e de
enfermagem;
Todos os dados devem ser confrontados e
comparados com o sistema.
Análise da prescrição médica:
Foi prescrito corretamente?
Foi retirado da farmácia conforme
prescrição?
Foi administrado conforme prescrição?
As checagens estão corretas?
Foi administrado medicação S/N? Foi
justificado no relatório de enfermagem a
necessidade?
Teve medicação “bolada”?
Análise do relatório de enfermagem:
 Horário e data de admissão do paciente
confere com demais formulários e sistema?
Estado geral do cliente, motivo da
internação, médico responsável, sinais
vitais foram relatados no momento da
admissão?
 Instalação de acesso venoso, assim como
outros procedimentos foram relatados?
Relatórios são sequenciais e contínuos?
 Após cada relato consta assinatura e
carimbo da enfermagem?
 Houve intercorrência? Está relatado com
clareza e coerência?
 Foi relatado a alta do cliente conforme
POP-Alta?
• Análise evolução médica:
Na maioria dos hospitais particulares a equipe de auditoria,
geralmente composta por Enfermeiros e técnicos de
enfermagem, é responsável por auditar toda a conta,
analisando desta forma a parte médica.
 Consta evolução da internação do cliente?
 Evolução de ato cirúrgico?
 Descrição de OPME’s ( orteses, proteses e
materiais especiais quando utilizados)?
 Descrição da equipe médica?Assinatura e
carimbo?
 Relatório de todas as visitas hospitalares?
• A rotina de análise de contas é igual para
enfermeiros auditores de hospitais e convênios,
a diferença está na conduta.
 Quando a divergência é observada por
equipe interna existe a possibilidade de
correção.
 Quando a conta já foi faturada e
apresentada ao convênio existe a glosa e
esta é dificilmente revertida.
Quando ocorre glosas o enfermeiro auditor analisa
os motivos e quando indevidas apresenta um
Recurso de Glosas que pode ser apresentado na
vista de contas (encontro dos auditores internos e
externos) ou encaminhado via correspondência
para convênios que não encaminham equipe de
auditoria.
 Ao recursar o enfermeiro apresenta todos os
argumentos possíveis para a recuperação de
valores.
• Fluxo auditoria de contas após a alta
Recebimento do
prontuário
Organiza,
analisa e confere
dados
Erros?
Não
Encaminha
faturamento
Sim
Encaminha p/ setor
responsável para
correção
Materiais:
Contratos de todos os convênios;
Acesso ao sistema de faturamento;
 Acesso a todos os procedimentos operacionais
padrão da instituição – POP’s
 Acesso aos sites: Convênios, Anvisa, ANS,
CONASS, entre outros que se fizer necessário.
 Revista SIMPRO
 Revista Brasíndice
 Tabelas AMB, CBHPM, entre outras adotadas
pela instituição e convênios.
Atribuições Enfermeiro Auditor
 Conhecer com a devida antecedência: todos os
contratos da instituição, todos os procedimentos
operacionais padrão – POP, todas as tabelas
utilizadas pelo hospital, revistas SIMPRO e
Brasíndice e rotinas.
 Verificar todos os formulários do prontuário e
proceder auditoria conforme POP Auditoria.
 Encaminhar para farmácia alterações nos preços
de medicamentos, novas regras para cobrança de
materiais, entre outros assuntos relevantes a
farmácia.
 Informar aos demais setores da instituição todas as
alterações e informações pertinentes que tomar
conhecimento no exercício de sua função.
Obs: Atentar-se para dados confidenciais os
quais dizem respeito somente a Auditoria e a
Diretoria hospitalar.
 Responsabilizar se pelo prontuário em seu setor.
 Analisar todas as contas auditadas pelos convênios,
e ao observar glosa indevida fazer o recurso na vista
de contas.
 Elaborar levantamento de pontos de melhoria com
base na auditoria e encaminhar para setor de
Educação continuada e ou Equipe de Revisão de
Prontuário.
 Analisar extratos de pagamento emitidos pelos
convênios, verificando se confere com cobranças.
Caso detecte divergência elaborar recurso de glosas
conforme POP Recurso de glosas.
 Acompanhar respostas dos convênios quanto aos
recursos de glosas e quanto aos depósitos de
pagamentos, ao verificar atrasos entrar em contato
com responsável para tentar solucionar o problema.
 Realizar auditorias setoriais visando assegurar a
qualidade da assistência prestada.
 Participar do processo de compras da instituição.
 Receber equipes de auditorias externas.
 Participar da Comissão de Revisão dos Prontuários
Médicos.
 Representar a instituição em reuniões com os
convênios e demais hospitais.
O processo de auditoria:
 Visa a qualidade dos serviços prestados;
 Através da comparação e confronto de dados do
prontuário do cliente e do sistema;
 Segue Leis, contratos e protocolos.
 Equilibra custos e qualidade (quando atuante);
 Fornece indicadores de todos os setores
envolvidos.
Obrigada!
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