Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
a revista do conhecimento humano publicada pela FACID
Teresina - PI
Semestral
ISSN 2358-3142
Página 1
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Página 2
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
a revista do conhecimento humano publicada pela FACID
Teresina-PI
As opiniões e artigos expressos aqui são de inteira
responsabilidade dos autores.
Periodicidade Semestral
Rua Veterinário Bugyja Brito, 1354 - Horto Florestal
CEP: 64052-410 • Teresina (PI) • Brasil
Fone: (086) 3216-7900 / 3216-7901
www.facid.edu.br
Página 3
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Revista Facid
http://www.facid.edu.br
[email protected]
Editor - responsável
Cyntia Maria de Miranda Araujo
Projeto Gráfico
Castino Martins da Silveira
Revisão
Antonia Osima Lopes, Cyntia Maria de Miranda Araujo, Maria Rosilândia Lopes de Amorim.
Jornalista Responsável
Marcos Sávio Sabino de Farias - MTB 1005
Impressão
Gráfica
Capa
Amanda Paiva e Silva Martins
Catulo Coelho dos Santos
George Mendes Ribeiro Sousa
Juciara Freitas Ribeiro
(ex-alunos do Curso de Publicidade e Propaganda da FACID)
Revista Facid: Ciência & Vida / Faculdade Integral Diferencial.
V. 9, N. 2, 2013 / Teresina: FACID, 2013.
Semestral
ISSN 2358-3142
1. Pesquisa científica. 2. Desenvolvimento científico.
CDD 509
CDU 001.891
Página 4
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
a revista do conhecimento humano publicada pela FACID
Teresina-PI
FACID - Faculdade Integral Diferencial
Integral - Grupo de Ensino Superior do Piauí S/C Ltda.
Maria Josecí Lima Cavalcante Vale
Diretora Geral
Lucia Cristina Gauber
Coordenadora Geral Acadêmica
Cyntia Maria de Miranda Araujo
Coordenador de Pesquisa e Pós-Graduação
Conselho Editorial da Revista
Antonia Osima Lopes
Cyntia Maria de Miranda Araujo
Hilris Rocha e Silva
Isabel Cristina Cavalcante Moreira
Maria do Carmo Bandeira Marinho
Maria Josecí Lima Cavalcante Vale
Nayana Pinheiro Machado de F Coelho
Nivia Maria Ribeiro Rocha da Cunha
Thais Barbosa Reis
Valéria de Deus Leopoldino de Arêa Leão
Conselho Consultivo
Ana Célia Sousa Cavalcante - Benício Parentes de Sampaio
Divana Maria Martins Parente Lira - Helder Ferreira de Sousa
Página 5
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Izânio Vasconcelos Mesquita - José Guilherme Ferrer Pompeu
José Carlos Formiga - Joseli Lima Magalhães
Luis Nódgi Nogueira Filho - Maurício Batista Paes Landim
Morgana Moreira Sales
Maria Helena Barros Araújo Luz - Neiva Sedenho de Carvalho
Sérgio Ibiapina Ferreira Costa - Tony Batista
Waldília Neiva de Moura Santos Cordeiro
Bibliotecária
Marijane Martins Gramosa Vilarinho - CRB/3 – 1059
Página 6
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
EDITORIAL
Página 7
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Página 8
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
EDITORIAL
Apresenta-se nessa edição artigos que refletem a importância da pesquisa científica no avanço
das decisões sobre eventos relacionados à saúde e a uma visão mais profunda dos problemas
humanos. É inegável a importância da ciência na vida do homem contemporâneo, mesmo sendo ela,
uma faca de dois gumes, não se pode ignorar que ela já salvou mais vidas do que as que se
perderam. A..ciência hoje é uma maneira de pensar.
Os estudos que compõem esta edição são os resultados das pesquisas cuidadosamente
preparados e comunicados de uma maneira competente e atraentes. Trazem, informações relevantes
com diferentes estratégias para auxiliar a compreensão de problemas, que ajudem a pensar e a
conhecer a realidade , realidade esta, que costuma ser bastante complexa . Portanto os desafios
atuais do exercício profissional exigem uma atitude indagativa, responsiva e sistemática já que as
soluções para as questões não são óbvias.
Trata-se de estudos relevantes. Pois neste editorial pensávamos realizar uma tarefa
especialmente importante neste momento de renovação, voltar aos ideais que nos impulsionam ,
abrir possibilidades, ampliar e estender os espaços já conquistados.
Espero, ainda, que seja de leitura agradável, pois dediquei meus esforços a isso.
Ao terminar , transcrevo a frase do anatomista , Andreas Vesalius, 1514-1564. “Adeus, e faça
bom uso de nossos bem-intencionados esforços”
Cyntia Maria de Miranda Araujo
Editor - responsável
Página 9
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Página 10
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
SUMÁRIO
Página 11
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Página 12
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
SUMÁRIO
ARTIGOS
PERFIL DAS URGÊNCIAS NOS PACIENTES PEDIÁTRICOS COM ANEMIA
FALCIFORME EM DOIS HOSPITAIS PÚBLICOS DE TERESINA
Daniella Denise Ribeiro Moura, Carlos Leonardo Evangelista Bento dos Santos............
17 – 23
SATISFAÇÃO DO USUÁRIO DURANTE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO
EM UMA CLÍNICA PRIVADA EM CAMPO MAIOR – PI. 2013.
Roselane Carvalho Bona Ramos, Acácia Mª Peixoto Ezequiel.........................................
24 – 34
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO:
TÉCNICA ENDOSCÓPICA VS TÉCNICAMINI-OPEN: UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA.
Ciro José Cavalcante Nascimento; Alcimor Veras Viana.................................................
35 – 45
A ATUAÇÃO DO ESTADO NO TRATAMENTO JURÍDICO PENAL DO
PSICOPATA OU PESSOA PORTADORA DE TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE ANTISSOCIAL
Ana Klenia Pereira de Sousa; Wirna Maria Alves da Silva..............................................
46 – 54
HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL:
CONSIDERAÇÕES
SOBRE
FISIOPATOGENIA, MODALIDADES TERAPÊUTICAS E COMPLICAÇÕES
Aurimar Bezerra Melo de Sousa; Danielly Savanna Lustosa Sena...................................
55 – 63
PERFIL DAS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA DOMESTICA
Ana Cláudia de Moura Barros; Joaquim José Marques da Silva.....................................
64 – 72
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ASSOCIADA À SEDOANALGESIA EM
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICAS
Emanuelly Olívia Queiroz de Maniçoba; Carlos Leonardo Evangelista Bento...................
73 – 82
FATORES DE RISCO PARA QUEDA EM IDOSOS ASSISTIDOS POR UMA
EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Joana Elisabeth de Sousa Martins Freitas; Patrícia Borges da Fonseca Neto...................
83 – 92
LESÕES PRÉ-CANCEROSAS DE COLO UTERINO RASTREADAS POR UM
LABORATÓRIO PÚBLICO DE REFERÊNCIA NO PIAUÍ
Tércio da Silva Soares; Maria do Socorro Sousa Alves Barbosa.....................................
93 – 102
QUEBRA DE SIGILO BANCÁRIO E DIREITOS FUNDAMENTAIS
Herberth dos Santos Silva; Willame Parente Mazza...........................................................
103 - 114
Página 13
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
A VEDAÇÃO DA PROVA ILÍCITA NO PROCESSO PENAL - ESTUDO DE
CASOS: CRÍTICA A ALGUNS JULGADOS DA SUPREMA CORTE
AMERICANA
Nilvania Rodrigues da Silva; Wirna Maria Alves da Silva................................................. 115 - 122
PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES COM CÂNCER DE PÊNIS SUBMETIDOS
À LINFADENECTOMIA INGUINAL RADICAL
Bruno Diego Meneses Brandao e Mendes; Giuliano Amorim Aita................................... 123 - 132
NORMAS EDITORIAIS .................................................................................................
135
Página 14
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
ARTIGOS
Página 15
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Página 16
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
PERFIL DAS URGÊNCIAS NOS PACIENTES PEDIÁTRICOS COM ANEMIA
FALCIFORME EM DOIS HOSPITAIS PÚBLICOS DE TERESINA
A PROFILE OF URGENCIES IN PEDIATRIC PATIENTS WITH SICKLE CELL
ANEMIA IN TWO PUBLIC HOSPITALS IN TERESINA
Daniella Denise Ribeiro Moura1,
Carlos Leonardo Evangelista Bento dos Santos2
RESUMO
Anemia falciforme é uma doença crônica caracterizada por uma alteração no gene 6 da β globina,
resultando na formação de uma hemoglobina anormal, chamada hemoglobina S. O paciente
falcêmico pode apresentar manifestações desde os 6 meses de idade e ter subsequentes internações
ao longo da vida. Essa doença tem elevada morbimortalidade e a maioria dos óbitos se concentra
em faixa etária jovem, dos quais 37,5% ocorrem antes dos nove anos de idade. Objetivou-se com
esta pesquisa analisar o perfil das urgências nos pacientes pediátricos com anemia falciforme. Para
isso, foi realizado um trabalho de natureza retrospectiva com abordagem quantitativa, avaliando
prontuários de crianças e adolescentes, de 0 a 14 anos, internados por urgências decorrentes da
anemia falciforme de 2009 a 2012 em dois hospitais públicos de Teresina—PI. A análise dos dados
acerca do perfil epidemiológico destes pacientes foi feita considerando-se estas variáveis: idade,
gênero, raça, procedência e tipo de urgência. Os resultados encontrados revelaram que a maioria
dos pacientes pediátricos com anemia falciforme apresentaram crise álgica (45,5%) ou infecção
(24,4%) como motivo da internação, com idade prevalente entre 5 e 10 anos (53,7%), pertencentes
ao gênero masculino (65,9%) e procedentes do interior do Piauí (55,3%). Concluiu-se com esse
trabalho que a urgência mais frequente nos pacientes pediátricos falcêmicos foi crise álgica, bem
como a maioria pertencia ao gênero masculino com faixa etária entre 5 e 10 anos procedente do
interior do estado.
Palavras-chave: Pediatria. Anemia falciforme. Perfil epidemiológico
ABSTRACT
Sickle cell anemia is chronicle disease characterized by a modification in gene 6 from β globine,
resulting in abnormal hemoglobin formation, called hemoglobin S. A patient with sickle cell anemia
may show manifestation since 6 months old and subsequent hospital admission throughout life due
to sickle cell anemia complications. This sickness has high morbid-mortality and major deaths
concentrate in young age group, which 37,5% occur before nine years old. This work has as general
objective analyze a profile of urgencies in pediatric patients with sickle cell anemia. Specific aims
were: detect which urgency is more often in pediatric patients with sickle cell anemia and correlate
age, gender, ethnics and origin, with urgency that has taken him to admission. In this regard it was
held a retrospective nature work with qualitative approach, evaluating 123 children and adolescent
medical records ranging from 0 to 14 years old, admitted because of urgencies resulting from sickle
cell anemia from 2009 to 2012 in two public hospitals in Teresina-PI. Data analysis about
epidemiological profile of these patients was done regarding these variables: age, race, origin, and
1
Aluna de Graduação (10o Período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID.
Email: [email protected]
Avenida Senador Area Leão, 2600. São CristóvãoCEP:64049-110 – Teresina – PI
2
Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual e Professor do Curso de Medicina da
FACID.
Email: [email protected]
Página 17
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
urgency type. Among analyzed data 69,9% patients had algic crisis(45,4%) or infection (24,4%) as
reason of admission. Prevalence in age group was between 5 and 10 years old (53,7%), belonging to
male gender(65,9%) and coming from Piauí countryside(55,3%). We can conclude with this work
that the most frequent urgency in pediatric patients with sickle cell anemia was algic crisis, as well
as, most of them belonged to male gender, they were 5 to 10 years old and came from the
countryside.
Keywords: Pediatrics. Sickle cell anemia. Epidemiological profile.
INTRODUÇÃO
A doença falciforme é a doença hematológica hereditária mais comum no Brasil e no mundo.
Ocorre devido a substituição na posição 6 do gene da β globina de uma adenina por uma timina,
levando a formação de valina ao invés de ácido glutâmico. Com isso, dá-se origem a uma
hemoglobina (Hb) anormal, conhecida como Hb S (MARTINS et.al, 2010).
Doença falciforme é um termo genérico que engloba um grupo de anemias hemolíticas
crônicas. De todos os subgrupos da doença falciforme, o mais importante e prevalente é a
homozigose para Hb S ou anemia falciforme (AF), que se manifesta como o quadro de maior
gravidade clínica e hematológica, apresentando danos orgânicos desde a infância (ANVISA, 2002).
As manifestações clínicas da anemia falciforme incluem crises dolorosas, síndrome torácica
aguda, AVC, alterações esplênicas, crise aplásica, úlceras de perna, manifestações osteoarticulares,
hepatobiliares
e
oculares,
síndrome
renal,
complicações
cardiovasculares
e
infecções (MOUSINHO-RIBEIRO et.al, 2008).
A crise álgica é considerada como o evento mais comum e a principal causa de morbidade na
anemia falciforme. Já a infecção, também considerada principal causa de hospitalização, é a
principal causa de mortalidade, geralmente, ainda durante a infância (TOSTES, 2009).
A anemia falciforme é uma doença crônica e o tratamento, geralmente, consiste na profilaxia
e em conter as manifestações clínicas apresentadas. Por isso, é importante que o diagnóstico seja
feito precocemente e que tenha um acompanhamento subsequente adequado, visto que, o ideal seria
que todos falcêmicos tivessem uma avaliação periódica dos diversos órgãos e sistemas (ANVISA,
2002).
Entretanto, no Piauí, apesar do Ministério da Saúde desde 2001 considerar obrigatória e
gratuita a triagem neonatal das hemoglobinopatias em todo território brasileiro, a fase 2 do
programa de triagem neonatal não é realizada em nosso estado. Isso retarda ainda mais o
diagnóstico e tratamento adequado e, consequentemente, diminui a qualidade e expectativa de vida
desses pacientes (ARAÚJO et.al, 2011).
Esta pesquisa teve como objetivo geral verificar o perfil das urgências nos pacientes
pediátricos com anemia falciforme e, como objetivos específicos: detectar qual a urgência mais
frequente em pacientes pediátricos falcêmicos e estabelecer relação entre idade, gênero, etnia e
procedência com a urgência que levou à internação do paciente.
A importância dessa pesquisa reside na necessidade do conhecimento do perfil das
internações da anemia falciforme, que é considerada um problema de saúde pública no Brasil pela
alta morbimortalidade. Além de se tratar de uma doença de alta prevalência no Piauí e, ainda assim,
negligenciada pela falta de programas assistenciais e de políticas públicas voltadas para esses
pacientes. Outro ponto que justifica a realização desse trabalho é que o mesmo pode servir de
subsídio para outras pesquisas.
2 METODOLOGIA
O presente estudo obedeceu à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), do
Ministério da Saúde, foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa - CEP / FACID,
do qual recebeu parecer de aprovação registro no 252/2013 . Solicitaram-se as autorizações da
Página 18
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Fundação Municipal de Saúde e da Comissão de Ética do Hospital de Referência em Urgências para
realização da pesquisa e liberação dos dados contidos nos prontuários.
Trata-se de uma pesquisa documental, transversal, retrospectiva de caráter descritivo e
abordagem quantitativa, realizada a partir de um levantamento de dados por meio da análise de
prontuários de pacientes internados nas enfermarias ou unidades de urgência de dois hospitais
públicos. Foram avaliados somente os prontuários de pacientes obedecem aos critérios acima. Por
se tratar de um levantamento de dados a partir da análise de prontuários e, por ser uma pesquisa
indireta, não representou riscos aos sujeitos da pesquisa. Os benefícios consistem em servir como
base de dados para novos estudos.
O estudo envolveu 123 prontuários de pacientes pediátricos, de 0 a 14 anos, com diagnóstico
prévio de anemia falciforme, internados na urgência de dois hospitais públicos — Hospital Geral do
Promorar e Hospital de Urgência de Teresina, admitidos de janeiro de 2009 a dezembro de 2012.
Os dados foram coletados diretamente do prontuário médico por meio de uma ficha de coleta
de dados confeccionada pelo pesquisador para direcionamento das informações necessárias ao
estudo. As variáveis analisadas a partir dos prontuários foram: idade, gênero, procedência e tipo de
urgência. A coleta de dados foi feita em março de 2013.
Os dados coletados foram analisados pelo pesquisador, tabulados no programa EXCEL 2007
(Microsof Co., 2007), tratados por meio de análise de frequências e apresentados em gráficos e
tabelas.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram analisados 123 prontuários de pacientes pediátricos com diagnóstico de anemia
falciforme, internados em dois hospitais públicos de Teresina.
Evidenciou-se uma maior prevalência de internações na faixa etária de 5 a 10 anos,
correspondendo a 53,7% dos pacientes. Enquanto, que internações em menores de 5 anos
correspondeu a 28,5% e de 10 a 14 anos teve uma menor percentagem (17,9%).
A faixa etária mais encontrada neste trabalho assemelha-se a estudos como: um realizado na
Bahia em que 63,6% dos casos de internação por pneumonia ocorrem entre 5 e 10 anos e, outro
realizado também no estado do Piauí, que apresentou uma maioria de pacientes falcêmicos com
idade entre 6 e 10 anos (OLIVEIRA JUNIOR et.al, 2011; ARAÚJO et.al, 2011).
Entre os pacientes internados por complicações da anemia falciforme a maioria pertence ao
gênero masculino, representando 65,9% das crianças e adolescentes do estudo. Apenas 34,1%
pertenciam ao gênero feminino pouco mais da metade (55,3%) dos pacientes internados eram do
interior do estado, 39% da capital do estado e uma amostra muito pequena (5,7%) eram procedentes
de outros estados vizinhos.
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas — Doença Falciforme (2009), valores
de hemoglobina abaixo de 7g/dl consiste em um dos doze critérios de inclusão para diagnóstico de
anemia falciforme.
Todavia, sabe-se que o valor considerado basal varia de paciente para paciente. Logo, o valor
de Hb encontrado durante uma crise falcêmica pode ser crítico para um paciente e basal para outro,
38,2% dos pacientes hospitalizados com intercorrências consequentes da anemia falciforme
apresentaram hemoglobina abaixo de 7g/dl; 29,3% com Hb entre 7 e 10 e apenas 5,7% com valores
de hemoglobina um discretamente acima de 10g/dl. Entre os prontuários avaliados, em 26,8% não
foi encontrado registro de valores hematimétricos nem solicitação dos mesmos.
Na população analisada, um pouco mais da metade (52%) fez uso em algum momento da
internação de concentrado de hemácias.
Segundo o manual de hemocomponentes do Ministério da Saúde (2008), as anemias em que o
nível de Hb é superior a 10 g/dl são bem toleradas, e só excepcionalmente, requerem transfusão.
Inversamente, quando a Hb é inferior a 7 g/dl existe grande risco de hipóxia tecidual e
comprometimento das funções vitais. Neste caso, o paciente se beneficia com a transfusão de CH.
Página 19
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Entre 7 e 10 g/dl de Hb, a indicação de transfusão fica na dependência da avaliação do estado
clínico do paciente.
No paciente falcêmico, como os níveis hematiométricos basais variam de paciente para
paciente, a indicação de concentrado de hemácias nos mesmos depende, essencialmente, do quadro
clínico e do basal para ele.
Em pesquisa feita por Martins e colaboradores (2010) em Uberaba—MG, a causa mais
frequente de internação foi crise dolorosa afebril e a segunda mais frequente foi infecção de vias
aéreas inferiores, semelhante ao encontrado nesta pesquisa.
Na amostra avaliada (gráfico 06), 45,5% apresentaram como motivo da internação episódio
de crise álgica e 24,4% foram hospitalizados com algum tipo de infecção (22% por pneumonia,
0,8% por infecção de pele, 1,6% infecção de outros locais). Ambas as urgências perfazem um total
69,9% das causas que levaram à internação dos pacientes falcêmicos, ratificando o que consta na
literatura nacional e internacional. Dos outros pacientes internados 0,8% foi por crise aplástica,
15,4% crise hemolítica, 2,4% acidente vascular isquêmico, 0,8% insuficiência cardíaca, 4,1% outras
urgências relacionadas à anemia falciforme e 6,5% outras urgências não relacionadas à anemia
falciforme, tais como, traumatismo craniano, trauma abdominal e obstrução intestinal.
Algumas das manifestações da AF têm uma acentuada predominância ou estão limitadas a
uma faixa etária, sendo que os mecanismos subjacentes a essa predominância etária nem sempre são
evidentes (HENNEY, 2005 apud SILVA, 2009).
Por exemplo, os episódios agudos de dor e inchaço de mãos e pés (síndromes das mãos e pés
ou dactilite) são mais frequentes em crianças entre 6 meses e 2 anos de idade e extremamente raras
após os 7 anos (PASQUINI, 2004).
Assim, as insuficiências cardíaca e renal e a retinopatia são manifestações tipicamente tardias,
que exigem uma longa evolução da lesão tissular para se manifestarem. Já as lesões ostearticulares
em portadores de anemia falciforme podem ocorrer em todas as faixas etárias ,tornando-se menos
intensas após os 30 anos. No caso do sequestro esplênico geralmente, ocorre em crianças a partir
dos 5 meses de idade e raramente após os 6 anos (ZAGO et.al 2007; SANTORO, 2010). O AVC em
crianças com anemia falciforme ocorre, principalmente, em pré- adolescentes e mais velhas
(NELSON, 2005).
Na população avaliada, os pacientes que foram internados por crise álgica (45,5%): 57,1% (32
pacientes) tinham idade entre 5 e 10 anos, 28,6% (16 pacientes) eram menores de 5 anos e 14,3% (8
pacientes) apresentaram entre 10 e 14 anos. Apenas um paciente apresentou crise aplástica (0,8%) e
o mesmo tinha entre 5 e 10 anos. Os que apresentaram crise hemolítica (15,4%): 42,1% (8
pacientes) pertenciam a faixa etária entre 5 e 10 anos, 36,9% (7 pacientes) entre 10 e 14 anos e 21%
(4 pacientes) apresentaram à internação idade menor que 5 anos. Aqueles que foram hospitalizados
por AVC isquêmico (2,4%): 66,7% (2 pacientes) apresentavam entre 10 e 14 anos, 33,3%(1
paciente) entre 5 e 10 anos e não houve nenhum registro de criança menor de 5 anos com AVC,
confirmando a prevalência dessa urgência em crianças mais velhas ou pré- adolescentes.
Nas infecções (24,4%): 50% (15 pacientes) estavam entre 5 e 10 anos, 40% (12 pacientes)
eram menores que 5 anos e 10% (3 pacientes) tinham de 10 a 14 anos. Dos pacientes internados por
pneumonia: 55,6% (15 pacientes) tinham entre 5 e 10 anos, 37% (10 pacientes) eram menores que 5
anos e apenas 7,4% (2 pacientes) apresentava entre 10 e 14 anos; um apresentava infecção de pele e
era menor que 5 anos e, dois tiveram infecção em outros locais — um com menos de 5 anos e outro
entre 10 e 14 anos. Esses resultados foram semelhantes aos da literatura brasileira, que constata o
risco de adquirir infecções presente desde os primeiros anos de vida.
Somente um paciente foi registrado com insuficiência cardíaca (0,8%) no momento da
internação e este apresentava idade entre 5 e 10 anos. Daqueles que apresentaram outras urgências
relacionadas à anemia falciforme (4,1%), tais como, convulsão e insuficiência renal, três eram
menores de 5 anos, um tinha entre 5 e 10 anos e um entre 10 e 14 anos. Os que haviam sido
hospitalizados por outras urgências não decorrentes da AF (6,5%): 87,5% (7 pacientes) estavam
entre 5 e 10 anos , enquanto um (12,5%) tinha entre 10 e 14 anos, não houve registro de crianças
com menos de 5 anos no estudo quanto à esta variável.
Página 20
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Como na pesquisa houve prevalência pelo gênero masculino, a maioria das urgências, se
analisadas separadamente, também ocorreram prevalentemente nesse gênero. Entretanto, não há
estudos que demonstrem uma ligação entre o gênero e a complicação da anemia falciforme.
Percebeu-se 35 pacientes (62,5%) que apresentaram crise álgica correspondem ao gênero
masculino e 21 (37,5%) ao feminino; quatorze (73,7%) dos que foram admitidos com crise
hemolítica eram do gênero masculino e cinco (26,3%) do feminino; dois pacientes (66,7%)
internados por AVC foi do sexo feminino e um (33,3%) do masculino; 21 pacientes (70%)
internados pelas infecções eram do gênero masculino e 9 (30%) do feminino; a insuficiência
cardíaca acometeu apenas um paciente na população estudada e o mesmo pertencia ao gênero
masculino; entre as outras urgências relacionadas à AF 60%(3) ocorrem no sexo feminino; e das
urgências não relacionadas à AF 87,5%(7) dos pacientes eram do gênero masculino.
Dos pacientes que apresentaram crise álgica 50% (vinte e oito) eram oriundos do interior do
Piauí, 46,4% (vinte e seis) de Teresina e 3,6%(dois) de estados vizinhos. Esses valores expressam
um fato relevante: a maioria de todas as internações é decorrente de crise álgica e a maioria dos
pacientes vem do interior do estado, apontando para uma precária assistência aos pacientes nos
outros municípios do estado, visto que, a crise álgica pode ser tratada com hidratação e analgesia,
medidas disponíveis em hospitais de pequeno porte (Tabela 03).
Daqueles que tiveram crise hemolítica 73,7% (quatorze) procedia do interior do estado e os
cinco restantes procediam (26,3%) de Teresina. Os pacientes internados por AVC I dois pertenciam
ao interior do Piauí (66,7%) e um paciente pertencia a outro estado (33,3%). Das internações por
infecção, a maior parte também provinha do interior do estado (53,3%), 36,7% (onze) eram de
Teresina e 10%(três) de outros estados. Um paciente apresentou insuficiência cardíaca e esse
provinha do interior do Piauí. Dos cinco pacientes que apresentaram outras urgências relacionadas à
AF três (60%) eram do interior do estado e dois (40%) de Teresina. Oito pacientes apresentaram
outras urgências não relacionadas à anemia falciforme, metade residente em Teresina e 40% do
interior do Piauí e os 10% restante de estados vizinhos. As urgências não relacionadas à AF, na
realidade, reflete o número de pacientes atendidos no Hospital de referencia em urgência, não indica
nenhuma relação com a enfermidade desses pacientes.
É interessante que se destaque que algumas das ocorrências poderiam ser resolvidas nos
hospitais de baixa ou média complexidade nos municípios do interior. Logo, observou-se o atraso
na intervenção para complicações devido o transporte do paciente para centros mais especializados,
o que pode levar a deterioração da condição clínica.
Na amostra avaliada, a maioria (21) dos internados por crise álgica apresentou Hb entre 7 e
10g/dl, os que apresentaram crise aplástica, crise hemolítica ou infecção apresentaram, em geral, Hb
menor que 7g/dl. Dos que apresentaram AVC I, dois tinham Hb entre 7 e 10g/dl, e um paciente não
realizou ou não foi encontrado hemograma.
O paciente que apresentou insuficiência cardíaca apesar de ter realizado hemotransfusão não
foram encontrados registros dos valores hematimétricos, bem como, na maioria dos pacientes com
outras urgências relacionadas ou não relacionadas com AF. Isso se deveu à falha em registrar nos
prontuários, má conservação dos prontuários ou ainda inadequada condução dos pacientes .
Nos prontuários avaliados não houve registro sobre a etnia dos pacientes, item que seria de
grande importância pela incidência da anemia falciforme ser maior em negros e pardos, além do
fato de grande parte dos afrodescendentes se concentrarem no Nordeste.
5 CONCLUSÃO
Concluiu-se que as urgências mais comuns em pacientes pediátricos com anemia falciforme
são as crises álgicas e as infecções. Dentre ambas, a principal foi a crise álgica.
A maioria dos pacientes pediátricos internados por complicações da anemia falciforme
pertenciam ao gênero masculino, eram procedentes do interior do Piauí e tinham entre 5 e 10 anos
de idade. Em relação à crise álgica, infecção e crise hemolítica o perfil do paciente falcêmico foi
condizente com a maioria das internações: idade entre 5 e 10 anos, gênero masculino e procedente
Página 21
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
do interior do estado. Tal panorama evidencia a ausência de políticas públicas voltadas para uma
assistência médica adequada em todo o estado e faz-se perceptível a necessidade da implantação da
fase 2 na triagem neonatal no Piauí.
Não houve registros quanto à raça nos prontuários avaliados, o que reflete uma precariedade
nos dados colhidos nos prontuários, visto que, a doença falciforme tem uma incidência maior em
negros e pardos e seria um dado de grande valia para pesquisas como esta.
REFERÊNCIAS
ANVISA. Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doenças Falciformes. Brasília, 2001.
Disponível em:http://fesfsus.web350.kinghost.net/Guiadotrabalhador/Biblioteca/Arquivos%20da%
20biblioteca/Anemias/2002.%20Doen%C3%A7a%20Falciforme%20%20manual%20de%20diagn%C3%B3stico%20e%20tratamento.%20Minist%C3%A9rio%20
da%20Sa%C3%BAde.pdf. Acesso em: 15 fev 2012.
ARAÚJO, A.K.L. et.al. Características sócio-demográficas e epidemiológicas dos pacientes
portadores de anemia falciforme de um hospital público, em Teresina-PI.
Teresina, 2011. Disponível em:<http://www.ufpi.br/20sic/Documentos/RESUMOS/Modalidade
/Vida/298923c8190045e91288 b430794814c4.pdf>. Acesso em: 12 ago 2012.
ARAÚJO, Paulo Ivo. O autocuidado na doença falciforme. Rev. bras. hematol.
hemoter.2007;29(3):239-24 Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a10.pdf>.
Acesso em: 23 ago 2012.
ARAÚJO, T.M.E. et.al. Caracterização dos casos de anemia falciforme em uma microrregião
do estado do Piauí. R. pesq.: cuid. fundam. online 2011. dez. (Ed.Supl.):199- 207. Disponível
em:<http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1979/pdf_546>. Acesso
em: 28 abr 2012.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes. Brasília : Ministério da Saúde, 2008.
FAUCI, Anthony S.et.al. Harrison Medicina Interna. 17 ed. Rio de Janeiro-RJ: McGraw- Hill,
2008.
MARTINS, Paulo Roberto Juliano; MORAES-SOUZA, Hélio e SILVEIRA, Talita Braga.
Morbimortalidade em doença falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2010, vol.32,
n.5,
pp. 378-383. ISSN 1516-8484. http://dx.doi.org/10.1590/S151684842010000500010.
Disponível
em:< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151684842010000500010&lng=pt
&nrm=iso> . Acesso em: 15 de abr de 2012.
MOUSINHO-RIBEIRO, Rita de Cassia; CARDOSO, Greice L.; SOUSA, Ítallo E. L. e MARTINS,
Priscila K. C.. Importância da avaliação da hemoglobina fetal na clínica da anemia falciforme. Rev.
Bras.
Hematol.
Hemoter. [online].
2008,
vol.30,
n.2,
pp. 136-141.ISSN 15168484. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842008000200012. Disponível
em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151684842008000200012&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 10 mar 2012.
NELSON. Tratado de Pediatria. Tradução Vilma Ribeiro de Souza Varga, Nelson Gomes,
Elenora Silva Lins et.al. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 2v.
Página 22
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
OLIVEIRA JUNIOR, R.S. et.al. Perfil das internações por pneumonia em crianças portadoras de
anemia falciforme em hospital pediátrico em Salvador. Revista Baiana de Pediatria, vol
5. Salvador—BA, 2011.
Disponível
em:<http://www.sobape.com.br/revistas/up/REVISTA%20PEDIATRIA%208.pdf>. Acesso em: 30
mar 2012.
PASQUINI, Ricardo et al. Hematologia: fundamentos e prática. Atheneu, 2004. São Paulo,SP.
PROTOCOLO
CLÍNICO
E
DIRETRIZES TERAPÊUTICAS—
DOENÇAFALCIFORME(2009). Portaria nº 55, de 29 de janeiro de 2010. Disponível
em:<http://www.saude.mt.gov.br/upload/legislacao/0055-%5B3328-240310SES MT%5D.pdf>.Acesso em: 23 abr 2012.
SANTORO, M.S. Rede pública de hematologia e hemoterapia: o mapa do atendimento do
paciente portador de doença falciforme no estado do Rio de Janeiro. Dissertação de Mestrado.
Rio
de
Janeiro,
2010.
Disponível
em:<http://portal.estacio.br/media/1958515/mario%20disserta%C3%A7%C3%A3o%20final.pdf>.
Acesso em: 21 mar 2012.
SILVA, L.B. Caracterização clínica, hematológica e molecular dos pacientes com anemia
falciforme
em
Fortaleza,
Ceará. Fortaleza,
2009.
Disponível
em:<http://www.repositorio.ufc.br:8080/ri/handle/123456789/1877>. Acesso em: 22 mar 2012.
TOSTES, M.A. et.al. Abordagem da crise dolorosa em crianças portadoras de doença
falciforme. Rev.
Ciênc.
Méd.,
Campinas, 18(1):47-55, jan./fev.,
2009.
Disponível
em:<http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nex
tAction=lnk&exprSearch=525697&indexSearch>. Acesso em: 22 mar 2012.
ZAGO, M.A.;PINTO,A.C.S. Fisiopatologia das doenças falciformes: da mutação genética à
insuficiência de múltiplos órgãos. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):207-214.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a03.pdf. Acesso em: 24 de mar de 2012.
Página 23
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
SATISFAÇÃO DO USUÁRIO DURANTE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM UMA
CLÍNICA PRIVADA EM CAMPO MAIOR – PI. 2013.
USER SATISFACTION DURING ORTHODONTIC TREATMENT IN A PRIVATE
CLINIC IN CAMPO MAIOR-PI, 2013.
Roselane Carvalho Bona Ramos1,
Acácia Mª Peixoto Ezequiel2
RESUMO
Possui grande relevância os estudos a cerca das percepções dos pacientes a respeito dos serviços de
saúde, uma vez que, através dessa avaliação de qualidade e satisfação, se devem conhecer as
necessidades e os desejos do paciente, núcleo central do sistema de saúde. Por essa razão, o
presente estudo avaliou o nível de satisfação ou insatisfação dos pacientes que realizam tratamento
ortodôntico em uma Clínica Odontológica Privada em Campo Maior – PI, como verificou a
existência da relação entre a satisfação e insatisfação dos pacientes, sentimentos de medo e
ansiedade relacionados ao tratamento odontológico. Esta pesquisa foi um estudo de natureza
qualitativa/ quantitativa, de natureza descritiva compreendendo o suo de um questionário contendo
perguntas abertas e fechadas, foi respondido por 40 pacientes. Os dados foram analisados com o uso
do software BioEstat 5.0, 2007 (Instituto de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá; Belém, PA,
Brasil). Justificando-se o presente estudo por possuir relevância social e por proporcionar benefícios
diretos e indiretos aos pacientes avaliados. Os benefícios diretos poderão ser alcançados uma vez
que a Clínica Odontológica poderá se adequar as exigências de sua clientela, dependendo do nível
de satisfação e/ ou insatisfação que for detectado por meio do questionário aplicados no trabalho.
Palavras-chave: Qualidade dos serviços de saúde. Satisfação. Ansiedade.
ABSTRACT
Has great relevance the studies about patients ' perceptions about health services, since, through this
evaluation of quality and satisfaction, if you must know the needs and wishes of the patient, the
central core of the health system. For this reason, the present study evaluated the level of
satisfaction or dissatisfaction of patients who carry out orthodontic treatment in a Private dental
clinic in Campo Maior-PI, as the existence of the relationship between satisfaction and patient
dissatisfaction, feelings of fear and anxiety related to dental treatment. This research was a
qualitative/quantitative study, descriptive nature comprising the sweat of a questionnaire with open
and closed questions was answered by 40 patients. Data were analyzed using the software BioEstat
5.0, 2007 (Mamirauá Sustainable Development Institute; Belém, PA, Brazil). Justifying the present
study for having social relevance and provide direct and indirect benefits to patients evaluated. The
direct benefits can be achieved once the dental clinic will be able to suit the requirements of its
Aluna de graduação (10° período) do Curso de Odontologia da Faculdade Integral Diferencial – FACID
Rua Av. Marcelo Castelo Branco, 568
Bairro: Cidade Nova Campo Maior – Piauí CEP – 64280-000
Endereço eletrônico (e-mail): [email protected]
Telefone(s) para contato: (86) 8865-9754
1
Professora Ms. do Curso de Odontologia da Faculdade Integral Diferencial – FACID
Rua das Orquídeas,1000
Bairro: Fátima
Endereço eletrônico (e-mail): [email protected]
Telefone(s) para contato: (86)9990-8617
2
Página 24
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
customers, depending on the level of satisfaction and/or dissatisfaction that is detected by means of
the questionnaire applied at work.
Keywords: Quality of health services. Satisfaction. Anxiety.
INTRODUÇÃO
A Odontologia estética vem despontando recentemente ao restabelecer a harmonia do sorriso
e dessa forma, a harmonia facial, que os indivíduos tanto objetivam. No mundo moderno e
civilizado, dentes brancos, bem contornados, bem alinhados representam um padrão de beleza
procurado pela sociedade (FEITOSA et al., 2009).
Os estudos com a finalidade de verificar a satisfação de usuários de serviços de saúde
destacaram-se na literatura principalmente na década de 1970, em países como Estados Unidos e
Inglaterra (ESPERIDIÃO; TRAD, 2006). No Brasil, as pesquisas de satisfação do usuário
tornaram-se frequentes a partir da segunda metade da década de 1990 (MENDES, 2003).
A satisfação do paciente/ usuário é um dos fatores determinante para a qualidade do
atendimento nos serviços de saúde e por meio da qual se obtêm dados sobre expectativas e buscamse soluções para a melhoria do serviço prestado (FERNANDES; COUTINHO; PEREIRA, 2008).
Três aspectos essencialmente significativos envolvem a relação profissional/paciente, a
conduta clínica, os aspectos éticos e os parâmetros legais. A conduta clínica do cirurgião-dentista
visa à satisfação com a qualidade nos serviços prestados. Como consequência à ocorrência de um
processo de transformação do comportamento social, que reflete na prática da cidadania, a
preocupação com os aspectos legais transformou-se em um assunto relevante. Fato que se destaca
como explicação para o ocorrido é o acesso ao Código de Defesa do Consumidor, adotado em nosso
país com a Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990).
Em decorrência do aumento da conscientização de que a qualidade é fundamental para a
sobrevivência dos serviços de saúde, a procura pela qualidade nos serviços de saúde transformou-se
em um fenômeno mundial (ADAMI, 2000; MONDELLI et al, 2003). Além disso, constitui uma
responsabilidade ética e social.
No Brasil, o número de estudos a respeito de avaliação de serviços de saúde é reduzido. A
pequena produção se limita praticamente a avaliação quantitativa dos serviços, sobrando pequenas
informações sobre resolutividade e satisfação dos pacientes (CAMPOS, 1988). Na literatura,
encontram-se relatos sobre a satisfação do paciente como uma construção multidimensional, onde o
indivíduo pode estar satisfeito com um ou mais aspectos da assistência, mas ao mesmo tempo,
insatisfeito com outros (MIALHE; GONÇALO; CARVALHO, 2008; FERNANDES; COUTINHO;
PEREIRA, 2008).
É de extrema importância estudos a cerca das percepções dos pacientes a respeito dos serviços
de saúde, uma vez que, através dessa avaliação de qualidade e satisfação, se devem conhecer as
necessidades e os desejos do paciente, núcleo central do sistema de saúde (BITTAR, 2001); sendo
que um dos critérios para definir o nível de percepção que um usuário possui a respeito de um
serviço de saúde esta relacionado com o nível de satisfação dos usuários com os serviços oferecidos
(MIALHE; GONÇALO; CARVALHO, 2008).
A satisfação do paciente é normalmente determinada como uma função das percepções do
paciente e de suas expectativas, de maneira que a satisfação, percepção/expectativa, ou seja, “O
paciente satisfeito e aquele que percebe que o atendimento de suas necessidades pela organização e
pelo menos igual aquele que se esperava” (FERNANDES; COUTINHO; PEREIRA, 2008;
DEMING, 1990).
O paciente satisfeito estabelece uma fundamental opinião que vai colaborar para uma reflexão
de diversos autores sobre o avanço continuo do trabalho em equipe (CAMPOS, 1988; BITTAR,
2001). Dessa forma, exige-se uma fiel investigação na busca de identificar os fatores que causam
satisfação nos pacientes atendidos nos serviços.
Página 25
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Nesse contexto, a satisfação do usuário é avaliada como uma meta a ser atingida pelos
serviços, devendo, portanto, ser analisada objetivando a aperfeiçoamentos no sistema de serviço de
saúde. Os elementos que interferem na satisfação do usuário durante o tratamento ortodôntico são a
frequência do atendimento, a dor durante e após o procedimento da manutenção, evolução do
tratamento, habilidade do Cirurgião Dentista, tempo de espera pelo atendimento.
Por essa razão, este trabalho analisou o nível de satisfação ou insatisfação dos pacientes que
utilizam aparelho fixo, que se encontram numa faixa etária de 18 a 45 anos, e que realizam
tratamento ortodôntico em uma Clínica Odontológica Privada em Campo Maior – PI; identificou a
satisfação do paciente em relação aos serviços prestados e verificou que existe relação entre a
satisfação ou insatisfação dos pacientes em relação ao serviço prestado, em relação a confiança
entre o paciente e o profissional, e em relação a informação sobre o atendimento.
Quando o profissional emite as informações necessárias ao atendimento, procedimentos e
resultados alcançados, o cliente sente-se acolhido afastando as reações de medo e ansiedade quanto
ao serviço prestado.
A importância deste estudo é proporcionar benefícios diretos e indiretos aos pacientes
avaliados. Os benefícios diretos poderão ser alcançados uma vez que a Clínica Odontológica poderá
se adequar as exigências de sua clientela, dependendo do nível de satisfação e/ ou insatisfação que
for detectado por meio do questionário aplicado no trabalho. Os benefícios indiretos poderão ser
alcançados após a divulgação dos resultados do trabalho, uma vez que o conhecimento do nível de
satisfação e/ ou insatisfação dos pacientes e possíveis influências de outros fatores poderão guiar o
tratamento ortodôntico proporcionando a redução da insatisfação, e consequentemente alcançando
maior sucesso no tratamento.
1 MATERIAIS E MÉTODOS
1.1 Procedimentos éticos
O presente trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa – CEP de uma
IES, via Plataforma Brasil, sob o protocolo de no 130.471 (ANEXO A). Também obteve a
autorização da diretora acadêmica e da chefe da clínica odontológica, para o livre acesso aos
pacientes.
1.2 Método de Pesquisa
O presente estudo é caracterizado como sendo do tipo exploratório descritivo e com uma
abordagem quantitativa/ qualitativa. Escolheu-se esta metodologia por melhor atender aos objetivos
de uma pesquisa voltada para uma análise de significados das relações, dos processos e dos
fenômenos aos quais não podem ser reduzidos à operacionalização variáveis (MINAYO, 2006).
A pesquisa foi realizada como um estudo de campo no qual utiliza-se de técnicas de
observação direta intensiva (observação e entrevista) e procurará muito mais aprofundamento nas
questões propostas.
Quanto ao objeto do estudo a pesquisa foi do tipo exploratória. Conforme Andrade (2003) e
Gil (2002) a pesquisa exploratória é o primeiro passo para todo trabalho científico, pois possui
como finalidade proporcionar maiores informações sobre determinado assunto de acordo com as
mais variadas fontes de referência, facilitando a delimitação do tema escolhido pelo pesquisador,
pois possui a finalidade principal de desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias, tendo
em vista, a formulação de problemas mais precisos. Elas são desenvolvidas como objetivo de
proporcionar visão geral, de tipo aproximativo, acerca de determinado fato.
A pesquisa foi desenvolvida em uma Clínica Odontologica Privada em Campo Maior – PI, no
período de Agosto a Setembro de 2012. Trata-se do método qualitativo e segundo Minayo (2006),
esse tipo de análise trabalha com o universo de significados, valores, crenças e atitudes,
correspondendo a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos aos quais
Página 26
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
não podem ser reduzidos às operacionalização variáveis. Na medida em que, se está tratando de
análise em pesquisa qualitativa, não se deve esquecer de que, apesar de se mencionar uma fase
distinta com a denominação “análise”, durante a fase de coleta de dados a análise já poderá estar
ocorrendo (MINAYO, 1994).
A pesquisa quantitativa é caracterizada pela uso da quantificação, tanto na coleta quanto no
tratamento das informações, utilizando-se técnicas estatísticas, objetivando resultados que evitem
possíveis distorções de análise e interpretação, possibilitando uma maior margem de segurança
(DALFOVO, 2008).
1.3 Cenário e participação do estudo
A população pesquisada foi constituída por 40 pacientes na faixa etária de 18 a 45 anos,
atendidos na Clínica Odontologia Privada em Campo Maior – PI.
1.3.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos todos os pacientes de uma Clínica Odontologica Privada em Campo MaiorPI que estivessem realizando tratamento ortodôntico com aparelhos fixos, não havendo cálculo
amostral, que possuía discernimento para responder ao questionário e encontrava-se na faixa etária
de 18 a 45 anos. E que concordassem em participar da pesquisa, procedimento realizado através de
uma carta de esclarecimento que os pacientes receberam a respeito da natureza da pesquisa.
1.3.2
Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes que realizavam tratamento ortodôntico com aparelho removível,
menores de 18 anos e maiores de 45 anos, e que não possuíam discernimento para responder ao
questionário aplicado pela acadêmica autora do presente estudo e um baixo controle de higiene
bucal.
1.4 Coleta de dados
Foi utilizada uma entrevista semi-estruturada como instrumento para a coleta de dados. Esse
tipo de entrevista incluiu um número pequeno de perguntas abertas nas quais a entrevistadora
utilizou de forma livre, além de conter questões fechadas e diretas. Sua qualidade consiste em
enumerar de forma mais abrangente possível questões que o pesquisador quer abordar no campo,
por meio de suas hipóteses incididas, logicamente, na definição do objeto de investigação
(MINAYO, 2006).
O primeiro passo para a realização da coleta de dados foi a autorização da Clínica
Odontológica Privada. Após essa etapa, foi estabelecido um contato com os entrevistados com o
propósito de especificar os objetivos da entrevista e os procedimentos que foram realizados para o
estudo. Após a aceitação da participação na pesquisa foi entregue o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. As entrevistas foram realizadas individualmente, com cada participante, em um local,
reservado, na sala de espera da clínica odontologia privada.
Os dados foram coletados em uma clinica odontológica privada em Campo Maior – PI através
de um questionário misto, no qual participaram 40 pacientes, sendo que somente foram incluídos
pacientes na faixa etária de 18 a 45 anos que usam aparelho fixo, que possuíam maioridade civil e
que possuíssem discernimento de fornecer todas as informações necessárias para atender aos
objetivos do estudo. Aquelas que não possuisem discernimento para fornecer tais informações
foram descartadas.
O Termo de Consentimento Livre foi assinado pelo paciente (Apêndice A). O questionário
contem 9 questões e foi aplicado durante o atendimento na sala de espera pela acadêmica de
Odontologia que está desenvolvendo o presente estudo, de uma só vez, sendo que os paciente serão
Página 27
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
divididos em 4 grupos de 10 pacientes de acordo com o atendimento que ocorre a cada quinze dias
durante dois meses.
1.5 Organização e análise de dados
A coleta dos dados foi realizada através de uma entrevista semi-estruturada, que foram
transcrita e analisada utilizando-se a técnica de análises das comunicações através de procedimento
sistemáticos e objetivos que tem como finalidade a descrição do conteúdo das mensagens e
indicadores que permitam a interferência de conhecimentos relativos às condições de produção/
recepção (variáveis inferidas) destas mensagens.
A verificação e a análise do questionário foi aplicado aos pacientes e foram realizadas por um
único aluno do curso de Odontologia.
Foi elaborado um questionário misto, composto por perguntas abertas e fechadas. Uma
planilha do Excel foi utilizada para a construção de um banco de dados alimentado pelas respostas
obtidas nas questões levantadas nos instrumentos de coleta da pesquisa. As variáveis foram
categorizadas e passaram por uma análise estatística descritiva com o uso do software BioEstat 5.0
2007 (Instituto de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá; Belém, PA, Brasil). Estes
procedimentos geraram uma descrição para o perfil dos sujeitos da pesquisa referentes ao serviço
prestado, tempo de espera na clínica, avaliação do conforto oferecido pela clínica e informações
sobre o serviço prestados pelos profissionais da clínica. Os níveis de probabilidade reais foram
calculados para todos os coeficientes estimados. O nível de significância estatística para todas as
análises será estabelecido em 5%.
Não há nenhum risco/desconforto previsível aos indivíduos na participação da pesquisa, uma
vez que somente foram aplicados os questionários descritos aos pacientes. Esses indivíduos já
estavam agendados para receberem tratamento odontológico em uma clinica privada em Campo
Maior - PI, e os questionários foram realizados um pouco antes de cada atendimento. Sendo assim,
os atendimentos não foram prejudicados e nenhum gasto adicional com transporte ou outros
materiais foram necessários para a realização dessa pesquisa. Além disso, somente foram avaliados
os pacientes que concordaram com a participação na pesquisa e assinarem o TCLE.
Os sujeitos que participaram da pesquisa não tiveram benefícios diretos, somente indiretos
que poderão ser aplicados futuramente durante o tratamento ortodôntico oferecido em clínica
privada em Campo Maior – PI, com os conhecimentos adquiridos por meio da atual pesquisa.
2 RESULTADOS E DISCUSSÃO
No presente trabalho foi possível observar que os pacientes entrevistados se limitam a
responder, ou seja, assinalar as repostas das perguntas fechadas, e que apenas uma minoria responde
as questões abertas.
TABELA 01 – Perfil de pacientes de acordo com o gênero e a faixa etária
Sexo dos pacientes
Numero
% De pacientes
17
42,5
Masculino
23
57,5
Feminino
Faixa etária
18 a 24 anos
25 a 31 anos
32 a 38 anos
39 a 45 anos
Número
21
09
06
04
% De pacientes
52,5
22,5
15
10
Fonte: RAMOS, 2013
Página 28
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Na tabela 01, observa-se 42,5% dos pacientes pesquisados são do gênero masculino, enquanto
57,5% são do sexo feminino. Observa-se também que 52,5% dos pacientes pesquisados encontramse na faixa etária entre 18 e 24 anos, enquanto 22,5% encontram-se entre 25 a 31 anos, 15% entre
32 a 38 anos e apenas 10% de 39 a 45 anos.
Ressalta-se que a escolha do cirurgião-dentista por parte do paciente está relacionada não
apenas a fatores técnicos, mas também a fatores psicossociais, tais como o sexo, o grau de
instrução, a faixa etária, insegurança, medo (ROBLES, GROSSEMAN, BOSCO, 2008).
TABELA 02 – Qualidade do serviço quanto à marcação da consulta
Qualidade do serviço quanto à
Número
% De pacientes
marcação da consulta
14
35
Regular
22
55
Bom
04
10
Ótimo
Fonte: RAMOS, 2013
Observa-se, na tabela 02 que 35% dos pacientes pesquisados consideram a qualidade do
serviço quanto à marcação da consulta regular, enquanto 55% consideram bom, e apenas 10%
consideram ótimo.
Segundo Deming (1990) a satisfação do paciente é normalmente determinada como uma
função das percepções do paciente e de suas expectativas, de maneira que a satisfação =
percepção/expectativa, ou seja, “O paciente satisfeito e aquele que percebe que o atendimento de
suas necessidades pela organização e pelo menos igual aquele que se esperava”.
TABELA 03 – Qualidade do atendimento prestado pela recepção da clínica
Qualidade
do
atendimento
Número
% Porcentagem
prestado pela recepção da clínica
Regular
04
10
Bom
18
45
Ótimo
18
45
Fonte: RAMOS, 2013
Na tabela 03, observa-se que 10% dos pacientes pesquisados consideraram o atendimento
dado pela recepção da clínica regular, enquanto 45% consideram o atendimento bom, e 45%
também dos pacientes pesquisados consideram o atendimento ótimo.
Segundo Goes et al., (2010) é de extrema importância estudos a cerca das percepções dos
pacientes a respeito dos serviços de saúde, uma vez que, através dessa avaliação de qualidade e
satisfação, se devem conhecer as necessidades e os desejos do paciente, núcleo central do sistema
de saúde; sendo que um dos critérios para definir o nível de percepção que um usuário possui a
respeito de um serviço de saúde esta relacionado com o nível de satisfação dos usuários com os
serviços oferecidos.
TABELA 04 – O tempo aguardado para o atendimento pelo dentista
Tempo aguardado para o
Número
% De pacientes
atendimento pelo dentista
01
2,5
Ruim
25
62,5
Regular
14
35
Bom
Fonte: RAMOS, 2013
Página 29
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Na tabela 04, observa-se que 62,5% consideram o tempo esperado para ser atendido pelo
dentista como regular, enquanto 35% consideram bom, e apenas 2,5% consideram ruim.
Segundo Zhang et al., (2008) a satisfação do usuário é avaliada como uma meta a ser atingida
pelos serviços, devendo, portanto, ser analisada objetivando a aperfeiçoamentos no sistema de
serviço de saúde. Os elementos que interferem na satisfação do usuário durante o tratamento
ortodôntico são a frequência do atendimento, a dor durante e após o procedimento da manutenção,
evolução do tratamento, habilidade do Cirurgião Dentista, tempo de espera pelo atendimento.
TABELA 05 – Qualidade do serviço quanto ao conforto da clínica
Qualidade do serviço quanto
Número
% De pacientes
ao conforto da clínica
Ruim
3
7,5
Regular
15
37,5
Bom
13
32
Ótimo
09
22,5
Fonte: RAMOS, 2013
Observa-se, na tabela 05, que 37,5% consideram o serviço quanto ao conforto da clínica como
regular, enquanto 32% consideram bom, 22,5% consideram ótimo, e apenas 7,5% ruim.
Conforme Goes et al., (2010), a satisfação do paciente estabelece uma fundamental opinião
que vai colaborar para uma reflexão de diversos autores sobre o avanço continuo do trabalho em
equipe Dessa forma, exige-se uma fiel investigação na busca de identificar os fatores que causam
satisfação nos pacientes atendidos nos serviços.
Castro (2000) sugeriu que os profissionais observassem as características não clínicas de seu
trabalho, como: atendimento; qualidade de instalações e equipamentos; comunicação; confiança;
educação odontológica; ambiente agradável; preços e prazos oferecidos; dias e horários de
atendimentos, entre outras. São essas questões não clínicas que constituem toda a diferença entre os
cirurgiões-dentistas e seus consultórios odontológicos
TABELA 06 – Qualidade do serviço quanto às informações sobre o tratamento
Qualidade do serviço quanto às
informações sobre o
Número
% De pacientes
tratamento
Regular
18
45
Bom
22
55
Ótimo
0
0
Fonte: RAMOS, 2013
Na tabela 06, observa-se que 45% dos pacientes pesquisados consideram a qualidade do
serviço quanto às informações sobre o tratamento regular, e 55% consideram como bom.
De acordo com Elmor (2004), a boa técnica profissional não é mais um recurso suficiente
para cativar os pacientes. Desta maneira, exige-se do profissional e da sua equipe maior empenho
para proporcionar, além de qualidade do serviço oferecido, auxílio, informação e garantia, com o
propósito de satisfazer e seduzir seus clientes (BRENNAN, GAUGHWIN, SPENCE, 2001). A
primeira categoria encontrada foi a informação sobre o atendimento.
Paciente sexo masculino, 25 anos, quando indagado sobre o serviço, responde: “O serviço
do ortodontista é bom, porque tem a preocupação de explicar todo o tratamento”.
Paciente sexo feminino, 30 anos, respondeu que: “no meu tratamento tem melhorado muito
apesar de não freqüentar regularmente as minhas consultas”.
Página 30
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Segundo Zhang et al., (2007, 2008), quando os pacientes ficam cientes sobre as consequências
do tratamento, como por exemplo, o desconforto, desenvolvem expectativas mais realísticas, o que
pode ajudá-los no incentivo à cooperação no transcorrer do tratamento, possibilitando ao paciente
uma análise mais detalhada dos benefícios e da efetividade do tratamento ortodôntico.
Qualidade do
maneira geral
Regular
Bom
Ótimo
TABELA 07 – Qualidade do serviço de maneira geral
serviço de
Número
% De pacientes
13
19
08
32,5
47,5
20
Fonte: RAMOS, 2013
Na tabela 07, observa-se que 32,5% considera de uma maneira geral, o serviço regular,
enquanto 47,5% consideram bom, e 20% consideram ótimo.
Conforme o Código de Defesa do Consumidor (BRASIL, 1990), três aspectos essencialmente
significativos envolvem a relação profissional/paciente, a conduta clínica, os aspectos éticos e os
parâmetros legais. Pois a conduta clínica do cirurgião-dentista visa à satisfação com a qualidade nos
serviços prestados. Como consequência à ocorrência de um processo de transformação do
comportamento social, que reflete na prática da cidadania, a preocupação com os aspectos legais
transformou-se em um assunto relevante.
Qualidade do
ortodontista
Regular
Bom
Ótimo
TABELA 08 – Qualidade do serviço do ortodontista
serviço do
Número
% De pacientes
05
14
21
12,5
35
52,5
Fonte: RAMOS, 2013
Na tabela 08, observa-se que 12,5% consideram o serviço do ortodontista regular, enquanto
35% consideram bom, e 52,5% consideram ótimo.
Segundo Teixeira et al., (2006). uma visão empírica, que trata de um julgamento individual,
subjetivo, sem critério técnico, compreendendo a relação saudável, o respeito e a confiança mutua
entre profissional-paciente, alcançamos a visão das pessoas sobre percepção da qualidade, através
da exposição das necessidades e anseios vividos pelo paciente.
A segunda categoria encontrada foi a informação sobre a relação de confiança entre
profissional/ Cliente. Observa-se as seguintes respostas:
Paciente, do sexo feminino, 21 anos:
“A relação profissional – paciente é importante, porque tem que haver confiança entre
paciente e dentista”.
Paciente sexo feminino, 30 anos:
“A relação profissional – paciente é importante, porque é importante que o paciente se dê
com seu ortodontista assim, sentimos mais segurança e a vontade na hora que a manutenção
está sendo realizada”.
Robles, Grosseman, Bosco (2008) ressaltam que a escolha do cirurgião-dentista por parte do
paciente está relacionada não apenas a fatores técnicos, mas também a fatores psicossociais.
Página 31
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
3 CONCLUSÃO
Ouvir ao usuário é uma ferramenta fundamental no processo de avaliação e implementação de
melhorias nos serviços prestados por Clínicas Odontológicas Privadas. A partir dos resultados
obtidos, considera-se possível afirmar que os pacientes atendidos na Clínica Privada pesquisada
estão:
- Em sua maioria, satisfeitos com a qualidade da estrutura, funcionamento e atendimento
prestado pela Clínica Odontológica Privada, uma vez que considera legal e aconchegante o
ambiente de atendimento;
- Encontram-se também satisfeitos com as variáveis que influenciam no índice de satisfação
na questão pesquisada;
Verificou-se que quando o profissional emite as informações necessárias ao seu cliente
durante o atendimento, procedimentos e resultados o mesmo se sente acolhido, afastando as reações
de medo e ansiedade quanto ao serviço prestado.
Por essa razão, pode-se afirmar que os pacientes que utilizam aparelho fixo, e que se
encontram numa faixa etária de 18 a 45 anos, e que realizam tratamento ortodôntico em uma
Clínica Odontológica Privada em Campo Maior – PI, estão satisfeitos com seu tratamento; assim
como estão contentes em relação aos serviços prestados e foi possível constatar que existe relação
entre a satisfação dos pacientes em relação ao medo e as emoções de ansiedade relacionadas ao
tratamento odontológico.
Ressalta-se que durante a pesquisa foi possível observar que os pacientes entrevistados se
limitam a responder, ou seja, a assinalar as respostas das perguntas fechadas, e que apenas uma
minoria responde as questões abertas, mas respondendo apenas sim ou não, se ausentando de
justificar a resposta como foi proposto no questionário.
REFERÊNCIAS
ADAMI, N. P. Melhoria da qualidade nos serviços de enfermagem. Acta Paul Enferm, V. 13,
2000, p 190-196.
ANDRADE, M. M. de. Introdução à metodologia do trabalho científico. 5. ed. São Paulo: Atlas,
2003.
BITTAR, O. J. N. V. Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. Rev Adm Saúde, São
Paulo, v. 3, n. 12, p. 21- 28, jul./ set., 2001.
BRASIL, 1990. Código de Defesa do Consumidor, adotado em nosso país com a Lei 8.078, de 11
de setembro de 1990.
BRENNAN, D. S.; GAUGHWIN, A.; SPENCER, A. J. Differences in dimensions of satisfaction
with private and public dental care among children. Int Dent J.v. 51 2001, p.: 77-82.
CAMPOS, F.E. Uma aproximação à avaliação qualitativa dos serviços de saúde. Rio de Janeiro:
Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ. 1988, 264p. Tese. (Doutorado em Saúde Pública).
CASTRO, A. M. de. Avaliação da ansiedade e comportamento de crianças frente a
procedimentos odontológicos preventivos e a correlação dos fatores influenciadores.
Araçatuba; [s,n.]; 2000. 137p.
Página 32
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
DALFOVO, Michael Samir; LANA, Rogério Adilson; SILVEIRA, Amélia. Métodos quantitativos
e qualitativos: um resgate teórico. Revista Interdisciplinar Científica Aplicada, Blumenau, v.2,
n.4, p.01-13, Sem II. 2008.
DEMING, W. E. Qualidade: a revolução da administração. São Paulo: Marques Saraiva, 1990. 95
p.
ELMOR, J. Torne seu consultório mais acolhedor [citado 2004 jul 7]. Disponível em:
http:www.jornaldosite.com. br/materias/artjorgeelmor88.htm.
ESPERIDIÃO, M. Trad LB. Avaliação de satisfação de usuários: considerações teóricoconceituais. Cad Saúde Pública. Vol. 22, n. 6, 2006, p:1267-76.
FEITOSA, D. A. S. et al., Percepção de pacientes e acadêmicos de odontologia sobre estética facial
e dentária. RFO, v. 14, n.1, p. 23-26, jan/ abr, 2009.
FERNANDES, S. K. S.; COUTINHO, A. C. M.; PEREIRA, E. L. Avaliação do perfil
socioeconômico e nível de satisfação dos apcientes atendidos em clínica integrada odontológica
universitária. RBPS. Fortaleza, v. 21, n.2, p. 137 -143, 2008.
GIBBS, Graham. Análise de dados qualitativos. Porto Alegre: Artmed, 2009.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2008.
GÓES, M. P. S. de; DOMINGUES, M. C.; COUTO, G. B. L.; BARREIRA, A. K. Ansiedade, medo
e sinais vitais dos pacientes infantis. Odontol. Clin-Cient., Recife, v. 9, n. 1, p.: 39-44, Jam./mar.,
2010.
MENDES, A. da C. G.; ARAÚJO JÚNIOR, J. L. C. A. de ; FURTADO, B. M. A. S.; DUARTE, P.
O.; SANTIAGO, R. F.; DA COSTA, T. R. da. Avaliação da satisfação dos usuários com a
qualidade do atendimento nas grandes emergências do Recife, Pernambuco, Brasil. Rev. Bras.
Saude Mater. Infant. vol.9 no.2 Recife Apr./June 2009.
MIALHE, F. L.; GONÇALO, C. S.; CARVALHO, L. M. S. Avaliação dos usuários sobre
aqualidade do serviço odontológico prestado por graduandos do curso de Odontologia da
FOP/Unicamp. RFO, v. 13, n. 1, p. 19-24, janeiro/abril 2008.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitative em saúde. (ª Ed. Revista
aprimorada – São Paulo: Hucitec, 2006.
MINAYO, M. C. de S.; DESLANDES, S. F.; GOMES, R. Pesquisa social: teoria, método e
criatividade. Petrópolis, RJ: Vozes, 1994.
ROBLES, A; C. C.; GROSSEMAN, S. and BOSCO, V. L.Satisfação com o atendimento
odontológico: estudo qualitativo com mães de crianças atendidas na Universidade Federal de Santa
Catarina. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2008, vol.13, n.1, pp. 43-49. ISSN 1413-8123.
TEIXEIRA, A. M.; TORRIANE, D. D.; PINHEIRO, R. T.; ALMEIDA, B. B.; GORTTEMS, M. L.;
WENDT, F. Validação de instrumentos para mensurar ansiedade e comportamento em clínica
odontológica infantil. 15º Congresso de Iniciação Científica. Universidade Federal de Pelotas,
2006.
Página 33
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
ZHANG, M.; MCGRATH, C.; HÄGG, U. Patients’ expectations and experiences of fixed
orthodontic appliance therapy. Angle Orthod.vol. 77, n. 2, 2007, p:318-322.
ZHANG, M.; MCGRATH, C.; HÄGG, U. Changes in oral healthrelated quality of life during fixed
orthodontic appliance therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop.vol. 133, n. 1, 2008, p:25-29.
Página 34
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: TÉCNICA
ENDOSCÓPICA VS TÉCNICAMINI-OPEN: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.
SURGICAL TREATMENT OF THE CARPAL TUNNEL SYNDROME: ENDOSCOPIC
TECHNIQUE VS MINI-OPEN:TECHNIQUE: A LITERATURE REVIEW
Ciro José Cavalcante Nascimento1
Alcimor Veras Viana2
RESUMO
Este trabalho possui como tema o tratamento cirúrgico da STC com técnica endoscópica e
técnicamini-open. Principal objetivo foi identificar a comparação existente entre estas técnicas,
quanto as suas vantagens e desvantagens no tratamento cirúrgico da STC. Os objetivos específicos
buscaram analisar a evolução dessa problemática no contexto atual, relatar as informações sobre o
tempo depós-operatório, dor na cicatrização, sensibilidade, força de preensão da mão e retorno as
atividades laborais. O presente estudo constitui-se de uma pesquisa bibliográfica desenvolvida
através da análise de textos, selecionados por sua relevância e que estão diretamente relacionados
com o tema da investigação. O conteúdo dessa revisão compreendeu uma base de dados composta
de livros, periódicos, artigos científicos consagrados na literatura, assim como também aqueles
adquiridos por meios eletrônicos tais como: Science direct, Scielo, Pubmed, dentre outros. O estudo
dessa revisão envolveu 38 (trinta e oito) obras, sendo 34 (trinta e quatro) artigos publicados nos
últimos 30 (trinta) anos em língua portuguesa, inglesa. 4 (quatro) livros de notória relevância
acadêmica. Os descritores foram identificados através da Biblioteca Virtual em Saúde, Descritores
em Ciências da Saúde, site: http://desc.bvs.br. Observou-se que tanto na técnica mini-open, quanto a
endoscópica, chegaram a resultados semelhantes quando comparadas nos critérios tempo de pósoperatório, dor na cicatrização, sensibilidade, força de preensão da mão, retorno as atividades
laborais. É indispensável chamar atenção para o atendimento humanizado. Sugere-se que se
realizem mais estudos nesta área para reduzir incidência de complicações neurológicas, como
também o retorno mais rápido as atividades laborais, melhor conforto e força de preensão da mão,
baixo custo do tratamento e uma estética satisfatória, resultando em um acolhimento mais eficiente.
Palavras-chave: STC. Comprações. Cirúrgia.
ABSTRACT
The present paper has as its theme the surgical treatment of STC with endoscopic and mini- open
techniques. The main objective was to identify the comparison between these techniques related to
their advantages and disadvantages in the surgical treatment of CTS. The specific objectives were to
analyze the evolution of this problematic in the current context, to report the information about the
postoperative time, wound healing pain, sensibility, hand grip strength and return to work activities.
The present study consisted of bibliographical research developed through texts analysis, selected
by their relevance and that are directly related to the theme of investigation. The content of this
review also included a database made up of books, journals, papers devoted in the literature, as well
as those acquired by electronic means such as direct Science, SciELO, PubMed, among others. The
study of this review involved 38 (thirty-eight) works, 34 (thirty-four) articles published in the last
thirty (30) years in Portuguese and English, 4 (four) notorious books of academic relevance. The
1
Aluno de graduação (10º período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial - FACID. Email: [email protected].
Médico ortopedista. Professor Esp. Em ortopedia do curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial - FACID.
Email: [email protected]
2
Página 35
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
descriptors were identified through the Virtual Health Library, Descriptors in health science, site:
http://desc.bvs.br. It was observed that both the mini-open technique as endoscopic technique
reached similar results when comparing criteria like postoperative time, wound healing pain,
sensibility, hand grip strength, return to work activities. It is essential to draw attention to humane
care. It is suggested that further research in this area has to be made to reduce the incidence of
neurological complications, as well as a faster return to work activities, better comfort and grip
strength of the hand, a lower cost treatment and satisfactory aesthetic, resulting as well in a more
efficient way .
Keywords: CTS. comparative. Surgical.
INTRODUÇÃO
James Paget descreveu pela primeira vez, em 1854, uma compressão no nervo mediano após
uma fratura do rádio distal. A síndrome do túnel do carpo (STC) é hoje o distúrbio de compressão
do nervo mediano mais comum na extremidade superior. Em 2007, a Academia Americana de
Cirurgiões Ortopédicos (AACO) criou uma diretriz de prática clínica que a define como uma
neuropatia de compressão sintomático do nervo mediano ao nível do punho, caracterizadas
fisiologicamente pela evidência do aumento da pressão dentro do túnel do carpo e diminuição da
função do nervo mediano na mão (ACADEMIA AMERICANA DE CIRURGIÕES
ORTOPEDICOS, 2007).
Um fator determinante na escolha do tema abordado foi a constatação do reduzido número de
pesquisas e trabalhos publicados nos últimos 30 anos, conforme dados que serão apresentados no
decorrer desta revisão acerca de tais comparações. Tais circunstâncias geraram a curiosidade de
conhecer mais profundamente este tema conduzindo à realização da presente investigação.
O estudo possui como objetivo primordial comparar as técnicas cirúrgica mini-open e
endoscópica no tratamento da STC e, como objetivos específicos, analisar a evolução dessa
problemática no contexto atual assim como, relatar as informações sobre procedimentos que visam
promover tanto as vantagens e desvantagens destas técnicas.
A pesquisa foi realizada através da análise de textos que foram selecionados em uma base de
dados de milhares de publicações composta por periódicos, artigos científicos e livros consagrados
na literatura, inclusive, por aqueles adquiridos por meios eletrônicos como: Science direct, Scielo,
Pubmed, dentre outros. Os critérios de composição do corpus de análise, compreenderam as obras
publicadas nos últimos 30 anos que relatam a comparação das técnicasmini- open e endoscópica no
tratamento cirúrgico na STC. Os descritores foram identificados através da ferramenta Descritores
em Ciências da Saúde – DeSC (Disponível no site: http://desc.bvs.br)
Na base de dados Science direct, com o descritor Syndrome Carpal, foram encontrados
16.433 artigos. Utilizando o mesmo descritor nos dados do Scielo, foram encontrado 89 artigos e no
banco de dados do PubMed, foram encontrados 8.718 artigos. Foram selecionados apenas aqueles
adequados para a realização deste trabalho, ou seja, que foram publicados nos últimos 30 anos e que
trouxeram informações pertinentes ao tema em questão. Os dados coletados foram selecionados,
lidos e analisados, preterindo-se estudos que não respeitaram a bioética. Portanto, foram analisados
38 obras publicados nos últimos 30 anos, em língua portuguesa e inglesa, entre estes, constam 32
artigos e 4 livros de notória relevância acadêmica.
Obteve-se, desta maneira, um melhor entendimento das comparações das técnicas
endoscópicas e mini-open no tratamento da STC, pois se observou um resultado semelhante entre
estes procedimentos quanto ao tempo de pós-operatório, dor na cicatrização, sensibilidade, força de
preensão da mão e o tempo de retorno as atividades laborais.)
Espera-se que este estudo possa contribuir para que os profissionais da área ampliem as
discussões acerca da importância de efetuar adequadamente as intervenções para tornar a assistência
ao paciente mais segura e eficaz.
Página 36
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
2 DISCUSSÃO
2.2 Fatores Epidemiológicos e Etiológicos
STC é uma patologia frequente nos ambulatórios de ortopedia, especialmente, nos
ambulatórios de cirurgia da mão. É a neuropatia compressiva mais comum e mais estudada do ser
humano, tendo prevalência de 51 a 125.000 indivíduos (KOUYOUMDJIAN, 1999).
Essa síndrome, também conhecida como túnel carpal foi descrita pela primeira vez por Paget,
em 1854, constituindo-se uma neuropatia pelo encarceramento do nervo mediano em sua passagem
no túnel carpal de rica sintomatologia que inclui sensações de queimação, dor, formigamento,
agulhadas, hiperestesia, hipoestesia e até anestesia nos dermátomos pertencentes ao domínio do
nervo mediano distalmente ao túnel do carpo. No domínio motor do nervo mediano, pode ocorrer
atrofia da musculatura tênar e dificuldade na realização do movimento de oposição do polegar
(SEVERO et al., 2001; ALVES, 2010; MINTALUCCI; LEINBERRY, 2012).
Por se tratar da neuropatia de encarceramento mais comum e, também, a mais operada, a STC
atinge de 0,1 a 10% da população geral, com acometimento maior do sexo feminino em
comparação ao sexo masculino. Há vários fatores de risco envolvidos no surgimento da síndrome,
dentre os quais podem ser destacados: doença renal, artrites inflamatórias, predisposição genética,
idade avançada, tabagismo e flexão extrema e repetitiva do punho em atividades laborais
(PARDINI JUNIO; FREITAS; TAVARES, 2009; ALVES, 2011).
Há duas maneiras de ocorrer o encarceramento do nervo mediano em sua passagem por
dentro do túnel do carpo: uma é a pressão que pode ser exercida sobre o nervo como resultado da
redução da capacidade do túnel do carpo, ocorrendo em situações como edema ou lesões dos
tecidos circunjacentes ao nervo, e a outra é o aumento de volume do conteúdo do túnel, como
acontece nas tenossinovites dos tendões flexores (HOCBERG et al., 2011).
2.3 Quadro Clínico
Na STC o comprometimento unilateral é mais frequente, sendo a mão dominante a mais
afetada, correspondendo a 51% dos casos. A mão não-dominante equivale a 15% e, 35% afetam
ambas as mãos (PARDINI, 1990). Geralmente queixam-se de parestesias constantes ou
intermitentes ou dormência no território do nervo mediano que podem estar associados a dor. Dor
noturna que acorda o paciente também é comum. Em casos severos, pode haver atrofia da
musculatura tenar e fraqueza para oponência do polegar (PARISI; TRUMBLE, 2005).
Pacientes com síndrome do túnel do carpo, na maioria das vezes, se queixam de
formigamento, dor e parestesia na distribuição do nervo mediano na mão, principalmente, após
movimentos intensos do punho ou à noite. Usualmente, os sintomas são descritos como
formigamento ou queimação, podendo irradiar proximalmente. A piora noturna está relacionada
com a estase venosa, hipotonia durante o sono e posturas de flexão ou extensão do punho.
Geralmente os sintomas aliviam com a movimentação da mão (PEREIRA; MATTAR; AZZER,
2003; HUANG; ZAGER, 2004).
2.4 Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é essencialmente clínico com obtenção de
anamnese completa e exame físico. Juntados às queixas dos pacientes, os testes diagnósticos
realizados ao exame físico, como os de Phalen (flexão em 90º dos punhos durante 60 segundos
elicitando parestesias na mão) e Tinel (suave percussão do nervo mediano na face ventral do punho
provocando pequenos “choques” no território de inervação do nervo na mão), são de grande
utilidade no diagnóstico da STC (HOWARD, 2004; MINTALUCCI; LEINBERAY, 2012).
A combinação da história clínica do paciente com testes diagnósticos de exame físico
positivos é mais fidedigna no diagnóstico da síndrome do que apenas sinais ou sintomas isolados. A
Página 37
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
acurácia do diagnóstico aumenta consideravelmente quando houver dor noturna, testes de Tinel e
Phalen positivos e teste de Durkan (teste doloroso de compressão do túnel do carpo), este último
sendo o mais sensível teste para detecção da STC ao exame físico (RENGACHARY;
ELLENBOGEN, 2005; ALVES, 2010; HOCHBERG et al., 2011).
Na avaliação clínica é possível testar a sensibilidade com monofilamentos de náilon
deSemmes-Weistein para confirmar a hipoestesia no território do mediano. Da mesma forma, na
neuropatia compressiva do nervo mediano há piora da sensibilidade discriminativa que pode ser
testada pelo teste de discriminação entre dois pontos, estático e móvel (LAMA, 2009).
2.5 Tratamento
O tratamento da síndrome do túnel do carpo pode clínico e cirúrgico, a depender da
apresentação individualizada da doença em cada paciente. O tratamento clinico da STC é reservado
para os casos recentes com mínima sintomatologia e nos quais se espera que a síndrome seja
transitória. Inclui modificação de atividades, imobilização noturna do punho com órtese, injeção de
corticosteróides no canal do carpo e medicações orais (HOWARD, 2004; PARISI; TRUMBLE,
2005; ALVES, 2011).
O tratamento cirúrgico da STC consiste em diversas técnicas de descompressão. Este é
indicado para pacientes que não tenham melhora com o tratamento conservador e para pacientes
portadores de atrofia tenar ou evidências eletrofisiológicas de desnervação. Mesmo nos casos mais
graves, como atrofia tenar, a liberação cirúrgica do nervo mediano por meio de incisão no
ligamento transverso, proporciona certo alívio dos sintomas e alguma recuperação funcional
(HENRIQUE, 2003; PEREIRA; MATTAR; AZZER, 2003).
Em alguns casos, a liberação do nervo mediano pela incisão do retináculo dos flexores pode
não ser suficiente devido à tenossinovites acentuadas ou doença granulomatosa, requerendo
tenossinovectomias mais abrangentes com remoção de aderências (SEVERO et al., 2001;
RENGASHARY; ELLENBOGEN, 2005; HOCHBERG et al., 2011).
Há diversas modalidades de abordagens cirúrgicas da STC e, como exemplo, há o método
clássico aberto, uso de retinaculótomos, endoscopica e mini- open. Dentre todas as técnicas
utilizadas, duas se destacam pelo seu aspecto menos invasivo: a técnica endoscópica e a
técnica mini-open (ou mini-incisão), proporciona melhor conforto e segurança ao paciente
(SEVERO et al., 2001).
2.6 Técnica Mini-open
A técnica mini-open, que traduzida do inglês significa mini-abertura ou mini- incisão, foi
descrita por Green, em 1984, e modificada por Altissimi e Mancini, em 1988, com o objetivo de ser
realizada sob anestesia local e de proporcionar menor morbidade e maior segurança e conforto para
o paciente, seja no transoperatório ou no pós-operatório.
A incisão cirúrgica é realizada no sentido transversal utilizando-se parâmetros de localização,
como a base no ponto de encontro polpa-palma do dedo anular (representando o arco palmar
superficial) sendo ao redor de 2,5cm de extensão e iniciada próximo à prega cutânea do punho sob a
prega tênar. Após a incisão da pele, tecido subcutâneo e fáscia palmar, o ligamento transverso do
carpo é aberto longitudinalmente, visualizando o interior. Observa-se o ramo motor do nervo
mediano e tendões flexores, além de possíveis causas de dentro do canal, tais como cistos sinoviais,
tumores ou alterações anatômicas. É aberta, proximalmente, cerca de 1 a 1,5cm da fáscia do
antebraço, na continuação do ligamento transverso do carpo (FUKUSHIM et al., 2009).
Procede-se, então, o término da cirurgia com o fechamento da ferida operatória com sutura.
No pós-operatório o curativo é aplicado, o qual será substituído por outro na primeira semana, a
mão é estimulada para as atividades diárias leves no pós-operatório imediato e os pontos são
removidos na segunda semana (ALTISSIMI; MANCINI, 1988; SEVERO et al., 2001; PEREIRA;
MATTAR; AZZER, 2003; ALVES, 2011 ).
Página 38
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
2.7 Técnica Endoscópica
O procedimento normalmente é iniciado com pequena incisão transversa de 1 a 1,5
centímetros, localizada entre o tendão do músculo flexor ulnar do carpo e o tendão do músculo
palmar longo na prega proximal do punho, seguindo-se pela introdução de câmera de vídeo e
sistema de secção do ligamento transverso por meio do disparo de um gatilho após localização
exata da posição do equipamento através da visualização das estruturas e palpação externa das
mesmas e do equipamento (FLORES, 2005).
Após a abertura da fáscia antebraquial, identifica-se o nervo mediano e, com o auxílio de um
dissector de sinóvia, procedi-se a “palpação” da face inferior do LTC, cujas fibras transversalmente
orientadas determinam uma sensação de atrito com estrutura rígida. O próximo passo consisti na
introdução de obturadores de tamanhos progressivamente maiores no túnel do carpo, com o objetivo
de alargar o trajeto de passagem do endoscópio e permitir a identificação do gancho do hamato,
garantindo desta forma que o canal de Guyon não seja erroneamente adentrado(FLORES, 2005).
Introduz-se o endoscópio e visualiza-se o ligamento em toda sua extensão, tomandosecuidado para não avançar o aparelho por mais de quatro centímetros. Sob visãovídeoendoscópica, realiza-se a secção completa do referido ligamento, parti-se da sua porção distal em
direção proximal. Após este momento, com visão direta, secciona-se quatro a cinco centímetros da
fáscia antebraquial, proximalmente. Todo procedimento e relizado com garroteamento do membro
superior (PEREIRA; MATTAR; AZZER, 2003; FLORES, 2005)
2.8 Técnica Mini-open Vs Endoscópica
Na falha do tratamento clinico ou graus mais intensos de compressão do nervo mediano, a
liberação cirúrgica do túnel carpal é indicada e, em geral, produz bons resultados (MINTALUCCI;
LEINBERAY, 2012). De acordo com Bionka et al. (2010), Mintalucci e Leinberay (2012), dentre
as técnicas cirúrgicas no tratamento da STC que possuem aspecto menos invasivo, destaca-se a
técnica mini-open e endoscópica. A maioria das publicações a respeito de cirurgias vídeoendoscópicas relatam o melhor resultado estético como sendo uma das vantagens destes tipos de
técnica (SAW et al., 2003).
Uma vantagem anatômica da cirurgia endoscópica é a preservação da fáscia palmar
superficial, estrutura esta que é habitualmente seccionada durante as cirurgias por descompressão
do nervo mediano (BROOKS et al., 2003). Como nesta fáscia inserem-se os músculos tênares, com
a técnica endoscópica não ocorre a diminuição da força de preensão da mão operada (MISSITZI;
MISSITZIS, 2003). Além disso, esta técnica permite a utilização de incisões menores, menor
manipulação de tecidos profundos e, como consequência, diminuição da dor no períodopósoperatório (BILGIN; SOYDAN; ADIYAMEU, 2003). Estes dois fatores associados atuaram para
acelerar a recuperação do paciente, permitindo seu retorno mais rápido às atividades diárias e/ou
laborais (WANG; HUTCHINGSON; VANDEHOOFT, 2003).
Pereira, Mattar e Azzer (2003) relatam em seus estudos com 28 pacientes que, em uma escala
visual analógica de zero a dez, o grupo endoscópico teve média de 9,29 para dorpré-operatória e de
1,71 na 12º semana após a cirurgia, enquanto que o grupo da mini-incisão teve média de 9,21
no pré-operatório e de 3,50 na 12º semana de pós-operatório. Em relação ao tempo necessário para
retorno da força ao nível pos-peratório, o grupo endoscópico demorou, em média, 4,93 semanas
(aproximadamente 35 dias) para recuperar a força, enquanto o grupo da mini-incisãodemorou, em
média, 11,14 semanas (aproximadamente 78 dias).
Dentre os benefícios da cirurgia endoscópica, minimamente invasiva, para tratamento da
STC, verificam-se diminuição da morbidade pós-operatória, diminuição da dor após o
procedimento e retorno mais rápido às atividades de vida diária, melhor resultado estético e
recuperação mais rápida da força de preensão na mão após a cirurgia (FLORES, 2005).
Segundo os autores, Pereira, Mattar e Azzer (2003) foi observado através dos monofilamentos
de Semens Weinstein no período pré-operatório que ambos os grupos apresentaram, em média, uma
Página 39
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
diminuição da sensibilidade protetora, apresentando recuperaçãopós-opertória, porém
permaneceram com diminuição da sensibilidade tátil leve.
Eles ainda constataram Pereira, Mattar e Azzer (2003) que o tempo de retorno ás atividades
da vida diária foi por volta da 2,93 semanas (21 dias aproximadamente) no grupo endoscópico e de
8,42 semanas (59 dias aproximadamente) no grupo da mini-incisão. A presença de dor na borda
ulnar da palma da mão após a cirurgia, chamada de dor pilar ulnar, foi constatada em quatro
pacientes do primeiro grupo (28,57%) e em dez pacientes no segundo grupo (71,43).
A curva de aprendizado para técnica endoscópica exige a necessidade de treinamento
com vídeo-cirurgia, acostumar-se com visualização bidimensional de estruturas tridimensionais,
além do aprendizado da anatomia endoscópica (SCHONAUER; VARMA; BELCHER, 2003).
Os autores Pereira, Mattar e Azzer (2003), constataram que a presença de dor na região do
pilar ulnar na palma da mão foi um achado constante no grupo da mini-incisão (71,42%), superior
ao grupo endoscópico (28,57%). Este fato pode retardar o uso funcional da mão por prejudicar a
pressão palmar no local. Uma das complicações mais temíveis na técnica mini-open é a lesão do
ramo cutâneo do nervo mediano, responsável pela inervação da região intertenar da palma da mão.
Flores (2005) relata, também, que a técnica endoscópica, embora relacionada com maior
demanda tecnológica, depende de instrumentos e demonstra-se bastante segura com vantagens
significativas a curto prazo.
Berger (1994), Shinya et al. (1995) e Bozentka e Osterman (1995), relatam em seus estudos
retrospectivos, mostraram que os procedimentos endoscópicos na liberação do túnel carpal podem
causar lesão nervosa com frequência duas vezes maiores quando comparado com aminiopen. Outras complicações descritas pela via endoscópica são: liberação incompleta do ligamento
transverso, laceração arterial do arco palmar superficial e artéria ulnar, hematoma, lesão de tendões
flexores, distrofia simpático-reflexa e abertura do canal de Guyon acidentalmente (AGEE et al.,
1995; SHINYA et al., 1995; FERNANDES et al., 1999).
Pereira, Mattar e Azzer (2003), observaram também a diminuição da sensibilidade protetora,
comum aos dois grupos antes do tratamento cirúrgico da STC. Após o tratamento houve uma
diferença estatística significativa entre as técnicas endoscópica e mini-open, achado que reduz as
conclusões de Palmer e Toinvonen (1999). A recuperação em ambas as técnicas, em média, não foi
completa, pois o paciente permaneceu com redução da sensibilidade tátil livre. Este dado é
importante, pois o prognóstico do retorno à sensibilidade esta relacionado com o tempo de
compressão do nervo e com a idade do paciente.
Dentre as complicações mais comuns relacionadas à técnica endoscópica, podemos ainda citar
a lesão do ramo digital comum dos dedos, habitualmente na porção distal do ligamento transverso
do carpo, e a lesão do nervo ulnar, devido a entrada inadvertida no canal de Guyon. A maioria das
séries que tratam a respeito de descompressão endoscópica do carpo relata a incidência destas
complicações em até 5% dos casos (MALAVIYA, 2004).
Segundo Fukushima et al. (2009), relatam que a técnica mini-open tem a vantagem de
propiciar ao paciente um excelente resultado estético-funcional, proporcionando uma exploração
detalhada do túnel carpal e não somente a liberação do ligamento transverso do carpo, como
descrito em procedimento endoscópico. A técnica cirúrgica da mini-incisão demonstra ser segura,
eficaz e atraumática no tratamento da síndrome do túnel carpal. Apresenta prevalência de utilização
no sexo feminino e no lado dominante.
A técnica mini-open não necessita longa curva de aprendizado e apresenta probabilidade de
uma a duas vezes menor de ocorrerem complicações, quando comparada com a via endoscópica
(SEVERO et al., 2001).
A técnica de mini-incisão transversa, realizada a um centímetro da prega de flexão do punho e
proximal ao retináculo dos flexores, proporciona menor desconforto da cicatriz e menor taxa de
persistência de dor no “pilar”, mas não mostra diferença significativa no tempo geral decorrido
no pós-operatório para o retorno às atividades de vida diária e de trabalho dos pacientes (ALVES,
2011).
Página 40
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Greco e Curtsinger (1993) descreveram complicações devastadoras pela técnicamini-open que
devem ser lembradas na liberação do túnel carpal, como fascites necrotizantes que necessitam da
transferência de retalho livre para cobertura. A técnica cirúrgica de mini- incisão permite retorno às
atividades habituais em até duas semanas de pós-operatório. As complicações são evitadas com
mais facilidade por essa técnica, pois o nervo mediano e as estruturas do túnel carpal podem ser
visualizados diretamente.
Em estudo Alves (2011), concluiu que a técnica de mini-incisão era um método efetivo para a
cirurgia da STC associada com melhora significativa dos sintomas, menor incidência de
complicações na cicatriz e evolução da função geral da mão, apesar de não permitir a realização de
procedimentos adicionais.
Existem poucos relatos de complicações com a utilização das mini-incisões e estas podem
acontecer independentemente da técnica utilizada. Entretanto, na persistência de sinais e sintomas
de compressão do nervo mediano e persistência de alterações eletrofisiológicas,recomenda-se o
estudo por ressonância nuclear magnética do punho para avaliar a presença de divisão proximal do
nervo mediano (FERNANDES et al., 1999).
Segundo Kuchner et al. (1991), a secção das estruturas superficiais ao LTC (pele, tecido
celular subcutâneo e aponeurose palmar) é uma característica inerente da descompressão porminiincisão. A cicatrização destes tecidos localizados na palma da mão pode resultar redução da
sensibilidade no local da cicatriz por algum tempo, fato que acaba inibindo preensão palmar.
Portanto, mesmo quando se obtêm sucesso completo na descompressão pela técnica mini-open, o
tempo de incapacidade funcional e o intervalo de recuperação prolongado podem ser inconvenientes
para o paciente.
A técnica mini-open é um método preconizado por Bromley (1994), na qual demonstrou que
incisões que cruzam o limite proximal da prega cutânea de flexão palmar do punho acarretam um
tempo de recuperação pós-operatório mais prolongado. O posicionamento correto da incisão pode
precaver eventuais lesões do ramo cutâneo palmar do nervo mediano.
Pereira, Mattar e Azzer (2003) explanam que o futuro talvez nos reserve técnicas de
descompressão do túnel do carpo ainda menos invasivas que possibilitem a visualização de todas as
estruturas contidas no interior do túnel carpal.
CONCLUSÃO
A evolução das técnicas cirúrgicas no tratamento da STC faz com que os cirurgiões
desenvolvam intervenções cada vez mais atraumatica, e que dessa forma diminua os corredores de
acesso às estruturas-alvo e a consequente manipulação dos tecidos. Tudo isso, com o principal
objetivo de tentar diminuir a dor e o tempo de recuperação após os procedimentos com uma menor
incidência de complicações neurológicas, retorno mais rápido às atividades laborais, melhor
conforto e força de preensão da mão, baixo custo do tratamento e uma estética satisfatória.
Os fenômenos propostos, segundo as bibliografias abordados de forma satisfatória, puderam
transmitir tal informação sobre o tratamento cirúrgico da STC, tanto pela técnicamini-open quanto
pela endoscópica, chegando a resultados semelhantes quando comparadas nos critérios de tempo
de pós-operatório, dor na cicatrização e sensibilidade, como também, força de preensão da mão e
retorno às atividades laborais.Observou-se que a técnica mini-open tem um baixo custo,menor
curva de aprendizado,sendo seus procedimentos realizados em tempo hábil e com menor
complicação.
REFERÊNCIAS
ACADEMIA AMERICANA DE CIRURGIÕES ORTOPEDISTA. Clinical guidelines on
diagnosis of carpal tunnel syndrome. Disponível em: <www.aaos.org/research/guidelines/CTS_
guideline.pdf>. Acesso em: 01 fev. 2013.
Página 41
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
AGEE, J.M.; PEIMER, C.A., PYREK, J.D. WALSH W.E. Endoscopic carpal tunnel release: a
prospective study of complications and surgical experience. J Hand Surg [Am]., n.20, p. 165171,1995. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=000076&pid=
S0004- 282X200500040001500008&lng=en>. Acesso em: 15 fev. 2013.
ALTISSIMI, M.; MANCINI, G. B. Surgical Release of the median nerve under local anaesthesia
for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg., v. 13, p. 395-396, 1988. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3249135>. Acesso em: 22 fev. 2013.
ALVES, M.P.T. Prospective comparative study between the proximal transverse incision and the
conventional longitudinal incision for carpal tunnel release. Rev Bras Ortop., n.45, v.5, p.437444,2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbort/v45n5/11.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2013.
ALVES, M.T. Transverse Mini-Incision for Carpal Tunnel Realiase. Acta Ortop Bras. n19, v.6,
p.362-367, set./abr. 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/aob>. Acesso em: 15 fev. 2013.
BERGER, R. Endoscopic carpal tunnel release. Hand Clin, v. 10, p. 625-637, 1994. Disponível
em: <http://www.hsvp.com.br/site/upload/publicacoes/11_28_janeiro_junho_2001.pdf>. Acesso
em: 01 mar. 2013.
BIONKA, M.H.; MANON, S.R.; COERT, J.H.; GLERUM, S.; MIDDELKOOP, M.V.; KOES,
B.H. Carpal Tunnel Syndrome. Part II: Effectiveness of Surgical Treatments – A Systematic
Review.Arch Phys Med Rehabil, v. 91, July 2010. Disponível em: <http://www.archivespmr.org/article/S0003-9993(10)00230-3/abstract>. Acesso em: 02 jun. 2013.
BILGIN, S.; SOYDAN, Y.; ADIYAMEN, D. Does a painful postoperative period exist in
endoscopic release of carpal tunnel. J Hand Surg (Am), v. 28, p. 70, 2003. Disponível em:
<http://www.jhandsurg.org/>. Acesso em: 02 mar. 2013.
BOZENTKA, D.J.; OSTERMAN, A.L. Complications of endoscopic carpal tunnel release. Hand
Clin, v.11, p. 91-96, 1995. Disponível em: <http://www.hand.theclinics.com/search/quick>. Acesso
em: 02 mar. 2013.
BROMLEY, G.S. Minimal incisional open carpal tunnel descompression. J Hand Surg (AM),
v.19, p. 119-120, 1994. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8169355>. Acesso
em: 02 jun. 2013.
BROOKS, J.J.; SCHILLER, J.R.; ALLEN, S.D.; AKELMAM, E. Biomechanical and anatomical
consequences of carpal tunnel release. Clin Biomech, v. 18, p. 685-693, 2003. Disponível em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12957554/>. Acesso em: 02 mar. 2013.
71
FERNANDES, C.H.; MEIRELLES L.M.; CARNEIRO, R.S.; FALOPPA F.; ALBERTONI, W.M.
Tratamento cirúrgico da síndrome do canal do carpo por incisão palmar e utilização do instrumento
de Painel. Rev Bras Ortop., v. 34, p. 260-270, 1999. Disponível em: <http://www.rbo.org.br/
1999_abr_04.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2013.
FLORES, L. P. Descompressão do Túnel do Carpo Pela Tecnica Endoscópica - Estudo comparativo
com a técnica convencional aberta. Arquivo de Neuropsiquiatria, v. 3, n.63, p.637-642, mar.
2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/anp/v63n3a/a15v633a.pdf>. Acesso em: 20 jan.
2013.
Página 42
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
FUKUSHIMA, W.Y.; RUGGIERO, G.M.; CHO, Á.B.; AITA, M.A.; ABDOUNI, Y.A.;
SOUTELLO, H.P.F.; MATTAR, T.M,; ABREU,F.G.Á. Carpal tunnel syndrome: results of surgical
treatment with mini-incision technique. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, v.35, n. 1,
p.28-30, 2009. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/1983- 2451/2010/v35n1/a008.pdf>.
Acesso em: 10 fev. 2013.
GRECO, R.J.; CURTSINGER, L.J. Carpal tunnel release complicated by necrotizing fasciitis. Ann
Plast Surg, v. 30, p.545-548, 1993. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
8368784>. Acesso em: 02 jun. 2013.
GREEN, D. P.: Diagnostic and Therapeutic Value of Carpal Tunnel Injection. J Hand Surg. , v.9,
p. 850-854, 1984. Disponível em: < http://www.edmondsorthopediccenter.com/Durkan_
compression_ test_article.pdf>. Acesso em: 02 jun. 2013.
HENRIQUE, A. Avaliação pós-operatória de 237 liberações cirúrgicas abertas para o tratamento de
síndrome do túnel do carpo. Revista Brasileira de Ortopedia, v.38, n.7, p. 381-390, jul. 2003.
Disponível em: < http://bases.bireme.br/cgi- bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/
iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nex
tAction=lnk&exprSearch=360801&indexSearch=ID>. Acesso em: 02 jun. 2013.
HOCBERG, M. Osteoarthritis. Epidemiology of the rheumatic diseases, p. 205-229, 2011.
Disponível em: <http://www.oup.com/localecatalogue/google/?i=9780191663888>. Acesso em: 24
mar. 2013.
HOWARD, R.F. Hand and microsurgery. In: Miller MD. Review of orthopaedics. Philadelphia:
Saunders, p. 308-12, 2004.Disponivel em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&ref=
000105&pid=s1413- 7852201100060000800002&ing=pt.Acesso em 04.jun.2013.
HUANG, J.H.; ZAGER, E.L. Mini-open carpal tunnel decompression. Neurosurgery., v. 54,
p.397-399, 2004. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744287>. Acesso: 25
mar. 2013.
KOUYOUMDJIAN, J.A. Síndrome do túnel do carpo. Aspectos atuais. Arq Neuropsiquiatr., v.
57,
p. 504-512, 1999.
Disponível
em:<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004282X1999000300026&script=sci_arttext>.
Acesso em: 04 mar. 2013.
KUCHNER, S.H.; BRIEN, W.W.; JOHNSON, D.; GELLMAN, H. Complications associated with
carpal tunnel release. Orthop Rev, v. 20, p. 346-352, 1991. Disponível em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8188780>. Acesso em: 14 mar. 2013.
LAMA, M. Carpal tunnel release in patients with negative neurophysiological examinations:
clinical and surgical findings. Neurosurgery., n. 65, v. 4, p. 171–173, 2009. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19927063>. Acesso em: 25 fev. 2013.
MALAVIYA, G.N. Dilemma in carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg, v.114, p. 831, 2004. .
Disponível
em:
<http://journals.lww.com/plasreconsurg/Citation/2004/09010/Dilemma_in_
Carpal_Tunnel_R elease.54.aspx>. Acesso em: 24 mar. 2013.
MINTALUCCI, D.J.; LEINBERRY JR, C.F. Open Versus Endoscopic Carpal Tunnel
Release.Orthop Clin N Am, v. 43, p. 431–437, 2012. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/23026458>. Acesso em: 04 abr. 2013.
Página 43
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
MISSITZI, J.; MISSITZIS, D. Evaluation of dexterity and strength after open carpal tunnel release:
a one year follow-up. J Hand Surg (Am), v. 28, p. 70-71, 2003. Disponível em:
<http://www.siicsalud.com/dato/experto.php/90284>. Acesso em: 24 mar. 2013.
PALMER, A.K.; TOINVONEN, D.A. Complications of endoscopic and open carpal tunnel
release. J Hand Surg, v.24, p.361, 1999. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
10357536>. Acesso em: 02 jun. 2013.
PARDINI, A. G. Cirurgia da mão: lesões não traumáticas. ed. Rio de Janeiro: Medsi,
1990.Diponivel em:http://uspdigital.usp.br/jupiterweb/obterDisciplina?Sgldis=RCG5084.Acessoem
:3.abr.2013
PAGET, J. Lectures on surgical pathology. Philadelphia: Lindsay and Blakiston,
1854.Disponivelem:http://www.medicine.medscape.com/article/1243192-overview.Acesso em:
3.jun.2013.
PARDINI, JR. A. G.; FREITAS, A. D.; TAVARES, K. E. Antebraço, Punho e Mão. In: HEBERT,
S. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4. ed. Porto Alegre: Artmed,
2009.Disponivel em:http://www.scielo.br/scielo.php?Script=sci_nlinks&ref=000113&pid=S01023616201200040001400025&ing=es>. Acessado em: 03.jun.2013.
PARISI, D. M.; TRUMBLE, T. E. Wrist and hand reconstruction. In: AAOS Orthopaedic
Knowledge Update., v.8, p. 305-352, 2005. Disponível em: <http://www.rbo.org.br/materia.asp?
mt=1815&idIdioma=1>. Acesso em: 25 fev. 2013.
PEREIRA, E.A.R.; MATTAR, R.; AZZE, R.J. Estudo comparativo entre a técnica endoscópica
pelo portal proximal e a técnica de mini-incisão palmar no tratamento cirúrgico da síndrome do túne
do carpo. ACTA Ortopedia Brasileira., v. 11, n.1, p. 48-57, 2003. Disponível em: <http://www.
cadernosdeterapiaocupacional.ufscar.br/index.php/cadernos/article/viewFile/124/ 83>. Acesso em:
02 jun. 2013.
RENGACHARY, S. S.; ELLENBOGEN, R. G. Principles of Neurosurgery. Edinburgh: Elsevier
Mosby, 2005.
SAW, N.L.; JONES, S.; SHEPSTONE, L.; et al. Early outcome and cost-effectiveness of
endoscopic versus open carpal tunnel release: a randomized prospective trial. J Hand Surg (Br), v.
28, p. 444-449, 2003. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12954254>. Acesso
em: 14 mar. 2013.
SCHONAUER, F.; VARMA, S.; BELCHER, H.J. Endoscopic carpal tunnel release: pratice in
evolution. Scand J Plast Recontr Surg Hand Surg, v. 37, p.360-364, 2003. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-282X2005000400015&script=sci_arttext>. Acesso
em: 24 mar. 2013.
SEVERO, A.; AYZEMBERG, H.; PITAGORAS, T.; NICOLODI, D.; MENTZ, L.; LECH, O.
Síndrome do túnel carpal: análise de 146 casos operados pela miniincisão. Rev Bras Ortop., n.36,
v.9, p.330-335, Set. 2001. Disponível em: <http://lech.med.br/img_pdf/produtos_down_35.pdf>.
Acesso em: 15 fev. 2013.
Página 44
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
SHINYA, K.; LANZETTA, M.; CONOLLY, W.B. Risk and complications in endoscopic carpal
tunnel release. J Hand Surg., v. 20, p. 222-227, Abril. 1995. Disponível em: <http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7797976>. Acesso em: 25 fev. 2013.
WANG, A.A.; HUTCHINGSON, D.T.; VANDEHOOFT, J.E. Bilateral simultaneous open carpal
tunnel release: a prospective study of postoperative activities of daily living and patient
satisfaction. J Hand Surg (Am), v. 28, p. 849-855, 2003. Disponível em: < http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14507517>. Acesso em: 24 mar. 2013.
Página 45
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
A ATUAÇÃO DO ESTADO NO TRATAMENTO JURÍDICO PENAL DO PSICOPATA OU
PESSOA PORTADORA DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL
THE ROLE OF THE STATE IN THE LEGAL TREATMENT CRIMINAL OF THE
PSYCHOPATH OR PERSON WITH ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER
Ana Klenia Pereira de Sousa1,
Wirna Maria Alves da Silva2
RESUMO
Este trabalho versa sobre um assunto delicado e abrangente, o qual compreenderá o estudo da
Psicopatia e sua devida responsabilização penal, abrangendo também alguns fatores gerais que
influenciam no cometimento de ações ou omissões tipificadas como crimes praticados por estes
indivíduos. A escolha do tema em questão é muito importante, sobretudo, no tocante às discussões,
através das leis, jurisprudência e doutrina, sobre a natureza da psicopatia, isto é, se o indivíduo
psicopata é ou não imputável e qual a punição “adequada”, no seu caso específico. Neste contexto,
serão também analisados os resultados e as tentativas de soluções entre áreas de confronto, como a
área penal e a psiquiátrica, tendo em vista que possuem um único resultado, que é a preservação do
bem estar da sociedade com um todo, no que se refere ao tema abordado. Assim, será possível,
através dos casos concretos ilustrados, analisar a forma como o Estado e a Legislação Penal Pátria
tratam os indivíduos acometidos pela psicopatia, quando estes venham a cometer ações ou omissões
tipificadas como crimes. Dessa forma, ao verificar seu comportamento bem como suas
características, será demonstrado que o psicopata não assimila a punição, em outras palavras, a
reeducação e a ressocialização não são alcançadas por tais indivíduos, posto que não aprendem
pelos métodos correcionais nem pela experiência vivida por eles. Trocando em miúdos, o tempo
deles na prisão ou casa de custódia nada significa e, inevitavelmente, incorrerão na reincidência de
seus crimes.
Palavras-chaves: Psicopatia. Transtorno de Personalidade. Crime. Atuação Estatal.
ABSTRACT
This work deals with a sensitive subject and comprehensive, which shall include the study of
Psychopathy and criminal accountability, his proper covering also some general factors that
influence in the Commission of such actions or omissions typified as crimes committed by these
individuals. The choice of the theme in question is very important, especially with regard to the
discussions, through the laws, jurisprudence and doctrine, about the nature of psychopathy, i.e. If
the individual psycho is attributable or not and what the "appropriate" punishment, in your specific
case. In this context, will be also analyzed the results and solutions attempts between areas of
confrontation, as the penal and psychiatric area, in order to have a single result, which is the
preservation of the welfare of the whole society, with regard to the topic discussed. Now you will
be able, through concrete cases illustrated, analyze how the State Criminal laws and treat
individuals affected by Homeland psychopathy, when these come to commit actions or omissions
typified as crimes. Thus, to verify its behavior as well as their characteristics, it will be shown that
the psychopath not assimilates the punishment, in other words, the re-education and resocialization
are not reached by such individuals, since do not learn by experience or by correctional methods
Aluna de Graduação (9º Período) do Curso de Direito da Faculdade Integral Diferencial – DeVry Brasil.
Email: [email protected]
2
Professora do Curso de Direito da Faculdade Integral Diferencial – DeVry Brasil, Mestre em Direito.
1
Página 46
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
experienced by them. Simply put, their time in prison or custody House means nothing and,
inevitably, will incur in the recurrence of his crimes.
Keywords: Psychopathy. Personality disorder. Crime. State Performance.
INTRODUÇÃO
Este trabalho visa a realização de um estudo acerca dos autores de homicídios que são
acometidos pela psicopatia ou transtorno de personalidade antissocial quando do cometimento de
ações ou omissões tipificadas como crimes e sua punibilidade no atual sistema penal brasileiro.
Assim, é importante saber que os psicopatas sofrem de um distúrbio conhecido como
Transtorno de Personalidade Antissocial e, por conta disso, são seres, geralmente, frios, cruéis,
perversos, sem consciência e destituídos de qualquer senso de responsabilidade ética ou moral.
Almeida (2012) avaliando o comportamento de tais sujeitos observou o alto nível de
inteligência, competitividade, ambição e egocentrismo que possuem, conseguindo manter bons
contatos com as pessoas, sendo muitos deles empreendedores e bem-sucedidos na vida social e
política.
São indivíduos deste “porte” que transitam todos os dias no meio social, no trabalho, nas
escolas, na academia, no supermercado etc, passando tranquilamente despercebido aos nossos
olhos. A este respeito, acrescenta Silva (2008) que eles vivem entre nós, parecem fisicamente
conosco, mas são desprovidos deste sentido tão especial: a consciência. Tendo em vista que são
verdadeiros “atores” da vida real, que mentem com a maior tranquilidade, como se estivessem
contando a verdade mais cristalina.
É esta a realidade com a qual se depara a sociedade e, consequentemente, o judiciário
brasileiro, pois as ações desses indivíduos quando passam a ser criminosas, necessitam de uma
medida punitiva que visa-lhes dar um tratamento adequado para que não voltem a reincidir. Dessa
forma, esclarece-se que a psicopatia é considerada uma doença mental até certo ponto, pois no dizer
de Maranhão (2008) “a psicopatia [...] trata-se muito mais de um defeito do que um distúrbio[...]”.
Fato é que, independente, da natureza do seu distúrbio, se patológico ou defeito de personalidade
por má formação de caráter, quando do cometimento de crime são urgentes medidas necessárias por
parte do Estado para tratar o caso concreto de acordo com suas especificidades.
Cumpre salientar que o judiciário brasileiro se depara com esta realidade, pois as ações desses
indivíduos quando passam a ser criminosas, necessitam de uma medida punitiva que visa-lhes dar
um tratamento adequado para que não voltem a reincidir.
Dessa forma, esclarece-se que a psicopatia é considerada uma doença mental até certo ponto,
pois no dizer de Maranhão (2008) “a psicopatia [...] trata-se muito mais de um defeito do que um
distúrbio[...]”. Fato é que, independente, da natureza do seu distúrbio, se patológico ou defeito de
personalidade por má formação de caráter, quando do cometimento de crime são urgentes medidas
necessárias por parte do Estado para tratar o caso concreto de acordo com suas especificidades.
O objetivo deste estudo é mostrar a atuação estatal no tratamento jurídico do psicopata ou
pessoa portadora de transtorno de personalidade antissocial que venha a cometer crime, no Brasil.
Para tanto, fez-se uma revisão bibliográfica com uma abordagem qualitativa sobre o tema em foco.
O estudo teve como base materiais já publicados, constituídos principalmente de livros, artigos
científicos publicados, revistas e fontes confiáveis disponibilizadas na internet em sites oficiais, no
período de 2000 a 2013. Ressaltando-se que a maioria dos autores da bibliografia pesquisada são
juristas, psicólogos e psiquiatras, dada a particularidade do assunto.
2 MATERIAS E MÉTODOS
A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica com uma abordagem dedutiva tendo em
vista que partiu-se de um entendimento geral para se chegar a um fim específico. A pesquisa foi
Página 47
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
realizada através de consultas em livros, artigos científicos, legislação aplicada ao tema e internet
(sites confiáveis).
3 A PSICOPATIA: UMA MACRO-VISÃO
A psicopatia sempre foi um fenômeno complexo e intrigante, preocupando muitos
profissionais que estudam o comportamento humano, a exemplo dos psicólogos, sociólogos,
antropólogos, psiquiatras, bem como os profissionais do direito. Para estes, debruçar-se sobre o
tema vai, além de compreendê-lo, buscar encontrar uma forma de tratamento adequado que vise
amenizar e ou minorar a ação dos psicopatas (sujeitos portadores de transtorno de personalidade
antissocial) pelas razões que abordaremos neste estudo.
De início, para entender melhor o assunto abordado, faz-se necessário analisar a etimologia da
palavra. Assim, o termo psicopata significa doença da mente (do grego, psyche = mente; e pathos =
doença). Mas, contrapondo-se a isso, Silva (2008) afirma que “em termos médico-psiquiátricos, a
psicopatia não se encaixa na visão tradicional das doenças mentais.” E corroborando com esta ideia,
Maranhão (2008) ressalta que “a psicopatia trata-se muito mais de um defeito do que um distúrbio”
Então, com base na doutrina especializada, entende-se que a psicopatia não se trata de uma
doença física, genética ou hereditária, mas de um transtorno de personalidade, desvio
comportamental ou distúrbio de caráter adquirido, em alguns casos, por tramas na infância, em
outros, pela desestruturação familiar, educação deficitária etc.
No entanto, pode-se vislumbrar que os psicopatas não são considerados loucos, no sentido
psiquiátrico do termo, ao contrário são indivíduos “inteligentes” e espertos. Com base nessa
premissa, Silva (2008) acrescenta que “são indivíduos tão astutos que sua parte racional ou
cognitiva é perfeita e íntegra, por isso sabem perfeitamente o que estão fazendo”.
Com este mesmo raciocínio, Trindade (2009, p.129) explicita que:
A psicopatia não é um transtorno mental como a esquizofrenia ou a depressão, mas um
transtorno de personalidade e devido a forma devastadora de comportamento destes
indivíduos perante a sociedade, nos levam a crer que os psicopatas são os mais severos
predadores da espécie humana, não obstante, constroem uma verdadeira carreira de crimes
que se iniciam na infância até atingirem a vida adulta, desenvolvendo maior grau de
perversidade a cada crime cometido.
Deste modo, quando se trata de psicopatia, logo nos vem à mente um sujeito mau, grosseiro,
com aparência descuidada, suspeito, transtornado, enfim, um assassino em série; contudo, são
pessoas comuns, de aparência normal, que estão ao nosso redor, no trabalho, na faculdade, na
família etc., sem que ninguém desconfie da sua má-fé e do seu caráter transgressor. Neste sentido,
Silva (2008, p.16 e 17) afirma que:
Por serem charmosos, eloquentes, “inteligentes”, envolventes e sedutores, não costumam
levantar a menor suspeita de quem realmente são. Podemos encontrá-los disfarçados de
religiosos, bons políticos, bons amantes, bons amigos.
Em vista disso, percebe-se que a psicopatia é um transtorno de personalidade em que o
indivíduo é insensível, pobre de sentimento, ausente de afeto, cruel, egoísta, não tem semelhante
porque é incapaz de se colocar no lugar do outro e, sobretudo, traiçoeiro, uma vez que faz de tudo
para atingir o seu propósito, sem se preocupar com nenhuma consequência.
Assim, é importante que se faça menção ao primeiro estudo sobre psicopatas publicado em
1941, com o livro The Mask of Sanity (A máscara da sanidade) do psiquiatra americano Hervey
Cleckley. Segundo ele:
A psicopatia é um problema “muito conhecido, mas ao mesmo tempo ignorado pela
sociedade como um todo”. Os psicopatas apresentavam um charme acima da média, uma
capacidade de convencimento muito alta e ausência de remorso ou arrependimento em
relação às suas atitudes. Cleckley (1941 apud SILVA et al., 2008).
Página 48
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
A propósito disso, percebe-se algumas características básicas do psicopata ou indivíduo
portador de transtorno de personalidade antissocial com o fim de facilitar a identificação e o
reconhecimento desse tipo de pessoa que, por ventura, esteja ao nosso redor.
3.1 Como Conhecer um Psicopata
Diante das considerações feitas, cumpre destacar que o psicopata ou indivíduo portador de
transtorno de personalidade antissocial age, constantemente, sob uma máscara de sanidade,
utilizando-se de quaisquer meios e métodos para alcançar seus objetivos. Concordando com isso,
Silva (2008, p.16) reitera que:
Os psicopatas enganam e representam muitíssimo bem! Seus talentos teatrais e seu poder
de convencimento são tão impressionantes que chegam a usar as pessoas com a única
intenção de atingir seus sórdidos objetivos. Tudo isso sem qualquer aviso prévio, em
grande estilo, doa a quem doer.
Sob esta ótica, é importante esclarecer que, além de psicopatas, eles também recebem outras
denominações, quais sejam: sociopatas, personalidades psicopáticas, personalidades antissociais,
personalidades dissociais, personalidades amorais, inferioridades psicopáticas, entre outras.
O que importa saber é que todas essas denominações se referem ao mesmo sujeito, o qual
possui um desvio comportamental e, consequentemente, ações devastadoras que chocam à
sociedade.
A este respeito, citamos, ilustrativamente, o caso do famoso “bandido da luz vermelha”, um
serial killer que, com uma lanterna de luz vermelha, aterrorizava as noites da capital paulistana, só
atacava mansões, roubava e obrigava as vítimas a cozinharem para ele. Estuprava e, às vezes,
assassinava. Foi julgado e condenado a 351 anos de prisão, cumpriu 30 anos (a pena máxima no
Brasil) e após 4 meses e 5 dias depois de ser libertado, durante uma briga com um pescador foi
assassinado, por ter tentado estuprar a mãe do pescador que o tinha acolhido em sua casa.
Em virtude disto, observa-se, de maneira clara, que o tempo que “Luz Vermelha” passou
recluso nada serviu para que ele mudasse o rumo da sua vida, voltando às práticas criminosas de
antes.
Corroborando com o exposto acima, Hungria (2002, p.03) alega que “a modificação da
personalidade, no sentido do seu reajustamento social, pode ser, e muitas vezes o é, apenas fingida
ou meramente superficial, não atingindo o substrato da intimidade psíquica do indivíduo.” E, ainda,
no dizer de Ballone (2008), “esta característica – incapacidade de aprender com a punição – é
chamada de incorrigibilidade, vez que psicopatia e reeducação são conceitos que caminham em
sentidos opostos.” Neste aspecto, o curioso é que quando eles se encontram presos, apenas sentem
que suas ações estão neutralizadas naquele espaço de tempo e acumulam forças para agir do mesmo
modo e ir além do que praticavam antes.
3.2 A Natureza dos Crimes dos Psicopatas
No que concerne às ações ou omissões tipificadas como crimes cometidos por psicopatas ou
indivíduos portadores de transtorno de personalidade antissocial, cabe destacar que, geralmente, são
crimes violentos, cruéis, socialmente reprováveis, nos quais se verifica a “coisificação” do ser
humano causando repercussão e revolta na sociedade.
Neste sentido, frisa-se também, que na personalidade transtornada de tal indivíduo há um
desejo de não simplesmente matar, mas também humilhar e causar dor física e psíquica na vítima, a
qual é vista na condição de objeto que proporciona prazer à sua prática doentia.
Nesta seara, para entender melhor a natureza das ações ou omissões tipificadas como crimes
cometidos por psicopatas ou indivíduo portador de transtorno de personalidade antissocial, é
Página 49
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
importante citar, de forma meramente ilustrativa, certos casos que chocaram à sociedade e foram
manchetes nos jornais, brasileiros e mundiais.
O primeiro deles é o caso da Suzane Von Richthofen, uma jovem de situação econômica
estável, bom nível social, boa aparência e universitária que arquitetou cruelmente a morte de seus
próprios pais, pelo fato de não aceitarem o seu namoro com Daniel Cravinhos, o executor do crime.
Neste Contexto, Silva (2008, p.112) relembra:
Os irmãos Cravinhos mataram o casal Von Richthofen (pais de Suzane) com pancadas de
barras de ferro na cabeça, enquanto dormia. Simularam um latrocínio, espalharam objetos e
papéis pela casa e levaram todo o dinheiro e joias que conseguiram encontrar.
Para tanto, é importante relembrar que o fato que mais impressionou a todos foi a frieza que a
jovem demonstrou após o ocorrido.
Quer dizer, o comportamento dela não era, nem de longe, de alguém que acabara de perder os
pais, muito pelo contrário, ela estava mais preocupada com a herança e a venda da casa do que com
a morte de seus pais.
Percebe-se que além da frieza, notada pelo comportamento emocional “inabalável”, a jovem
demonstrava outras características que a enquadrava, sem dúvida nenhuma, na esteira da psicopatia.
Outro caso que ilustra muito bem a problemática da psicopatia é o do Francisco da Costa
Rocha, mais conhecido como “Chico Picadinho”, um dos criminosos mais conhecidos que sofrem
de distúrbio de personalidade. Assim, em meados do ano de 1966, envolveu-se com uma bailarina,
com quem manteve relações sexuais e acabou matando-a enforcada.
Na tentativa de se livrar do corpo, mutilou-a e cortando-a em pedaços. Chico foi preso,
condenado a 30 (trinta) anos de prisão e, após o cumprimento de um terço da pena, foi posto em
liberdade condicional.
Mas, em 1976, voltou à criminalidade cometendo outro delito idêntico, assassinando e
esquartejando outra mulher, fazendo jus ao seu apelido de “Chico Picadinho”.
Consoante descrito acima, ambos os criminosos cometeram crimes de natureza aterrorizante e
com o mesmo animus necandi e modus operandi, foram presos, condenados e, quando postos ,em
liberdade, voltaram a praticar crimes da mesma natureza demonstrando mais uma vez que os
psicopatas não aprendem com a punição, ou seja, esta é apenas uma maneira de paralisá-los,
temporariamente. Entretanto, quando livres, eles se sentem tão à vontade que voltam a fazer aquilo
que lhes dá prazer, ou seja, aquilo que a sua natureza os impele a fazer.
3.3 A Responsabilidade Penal do Psicopata
Para se verificar a responsabilidade penal, no tocante às ações ou omissões tipificadas como
crimes cometidos por pessoas portadoras de transtornos de personalidade antissocial, em especial o
psicopata, faz-se necessário um breve esclarecimento sobre o que vem a ser a culpabilidade e seus
elementos. Assim, pode-se dizer que a culpabilidade significa a “reprovabilidade da conduta do
agente, que praticou um fato típico e ilícito, quando o direito lhe exigia um comportamento
diferente daquele praticado ou não.” (Mirabete, 2010).
Dessa forma, é preciso não só que o agente pratique um fato típico e ilícito reprovável
socialmente (culpabilidade), mas também que tenha a capacidade de entender o caráter ilícito do
fato e agir conforme esse entendimento (imputabilidade), pois esta é elemento, pressuposto ou
requisito daquela.
Então, segundo este entendimento, percebe-se que para se atribuir imputabilidade a alguém,
este deve ter condições biológicas e psicológicas de entender plenamente a tipicidade e a ilicitude
do ato cometido e, ainda, agir de acordo com este entendimento.
Neste contexto, verifica-se que além da culpabilidade, temos a imputabilidade. Esta é
pressuposto daquela; e além do agente considerado imputável ou inimputável, pode também ser ele
considerado semi-imputável, aquele que tem alguma consciência da ilicitude de seu ato, mas sua
culpabilidade é diminuída em razão de suas condições pessoais, vez que não tem a plenitude da
Página 50
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
capacidade intelectiva e volitiva, sendo, via de regra, mais perigosos que os inimputáveis (insanos).
Têm eles a imputabilidade diminuída, por serem semi-imputáveis.
De acordo com isto, é perceptível que o indivíduo portador de transtorno de personalidade
antissocial, sobretudo o psicopata, se enquadra na condição de imputabilidade diminuída ou,
segundo alguns doutrinadores, restrita. Em outras palavras, o psicopata é considerado semiimputável.
Assim sendo, percebe-se que é fundamental o diagnóstico preciso do indivíduo portador de
transtorno de personalidade antissocial para se determinar a pena a ser utilizada ou o tratamento
adequado a ser dado na situação específica, vez que a pena no Brasil apresenta uma tríplice
finalidade, qual seja, a retribuição, a prevenção e a ressocialização.
Porém, o grande problema encontrado em relação à pena ou tratamento dispensado pelo
Estado aos indivíduos com personalidade antissocial é o fato destes não assimilarem a punição,
mesmo porque a função ressocializadora só ocorre se o preso se esforçar para isso, ou seja, o
esforço não deve ser proveniente somente do sistema penal. Assim, o apenado precisa se arrepender
e mudar suas atitudes e posturas para voltar ao convívio sócio-familiar.
4 O TRATAMENTO JURÍDICO ADOTADO PELA LEGISLAÇÃO PENAL BRASILEIRA
AO PSICOPATA OU PESSOA PORTADORA DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE
ANTISSOCIAL
De acordo com a abordagem feita até o momento, depreende-se que o psicopata ou indivíduo
portador de transtorno de personalidade antissocial sofre de um distúrbio comportamental que pode
ser leve (aquele que aplica pequenos golpes e engana pessoas de boa índole); moderado (aquele que
envolve muitas vítimas em grandes golpes) e o grave (aquele que comete assassinatos a sangue frio,
sejam em série ou não; praticando estupros, tortura etc).
Dessa maneira, quando tais indivíduos passam a cometer ações ou omissões tipificadas como
crimes, então o Estado é obrigado a interferir na tentativa de coibir e penalizar tais atos para
proteger a sociedade.
Com base nisso, Bitencourt (2004, p.46) assinala que:
A partir do cometimento de um crime, o Estado deve exercer o seu direito de punir, e o faz
pela cominação de uma punição. Muito se discute acerca da pena, mas a grande maioria dos
doutrinadores acredita que esta justifica-se por sua necessidade.
Partindo disso, no intuito de dar um tratamento "adequado" ao Psicopata, a Legislação Penal
Brasileira prevê a aplicação das Medidas de Segurança, as quais mantém semelhança com a pena no
que se refere à diminuição de um bem jurídico, tratando-se de uma sanção penal.
Contudo, a diferença entre ambas consiste no fato de que o fundamento da aplicação da pena
reside na culpabilidade do agente, enquanto a medida de segurança fundamenta-se na questão da
periculosidade do agente.
Sob este prisma, afirma (Damásio, 2000 p.189),
Enquanto a pena é retributiva-preventiva, tendendo atualmente a readaptar socialmente o
delinquente, a medida de segurança possui natureza essencialmente preventiva, no sentido de
evitar que um sujeito que praticou um crime e se mostra perigoso venha a cometer novas
infrações penais.
Destarte, os pressupostos fundamentais para a aplicação das medidas de segurança são tanto a
prática de fato previsto como crime, quanto a periculosidade do agente, conforme se verifica nos
artigos 97 e 98 do Código Penal Vigente. (BRASIL, 1940).
Dessa forma, tipificou-se duas modalidades de medida de segurança: a retentiva(internação) e
a restritiva(tratamento ambulatorial). A internação deverá ser feita em hospital de custódia e
Página 51
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
tratamento psiquiátrico, ou na falta dele, em outro estabelecimento adequado, sendo destinada ao
indivíduo que tiver cometido fato punível com pena de reclusão.
Já o tratamento ambulatorial é aquele em que o indivíduo é tratado com acompanhamento
cuidadoso dos médicos, inclusive com uso de medicação apropriada, mas sem internação, sendo
este tipo de tratamento destinado aos autores de fato que se comine pena de detenção. Lembrando
que tanto a internação quanto o tratamento ambulatorial são efetivados em hospital de custódia e
tratamento psiquiátrico (os antigos manicômios).
A propósito disso, "a história da menina-vampiro do Piauí" constitui exemplo oportuno de tais
medidas, pois logo após o cometimento dos crimes foi ela conduzida ao hospital psiquiátrico, em
Teresina, para internação, avaliação e condução das providências necessárias para o seu caso.
A este respeito, (Barros, 2013) argumenta que "a internação tentava evitar que ela viesse a
praticar o suicídio ou que outros crimes contra terceiros fossem praticados", tendo em vista a
barbárie do crime por ela cometido.
Logo após, a menina seguiu internada com acompanhamento psiquiátrico por alguns poucos
anos, mas como a mesma não havia expressado sintomas psiquiátricos significativos, nem
manifestado agressividade ou periculosidade, recebeu alta médica devendo continuar em tratamento
e observação psiquiátrica em regime ambulatorial. Nos dias atuais ela está livre, mesmo não estando
apta, em nenhum aspecto (sobretudo o mental), ao convívio sócio-familiar, pois o próprio médicopsiquiatra afirmou que “o caso dela é irreversível e que, posta em liberdade, poderá voltar a cometer
delito semelhante, desde que seja provocada. É só uma questão de tempo.”
Fato como este demonstra o quanto o tratamento adotado pelo aparelhamento estatal a pessoas
nessa situação é “falho”, pondo em risco toda a sociedade.
5 A “(IN) ADEQUAÇÃO” DO TRATAMENTO JURÍDICO ADOTADO PELA
LEGISLAÇÃO PENAL BRASILEIRA AO PSICOPATA OU INDIVÍDUO PORTADOR DE
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL
Feitas as considerações do item anterior, vimos claramente que há a atuação estatal no sentido
de dar um tratamento diferenciado ao apenado de acordo com suas especificidades, a exemplo das
medidas de segurança e conforme o artigo 5º da Constituição Federal de 1988, o qual regula a
individualização da pena adotada, bem como seu cumprimento em estabelecimentos distintos.
Mas o que se vê, de fato, é que muitas situações só encontram resolubilidade no texto da lei,
como se posiciona Nollêto (2010 apud BARROS et al., 2013):
‘15:50’ mostra que a realidade de alguém que busca tratamento para problema de baixa
afetividade, ainda está muito distante. É um sonho. Sonho parecido vive uma legião de
custodianos que,em situação sub-humana, tenta aumentar o espaço de uma cela, cuja
capacidade é para a metade. Essas pessoas clamam por um básico mínimo:
acompanhamento médico-psicológico, celas com iluminação, com ventilação e com espaço
onde possam pensar sem compartilhar.
Não há como negar tal realidade, vez que está estampada no dia-a-dia dos apenados, sendo
urgente a adoção de políticas públicas ou de mecanismos que propiciem as condições básicas de
sobrevivência naquele recinto onde passarão muito tempo.
O que se busca explica é que, embora o aparelhamento estatal, bem como a Legislação Penal
Brasileira preveja um tratamento diferenciado para os apenados (sobretudo, para os portadores de
transtorno de personalidade antissocial), efetivamente, esse fato ainda deixa muito a desejar.
Ilustrativamente, volta-se a citar “o caso da menina-vampiro do Piauí” para relembrar que apesar da
barbárie que cometeu, com diagnóstico F60.2 (Transtorno da Personalidade Antissocial) e nunca ter
mostrado nenhum sinal de arrependimento, encontra-se atualmente livre porque, segundo alguns
institutos para os quais foi encaminhada, já cumpriram sua finalidade em atendê-la exaurindo-se os
recursos de tratamento para a mesma.
Página 52
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Da mesma forma, aconteceu com o caso Damião Ximenes, posto que foi morto por maus
tratos e tortura ocorridos dentro da instituição na qual o mesmo estava internado, coube ao Estado
reparar o dano à família com indenização por danos materiais e imateriais.
Neste caso, Damião era considerado inimputável porque, de fato, era portador de doença
mental grave. Além disso, não tinha cometido nenhum crime, mesmo assim foi vítima de um
sistema estatal inerte, negligente, omisso e “despreparado” para tratar indivíduos com necessidades
especiais como a sua.
Já no caso da “Menina-vampiro”, observa-se um caso de semi-imputabilidade ou
imputabilidade diminuída, vez que assassinou, de forma cruel, a tia e as primas e foi diagnosticada
pelos médicos como psicopata amoral. Com base nisso, Barros (2013) afirma que “o pedido de
Habeas Corpus foi negado pelo Tribunal de Justiça e os laudos médicos continuavam apontando-a
como psicopata amoral.”
Isto posto, confirma-se, sobremodo, que o psicopata ou indivíduo portador de transtorno de
personalidade antissocial, quando do cometimento de ações ou omissões tipificadas como crime,
não pode voltar ao convívio social, sem acompanhamento psicológico contínuo, porque a punição
sofrida por eles não alcançou seu objetivo, de modo que não houve reeducação.
CONCLUSÃO
Logo, à luz de todo o exposto, sobre o mundo complexo do psicopata, percebeu-se que, ao
contrário do que a maioria das pessoas pensa, ele não é apenas aquele que mata “a sangue frio”, e
sim todo aquele conhecido como “ mau caráter”, vez que a psicopatia, conforme demonstrado no
decorrer deste trabalho, não se trata de uma doença mental propriamente dita, mas de um distúrbio
de personalidade antissocial, isto é, um defeito comportamental. Pois na concepção de Maranhão (
2008), “a psicopatia trata-se muito mais de um defeito do que um distúrbio.”
Por conta disso, diagnosticá-los é um desafio muito grande, até mesmo, para os profissionais
especializados, posto que uma das suas maiores características é a dissimulação aliada à mentira,
principalmente quando cometem um crime, sendo capazes de fingir, com tranquilidade, certas
doenças mentais como a psicose, a esquizofrenia etc, no intuito de minorar a pena ou, até mesmo,
eximir-se dela.
Neste contexto, procurou-se demonstrar a psicopatia, trazendo à tona alguns aspectos
históricos, classificações e peculiaridades, demonstrando ainda a periculosidade do psicopata ou
indivíduo portador de transtorno de personalidade antissocial e sua grande tendência para reincidir
no crime.
Primou-se também por mostrar de que forma tais indivíduos são tratados perante o Estado
quando do cometimento de seus crimes, vez que são considerados semi-imputáveis. Neste caso, será
aplicada a medida de segurança, sendo estes internados em hospitais de custódia com tratamento
psiquiátrico, e anualmente ou conforme disposto pelo juiz da execução, deverão passar pela perícia
para verificar a cessação da periculosidade, não excedendo o prazo máximo da pena determinada na
Constituição Federal de 1988 que é de 30 anos, ou então caso sejam considerados imputáveis,
ficarão reclusos em penitenciárias comuns com os outros condenados, enganando e manipulando a
todos até o fim de suas penas para que quando postos em liberdade, voltem a reincidir na prática
criminosa.
Partindo deste pressuposto, buscou-se demonstrar as celeumas jurídicas da psicopatia, visto
que, segundo alguns doutrinadores, as punições são “ineficazes”, já que acabam recolocando o
indivíduo novamente na sociedade.
Logo, diante da análise dos casos mencionados e também do clamor da sociedade, torna-se
imperativo a urgente necessidade de uma política criminal específica para os psicopatas, na qual
contenha meios e formas peculiares de tratá-los juridicamente de acordo com suas necessidades
físicas e psicológicas, a saber: reformas psiquiátricas que assegurem os direitos das pessoas que
sofrem de transtorno mental, tanto os inimputáveis quanto os semi-imputáveis, bem como os
deveres do Estado com relação a estas pessoas. Assim, no que se refere aos semi-imputáveis, já que,
Página 53
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
como visto, as medidas de segurança no mais das vezes se mostram “ineficazes”, vez que os
psicopatas não assimilam a punição, faz-se necessário que o Estado faça uma rediscussão sobre as
medidas de segurança, e passe a implantar ou implementar meios de tratamentos eficazes aos
psicopatas, como por exemplo: a criação de penitenciárias específicas, com tratamento psicológico
contínuo, incluindo terapia ocupacional visando, acima de tudo, um tratamento digno às
necessidades físicas e psicológicas dos indivíduos que sofrem de transtorno de personalidade a fim
de salvaguardar a sociedade dos atos reincidentes destes indivíduos.
REFERÊNCIAS
BARROS .E. 15:50. A história da menina-vampiro do Piauí. 2 ed. Teresina: Nova Aliança, 2013.
BITENCOURT. C.R. Tratado de Direito Penal. 9. Ed. São Paulo: Saraiva, 2004.
BRASIL.
Decreto-Lei
2.848,
de
7
de
dezembro
de
1940.
Código
Penal.
HUNGRIA. N. Métodos e Critérios para a Avaliação da Cessação de Periculosidade. Revista
Jurídica, v. 4. n. 39 ago. 2002
JESUS. D.E. Código Penal Anotado. 10. ed. São Paulo: Saraiva, 2000.
MARANHÃO. O. R. Psicologia do crime. 2 .ed. São Paulo : Malheiros.
MIRABETE. J. F. Execução Penal, Revista e Atualizada por Renato N. Fabbrini, 11. edição, Atlas,
2004
SILVA. A.B.B. Mentes Perigosas: O psicopata mora ao lado. 1. ed. Rio de Janeiro: Objetiva, 2008.
TRINDADE. J. Psicopatia - a máscara da justiça. Porto Alegre: Livraria do Advogado Editoria,
2009.
Página 54
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: CONSIDERAÇÕES SOBRE
FISIOPATOGENIA, MODALIDADES TERAPÊUTICAS E COMPLICAÇÕES
NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA: CONSIDERATIONS ON PATHOGENESIS,
TREATMENT MODALITIES AND COMPLICATIONS
Aurimar Bezerra Melo de Sousa1,
Danielly Savanna Lustosa Sena2
RESUMO
A hiperbilirrubinemia neonatal é uma patologia prevalente na pratica clinica em pediatria. O
conhecimento a cerca da mesma é importante para que um diagnóstico precoce seja realizado,
reduzindo o risco do aparecimento de complicações, onde a encefalopatia bilirrubinica é a mais
temida . Esta decorre de uma exposição prolongada a altos níveis séricos de bilirrubina pelo Sistema
Nervoso Central em desenvolvimento dos Recém Nascidos. A prevenção dessa patologia passa pela
realização de uma terapêutica correta seja pela realização de exsanguineotransfusão, fototerapia ou
pelo uso de medicações como o fenobarbital e as metaloporfirinas, desde que devidamente
indicadas. Este trabalho teve como objetivo avaliar a literatura atual, bem como os avanços recentes
no campo da fisiopatologia, terapêutica, e das complicações buscando dados de relevância acerca de
epidemiologia, etiopatogenia, terapêutica, fisiopatologia e complicações da mesma. Para tal, o
método utilizado foi a pesquisa na literatura e, em acervos científicos eletrônicos, como Scielo,
Bireme, PubMed, utilizando um espaço de tempo de 20 anos. Concluiu-se que a chave para a
redução da apresentação desta patologia passa pela atenção individualizada, exame físico criterioso
e, anamnese minuciosa para que o diagnóstico etiológico seja firmado precocemente e uma
terapêutica eficiente seja estabelecida. Observou-se ainda que a fototerapia é a principal medida
terapêutica e vem evoluindo ao longo dos anos e, que a encefalopatia bilirrubínica é a sua principal
e mais temida complicação possuindo terapêutica baseada na multiprofissionalidade alem disso,
com o advento de novas tecnologias, a qualidade de vidas dos pacientes com algum grau de sequela
tende a melhorar.
PALAVRAS-CHAVE: Hiperbilirrubinemia neonatal. Icterícia. Kernicterus. Tratamento de
Icterícia. Complicações.
ABSTRACT
The neonatal hyperbilirubinemia is a prevalent disease in clinical practice in pediatrics. The
knowledge about the same is important for the early diagnosis is performed, reducing the risk of
onset of complications, where bilirubin encephalopathy is the most feared. This results from
prolonged exposure to high serum levels of bilirubin in the central nervous system development of
the Newborn. The prevention of this condition is achieved by undertaking a proper treatment is the
realization of exchange transfusion, phototherapy or by the use of medications such as
phenobarbital and metalloporphyrins, duly noted. This work aimed to evaluate the current literature
and recent advances in the field of pathophysiology, treatment, complications and seeking relevant
______________________
1
Professor do curso de Pediatria da FACID, Especializado em Pediatria.
Aluna de graduação (12°período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial-FACID.
Email: [email protected]
Rua 31 de Março, 1131, BL 13, Apto° 201- ININGA
CEP: 64049-700
Telefone: (86) 3237-1483
2
Página 55
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
data on epidemiology, pathogenesis, therapy, pathophysiology and complications thereof. To this
end, the method used was the research literature, and scientific collections electronics as SciELO,
BIREME, PubMed, using a span of 20 years. It was concluded that the key to reducing the
presentation of this disease goes through individualized attention, careful physical examination and
detailed history for the etiologic diagnosis is executed early and effective therapy is established. It
was also observed that phototherapy is a major therapeutic measure and has been evolving over the
years, and that bilirubin encephalopathy is its main and most feared complication of therapy based
on having multiprofessionality moreover, with the advent of new technologies, quality of life of
patients with any degree of sequel tends to improve.
KEY WORDS: Neonatal Hyperbilirubinemia. Jaundice. Kernicterus. Jaundice Treatment.
Complications.
INTRODUÇÃO
Em meados do século XVIII a Hiperbilirrubinemia ou icterícia foi descrita por Baumes, que
acreditava ser em decorrência do retardo da eliminação de mecônio, a coloração amarelada da pele
e mucosas dos recém-nascidos (RN). Em 1907 no Osler’s Modern Medicina textbook a icterícia é
descrita como um sinal clínico, entretanto, não o relaciona com nenhuma patologia específica,
somente na edição de 1963 do Cecil’s Textbook of Medicine finalmente se evidencia a relação entre
a elevação dos níveis séricos de bilirrubina com a icterícia clinicamente detectável.
A Hiperbilirrubinemia ou icterícia constitui-se em uma síndrome cuja principal característica
é a elevação de bilirrubina no sangue e apresenta sua principal exteriorização clinica na coloração
amarelada da pele, mucosa e líquidos orgânicos. Quando acomete RN é denominada
Hiperbilirrubinemia neonatal.
Espera-se que uma criança nascida a termo, nutrida, não portadora de malformações maiores e
sem intercorrências clinicas logo após o nascimento não apresente risco para episódios mórbidos
que justifiquem a readmissão hospitalar no período neonatal(MOURA, et al, 2006). Entretanto não
é o que se observa vivencia da pratica clinica diária. E o principal motivo de internação e
reinternação neonatal é a icterícia e, por isso ela merece atenção no entendimento fisiopatológico e
terapêutico de modo a prevenir suas complicações, que tem no kernicterus a sua principal e mais
grave complicação.
Portanto um estudo atualizado das modalidades terapêuticas e o manejo das complicações
assim como da fisiopatologia da icterícia neonatal é de grande importância para os profissionais de
saúde obterem informações atuais, possibilitando uma melhor abordagem terapêutica e resultados
mais favoráveis.
2. MATERIAIS E METODOS
Foi realizada uma revisão de literatura na forma de pesquisa descritiva, utilizando os
descritores: hiperbilirrubinemia neonatal, icterícia, kernicterus, tratamento de icterícia,
complicações. Buscou-se publicações dos últimos 20 anos que serviram como embasamento para
esse estudo. Usando pesquisas na literatura e em acervos eletrônicos como Pubmed, Scielo e
Bireme. Assim foram filtrados todos esses trabalhos e os que apresentavam contribuições
favoráveis ao desenvolvimento do tema, permitindo aquisição de informações atualizadas ou
conceitos clássicos e possibilitaram a comparação entre os pontos de vista dos inúmeros autores
pesquisados foram extraídas as informações mais relevantes no tocante a fisiopatogenia, terapêutica
e complicações inerentes a hiperbilirrubinemia neonatal.
Página 56
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
3. DISCUSSÃO
Hiperbilirrubinemia ou icterícia é uma síndrome cuja principal característica é a elevação de
bilirrubina no soro tendo sua exteriorização clinica principal na coloração amarelada da pele,
mucosas e líquidos orgânicos e quando acomete o RN é denominado Hiperbilirrubinemia Neonatal
ou Icterícia Neonatal (PORTO, 2005).
A icterícia é uma patologia muito frequente no período neonatal, aproximadamente 60% dos
RN desenvolvem hiperbilirrubinemia detectável clinicamente nos primeiros dias de vida, sendo na
maioria dos casos um fenômeno fisiológico e passageiro, na necessitando de tratamento especifico
(VIEIRA et al.; 2004).
Entretanto em algumas situações especificas onde há um aumento exacerbado de bilirrubina,
pode acarretar em lesão em alguns tecidos, dentre eles o sistema nervoso ganha destaque já que,
pode apresentar impregnação dos núcleos da base, o que acarreta a principal e mais temida
complicação da hiperbilirrubinemia neonatal, o que é denominado “Kernicterus” (RAMOS, 2002).
Observou-se que os estudos científicos sobre icterícia datam de meados do século XVIII, com
Baumes e suas observações, o qual acreditava que a coloração amarelada de pele e mucosas
decorresse do retardo na eliminação do liquido meconial (LUCHESE et al.,2010).
A icterícia neonatal foi reconhecida há, pelo menos, 100 anos. O termo kernicterus foi
introduzido em 1900 para descrever a coloração amarela dos gânglios basais observada em RN que
morreram com icterícia acentuada (LUCHESE et al., 2010).
De 1950 até 1970, devido à elevação da incidência de doença hemolítica Rh e de kernicterus,
os pediatras passaram a ser agressivos no tratamento dessa condição. Desde então, vários fatores
mudaram no manejo da icterícia (SILVA et al., 2009).
Estudos nas décadas de 80 e 90 sugeriam que o kernicterus era raro e que muitos RNs,
principalmente os nascidos à termo, estavam sendo tratados desnecessariamente, o que indicaria a
necessidade de uma abordagem menos intervencionista na avaliação e tratamento da icterícia. No
mesmo período, os recém-nascidos passaram a permanecer por tempo mais curto no hospital
(<48hs), o que limitou a habilidade do médico de detecção visual de icterícia em um período em
que a bilirrubinemia se eleva em grande parte dessas crianças (RAMOS, 2002).
A principal causa de icterícia do RN é fisiologia e consiste em um aumento da fração indireta
ou não-conjugada da bilirrubina. Quando a fração predominante é a direta ou conjugada, temos a
icterícia colestática, que sempre é patológica. E ainda pode ocorrer o aumento de ambas as frações,
o que pode ser observado nas infecções congênitas (SEGRE,2009).
Uma historia perinatal completa é de grande importância para o entendimento da causa da
icterícia, assim como o uso de medicações que levem risco de ocorrência de hiperbilirrubinemia
como o diazepam e a ocitocina, além de partos traumáticos com complicações com a ocorrência de
perdas sanguíneas consideráveis aumentam a degradação de hemoglobina e consequentemente
elevam a formação de bilirrubina(MAILSELS et al., 2007).
Entre 25 e 50% de todos os RNs a termo e uma maior porcentagem de prematuros manifestam
icterícia clinica. Em torno de 6,1% dos RNs a termo e sadio apresentam nível sérico de bilirrubina
superior a 12,9 mg/dl e um nível acima de 15mg/dl é encontrado em aproximadamente 3% do
recém – nascidos a termo e normais (SEGRE,2009).
Sabe-se que a incidência de icterícia significativa nas RN esta associada a inúmeros fatores,
como sexo, etnia do individuo, variabilidade do nível sérico de bilirrubina e aleitamento materno
(MAILSELS et al., 2007).
Os fatores de risco para hiperbilirrubinemia severa são muitos e merecem atenção na
identificação dos mesmos para uma melhor condução do caso, estes estão apresentas abaixo. (ver
Quadro 01)
Página 57
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
QUADRO 01: Fatores de Risco para Hiperbilirrubinemia Severa
- Icterícia presente antes de 24hrs de vida;
- Incompatibilidade sanguínea com teste de Coombs direto positivo
ou outra doença hemolítica;
- IG entre 35 e 38 semanas
- Irmão prévio com historia de icterícia e necessidade de tratamento
- Presença de equimoses e céfalo-hematoma
- Aleitamento materno exclusivo (se não estiver indo bem e a perda
de peso for excessiva)
- Idade materna > 25 anos
- Mãe diabética
- Tabagismo materno
- Multiparidade
- Pré-natal insatisfatório
- Aminiorrexe prolongada
- Uso de oxitocina na mãe
- Uso de Pancurônio no RN
- Cesárea
- Trauma obstétrico
- Distorcia
- Apgar no 1°’ < 7
- Apgar no 5°’ < 7
- Baixo peso ao nascer
- Eliminação de Mecônio > 24hr
- Acidemia – pH< 7,2
- Albuminemia < 2,5mg/dl
- Sepse
- Deficiência de G6PD
- Etnia Asiática
- Gênero Masculino
- Altitude
SENA, 2012. Hiperbilirrubinemia Neonatal: Considerações sobre Fisiopatogenia,
Modalidades Terapêuticas e Complicações
Algumas particularidades do metabolismo da bilirrubina ocorrem no período neonatal, o que
justifica a ocorrência da icterícia fisiológica, entre elas: Maior produção de bilirrubina, Imaturidade
hepática, Maior reabsorção intestinal.
Entretanto essas não são todas as causas de icterícia, já que existe a icterícia não fisiológica e
nesses casos o leque de causas é bem maior e bem mais complexo. Dentre as causa de
hiperbilirrubinemia não fisiológica estão:
I. Aumento de Produção
II. Deficiência de captação pelo hepatócito
III. Deficiência de conjugação
IV. Deficiência de conjugação hepática
V. Reabsorção intestinal exagerada
Alguns critérios devem ser observados para investigação do RN com icterícia, tais como:
coloração amarelada da pele as primeiras 24horas de vida, aumento da concentração da bilirrubina
superior a 5mg/dl em 24horas ou superior a 0,5mg/dl/hora, icterícia que persista após 8 dias no RN
a termo e 14 dias no RN prematuro, qualquer elevação de bilirrubina que necessite fototerapia,
Página 58
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
bilirrubina direta maior que 2mg/dl (SEGRE, 2009). Evidências de alterações no exame físico como
palidez, hepatoesplenomegalia, petéquias, micro ou macrocefalia, edemas, catarata congênita ou
corriorretinite e presença de colúria e hipo ou acolia fecal (FALCÃO et al.,1997).
O número de hipóteses diagnósticas para a hiperbilirrubinemia neonatal é muito amplo,
portanto o primeiro passo na abordagem de um RN ictérico consiste em uma anamnese cuidadosa e
um exame físico minucioso, já que é de grande importância para o diagnóstico correto de sua
etiologia, assim com para a determinação terapêutica. Devendo-se, portanto descrever a intensidade
e zoneamento. Este último sendo determinado através da utilização da Classificação das zonas
dérmicas de Kramer (FALCÃO et.al., 1997).
O tratamento da hiperbilirrubinemia apresenta três possibilidades terapêuticas: fototerapia,
exosanguineotransfusão e agentes farmacológicos.
A exosanguineotransfusão foi a primeira terapia de sucesso para o tratamento de icterícia
neonatal grave e, embora seja um procedimento considerado seguro, apresenta riscos e uma
mortalidade eu chega a mais de 3%. Os níveis de bilirrubina para sua indicação terapêutica ainda
são controversos, já que a ocorrência de encefalopatia bilirrubínica também necessita de outras
variáveis individuais dos RNs. Por isso atualmente o seu uso esta atrelado a um balanço entre risco
e beneficio da técnica para o RN (SÁ, 2009).
Esse método consiste em uma das terapêuticas mais eficazes para o tratamento de
hiperbilirrubinemia indireta neonatal, é uma técnica fácil de ser realizada, desde que dentro dos
padrões estabelecidos para a realização da mesma e habilitação pelo profissional que ira realizar a
mesma. A técnica consiste na remoção de hemácias hemolisadas e cobertas de anticorpos e,
anticorpos livres através da troca do sangue no RN em torno de 85% do volume total de sangue o
que é suficiente para se obter uma boa eficácia no processo (FALCÃO et al., 1997).
A fototerapia é a modalidade terapêutica mais utilizada na atualidade no tratamento de
hiperbilirrubinemia neonatal indireta. E sua eficácia depende da absorção de fótons de luz pelas
moléculas de bilirrubina. Em detrimento da evolução pela qual a técnica vem passando nas últimas
décadas sua eficácia vem aumento e consequentemente diminuindo as indicações de
exsanguineotransfusão. O principio básico da fototerapia é a utilização de energia luminosa na
transformação de bilirrubina em produtos hidrossolúveis passiveis de eliminação renal e hepática
(MARTINS et al., 2006).
Em estudos recentes pode-se demonstrar que o uso de fototerapia de alta intensidade ou BiliBerço tem um efeito maior na diminuição dos níveis de bilirrubina, já que proporciona uma maior
área de irradiação (MAISELS, 2007).
A utilização de LED para tratamento de hiperbilirrubinemia neonatal tem sido tema de
estudos como o Seidman et al.(2000, 2003), onde estes tem demonstrado uma semelhança com a
lâmpada halógena, na velocidade da queda de bilirrubina sérica (MARTINS, 2007).
Outra opção de fototerapia são os sistemas de fibra óptica, disponível desde os anos 1980.
Desde então a forma com que as fibras são tecidas vem apresentando melhorias, podendo ser
encontradas na forma de almofadas e cobertores de luz, entretanto a lâmpada halógena continua a
ser utilizada como fonte de luz que entra no cabo de fibra óptica. Como as almofadas e os
cobertores emitem níveis insignificantes de calor, eles podem ser colocados em contato direto com
o bebê. Observou-se ainda outra vantagem do uso da fibra óptica, não é necessária a cobertura
ocular do RN. Esta modalidade pode ser considerada um beneficio para o mercado de fototerapia
domiciliar, entretanto muitas vezes só são fornecidas doses homeopáticas de luz. Portanto esta tem
sua principal finalidade como terapia adjuvante à fototerapia convencional, fornecendo assim uma
“dupla” fototerapia, que tem uma maior eficácia já que haverá uma maior área de pele exposta à
luz. (VREMAN, 2004)
Entretanto a fototerapia também apresenta efeitos adversos como perda insensível de água,
principalmente em prematuros; diarreia; hipocalcemia; escurecimento da pele; eritema cutâneo;
danos retinianos, letargia; alterações nas hemácias; diminuição do crescimento na segunda infância;
lesões no nariz e olhos, em detrimento da colocação errada do protetor e; alterações no DNA foram
observadas in vitro, mas não no uso clinico (VIEIRA, et al., 2004).
Página 59
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
O tratamento medicamentoso da hiperbilirrubinemia indireta pode ser dividido de acordo com
etapa do metabolismo que atue. Sendo assim se dispõe de substancias ainda em fase experimental
que atuam na produção de bilirrubina, as porfirinas metálicas (SEGRE,2009).
Apesar de sua grande eficácia, algumas metaloporfirinas são fotoquimicamente ativas, tendo
sido demonstrado em estudos com ratos que quando há a exposição destes à fototerapia e à
determinadas doses da substancia havia mortalidade representativa, o que não aconteceu com os
animais mantidas na escuridão, independente da dose. Também foi observada hemólise. Entretanto
no ser humano poucos efeitos adversos foram observados, em alguns estudos foi evidenciado o
aparecimente de eritema nos RN que utilizaram metaloporfirinas e foram expostos à fototerapia,
tendo sido este leve, transitório e sem sequelas. (DENNERY, 2002)
O fenobarbital também pode ser utilizado já que o mesmo acelera as vias metabólicas normais
da depuração da bilirrubina. (MAILSELS et al., 2007).
O fenobarbital tem como efeito secundário imediato sonolência e ate mesmo esturpor nos
lactentes e nas mães. Este constitui o maior problema nos prematuros que apresentam insuficiência
respiratória podendo contribuir para dependência da ventilação mecânica pelo RN. Outro fator é
que o fenobarbital pode alterar a oxidação da bilirrubina aumentando sua neurotoxicidade,
entretanto estudos randomizados demonstraram não haver diferenças no neurodesenvolvimento de
RN cujas mães receberam fenobarbital e RN quer não fizeram uso dessa terapêutica. (DENNERY,
2002)
Há ainda a possibilidade de se atuar na inibição da hemólise com o uso da Imunoglobulina
Intravenosa (LUCHESE et al., 2010).
A Gamaglobulina endovenosa em altas doses pode inibir a hemólise e, portanto, a formação
de bilirrubina em RN com isoimunização, provavelmente por bloqueio de receptores na membrana
do eritrócito. É possível que os riscos desta medida terapêutica sejam menores que os da EXT
(KAPPAS, 1995).
Outra possibilidade são as drogas que impedem ou diminuem a reabsorção intestinal de
bilirrubina como o ágar e a colesteramina (RAMOS, 1993)
O uso de Agar pode resultar em constipação, se utilizado em doses elevadas, isso porque
reduz a secreção de sodio e água, alem disso efeitos benéficos à longo prazo não tem sido
demonstrados. (DENNERY, 2002)
A presença por tempo prolongado de grandes quantidades de bilirrubina pode levar a lesão
definitiva de estruturas do SNC como o globo pálido, núcleos subtalâmicos, hipocampo e núcleo
óculo-motor, entre outras, dando origem ao kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica
(PORTO,2005).
Vários fatores podem aumentar o risco para o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica
(EB) entre estes a Deficiencia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), que se constitui de um
defeito enzimático apresenta importante papel. Nos Estados Unidos cerca de 20% dos casos de EB
estão relacionados à tal defeito enzimático. (KAPPLAN AND HAMMERMAN,2002)
O quadro agudo de kernicterus apresenta 3 fases. Inicialmente com hipotonia, letargia, choro
agudo e sucção débil, seguida de opistótono, rigidez de nuca, febre e convulsão, que caracteriza a
segunda fase. Na terceira fase, a hipotonia substitui a hipertonia após aproximadamente uma
semana (VINHAL et al., 2009).
Devido a gravidade desta complicação cada vez mais estudos vem sendo realizados no intuito
de diminuir sua ocorrência, a classe médica especializada em esforço conjunto com os outros
membros que constituem o atendimento ao RN, vem tentado estabelecer condutas de modo a
prevenir a ocorrência deste evento tão grave e potencialmente mortal (VINHAL et al, 2009).
Existe uma contradição quanto ao diagnostico da EB, muitas vezes os pais são informados de
o diagnostico só pode ser feito na autopsia. Embora não esteja incorreto tecnicamente, já que o
diagnostico se dá pela presença do “kernicterus”, que é a impregnação dos glanglios da base por
bilirrubina. Entrtanto este conflito existe devido à confusão ainda existente diante da utilização dos
termos EB e “kernicterus”. É importante observar eu a EB pode ser diagnosticada clinicamente e
Página 60
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
com a observação de lesões características da patologia à Ressonância Nuclear Magnética.
(SHAPIRO et al., 2006)
O tratamento das sequelas inerentes à EB evolve fisioterapia ocupacional e da fala, onde o
“discurso cued”, que é uma combinação de leitura labial e linguagem de sinais tem papel
importante. Observa-se na pratica clinica diária que algumas técnicas de fisioterapia parecem
funcionar melhor com a EB que em outros tipos de paralisia estática, geralmente a cooperação com
a terapia é muito boa, uma vez que a inteligência na maioria das vezes se apresenta normal nestes
pacientes. Em casos de deficiencia auditiva programas de educaçõ adaptados como o Programa de
Leitura Wilson, podem ser utilizados. (JONHSON et al., 2002)
Tratamento medicamentoso principalmente é utilizado para melhorar distonia podendo se
fazer uso de Benzodiazepínicos, Artane e Baclofen. Deve-se ainda avaliar a necessidade de
suplementação alimentar quando a criança não apresentar desenvolvimento nutricional adequado.
Outra modalidade terapêutica utilizada são os procedimentos cirúrgicos, nesse caso principalmente
nos casos graves de EB, incluídos nesta categoria estão a colocação de tubos de gastrostomia com
fundoplicatura Nisson para tratar refluxo gastresofágico. Injeções de Botox tem sido estimuladas
quando da presença de contraturas. E em casos de distonia severa e cãibras musculares, quando da
falha da medicação, bombas de Baclofeno intratecais têm sido utilizadas. No caso das deficiências
auditivas o implante coclear que já apresenta sucesso quando utilizado nas deficiências decorrentes
de outras disfunções, tem sido estudado. Acredita-se que o futuro da terapêutica desta patologia
encontra-se na estimulação cerebral profunda, capaz que trazer grandes ganhos de qualidade de vida
nestes pacientes. Entretanto o conhecimento atual ainda não é capaz de determinar a localização
precisa da implantação dos estimuladores. (SHAPIRO et al., 2006)
CONCLUSÃO
O atendimento ao neonato ictérico é muito frequente na prática clínica diária em pediatria.
Cerca de 50% dos RN nascido a termo e 80% dos pré-termos tornam-se ictéricos nos primeiros dias
de vida.
Por isso o entendimento da fisiopatologia e o rápido estabelecimento de um diagnóstico
etiológico auxiliam na definição de uma melhor conduta frente ao neonato ictérico, pois nesta fase
da vida a exposição prolongada a altos níveis séricos de bilirrubina pode ser deletério ao SNC em
desenvolvimento do RN e promover o aparecimento da tão temida Encefalopatia Bilirrubinica.
Observou-se que o nível de bilirrubina por si só é um indício pobre para indicar risco de
kernicterus. E a supervisão médica na primeira semana de vida e o esclarecimento de parentes e
mães sobre a icterícia são muito importantes para evitar a hiperbilirrubinemia e suas consequências
severas.
A conduta médica diante da hiperbilirrubinemia neonatal se dá de forma muito variável entres
os serviços e entre os diferentes profissionais de um mesmo serviço, e essa falta de uniformidade
dos atendimentos leva a um retardo no uso de terapias mais invasivas e eficazes no tratamento da
hiperbilirrubinemia neonatal.
Observou que a terapêutica vem evoluindo, entretanto a fototerapia continua sendo a principal
terapia empregada, muito diferente da utilizada em meados dos anos 50 quando foi instituída, com o
advento do LED acredita-se que a mesma se tornará ainda mais eficaz e segura.
Pode-se ainda relacionar o aumento do aparecimento das complicações inerentes à
hiperbilirrubinemia com a alta hospitalar precoce, já que um período mais prolongado de
observação se faz necessário, para que se tenha segurança do aparecimento ou não de icterícia, e
assim estabelecer conduta terapêutica ou profilática de modo que o aparecimento do EB seja
evitado.
Página 61
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
REFERÊNCIAS
DENNERY, P,A. Pharmacological interventions for the treatment of neonatal jaundice. Semin
Neonatol,
vol.
7,
p.
111-119,
2002.
Disponível
em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12208095. Acesso em: 24 jun 2012.
FALCÃO, M. C. et al.Abordagem clínica, laboratorial e terapêutica do recém-nascido ictérico.
Revisão e Ensaios – Pediatria, São Paulo, vol. 19, n. 4, p. 280-287, 1997. Disponível em:
http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/287/body/09.htm. Acesso em: 17 jan 2012.
JOHNSON LH, Bhutani VK, Brown AK. System-based approach to management of neonatal
jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr, 140(4):396– 403, 2002;. Disponivel em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12006952. Acesso em: 20 de jun 2011
KAPLAN and HAMMERMAN. Glucose-6phosphate dehydrogenase deficiency: a potential source
of severe neonatal hyperbilirubinaemia and kernicterus. Seminars in Neonatology. v.7, p.121-128,
2002. Disponivel em: http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/ysiny/article/S10842756%2802%2990099-0. Acesso em jun 2012.
KAPPAS, A. et al. Direct comparison of Sn-mesoporphyrin, an inhibitor of bilirubin production,
and phototherapy in controlling hyperbilirubinemia in term and near-term newborns. Pediatrics,
vol. 95, n.4, p. 468 –474, 1995. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7700742.
Acesso em set 2011.
LUCHESI, B. M. et al. Conhecimento de tratamentos alternativos para icterícia neonatal. Cogitare
Enferm, São Paulo, vol. 15, n.3, p. 506-512, Jul/Set,2010. Disponível em:
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/. Acesso em set 2011.
MAISELS, M. J. et al, Fisiologia e tratamento do Recém-nascido. Ed.6, Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, p. 703-777, 2007.
MARTINS, B. M. R. Avaliação da eficácia clínica de uma nova modalidade de fototerapia
utilizando diodos emissores de luz-LED, São Paulo. Fundação Oswaldo Cruz, 2006. Disponível
em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v83n6/v83n6a18.pdf. Acesso em out 2011.
MARTINS, BMR. et al. Avaliação da eficácia clínica de uma nova modalidade de fototerapia
utilizando diodos emissores de luz. J. Pediatr (Rio J), 2007. V 83. n 3. p. 253-258. Disponivel em:
http://www.jped.com.br/conteudo/07-83-03-253/port_print.htm. Acessado em jun 2012.
MOURA, M. B. C. et al, Reinternação no período neonatal de crianças nascidas saudáveis no
Hospital Maternidade de Campinas. Rev. Paul. Pediatria, São Paulo, vol. 24, n 4, p. 303-309,
2006. Disponível em: http://www.spsp.org.br/Revista_RPP/24-44.pdf. Acesso em out 2011.
PORTO, C. C, Semiologia Médica, Ed. 5, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p.686-688.
RAMOS. et al. Experiência do berçário anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da FMUSP
(BAM-HC) com exosanguíneotransfusão em hiperbilirrubinemia neonatal nos anos 90-91. Ver.
Paul. Pediatr.
V11, n4.p.237-240, 1993. Disponivel em: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/. Acessado em jun 2011.
Página 62
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
RAMOS, J. L. A. Icterícia do recém nascido: Aspectos atuais. São Paulo, Fac., Ciênc. Méd.
Sorocaba,
v.4,
n
1-2,
p.17-30,
2002.
Disponível
em:
revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/download/91/35. Acesso em mar 2011.
SÁ, C. A. M.; SANTOS, M. C. P.; MOREIRA, M. E. L. Eventos Associados à
exsanguineotransfusão na doença hemolítica perinatal: experiência de dez anos. Ver. Paul. Pediatr,
São
Paulo,vol.
27,
n.
2,
p.168-172,
2009.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-0582200900020000. Acesso em jul
2011.
SEGRE, Conceição A.M., Perinatologia: fundamentos e práticas, Ed. 2, São Paulo, Sarvier,
p.723, 2009.
SEIDMAN DS , Moise J, Ergaz Z, et al. A new blue light-emitting phototherapy device (A
prospective randomized controlled study). J Pediatr . 2000;136:771–774. Disponivel em:
http://www.jpeds.com/article/S0022-3476%2800%2975202-4/pdf. Acesso em ago 2011.
SEIDMAN DS, Moise J, Ergaz Z, et al. A prospective randomized controlled study of
phototherapy using blue and blue-green light-emitting devices, and conventional halogenquartz phototherapy .
J Perinatol . 2003; 23:123–127. Disponivel em:
http://www.seminperinat.com/medline/record/ivp_07438346_23_123. Acesso em jun 2011
SHAPIRO, S. M. BHUTANI, V.K. JOHNSON, L. Hyperbilirubinemia and Kernicterus. Clin
Perinatol
,
Estados
Unidos,vol.33,
p.
387–
410,
2006.
Disponível
em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16765731. Acesso em: 26 jun 2012.
SILVA; I. et al, Fototerapia simples versus dupla no tratamento de recém-nascidos a termo com
hiperbilirrubinemia não-hemolítica, Jornal Pediatria, Rio de Janeiro, vol.85, n.5, p.455-458, 2009.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572009000500015. Acesso em jul 2011.
VIEIRA, A. A. et. al, O uso da fototerapia em recém-nascidos: avaliação da prática clínica. Rev.
Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 4, n. 4, p. 359-366, out. / dez., 2004. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v4n4/a04v04n4.pdf. Acesso em out 2011.
VINHAL, RM. et al. Icterícia Neonatal e Kernicterus: Conhecer para prevenir. Revista
Movimenta,
São
Paulo,
vol.
2,n.3,
2009.
Disponível
em:
http://www.nee.ueg.br/seer/index.php/movimenta/article/viewFile/243/222. Acesso em jul 2011.
VREMAN HJ , Wong RJ , Chan ML , et al. Effect of fluorescent- and light emitting diode (LED)
blue light exposure on riboflavin-treated Gunn rat pups . Pediatr Res . 2004;49:325A; (abstr)
Página 63
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
PERFIL DAS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA DOMESTICA
PROFILE EPIDEMIOLOGIC WOMEN VICTIMS OF DOMESTIC VIOLENCE OF A
CITY MARANHÃO
Ana Cláudia de Moura Barros,1
Joaquim José Marques da Silva2
RESUMO
A violência contra a mulher é um fenômeno social que foi silenciado ao longo da história e que
começou a ficar mais evidente e se tornar um problema de saúde pública no Brasil. Essa
preocupação está presente em diversos cenários, seja público ou privado, acometendo mulheres de
diferentes classes sociais. OBJETIVOS: Determinar qual a raça, faixa etária, estado civil,
escolaridade e ocupação das mulheres que sofreram violência doméstica e dos seus agressores;
Caracterizar a violência quanto ao mês de ocorrência, horário, local, tipo e meios empregados na
agressão; Conhecer a relação dos agressores com o uso de drogas lícitas e ilícitas; Verificar quais os
principais tipos de lesões que acometem as mulheres. Averiguar a dependência econômica das
mulheres em relação ao cônjuge ou companheiro. MÉTODOS: Foi realizado um estudo
retrospectivo, descritivo, de abordagem quantitativa, no Instituto médico Legal (IML) da cidade
deTimon-MA e as informações foram armazenadas e analisadas através de uma ficha de coleta de
dados. RESULTADOS: A avaliação do perfil epidemiológico das mulheres vítimas de violência
domésticas realizada com 189 prontuários no período de Janeiro/2011 a Julho/2012 mostrou uma
incidência maior em mulheres jovens na faixa etária de 25 a 34 anos (41%), solteira (33%), parda
(67%) com baixo nível de escolaridade e de renda e dependentes economicamente do marido.
CONCLUSÃO: Deste modo, ficou evidente que a violência é um problema presente no dia a dia
das mulheres de Timon-MA, notando-se que o perfil pesquisado era de mulheres jovens, solteiras e
que possuem baixo nível de escolaridade.
Palavras-chave: Violência. Violência contra a Mulher. Violência Doméstica.
ABSTRACT
Violence against women is a social phenomenon that was silenced throughout history and became
more evident and become a public health problem in Brazil. This concern is present in several
scenes, whether public or private, affecting women of different social classes. OBJECTIVES:
Determine the race, age, marital status, education and occupation of women who have suffered
domestic violence and their aggressors; Characterize the violence as the month of occurrence, time,
location, type and the means employed in aggression; Identify the relationship of aggressors to the
use of legal or illegal drugs; Verify what are the main types of lesions that affect women; Check the
economic dependence of women compared to the spouse or partner. METHODS: A retrospective
study was carried out, descriptive, quantitative approach, in the Legal Medical Institute (LMI) in a
city in Maranhão and the information were stored and analyzed by means of a data collection.
RESULTS: The evaluation of the epidemiological profile of women victims of domestic violence
performed with 189 records from January/2011 to July/2012 showed a higher incidence in young
_____________________________
1 Acadêmica do Curso de Medicina(10 período) da Faculdade Integral Diferencial Endereço eletrônico [email protected]
2 Professor Especialista em Medicina Legal do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial. Endereço eletrônico
[email protected]
Página 64
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
women aged 25-34 years (41%), single (33%), brown (67%) with low levels of education and
finance, economically dependent on their husbands. CONCLUSION: Thus, it became clear that
violence is a problem present in the daily lives of women of Timon-MA, noting that the researched
profile was from young women, single and who completed elementary school mostly.
Key words: Violence. Violence against women. Domestic Violence
INTRODUÇÃO:
A violência é uma constante na natureza humana que ocorre em toda a parte do mundo,
acompanha passo a passo a humanidade desde a antiguidade clássica (greco-romana) até os dias
atuais. Esse problema de saúde pública vem se apresentando como uma das principais causas de
morbimortalidade mundial. Seu crescimento proeminente tem influenciado bastante nas altas taxas
de mortalidade, chegando, em algumas regiões ou faixas etárias, a ultrapassar doenças crônicodegenerativas, infecciosas e neoplasias.
O vocábulo Violência vem do latim violentia e significa caráter violento oubravio. O termo
violare significa tratar com violência, profanar, transgredir. Não se tem um conceito bem
estabelecido sobre o que é violência, mas podemos afirmar que o ato violento é qualquer conduta de
brutalidade, constrangimento, abuso, proibição, desrespeito, discriminação, imposição, invasão,
ofensa, agressão física, psíquica, moral ou patrimonial contra alguém, caracterizando relações que
se baseiam na ofensa e na intimidação pelo medo e pelo terror.
A violência constitui atualmente uma grande pre¬ocupação para a saúde da população
brasileira, já que representa a segunda causa de mortalidade no obituário geral. A primeira causa
ocorre nas faixas dos 5 aos 39 anos provocando lesões, traumas físicos e emocionais, perfazendo
um lastro de problemas, alguns diagnosticáveis, outros difusos, no entanto, todos de elevada
magnitude, afetando indivídu¬os, famílias, grupos e a sociedade como um todo.
Existem três grandes tipos de violência que são: a dirigida contra si mesmo, a interpessoal e a
coletiva. Esses tipos são divididos em subtipos para melhor caracterizar especificamente cada ato
violento. A dirigida contra si mesmo pode ser suicida ou de auto- abuso; a interpessoal pode ser
doméstica ou comunitária e a coletiva pode ser social, política ou econômica. Dando um enfoque
maior à violência doméstica, pode-se dizer que ela representa toda ação ou omissão que prejudique
o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de
um membro da família. Considerando que todo ato violento é exercido contra um indivíduo que está
em posição de desvantagem, os mais acometidos com esse tipo de violência são os idosos, crianças,
adolescentes e mulheres.
A natureza da violência pode ser física, psicológica e sexual. A violência física ocorre quando
um indivíduo está em posição de vantagem em relação a outro, exercendo certa forma de poder que
provoque ou somente tente causar um dano não acidental por meio do uso da força física ou de
algum tipo de arma que possa provocar lesões externas, internas ou ambas. A violência sexual esta
relacionada às relações sexuais forçadas ou qualquer forma de coação sexual. A prática da violência
psicológica é qualquer conduta que cause dano emocional e diminuição da autoestima. Ela
compreende intimidação, constante desvalorização e humilhação.
Nota-se que há muito pouco tempo veio à tona esse tipo de violência cometida contra a
mulher. Anteriormente, visto como um problema privado, hoje, já se tem uma consciência que não
deve ser resolvido entre “quatro paredes”, mas que é um problema social e que deve ser
preocupação toda a sociedade.
Rotineiramente noticia-se na mídia a ocorrência de novos casos de violência dos mais
diversos tipos, em diferentes espaços e formas de agressão, muitas delas já resultantes em mortes.
Cada vez mais as mulheres inte¬gram os números de vítimas de violência doméstica, cujos maridos
ou companheiros são os agressores.
Diante dos fatos mencionados e da necessidade de melhor caracterizar o problema da
violência contra a mulher em realidades específicas de cada serviço, surgi¬ram diversos
Página 65
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
questionamentos: Qual o perfil dessas mulheres que são violentadas? Quem são os agressores?
Quais os motivos acarretam a violência doméstica? Sabe-se que diante dos diversos resultados de
trabalhos que abordam essa temática, a violência doméstica acomete mais mulheres na faixa etária
jovem, dependentes economicamente do cônjuge ou companheiro, com prole numerosa, com baixo
nível de escolaridade e moradoras da periferia da cidade.
Neste sentido, este trabalho buscou responder aos questionamentos surgidos durante a
elaboração do mesmo, cujos objetivos foram avaliar qual o perfil epidemiológico das mulheres
vítimas de violência doméstica de uma cidade do Maranhão, determinar a raça, faixa etária, estado
civil, escolaridade e ocupação das mesmas e dos seus agressores, identificar agressores, meios
empregados na agressão, caracterizar a violência quanto ao mês de ocorrência, horário, local e tipo,
conhecer a relação dos agressores com o uso de drogas lícitas e ilícitas; verificar quais os principais
tipos de lesões que acometem as mulheres e averiguar a dependência econômica das mulheres em
relação ao cônjuge ou companheiro
2 METODOLOGIA
O estudo respeitou as disposições éticas advindas da resolução nº 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde referente a estudos envolvendo seres humanos (Brasil,
1996). Esta resolução incorpora sob a ótica do indivíduo e da coletividade, os quatros referenciais
básicos da bioética: autonomia, justiça, beneficência, não maleficência, garantindo os direitos e
deveres do Estado, da comunidade científica e dos sujeitos da pesquisa.
Para tanto, a pesquisa foi submetida à avaliação pelo Comitê de Ética (CEP) da Faculdade
Integral Diferencial (FACID) através da sua inserção na Plataforma Brasil, obtendo-se parecer
favorável, sendo aprovado. Solicitou-se também, a autorização do fiel depositário dos laudos, para
total acesso aos dados neles contidos . A coleta de dados iniciou- se, após ser autorizada pelo Fiel
Depositário dos prontuários e ser aprovada pelo CEP da FACID. O anonimato dos sujeitos da
pesquisa foi garantido, pois, os dados divulgados não identificaram pacientes e todas as
informações foram mantidas sob sigilo, sendo utilizadas apenas para o estudo.
Optou-se pelo IML para realizar o trabalho, porque as mulheres que denunciam a violência
doméstica na delegacia da mulher são encaminhadas a ele, principalmente no caso de lesão
corporal, para a realização do exame de corpo de delito. Portanto, a escolha da referida instituição
como local de coleta de dados justifica-se por ser o local que se depara com mulheres com perfil
proativo.
Inicialmente, tinha-se a proposta de serem analisados 300 prontuários. Entretanto, devido à
falta de denúncias suficientes, a amostra foi reduzida para 189 prontuários analisados e revisados,
tendo como critério de inclusão os documentos que contenham descrição de violência contra
mulheres maiores de 12 anos, uma vez que, indivíduos abaixo dessa faixa etária, são considerados
crianças pelo o Estatuto de Defesa dos Direitos da Criança e do adolescente.
As informações armazenadas na ficha de coleta de dados contêm os caracteres referentes a
idade, raça/cor, estado civil, escolaridade, ocupação das mulheres que sofreram violência doméstica
e dos seus agressores, meios empregados na agressão, mês de ocorrência, horário, local e tipo de
violência sofrida pelas mesmas e suas dependências econômicas em relação ao cônjuge ou
companheiro. Em relação ao autor da violência, verificar se ele faz uso ou não de drogas ilícitas.
Após a coleta das informações, os dados foram organizados em planilha do programa Excel e
os resultados obtidos foram mostrados por meio de tabelas e/ou gráficos.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A pesquisa realizada englobou um número de 189 prontuários com dados referentes à vítima,
ao agressor e à agressão. Vale ressaltar mais uma vez que nem todas as vítimas se pronunciaram e
tiveram a coragem de denunciar os atos de atrocidade. De acordo com Raimundo (2010), o
ministério da saúde estima que apenas 10% das mulheres que sofreram violência denunciaram o seu
Página 66
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
agressor frente ao sistema judiciário ou ao sistema de saúde. As outras 90% se mantiveram em
segredo e não tiveram a iniciativa de registrarem os casos. Várias são as hipóteses de não
denunciarem, dentre elas podemos citar medo, vergonha e sensação de falta de segurança pessoal e
dos filhos.
A fim de se estabelecer um perfil epidemiológico dessas mulheres que não se mantiveram
caladas, a idade foi o primeiro fator a ser analisado. A faixa etária das mulheres variou entre 12 a 65
anos de idade, onde a maioria tinha idade entre 25 a 33 anos com uma porcentagem de 41%,
seguida de 34 a 54 anos com 33%, como é vista na tabela 01.
Segundo dados da Delegacia da Mulher (DM) de João Pessoa, no ano de 2006, em relação à
variável idade dos sujeitos da pesquisa, observou-se semelhança nos resultados com uma maior
incidência de agressão em mulheres na faixa etária compreendida entre 20 e anos (70,38%). Com
4,51% na faixa etária de menor que 20 anos.
Tabela 01 - Distribuição das mulheres que sofreram violência segundo a faixa etária, IML,
Timon-MA, Janeiro de 2011 a Julho de 2012
FAIXA ETÁRIA
Nº
TOTAL (%)
12 A 17
21
11
18 A 24
42
22
25 A 34
77
41
35 A 55
63
33
55 A 65
7
4
Total
189
100
Fonte: BARROS (2013)
Verificou-se que o estado civil da maioria das mulheres era solteiro, seguidas daquelas que
possuíam algum tipo de união estável com seus companheiros, sendo respectivamente 33% e 30%
dos casos como mostra a tabela 02.
Tabela 02 - Distribuição das mulheres que sofreram violência segundo o estado civil, IML,
Timon-MA, Janeiro de 2011 a Julho de 2012
Estado Civil
Nº
Total (%)
Solteira
21
33
Casada
42
19
União estável
77
30
Divorciada
63
15
Viúva
7
4
Total
189
100
Fonte: BARROS (2013)
Os resultados pertinentes ao estado civil das mulheres vítimas de violência são concordantes
com o que ocorre nas demais áreas do Brasil. Um estudo brasileiro realizado em Curitiba, que
envolveu 117 pacientes vítimas de violência sexual, evidenciou que 82% das mulheres eram
Página 67
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
solteiras. Outro estudo realizado no Rio de Janeiro mostrou que 45,7% das mulheres vítimas de
violência, atendidas em dois hospitais públicos daquela cidade eram solteiras. O estudo realizado
pelo Serviço de Apoio à Mulher (SAM) da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, que
funciona nas dependências do Hospital Agamenon Magalhães (HAM) na cidade do Recife/PE,
revelou 57,4% pacientes solteiras vítimas de violência (HENRIQUES, 2004).
Quanto à escolaridade, nota-se um baixo nível de ensino dessas mulheres que foram vítimas
de violência, como se pode ver na tabela 03. Sendo que 52% tinham o ensino fundamental, 22%
tinham o ensino médio, 19% eram analfabetas, 4% tinham o ensino superior incompleto e 4%
tinham ensino superior completo.
Essa estatística também pode ser comprovada com o resultado de outra pesquisa muito
semelhante que ocorreu no período de janeiro de 2011 a agosto de 2012 na Delegacia de Polícia do
município de Taguara, no estado do Rio Grande do Sul. O ensino fundamental prevaleceu entre as
mulheres (62,7%), enquanto aquelas que tinham ensino superior era uma pequena parte da
população em estudo (2,9%). Inferindo-se que as mulheres geralmente possuem um nível de
instrução de ensino reduzido, muitas vezes não reconhecem a violência como algo que deveria ser
denunciado e punido. No entanto, há um aumento no número de mulheres com apenas o ensino
fundamental como base de estudo, porque elas passaram a denunciar mais devido ao surgimento da
Lei Maria da Penha que lhes trouxe uma maior proteção.
Tabela 03 - Distribuição das mulheres que sofreram violência segunda a Escolaridade, IML,
Timon- MA, Janeiro 2011 a julho 2012
ESCOLARIDADE
Nº
Total (%)
Analfabeto
35
19
Ensino fundamental
98
52
Ensino médio
42
22
Ensino superior incompleto
7
4
Ensino Superior completo
7
4
189
100
Total
Fonte: BARROS (2013)
A tabela abaixo mostra os dados sociais do agressor, como faixa etária, estado civil,
escolaridade e ocupação. De acordo com os resultados referentes à idade do agressor, observouseque a mesma variava entre 16 e 65 anos, com uma prevalência entre 34 e 54 anos, um pouco
discordante da maioria dos estudos que citam uma faixa etária mais jovem no que diz respeito aos
agressores. O estudo de Henrique (2004) mostra que a maior parte dos agressores cuja idade era
conhecida, encontrava-se na faixa etária de adulto jovem (20 – 35 anos), embora a idade de muitos
agressores fosse desconhecida das vítimas.
Os casados foram maioria no estudo, com 33% dos casos, também ocorrendo uma incidência
muito grande de indivíduos solteiros e amasiados compondo 30% dos homens. Resultado
semelhante podemos encontrar na pesquisa de Andrade e colaboradores (2011), que se desenvolveu
por meio da análise de prontuários e coleta de dados de mulheres adultas assistidas no pronto
socorro do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC/UFU) após sofrerem
violência doméstica, revelando que 38% (5 mulheres) foram vítimas dos maridos e 38% (5
mulheres) foram agredidas por amásios (ANDRADE, 2011).
Página 68
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Em relação à escolaridade, notou-se o mesmo nível de ensino comparado ao das mulheres.
Ambos os grupos possuíam um baixo nível de escolaridade, com 63% dos indivíduos do gênero
masculino possuindo apenas o ensino fundamental. Fica claro e evidente o que foi suspeitado na
hipótese, os casais de baixo nível de escolaridade têm maior número de desentendimentos, o que
leva muitas vezes ao homem partir para a agressão. Assim, desenvolveu-se uma pesquisa na qual se
observou que a escolaridade dos agressores foi, na maioria dos casos, menor que oito anos,
correspondendo ao ensino fundamental incompleto (HENRIQUE, 2004).
Sabe-se que a maioria dos agressores eram os provedores da casa, desempenhando as mais
diversas ocupações, sendo responsável pelo sustento diário de toda a família. A ocupação mais
encontrada com mais da metade da população em estudo, foi a profissão de autônomo. Dentre os
vários estudos relacionados com as diversas profissões que o autor da agressão pode desempenhar,
temos a pesquisa de Henrique (2004), a qual, apesar de não retratar em si as situações de empregos
dos agressores, fornece a situação financeira dos mesmos. Na maioria dos casos (53,6%) a renda do
agressor era desconhecida, embora muitos deles fossem conhecidos pelas pacientes. Dentre os que
tinham renda conhecida (18,3%), esta somava no máximo dois salários mínimos (HENRIQUE,
2004).
Tabela 04 - Distribuição dos agressores segundo a faixa etária, estado civil e escolaridade,
IML, Timon-MA, Janeiro de 2011 a Julho de 2012
Variáveis
Nº
Total (%)
Faixa etária
Nº
%
21
16 a 24
49
25 a 34
84
35 a 54
55 a 65
Total
11,11
25,93
44,44
35
19
189
100
Estado civil
Nº
%
Solteiro
56
29,63
63
Casado
33,33
União estável
56
29,63
Divorciado
7
3,70
Viúvo
Total
7
3,70
189
100
Escolaridade
Nº
%
Analfabeto
28
14,81
119
62,96
Ens. Médio
42
22,22
Ens. superior incompleto
0
0,00
Ens. Fundamental
Ens. superior completo
Total
Ocupação
Nº
0
0,00
189
100
%
Página 69
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Em relação à agressão, podemos caracterizá-la quanto ao mês de ocorrência, horário, local e
tipo de violência. O mês de maior ocorrência foi Janeiro, não havendo nenhuma correlação com o
ato de violência em si e apesar de uma ampla pesquisa, não foi possível encontrar nenhum estudo
que explicasse a analogia entre o mês da ocorrência e a violência contra a mulher.
Questionadas quanto ao tipo de violência sofrida, em poucos casos, apenas um tipo de
violência isolada foi relatada como forma de agressão. Isto pode ocorrer em detrimento do fato de
que a violência contra a mulher é caracterizada de acordo com os danos que podem causar em seus
aspectos físicos, psicológicos, da saúde sexual e reprodutiva, social e patrimonial, porém, essa
caracte¬rização se torna complexa, pois, em muitos casos, essas “violências” se imbricam de tal
forma que é impossível delimitar apenas um tipo de manifestação (COSTA et al,2011).
O estudo realizado para o seguinte trabalho revelou que 56 % das mulheres que foram fazer o
exame de corpo de delito no IML sofreram violência física, 26% sofreram violência física e
psicológica e 19% sofreram violência sexual, como mostra a tabela 05.
Tabela 05 - Distribuição das mulheres que sofreram violência segundo o tipo de violência
sofrida, IML, Timon-MA, Janeiro/2011 a Julho/2012
Tipo de violência
Nº
Total (%)
Física
105
56
Física + Psicológica
49
Sexual
35
26
19
De acordo com o local, como o próprio título do trabalho sugere – Violência Doméstica só
haveria dois ambientes onde ela poderia suceder: dentro da casa da própria vítima (74%) ou dentro
da casa do agressor (15%). Em outras situações, esses atos violentos ocorriam em bares, nas ruas,
em motéis, dentre outros, que não caberia dentro da linha de pesquisa do trabalho. Ao analisar os
outros trabalhos pôde-se evidenciar que o local da violência, na maioria dos casos (84,3%), foi a
própria residência da mulher, cujas agressões eram perpetradas pelo companheiro que residia com
esta (81,2%) (COSTA et al, 2011).
O uso de substâncias lícitas (álcool) ou ilícitas (drogas) pelo agressor é uma variável bastante
interessante desse estudo, pois em uma quase totalidade dos casos, o mesmo encontrava-se
alcoolizado ou em uso de drogas. As pacientes referiram uso de álcool pelos agressores em 112
(59,26%) dos casos.
Relacionando ao horário mais comum de ocorrência da violência, constatou-se por meio dos
dados obtidos por essa pesquisa que, em 59% dos casos, as agressões eram efetuadas durante a
noite.
Os resultados evidenciados nesta pesquisa assemelham-se aos encontrados na literatura em
geral. Um estudo realizado em uma unidade de urgência localizada em Teresina no Piauí mostra
que 19% dos agressores encontravam-se sob efeito do álcool (MONTEIRO et al, 2006). Da mesma
maneira, outra pesquisa desenvolvida no período de novembro de 2011 a agosto de 2012 na
delegacia de polícia de Taguara, Rio Grande do Sul, com 343 inquéritos, 31% das mulheres relatou
o uso de drogas pelo companheiro no momento da ocorrência, sendo que o álcool corresponde a
77% e o crack a 11%, com a possibilidade de o agressor fazer uso de mais de um tipo de droga
(BERZ et al, 2012).
Página 70
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
4 CONCLUSÃO
Constatou-se a partir dos dados coletados nos prontuários, que o perfil epidemiológico das
vítimas de agressão doméstica são mulheres jovens, solteiras, da raça parda, com baixo nível de
escolaridade e de renda, tendo como principal ocupação de domesticas. Obtivemos a prole
numerosa como um dos principais fatores de dependência do companheiro, sendo esta na maioria
dos casos de mais de quatro filhos.
Verificou-se que os agressores eram em sua maioria conhecidos da mulher que os
denunciavam, a maior parte vivia uma relação consensual com as mulheres. Observou-se que os
mesmos eram jovens, casados e também possuíam um baixo grau de instrução e baixa renda eles
eram responsáveis por prover a casa e tinham como ocupação a de autônomo.
Em relação às agressões pode-se averiguar que eram em sua maioria de caráter físico e
psicológico, ocorriam mais no período noturno e em quase uma totalidade dos casos os agressores
estavam sobre o efeito do álcool.
Considerando a importante relevância social deste tema, acredita-se que seja necessário um
olhar mais cuidadoso e atento das autoridades governamentais, através da criação e
desenvolvimento de políticas públicas visando combater este fenômeno, assim como proporcionar
uma assistência mais adequada às vítimas desta violência. É imperioso que este fenômeno não seja
compreendido em nível individual e privado, mas sim como uma questão de direitos humanos, pois,
além de afrontar a dignidade da pessoa humana, impede o desenvolvimento pleno da cidadania da
mulher.
REFERÊNCIAS
BENFICA, Francisco Silveira; VAZ, Márcia. Medicina legal. Porto Alegre: Livraria do Advogado,
2008. p. 201-5.
Brasil (2003) Lei Federal nº 10778, de 24 de Novembro de 2003, estabeleceu a notificação
compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que atendida em serviços
de saúde pública ou privada. Diário Oficial de União.
Brasil (2006) Lei Federal nº 11340, de 07 de Agosto de 2006, que dispõe sobre mecanismos para
coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher. Diário Oficial de União.
DOSSI, Ana Paula; SALIBA, Orlando; GARBIN, Cléa Adas; GARBIN, Artênio José Isper.Perfil
epidemiológico da violência física intrafamiliar: agressões denunciadas em um município do Estado
de São Paulo, Brasil, entre 2001 e 2005. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24 n.8, 19391952, ago, 2008. Disponível em:<http://www.scielosp.org/pdf/csp/v24n8/22.pdf >. Acesso em: 15
Mar. 2013.
FONSECA, Paula Martinez; LUCAS, Taiane Nascimento Souza. Violência doméstica contra a
mulher e suas consequências psicológicas. 2006. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em
Psicologia) - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Fundação Bahiana para o
Desenvolvimento das Ciências, Salvador, 2006.
GARBIN, C.A.S. et al. Violência doméstica: análise das lesões em mulheres. Cad. Saúde Pública,
Rio
de
Janeiro,
v.22
n.12, 2567-2573, dez,
2006.
Disponível
em:<http://www.scielo.br/pdf/csp/v22n12/06.pdf>. Acesso em: 5 Mai. 2012.
GOMES, M.L.M. et al. Perfil clínico-epidemiológico das mulheres vítimas de violência atendidas
no serviço de apoio à Mulher, Recife-PE. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 6 (Supl
Página 71
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
1): S27-S34, maio, 2006. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v6s1/30501.pdf>. Acesso
em: 5 Mai. 2012
KRUG, Etienne G., DAHLBERG Linda L., MERCY, James A., ZWI, Anthony B., LOZANO,
Rafael. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002.
Disponível em: < http://www.opas.org.br/cedoc/hpp/ml03/0329. pdf> Acesso em 20 Abr. 2012.
LABRONICI, Liliana Maria; FERRAZ, Maria Isabel Raimondo; TRIGUEIRO, Tatiane Herreira;
FEGADOLI, Débora. Perfil da violência contra mulheres atendidas na Pousada de Maria.Rev. esc.
enferm.
USP
vol.44
n.1,
São
Paulo,
Mar.
2010.
Disponível
em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342010000100018> Acesso
em 20 Abr. 2012.
LETTIERE, Angelina; NAKANO, Ana Márcia Spanó. Violência doméstica: as possibilidades e os
limites de enfrentamento. Rev. Latino-Am. Enfermagem v. 19 n.6 Nov.- Dez. 2011 Disponível
em: < http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n6/pt_20.pdf> Acesso em 20 Abr. 2012.
MASCARENHAS, Márcio Dênis Medeiros et al. Epidemiológico dos atendimentos de emergência
por violência no sistema de serviços sentinelas de vigilância de violências e acidentes (viva) –
brasil, 2006. Epidemiol. Serv. Saúde v.18 n.1 Brasília, mar. 2009 Disponível em: <http://scielo.iec
.pa.gov.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S167949742009000100003&lng=pt&nrm=iss> Acesso em: 5 Mai. 2012.
MOTA, Jurema Corrêa. Violência contra a mulher praticada pelo parceiro íntimo: estudo em
um serviço de atenção especializado. 2004. Dissertação (Mestrado em Epidemiologia na Área de
Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
2004.
Página 72
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ASSOCIADA À SEDOANALGESIA EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICAS
WITHDRAWAL SYNDROME ASSOCIATED WITH SEDACION AND ANALGESIA IN
PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT
Emanuelly olívia queiroz de maniçoba1,
Carlos Leonardo evangelista bento2
RESUMO
A síndrome de abstinência consiste em um conjunto de sinais e sintomas que surgem com a súbita
retirada de uma substância da qual o indivíduo é dependente físico. Ela modifica o manejo clínico
da criança criticamente enferma, prolonga o tempo de internação, eleva os custos e está associada a
um maior número de comorbidades. Contudo, há escassez de trabalhos nacionais acerca do tema e
não há uma abordagem clínica universalmente aceita. O que levanta questionamentos sobre os
métodos existentes de diagnóstico, prevenção e tratamento, quais os fatores de risco associado ao
surgimento da abstinência, e quais são as novas perspectivas sobre o assunto. O presente estudo visa
revisar e analisar criticamente a literatura disponível, objetivando identificar os fatores de risco para
o surgimento da síndrome de abstinência, expor os métodos de prevenção, diagnóstico e tratamento,
e indicar as novas perspectivas sobre o assunto. Foi realizada uma extensa revisão bibliográfica com
a inclusão de trabalhos da literatura nacional e internacional, através dos descritores: síndrome de
abstinência, unidade de terapia intensiva pediátrica, sedativos e analgésicos, nas bases de dados
SciELO, LILACS, MEDLINE e Pubmed, além da inclusão de livros e monografias como fonte de
pesquisa. A incidência de síndrome de abstinência está atrelada a altas doses acumulativas de
sedoanalgésicos, tempo de sedação maior que cinco dias e rápido desmame. Futuros estudos
precisam ser realizados para o fornecimento de dados que permitam meta- analálises sobre
melhores formas de manejo e diagnóstico da síndrome de abstinência iatrogênica em unidades de
terapia intensiva pediátricas.
Palavras-chave: Pediatria. Analgésicos. Hipnóticos e Sedativos. Tolerância a medicamentos.
Síndrome de Abstinência a Substâncias.
ABSTRACT
Withdrawal syndrome consists in a set of signs and symptoms that emerges with an unexpected
retreat of a substance which the person is a physical addicted. The withdrawal syndrome modifies
the clinical management of critical ill child, prolongs hospitalization, increases the costs, and it is
associated with a huge number of comorbidities. However, there is not a lot of national works about
this topic and there is no universal clinic approach accepted. Therefore, this brings questions about
the diagnosis, prevention and treatment, the risk factors associated to the addiction outbreak and
what might be the new perspectives about the topic. This academic work wants to review and
analyze critically the available literature focusing on identify the risk factors of the withdrawal
syndrome outbreak, show the prevention methods, diagnosis and treatment, and indicates the new
perspectives about the topic. It was made an extensive bibliographic review with an inclusion of
national and international literature using describing terms such as: withdrawal syndrome, pediatric
1
1Aluno de graduação (12º período) do Curso de Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID.
e-mail: [email protected]
2
Professor do Curso de Medicina da FACID, Especialista em Pediatria
e-mail: [email protected]
Página 73
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
intensive care unit, sedatives and analgesics, in the database SciELO, LILACS, MEDLINE and
Pubmed, besides books and monographs as a research source. The incidence of the withdrawal
syndrome is related to high accumulative doses of sedoanalgesics, time of sedation more than five
days and fast weaning. Future studies need to be made to offer data that allow the achievement
ofmeta-analysis about the best ways and diagnosis of the abstinence syndrome iatrogenic in
pediatric intensive care units.
Keywords: Pediatrics. Analgesics. Hypnotics and Sedatives. Drug Tolerance. Substance
Withdrawal Syndrome.
INTRODUÇÃO
Um dos principais objetivos da equipe médica nas unidades de terapia intensiva pediátrica
(UTIP) é garantir que o período crítico de intervenção seja o mais ameno, o menos traumático e o
mais rápido possível. Assim, o uso de analgésicos e sedativos é de grande importância para a
eliminação de fatores como a ansiedade, medo, agitação e dor, garantindo conforto ao paciente,
redução do estresse e melhora na adaptação à ventilação mecânica (VM), caso essa seja necessária.
Durante a VM, e outros procedimentos, é indispensável que o paciente não apresente agitação
ou dor, condições que elevam o risco de auto-extubação, retirada indevida de cateteres, não
cooperação em atividades terapêuticas, contusões, lacerações ou fraturas, o que pode complicar o
quadro clínico do paciente e prolongar seu tempo de internação na unidade de terapia intensiva
(UTI). Entretanto, apesar de todos os benefícios gerados, analgésicos e sedativos são substâncias
que possuem efeitos secundários e seu uso prolongado e indiscriminado está relacionado ao
desenvolvimento da síndrome de abstinência.
Tolerância, dependência física e síndrome de abstinência estão correlacionadas e são
decorrentes de altas doses e do uso prolongado de um mesmo fármaco. Tolerância é a redução da
resposta à droga, sendo necessárias doses cada vez maiores para manifestar o mesmo efeito. Já
dependência física é o estado que se desenvolve mediante o processo de tolerância, no qual o
organismo se defende estabelecendo um novo equilíbrio neurofisiológico, adaptado a níveis
elevados da droga. Quando ocorre a interrupção súbita da administração da substância, a
homeostase é rompida e o organismo passa a demonstrar sinais e sintomas de dependência. Assim,
a síndrome de abstinência é a manifestação e a evidência física da dependência.
A síndrome de abstinência modifica o manejo clínico da criança criticamente enferma,
prolonga o tempo de internação, eleva os custos e está associada a um maior número de
comorbidades.
Apesar de sua repercussão clínica, a síndrome de abstinência é um assunto controverso, não
havendo atualmente consenso sobre seus mecanismos, real incidência e qual melhor método de
diagnóstico e tratamento. Além disso, existem poucos trabalhos nacionais referentes ao tema
relacionado à UTIP. O que levanta questionamentos sobre os métodos existentes de diagnóstico,
prevenção e tratamento, quais os fatores de risco associado ao surgimento da abstinência, e quais
são as novas perspectivas sobre o assunto. Tornando-se necessário, portanto, a elaboração e
execução de pesquisas que permitam elucidar as lacunas existentes e extenuar o tema.
O presente estudo tem por objetivo revisar e analisar criticamente a literatura disponível,
objetivando identificar os fatores de risco para o surgimento da síndrome de abstinência, expor e
comparar os métodos de prevenção, diagnóstico e tratamento, e identificar as novas perspectivas
sobre o assunto.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma extensa revisão bibliográfica com a inclusão de trabalhos da literatura
nacional e internacional, através dos descritores síndrome de abstinência, unidade de terapia
Página 74
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
intensiva pediátrica, sedativos e analgésicos, nas bases de dados Scielo, LILACS, Medline e
Pubmed. Além da inclusão de livros e monografias como fonte de pesquisa.
Não foi utilizada delimitação quanto à data de publicação dos trabalhos utilizados, devido à
grande relevância de artigos do inicio da década de setenta, o que resultaria em uma janela de tempo
extremamente abrangente. A existência de conflitos de interesse ou o não respeito à bioética foram
utilizados como critérios de exclusão.
A pesquisa resultou em 3.473 artigos. O cruzamento dos descritores e a utilização dos
critérios de exclusão reduziram o número para um total de 92 artigos. Também foram inclusos 13
livros e 2 monografias.
3 DISCUSSÃO
A síndrome de abstinência refere-se ao aparecimento de sinais e sintomas variados após a
retirada da sedoanalgesia em pacientes que desenvolveram tolerância e dependência física com o
uso dos mesmos. Sua ocorrência está relacionada com as mais diversas drogas utilizadas em UITP,
como midazolam, diazepam, morfina, fentanil, etc.
A abstinência em crianças foi inicialmente observada e descrita em recém- nascidos de mães
viciadas em opióides. Ainda nas primeiras 72 horas após o parto, os lactentes apresentavam
alterações somáticas como choro contínuo, tremores, vômitos, diarreia, etc. Sendo desenvolvido em
1972 o critério de Finnegan para diagnóstico de síndrome de abstinência em recém- nascidos. Em
1990, Arnold et al, foram os primeiros a descrever a síndrome de abstinência em crianças internadas
em UITP após o uso prolongado de sedativos e analgésicos. (TOBIAS, 2000).
Sua sintomatologia é bastante variada, sofrendo a influência de fatores como: fármaco
utilizado, idade do paciente, estado cognitivo e condição clínica. Além disso, diversos autores
salientam a dificuldade em relacionar sintomas específicos para cada droga utilizada, uma vez que
em UTIs usualmente se faz a associação de dois ou mais fármacos. Dentre os sinais e
sintomas,pode-se destacar; irritabilidade, tremores, hipertonicidade, delírios, convulsões, náuseas,
vômitos, diarreia, taquicardia, taquipnéia, hipertensão, etc. (BARTOLOMÉ, 2007).
Franck, Naughton e Winter (2004), afirmaram que a síndrome de abstinência causada por
benzodiazepínicos difere da causada por opióides pela presença de alterações motoras mais
exacerbadas e ausência de sintomas gastrointestinais. Porém, tal fato só observa-se em adultos (não
há relatos na literatura descrevendo disfunção do trato gastrointestinal como sintoma de abstinência
por benzodiazepínicos em adultos).
Ao analisar crianças submetidas à sedoanalgesia com fentanil e midazolam Bicudo et al.
(1999) constataram que insônia, tremores, taquipnéia e frebre foram os sintomas mais prevalentes
na vigência da síndrome (100%, 100%, 100% e 83,3%). Já Franck, Naughton e Winter (2004),
encontraram prevalência de 82% para febre, 52% para insônia, 32% para tremores e 43% para
diarréia.
A relação entre o tempo de sedação e analgesia à qual a criança é submetida e o
desenvolvimento da síndrome de abstinência está sólido na literatura. Avaliação de diferentes
estudos revela que as crianças submetidas à sedoanalgesia por 5 dias ou mais apresentam riscos
maiores para a síndrome. Duração maior que 7 dias apresenta preditivo de 100% para a síndrome.
(CUNLIFFE; MCARTHUR; DOOLEY, 2004; ESPER et al, 2010; SFOGGIA, 2003).
No estudo de Sfoggia (2003), entre os 92 pacientes com tempo médio de uso de drogas de 6,8
± 5,0 dias, a síndrome de abstinência foi diagnosticada em 49% da amostra, contra apenas 3% nos
32 pacientes que utilizavam um tempo médio de 3,9 ± 3,3 dias.
Os trabalhos revisados demonstraram uma importância maior para a dose total acumulada que
a dose diária. E que a associação de fentanil aos esquemas de sedoanalgesia aumenta o tempo de
sedação e a incidência da síndrome de abstinência. (FRANCK, NAUGHTON E WINTER, 2004;
SOFOGGIA et al., 2003; WANZUITA, 2011;).
Segundo Tobias (2000), o diagnóstico da síndrome de abstinência é um diagnóstico de
exclusão. Sintomas como febre, náuseas, tremores, choro inconsolável, etc, não devem ser
Página 75
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
atribuídos inicialmente à retirada de sedoanalgésicos, devendo ser investigado outras causas. Para
aperfeiçoar e facilitar seu diagnóstico, várias ferramentas de avaliação foram desenvolvidas, como
tabelas de pontuações com a discriminação de diversos sintomas, cujo escore final auxilia o
diagnóstico da abstinência.
Os estudos apontam um melhor desempenho clínico com a utilização de ferramentas
avaliativas do que com a simples constatação subjetiva dos sintomas da síndrome de abstinência, já
que muitos desses sintomas se apresentam de maneira sutil ou mimetizam outras condições,
podendo ser confundidos como resposta a outros fatores, como desconforto ou piora clínica
decorrente da patologia de base. (ANAND et al, 2010; FRANCK; NAUGHTON; WINTER, 2004;
MOLON, 2007).
O Escore de Abstinência Neonatal de Finnegan, elaborado na da década de 70, é ainda a
ferramenta de avaliação para sinais e sintomas da síndrome de abstinência mais utilizada. Porém
essa ferramenta tem diversas limitações. Tal escala foi desenvolvida para ser aplicada em RN de
mães viciadas em opióides, inclui, por exemplo, reflexos não observados em crianças maiores de
três meses, não apresenta ponto de corte para outras faixas etárias e não inclui abstinência por
outros fármacos, como benzodiazepínicos. Não sendo, portanto, validada em crianças maiores de 28
dias. (ISTA et al., 2009b).
Todos os autores revisados questionaram sua eficácia em pacientes de UITP, sugerindo a
atual tendência do seu desuso com a elaboração de novos métodos de avaliação e diagnóstico mais
adequados.
Atualmente destacam-se quatro sistemas de pontuação para avaliação dos sintomas e
diagnóstico da síndrome de abstinência em UTIP.. O Sedation Withdrawal Score (SWS), Opioid
and Benzodiazepine Withdrawal Scale (OBWS), Withdrawal Assessment Tool version 1 (WAT-1)e
a Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale (SOS). Entretanto, não há consenso entre os
trabalhos revisados sobre qual dos métodos é mais eficaz, além de alguns desses métodos estarem
ainda em processo de validação. (ISTA et al., 2009b).
O SWS foi elaborado para ser utilizado em crianças de todas as faixas etárias. Porém, por não
possuir dados sobre sua sensibilidade e especificidade, não apresenta confiabilidade comprovada. O
OBWS é um instrumento validado através de um estudo prospectivo realizado em 15 pacientes
pediátricos, com especificidade de 87% e com apenas 50% de sensibilidade. Sua eficácia é
questionada devido sua baixa sensibilidade e por incluir o reflexo de Moro. (BIRCHLEY, 2009).
Recentemente dois escores foram elaborados, o WAT-1 e o SOS. Ambos mostramsepromissores, porém mais pesquisas precisam ser realizadas para confirmar pontos de corte,
sensibilidade e especificidade. Não sendo ainda métodos validados. (FRANK et al, 2008; ISTA et
al, 2009a; ISTA et al., 2009b).
As estratégias de prevenção da síndrome de abstinência em UTIP consistem na: promoção de
uma adequada sedoanalgesia (com o uso de doses adequadas e ajustadas para os objetivos
terapêuticos), evitar superdosagens, evitar o prolongamento do período de administração das
drogas, evitar a retirada súbita de sedativos e analgésicos, redução cuidadosa e progressiva dos
sedoanalgesicos, utilização de protocolos de sedação, utilização de escalas para monitoração do
nível de sedação e analgesia, etc. (ANAND et al., 2010; ESPER et al, 2007; MOLON, 2007)
A diminuição gradual das doses de sedativos e analgésicos através da utilização de protocolos
de sedação é a conduta mais utilizada em UTIP, juntamente com a monitoração dos níveis de
sedação e analgesia, para tentar evitar a tolerância. Ela impede a retirada brusca de tais substâncias,
otimiza o desmame e diminui a incidência da síndrome de abstinência. Não há um protocolo de
sedação ideal ou aceito universalmente para esse fim, cada serviço utiliza um protocolo próprio e
adequado à sua realidade de trabalho. (ANAND et al., 2010).
Outras medidas como a utilização de bolus de sedativos ao invés de sedação contínua,
interrupção diária da infusão de sedativos, alternância programada entre diferentes classes de
sedoanalgésicos, administração de opióides associados à cetamina ou baixas doses de naloxa, uso
de fluoxetina, etc, são condutas mencionadas em trabalhos isolados e que teoricamente diminuem o
tempo de ocupação do receptor neurológico pelo sedativo ou opióide utilizado, podendo tem
Página 76
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
impacto no desenvolvimento da síndrome de abstinência. (CHEUNG et al., 2007; DARNELL et al.,
2008; GIRARD et al., 2008; KRESS et al., 2000; LIGINBÜL et al., 2003; MOLON, 2007; SHING;
JAIN; KULKARNI, 2003).
As manifestações clínicas da síndrome de abstinência decorrentem principalmente da
exacerbação do sistema nervoso simpático. E podem ser combatidas através de algumas medidas. O
primeiro passo é o reajuste na dose da droga que está sendo retirada e a revisão do planejamento do
processo de desmame. O segundo é a introdução de substâncias alfa-2 agonistas ou de antagonistas
do receptor NMDA. (WANZUITA, 2011).
A metadona é uma das mais antigas e estudadas drogas para o tratamento da síndrome de
abstinência causada pela dependência de opióides. Assemelha-se à morfina atuando nos receptores
μ e foi inicialmente utilizada em adultos dependentes de ópio e posteriormente em RN de mães
usuárias de tais substâncias.
Atualmente o uso de metadona em crianças pediátricas para manejo no desmame da
sedoanalgesia está bastante consolidado na literatura, onde se mostrou eficaz no tratamento dos
sintomas de abstinências, além de acelerar o tempo de desmame da ventilação mecânica. Não há um
protocolo padrão para o desmame de opióides utilizando a metadona, em geral ela é introduzida
antes de iniciar a diminuição do analgésico opióide, com posterior diminuição progressiva do
mesmo. (JEFFRIES, 2012).
A clonidina, um agonista alfa-2-adrenérgico, é utilizada desde a década de 70 no combate dos
sinais e sintomas da síndrome de abstinência. Por agir nos receptores centraisalfa2-adrenérgicos, ela
consegue diminuir o nível de catecolaminas e minimizar as manifestações de abstinência. Além de
eficaz no tratamento, a clonidina também tem se mostrado eficiente na prevenção, quando
introduzida durante todo o processo de desmame da sedação. (MOLON, 2007).
A dexmedetomidina, outro alfa-2-adrenérgico, oito vezes mais potente que a clonidina, tem
sido sendo apontada em alguns trabalhos como uma alternativa no tratamento e prevenção da
síndrome de abstinência. Quando utilizada como droga co-adjuvante na sedação, a
dexmedetomidina alivia a ansiedade, reduz a necessidade de opióides, previne a síndrome de
abstinência e não produz depressão respiratória. Há relatos de seu uso por mais de sete dias em
pacientes adultos criticamente enfermos, sem exacerbação da atividade noradrenérgica. Quanto ao
tratamento, não existe ainda nenhum trabalho prospectivo ou com uma população representativa, as
evidências são baseadas apenas em relatos de caso e em um estudo retrospectivo. (AFONSO; REIS,
2012; PANDDHARIPANDE et al., 2007).
Estudos adicionais precisam ser realizados para avaliar o real papel da dexmedetomidina em
UTIP, uma droga que apesar de não causar depressão respiratória e provocar menos bradicardia e
hipotensão que a clonidina, apresenta elevado custos e estudos insuficientes na faixa etária
pediátrica.
4 CONCLUSÃO
A síndrome de abstinência é o conjunto de sinais e sintomas que se manifestam com a retirada
de um fármaco em indivíduos que desenvolveram tolerância e dependência física ao mesmo. É
comumente observada em crianças criticamente enfermas após longos períodos de infusão de
sedativos e analgésicos. Ela modifica o manejo clinico dos pacientes, aumenta o tempo de
internação, eleva os custo e as comorbidades.
Sua incidência na literatura varia de 15% à 57%, variabilidade atribuída às diferentes de
condutas de sedação e desmame, e aos distintos métodos de diagnóstico, aplicados em cada serviço
de terapia intensiva pediátrica. Altas doses de sedoanalgesicos, tempo de sedação maior que cinco
dias, dose total acumulada, associação de fentanil aos esquemas de sedoanalgesia, e retirada abrupta
de sedativos e analgésicos, são fatores de risco atrelado ao seu surgimento. Foram observadas
incidências com valores preditivos de 100% para sedações e analgesias maiores que sete dias.
A estratégia mais utilizada na prevenção da síndrome de abstinência é a adequada
sedoanalgesia e a diminuição progressiva e cuidadosa dos fármacos infundidos, através da
Página 77
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
utilização de um protocolo de sedação e do monitoramento do nível de sedação e analgesia,
evitando, assim, superdoses ou o prolongamento desnecessário na administração de sedativos e
analgésicos. Não há um protocolo de sedação ideal ou aceito universalmente, cada serviço utiliza
um protocolo próprio e adequado à sua realidade.
A clonidina e metadona são comumente utilizadas para o tratamento das manifestações
simpáticas da síndrome de abstinência. Além de eficazes no tratamento, elas mostram-se eficazes na
prevenção, quando introduzidas no início do desmame sedoanalgesico.
O escore de Finnegan permanece como o método de diagnóstico mais utilizado.
Porém sua eficácia em não neonatos é questionada, acarretando na tendência ao seu desuso.
WAT-1 e SOS são novas escalas elaboradas para diagnóstico da abstinência em UTIP, em
alternativa ao escore de Finnegan, mas ainda necessitam de mais estudo quanto à validação e
comprovação da eficácia.
Condutas como: alternância de fármacos, interrupção diária da sedação, utilização de bolus ao
invés de infusão contínua, sedoanalgesia baseada na utilização de cetamina ou naloxona associada à
opóides, utilização de fluoxetina, foram mencionadas em estudos isolados e sua eficácia e
segurança não foram comprovadas em crianças criticamente enfermas.
A dexmetomidina tem sido apontada em alguns estudos como uma alternativa futura no
tratamento da abstinência em pacientes pediátricos.
Não há até o momento nenhum consenso ou medida aceita universalmente para o diagnóstico
e tratamento da síndrome de abstinência iatrogênica em unidades de terapia intensiva pediátricas.
Novas pesquisas ainda precisam ser desenvolvidas para o fornecimento de dados que
permitam meta-análises sobre a melhor forma de manejo e diagnóstico.
REFERÊNCIAS
AFONSO, J.; REIS, F. Dexmetomidina: Papel atual em anestesia e cuidados intensivos. Revista
Brasileira
de
Anestesiologia.
Campinas,
v.62,
n.1, p.118-133, 2012.
Disponível
em:<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-70942012000100015&script=sci_arttext>.
Acesso em: 04 fev. 2012.
ANAND, K. J. et al. Tolerance and Withdrawal From Prolonged Opioid Use in Critically Ill
Children. Pediactrics,
[S.I],
v.125,
n.5, p.1208-25, maio,
2010.
Disponível
em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3275643/>. Acesso em: 15 dez. 2012.
BARTOLOMÉ, S. M.; CID, J. L.; FREDDI, N. Sedação e analgesia em crianças: uma abordagem
prática para as situações mais frequentes. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v.83, n.2, p.7182,maio, 2007. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572007000300009>. Acesso em: 23 set. 2012
BICUDO, J. N. et al. Síndrome de abstinência associada à interrupção da infusão de fentanil e
midazolam em pediatria. Revista Associação Médica Brasileira, São Paulo, v.45, n.1, p.15- 18,
jan. 1999. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442301999000100004>.Acesso em: 14 nov. 2012
BIRCHLEY, G. Opioid and benzodiazepine withdrawal syndromes in the paediatric intensive care
unit: a review of recent literature. Nursing in Critical Care, [S.I], v.14, n.9, p.26-37, jan., 2009.
Disponível em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1478- 5153.2008.00311.x/pdf>.
Acesso em: 09 dez. 2012.
CHEUNG, C. L. S. et al. Effect of low-dose naloxone infusions on opioid tolerance in pediatric
patients: a case-control study. Intensive Care Medicine, [S.I], v.33, n.1, jan., p.190–94, 2007.
Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17089146>. Acesso em: 07 nov. 2012.
Página 78
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
CUNLIFFE, M.; Mc ARTHUR, L.; DOOLEY, F. Managing sedation withdrawal in children who
undergo prolonged PICU admission after discharge to the ward. Paediatric Anaesthesia, [S.I],
v.14, n.4, p.293-98, abr., 2004. Disponível em:<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.14609592.2003.01219.x/pdf>. Acesso em: 08 fev 2012.
DARNELL, C. M. et al. Effect of low-dose naloxone infusion on fentanyl requirements in critically
ill children. Pediatrics, [S.I], v.121, n.5, p.1363-71, abr., 2008. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18411237>. Acesso em: 07 nov. 2012.
ESPER, R. C. et al. Síndrome de supresión secundaria a la suspensión de la sedoanalgesia en el
enfermo grave. Revista de la Associacion Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva,
[S.I], v.24, n.3, p.132-7, jul., 2010. Disponível em:<http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti2010/ti103f.pdf>. Acesso em: 02 jan. 2012
FRANCK, L. S. et al. The Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1): an assessment instrument for
monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients. Pediatric Critical
Care
Medicine,
[S.I],
v.9,
n.6, p.573-80, nov.,
2008.
Disponível
em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18838937>. Acesso em: 13 nov. 2012.
FRANCK, L. S.; NAUGHTON, I.; WINTER, I. Opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms
in paediatric intensive care patients. Intensive and Critical Care Nursing, [S.I], v.20, n.1,p.344351, jul.,
2004.
Disponível
em:
<http://www.consensusconference.org/data/upload/consensus/1/pdf/1805.pdf>. Acesso em: 22 out. 2012
GIRARD, T. D. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for
mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a
randomised controlled trial. The Lancet, [S.I], v.371, n.9607, p.126-34, jan., 2008. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18191684>. Acesso em: 12 fev. 2013.
ISTA, E. et al. Assessment of opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in critically ill
children: current state of the art. Netherlands Journal of Critical Care, [S.I], v.13, n.5, p.24753,ago., 2009b. Disponível em: <http://repub.eur.nl/res/pub/32707/>. Acesso em: 12 nov. 2012
____, E. et al. Construction of the Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale (SOS) for
critically ill children. Intensive Critical Care Medicine, [S.I], v.35, n.6, p.1075-81, jun., 2009a.
Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19367394>. Acesso em: 12 nov. 2012
____, E. et al. Withdrawal symptoms in critically ill children after long-term administration of
sedatives and/or analgesics: A first evaluation. Critical Care Medicine, [S.I], v.36, n.8,p.242732, ago., 2008. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18596622>. Acesso em: 12
nov. 2012
JEFFRIES, S. A. Use of Methadone for Prevention of Opioid Withdrawal in Critically Ill
Children.The Canadian Journal of Hospital Pharmacy, [S.I], v.65, n.1, p.12-8, jan., 2012.
Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3282193/>. Acesso em: 09 dez.
2012.
KRESS, J. P. et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing
mechanical ventilation. The New Englad Journal of Medicine, [S.I], v.342, n.20, p.141-7, maio,
2000. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10816184 >. Acesso em: 09 jan.
2013.
Página 79
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
LUGINBÜHL, M. et al. Modulation of remifentanilinduced analgesia, hyperalgesia, and tolerance
bysmall-dose ketamine in humans. Anesthesia e analgesia, [S.I], v.96, n.3, p.726- 32, mar., 2003.
Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12598253>. Acesso em: 27 nov. 2012.
MOLON, M. E. Influência da sedação e analgesia da clonidina em crianças submetidas à ventilação
mecânica em uso de morfina e midazolam: estudo randomizado, duplo cego e placebo controlado.
2007. 87f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. 2007
PANDDHARIPANDE, P. P. et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute
brain dysfunction in mechanically ventilated patients respiratory effects of dexmedetomidine in the
surgical patient requiring intensive care. The Journal of the American Medical Association, [S,I],
v.298,
n.22, p.2644-53,dec., 2007.
Disponível
em:
<http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=209681>. Acesso em: 16 fev. 2013.
SFOGGIA, A. et al. A sedação e analgesia de crianças submetidas à ventilação mecânica estariam
sendo superestimadas?. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v.79, n.4, p.343-348, jun., 2003.
Disponível
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572003000400013>. Acesso em: 28 out. 2012.
SINGH, V. P.; JAIN, N, K.; KULKARNI, S. K. Fluoxetine suppresses morphine tolerance and
dependence: modulation of NO-cGMP/DA/serotoninergic pathways. Methods and Findings
Experimental Clinical Pharmacology, [S.I], v.25 , n.4, p.273–80, maio, 2003. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12808472>. Acesso em: 07 nov. 2012.
TOBIAS, J. D. Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and
analgesia of children in the pediatric intensive care unit. Critical Care Medicine, [S.I], v.28,
n.6,p.2122-2132, jun., 2000. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10890677>.
Acesso em: 01 nov. 2012.
WANZUITA, R. Repercussão da substituição da infusão venosa de fentanil por metadona enteral
sobre o tempo de desmame da ventilação mecânica em pacientes graves internados em unidades de
terapia intensiva de adultos. 2011. 108 f. Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. 2011.
ANEXO A – Escore de Abstinência Neonatal (NAS)
Escore de Abstinência Neonatal de Finnegan
Sinais e Sintomas
Escore
Choro:
Excessivo
2
Contínuo
3
Dormir após alimentação:
<1 hora
3
<2 horas
2
<3 horas
1
Reflexo de Moro:
Hiperatividade
2
Marcadamente Hiperativo
3
Tremores:
Grave
4
Página 80
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Moderado a Grave
3
Leve
2
Ausente
1
Aumento do tônus muscular
2
Bocejos frequentes
1
Escoriações
1
Convulsões
5
Sudorese
1
Febre:
37,8 – 38,3 ºC
1
> 38, 3 ºC
2
Cútis Marmórea
1
Espirros Frequentes
1
Prurido nasal
1
Batimento de asa de nariz
2
Frequência respiratória:
>60 rpm
1
> 60 rpm + tiragem
2
Sucção excessiva
1
Come Pouco
2
Regurgitação
2
Vômitos em jato
3
Fezes:
Sem pastosas
2
Liquidas
3
ANEXO B – Sedation Withdrawal Score (SWS)
SWS
SINAIS OU SINTOMAS
PONTUAÇÃO: 0 (Ausente), 1
(Moderado) OU 2 (Severo)
Tremores
Irritabilidade
Hipertonia
Hiperatividade
Vômitos
Choro Agudo
Espirros
Dispneia
Febre
Diarreia
Sudorese
Convulsões
Total:
Página 81
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Pontuação maior que 6 indica Síndrome de Abstinência. Maior que 12 indica Síndrome de
Abstinência moderada. Maior que 18 indica Síndrome de Abstinência grave.
ANEXO C – WITHDRAWAL ASSESSMENT TOOL VERSION 1 (WAT-1)
Withdrawal Assessment Tool version 1 (WAT-1)
Uma pontuação maior que três indica Síndrome de Abstinência
ANEXO D – ESCALA DE RAMSAY
1
Ansiedade e /ou agitação
2
Tranqüilidade, cooperação e orientação
3
Responsividade ao comando verbal
4
Resposta franca à estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela
5
Resposta débil à estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela
6
Irresponsividade
Página 82
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
FATORES DE RISCO PARA QUEDA EM IDOSOS ASSISTIDOS POR UMA EQUIPE DE
SAÚDE DA FAMÍLIA
RISK FACTORS TO FALLS IN ELDERLY PATIENTS ASSISTED BY A HEALTH
FAMILY TEAM
Joana Elisabeth de Sousa Martins Freitas1
Patrícia Borges da Fonseca Neto2
RESUMO
O envelhecimento populacional ocorrido no Brasil no final do século XX traz consigo inúmeras
preocupações em relação aos eventos incapacitantes a que os idosos estão expostos, a queda é um
deles, e é de fundamental importância o estudo dos fatores de risco associados a este evento. O
presente trabalho tem como objetivos traçar o perfil de risco para quedas em idosos assistidos por
uma equipe de saúde da família. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, retrospectivo,
realizado com idosos assistidos por uma equipe de saúde da família, com área de abrangência na
zona norte de Teresina-PI. A amostra foi composta de 76 pessoas, com idade maior ou igual a 160
anos, não institucionalizados e de ambos os gêneros, escolhidos aleatoriamente numa população de
224 idosos. Os resultados obtidos mostraram que 53,9% da população era do gênero feminino,
94,7% menores de 80 anos, 50% com auto percepção da saúde regular e. 81% são independentes
para as atividades básicas de vida diária. Dos 18 (23,7%) que sofreram quedas nos últimos 12
meses, 83,3% eram do gênero feminino; 83,3% menores de 80 anos; 83,3% com auto percepção da
saúde regular e em uso de em média três medicações. Os resultados encontrados servem como
orientação para elaboração de medidas preventivas na vigilância ambiental, no controle das doenças
crônicas degenerativas, estimulando hábitos saudáveis de vida no sentido de proporcionar o bemestar físico, psíquico e social e de políticas públicas para garantia de um envelhecimento ativo e
saudável com independência e autonomia
PALAVRAS – CHAVE: Queda. Fatores de risco. Idosos.
ABSTRACT
The populational aging in Brazil at the end of XX Century brings with it countless concerns
about events that lead to incapacity to which the elderly are exposed to, the fall is one of them, and
it is fundamentally important the research about the risk factors related to this event. This research
intention is to draw up the risk profile for falls in elderly patients assisted by a team in Family
Health. This is a quantitative, descriptive, retrospective research carried out with elderly assisted by
a health team which includes the North area from Teresina – PI. The sample consisted of 76 people
whose ages were more than or equal 60, non institutionalized and both of genders, occasionally
chosen in a population consisted of 53,9% female gender, 94,7% less than 80, 50% with self
perception of regular health and 81% are independent in relation to their daily activities. From 18
(23,7%) to whom falls had occurred in the last 12 months, 83,3% are female gender; 83,3% are less
than 80, 83,3% with self perception of health regular and in use for an average of three medications.
Results found are used as orientation to preventive measurements and public policies elaboration in
environmental vigilancy, in degenerative chronic diseases control , stimulating with it health life
1
Médica especialista em Saúde Pública, professora do curso de graduação em Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID. Email:
[email protected] Tel: 86) 99880940
2
Acadêmica do curso de graduação em Medicina da Faculdade Integral Diferencial – FACID. Email: [email protected] Tel:(86)
99030773
Página 83
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
habits in order to promote the physical, psychical and social well-being to the elderly and public
policies which guarantee an active and health aging with independence and autonomy.
KEYWORDS: Falls. Risk factors. Elderly.
INTRODUÇÃO
A transição demográfica é um processo evidente no cenário mundial. É uma resposta à
mudança de alguns indicadores de saúde, especialmente a queda da fecundidade e da mortalidade e
o aumento da esperança de vida (BRASIL, 2007).
De acordo com dados publicados pelo Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (2006), a
expectativa de vida do brasileiro cresceu 32,4%,o que significa 17 anos, 8 meses e 1 dia, em um
período de 46 anos, indo dos 54,6 anos, em 1960, para 72,3 anos, em 2006.
O envelhecimento é uma fase universal para os seres vivos, consistindo em um processo
comum, dinâmico e progressivo, sendo em que fatores biológicos, doenças e causas externas,
segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) a queda é um deles, podem influenciar
a forma em que essa ele se dá.
Em 2005 no Brasil, ocorreram 61.368 hospitalizações por queda de pessoas com 60 anos ou
mais de idade, de ambos os sexos, representando 2,8% de todas as internações de idosos no país e
54,4% das internações por todas as lesões e envenenamentos neste grupo etário (RIBEIRO et al.,
2008).
Segundo a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, a estimativa da incidência de
quedas por faixa etária no ano de 2008 foi de 28% a 35% nos idosos com mais de 65 anos e 32% a
42% naqueles com mais de 75 anos, sendo que aproximadamente 40% a 60% destes episódios
levam a algum tipo de lesão, sendo 30% a 50% de menor gravidade, 5% a 6% injúrias mais graves
(não incluindo fraturas) e 5% de fraturas. As quedas normalmente ocorrem por consequência de
perda total do equilíbrio e postura, estando intimamente relacionadas à deficiência súbita das
estruturas neurológicas, sensoriais e musculoesqueléticas envolvidas na manutenção postural. No
idoso esses mecanismos de conservação da postura estão naturalmente enfraquecidos em
decorrência das modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas que determinam
diminuição de capacidade e adaptação do individuo ao meio, tornando-o mais vulnerável, com
maior incidência de processos patológicos (SBGG, 2010).
A valorização da Atenção Primária de Saúde tem permitido o acompanhamento dos idosos
pelos profissionais na Estratégia da Saúde da Família (ESF) e assim maior conhecimento da
população adstrita, possibilitando o desenvolvimento das ações de promoção de saúde, prevenção
de doenças, cura e reabilitação. A atividade de visita domiciliar pelas equipes de saúde da família,
oportunizam a vigilância ambiental intra e extra domiciliar, com a identificação e redução dos
fatores de risco para quedas.
Sabendo-se que as quedas em idosos são um problema de saúde pública devido à alta
frequência com que ocorrem, a morbidade e mortalidade advindas desse evento, ao elevado custo
social e econômico decorrentes das lesões provocadas, e por serem eventos passíveis de prevenção,
é importante pesquisar os fatores de risco associados a estes e a partir daí medidas preventivas
serem adotadas para a manutenção da integridade física, mental e emocional e assim melhorar a
qualidade de vida da pessoa idosa, aumentando sua expectativa de vida com autonomia e
independência.
Dessa forma o presente trabalho tem como objetivo geral traçar o perfil de risco para quedas
em idosos assistidos por uma equipe de saúde da família e como objetivos específicos, conhecer a
população acima citada quanto ao gênero, faixa etária, situação familiar, hábitos de vida,
saúde auto-referida, condições de saúde, número de medicamentos utilizados, e quedas no último
ano, assim como, identificar a situação epidemiológica e clínica dessa mesma população, os fatores
Página 84
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
de risco associados à ocorrência de quedas e determinar a capacidade funcional da população
estudada.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa descritiva de natureza retrospectiva, quantitativa, direcionada à
análise da possível relação do fenômeno de quedas em pacientes idosos da comunidade (60 anos ou
mais). A pesquisa foi realizada através de visitas domiciliares em uma área atendida por uma equipe
de saúde da família em Teresina – PI, no período de março de 2013 a abril de 2013. O instrumento
de coleta de dados foi constituído de formulários aplicados a 76 pacientes de uma amostra de 224
idosos da comunidade, considerando-se como critério de inclusão o indivíduo ser idoso de acordo
com o conceito da Organização Mundial de Saúde (OMS) - os indivíduos com idade igual ou
superior a 60 anos. Apresentando como variáveis: idade, gênero, estado civil, situação familiar,
hábitos de vida, uso de medicações, doenças diagnosticadas, evidência de queda em último ano,
avaliação da marcha e ambiente domiciliar, execução de atividades de vida diária, presentes em um
formulário elaborado pela autora baseado em dados da literatura acerca do assunto (apêndice). Os
dados serão tabulados em planilha específica e serão analisados por pacote estatístico SPSS 20.0. e
o protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa sob o número 237/2013, conforme
resolução 196/96.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste estudo foi aplicado questionário a 76 pacientes idosos atendidos por uma equipe de
saúde da família. Destes, 53,9% eram do gênero feminino e 46,1% eram do sexo masculino.
A prevalência de pacientes do gênero feminino na amostra avaliada é condizente com os
dados demográficos com relação à população idosa urbana no município de Teresina – PI, segundo
dados do IBGE (2010). A predominância do gênero feminino em relação à população masculina
pode ser justificada por diversos fatores como uma menor exposição das mulheres aos fatores de
risco, como tabagismo e etilismo, ao fato destas apresentarem condutas menos agressivas, maior
atenção ao surgimento dos problemas de saúde e maior procura e utilização dos serviços de saúde,
segundo Lemos, Sousa e Mendes (2006 apud ROCHA et al.,2011).
Segundo a tabela 3, a faixa etária predominante foi entre 60 a 69 anos, em 52,62% dos idosos,
seguido da faixa entre 70 a 79anos com 42,1%, sendo a idade média de 69 anos, o idoso de menor
idade tinha 61 anos e o de maior idade, 82 anos. Em relação à situação conjugal, 60,5% da amostra
era constituída de pessoas casadas ou que vivem com companheiro, 22,3% eram viúvos e 11,8%
separados ou divorciados.
Quanto aos hábitos comportamentais evidenciou-se que 73,6% eram ex fumantes, 92,1% não
consumiam bebida alcoólica há pelo menos 2 anos. Em relação à prática de atividade física, 68,4 %
se diziam sedentários ou praticavam atividade física irregularmente e 31,6% praticavam atividade
física pelo menos três vezes por semana (Tabela 1). Tais dados assemelham-secom uma pesquisa
realizada por Rocha et al. (2011) em idosos do município de Teresina –PI.
Por fim, 93,3% moravam com familiares e 50,00% referiram uma percepção de sua saúde
regular (Tabela 1). De acordo com o Ministério da Saúde, aqueles indivíduos que consideram seu
estado de saúde como sendo ruim ou muito ruim, tem maior risco de agravos sérios em sua vida e é
considerado pessoa idosa frágil ou em processo de fragilização (BRASIL, 2007).
Página 85
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Tabela 1: Características dos pacientes atendidos por uma equipe de saúde da família
conforme variáveis demográficas, comportamentais e de saúde. Teresina, 2013
Variável
Sexo
Masculino
Feminino
Idade
60 a 69
70 a 79
80 ou mais
Situação Conjugal
Casado ou vive com companheiro
Solteiro
Separado/ Divorciado
Viúvo
Tabagismo
Nunca fumou
Ex Fumante
Fumante atual
Etilismo
Não consome bebida alcoólica
Consome bebida alcoólica
Prática de Atividade Física
Sedentário
Irregular
Regular
Percepção de Saúde
Excelente
Boa
Regular
Ruim
Muito ruim
N
%
35
40
46,1
53,9
40
32
4
52,6
42,1
5,3
46
4
9
17
60,5
5,3
11,8
22,4
10
56
10
13,2
73,6
13,2
70
6
92,1
7,9
26
26
24
34,2
34,2
31,6
0
23
38
5
10
0,0
30,2
50,0
6,6
13,2
No tocante ao diagnóstico médico referido de alguns agravos crônicos não transmissíveis,
65,8% relataram ser hipertensos, 27,6% ser diabéticos, 53,9% dos idosos referiram sofrer de dores
nas costas ou terem problemas de coluna, 29,3% relataram ter depressão, 59,2% referiram
artropatias, 37,3% apresentavam algum grau de obesidade, 55,3% relataram apresentar distúrbios
do sono e 71,1% revelaram algum grau de dificuldade visual.
Quanto à utilização de medicações, 73,1% disseram fazer uso, 34,6% faziam uso contínuo de
três medicamentos e 7,7% faziam uso de cinco ou mais medicamentos. Fazendo uma discriminação
dos medicamentos utilizados, o resultado é o seguinte: 65,3% antihipertensivos, 28%
hipoglicemiantes orais, 20% diuréticos, 13,3% analgésicos, 25,3% estatinas, 8% benzodiazepínicos,
26,6% outros.
Em relação à realização de suas AVD’S, 88,1% dos idosos relataram serem independentes,
3,9% dependentes totais e 7,9% dependentes parciais, de acordo com a pontuação obtida na escala
de Katz presente no formulário aplicado (APÊNDICE A). Esses dados discordam do estudo
realizado por Costa, Nakatani e Bachion (2006), onde os resultados encontrados evidenciaram que
42,1% dos idosos apresentavam algum grau de dependência para a realização de suas AVD’S.
Dessa forma pode incorrer-se que apesar das condições socioeconômicas adversas, a população de
idosos estudada encontra-se em boas condições de saúde, aliado ao fato de que é a partir dos 80
anos que espera-se algum grau de comprometimento fisiológico na capacidade de realização das
AVD’S e apenas uma minoria dos idosos da pesquisa apresentava idade acima de 80 anos.
Da situação da marcha pode incorrer-se que 92,2% dos idosos caminhavam sem necessidade
de ajuda, 3,9% necessitavam de ajuda frequente para a realização da marcha e 3,9% necessitavam
de ajuda ocasional.
Página 86
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
A frequência de quedas na amostra estudada foi de 23,7%, valor ligeiramente menor que o
encontrado em outro estudo brasileiro compreendendo idosos não institucionalizados, realizado por
Carvalho, Luckow e Siqueira (2011) cujo resultado foi de 34,8%. Tal resultado pode ser explicado
pelo fato dos idosos da amostra apresentarem idade média de 70 anos, valor menor que o da
população estudada na pesquisa de Carvalho, Luckow e Siqueira (2011), fato que por si só diminui
a prevalência de comorbidades associadas, número de medicações utilizadas e incapacidades
relativas às alterações fisiológicas do envelhecimento.
Todos os pacientes que apresentaram algum episódio de queda relataram a ocorrência de
evento único nos últimos 12 meses, sendo que 13,3% tiveram fratura como consequência (75% nos
membros superiores e 15% nos membros inferiores), o que corrobora os achados de Rúbio,
Zunzunegui e Béland (1997 apud CARVALHO; LUCKOW; SIQUEIRA, 2011), que encontraram a
prevalência de 16,5%, enquanto outro estudo realizado também na Espanha encontrou o equivalente
a 11% de fraturas decorrentes de quedas. Mais de dois terços das quedas, 83,3%, ocorreram no
próprio domicílio.
Tabela 2: Características dos pacientes que sofreram queda nos últimos 12 meses por uma
equipe de saúde da família conforme variáveis demográficas, comportamentais e de saúde.
Teresina, 2013
Variáveis
Gênero
Masculino
Feminino
Faixa Etária
60 a 69
70 a 79
80 ou mais
Situação Conjugal
Casado ou vive com companheiro
Solteiro
Separado/ Divorciado
Viúvo
Tabagismo
Nunca fumou
Ex Fumante
Fumante atual
Etilismo
Não consome bebida alcoólica
Consome bebida alcoólica
Prática de Atividade Física
Sedentário
Irregular
Regular
Percepção de Saúde
Excelente
Boa
Regular
Ruim
Muito ruim
N
%
3
15
16,7
83,3
6
9
3
33,3
50,0
16,7
6
0
3
9
33.3
0,0
16,7
50
6
6
6
33,3
33,3
33,3
18
0
100,0
0,0
6
12
0
33,3
66,7
0,0
0
0
15
3
0
0,0
0,0
83,3
16,7
0,0
Página 87
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
As quedas foram mais frequentes no gênero feminino com 83,3% dos casos, ficando o sexo
masculino com apenas 16,7% do total de quedas. Os resultados de diversos estudos mostram que
ser do sexo feminino é fator de risco adicional para quedas. Os mecanismos para elucidar esse fato
são pouco claros e controversos. Admitem-se como causa alguns fatores: maior perda de massa
óssea causada pela diminuição do estrógeno circulante, aumentando o risco de osteoporose,
quantidade de massa magra e de força muscular menor do que homens da mesma idade, maior
prevalência de doenças crônicas, maior exposição a atividades domésticas e por consequência
comportamento de maior risco, e por fim, maior longevidade (CRUZ, D. et al., 2011).
A faixa de idade entre 70 a 79 anos foi a mais prevalente para quedas com 50,0% dos casos,
seguido da faixa etária entre 60 a 69 anos com 33,3%, tendo como situação conjugal a viuvez e
residentes em casa com familiares (Tabela 2). A literatura tem demonstrado que a incidência dos
eventos aumenta com o avançar da idade. De acordo com Siqueira (2007 apud MUNIZ et al., 2011),
o envelhecimento ocasiona alterações fisiológicas que favorecem o acontecimento das quedas,
como redução da força muscular, alterações na massa óssea, no equilíbrio e no balanço do corpo,
lentificação do tempo de reação, redução dos reflexos, déficit do controle postural, da coordenação
motora, da flexibilidade, além de deficiências de visão, propriocepção, vibração e do sistema
vestibular.
Quanto aos hábitos comportamentais evidenciou-se igualdade entre os parâmetros, com
33,3% de ex fumantes, 33,3% de fumantes atuais e 33,3% dos idosos nunca fumaram. Quanto ao
etilismo, 100,0% dos idosos que caíram não consumiam bebida alcoólica há pelo menos 2 anos. Em
relação à prática de atividade física, 33,3% diziam-se sedentários e 66,7% praticavam atividade
física irregularmente, não houve idosos exposta à queda com prática regular de atividade física. Em
relação à percepção de saúde, 83,3% destes idosos se referiram à sua saúde como regular, enquanto
16,7% referiram-se como ruim (Tabela 2).
Além das características acima citadas, a população exposta a algum episódio de queda,
apresentou comorbidades associadas. Hipertensão arterial sistêmica e dificuldades visuais foram as
mais frequentes, ambas com 83,3% de prevalência, seguidas por distúrbios do sono e artropatias,
ambas com 66,6%, diabetes apresentando 50%, e por fim depressão, incontinência urinária e
obesidade, ambas com 33,3%. Em comparação com a população estudada que não sofreu
queda, verificou-se que há uma maior incidência de hipertensão arterial, diabetes e obesidade.
Como consequência a essa maior prevalência de patologias, tem-se o maior uso de medicações e a
exposição a seus efeitos colaterais.
A hipertensão arterial sistêmica é a patologia crônica mais comum entre os idosos, de forma
que sua prevalência aumenta progressivamente com a idade e consiste no principal fator de risco
para os acidentes vasculares cerebrais, segundo Menezes e Bachion (2012). Associado ao risco de
AVC tem-se o fato de que a presença de hipertensão arterial leva ao uso de medicamentos e expõe
os idosos aos efeitos colaterais dos mesmos, como hipotensão, evento que por si só leva à
ocorrência de quedas.
A depressão é uma doença frequentemente relacionada a quedas, segundo Ferreira e
Yashitome (2010), a presença de sintomas depressivos é um importante fator preditor para duas ou
mais quedas, em consequência do efeito de medicações antidepressivas e sedativas, da diminuição
da capacidade funcional, declínio da autoconfiança, indiferença ao meio ambiente, reclusão e
inatividade.
A acuidade visual associou-se a ocorrência de queda, Perracini e Ramos (2002) em estudo que
analisava os fatores associados a quedas em idosos residentes na comunidade, apontou a visão
deficiente como um dos fatores de risco para quedas entre esses indivíduos. De acordo com este
estudo, idosos com diminuição leve, moderada e severa na acuidade visual apresentaram,
respectivamente, 1,4; 1,0; e 2,2 vezes mais chances de caírem.
Na idade avançada há incidência elevada de doenças como catarata, glaucoma e retinopatia,
que podem comprometer a capacidade de julgar uma queda iminente e proceder à ação corretiva. A
acuidade visual pode diminuir em 80% aos 90 anos de idade e afeta a capacidade de perceber o
Página 88
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
contraste dos objetos e detalhes espaciais (sensibilidade de contraste) (FARINATTI;
GUIMARÃES, 2005).
Indivíduos com diabetes geralmente possuem alterações neurológicas afetando o sistema
nervoso periférico, alterando o tempo de reação do indivíduo, a capacidade de detectar e reagir ao
movimento, interferindo na realização adequada de detectar e prevenir os deslizamentos e quedas
do idoso (RICHERSON et al., 2005).
O uso de medicamentos é um fator intrínseco de forte relação com as quedas. Em função da
diversidade de doenças apresentadas pelos idosos, é comum encontrarmos a polifarmácia entre os
residentes, o que é preocupante, uma vez que os efeitos da interação medicamentosa são mais
acentuados nos idosos devido às alterações na absorção, metabolismo e eliminação das drogas que
decorrem do envelhecimento (SECOLI, 2010).
Com relação ao uso de medicações contínuas os pacientes que caíram faziam uso em média
de 3 medicações, sendo que 66% usavam antihipertensivos, 50% estatinas, 50% analgésicos, 33,3%
diuréticos e 16,6% benzodiazepínicos. Quanto aos medicamentos cardiovasculares, as diferenças
observadas na prevalência de quedas em relação aos pacientes que não sofreram quedas não foram
significativas. No entanto, essa possibilidade não deveria ser descartada, em virtude de efeitos
colaterais como bradicardia, hipotensão, sonolência e fadiga. O grupo dos diuréticos pode facilitar
quedas devido à fadiga, ou distúrbio hidroeletrolítico.
Moura et al. (1999 apud GUIMARÃES; FARINATTI, 2005) associam os diuréticos às
quedas pela depleção de volume e hipocalemia, que podem causar hipotensão ortostática e
arritmias. Este estudo parece confirmar essa possibilidade. Por outro lado, Coutinho e Silva (2002)
registraram uma redução do risco de quedas seguidas de fraturas entre os idosos que faziam o uso
de diuréticos. Para estes, o possível efeito protetor dos diuréticos seria atribuído a uma redução na
excreção urinária de cálcio, com consequente aumento da densidade óssea.
Já os psicoativos são apontados como causadores de quedas em virtude de hipotensão
postural, podendo também causar sedação, arritmias, tremores, relaxamento muscular ou fraqueza.
Diversas investigações associaram sua utilização às quedas. Um estudo pioneiro de Prudham e
Evans (1981 apud GUIMARÃES; FARINATTI, 2005) comparou grupos de indivíduos com e sem
registro de quedas e identificou uma relação entre estas e o uso de drogas que atuam sobre o SNC
(benzodiazepínicos e antipsicóticos), agrupadas sob a denominação de tranquilizantes dada a sua
capacidade de produzir sedação.
Outra característica presente entre os idosos que apresentaram quedas é em relação às
AVD’S, onde 22,2% apresentavam algum grau de dependência, de forma que
16,7% apresentavam dependência total e 5,5% dependência parcial.
Gráfico 3: Caracterização do ambiente domiciliar, em idosos que sofreram quedas,
assistidos por uma equipe de saúde da família. Teresina, 2013
Fonte: NETO (2013).
No tocante à situação da marcha evidenciou-se que 66,6% da população de idosos que caiu
não necessitava de ajuda e 33,4% necessitavam de auxílio humano ou dispositivo auxiliar, sendo
Página 89
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
16,7% necessitavam de ajuda frequente e 16,7% de ajuda ocasional. Esses valores assemelhamse ao estudo realizado por Cruz, D. et al. (2011). onde 11% da população que caiu necessitava de
ajuda ocasional para marcha.
Estudos mostram relação entre a utilização do dispositivo para auxílio da marcha e a presença
de queda. De acordo com Menezes e Bachion (2008), a necessidade de ajuda para locomoção, seja
por outra pessoa, seja por dispositivo auxiliar, pode estar associada a maior comprometimento do
padrão de marcha e dos mecanismos de controle postural, podendo ser considerado um indicador da
fragilidade do idoso.
Em relação ao local de ocorrência, 100% ocorreram em ambiente domiciliar não adaptado à
idosos, sendo 100% dos casos, associados a 50% de áreas desimpedidas (ausência de cadeiras,
bancadas e/ou outros móveis que dificultem o livre trânsito), 33,3% casas com pisos antiderrapante,
0% com presença de barras de apoio, 33,3% com presença de tapetes, 83,3% com presença de
degraus, 0% com presença de escadas e 66,6% cômodos claros. Em contrapartida, nos pacientes que
não sofreram quedas os números demonstram que 53,8% eram áreas desimpedidas, 46,1% casas
com piso antiderrapante, 0% com barras de apoio, 11,5% com presença de tapetes, 81,1% com
presença de degraus, 0% com presença de escadas e 69,2% cômodos claros. A partir desses
números pode-se incorrer que o ambiente domiciliar tem grande influência na ocorrência de quedas,
sendo considerado assim fator extrínseco para a ocorrência de quedas. Lopes et al. (2007)
realizaram um estudo descritivo exploratório com 20 idosos não institucionalizados do município de
Ângulo - Paraná, e verificaram que 55% já haviam sofrido algum tipo de queda nos últimos tempos.
Os autores verificaram que a maior parte das quedas na comunidade ocorre no ambiente doméstico,
devido a fatores extrínsecos, especialmente tapetes, chão molhado, degraus e obstáculos no quintal.
Além dos fatores citados pelas autores acima, tem- se ainda o fato de que cômodos com menos
claridade dificultam mais ainda a visão e o equilíbrio deficiente dos idosos.
CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou que o perfil da população idosa assistida por uma equipe de
saúde da família é composto por idosos do gênero feminino, idade média 69 anos, casados, ex
tabagistas, não etilistas, residentes com familiares, com auto percepção da saúde
regular. Identificou-se ainda que tratavam-se de idosos portadores de comorbidades sendo as mais
frequentes hipertensão arterial, dificuldades visuais, distúrbios do sono e artropatias e que em sua
maioria faziam uso de três ou mais medicações. Por fim, pode- se perceber que estes eram
independentes em relação às suas AVD’S.
Em relação aos fatores de risco para quedas, os mais frequentemente encontrados foram
gênero feminino, auto percepção de saúde regular, dificuldade visual, doenças crônicas associadas,
número de medicações utilizadas e ambiente domiciliar inadequado.
Desse modo, pode-se concluir que o perfil de pacientes de risco para ocorrência de quedas são
mulheres, viúvas, residentes com familiares, não etilistas, com prática irregular de atividade física e
percepção regular de sua saúde. Os agravos crônicos presentes entre idosos que sofreram quedas
foram dificuldade visual, hipertensão arterial, artropatias e distúrbios do sono, e os idosos
apresentavam mais de uma doença associada. Estes utilizam em média três medicações diárias e
residem em moradias não adaptadas à idosos.
Dessa maneira, é fundamental que a equipe de saúde da família implemente mais ações para a
redução de quedas através da informação, educação continuada, palestras, visitas domiciliares e
maior controle das comorbidades e assim proporcionando o bem-estar físico, psíquico e social do
idoso, almejando alcançar a melhoria da qualidade de vida sem restrições das atividades de vida
diária, garantindo sua independência e autonomia.
Página 90
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Normas e manuais técnicos cadernos de atenção
básica.Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. 1 ed. n. 19. Brasília. Editora do Ministério da
Saúde, 2007. Disponível em: < http://bvsms.saude. gov.br/bvs/publicacoes/abcad19.pdf>. Acesso
em: 27 de mai. de 2013.
CARVALHO, M. P.; LUCKOW, E. L. T.; SIQUEIRA, F. V. Quedas e fatores associados em
idosos institucionalizados no município de Pelotas (RS, Brasil). Ciênc. saúde coletiva, vol. 16, n.
6, Rio de Janeiro, Jun., 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext
&pid=S1413-81232011000600032&lang=pt>. Acesso em: 11 de abr. de 2012.
COSTA, E. C.; NAKATANI, A. Y. K.; BACHION, M .M. Capacidade de idosos da comunidade
para desenvolver atividades de vida diária e atividades instrumentais de vida diária.Acta Paul.
Enferm., vol. 19, n. 1, São Paulo, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?
pid=S0103-210020060001000 07&scrip t=sci_arttext>. Acesso em 29 de mai. de 2013.
COUTINHO, E. S. F.; SILVA, S. D.; Uso de medicamentos como fator de risco para fratura grave
decorrente de queda em idosos. Cad. Saúde Pública, vol. 18, n. 5, Rio de Janeiro, Set./Out., 2002.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2002000500029&lang=pt. Acesso em: 18 de abr. de 2012.
CRUZ, D. T. et al. Prevalência de quedas e fatores associados em idosos. Rev. Saúde Pública, vol.
46, n. 1, São Paulo, Fev., 2012. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext
&pid=S0034-89102007000500009&lang=pt>. Acesso em: 11 de abr. de 2012.
FERREIRA, D. C. O.; YOSHITOME, A. Y. Prevalência e caraterísticas das quedas de idosos
institucionalizados. Rev. bras. enferm., vol. 63, n. 6, Brasília, Nov./Dez., 2010. Disponível em:<
http://www.scielo.br/sciel o.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 71672010000600019&lang=pt>.
Acesso em: 24 de abr. de 2012.
GUIMARÃES, J. M. N.; FARINATTI, P. T. V. Análise descritiva de variáveis teoricamente
associadas ao risco de quedas em mulheres idosas. Rev Bras Med Esporte, vol. 11, n. 5, Niterói,
Set./Out., 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151786922005000500011&lang=pt>. Acesso em: 23 de abr. de 2012.
BRASIL, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo 2006. Disponível em: http://
www.ibge.br. Acesso em 13de mai. de 2013
LOPES, M. C. L. et al. Fatores desencadeantes de quedas no domicílio em uma comunidade de
idosos. Rev. Cogitare Enferm., vol. 12, n. 4, Out./ Dez., 2007. Disponível em:
ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/download/10073/6 925>. Acesso em: 29 de mai de
2013.
MENEZES, R. L.; BACHION, M. M. Estudo da presença de fatores de risco intrínsecos para
quedas, em idosos institucionalizados. Ver. Ciênc. Saúde Coletiva, vol. 13, n. 4, Rio de Janeiro,
Jul./
Ago.,
2008.
Disponível
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141381232008000400017&scrip t=sci_artt ext>. Acesso em: 29 de mai. de 2013.
MENEZES, R. L.; BACHION, M. M. Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos
institucionalizados. Rev. bras.oftalmol., vol. 71, n.1, Rio de Janeiro, Jan./Fev., 2012.
Página 91
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003472802012000100005&lang=pt>. Acesso em: 24 de abr. de 2012.
MUNIZ, L. D. R.; COSTA, L. A.; MUNIZ, V. R. C. Fatores associados a quedas em idosos:
conhecer para prevenir. Teresina, [201-]. Disponível em: < http://www.uespi.br/prop/XSIMPOSIO
/TRABALHOS/PRODUCAO/Ciencias%20da%20Saude/FATORES%20ASSOCIADOS%20A%20
QUEDAS%20EM%20IDOSOS%20- %20CONHECER%20PARA%20PREVENIR.pdf>. Acesso
em: 29 de mai, de 2013.
PERRACINI, M. R.; RAMOS, L. R. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos
residentes na comunidade. Rev. Saúde Pública, vol. 36, n. 6, São Paulo, Dez., 2002.
Disponível
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489102002000700008&lang=pt>. Acesso em: 23 de abr. de 2012.
RIBEIRO, A. P. et al. A influência das quedas na qualidade de vida de idosos. Ver. Ciênc. Saúde
Coletiva, vol. 13, n. 4, Rio de Janeiro, Jul./ Ago., 2008. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-8123200800040 0023&script=sci_arttext>. Acesso em
29 de mai. de 2013.
RICHERSON, S.; ROBINSON, CHARLES J.; SHUM, J.A comparative study of reaction times
between type II diabetics and non-diabetics.BioMedicalEngineeringOnLine2005, 4:12doi:10.1186
/1475-925X-4-12. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/a rticles/PMC555589/>.
Acesso em: 23 de mai. 2013.
ROCHA, F. C. V. et al. Perfil de idosos assistidos Poe equipe de estratégia de saúde da família em
Teresina, Piauí. Ver. Interdisciplinar NOVAFAPI, vol. 4, n. 4, Teresina, Out./Nov./Dez., 2011.
Disponível em: < http://www.novafapi.com. br/sistemas/revistainterdisciplinar/v4n4/pesquisa
/p6_v4n4.pdf>. Acesso em 02 de mai. de 2013.
SECOLI, S. R. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de medicamentos por idosos.Rev
Bras. Enferm., vol. 63, n. 1, Brasília, Jan./Feb., 2010. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672 010000100023&script=sci_arttext>.
Acesso
em 29 de mai. de 2013.
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Quedas em idosos: prevenção. São Paulo, 2008.
Disponível em: < http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_di retrizes/082.pdf>. Aesso em 29 d
mai. de 2013.
Página 92
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
LESÕES PRÉ-CANCEROSAS DE COLO UTERINO RASTREADAS POR UM
LABORATÓRIO PÚBLICO DE REFERÊNCIA NO PIAUÍ
PRECANCEROUS LESIONS OF THE CERVIX SCREENED BY A PUBLIC
LABORATORY REFERENCE IN PIAUÍ
Tércio da Silva Soares1
Maria do Socorro Sousa Alves Barbosa2
RESUMO
Este estudo teve como objetivos analisar os dados referentes aos resultados dos exames
citopatológicos de colo uterino de pacientes de um laboratório público de referência no Piauí,
identificar o percentual das lesões intraepiteliais cervicais e correlacioná-las com a faixa etária das
mulheres atendidas nesse serviço. Os dados foram obtidos através de consulta no banco de dados do
Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero do Sistema Único de Saúde do Piauí. Dos
15.671 laudos considerados satisfatórios para análise, 15.237 (97,2%) foram classificados como
negativos e 434 (2,8%) positivos. Estes ficaram distribuídos assim: 29 /1,86% com células atípicas
de significado indeterminado: escamosas - possivelmente não neoplásicas (CASIE-NN), 25/0,16%
com células atípicas de significado indeterminado: escamosas - não se pode afastar lesão
intraepitelial de alto grau (CASIE-AG), 29/0,19% com células atípicas de significado
indeterminado: glandulares - possivelmente não neoplásica (CASIG-NN), 5/0,03% com células
atípicas de significado indeterminado: glandulares - não se pode afastar lesão intraepitelial de alto
grau(CASIG-AG), 40/0,26% com lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG), 34/0,22%
com lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG) e 10/0,06% com lesão intraepitelial
escamosa de alto grau, não podendo excluir microinvasão (LIEAG-MI). Os resultados permitiram
concluir que a incidência de atipias celulares foi de 2,77% e mostraram que células atípicas de
significado indeterminado: escamosas, possivelmente não neoplásica (CASIE-NN) foi a alteração
citopatologica mais frequente. É inquestionável a necessidade de mais estudos a respeito do
assunto.
Palavras-chaves: Prevalência. Lesões pré-cancerosas Câncer do colo do útero
ABSTRACT
This studying aimed to analyze the data relating to the results of cytopathology exams of the
patient’s cervix in the public laboratory reference in Teresina-PI, to identify the percentage of
cervical intraepithelial lesions and correlates them with the age range of the women attended in this
service. The data were obtained by consulting the data base of the Information System Cancer
Cervical Health System of Piauí.15.671 reports satisfactory to research, 15.237 (97.2%) were
classified as negative and 434 (2.8%) positive. These were distributed as follows: 291/ 1.86% with
atypical squamous cells of undetermined significance, possibly not neoplasic (ASC-US), 25 / 0.16%
with atypical squamous cells, cannot exclude high grade lesion (ASC-H), 29 / 0.19% with atypical
glandular cells of undetermined significance, possibly not neoplasic (AG-US), 5/ 0.03% with
atypical glandular cells, cannot exclude high grade lesion, 40 / 0.26% with low grade squamous
intraepithelial lesion (LSIL), 34 / 0.22% with high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL), 10
/ 0.06% with high grade squamous lesion, cannot exclude microinvasion. The results showed that
1
2
Graduando em Medicina-FACID, Teresina-PI, [email protected]
Graduada Medicina - UFPB, Teresina -PI, Especialista em Ginecologia e Obstetricia - UFPB, Joao Pessoa - PB, [email protected]
Página 93
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
the incidence of atypical cells was 2.77% and showed that the atypical squamous cells of
undetermined significance, possibly not neoplasic (ASC-US) was the most frequent cytological
changes. It is an unquestionable need for more research regarding that subject.
Keywords: Prevalence. Precancerous lesions. Cancer of the cervix
INTRODUÇÃO
Conforme estimativas do Instituto Nacional de Câncer, para o Brasil, no ano de
2012, esperavam-se 17.540 casos novos de câncer do colo do útero, com um risco estimado de 17
casos a cada 100 mil mulheres. O câncer do colo do útero ocupa a segunda posição mais frequente
na região Nordeste (18/100 mil). No Piauí, as estimativas para o ano de 2012 eram de 370 casos
novos e em Teresina de 100 casos novos (BRASIL, 2011a).
A fase inicial da evolução do câncer do colo do útero é uma fase sem sintomas. É nessa fase
que a detecção de lesões precursoras pode ser realizada através do exame citológico, o
Papanicolaou. Quando essas lesões são detectadas precocemente as chances de evolução para um
câncer são quase zero. De acordo com Irion e Buffon (2009), o teste de papanicolaou é um método
desenvolvido para identificação de células esfoliadas do colo do útero, atípicas, malignas ou prémalignas.
O conceito de lesões precursoras do câncer cervicouterino tem evoluído desde o século XIX.
Neste período, os diagnósticos sombrios eram prevalentes, tanto pela precariedade de
conhecimento anatômico-fisiológico, como pela dificuldade sociocultural de exposição da mulher.
Importante ressaltar que a evolução do câncer do colo do útero incluiu várias fases que foram
descritas por diversos estudiosos, desde a clássica categorização das alterações cervicais definidas
por George Papanicolaou até a atual Nomenclatura Brasileira (CARVALHO ; QUEIROZ, 2010).
O exame citológico é uma das principais ferramentas utilizada pelo Ministério da Saúde (MS)
do Brasil para diagnóstico e detecção precoce do câncer de colo uterino. O exame é rápido, simples
e indolor, no máximo provoca um leve desconforto e deve ser realizado em mulheres de 25 a 59
anos de idade, uma vez por ano. Pode ser feito em postos de saúde ou unidades de saúde pública
com profissionais capacitados e é relativamente barato quando se leva em consideração a relação
custo/benefício.
Portanto, é importante que ocorra uma sensibilização da população feminina, para que estas
passem a procurar mais os postos de saúde para a realização do exame preventivo. Isso permite a
detecção precoce de lesões pré-cancerosas e previne a incidência de novos casos de câncer de colo
uterino.
Além disso, com a importância do tema e a escassez de pesquisas nessa área com a população
desta região, este trabalho serve de subsídio para eventuais ações na área educacional, social e
sanitária do Estado.
A partir da observação da crescente demanda na realização de exames citológicos pelo
Sistema Único de Saúde em um laboratório público de referência do Estado do Piauí, o Laboratório
Central do Piauí (LACEN-PI), essa pesquisa procurou partir do seguinte questionamento: qual a
lesão intraepitelial cervical mais prevalente nas pacientes atendidas neste laboratório? E elaborou a
seguinte hipótese: Atipias escamosas de significado não determinado é a lesão intraepitelial cervical mais frequente nessas pacientes.
Diante da relevância dessas informações, este estudo teve como objetivo principal analisar os
dados referentes aos resultados dos exames citopatológicos de colo uterino realizados em 2011 em
um laboratório público de referência no Piauí. Especificamente objetivou-se identificar a
prevalência das lesões intraepiteliais cervicais e relacioná-las com a faixa etária das mulheres
atendidas nesse serviço.
Página 94
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
2 METODOLOGIA
A pesquisa foi realizada respeitando os princípios éticos estabelecidos pela resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde, incluindo à análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEP/FACID registrado junto ao SISNEP e à Plataforma Brasil.
O estudo em questão analisou os resultados de 15.734 laudos citopatologicos, de pacientes
que buscaram atendimento preventivo para câncer do colo do útero em um laboratório público de
referência do estado do Piauí, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2011. O LACEN-PI é
responsável pela realização dos exames de citologia oncótica do colo de útero do Programa
Nacional do Câncer do Colo do Útero, coordenado pelo INCA/MS. A partir disso e da analise dos
dados, foi possível traçar um perfil demonstrando as principais lesões intraepiteliais cervicais entre
as pacientes.
Foi realizado um estudo do tipo retrospectivo, transversal e descritivo, através da análise de
dados secundários registrados no setor de Citopatologia de um Laboratório público de referência no
Piauí. Os dados foram obtidos através de consulta no banco de dados do Sistema de Informações do
Câncer do Colo do Útero – SISCOLO (Ministério da Saúde). Os resultados dos exames citológicos
foram classificados de acordo com a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas
Preconizadas: Recomendações para Profissionais de Saúde (NBLC).
Teve como critério de inclusão, laudos de amostras consideradas satisfatórias oriundos de
pacientes residentes no estado do Piauí; e de exclusão, os de amostras insatisfatórias de pacientes
residentes no Piauí e laudos de pacientes residentes em outros estados.
Os resultados obtidos foram organizados em gráficos e tabelas. As variáveis categóricas
foram expressas por “n” e porcentagem. Foi realizada a analise comparativa de Pearson.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
No período de janeiro de 2011 a dezembro de 2011, o laboratório da pesquisa em questão
recebeu material cervicovaginal de 15.734 pacientes, para realização dos preventivos ginecológicos,
material esse oriundo de municípios do estado do Piauí.
Dos laudos analisados, conforme tabela 1, pode-se observar o percentual de laudos
considerados insatisfatórios, para avaliação citológica. Isso, devido presença excessiva de hemácias
e ou polimorfonucleares, dessecamento ou áreas espessas do material e presença de artefatos,
causas estas que interferem na adequabilidade da amostra citológica. Observam- se, também, a
partir da amostra elegível do estudo (considerados satisfatórios) os laudos considerados negativos
(“dentro dos limites de normalidade”) e os classificados como positivos, isto é, com alterações
citológicas.
Segundo BRASIL (2012), dos 223 municípios do Piauí, apenas 2 apresentam percentual de
amostras insatisfatórias acima do limite tolerável de 5% determinado pela OrganizaçãoPanAmericana de Saúde (OPAS). E como se pode observar, o percentual encontrado na analise em
questão encontra-se abaixo dos encontrados na maioria dos estados brasileiros e do limite tolerável
determinado na literatura. Portanto, é de extrema importância manter a qualidade da coleta.
Tabela 1 - Distribuição dos esfregaços citopatológicos de acordo com a adequabilidade da
amostra e presença ou não de lesões intraepiteliais cervicais em um laboratório público de
referência no Piauí no período de janeiro a dezembro/2011.
Adequabilidad
e da amostra
Frequência
N
%
INSATISFATÓRIA
SATISFATÓRIA
NEGATIVO POSITIVO
63
0,4
15237
99,60
TOTAL
434
100
15734
Página 95
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
A positividade encontrada nesta pesquisa está de acordo com o esperado pelo Programa
Nacional de Combate ao Câncer do Colo do Útero do Ministério da Saúde, para quem, este
percentual é em torno de 4%. Outras publicações têm registrado prevalências como, 4% (SOUSA et
al., 2011); 3,53% (SILVEIRA; CRUZ; FARIA, 2008) e 1,14% (UCHIMURA et al. , 2009). Já para
o Sistema Bethesda, o número total de casos com alterações citológicas deve corresponder de 4 a
6% do total de casos avaliados (SOLOMON ; NAYAR, 2005).
Para uma melhor compreensão das tabelas e texto, optou-se por utilizar siglas para representar
a classificação das lesões pré-cancerosas, conforme NBLC são estas: CASIE-NN(células atípicas de
significado indeterminado: escamosas - possivelmente não neoplásicas);CASIE-AG (células
atípicas de significado indeterminado: escamosas - não se pode afastar lesão intraepitelial de alto
grau); CASIG-NN (células atípicas de significado indeterminado: glandulares - possivelmente não
neoplásicas); CASIG-AG (células atípicas de significado indeterminado: escamosas - não se pode
afastar lesão intraepitelial de alto grau); LIEBG (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelialcervical grau I); LIEAG (lesão
intraepitelial escamosa de alto grau - neoplasias intra-epiteliaiscervical grau II e III); LIEAGMI (lesão intraepitelial escamosa de alto grau, não podendo excluir microinvasão)
Na Tabela 2 observa-se a distribuição dos laudos considerados positivos, ou seja, com alterações
citológicas. Os resultados obtidos foram semelhantes aos observados no estudo de Sousa et al.
(2011), que foram CASIE-NN- 1,13%; CASIE-AG- 0,20%;CASIG-NN - 0,09%;CASIG-AG0,04%; LIEBG - 1,60%; LIEAG - 0,86% e LIEAG-MI - 0,04%. Porém, observa-seuma
discordância com relação as LIEBG, onde o percentual encontrado neste trabalho foi
significativamente mais baixo.
Tabela 2 - Distribuição dos resultados dos laudos citológicos de um laboratório público de
referência no Piauí no período de janeiro a dezembro/2011
Diagnóstico citológico
n
%
NEGATIVOS
15.237
97,23
CASIE-NN
291
1,86
CASIE-AG
25
0,16
CASIG-NN
29
0,19
CASIG-AG
5
0,03
LIEBG
40
0,26
LIEAG
34
0,22
LIEAG-MI
10
0,06
TOTAL
15.671
100
CASIE-NN (células atípicas de significado indeterminado: escamosas - possivelmente não neoplásicas);
CASIE- AG (células atípicas de significado indeterminado: escamosas - não se pode afastar lesão intraepitelial
de alto grau); CASIG-NN (células atípicas de significado indeterminado: glandulares - possivelmente não
neoplásicas);CASIG-AG (células atípicas de significado indeterminado: glandulares - não se pode afastar lesão
intraepitelial de alto grau); LIEBG (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau - compreendendo efeito
citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I); LIEAG (lesão intraepitelial escamosa de alto
grau - neoplasias intra- epiteliais cervical grau II e III); LIEAG-MI (lesão intraepitelial escamosa de alto grau,
não podendo excluir microinvasão)
Analisando a prevalência das lesões pré-cancerosas, separadamente, verificou-se que o
percentual de CASIE-NN, motivo de muitas divergências a respeito do abuso deste
diagnóstico,encontra-se semelhante ao percentual encontrado por Silveira, Cruz e Faria (2008), que
foi de 1,60%, em dois hospitais da rede pública de São Luís – MA, mas alto se comparado ao
estudo de Bueno (2009), onde o percentual foi de 0,32%.
Consta na literatura, que em populações de baixo risco, como é o caso deste trabalho, o
percentual de CASIE-NN não deve representar mais que 5% de todas as amostras citológicas
encaminhadas a um serviço de citopatologia (MORAES et al., 2011). Portanto, a frequência
deCASIE-NN observada neste trabalho, está dentro do limite esperado.
Com relação à categoria CASIE-AG, segundo as alterações feitas na última revisão do
Página 96
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
sistema de Bethesda em 2001, esta categoria representa 5-10% dos diagnósticos de células
escamosas atípicas, mas com maior probabilidade da presença de lesões pre- invasivas. O
percentual encontrado por este trabalho (tabela 2) pertinente a esta categoria apresentou-se dentro
da faixa esperada em relação ao numero de CEASIs, estando condizente com a literatura
consultada.
Para Marques et al. (2011), as categorias de atipias glandulares (CASIG-NN eCASIGAG) em esfregaços cervicovaginais é um achado citológico na rotina de rastreamento do câncer
cervical, que tem aumentado nas últimas décadas. Na literatura, o relato de incidência varia de 0,1%
a 2,1%. A constatação dessas atipias é importante clinicamente, pois a percentagem de casos
associados com doença cervical e endometrial de alto grau e câncer são maiores que paraCASIGNN. De fato, 9% a 38% das mulheres com atipias glandulares apresentam lesões significativas e de
3% a 17% têm carcinomas invasivos. O diagnóstico de atipias glandulares é um diagnóstico de
exclusão, feito quando não é possível definir o caráter da lesão, não tendo como ser eliminado nos
laudos citológicos.
A incidência encontrada que denotou CASIG-NN/CASIG-AG (tabela 2)apresentou-se de
acordo com a literatura. Importante ressaltar, que a incidência de atipias escamosas cervicais em
citologia é significativamente maior em relação às atipias glandulares, sendo a primeira cerca de 10
vezes mais frequente que a segunda. Dessa maneira, não é de se surpreender que menor número de
informações em relação a essas últimas alterações citológicas estejam disponíveis na literatura.
As anormalidades não invasivas, cervicais, escamosas associadas ao papilomavírus humano
(HPV) correspondem às lesões intraepiteliais escamosas, que variam desde alterações celulares
associadas a uma infecção transitória do HPV até alterações celulares anormais que representam
precursores de alto grau para um câncer escamoso invasivo. Estas anormalidadesdividem-se em
lesões de baixo grau (LIEBG) e de alto grau (LIEAG) (SOLOMON ; NAYAR, 2005).
Na grande maioria dos casos, a LIEBG regride espontaneamente, daí o questionamento de
alguns autores se essa seria realmente uma lesão precursora do câncer do colo do útero, pois apenas
11% destas lesões parecem progredir para LIEAG, que seria a verdadeira lesão precursora. A
prevalência de LIEBG identificada na população atendida pelo laboratório em questão (tabela 2)
está abaixo dos relatos na literatura brasileira, que variam de 0,42% a 2,0% (SILVEIRA; CRUZ ;
FARIA, 2008 BUFFON et al., 2006).
As lesões escamosas intraepiteliais de alto grau abrangem displasia moderada, grave e
carcinoma in situ ou NIC (neoplasia intraepitelial cervical) 2, 3 (SOLOMON e NAYAR, 2005). Por
isso, e por possuírem maior probabilidade de evolução para um câncer, essas lesões merecem um
cuidado maior dos profissionais.
A prevalência de lesões de alto grau deve ser observada com relação às amostras satisfatórias
e as positivas. Portanto, segundo a tabela 2 e tabela 3, os valores encontrados neste trabalho
corroboram com a literatura, já que conforme Brasil (2011b) a prevalência desse diagnóstico
citopatológico no Brasil, em 2010, foi de 0,25% de todos os exames realizados e 9,7% de todos os
exames classificados como positivos.
Tabela 3 - Distribuição de laudos citológicos com presença de lesões pré-cancerosas do colo do
útero em um laboratório público de referência no Piauí no período de janeiro a dezembro/2011
Alterações
CASIECASIECASIGCASIGLIEAGLIEBG
LIEAG
TOTAL
Frequência
NN
AG
NN
AG
MI
n
291
25
29
5
40
34
10
434
%
67,1
5,8
6,7
1,1
9,2
7,8
2,3
100
CASIE-NN (células atípicas de significado indeterminado: escamosas - possivelmente não neoplásicas); CASIE- AG
(células atípicas de significado indeterminado: escamosas - não afastando lesão de alto grau); CASIG-NN(células atípicas
de significado indeterminado: glandulares - possivelmente não neoplásicas); CASIG-AG (células atípicas de significado
indeterminado: escamosas - não afastando lesão de alto grau); LIEBG (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I); LIEAG (lesão intraepitelial
escamosa de alto grau - neoplasias intra-epiteliais cervical grau II e III); LIEAG-MI(lesão intraepitelial escamosa de alto
grau, não podendo excluir microinvasão)
Página 97
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Consideradas potencialmente malignas, as lesões neoplásicas LIEAG, LIEAG-MI são raras
e confirmam-se eventualmente como câncer invasivo. A proporção encontrada dessas lesões nos
exames realizados pelo laboratório desta pesquisa, mostra-se quase três vezes menor que a
frequência de 0,89% (26/12.014) encontrada por Sousa et al. (2011) em LACEN do Estado do
Paraná.
Segundo BRASIL (2011b), o diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo
excluir microinvasão é infrequente. Foi registrada no Brasil, em 2010, uma incidência em 0,025%
dos exames citopatológico considerados satisfatórios e em 0,95% dos exames alterados. Sendo
assim, a incidência encontrada nesta pesquisa, estão acima dos resultados esperados.
Entre as pacientes que apresentaram alterações precursoras do câncer de colo do útero,
analisando , verifica-se as faixas etárias que apresentaram os maiores percentuais de lesões
precursoras. Motivo pelo qual o programa de rastreamento do câncer de colo do útero prioriza a
faixa etária entre 25 a 64 anos, como população alvo, pois é nesta que ocorre maior incidência de
lesões passíveis de serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer (BRASIL, 2011c).
Tabela 4 – Frequência de pacientes com presença de lesões pré-cancerosas do colo do útero
por faixa etária em um laboratório público de referência no Piauí no período de janeiro a
dezembro/2011
Faixa etária
Frequência
n
%
≤ 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
> 70
TOTAL
12
2,8
70
16,1
77
17,7
83
19,1
106
24,4
59
13,6
27
6,2
434
100
No gráfico 1 observa-se a correlação do percentual de lesões precursoras do câncer de colo
uterino por faixa etária das pacientes atendidas.
Gráfico 1 - Laudos citológicos com presença de lesões pré-cancerosas do colo do útero por faixa
etária em um laboratório público de referência no Piauí no período de janeiro a dezembro/2011
Fonte: banco de dados do sistema de informações do câncer do colo do utero – SISCOLO (Ministério da Saúde) do
setor de citopatologia do laboratório central de saúde pública do Piauí “Dr. Costa Alvarenga” - LACEN-PI
Moraes et al. (2011) relatam que a informação da idade da paciente proporciona certa
tranquilidade na análise da lâmina com suspeita de CASIE-NN. Informações clínicas são de
extrema relevância e sevem como um alerta visando maior atenção dos detalhes da lâmina,
colaborando na conclusão da interpretação. Na literatura, o que se verifica é que a maioria dos
Página 98
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
autores relata encontro decrescente de diagnósticos CASIE-NN ao longo de faixas etárias
crescentes. Poucos autores mostram incremento na taxa de CASIE-NN com o aumento da idade. A
partir do exposto e observando o gráfico 4 conclui-se que a distribuição das CASIE- NN por faixa
etária das pacientes, onde a maioria dos casos foi identificado dentre a faixa etária de 51 a 60 anos,
contradiz a maioria dos autores.
Em um estudo de corte transversal, realizado por Fernandes et al. (2012), analisou-se a
frequência de mulheres com laudos citopatológicos de células atípicas escamosas de significado
indeterminado em arquivos de banco de dados do sitec/inca no período compreendido entre janeiro
de 2007 e dezembro de 2010. Neste estudo encontrou-se o maior número de casos de CASIEAGdentro da faixa etária de 25 a 59 anos.
Tratando-se das atipias glandulares, na população geral, o encontro dessas à citologia é pouco
frequente. Mesmo a incidência dessa anormalidade citológica podendo variar de um serviço para
outro, seus valores oscilam, podendo ser maior em séries com pacientes mais velhas (CAMPENER
et al., 2007).
A distribuição observada em nosso trabalho com relação às CASIG-NN corrobora com a
literatura anteriormente citada, pois se apresentou com baixa frequência e o maior número de casos
em pacientes mais velhas. No entanto, as CASIG-AG foram observadas em pacientes mais jovens,
fato preocupante, devendo esse diagnóstico citológico ser descrito cuidadosamente, principalmente
em pacientes com menos de 30 anos, com o intuito de se evitar excessos de diagnósticos e
tratamentos (SCHEIDEN, et al., 2004).
Nosso estudo também demonstra a faixa etária que apresentou o maior número de LIEBG, o
que encontra-se condizente com a literatura consultada, onde esta é a faixa etária com maior número
de infecção primária pelo HPV e a incidência das lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau é
alta na mulher jovem e diminui progressivamente à medida que a idade aumenta (CARVALHO ;
QUEIROZ, 2011).
A maior prevalência de LIEAG em determinada faixa etária pode ser observada no gráfico 1
e pode-se concluir que os resultados encontrados estão semelhantes a alguns estudos da literatura,
como exemplo o de Heck et al. (2010). Já o estudo de Costa e Barros (2011) constatou que o
aumento do risco de desenvolvimento de lesões de intraepiteliais de alto grau do colo uterino é
diretamente proporcional ao aumento da idade.
Sobre as LIEAG-MI, Sousa et al. (2011) constataram que dos resultados sugestivos de lesões
malignas invasivas, a maioria destas ocorreu em mulheres com idade igual ou superior a 40 anos,
com a maior frequência sendo observada na faixa etária de 60 anos ou mais. Observando o gráfico
1, percebe-se resultados discrepantes, em parte, com relação à literatura.
Os dados até aqui coletados foram submetidos à uma analise de correlação denominada “r de
Pearson”, com o objetivo de relacionar as lesões intraepiteliais cervicais identificadas com a faixa
etária das mulheres atendidas.
A direção do relacionamento entre duas variáveis pode ser positiva, se valores altos em uma
variável se associarem à valores altos na outra variável (o mesmo se aplica para valores baixos),
negativa, se os valores altos em uma variável estiverem associados à valores baixos na outra
variável e zero se não existir relacionamento linear entre as variáveis. A força de um
relacionamento linear é determinada por um dado estatístico chamado coeficiente de correlação que
varia de -1 a +1, onde -1 traduz um relacionamento negativo perfeito, 0 traduz que não há relação
linear e +1 traduz um relacionamento positivo perfeito (DANCEY; REIDY, 2006).
Pode-se perceber, , que a correlação entre as lesãopré-cancerosas do colo do útero e a faixa
etária das pacientes de um laboratório público de referência em questão é próxima de zero com uma
leve tendência negativa. Isso nos leva a concluir que estas duas variáveis se correlacionam de forma
negativa, porém, de uma forma muito fraca, ou seja, de uma forma geral, as lesões tendem a
diminuir com o avançar da idade. É importante lembrar que esta análise nos fornece informações
diretas sem a interferência de qualquer outro fator, como por exemplo, o aspecto epidemiológico de
cada alteração citológica, fator esse importantíssimo para a análise segmentar dos dados coletados.
Página 99
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
CONCLUSÃO
Os resultados permitiram concluir que a incidência de atipias celulares, ao exame
citopatologico do colo uterino, das pacientes atendidas no LACEN-PI, no período de Janeiro/2011 a
Dezembro/2011 foi de 2,77%, assim distribuídas: 1,86% com CASIE-NN; 0,16% comCASIEAG; 0,19% com CASIG-NN; 0,03% com CASIG-AG; 0,26% com LIEBG; 0,22% com LIEAG e
0,06% com LIEAG-MI. Mostraram também, que a CAESI-N foi a alteração citopatologica mais
frequente, independente da faixa etária analisada, perfazendo 1,86% de todos os laudos
considerados satisfatórios e 67,1% das atipias encontradas.
Através da análise comparativa de Pearson não foi possível afirmar que existe uma relação
linear forte entre lesões epiteliais cervicais e faixa etária das pacientes, pois tais índices começam a
declinar a partir de determinado intervalo de idade. Tal resultado se deve, provavelmente, às
pacientes dessa faixa etárias estarem fora do público alvo preconizado pelo Ministério da Saúde,
realizando poucos exames preventivos. Entretanto, em uma analise segmentar dos dados, pode
perceber que a maioria das lesões aumenta, quase que uniformemente, ate as faixas entre 41 - 50 /
51 - 60 anos, visto este ser quase o limite etário superior do publico alvo e, portanto com maior
numero de diagnósticos, porém um pouco mais tardios.
O câncer de colo de útero já responde por um grande percentual dos cânceres que atinge a
população feminina no Brasil, configurando-se um problema de saúde pública. Para equacionar esse
problema o país deve lançar mão de estratégias para o controle dessa enfermidade, sendo o acesso
das mulheres ao exame citopatológico do colo uterino, a principal.
Pode-se, observar no decorrer dessa pesquisa, que a cobertura para a prevenção do câncer do
colo do útero ainda está abaixo da meta determinada pelo Ministério da Saúde. Tal objetivo só será
alcançado se políticas públicas forem implementadas eficientemente e se a população feminina for
conscientizada da importância do exame preventivo.
Apesar do tema abordado já ter descrito em inúmeras fontes literárias e já discutidos em
diversos encontros científicos, é inquestionável a necessidade de mais estudos a respeito do referido
assunto na tentativa de uniformizar interpretações citológicas e fornecer subsídios para a
implementação de medidas educacionais, sociais e preventivas no nosso país.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de câncer. Estimativa 2012: incidência de câncer
no Brasil – Rio de Janeiro. Brasília: Ministério da Saúde, 2011a. Disponível
em:<http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf>. Acesso em: 15 Mar. 2012.
_____________________. Instituto Nacional de câncer. Diretrizes brasileiras para o
rastreamento do câncer do colo do útero. – Rio de Janeiro. Brasília: Ministério da Saúde, 2011b.
Disponível
em:<http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Diretrizes_rastreamento_
cancer_colo_utero.pdf>.
Acesso em: 15 Mar. 2012.
_____________________. Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de Controle do
Cancêr do Colo do Útero. Brasília: Ministério da Saúde, 2011c. Disponível
em:<http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/PROGRAMA_UTERO_internet.PDF>. Acesso em:
15 Mar. 2012.
_____________________.
Instituto
Nacional
de
Câncer. Informativo
Detecção
Precoce:monitoramento das ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Boletim
ano 3 n. 3 agosto/dezembro. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível
em:<http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=471>. Acesso em: 15 mar. 2013.
Página 100
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
BUENO, K. S. Atipias escamosas de significado indeterminado: novas qualificações e importância
na
conduta
clínica. Rev.
bras.
anal.
clin; 40(2): 121-128, 2008.
Disponível
em:<http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_40_02/09.pdf>. Acesso em: 12 abr. 2012.
BUFFON, A.; CIVA, M.; MATOS, V. F. Avaliação de Lesões Intra-Epiteliais Escamosas e
Microbiologia em exames citológicos realizados em um Laboratório de Porto Alegre, RS. RBAC,
vol.38(2): 83-85,2006. Disponível em:<http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_38_02/rbac3802_
04.pdf>.Acesso em:12 abr. 2012.
CARVALHO, M. C. M. P.; QUEIROZ, A. B. A. Lesões precursoras e câncer cervical: evolução
histórica e subsídios para consulta de enfermagem ginecológica. Esc. Anna Nery (impr.) 2010julset; 14 (3): 617-624. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ean/v14n3/v14n3a26.pdf>. Acesso
em: 11 Mar. 2012.
CAMPENER, A. B. et al. Células glandulares atípicas em esfregaços cervicovaginais: significância
e aspectos atuais. J. Bras. Patol. Med. Lab., Rio de Janeiro, v. 43, n. 1, Feb. 2007. Disponível
em:<http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v43n1/a08v43n1.pdf>. Acesso em: 14 abr. 2012.
COSTA, R. F.; BARROS, S. M. O. Prevalência de lesões intraepiteliais em atipias de significado
indeterminado em um serviço público de referência para neoplasias cervicais. Acta Paul
Enferm2011; 24(3): 400-6. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n3/15.pdf>. Acesso
em: 16 abr. 2012.
DANCEY, C. P.; REIDY, J. Estatística sem matemática para psicologia: usando SPSS para
Windows. 3. ed. – Porto Alegre: ARTMED, 2006.
FERNANDES, F. et al. Diagnóstico Citopatológico de ASC-US e ASC-H no Serviço Integrado
Tecnológico em Citologia do INCA. Revista Brasileira de Cancerologia. 2012; 58(3):453459. Disponível
em:<http://www.inca.gov.br/rbc//n_58/v03/pdf/15_artigo_diagnostico_
citopatologico_asc_us_asc _h_servico_integrado_tecnologico_citologia_inca.pdf>. Acesso em: 14
abr. 2012.
HECK, T. C. et al. Frequência de lesões cervicais em mulheres rastreadas pelo Sistema Único de
saúde (SUS) na 12ª Coordenadoria de Saúde do estado do Rio Grande do Sul, Brasil. In:
CONGRESSO BRASILEIRO DE ANÁLISES CLÍNICAS, 38; CONGRESSO BRASILEIRO DE
CITOLOGIA CLÍNICA, 11, 2010, Curitiba. RBAC. Curitiba, 2010. 1 CD-ROM.
IRION, C. I e BUFFON, A. Avaliação da adequabilidade das amostras de exames citopatológicos
realizados em um laboratório de Porto Alegre RS no ano de 2005. Revista Brasileira de Análises
Clínicas, v. 41(3), p. 217-220, 2009. Disponível em:<http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac
_41_03/11.pdf>. Acesso em: 16 abr. 2012.
MARQUES, J. P. H. et al. Células glandulares atípicas e câncer de colo uterino: revisão
sistemática.Rev. Assoc. Med. Bras. 2011; 57(2): 234-238. Disponível em:<http://www.scielo.br
/pdf/ramb/v57n2/v57n2a24.pdf>. Acesso em: 14 abr. 2012.
MORAES, A. M. E. de et al. ASC-US: uma revisão da literatura para responder aos problemas
práticos do dia a dia do citologista. RBAC. 2011; 43(4): 309-20. Disponível
em:<http://www.sbac.org.br/pt/conteudos/rbac/rbac_43_04_2011/RBAC%204%202011%20%20ASC_US%20Revis%C3%A3o%20da%20literatura%20para%20responder%20aos%20pr
Página 101
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
oblemas%20pr%C3%A1ticos%20do%20dia%20a%20dia%20do%20%20citologista.pdf>.
em: 14 abr. 2012.
Acesso
SCHEIDEN, R. et al. Atypical glandular cells in conventional cervical smears: incidence and follow
up. BMCCancer, n. 4, p. 37, 2004. Disponível em:<http://www.biomedcentral.com/14712407/4/37/>. Acesso em: 12 abr. 2012.
SILVEIRA, L. M. S.; CRUZ, A. L. N.; FARIA, M. S. Atipias cervicais detectadas ela citologia em
mulheres atendidas em dois hospitais da rede pública de São Luís – MA.RBAC, 2008; 40(2):115119. Disponível em: <http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_40_02/08.pdf>. Acesso em: 16 abr.
2012.
SOLOMON, D. e NAYAR, R. Sistema Bethesda para citopatologiacervicovaginal. 2ª ed. Rio de
Janeiro, Revinter, 2005.
SOUSA, M. S. de et al . Perfil dos exames citológicos do colo do útero realizados no Laboratório
Central do Estado do Pará, Brasil. RevPan-AmazSaude, Ananindeua, v. 2, n.2, jun. 2011.
Disponível
em:
<http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S217662232011000200004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 10 maio 2012.
UCHIMURA, N. S. et al. Qualidade e desempenho das colpocitologias na prevenção de câncer de
colo uterino. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 55, n. 5, 2009. Disponível
em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000500021&lng
=en&nrm=iso>. Acesso em: 26 Abr. 201
Página 102
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
QUEBRA DE SIGILO BANCÁRIO E DIREITOS FUNDAMENTAIS
BREACH OF BANKING SECRECY AND FUNDAMENTAL RIGHTS
Herberth dos Santos Silva1
Willame Parente Mazza2
RESUMO
Através deste trabalho realizou-se uma abordagem do sigilo bancário numa perspectiva tributárioconstitucional, analisando a possibilidade atribuída ao Fisco de quebrar o sigilo financeiro dos
contribuintes sem que para tanto haja autorização judicial, conforme se verifica no artigo 6º da Lei
Complementar nº 105/2001. Nesse estudo, fez-se uma análise histórica e conceitual do sigilo
bancário, da intimidade e da vida privada, bem como do posicionamento da jurisprudência e
doutrinário acerca da vigente legislação. O problema dessa pesquisa consubstancia-se em descobrir
se a Lei Complementar 105/2001 é constitucional ou não. Os objetivos são verificar a
constitucionalidade da quebra de sigilo sem autorização judicial, descobrir o fundamento jurídico
do sigilo, verificar como a doutrina tem enfrentado esse tema e descobrir a importância para o fisco
da obtenção dos dados dos contribuintes. Realizou-se uma revisão bibliográfica, onde foram
analisados vários livros, revistas e artigos que já abordaram o tema, além disso, cuidou-se de fazer
uma pesquisa de cunho qualitativo tendo vista que possibilitou uma maior aproximação com a
realidade, permitindo a construção de um saber compreensivo e interpretativo. E, finalmente,
concluiu-se que a quebra de sigilo bancário nos termos da Lei Complementar nº 105/2001 é
perfeitamente compatível com o Texto Constitucional, em contrariedade à última decisão proferida
pela Corte Constitucional sobre o tema.
Palavras-Chave: Sigilo Bancário. Privacidade. Fisco. Poder Judiciário. Constitucionalidade.
ABSTRACT
Through this work was carried out one approach to banking secrecy perspective tax-constitutional,
examining the possibility given to the Treasury to break the secrecy financial taxpayers without
providing much there is judicial authorization, as per Article 6 of the Supplementary Law No. 105 /
2001. In this study, it was a historical and conceptual analysis of banking secrecy, intimacy and
privacy as well as the positioning of the jurisprudence and doctrine about the current legislation.
The problem of this research is embodied in whether the Complementary Law 105/2001 is
constitutional or not. The goals are to determine the constitutionality of the breach of secrecy,
without judicial authorization, to discover the legal basis of confidentiality, see how the doctrine has
faced this issue and discover the importance of the treasury to collect data from taxpayers. We
conducted a literature review, which analyzed several books, magazines and articles that have
addressed the issue, moreover, tended to make a qualitative research with a view that enabled a
closer approximation to reality, allowing the construction of a knowledge and interpretive
understanding. And finally, it was concluded that the financial disclosure under the Supplementary
1
Advogado graduado pela FACID-DeVry, email: [email protected]
Doutorando em Direito pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS – RS), Mestre em Direito com ênfase em Tributário pela
Universidade Católica de Brasília (UCB), Especialização em Direito tributário e Fiscal, Especialização em Direito Público e Especialização em
Controle na Administração Pública. Auditor Fiscal da Fazenda Estadual do Estado do Piauí, Professor no curso de Direito da Universidade Estadual
do Piauí e FACID. Email: [email protected].
2
Página 103
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Law No. 105/2001 is perfectly compatible with the constitutional text, in contradiction to the last
decision of the Constitutional Court on the subject.
Keywords: Banking Secrecy. Privacy. Fisco. Judiciary. Constitutionality.
INTRODUÇÃO
A Lei Complementar 105/2001, em seu artigo 6º, permitiu a quebra do Sigilo Bancário pelo
Fisco sem autorização do Poder Judiciário, fazendo com que surgisse o debate sobre possível
violação à intimidade e à vida privada do contribuinte, insculpidos na Constituição Federal no
artigo 5º, X.
O problema central dessa pesquisa é saber se a forma como é feita a quebra de sigilo bancário,
repassando as informações ao Fisco, sem autorização judicial, fere os sobreditos direitos.
Os objetivos se consubstanciam em saber se há necessidade de autorização judicial para a
quebra de sigilo bancário, descobrir o fundamento jurídico desse instituto; verificar como a doutrina
e a jurisprudência abordam a matéria em questão e entender a importância da referida quebra para o
Estado, com a consequente obtenção de informações dos contribuintes.
O trabalho justifica-se pelo interesse decorrente das enormes discussões sobre a polêmica a
respeito da nova regulamentação trazida ao instituto jurídico, com o advento da Lei Complementar
105/2001, pois embora já decorra mais de dez anos da publicação dessa lei, somente no final de
2010 é que o STF se manifestou sobre o tema, não estando pacificado o problema de sua
constitucionalidade.
2 INTIMIDADE E VIDA PRIVADA: HISTÓRICO, CONCEITO E DISTINÇÕES
O anseio pelo respeito à vida privada e à intimidade surgiu como uma necessidade moderna,
pois nos tempos antigos o Estado exercia uma forte influência na vida particular dos indivíduos.
Segundo Baltazar Jr (2005), no Mundo Greco Romano, embora o homem tivesse livre
participação na política, nos debates acerca do destino da polis, no âmbito familiar deveria agir
conforme as regras ditadas pelo Estado e o critério para distinguir o público do particular estava na
utilidade: aquilo que era de utilidade pública, era público e aquilo que era de utilidade particular, era
particular.
Com a chegada da classe burguesa, em que aparece o liberalismo exigindo a mínima
intervenção do Estado, na transição da Idade Média para a Idade Moderna, passou-se a exigir um
espaço privado, notadamente em decorrência da propriedade, daí por que se afirma que a proteção à
vida privada teve inicialmente um caráter eminentemente patrimonialista e era um privilégio
exclusivo da burguesia, vez que para o povo trabalhador, que vivia e laborava no mesmo espaço
físico, era quase que impossível a preservação da privacidade (BALTAZAR JR, 2005).
Essa busca pela proteção da vida privada se fortaleceu com a doutrina civilista dos direitos da
personalidade, na época dos grandes Códigos Civis, anterior ao surgimento das Constituições.
Após a fase civilista, veio a época da positivação da proteção à intimidade e à vida privada no
âmbito internacional, em vários documentos internacionais que trouxeram a obrigação de não
interferência do Estado e nem dos indivíduos nesses direitos, é o que preceitua a Declaração
Universal dos Direitos Humanos de 1948, no artigo 12:
Ninguém sofrerá intromissões arbitrárias na sua vida privada, na sua família, no seu
domicílio ou na sua correspondência, nem ataques à sua honra ou reputação. Contra tais
intromissões ou ataques toda pessoa tem direito à proteção da lei.
Assim, o dispositivo citado acima demonstra a preocupação do meio internacional com os
aspectos concernentes à privacidade, buscando combater invasões arbitrárias na família, honra e
reputação das pessoas.
Página 104
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Hodiernamente, a maioria dos Textos Constitucionais traz à baila a proteção à privacidade,
seja implícita ou explicitamente, tendo por característica a mudança do caráter patrimonialista da
proteção para a personalidade humana, pois se tornou um direito de todo e qualquer cidadão,
independentemente de suas posses (SAMPAIO, 1998).
No que se refere às Constituições brasileiras, verifica-se que somente a Constituição Federal
de 1988, trouxe expressamente a previsão da proteção à intimidade e à vida privada do cidadão,
pois as anteriores se referiam apenas à inviolabilidade da correspondência e do domicílio.
Em relação aos aspectos conceituais e diferenciais, há uma grande discussão sobre os
contornos da vida privada e da intimidade, pois alguns autores os identificam como sinônimos
enquanto outros os diferenciam. Estes, mais cautelosos, levam em consideração a certeza de que a
lei não tem palavras inúteis, daí, pelo fato de a Constituição citar os dois direitos no mesmo artigo art.5º, X, entenderem que o legislador quis diferenciá-los.
Segundo o eminente doutrinador Silva (2009), a distinção entre vida privada e intimidade não
é algo fácil, aquela tem um significado mais abrangente, pressupondo que a vida das pessoas possui
dois aspectos, sendo um deles voltado para o âmbito exterior e o outro voltado para o interior.
Para esse jurista, o aspecto exterior envolveria as pessoas nas suas relações sociais, podendo
ser objeto de pesquisas e exteriorizações por parte de terceiros, já o aspecto interior, que recai sobre
o mesmo indivíduo, sobre sua família e seus amigos, faz parte do conceito de vida privada, sendo
expressão de sua própria personalidade, evitando a divulgação não autorizada de seus segredos
familiares.
O motivo dessa confusão conceitual tem suas origens no caráter cultural que vincula esses
direitos. Em outras palavras, trata-se de conceitos relativos, pois aquilo que se insere como privado
em certa sociedade poderá ser público em outras e vice-versa, bem como deve ser levado em
consideração cada momento histórico e geográfico na aferição daquilo que se enquadra como
público ou privado.
Os alemães deram importante contribuição para a definição dessas duas expressões jurídicas,
através do desenvolvimento da teoria das esferas.
Segundo essa teoria, a intimidade se diferencia da vida privada em termos de grau de
exclusividade, sendo que naquela, o grau é maior do que nesta.
Intimidade faz parte da vida privada, entretanto, diferencia-se desta por não poder ser
compartilhada por um grupo, se não for do desejo de seu titular, dizendo respeito ao sentimento,
emoções, convicções, enquanto a vida privada pode ser compartilhada por pessoas autorizadas,
embora não possa ser exposta ao público.
3 SIGILO BANCÁRIO: EVOLUÇÃO HISTÓRICA E CONCEITO
A evolução histórica do sigilo bancário pode ser estudada levando em consideração três fases:
a embrionária, a institucional e a capitalista.
A fase embrionária é aquela em que os valores, antecipações e mediações de pagamentos
eram confiadas aos sacerdotes, os quais deixavam guardados nos templos, sob a proteção dos
deuses, os valores recebidos, como por exemplo, na Babilônia, onde nos templos eram depositados
como se fossem coisas sagradas, resguardados na intimidade dos santuários, sendo apenas
acessíveis aos depositantes, aos depositários e aos seus guardadores (BOUCINHAS FILHO, 2005).
Na Idade Média, o sigilo se consolidou definitivamente como regra de conduta a ser seguida
pelos bancos, os quais se institucionalizaram e a obrigação de guardarem segredo sobre os dados
financeiros foi imposta a todos os seus empregados, os quais prestavam juramento de manterem
discrição sobre as informações e documentos dos clientes da instituição.
No que concerne à fase capitalista, que vem do Renascimento aos dias atuais, o surgimento da
classe burguesa e do Estado Moderno deram grande impulso à expansão do crédito e dos depósitos
de valores mobiliários, surgindo grandes banqueiros (BALTAZAR JR, 2005).
Na Renascença surgiram as primeiras normas de regulamentação das atividades dos bancos,
dentre estas, estão as relativas ao dever de segredo, como o decreto editado por Luís XIII, em 1639,
Página 105
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
bem como surgiram as tributações bancárias e que desde então, passaram a serem positivadas as
normas referentes aos dados financeiros, deixando o sigilo bancário de ser apenas norma
costumeira, para se transformar em norma jurídica.
Em relação ao conceito, diz-se que constitui uma obrigação imposta pela lei e pelos princípios
constitucionais aos bancos e prepostos destes a não revelar a terceiros sem justificativa plausível, os
dados de seus clientes que chegarem ao seu conhecimento por conta da relação jurídica que os
vinculam.
O sigilo bancário, conforme a dicção legal, constitui um dever atribuído às instituições
financeiras de guardarem sigilo sobre as operações financeiras, ativas e passivas e serviços
prestados aos clientes, sendo infração penal a sua quebra sem motivo justificado (BARBEITAS,
2003).
4 FUNDAMENTO
BRASILEIRO
DO
SIGILO
BANCÁRIO
NO
ORDENAMENTO
JURÍDICO
Consoante Barbeitas (2003) o fundamento do sigilo bancário não é unânime na doutrina, vez
que neste campo várias teorias foram desenvolvidas, dentre elas podem ser citadas: teoria do uso do
costume comercial; contratual, decorrente da vontade das partes; extracontratual, por gerar
responsabilização civil das partes em caso de dano; criminal, por constituir crime a sua violação;
segredo profissional; legal, quando previsto em lei e constitucional, por conta da proteção conferida
à intimidade e à vida privada.
Segundo o supramencionado autor, a Teoria do Costume Comercial, aponta as práticas
comerciais como origem do sigilo bancário, no entanto, critica-se tal posição, pois esse
entendimento faz com que os limites desse instituto fiquem indefinidos e somente a lei é quem mais
amplamente delineia seus aspectos.
Em relação àqueles que afirmam que o sigilo tem sua causa nos contratos e, portanto, da
vontade das partes, essa afirmação também é falha, pois na relação banco-cliente já há implícita a
cláusula do dever de segredo como resultado da relação de confiança entre as partes. Ademais, a
obrigação de resguardar o segredo rege também as relações pré e pós – contratuais (BALTAZAR
JR, 2005).
Sobre a teoria extracontratual que afirma ter a Instituição responsabilidade pelos prejuízos
decorrentes da divulgação indevida dos dados dos clientes, fundamentando-se na responsabilidade
civil extracontratual do artigo 927 do CC/02, essa teoria é criticada pelo fato de centralizar nas
conseqüências jurídicas da violação do sigilo o seu próprio fundamento.
Dizer que o fundamento do sigilo bancário é criminal, implica confundir o fundamento com
suas formas de proteção, daí porque é outra teoria falha.
Em se tratando da teoria do segredo profissional, esta pode ser perfeitamente afastada, pois:
nem todos os indivíduos que trabalham em bancos são profissionais do banco e este não é um
profissional que exerce uma atividade individualmente, ele é uma empresa comercial.
Sobre a teoria legal, que afirma ser a lei o fundamento do sigilo bancário por estar previsto na
norma positivada de forma expressa, esta é insuficiente, por reduzir muito o alcance desse instituto,
que sempre esteve ligado a tradição, costumes, religião, personalidade humana, dentre outros
valores.
E finalmente, a teoria que mais ênfase teve na doutrina nacional foi a do fundamento
constitucional, que afirma que o sigilo financeiro decorre da proteção da intimidade e da vida
privada, previstos no Texto Magno no artigo 5º, X, sendo seguidores dessa teoria os doutrinadores
Alexandre de Morais, José Afonso da Silva, Pedro Lenza, Miguel Reale Jr, dentre outros.
Página 106
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
5 SIGILO BANCÁRIO NO ÂMBITO INFRACONSTITUCIONAL
Neste momento será feita uma análise mais voltada às disposições legais do que ao
entendimento doutrinário, pois realiza-se um comentário sobre os aspectos gerais da Lei
Complementar nº 105/2001, sua abrangência, e aplicações práticas.
A sobredita lei dispõe sobre o sigilo das operações financeiras e dá outras providências.
Tal diploma legal inovou no ordenamento jurídico brasileiro, pois atribuiu ao Fisco a
possibilidade de quebrar o sigilo bancário sem prévia apreciação judicial, tendo o artigo 13
revogado expressamente o artigo 38 da Lei 4.595/64 que exigia que tal devassa deveria ocorrer
somente por decisão judicial.
O artigo 1º traduziu o que se pôde chamar de regra geral, pois preceitua que “as instituições
financeiras conservarão sigilo em suas operações ativas e passivas e serviços prestados”, assim, a
regra em matéria de sigilo bancário é a preservação dos dados bancários do contribuinte, sendo a
quebra sua exceção (BRASIL, LC nº 105/2001).
Pelo que se retira da sobredita lei, verifica-se que o dever de guardar segredo reporta-se aos
dirigentes dos bancos, empregados, e quaisquer outras pessoas que, em virtude de contratos ou
trabalho temporário, bem como terceirizado, venham a obter informações dos clientes.
Já se sabe as pessoas a quem se dirige a obrigação de resguardar o sigilo financeiro, mas é
necessário saber a que operações a lei impõe a proteção. Para isso, quando se volta ao previsto na
lei, verifica-se que ela usa a expressão “operações ativas e passivas dos clientes e serviços
prestados, bem como contas de depósitos, aplicações, investimentos, contas correntes e operações
em outras instituições financeiras.”
Nessa esteira, cabe esclarecer o que seriam operações ativas e passivas e serviços prestados,
valendo-se da belíssima exposições de Baltazar Júnior (2005, p. 76), para quem:
Operações ativas caracterizam-se pela distribuição de recursos, como o mútuo, o desconto
de títulos, a antecipação, a abertura de crédito, e a carta de crédito, figurando a instituição
financeira como credora. Já as operações passivas são aquelas consubstanciadas em
atividade de captação de recursos, como o depósito, a conta corrente e o redesconto, que
tornam a instituição financeira devedora. Serviços, por fim, são o aluguel de cofres de
segurança, cobrança de títulos, prestação de informações, etc.
Ainda no que concerne à abrangência da proteção, indaga-se se a LC nº 105/01 abrange os
dados referentes à identificação dos clientes, como o nome, estado civil, profissão, endereço, dentre
outros aspectos.
Sobre esse questionamento há na doutrina e na jurisprudência certa controvérsia, porém temse entendido que os dados identificadores, necessários ao próprio convívio social não estão
abrangidos pelo sigilo, entretanto os dados sobre as relações privadas, interrupção e motivos da
cessação, bem como fatos negativos que podem afetar a honra e a imagem, além de débitos em
atraso, estes ficam sob sigilo, não podendo ser objeto de divulgação, exceto autorização do Poder
Judiciário.
Em posição contrária, o mesmo STJ, já defendeu que em qualquer caso deve haver
apreciação judicial para obter informações, aduzindo que “qualquer informação em poder de
estabelecimento bancários, mesmo que não descreva movimentação bancária, deve ser obtida
através do Poder Judiciário”.
Continuando sobre o alcance do direito ao resguardo dos dados financeiros, conclui-se que
estão acobertadas as pessoas físicas e jurídicas, brasileiros e estrangeiros, residentes ou não no
Brasil, estes últimos por interpretação extensiva do caput do artigo 5º da CF/88 e pelo fato de a
própria lei complementar não fazer qualquer distinção.
O dispositivo da lei que mais trouxe discussão na doutrina e na jurisprudência, é justamente o
que traz a previsão para a obtenção de informações sobre os dados dos contribuintes, previsto no
artigo 6º, que assim dispõe:
Página 107
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Art. 6º As autoridades e agentes fiscais tributários da União, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municípios somente poderão examinar documentos, livros e registros de
instituições financeiras, inclusive os referentes a contas de depósitos e aplicações
financeiras, quando houver processo administrativo instaurado ou procedimento fiscal em
curso e tais exames sejam considerados indispensáveis pela autoridade administrativa
competente. Parágrafo único. O resultado dos exames, as informações e os documentos a
que se refere este artigo serão conservados em sigilo, observada a legislação tributária.
O aspecto da constitucionalidade dessa lei, notadamente do dispositivo acima, será analisado
adiante, onde serão expostos os posicionamentos prós e contra a quebra diretamente pelo Fisco,
além dos princípios apontados como norteadores da discussão.
6 ANÁLISE DA CONSTITUCIONALIDADE DA QUEBRA DO SIGILO BANCÁRIO NO
PROCESSO ADMINISTRATIVO.
A grande questão a ser descoberta é a constitucionalidade do artigo 6º da Lei Complementar
105/01, que passou a autorizar a quebra do sigilo bancário pela administração fazendária, sem que
para tanto houvesse uma permissão do Poder Judiciário.
A discussão envolve basicamente quatro princípios constitucionais, o princípio da reserva de
jurisdição, o princípio da imparcialidade, o princípio do devido processo legal e finalmente o
princípio da ponderação de interesses.
Segundo Wambier (2002) princípios são normas que dão coerência e ordem a um conjunto de
elementos, sistematizando-o. Aduz ainda que os princípios fazem com que exista um sistema e que
os princípios jurídicos são também normas jurídicas.
Para fins didáticos, serão analisadas as várias posições que defendem a inconstitucionalidade
da lei complementar 105/2001, bem como dos que defendem a constitucionalidade, citando os
princípios constitucionais que servem de base para cada posicionamento.
7 POSICIONAMENTOS CONTRÁRIOS À LEI COMPLEMENTAR 105/2001
Em relação ao princípio da reserva de jurisdição, argumenta-se que matéria relativa a sigilo
bancário, por ter fundamento nos direitos fundamentais, como a vida privada e intimidade, somente
seriam passíveis de apreciação pelo Poder Judiciário, sendo inclusive cláusula pétrea, não podendo
uma lei infraconstitucional atribuí-la a outro Poder (LENZA, 2007).
Para quem defende estar o sigilo bancário sujeito a esse princípio, a LC 105/2001 é
inconstitucional, posto que retira do Poder Judiciário matéria que somente este pode interferir,
ferindo os preceitos ditados pelo Poder Constituinte Originário, ferindo inclusive, o disposto no
artigo 5º, XXXV da CF/88, que preceitua que “não se excluirá da apreciação do Poder Judiciário
Lesão ou ameaça a direito”.
Os defensores dessa corrente afirmam de forma veemente que o sigilo bancário só pode ser
quebrado por determinação judicial, por fazer parte daqueles direitos fundamentais, assim diz
Navarro (2001, p.3):
A quebra do sigilo por motivos políticos é inaceitável e odiosa. A quebra por motivos
fiscais deve cercar-se dos maiores cuidados e dar-se excepcionalmente, somente quando
estejam configurados tipos delituais contra a ordem tributária. A quebra do sigilo para
combater o crime organizado admite-se cum modus in rebus, pois a tal pretexto não se pode
vulnerar - como tem sido feito - o direito dos cidadãos republicanos, acusados apenas de
serem suspeitos. Provas e indícios veementes ao invés de suspeições, freqüentemente
imaginárias é o que a sociedade requer, daí a inevitabilidade de uma apreciação judicial
prévia e responsável, eis que até mesmo os juízes têm sido levianos. Estão a quebrar o
sigilo bancário e de dados em sigilo, obstando aos advogados o inteiro conhecimento das
medidas penais cautelares. A regulamentação da quebra do sigilo entre nós, ao meu sentir,
deu-se de forma inconstitucional e paradoxal.
Página 108
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Assim, o entendimento acima é no sentido de que não bastam meras suspeitas, mas é
necessária uma prévia apreciação judicial com provas e indícios extremamente legitimadoras da
devassa.
Moraes (2007, p. 62) traz as características básicas das garantias dos sigilos bancário e fiscal
nos seguintes termos:
Os sigilos bancário e fiscal, consagrados como direitos individuais constitucionalmente
protegidos, somente poderão ser excepcionados por ordem judicial fundamentada ou de
Comissões Parlamentares de Inquérito, desde que presentes requisitos razoáveis, que
demonstrem, em caráter restrito e nos estritos limites legais, a necessidade de conhecimento
dos dados sigilosos. As características básicas dos sigilos bancário e fiscal são:
Indispensabilidade dos dados constantes em determinada instituição financeira. Assim, a
quebra do sigilo bancário ou fiscal só deve ser decretada, e sempre em caráter de absoluta
excepcionalidade, quando existentes fundados elementos de suspeita que se apóiem em
indícios idôneos, reveladores de possível autoria de prática ilícita por parte da quele
que
sofre
a
investigação;Individualização
do
investigado
e
do objeto
da
investigação;Obrigatoriedade de manutenção do sigilo em relação às pessoas estranhas ao
procedimento investigatório;Utilização dos dados de maneira restrita, somente para a
investigação que lhe deu causa;(...); impossibilidade de quebra do sigilo bancário por
requisição fiscal de informações bancárias, havendo necessidade de intervenção judicial.
Assim, estas são as características apontadas como legitimadoras da manutenção do sigilo
bancário, vez que são tidos como direitos constitucionais garantidos, o que impõe a intervenção
judicial na quebra dos dados financeiros.
No mesmo sentido, cabe colacionar trecho da decisão do STJ, 1ª Turma, apontada por Moraes
(2007, p. 63):
O Sigilo bancário do contribuinte não pode ser quebrado com base em procedimento
administrativo – fiscal, por implicar indevida intromissão na privacidade do cidadão,
garantia esta expressamente amparada pela Constituição Federal, artigo 5º, inciso X (STJ1ªT. Resp. nº 121.642/DF-Rel. Min. Demócrito Reinaldo, Diário da Justiça, Seção I, 22
set.1997, p. 46.337).
Essa decisão só fortalece o argumento daqueles que entendem que o sigilo faz parte do
conceito de vida privada prevista na Lei Maior e também no Código Civil.
Segundo Lenza (2007), o artigo 6º da Lei Complementar nº 105/2001 cuida-se de autorização
não estabelecida pelo Poder Constituinte Originário e por se tratar de norma de eficácia plena, não
necessitaria de regulamentação por lei complementar, sendo matéria de cláusula pétrea, por isso, diz
o autor que a inconstitucionalidade é formal e material.
Nesse mesmo sentido aduziu Lacombe (2000, p. 218)
O sigilo bancário constitui um direito e garantia individual, uma espécie de conceito
genérico da intimidade, amparado constitucionalmente por norma de eficácia plena e
imediata. Por conseguinte, nenhuma Lei Complementar poderá limitar o alcance desta
garantia constitucional para permitir sua quebra por determinação do Ministério Público ou
de autoridade administrativa. A quebra do sigilo bancário só poderá ser feita por
autorização Judicial em razão da Supremacia do interesse público. É, portanto, cláusula
pétrea.
Dessa forma, estes são os principais argumentos dos que defendem a impossibilidade de
quebra com base no princípio da reserva de jurisdição, como sendo espécie de intimidade e
privacidade amparada por norma constitucional de eficácia plena.
Em relação à imparcialidade, entende-se que não podem os órgãos ou poderes não autorizados
pela Constituição quebrarem diretamente o sigilo bancário e assim afastarem o direito à
privacidade, sob o pretexto de defenderem o interesse público, principalmente quando não tem o
dever de imparcialidade, pois no caso do Fisco, este atua na qualidade de parte na relação jurídica,
esse é o entendimento do Ministro Marco Aurélio Mello, do STF.
Página 109
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Sobre o princípio do devido processo legal, a Carta Magna diz que “ninguém será privado da
sua liberdade ou de seus bens sem o devido processo legal”, art. 5º, LIV. Devido processo legal
abrange todos os demais princípios constitucionais, como o princípio da reserva de jurisdição, da
imparcialidade, da legalidade, dentre outros.
Assim, argumenta-se, com base nesse princípio, que eventual prova obtida em decorrência da
quebra de sigilo bancário sem a autorização judicial, fere o devido processo legal, caracterizando-se
como prova ilícita, não sendo admissível no processo, por imperativo constitucional (ROCHA,
2010).
Nesse ponto, cumpre esclarecer que apesar da existência de várias Adins contra o artigo 6º da
Lei complementar, o Fisco cada vez mais vem quebrando o sigilo bancário dos contribuintes, o que
culminou com as recentes decisões da Corte Constitucional, em matéria de sigilo bancário.
Em recente decisão, o STF, julgando o RE nº 389.808-PR, no dia 15/12/2010, cujo relator foi
o Ministro Marco Aurélio, que questionava a constitucionalidade do artigo 6º da Lei complementar
105/2001, julgou que a Fazenda/Receita não pode quebrar o sigilo bancário sem a intervenção do
Poder Judiciário.
Nesse julgamento, importante destacar o voto do Ministro Celso de Mello, conforme trecho
abaixo:
Esse tema ganha ainda maior relevo, se se considerar o círculo de proteção que o
ordenamento constitucional estabeleceu em torno das pessoas, notadamente dos
contribuintes do Fisco, objetivando protegê-los contra ações eventualmente arbitrárias
praticadas pelos órgãos estatais da administração tributária, o que confere especial
importância ao postulado da proteção judicial efetiva, que torna inafastável, em situações
como a dos autos, a necessidade de autorização judicial, cabendo ao Juiz, e não à
administração tributária, a quebra do sigilo bancário.
Assim, entendeu-se que somente pode-se afastar o sigilo dos dados bancários por
determinação do Poder Judiciário, até mesmo por que não há por parte do Fisco, em relação ao
contribuinte, a posição de eqüidistância, não dispondo de imparcialidade, e ainda mais porque o
artigo 145, § 1º da Carta Magna exige que se respeitem os direitos fundamentais dos contribuintes.
Assim, entendeu-se que os direitos do Estado encontram limites nos direitos dos indivíduos,
não podendo o Fisco se utilizar de prerrogativas que ofendam os princípios constitucionais.
A jurisprudência do STF reconhece o direito de romper o sigilo às CPI´s, porque estas tem
expressa previsão constitucional dando-lhes poderes próprios das autoridades judiciais sempre
havendo controle do Poder Judiciário para evitar excessos (CF/88, art. 58, § 3º),.
Entende-se, naquele Excelso Pretório, que nem mesmo o Ministério Público pode, apesar de
fiscal da lei, quebrar o sigilo sem autorização judicial, pois não lhe é conferido pelo artigo 129, III
da Magna Carta, por isso pergunta-se: se nem o Ministério Público, mesmo agindo como fiscal da
lei, tem o direito de quebrar o sigilo financeiro sem intervenção do Poder Judiciário, o que dizer
então dos agentes do Fisco que são parte interessada na relação tributária?
Argumenta-se que o dispositivo contido no artigo 6º não encontra amparo na Constituição
Federal, pois a quebra do sigilo bancário do contribuinte somente pode ocorrer através de ordem
judicial e não por meio de ato da Administração, assim, considera-se que a referida quebra pela
Receita violadora do sigilo de dados, da intimidade e da privacidade (ROCHA , 2010).
8 POSICIONAMENTO FAVORÁVEL À LEI COMPLEMENTAR
Argumenta-se que não há previsão expressa na Constituição protegendo o sigilo bancário e
que, além disso, não há direito absoluto, intocável, que seja incapaz de ser restringido, pois nem
mesmo o direito à vida é inatingível (PAULSEN, 2010).
Nesse sentido, aduziu Barroso (2006) que não há na Constituição Federal qualquer previsão
expressa de reserva de jurisdição em relação ao sigilo, nem sobre a intimidade e vida privada, e
entender diversamente seria inserir cláusula que não está prevista na Lei Maior.
Página 110
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Desse modo, não há que se falar em matéria de interferência exclusiva do Poder Judiciário,
posto que os agentes da Administração somente estão exercitando um poder que lhe é atribuído pela
constituição, ademais, não se retira da apreciação do Judiciário quaisquer excessos eventualmente
praticados.
Embora haja o acesso do Fisco, sigilo se mantém, pois o que ocorre é apenas a transferência
das informações bancárias aos agentes da fiscalização, não sendo razoável que sempre que se tenha
necessidade de investigações sobre os dados financeiros dos contribuintes, seja provocado o
Judiciário, e caso os investigados entendam terem sido lesados, podem sim provocar a atuação
jurisdicional para fazer valer seus direitos.
Diz-se ainda que é perfeitamente preservado o devido processo legal, pois a quebra somente
pode se dar se houver procedimento fiscal em curso e se resguardados as garantias da ampla defesa
e do contraditório, visto que ao sujeito passivo é dado o direito de contradizer, informar seus dados,
impugnar e produzir provas.
E por fim, defende-se que não há que se falar em quebra do dever de imparcialidade, pois
nesse caso, o Fisco estará agindo como ente impessoal, haja vista que busca a proteção do interesse
público, não podendo prejudicar nem beneficiar outras pessoas.
O entendimento dessa segunda corrente é no sentido de que a Lei pode autorizar outras
autoridades do Poder Público a relativizarem a privacidade e a intimidade, desde que estejam
presentes os requisitos da indispensabilidade da medida, que o procedimento seja sigiloso e que a
providência busque unicamente a finalidade pública.
9 PONDERAÇÃO DE INTERESSES
Carvalho Filho (2008) aduziu que a doutrina moderna busca obter a melhor interpretação
quando do estudo da configuração das normas. Segundo ele, as normas em conflito resultam na
prevalência de uma em detrimento de outra, enquanto que no conflito entre princípios utiliza-se a
ponderação de interesses, e nesse caso não ocorrerá a nulidade de um sobre o outro.
Segundo esse princípio, havendo conflito entre dois ou mais direitos e garantias fundamentais,
é necessário buscar a harmonização, procurando sempre evitar o total detrimento de um em face do
outro para dar harmonia aos comandos constitucionais.
Se o direito ao sigilo bancário não é absoluto, tampouco é o Poder de Fiscalização, devendo o
operador do direito, ao se deparar com um caso assim, agir com razoabilidade, evitando excessos,
abusos e se pautando pela proporcionalidade.
Esse princípio foi invocado no julgamento do seguinte caso pelo TJ/DF, cuja relatoria ficou a
cargo do Des. Lécio Resende:
CIVIL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DIREITO À PRIVACIDADE –
DEVIDO PROCESSO LEGAL – PONDERAÇÃO – QUEBRA DE SIGILO BANCÁRIO
– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA. Em casos de
aparente conflito entre princípios constitucionais, ao julgador incumbe o dever de, em
exercício de ponderação corroborado com as circunstâncias concretas do caso analisado,
fazer com que prevaleça um dos direitos em detrimento do outro. Embora o processo
judicial tenha, em regra, como um de seus princípios basilares a publicidade, importa
ressaltar a inexistência de provas de que a quebra de seu sigilo bancário tenha sido em
proporção tal ao ponto de culminar com o alegado dano moral.
Assim, trata-se da necessidade de compatibilização de princípios, a fim de evitar antinomias
entre eles. Cumpre ao aplicador do direito verificar que em certos casos um princípio apresenta peso
menor que o de outro, não podendo haver a conclusão de que um é superior ao outro, pois todos os
princípios devem viver equilibrados e na permanente busca de harmonia.
Deve-se ter em mente que não é a Lei Complementar objeto deste estudo inconstitucional,
pois na verdade sempre deve ser verificada a proporcionalidade entre o meio utilizado e o fim a ser
alcançado, devendo evitar-se a utilização de mecanismos excessivos, que sejam além dos limites
permitidos no caso concreto.
Página 111
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
CONCLUSÃO
Após esse estudo, chegou-se à conclusão de que embora não haja previsão expressa do sigilo
bancário na Constituição Federal, o STF entende que encontra fundamento nessa Carta Magna, no
artigo 5º, X, consubstanciado na proteção que se dá à intimidade e à vida privada.
Esse mesmo entendimento vem sendo adotado pelo tribunais pátrios e pela maioria da
doutrina e utilizado para fundamentar a inconstitucionalidade da Lei Complementar nº 105/2001.
Não há na doutrina consenso sobre a distinção entre a intimidade e a vida privada, sendo estes
direitos marcados pela relatividade.
Intimidade e vida privada são conceitos relativos e muito próximos, mas diferentes, pois
intimidade está ligado aos aspectos mais profundos de um indivíduo, que não pode ser
compartilhados sem que o seu titular autorize, enquanto que a vida privada, possui um âmbito de
abrangência maior, podendo ser compartilhada com outras pessoas, mesmo sem autorização de seu
titular, mas exige que sejam afastados do público. Assim, a intimidade seria um dos elementos da
vida privada.
Sobre o sigilo bancário, verificou-se que a maioria dos tribunais brasileiros tem entendido que
constitui direito fundamentado nos dispositivos constitucionais previstos no artigo 5º, X, apesar de
haver posicionamentos que defendem não haver norma expressa que traduza o sigilo na
Constituição Federal.
Em relação à constitucionalidade da Lei Complementar número 105/2001, conclui-se que ela
é perfeitamente constitucional, visto que embora o sigilo bancário tenha por fundamento aqueles
direitos previstos no Texto Constitucional, deve-se observar que não tem caráter absoluto, pois nem
mesmo o direito à vida o tem. Ademais, verificou-se que o patrimônio não se confunde com
intimidade e nem com privacidade.
A intimidade e a privacidade derivam dos direitos da personalidade, fazem parte dos direitos
naturais, enquanto que o sigilo bancário deriva do poder econômico, estando intrinsecamente
ligados aos aspectos financeiros das pessoas.
A quebra de sigilo pela autoridade fiscal, sem ordem do Poder Judiciário reveste-se de
constitucionalidade, pois na verdade o que são obtidos são apenas números, não havendo
divulgação desses resultados nem identificação da forma como esses valores foram gastos.
Outrossim, é constitucional porque embora o fisco possa ter acesso sem ordem judicial, fica
claro que o Poder Judiciário tem o controle dos atos abusivos, ficando os agentes da administração
sujeitos às sanções civis e criminais em caso de quebra injustificada do sigilo.
Ademais, trata-se de mera transferência de informações das instituições financeiras aos entes
de fiscalização, e que a própria Carta Magna prevê essa possibilidade quando trata da permissão aos
agentes do fisco de identificação dos bens, rendimentos e patrimônio do sujeito passivo, para fins de
avaliação da capacidade contributiva dos indivíduos.
Assim, entende-se que o sigilo bancário não pode ser considerado dogma constitucional, vez
que nenhum direito e garantia individual o é, além disso, não deve servir como escudo para a
prática de delitos, principalmente diante dos crimes de sonegação fiscal e de lavagem de dinheiro,
onde vultosas quantias são retiradas ilicitamente dos cofres públicos e acabam saindo do país rumo
aos paraísos fiscais do exterior.
Diante disso, discorda-se do entendimento do Supremo Tribunal Federal em matéria de sigilo
bancário, vez que a LC 105/2001 reflete a supremacia do interesse público sobre o interesse
particular, quando busca garantir ao Estado a possibilidade de analisar extrajudicialmente os dados
bancários do contribuinte para fins apuração de práticas criminosas e sonegação fiscal, desde que
haja procedimento administrativo em curso e verificando-se que ao sujeito passivo é garantido o
contraditório a ampla defesa.
A importância da quebra de sigilo previsto na lei complementar nº 105/2001 está justamente
na garantia do interesse público sobre o particular, onde, de modo geral, toda a sociedade é
beneficiada, além disso, preserva-se o Estado contra os crimes financeiros.
Página 112
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
REFERÊNCIAS
AMARO, Luciano. Direito Tributário brasileiro. 14. ed.rev- São Paulo: Saraiva 2008.
BALTAZAR JÚNIOR, José Paulo. Sigilo Bancário e Privacidade. Porto Alegre:Livraria do
Advogado, 2005.
BARBEITAS, André Terregno. O Sigilo Bancário e a necessidade de ponderação dos interesses.
São Paulo: Malheiros, 2003.
BARROSO, Renata Fernandes. A Constitucionalidade da transferência direta do sigilo
bancário para o Fisco. RFDT 20, mar-abr/2006.
BOUCHINHAS FILHO, Jorge Cavalcanti. O Sigilo Bancário como Corolário do Direito à
Intimidade.Jus Navigandi, Teresina, a. 5, n. 51, out. 2001. Disponível em:
<http://www1.jus.com.br/doutrina/texto=2220>, Acesso em 12.07.2010.
BRASIL. Constituição e o Supremo - Versão Completa :: STF - Supremo Tribunal
Federal<http://www.stf.jus.br/portal/constituicao/constituicao.asp>acessado m[9/3/2010 13:49:20].
BRASIL. Código Tributário Nacional: Dispõe sobre o Sistema Tributário Nacional e institui
normas gerais de direito tributário aplicáveis à União, Estados e Municípios. 2010, art 197, II.
BRASIL. Lei Complementar 105/2001. Dispõe sobre o sigilo das operações das instituições
financeiras e dá outras providências. art.6º.
BRASIL. Constituição Federal de 1988. Atualizada até a Emenda Constitucional nº 66/2010.
BRASIL. Supremo Tribunal Federal. RE nº 389.808-PR, julgado no dia 15/12/2010, Relator
Ministro Marco Aurélio. Disponível em <http://www.stf.jus.br/portal/jurisprudencia/listar
Jurisprudencia.asp?s1=quebra+de+sigilo+banc%E1rio&base=base>.Acordaos
acesso
em
03.05.2011.
CARVALHO FILHO, José dos Santos. Manual de Direito Administrativo. 21 ed-ver., ampl. e
atual. até 31.12.2008. São Paulo: Lumen Juris, 2008.
COELHO, Sacha Calmon Navarro. Leis complementares 104 e 105/2001. Dias angustiantes
permeiam a tributação no Brasil. Jus Navigandi, Teresina, ano 5, n. 51, out. 2001. Disponível
:<http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=2227>. Acesso em: 16 abr. 2010.
DISTRITO FEDERAL. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.Apelação Cível
nº20080110836865APC. CIVIL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DIREITO À
PRIVACIDADE – DEVIDO PROCESSO LEGAL – PONDERAÇÃO – QUEBRA DE SIGILO
BANCÁRIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA.Rel. Des.
Lécio Resende. Disponível em:<http://tjdf19.tjdft.jus.br/cgi-bin/tjcgi1?DOCNUM=4&PGATU=
1&l=20&ID=62214,37570,16602&MGWLPN=SERVIDOR1&NXTPGM=jrhtm03&OPT=&ORIG
EM=INTER> acesso em 03.05.2010;
LACOMB, Américo Masset. Direitos Fundamentais do Contribuinte, coordenador Ives Gandra
da Silva Martins. São Paulo: RT, 2000, p. 218.
Página 113
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
LENZA, Pedro.Direito
Paulo:Método, 2007.
Constitucional
Esquematizado.11
ed.rev.,
atual.
E
ampl.São
MORAES, Alexandre de. Direito Constitucional. 21 ed. Atualizada até a Emenda Constitucional
nº 53/06. São Paulo: Atlas, 2007.
OLIVEIRA, Eugênio Pacceli de. Curso de Processo Penal. Belo Horizonte: Del Rey, 2002.
PAULSEN, Leandro. Direito Tributário. Constituição e Código Tributário à luz da doutrina e da
jurisprudência.12 ed.São Paulo:Livraria do advogado, 2010.
ROCHA, Carmen Lúcia Antunes. Direito à privacidade e os sigilos fiscal e bancário. REVISTA
DE DOUTRINA, JURISPRUDÊNCIA, LEGISLAÇÃO E CRÍTICA JUDICIÁRIA. Bimestral.
Diretor: Marco Antônio C. Paixão. Interesse Público-Ano 5, nº 20, jul/ago de 2003-Porto
Alegre:Notadez, 2003.
ROCHA, Sérgio André. Processo Administrativo Fiscal: controle administrativo do
lançamento tributário.4.ed.Rio de Janeiro, Lumen Juris, 2010.
SAMPAIO, José Adércio Leite. Direito à intimidade e à vida privada.Belo Horizonte:Del
Rey,1998.
SILVA, José Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo.32 ed, revista e atualizada até a
EC nº 57. São Paulo: Malheiros, 2009.
WAMBIER, Luiz Rodrigues. Curso Avançado de Processo Civil, Vol 1: Teoria Geral do Processo
e Processo de Conhecimento. 5. Ed. Ver. Atual. e ampl. – São Paulo: Revista dos Tribunais, 2002.
Página 114
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
A VEDAÇÃO DA PROVA ILÍCITA NO PROCESSO PENAL - ESTUDO DE CASOS:
CRÍTICA A ALGUNS JULGADOS DA SUPREMA CORTE AMERICANA
THE SEALING OF ILLEGAL EVIDENCE IN CRIMINAL PROCEEDINGS-CASES
STUDY: CRITICISM OF SOME U.S. SUPREME COURT JUSTICES
Nilvania Rodrigues da Silva11
Wirna Maria Alves da Silva2
RESUMO
Este trabalho explora a tensão jurídica entre a vedação constitucional da prova ilícita no processo
como direito fundamental do indivíduo e a exigência de efetividade da prestação jurisdicional,
principalmente em duas situações polêmicas já enfrentadas pela Suprema Corte Americana. Ao
contrário, será ilícita a prova quando sua proibição for de natureza material, vale dizer, quando for
obtida ilicitamente. Sob o cenário do atual contexto social, direcionado à concretização de direitos
fundamentais, é verificada a possibilidade de utilização de prova ilícita no processo em caráter
excepcional nos dois casos debatidos, quando no caso concreto se constatar a preponderância do
direito à efetividade da jurisdição penal para conferir segurança à sociedade em contraponto à
proteção do direito à intimidade numa perspectiva meramente individualista. Os objetivos a analisar
são como os meios lícitos ou ilícitos na busca da verdade das provas apresentadas ao magistrado
serão aceitos no processo penal em cada estudo de caso, objetivando a análise critica em alguns
julgados da Suprema Corte Americana. A abordagem específica é a compreensão dos meios de
ilicitudes que contaminam a produção de uma prova penal. O método utilizado no trabalho é o
dialético com revisão bibliográfica. A crítica da vedação da prova ilícita no processo penal nos
casos julgados pela Suprema Corte Norte Americana, refere-se à impossibilidade de aplicação das
permissões ao uso da prova ilicitamente obtida constante desses julgados pelos magistrados no
Brasil.
Palavras– chaves: Prova Ilícita. Suprema Corte Americana. Direitos. Atuação Estatal.
ABSTRACT
This paper explores the legal tension between the constitutional seal of illegal evidence in the
proceedings as a fundamental right of the individual and the requirement of effectiveness of judicial
assistance , mainly in two controversial situations ever faced by the U.S. Supreme Court . Rather,
the proof will be illegal when his ban is material in nature , that is, when obtained illegally . Under
the scenario of the current social context , directed the implementation of fundamental rights , is
investigating the possibility of using illegal evidence in the process exceptionally in both cases
discussed , when in this case it appears the preponderance of the right to effective criminal
jurisdiction to providing security to society in counterpoint to the protection of the right to privacy
in a purely individualistic perspective . The objective are to examine how legal or illegal in search
of the truth of the evidence presented to the magistrate in criminal proceedings will be accepted in
each case study media , aiming to critical analysis in some judged the U.S. Supreme Court . The
specific approach is the understanding of the means of illegal activity that contaminate the
Aluna de Aluna de graduação (9º período) do Curso de Direito da Faculdade Integral Diferencial – FACID – DEVRY
Email: [email protected]
2
Professora Ma. Wirna Maria Alves da Silva
Email: [email protected]
1
Página 115
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
production of a criminal trial. The method used in the work is the dialectic with literature review.
The critique of sealing illegal evidence in criminal proceedings in cases tried by the Supreme Court
Americana, refers to the impossibility of applying permissions to the use of evidence unlawfully
obtained these constant judged by magistrates in Brazil.
Key words: Illegal Evidence. U.s. Supreme Court. Rights. State Performance.
INTRODUÇÃO
A crítica da vedação da prova ilícita no processo penal - estudo de casos a alguns julgados da
suprema corte americana, refere-se a não aplicabilidade das decisões desses julgados pelos
magistrados no Brasil.
As exceções da vedação da prova ilícita como a descoberta inevitável e a boa fé dos agentes
públicos não podem ser aceitas no Brasil como subsídios numa tomada de decisão, para não
fragilizar a garantia da vedação da prova ilícita.
A abertura sistêmica torna possível a existência de princípios normo-positivados que, ao lado
das regras, propiciam a sua contemporaneidade, diante do dinamismo da vida social. A convivência
entre a norma-regra e a norma-princípio decorre da unidade sistemática do texto constitucional.
Princípios são, portanto “normas que obrigam que algo seja realizado na maior medida
possível, de acordo com as possibilidades fáticas e jurídicas, são, por conseguinte, mandamentos de
otimização.” (AVILA, 2007).
A partir deste conceito de princípio, as exceções da vedação da prova ilícita para sustentar
uma condenação aceitas na jurisdição norte americana, como a descoberta inevitável e a boa fé dos
agentes públicos, somente podem ser cogitadas de aceitação ou rejeição no Brasil a partir da
determinação sobre que espécie de norma é (regra ou princípio) a disposição contida no inciso LVI,
do art. 5º da Constituição Federal de 1988.
Neste diapasão, altercamos: “ como ocorre a vedação da prova ilícita no Processo Penal em
alguns julgados da Suprema Corte Americana?”
As questões norteadoras a serem discutidas são o ordenamento jurídico brasileiro estaria
pronto para aceitar as exceções à inadmissibilidade da prova ilícita consagradas nos EUA; as
exceções à vedação da prova ilícita na jurisprudência americana são compatíveis com a proteção
dos direitos fundamentais e como são avaliados pelo magistrado os meios utilizados para validar o
ingresso das provas ilícitas no processo penal.
A Suprema Corte dos Estados Unidos da América fornece exemplos mais sensíveis e
pragmáticos sobre a caracterização do que seja um “meio ilícito” de obtenção de prova e as tensões
concretas entre este meio de produção da prova e direitos individuais, como o direito à intimidade.
O primeiro estudo de caso que será analisado é o julgamento do caso Nix v. Williams
(Williams II), 1984, a jurisprudência da Suprema Corte norte-americana passou a considerar
admissível a prova derivada de violação constitucional se tal prova tivesse sido descoberta
“inevitavelmente” por meios de investigações lícitas e sem qualquer relação com dita violação (a
chamada Descoberta Inevitável).
Outra exceção reconhecida pela Suprema Corte norte-americana, ainda que muito questionada
doutrinariamente, consistiu na denominada “Limitação da Boa-Fé” (good faith exception), que foi
adotada inicialmente no julgamento do caso US v. León, 1984.
A análise desta vedação na aplicação da prova ilícita no Processo Penal em alguns casos serão
analisados onde a decisão da Suprema Corte Americana foi contra, e em outros casos, a favor da
aceitação desta prova para condenar o réu. A abordagem das possibilidades de compreensão do que
sejam alguns exemplos de ‘meios ilícitos’ de produção de uma prova e que acarretará sua
inadmissibilidade num processo, mesmo que sua hipotética admissibilidade pudesse trazer a
concretização aparente da justiça social por evidenciar o culpado de um crime.
Página 116
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
O método utilizado foi o dialético com revisão bibliográfica. Como objetivo geral o estudo
aborda de maneira específica a crítica à vedação da prova ilícita no processo penal em casos
julgados da Suprema Corte Americana. Somado aos objetivos específicos que versam sobre a
investigação de como são aceitas as exceções à inadmissibilidade da prova ilícita consagradas nos
EUA; verificando as exceções à vedação da prova ilícita na jurisprudência americana se são
compatíveis com a proteção dos direitos fundamentais. Identificar o ingresso das provas ilícitas no
processo penal por parte do magistrado requer a verificação dos valores do caso julgado.
2 CONSTITUIÇÕES SINTÉTICAS
DIFERENÇA NECESSÁRIA
E
CONSTITUIÇÕES
ANALÍTICAS:
UMA
Após as digressões iniciais de embasamento, o autor, Fernandes (2010, p.18) fez as
classificações constitucionais ainda usuais na doutrina brasileira. Primeiramente, fez-se uma análise
descritiva e, posteriormente, uma reflexão, colocando algumas questões para análises de cunho
crítico. Nesse sentido, a classificação tradicional quanto à extensão é a analítica e sintética.
A Constituição Analítica também chamada de prolixa é aquela elaborada de forma extensa
(formato amplo), com um cunho detalhista na medida em que desce a pormenores não se
preocupando somente em descrever e explicar matérias constitucionais (tipicamente constitutivas do
Estado e da sociedade). Portanto, acaba por regulamentar outros assuntos que entenda relevantes
num dado contexto estabelecendo princípios e regras e não apenas princípios (ainda que os
princípios e a estrutura chamada atualmente de principiológica possam ser dominantes). Como
exemplos, podemos citar as atuais Constituições do Brasil (1988), Portugal (1976) e Espanha
(1978).
A Constituição Sintética é aquela elaborada de forma sucinta (resumida) e que estabelece os
princípios fundamentais de organização do Estado e da sociedade preocupando-se em desenvolver
no seu bojo apenas as matérias constitucionais típicas (Organização e estruturação do Estado e
Direitos Fundamentais). Em regra são constituições eminentemente principiológicas. Como
exemplo, EUA (1787).
2.1 A diferença entre regras e princípios na Constituição
A proposta conceitual das regras e dos princípios foi proposta pelo autor Ávila (2006, p.78),
em que detalha regras como normas imediatamente descritivas, primariamente retrospectivas e com
pretensão de decidibilidade e abrangência, para cuja aplicação se exige a avaliação da
correspondência, sempre centrada na finalidade que lhes dá suporte ou nos princípios que lhes são
axiologicamente sobrejacentes, entre a construção conceitual da descrição normativa e a construção
conceitual dos fatos.
Os princípios são normas imediatamente finalísticas, primariamente prospectivas e com
pretensão de complementaridade e de parcialidade, para cuja aplicação se demanda uma avaliação
da correlação entre o estado de coisas a ser promovido e os efeitos decorrentes da conduta havida
como necessária à sua promoção (AVILA, 2006).
Mesmo considerando que a Constituição Brasileira de 1988 possui princípios e regras e, por
isso, não pode ser qualificada como tendo adotado nem um modelo exclusivo de princípios, nem
um arquétipo único de regras, qual seria o qualificativo mais adequado para representar o seu
conjunto normativo, se um deles tivesse que ser escolhido para exprimir a espécie normativa típica
do ordenamento constitucional: “Constituição principiológica” ou “Constituição regulatória”?
Antes de responder a essa indagação, é preciso realçar um ponto: a Constituição Brasileira de
1988 tem princípios e regras, cada qual com funções diferentes, não se podendo falar, desse modo,
da primazia de uma norma sobre outra, mas, tão-só, de funções e eficácias diferentes e
complementares (AVILA, 2006).
Página 117
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
No entanto, seguindo o modelo aqui criticado, caso se insista em escolher um rótulo que
melhor represente a estrutura normativa típica da Constituição Brasileira de 1988, no aspecto
quantitativo, ele deverá ser “Constituição principiológica” (AVILA, 2006).
Se for verdadeira a afirmação no sentido de que a Constituição Brasileira de 1988, no aspecto
quantitativo, é (mais) regulatória, em vez de principiológica, dois problemas surgem, um de
natureza científica, outro de natureza metodológica.
O obstáculo científico reside no fato de que a afirmação, no nível da meta-linguagem, de que
a Constituição Brasileira de 1988 é composta mais de princípios do que de regras, é falsa, na
medida em que não encontra corroboração na linguagem-objeto que procura descrever. Tal
afirmação até pode ser verdadeira noutros sistemas, mas não no brasileiro (AVILA, 2006).
No caso de regras constitucionais, os princípios não podem ter o condão de afastar as regras
imediatamente aplicáveis situadas no mesmo plano. Isso porque as regras têm a função,
precisamente, de resolver um conflito, conhecido ou antecipável, entre razões pelo Poder
Legislativo Ordinário ou Constituinte, funcionando suas razões (autoritativas) como razões que
bloqueiam o uso das razões decorrentes dos princípios (contributivas) (SCHAUER, 1998).
Daí se afirma que a existência de uma regra constitucional elimina a ponderação horizontal
entre princípios pela existência de uma solução legislativa prévia destinada a eliminar ou diminuir
os conflitos de coordenação, conhecimento, custos e controle de poder. Por exemplo, se a
Constituição possui uma regra vedando, de modo categórico, a utilização de prova ilícita, não cabe
ao interprete, por meio de uma ponderação de princípios constitucionais eventualmente aplicáveis,
permitir a sua utilização, pois, nesse caso, a própria Constituição fez uma escolha que não pode ser
desconsiderada pelo interprete. Entender de modo contrário, é interpretar como descartáveis normas
que a Constituição quis resistentes a uma ponderação horizontal, flexibilizando aquilo que ela quis
objetivamente enrijecer.
3 DO DIREITO A PROVA NO PROCESSO
A palavra “prova” vem do latim proba, probare (demonstrar, reconhecer, formar juízo de).
Malatesta (2001, p 87), com maestria, assevera em sucintas palavras o conceito e a importância da
prova:
Como as faculdades perceptivas são a fonte subjetiva da certeza, as provas são um modo de
apreciação da fonte objetiva, que é a verdade. A prova é, portanto, deste ângulo, o meio
objetivo com que a verdade atinge o espírito, e o espírito pode, relativamente a um objeto,
chegar por meio das provas, tanto à simples credibilidade, como à probabilidade e certeza;
existirão, assim, provas de credibilidade, de probabilidade e de certeza. A prova, portanto,
em geral, é a relação concreta entre a verdade e o espírito humano nas suas especiais
determinações de credibilidade, probabilidade e certeza.
Nesse diapasão, é que se pode afirmar, sem medo, que a prova é um dos, senão o tema mais
importante do Direito, pois todo e qualquer debate acerca de uma controvérsia, sem respaldo em
provas, torna-se uma discussão meramente teórica, sem qualquer resultado prático.
Nessa toada, por ser amplo o campo em que se pode explorar o papel da prova no processo, e
em especial da prova ilícita, é curial desde já, balizar o âmbito deste estudo na circunferência
primordial do Processo Penal. Pela natureza dos interesses envolvidos na relação jurídica processual
de cunho penal, que são indisponíveis, torna-se mais interessante limitar a pesquisa das implicações
da prova ilícita ao núcleo processual penal (ALEXANDRE,1998).
Feita esta ressalva imprescindível, cumpre desde já assinalar as diferenças conceituais que
implicam as terminologias referentes à prova inadmitida no processo (Novolone apud Scarance
Fernandes): a prova vedada é o gênero, de que são espécies a prova ilícita e a prova ilegítima. A
primeira é qualquer prova que seja proveniente da prática de um ilícito penal, como por exemplo,
uma confissão conseguida através de tortura. O segundo tipo é a prova conseguida através de
infração a normas de caráter tão só processual, como por exemplo, a juntada de documentos aos
Página 118
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
autos, na fase de alegações finais do sumário de culpa, primeira parte no procedimento dos crimes
de competência do júri popular.
Desse contexto, observa-se que a ilicitude material defluiu de uma conduta consistente num
ilícito penal, que tem como resultado a consecução do elemento probatório. Este elemento é
introjetado no processo de forma legítima durante sua instrução ou em outro momento ainda
oportuno, e em sua essência é um dado válido, só que se torna inaproveitável por sua origem
espúria. Já a ilicitude formal, caracterizadora da prova ilegítima não inquina o meio de obtenção da
prova nem a prova em si mesma, mas o momento de sua apresentação no processo, ou seja, a
intempestividade de sua aparição na relação jurídico-processual e em face desta mácula, sua
impossibilidade de aproveitamento. Exemplo da primeira modalidade seria o conteúdo de uma
interceptação telefônica sem autorização judicial, e exemplo da segunda modalidade seria a
aparição de uma testemunha após o momento de apresentação do rol das testemunhas e estando o
processo concluso para julgamento (ALEXANDRE,1998).
De fato, não é fácil em vários casos averiguar se uma prova é ilícita, e em o sendo, recusá-la
no processo. Muitas vezes, tal sensação se dá por uma visão calcada no senso comum de ver um
material que comprova objetivamente um crime, que é uma conduta que repugna o senso humano e
não poder utilizá-lo para incriminar um acusado que, por causa disto, pode não responder pelo
ilícito que cometeu, ficando a sensação de impunidade no homem leigo aos ditames jurídicos.
4 A APLICAÇÃO DA VEDAÇÃO DE PROVA ILÍCITA NOS ESTADOS UNIDOS DA
AMÉRICA: ESTUDO DE CASOS
Pela reforma do CPP (art. 157, § 1º), quanto à vedação da prova ilícita por derivação, cuja
origem se situa na jurisprudência da Suprema Corte norte-americana (fruits of the poisonous tree),
bem como quanto à sua exceção da fonte independente (independent source), prevista no art.
157, § 1º, parte final. Curioso é que, por uma obra destino, o art. 157, § 2º, ao conceituar fonte
independente, acabou dando a definição de descoberta inevitável (inevitable discovery) no caso Nix
c Williams, cuja diferença navega no plano hipotético, ou seja, no alto grau de juízo de
probabilidade, provado pela acusação, de que a prova ilícita por derivação seria descoberta de
qualquer modo pelos trâmites “típicos e de praxe” da investigação e do princípio da boa-fé no caso
Florida x Jardines (2013) analisados neste trabalho.
4.1 O caso Nix v. Williams (1984): a exceção da descoberta inevitável
No caso Nix v. Williams, 1984, a jurisprudencia da Suprema Corte norte-americana passou a
considerar admíssivel a prova derivada de violação constitucional se tal prova tivesse sido
descoberta “inevitavelmente” por meios de investigação lícitas e sem qualquer relação com a dita
violação, a chamada descoberta inevitável.
4.2 O caso Florida x Jardines (2013): Princípio da boa-fé
Neste caso, Flórida x Jardines (2013), o cumprimento do mandado não oficial revelou que a
maconha estava sendo cultivada dentro da casa de Jardines. Ele foi preso. A pergunta sobre a prova
coletada era se poderia se admitir o uso de um cão farejador de narcóticos no jardim de uma
residência sem autorização do proprietário, mesmo que uma posterior apreensão de drogas fosse
feita baseada num mandado legalmente expedido.
É cada vez mais veemente o conflito entre a tutela da norma violada com a consecução da
prova ilícita e a necessidade contemporânea da utilização imediata de todos os meios necessários ao
alcance do escopo da atividade jurisdicional, como uma resposta sempre clamada pela sociedade, às
vezes descurando-se dos direitos fundamentais no combate ao tráfico de entorpecentes e outros
crimes igualmente com potencial degradante, ante o pavor provocado pela onda de violência que
geram.
Página 119
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
5 A PROIBIÇÃO DE PROVAS OBTIDAS POR MEIOS ILÍCITOS NO BRASIL
A caracterização da prova ilícita é uma questão ainda tormentosa, no âmbito do direito
processual, diz respeito à admissibilidade de provas obtidas por meio ilícito. Sua própria definição é
alvo de controvérsia. Atualmente, a doutrina e a jurisprudência preferem resguardar a utilização do
termo “prova ilícita” para aquelas provas que possuam vícios no momento de sua obtenção. A prova
ilícita é obtida com a violação de normas de direito material (especialmente, direitos fundamentais).
A prova ilegítima, de seu turno, caracteriza-se pela ofensa de preceitos processuais (PORTO, 2009).
A redação da Constituição Federal, no sentido de que “são inadmissíveis, no processo, as
provas obtidas por meios ilícitos”, não deixa dúvidas de que o momento precípuo a ser focalizado
no debate é justamente o da obtenção. Como regra, será lícita a prova, caso a parte, ao obtê-la, não
tenha obrado na ilicitude. A jurisprudência brasileira já reconheceu a ilicitude da prova obtida
através de violação de domicílio, de escuta telefônica clandestina, de quebra de sigilo bancário, sem
a competente autorização judicial e de violação de segredo profissional.
Para ultrapassar esse dilema, com apelo ao princípio da proporcionalidade
(Verhaeltnismaessigkeitprinzip), parcela da doutrina entende que somente através de uma
ponderação dos interesses envolvidos no litígio, conseguiríamos alcançar a solução do impasse
(BERGMANN, 1992).
Segundo tal posição, episodicamente, a prova ilícita poderia ser aproveitada para evitar a
aplicação manifestamente equivocada do direito.
Com base nessa diretriz, doutrinadores, admitem, em hipóteses específicas, a utilização de
provas obtidas por meio ilícito, com o fito de prestigiar outros valores também protegidos pelo
ordenamento. È emblemático o exemplo da gravação clandestina que comprova a inocência do réu
em processo crime. Sua admissibilidade é tolerada pelo Supremo Tribunal Federal. Também o é
pelo Superior Tribunal de Justiça.
A regra é a inviabilidade da prova ilícita, obviamente. Logo, é a exceção que deve ser
criteriosamente justificada, com a ultrapassagem exitosa de três momentos, pela aplicação da
máxima da proporcionalidade incorporada no ordenamento constitucional (BARROSO, 2010).
Por este princípio da proporcionalidade, o juiz poderá ponderar a validação da prova ilícita
para beneficiar o réu das acusações do Estado. Como já foi exposto pelos doutrinadores, o princípio
da proporcionalidade sopesa os valores distintos para alcançar a decisão final justa sobre a
admissibilidade ou não de determinada prova obtida por meio ilícito.
5.1 A doutrina que admite a validade da prova ilícita
Parte da doutrina entende que o objetivo do Estado, com o exercício da atividade
jurisdicional, não deve sofrer restrições impostas pela inadmissibilidade da utilização das provas
obtidas por meios ilícitos.
Segundo Cuellar (2009 apud et al BEDAQUE , 2012), o afastamento da prova obtida
ilicitamente implicaria reconhecer o predomínio dos direitos individuais sobre o interesse público
consistente na efetividade do processo.
Percebe-se, diante do posicionamento do autor, que o fundamento axiológico da vedação da
prova ilícita é a proteção dos direitos fundamentais contra o abuso do poder do Estado.
5.2 A posição do Supremo Tribunal Federal
A garantia da vedação da prova produzida por meios ilícitos foi e continua sendo objeto de
debates no STF principalmente em razão da doutrina destacada no tópico anterior que considera
legítima a relativização. Contudo, o STF tem sido firme ao considerar a vedação da prova
ilicitamente produzida impassível de exceções para fins de condenação de réus. A conclusão do
Página 120
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
julgado HC 90.298, Rel. Min. Cezar Peluso, julgamento em 8-9-2009, Segunda Turma, DJE de 1610-2009, confirma a posição do STF em garantir a vedação da prova obtida por meios ilícitos..
Segundo o STF a prova ilicitamente produzida só pode ser aceita se for pra inocentar o
acusado e impedir uma prisão ou condenação injustas, ou seja, só é aceita se for para proteger mais
ainda o cidadão e nunca para deixar prevalecer o poder do Estado sobre o indivíduo.
CONCLUSÃO
Ante a dimensão de todo o exposto, depreende-se que a Constituição Federal de 1988,
recebeu o epíteto de “cidadã” exatamente por dar primazia ao ser humano como fonte, produtor e
destinatário de toda a atividade estatal, seja ela legislativa, jurisdicional ou administrativa, trilhando
o Estado sempre por uma trilha balizada pelos direitos e garantias individuais dos jurisdicionados.
E outra não poderia ser a postura do legislador constituinte de 1988, ao constituir o Brasil
num Estado Democrático de Direito, porque o contexto social era de saída de um regime ditatorial,
onde o Estado praticamente não conhecia limites à sua atuação persecutória, reduzindo os direitos
fundamentais individuais a um círculo limitadíssimo e meramente formal. Em vista disso, toda a
índole libertária reprimida por anos de experiências autoritárias aflorou na Assembleia Constituinte
de 1988, e um dos mais significativos exemplos desta expressão de mudança foi a instituição da
inédita garantia na história do constitucionalismo brasileiro inserida no art. 5º, LVI, que declara
serem proibidas no processo as provas obtidas por meios ilícitos.
A crítica da vedação da prova ilícita no processo penal - estudo de casos a alguns julgados da
Suprema Corte Americana refere-se a não aplicabilidade das decisões desses julgados pelos
magistrados no Brasil. Nos EUA, a Constitucional é principiológica, com uma democracia
consolidada há mais tempo que no Brasil, a nossa Constituição é uma norma-regra, ou seja, os
direitos dos cidadãos são tutelados e protegidos contra abusos Estatais, vedado à aceitação de prova
ilícita no ordenamento jurídico.
A índole de preservação da segurança jurídica previamente à atuação jurisdicional do Estado
ante as possíveis atuações arbitrárias ou influenciadas por interesses fisiológicos políticos ou
econômicos ocasionais, fez o legislador constituinte originário fixar a vedação da prova obtida por
meios ilícitos no Brasil a partir da Constituição de 1988 como uma regra e não como um princípio,
o que afasta sua exceção em qualquer hipótese onde se busque a relativização desta garantia para
justificar a condenação de um cidadão.
Conclui-se que a vedação da prova obtida por meios ilícitos na Constituição Federal dos
Estados Unidos é um princípio extraído do sistema protetivo dos diretos fundamentais
constitucionais, já no Brasil a norma que veda a prova obtida por meios ilícitos é uma regra, é uma
prescrição de conduta para os órgãos do estado que não deixa margem para ponderações e exceções
para sua aceitação.
REFERENCIAS
ALEXANDRE, Isabel., Provas ilícitas em Processo Civil. Coimbra: Livraria Almedina, 1998.
AVILA, Humberto Bergmann. “Teoria dos princípios da definição à aplicação dos princípios
jurídicos”. 6ª Ed. São Paulo: Malheiros, 2006.
BEDAQUE, José Roberto dos Santos. Poderes Instrutórios do Juiz. 6ª Ed. Revista,atualizada e
ampliada. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2012
BONAVIDES, Paulo. Curso de Direito Constitucional. São Paulo: Malheiros, 1993.
____________________, Constituição do Brasil Interpretada e legislação infraconstitucional. São
Paulo: Atlas, 2013.
Página 121
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
FERNANDES, Antonio Scarance. Processo Penal Constitucional. São Paulo: Revista dos
Tribunais, 2002.
GOMES FILHO, Antonio Magalhães. Direito à Prova no Processo Penal. São Paulo: Revista dos
Tribunais, 1997.
GRINOVER, Ada Pellegrini; FERNANDES, Antônio Scarance; GOMES FILHO, Antônio
Magalhães. Nulidades no processo penal. 8ª ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2004, p. 157.
MALATESTA, Nicola Framarino Dei. A lógica das provas em matéria criminal, 2007, São Paulo:
Atlas
_________________, Manual de Processo Penal. São Paulo: Saraiva, 2013.
MORAES, Alexandre de. Direito Constitucional. São Paulo: Atlas, 2002.
NUVOLONE, Pietro, O Sistema do Direito Penal, Editora: Revista dos Tribunais, Ano: 1981.
PORTO, Sérgio Gilberto e USTÁRROZ, Daniel. Lições de Direitos Fundamentais no Processo
Civil – O conteúdo processual da Constituição Federal. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2009.
TOURINHO FILHO, Fernando da Costa. Comentários ao Código de Processo Penal. São Paulo:
Saraiva, 2004. http://www.supremecourt.gov/
Página 122
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES COM CÂNCER DE PÊNIS SUBMETIDOS À
LINFADENECTOMIA INGUINAL RADICAL
CLINICAL PROFILE OF PATIENTS WITH PENILE CANCER WHO
UNDERWENT RADICAL INGUINAL LYMPHADENECTOMY
Bruno Diego Meneses Brandao e Mendes1
Giuliano Amorim aita2
RESUMO
O câncer de pênis é uma neoplasia rara que atinge aproximadamente 1/100.000 homens nos países
desenvolvidos. A alta incidência é observada em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil,
onde é mais elevada nas regiões norte e nordeste. Os objetivos foram analisar o perfil clínico de
pacientes com câncer de pênis submetidos à linfadenectomia inguinal radical e Identificar o
percentual de linfadenectomias não terapêuticas nesses pacientes com câncer de pênis. A pesquisa
consistiu em estudo retrospectivo e observacional com análise de série de casos de pacientes com
câncer de pênis submetidos à linfadenectomia inguinal radical em hospital de referência de Teresina
no período de 2008 a 2011. Entre os resultados obtidos, a idade média foi de 58 anos, a baixa
escolaridade com 35% de analfabetos, e a maioria dos pacientes de cor parda. Em relação aos dados
clínicos observou-se a maioria de tumores localizados na glande(55%), estadio III (35%), grau
T2(35%), linfonodos N0(55%), grau histológico bem diferenciado(40%) e a prevalência de
realização de penectomia parcial somada à linfadenectomia inguinal radical em 55% dos
casos.Concluiu-se que a maioria dos pacientes apresentava baixo grau de instrução, o que corrobora
a relação entre o câncer de pênis, baixos índices de desenvolvimento socioeconômico e a
dificuldade de acesso à saúde. Em relação ao N0 histológico, constatou- se o percentual de 55% de
linfadenectomias inguinais não terapêuticas. Dessa forma, faz-se necessário o estudo e a pesquisa
de fatores preditivos do acometimento linfonodal, com o intuito de reduzir as linfadenectomias não
terapêuticas.
Palavras- chave: Pênis. Neoplasia. Linfadenectomia.
ABSTRACT
The penile cancer is a rare cancer that affects approximately 1/100.000 men in developed countries.
The high incidence is observed in developing countries, including Brazil, where it is highest in the
north and northeast. The objectives were to analyze the clinical profile of patients with penile
cancer who underwent radical inguinal lymphadenectomy and identify the percentage of nontherapeuticlymphadenectomy in those patients with penile cancer. The research will consist of
retrospective and observational case series analysis of patients with penile cancer who underwent
radical inguinal lymphadenectomy in a referral hospital in Teresina during 2008-2011. Among the
results, the average age was 58 years, low education with 35% illiterate, and most patients of mixed
race. Regarding the clinical data observed most tumors in the glans (55%), stage III (35%), grade
T2 (35%) lymph nodes N0 (55%), histological grade well differentiated (40%) and prevalence of
performing partial penectomy added to radical inguinal lymphadenectomy in 55% of cases. It was
concluded that most patients had low level of education, which supports the relationship between
penile cancer, low levels of socioeconomic development and the difficulty of access to healthcare.
Regarding histologic N0, we found the percentage of 55% of non-therapeutic inguinal
1
2
Acadêmico de Medicina da Faculdade Integral Diferencial, Teresina, Piauí. Email: [email protected].
Professor especialista da Faculdade Integral Diferencial, Teresina, Piauí. Email: [email protected]
Página 123
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
lymphadenectomy. Thus, it is necessary to study and research of factors predictive of lymph node
involvement, in order to reduce non-therapeutic lymphadenectomy.
Keywords: Penis. Neoplasia. Lymphadenectomy.
INTRODUÇÃO
O câncer de pênis é uma neoplasia rara, de caráter mutilante e agressivo, acometendo,
principalmente, homens na terceira idade, independentemente de sua origem étnica. Nos países em
desenvolvimento são observadas as maiores taxas de incidência desta neoplasia, tendo a Índia taxas
3,32/100.000 habitantes, enquanto no Brasil a taxa de incidência de câncer de pênis é 2,9/100.000
habitantes. (FAVORITO et al., 2008).
No Brasil, a frequência do câncer de pênis é variável segundo a região considerada e
corresponde a 2% das neoplasias malignas do homem, sendo cinco vezes mais prevalente nas
regiões Norte, com 5,3% dos casos, e Nordeste, com 5,7% dos casos, em comparação com as
regiões Centro-Oeste, com 3,8% dos casos, Sul e Sudeste, e os maiores índices estão em pacientes
maiores de 40 anos de idade (BRUNINI et al., 1982).
Entre os fatores de risco para esta neoplasia estão a fimose, principalmente por impedir a
exposição da glande por conta do estreitamento do prepúcio; o acúmulo de esmegma; a higiene
precária; a falta de informação e os baixos níveis socioeconômicos e educacionais. Além disso,
dados epidemiológicos pesquisam a relação entre a infecção pelo HPV e as causas do câncer de
pênis.
Manifestando-se, comumente, por meio de ferida ou úlcera persistente, ou ainda tumoração
localizada na glande, prepúcio ou corpo do pênis, associados à esmegma, a neoplasia pode ser
detectada também por meio da presença de gânglios inguinais, diretamente relacionados à
metástase. O diagnóstico envolve exame clínico e biópsia.
O tratamento depende da extensão dos tumores e envolve a retirada das lesões, podendo ser
com postectomia, ou radioterapia, em casos selecionados ou penectomia parcial ou total. Os
pacientes que apresentam metástase inguinal devem ser submetidos à linfadenectomia da região
afetada. A quimioterapia é indicada nos casos de pacientes com doença avançada.
O prognóstico dos pacientes com carcinoma de pênis tem relação com o estadio clínico inicial
e o principal indicador de sobrevida é a presença de envolvimento de linfonodos inguinais. Dessa
forma, torna- se evidente a investigação da seguinte discussão: qual o perfil clínico de pacientes
com câncer de pênis submetidos à linfadenectomia inguinal radical?
Quanto às hipóteses de trabalho, destacam-se: a confirmação do perfil clínico dos pacientes
com câncer de pênis, sobretudo em relação aos baixos índices socioeconômicos e à idade, e a
confirmação da importância da realização da linfadenectomia inguinal radical.
Assim, os objetivos do trabalho foram analisar o perfil clínico de pacientes com câncer de
pênis submetidos à linfadenectomia inguinal radical e identificar o percentual de linfadenectomias
não terapêuticas nesses pacientes com câncer de pênis.
Segundo PAULA et al.(2005) algumas dúvidas referentes ao manejo das regiões inguinais
permanecem ainda sem resposta. Assim, Vários pacientes são submetidos à linfadenectomia
desnecessariamente, enquanto uma parcela dos casos com doença inguinal oculta é colocada em
vigilância, retardando-se o tratamento.
Dessa forma, se vê a necessidade de fazer este trabalho, possibilitando uma melhor
abordagem terapêutica, principalmente no que diz respeito à linfadenectomia inguinal radical.
2 METODOLOGIA
A presente pesquisa foi submetida à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Faculdade Integral Diferencial (FACID), conforme definido na resolução 466/2012 do Conselho
Página 124
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Nacional de Saúde (BRASIL, 1996). Esta pesquisa também obteve autorização do Hospital São
Marcos para ter acesso aos prontuários dos pacientes analisados.
A pesquisa consistiu em estudo observacional e retrospectivo com análise de série de casos de
pacientes com câncer de pênis submetidos à linfadenectomia inguinal radical em hospital de
referência de Teresina no período de 2008 a 2011.
O universo da pesquisa correspondeu aos prontuários dos pacientes atendidos no Hospital de
referência de Teresina com diagnóstico de câncer de pênis confirmados por biópsia submetidos à
linfadenectomia inguinal radical no período de 2008 a 2011.
Os dados coletados foram idade, escolaridade, cor, estadiamento, a localização do tumor, a
abordagem cirúrgica da lesão primária, a presença de linfonodos comprometidos e o tratamento
para os mesmos, sendo arquivados em planilhas do programa Microsoft Excel e submetidos à
análise estatística descritiva. Para efeitos de análise dos dados do estudo foram utilizado gráficos e
técnicas de estatística básica, com percentuais na base 100.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Entre os pacientes investigados (Gráfico 1) foi constatada a média de idade de 58 anos, sendo
85% com idade superior a 40 anos, 45% com idade entre 41 e 60 anos, 30% entre 61 e 80 anos e
10% com idade superior a 80 anos e apenas 15% dos pacientes apresentavam idade inferior a 40
anos. Favorito et al (2008) apresenta que 78.96% dos pacientes foram mais de 46 anos de idade,
enquanto apenas 7,41% eram menos de 35 anos de idade. Neste mesmo sentido, Fonseca et al.
(2010) apresenta que a média de idade dos pacientes foi 54,8 anos, e 63,4% dos pacientes estavam
na faixa etária entre 41 e 70 anos de idade.
Gráfico 1- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação à idade, Teresina- PI,
2012.
Fonte: Mendes, 2012.
Quanto à escolaridade (Gráfico 2), nenhum dos pacientes investigados alcançou o ensino
superior e somente 10% deles apresentava 2º Grau completo. A grande maioria (55%) alcançou
somente o 1º grau, sendo que, deste total, 25% tinha este grau de instrução incompleto. Os outros
35% constam como analfabetos. Fonseca et al. (2010) não apresenta dados detalhados sobre o grau
de instrução dos pacientes acometidos por esta neoplasia, mas revela que a maioria dos pacientes
pertenciam a classes socioeconômicas baixas e com grau de instrução mais baixo.
Página 125
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Gráfico 2- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação ao grau de instrução,
Teresina- PI, 2012
Fonte: Mendes, 201
A grande maioria dos pacientes (50%) era de cor parda, seguida pelos pacientes de pele negra
(30%) e de cor branca (20%). Favorito et al. (2008) apresenta que na sua pesquisa, de 283 pacientes
com câncer de pênis, 75.61% eram caucasiano, 22.26% eram negros e apenas 2,12% eram orientais.
Raça ou cor não constam como fator de risco determinante para a ocorrência deste tipo de tumor,
mas os dados analisados refletem o perfil da própria população piauiense, sobretudo em sua parcela
mais carente que é atentida pelo sistema público de saúde do estado.
Gráfico 3- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação a raça ou cor, Teresina-PI,
2012.
Fonte: Mendes, 2012.
Passando para uma investigação mais específica sobre essa neoplasia, iniciamos pela análise
da localização do tumor (Gráfico 4). Em 55% dos casos, observou-se o aparecimento de tumor na
glande, em 25% dos casos foram encontrados tumores na glande e no prepúcio, em 15% dos casos
Página 126
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
os tumores se estendiam por glande, prepúcio e corpo peniano e apenas em 5% dos casos foram
identificados tumores somente no corpo peniano. Segundo Fonseca et al. (2010 ), as lesões
primárias originadas na haste ou base do pênis representaram 15% dos casos analisados, já as lesões
no prepúcio, glande ou ambos representaram 72%. Nas pesquisas de Favorito et al. (2010), os
tumores localizados na glande e no prepúcio representaram 73.14% dos casos, em 16,96% o tumor
afetou a glande, prepúcio e corpo cavernosa do pênis, em 9,89% casos o tumor afetou o pênis
inteiro.
Gráfico 4- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação à localização do tumor,
Teresina- PI, 2012.
Fonte: Mendes, 2012.
Ainda nesta análise histopatológica, em relação ao estádio (Gráfico 5), do total de pacientes
analisados, 20% apresentaram tumores de classe I, 30% apresentaram tumores classe II, 35%
apresentaram tumores de classe III, e 15% apresentaram tumores de classe IV.
Gil et al. (2001) acrescenta que a maior parte dos pacientes analisados na sua
pesquisaapresentava-se com moléstia localizada, quando vistos da primeira vez, sendo que 65.5%
dos pacientes estavam nos estádios I e II de Jackson e 34.5% nos estádios III e IV.
Gráfico 5- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação ao estádio, Teresina- PI, 2012.
Fonte: Mendes, 2012.
Página 127
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Quanto à classificação TNM, foi possível observar que, em relação ao tumor primário
(Gráfico 6), a maioria dos pacientes (35%) apresentou estágio T2, seguida pelos estágios T1 com
30%, T3 com 25%, Ta e Tis com 5%, cada um deles. Favorito et al., (2008) apresenta em sua
pesquisa que 75.26% dos pacientes apresentou tumores nos estágios T1 ou T2 e apenas 3,18% deles
apresentaram estágio 4.
Gráfico 6- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação ao tumor primário,TeresinaPI, 2012.
Fonte: Mendes, 2012.
Já em relação aos linfonodos inguinais (Gráfico 7), dentre os pacientes pesquisados, 55%
apresentaram grau N0, 15% apresentaram grau N1, 20% apresentaram grau N2 e 10 %
apresentaram grau N3.
Gráfico 7- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação aos linfonodos inguinais,
Teresina- PI, 2012.
Fonte: Mendes, 2012
Assim, tendo como base o percentual de N0 histológico (Gráfico 7), pode-se constatar o
percentual (55%) de linfadenectomias inguinais não terapêuticas, ou seja, casos em que os pacientes
foram submetidos ao procedimento, mas o anatomopatológico não confirmou o câncer metastático
para linfonodos.
Relacionando estes dados à presença ou não de linfonodos inguinais palpáveis (Tabela
3), pode-se observar que em 30% do total de pacientes analisados, foram identificados linfonodos
Página 128
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
inguinais palpáveis que apresentavam metástase linfonodal (N1, N2 e N3).
Tabela 3- Relação entre grau histológico dos linfonodos inguinais e a existência de linfonodos
inguinais palpáveis ou não palpáveis entre os pacientes com câncer de pênis, Teresina- PI,
2012.
N0
N1
N2
N3
Linfonodos inguinais palpáveis
10%
15%
10%
5%
Linfonodos inguinais não palpáveis
45%
0%
10%
5%
TOTAL
55%
15%
20%
10%
Fonte: Mendes, 2012.
Por outro lado, em 15% dos pacientes analisados não foram identificados linfonodos inguinais
palpáveis, mas foram encontrados linfonodos comprometidos.
Em pesquisas realizadas por Romanelli et al. (2013), dos 33 membros operados, 55% foram
estágio clínico N0 e 45% tinham nódulos palpáveis mesmo após a antibioticoterapia. Em 30,3% das
linfadenectomias tiveram adenopatias positivas para metástase.
Barros et al. (2003) apresenta que aproximadamente 50% dos linfonodos palpáveis não
apresentam comprometimento neoplásico e, por outro lado, cerca de 20% dos pacientes sem
acometimento linfonodal detectável à palpação apresentam metástases.
Estes dados confirmam a indicação de realização de linfadenectomia inguinal bilateral nos
pacientes com carcinoma epidermóide para os casos de linfonodos inguinais palpáveis; tumores de
alto grau (grau histopatológico II ou III) e estadiamento local avançado (T2 ou superior) (POMPEO
et al., 2006).
Quanto ao grau histológico (Gráfico 8), 40% dos pacientes analisados nesta pesquisa,
apresentavam grau bem diferenciado enquanto 30% apresentavam grau indiferenciado e 30%
apresentavam grau moderadamente diferenciado. A literatura consultada mostra que 80,8% dos
casos eram bem diferenciados e 19,2% moderadamente diferenciados (WANICK et al., 2011).
Gráfico 8- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação ao grau histológico,
Teresina- PI, 2012.
Fonte: Mendes, 2012.
Página 129
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Fonseca et al. (2010) também apresenta que os tumores bem diferenciados representam a
grande maioria em diversas séries, variando entre 50% a 70% dos casos; enquanto que as lesões
indiferenciadas variaram entre 1% a 10%.
Vale ressaltar que o comprometimento ganglionar, os tumores mal diferenciados e a invasão
vascular consideram-se indicadores de mau prognóstico no câncer do pênis (FONSECA et al.,
2010)
Em relação à abordagem cirúrgica (Gráfico 9), a atual pesquisa relaciona 55% dos casos de
penectomia parcial somada à linfadenectomia inguinal radical; 45% dos casos de penectomia total
somada à linfadenectomia inguinal radical.
Wanick et al. (2011) apresenta que dos casos de carcinoma epidermóide , 3 foi submetido a
postectomia, 1 foi submetido a excisão simples,1foi submetido a criocirurgia, em 3 casos foram
realizados tratamentos químicos locais e em 5 prontuários não foi relatado o tratamento, 16 foram
submetidos à amputação parcial do pênis e 5 à amputação total.
Gráfico 09- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação à abordagem cirúrgica,
Teresina- PI, 2012.
Fonte: Mendes, 2012.
Analisando a metástase à distância (Gráfico 10), apesar do alto índice de metástases não
avaliadas (65%), a pesquisa segue a tendência da literatura e mostra que a maioria dos casos (30%)
indica a não ocorrência de metástases à distância.
Gráfico 10- Distribuição dos casos de câncer de pênis em relação à metástase à distância,
Teresina- PI, 2012
Página 130
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Fonte: Mendes, 2012.
Pompeo (1993) ressalta que a avaliação criteriosa dos linfonodos constitui aspecto essencial
no prognóstico dos tumores de pênis e que pacientes identificados com metástase à distância têm
mau prognóstico e, raramente, sobrevida superior a um ano. Entre 70 % e 80% dos pacientes tem,
no primeiro momento, doença restrita ao pênis, 20% dos casos apresentam linfonodos inguinais
infiltrados e menos de 5% têm doença sistêmica e metástases à distância.
CONCLUSÃO
Dentre os pacientes analisados observou-se baixo grau de instrução e que a maioria dos
pacientes era proveniente do interior do Estado o que corrobora a relação entre o câncer de pênis,
baixos índices de desenvolvimento socioeconômico e a dificuldade de acesso à saúde. Também foi
constatada idade média de 58 anos, já bastante relacionada no perfil clínico dos pacientes com esta
neoplasia.
Em relação ao N0 histológico, constatou- se o percentual de 55% de linfadenectomias
inguinais não terapêuticas, casos em que o anatomopatológico não confirmou o câncer metastático
para linfonados.
Dessa forma, faz-se necessário o estudo e a pesquisa de fatores preditivos do acometimento
linfonodal, com o intuito de reduzir as linfadenectomias não terapêuticas.
REFERÊNCIAS
BARROS, F. D. Linfadenectomia inguinal no câncer de pênis: análise retrospectiva de 34
pacientes tratados no Hospital de Câncer de Pernambuco. São Paulo:Universidade de São Paulo,
2003.
BRUNINI, R. (Ed.) Câncer no Brasil: dados histopatológicos, 1976-80. Rio de Janeiro: Instituto
Nacional de Câncer, 1982.
FAVORITO, L. A. et al. Epidemiologic study on penile cancer in Brazil. Int. braz j urol., Rio de
Janeiro, v. 34, n. 5, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S167755382008000500007&lng=en &nrm=iso>. Acesso em: 14 dez 2012.
Página 131
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
FONSECA, A. G. et al. Estudo epidemiológico do câncer de pênis no Estado do Pará,
Brasil. RevPan-Amaz Saude, Ananindeua, v. 1, n. 2, jun. 2010. Disponível em:
<http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S217662232010000200010&lng=pt>. Acesso em: 12 dez. 2012.
GIL A. O. et al. Analysis of the association between Human Papillomavirus with penile
carcinoma.Braz J Urol. 2001. Disponível em: <http://www.brazjurol.com.br/outubro_2001
/Gil_461_468.pdf>. Acesso em: 02 abr. 2013.
PAULA, A. A. P. de. et al. Carcinoma epidermóide do pênis: considerações
epidemiológicas,histopatológicas, influência viral e tratamento cirúrgico. Revista Brasileira de
Cancerologia v. 51, n.3, p. 243-252, 2005. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_51/v03/
pdf/revisao3.pdf> Acesso em: 12 dez. 2012.
POMPEO, A. C. L. Linfadenectomia inguinal estadiada em câncer do pênis: avaliação
prospectiva de 50 pacientes, 124p. Tese de Livre Docência. Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, São Paulo,1993.
POMPEO, A. C. L. et al. Carcinoma de Pênis – Parte II. [ S. I.] Sociedade Brasileira de Urologia.
2006.
Disponível
em:
<
http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/13CarcinomaPenisParteII.pdf>. Acesso em 13 dez. 2013.
ROMANELLI, P. et al. Linfadenectomía inguinal vídeo endoscópica: resultados quirúrgicos y
oncológicos. Actas Urol Esp. 2013. Disponível em:<http://www.elsevier.es/sites/default/files
/elsevier/eop/S0210-4806(12)00412-3.pdf>. Acesso em 02 abr. 2013.
WANICK, F. B. F. et al . Carcinoma epidermoide do pênis: estudo clínico-patológico de 34
casos.An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro, v. 86, n. 6. 2011 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S036505962011000600004&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em 13 dez. 2012.
Página 132
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
NORMAS EDITORIAIS
Página 133
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Página 134
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA FACID CIÊNCIA & VIDA
A Revista FACID Ciência & Vida objetiva a divulgação da produção científica e técnica dos
professores, alunos e técnicos da Faculdade Integral Diferencial, bem como de profissionais da
comunidade.
A Revista tem periodicidade semestral e está aberta à publicação de trabalhos na forma de
ARTIGOS, ENSAIOS e RESENHAS, os quais devem falar sobre temas nas áreas da Saúde,
Ciências Humanas, Ciências Sociais, Tecnologia, dentre outros, fomentando a análise e reflexão de
idéias, experiências e resultados de pesquisas, experiências de vida e manifestações
artísticoculturais, contribuindo para o desenvolvimento científico e cultural do País.
ARTIGOS – Texto que discute um tema investigado para publicação de autoria declarada, que
apresenta título em português e em inglês, nome dos autores, resumo e abstract do texto, palavraschave e key-words, introdução, material e métodos, resultados e discussão, conclusão, referências ,
apêndices e anexos (opcionais). Serão considerados “artigos de revisão” os textos que discutam
temas com base em informações já publicadas. Quando se tratar de artigo de revisão esta deverá ser,
preferencialmente, do tipo sistemática e deverá apresentar: título, autor, resumo, palavras chave,
abstract, key-words, introdução, discussão do tema com base na pesquisa bibliográfica, conclusão, e
referências.
O artigo não deve ultrapassar 15 (quinze) laudas.
Título - Deve ser conciso, claro e objetivo, evitando-se excesso de palavras ou expressões como:
“Avaliação de...,” “Considerações acerca de.....” “Estudo sobre ....”. Deve ter no máximo 15
palavras. Apenas a primeira letra da primeira palavra deve ser maiúscula.
Título em inglês - Transcrição do título em português.
Nome dos autores - Devem ser apresentados os nomes completos, sem abreviatura, abaixo do título
com somente a primeira letra maiúscula, um após outro, separados por vírgula e centralizados. Em
nota de rodapé na primeira página deve-se apresentar de cada autor a afiliação completa (Titulação/
vinculação, instituição, cidade e Estado, endereço eletrônico). O número de autores não deverá ser
maior que cinco. Os autores pertencentes a uma mesma instituição devem ser mencionados em uma
única nota, utilizando o sobrescrito correspondente.
Resumo e Abstract - Devem ter no máximo 250 palavras, descrevendo o objetivo, material e
métodos, resultados e conclusão em um só parágrafo. O Abstract deve ser a transcrição do resumo.
Palavras-chave e key-words - Devem ser no mínimo três e no máximo cinco termos para
indexação, que identifiquem o conteúdo do artigo, os quais não deverão constar no título. Para a
escolha dos termos para indexação (descritores) na área de saúde, deve-se consultar a lista de
“Descritores em Ciências da Saúde – DECS” , elaborado pela BIREME (disponível em
http://decs.bus.br) ou na lista da “Mesh-Medical Subject Headings” (disponível em http://
nlm.nih.gov/mesh/mbrowser.html).
Introdução - Deve ser compacta e objetiva, definindo o problema estudado, demonstrando sua
importância e lacunas do conhecimento que serão abordadas no artigo. As citações presentes devem
ser atualizadas e pertinentes ao tema, adequadas à apresentação do problema, sendo empregadas
para fundamentarem a discussão. Os objetivos e hipóteses deverão ser contextualizados nesta
sessão. Não deve conter mais de 550 palavras.
Página 135
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Material e Métodos - Os métodos bem como os materiais devem ser detalhados de modo que
possam ser confirmados, incluindo os procedimentos utilizados, universo e amostra. Indicar os
testes estatísticos utilizados. As questões éticas devem ser apresentadas nesta sessão.
Resultados e Discussão podem conter figuras e/ou tabelas, contudo os dados nesta forma não
devem ser repetidos no texto. Os resultados devem ser apresentados em uma sequência lógica. As
tabelas e figuras devem trazer informações distintas ou complementares entre si. Os dados
estatísticos devem ser descritos nesta sessão. A discussão deve ser pertinente apenas aos dados
obtidos, evitando-se hipóteses não fundamentadas nos resultados. Deve-se relacionar-se aos
conhecimentos existentes e aos apresentados por outros estudos relevantes. Deve, sempre que
possível, incluir novas perspectivas de pesquisas.
Conclusão - Deve estar fundamentada nas evidências disponíveis e pertinentes ao objeto de estudo.
As conclusões devem ser claras e precisas. Deve-se relacionar os resultados obtidos com as
hipóteses apresentadas. Podem ser apresentadas sugestões para outras pesquisas que complementem
o estudo ou para outros problemas surgidos no desenvolvimento.
Referências - O artigo deverá apresentar no máximo 25 citações, sendo a maioria,
preferencialmente, em periódicos dos últimos cinco anos. No caso de artigos de revisão, deverão ser
apresentadas no máximo 35 citações. Devem incluir todos os autores referenciados no texto.
Apêndice - Informações complementares produzidas pelo autor, como o questionário aplicado,
termo de consentimento livre e esclarecido, roteiro de entrevistas. É opcional.
Anexos - Informações complementares, como documentos e ilustrações, retiradas da bibliografia.
Ítem opcional.
ENSAIOS – Texto que expõe estudos realizados com as conclusões a que se chegou. Pode ser de
caráter informal, no qual se destaca a liberdade e emoção criadora do autor e pode ser caracterizado
como formal, onde a brevidade, serenidade e o uso da primeira pessoa podem ser utilizados. Neste
tipo de publicação é marcante a presença do espírito problematizador, sobressaindo o espírito crítico
e a originalidade do autor. Deve apresentar temas atuais e de interesse coletivo. Pode ter até 10
(dez) páginas.
RESENHAS – resumo crítico de livros publicados ou no prelo que podem suscitar no leitor o
desejo de ler a obra integralmente. Este texto deve ter, no máximo 5 laudas e deve ser escrito
informando o título da obra, nome completo do autor, editora e ano publicado.
Instruções aos Colaboradores
1 Os trabalhos devem ser preferencialmente inéditos e redigidos em língua portuguesa, sendo seu
conteúdo de inteira responsabilidade dos autores.
2 Os textos para publicação devem ser acompanhados de uma correspondência ao Editor solicitando
que o texto seja publicado. Uma vez recebidos, os textos serão submetidos à apreciação do
Conselho Editorial e dois conselheiros, no mínimo, decidirão sobre sua aprovação para publicação,
podendo ocorrer que o texto seja devolvido ao seu autor para alterações e/ou correções.
3 O texto deve ser digitado na fonte Times New Roman tamanho 12, espaço 1,5 entre linhas,
margens superior e esquerda de 3 cm, margem inferior e direita de 2 cm, papel formato A-4. No
resumo e abstract o espaçamento deverá ser simples.
Página 136
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
4 As tabelas para apresentação de dados devem ser numeradas consecutivamente com algarismos
arábicos, encabeçadas pelo título, com indicação da fonte após a linha inferior. Todas as tabelas
inseridas devem ser mencionadas no texto. O texto deve ser em fonte Times New Roman, estilo
normal e tamanho 12.
5 Para a inserção de ilustrações (quadros, gráficos, fotografias, esquemas, algoritmos etc), deve-se
numerá-las consecutivamente com algarismos arábicos, com indicação do título na parte superior e
da fonte após o seu limite inferior e indicadas no texto em que devem ser inseridas. Gráficos,
fotografias, esquemas e ilustrações devem ser denominados como figuras. O texto deve ser em fonte
Times New Roman, estilo normal e tamanho nove. Devem ser inseridas logo abaixo do parágrafo
em que foram citadas pela primeira vez. As figuras agrupadas devem ser citadas no texto como:
Figura 1A; Figura 1B; Figura 1C; etc. As figuras devem ter no mínimo 300dpi.
6 As citações no texto devem ser organizadas de acordo com as normas vigentes da Associação
Brasileira de Normas Técnicas (ABNT - 10520) - formato autor-data.
7 A lista de referências deve ser organizada em ordem alfabética e de acordo com as normas ABNT
– 6023 (espaço simples entre linhas e um espaço simples entre uma referência e outra).
Modelos de referências bibliográficas
Livros (um autor)
SOARES, L. S. Educação e vida na República. 4.ed. São Paulo: Letras Azuis, 2004.
Livros (dois autores)
ROCHA, B.; PEREIRA, L. H. Cuidando do enfermo. São Paulo: Manole, 2001.
Livros com mais de três autores
POUPART, J. et al. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemológicos e metodológicos. Rio de
Janeiro: Vozes, 2008.
Capítulos de livros
OLIVEIRA, A. A. S. de; VILLAPOUCA, K. C. Perspectivas epistemológicas da bioética brasileira
a partir da teoria de Thomas Kuhn. In: GARRAFA, V.; CORDÓN, J. (Orgs.). Pesquisa em
bioética: bioética no Brasil hoje. São Paulo: Gaia, 2006. p.35-50.
Artigos de periódicos empressos com mais de três autores
PEREIRA, Q. L. C. et al. Processo de (re)construção de um grupo de planejamento familiar: uma
proposta de educação popular em saúde. Texto e Contexto Enferm, Florianópolis, v. 16, n. 2, p.
320-5, abr/jun. 2007.
Teses
ABBOTT, M.P. Modificações oxidativas de proteínas em presença de complexos de cobre(II).
2007. 130f. Tese de doutorado (Programa de Pósgraduação em Química) Universidade de São
Paulo, São Paulo, 2007.
Artigo de jornal assinado
DIMENSTEIN, G. Escola da Vida. Folha de São Paulo, São Paulo, 14 jul. 2002. Folha Campinas,
p. 2.
Artigo de jornal não assinado
FUNGOS e chuva ameaçam livros históricos. Folha de São Paulo, São Paulo, 5 jul. 2002.
Cotidiano, p. 2.
Página 137
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Artigo de periódico formato eletrônico
VRAKEN, M. V. Prevention and treatment of sexuality transmitted diseases: an updates. American
Family Physican. v. 76, n. 12, p. 1827-1832, dez. 2007. Disponível em: < www.aafp.org/afp>.
Acesso em: 29 de março de 2010.
Decretos, Leis
BRASIL. Decreto n. 2.134, de 24 de janeiro de 1997. Regulamenta o art. 23 da Lei n. 8.159, de 8 de
janeiro de 1991, que dispõe sobre a categoria dos documentos públicos sigilosos e o acesso a eles, e
dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, n. 18, p.
1435- 1436, 27. jan. 1997. Seção 1.
Constituição Federal
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF:
Senado Federal, 1988.
Trabalho publicado em Anais de Congresso
MARTINS, I. S.; SILVA FILHO, F. J. V.; ALVES NETO, F. E. Abordagemcirúrgica em
ginecomastia gigante em pseudo-hermafrodita masculino. In: I JORNADA DE MEDICINA DA
FACID, 2005, Teresina. Anais da I Jornada de Medicina da FACID. Teresina, Gráfica do Povo,
2006, p.212.
8 Acompanha o texto uma folha com o título e nome completo do autor e/ou autores com a filiação
profissional e a qualificação acadêmica do(s) autor(es), os endereços postal e eletrônico, inclusive o
telefone (folha modelo).
9 O original do trabalho a ser publicado deve ser entregue em uma via impressa e em CD
(processador Word for Windows), pelos correios ou via e-mail: [email protected]. Ao Conselho
Editorial é reservado o direito de publicar ou não o trabalho.
10 A publicação do trabalho não implicará na remuneração de seus autores. O autor responsável
pela submissão do artigo receberá um exemplar do fascículo por artigo publicado.
11 A revista não se obriga a devolver os artigos recebidos, publicados ou não.
12 O artigo a ser publicado deve ser entregue na FACID. O autor responsável pela submissão do
artigo deverá anexar e assinar os seguintes documentos: Declaração de Responsabilidade e
Transferência de Direitos Autorais.
Página 138
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
Modelos de páginas (em separado) que devem acompanhar o artigo
Página 139
Revista FACID: Ciência & Vida, Teresina, v. 9, n. 2, Setembro 2013
OBS: As submissões que não atenderem às normas acima apresentadas não serão encaminhadas
para análise dos consultores, sendo imediatamente recusadas para publicação na Revista FACID
Ciência & Vida.
Conselho Editorial da Revista FACID Ciência & Vida
A/C Esp. Cyntia Maria de Miranda Araújo
Rua Veterinário Bugyja Brito, 1354 - Horto Florestal.
Cep: 64049-410/ Teresina-PI.
Email: [email protected]
Página 140