FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO BANCÁRIA/
BANK INFORMATION FORM
DEPTO DE RELAÇÕES COM O DISTRIBUIDOR/
DISTRIBUTOR RELATIONS
HERBALIFE INTERNATIONAL DO BRASIL
Atendimento (Seg - Sexta/Monday-Friday 08:30 - 17:30)
Rua Marina Ciufuli Zanfelice, 371
CEP: 05040-000 São Paulo, SP
Telefone: (11) 3879-7822
Fax: (11) 3879-7855
Caso você queira fornecer ou alterar as informações bancárias já fornecidas anteriormente, proceda conforme indicado abaixo:
• Preencha este formulário.
• Envie pelo correio ou por fax este formulário para o endereço acima:
If you wish to provide or change previously provided bank account information, the following procedure must be followed:
• Complete this form
• Mail/fax this form to the above address
É necessário o mínimo de 10 dias a contar da data que você tenha enviado este formulário para que a mudança solicitada seja feita
pela Herbalife. Todas as mudanças serão imediatamente efetivadas a partir do momento em que as informações contidas neste
formulário sejam processadas pela Herbalife.
Allow at least ten days from the date you send this form for the requested change to be made by Herbalife. All changes will be
effective immediately upon completion of the processing of this form by Herbalife.
Se possível, favor enviar uma cópia da folha de cheque com os dados da conta bancária listados abaixo.
If possible, please send us a copy of a check sheet from the account you have listed below.
Seu Nome/ Your Name
Nome/ First Name
País/ Country
Sobrenome/Last Name
Código de Área/ Tel comercial/Tel. (day)
Area Code
Nº de Identificação Herbalife
Código de área/ Tel. residencial/ Tel. (day)
Area Code
CPF/ National TIN Nº
Informação Bancária / Bank Account Information
Inclusão
Ainda não forneci informações bancárias para a Herbalife International do Brasil.
I have not previously supplied bank account information to Herbalife International do Brasil.
Gostaria de alterar minhas informações bancárias que anteriormente forneci a Herbalife International do Brasil.
I would like to change the bank account information which I previously supplied to Herbalife International do
Brasil.
Favor depositar meus próximos ganhos da Herbalife na conta que eu forneci abaixo. (Favor notar: o titular da conta bancária deve
ser o mesmo nome do seu Contrato de Distribuição.) (Não será aceito crédito em conta poupança)
Please deposit my next earnings on the account listed below. (Please note: the account holder name should be the same as in the
Distributor Application Form.) (It will no be acceptable deposit in saving account)
Alteração
Nome do Banco/ Bank Name
Nº do Bco/Bank nº
Nome da Agência/ Agency name
Nº da agência/Branch nº
Sem o dígito/Without digit
Nº da conta (inclusive dígito) Account Number (including digit number)
Informação para cálculo de Imposto de Renda na Fonte .
Instruction for the calculation of Withholding Tax (BRPF/BRIS)
Número de dependentes/Number of Dependents
:________________.
Sua assinatura/Your signature____________________________ Dia/Day________ Mês/Month ____________ Ano/Year_____