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O PAPEL DO PROFISSIONAL ENFERMEIRO NO PROCESSO DE AUDITORIA
NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Fernanda Marques Barberino Jacobina1
RESUMO
A auditoria no sistema único de saúde (SUS) realizada pelo profissional enfermeiro é de
grande importância para disponibilizar informações necessárias ao seu exercício, para um
controle efetivo, contribuir para o planejamento das ações de saúde e aperfeiçoamento do
sistema. O principal foco é o desenvolvimento de uma assistência de enfermagem com
qualidade. Este estudo objetivou investigar o trabalho do profissional enfermeiro no processo
de auditoria do SUS. Trata-se de um estudo de revisão de literatura utilizando a pesquisa
bibliográfica, de cunho descritivo e exploratório, com caráter qualitativo. Os resultados
evidenciaram que a auditoria realizada pelo profissional enfermeiro é uma atividade
respaldada por lei e de grande importância para avaliação dos serviços e desenvolvimento de
estratégias para a melhoria da assistência prestada aos pacientes. Há a possibilidade de
melhorias nos registros em prontuários, desperdícios de materiais, maior e melhor atenção ao
paciente. Conclui-se que o profissional enfermeiro deve realizar todos os registros
relacionados com a assistência prestada ao paciente e refletirem sobre a importância da
auditoria para a qualidade e as instituições de saúde devem promover treinamentos da equipe
para emissão de pareceres com veracidade e uma maior interação entre o enfermeiro auditor e
o enfermeiro assistencial.
Palavras-Chave: Enfermagem. Auditoria. Auditoria de Enfermagem. Sistema único de
Saúde. Auditoria no Sistema Único de Saúde.
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Bacharel em Enfermagem. E-mail: [email protected].
Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Auditoria em Saúde,
sob a orientação do professor Max Lima. Salvador, 2014.
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1 INTRODUÇÃO
A auditoria consiste no exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da
observação de uma atividade para verificar a adequação aos requisitos preconizados por lei e
determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições
planejadas (BRASIL, 1998). A palavra auditoria tem sua origem no latim, audire,
significando ouvir. Na língua inglesa, a palavra audit, caracteriza examinar, corrigir e
certificar (DIAS, et al., 2011).
A atividade de auditoria origina da área contábil, diante da ideia da veracidade dos aspectos
financeiros. Na área de saúde, a auditoria tem sido utilizada desde a década de vinte com a
finalidade de avaliar a qualidade da assistência prestada aos usuários através da análise dos
registros em prontuário, além de contribuir para o controle de custos hospitalares (PINTO,
2005). A auditoria em enfermagem teve as suas primeiras publicações por volta da década de
cinquenta, quando houve o desenvolvimento de uma ferramenta de auditoria. No Brasil, a
origem da auditoria em saúde é na década de setenta com o processo de reorganização da
Previdência Social.
A atividade do enfermeiro auditor foi reconhecida pela resolução COFEN Nº 266/01, sendo
de sua competência organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria,
auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de auditoria de enfermagem (COFEN, 2001).
O enfermeiro realiza a auditoria buscando aumentar a qualidade do cuidado de enfermagem,
manter um controle efetivo e contribuir para o planejamento das ações de saúde e melhoria
dos serviços oferecidos. A análise dos registros das anotações de enfermagem nos prontuários
e a comunicação com a equipe assistencial permite a verificação de falhas durante esse
processo, à detecção de fraudes e a necessidade de mudanças na conduta da equipe.
Buscando priorizar as diretrizes do SUS, os processos de auditoria têm sido sistematizados
como instrumentos de suporte e estabelecidos para avaliar os serviços e suas intervenções,
principalmente quando a auditoria assume a posição de marco para a redefinição de objetivos,
estabelecimento de conteúdos e estratégias para consolidar melhorias nos serviços de saúde
(MELO, 2007).
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Diante desse cenário, o presente estudo objetivou investigar o trabalho do profissional
enfermeiro no processo de auditoria do SUS, descrevendo a história da auditoria no SUS,
identificando o papel do profissional enfermeiro auditor e discutindo a importância da
realização da auditoria no âmbito SUS.
Trata-se de um estudo de revisão de literatura utilizando a pesquisa bibliográfica, de cunho
descritivo e exploratório, com caráter qualitativo, desenvolvido com base em material já
publicado sobre a auditoria no Sistema Único de Saúde.
O levantamento bibliográfico foi realizado através da base de dados SciELO (Scientific
Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde) por serem consideradas bases de dados confiáveis, com acervo significativo e uns
dos principais na área da saúde.
Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos científicos foram: pertencer à língua
nacional e estrangeira, disponibilização de texto completo, disponíveis no Google Acadêmico
e no portal BIREME e publicados nos últimos de 11 anos (2002-2013). Também foram
utilizados livros didáticos, dissertação de mestrado, tese de doutorado, manuais e diretrizes
disponíveis na biblioteca da Atualiza Cursos ou do acervo do próprio autor contendo a
temática auditoria no Sistema Único de Saúde.
Para a seleção dos artigos, acessamos as bases de dados SciELO e LILACS e na pesquisa por
artigos foram digitadas as palavras-chave: “enfermagem”, “auditoria”, “auditoria de
enfermagem”, “Sistema Único de Saúde” e “auditoria no Sistema Único de Saúde”. Foram
encontradas 265 publicações e, através da leitura de seus títulos, selecionamos os que mais se
aproximavam com o tema auditoria no Sistema Único de Saúde para fazermos a leitura dos
resumos. Selecionamos 40 artigos e após a leitura, na íntegra, a amostra consistiu em 15
artigos.
2 DESENVOLVIMENTO
A partir da análise dos estudos e em atendimento dos objetivos propostos ficaram
estabelecidas as seguintes categorias: história da auditoria no SUS; papel do profissional
enfermeiro auditor; importância da auditoria no âmbito do SUS.
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HISTÓRIA DA AUDITORIA NO SUS
As atividades de auditoria relacionam-se com a área contábil, sendo difícil documentar o seu
inicio, já que qualquer pessoa com a função de verificar a legitimidade de fatos econômicos e
financeiros pode ser considerado como auditor (ROCHA; FILHO; SANTANNA, 2002).
Existem registros de processos de auditoria, sobre o arrecadamento de impostos desde 4000
a.C. Em 200 a.C., na República Romana, as contas eram apresentadas na forma de lucros e
perdas e eram fiscalizadas pelos magistrados encarregados das finanças (DUARTE, 2010). O
grande desenvolvimento da auditoria aconteceu no século XVIII na Inglaterra com a
Revolução Industrial, diante do surgimento de grandes empresas e a necessidade de
acompanhamento do capital investido. Com a crise norte-americana das bolsas de valores e a
criação do Comitê May foram estabelecidas regras de auditoria com acesso de informações e
documentos e análise de contas.
No Brasil, a auditoria surge na época colonial, em que o juiz, pessoa de confiança do rei,
verificava o correto recolhimento dos tributos para o tesouro, reprimindo e punindo fraudes.
Com a instalação de empresas multinacionais no país, realizava-se a auditoria com o intuito
de verificar os relatórios emitidos e os investimentos aqui feitos (CARVALHO, 2013).
A história da auditoria evidencia suas raízes no centro do capitalismo, com característica de
controle financeiro, com ênfase em contabilizar os gastos e os ganhos. Mas a responsabilidade
e confiabilidade na figura do auditor se torna outra característica importante, diante da
importância da emissão de relatórios por eles emitidos (PINTO, 2005).
Na área de saúde, a auditoria tem sido utilizada desde a década de vinte com a finalidade de
avaliar a qualidade da assistência prestada aos usuários através da análise dos registros em
prontuário, além de contribuir para o controle de custos hospitalares (PINTO, 2005). Em
1918, foi realizada a primeira auditoria em saúde pelo médico George Gray Ward nos Estados
Unidos, através da avaliação de registros nos seus prontuários para verificação da qualidade
da assistência prestada (CAMELO, 2009). A auditoria em enfermagem teve as suas primeiras
publicações por volta da década de cinquenta, quando uma enfermeira e professora de uma
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Universidade em Detroit, começou a desenvolver uma ferramenta de auditoria que levaria o
sue nome, Phaneuf’s Nursing Audit (PINTO; MELO, 2009).
No Brasil, a origem da auditoria em saúde é na década de setenta com o processo de
reorganização da Previdência Social, visando conter indícios de cobranças indevidas e
atendimento de qualidade duvidosa aos usuários. As atividades de auditoria, antes de 1976,
com base no então Instituto Nacional de Previdência Social - INPS, eram realizadas pelos
supervisores por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares, não
existindo nessa época auditorias diretas em hospitais (BRASIL, 2014).
A partir de 1976, as chamadas contas hospitalares transformaram-se em guia de Internação
Hospitalar (GIH) e as atividades de auditoria foram estabelecidas como Controle Formal e
Técnico. Já em 1977, foi criado o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas
Hospitalares, que buscava um maior controle da produção e dos gastos na assistência médica.
Em 1978, é criada a Secretaria de Assistência Médica dependente ao Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), que percebe a necessidade de
aperfeiçoar a GIH. Até que em 1983, a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) substitui a
GIH no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social (SAMPS). Ainda nesse ano é
reconhecido o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais.
(BRASIL, 2014). Assim, a primeira normatização de auditoria na área da saúde foi instituída
pelo extinto INAMPS pela Resolução nº 45 de 12 de julho de 1984.
A Constituição Brasileira de 1988 traz em seu Artigo 197 a importância de ações e serviços
de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação,
fiscalização e controle, marcando a importância e a necessidade dos processos de auditoria.
Marca a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), regulamentado pela Lei n º 8.080 de
1990, que regula as ações e os serviços de saúde em todo território nacional e prevê a criação
do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) com a função de coordenação, avaliação técnica e
financeira do SUS, segundo o Artigo nº 16, Inciso XIX.
O SNA fica instituído pela Lei nº 8.689, Artigo 6º, de 1993 e regulamentada pelo Decreto nº
1.651 de 1995, se constitui num sistema atípico, singular, diferenciado, complementar aos
sistemas de controle interno e externo e principalmente legítimo (BRASIL, 2014). As ações
do SNA devem ocorrer de forma descentralizada por meio de órgãos estaduais, municipais e
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da representação do Ministério da Saúde em cada estado da federação. O Artigo 2º dispõe
sobre as ações e serviços desenvolvidos no âmbito do SUS as atividades:
I - controle da execução, para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou
detectar situações que exijam maior aprofundamento;
II - avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir sua
adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade;
III - auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurídicas,
mediante exame analítico e pericial.
Dessa forma, o SNA objetiva fornecer subsídios para melhorar o processo de gestão em saúde
e a responsabilização dos gestores nos atos administrativos. Abrange dimensões
administrativas, organizacional, técnica, ética, política e social (MELO, 2007).
O Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) integra a estrutura da Secretária
de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde e componente federal do SNA a
partir do Decreto nº 5.841 de 2006. Ele exerce atividade de auditoria e fiscalização no âmbito
do SUS (BRASIL, 2014). Pelo Artigo nº 30 desse Decreto fica estabelecido suas funções
como adequação, verificação, resolução e qualidade dos procedimentos e serviços de saúde
prestados a população.
PAPEL DO PROFISSIONAL ENFERMEIRO AUDITOR
A atividade do enfermeiro auditor foi reconhecida pela resolução COFEN Nº 266/01, sendo
de sua competência organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria,
auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de auditoria de enfermagem (COFEN, 2001).
Concebe-se a auditoria em enfermagem como o exame oficial dos registros das profissionais
de enfermagem, com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência de enfermagem
(PINTO, 2005).
O enfermeiro realiza a auditoria com o propósito de avaliar a qualidade do cuidado de
enfermagem, sendo uma ferramenta que possibilita o processo de avaliação. Ela pode ser feita
através da análise dos registros das anotações de enfermagem nos prontuários. Permite a
verificação de falhas durante esse processo, além da eficiência das ações implementadas e a
clareza nas informações descritas.
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Os auditores em saúde pública exercem a sua prática para a verificação do cumprimento da
legislação federal, estadual e municipal e de normas específicas do setor saúde. Reúnem
informações essenciais acerca dos serviços e da gestão em saúde, que ajudarão no
planejamento de ações futuras e no cumprimento das bases legais que sustentam o SUS
(PINTO, 2005).
De acordo com o Manual de Normas de Auditoria do Ministério da Saúde, de 1988, a
auditoria realizada classifica-se em Regular ou Ordinária, sendo periódica, sistemática e
previamente programada e em Especial ou Extraordinária, sendo realizada para atender a
denúncias, irregularidades, determinações do Ministério de Estado da Saúde, outras
autoridades ou para verificação de atividade específica. Quanto a sua execução, classifica-se
em Analítica, com a finalidade de avaliar se os serviços e os sistemas de saúde atendem às
normas e padrões previamente definidos ou em Operativa que consiste na verificação do
atendimento aos requisitos legais/normativos, que regulamentam os sistemas e atividades
relativas à área da saúde.
Conforme o Manual de Auditoria do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998), as finalidades da
auditoria no SUS são:
- Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder o levantamento de dados
que permitam ao SNA conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos da
atenção à saúde;
- Avaliar objetivamente os elementos componentes dos processos da
instituição,serviço ou sistema auditado, objetivando a melhoria de procedimentos,
através da detecção de desvios dos padrões estabelecidos;
- Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados
à população, visando a melhoria progressiva da assistência à saúde;
- Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que contribuam para
o aperfeiçoamento do SUS e para a satisfação do usuário.
O enfermeiro auditor, na realização de suas atividades e autonomia profissional, deve assumir
postura de independência, assegurando a imparcialidade do seu julgamento; soberania para
possuir o domínio do julgamento profissional; imparcialidade, não devendo tomar partido ou
emitir opiniões; objetividade na execução de suas atividades; conhecimento técnico e
capacidade profissional; atualização dos conhecimentos técnicos, cautela e zelo profissional,
comportamento ético, sigilo e discrição. O auditor deve utilizar os dados e informações que
lhe fora confiado exclusivamente para execução de seus serviços (BRASIL, 1998).
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O trabalho de auditoria é realizado com o propósito de verificar a eficácia e eficiência dos
serviços e gestão dos recursos do SUS, além de propiciar informações necessárias para um
controle efetivo e contribuir para o planejamento das ações de saúde e melhoria dos serviços
oferecidos.
Para o desenvolvimento de suas atividades, o enfermeiro auditor realiza a análise dos
prontuários, possibilitando detectar falhas na assistência prestada pela equipe de enfermagem,
ao levantar dados sobre a insuficiência dos registros e identificar procedimentos que tenham
sido executados de forma incorreta. (PINTO, 2005). Com a importância dos registros, a
equipe de enfermagem deve planejar um tempo para anotação no prontuário do paciente com
todas as informações pertinentes a assistência prestada, devendo esse registro ser claro e
conciso.
A auditoria pode ser realizada in loco, na qual é verificado o relatório dos clientes internados,
tempo de permanência, realização de procedimentos, consistindo em uma atividade de
controle. Esta análise permite a sugestão de melhorias que poderão ser feitas quanto à
elaboração dos registros e melhoria do desempenho operacional.
O auditor deve dispor de todas as informações necessárias para a sua prática e quando
necessário, pode solicitar uma visita ao usuário internado no hospital, com a função de
averiguar a realização de algum procedimento, a utilização de algum material, e assim
diminuir dúvidas a respeito da conta hospitalar.
O auditor não pode e não deve modificar a conduta e a terapêutica ou interferir, de qualquer
maneira, no exercício de outro colega, não fazendo comentários a respeito do que observou
com ninguém. É recomendada cautela no encaminhamento de documento, prontuário do
paciente ou atitude a ser tomada (ROCHA; FILHO; SANTANNA, 2002).
IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA NO ÂMBITO SUS
A auditoria consiste no exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da
observação de uma atividade para verificar a adequação aos requisitos preconizados por lei e
determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições
planejadas (BRASIL, 1998). Seu objetivo é disponibilizar informações necessárias ao
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exercício para um controle efetivo, contribuir para o planejamento das ações de saúde e
aperfeiçoamento do sistema.
O desenvolvimento de um sistema de avaliação e controle eficientes permite identificar
distorções técnicas, gerenciais e administrativas, possibilitando reorientar a tomada de
decisões, com a consequente aplicação de procedimentos corretivos na execução das ações
(ROCHA; FILHO; SANTANNA, 2002).
As ações de auditoria têm se expandido no sentido de colaborar com a regulação dos serviços
de saúde, a partir de uma análise apurada, que envolve senso crítico e que possibilita apontar
as correções necessárias para a melhoria da qualidade dos serviços prestados à população
(PINTO, 2005). A Regulação consiste em um conjunto de mecanismos, pelos quais os
governos definem regras de conduta para a reprodução do conjunto de sistemas e
organizações em função do modelo de Estado e de suas estruturas econômicas e sociais. Ela
direciona para as áreas mais necessitadas e contribui para assegurar o direito à saúde como
previsto nossa Constituição.
Com a análise dos registros em prontuários e a comunicação com a equipe assistencial podem
ocorrer mudanças qualitativas como a uniformização e a melhor qualidade das informações
registradas sobre a saúde dos pacientes. Possibilita descobrir deficiências ou omissões no
planejamento e na assistência ao paciente, detecção de fraudes, determinação da legitimidade
das informações examinadas e a necessidade de mudanças na conduta da equipe (PINTO,
2005). Além disso, contribui para a racionalização de custos, identificar áreas de deficiência
em relação à assistência de enfermagem prestada ao usuário e contribuir para o planejamento
e a avaliação das ações e serviços produzidos, estimular o aumento da qualidade dos registros
nos prontuários e o cumprimento dos protocolos de procedimentos técnicos.
A auditoria visa também oferecer o suporte técnico, essencial à tomada de decisões a ser
exercida pelo âmbito federal do SUS, concernente à aplicação dos recursos descentralizados
(convênios e similares) e/ou repassados fundo a fundo, pelos estados e municípios (BRASIL,
1998).
A auditoria possibilita o desenvolvimento de indicadores de assistência, critérios de avaliação,
de orientação, interpretação e previsão de fatos, descentralização dos serviços, reunir
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informações que possibilitam diagnosticar as deficiências a serem corrigidas, além de
identificar os pontos fortes que devem ser valorizados. Dessa forma, permite a geração de
novos conhecimentos, mudanças de concepção por parte do gestor; redução dos custos em
saúde; retorno financeiro para a União; melhoria dos serviços e um melhor acesso da
população aos serviços de saúde.
Ela avalia o nível de satisfação do usuário do SUS e na existência de problemas relatados
através de denúncias, a auditoria apura as informações e emite pareceres que credenciem a
veracidade e autenticidade das faturas. Constata-se que a auditoria é uma ferramenta que
procura intimidar os atos abusivos e ilícitos contra a sociedade.
3 CONCLUSÃO
A auditoria realizada pelo profissional enfermeiro é uma atividade respaldada por lei e de
grande importância para avaliação dos serviços e desenvolvimento de estratégias para a
melhoria da assistência prestada aos pacientes.
Com a realização da auditoria, há a possibilidade de melhorias nos registros em prontuários,
desperdícios de materiais, maior e melhor atenção ao paciente. Porém, nota-se que a tendência
da auditoria está voltada para o lado financeiro, controle de custos e aumento dos lucros.
Assim, existe pouca interação entre o enfermeiro auditor e o enfermeiro assistencial.
Ainda existem poucas publicações sobre o tema, o que dificulta a valorização e visão da
auditoria como essencial para a melhoria da qualidade. É necessário o treinamento e preparo
da equipe de auditoria para além de suas atividades, emitirem pareceres quanto à veracidade
do que fora auditado e melhorias diante do encontrado em registros.
As anotações de enfermagem são fundamentais para fornecerem informações pertinentes para
analises e investigações, devendo ser claras e concisas. Atentar a opinião e sugestões do
usuário é outro meio pelo qual o auditor deve direcionar o seu trabalho, buscando resoluções e
prestar um retorno ao paciente.
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Espera-se com esse estudo aumentar a reflexão dos profissionais de enfermagem para a
importância da auditoria no campo da saúde, contribuindo para a maior qualidade da
assistência prestada aos clientes.
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THE ROLE OF PROFESSIONAL NURSES IN THE SINGLE AUDIT PROCESS
HEALTH SYSTEM
ABSTRACT
The audit in the public health system (SUS) performed by the nurse practitioner is of great
importance to provide information necessary to the exercise for effective control, contribute to
the planning of health and improvement of the system. The main focus is the development of
a nursing care quality. This study aimed to investigate the work of the professional nurse in
the audit process of SUS. This study is a literature review, using the bibliographic research
with descriptive and exploratory character and qualitative nature. Thus, the results evidenced
that the audit performed by the professional nurse is supported by law and of great importance
for the evaluation of services and developing strategies to improve the care provided to
patients activity. There is the possibility of improvements in records on patient records, waste
materials, bigger and better patient care. Finally, it is concluded that the nurse must perform
all records related to patient care and reflect on the importance of audit quality and health
institutions should promote training of staff to issue opinions truthfully and greater interaction
between nurses and clinical nurse auditor.
Key Words: Nursing. Auditing. Nursing Audit. Unified Health System. Audit in Public
Health system.
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