UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO Adriana da Silva Martins Ferreira Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados pela tomografia por emissão de fóton único em pacientes com dor oncológica Ribeirão Preto – SP 2011 Adriana da Silva Martins Ferreira Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados pela tomografia por emissão de fóton único em pacientes com dor oncológica Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutora em Ciências da Reabilitação. Área de Concentração: Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor. Orientadora: Profa. Dra. Gabriela Rocha Lauretti. Ribeirão Preto – SP 2011 Ficha Catalográfica Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo Ferreira, Adriana S.M. Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados pela tomografia por emissão de fóton único em pacientes com dor oncológica 116 páginas, il; 30 cm Tese submetida à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Doutora, Área Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor. 1. medicina complementar, 2. dor e oncologia, 3. circulação cerebrovascular. FOLHA DE APROVAÇÃO ADRIANA DA SILVA MARTINS FERREIRA Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutora em Ciências da Reabilitação. Área de Concentração: Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor. Aprovado em: BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. __________________________________________________________________ Instituição:___________________________________Assinatura:____________________ Prof. Dr. __________________________________________________________________ Instituição:___________________________________Assinatura:____________________ Prof. Dr. __________________________________________________________________ Instituição:___________________________________Assinatura:____________________ Prof. Dr. __________________________________________________________________ Instituição:___________________________________Assinatura:____________________ Prof. Dr. __________________________________________________________________ Instituição:___________________________________Assinatura:____________________ Ao meu amor, marido, companheiro, amigo, conselheiro, pela paciência, apoio, respeito, carinho, por tudo, Márcio, amo você!!! A minha mãe, Vanda, pelo amor incondicional, carinho, incentivo e crédito, Amo você!!! AGRADECIMENTOS À Profa. Dra. Gabriela Rocha Lauretti, minha entusiástica e dinâmica orientadora, dotada de retidão profissional impecável, uma mente brilhante e grande amiga, sempre presente e disposta a ensinar; Ao Dr. José Reynaldo Walther de Almeida, pela dedicação, incentivo e disposição para ajudar no desenvolvimento deste estudo; À Pós-graduação, Área Ortopedia, na pessoa do Coordenador, Prof. Dr. José B. Volpon, o qual me propiciou a oportunidade de conquistar mais esta etapa de meu engrandecimento profissional; Ao Sr. Henrique Duarte Prata, diretor geral da Fundação Pio XII, pelo apoio à pesquisa na instituição; Ao Dr. Edmundo C. Mauad, pelo apoio e incentivo à pesquisa no Hospital de Câncer de Barretos; Às médicas da Fundação Pio XII- Hospital de Câncer de Barretos-Unidade II, dedicadas e prestativas; Drª. Renata do Santos, Drª. Maria Salete de Angelis Nascimento; Ao Dr. Euclides Timoteo Rocha, Chefe do Departamento de Medicina Nuclear da Fundação Pio XII- Hospital de Câncer de Barretos; Às psicólogas Fernanda Drude e Daniela Batista Sorato; À Stela V. Peres pela colaboração no desenvolvimento deste estudo; À Elaine Cristina Chiarelo, biomédica do Departamento de Medicina Nuclear da Fundação Pio XII- Hospital de Câncer de Barretos; Aos enfermeiros do setor e Técnicos de enfermagem, e toda equipe de cuidados paliativos; Aos pacientes, pessoas em sofrimento por doença crônica e debilitante, mas que apesar disso, se propuseram a fornecer dados e informações preciosas para a realização deste trabalho; A todos os meus amigos que souberam apoiar, questionar, acreditar ou simplesmente foram amigos de verdade; A todos que direta ou indiretamente ajudaram-me na elaboração desta tese; Muito Obrigada! RESUMO Ferreira, A. S. M. Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados pela tomografia por emissão de fóton único em pacientes com dor oncológica. 2011, 116. p. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2011. Introdução: Estudos apontam a massoterapia como uma técnica complementar eficaz no controle de sintomas do câncer avançado, podendo ser avaliada através de técnicas de neuroimagem como a Tomografia por Emissão de Fóton Único para comprovar os seus efeitos no fluxo sanguíneo cerebral. Objetivos: Este estudo foi proposto para avaliar analgesia e efeitos da massoterapia através da avaliação clínica, concentração plasmática da noradrenalina e perfusão cerebral em pacientes com dor oncológica. Métodos: Participaram do estudo, após aprovação do comitê de ética e consentimento livre e esclarecido, 16 pacientes portadores de neoplasia maligna de próstata, rim, reto e cólon com metástases ósseas disseminadas, os quais apresentavam dor classificada como ENV>4-cm (segundo escala numérica visual). O grupo Massoterapia (M) recebeu 20 minutos de massoterapia em técnica padronizada por dez dias consecutivos, além do atendimento fisioterapêutico respiratório e motor diários. O grupo Controle (C) recebeu somente o atendimento fisioterapêutico respiratório e motor diário. Ambos os grupos foram submetidos à Tomografia por Emissão de Fóton Único antes e após a intervenção para a avaliação do fluxo sangüíneo cerebral. Foram avaliados também: dor (escala numérica visual e consumo de opióides), ansiedade e depressão (inventário de Beck) e a concentração plasmática de noradrenalina. P<0,05 foi considerado significativo. Resultados: Os grupos foram demograficamente semelhantes em relação à religião, idade, escolaridade, tabagismo, etilismo, grau inicial de ansiedade e depressão imediatamente antes de serem integrados ao estudo e também semelhantes em relação ao consumo de morfina e fármacos adjuvantes. O grupo M apresentou diminuição do escore de dor, menor nível de ansiedade e depressão (p<0,05), enquanto o consumo diário de morfina se manteve constante (p>0,05) durante os dez dias de tratamento. Neste grupo foi encontrado hiperperfusão em apenas uma área do cérebro (giro pós central esquerdo), que corresponde a funções somatosensoriais como localização do toque, temperatura, vibração e dor e manteve os níveis plasmáticos de noradrenalina do início do estudo. O grupo C não apresentou diminuição do escore de dor, não apresentou melhora nos níveis de ansiedade e depressão (p>0,05) e apresentou um crescente consumo diário de morfina (p<0,05). Neste grupo foi encontrado hiperperfusão em quatro áreas do cérebro que correspondem à antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos e evoluiu com aumento da concentração plasmática de noradrenalina. Conclusões: A realização da massoterapia resultou em diminuição da intensidade da dor, diminuição do nível de ansiedade e depressão, diminuição dos níveis plasmáticos de noradrenalina e hiperperfusão em apenas uma área cerebral o que mostra ser uma técnica importante para o controle de sintomas do câncer avançado. Palavras-chave – medicina complementar, dor e oncologia, circulação cerebrovascular. ABSTRACT Ferreira, A. S. M, Effects of massotherapy on cerebral perfusion assessed by emission tomography and single photon in patients with cancer pain. 2011, 116 f. Thesis (Doctoral) – School of Medicine of Ribeirão Preto. University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2011. Introduction: Studies show massotherapy as an effective complementary technique for controlling symptoms in advanced cancer pain, and it can assessed by neuroimaging techniques such as tomography of Single Photon Emission to test their effects on cerebral blood flow. Objectives: This study was designed to evaluate pain and the effects of massage therapy by noradrenaline plasmatic concentration effect on cerebral perfusion besides clinical evaluation in patients with cancer pain. Methods: After ethics committee approval and informed consent, 16 patients with malignant tumor of the prostate, kidney, colon and rectum with widespread bone metastases and pain VNS> 4-cm (Visual Numeric Scale) were included. The Massage group (M) received 20 minutes of massage therapy in a standardized technique during 10 consecutive days, in addition to daily physical and respiratory motor therapies. The Control group (C) received only physical and respiratory motor therapies. Both groups underwent Tomography of Single Photon Emission before and after the intervention for the assessment of cerebral blood flow. Pain (Visual Numeric Scale and opioid consumption), anxiety and depression (Beck Inventory) and plasma noradrenaline were also assessed. P<0.05 was considered significant. Results: The groups were demographically similar with regarding religion, age, smoking and alcohol consumption, initial level of anxiety, depression and consumption of morphine and adjuvant drugs, prior to the study inclusion. During the 10 days of treatment the Group M showed lower pain scores, lower level of anxiety and depression (p<0.05), while the daily consumption of morphine remained constant (p> 0.05). In this group it was found hyperperfusion in only one area of the brain, which corresponds to the somatosensory functions such as location of touch, temperature, vibration and pain and had plasma level of noradrenaline from the beginning of study. Group C showed no decrease in pain scores, no improvement in level of anxiety and depression (p>0.05) and showed an increasing daily consumption of morphine (p <0.05). In this group it was found hyperperfusion in four areas of the brain that correspond to the anticipation pain, worry, motor control and response to painful stimuli and has evolved with increased plasma concentration of noradrenaline. Conclusions: The performance of massotherapy resulted in decreased pain, decreased level of anxiety and depression, and decreased plasma level of noradrenaline and hyperperfusion in only one brain area which has proved as an important technique for controlling symptoms of advanced cancer. Keywords – complementary medicine, pain and oncology, vascular brain circulation. LISTA DE FIGURAS Figura 1. Fluxograma de Randomização ................................................... 44 Figura 2. Escala numérica visual de dor .................................................... 45 Figura 3. Gama-câmara utilizada para os exames de perfusão cerebral na Fundação Pio XII ................................................................... 49 Figura 4. Conjunto de imagens axiais após a injeção intravenosa do ECD, pronto para análise visual ................................................. 49 Figura 5. Esquema que resume os passos de pré processamento e inferência estatística usados no SPM.......................................... 53 Figura 6. Box-plot comparando o consumo de morfina entre os grupos M (Massoterapia) e C (Controle) durante o período de 10 dias.............................................................................................. 58 Figura 7. Box-plot comparando a dor antes da intervenção do 1º ao 10º dia ............................................................................................... 60 Figura 8. Box-plot comparando a dor após a intervenção do 1º ao 10º dia ............................................................................................... 62 Figura 9. Box-plot comparando a avaliação diária da dor referente às últimas 24 horas após cada intervenção durante o período de 10 dias......................................................................................... 64 Figura 10 Aumento da perfusão no giro pós central esquerdo.................... 76 Figura 11. Aumento da perfusão no giro frontal médio esquerdo ............... 77 Figura 12. Aumento da perfusão no giro frontal médio direito ................... 77 Figura 13. Aumento da perfusão no giro frontal superior direito ................ 78 Figura 14 Aumento da perfusão no giro pós central direito........................ 78 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Média e desvio padrão (DP) referente aos resultados encontrados no estudo de Ferreira e Lauretti (2007) .................... 38 Tabela 2 Tamanho amostral para a comparação nos grupos ....................... 39 Tabela 3 Tamanho amostral para a comparação entre os grupos ................ 39 Tabela 4. Dados demográficos, número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C no período de coleta de dados de janeiro de 2008 a dezembro de 2009 ...................................................................... 54 Tabela 5. Número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C, segundo sintomas .......................................................................... 55 Tabela 6. Número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C, segundo diagnóstico e consumo de fármacos adjuvantes ............. 56 Tabela 7. Descrição das variáveis quantitativas............................................ 56 Tabela 8. Descrição do consumo de morfina entre os pacientes, segundo os dias de uso e grupos do estudo ................................................. 57 Tabela 9. Descrição dos pacientes segundo a presença de dor antes da intervenção durante cada um dos 10 dias de estudo ..................... 59 Tabela 10. Descrição dos pacientes segundo a presença de dor imediatamente após a realização da intervenção em cada um dos 10 dias..................................................................................... 61 Tabela 11. Descrição e comparação ente os grupos segundo a presença de dor nas últimas 24 horas da intervenção ....................................... 63 Tabela 12. Comparação dos pacientes segundo ansiedade e depressão dos grupos M e C após os 10 dias de intervenção segundo escala de Beck.......................................................................................... 64 Tabela 13. Comparação do Grupo M e Grupo C após os 10 dias de intervenção segundo o consumo de fármacos adjuvantes............. 65 Tabela 14. Comparação do consumo de morfina nos pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia ................................................................. 66 Tabela 15. Comparação da intensidade da dor antes da intervenção nos pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia................................. 67 Tabela 16. Comparação da dor imediatamente após a intervenção nos pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia................................. 68 Tabela 17. Comparação da dor durante 24 horas após a intervenção nos pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia................................. 69 Tabela 18. Análise da mudança de categoria para o item avaliado “ansiedade” nos pacientes do Gupo M ........................................ 69 Tabela 19. Análise da mudança de categoria do item “depressão” nos pacientes do Grupo M ................................................................... 70 Tabela 20. Comparação do consumo de morfina nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia de estudo.................................................. 70 Tabela 21. Comparação da dor antes da intervenção nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia de estudo ...................................... 71 Tabela 22. Comparação intensidade da dor depois da intervenção nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia.................................. 72 Tabela 23. Comparação da intensidade da dor durante as 24 horas após a intervenção nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia........ 73 Tabela 24. Avaliação da mudança de categoria para ansiedade nos pacientes do Grupo C .................................................................... 73 Tabela 25. Avaliação da mudança de categoria para depressão nos pacientes do Grupo C .................................................................... 74 Tabela 26. Concentração plasmática de noradrenalina nos diferentes grupos de estudo............................................................................ 74 Tabela 27. Região cerebral com hiperperfusão............................................... 76 Tabela 28. Regiões cerebrais com hiperperfusão............................................ 77 Tabela 29. Dados demográficos (grupo M) .................................................... 110 Tabela 30. Dados demográficos (grupo C) ..................................................... 110 Tabela 31. Avaliação da escala de depressão (grupo M) início...................... 111 Tabela 32. Avaliação da escala de depressão (grupo M) final ....................... 111 Tabela 33. Avaliação da escala de depressão (grupo C) início....................... 111 Tabela 34. Avaliação da escala de depressão (grupo C) final ........................ 112 Tabela 35. Avaliação da escala de ansiedade (grupo M) início...................... 112 Tabela 36. Avaliação da escala de ansiedade (grupo M) final ....................... 112 Tabela 37. Avaliação da escala de ansiedade (grupo C) início....................... 113 Tabela 38. Avaliação da escala de ansiedade (grupo C) final ........................ 113 Tabela 39. Consumo de adjuvnates grupo M.................................................. 113 Tabela 40. Consusmo de adjuvantes grupo C................................................. 114 Tabela 41. Consumo de morfina (dose mg total/dia) grupo M....................... 114 Tabela 42. Consumo de morfina (dose mg total/dia) grupo C........................ 114 Tabela 43. Avaliação da dor (Grupo M) ......................................................... 115 Tabela 44. Avaliação da dor (Grupo C).......................................................... 115 Tabela 45. Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M antes........................... 115 Tabela 46. Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M depois......................... 115 Tabela 47. Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M últimas 24 horas........ 116 Tabela 48. Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo C antes............................ 116 Tabela 49. Intensidade da dor (ENV-10cm) gupo C depois ........................... 116 Tabela 50. Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo C últimas 24 horas.......... 116 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 15 1.1 Prevalência da Dor Oncológica ......................................................................................15 1.2 Terapias Úteis no Controle da Dor Oncológica .............................................................15 2 REVISÃO DA LITERATURA ..........................................................................................17 2.1 Sintomas Relacionados ao Câncer Avançado ................................................................17 2.2 Dor Oncológica ..............................................................................................................18 2.2.1 Dor Total .................................................................................................................19 2.2.2 Dor Somática ...........................................................................................................21 2.2.3 Dor Visceral.............................................................................................................21 2.2.4 Dor Neuropática ......................................................................................................22 2.3 Avaliação da Dor ............................................................................................................22 2.4 Controle da Dor Oncológica...........................................................................................24 2.4.1 Morfina ....................................................................................................................25 2.4.2 Analgésicos e Técnicas Adjuvantes ........................................................................27 2.5 Massoterapia como Terapia Complementar no Controle da Dor Oncológica................28 2.5.1 História ....................................................................................................................28 2.5.2 Efeitos da Massoterapia...........................................................................................29 2.5.3 Técnicas de Massagem ............................................................................................31 2.6 Métodos de Neuroimagem para Avaliação do Fluxo Sanguíneo Cerebral ....................32 3 OBJETIVOS ........................................................................................................................37 3.1 Geral ...............................................................................................................................37 3.2 Especificos......................................................................................................................37 4 MÉTODOS...........................................................................................................................38 4.1 Delineamento do Estudo.................................................................................................38 4.2 Calculo do Tamanho Amostral.......................................................................................38 4.3 Comentários Gerais ........................................................................................................39 4.3.1 Determinação Prévia da Técnica de Massoterapia a ser Aplicada em Estudo Piloto com 4 Pacientes......................................................................................................39 4.3.2 Aprovação do Estudo ..............................................................................................40 4.4 Seleção de Pacientes.......................................................................................................40 4.5 Grupos de Estudo ...........................................................................................................41 4.6 Critérios de Inclusão.......................................................................................................42 4.7 Critérios de Exclusão......................................................................................................42 4.8 Detalhamento dos Grupos de Estudo .............................................................................43 4.9 Técnica de Massagem.....................................................................................................45 4.10 Avaliação da Dor ..........................................................................................................45 4.11 Avaliação da Ansiedade e Depressão..........................................................................46 4.12 Avaliação dos Níveis Plasmáticos de Noradrenalina ...................................................47 4.13 Avaliação da Perfusão Encefálica ................................................................................47 4.13.1 O Exame na Gama-câmara ....................................................................................48 4.14 Análise Estatística ........................................................................................................50 4.14.1 A Inferência Estatística no SPM............................................................................51 4.14.2 Pré-processamento das Imagens............................................................................51 5 RESULTADOS ....................................................................................................................54 5.1 Avaliação Demográfica dos Grupos...............................................................................54 5.2 Avaliação da Diferença entre Grupos............................................................................57 5.3 Avaliação da Diferença nos Grupos ...............................................................................66 5.3.1 Grupo Massoterapia (M) .........................................................................................66 5.3.2 Grupo Controle (C)..................................................................................................70 5.4 Avaliação da Concentração Plasmática de Noradrenalina .............................................74 5.5 Avaliação da Perfusão Encefálica: .................................................................................75 5.5.1 Grupo Massoterapia: ...............................................................................................75 5.5.1.1 Regiões Cerebrais com Hipoperfusão: .............................................................75 5.5.1.2 Regiões Cerebrais com Hiperperfusão: ............................................................76 5.5.2 Grupo Controle:.......................................................................................................76 5.5.2.1 Regiões Cerebrais com Hipoperfusão: .............................................................76 5.5.2.2 Regiões Cerebrais com Hiperperfusão: ............................................................77 6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................79 6.1 Aspectos Gerais ..............................................................................................................79 6.2 Grupos de Estudo ...........................................................................................................80 6.2.1 Grupo Controle ........................................................................................................81 6.2.2 Grupo Massoterapia.................................................................................................82 6.3 Comentários sobre os Efeitos das Intervenções nos Grupos de Estudo .........................83 6.4 Métodos de Neuroimagem para Avaliação do Fluxo Sanguíneo Cerebral ....................84 7 CONCLUSÕES....................................................................................................................87 8 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 88 ANEXOS .................................................................................................................................99 APÊNDICES .........................................................................................................................110 Introdução | 15 1 INTRODUÇÃO 1.1 Prevalência da Dor Oncológica A Organização Mundial da Saúde relata que entre 30 a 86 milhões de pessoas sofrem de dor moderada a intensa, secundária às doenças oncológicas (CLARK et al., 2010). A dor em pacientes portadores de câncer é uma das conseqüências da doença, aproximadamente 70 a 90% dos pacientes oncológicos apresentam este sintoma e sua prevalência depende de vários fatores, como o tipo de tumor e sua extensão, presença e localização de metástases e dificuldades para um controle adequado (MANSKY; WALLERSTEDT, 2006; DAVIES, 2006; ZEPPETELLA, RIBEIRO, 2002). A dor é o sintoma mais persistente e incapacitante do câncer metastático; no caso de metástases ósseas, ela é de difícil controle (CLEELAND et al., 1994; FOLEY et al., 1993). O câncer ósseo é acompanhado freqüentemente de dor crônica, sendo a mesma em geral o primeiro sintoma relatado pelo paciente quando já existe metástase óssea, além disso, esses pacientes podem sofrer fraturas patológicas, hipercalcemia e também compressão medular o que contribui para um aumento da intensidade da dor e consequentemente uma diminuição da qualidade de vida (LUGER et al., 2005). A prevalência da dor crônica é de aproximadamente 30% a 50% nos pacientes oncológicos que estão recebendo tratamento ativo para o tumor sólido e 70% a 90% nos pacientes em estágio terminal (PORTENOY; LESAGE, 1999). 1.2 Terapias Úteis no Controle da Dor Oncológica Os princípios para o controle da dor oncológica incluem a escolha do analgésico conforme a sua intensidade, o tipo de dor predominante, programação de um esquema de Introdução | 16 horário do uso das medicações, das doses resgates e do ajuste das doses do analgésico conforme a necessidade individual de cada paciente (CLARK et al., 2010; CHERNY et al., 2010). O controle da dor é um problema significativo para os profissionais, apesar do fato dela ser adequadamente controlada em aproximadamente 90% dos pacientes, o sofrimento emocional, psicossocial e espiritual associados podem prejudicar o controle deste sintoma (BITROS, 2005). Além das terapias farmacológicas, existem terapias não farmacológicas como a reflexologia, aromaterapia, terapia fotodinâmica e massoterapia que por diferentes mecanismos de ação ajudam no controle da dor, principalmente nos pacientes com câncer avançado, aliviando também a ansiedade, a fadiga, a sensação de náusea e a depressão (BITROS, 2005; KUTNER et al., 2008; SMITH et al., 2009). Enquanto a Terapia Fotodinâmica foi demonstrada capaz de influenciar o sistema imunológico e alterar a progressão da doença oncológica, através da indução do aumento da sobrevivência e da proliferação de células T e dos neutrófilos, que afetam a imunidade anti-tumoral, ajudando a evitar a disseminação da doença (KOUSIS et al., 2007; BRACKETT; GOLLNICK, 2011), a massoterapia por si só apresenta efeito imediato na melhora da dor e na melhora do humor em pacientes portadores de câncer (KUTNER et al., 2008). De acordo com a literatura, a popularidade da terapia complementar está crescendo a cada dia nos setores de cuidados convencionais para câncer, complementando as condutas de tratamento e ajudando no controle de sintomas dos pacientes oncológicos (CORBIN, 2005; WHITE et al., 2003; CASSILETH; VICKERS, 2004). Para obtermos um melhor conhecimento dessas terapias, podemos avaliar seus efeitos quantitativamente através do fluxo sangüíneo cerebral regional utilizando técnicas de neuroimagens (OUCHI et al., 2006), facilitando assim melhor controle da dor oncológica. Revisão da Literatura | 17 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Sintomas Relacionados ao Câncer Avançado O câncer pode estar associado a muitos sintomas, alguns relacionados à progressão da doença, enquanto outros estão associados com os efeitos imediatos ou tardios do tratamento, bem como a adaptação psicossocial. Dor, fadiga, insônia e transtornos do humor são os sintomas mais comuns relatados por pacientes durante a trajetória da doença oncológica (GREEN et al., 2010; CHENG; LEE, 2010; CHANG et al., 2000). Pacientes com câncer tem freqüentemente reações emocionais intensas ao diagnóstico e também ao medo no decorrer da doença, sofrem não somente da dor relacionada ao diagnóstico, mas também de transtornos emocionais como ansiedade e depressão (BITROS, 2005; SPOELSTRA et al., 2010). Prejuízo da memória, da concentração, da função cognitiva e da velocidade de processamento de informações ocorre em geral após sessões de quimioterapia no paciente oncológico (JOLY et al., 2011). A dor e a depressão são dois sintomas freqüentemente associados em oncologia. A influência recíproca entre as duas é discutida tanto no âmbito dos mecanismos biológicos subjacentes, bem como nos seus aspectos emocionais e cognitivos, assim como aspectos emocionais da dor crônica são estritamente relacionados à ansiedade e depressão (TORTA; MUNARI, 2010). A ansiedade e a depressão são sintomas preocupantes e incapacitantes em pacientes com câncer. A ansiedade é definida como a antecipação apreensiva de um perigo futuro acompanhada por um sentimento de tensão. Pode ser devido a causas orgânicas e pode ocorrer no curso do gerenciamento da dor se os pacientes não estão recebendo a medicação prescrita, ou recebendo uma dosagem inadequada. A ansiedade pode também ser causada por alterações Revisão da Literatura | 18 metabólicas, tais como a hipercalcemia, hipoglicemia, hipóxia e delírium (LELESZI; LEWANDOWSKI, 2005; BROWN et al., 2009; AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000). A Depressão é muitas vezes parte de um conjunto de sintomas, incluindo fadiga, emagrecimento e insônia, ela ocorre em cerca de 10-25% dos pacientes com câncer, uma taxa estimada pelo menos quatro vezes maior comparando com a população em geral (REDEKER et al., 2000; THEOBALD, 2004; SO et al., 2009; CARR et al., 2002; PIRL, 2004). As conseqüências que os sintomas do câncer exercem nos pacientes têm um grande impacto na sua qualidade de vida , sendo a dor o mais temido por eles e relatada por um terço dos que recebem tratamento para o câncer e cerca de dois terços das pessoas com câncer avançado (BARSEVICK, 2007; GIVEN et al., 2000; PAICE, 2004; GREEN et al., 2010; GIVEN et al., 2001; CHENG; LEE, 2010). 2.2 Dor Oncológica A dor é um dos mais temidos sintomas em pacientes com câncer e continua a ser uma preocupação da saúde pública mundial (SICHETTI et al., 2010). A prevalência de dor em um estudo de revisão sistemática de Van den Beuken e colaboradores (2007) foi de 64% em pacientes com doença metastática na fase avançada ou terminal, 59% dos pacientes em tratamento para o câncer e 33% em pacientes após o tratamento curativo. Estudos recentes realizados na Itália e na Europa confirmaram estes dados, mostrando que a dor estava presente em todas as fases da doença oncológica (precoce e metastático) e não foi adequadamente controlada em um percentual significativo de pacientes, variando de 56% para 82,3% (COSTANTINI et al., 2009; BREIVIK et al., 2009). Revisão da Literatura | 19 Juntamente com a doença neoplásica, parte significativa dos pacientes apresenta dor como um dos principais sintomas, especialmente nos casos mais avançados, sendo que o controle da dor neoplásica tem sido um dos objetivos dos tratamentos tanto curativos como paliativos (BARROS, 2000; ZAGO et al., 2005; DA-SILVA; HORTALE, 2006). A dor do câncer pode ocorrer como conseqüência do tumor e também como conseqüência dos tratamentos como a quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Mecanismos de dor induzida por tumor incluem a inflamação do tecido, necrose e obstrução de vasos linfáticos e sanguíneos. As razões mais comuns para a dor oncológica crônica são metástases ósseas e compressão neural (HUANG et al., 2010). A dor oncológica é um sintoma complexo que afeta a maioria dos aspectos da vida de uma pessoa como o funcionamento físico, atividade diária, o estado psicológico e emocional e a vida social (KNUDSEN et al., 2009). Ela está associada a muitos problemas, especialmente no sentimento de perda do autocontrole, ativa vias de condução lenta, produz efeitos sociais variáveis, porém usualmente profundos e o tratamento deve ser multimodal quando as medicações têm grande utilidade no seu controle (BAKER, 2006). Os avanços no conhecimento da neurofisiologia, neuroanatomia, farmacologia têm permitido uma maior compreensão dos mecanismos periféricos e centrais da dor. A dor do câncer pode ser chamada de dor total e definida com base nas estruturas envolvidas, ou seja, somática, visceral, e síndromes de dor neuropática (REGAN; PENG, 2000). 2.2.1 Dor Total A doutora Cicely Saunders, que iniciou os cuidados paliativos na Europa, conceitua dor associada ao processo de morrer como dor total. Dor total é a soma de quatro componentes: estímulos físicos nocivos, desconforto emocional, conflitos interpessoais, e a Revisão da Literatura | 20 não aceitação da própria morte. Esses quatro componentes podem individualmente ou em combinação afetar a percepção de pacientes da dor total. Conhecimento de "dor total", juntamente com os conceitos básicos de fim de vida oferece um melhor controle da mesma para os pacientes e seus familiares (LELESZI; LEWANDOWSKI, 2005). A dor física é o componente mais familiar do conceito de dor total para os médicos, ela pode ser classificada temporalmente em aguda e crônica. A dor aguda resulta de estimulação de nociceptores, usualmente é limitada no tempo (inferior a 3-6 meses), está associada à lesão tecidual e responde às medicações analgésicas. A dor crônica é baseada na duração da dor por mais de 3-6 meses após um ferimento agudo. A dor crônica difere da dor aguda em termos de persistência e mudanças adaptativas tais como a neuroplasticidade que é descrita em vários níveis do sistema nervoso (BESSON, 1999), resultante em alterações neuroanatômicas no sistema nervoso, no sistema autonômico simpático, alterações genéticas na medula espinhal e morte de neurônios inibitórios na medula espinhal (BAKER, 2006). A dor aguda geralmente pode ser tratada, mas dor crônica deve ser controlada e apresenta um desafio inteiramente diferente para ambos, paciente e equipe e é muitas vezes multifatorial (STOREY; KNIGHT, 2003; DOYLE et al., 2000). Um conflito interpessoal influencia o desenvolvimento da dor, tanto quanto qualquer outro aspecto da dor total. Famílias e indivíduos que não tinham conflitos antes do final da vida podem necessitar de pouco apoio emocional, social e espiritual na sua finitude mas os doentes em famílias com brigas conjugais ou de outros relacionamentos em conflito podem sentir dor total. A perda da posição dentro do local de trabalho ou na família pode intensificar os sintomas de dor. A aceitação, no fim de vida é o reconhecimento da iminência de morte. Na fase inicial, o paciente tem consciência da realidade definitiva, que o processo da doença, possivelmente resultará em morte, reações de tal consciência são características dos indivíduos que pode incluir o medo, choque, raiva, culpa e oscilação entre a esperança e o Revisão da Literatura | 21 desespero. A não aceitação é evidenciada pela intensa angústia com a proximidade da morte e é uma fonte de aumento da dor total (LELESZI; LEWANDOWSKI, 2005). 2.2.2 Dor Somática A dor somática é resultado da estimulação de nociceptores na pele e tecidos profundos músculo-esqueléticos. É descrita como sendo bem localizada "sentimento profundo de dor" com sensibilidade à palpação. Ela pode ser causada por invasões neoplásicas de ossos, juntas, músculos ou tecido conectivo. A massa tumoral produz e estimula a produção local de mediadores inflamatórios causando ativação dos nociceptores periféricos. Outras causas de dor somática no câncer são fraturas ósseas, dor incisional pós cirúrgica, síndromes dolorosas induzidas pela quimioterapia e radioterapia. A dor óssea pode ser aguda, crônica ou incidental; é tipicamente maçante, varia em intensidade e é exacerbada pelo movimento (REGAN; PENG, 2000; LELESZI; LEWANDOWSKI, 2005). 2.2.3 Dor Visceral A dor visceral é de difícil localização, é descrita como "pressão profunda", "cãibra", "espasmos", ou "apertar". Características clínicas são certamente peculiares à dor visceral, ela é difusa; pode estar acompanhada por reflexos autonômicos como a náusea e vômito, e é mediada pelas fibras não mielinizadas nociceptivas C; não é evocada em todas as vísceras, órgãos sólidos como o pulmão, fígado e rim são insensíveis, apesar da destruição por doenças malignas, a dor é sinalizada somente quando a estrutura capsular, ou adjacente é envolvida (CERVERO; LAIRD, 1999; LELESZI; LEWANDOWSKI, 2005). Revisão da Literatura | 22 2.2.4 Dor Neuropática A dor neuropática resulta da inflamação ou lesão do sistema nervoso periférico ou central. Em pacientes com câncer, a dor neuropática periférica pode ser causada diretamente por infiltração, ou compressão dos nervos pelo tumor, ou indiretamente pelos tratamentos para o câncer como a quimioterapia e radioterapia. A dor neuropática é caracterizada por dor em uma área sem lesão tecidual e atribuída à compressão ou lesão de uma estrutura neural; dor descrita como disestésica (por ex.: queimação, agulhada, parestesia) ou paroxística (por ex.: facada, semelhante a choque) (REGAN; PENG, 2000). 2.3 Avaliação da Dor Profunda análise e avaliação são essenciais para garantir um tratamento adequado da dor do paciente com câncer. Na maioria das situações clínicas, várias avaliações seqüenciais de dor são adquiridas durante o curso do tratamento. No entanto, a sua classificação em um determinado indivíduo pode variar substancialmente de uma avaliação para outra (COHEN et al., 2003; ROSIER et al., 2002). A dor afeta cada pessoa diferentemente, fatores como a idade, sexo, personalidade, percepção, limiar de dor e experiências passadas com a dor devem ser considerados na avaliação. Fatores psicológicos como o medo, o aborrecimento, preocupações com seus entes queridos ou conhecimento da morte iminente pode influenciar este sintoma. A insônia, a fadiga e a ansiedade podem diminuir o limiar da dor (BITROS, 2005). Como a dor é subjetiva e, essencialmente, a avaliação da qualidade é baseada nos conceitos verbais, a definição de dor em seres humanos tem sido procurada para padronizar as formas de medi-la. Nos últimos anos, tornou-se evidente que a avaliação adequada do paciente com dor oncológica requer uma abordagem multiprofissional, bem como as características clínicas e psicossociais do paciente, portanto, a participação de uma equipe de Revisão da Literatura | 23 profissionais habilitados se torna muito importante para avaliá-la e mensurá-la (CAMERON, 1999; HOLDCROFT; POWER, 2003; REDDY; SHANTI, 2000). A avaliação é um passo inicial importante da abordagem do paciente com dor demandando não só a determinação do problema físico do paciente, mas também dos componentes psicológicos, sociais e espirituais do seu sofrimento, portanto a escolha adequada de um instrumento para avaliá-la é de extrema importância e deve ser de fácil aplicabilidade e se adequar ao nível de compreensão do paciente. Para a avaliação da dor existem escalas unidimensionais e escalas multidimensionais. As escalas unidimensionais são designadas para quantificar apenas a intensidade ou gravidade da dor e o alívio obtido após o uso de terapias analgésicas, sendo muito utilizadas em hospitais e clínicas para obter informações rápidas e válidas (PEREIRA; FALEIROS SOUSA, 1998; HERRERA et al., 2002). Como escalas unidimensionais podemos citar: • Escala Analógica Visual (VAS) – Corresponde a uma linha onde os extremos indicam a variação de dor desde “sem dor” (extremidade esquerda da linha), e “pior dor possível” (extremidade direita da linha) (WALLING et al., 2000; JAEGER; REEVES, 1986; REEVES et al., 1986). • Escala Numérica Visual – Consiste em uma régua numerada de zero a dez, sendo o valor “zero” representativo de ausência total de dor e o valor “dez” representativo da “pior dor possível” (CEPEDA et al., 2003; PIMENTA, 1994; JENSEN et al., 1986; CHAPMAN et al., 1996). • Escala com descritores verbais – Constituem-se de uma lista de adjetivos em ordem crescente da intensidade, que descrevem os níveis de dor (WITTINK; MICHEL, 2002), como aquelas que classificam a intensidade dolorosa em “sem dor, leve, moderada, ou forte” (CEPEDA et al., 2003; JENSEN et al., 2002; JENSEN et al., 1986). Revisão da Literatura | 24 As escalas multidimensionais são usadas para avaliar e mensurar as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interações, denominadas descritores verbais da dor. As principais dimensões avaliadas são sensoriais, afetivas e avaliativas. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os auto-registros por parte do paciente (PEREIRA; FALEIROS SOUSA, 1998; HERRERA et al., 2002), a mais utilizada e conhecida é o Questionário McGill de Dor validado na língua portuguesa, denominada de versão brasileira do questionário (Br-MPQ). Este questionário contém 68 descritores, distribuídos em 4 grupos, os quais geram 20 subgrupos. O grupo sensorial é composto por 10 subgrupos e 34 palavras; o afetivo, por 5 subgrupos e 17 palavras; o avaliativo, por 1 subgrupo com 5 palavras e o misto, por 4 subgrupos e 12 palavras. Cada um dos subgrupos é constituído de 2 a 5 palavras. Três índices podem ser extraídos deste questionário: o Índice Quantitativo da Dor (PRI), obtido por meio da soma de valores atribuídos aos descritores escolhidos; o Índice do Número de Palavras Escolhidas (NWC), gerado pela soma do número de palavras escolhidas para qualificar a dor e o Índice de Intensidade de Dor Atual (PPI), obtido por uma escala verbal de 5 pontos, na qual 1= dor leve, 2= dor desconfortável, 3= dor perturbadora, 4= dor horrível e 5= dor excruciante (LOVE et al., 1989). 2.4 Controle da Dor Oncológica A dor do câncer é freqüentemente controlada através de abordagem multidisciplinar, podendo ser com sessões de radioterapia ou quimioterapia, procedimento cirúrgico e medicação oral, começando com os antiinflamatórios não esteroidais (AINES) e progredindo para os opióides. No entanto, a mudança da dosagem de opióides ocorre e pode ser devido à Revisão da Literatura | 25 tolerância, a progressão da doença, ou mudança na característica da dor (LAURETTI et al.,1999). Quando a dor é prolongada, o controle deve ser idealmente manejado por equipe multidisciplinar, em clínica de dor, uma vez que a mesma não advém somente de desordens físicas, mas também de combinações fisiológicas, patológicas, emocionais, psicológicas, cognitivas, ambientais e sociais (HOLDCROFT; POWER, 2003). A dor oncológica deve ser controlada primeiramente por medicação analgésica oral seguindo a “Escada Analgésica de Três Degraus”, preconizado pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 1996). A base deste princípio é a intensidade da dor, fazendo uso de analgésicos fracos para dor fraca e analgésicos fortes para dor intensa. O primeiro degrau corresponde à dor de baixa intensidade sendo preconizada a utilização de analgésicos fracos como os antiinflamatórios não-esteroidais (AINES), associados ou não a coadjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes, corticóides). O segundo degrau corresponde à dor moderada sendo preconizada a utilização de opióides fracos como a codeína e o tramadol, associados ou não a coadjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes, corticóides). O terceiro degrau corresponde à dor intensa sendo utilizados os opióides fortes como a morfina, a metadona, o fentanil, a oxicodona, a hidroximorfona, etc (WHO, 2010). 2.4.1 Morfina A morfina é o analgésico padrão de comparação, sendo a mais utilizada devido o seu baixo custo e sua potência analgésica. Várias apresentações estão disponíveis no mercado, sendo os comprimidos de morfina de liberação imediata disponível em doses de 10 e 30 mg, e os de liberação contínua disponível em doses de 30, 60 e 100 mg. A vida média da morfina de liberação imediata é em torno de 4 horas, mas a dose efetiva varia por causa da variação Revisão da Literatura | 26 individual da biodisponibilidade sistêmica (FERRANTE, 1998). O uso da morfina deve ser ditado pela intensidade da dor e não pela expectativa de vida (WHO, 1996). Uma das mais importantes razões para a falha do efeito analgésico da morfina é a impossibilidade do aumento da dose para alcançar o efeito analgésico devido aos efeitos adversos. Os efeitos adversos são: - Constipação: este efeito é previsível e ocorre em pelo menos 90% dos pacientes. A indicação de laxantes é importante, porém é necessário cautela em doentes com risco de obstrução intestinal. A constipação relacionada com a morfina é um efeito persistente (QUIGLEY, 2005), - Náusea e vômito: até dois terços dos pacientes que faz uso da morfina podem desenvolver náuseas e vômitos, este efeito pode durar até sete dias, sendo comum em alguns casos incluir um antiemético ao tratamento (HANKS et al., 2001), - Sedação: um efeito colateral comum da morfina é a sedação, muitas vezes significando que a dosagem foi excessiva (REDDY; SHANTI, 2000), - Comprometimento cognitivo: é mínimo para a maioria dos pacientes em doses estáveis de morfina. A tolerância se desenvolve ao longo de poucos dias. Outras causas de comprometimento cognitivo devem ser investigadas antes do uso da morfina. Delírium, alucinação, agitação e sonolência podem ser observadas no caso de sepse, metástases cerebrais, distúrbios metabólicos (principalmente hipercalcemia) o que irá confundir com efeitos colaterais da morfina (QUIGLEY, 2005; REDDY; SHANTI, 2000), - Depressão respiratória: a depressão respiratória é uma ocorrência rara em pacientes em terapia crônica com opióides, a tolerância a essa ação de opióides geralmente se desenvolve durante um curto período de tempo. No entanto, este efeito adverso pode resultar de uma Revisão da Literatura | 27 administração acidental de uma alta dosagem, caso isso aconteça a suspensão temporária e reinício de uma dose mais baixa são recomendados (REDDY; SHANTI, 2000), - Xerostomia: para evitar a boca seca, os doentes devem ser incentivados a adotar cuidados com a boca, tomar pequenos goles de água regularmente, chupar balas e gomas de mascar (QUIGLEY, 2005), - Retenção urinária: é raro, mas pode ocorrer com o uso da morfina (QUIGLEY, 2005), - Prurido: o prurido raramente ocorre com o uso da morfina, porém pode acontecer (QUIGLEY, 2005). 2.4.2 Analgésicos e Técnicas Adjuvantes Os analgésicos adjuvantes são definidos como fármacos, com indicação primária por ter propriedades analgésicas em algumas condições dolorosas. O grupo inclui numerosas medicações em diversas classes e podem ser usados em todos os degraus da “escada analgésica”. Alguns fármacos adjuvantes são utilizados em condições dolorosas intensas como os antidepressivos, corticóides e neurolépticos. Outros são utilizados para o controle da dor neuropática como anticonvulsivantes, anestésicos locais e antagonistas do receptor Nmetil-D-aspartato, para a dor óssea são usados os radiofármacos (estrôncio-89 e samário) os bifosfonados (pamidronato) e para a dor músculoesquelética (LUSSIER et al., 2004). os relaxantes musculares Os bifosfonados inibem a atividade dos osteoclastos e conseqüentemente reduzem a reabsorção óssea, podendo exercer efeito antiinflamatório (REGAN; PENG, 2000) com melhora da dor óssea e redução da incidência de complicações da medula espinhal (FULFARO et al., 1998). O estrôncio-89 é preferencialmente utilizado em locais de atividade osteoblástica e incorporado à estrutura mineral do osso (REGAN; PENG, 2000). Revisão da Literatura | 28 A radioterapia é usualmente considerada como técnica adjuvante para o controle da doença e dor, quando a dor óssea é local e pobremente controlada com opióide ou é associada com lesão que no exame radiográfico parece fratura. A dor óssea multifocal pode se beneficiar do tratamento com antiinflamatórios não esteroidais (AINES) (LUSSIER et al., 2004) desde que muitos sintomas são relatados com inflamação local. Os mesmos agem bloqueando a via da enzima cicloxigenase inibindo a formação de prostaglandinas (REGAN; PENG, 2000). 2.5 Massoterapia como Terapia Complementar no Controle da Dor Oncológica 2.5.1 História A massoterapia é uma das formas terapêuticas mais antigas utilizadas no controle da dor, sendo descrita primeiramente na China durante o 2º século A.C. e logo após na Índia e Egito. Hipócrates, em 400 A.C. definiu esse tratamento como a “ARTE DE ESFREGAR” (FIELD, 1998). A massoterapia foi introduzida nos Estados Unidos na metade do século 19 por dois médicos de Nova Iorque e foi usada por um grande número de médicos entre 1880 e 1910 (GREENE, 2000). Com o avanço da tecnologia ela desapareceu do cenário americano na década de 40; entretanto em 1970 a massoterapia ressurgiu e hoje é uma das formas mais aceitáveis de terapia complementar para o câncer avançado (GECSEDI; DECKER, 2001). A massagem está sendo usada como terapia complementar juntamente com o tratamento convencional para pacientes com câncer. Esta demanda é refletida no crescimento de tais terapias por centros de câncer e unidades de cuidados paliativos. Entre 108 hospitais no Reino Unido, os quais responderam um questionário em 1991, 68% ofereciam aromaterapia e 70% massoterapia Revisão da Literatura | 29 (SODEN et al., 2004). Segundo Kao e Devine (2000) e Morris e colaboradores (2000), 18% a 53% dos pacientes adultos com câncer usa ou usou a massoterapia juntamente com o tratamento convencional. Segundo Corbin (2005), em um estudo publicado em 2000, 26% dos 453 pacientes adultos estudados no “MD Anderson Cancer Center” relataram usar massoterapia para o controle da dor. Em 2001, 20% dos 100 pacientes que buscaram cuidados em centros de câncer privados relataram ter recebido massoterapia. Durante um estudo prospectivo de 50 pacientes que estavam recebendo radioterapia por ter câncer de próstata 6% deles relataram que recebiam massoterapia; em 2004, 60% dos 169 hospitais que responderam um questionário no qual eles ofereciam serviço de medicina complementar sendo a massoterapia o serviço mais comumente oferecido. Uma pesquisa recente nos Estados Unidos mostra que dos 4139 pacientes com câncer 11,2% usaram a massoterapia (GANSLER et al., 2008). Esta terapia complementar está cada vez mais popular no tratamento paliativo do câncer e apesar de sua longa história, estudos controlados foram realizados somente nos últimos anos para avaliar os efeitos bioquímicos, fisiológicos, cognitivos e emocionais da massagem (GANSLER et al., 2008; FIELD, 1998). 2.5.2 Efeitos da Massoterapia Massoterapia é definida como manipulações dos tecidos moles do corpo realizados pelas mãos do terapeuta. Ela envolve toques rítmicos e metódicos e a compressão dos músculos e tecidos conectivos através das mãos do terapeuta com o benefício de aumentar a circulação, estimulando a drenagem venosa, aumentando o metabolismo do tecido muscular e a elasticidade, promovendo relaxamento através do sistema parassimpático realçado e atividade do sistema nervoso simpático reduzido (WILKINSON et al., 2008; WHITE et al., 2003). Revisão da Literatura | 30 Muitas formas de tocar, dar carinho e proteção podem ocorrer dentro de um ambiente hospitalar, porém o toque usado em massoterapia é único. Na massagem, o toque é o foco da interação entre pacientes e terapeuta. É uma forma de comunicação não-verbal que ensina, acalma e dá suporte mesmo quando a massoterapia é realizada em áreas dolorosas ou sensíveis (RUSSELL et al., 2008). Várias opiniões e visões da literatura científica têm atribuído benefícios importantes à massoterapia, incluindo melhor relaxamento, melhor qualidade do sono, diminuição da fadiga, alívio da dor, ansiedade, náuseas e melhorias na resposta do sistema imunológico (CALENDA, 2006; FILSHIE; RUBENS, 2006; MCLEAN; KEMPER, 2006; SAGAR, 2006; FELLOWES et al., 2006). No tratamento da dor oncológica evidências comprovam que a massagem pode proporcionar efeitos benéficos nos sintomas físicos e psicológicos nos pacientes com câncer avançado; ela alivia a dor estimulando a liberação da endorfina, reduzindo a tensão muscular e ansiedade (SODEN et al., 2004). Uma avaliação retrospectiva de 1290 pacientes com neoplasia tratados com massoterapia demonstrou redução de até 50% na intensidade da dor (CASSILETH; VICKERS, 2004). Um estudo randomizado, duplo cego em 230 pacientes sofredores de dor neoplásica demonstrou que o grupo de pacientes submetidos à massoterapia apresentou menor incidência de fadiga muscular, melhor padrão respiratório e circulatório (avaliados pela pressão arterial e pelo pulso), menor incidência de ansiedade e depressão além de menor consumo de analgésicos de resgate (DENG; CASSILETH , 2005). A massagem pode ter um efeito relaxante evidenciado pela diminuição dos níveis do hormônio do estresse (cortisol) e das catecolaminas (noradrenalina e adrenalina) (HERNANDEZ-REIF et al., 2004). Revisão da Literatura | 31 Kutner e colaboradores (2008) realizaram um estudo multicêntrico, randomizado com 380 pacientes oncológicos com dor moderada a intensa utilizando a massagem ou sessões de simples toque e concluíram que a massagem pode ter efeitos benéficos imediatos na dor e humor entre os pacientes com câncer avançado. A percepção da dor diminui após a massagem provavelmente devido uma maior atividade no sistema modulatório endógeno da dor. A estimulação induzida leve a moderada nos tecidos cutâneo e subcutâneos resulta no aumento da atividade dos neurônios somatossensoriais que podem inibir a atividade da dor nas camadas superficiais da medula espinhal, de acordo com a teoria do controle do portão da dor (MELZACK; WALL, 1965). A massagem suave ou superficial dilata os vasos sanguíneos superficiais, e aumenta o fluxo sangüíneo local após dois minutos (HANSEN; KRISTENSEN, 1993); a massagem profunda alivia a dor por um longo período através da ativação dos mecanismos de controle inibitórios descendentes da dor (vias noradrenérgica e serotonérgica) (GOATS, 1994). 2.5.3 Técnicas de Massagem Existem inúmeras técnicas de massagem que se tornam seguras quando praticadas por terapeutas preparados para aplicá-las nos pacientes portadores de neoplasia (DENG et al., 2004). Entre estas técnicas destacam-se: - Massagem superficial, que é a mais comum e é realizada usando toques longos e superficiais nos músculos, para promover relaxamento e alívio da tensão muscular (WILKIE et al., 2000). - Massagem profunda no tecido que é realizada com toques lentos e pressão profunda, para aliviar a tensão crônica do músculo (GECSEDI, 2002). Revisão da Literatura | 32 - Massagem neuromuscular em tecido profundo, aplicada em músculos individuais para aliviar pontos gatilhos (GECSEDI, 2002). A massagem pode ser administrada de várias maneiras, tais como vibração, amassamento, e deslizamento. Estas técnicas foram testadas em pacientes com câncer, muitos relataram que a vibração e o amassamento foram desconfortáveis e pesados. Assim, o deslizamento parece ser o método mais adequado para pacientes com câncer devido seus efeitos, por não ter restrições e por ter sido usada em vários estudos (WILKIE et al., 2000; SMITH et al., 2002; KUTNER et al., 2008; BILLHULT et al., 2007; SHERMAN et al., 2006). 2.6 Métodos de Neuroimagem para Avaliação do Fluxo Sanguíneo Cerebral Técnicas de neuroimagem como a Ressonância Magnética funcional (fRM), a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), e a Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT) têm sido muito utilizadas na investigação do funcionamento cerebral humano oferecendo uma oportunidade para observar mudanças na atividade cerebral regional e fluxo sanguíneo no campo das terapias não farmacológicas (LAZAR et al., 2000; OUCHI et al., 2006; RAICHLE, 1987; BUSATTO, 1995) . A tomografia por emissão de fóton único (SPECT) permite a construção de mapas tridimensionais de atividade cerebral a partir da detecção de raios gama emitidos por traçadores marcados com isótopos radioativos administrados por via venosa ou inalatória (BUSATTO, 2001). Os traçadores mais usados são: o Tecnécio-99m-HMPAO (hexametil-propilene amino oximine) e o Tecnécio-99m-ECD (dímero de etilcisteinato). Pesquisas mostram que o traçador 99m Tc-ECD tem um melhor contraste interno e externo das imagens do que o 99m Tc- Revisão da Literatura | 33 HMPAO. O melhor contraste externo é provavelmente devido à transparência do traçador (PUPI et al., 1994). O ECD é um composto que tem a propriedade de transpor rapidamente a barreira hematoencefálica, marcando o encéfalo de modo proporcional ao seu fluxo sanguíneo regional por várias horas após a sua fixação que ocorre em aproximadamente cinco minutos. É um agente lipofílico e uma vez tendo passado pela barreira hematoencefálica sofre uma deesterificação rápida em metabólicos polares que não podem cruzar a barreira de volta. (JACQUIER-SARLIN et al., 1996). Essas propriedades tornam o método próprio para a realização de estudos cujos paradigmas sejam compatíveis com a escala temporal do ECD, ou seja, ativações que ocorram no prazo de minutos (ou menos, desde que persistentes) (ALMEIDA, 2007). Os estudos de perfusão cerebral utilizando a tomografia por emissão de fóton único (SPECT) foram realizados por Busatto e colaboradores, 2001; Rocha, 2003; Crippa e colaboradores, 2004, que demonstraram a sua utilidade como instrumento de pesquisa envolvendo grupos específicos de pessoas pela possibilidade de evidenciar no encéfalo ocorrências físicas como por exemplo a dor que se manifestam pelo aumento ou diminuição do fluxo sanguíneo em áreas específicas. A maioria dos estudos com SPECT, utilizam para analisar os resultados o SPM (Statistical Parametric Mapping), que se refere ao modelo matemático e de processamento computadorizado de imagens funcionais com a finalidade de se construírem mapas espaciais tridimensionais para testar hipóteses sobre efeitos regionalmente específicos (FRISTON, 2004). O programa foi criado por Karl Friston sendo fornecido gratuitamente pela University College London, Wellcome Department of Imaging Neuroscience. Ele pode ser conseguido pela Internet no site http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/ após o preenchimento de um formulário onde se discriminam as restrições de uso e se emite uma autorização para sua utilização em pesquisa. O SPM necessita de outro programa, Revisão da Literatura | 34 chamado Matlab, produzido pela MathWorks inc, que atua como uma plataforma sobre a qual o SPM trabalha. O SPM trabalha com o conceito de estatística baseada no valor do voxel, que é o representante tridimensional do pixel. Esses valores, sob a hipótese nula, são distribuídos de acordo com a conhecida função de densidade de probabilidade conhecida com T de Student. Também a distribuição F pode ser utilizada. Assim geram-se mapas T ou mapas F. Segundo Friston (2004), o sucesso do SPM se baseia principalmente na simplicidade da idéia: o que se faz é analisar cada voxel separadamente usando uma análise univariada. Os parâmetros estatísticos resultantes considerados significativos são então reunidos em uma imagem, o SPM, que pode ser interpretado. Como referido acima, o SPM trata de milhares de valores de voxels individuais usando análise univariada maciça. Isso nos leva ao problema das comparações de múltiplas hipóteses nulas simultaneamente. O SPM resolve o problema pela utilização de métodos estatísticos avançados (FRISTON, 2004; FRISTON, 2007). Dois métodos para a correção de comparações múltiplas estão disponíveis: o método de Bonferroni e a Teoria dos Campos Randômicos gaussianos (TCRG). O método de Bonferroni aplica-se a dados discretos e independentes sendo considerado muito conservador, ou seja, menos sensível. A correção é obtida pela simples divisão do valor do alfa escolhido pelo número de comparações realizadas. Já o método dos Campos Randômicos, parte do principio que, devido à suavização das imagens ela será composta de regiões parcialmente interdependentes, que serão reduzidas a elementos denominados “elementos de resolução”. Em seguida o SPM identifica as regiões cujos valores estão acima dos limiares pré-determinados pelo pesquisador e as apresentam em um mapa nos três planos, axial, sagital e coronal, denominado cérebro de vidro (glass brain no SPM). Uma excelente revisão do método pode ser vista em (ROCHA, 2003; FRISTON, 2004; FRISTON, 2007). Revisão da Literatura | 35 Um estudo com oito voluntários saudáveis examinou mudanças no fluxo sanguíneo cerebral regional nas posições supina e prona em repouso, depois na posição prona com massagem durante 24 minutos, utilizando a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e para análise estatística o SPM, concluindo que a postura prona estimulou a região do precuneo que corresponde ao processamento visuo espacial e memória episódica e que a massagem na região dorsal pode ajudar a acomodar o cérebro (OUCHI et al., 2006). A tomografia por emissão de fóton único (SPECT) com traçador 99mTc-ECD e o SPM, foram utilizados para avaliar o efeito do canabidiol no fluxo sanguíneo cerebral regional em dez sujeitos saudáveis num estudo prospectivo e randomizado e os resultados sugeriram que o canabidiol tem propriedades ansiolíticas e que os efeitos foram medidos pela ação do sistema límbico (CRIPPA et al., 2004). Padrões de ativação cerebral em quinze idosos sadios durante tarefa de memória verbal de reconhecimento foram avaliados em um estudo com a tomografia por emissão de fóton único (SPECT) utilizando o traçador 99m Tc-HMPAO em dose dividida (BUSATTO et al., 2001). Foi realizado um estudo prospectivo com 7 pacientes com dor crônica e 5 pessoas saudáveis como controle para investigar as mudanças no fluxo sanguíneo cerebral regional associado com o efeito analgésico da acupuntura através da tomografia por emissão de fóton único (SPECT) com o traçador 99mTc-HMPAO e como resultado foi mostrado que ela é capaz de detectar mudanças no fluxo sanguíneo cerebral associadas com a dor e a analgesia da acupuntura associada com mudanças na atividade do tálamo e lobo frontal (NEWBERG et al., 2005). Peyron e colaboradores (1999), utilizando a tomografia por emissão de pósitrons, descreveram estruturas que respondem à dor com aumento do fluxo sangüíneo cerebral regional incluindo as ínsulas, tálamo, as regiões somato-sensitivas secundárias, cíngulos anteriores, regiões parietais e pré-frontais. A experiência dolorosa resulta da integração Revisão da Literatura | 36 tridimensional do eixo sensitivo-discriminativo que serve para permitir a análise da localização, intensidade e duração do estímulo, do eixo afetivo-motivacional que permite a percepção desconfortável da sensação dolorosa e do eixo cognitivo-avaliativo que está envolvido na atenção, antecipação e memória das experiências passadas. Mertz e colaboradores (2000) compararam o fluxo sanguíneo cerebral regional utilizando a Ressonância Magnética funcional (fRM) em pessoas portadoras de síndrome do cólon irritável com indivíduos sadios; a distensão do cólon ativou bilateralmente o giro do cíngulo anterior, área pré frontal, córtex insular e tálamo nos dois grupos, sendo que nos doentes a ativação do cíngulo foi maior. Buckle e colaboradores (2008) realizaram dois estudos para avaliar o efeito fisiológico da técnica M sobre o cérebro usando tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e compará-lo com massagem terapêutica convencional. A técnica M é uma série de movimentos suaves realizado em uma seqüência, pressão e velocidade definida. O M representa manual e é adequado para pacientes frágeis ou quando a massagem convencional é inadequada. No primeiro estudo, quatro participantes receberam uma sessão da técnica M realizando SPECT antes e após a sessão. No segundo estudo, um participante recebeu 10 massagens convencionais e um participante recebeu 10 sessões da técnica M realizando o SPECT antes e após as sessões. Os resultados sugeriram que a técnica M e a massagem convencional podem provocar alterações do fluxo sanguíneo cerebral, no entanto, a técnica M revelou maiores alterações em particular no núcleo caudado direito que está relacionado à maior liberação de dopamina nesta região sendo associado ao estado de meditação. Portanto, de acordo com estudos citados acima, técnicas de neuroimagem podem ser utilizadas como ferramentas valiosas e prontamente disponíveis para orientar a estratégia terapêutica individual e fornecer informações objetivas no acompanhamento da recuperação do processamento da dor em tratamento com terapias não farmacológicas (GUEDJ et al., 2007). Objetivos | 37 3 OBJETIVOS 3.1 Geral Investigar o efeito da massoterapia na perfusão encefálica nas seguintes áreas: tálamo, pré frontais, cíngulo anterior, insula, sensitiva primária e sensitiva secundária, utilizando a tomografia por emissão de fóton único (SPECT - single photon emission tomography) com ECD (dímero de etilcisteinato 99m TC), em pacientes com dor oncológica. 3.2 Especificos 1. Avaliar o efeito da massoterapia na intensidade da dor, através da escala numérica visual de dor (ENV 0-10 cm); 2. Comparar a intensidade da dor dos pacientes submetidos à massoterapia com o grupo controle em diferentes tempos: antes e imediatamente após a massoterapia; e durante as últimas 24 horas após cada sessão; 3. Avaliar o nível de depressão e ansiedade do paciente com dor oncológica antes e após serem submetidos à massoterapia (Inventário de Beck); 4. Avaliar a concentração plasmática da noradrenalina dos pacientes com dor oncológica, submetidos à massoterapia padronizada em comparação ao grupo controle. Métodos | 38 4 MÉTODOS 4.1 Delineamento do Estudo O estudo foi prospectivo, aleatório, realizado como um ensaio clínico randomizado controlado no Hospital de Câncer de Barretos. 4.2 Calculo do Tamanho Amostral Considerando o estudo de Ferreira e Lauretti (2007), onde foi estudado dois grupos de pacientes com dor oncológica submetidos à 10 sessões de fisioterapia respiratória e motora (Grupo C) e massoterapia associado com sessões de fisioterapia respiratória e motora (Grupo M), resumimos os achados referente a intensidade da dor medida antes e após cada intervenção pela escala numérica visual segundo a Tabela 1. Tabela 1 - Média e desvio padrão (DP) referente aos resultados encontrados no estudo de Ferreira e Lauretti (2007) Grupo M C Momento pré 1ª Sessão 10ª Sessão Média DP Média DP 8,2 1,265 2,0 2,591 8,07 1,385 7,4 1,651 Momento pós 1ª Sessão 10ª Sessão Média DP Média DP 5,1 2,815 1,0 1,512 8,0 1,414 7,3 1,590 Considerando que a diferença encontrada nas comparações entre os grupos da Tabela 1 foram clinicamente relevantes, calculamos o tamanho amostral adequado para ensaios clínicos. Para o calculo foi considerado significância de 0,05 e poder de teste de 0,9, obtivemos os tamanhos amostrais para cada comparação. O tamanho amostral para as comparações nos grupos está expostos na Tabela 2, enquanto que o tamanho amostral para a comparação entre os grupos está expostos na Tabela 3. Métodos | 39 Tabela 2 - Tamanho amostral para a comparação nos grupos Grupo M C Comparação 1ª Sessão Pré vs 10ª Sessão Pré 1ª Sessão Pós vs 10ª Sessão Pós 1ª Sessão Pré vs 10ª Sessão Pré 1ª Sessão Pós vs 10ª Sessão Pós Tamanho amostral 3 7 119 94 Tabela 3 - Tamanho amostral para a comparação entre os grupos Sessões 1ª Sessão Pós 10ª Sessão Pós Comparações Grupo M vs Grupo C Grupo M vs Grupo C Tamanho amostral 12 2 O maior tamanho amostral encontrado foi para a comparação entre a 1ª Sessão Pré vs 10ª Sessão Pré do grupo C com 119 casos seguida da comparação entre 1ª Sessão Pós vs 10ª Sessão Pós com 94 casos também do grupo C. No entanto devemos destacar que a diferença nestes dois casos é menor que 1 ponto pela escala numérica visual de dor, consideramos tal diferença irrelevante clinicamente, sendo assim, aceitamos que o tamanho amostral adequado para o presente estudo é de 12 pacientes, resultado este, encontrado na comparação do Grupo M vs Grupo C na 1ª Sessão Pós. 4.3 Comentários Gerais 4.3.1 Determinação Prévia da Técnica de Massoterapia a ser Aplicada em Estudo Piloto com 4 Pacientes Foi previamente realizado um estudo piloto onde os pacientes receberam massagem durante 30 minutos, sendo 10 minutos na coluna vertebral, 10 minutos nos membros superiores e 10 minutos nos membros inferiores, durante um período de 20 dias consecutivos, pois a literatura mostra que o efeito da massagem se inicia após 2 minutos, e quando realizada Métodos | 40 em um período maior que 7 dias, os resultados são estatisticamente significativos (HANSEN; KRISTENSEN, 1993; POLUBINSKI; WEST, 2005; CALENDA, 2006). Foi observado neste estudo piloto que o tempo de 30 minutos de massagem provocava ardência na pele dos pacientes, devido à sensibilidade da mesma por causa dos tratamentos de quimioterapia e radioterapia a que foram submetidos, e por ficarem muito tempo acamados. Observou-se também que os pacientes por estarem em fase terminal da doença neoplásica, faleciam antes do final do estudo. Sendo assim, foi escolhido para este estudo de acordo com a literatura e as observações do estudo piloto, um período de 10 dias consecutivos para realização da massagem durante 20 minutos, sendo 4 minutos na coluna vertebral, 4 minutos em cada membro superior, e 4 minutos em cada membro inferior. O profissional que realizou a técnica de massoterapia não foi o mesmo que colheu os dados dos pacientes. 4.3.2 Aprovação do Estudo Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Pio XIIHospital de Câncer de Barretos, protocolo no 093/2007. 4.4 Seleção de Pacientes Dezesseis pacientes portadores de dor óssea de origem oncológica, internados na Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital de Câncer de Barretos foram esclarecidos sobre o protocolo do estudo, após o entendimento do mesmo e consentimento para participação conforme exigências formais, dispostas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Métodos | 41 Saúde/Ministério da Saúde do Brasil (1996), que dispõe sobre pesquisas que envolvem seres humanos, foram, de forma prospectiva e randomizada, divididos em dois grupos, como descrito a seguir. 4.5 Grupos de Estudo Os pacientes foram aleatoriamente alocados em grupos através de sorteio com envelopes pré-estabelecidos por grupo. O estudo foi composto de dois grupos: 1) Grupo massoterapia (M) e, 2) Grupo controle (C), alocados conforme registro de entrada no hospital para controle da dor, sendo que os grupos foram constituídos de 8 pacientes cada, durante o período de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. Todos os pacientes foram informados sobre o tratamento utilizado e esclarecidos sobre o objetivo do estudo tendo total liberdade para aceitarem ou não participar do mesmo, sendo que no caso de aceitação o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo paciente (Anexo IV). A recusa de participação no estudo não repercutiu em prejuízo para o mesmo em relação ao seu tratamento ou cuidados hospitalares. Os pacientes eram portadores de neoplasia maligna de próstata, rim, reto ou cólon com metástases ósseas disseminadas, e apresentavam dor numericamente superior a 4 cm (segundo escala numérica visual de dor (ENV 0-10 cm), estando em uso de morfina e fármacos adjuvantes para o controle da dor, segundo rotina do Hospital do Câncer de Barretos. Os dados demográficos, dor e datas de exames foram anotados para cada paciente segundo descrição no Anexo I. Métodos | 42 4.6 Critérios de Inclusão 1. Homens destros, 2. Idade entre 30 e 70 anos, 3. Capazes de entender o protocolo de estudo, 4. Presença de metástases ósseas disseminadas sem risco de fratura, sendo a avaliação para a existência ou não do risco de fratura realizada previamente ao estudo pela equipe médica de oncologia e ortopedia através de radiografias simples, 5. Que apresentaram a pele íntegra, sem ulcerações ou lesões cruentas, 6. Com queixa de dor numericamente superior ou igual a 4 cm, classificada pela escala numérica visual de dor (ENV 0-10 cm) (ver item 3.6). 4.7 Critérios de Exclusão 1. Fraturas ósseas, 2. Trombose venosa profunda, 3. Lesão medular, 4. Pacientes que estavam sendo submetidos à radioterapia antálgica, 5. Recusa do paciente para participar do estudo, 6. Pacientes que apresentar algum processo alérgico com a utilização do creme para massagem, 7. Os pacientes com metástase cerebral ou lesões focais vistas na ressonância magnética que foi realizada em todos os pacientes assim que entraram no estudo, 8. Pacientes com capacidade funcional menor que 60, segundo escala de Karnofsky (ver anexo V), Métodos | 43 9. Pacientes com história de trauma craniano com perda de consciência, 10. Pacientes com doenças psiquiátricas, 11. Pacientes diabéticos, 12. Pacientes epilépticos, 13. Pacientes com doenças neurológicas, 14. Pacientes amputados. 4.8 Detalhamento dos Grupos de Estudo O grupo M recebeu a massagem e também o atendimento fisioterapêutico respiratório e motor que é aplicado em todos os pacientes internados no hospital. O grupo C que é o grupo controle, recebeu somente o atendimento fisioterapêutico respiratório e motor. No atendimento fisioterapêutico respiratório foram realizados exercícios de reexpansão e desobstrução pulmonar durante 10 minutos, já no atendimento fisioterapêutico motor foram realizados exercícios metabólicos e movimentos articulares nos joelhos, quadris, cotovelos e ombros também durante 10 minutos. Os pacientes foram avaliados individualmente, sendo que não houve troca de informações sobre o protocolo da pesquisa entre os pacientes que participaram da mesma, pois os quartos eram individualizados. Para ambos os grupos o período experimental foi de 10 (dez) dias consecutivos a partir da randomização e realização dos exames (Ressonância magnética funcional e Tomografia por emissão de fóton único – SPECT). A massagem foi realizada, no período da manhã após 4 horas da última administração de morfina. Foi realizada a massagem nos membros superiores e inferiores, com o paciente em decúbito dorsal e coluna vertebral, com o paciente em decúbito lateral, durante um período de 20 minutos com o uso de um creme neutro para massagem, manipulado em farmácia homeopática, cuja fórmula incluiu cera auto Métodos | 44 emulsificante, ésteres, conservantes e água destilada. Foi esclarecido para os pacientes sobre o conteúdo do creme utilizado para a massagem corporal. A mesma profissional fisioterapeuta realizou técnica de massoterapia em todos os pacientes do grupo M e fisioterapia respiratória e motora em todos os pacientes dos grupos C e M, no período correspondente a 20 minutos. Pacientes n = 16 Randomização excluídos GM GC excluídos n= 1 n= 8 n= 8 n= 2 GM GC n= 7 n= 6 Proce dime nto padrão Procedi mento pa drã o (FM + FR) (FM + FR) INT ERVENÇÂO (Massoterapia) Análise GM AnáliseGC n= 7 n =6 Figura 1: Fluxograma de Randomização. Métodos | 45 4.9 Técnica de Massagem A técnica de massagem utilizada foi o deslizamento superficial e profundo. Esta técnica consiste na passagem das mãos ou parte das mãos sobre uma área relativamente extensa do corpo, com pressão mantida mais ou menos constante durante a manobra: Superficial: Realizada com pressão extremamente leve usando toda a superfície palmar da mão; os dedos foram mantidos juntos e o polegar abduzido ou aduzido conforme o necessário para diminuir ou aumentar a área da superfície palmar (WILKIE et al., 2000). Profunda: A pressão necessária é um pouco mais forte, não necessariamente usando muita força. A mudança de movimento do deslizamento superficial para o profundo foi gradual mantendo a mão em contato superficial para o movimento de retorno. A técnica foi realizada no sentido distal para proximal (GECSEDI, 2002). 4.10 Avaliação da Dor Foram avaliadas em cada paciente de ambos os grupos a intensidade, a qualidade, a localização e a duração da dor. A intensidade da dor foi avaliada diariamente antes e após cada sessão e nas últimas 24 horas de cada sessão, utilizando-se a escala numérica visual de dor 10 cm (EAN 0-10 cm) (Figura 2). A escala numérica visual de 10 cm (ENV 0-10 cm) consiste em uma régua numerada de zero a dez, sendo o valor zero representativo de ausência total de dor e o valor dez, representativo de pior dor possível. Escala numérica visual de dor 0 Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pior dor Possível Figura 2. Escala numérica visual de dor (0-10 cm). “Zero cm” representa “sem dor” e o extremo “dez cm” corresponde à “pior dor possível”. Métodos | 46 No grupo M a intensidade da dor foi igualmente avaliada por uma pessoa treinada pela pesquisadora imediatamente antes e imediatamente após a realização da fisioterapia e da massoterapia; no grupo C a intensidade da dor foi igualmente avaliada imediatamente antes e imediatamente após a realização da fisioterapia como forma de avaliação imediata da mesma, também por uma pessoa treinada pela pesquisadora. Foram avaliados também em ambos os grupos a impressão geral sobre a dor, relatada pelo paciente nas últimas 24 horas de cada sessão. Foram registradas diariamente as medicações analgésicas (Morfina) em uso e suas respectivas dosagens e também as medicações adjuvantes. 4.11 Avaliação da Ansiedade e Depressão A ansiedade e depressão foram avaliadas no início e no final do estudo através de entrevista realizada pela psicóloga da unidade de cuidados paliativos da Fundação Pio XII. Foram utilizados para avaliação dois instrumentos: 1) Níveis de ansiedade - Inventário Beck de Ansiedade (BAI). Esse inventário foi criado por Beck e colaboradores (1988) para medir os sintomas comuns de ansiedade. O inventário consta de uma lista de 21 sintomas com quatro alternativas cada um, em ordem crescente do nível de ansiedade. Esse instrumento foi validado, no Brasil, por Cunha (CUNHA, 1999) (anexo III). 2) Níveis de depressão - Inventário de Beck para Depressão (BDI). Esse inventário foi criado por Beck e colaboradores (1961) e constitui uma forma objetiva de medir as manifestações comportamentais da depressão. O inventário compreende de 21 categorias de sintomas e atividades, com quatro alternativas cada uma, em ordem crescente do nível de depressão. O paciente deve escolher a que lhe parece mais apropriada. A soma dos escores identifica o nível de depressão. Esse instrumento foi validado, no Brasil, por Cunha (CUNHA, 1999) (anexo II). Métodos | 47 4.12 Avaliação dos Níveis Plasmáticos de Noradrenalina O nível plasmático de noradrenalina foi medido no início e no final do estudo em ambos os grupos através de sangue coletado pela equipe de enfermagem da unidade de cuidados paliativos da Fundação Pio XII. O material colhido foi analisado pelo Laboratório de Toxicologia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto – USP. As coletas foram realizadas com o paciente na posição supina, em estado de relaxamento 30 min após a inserção de cateter heparinizado. As amostras de sangue (volumes aproximados 5ml em seringas heparinizadas com Liquemine - 5000 UI, Roche) foram transferidas para tubos imersos no gelo contendo 50 l de uma solução de EGTA [(ácido N,N,N’,N’ - tetra acético etileno glicol – bis - éter aminoetílico)] (Sigma, St Louis, MO, EUA) glutationa (Sigma, St Louis, MO, EUA). Foi utilizado 4,75 g de EGTA e 3 g de glutationa dissolvidos em 50 ml de água com o pH ajustado para 6-7. As amostras de sangue foram centrifugadas a 4°C (2400 g durante 5 min) e as alíquotas de plasma foram armazenadas a - 80°C até a análise. 4.13 Avaliação da Perfusão Encefálica A Perfusão Encefálica foi avaliada pela tomografia por emissão de fóton único (SPECT - single photon emission tomography), usando 99m Tc-ECD- (dímero de etilcisteinato marcado com Tecnécio 99 meta estável) nos dois grupos por duas vezes, no início do estudo, após a avaliação da dor, e no final. A aquisição de imagens do SPECT cerebral foi obtida no Serviço de Medicina Nuclear da Fundação Pio XII – Hospital de câncer de Barretos e processadas pelo neurocirurgião do hospital. Métodos | 48 4.13.1 O Exame na Gama-câmara A tomografia por emissão de fóton único foi realizado em uma gama-câmara do tipo Milleniun GE, equipada com duas cabeças anguláveis. Cada paciente recebeu 20 à 25 mci de ECD por via endovenosa após permanecer quinze minutos em sala escura com os olhos vendados, sem comunicação verbal com o pessoal técnico. As imagens foram adquiridas depois de transcorridos aproximadamente quinze minutos da injeção. Foi usada uma preparação do fármaco ECD cujo manuseio foi feito de acordo com as normas de preparação do Serviço de Medicina Nuclear da Fundação Pio XII. Os pacientes foram posicionados de forma uniforme com a linha orbito-meatal alinhada no eixo vertical perpendicular a superfície da mesa. O tempo total de aquisição foi de 24 minutos para cada estudo. As imagens foram adquiridas numa matriz tridimensional de 128 x 128 pixels em 120 passos de 20 s cada passo. A resolução espacial do equipamento, levando-se em conta a largura da curva na meia altura, foi de 6,13 mm. Todas as imagens foram submetidas à correção pelo algoritmo de Chang (fator de correção de 0,12-1 cm). Então as imagens foram retro projetadas e filtradas pelo filtro de Butterworth, usando uma freqüência de corte de 0.4 e número de ordem igual a 10. Métodos | 49 Figura 3 - Gama-câmara utilizada para os exames de perfusão cerebral na Fundação Pio XII. Figura 4 – Conjunto de imagens axiais obtidas após a injeção intravenosa do ECD, pronto para análise visual. Métodos | 50 Após serem analisadas visualmente, apenas as imagens transversais de cada paciente do grupo M e de cada paciente do grupo C foram salvas no formato dicon e transferidas para um disco compacto (CD), devidamente identificado. Posteriormente, elas foram levadas para um computador Pentium 4 HD de 3 Mhz, com placa gráfica de alta resolução. Uma vez conferidas as pastas de cada caso e controle, elas foram transformadas para o formato analyze usando-se o programa MRIcro que é um programa livre criado por Chris Rorden e disponível no site http://www.sph.sc.edu/comd/rorden/mricro.html. O analyze é o formato exigido pelo Statistical Parametric Mapping para o processamento das imagens. Como o SPM 2 permite a definição dos lados, optamos nesse estudo pelo posicionamento neurológico, ou seja, o lado esquerdo é o esquerdo e o direito é o direito. 4.14 Análise Estatística Foi realizada a análise descritiva dos dados por meio de freqüências absolutas e relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-padrão, mínimo e máximo). A normalidade da variável consumo de morfina dos grupos foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Como esta não apresentou distribuição normal, utilizou-se a estatística não-paramétrica, assim como para as demais variáveis. A comparação entre os grupos foi avaliada pelo teste de Mann-Whitney. Quando avaliadas as diferenças entre mais de duas variáveis em um mesmo grupo foi utilizado o teste de Friedman. Para as variáveis qualitativas foi utilizado o teste do Qui-Quadrado na comparação entre os grupos. Quando alguma casela apresentou valor esperado menor ou igual a 5, utilizou-se o teste exato de Fisher. Por fim, utilizou-se o teste de McNemar para verificar a mudança na presença dos sintomas de ansiedade e depressão nos grupos de estudo. Assumiu-se um nível descritivo de Métodos | 51 5% para significância estatística em todos os testes. Os dados foram digitados no programa Excel e analisados pelo software SPSS versão 17.0 para Windows. As comparações da perfusão encefálica foram realizadas automaticamente, utilizando o programa Parametric Mapping Statistical (SPM). A versão utilizada foi o Matlab 6.5. Quanto ao SPM, usamos a versão SPM2. 4.14.1 A Inferência Estatística no SPM No presente estudo optamos por observar áreas anatomicamente definidas antes (vide objetivos), inicialmente procuradas com o limiar de p< 0,01, sem correção para comparações múltiplas, mas considerando significativas apenas aquelas cujos voxels mantivessem um p<0,05 após a correção para comparações múltiplas e cujo aglomerado tivesse pelo menos 20 voxels. 4.14.2 Pré-processamento das Imagens As imagens devidamente convertidas para o formato Analyse apresentam diferenças entre si, causadas principalmente no caso do SPECT, pelas variações de posicionamento das pessoas durante os exames. Entretanto, a estatística baseada no voxel assume que todos os dados de um voxel particular derivam da mesma região do cérebro, pelo menos de acordo com uma probabilidade dependente das condições de exame e de processamento das imagens. O pré-processamento das imagens é feito para que essa assertiva seja a mais verdadeira possível e a chance de erro menor. Como preceito básico, todas as imagens devem estar adequadamente alinhadas pela linha AC-PC (comissura anterior – comissura posterior), que é a linha imaginaria que une as comissuras anteriores e posteriores, e serve de padrão de Métodos | 52 referência para a definição das coordenadas estereotáxicas utilizadas pelo sistema de Talairach (ALMEIDA, 2007). Como passo inicial do pré-processamento, procedemos ao realinhamento das imagens, e a criação de uma imagem média representativa de todos os exames devidamente alinhados. Após essa etapa foram corrigidas principalmente, no caso do SPECT, as diferenças de posicionamento. Depois, as imagens individuais realinhadas foram normalizadas para um espaço anatômico pré-determinado denominado espaço de Talairach por ter sido criado por Talairach e Tournoux, publicado em 1988. A normalização é feita utilizando um modelo incluído no SPM especialmente desenvolvido para ser usado em estudos com o SPECT. A imagem média, representativa dos indivíduos estudados, obtida após o realinhamento, é deformada em etapas sucessivas sobre o modelo, utilizando-se parâmetros de deformação que são gerados dentro de um contexto estatístico Bayzeano, portanto condicional, onde a imagem média é sobreposta sobre o modelo de forma probabilística (FRISTON, 2007). O espaço de Talairach, além de poder ser completamente definido em termos de coordenadas cartesianas, dispõe de um atlas onde as estruturas são identificadas a partir das suas coordenadas. Finalmente as imagens foram suavisadas, como forma de melhorar a relação sinal ruído usando-se um fator de 16 mm. Métodos | 53 Visão geral do SPM Statistical Parametric Map Nível de significância =0,05 Após correção para comparações múltiplas Spect Teste t pareado Realinhamento Suavização Modelo Geral Linear Y=XB+E Normalização Estimação dos parametros Statistics: search volum e: 10.0mm sphere at [-26,54,18] 200 80 cluster-level p corrected 0.000 k E 138 voxel-level p uncorrected 0.000 60 40 p FWE-corr 0.006 0.008 0.009 0.029 0.054 0.240 p FDR-corr 0.002 0.002 0.002 0.003 0.004 0.009 T 21.28 19.73 19.40 14.24 12.16 8.28 (Z ) ≡ p 4.18 4.11 4.10 3.81 3.65 3.25 x ,y,z {mm} uncorrected 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 -26 -24 -26 -26 -32 -30 54 58 56 54 54 52 18 26 22 28 14 22 20 00 80 Modelo definido sobre O espaço de Talairach 60 40 20 0 table shows 16 local maxima more than 4.0mm apart Height threshold: T = 3.75, p = 0.010 (0.980) 0Ex tent threshold:0.1 k = 20 vox els, p =0.2 0.004 (0.017) 0.3 Ex pected vox els per cluster, <k> = 2.096 Ex pected number of clusters, <c> = 0.02 Ex pected false discovery rate, <= 0.03 0.4 Degrees of freedom = [1.0, 4.0] 0.5 0.6= 5.5 5.8 6.1 {mm} 0.7 = 2.8 2.9 3.0 {vox 0.8els} Smoothness FWHM 0.9 1 Search vol: 3304 cmm; 413 vox els; 21.5 resels Vox el size: [2.0, 2.0, 2.0] mm (1 resel = 24.39 vox els) Figura 5 – Esquema que resume os passos de pré processamento e inferência estatística usados no SPM. Modificado de Chloe Huttin e Jesper Anderson, curso de SPM, Yale, USA, 2005, sob autorização (ALMEIDA, 2007). Resultados | 54 5 RESULTADOS 5.1 Avaliação Demográfica dos Grupos Um paciente do grupo M e dois pacientes do grupo C foram excluídos da análise estatística final, por terem desistido do estudo. A amostra desta pesquisa foi de 7 pacientes para o Grupo M (grupo massoterapia) e 6 pacientes para o Grupo C (grupo controle). Para verificar a efetividade do procedimento randômico, as características dos pacientes foram comparadas antes da intervenção. Tabela 4 – Dados demográficos, número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C no período de coleta de dados de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. Variável Grupo M Grupo C p n (%) n (%) Religião* Católica Evangélica 6 1 85,7 14,3 4 2 66,7 33,3 0,559 Escolaridade 1º grau incompleto 2º grau 3º grau 6 0 1 85,7 0,0 14,3 5 1 0 83,3 16,7 0,0 0,363 Tabagismo* Não Sim 3 4 (42,9) (57,1) 5 1 (83,3) (16,7) 0,266 Etilismo* Não Sim 6 1 85,7 14,3 5 1 83,3 16,7 1,000 7 100 6 100 Total * teste exato de Fisher Na Tabela 4, observa-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos M e C para tipo de religião, grau de escolaridade, tabagismo e etilismo (p= 0, 559; p= 0, 363; p= 0, 266; p= 1, 000, respectivamente). Resultados | 55 Das características sociais, destaca-se que todos os homens desta amostra eram casados. Em conseqüência, os dois grupos do estudo foram demograficamente semelhantes entre si quanto aos parâmetros avaliados. Tabela 5 – Número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C, segundo sintomas. Variável Grupo M Grupo C p n (%) n (%) Dor Crônica (≥ 4 meses)* Não Sim 4 3 57,1 42,9 1 5 16,7 83,3 0,266 Ansiedade Mínimo Leve Moderado 2 4 1 28,6 57,1 14,3 2 2 2 33,3 33,3 33,3 0,629 Depressão Mínimo Leve Moderado 1 4 2 14,3 57,1 28,6 1 2 3 16,7 33,3 50,0 0,672 7 100 6 100 Total * teste exato de Fisher As variáveis descritas na Tabela 5 não apresentaram diferença estatisticamente significativa para os grupos M e C segundo presença de dor crônica, ansiedade e depressão (p= 0, 266; p= 0, 629; p= 0, 672, respectivamente). Resultados | 56 Tabela 6 – Número e porcentagem de pacientes dos grupos M e C, segundo diagnóstico e consumo de fármacos adjuvantes. Variável Grupo M Grupo C p n (%) n (%) Diagnostico Colon Próstata Reto Rim 0 5 0 2 0,0 71,4 0,0 28,6 1 4 1 0 16,7 66,7 16,7 0,0 0,255 AC* Não Sim 1 6 14,3 85,7 2 4 33,3 66,7 0,559 ADT* Não Sim 4 3 57,1 42,9 6 0 100,0 0,0 0,192 AINE* Não Sim 7 0 100,0 0,0 5 1 83,3 16,7 0,462 Total 7 100 6 100 * teste exato de Fisher AC – anticonvulsivante; ADT – antidepressivos; AINES – antiinflamatório não esteroidal. Verifica-se que, as variáveis diagnóstico e fármacos adjuvantes (p=0,255; p=0,599; p=0,192; p=0,462 respectivamente) não apresentaram diferença entre os grupos M e C no início do estudo (Tabela 6). Portanto, os dois grupos foram estatisticamente semelhantes entre si em relação ao sítio primário do câncer e fármacos adjuvantes utilizados (p>0,05). Tabela 7 – Descrição das variáveis quantitativas. Variável média (dp) Grupo M mediana min-max Grupo C média (dp) mediana min-max p (M-W) idade 60,1 (7,6) 63,0 50,0 – 68,0 65,3 (3,9) 66,5 60,0 – 69,0 0,197 IMC 24,2 (3,4) 23,3 20,4 – 31,2 24,8 (2,1) 25,2 21,7 – 27,2 0,475 morfina 1º dia 57,1 (50,6) 30 20,0 – 140,0 60,0 (26,8) 60 30,0 – 90,0 0,467 Dor 6,1 (1,3) 6,0 5,0 – 9,0 5,7 (1,2) 5,0 5,0 – 8,0 1º dia IMC – índice de massa corporal; (dp) – desvio padrão; (M-W) - teste Mann-Whitney 0,278 Resultados | 57 Os pacientes dos grupos M e C foram semelhantes quanto à distribuição da idade, índice de massa corporal (IMC), consumo de morfina no 1º. dia de estudo e intensidade da dor ao início do estudo (p=0,197; p=0,475; p=0,467; 0,278, respectivamente) (Tabela 4). 5.2 Avaliação da Diferença entre Grupos As análises descritas na Tabela 8 são referentes à diferença no consumo de morfina durante o período de estudo. Observa-se que não há diferença no consumo da morfina durante este período (Tabela 8, Figura 6). Os dados foram dispostos em gráfico (Figura 6), para melhor visualização. Os grupos de estudo (M e C) foram estatisticamente semelhantes entre si em relação ao consumo de morfina por via oral durante o período de avaliação do estudo (p>0,05). Tabela 8 – Descrição do consumo de morfina entre os pacientes, segundo os dias de uso e grupos do estudo. Variável Grupo M média (dp) mediana min-max média (dp) Grupo C mediana min-max p (M-W) Morfina 1º dia 57,1 (50,6) 30 20,0 – 140,0 60,0 (26,8) 60 30,0 – 90,0 0,467 2º dia 54,3 (45,4) 30 20,0 – 120,0 60,8 (25,8) 60 30,0 – 90,0 0,386 3º dia 62,8 (42,3) 60 20,0 – 120,0 61,7 (24,8) 60 30,0 – 90,0 0,827 4º dia 60,0 (43,2) 40 20,0 – 120,0 61,7 (24,8) 60 30,0 – 90,0 0,663 5º dia 60,0 (43,2) 40 20,0 – 120,0 66,7 (33,3) 60 30,0 – 120,0 0,561 6º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 66,7 (33,3) 60 30,0 – 120,0 0,468 7º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 70,0 (33,5) 70 30,0 – 120,0 0,427 8º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 70,0 (33,5) 70 30,0 – 120,0 0,427 9º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 70,0 (33,5) 70 30,0 – 120,0 0,427 10º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 70,0 (33,5) (M-W) - teste Mann-Whitney; (dp) – desvio padrão 70 30,0 – 120,0 0,427 Resultados | 58 A Figura 6 mostra o consumo de morfina entre os grupos M (Massoterapia) e C (Controle). O consumo do opióide morfina foi semelhante durante o período de 10 dias entre os grupos do estudo. Figura 6 – Box-plot comparando o consumo de morfina entre os grupos M (Massoterapia) e C (Controle) durante o período de 10 dias. Resultados | 59 Tabela 9 – Descrição dos pacientes segundo a presença de dor antes da intervenção em cada um dos 10 dias de estudo. Variável média (dp) Grupo M mediana min-max média (dp) Grupo C mediana min-max p (M-W) Dor 1º dia 6,1 (1,3) 6 5,0 – 9,0 5,7 (1,2) 5 5,0 – 8,0 0,278 2º dia 3,0 (1,7) 3 0,0 - 5,0 4,8 (1,3) 5 3,0 – 7,0 0,062 3º dia 2,6 (2,8) 2 0,0 – 7,0 4,5 (1,8) 5 2,0 – 7,0 0,169 4º dia 1,0 (1,0) 1 0,0 – 2,0 4,5 (1,5) 4,5 3,0 – 7,0 0,002 5º dia 0,4 (0,8) 0 0,0 – 2,0 4,7 (2,1) 4 3,0 – 8,0 0,002 6º dia 0,7 (1,5) 0 0,0 – 4,0 4,7 (2,1) 4 3,0 – 8,0 0,008 7º dia 0,7 (1,5) 0 0,0 – 4,0 4,8 (1,8) 4,5 3,0 – 7,0 0,006 8º dia 0,3 (0,7) 0 0,0 – 2,0 4,2 (2,2) 3 2,0 – 7,0 0,002 9º dia 0,3 (0,7) 0 0,0 – 2,0 3,7 (2,8) 3 0,0 – 7,0 0,010 10º dia 0,3 (0,7) 0 0,0 – 2,0 4,3 (2,9) (M-W) - teste Mann-Whitney; (dp) – desvio padrão 3 2,0 – 9,0 0,001 A Tabela 9 demonstra uma diferença estatisticamente significativa quanto ao relato de dor pelos pacientes ao longo do período de estudo. Os pacientes que receberam a intervenção (Grupo M) relatam uma diminuição da dor quando comparados ao pacientes que não receberam a intervenção (Grupo C). Este valor é referente à impressão do paciente imediatamente antes da realização da massoterapia. Destaca-se uma diferença estatisticamente significativa a partir do quarto dia (p=0,002). Os dados da Tabela são melhor visualizados na Figura 7. A partir do 4º. dia houve melhora significativa da intensidade da dor antes mesmo de iniciar a sessão de massoterapia (apenas no Grupo M), melhora esta que permaneceu até o 10º. dia do estudo. Os asteriscos representam valores discrepantes observados. Resultados | 60 Figura 7 – Box-plot comparando a dor antes da intervenção do 1º ao 10º dia. Resultados | 61 Tabela 10 – Descrição dos pacientes segundo a presença de dor imediatamente após a realização da intervenção em cada um dos 10 dias. Variável média (dp) Grupo M mediana min-max média (dp) Grupo C mediana min-max p (M-W) Dor 1º dia 1,8 (2,1) 1 0,0 – 6,0 6,0 (1,3) 5,5 5,0 – 8,0 0,012 2º dia 2,0 (1,7) 2 0,0 – 4,0 5,0 (1,1) 5 4,0 – 7,0 0,006 3º dia 0,8 (1,2) 0 0,0 – 3,0 4,7 (1,9) 5 2,0 – 7,0 0,006 4º dia 0,6 (1,0) 0 0,0 – 2,0 5,0 (1,4) 5 3,0 – 7,0 0,002 5º dia 0,3 (0,7) 0 0,0 – 2,0 5,0 (1,8) 4,5 3,0 – 8,0 0,002 6º dia 0,1 (0,4) 0 0,0 – 1,0 5,0 (1,8) 4,5 3,0 – 8,0 0,002 7º dia 0,6 (1,1) 0 0,0 – 3,0 5,0 (1,8) 5 3,0 – 7,0 0,003 8º dia 0,1 (0,4) 0 0,0 – 1,0 4,3 (2,1) 3 3,0 – 7,0 0,001 9º dia 0,1 (0,4) 0 0,0 – 1,0 4,3 (2,5) 3 2,0 – 8,0 0,001 4,8 (2,8) 3 3,0 – 9,0 0,001 10º dia 0,1 (0,4) 0 0,0 – 1,0 (M-W) - teste Mann-Whitney; (dp) – desvio padrão A Tabela 10 demonstra que houve uma diferença estatisticamente significativa quanto a dor relatada pelos pacientes ao longo do período de estudo. Os pacientes que receberam a intervenção (Grupo M) relatam uma diminuição da dor quando comparados ao pacientes que não receberam a intervenção (Grupo C). Destaca-se uma diferença estatisticamente significativa desde o primeiro dia (p<0,02). Estes valores dados pelos pacientes foram pontuais, referentes a sensação de dor imediatamente após o término da sessão da intervenção, ou seja, fisioterapia para os dois grupos, e adicionalmente massoterapia para o grupo M. Estes dados são igualmente visualizados na Figura 8. A Figura 8 descreve a distribuição da dor definida de forma pontual pelo paciente imediatamente após cada sessão nos grupos M e C. Os asteriscos representam valores discrepantes observados. Resultados | 62 Figura 8 – Box-plot comparando a dor após a intervenção do 1º ao 10º dia. Resultados | 63 Tabela 11 – Descrição e comparação entre os grupos segundo a presença de dor nas últimas 24 horas da intervenção. Variável média (dp) Grupo M mediana min-max média (dp) Grupo C mediana min-max p (M-W) Dor 1º dia 7,6 (1,5) 8 6,0 – 9,0 7,0 (1,1) 7 6,0 – 8,0 0,357 2º dia 3,7 (1,2) 3 2,0 – 5,0 5,3 (1,4) 5,5 3,0 – 7,0 0,054 3º dia 2,8 (2,6) 2 0,0 – 7,0 4,7 (1,9) 5 2,0 – 7,0 0,167 4º dia 3,1 (2,5) 3 0,0 – 7,0 5,5 (1,9) 5,5 3,0 – 8,0 0,084 5º dia 2,4 (2,5) 3 0,0 – 6,0 6,2 (2,2) 7 3,0 – 8,0 0,024 6º dia 2,3 (2,7) 1 0,0 – 7,0 6,5 (2,4) 6,5 3,0 – 10,0 0,026 7º dia 1,4 (2,1) 0 0,0 – 5,0 6,7 (1,6) 6,5 5,0 – 9,0 0,004 8º dia 1,4 (1,9) 0 0,0 – 4,0 5,5 (2,3) 5,5 3,0 – 9,0 0,014 9º dia 1,1 (1,7) 0 0,0 – 4,0 4,5 (3,3) 4,5 0,0 – 9,0 0,047 5,2 (2,6) 5 2,0 – 9,0 0,006 10º dia 0,8 (1,6) 0 0,0 – 4,0 (M-W) - teste Mann-Whitney; (dp) – desvio padrão A Tabela 11 mostra o resultado da avaliação da dor nas últimas 24 horas. Observa-se que, o nível de dor manteve-se estatisticamente menor no grupo M quando comparado ao grupo C nas últimas 24 horas, demonstrando que a massoterapia proporcionou um prolongamento no alívio da dor no grupo que recebeu a intervenção a partir do quinto dia (p=0,024). Estes dados podem ser visualizados na Figura 9. Resultados | 64 Figura 9 – Box-plot comparando a avaliação diária da dor referente às últimas 24 horas após cada intervenção durante o período de 10 dias. Tabela 12 – Comparação dos pacientes segundo ansiedade e depressão dos grupos M e C após os 10 dias de intervenção segundo escala de Beck. Variável Grupo M Grupo C p n (%) n (%) Ansiedade Mínimo Leve Moderado 7 0 0 (100) (--) (--) 3 2 1 (50,0) (33,3) (16,7) 0,103 Depressão Mínimo Leve Moderado 4 2 1 (57,1) (28,6) (14,3) 1 3 2 (16,7) (50,0) (33,3) 0,321 Total 7 (100) 6 (100) Resultados | 65 Na Tabela 12, verifica-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos M e C para os níveis de ansiedade e depressão (p=0,103; p=0,321, respectivamente). Tabela 13 – Comparação do Grupo M e Grupo C após os 10 dias de intervenção segundo consumo de fármacos adjuvantes. Variável Grupo M Grupo C p n (%) n (%) AC* Não Sim 1 6 (14,3) (85,7) 2 4 (33,3) (66,7) 0,559 ADT* Não Sim 4 3 (57,1) (42,9) 6 0 (100) (--) 0,192 AINE* Não Sim 7 0 (100) (--) 6 0 (100) (--) -- Total 7 (100) 6 (100) * teste exato de Fisher AC- anticonvulsivantes; ADT- antidepressivo; AINE- antiinflamatório não-esteroidal A Tabela 13 demonstrou que os grupos foram estatisticamente semelhantes ente si referente ao consumo de adjuvantes como antiinflamatórios não esteroidais, antidepressivos e anticonvulsivantes (p>0,05) após o término do período de 10 dias de estudo. Resultados | 66 5.3 Avaliação da Diferença nos Grupos 5.3.1 Grupo Massoterapia (M) Tabela 14 – Comparação do consumo de morfina nos pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia. Variável média (dp) Grupo M mediana min-max p(F) 0,690 Morfina 1º dia 57,1 (50,6) 30 20,0 – 140,0 2º dia 54,3 (45,4) 30 20,0 – 120,0 3º dia 62,8 (42,3) 60 20,0 – 120,0 4º dia 60,0 (43,2) 40 20,0 – 120,0 5º dia 60,0 (43,2) 40 20,0 – 120,0 6º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 7º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 8º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 9º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 10º dia 58,6 (44,1) 40 20,0 – 120,0 Teste Friedman; (dp) – desvio padrão A Tabela 14 descreve a avaliação do consumo do analgésico padrão morfina apenas no Grupo M. Os dados revelaram que não houve diferença significativa no Grupo M em relação ao consumo de morfina entre o 1º e 10º dia, ou seja, os pacientes do Grupo M mantiveram constantes a dose de morfina diária durante os 10 dias de avaliação. Resultados | 67 Tabela 15 – Comparação da intensidade da dor antes da intervenção nos pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia. Variável média (dp) Grupo M mediana min-max p(F) <0, 001 Dor 1º dia 6,1 (1,3) 6 5,0 – 9,0 2º dia 3,0 (1,7) 3 0,0 – 5,0 3º dia 2,6 (2,8) 2 0,0 – 7,0 4º dia 1,0 (1,0) 1 0,0 – 2,0 5º dia 0,4 (0,8) 0 0,0 – 2,0 6º dia 0,7 (1,5) 0 0,0 – 4,0 7º dia 0,7 (1,5) 0 0,0 – 4,0 8º dia 0,3 (0,7) 0 0,0 – 2,0 9º dia 0,3 (0,7) 0 0,0 – 2,0 10º dia 0,3 (0,7) 0 Teste Friedman; (dp) – desvio padrão 0,0 – 2,0 Os dados demonstram que a partir do segundo dia de massoterapia os pacientes referiram melhora da intensidade da dor, a qual foi gradativamente diminuindo sua intensidade, permanecendo constante e estatisticamente inferior em intensidade desde o segundo dia de avaliação até o último dia de estudo (p<0,001). Resultados | 68 Tabela 16 – Comparação da dor imediatamente após a intervenção nos pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia. Variável média (dp) Grupo M mediana min-max p(F) <0, 001 Dor 1º dia 1,8 (2,1) 1 0,0 – 6,0 2º dia 2,0 (1,7) 2 0,0 – 4,0 3º dia 0,8 (1,2) 0 0,0 – 3,0 4º dia 0,6 (1,0) 0 0,0 – 2 0 5º dia 0,3 (0,7) 0 0,0 – 2,0 6º dia 0,1 (0,4) 0 0,0 – 1,0 7º dia 0,6 (1,1) 0 0,0 – 3,0 8º dia 0,1 (0,4) 0 0,0 – 1,0 9º dia 0,1 (0,4) 0 0,0 – 1,0 10º dia 0,1 (0,4) 0 0,0 – 1,0 teste de Friedman; (dp) – desvio padrão A intensidade da dor imediatamente após cada sessão de massoterapia diminuiu desde o primeiro dia do estudo, demonstrando que a realização de massoterapia resultou em analgesia desde sua primeira realização (p<0,001). Resultados | 69 Tabela 17 – Comparação da dor durante 24 horas após a intervenção nos pacientes do Grupo M entre o 1º e o 10º dia. Variável média (dp) Grupo M mediana min-max p(F) <0, 001 Dor 1º dia 7,6 (1,5) 8 6,0 – 9,0 2º dia 3,7 (1,2) 3 2,0 – 5,0 3º dia 2,8 (2,6) 2 0,0 – 7,0 4º dia 3,1 (2,5) 3 0,0 – 7,0 5º dia 2,4 (2,5) 3 0,0 – 6,0 6º dia 2,3 (2,7) 1 0,0 – 7,0 7º dia 1,4 (2,1) 0 0,0 – 5,0 8º dia 1,4 (1,9) 0 0,0 – 4,0 9º dia 1,1 (1,7) 0 0,0 – 4,0 10º dia 0,8 (1,6) 0 Teste Friedman; (dp) – desvio padrão 0,0 – 4,0 Da mesma maneira, na Tabela 17, verifica-se que na avaliação das últimas 24 horas o nível de dor mostrou-se em queda estatisticamente significativa durante as sessões de massoterapia (p<0,001). Tabela 18 – Análise da mudança de categoria para o item avaliado “ansiedade” nos pacientes do Grupo M. Ansiedade Depois Antes Mínimo/Leve Mínimo/Leve n (%) 6 (87,7) Moderado/Grave n (%) 1 (14,3) 7 (100) Total 6 (85,7) 1 (14,3) 7 (100) Teste de McNemar Total Resultados | 70 Tabela 19 – Análise da mudança de categoria do item “depressão” nos pacientes do Grupo M. Depressão Depois Antes Mínimo/Leve Moderado/Grave n (%) n (%) Total Mínimo/Leve Moderado/Grave 5 (71,4) 0 (--) 1 (14,3) 1 (14,3) 6 (85,7) 1 (14,3) Total 5 (71,4) 2 (28,6) 7 (100) Teste de McNemar Para os pacientes que receberam massoterapia, houve mudança tanto no nível de ansiedade, quando no nível de depressão, quando comparado antes de iniciarem o estudo (Tabela 5) com os resultados após os 10 dias de estudo (Tabelas 18 e 19). Houve uma diminuição geral do nível (depressão e ansiedade) para os pacientes (p<0,05). Ou seja, realizar intervenções fisioterapêuticas associadas à massoterapia diminuiu o nível de ansiedade e de depressão. 5.3.2 Grupo Controle (C) Tabela 20 – Comparação do consumo de morfina nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia de estudo. Variável média (dp) Grupo C mediana min-max p(F) 0, 024 Morfina 1º dia 60,0 (26,8) 60 30,0 – 90,0 2º dia 60,8 (25,8) 60 30,0 – 90,0 3º dia 61,7 (24,8) 60 30,0 – 90,0 4º dia 61,7 (24,8) 60 30,0 – 90,0 5º dia 66,7 (33,3) 60 30,0 – 120,0 6º dia 66,7 (33,3) 60 30,0 – 120,0 7º dia 70,0 (33,5) 70 30,0 – 120,0 8º dia 70,0 (33,5) 70 30,0 – 120,0 9º dia 70,0 (33,5) 70 30,0 – 120,0 10º dia 70,0 (33,5) 70 30,0 – 120,0 Teste Friedman; (dp) – desvio padrão Resultados | 71 A avaliação do consumo diário de morfina nos diferentes dias de estudo nos pacientes do Grupo C revelaram a necessidade de aumento da dose diária de morfina nesta população, durante o período de avaliação (p<0,05). Tabela 21 – Comparação da dor antes da intervenção nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia de estudo. Variável média (dp) Grupo C mediana min-max p(F) 0,649 Dor 1º dia 5,7 (1,2) 5 5,0 – 8,0 2º dia 4,8 (1,3) 5 3,0 – 7,0 3º dia 4,5 (1,8) 5 2,0 – 7,0 4º dia 4,5 (1,5) 4,5 3,0 – 7,0 5º dia 4,7 (2,1) 4 3,0 – 80 6º dia 4,7 (2,1) 4 3,0 – 8,0 7º dia 4,8 (1,8) 4,5 3,0 – 7,0 8º dia 4,2 (2,2) 3 2,0 – 7,0 9º dia 3,7 (2,8) 3 0,0 – 7,0 10º dia 4,3 (2,9) 3 Teste Friedman; (dp) – desvio padrão 2,0 – 9,0 Os dados demonstram que não houve alteração do valor numérico da dor durante os dias de avaliação para os pacientes do Grupo C (p>0,05) imediatamente antes de iniciar a fisioterapia. Resultados | 72 Tabela 22 – Comparação da intensidade da dor depois da intervenção nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia. Variável média (dp) Grupo C mediana min-max p(F) 0,662 Dor 1º dia 6,0 (1,3) 5,5 5,0 – 8,0 2º dia 5,0 (1,1) 5 4,0 – 7,0 3º dia 4,7 (1,9) 5 2,0 – 7,0 4º dia 5,0 (1,4) 5 3,0 – 7,0 5º dia 5,0 (1,8) 4,5 3,0 – 8,0 6º dia 5,0 (1,8) 4,5 3,0 – 8,0 7º dia 5,0 (1,8) 5 3,0 – 7,0 8º dia 4,3 (2,1) 3 3,0 – 7,0 9º dia 4,3 (2,5) 3 2,0 – 8,0 10º dia 4,8 (2,8) 3 Teste Friedman; (dp) – desvio padrão 3,0 – 9,0 Os dados demonstram que não houve alteração do valor numérico da dor durante os dias de avaliação para os pacientes do Grupo C (p>0,05) imediatamente após a realização da fisioterapia. Portanto, os pacientes que não receberam massoterapia (Grupo C) não apresentaram melhora da intensidade da dor apenas com a realização de fisioterapia. Resultados | 73 Tabela 23 – Comparação da intensidade da dor durante as 24 horas após a intervenção nos pacientes do Grupo C entre o 1º e o 10º dia. Variável média (dp) Grupo C mediana min-max p(F) 0,172 Dor 1º dia 7,0 (1,1) 7 6,0 – 8,0 2º dia 5,3 (1,4) 5,5 3,0 – 7,0 3º dia 4,7 (1,9) 5 2,0 – 7,0 4º dia 5,5 (1,9) 5,5 3,0 – 8,0 5º dia 6,2 (2,2) 7 3,0 – 8,0 6º dia 6,5 (2,4) 6,5 3,0 – 10,0 7º dia 6,7 (1,6) 6,5 5,0 – 9,0 8º dia 5,5 (2,3) 5,5 3,0 – 9,0 9º dia 4,5 (3,3) 4,5 0,0 – 9,0 10º dia 5,2 (2,6) 5 Teste Friedman; (dp) – desvio padrão 2,0 – 9,0 Os valores obtidos demonstram que não houve alteração da intensidade da dor durante as 24 horas que seguiram cada intervenção de fisioterapia, segundo o protocolo do estudo. Ou seja, realizar apenas fisioterapia não resultou em melhora da condição diária de dor (p>0.05). Tabela 24 – Avaliação da mudança de categoria para ansiedade nos pacientes do Grupo C. Ansiedade Depois Antes Mínimo/Leve Mínimo/Leve n (%) 4 (66,7) Moderado/Grave n (%) 1 (16,7) 5 (83,3) Moderado/Grave 0 (--) 1 (16,7) 1 (16,7) Total 4 (66,7) 2 (33,3) 6 (100) Teste de McNemar Total Resultados | 74 Tabela 25 – Avaliação da mudança de categoria para depressão nos pacientes do Grupo C. Depressão Depois Antes Mínimo/Leve Mínimo/Leve n (%) 3 (50,0) Moderado/Grave n (%) 1 (16,7) Total 4 (66,7) Moderado/Grave 0 (--) 2 (33,3) 2 (33,3) Total 3 (50,0) 3 (50,0) 6 (100) Teste de McNemar Os pacientes do Grupo C mantiveram o mesmo nível de ansiedade e depressão durante os 10 dias de avaliação do estudo (p>0,05). A comparação entre as categorias antes de iniciar o estudo (Tabela 5) e após os dias de estudo (Tabela 25) não revelou mudanças de categoria tanto para depressão como para nível de ansiedade (p>0,05). 5.4 Avaliação da Concentração Plasmática de Noradrenalina Tabela 26 - Concentração plasmática de noradrenalina nos diferentes grupos de estudo. 1ª. Coleta 2ª. Coleta P em um mesmo (mcg/ml) (mcg/ml) grupo Grupo C 0,00018±0,00051 0,082±0,023 P<0,0001 Grupo M 0,00017±0,0006 0,00014±0,00048 p>0,05 P (entre os grupos) p>0,05 P<0,0001 C- controle; M- massoterapia Resultados | 75 A primeira coleta de sangue foi realizada imediatamente antes do início da intervenção (fisioterapia associada ou não à massoterapia), em cada paciente. O segunda coleta de sangue foi realizada após o término do período de estudo, ou seja após 10 dias de estudo em todos os pacientes. A avaliação entre os grupos M e C revelou que os dois grupos eram semelhantes entre si antes do início do estudo (p>0,05), ou seja, as concentrações plasmáticas de noradrenalina eram estatisticamente semelhantes entre os dois grupos (p>0,05; 1ª. Coleta). Após o término do estudo, ou seja após dez dias de intervenção nos grupos M e C, os pacientes do Grupo M permaneceram com valores de concentração plasmática semelhantes aos níveis coletados dez dias anteriormente, enquanto os pacientes do Grupo C apresentaram aumento dos níveis plasmáticos de noradrenalina ao final do estudo (p<0,0001). 5.5 Avaliação da Perfusão Encefálica: Para a perfusão encefálica a amostra foi de 5 pacientes para cada grupo, foi excluído 1 do Grupo M e 1 do Grupo C por ter perdido as imagens na medicina nuclear, 1 do Grupo M devido resultado da ressonância magnética(ver critérios de exclusão), 1 do Grupo M e 2 do Grupo C por desistência na participação do estudo. 5.5.1 Grupo Massoterapia: 5.5.1.1 Regiões Cerebrais com Hipoperfusão: Não foram encontradas áreas hipo perfundidas nas áreas previstas a priori (ver objetivos). Resultados | 76 5.5.1.2 Regiões Cerebrais com Hiperperfusão: Tabela 27 – Região cerebral com hiperperfusão. Àrea Coordenada pcorr Nº voxels Brodmann Giro pós central Esquerdo -56 -12 42 0,001 52 3 30 20 10 0 Figura 10 - Aumento da perfusão no giro pós central esquerdo. 5.5.2 Grupo Controle: 5.5.2.1 Regiões Cerebrais com Hipoperfusão: Não foram encontradas áreas hipo perfundidas nas áreas previstas a priori (ver objetivos). Resultados | 77 5.5.2.2 Regiões Cerebrais com Hiperperfusão: Tabela 28 – Regiões cerebrais com hiperperfusão. Àrea Coordenada pcorr Nº voxels Brodmann Giro frontal médio Esquerdo -26 54 18 0,000 138 10 Giro frontal médio Direito 42 24 42 0,000 82 8 Giro frontal superior Direito 28 50 26 0,000 69 10 Giro pós-central Direito 62 -20 36 0,000 67 3 25 20 15 10 5 0 Figura 11 – Aumento da perfusão no giro frontal médio esquerdo. 25 20 15 10 5 0 Figura 12 – Aumento da perfusão no giro frontal médio direito. Resultados | 78 25 20 15 10 5 0 Figura 13 – Aumento da perfusão no giro frontal superior direito. 25 20 15 10 5 0 Figura 14 – Aumento da perfusão no giro pós central direito. Discussão | 79 6 DISCUSSÃO 6.1 Aspectos Gerais Os resultados do presente estudo demonstraram que a realização diária de massoterapia, utilizando técnica padronizada, resultou em diminuição da percepção do estímulo nociceptivo nos pacientes portadores de dor oncológica. A técnica de massagem vem sendo investigada como terapia complementar em pacientes portadores de dor oncológica (JANE et al., 2008; JANE et al., 2009; GREER et al., 2010). Como será abordada a seguir, a realização da massagem diária por 20 minutos proporcionou menor percepção de dor, menor nível de ansiedade e depressão, em acordo com outros (VEEHOF et al., 2011; CASSILETH; VICKERS, 2004; QUATTRIN et al., 2006), e conseqüente menor consumo diário do analgésico morfina. O efeito analgésico observado nos pacientes submetidos à massoterapia foi provavelmente resultado de alteração da neuroplasticidade da percepção da dor, uma vez que a massoterapia aumentou o fluxo de áreas da região cerebral responsáveis por funções somatosensoriais como localização do toque, temperatura, vibração e dor. A massoterapia teria também poupado o aumento do fluxo sangüíneo cerebral em quatro áreas do cérebro que correspondem à antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos, o que explicaria igualmente a diminuição do nível de ansiedade e depressão observado apenas nos pacientes que receberam massoterapia. O fato dos pacientes do grupo M não apresentarem aumento da concentração plasmática da noradrenalina durante o período de estudo, sugere que durante o período da realização da massoterapia os pacientes sentiam-se confortáveis, o que corroborou para a percepção final de analgesia. Detalhes de cada grupo serão abordados a seguir. Discussão | 80 6.2 Grupos de Estudo Dois grupos fizeram parte do estudo, o grupo controle, onde os pacientes foram submetidos a atendimentos fisioterapêuticos com exercícios motores e respiratórios, e o grupo massoterapia, onde os pacientes além da fisioterapia motora e respiratória foram submetidos a sessões diárias de 20 minutos de massoterapia por 10 dias. Diversas modalidades de terapia física demonstrou alterar os níveis do opióide endógeno endorfina no plasma e no líquido céfalo-raquidiano, o que poderia interferir nos resultados finais de analgesia e consumo de morfina. Entretanto, os pacientes dos dois grupos foram submetidos à fisioterapia, o que eliminou este potencial para minimizar a dor (BENDER et al., 2007). Os pacientes foram divididos de forma aleatória, sendo que a avaliação demográfica final revelou que os dois grupos foram semelhantes entre si em relação aos parâmetros avaliados como sexo (todos eram do sexo masculino segundo critério de inclusão), religião, idade, escolaridade, tabagismo, etilismo, nível inicial de ansiedade e depressão imediatamente antes de serem integrados ao estudo e consumo de morfina e fármacos adjuvantes. O fato dos grupos serem demograficamente semelhantes entre si viabilizou a análise dos dados obtidos no estudo. A importância do grau de escolaridade ser adequada e semelhante ente os grupos permitiu o entendimento do estudo a ser conduzido. A separação por sexo minimizou a variação de idade, uma vez que pacientes jovens apresentaram maior freqüência de picos de dor durante a avaliação enquanto pacientes mais velhos apresentaram melhor equilíbrio emocional (GREEN; HART-JOHNSON, 2010), além de pacientes do sexo feminino serem mais propícios a apresentarem depressão (LAI, 2011). Outro dado, a espiritualidade, ou a crença religiosa influencia a qualidade de vida nos pacientes com câncer terminal (KANDASAMY, 2011) sendo demonstrada semelhante entre os grupos de estudo. A seleção de pacientes apenas do sexo masculino foi favorável para a verificação do fluxo sangüíneo Discussão | 81 cerebral através do SPECT, pois em voluntários sadios foi demonstrada diferença do fluxo sangüíneo cerebral entre homens e mulheres, sendo as atividades verbais exacerbadas no sexo feminino e as visuais e espaciais no sexo masculino (LI et al., 2004). Em relação ao etilismo, a ingestão de álcool foi demonstrada mediar o estresse, o que influenciaria o resultado da concentração plasmática de noradrenalina, influenciaria no estresse dos pacientes, além de minimizar a dor por regulação da função de receptores opióides (SACHARCZUK et al., 2009). A ligação entre excesso de ingestão de álcool e depressão foi demonstrada em ratos onde a administração diária de álcool exacerbou o estado depressivo preexistente, estando correlacionado com concentrações baixas de noradrenalina cortical (GETACHEW et al., 2010). Em relação ao hábito de fumar cigarros, apesar da nicotina estar relacionada com analgesia, o fumante crônico está associado com maior intensidade de dor, o que poderia influenciar os dados do estudo (DITRE et al., 2011). 6.2.1 Grupo Controle Os pacientes do grupo controle representaram a abordagem habitual de pacientes internados, portadores de dor oncológica. Como parte da rotina, todos os pacientes foram submetidos diariamente à fisioterapia respiratória e motora, e utilizavam diariamente o analgésico padrão morfina para o controle da dor, além de outros fármacos coadjuvantes como antidepressivos, anticonvulsivantes e antiinflamatórios não-esteroidais. Ao final de 10 dias de avaliação da intensidade da dor, e do nível de ansiedade e depressão, estes pacientes apresentaram aumento da intensidade da dor, o que resultou em aumento da dose diária de morfina, mantiveram o mesmo nível de ansiedade e depressão, aumento da concentração plasmática de noradrenalina avaliada no 10º. dia quando comparada com a concentração Discussão | 82 inicial, e corroborada pelo aumento do fluxo sangüíneo em áreas cerebrais que correspondem a antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos. 6.2.2 Grupo Massoterapia Pacientes submetidos à massoterapia diária durante os 10 dias de avaliação apresentaram diminuição da intensidade da dor, avaliada pela escala analógica numérica de dor (EAN 0-10 cm), antes e imediatamente após cada sessão de massoterapia assim como apresentaram diminuição da impressão geral diária da dor, desde o primeiro dia do estudo, fato não observado com os pacientes do grupo controle, os quais foram submetidos apenas à fisioterapia respiratória e motora, como parte da rotina do Hospital de Câncer de Barretos. A manutenção da analgesia durante o período de 24 horas após cada sessão de massagem demonstrou clinicamente que o efeito analgésico obtido pela massagem permanecia por período prolongado, não estando limitado apenas ao período da realização da técnica. Conseqüentemente, não houve aumento do consumo diário de morfina neste grupo de pacientes, em acordo com outros autores, os quais demonstraram alteração benéfica na dor e no humor após a realização de massagem (KUTNER et al., 2008). Um estudo em recém-nascidos prematuros demonstrou que a massagem diminuiu os níveis de cortisol, porém não interferiu com os níveis plasmáticos de noradrenalina (ACOLET et al., 1993), em acordo com nosso estudo. Se juntarmos os fatos de que os pacientes que receberam massoterapia não requisitaram maiores dosagens de morfina e não aumentaram a concentração plasmática de noradrenalina, isto pode nos levar a concluir que a ação analgésica da massoterapia não seria decorrente da amenização da dor através de ação por via espinal, ativando a Via Descendente Inibitória Noradrenérgica da dor, e sim seria secundariamente à diminuição da ativação do Sistema Simpático Autonômico, demonstrado Discussão | 83 indiretamente pela ausência de hiperfluxo sangüíneo em áreas cerebrais relacionadas com a antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos, a qual teria pelo menos duas funções fisiológicas, uma vez que a noradrenalina em termos fisiológicos age como: 1) um neurotransmissor da via descente inibitória medular da dor, a Via Noradrenérgica, ou 2) um dos hormônios do estresse, a mesma seria liberada em condições de estresse e de aumento da atividade do Sistema Simpático Autonômico. Em relação ao nível de ansiedade e depressão, após 10 dias de avaliação, houve diminuição estatisticamente significativa neste grupo. Em acordo, outros autores demonstraram diminuição da depressão em 16% e da dor em 38% após a realização de massagem nas pernas em pacientes oncológicos e aumentou a concentração dos peptídeos antimicrobiais, imunoglobulina e de cromogranina-A salivar na cavidade oral (NOTO et al., 2010). 6.3 Comentários sobre os Efeitos das Intervenções nos Grupos de Estudo As intervenções realizadas durante 10 dias nos grupos M e C revelaram a impressão geral diária sobre a intensidade da dor antes da intervenção matinal, sendo menor para o Grupo M a partir do 4º. dia de avaliação quando comparados os dois grupos, enquanto a intensidade da dor após cada sessão de massoterapia apresentou efeitos imediatos desde o primeiro dia, a intensidade da dor diária, refletida pela avaliação do paciente referente às 24 horas de observação, foi menor para o grupo M a partir do quinto dia de estudo. O grupo C apresentou aumento do consumo diário de morfina por via oral a partir do 5º. dia de observação, o grupo M diminuiu o nível de ansiedade e depressão no final dos 10 dias de avaliação, enquanto o grupo controle permaneceu com as mesmas características das avaliações antes do início do estudo. Os circuitos neurais envolvidos na susceptibilidade ou resiliência das desordens do estresse sugerem o envolvimento de plasticidade adaptativa do sistema noradrenérgico (OLSON et al., 2011), o que justificaria os dados encontrados. Discussão | 84 O grupo M manteve os níveis plasmáticos de noradrenalina semelhantes aos valores iniciais, enquanto o grupo C apresentou aumento da concentração plasmática de noradrenalina no 10º. dia comparado aos valores iniciais. A noradrenalina aparentemente aumenta a proliferação de células neoplásicas e regula a secreção de interleucina 6 nas células carcinomatosas, afetando o comportamento tumoral (BERNABÉ et al., 2010). As observações direcionam ao raciocínio de que pacientes com aumento da noradrenalina, como o grupo C, teriam maior probabilidade de evoluir com piora do padrão comportamental das células tumorais, com uma sugestão de evolução mais agressiva da doença oncológica. 6.4 Métodos de Neuroimagem para Avaliação do Fluxo Sanguíneo Cerebral Estudos anteriores com base na Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT), Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) e Ressonância Magnética funcional (fMRI) demostraram que os estímulos nociceptivos aumentam a perfusão cerebral em diversas áreas envolvidas na dimensão sensorial da dor (somatosensorial e córtex parietal inferior) e na dimensão afetiva da dor (insula, hipocampo, o cerebelo, córtex pré-frontal e cíngulos) (NEWBERG et al., 2005; PEYRON et al., 1999; MERTZ et al., 2000; OUCHI et al., 2006; CRIPPA et al., 2004; WAGNER et al., 2007; ALMEIDA, 2007). Guedj e colaboradores (2007) realizaram um estudo utilizando a Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT), quando 18 mulheres portadoras de fibromialgia e 10 mulheres saudáveis foram avaliadas para investigar o processamento do cérebro associado com dor espontânea. Os autores descreveram hiperperfusão significativa em regiões do cérebro conhecidas por estarem envolvidas na dimensão sensorial do processamento da dor e hipoperfusão significativa em áreas supostamente associadas à dimensão afetiva da dor. Discussão | 85 Poucos estudos têm utilizado as técnicas de neuroimagens para estudar o efeito da massoterapia na perfusão cerebral, sendo que somente dois estudos indexados foram encontrados na literatura (OUCHI et al., 2006; BUCKLE et al., 2008) onde apenas um utilizou a Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT) para avaliar o fluxo sanguíneo cerebral regional comparando duas técnicas de massoterapia (BUCKLE et al., 2008). Ambos os estudos utilizaram uma amostra pequena, porém para análise estatística usaram o programa SPM (Statistical Parametric Mapping), o que garante um resultado fidedigno por ser um método rigoroso nas avaliações, corroborando com o presente estudo que também usou este programa em uma amostra pequena. O fato do atual estudo ter sido realizado com uma amostra pequena se deve a várias dificuldades no decorrer da coleta de dados: marcação de exames (ressonância magnética e SPECT), apesar do hospital reservar um número de exames de ressonância magnética para pesquisa a demanda era muito grande, já para a realização do SPECT a dificuldade foi devido a falta do Tecnécio-99 no hospital durante a coleta de dados; recusa dos pacientes em participar do estudo pois relatavam ter medo de realizar os exames. Os resultados do presente estudo não demonstraram áreas com hipoperfusão nos dois grupos, inferindo que o cotidiano dos pacientes portadores de dor oncológica em tratamento no Hospital de Câncer de Barretos, submetidos à sessões de fisioterapia motora e respiratória não repercute diminuindo o fluxo sangüíneo das áreas avaliadas. Entretanto, demonstramos no grupo controle hiperperfusão em quatro áreas do cérebro que correspondem a antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos. No grupo massoterapia a única alteração encontrada foi a demonstração de hiperperfusão em apenas uma área do cérebro, a qual corresponde a funções somatosensoriais como localização do toque, temperatura, vibração e dor. Este resultado sugere que apesar da dor no grupo de massoterapia ter diminuído segundo a escala analógica numérica (EAN), observamos um aumento na perfusão cerebral em uma área relacionada a neuroplasticidade da Discussão | 86 dor crônica. Os resultados sugerem que a realização diária de massoterapia impediu o aumento da perfusão sangüínea em áreas relacionadas com a antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos e simultaneamente aumentou a perfusão sangüínea em área relacionada com localização do toque, temperatura, vibração e dor. A somatória destes dados inferiu em diminuição do estímulo nociceptivo para o paciente. Conclusões | 87 7 CONCLUSÕES 1. Foi demonstrado no grupo controle hiperperfusão em quatro áreas do cérebro que correspondem a antecipação da dor, preocupação, controle motor e resposta a estímulos dolorosos (giro frontal médio direito e esquerdo, frontal superior direito e giro pós-central direito). No grupo massoterapia a única alteração encontrada foi a demonstração de hiperperfusão em apenas uma área do cérebro, a qual corresponde a funções somatosensoriais como localização do toque, temperatura, vibração e dor (giro pós-central esquerdo), 2. A realização da massoterapia resultou em diminuição da intensidade da dor desde o primeiro dia do estudo, coincidindo com o fato de que após 4 dias completos de avaliação, o Grupo C apresentou maior consumo diário de morfina. 3. A intensidade da dor diária, refletida pela avaliação do paciente referente às 24 horas de observação foi menor para o Grupo M a partir do quinto dia, 4. A realização de massoterapia resultou em diminuição do nível de ansiedade e depressão, coincidindo com a manutenção dos níveis plasmáticos de noradrenalina, enquanto o Grupo C evoluiu com aumento da concentração plasmática de noradrenalina, quando comparado o 10º dia com a coleta realizada antes da primeira intervenção. Referências | 88 8 REFERÊNCIAS ACOLET, D.; MODI, N.; GIANNAKOULOPOULOS, X.; BOND, C.; WEG, W.; CLOW, A.; GLOVER, V. Changes in plasma cortisol and catecholamine concentrations in response to massage in preterm infants. Arch Dis Child., v. 68 n.1, p. 29-31. 1993. ALMEIDA, J.R.W. 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Nome:_________________________________________Religião:_______________________. Idade:_____________Cor:______________Sexo:__________ Registro: __________________. Altura:________________________________Peso:__________________________________. Escolaridade:___________________Profissão:__________________EstadoCivil:__________. Tabagista: ( ) Sim ( ) Não. Etilista: ( ) Sim ( ) Não. Início da doença: _____/_____/_____ Diagnóstico:_______________________________________________________. Metástases:__________________________________________________________________. AVALIAÇÃO DA DOR INICIAL: Localização da dor:__________________________________________________________. Duração da dor:_______________________________________________________________. Qualidade da dor:______________________________________________________________. Intensidade da dor (ENV):_______________________________________________________. MASSOTERAPIA: Data de início: _______________________. Nº de sessões: ________________________________________________________________. Técnica: _____________________________________________________________________. Tempo de Duração: ___________________________________________________________. (EAN- 10 cm): Sessão 1- ENV antes--------- depois-----------últimas 24 horas---------------data:-------------------Sessão 2- ENV antes----------depois----------- últimas 24 horas--------------data:-------------------Sessão 3- ENV antes--------- depois-----------últimas 24 horas---------------data:-------------------Sessão 4- ENV antes----------depois-----------últimas 24 horas---------------data: ------------------Sessão 5- ENV antes--------- depois------------ últimas 24 horas---------------data:-------------------Sessão 6- ENV antes----------depois-----------últimas 24 horas--------------- data:------------------Sessão 7- ENV antes--------- depois------------ últimas 24 horas--------------data:-------------------Sessão 8- ENV antes----------depois-----------últimas 24 horas--------------- data:------------------Sessão 9- ENV antes--------- depois------------últimas 24 horas--------------- data:-----------------Sessão 10- ENV antes-------- depois----------- últimas 24 horas----------------data:------------------ Anexos | 100 1º ESPECT:- ------------------------------ 2º ESPECT:------------------------------------------1ª COLETA DE SANGUE:- ------------------ 2ª COLETA DE SANGUE:------------------- CONSUMO DE ANALGÉSICOS DIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 OPIÓIDES OUTROS ANALGÉSICOS / AINES Anexos | 101 ANEXO II ESCALA DE DEPRESSÃO DE BECK (BDI) Data._____/_______/______ Checado por:__________________________ Neste questionário existem grupos de afirmativas. Por favor leia com atenção cada uma delas e selecione a afirmativa que melhor descreve como você se sentiu na SEMANA QUE PASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE. Marque um X no quadrado ao lado da afirmativa que você selecionou. Certifique-se de ter lido todas as afirmativas antes de fazer sua escolha. 1. 0 = não me sinto triste 1 = sinto-me triste 2 = sinto-me triste o tempo todo e não consigo sair disto 3 = estou tão triste e infeliz que não posso agüentar 2. 0 = não estou particularmente desencorajado(a) frente ao futuro 1 = sinto-me desencorajado(a) frente ao futuro 2 = sinto que não tenho nada a esperar 3 = sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não vão melhorar 3. 0 = não me sinto fracassado(a) 1 = sinto que falhei mais que um indivíduo médio 2 = quando olho para trás em minha vida, vejo só uma porção de fracassos 3 = sinto que sou um fracasso completo como pessoa 4. 0 = não obtenho tanta satisfação com as coisas como costumava fazer 1 = não gosto das coisas da maneira como costumava gostar 2 = não consigo mais sentir satisfação real em coisa alguma 3 = estou insatisfeito(a) ou entediado(a) com tudo 5. 0 = não me sinto particularmente culpado(a) 1 = sinto-me culpado(a) boa parte do tempo 2 = sinto-me muito culpado(a) a maior parte do tempo 3 = sinto-me culpado(a) o tempo todo 6. 0 = não sinto que esteja sendo punido(a) 1 = sinto que posso ser punido(a) 2 = espero ser punido(a) 3 = sinto que estou sendo punido(a) 7. 0 = não me sinto desapontado(a) comigo mesmo(a) 1 = sinto-me desapontado(a) comigo mesmo(a) 2 = sinto-me aborrecido(a) comigo mesmo(a) 3 = eu me odeio Anexos | 102 8. 0 = não sinto que seja pior que qualquer pessoa 1 = critico minhas franquezas ou erros 2 = responsabilizo-me o tempo todo por minhas falhas 3 = culpo-me por todas as coisas ruins que acontecem 9. 0 = não tenho nenhum pensamento a respeito de me matar 1 = tenho pensamentos a respeito de me matar mas não os levaria adiante 2 = gostaria de me matar 3 = eu me mataria se tivesse uma oportunidade 10. 0 = não costumo chorar mais do que o habitual 1 = choro mais agora do que costumava chorar antes 2 = atualmente choro o tempo todo 3 = eu costumava chorar, mas agora não consigo mesmo que queira 11. 0 = não me irrito mais agora do que em qualquer outra época 1 = fico molestado(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava 2 = atualmente sinto-me irritado(a) o tempo todo 3 = absolutamente não me irrito com as coisas que costumam irritar-me 12. 0 = não perdi o interesse nas outras pessoas 1 = interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas 2 = perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas 3 = perdi todo o meu interesse nas outras pessoas 13. 0 = tomo as decisões quase tão bem como em qualquer outra época 1= adio minhas decisões mais do que costumava 2 = tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes 3 = não consigo mais tomar decisões 14. 0 = não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser 1 = preocupo-me por estar parecendo velho(a) ou sem atrativos 2 = sinto que há mudanças em minha aparência que me fazem parecer sem atrativos 3 = considero-me feio(a) 15. 0 = posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes 1 = preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa 2 = tenho que me esforçar muito até fazer qualquer coisa 3 = não consigo fazer trabalho nenhum 16. 0 = durmo tão bem quanto de hábito 1 = não durmo tão bem quanto costumava 2 = acordo 1 ou 2 horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade de voltar a dormir 3 = acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade de voltar a dormir 17. 0 = não fico mais cansado(a) do que de hábito 1 = fico cansado(a) com mais facilidade do que costumava 2 = sinto-me cansado(a) ao fazer qualquer coisa 3 = estou cansado(a) demais para fazer qualquer coisa Anexos | 103 18. 0 = o meu apetite não está pior do que de hábito 1 = meu apetite não é tão bom como costumava ser 2 = meu apetite está muito pior agora 3 = não tenho mais nenhum apetite 19. 0 = não perdi muito peso se é que perdi algum ultimamente 1 = perdi mais de 2,5 kg 2 = perdi mais de 5,0 kg 3 = perdi mais de 7,0 kg Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos: ( ) sim ( ) não 20. 0 = não me preocupo mais do que de hábito com minha saúde 1 = preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições, ou perturbações no estômago, ou prisões de ventre 2 = estou preocupado(a) com problemas físicos e é difícil pensar em muito mais do que isso 3 = estou tão preocupado(a) em ter problemas físicos que não consigo pensar em outra coisa 21. 0 = não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual 1 = estou menos interessado(a) por sexo do que costumava 2 = estou bem menos interessado(a) por sexo atualmente 3 = perdi completamente o interesse por sexo Desenvolvido por: BECK et al., 1961. Anexos | 104 ANEXO III ESCALA DE ANSIEDADE DE BECK (BECK-A) Data:_____/_____/_____ Checado por:__________________ Abaixo temos uma lista de sintomas comuns à ansiedade. Favor preencher cada item da lista cuidadosamente. Indique agora os sintomas que você apresentou durante A ÚLTIMA SEMANA INCLUINDO HOJE. Marque com um X os espaços correspondentes a cada sintoma. 1. Dormência ou formigamento 2. Sensações de Dor 3. Tremor nas pernas 4. Incapaz de relaxar 5. Medo de acontecimentos ruins 6. Confuso ou delirante 7. Coração Batendo forte e rápido 8. Inseguro (a) 9. Apavorado (a) 10. Nervoso (a) 11. Sensação de sufocamento 12. Tremor nas mãos 13. Trêmulo (a) 14. Medo de perder o controle 15. Dificuldade de respirar 16. Medo de morrer 17. Assustado (a) 18. Indigestão ou desconforto abdominal 19. Desmaios 20. Rubor facial 21. Sudorese (não devido ao calor) Desenvolvido por: BECK et al.,1988. 0 1 2 3 Ausente Suave, não me incomoda muito Moderado, é desagradável mas consigo suportar Severo, quase não consigo suportar Anexos | 105 ANEXO IV HOSPITAL SÃO JUDAS TADEU, UNIDADE II DA FUNDAÇÃO PIO XII TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I. Dados sobre a pesquisa: 1. Título: Efeitos da massoterapia na perfusão cerebral avaliados pela tomografia por emissão de fóton único em pacientes com dor oncológica. 2. Pesquisadora: Adriana Silva Martins Ferreira, CREFITO-3/20325-F. Fisioterapeuta da Fundação Pio XII. 3. Pesquisa com baixo risco para o Paciente. 4. Duração da pesquisa: 10 dias consecutivos. II. Informações dadas aos pacientes: A doença que você apresenta é grave e está muito avançada, portanto precisa de cuidados especiais de toda a equipe do hospital (médicos, fisioterapeutas, psicólogos, etc.) para que possam ser controlados todos os sintomas. Com essa pesquisa queremos observar se com a realização da massagem sua dor diminuirá ou não, em qual área do seu cérebro a massagem provoca efeito e com isso podemos ajudar no controle da sua dor, se ela melhora sua ansiedade e depressão e também seu inchaço nas pernas e braços. Os pacientes serão divididos em 2 grupos através de sorteios, se você cair no grupo 1 receberá massagem e também o atendimento de fisioterapia com exercícios leves de braço, pernas e respiração, se você cair no grupo 2 receberá somente o atendimento de fisioterapia. No inicio da pesquisa você fará um exame de ressonância magnética sem contraste, portanto sem risco nenhum para vermos como está seu cérebro, antes de fazer esse exame terá que responder umas perguntas, depois será realizada uma avaliação da sua dor através de uma escala que consiste em uma régua numerada de 0 a 10, sendo que o valor 0 significa ausência de dor e o valor 10 dor insuportável ,após essa Anexos | 106 avaliação você fará um exame no seu cérebro chamado spect; para fazer esse exame você receberá uma dose pequena e segura de uma substância radioativa denominada Tecnécio, que será juntada a outra não radioativa denominada ECD. Essas substancias não apresentam riscos já que são de uso rotineiro na prática da medicina por não causarem reações indesejáveis, como por exemplo alergias, mal estar ou outras reações. Juntas elas se distribuirão em seu cérebro e poderemos fazer um mapa de quanto sangue circula nele. Você não será prejudicado ou sofrerá conseqüências maléficas devido ao exame. Ele é feito todos os dias, inclusive em crianças, justamente devido à sua segurança. O remédio será injetado na veia, onde não provoca reações, dores ou inflamações, e você permanecerá cerca de 10 minutos com os olhos fechados, apenas com o fim de não estimular o seu cérebro, antes de passar no aparelho que fará o exame. Uma vez nele, nada tocará em você e não sentirá nenhuma dor. Você deverá responder também um questionário de ansiedade e outro de depressão, vamos tirar um pouco de sangue da sua veia (5 ml) para fazermos um exame. A partir de então será realizada uma massagem de 20 minutos com você deitado de costas e depois de lado se estiver no grupo 1, enquanto que o grupo 2 receberá somente o atendimento de fisioterapia, no final da pesquisa (10 dias), serão repetidas a avaliação da dor , o exame spect, os questionários de ansiedade e depressão, e o exame de sangue. III. Riscos: • Você poderá apresentar uma alergia pôr causa do creme usado para a realização da massagem, caso isto ocorra a massagem será interrompida, você receberá da equipe médica o tratamento adequado para a alergia e será imediatamente retirado do estudo. Anexos | 107 • Durante a realização da massagem com a mudança de posição deitado de costas para o lado, como seus ossos estão fracos poderá ocorrer fratura, provocando dor e desconforto, caso isso ocorra a massagem será interrompida, você receberá da equipe médica o tratamento adequado e será imediatamente retirado do estudo. • Se durante a injeção dos medicamentos no exame spect ocorrerem acidentes devidos ao ato da punção estes serão prontamente tratados sem ônus financeiro para você. IV. Benefícios: Oferecer a você mais uma opção de tratamento para o controle da dor e melhora da ansiedade e depressão, o que tornará o atendimento mais completo. V. Direitos dos pacientes: • A participação ou a não participação, bem como o abandono desta pesquisa não acarretará em riscos adicionais a você, nem afetará o seu tratamento no hospital. • A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida a respeito dos procedimentos, riscos, benefícios e outras situações relacionadas à pesquisa. • A segurança de que não serei identificado, e que será mantido o caráter confidencial da informação relacionada com a minha privacidade. • O compromisso de me proporcionar a informação atualizada durante o estudo, ainda que esta mesma possa afetar a minha vontade de continuar participando. Anexos | 108 • A garantia de que não terei gastos e que não está previsto despesas adicionais durante minha participação no estudo caso isto ocorra as despesas serão de responsabilidade do pesquisador. • A disponibilidade de tratamento médico pôr parte da instituição à saúde, em caso de danos que a justifiquem diretamente causados pela pesquisa. Eu ________________________________________________________________. RG: _______________________, abaixo assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos acima relacionados, concordo em participar. Barretos, _______ de _________de 2010. __________________________ Assinatura do Paciente Nome: __________________ Assinatura da testemunha ____________________________________________ Adriana da Silva Martins Ferreira Fisioterapeuta – Pesquisadora Responsável Anexos | 109 ANEXO V ESCALA DO ESTADO FUNCIONAL DE KARNOFSKY Performance (%) Condição 100 Apto para atividades normais; nenhum cuidado especial é necessário. Comentários Normal, sem queixas, sem evidência da doença. Apto a fazer atividades normais; sinais ou sintomas 90 leves de doença. Atividade normal com esforço; alguns sinais ou 80 sintomas da doença. Cuida de suas necessidades; inapto para atividades Inapto para o trabalho; apto para viver em casa; necessidades cuida da pessoais; maioria 70 das assistência 60 normais ou fazer trabalho ativo. Requer assistência ocasional Requer considerável assistência e cuidados médicos variável é necessária. 50 40 freqüentes. Incapacitado; requer cuidados e assistência. Severamente incapacitado; hospitalização é Inapto a cuidar de si mesmo; requer cuidado hospitalar ou 30 equivalente; doença pode progredir rapidamente. indicada, embora morte não iminente. 20 Muito doente; hospitalização é necessária. 10 Moribundo; processo fatal progredindo rapidamente. 0 Morte. Apêndices | 110 APÊNDICES Apêndice A- Dados originais do estudo Tabela 29 - Dados demográficos (Grupo M). Nome Idade Cor ESS 50 pardo CMS 66 WFS Religião Altura(cm) Peso(Kg) católico 165 69 branco católico 168 66 67 branco católico 167 65 JAC 52 pardo evangélico 172 68 JM 63 branco católico 159 79 DC 68 branco católico 162 60 FAS 55 pardo católico 164 55 Escolaridade 1º grau incomp 1º grau incomp 1º grau incomp 3º grau 1º grau incomp 1º grau incomp 1º grau incomp Estado civil Diagnóstico Tabagista Etilista casado Ca rim não não casado Ca prostata sim não casado Ca prostata sim não casado Ca rim não não casado Ca prostata sim sim casado Ca prostata não não casado Ca prostata sim não Estado civil Diagnóstico Tabagista Etilista casado Ca reto não sim casado Ca prostata não não casado Ca colon não não casado Ca prostata sim não casado Ca prostata casado Ca prostata Tabela 30 - Dados demográficos (grupo C). Nome Idade Cor Religião Altura(cm) Peso(Kg) SCM 67 branco católico 165 72 JCV 61 negro evangélico 165 59 AJR 66 branco católico 165 74 PAC 69 branco católico 171 74 MCN 60 negro católico 182 83 JBS 69 pardo evangélico 160 59 Escolaridade 1º grau incomp 1º grau incomp 1º grau incomp 1º grau incomp 2º grau 1º grau incomp não não não não Apêndices | 111 Tabela 31 - Avaliação da escala de depressão (grupo M) início. Paciente ESS CMS WFS JAC JM DC FAS 1 1 1 1 0 2 0 1 2 2 0 0 0 1 0 0 Questões 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 2 0 3 2 3 1 1 2 2 2 1 3 2 0 0 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 1 2 2 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3 0 0 1 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 1 0 0 1 0 3 2 0 0 0 0 0 2 0 3 1 0 3 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 3 1 0 1 3 1 3 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 1 0 2 3 1 Tabela 32 - Avaliação da escala de depressão (grupo M) final Paciente ESS CMS WFS JAC JM DC FAS 1 1 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 0 0 Questões 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2 2 3 2 0 1 1 3 3 2 2 2 3 3 1 0 0 1 2 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 1 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 1 0 1 3 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela 33 – Avaliação da escala de depressão (grupo C) início. Paciente SCM JCV AJR PAC MCN JBS 1 0 1 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 3 0 1 0 0 0 1 Questões 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 3 2 2 0 2 1 1 0 1 1 0 1 1 1 2 2 3 1 1 2 3 3 3 0 0 0 2 0 0 1 1 0 1 2 3 1 2 1 3 1 2 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 3 0 2 1 3 1 3 1 1 3 0 1 0 0 1 0 3 0 2 1 0 1 2 2 3 Apêndices | 112 Tabela 34 - Avaliação da escala de depressão (grupo C) final. Paciente SCM JCV AJR PAC MCN JBS 1 0 0 1 0 1 1 2 0 0 0 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0 Questões 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 3 0 0 0 3 2 3 0 1 3 1 0 0 1 2 2 0 0 3 3 3 2 0 3 3 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 2 2 1 0 1 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 1 3 0 1 3 0 3 0 3 1 0 3 0 3 3 3 0 1 1 3 Tabela 35 - Avaliação da escala de ansiedade (grupo M) início. Paciente ESS CMS WFS JAC JM DC FAS 1 2 0 0 1 0 3 0 2 3 3 2 2 3 1 3 Questões 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 2 3 0 0 0 1 1 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 2 0 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 3 3 3 0 3 0 1 0 1 0 3 0 3 0 1 0 1 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 Tabela 36 - Avaliação da escala de ansiedade (grupo M) final. Paciente ESS CMS WFS JAC JM DC FAS 1 1 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 1 0 0 Questões 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Apêndices | 113 Tabela 37 - Avaliação da escala de ansiedade (grupo C) início. Paciente SCM JCV AJR PAC MCN JBS 1 1 2 0 0 2 0 2 3 2 2 2 1 3 3 1 0 0 0 0 0 Questões 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 2 2 2 1 2 3 2 2 0 0 2 1 3 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 1 2 0 1 0 0 3 2 3 3 0 3 3 3 3 1 0 3 1 0 3 3 0 0 0 Tabela 38 - Avaliação da escala de ansiedade (grupo C) final. Paciente SCM JCV AJR PAC MCN JBS 1 0 0 1 1 0 0 2 0 1 2 2 2 1 3 1 0 0 0 0 3 Questões 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 2 0 0 1 1 3 0 0 2 2 2 0 0 0 0 0 3 2 2 0 0 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 2 0 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 Tabela 39 – Consumo de adjuvnates grupo M dia 1 Nome ac adt dia 2 aine ac adt dia 3 aine ac adt dia 4 aine ac adt dia 5 aine ac adt dia 6 aine ac adt dia 7 aine ac adt dia 8 aine ac adt dia 9 aine ac adt dia 10 aine ac adt aine ESS S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N CMS S S N S S N S S N S S N S S N S S N S S N S S N S S N S S N WFS S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N JAC S S N S S N S S N S S N S S N S S N S S N S S N S S N S S N JM S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N DC N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N FAS S– sim; N- não; ac– anticonvulsivante; adt- antidepressivo; aine- antiinflamatório não esteroidal Apêndices | 114 Tabela 40 – Consusmo de adjuvantes grupo C dia 1 Nome ac adt SCM S JCV S AJR N dia 2 aine ac adt N S S N N S N N N dia 3 aine ac adt N S S N N S N N N dia 4 aine ac adt N S S N N S N N N dia 5 dia 6 dia 7 dia 8 dia 9 dia 10 aine ac adt aine ac adt aine ac adt aine ac adt aine ac adt aine ac adt aine N S S N N S N N S N N S N N S N N S N N N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N PAC S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N MCN S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N JBS S– sim; N- não; ac– anticonvulsivante; adt- antidepressivo; aine- antiinflamatório não esteroidal Tabela 41 - Consumo de morfina (dose mg total/dia) grupo M Nome ESS CMS WFS JAC JM DC FAS dia 1 140 20 30 20 120 40 30 dia 2 120 20 30 20 120 40 30 dia 3 120 20 60 20 120 40 60 dia 4 120 20 40 20 120 40 60 dia 5 120 20 40 20 120 40 60 dia 6 120 20 40 20 120 30 60 dia 7 120 20 40 20 120 30 60 dia 8 120 20 40 20 120 30 60 dia 9 120 20 40 20 120 30 60 dia 10 120 20 40 20 120 30 60 dia 7 120 40 30 60 80 90 dia 8 120 40 30 60 80 90 dia 9 120 40 30 60 80 90 dia 10 120 40 30 60 80 90 Tabela 42 - Consumo de morfina (dose mg total/dia) grupo C Nome SCM JCV AJR PAC MCN JBS dia 1 90 30 30 60 60 90 dia 2 90 35 30 60 60 90 dia 3 90 40 30 60 60 90 dia 4 90 40 30 60 60 90 dia 5 120 40 30 60 60 90 dia 6 120 40 30 60 60 90 Apêndices | 115 Tabela 43 - Avaliação da dor (Grupo M). Nome ESS CMS WFS JAC JM DC FAS Localização quadril/ MIE quadril/MMII coluna vert col vert/MMII MMSS/MMII quadril/MMII quadril/MIE Qualidade latejante queimação queimação queimação latejante queimação latejante DURAÇÃO 4 meses 4 meses 4 meses 2 meses 3 meses 3 meses 3 meses Tabela 44 – Avaliação da dor (Grupo C). Nome SCM JCV AJR PAC MCN JBS Localização col vert/MMII col vert/MMII col vert/omb coluna vert col vert/MID quadril/MID Qualidade queimação latejante latejante latejante latejante latejante Duração 10 meses 5 meses 6 meses 6 meses 3 meses 8 meses Tabela 45 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M antes Nome ESS CMS WFS JAC JM DC FAS 1ª Sessão 6 5 5 9 6 6 6 2ª Sessão 0 3 3 5 5 3 2 3ª Sessão 0 2 2 6 7 0 1 4ª Sessão 0 2 2 0 2 0 1 5ª Sessão 0 0 0 0 2 0 1 6ª Sessão 4 0 0 0 1 0 0 7ª Sessão 0 0 0 0 1 0 4 8ª Sessão 0 0 0 0 0 0 2 9ª Sessão 0 0 0 0 0 0 2 10ª Sessão 0 0 0 0 0 0 0 Tabela 46 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M depois Nome 1ª Sessão 2ª Sessão 3ª Sessão 4ª Sessão 5ª Sessão 6ª Sessão 7ª Sessão 8ª Sessão 9ª Sessão 10ª Sessão ESS CMS WFS JAC JM DC FAS 0 0 2 1 6 3 1 0 3 2 4 4 0 1 0 2 0 0 3 0 1 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Apêndices | 116 Tabela 47 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo M últimas 24 horas. Nome 1ª Sessão 2ª Sessão 3ª Sessão 4ª Sessão 5ª Sessão 6ª Sessão 7ª Sessão 8ª Sessão 9ª Sessão 10ª Sessão ESS CMS WFS JAC JM DC FAS 9 6 9 6 8 6 9 2 3 5 3 5 3 5 1 2 2 6 7 0 2 7 2 3 6 3 0 1 5 0 0 6 3 0 3 7 4 0 4 1 0 0 0 0 0 4 1 0 5 0 0 0 4 2 0 4 0 0 0 4 3 0 1 0 0 0 4 2 0 0 Tabela 48 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo C antes Nome SCM JCV AJR PAC MCN JBS 1ª Sessão 5 5 5 8 6 5 2ª Sessão 3 5 5 7 4 5 3ª Sessão 2 3 5 5 7 5 4ª Sessão 4 3 5 3 7 5 5ª Sessão 3 3 6 3 8 5 6ª Sessão 3 3 6 3 8 5 7ª Sessão 3 4 7 3 7 5 8ª Sessão 2 3 7 3 7 3 9ª Sessão 0 2 7 3 7 3 10ª Sessão 2 2 7 3 9 3 7ª Sessão 3 5 7 3 7 5 8ª Sessão 3 3 7 3 7 3 9ª Sessão 2 3 8 3 7 3 10ª Sessão 3 3 8 3 9 3 8ª Sessão 3 6 7 3 9 5 9ª Sessão 0 2 7 4 9 5 10ª Sessão 2 5 7 3 9 5 Tabela 49 - Intensidade da dor (ENV-10cm) gupo C depois Nome SCM JCV AJR PAC MCN JBS 1ª Sessão 6 5 5 8 7 5 2ª Sessão 4 5 5 7 4 5 3ª Sessão 3 2 6 5 7 5 4ª Sessão 5 4 6 3 7 5 5ª Sessão 4 4 6 3 8 5 6ª Sessão 4 4 6 3 8 5 Tabela 50 - Intensidade da dor (ENV-10cm) grupo C últimas 24 horas Nome SCM JCV AJR PAC MCN JBS 1ª Sessão 6 8 6 8 6 8 2ª Sessão 3 6 5 7 6 5 3ª Sessão 2 6 5 3 7 5 4ª Sessão 4 8 6 3 7 5 5ª Sessão 4 8 6 3 8 8 6ª Sessão 3 5 6 8 10 7 7ª Sessão 5 8 7 6 9 5