PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO
AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO
SRS. PAIS/RESPONSÁVEIS OFERECEMOS O TRATAMENTO DENTÁRIO GRATUITO.
SRS. PAIS/RESPONSÁVEIS OFERECEMOS O TRATAMENTO DENTÁRIO GRATUITO.
PARA OBTERMOS MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO É NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO DAS
PARA OBTERMOS MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO É NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO DAS
INFORMAÇÕES ABAIXO RELACIONADAS:
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1- HÁ QUANTO TEMPO MORA EM CAMPINAS?
1- HÁ QUANTO TEMPO MORA EM CAMPINAS?
2 - QUE TIPO DE ÁGUA VOCÊ USA EM SUA CASA?
2 - QUE TIPO DE ÁGUA VOCÊ USA EM SUA CASA?
3 - HÁ QUANTOS ANOS VOCÊ USA ESSE TIPO DE ÁGUA EM SUA CASA?
3 - HÁ QUANTOS ANOS VOCÊ USA ESSE TIPO DE ÁGUA EM SUA CASA?
4 - SEU FILHO ESTÁ FAZENDO ALGUM TRATAMENTO MÉDICO?
4 - SEU FILHO ESTÁ FAZENDO ALGUM TRATAMENTO MÉDICO?
5 - QUE TIPO DE TRATAMENTO?
5 - QUE TIPO DE TRATAMENTO?
6 - SEU FILHO É ALÉRGICO?
(
) SIM
(
) NÃO
6 - SEU FILHO É ALÉRGICO?
(
) SIM
(
) NÃO
7 - SEU FILHO TEM PROBLEMAS DE CORAÇÃO?
(
) SIM
(
) NÃO
7 - SEU FILHO TEM PROBLEMAS DE CORAÇÃO?
(
) SIM
(
) NÃO
8 - TEM PROBLEMAS DE SANGRAMENTO?
(
) SIM
(
) NÃO
8 - TEM PROBLEMAS DE SANGRAMENTO?
(
) SIM
(
) NÃO
9 - JÁ TOMOU ANESTESIA PARA TRATAMENTO DENTÁRIO?
(
) SIM
(
) NÃO
9 - JÁ TOMOU ANESTESIA PARA TRATAMENTO DENTÁRIO?
(
) SIM
(
) NÃO
10 - A ANESTESIA PROVOCOU ALGUM PROBLEMA?
(
) SIM
(
) NÃO
10 - A ANESTESIA PROVOCOU ALGUM PROBLEMA?
(
) SIM
(
) NÃO
11 - SEU FILHO TEM ALGUM OUTRO PROBLEMA?
(
) SIM
(
) NÃO
11 - SEU FILHO TEM ALGUM OUTRO PROBLEMA?
(
) SIM
(
) NÃO
12 - QUE TIPO DE PROBLEMA?
12 - QUE TIPO DE PROBLEMA?
CAMPO RESERVADO PARA PAIS OU RESPONSÁVEIS
EU,
(
CAMPO RESERVADO PARA PAIS OU RESPONSÁVEIS
EU,
) AUTORIZO
(
) NÃO AUTORIZO O ALUNO
(
DA
) AUTORIZO
(
) NÃO AUTORIZO O ALUNO
SÉRIE, FAZER O TRATAMENTO
DA
SÉRIE, FAZER O TRATAMENTO
DENTÁRIO OFERECIDO PELA ESCOLA, INCLUSIVE AS EXTRAÇÕES DENTÁRIAS NECESSÁRIAS.
DENTÁRIO OFERECIDO PELA ESCOLA, INCLUSIVE AS EXTRAÇÕES DENTÁRIAS NECESSÁRIAS.
ASSINATURA DENTISTA/RESPONSÁVEL/DATA
ASSINATURA DENTISTA/RESPONSÁVEL/DATA
ASSINATURA PAI/RESPONSÁVEL/DATA
FO089/JUN/00/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A5- (148x210) - CÓD. MATERIAL: 18644
ARTE-FINAL ELABORADA PELA SECRETARIA MUN. DE GESTÃO E CONTROLE - R0446
ASSINATURA PAI/RESPONSÁVEL/DATA
FO089/JUN/00/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A5- (148x210) - CÓD. MATERIAL: 18644
ARTE-FINAL ELABORADA PELA SECRETARIA MUN. DE GESTÃO E CONTROLE - R0446