Infecções
por vírus respiratórios
Complicações associadas
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Teste de avaliação
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este módulo, é necessário efetuar um teste de avaliação online, que consiste
em 20 perguntas de resposta múltipla.
Para aceder ao enunciado do teste de avaliação, deverá aceder ao site
www.cursorespiratorio.com, onde encontrará a respetiva ligação e poderá
responder online ao teste de avaliação correspondente, de forma rápida e
simples. No site, também poderá encontrar o conteúdo completo do curso
em formato pdf. Para poder receber o respetivo certificado de aptidão, terá
de responder corretamente a 80% das perguntas do teste de avaliação.
A palavra chave para efetuar o seu registo e poder realizar o teste é:
fluimucil
Infecções
por vírus respiratórios
Complicações associadas
Directora do Curso
M.a José Alonso Osorio
Farmacêutica Comunitária
Especialista em Farmácia Galénica
e Industrial
Vogal de Plantas Medicinais
do Colégio Oficial de Farmacêuticos
de Barcelona
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Direcção editorial
Avda. República Argentina, 165, pral. 1a
08023 Barcelona
D.L.: B-34.847-2011
Impressão: Vanguard Gràfic, S.A.
Índice
Introdução............................................................................................................................................ 5
1 Infecções víricas das vias respiratórias superiores.
Vírus responsáveis mais frequentes e doenças
que provocam. Doenças mais frequentes
e respectivo tratamento .................................................................................................... 7
1.1. Rhinovírus (+RNA) e ecovírus (+RNA) ......................................................... 7
1.2. Coxsackievírus A (+RNA) ........................................................................................... 7
1.3. Influenza A, B, C (-RNA, segmentado) ......................................................... 8
1.4. Vírus Parainfluenza (PIV) (-RNA) ....................................................................... 8
1.5. Vírus sincicial respiratório (RSV) (-RNA) ................................................... 8
1.6. Coronavírus (+RNA) ........................................................................................................ 9
1.7. Adenovírus (dsDNA) ....................................................................................................... 9
1.8. Doenças por infecções virais das vias respiratórias
superiores mais frequentes e respectivo tratamento . ................. 9
1.8.1. Constipação ou catarro comum ......................................................... 9
1.8.2. Gripe comum ....................................................................................................... 11
1.8.3. Faringoamigdalite aguda .......................................................................... 12
2 Complicações associadas às infecções virais
das vias superiores.................................................................................................................. 14
2.1. O muco nas perturbações respiratórias . ................................................. 15
2.1.1. O que é o muco . ............................................................................................... 15
2.1.2. O muco como defesa e protecção ................................................ 15
2.2. Complicações da mucosidade excessiva e densa . ......................... 15
2.3. Mucolíticos: mecanismo de acção ................................................................. 16
2.3.1. Enzimas ...................................................................................................................... 16
2.3.2. Derivados tiólicos ........................................................................................... 17
2.3.3. Derivados da vasicina .................................................................................. 17
3 Mecanismos de acção da N-acetilcisteína................................................ 18
3.1. Acção mucolítica . ............................................................................................................ 18
3.2. Acção antioxidante . ...................................................................................................... 18
3.3. Acção anti-infecciosa .................................................................................................. 19
3.4. Acção anti-inflamatória ............................................................................................ 19
3.5. Melhoria clínica em patologias agudas e crónicas.
Alguns estudos clínicos ............................................................................................. 19
3.5.1. Estudo BROCARD............................................................................................ 20
3.5.2. Estudo LEMY-DEBOIS. ............................................................................... 20
3.5.3. Estudo BISCATTI............................................................................................... 20
3.5.4. Estudo BRONCUS. .......................................................................................... 21
3.6. Efeito coadjuvante em tratamentos com antibiótico .............. 21
3.7. Resumo das acções da N-acetilcisteína ................................................... 21
3.8. Resumo das indicações da N-acetilcisteína ......................................... 21
Bibliografia recomendada ............................................................................................ 24
Introdução
As infecções das vias respiratórias constituem um dos
problemas mais frequentes no ser humano de qualquer idade, com um impacto económico e social dos
mais elevados.
Geralmente, as doenças das vias respiratórias (superiores e inferiores) representam o principal motivo de
consulta nos Cuidados Primários, tendo uma maior
prevalência as infecções das vias superiores. Da mesma forma, este tipo de problemas costuma ser motivo frequente de consulta nas farmácias, quer seja
à procura de tratamento e conselho nos casos de
infecções respiratórias agudas ligadas à sazonalidade
ou às mudanças de temperatura, como a constipação
comum ou as gripes, ou à procura de esclarecimentos sobre os tratamentos prescritos pelos médicos
nestes casos.
A maioria das infecções respiratórias são causadas
por vírus, apesar de não nos devermos esquecer que
as bactérias como Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, estreptococos beta-hemolíticos do grupo A ou Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis
ou Branhamella, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia
pneumoniae, podem estar implicados nestes processos
como causa ou como complicação dos mesmos.
Um dado a destacar é que uma alta percentagem
(cerca de 65% em Espanha) dos doentes que recorrem à consulta de cuidados primários com infecções
respiratórias são tratados com antibióticos1, o que é
paradoxal quando se constata que a maior parte das
infecções respiratórias são causadas por vírus e estes
não são sensíveis a este tipo de tratamento, o que incide num aumento da prevalência no que diz respeito
às resistências bacterianas.
Por tudo isto, tem especial interesse fazer uma revisão dos principais agentes causadores das infecções
respiratórias produzidas por vírus, tanto comuns
como emergentes, e os seus tratamentos. Uma melhor compreensão da doença e da sua manipulação
permitirá um atendimento farmacêutico ao doente
de alta qualidade, eficiente e seguro.
Neste primeiro módulo abordar-se-ão as infecções
respiratórias das vias superiores causadas por vírus.
Um segundo módulo abordará as infecções respiratórias de origem vírica provocadas por vírus emergentes.
1. As infecções das vias O Médico interactivo. Curso
de Farmacologia médica aplicada. Tema 15. Utilização
de antimicrobianos no tratamento das infecções
respiratórias. http://www.elmedicointeractivo.com/
farmacia/temas/tema15-16/util1.htm
5
1
Infecções víricas das vias respiratórias superiores.
Vírus responsáveis mais frequentes e doenças que provocam.
Doenças mais frequentes e respectivo tratamento
O ar que respiramos está carregado de vírus, bactérias
e outros agentes patogénicos. Contudo, as infecções
agudas da árvore respiratória costumam ser predominantemente de etiologia vírica. Um elemento a ter em
conta é que, face a um mesmo agente predominante,
os factores individuais e ambientais moldam de forma
importante os quadros clínicos.
Os principais factores que influenciam a morbilidade são, para além da sensibilidade individual, a idade
do grupo envolvido, o ano, a localização geográfica,
os factores ambientais gerais e o tipo de população.
Não obstante as doenças respiratórias de origem
vírica mais frequentes serem as que afectam as vias
respiratórias superiores, não devemos esquecer que
também algumas infecções das vias respiratórias
inferiores podem ser causadas por vírus. Assim, por
exemplo, a pneumonia pode ser causada por uma infecção primária vírica que pode sofrer uma sobreinfecção bacteriana secundária, apesar de as infecções
bacterianas poderem ser primárias em indivíduos
imunodeficientes, nas crianças e nos idosos.
As doenças de origem vírica que afectam com maior
frequência as vias respiratórias superiores são as
constipações e as gripes, e os vírus que causam estas
infecções podem afectar a cavidade nasal, faringe e
laringe, amígdalas e adenóides, brônquios, etc., e dar
lugar a diversas complicações por sobreinfecção bacteriana.
De seguida faremos uma revisão dos vírus que, com
maior frequência, são causadores de infecções respiratórias das vias aéreas superiores e as doenças que
com eles se relacionam.
1.1.Rhinovírus (+RNA) e ecovírus
(+RNA)
Os rhinovírus fazem parte da família picornaviridae (à
qual também pertencem os ecovírus do género enterovírus e os coxsackievírus). Contêm um genoma
ARN monocatenário positivo. O nome da família “picornavírus” literalmente “vírus RNA pequenos”.
Existem mais de 100 tipos diferentes de rhinovírus.
Os rhinovírus têm um âmbito de colonização que se
restringe às vias respiratórias superiores porque estes
vírus são estáveis a 33º, mas não a 37º.
São os principais causadores de constipações, infectando principalmente o nariz e a garganta.
Os ecovírus (enterovírus), da mesma família, reproduzem-se a 37º, são estáveis em condições ácidas e,
portanto, são capazes de sobreviver no aparelho gastrointestinal, sendo responsáveis por várias infecções
gastrointestinais que podem concorrer ou não com
processos respiratórios das vias superiores. Os serótipos 11 e 20 também podem causar constipações.
1.2.Coxsackievírus A (+RNA)
Os coxsackievírus são enterovírus que reconhecem
receptores expressos em vários tipos de células e tecidos, sendo por isso agentes causais de um amplo
conjunto de doenças, entre as quais meningite, miocardite, hepatite, conjuntivite hemorrágica e outras
doenças febris não específicas.
O serótipo A21 é responsável por algumas constipações. Como se transmite pelas mãos e superfícies
1 Infecções víricas das vias respiratórias superiores
ou objectos contaminados, pode estar envolvido em
surtos, especialmente na população infantil de escolas e infantários.
O serótipo A16 é o responsável pela chamada “doença mão, pé, boca” (febre aftosa), que provoca o aparecimento de pequenas erupções na palma das mãos e/
ou na planta dos pés, e erupções semelhantes a aftas,
igualmente pequenas, na boca, mas que podem ser
acompanhadas de febre baixa e dor de cabeça.
1.3. Influenza A, B, C
(-RNA, segmentado)
Estes vírus pertencem à família ortomixoviridae. Existem três tipos: A, B e C; apenas o A e o B provocam
infecção no humano. O seu material genético é ARN
de polaridade negativa e está segmentado (os influenza A e B têm oito segmentos, enquanto que o C só tem
sete). O facto de o seu genoma ser segmentado favorece a recombinação genética e, portanto, que possa dar
lugar a vírus com características diferentes do original.
São vírus encapsulados; o invólucro do vírus contém
glicoproteínas, a hemaglutinina (HA) e a neuraminidase (NA). A proteína HA une-se ao receptor celular
e favorece a fusão do invólucro do vírus com a membrana celular, favorecendo a penetração do vírus na
célula que vai ser infectada. No ser humano, hemaglutina os eritrócitos e induz uma resposta de anticorpos
protectores. As mutações na proteína HA provocam
variações antigénicas. A neuraminidase (NA) corta o
ácido siálico das células do hospedeiro, o que ajuda a
libertação do vírus, degrada o muco e facilita o acesso
do vírus aos tecidos infectados. A neuraminidase do
influenza A também sofre alterações antigénicas.
São os principais causadores da gripe, mas também
são importantes agentes patogénicos das vias respiratórias inferiores.
Os vírus influenza causam necrose do epitélio respiratório, fenómeno que predispõe às infecções bacterianas, a partir das quais aparecem as complicações; as
que se associam com mais frequência são as pneumocócicas. A pneumonia pode ocorrer por infecção vírica
primária provocada por vírus influenza A ou B (-RNA,
segmentado), ou por uma infecção bacteriana secundária. Estes fenómenos estão associados à capacidade dos
vírus influenza para alterarem o seu perfil antigénico.
Existe uma maior susceptibilidade às infecções por
este vírus nos idosos e nos doentes de algumas doenças crónicas.
1.4. V írus Parainfluenza (PIV) (-RNA)
Pertencem à família dos paramyxoviridae que se caracteriza por possuir um genoma com ARN de cadeia
simples de polaridade negativa. Os vírus da família
paramyxoviridiae são responsáveis por várias doenças
humanas, como o sarampo, a papeira, a bronquite ou
a doença sincicial.
Os vírus parainfluenza apresentam no invólucro duas
glicoproteínas: a HN, com actividade de hemaglutinina e neuraminidase, e a F, com actividade hemolítica
e de fusão celular. Reproduzem-se com grande facilidade no epitélio respiratório.
Foram descritos quatro serótipos de vírus parainfluenza. Causam infecções respiratórias frequentes e
de gravidade variável, que dependem do tipo de vírus,
da idade do doente e do facto de ser uma primo-infecção ou uma reinfecção.
Nas vias respiratórias superiores, as infecções mais
frequentes provocadas por vírus de parainfluenza de
qualquer serótipo, tanto em adultos como em crianças,
são sinusites, rinites, faringites, bronquites e o típico
catarro comum. Costumam ser infecções leves, que se
curam espontaneamente ao fim de oito a dez dias.
Os quatro serótipos de parainfluenza são responsáveis pela maior parte das laringotraqueobronquites
(crup). Os serótipos 1 e 2 de parainfluenza parecem
ser os responsáveis por 50% dos casos; não obstante,
ainda que em menor medida, deve ter-se em conta
que esta doença também pode ser causada por vírus
sincicial respiratório, pelos vírus que provocam a gripe e o sarampo e certas bactérias. O crup representa
entre 15 a 20% das doenças respiratórias das crianças
entre os 3 meses e os 5 anos. A infecção provoca inflamação da laringe à volta das cordas vocais e nas
vias aéreas superiores, o que leva a um estreitamento
das mesmas. Os principais sintomas da laringotraqueobronquite são: tosse seca que faz lembrar o latido de
uma foca, estridor, dificuldade para inspirar e afonia.
As epidemias por vírus de parainfluenza tipos 1 e 2
são anuais (no Outono), a infecção pelo tipo 3 mantém-se ao longo do ano.
1.5. V
írus sincicial respiratório
(RSV) (-RNA)
Também pertence à família dos paramyxoviridae. É um
vírus com ARN de cadeia simples com polaridade negativa, membro da subfamília dos pneumovirus.
7
Infecções por vírus respiratórios. Complicações associadas
Apesar de poder causar infecções das vias respiratórias em qualquer idade, é um importante agente patogénico das vias respiratórias nas crianças com menos
de 6 anos. Na maioria dos casos, os sintomas causados pelo VSR não se distinguem dos de uma constipação normal. Mas em algumas crianças, sobretudo em
bebés prematuros ou crianças com problemas imunitários, pode infectar as vias respiratórias inferiores e
provocar bronquiolites, que podem chegar a produzir
quadros respiratórios graves que requerem hospitalização. O RSV infecta os bebés apesar dos anticorpos
adquiridos da mãe de forma passiva, e a infecção não
produz uma imunidade total, o que facilita a possibilidade de reinfecção.
Em países de climas temperados ocorrem epidemias
sazonais durante os meses de Inverno. Também foram
descritos casos de bronquiolite e pneumonite com
certa frequência em doentes de idade avançada.
1.6. Coronavírus (+RNA)
Os coronavírus são um género de vírus com um genoma ARN de cadeia simples e polaridade positiva
da família coronaviridae. O seu invólucro visto ao microscópio electrónico dá-lhes o aspecto de estarem
coroados com um anel de estruturas arredondadas.
As proteínas dos coronavírus que contribuem para a
estrutura do vírus são a proteína S, a E1 e E2 (invólucro), a M (membrana), e a proteína N (nucleocápside).
Entre estes vírus encontra-se o causador do SARS
(Severe Acute Respiratory Syndrome).
A reprodução dos coronavírus começa quando penetram na célula; nesse momento perdem o seu invólucro e o genoma de ARN deposita-se no citoplasma da
mesma. O genoma do coronavírus é muito semelhante ao ARN mensageiro do hospedeiro. Isto permite
que o ARN adira aos ribossomas para serem traduzidos e que, através de uma proteína codificada (replicase), o ARN vírico seja traduzido graças aos mecanismos próprios da própria célula infectada.
Até à pandemia de SARS de 2003, os coronavírus
eram considerados fundamentalmente causadores
de constipações ou outras doenças das vias respiratórias superiores. Também se tinham associado com
patologias das vias respiratórias inferiores em doentes com o sistema imunitário debilitado. O surto
de SARS, que começou na China no início de 2003,
mostrou o seu vínculo com um novo coronavírus, o
SARS-CoV, e a sua capacidade para provocar infecções potencialmente letais para o ser humano.
8
1.7. Adenovírus (dsDNA)
Os adenovírus são uma família de vírus (adenoviridae)
que foram isolados pela primeira vez nas adenóides
(amígdalas) dos humanos, e por isso receberam este
nome.
São os maiores vírus sem invólucro, apesar de terem o
tamanho máximo possível para serem transportados
através do endossoma da célula, o que faz com que
não precisem da fusão do invólucro com a membrana
celular.
São conhecidos 51 serótipos de adenovírus imunitariamente diferentes, que podem causar diferentes
tipos de infecções nos humanos. Infectam as células
mucoepiteliais do aparelho respiratório, aparelho
gastrointestinal e conjuntiva ou córnea, podendo
por isso provocar doenças respiratórias (em especial as espécies HAdV-B e C): constipação, faringite,
amigdalite, bronquite; conjuntivite (HAdV-B e D)
ou gastroenterite (HAdV-F serótipos 40 e 41). O vírus persiste no tecido linfóide (amígdalas, placas de
Peyer). As infecções das adenóides em doentes com o
sistema imunitário comprometido são especialmente
susceptíveis a complicações graves.
Os adenovírus são resistentes a vários agentes químicos ou físicos e a condições adversas de pH, o que
lhes permite sobreviver um tempo prolongado fora
do corpo e da água. Dispersam-se no ar através das
gotículas de saliva, mas também podem propagarse por via oral ou fecal. Podem ser responsáveis por
pneumonias atípicas em populações agrupadas.
A informação precedente sobre vírus respiratórios e
as doenças que causam encontram-se resumidas na
TABELA 1-1 .
1.8.Doenças por infecções virais
das vias respiratórias superiores
mais frequentes e respectivo
tratamento
As doenças mais frequentes causadas por infecções
virais das vias respiratórias superiores são principalmente a constipação ou catarro comum, a gripe, e a
faringoamigdalite.
1.8.1. Constipação ou catarro comum
Vírus causadores. Como se pode deduzir da revisão
dos vírus implicados em infecções das vias respiratórias superiores, calcula-se que o principal agente
1 Infecções víricas das vias respiratórias superiores
TABELA 1-1 Vírus, doenças que provocam e outras características importantes
Vírus
Doenças
Características importantes
Rhinovírus (+RNA)
Principais causadores de
constipações.
Âmbito de colonização restrito às vias
respiratórias superiores porque são estáveis a
33º, mas não a 37º.
Família: picornaviridae
Ecovírus (+RNA)
Família: picornaviridae
Coxsackievírus A (+RNA)
Família: picornaviridae
Influenza A, B, C
(-RNA, segmentado)
Família: ortomixoviridae
Vírus Parainfluenza
(PIV) (-RNA)
Família: paramyxoviridae
Vírus sincicial
respiratório
(RSV) (-RNA)
Família: paramyxoviridae
Infectam principalmente o nariz e a
garganta.
Os serótipos 11 e 20 podem causar
constipações.
Reproduzem-se a 37º, são estáveis em condições
ácidas e são capazes de sobreviver no aparelho
gastrointestinal, provocando infecções.
O serótipo A21 é responsável por
algumas constipações.
Agentes causadores de um amplo conjunto de
doenças infecciosas.
O serótipo A16 é o responsável pela “doença
mão, pé, boca” (febre aftosa), própria das
crianças.
São os principais causadores da gripe.
A pneumonia pode ser causada
por vírus influenza A ou B (-RNA,
segmentado).
Maior susceptibilidade a este vírus em pessoas
idosas e doentes crónicos.
Infecções mais frequentes nas vias
respiratórias superiores: sinusite,
rinite, faringite, bronquite e catarro
comum.
São responsáveis pela maior parte das
laringotraqueobronquites (crup)
Infecções do aparelho respiratório
em qualquer idade.
Em bebés sobretudo prematuros ou crianças
com problemas imunitários, pode infectar
as vias respiratórias inferiores e provocar
bronquiolites, que podem chegar a produzir
quadros respiratórios graves que requerem
hospitalização.
Importante agente patogénico do
aparelho respiratório em crianças
com menos de 6 anos.
Costuma desenvolver-se como
catarro comum.
Coronavírus (+RNA)
São também importantes agentes patogénicos
das vias respiratórias inferiores. Predispõem a
infecções bacterianas secundárias que causam
pneumonias (pneumocócicas).
Família: coronaviridae
Constipações ou outras doenças das
vias respiratórias superiores
Entre estes vírus encontra-se o causador do
SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)
Adenovírus (dsDNA)
Constipação, faringite, amigdalite.
Família: adenoviridae
As adenóides (amígdalas) e as
placas de Peyer constituem o seu
reservatório.
Também causam bronquite, conjuntivite
(HAdV-B e D) ou gastroenterite (HAdV-F
serótipos 40 e 41).
As infecções por adenóides em doentes com
o sistema imunitário comprometido são
especialmente susceptíveis a complicações
graves.
Podem ser responsáveis por pneumonias atípicas
em populações agrupadas.
causador é o rhinovírus (parece estar envolvido em
50% dos casos), mas também podem ocorrer sintomas catarrais por: adenovírus (35 serótipos), parainfluenza A, B e C, vírus sincicial respiratório (VRS) e
enterovírus.
Clínica. Passa principalmente por três fases.
a fase inicial podem apresentar-se sintomas de
N
mal-estar geral, sensação de frio e calor alternados,
cefaleia, cansaço e perda de apetite, comichão ou
secura nasal, ardor faríngeo e/ou espirros. Em alguns
casos, principalmente nas crianças, pode ocorrer febre baixa ou febrícula.
a segunda fase ou fase catarral, que aparece ao fim
N
de algumas horas, ocorre congestão e/ou obstrução
nasal, que pode afectar o olfacto, aumento dos sintomas gerais e, por vezes, lacrimejo. A mucosa do
nariz (e também a da garganta) fica avermelhada e
tumefacta e produz-se secreção nasal abundante.
9
Infecções por vírus respiratórios. Complicações associadas
FIGURA 1-1 Patogénese geral da constipação comum
Vírus
Vírus e resíduos
Bactérias
Epitélio nasal
Reprodução
de vírus
Líquido claro
expansão dos
danos celulares
a terceira fase ou fase mucosa, melhoram os sinN
tomas gerais mas aumenta a viscosidade do muco.
Nas duas últimas fases, frequentemente a mucosidade não ocorre apenas no nariz, mas também afecta
o resto das vias respiratórias superiores (até à traqueia) e zona de condução (traqueia e brônquios),
o que provoca tosse. Os sintomas vão diminuindo,
chegando-se à cura após aproximadamente oito a
dez dias.
Patogénese das constipações ( FIGURA 1-1 ). Nas
primeiras fases da constipação ocorre a destruição do
epitélio respiratório pelos vírus, com produção inicial
de líquido claro. Activam-se então as defesas imunitárias do hospedeiro, como parte da resposta imunitária
ocorre uma maior destruição do epitélio respiratório;
nesta fase pode dar-se o crescimento de bactérias
oportunistas presentes no aparelho respiratório e
é o momento em que podem ocorrer complicações
bacterianas. Na última fase ocorre o aumento de viscosidade do muco, a regeneração do epitélio e a depuração da infecção vírica.
Tratamento. Ao tratar-se de uma infecção vírica que
se resolve sozinha, não tem tratamento específico,
pelo que se deve encaminhar para a resolução dos sintomas e a prevenção das complicações. As recomendações básicas são a ingestão abundante de líquidos e
a dieta leve; tratamento analgésico/antipirético para
reduzir a febre, caso exista, o mal-estar geral e a inflamação; limpeza nasal para desobstruir e limpar as
mucosas - os descongestionantes nasais só devem utilizar-se em caso de congestão nasal grave e por pouco
tempo; mucolíticos em caso de tosse produtiva e/ou
dificuldade para eliminar a mucosidade.
Também devem tomar-se medidas preventivas de
contágio, como ter atenção à higiene pessoal, lavar
frequentemente as mãos, ventilar os quartos e evitar,
na medida do possível, o contacto directo com as pessoas que tenham contraído a infecção.
10
Ataque
do sistema
inmunitário
Fagocitose
Possível
sobreinfecção
bacteriana.
Líquido purulento
Regeneração
do epitélio
Não é necessário utilizar antibióticos salvo se existir
uma sobreinfecção bacteriana.
1.8.2. Gripe comum (a gripe causada por vírus respiratórios emergentes tratar-se-á no módulo 2 deste
curso)
Vírus causadores. Os vírus causadores da gripe são
os vírus influenza A, B, C (família ortomyxoviridae).
São, como já se viu, vírus encapsulados com genoma
formado por uma cadeia segmentada de ARN de polaridade negativa.
Os subtipos A, B e C classificam-se em função das características antigénicas de dois dos componentes da
nucleocápside: a hemaglutinina (H) e a neuraminidase ou sialidase (N). Os surtos mais graves e extensos
costumam estar associados a infecções pelo vírus A,
devidos à grande variedade antigénica do seu N e H.
A gripe B costuma causar surtos menos extensos e
menos virulentos, e o vírus C poucas vezes é acompanhado de doenças nos humanos.
Clínica. O período de incubação costuma durar de 1 a
3 dias. Os sintomas ocorrem de forma brusca. Podem
classificar-se em:
intomas gerais: febre alta, cefaleia, mal-estar geral,
S
artromialgia generalizada, astenia.
Sintomas catarrais: espirros, rinorreia e tosse.
intomas digestivos: também podem apresentar-se
S
sintomas digestivos como náuseas e/ou vómitos.
A febre pode durar mais de 5 dias; os restantes sintomas costumam desaparecer numa semana ou dez dias,
apesar de a tosse poder persistir por mais tempo.
Em doentes com doença respiratória crónica (DPOC
ou asma), podem ocorrer exacerbações, favorecerse complicações como pneumonia (vírica ou bacteriana), otite média, crup (laringotraqueobronquite),
bronquiolite e convulsões febris, e até mesmo desencadear-se uma insuficiência cardíaca.
1 Infecções víricas das vias respiratórias superiores
Tratamento. Se não houver complicações, o tratamento da gripe é sintomático.
Tal como para a constipação, utilizam-se antipiréticos/analgésicos, mucolíticos, lavagem nasal e medidas de repouso e hidratação.
Os antivirais só se utilizam, sob prescrição médica,
quando se prevêem complicações ou em pessoas
de risco. Dos estudos realizados deduz-se que, para
que este tratamento seja eficaz, deve iniciar-se o mais
cedo possível (no máximo, antes de 48 horas do início
dos sintomas).
Por se tratar de uma doença epidémica sazonal, são
imprescindíveis as medidas preventivas, como a vacinação nos grupos de risco e as medidas higiénicas,
principalmente: lavagem frequente das mãos, tapar a
boca e o nariz ao espirrar e permanência das pessoas
afectadas em casa enquanto durar a doença.
1.8.3. Faringoamigdalite aguda
A faringoamigdalite aguda representa cerca de um terço dos quadros infecciosos das vias aéreas. A infecção
costuma ocorrer a partir do nariz infectado, e da mucosidade produzida na garganta, apesar de também se
poder adquirir através do ar ou por contacto directo.
Factores que podem contribuir para a inflamação da
mucosa faríngea e, portanto, favorecer que se produza a infecção são: o frio, os irritantes (tabaco, pó,
substâncias químicas, alergénios, etc.), o sobresforço
Tabela 1-2 Tabela comparativa de doenças por infecções virais das vias respiratórias superiores
mais frequentes e respectivo tratamento
Vírus
causadores
Constipação
Gripe comum
Faringoamigdalite
Rhinovírus (50% dos casos),
adenovírus (35 serótipos),
parainfluenza A, B e C, vírus
respiratório sincicial (VRS) e
enterovírus.
Vírus influenza A, B, C.
Vírus (50%): adenovírus,
parainfluenza, rhinovírus, VRS,
coxsackievírus A, vírus influenza
A e B. Vírus de Epstein-Barr e
herpes simples 1 e 2.
Os surtos mais graves e
extensos costumam ser os
associados a vírus A.
Também bactérias.
Clínica:
principais
sintomas
Fase inicial: mal-estar geral,
cefaleia, fadiga, comichão ou
secura nasal, ardor faríngeo,
espirros. Por vezes febrícula.
Período de incubação de
1 a 3 dias (assintomático).
Os sintomas aparecem
bruscamente.
Sintomas: orofaringe
hiperémica, com ou sem
exsudação nas amígdalas: úvula
inflamada e avermelhada.
Segunda fase (catarral):
congestão e/ou obstrução
nasal, aumento dos sintomas
gerais e por vezes lacrimejo.
Sintomas gerais: febre alta
(pode durar 5 dias), cefaleia,
mal-estar geral, artromialgia
generalizada, astenia.
Terceira fase (mucosa):
melhoram os sintomas gerais,
mas aumenta a viscosidade do
muco.
Sintomas catarrais: espirros,
rinorreia e tosse (pode
perdurar).
Outros sintomas: Febre. Dor
de garganta (pode ser aguda
e intensa ao engolir líquidos
ou deglutir). Cefaleia. Nas
crianças, náuseas, vómitos e dor
abdominal. Linfadenopatias.
Digestivos: náuseas e/ou
vómitos (nem sempre).
Os sintomas de constipação,
conjuntivite, aftas ou diarreia
apontam para infecção vírica.
Em doentes com doença
respiratória crónica (DPOC
ou asma) podem ocorrer
exacerbações e complicações.
Tratamento
Ingestão abundante de líquidos
e dieta leve; tratamento
analgésico /
Medidas de repouso e
hidratação;
antitérmico; limpeza nasal
e mucolíticos.
antitérmico; limpeza nasal;
mucolíticos e/ou antitússicos.
tratamento analgésico /
Os antivirais só se utilizam,
sob prescrição médica, quando
se prevêem complicações ou em
pessoas de risco.
Medidas de hidratação à base
de líquidos frios e açucarados;
tratamento analgésico e/ou
anti-inflamatório para melhorar
a dor e permitir a hidratação
por via oral.
Se a causa for bacteriana:
tratamento antibiótico.
Medidas de prevenção e
vacinação sazonal em grupos
de risco.
11
Infecções por vírus respiratórios. Complicações associadas
dos órgãos de fonação (oradores, professores, cantores), alterações anatómicas ou estados de deficiência
imunitária.
Vírus causadores. Cerca de metade das faringoamigdalites agudas são provocadas por vírus respiratórios:
adenovírus, parainfluenza, rhinovírus, vírus respiratório sincicial, coxsackievírus A, vírus influenza A e B.
Outros vírus implicados são o vírus de Epstein-Barr, e
os herpes simples 1 e 2.
A outra metade das faringoamigdalites agudas é provocada por bactérias, principalmente: estreptococo
beta-hemolítico grupo A, Staphylococcus pyogenes
(20%), Corynebactierium diptheriae, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia enterocolítica ou, menos frequentemente,
Chlamydia psittaci e Mycoplasma pneumoniae.
exsudação nas amígdalas; a úvula apresenta-se inflamada e avermelhada (eritematosa). Pode apresentarse com febre e dor de garganta aguda e intensa ao
engolir líquidos ou deglutir. Também pode existir
cefaleia, e nas crianças costuma haver náuseas, vómitos e dor abdominal. Em alguns casos podem ocorrer
linfadenopatias dolorosas.
Tratamento. Seja qual for a etiologia, deve estabelecer-se um tratamento sintomático, favorecendo a hidratação à base de líquidos frios e açucarados, e administrando analgésicos e/ou anti-inflamatórios para
melhorar a dor e permitir a hidratação por via oral.
Clínica. A presença de constipação, conjuntivite,
tosse, diarreia e/ou aftas orais, indica que a infecção
é de origem vírica. Não há sintomas específicos que
possam diferenciar a faringoamigdalite provocada
por Staphylococcus pyogenes ou outras bactérias, por
isso caso necessário deve fazer-se uma cultura.
No entanto, se a causa for bacteriana, deve estabelecer-se um tratamento antibiótico, sendo que no caso
de os sintomas serem intensos ou o doente não evolua favoravelmente nas primeiras horas de tratamento
sintomático, deve remeter-se sempre o doente para
o médico para lhe fazer o diagnóstico (que por vezes
passará por uma cultura das exsudações) e tratamento antibiótico, se for o caso. As crianças pequenas
devem ser sempre encaminhadas para a pediatria.
A sintomatologia habitual costuma ser orofaringe
hiperémica, que pode ser acompanhada ou não de
Pode encontrar-se um resumo da informação precedente na TABELA COMPARATIVA 1-2 .
12
2
Complicações associadas às infecções virais
das vias superiores
Como visto anteriormente, as infecções respiratórias
virais mais frequentes que afectam as vias superiores são as contipações e as gripes. Embora sejam infecções leves e auto-limitadas, não estão isentas de
complicações, quer seja por inadequação dos cuidados ou por um estado debilitado do indivíduo devido
a vários factores.
Os principais grupos de risco de terem complicações
são os indivíduos com mais de 65 anos de idade (especialmente os que estão em lares, centros de dia ou
centros de assistência a doentes crónicos); as crianças
e adultos com doenças crónicas cardiovasculares ou
pulmonares (DPOC e outras); as crianças e adultos
com asma; e as crianças e adultos que tenham precisado de acompanhamento ou hospitalização no ano anterior por doenças metabólicas crónicas, insuficiência
renal, hemoglobinopatias ou imunodeficiências.
As complicações gerais mais frequentes são as
que afectam a esfera ORL e as pneumológicas.
As principais complicações pneumológicas são as
bronquites, com uma incidência variável, dependendo
dos factores ambientais e da virulência dos processos
gripais e catarrais, e as pneumonias, com uma incidência bastante elevada e que constituem a complicação
respiratória mais grave.
As complicações ORL mais frequentes, são as otites,
sinusites, rinites, faringites e amigdalites.
Na área pneumológica, as bronquites (inflamações
dos brônquios) que se seguem a uma infecção respiratória viral, são frequentemente secundárias e devidas à sobreinfecção bacteriana. Nas bronquites, o
excesso de muco pode constituir uma agravante chegando a obstruir os alvéolos. Os principais sintomas
de alerta são a tosse com expectoração (por vezes
com sangue), a dificuldade respiratória e os assobios
ou sibilos. Se o muco for esverdeado e estiver acompanhado de febre, o mais provável é que seja uma
infecção bacteriana. A observação ou relato destes
sintomas implica uma ida urgente ao médico.
da febre e o aparecimento da expectoração, assim
como o aumento da dificuldade em respirar. Perante o relato destes sintomas, deve ir rapidamente ao
médico, já que pode chegar a ser uma situação muito grave.
pneumonia bacteriana secundária é pouco freA
quente, mas corresponde a uma pneumonia típica
da gripe. Esta complicação é de início tardio, e apresenta-se aproximadamente uma semana depois do
início da doença e, por vezes, após um período de
melhoria. Também é obrigatório ir ao médico.
A acumulação de muco nos brônquios pode complicar o processo.
Na área ORL destacam-se as otites médias e as sinusites.
As otites médias afectam sobretudo as crianças.
Quando as trompas de Eustáquio, no seu percurso
desde o ouvido médio até à parte posterior da garganta, se encontram bloqueadas por qualquer razão,
não conseguem drenar os líquidos que se produzem
no ouvido médio, produzindo-se uma acumulação.
Quando tal acontece, os vírus e bactérias encontram
o terreno fértil para a sua multiplicação e, por isso,
dão origem a infecções. Assim, qualquer elemento
que produza uma inflamação, irritação ou obstrução das trompas pode desencadear uma otite média. Entre estas causas encontram-se as alergias, as
infecções das adenóides, contacto com substâncias
irritantes, as contipações e infecções sinusais e a excessiva produção de muco por qualquer causa, incluindo o excesso de muco e a saliva que se produz
durante a dentição nos lactantes.
No caso das pneumonias, podem produzir-se pneumonias primárias ou pneumonias bacterianas secundárias.
A sinusite aguda é geralmente produzida como uma
complicação de uma infecção do tracto respiratório
superior, usualmente de origem viral. Se a infecção
for de origem bacteriana, os três agentes causais mais
comuns são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Moraxella catarrhalis; também, embora
menos frequente, podem ser de origem micótica. As
sinusites virais normalmente duram entre 7 e 10 dias,
enquanto que as bacterianas são mais persistentes.
Quando uma sinusite viral se complica, progride para
uma sinusite bacteriana por sobreinfecção.
pneumonia gripal primária aparece nas primeiras
A
24 horas da gripe e manifesta-se com um aumento
Os seios paranasais encontram-se no crânio, por detrás
da parte da frente, bochechas e olhos, e são espaços
13
ocos revestidos por uma membrana mucosa. No seu
estado normal não têm bactérias nem outros germes.
Quando as aberturas paranasais são bloqueadas por inflamação ou porque se acumula demasiado muco fica
facilitada a colonização por vírus e bactérias. As causas principais de aparecimento de sinusites são deficiências funcionais (os cílios que ajudam a eliminar o
muco não funcionam correctamente ou o septo nasal
está desviado, esporão ósseo nasal ou pólipos nasais
que bloqueiam a abertura dos seios), ou constipações e
alergias que causam a produção excessiva de muco ou
bloqueio da abertura dos seios.
Quanto às rinites, faringites e amigdalites, mais do
que complicações, devem considerar-se como doenças associadas.
Como vimos anteriormente, os principais desencadeadores ou agravantes destas complicações são as sobreinfecções bacterianas e o excesso de produção de muco.
O muco tem um papel muito importante nas doenças
respiratórias, já que no início constitui um sistema de
protecção e defesa, mas quando se produz em excesso e fica espesso, converte-se em muco patológico e
pode desencadear ou agravar os processos respiratórios e causar complicações. Por isso, é importante ter
em conta o seu papel e o papel que os mucolíticos desempenham no controlo do muco patológico e, assim
sendo, no tratamento das perturbações respiratórias.
2.1. O
muco nas perturbações
respiratórias
2.1.1. O que é o muco
O muco é uma mistura complexa de glicoproteínas,
proteoglicanos, água e electrólitos cuja função principal é manter a humidade do epitélio das vias respiratórias. No sistema respiratório é produzido pelas
células caliciformes e pelas células serosas. A elastase
e os neutrófilos induzem a diferenciação das células
mucosas e a secreção de muco das glândulas das vias
respiratórias. A secreção de muco obedece ao estímulo de vários mediadores.
A mucina constitui o ingrediente principal do muco.
A mucina do muco das vias respiratórias é uma proteína associada a um polissacarídeo (mucoproteína) e
exerce uma acção lubrificante que protege a superfície da fricção ou erosão.
14
2.1.2. O muco como defesa e protecção
No sistema respiratório, o muco, além de lubrificar
e manter a humidade das vias respiratórias, protegeas dos agentes externos. No nariz, mas também na
mucosa de toda a árvore respiratória superior, atrai
as pequenas partículas que inspiramos (germes, pó,
pólenes, corpos estranhos), ajudando a proteger os
pulmões.
Muitas doenças respiratórias ocorrem com o aumento da produção de muco. O excesso de muco
no nariz e garganta ocorre durante os processos catarrais, mas também pode ocorrer excesso de muco
nos brônquios, tanto no decorrer de doenças respiratórias agudas (bronquite), como no caso de doenças
crónicas como asma, doença pulmonar obstrutiva
crónica (DPOC) ou fibrose quística.
É característica dos processos respiratórios agudos a hipersecreção de muco que actua como
sistema defensivo do organismo, para eliminar
os germes (vírus, bactérias) e restos celulares, radicais livres que surgem como consequência dos
mecanismos imunológicos de defesa.
Perante uma infecção respiratória o nosso organismo
responde com um processo inflamatório que leva à
acumulação de restos celulares, resultantes da actuação das defesas imunológicas (acção dos fagocitos).
Ao mesmo tempo, o processo inflamatório altera a
quantidade e qualidade do muco produzido, libertando mais sulfomucinas. Tanto pela presença de mais
sulfomucinas como pelos detritos celulares, há maior
presença de grupos sulfidrilo que formam pontes dissulfureto entre si, responsáveis pela maior viscosidade do muco.
Muco espesso: produz-se devido ao aumento de
detritos celulares, e sulfomucinas ricas em grupos
sulfidrilos que formam pontes dissulfureto entre si.
Para a recuperação, é imprescindível facilitar a eliminação do muco patológico viscoso, de difícil eliminação.
2.2. C omplicações da mucosidade
excessiva e densa
Nos processos catarrais e gripais, o excesso de muco
pode descer pela parte posterior da garganta (corrimento retronasal) e causar irritação, que provoca
uma tosse que geralmente piora durante a noite.
2 Complicações associadas às infecções virais das vias superiores
O uso inadequado de descongestionantes nasais
pode provocar espessamento do muco e problemas
de drenagem, situações que facilitam a sobreinfecção.
A drenagem de muco excessivo e espesso pode obstruir também a trompa de Eustáquio entre a faringe e
o ouvido e os canais sinusais, causando complicações
como infecções sinusais e auditivas.
Quando as paredes dos brônquios se irritam e inflamam, produz-se uma quantidade excessiva de
muco (expectoração); se este muco for muito espesso dificulta-se a sua drenagem e expulsão através do mecanismo da tosse, o que favorece o aparecimento de sobreinfecções por vírus e bactérias
( FIGURA 2-1 ).
Os mucolíticos podem actuar mediante vários mecanismos:
diminuindo a tensão superficial,
alterando as forças de associação intermolecular e
rompendo as forças de coesão intramolecular.
Conforme o seu mecanismo de acção, classificam-se
em quatro grupos principais: enzimas, produtos sulfurados, derivados da vasicina e agentes tensioactivos ( TABELA 2-1 ).
2.3.1. Enzimas
A tripsina hidrolisa as ligações peptídicas das mucoproteínas. Administra-se em aerossol, com base de
soro fisiológico. Sob prescrição e supervisão médica.
2.3. Mucolíticos: mecanismo de acção
A dornase alfa obtém-se por engenharia genética, e utiliza-se exclusivamente no tratamento da
Um mucolítico é uma substância capaz de diminuir
fibrose quística, em que o muco é muito rico em
a viscosidade do muco, para facilitar a sua expulsão,
DNA devido à infiltração massiva de neutrófilos. A
reduzindo a estase mucociliar e aumentando a acção
dornase hidrolisa as cadeias de DNA que dão visdo sistema de limpeza mucociliar.
cosidade à secreção mucosa. Administra-se em aerossol. Além disso, a purificação da
expectoração facilita a acção bacteFIGURA 2-1 O muco nas perturbações respiratórias
ricida dos antibióticos aminoglucósidos que normalmente se utilizam
Fibras de ADN
R
eacção
para tratar as infecções da fibrose
Hidratos de carbono
inflamatória
quística (mucoviscidose) que se fiGlicoproteínas e
associada
INFECÇÃO
xam aos glicopéptidos da mucina
sulfomicinas  muito
RESPIRATÓRIA
A
cumulação
ricas em grupos
e às fracções da expectoração que
de detritos
sulfidrilo que formam
celulares
contêm DNA.
pontes dissulfureto
entre si
PRODUÇÃO DE
SECREÇÕES
Muco patológico
AUMENTO
da CONSISTÊNCIA
das SECREÇÕES
Muco purulento
O tratamento com enzimas utilizase apenas em casos muito especiais e
durante poucos dias, sendo a sua eficácia muito variável. Como efeitos
indesejáveis podem ocorrer broncoespasmo e reacções de hipersensibilidade de gravidade variada.
Tabela 2-1 Tipos de mucolíticos e mecanismo de acção
Mucolítico
Mecanismo de acção
Enzimas:
A tripsina hidrolisa as ligações peptídicas das mucoproteínas. A dornase hidrolisa
as cadeias de DNA que dão viscosidade à secreção mucosa, a sua única indicação é
a fibrose quística.
tripsina, dornase
Derivados tiólicos: acetilcisteína,
carbocisteína
MESNA (mercaptoetanossulfonato de sódio)
Derivados da vasicina: bromexina,
ambroxol, brovanexina
Contêm na molécula grupos tiólicos (-SH). São capazes de reagir com as pontes
dissulfureto da cistina estrutural das proteínas do muco, rompem-nas e provocam
a fluidificação do mesmo.
A vasicina é um alcalóide da Adhatoda vasica Nees (noz de Malabar), uma acantácea
utilizada na medicina aiurvédica como antiasmático. A bromexina é um derivado
da vasicina, e o ambroxol e a brovanexina são metabolitos da bromexina.
15
Infecções por vírus respiratórios. Complicações associadas
2.3.2. Derivados tiólicos
São derivados da cisteína que actuam cedendo os
grupos –SH para quebrar as pontes dissulfureto das
mucoproteínas das secreções. O grupo tiol pode estar livre (N-acetilcisteína), ou bloqueado (S-carboximetilcisteína).
mecanismo de acção da N-acetilcisteína (NAC)
O
baseia-se na redução das pontes dissulfureto das
mucoproteínas das secreções, que são as responsáveis pela manutenção da estrutura das glicoproteínas que constituem o muco. Não aumenta o volume
de muco. Nos numerosos estudos realizados com
N-acetilcisteína observaram-se, além disso, outras
actividades a diferentes níveis, que complementam
a actividade mucolítica e que justificam que seja um
dos mucolíticos mais largamente utilizados para o
alívio das afecções do sistema respiratório que ocorrem com a produção excessiva de muco e explicam
o seu papel no tratamento de processos agudos respiratórios virais e bacterianos.
Este tiólico e as suas actividades descrevem-se de
forma mais alargada no capítulo 3. Mecanismos de
acção da N-acetilcisteína.
carbocisteína também causa a ruptura de ponA
tes dissulfureto e substitui as fucomucinas (que
são neutras e ricas em grupos metilo) por sialomucinas (que são ácidas e ricas em grupos carboxilo).
Vários estudos demonstraram que não aumenta a
depuração mucociliar ou o transporte do muco
traqueal.
Indica-se geralmente quando é necessário fluidificar e facilitar a expectoração (bronquites agudas e
crónicas; bronquiectasias). Na bronquite crónica
mostrou-se que a sua utilidade é maior nas fases
iniciais, não se mostrando tão eficaz nas fases tardias. Também se utiliza para favorecer a expectoração em todos aqueles processos em que o aumento
e viscosidade das secreções (discrinia) é a causa da
irritação brônquica: asma alérgica, bronquite do
fumador, enfisema pulmonar, pneumonia, traqueobronquite, tuberculose, fibrose quística ou
atelectasia por obstrução mucosa. Como efeito
indesejável principal descreveram-se problemas
gastrointestinais.
MESNA (mercaptoetanossulfonato de sódio) é
O
um mucomodificador que se utiliza in situ, ao nível
16
hospitalar, por instilação endotraqueal, com prévia
fibroscopia em casos de grandes atelectasias por
tampões de muco. A sua utilização é muito limitada.
2.3.3. Derivados da vasicina
bromexina tem propriedades mucocinéticas, ou
A
seja, altera o tecido fibrilar dos mucopolissacarídeos ácidos. Também lhe são atribuídas propriedades
antitússicas e a capacidade estimulante do centro
respiratório, mas estes efeitos não foram claramente demonstrados. É indicada como mucolítico
expectorante em bronquites e traqueobronquites
agudas, crónicas e asmatiformes; bronquite enfisematosa e bronquiectasias. Também em pneumoconioses e neuropatias crónicas inflamatórias, asma
brônquica e suas complicações broncopulmonares,
apesar de a sua utilização nestas situações ser muito controversa. Pode provocar problemas gastrointestinais.
ambroxol é um dos metabolitos activos da broO
mexina e possui maior actividade do que esta. A sua
actividade também é mucocinética e actua sobre a
secreção e o seu transporte pelas vias respiratórias.
Indica-se em afecções respiratórias agudas e crónicas que precisam de tratamento secretolítico: bronquites agudas e crónicas, asma brônquica, bronquiectasias, traqueobronquites, laringites, sinusite
e rinite seca. Como efeitos secundários, descreveram-se transtornos gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreias) e algumas cefaleias em ocasiões raras.
brovanexina também é um metabolito da broA
mexina. O seu mecanismo de acção não está bem
esclarecido, apesar de parecer activar a enzima sialyl
III transferase que intervém na síntese de sialomucinas, o que estabeleceria o equilíbrio na produção
do muco brônquico. Além disso, especula-se com
a possibilidade de que possa estimular as glândulas mucosas do epitélio brônquico e aumentar os
níveis de lisozima, o que provocaria a ruptura dos
mucopolissacarídeos e estimularia a actividade
mucociliar. Indica-se em processos que ocorrem
com hiperviscosidade brônquica e como tratamento sintomático de afecções respiratórias das vias
respiratórias superiores associadas à secreção mucosa excessiva ou espessa. Como efeitos secundários, descreveram-se transtornos gastrointestinais
(náuseas, vómitos, diarreias) ocasionais.
3
Mecanismos de acção da N-acetilcisteína
A N-acetilcisteína (NAC) é o derivado N-acetilado da
cisteína, aminoácido natural que na década de sessenta do século xx se comprovou ter propriedades mucolíticas.
Desde o início da sua utilização realizaram-se inúmeros estudos, encaminhados sobretudo para demonstrar a melhoria que comporta no tratamento de doentes com bronquite crónica. Nos primeiros estudos,
os resultados positivos de NAC foram atribuídos às
suas propriedades mucolíticas. Não obstante, estudos posteriores demonstraram que esses resultados
poderiam ser a consequência não só da sua actividade
mucolítica, mas também da sua demonstrada actividade antioxidante e neutralizadora de radicais livres.
Da mesma forma, realizaram-se estudos pelos quais
foi possível comprovar que a N-acetilcisteína também tem propriedades anti-infecciosas, propriedades anti-inflamatórias e um efeito coadjuvante com
os antibióticos quando a sua prescrição se torna necessária.
Para uma melhor compreensão da manipulação da Nacetilcisteína nos processos respiratórios, revêem-se
a seguir os mecanismos pelos quais exerce as referidas acções.
3.1. Acção mucolítica
Como todos compostos tiólicos derivados da cisteína, actua cedendo o grupo –SH para quebrar as pontes dissulfureto das mucoproteínas das secreções.
No caso da N-acetilcisteína, parece que o seu grupo
tiólico livre é capaz de reduzir as pontes dissulfureto que mantêm a estrutura tridimensional das
mucoproteínas. Produz-se assim a fragmentação das
cadeias de mucinas, imunoglobulinas A e albumina
sérica desta secreção. Tudo isto dá lugar à fluidifica-
ção da secreção, diminuindo a viscosidade do muco.
A acetilcisteína não despolimeriza as proteínas nem
tem efeitos sobre a fibrina ou as células vivas.
o contrário de outros mucolíticos, “quebra” o
A
muco sem aumentar o volume do mesmo, facilitando a sua expulsão ao estimular a depuração mucociliar. Isto é especialmente importante no tratamento
de crianças e idosos em que um excesso de volume
de muco dificulta a sua expulsão.
elhoria clínica devida à acção mucolítica. A NM
acetilcisteína é activa, por todas as vias de administração, nos processos respiratórios que ocorrem
com excesso de produção de muco ou espessamento do mesmo. A melhoria clínica demonstra-se pela
diminuição na relação expectoração / mucosidade,
diminuição da secura das mucosas, diminuição da
tosse e dispneia.
3.2. Acção antioxidante
Diversos estudos in vitro demonstraram que a NAC
aumenta o glutatião tecidular e a resistência ao peróxido de hidrogénio. Aumenta a síntese de glutatião
ao aumentar a cisteína, o que representa uma maior
defesa antioxidante do organismo. Além disso, cede
um H+ ao glutatião oxidado. Portanto, a NAC normaliza os níveis de glutatião quando estes se reduzem devido a uma agressão oxidante contínua sobre
o aparelho respiratório.
Poderia dizer-se, portanto, que tem um duplo mecanismo de acção:
cção “scavenger”. Transforma ou neutraliza subsA
tâncias oxidantes
umenta a síntese de glutatião, o que se traduz
A
num aumento da defesa antioxidante.
17
Infecções por vírus respiratórios. Complicações associadas
A N-acetilcisteína tem capacidade para manter o
equilíbrio entre oxidantes e antioxidantes a favor dos
últimos, melhorando aspectos da fisiopatogenia que
acompanha a bronquite crónica.
rotecção contra os vírus. Descreveu-se uma reduP
ção do número de episódios de gripe, e atenuação
dos sintomas clínicos, em indivíduos infectados
com a estirpe A/H.N. Singapore.
Comprovou-se que na bronquite crónica a NAC reduz a lesão celular epitelial mediada por neutrófilos
e inibe a produção de radicais livres pelos mesmos, e
observou-se que os doentes têm um menor número
de reagudizações quando são tratados com NAC.
umento das defesas do organismo, aumentando
A
a actividade de macrófagos e linfócitos. Um estudo
realizado em 1997 (De Flora) aponta para o facto
de que o uso de NAC pode ajudar a prevenir a gripe, devido a um possível estímulo do sistema imunitário.
A N-acetilcisteína é o único mucolítico que, de momento, demonstrou através de estudos a sua acção
antioxidante.
Melhoria clínica devida à acção antioxidante:
a gripe, constipações e processos catarrais: diN
minuição da intensidade dos sintomas de gripe e
constipações e maior rapidez de recuperação do
doente (menor número de dias de duração da doença, redução da incapacidade).
Na DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica) e
bronquites crónicas: diminuição da intensidade das
reinfecções e do número de complicações. Reduz a
progressão da doença (DPOC).
A NAC considera-se, além disso, um antídoto da
hepatotoxicidade por paracetamol. A hepatotoxicidade do paracetamol está relacionada com a sua
capacidade de produzir uma perda do glutatião hepático. A actividade da NAC como antídoto deve-se a
que os seus grupos sulfidrilo servem como substrato
para o metabolito tóxico do paracetamol. Para que
seja eficaz deve ser administrado poucas horas após a
ingestão do paracetamol.
3.3. Acção anti-infecciosa
O efeito anti-infeccioso da N-acetilcisteína comprovou-se em diversos estudos in vitro e in vivo.
Efeito antibacteriano. Em estudos in vitro demonstrou-se a sua acção inibidora sobre a aderência bacteriana. Em estudos in vivo demonstrouse o seu efeito protector sobre a colonização
bacteriana, e uma melhor eliminação das bactérias das vias respiratórias. Estas acções explicam,
em parte, o efeito benéfico que demonstrou em
estudos clínicos sobre a redução do número de
exacerbações de doentes com DPOC, já que a colonização bacteriana representa um elevado risco
para os doentes, quer sejam estáveis ou sofram
exacerbações.
18
Melhoria clínica devida à acção anti-infecciosa:
a gripe, constipações e processos catarrais: diN
minuição da intensidade dos sintomas de gripe e
constipação e menor número de episódios (De Flora, 1997).
m doença respiratória crónica: menor número de
E
reinfecções, menor necessidade de antibióticos e
menor número de complicações (como pneumonias). Melhor recuperação dos epitélios. Maior rapidez de recuperação do doente.
3.4. Acção anti-inflamatória
A N-acetilcisteína exerce uma acção anti-inflamatória e selectiva sobre os diferentes mecanismos da
inflamação, que favorece uma melhor e mais rápida
recuperação. Mostrou-se capaz de reduzir os mediadores da inflamação pulmonar e a aderência dos
neutrófilos, impedindo um passo essencial na inflamação. Também se mostrou capaz de reduzir ou reverter a hiperplasia e hipertrofia epitelial (aumento
da espessura da parede) do brônquio.
Melhoria clínica devida à acção anti-inflamatória:
nível pulmonar, a acção anti-inflamatória traA
duz-se em aumento da ventilação, reduzindo a
dispneia.
nível sistémico, aumenta a difusão de oxigénio e
A
diminui a fadiga.
3.5.Melhoria clínica em patologias
agudas e crónicas. Alguns
estudos clínicos
Vários estudos clínicos demonstram a eficácia da Nacetilcisteína, tanto em patologias agudas como crónicas.
3 Mecanismos de acção da N-acetilcisteína
3.51. . Estudo BROCARD. Brocard H, Charpin J, Germouty J. Multicenter, double-blind study of oral acetylcysteine vs. placebo. Eur J Respir Dis Suppl. 1980; 111: 65-9.
FIGURA 3-1 Eficácia da administração oral
de N-acetilcisteína (NAC) no
tratamento de doentes com
bronquite aguda
Estudo multicêntrico, duplo cego, contra placebo, realizado em três centros de pneumologia.
Resultados: a análise estatística comparou o volume
de expectoração e a viscosidade, a sedação da tosse e
a melhoria da taxa de fluxo expiratório. Os resultados
mostraram que o tratamento com NAC foi significativamente mais eficaz do que o placebo. O efeito da NAC não foi significativo nos 36 doentes com
bronquite complicada, mas foi evidente e notável nos
doentes com bronquite aguda e crónica. A eficácia
mostrou-se desde o primeiro dia de tratamento.
Os resultados traduziram-se num menor quantidade de muco retido, menor viscosidade do muco,
maior facilidade de expectoração, menos tosse, melhor
função pulmonar e boa tolerabilidade ( FIGURA 3-1 ).
3.5.2. Estudo LEMY-DEBOIS. Lemy-Debois N, Frigerio G, Lualdi P. Oral acetylcysteine in bronchopulmonary disease. Comparative clinical trial with
bromhexine. European Journal of Respiratory Diseases 1980; 61: 78. Acta Ther. 1978: 3: 125-32.
Estudo comparativo de eficácia de N-acetilcisteína
face a bromexina.
Objectivo: avaliar a melhoria obtida em doentes tratados com N-acetilcisteína vs. bromexina durante 15 dias.
Participantes: maiores de 65 anos com infecções respiratórias agudas e crónicas.
Resultados: comparou-se a melhoria de: tosse, dispneia, dificuldade em expectorar e viscosidade da expectoração. A NAC foi superior em eficácia à bro-
Change from baseline (score)
Tratamento: a um dos grupos (de 108 doentes) administrou-se uma saqueta de 200 mg de NAC três vezes
ao dia durante 10 dias. Durante 7 dias administrou-se
simultaneamente a terapia standard com antibiótico
(amoxicilina 1,5 g/dia). O grupo de controlo (108 doentes) recebeu a mesma terapia standard com antibiótico durante 7 dias e uma saqueta de placebo em vez
de NAC durante 10 dias.
Change from baseline (L/min)
Participantes: um total de 215 doentes com os seguintes diagnósticos: 84 bronquites agudas, 95 sobreinfecções da bronquite crónica, 36 bronquites
complicadas em doentes com insuficiência respiratória crónica.
0
–0,2
–0,4
–0,6
–0,8
–1
–1,2
–1,4
–1,6
–1,8
–2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
6
Change from baseline (mL/day)
Objectivo: avaliar a actividade mucolítica de uma preparação em saquetas contendo 200 mg de N-acetilcisteína (NAC) por saqueta.
NAC
Sputum viscosity
Placebo
Cough severity
Peak expiratory flow rate
Sputum volume
4
2
0
–2
–4
–6
–8
–10
Média das alterações desde o início até ao dia 10, para
vários parâmetros clínicos em doentes com bronquite
aguda que receberam uma dose oral de 200 mg, 3 vezes
por dia, ou placebo, durante 10 dias.
mexina e demonstrou ser eficaz tanto em patologia
aguda como crónica ( FIGURA 3-2 ).
3.5.3. Estudo VERSTRAETEN. Verstraeten JM. Mucolytic treatment in chronic obstructive pulmonary
disease: double-blind comparative clinical trial with
19
Infecções por vírus respiratórios. Complicações associadas
FIGURA 3-2 Resultados do estudo Lemy-
FIGURA 3-3 Eficácia da administração oral de
Debois
NAC no tratamento de doentes
com bronquite
Bromexina
Fluimucil®
100
NAC
80
dias
0
2
7
15
Face à bromexina, a NAC mostrou uma maior redução
da intensidade do conjunto dos sintomas respiratórios
(sintomas iniciais = 100).
N-acetylcysteine, bromhexine and placebo. Acta Tuberc Pneumol Belg 1979: 70 (1): 71-80).
Estudo realizado em 54 doentes com bronquite por
infecção aguda ou por complicação da DPOC.
Tratamento: os doentes foram tratados com 200 mg
de NAC três vezes por dia, 8 mg de bromexina três
vezes por dia ou placebo três vezes por dia. A duração
do estudo foi de 10 dias.
Resultados: a NAC, usada em conjunto com antibióticos, mostrou-se mais eficaz do que a bromexina ou o placebo, melhorando significativamente
os parâmetros clínicos contemplados, tanto os relativos à consistência da mucosidade, como à gravidade da tosse e à dificuldade de expectoração. A
alteração nos diferentes parâmetros apresenta-se na
FIGURA 3-3 .
3.5.4. Estudo BISCATTI. Biscatti G, Bruschelli M, Damonte G, Capozzi F. Controlled studies of the clinical
effects of acetylcysteine in oral administration in respiratory infections in pediatrics. Minerva Pediatrica
1972; 24: 1075-84.
Sputum
viscosity
Cough
severity
Placebo
Dificulty in
expectoration
–0,2
–0,4
–0,6
–0,8
–1
–1,2
–1,4
0
Change from baseline (mL/day)
20
Sputum volume
–5
–10
–15
–20
–25
400
Change from baseline (mL)
40
Change from baseline (score)
0
60
Bromhexine
350
300
250
200
150
100
50
0
Forced expiratory
volume in un sec.
Forced vital
capacity
Objectivo: avaliar a eficácia de um tratamento com Nacetilcisteína em infecção aguda respiratória em crianças.
Média das alterações desde o início até ao dia 10
de tratamento, para vários parâmetros clínicos em
doentes que receberam 200 mg de NAC três vezes por
dia, placebo ou 8 mg de bromexina três vezes por dia.
Tratamento: dividiram-se as crianças em dois grupos de tratamento. Um grupo recebeu tratamento
standard com antibiótico mais 100-300 mg/dia de Nacetilcisteína durante 6 dias, e o outro grupo recebeu
apenas o antibiótico.
Resultados: obteve-se uma clara melhoria no grupo
tratado com NAC na redução dos sintomas (semiologia torácica, febre), encurtando-se o tempo de infecção ( FIGURA 3-4 ).
Estudo clínico controlado duplo cego.
20
3 Mecanismos de acção da N-acetilcisteína
FIGURA 3-4 Resultados do estudo Biscatti
FIGURA 3-5 Evolução da capacidade vital
e da capacidade de difusão
aos 6 e 12 meses relativamente
à situação basal
Tratamiento antibiótico
Antibiótico + Fluimucil®
100
80
0
dias
0
1
2
3
4
5
6
Observa-se o encurtamento do tempo de infecção
(de 5 para 4 dias) nos doentes tratados com antibiótico
e NAC.
3.5.5. Estudo BRONCUS. (Bronchitis randomized
on NAC cost utility study) em DPOC. Decramer M,
Dekhuijzen P.N.R, Troosters T, van Herwaarden C,
Rutten-van Mölken M, van Schayckz CPO, Olivieri D,
Lankhorst I, Ardia A., and the BRONCUS-trial Committee. The Bronchitis Randomized On NAC CostUtility Study. Eur Respir J 2001; 17: 329–36.
Estudo europeu em que participaram 10 países e 52
centros para avaliar o benefício a longo prazo da Nacetilcisteína na DPOC.
Neste estudo, apesar de não se ter demonstrado um
efeito preventivo da N-acetilcisteína sobre a deterioração pulmonar de doentes com DPOC, observou-se
uma redução significativa na frequência de agudizações em doentes tratados com NAC, comparada com
placebo, no subgrupo de doentes que não recebia
tratamento concomitante com corticóides inalados,
apesar de não ter havido diferenças significativas na
queda da função pulmonar, medida pelo FEV1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) entre
os doentes tratados com NAC ou com placebo.
Placebo
0,0
–0,1
–0,2
–0,3
No. of patients
Placebo
Vital capacity
(% of predicted value)
20
2
0
–2
–4
–6
–8
–1,0
No. of patients
Acetylcisteine
Placebo
Baseline
80
75
6 months 12 months
63
55
60
51
Baseline
80
75
6 months 12 months
63
55
60
51
Baseline
79
74
6 months 12 months
58
48
59
47
Baseline
79
74
6 months 12 months
58
48
59
47
0,5
DLCO
(mmol/min/kPa)
40
0,0
–0,5
–1,0
No. of patients
Acetylcisteine
Placebo
DLCO
(% of predicted value)
60
Vital capacity (liters)
Acetylcisteine
0,1
2
0
–2
–4
–5
–8
–10
Uma posterior revisão COCHRANE2 (2006), que incluiu este estudo entre outros 26, inclui os mesmos
dados nas suas conclusões.
No. of patients
Acetylcisteine
Placebo
Os resultados obtidos em vários estudos realizados
com NAC em doenças respiratórias crónicas subli-
Média das alterações desde o início até ao dia 10, para
vários parâmetros clínicos em doentes com bronquite
aguda que receberam uma dose oral de 200 mg, 3 vezes
por dia, ou placebo, durante 10 dias
2. Poole PJ, Black PN. Agentes mucolíticos para a
bronquite crónica ou a doença pulmonar obstructiva
crónica (Revisão Cochrane traduzida). Em: A Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update
Software Ltd. Disponível em: http://www.updatesoftware.com. (Traduzida de The Cochrane Library,
2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
nham também a importância de manter o equilíbrio
que existe entre oxidantes e antioxidantes na DPOC
e, em especial, nas reagudizações, assim como prevenir a deterioração progressiva pulmonar. Neste caso
tem especial relevância o estudo Ifigenia
21
Infecções por vírus respiratórios. Complicações associadas
mento, observou-se que a N-acetilcisteína tinha travado a progressão da doença melhorando, relativamente
ao tratamento standard utilizado, a função respiratória
avaliada mediante a capacidade vital e a capacidade de
difusão pulmonar ( FIGURA 3-5 ). A acção antioxidante da N-acetilcisteína foi postulada como o mecanismo
de acção a partir do qual se conseguiam estes excelentes resultados clínicos. Uma recente análise adicional
do estudo no ano 2011 confirmou estes resultados.
3.5.6. Estudo IFIGENIA em Fibrose Pulmonar Idiopática. Demedts M y cols for the IFIGENIA Study
Group. The New England Journal of Medicine 353;21
November 24, 2005.
Estudo multicêntrico no qual participaram 6 países e
36 centros com o objectivo de conhecer o efeito da Nacetilcisteína ao ser adicionada ao tratamento standard
de prednisona e azatioprina em doentes com fibrose
pulmonar idiopática para travar a evolução da doença.
Incluiram-se um total de 182 doentes que foram seguidos ao longo de um ano. Ao terminar o ano de trata-
Na TABELA 3-1 resumem-se as características principais dos estudos descritos anteriormente.
Tabela 3-1 Resumo dos estudos clínicos descritos
Estudo: autor principal,
data e tipo
BROCARD (1980)
Multicêntrico, duplo
cego, contra placebo.
Objectivo
Tratamento
Resultados
Avaliar a actividade
mucolítica de um
medicamento contendo NAC.
Grupo 1: NAC 600 mg/
dia (10 dias) + amoxicilina 1,5 g/dia (7 dias).
O grupo tratado com NAC foi significativamente mais eficaz do que o placebo em doentes com bronquite aguda
e crónica desde o 1.º dia de tratamento.
Grupo 2: placebo (10
dias) + amoxicilina 1,5 g/
dia (7 dias).
Não significativo em doentes com
bronquite complicada (36 de 108).
LEMY-DEBOIS (1980)
Comparação de eficácia.
Avaliar a melhoria
obtida em doentes
tratados com N-acetilcisteína vs. bromexina.
Trataram-se dois grupos
de pessoas com mais de
65 anos com infecções
respiratórias agudas e
crónicas com N-acetilcisteína ou com bromexina
Comparou-se a melhoria de: tosse,
dispneia, dificuldade em expectorar e
viscosidade da expectoração. A NAC
foi superior em eficácia à bromexina e
demonstrou ser eficaz tanto em patologia aguda como crónica
VERSTRAETEN (1979)
Comparação da eficacia
na utilização conjunta
com antibiótico.
Avaliar a melhoria em
doentes com bronquite tratados com
tratamento conjunto
de antibiótico com
N-acetilcisteína versus
bromexina e placebo.
Trataram-se 54 doentes com bronquite por
infecção aguda ou por
complicação da DPOC,
com NAC, bromexina ou
placebo.
Comparou-se a melhoria na consistência da mucosidade, a gravidade da
tosse e a dificuldade de expectoração.
A NAC mostrou-se superior em termos
de eficácia relativamente à bromexina,
tanto em patologia aguda como na
exacerbação da DPOC.
BISCATTI (1972)
Controlado duplo cego.
Avaliar a eficácia de
um tratamento com
N-acetilcisteína em
infecção aguda respiratória em crianças.
Um grupo de crianças:
antibiótico + 100 – 300
mg/dia de N-acetilcisteína durante 6 dias.
Melhoria significativa no grupo tratado
com NAC na redução dos sintomas (semiologia torácica, febre), encurtando-se
o tempo de infecção.
ESTUDO BRONCUS
(Decramer et al. 2001)
Estudo europeu multicêntrico, 10 países, 52
centros.
Avaliar o benefício
a longo prazo da Nacetilcisteína numa
doença pulmonar de
alta prevalência como
é a DPOC
600 mg/dia de NAC
Diminuição de 22% das agudizações em
DPOC ligeira a moderada; melhoria da
dificuldade na expectoração e na intensidade da tosse; diminuição do número
de descompensações nos doentes mais
jovens, nos fumadores activos e nos
doentes com DPOC ligeira.
ESTUDIO IFIGENIA
(Demedts et al. 2005)
Estudo europeu multicêntrico em 6 países, 36
centros.
Comparação em doentes
com fibrose pulmonar
idiopática.
Avaliar a eficacia da
N-acetilcisteína na
travagem da progressão da doença.
182 doentes com fibrose
pulmonar idiopática que
receberam NAC 1.800
mg/dia ou placebo e
tratamento standard.
Travagem da progressão da doença
avaliada mediante parâmetros de função respiratória como capacidade vital
e capacidade de difusão.
Todos os estudos foram realizados com Fluimucil®.
22
O outro grupo recebeu
apenas antibiótico.
3 Mecanismos de acção da N-acetilcisteína
FIGURA 3-6 Resumo das acções da
N-acetilcisteína
ACÇÃO
MUCOLÍTICA
ACÇÃO
ANTIOXIDANTE
O doente recupera mais cedo de um processo viral.
A N-acetilcisteína pode ser útil em problemas
respiratórios das vias superiores e suas possíveis
complicações por infecções secundárias
bacterianas.
ACÇÃO
ANTI-INFECCIOSA
ACÇÃO
ANTI-INFLAMATÓRIA
Ajuda a prevenir a infecção das vias respiratórias
superioresajuda a encurtar a infecção das vias
respiratórias superiores e inferiores
3.6. Efeito coadjuvante em
tratamentos com antibióticos
FIGURA 3-7 Algoritmo de decisão face a
uma consulta por patologia
respiratória aguda com
mucosidade
Doente com sintomas de patologia AGUDA
das vias respiratórias, com MUCOSIDADE
Tem algum sintoma de: febre, cefaleia grave, dor
de ouvidos, dificuldade respiratória, conjuntivite
purulenta ou sinusite?
NÃO
Sofre de cardiopatia,
broncopatia, asma,
DPOC ou outra
patologia respiratória
crónica grave?
SIM
SIM
Médico
NÃO
Este efeito ficou demonstrado pelos ensaios clínicos
já referidos de Brocard e de Biscatti, tanto em adultos
como em crianças afectados por patologia respiratória aguda ou crónica que precisam de tratamento
antibiótico.
3.7.Resumo das acções
da N-acetilcisteína
As diferentes acções da N-acetilcisteína, observadas
nos estudos anteriores, podem resumir-se da forma
apresentada na FIGURA 3-6 .
3.8.Utilização da N-acetilcisteína
N-ACETILCISTEÍNA
MUCOLÍTICO de acção integral que permite
uma recuperação mais rápida, aumentando as
defesas, encurtando o período de infecção,
recuperando a mucosa respiratória e
prevenindo as complicações.
rocessos respiratórios das vias respiratórias infeP
riores que ocorrem com hipersecreção mucosa excessiva ou espessa, tais como bronquite aguda e crónica, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC),
enfisema, atelectasia devida à obstrução mucosa,
complicações pulmonares da fibrose e outras patologias relacionadas.
Em Portugal, a N-acetilcisteína apenas tem aprovada oficialmente a indicação como coadjuvante do tratamento antibiótico na presença de hipersecreção mucosa.
rofilaxia de complicações obstrutivas e infeccioP
sas por traqueotomia; preparação para broncoscopias, broncografias e broncoaspirações.
No entanto, dos estudos mostrados anteriormente
depreende-se que, pelas suas acções mucolítica, antioxidante, anti-inflamatória e anti-infecciosa, a Nacetilcisteína poderia ser útil também noutro tipo de
processos, como:
A N-acetilcisteína pode ser, portanto, uma excelente ferramenta de conselho farmacêutico em caso de consulta por patologia respiratória aguda das
vias respiratórias superiores que ocorrem com excesso de muco ou espessamento do mesmo, como os
processos catarrais e gripais, rinofaringites ou laringotraqueítes, ligeiros. No entanto, na actuação farmacêutica devem ter-se sempre presentes aquelas circunstâncias em que se deve remeter o doente para o
médico, seguindo o correspondente algoritmo de decisão ( FIGURA 3-7 ).
rocessos respiratórios das vias respiratórias suP
periores que ocorrem com excesso de muco ou espessamento do mesmo: processos catarrais e gripais,
otites catarrais, catarros tubáricos, sinusites, rinofaringites, laringotraqueítes. Para reduzir a viscosidade das secreções mucosas e facilitar a sua expulsão.
23
Bibliografia recomendada
iscatti G, Bruschelli M, Damonte G, Capozzi
B
F. Controlled studies of the clinical effects of
acetylcysteine in oral administration in respiratory
infections in pediatrics. Minerva Pediatrica 1972; 24:
1075-84.
rocard H, Charpin J, Germouty J. Multicenter, doubleB
blind study of oral acetylcysteine vs. placebo. Eur J Respir
Dis Suppl. 1980; 111: 65-9.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid:
CGCOF, 2010.
Decramer M, Dekhuijzen P.N.R, Troosters T, van
Herwaarden C, Rutten-van Mölken M, van Schayckz CPO,
Olivieri D, Lankhorst I, Ardia A., and the BRONCUS-trial
Committee. The Bronchitis Randomized On NAC CostUtility Study. Eur Respir J. 2001; 17: 329–36.
De Flora S, Grassi C, Carati L. Attenuation of influenzalike symptomatology and improvement of cell-mediated
immunity with long-term N-acetylcysteine treatment.
Eur Respir J. 1997; 10: 1535-41.
emedts, M y col. High-Dose Acetylcysteine in
D
Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 353;21
www.njem.org November 24, 2005.
ewhurst, Steve. Introducción a la virología.
D
Los virus respiratorios más frecuentes.
http://www.biologia.edu.ar/virologia/virologia4.htm
l Médico interactivo. Curso de Farmacología médica
E
aplicada. Tema 15. Utilización de antimicrobianos
en el tratamiento de las infecciones respiratorias.
http://www.elmedicointeractivo.com/farmacia/temas/
tema15-16/util1.htm
24
aulkner MA, Hilleman DE. Pharmacologic treatment of
F
chronic obstructive pulmonary disease: past, present, and
future. Pharmacotherapy 2003; 23(10): 1300-15.
Flórez J. Farmacología Humana. Barcelona: Masson, 2003.
emy-Debois N, Frigerio G, Lualdi P. Oral acetylcysteine
L
in bronchopulmonary disease. Comparative clinical
trial with bromhexine. European Journal of Respiratory
Diseases 1980; 61: 78.
onsó E, Ruiz J, Rosell A, Manterola J, Fiz J, Morera J et
M
al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: 1316-20.
onzález-Mangado N, Morera Prat J. Oxidación
G
celular y fármacos mucoactivos antioxidantes. Arch
Bronconeumol. 2001; 37: 407-9.
iise GC, Qvarfordt I, Larsson S, Eliasson V, Andersson
R
BA. Inhibitory Effect of N-acetylcysteine on adhrence of
Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenciae
to human oropharyngeal epithelial cells in vitro.
Respiration 2000; 67: 552-8.
artín-Aragón S, Vendí J. Farmacoterapia mucolíticoM
expectorante. Farmacia Profesional 2004; 01-18: 44-9.
tey C, Steurer J, Bachmann S, Medici TC, Tramer MR.
S
The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis:
a quantitative systematic review. European Respiratory
Journal 2000; 12: 253-62.
hiel V, ed. Coronaviruses: Molecular and Cellular
T
Biology (1st ed). Cister Academic Press, 2007.
iberio G, Hueto J. Mucolíticos y Expectorantes.
T
Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra
1996; 4: 1.
Teste de avaliação
Para a obtenção da acreditação outorgada pela Ordem dos Farmacêuticos a
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A palavra chave para efetuar o seu registo e poder realizar o teste é:
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