A INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NA
DEPRESSÃO INFANTIL
Conceição Aparecida Defendi de Oliveira
Elaine Cristina Mendes
Renata Tunes Antoneli
Lins SP
2009
1
A INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NA
DEPRESSÃO INFANTIL
RESUMO
Os distúrbios do humor em crianças têm sido cada vez mais
diagnosticados e tratados, sendo a depressão infantil o transtorno que mais
afeta o emocional dessas crianças, levando a danos afetivos, sociais e
acadêmicos. A Terapia Ocupacional através das atividades que representa a
base fundamental do trabalho do terapeuta ocupacional, e sendo seu uso
definido como mediador desta relação, visa favorecer a reabilitação desta
clientela, buscando consequentemente uma melhoria em sua qualidade de
vida, e promovendo uma participação mais ativa em seu meio. Aprender
através das atividades é o que vai possibilitar as mudanças, que farão parte de
seu cotidiano. Está em andamento, estudo de caso no CAPS infantil de Lins,
com acompanhamento, descrição e análise da intervenção da Terapia
Ocupacional na clientela assistida. Os atendimentos estão sendo realizados
uma vez por semana em sessões com duração de 50 minutos.
Palavras-chave: Terapia Ocupacional, Depressão Infantil, Atividades.
2
INTRODUÇÃO
A intervenção da Terapia Ocupacional assume um papel crescente no
tratamento de vários transtornos psiquiátricos da infância, fato este, confirmado
através de levantamento bibliográfico que reforça a importância de sua atuação
com esta clientela; sendo a depressão infantil um dos transtornos que
comumente afeta esta população. Com base nestes dados, torna-se relevante
aprofundar os conhecimentos teóricos e a atuação prática nesta área clínica.
Segundo Pellegrini (2007) a Terapia Ocupacional proporciona a
realização de atividades a partir dos interesses e possibilidades de cada
criança, favorecendo assim experiências que despertem o interesse para que
esta possa experimentar o prazer de fazer, brincar e interagir com o seu meio e
com o outro.
Os transtornos do humor em crianças e adolescentes têm sido cada vez
mais diagnosticados e tratados por uma equipe de saúde mental. Ainda que os
clínicos e os pais tenham sempre reconhecido que os mesmos podem
experimentar tristeza e desespero transitório, ficou claro que transtornos
persistentes do humor ocorrem em crianças de todas as idades e sob várias
circunstâncias. Dois critérios para transtorno do humor em crianças e
adolescentes são as alterações do humor como depressão ou euforia, e a
irritabilidade (SADOCK; SADOCK, 2007).
O termo depressão, em seu contexto clínico, não se refere somente ao
humor deprimido, mas sim ao complexo sindrômico caracterizado por
alterações do humor, de psicomotricidade e por uma variedade de distúrbios
somáticos neurovegetativos (CRIVELATTI; DURMAN; HOFSTATTER, 2006).
Isto pode levar a uma redução do desempenho escolar, perda do sono e
apetite, perda da auto-estima, sentimento de tristeza, falta de interesse por
situações que antes lhe davam prazer, sintomas físicos como cefaléia, fadiga,
podendo seu grau de intensidade variar de um indivíduo para o outro.
Portanto considerando-se a intervenção da Terapia Ocupacional como
meio eficaz e de extrema importância junto à equipe de saúde mental, o
trabalho tem como proposta enfocar a intervenção da Terapia Ocupacional com
um grupo de crianças com depressão, no CAPS i Girassol de Lins.
3
Baseando-se nesse pressuposto, o trabalho procurará responder o
seguinte questionamento: a Terapia Ocupacional ao intervir na depressão
infantil, favorece a reabilitação desta clientela, propiciando consequentemente
uma melhoria em sua qualidade de vida?
1
PROCESSO HISTÓRICO
Segundo Barbosa; Gaião, (2001) as primeiras descrições sobre
depressão infantil (DI) datam de 1621, quando Robert Burton escreve sobre a
anatomia da melancolia. Em 1852, Delasiauve, em suas Leçons sur La manie
infantile, fala da DI. De 1836 a 1850, foi realizado um estudo epidemiológico
sobre suicídio sendo uma porcentagem de 0,70% em menores de 16 anos. Em
1907, Augusto Vidal refere-se em seu tratado de Psiquiatria Infantil à
sintomatologia da criança melancólica. Em 1933, Erich Stern enfatiza a DI em
um texto de seu livro, descrição esta que abre caminho para os estudos
psicopatológicos.
Em 1966, Rie publica um trabalho fazendo ampla revisão e discussão
sobre o tema. Rutter publica o primeiro trabalho sobre DI em filhos de pais
depressivos. Ainda nesta década, a classificação das alterações psiquiátricas
da criança Group for the Advancement of Psychiatry (GAP), contempla a
depressão infantil. Já em 1977, Kovacs e Beck consideraram a DI uma
entidade sindrômica, independente do adulto, conceito aceito e investigado até
o presente momento. (BARBOSA; LUCENA, 1995)
2
CONCEITUAÇÃO
Para Garnier et al., (2002) a depressão refere-se à baixa do tônus
neuropsíquico associado a um sentimento de tristeza e a uma inibição
psicomotora com lentificação. Sua forma extrema é a melancolia.
A depressão infantil é um transtorno que afeta diretamente o emocional
da criança, acarretando em danos na área afetiva, social e acadêmica.
(BARBOSA; GAIÃO, 2001, p. 318)
De acordo com Caló (2005) não é um simples estado de tristeza, de
estar na fossa, ou de baixo astral. É um estado corporal indesejável e
4
constante, acompanhado de mudanças comportamentais que independem da
vontade daquele que os vivenciam. Algo extremamente preocupante é a alta
correlação entre depressão e suicídio.
3
ETIOLOGIA
Segundo Barbosa; Gaião, (2001) muitos fatores podem levar uma
criança à depressão como: problemas conjugais, problemas financeiros,
cobrança exagerada por parte dos pais e da sociedade em relação ao
desenvolvimento da criança, falta de contato da criança com os pais em função
de suas responsabilidades profissionais e necessidades de sobrevivência, o
que impede que haja um vínculo afetivo positivo, além disso, pode-se destacar
morte de um dos pais, avós ou ente querido muito próximo, maus tratos dentro
da família, filho indesejado, filho somente de um dos pais, alcoolismo, entre
outros.
4
EPIDEMIOLOGIA
De acordo com estudos de Barbosa; Gaião (apud BARBOSA; GAIÃO,
1996) sua prevalência se situa em torno de 3% na população infanto-juvenil.
Para Caetano (2009) a depressão infantil atinge oito em cada cem
meninos e meninas.
5
QUADRO CLÍNICO
Conforme aborda a Classificação Internacional das Doenças (CID-10),
nos episódios depressivos o paciente apresenta rebaixamento do humor,
redução da energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade
de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de
concentração, associadas em geral a fadiga acentuada, mesmo após um
esforço mínimo. Observam-se em geral problemas de sono e diminuição do
apetite. Existe quase sempre uma diminuição da auto-estima e da
autoconfiança e frequentemente ideias de culpabilidade e/ou indignidade,
mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou
5
segundo as circunstâncias, e pode acompanhar-se de sintomas ditos
somáticos como: perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce,
várias horas antes da hora habitual do despertar, agravamento matinal da
depressão, lentidão psicomotora acentuada, agitação, perda de apetite, perda
de peso e perda da libido. O número e a gravidade dos sintomas permitem
determinar três graus de um episódio depressivo: leve, moderado e grave.
Já o transtorno depressivo recorrente é caracterizado pela ocorrência
repetida de episódios depressivos (F32.) na ausência de todo antecedente de
episódios independentes de exaltação de humor e de aumento de energia
(mania). Este pode comportar breve episódios caracterizados por um ligeiro
aumento de humor e de atividade (hipomania), sucedendo imediatamente a um
episódio
depressivo,
e
por
vezes
precipitados
por
um
tratamento
antidepressivo. (CID-10, 2003)
Crianças deprimidas de seis a doze anos aparentam estarem tristes;
choram à toa; podem ficar apáticas com escassez de manifestações
emocionais; têm movimentos lentos; voz monótona; falam de modo
desesperançoso e sofrido; falam sobre si mesmas em termos
negativos: sou ruim mesmo , sou tonto , ninguém se preocupa
comigo , com baixa auto-estima; os pensamentos suicidas ou de
morte estão presentes; o humor é irritadiço ou instável; há perda de
interesses e abstenção de atividades extracurriculares (anedonia); a
deterioração escolar é frequente; assim como os sintomas
sintomáticos como dor de cabeça e dor abdominal. (AKISKAL &
WELLER, 1989; WELLER & WELLER, 1989 e 1995 in ASSUMPÇÃO
JR., s.d.)
Barbosa e Gaião (2001) relatam que a depressão infantil é caracterizada
pela presença dos seguintes sintomas: baixo desempenho escolar, anedonia,
sonolência ou insônia, mudança no padrão alimentar, fadiga excessiva, queixas
físicas, irritabilidade, sentimentos de culpa, sentimentos de desvalia, ideação e
atos suicidas, choro, afeto deprimido, fácies depressivas, hiperatividade ou
hipoatividade, podendo estes sintomas apresentar-se de forma mascarada.
6
DIAGNÓSTICO
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM-IV) citado por Sadock & Sadock (2007):
a)
Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes
por um período de duas semanas:
6
-
Humor deprimido ou irritável na maior parte do dia;
-
Diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas
as atividades;
-
Perda ou ganho de peso sem estar em dieta;
-
Insônia ou hipersonia;
-
Agitação ou retardo psicomotor;
-
Fadiga ou perda de energia;
-
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva;
-
Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se;
-
Pensamento de morte e ideação suicida recorrentes.
b)
Os sintomas não satisfazem os critérios para um episódio misto.
c)
Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo no funcionamento
social, ocupacional ou outras áreas da vida do indivíduo.
d)
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância ou de uma condição médica geral.
e)
Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, os
mesmos persistem por mais de dois meses.
Ainda não existe uma uniformidade nos critérios para o diagnóstico da
depressão na criança. Nota-se que os sintomas variam de acordo com a idade
da criança; quanto menor a criança, mais somáticos são os sintomas
apresentados e maior irritabilidade. À medida que a criança cresce, ela poderá
apresentar mais sintomas do tipo adulto. (LIMA, 2004)
Na abordagem do (CID-10), no episódio depressivo leve (F32.0)
geralmente estão presentes ao menos dois ou três dos sintomas citados no
quadro clínico deste trabalho. Apesar disso, será capaz de desempenhar a
maior parte das atividades; no episódio depressivo moderado (F32.1)
geralmente estão presentes quatro ou mais dos sintomas já citados
anteriormente, e o paciente apresenta dificuldades para desempenhar as
atividades de rotina; no episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos
(F32.2) vários dos sintomas são acentuados e angustiantes, tipicamente a
perda da auto-estima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos suicidas
são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas somáticos.
Em continuidade ainda com o (CID-10), o transtorno depressivo
recorrente, episódio atual leve (F33.0) caracteriza-se pela ocorrência repetida
7
de episódios depressivos, na ausência de qualquer antecedente de mania; o
transtorno
depressivo
recorrente,
episódio
atual
moderado
(F33.1)
é
caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos, na ausência
de qualquer antecedente de mania; o transtorno depressivo recorrente,
episódio atual grave sem sintomas psicóticos (F33.2) caracteriza-se pela
ocorrência repetida de episódios depressivos, na ausência de qualquer
antecedente de mania.
6.1
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico de transtorno do humor devido a uma condição médica
geral descreve um transtorno causado por uma condição médica não
psiquiátrica ou por substâncias. Deixar de obter uma boa historia clínica ou de
considerar o contexto da situação atual de vida do paciente pode levar a erros
diagnósticos. Os pacientes com transtornos depressivos em geral fazem a
primeira visita ao clínico com queixas somáticas. A maioria das causas
médicas de transtornos depressivos pode ser detectada com uma história
médica detalhada, exames físicos e neurológicos completos e exames de
rotina de sangue e urina, testes para as funções endócrinas, medicamentos
diversos também são associados a sintomas depressivos. (SADOCK;
SADOCK, 2007)
7
TRATAMENTO
O tratamento deve ser orientado para vários objetivos: garantia da
segurança do paciente, avaliação diagnóstica completa, tratar os sintomas
imediatos e contribuir para o bem estar futuro, farmacoterapia e psicoterapia.
(SADOCK; SADOCK, 2007)
Acontecimentos estressantes da vida também se associam a aumentos
nas taxas de recaída. Dessa forma, o tratamento precisa reduzir o número e a
gravidade dos estressores. (SADOCK; SADOCK, 2007, p. 599)
Sendo
assim,
o
controle
dos
fatores
de
risco
associados
à
farmacoterapia e intervenção interdisciplinar, reduzem as possibilidades de
recaídas e favorecem o processo de reabilitação.
8
7.1
Farmacoterapia
Fica a critério do médico o tipo de fármaco que pretende utilizar. Entre
os tricíclicos, a amitriptilina além de atuar na sintomatologia depressiva, atua
também sobre os sintomas ansiosos muito frequente em quadros depressivos.
Entre os inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), a fluoxetina
tem mostrado eficácia na remissão dos sintomas depressivos. (BARBOSA;
GAIÃO, 2001)
7.2
Terapia Psicossocial
A Terapia psicossocial engloba três tipos de psicoterapia
cognitiva,
interpessoal e comportamental que têm sido estudados para determinar sua
eficiência no tratamento do transtorno depressivo. Ainda que não seja tão bem
pesquisada como as terapias citadas, a psicoterapia de orientação psicanalítica
tem sido considerada para vários clínicos como método principal. (SADOCK;
SADOCK, 2007)
8
EQUIPE INTERDISCIPLINAR
A equipe compreende um conjunto de diferentes especialistas que
possuem formação, treinamentos, valores, opiniões e, por vezes, objetivos
diferentes. Estes especialistas trabalham em conjunto, sob diferentes
configurações,
dependendo
das
necessidades
do
cliente.
A
equipe
interdisciplinar compartilha um conceito comum das preocupações do cliente e
uma filosofia comum de controle de cuidados; sintetiza as informações obtidas;
trabalha em conjunto para formular e programar um plano de cuidados e deve
agir como uma unidade funcional, cujos membros estejam dispostos a
aprender com os outros membros, e a modificar, quando necessário, suas
próprias opiniões, com base na experiência de todo o grupo. (NEISTADT;
CREPEAU, In: COHN, 2002)
9
CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL INFANTIL (CAPS i)
9
De acordo com a Portaria/GM nº336 de 2002, o Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS) é um local de referência e tratamento para pessoas que
sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros,
cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo
de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida.
Os CAPS são instituições destinadas a acolher os pacientes com
transtornos mentais, estimular sua integração social e familiar, apoiálos em suas iniciativas de busca da autonomia, oferecer-lhes
atendimento médico e psicológico. (COSTA, 2004, p. 9)
Ainda segundo a Portaria/GM nº336 de 2002, o Centro de Atenção
Psicossocial Infantil (CAPS i) destina-se ao atendimento de crianças e
adolescentes gravemente comprometidos psiquicamente. Estão incluídos
nessa categoria os portadores de autismo, psicoses, neuroses graves e todos
aqueles que, por sua condição psíquica, estão impossibilitados de manter ou
estabelecer laços sociais.
São designados para atender a municípios com uma população de cerca
de 200.000 habitantes, ou outro parâmetro populacional a ser definido pelo
gestor local. (BRASIL, Portaria/GM nº336, 2002)
10
A INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NA DEPRESSÃO
INFANTIL
Tomando como base Benetton (2006) a Terapia Ocupacional através da
sua visão holística procura compreender o sujeito dentro de um contexto
biopsicossocial, por meio de ações que deem sentido a sua vida, favorecendo
a reabilitação social, cultural e emocional, tendo como norteadora de seu
processo de intervenção a relação triádica, sendo esta composta pela tríade
terapeuta-paciente-atividade.
É uma relação dinâmica, no sentido de possuir movimento, ora o
paciente está mais próximo da atividade, ora do terapeuta, e assim acontece
com os três termos. (MORAES, 2007, p. 19)
Os terapeutas ocupacionais ajudam o indivíduo a selecionar, e em
seguida a se engajar em atividades que sejam significativas para sua vida.
10
Focaliza a identidade da pessoa, durante as intervenções terapêuticas. A
adesão ao tratamento é o ponto de partida. O envolvimento na atividade é
central. Aprender através da atividade é o que possibilita a mudança. As
capacidades funcionais novas ou diferentes devem ser integradas ao
autoconceito da pessoa. (NEISTADT; CREPEAU, In: ROBERTSON, 2002)
Durante o processo de mudança de seu cotidiano, os pacientes podem
descobrir coisas novas sobre si mesmos. O terapeuta habilidoso ajuda os
pacientes a integrar este novo autoconhecimento dentro da nova identidade.
(NEISTADT; CREPEAU, In: ROBERTSON, 2002)
11
AS ATIVIDADES NO PROCESSO DE INTERVENÇÃO
Para Benetton (2006) é preciso distinguir atividade e atividades. A
atividade é a manifestação do ser, que tende a conservar, a aumentar, a
construir ou reproduzir o próprio ser. As atividades são formas mais ou menos
concretas, através das quais a atividade se manifesta, implicam num agente,
numa matéria, num objetivo, são promotoras de outras tantas, objetivas e
subjetivas que criam espaços para cadeias associativas no fazer ou construir
algo.
A atividade representa a base fundamental do trabalho do terapeuta
ocupacional, sendo seu uso definido como o mediador da relação terapêutica e
tendo de ser, para tanto, adaptada ao paciente. (BENETTON apud PERSON,
1994)
As atividades são definidas por Benetton como:
O terceiro termo de uma relação, que ocorre a partir do pressuposto
de que existe uma terapeuta ocupacional e um segundo indivíduo que
apresenta qualquer tipo de motivo, necessidade ou vontade de lá se
encontrar para fazer terapia ocupacional. (BENETTON, 2006, p. 88)
Conforme Pádua; Magalhães, In: Balarin (2003) a atividade pode ser
entendida como estímulo, como elemento central do processo terapêutico
ocupacional, como mediadora da relação terapêutica, como forma de
comunicação e expressão dos conteúdos internos dos pacientes.
Baseando-se nos autores mencionados acima, a possibilidade de
realização das atividades no dia a dia, por parte do sujeito, é quem confere
11
entre outros fatores o alcance e a manutenção de uma melhor qualidade de
vida. Este valor implícito e atribuído às atividades, as evidenciam como
elemento central e mediador na relação entre paciente e terapeuta
ocupacional, no processo de intervenção.
12
O ATENDIMENTO EM GRUPO NO PROCESSO DE INTERVENÇÃO
Um grupo de Terapia Ocupacional pode ser definido como aquele em
que os participantes se reúnem na presença do terapeuta ocupacional, num
mesmo local e horário, com objetivo de realizar uma atividade. Assim, no
contexto grupal, os participantes têm a possibilidade de experimentar outras
formas de se relacionar e de vivenciar situações relativas ao fazer,
possibilitando que a ação ganhe um sentido e um significado. (CAVALCANTI;
GALVÃO, In: BALLARIN, 2007)
De acordo com Pádua; Magalhães, In: Balarin (2003) para que um grupo
de atividades em terapia ocupacional se constitua é fundamental o papel do
terapeuta ocupacional na preparação e planejamento do mesmo avaliando
criteriosamente
suas
características
como:
número
de
participantes,
encaminhamentos, critérios de seleção, contrato terapêutico, preparação do
ambiente e dos materiais, podendo ser grupos homogêneos onde os
participantes apresentam distúrbios comuns e, estruturalmente podem ser
abertos ou fechados.
13
O SETTING TERAPÊUTICO NO PROCESSO DE INTERVENÇÃO
Para Tito; Moraes (2007) o setting em Terapia Ocupacional inclui o
terapeuta, o paciente, os materiais e as atividades, sendo caracterizado como
um espaço potencial para a construção de novas histórias na vida do paciente.
Poderá também ser compreendido como a apropriação que o
terapeuta ocupacional faz de um lugar existencial, corporal e
conceitual, para atender e acolher o outro, e de todas as formas
vinculares de presença, ações e linguagem, que atravessem os
atendimentos. (CAVALCANTI; GALVÃO, In: CASTRO, 2007, p. 31)
O setting é um espaço de fazer, de criar, de produzir, de construir e de
reconstruir história. Em situações excepcionais considera-se o setting
12
estendido, como uma aplicação com mínimo de alterações principalmente na
conduta do terapeuta e na condução terapêutica. (BENETTON; TEDESCO;
FERRARI, 2003)
14
METODOLOGIA
Após aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Unisalesiano,
protocolo nº 235 em 26/05/09, está em andamento, estudo de caso no CAPS
infantil
de
Lins
localizado
à
Rua
Rodrigues
Alves,
nº
372,
com
acompanhamento, descrição e análise da intervenção da Terapia Ocupacional
na clientela que será assistida. Os atendimentos serão realizados uma vez por
semana em sessões com duração de 50 minutos. Serão colhidos depoimentos
do Médico Psiquiatra, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Professores e
Cuidadores para complementar a pesquisa.
Serão observados, analisados e acompanhados os procedimentos
aplicados durante a intervenção da Terapia Ocupacional com os clientes
assistidos, com relatórios semanais, após cada atendimento, como suporte
para o desenvolvimento do estudo de caso.
CONCLUSÃO
Acredita-se que a Terapia Ocupacional, ao intervir em crianças com
depressão infantil, favorece a reabilitação desta clientela, promovendo uma
participação mais ativa em seu meio e proporcionando assim, uma melhora em
sua qualidade de vida.
13
REFERÊNCIAS
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14
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15
LEVEL OF OCCUPATIONAL THERAPY IN CHILDHOOD
DEPRESSION
ABSTRACT
The disorders of humour in children have been increasingly diagnosed and
treated, and childhood depression disorder that affects the most emotional of
these children, causing emotional damage, social and academic. Occupational
therapy through activities that represents the fundamental basis of the work of
occupational therapists, and its use is defined as a mediator of this relationship,
aims to promote the rehabilitation of its clientele, thus seeking an improvement
in their quality of life, and promoting more active participation in their midst.
Learning through the activities is what will enable the changes, which will be
part of their daily lives. Are in research, case study in childhood CAPS Lins, with
accompanying description and analysis of occupational therapy intervention in
clients'. The sessions are being held once a week in sessions lasting 50
minutes.
Keywords: Occupational Therapy, Child Depression, Activities.
16
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Renata Tunes Antoneli, nossa orientadora por sempre estar à
disposição quando solicitada e pela paciência e carinho com que nos atende.
Agradecemos a Jovira Maria Sarraceni, pelo estímulo que nos proporciona.
Autores:
Conceição Aparecida Defendi de Oliveira
Graduanda em Terapia
Ocupacional
[email protected] fone: (14) 3522-6528
Elaine Cristina Mendes
Graduanda em Terapia Ocupacional
[email protected] fone: (14) 3546-1385
Orientadora:
Prof. Esp. Renata Tunes Antoneli Docente em Terapia Ocupacional
[email protected] fone: (14) 3523-1321
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