Apresentador: Ac. Ibrahim Massuqueto
Orientador:
Prof. Dr. Horacio Tamada
Practical Anatomic Landmarks for Determining the
Insertion Depth of Central Venous Catheter in Paediatric
Patients
H. S. Na; J. T. Kim; H. S. Kim; J. H. Bahk; C. S. Kim; S. D. Kim
Authors and Disclosures From British Journal of Anaesthesia
Published: 08/07/2009
Marcos anatômico práticos para determinar a
profundidade de inserção do Cateter Venoso
Central nos Pacientes Pediátricos
Practical Anatomic Landmarks for Determining the
Insertion Depth of Central Venous Catheter in Paediatric
Patients
H. S. Na; J. T. Kim; H. S. Kim; J. H. Bahk; C. S. Kim; S. D. Kim
Authors and Disclosures From British Journal of Anaesthesia
Published: 08/07/2009
Introdução

O cateter venoso central (CVC) é colocado para medir a
pressão venosa central (PVC) e também para administrar
drogas ou fluidos no período per-operatório.

É recomendada que a ponta do CVC fique um pouco acima da
junção entre a Veia Cava Superior e o Átrio Direito, para
prevenir complicações como as arritmias, tromboses, lesão na
valva tricúspide e tamponamento cardíaco.
Introdução

Vários métodos usando as características do paciente,
Ecocardiograma transesofágico, ECG – guided tem sido
recomendados para decidir a profundidade do CVC.

Entretanto quando o comprimento do CVC é decidido baseado
nas características dos pacientes, ele não funciona para vários
locais de punção.
Introdução

Apesar de o Ecocardiograma Transesofágico e ECG-Guided
CVC são sabidamente precisos, eles não são apenas incômodos
mas também não estão sempre disponíveis.

A medida direta do comprimento do cateter através de marcas
externas pode ser mais pratica.

Os mamilos são claramente vistos e não necessitam ser
palpados.
Introdução

A extremidade esternal da clavícula direita é facilmente
identificável e encontra-se sobre o caminho da veia jugular
interna.

Adicionalmente, o Carina é recomendada como local para ser
colocada a ponta do CVC.

Assim seria útil se o CVC puder ser colocado ao nível da Carina
através de marcas externas.
Métodos

Com a aprovação Comitê de Pesquisa Institucional e o termo de
consentimento informado dos pais, 90 pacientes pediátricos a
serem submetidos a cirurgia por problemas cardíacos congênitos,
foram usados.

Somente crianças < 5 anos e que sofreriam cateterização através
da Veia Jugular Interna foram incluídas.

Pacientes com anormalidade vascular extracardiaca, dextrocardia
e grande deformidade do tórax foram excluídos
Métodos

Rx de Tórax foram tirados de outros 30 pacientes pediátricos
para identificar a posição relativa da Carina, da extremidade
esternal da clavícula direita, e dos mamilos após colocar material
radiopaco nos mesmos.

Esse estudo piloto mostrou que o ponto médio de uma linha
perpendicular que vai da extremidade esternal da clavícula direita
até uma linha conectando ambos os mamilos esta localizada 0.5
cm (desvio padrão= 0.6 cm) abaixo da Carina.
Métodos

Neste estudo, após indução da anestesia, o paciente era colocado
em posição de Trendelenburg com a cabeça ligeiramente rodada
(40º-45º) para a esquerda e os dois pontos A e B marcada na pele.

Usando técnica estéril, a VJI, foi puncionada e o fio guia foi
inserido.

As distancias entre o ponto de Inserção o ponto A e ponto B foi
medido com uma régua estéril de papel descartável.
Métodos

O comprimento do CVC foi determinado somando as duas
distancias (IA + AB) e subtraindo 0,5 cm.

A posição do CVC foi checada através do TEE e uma PVC com
ondas estáveis.

Rx Tórax AP tirado após a cirurgia com o paciente em posição
neutra, no qual foi medido e a distancia entre a ponta CVC e a
Carina foi medida eletronicamente através do Picture Archiving and
Communicating System (M-view, Marotech, inc, Seoul, Korea).
Métodos

Este estudo tem 80% de probabilidade , a nível de significância
0,05 e uma taxa de erro de 15%.

Todas as variáveis foram expressas pela media e desvio
padrão e foi usa test-t simples para analisar relação entre as
variáveis.
Resultados

2 pacientes foram excluídos devido a RX Tórax não claro, 1
paciente teve o CVC tracionado durante a mobilização,
também foi excluído.

Não foi relatado qualquer outra complicação (Arritmia e
tamponamento cardíaco).

Nenhuma ponta do CVC foi encontrada dentro do átrio direito
durante o TEE.

O formato da onda da PVC era observado claramente.
Resultados

A ponta do Cateter Venoso Central estava 0.1 cm acima da
Carina (desvio padrão 0.1 cm).

95% das amostras estava incluído entre 0,1 cm abaixo da
Carina e 0,3 cm acima da Carina.

Não houve relação entre as características do paciente e a
distância da ponta do CVC da Carina.
Table 1
Características dos Paciente
Média (Desvio)
Intervalo
Idade (m.) 16.9 (17.2) 0.1–60
Altura (cm) 75 (18)
36–112
Peso (kg)
9.2 (4.3)
2.7–21.3
Discussão

A colocação errônea do CVC pode resultar em uma leitura
inadequada da PVC e em complicações como Tamponamento
Cardíaco.

Então é importante determinar apropriadamente a
profundidade do CVC.
Discussão

No nosso estudo, a ponta do CVC pode ser colocada a nível do
Carina através de marcas externas na pele.

Sem necessidade de RX de Tórax prévio ou relação com peso,
altura e idade do paciente.
Discussão

Existem 2 estudos prévios usando apenas marcas externas
para posicionar a ponta do CVC.

No primeiro usou-se o terceiro espaço intercostal direito, como
marco no paciente pediátrico. Através de uma fórmula do
ponto de inserção.
Discussão

No segundo, O ponto de inserção a nível da tireóide e a
articulação manúbrio esternal foram usados para determinar a
profundidade do CVC em adultos.

Ambos estudos tiveram margem de 1cm abaixo e 5 cm acima
da Carina.

Estes estudos demostraram a eficácia da marcas externas no
corpo para determinar a profundidade do CVC.
Discussão

Entretanto os acidentes anatômicos usados nesses estudos são
de difícil determinação pela palpação.

As marcas externas usadas nesses estudo têm o mérito de
serem facilmente inidentificáveis e verificáveis
instantaneamente.
Discussão

A Carina é recomendada como ponto para colocação da ponta
do CVC, estando esta sempre acima do saco pericárdio em
adultos.

Yoon at all-> Junção VCS e AD estão 1.5 cm abaixo da Carina
em adultos.

Albrecht at all-> Reflexão do pericárdio esta abaixo da Carina
em cadáveres de crianças pequenas.
Discussão

Assim usando a Carina como alvo para a ponta do CVC, esta
estará sempre fora do saco pericárdico e tem pequena chance
de perfurar a Veia Cava intrapericárdica ou o Átrio Direito
causando tamponamento cardíaco.

A principal vantagem deste método é que todo o material
necessário pode ser usado no leito. E a determinação do
comprimento do CVC pode ser determinado usando CVC
graduado para medir as distancias entre os pontos I, A e B.
Discussão

Não se recomenda tocar a pele com o CVC, se possível, para
minimizar o risco de contaminação, apesar da pele ter sido
esterilizada.

Assim esse método é eficaz em crianças <5 anos.
Independente da altura, peso ou idade.

Assim esse método apresenta a diretriz para propor a
profundidade do CVC.
Discussão

A confirmação por RX de tórax continua necessária, para
diferenciar passagem anormal para uma veia diferente ou
complicações relacionadas ao CVC.

Recomenda-se investigação semelhante para a veia subclavia e
e veia central do lado esquerdo.

Em conclusão esse método se mostra eficaz para determinar a
profundidade da ponta do CVC.
OBRIGADO
Dúvidas ou
Perguntas?