Ficha de Inscrição Nacional
Data da Inscrição: ___/___/______
Atividade: ______________________________________________________________________
Período da Atividade: ___/___ /_______ a ___/___ /______
Nome:_________________________________________________________________________
E-Mail: ________________________________________________________________________
Nacionalidade:________________________________
Data Nasc: ___/___/_______
Tipo Sanguíneo:___________________
R G:_____________________ CPF:_______________________
Passaporte:_______________________Validade: ___/___/______ Emissão:___/___/________
Vacina contra Febre Amarela: Validade: ___/___/______ Data da Vacinação:___/___/________
Profissão:______________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________Número:________
Complemento:____________Bairro:_________________________________________________
CEP:________-_____ Cidade:____________________________
Estado:_____________
Tel. Comercial:________________________ Tel. Residencial_____________________________
Tel. Celular:__________________________ Outros:____________________________________
Em caso de urgência falar com:
Sr(a):_____________________________Tel:__________________Parentesco:____________
Sr(a):_____________________________Tel:__________________Parentesco:____________
E-mail de contato para emergência e informações: ___________________________________
Condições médicas especiais:______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tem alergias, problemas respiratórios? Problemas na vista (oculares) ou alguma cirurgia
recente?_______________________________________________________________________
Alergia a medicamentos ou alimentos? Problemas cardíacos? Tratamentos psiquiátricos?
Especifique______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual sua altura?___________ Qual seu peso?____________
Qual sua pressão arterial normal? (em sua cidade)
______________________________________________________________________________
Utiliza-se de algum medicamento de forma regular? Especifique
______________________________________________________________________________
Grade 6 Viagens
Site: www.grade6.com.br
E-mail: [email protected]
Rua Oscar Alves Costa, 113 sala 03 Barão Geraldo
Campinas/SP CEP: 13084-762 Telefone: (19)3305-5040
Sofre ou já sofreu alguma enfermidade que deveremos saber? Especifique
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tem algum problema nos joelhos, tornozelos ou coluna? Especifique
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Possui alguma limitação física ou psicológica que devemos saber? Especifique
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Você possui alguma restrição alimentar? Especifique __________________________________
Você está grávida? __
Fumante? ___
Com qual freqüência? ___________________________
Você pratica atividade física regularmente? ___________________________________________
Com qual freqüência? Quais atividades?
_____________________________________________________________________________
Por favor nos escreva um breve descritivo sobre suas vivências na natureza e sua intenção com
a atividade que irá praticar.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Como ficou sabendo dos roteiros da Grade6?
( ) por amigos
( ) cartazes ( ) Informativo ( ) e-mail
( ) Internet-site Grade6
( ) Internet-banner ( ) Facebook
( ) Outro. Qual?________________________________________________________________
Assinatura do Participante: _____________________________________________
Grade 6 Viagens
Site: www.grade6.com.br
E-mail: [email protected]
Rua Oscar Alves Costa, 113 sala 03 Barão Geraldo
Campinas/SP CEP: 13084-762 Telefone: (19)3305-5040
TERMO DE CIÊNCIA
Eu, _______________________________________________, nacionalidade ______________,
estado civil ____________________, profissão _______________________, portador da Cédula
de Identificação (RG, RNE e outros – especificar o tipo __________) n.º
_________________________, inscrito no CPF/MF sob o n.º ____________________, residente
e domiciliado na cidade de ___________________________, estado de _____, país
___________________, na Rua/Avenida ________________________________, n.º _______,
Apto. n.º ______, complemento __________, bairro __________________________________,
através do presente TERMO, declaro que realizarei uma viagem com a empresa REC
AGENCIA DE VIAGENS E TURISMO LTDA ME, pessoa jurídica de direito privado,
especializada em Turismo de Aventura, inscrita no CNPJ/MF sob o n.º 14.269.132/0001-28, com
sede na Rua Oscar Alves Costa 113, sala 03, Barão Geraldo, Campinas-SP, que consistirá em:
( ) Cursos e Aventuras
Declaro estar ciente de que, no roteiro da viagem que realizarei, há trechos de caminhada,
realizada em ambientes naturais com altitude. Declaro estar em boa condição de saúde e
fisicamente apto a realizar essa viagem.
Sendo assim, a empresa Grade 6 e respectivos guias comprometem-se a proporcionar todo o
procedimento de análise e controle de riscos, preservando sempre a segurança e a integridade
física do cliente. Se mesmo assim, ocorrer alguma eventualidade, estes comprometem-se a
envidar todos os esforços necessários e possíveis de acordo com a estrutura oferecida no local,
englobando desde os primeiros socorros até um resgate avançado, contando com um seguro de
viagem internacional, adquirido pelo participante, obrigatório a todos os participantes, que
cobre todos os custos envolvidos nestes procedimentos.
Declaro ainda, que a atividade somente será realizada se as condições climáticas e de
segurança forem favoráveis, acatando as decisões do guia acompanhante e da empresa.
Declaro, por fim, ter lido e aceito todas as informações mínimas preliminares contidas no
Roteiro, na Ficha de Inscrição e Termo de Responsabilidade e Regras Gerais, bem como ter
recebido orientação referente aos equipamentos utilizados nesta atividade e sobre as condições
físicas necessárias para a sua realização.
Campinas, ______ de ________________________ de 20_______.
Assinatura: ____________________________________
Nome:________________________________________
Grade 6 Viagens
Site: www.grade6.com.br
E-mail: [email protected]
Rua Oscar Alves Costa, 113 sala 03 Barão Geraldo
Campinas/SP CEP: 13084-762 Telefone: (19)3305-5040