INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
DEFINIÇÃO
Colonização bacteriana da urina e infecção das
estruturas do aparelho urinário, da uretra ao parenquima
renal.
multiplicacao de bacterias no tr. Urinario obtidas de
10(5) UFC/ml de urina
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10(2)leucocituria, mulher jovem, sintomas
Cultura de urina:
SADI= 10(3)=cistite
10(5)= pielonefrite
Riella
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
AGENTE ETIOLÓGICO:( bacteriano, fúngico)
LOCALIZAÇÃO:
ITU Inferior: (Cistites,Uretrites, prostatites, epididimites)
ITU Superior: ( Pielonefrites)
COMPLEXIDADE:
ITU Não Complicada: mulher adulta,não grávida, trato urinário N.
ITU Complicada: localizações diferentes da bexiga e
crianças, homens e grávidas
Hricik,Sedor,Ganz
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS:

CISTITE NÃO COMPLICADA
ITU RECORRENTE(RECIDIVA OU REINFECÇÃO)
ITU COMPLICADA
PIELONEFRITE
ITU NA INFANCIA
ITU NO HOMEM
ITU E BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA NA GESTANTE
BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA
ABACTERIÚRIA SINTOMÁTICA OU SINDROME URETRAL
BACTERIÚRIA DE BAIXA CONTAGEM
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
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DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Mais comum infecção bacteriana.
7 milhões consultas/1milhão em ER/100 mil internações.
Predominio em meninOs no primeiro ano de vida.
Após 1 ano predomínio em meninAs/ fase pré-escolar 20 x +.
Vida adulta predomínio fem. com picos incidência ativ. sexual.
Homens: distribuição bi-modal.
1/3 mulheres pelo menos 1 episódio ITU antes dos 24 anos.
50% mulheres pelo menos 1 episódio ITU na vida.
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Relação sexual: 3 xx semana: risco 2.6 mais que sem relação.
diária: 9 xx mais que sem relação.
Cada episódio: 6.1 dias sintomas,2.4 dias inatividade, 0.4 leito
Risco aumentado em sub-populações específicas:
(criancas,gesta,idoso,cateter,injúria CV,DM,Imunos,HIV+
e anorm. urológicas.
Incidência exata difícil devido não exigência de notificação.
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS NA U.T.I.

ESCHERICHIA COLI
STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS
KLEBSIELLA sp
ENTEROBACTER sp
PROTEUS MIRABILIS
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80%
10%
5%
5%
5%
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Escherichia Coli(85%)
Via ascendente
Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinário feminino
Virulencia bacteriana
Aderencia mediada por fimbrias
(fixar a bacteria no endotelio)
+
Produção de toxinas
(hemolisinas,proteases)
Quebra barreira endotelio
Invasão tecidual
+
IBC
Fatores do hospedeiro
mecanismos defesa
lactobacilos
fluxo urinário
alta uréia
diluicao urinária
proteina Tamm-H.
antigeno grupo ABH
dificultam a invasao
tecidual por UPEC.
fatores predisponentes.
relaçao sexual
uso espermicida
uso previo ATB
disfuncao tr.urinario
liíiase
dim. Estrogenos
gestação
Diabete mellitus
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
QUADRO CLÍNICO:
Depende do local do trato urinário
CISTITE:
odinúria,urgência miccional,desconforto,odor.
PIELONEFRITE:
febre e DL ,N/V e calefrios. Idosos ausentes/inesp.
criancas: dor abdominal, irritabilidade.
S. URETRAL:
s. exuberantes,urocult N.sedimento N./leucócitos= DST,TB
abscesso renal
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
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
O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA:
Número de ITUs por ano?
Tratamentos anteriores e duração. Qmpr?
Investigação realizada ?
Sintomas ginecológicos? Última avaliação?
Atividade sexual:Frequencia? Parceiro:troca? Múltiplos?
Quanto tempo apos a relacao apareceram os sintomas?
Uso de ATB prévio p/ ITU ou qualquer infecção?
Hospitalizações prévias?
Patologia nefro-urológica prévia? Litiase?
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA

Métodos contraceptivos: diafragma, condom c/ espermicida?
História Materna de ITU?
Métodos de higiene íntima? Uso de duchas,banho imersão?
Presença de DM, Imusupressão?
Instrumentação genito urinária prévia/cateter vesical?

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 ATENÇÃO!!!

Cenários clínicos nos quais sinais e sintomas de CISTITE possam
sinalizar um processo patológico mais complexo:

HEMATÚRIA MACRO OU MICRO PERSISTENTE: entre episódios de
ITU deveria pesar a favor de malignidade: av. Urológica.
SINTOMAS RECORRENTES DE CISTITE COM UROCULTURA N. :
poderia sugerir TB RENAL, CISTITE INTERSTICIAL. Ca.
PIÚRIA SEM BACTERIÚRIA: sugestivo de TB RENAL ou Ca.

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

O QUE CONSIDERAR NO EXAME FÍSICO:

TEMPERATURA AXILAR: > 38,5?
EXAME ABDOMINAL MINUCIOSO
PUNHO PERCUSSAO LOMBAR - PPL Sinal de Giordano?
EXAME GINECOLÓGICO - Diag. diferencial DIP.



INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

DIAGNÓSTICO:

A história e exame físico na maioria das vezes fornecem dados
suficientes para o diagnóstico de ITU.( UptoDate 2011)

JAMA (2002) odinúria + frequencia urinaria na ausencia de
irritação ou corrimento vaginal prediz o diagnóstico de CISTITE
acima de 90% de probabilidade.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
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

EXAMES COMPLEMENTARES:
Exame Qualitativo de Urina (EQU)
Urocultura com antibiograma
Hemograma
Exames de Imagem
Glicemia, creatinina
Cistoscopia e outros conforme cenário clínico.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CISTITE NÃO COMPLICADA.

Ocorre em mulheres jovens, saudáveis, não gravidas. E.coli em

85% . S. saprophyticus 5% Klebsiella 5% Proteus…

Urocultura só necessária: suspeita de ITU compl., persistencia

dos sintomas instituido o tto, recorrencias antes de 1 mês.

Uso empirico: SMT 3 dias? 7 dias? Dose única?


Quinolonas. Nitrofurantoinas, Fosfomicina, Ampicilina.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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

GUIDELINES DA S.A.D.I. de 1999.
SMT por 3 dias deve ser o tratamento para
ITU não complicada. No entanto…
SMT não deve ser a primeira escolha se a
prevalencia de resistencia regional for maior
20% quando deve-se optar por quinolonas ou
nitrofurantoina.
ENFATIZA QUE O CONHECIMENTO DA PREVALENCIA DE
RESISTENCIA LOCAL É ESSENCIAL NA ESCOLHA DA TERAPIA
EMPIRICA.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM

Prevalencia de resistencia aumentou de 9 a 18% 1992 a 1996.

Resistencias variáveis de acordo com região geografica.Ex: 22%
oeste EUA, 10% nordeste. Europa: 5 a 21%. 27% r. iberica.

Fatores de risco para resistência a SMT: uso precedente 3 a 6 ms.,
recente hospitalização, prevalencia resistência na área > 20%.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

QUINOLONAS:

Importante aumento da resistência: estudo de caso/ contr. com 400
mil pts. entre 1998 e 2005 resistência de 1 p/ 9%.(Am J Med 2008)

Vinculada as práticas de prescrição: 14%(alta) x 9%(baixa)( Clin Inf Dis 2009)

Preditores de resistência? Práticas de abuso de prescrição.
UptoDate.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

NITROFURANTOINA: O RETORNO??

Sulfanilamida - 1930
Nitrofurantoina - 1953
Quinolonas
- 1960
Amoxacilina - 1970
Sulfa/Trimetoprim - 1990




INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute
Uncomplicated Cystitis in Women
Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L.
Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD
BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24.
Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing
resistance.
Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G,
Shabsigh R.
Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York,
NY 11024, USA. [email protected]
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.


Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women
Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute
Uncomplicated Cystitis in Women
Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L.
Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD
BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24.
Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing
resistance.
Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G,
Shabsigh R.
Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York,
NY 11024, USA. [email protected]
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
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BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24.
Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of
growing resistance.
Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G,
Shabsigh R
“ A NITROFURANTOINA DEVERIA SER
CONSIDERADA AGORA COMO PRIMEIRA
ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DA ITU “
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO




UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:
NEFROLOGIA

ANÁLISE DO PERFIL DE RESISTÊNCIA E GENOTIPAGEM DA Escherichia coli
NA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NÃO COMPLICADA





HOMERO NETO DE CUNHA E AGRA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Porto Alegre 2007
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
25
% de resistência
20
22,58
19,35
15
10
8,06
4,83
5
3,22
0
Cefalex
Genta
Nitro
Antibióticos
Norflox
SMT
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Concluiu-se que o perfil de resistência da E.
coli aos antibióticos mais utilizados mostrou
uma prevalência de resistência elevada à
SMT (22%). Sugere-se que a melhor opção
para o tratamento empírico inicial para
infecção urinária não complicada deve ser
com a NITROFURANTOINA. A análise
genotípica dos isolados revelou a
inexistência de características específicas
entre os grupos clonais.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CISTITE RECORRENTE

Reinfecção: recurrência causada por diferente cepa da
bacteria que causou a infecção original. Na prática, quando a
nova infecção acontece mais que 2 semanas e há
documentação de urocultura N. entre os episódios.

Relapso: recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de
2 semanas do termino da infecção original.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CISTITE RECORRENTE:

É comum, mesmo com trato urinário normal

Estudo europeu mostrou taxa de recorrência de 44%.

Mais comum com E.coli que com outras bacterias

Não há evidência que ITU recorrente causem HAS ou IRC
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CISTITE RECORRENTE – FATORES DE RISCO.


Aumentada suscetibilidade a colonização vaginal bacteriana.
Mulheres “non-secretor” de antigenos do grupo ABH mostram
aumentada aderência de bacterias às cels. uroteliais
Baixa expressão do receptor da IL-8(citocina inflamatoria que
promove a migração de neutrofilos ao uroepitelio infectado).
Fatores comportamentais: relação sexual, novo parceiro no último
ano, uso de espermicida, ITU antes dos 15 anos, HF(mãe) com
ITU.
Anatomia pélvica: medida da distância uretra/anus. 4,8 x 5,0.

( estudo com 213 mulheres - 100 casos de UTI recorrente e 113 controle sem ITU) p= 0,03 UptoDate.



INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CISTITE RECORRENTE: ESTRATEGIAS DE PREVENÇÃO:

CONTRACEPÇÃO: orientação sobre troca de metodos.
INGESTA HIDRICA E MICÇÃO PÓS-COITO: controverso…
SUCO DE CRANBERRY: inibe a aderência da bacteria.
PROFILAXIA C/ ANTIBIOTICOS: continua/ pós-coito/ automed .
ESTROGÊNIO TÓPICO: mulheres pós-menopausa.




INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CISTITE RECORRENTE:

CRANBERRY: interfere com a adesão da E.coli tipo P
fimbriada ao uroepitélio.

Trial placebo-controlado com mulheres idosas (media 78 anos)
mostrou que a bacteriuria foi 15 x 28% (consumo x não)

Trial com 150 mulheres jovens divididas em 3 grupos:
cranberry x lactobacillus x no intervention: Após 6 ms. a
freqüencia de recurrência foi 16 x 39 x 36%
INFECÇÃO DO TRATO UIRNÁRIO

CISTITE RECORRENTE:

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: 2 em 6 ms ou 3 em 1 ano.

Contínua: diminui a recorrência em 95%. Tempo necessário?
Pós coito: mais aceitavel. Trial= SMT pós= 0,3 x 3,6 pp/ano.
Auto medicação: restrita às condições de aderência…


INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
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




SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
Recurrent Urinary Tract Infection - No. 250, November 2010
Eq/uroc. Devem ser coletados para o diagnostico de RUTI(III-L)
Hematuria persistente + outra bacteria nao E.coli devem fazer imagem + cistoscopia(III-L)
Mulheres sexualmente ativa com RUTI usando espermicida deveriam trocar metodo(II-2B)
Qmpr. da RUTI so deveria ser instituida apos cultura N. 2 semanas pos erradicacao(III-L)
Qmpr. continua diaria com SMT, Nitro, cefalex ou quinol 6 a 12 meses – 2/6ms/3/12ms(I-A)
Mulheres RUTI associado ao ato sexual podera ser dado qmpr. pos coito(I-A)
Auto tto e viavel para mulheres aderentes e motivadas com RUTI bem documentada(I-B)
Estrogeno vaginal para mulheres pos-menopausa com RUTI(I-A)
Informar ao paciente sobre a efetividade do suco de Cranberry.(I-A)
Acupuntura pode ser considerada uma alternativa na prevencao . (I-B)
Probioticos e vacinas nao podem ser oferecidos como terapia para RUTI ( II-2C)
Gesta com risco deve ser dado qmpr. com Nitro ou Cefalex, exceto nos ultimos 4 ms.(II-1B)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

PIELONEFRITE:

Refere-se a inflamação do trato urinario superior.
Sintomas variam de doença discreta a evolução p/sepsis.
Diag.clinico: odinuria, febre,calafrios e dor lombar + PPL ++
Terapias de curto prazo são inadequadas.
Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato.
ATB bactericida de amplo espectro e altas concentração renal.
ATB IV+ hospital + hidratação x ATB VO 7 ou 14 dias ?






INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

PIELONEFRITE:
Tratamento orientado pela Urocultura.


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


Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12/12/hs 7 ou 14 dias
Sulfametoxazol/Trimetoprim F 12/12 hs 7 ou 14 dias.
Gentamicina 3 a 5 mg/kg ate 48 hs sem febre , após troca.
Cefalotina 1 grama IV 6/6 hs
Ampicilina ou amoxacilina (?)
Hidratação e analgesia.
Investigação por imagem.?
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

ITU EM GESTANTES:

Ocorre em 7% das gestantes.
Relaxamento musculo liso e dilatação ureteral > PNA
Risco aumentado parto prematuro,baixo peso e mortalidade.
Screening para bacteriuria assintomatica e rescreening…
Terapias com dose unica são inadequadas.
Terapias por 7 dias reduzem o risco de evolução para PNA.
Cefalexina, amoxacilina, ampicilina, nitrofurantoina(?) seguros
PNA tratar a nivel hospitalar ATB IV gentamicina.







INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

ITU EM HOMENS.

Sempre considerar como uma ITU complicada.
No diagnostico diferencial considerar DST/Orquite/Epididimite
Avaliação prostática necessária.
Exames de imagem > litiase e anormalidades urologicas.
Tratamentos em dose única ou 3 dias são inefetivos.
Tratamento por 7 dias com quinolonas ou SMT
Tratamentos prolongados em caso de prostatite crônica (30 ou
60 dias)






INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA:

Presença de bacterias na urina em paciente sem s. de ITU.
Na mulher: 2 uroculturas c/ 10(5) ufc da mesma bacteria
No homem: 1 urocultura c/ 10(5) ufc. da mesma bacteria
Tratamento somente para gestantes e procedimentos urol.
Nao tratar: mulheres, diabeticos, idosos,lesão de m.espinhal
institucionalizados e cateterizados.




INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

PERSPECTIVAS:

Abundancia de informações sobre a E.coli causa no tr. urinario
Área de interesse: interação bactéria/hospedeiro.
Os eventos biológicos que ocorrem na invasão e expulsão
bacteriana poderiam ser farmacologicamente manipulados.
Compreensão das funções patogenicas da E.coli em sua forma
filamentosa e as bases biológicas da persistencia bacteriana
cronica na bexiga são alvos para novas pesquisas.
Necessidade amplificada devido aumento da prevalencia de
bacterias resistentes aos antibióticos.




INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

PERSPECTIVAS:

Proposta de um mecanismo alternativo para a
cistite recorrente tem um significado clinico em
dois niveis:

A urina é esteril durante a infecção latente e culturas podem não
refletir o status bacteriológico da bexiga. Assim, culturas negativas
após ATB podem não significar a cura bacteriológica.

As abordagens atuais para evitar recorrencias tem sido ineficazes. É
necessario redirecionar o foco de reinoculação da bacteria fecal para
o controle ou eliminação da bacteria residindo na bexiga??
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

OBRIGADO !
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

DADOS EPIDEMIOLOGICOS:
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CONDIÇÕES ASSOCIADAS A ITU COMPLICADA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

DADOS EPIDEMIOLOGICOS:
INFECCAO DO TRATO URINARIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
TRATAMENTO DE CURTA X LONGA
DURAÇÃO.
TTO de 1 a 3 dias são preferidos s/ TTO de 7 a 10 dias pela
melhor aderencia,menores custos e menores reações
adversas, tanto com SMT como c/ quinolonas, exceto
amoxacilina clavulanato. (comprovado por meta-analise com
32 trials c/ 9605 pc.)
Dose única com fosfomicina é comparavel a 7 dias de
Nitrofurantoina, mas menos efetiva que 7 a 10 dias de
ciprofloxacina.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.


Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women
Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women
Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
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O FUTURO?

Ingesta de carne de frango e ITU
Relação de animal de estimação e ITU
Probioticos: Lactobacillus: 2 estudos 64 mulheres: redução de 6 p/1,6
Vacinas: Urovaxom e Strovac. Metanalise 601 m. redução taxa 1



p/0,15

Estudos de epidemiologia molecular tem auxiliado a esclarecer
a relação bacteria/hospedeiro, as bases filogeneticas e vias de
transmissão da E.coli.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.
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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women
Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD