TRANSTORNOS ALIMENTARES DA ANOREXIA
NERVOSA E BULIMIA NERVOSA
Transtornos Alimentares
• O grau e os tipos de comprometimento do padrão
alimentar normal variam muito. Alguns comportamentos
inadequados, como exclusão de determinados tipos de
alimentos ou de refeições ao longo do dia e realização de
dietas não balanceadas, podem aparecer isoladamente
ou fazendo parte de um transtorno psiquiátrico.
• Os distúrbios alimentares tornaram-se, nos últimos 15
anos, alvo de intensas pesquisas dado o grande aumento
de sua incidência na população jovem, e de mulheres
que se preocupam excessivamente com o corpo e a
magreza.
Transtornos Alimentares
• Os transtornos alimentares (TA) são acompanhados de várias
•
•
•
•
complicações clínicas relacionadas ao comprometimento do es
tado nutricional e às práticas compensatórias inadequadas para o
controle do peso (vômitos, uso de diuréticos, enemas e laxativos).
Muitas destas complicações surgem em decorrência do atraso do
diagnóstico e do início do tratamento, pois, muitos pacientes
escondem os sintomas e/ou recusam o tratamento.
A morbidade e mortalidade associadas aos TA são expressivas.
A anorexia nervosa (AN) apresenta a maior taxa de mortalidade
dentre todos os distúrbios psiquiátricos, cerca de 0,56% ao ano.
Este valor é cerca de 12 vezes maior que a mortalidade das
mulheres jovens na população em geral.
As
principais
causas
de
morte
são:
complicações
cardiovasculares, insuficiência renal e suicídio.
Critérios Diagnósticos
• O exame de um paciente com TA baseia-se na avaliação do estado
nutricional e das complicações decorrentes principalmente das
práticas purgativas.
• O exame inclui uma investigação detalhada das alterações
relacionadas com a redução do peso corporal, do padrão alimentar
atual, da freqüência e da gravidade dos métodos de purgação (se
presentes) e da intensidade da prática de atividade física.
• Muita atenção deve ser dada a diferenciação com outros quadros
clínicos que incluam sintomas alimentares. Assim, o diagnóstico
diferencial do emagrecimento intenso que ocorre na AN inclui as
doenças inflamatórias intestinais, o diabetes mellitus, câncer e
hipertiroidismo.
• É importante, naqueles pacientes que relatam episódios de
compulsão alimentar (ECA), afastar alterações hipotalâmicas que
podem conduzir a síndromes hiperfágicas. No caso de uma lesão
hipotalâmica, as alterações da imagem corporal e os
comportamentos inadequados para controle do peso estariam
ausentes.
Critérios Diagnósticos
Recusa em manter o peso mínimo para a idade e a altura, por
exemplo, perda de peso e manutenção desta em 15% ou mais do
esperado, ou ausência de ganho de peso esperado para aquele
período de crescimento, levando a um peso menor do que 85% do
esperado.
• b) Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gorda, mesmo estando
abaixo do peso.
• c) Distúrbio na maneira de vivenciar sua forma ou peso corpóreo,
influência indevida da forma ou peso corpóreo na autoavaliação, ou
negação da seriedade do baixo peso atual.
• d) Nas mulheres pós-menarca, amenorréia. Especificam-se dois tipos
de anorexia nervosa:
• a)
• – restritivo: prevalecem comportamentos voltados ao con- trole da ingestão
alimentar, como refeições restritivas (ex.: hipocalóricas, de baixo teor
lipídico, hipoprotéi- cas), diminuição do número de refeições diárias, ou
jejum, que pode ser de algumas horas ou períodos mais longos.
• – bulímico (binge-eating / purging): prevalecem com- portamentos purgativos
como vômitos, diarréia decor- rente do abuso de laxantes; uso/abuso de
inibidores do apetite e laxantes, prática de exercício excessivo volta- do à
perda de peso, além dos comportamentos restriti- vos que também podem
estar presentes.
Bulimia e Anorexia
• Ao contrário do que muitos pensam bulimia e anorexia são doenças
•
•
•
•
diferentes, porém ligadas à alimentação.
A anorexia e a bulimia são complexas , crônicas, de difícil controle,
sendo necessário o acompanhamento a longo prazo pois as recaídas
são
freqüentes.
O
diagnóstico
e
tratamento
precocepodemfazeradiferença entre o fracasso e o sucesso
terapêutico.
Os dois casos podem acarretar a morte por desnutrição, isto é,
carência de alimentos necessários para a saúde do indivíduo.
A bulimia é uma doença caracterizada pela voracidade incontrolável,
durante a qual o indivíduo come tudo o que está ao seu alcance e,
logo em seguida, é acometido de um sentimento de culpa que o leva
a provocar vômitos.
A anorexia, por sua vez, representa a perda total ou parcial do
apetite, inapetência, ou seja, a pessoa não sente vontade de comer .
Possiveis Causas
• Há algumas características do ambiente familiar que se repetem
•
•
•
•
nas famílias de pacientes com Transtorno Alimentar.
Dentre elas as mais comuns são: sistemas homeostáticos
rígidos, superproteção, envolvimento excessivo entre os
membros e pouca motivação para mudanças.
Não há evidências de que essas características possam ser
consideradas causas dos Transtornos. Alternativamente,
indivíduos podem desenvolver este transtorno por outras razões
independentes da organização familiar, mas os sintomas
apresentados podem ser usados e mantidos pela família por
razões da própria família.
As características biológicas, psicológicas e familiares,
associadas aos fatores de risco socioculturais interagem e atuam
alternada ou concomitantemente como fatores pre- disponentes,
precipitantes e mantenedores da anorexia ner- vosa.
Essa pluralidade de fatores etiológicos pressupõe que as
abordagens terapêuticas também sejam multidisciplina- res.
Anorexia
• As características essenciais da anorexia nervosa são a recusa do paciente
a manter um peso corporal na faixa normal mínima associada a um temor
imenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbação
significativa na percepção do esquema corporal, tendo uma percepção irreal
do tamanho do corpo.
- Recusa em manter o peso na proporção normal para a idade e
estatura
- Medo intenso de engordar, mesmo que com o peso abaixo do normal
-Auto-avaliação alterada de peso e forma do corpo
- Amenorréia (suspensão da menstruação)
• O termo anorexia pode não ser de todo correto, tendo em vista que não há
uma verdadeira perda de apetite, mas sim, uma recusa em se alimentar. A
anorexia nervosa é então um transtorno alimentar caracterizado por
limitação da ingestão de alimentos, devido à obsessão de magreza e o
medo mórbido de ganhar peso.
Anorexia
• Estimativas de morbidade e mortalidade de AN estão em torno
de 4% a 8%.
• É caracterizada por alterações extremas do hábito alimentar,
consideradas patológicas (anorexia nervosa, subtipo restritivo),
associadas a outros comportamentos voltados para o controle
do peso, como abuso de drogas laxativas e anfetaminas.
• O modelo etiológico atualmente aceito é multifatorial, incluindo
características biológicas, psicológicas, familiares e fatores de
risco socioeconômicos e culturais.
Anorexia: Comprometimento nutricional
• Na anorexia nervosa os casos se apresentam com
desnutrição grave, com perda de peso superior a 15% ao
esperado para peso/idade. Na adolescência, dado o
rápido crescimento dessa faixa etária, só o fato de não
alcançar o peso correspondente a idade já caracteriza um
sinal de alerta.
• Outros sinais que não acompanhados de desnutrição
devem ser observados, como por exemplo; medo
primário de engordar, mesmo que com o peso inferior ao
ideal para a idade e estatura e distorção totalmente
infundada da imagem corporal; isolamento do convívio
social.
Bulimia Nervosa
• Na bulimia, é comum a ingestão de alimentos hipercalóricos,
em menos de duas horas, até o limite da capacidade gástrica,
podendo ingerir até 20.000 calorias durante um episódio. Em
30% dos casos há provocação de vômitos, ou uso de
laxantes, diuréticos, além de exercícios físicos exaustivos.
• Características da bulimia:
- Episódios recorrentes de comer compulsivamente
- Comportamento compensatório inadequado: vômitos,
laxantes, diuréticos , jejum, exercícios
- Ocorrência média dos episódios de ao menos 2x/semana,
por
3
meses
- Auto-estima influenciada pelo peso e forma do corpo.
Quadro Clínico
• Na anorexia nervosa há uma enorme preocupação com o peso,
forma física e principalmente com a perda de peso. Mesmo
bastante emagrecidos, os pacientes costumam sentir-se gordos
ou desproporcionais, o que se denomina distorção da imagem
corporal. Manifestam grande desejo de perder peso que,
contraditoriamente, pode acentuar-se à medida em que o peso
diminui. A perda de peso torna-se o grande objetivo e para atingilo, além das alterações alimentares (dietas e períodos de jejum),
podem praticar exercícios físicos em exagero, usar medicações
laxativas, diuréticos e/ou inibidores de apetite. O peso dos
pacientes com anorexia encontra-se diminuído 15% ou mais em
relação ao limite inferior esperado para a idade e a altura. Outro
achado importante do quadro clínico é a presença de amenorréia
de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos.
Quadro Clínico
• As características clínicas da anorexia nervosa de início na
adolescência são semelhantes às identificadas nos pacientes
adultos; entretanto há algumas peculiaridades. Os adolescentes
(pré-púberes) tendem a atingir graus de edema mais elevados,
devido à diferença na distribuição de tecido adiposo, quando
comparados a indivíduos mais velhos com grau semelhante de
desnutrição.
• Os adolescentes jovens parecem deteriorar mais rapidamente em
relação à perda de peso; portanto, tendem a atingir os estágios
mais graves da anorexia nervosa mais precocemente: por
exemplo, sintomas depressivos, que nos pacientes adultos tendem
a manifestar-se mais tardiamente, podem ser observados já no
início do quadro nas adolescentes jovens. Também os episódios
de comer compulsivo e o abuso de laxantes manifestam-se
diferentemente nas adolescentes jovens, aparecendo com menor
freqüência do que nos pacientes adultos.
Tratamento indicado na anorexia e bulimia:
terapêutica deve se basear no trabalho de equipe
multidisciplinar com médicos, psicólogos, psiquiatras e
nutricionistas.
É consenso que a perda excessiva de peso superior a 40% do
peso inicial, é indicativa de internação para alimentação
especial.
Um plano de reeducação alimentar é estipulado em doses
gradativas com maior atenção à reposição dos oligoelementos,
vitaminas e sais minerais.
Já na bulimia nervosa a Terapia e o uso de antidepressivos
tem mostrado sucesso.
Portanto, torna-se clara a necessidade de uma equipe
multidisciplinar integrada para o atendimento e apoio a esses
pacientes.
• A
•
•
•
•
Tratamento indicado na anorexia e bulimia:
• Conseqüentemente,
aspectos multidisciplinares do
tratamento serão discutidos, enfocando-se a abordagem
familiar, considerada fundamental na anorexia nervosa de
início na adolescência.
• As estratégias sugeridas para o tratamento da AN
objetivam a diminuição da restrição alimentar e da
freqüência de atividade física, facilitando o aumento do
peso; a diminuição do distúrbio da imagem corporal;
• A modificação do sistema disfuncional de crenças
associadas à aparência, peso e alimentação e o aumento
da auto-estima.
Abordagem do distúrbio da imagem corporal
• A abordagem do distúrbio de imagem corporal central para o
tratamento da AN.
• O conceito de “imagem corporal” envolve três componentes:
• 1) a precisão da percepção do tamanho corporal;
• 2) o grau de ansiedade associada a aparência;
• 3) o comportamento de evitação de exposição corporal.
• Para diminuir a distorção da percepção corporal pode-se
solicitar à paciente que desenhe como percebe seu corpo,
olhando-se em um espelho. Em seguida, o terapeuta desenha
a silhueta real, para que a paciente possa observar a
discrepância entre os desenhos.
• Essa medida pode reduzir a ansiedade associada à aparência
e facilitar a exposição corporal, que é organizada de forma
gradual, incentivando a paciente a usar roupas justas e curtas.
Para maior redução da ansiedade, a paciente deve também
modificar seu ideal de imagem corporal, aprendendo a lidar
melhor com eventuais “imperfeições”.
Modificação do sistema de crenças
• Osistema de crenças de um indivíduo exerce importante papel
no desenvolvimento de seus sentimentos e comportamentos.
Desta forma, as pacientes com TA apresentam crenças
distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato corporal,
alimentação e valor pessoal, que são significativas para a
manutenção dos TA.
• Uma das crenças distorcidas centrais para os TA é a que
equaciona valor pessoal ao peso e formato corporal, ignorando
ou não valorizando outros parâmetros. Para pacientes com TA a
magreza estaria associada à competência, superioridade e
sucesso, tornando-se assim intrinsecamente associada à autoestima.
• O sistema distorcido de crenças pode perpetuar-se em
decorrência de várias tendências disfuncionais de raciocínio.
Uma das tendências freqüentemente encontradas é a de atentar
seletivamente para as informações que confirmam suas crenças,
ignorando ou distorcendo os dados que poderiam questioná-las.
Modificação do sistema de crenças
• Para modificar o sistema de crenças utiliza-se diversas
técnicas.
• Ensinar a paciente a identificar pensamentos que possam
conter alguma distorção. Em seguida ela é incentivada a
analisar todas as evidências disponíveis que possam confirmar
ou refutar o pensamento distorcido, tornando o mais funcional.
• Uma grande variedade de estratégias, como as descritas para
o tratamento da imagem corporal, pode ser utilizada para
facilitar a modificação das crenças. Por exemplo, o desenho da
imagem corporal e a exposição gradual do corpo permitem que
a paciente modifique suas crenças de que está gorda e de que
será rejeitada em função disto.
• O processo de análise das crenças é realizado de forma
colaborativa, sendo o terapeuta inicialmente mais ativo,
ajudando a paciente a treinar as habilidades necessárias e,
progressivamente, incentivando a paciente a comportar-se
como se fosse o próprio terapeuta.
Abordagem da auto-estima
• A abordagem da auto-estima envolve a redução das altas
expectativas de desempenho das pacientes com AN,
desenvolvendo padrões realistas de auto-avaliação e
incentivando-as a focalizar-se em seus sucessos e qualidades.
É importante tam- bém desenvolver uma avaliação
multifacetada de valor pessoal, fazendo sua auto-estima
apoiar-se em outros atributos além da aparência.
• Pacientes com AN apresentam freqüentemente déficits de
habilidades sociais, tais como: dificuldades para expressar
pen- samentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrar
conversa- ção; fazer e recusar pedidos; responder a críticas;
fazer e receber elogios e defender seus direitos. O
desenvolvimento des- sas habilidades favorece a modificação
do comportamento da paciente nas relações interpessoais, o
desenvolvimento de crenças de auto-eficácia e o aumento da
auto-estima.
Avaliação de eficácia
• Em pacientes com AN, os programas de terapia têm
resultado na diminuição da restrição alimentar com
melhora das escolhas nutricionais e aumento de peso.
• Também tem sido relatada redução de pensamentos
disfuncionais acerca de peso e alimentação, melhora do
funcionamento sexual e do humor.
• A manutenção dos resultados parece ser menor do que
na BN.
• Para aumentar a probabilidade de manutenção dos
resultados devem ser utilizadas técnicas para prevenção
da recaída, que consistem em paciente e terapeuta
identificarem possíveis dificuldades futuras e planejarem
estratégias adequadas para lidar com elas.
Diminuição da restrição alimentar
• A história de privação alimentar de um indivíduo pode ser
significativa para o desenvolvimento de alterações
persistentes do padrão alimentar, determinando também
alterações de humor e cognição.
• A normalização da alimentação inicia-se pela discussão
dos fatores que favorecem a manutenção da restrição
dietética e por orientações acerca de alimentação e
regulação de peso.
• O tratamento concentra-se no estabelecimento de
horários
regulares
para
alimentação
e
na
exposiçãogradual
aos
alimentos
e
situações
freqüentemente evitadas
Diminuição da freqüência de atividade
física
• A suspensão da rotina de exercícios físicos extenuantes é
gradualmente incentivada, em função do papel que
exerce
na
manutenção
dos
comportamentos
disfuncionais associados à AN. Assim, a paciente é
orientada a envolver-se em situações que possam
competir com a prática de exercícios, principalmen- te as
atividades que permitem o desenvolvimento de relações
interpessoais.
Bulimia nervosa: Tratamento
• As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia nervosa (BN)
objetivam a normalização do padrão alimentar e o desenvolvimento
de estratégias para controle de episódios de compulsão alimentar
(ECA) e dos comportamentos compensatórios.
• A terapia aborda também a auto-estima, a modificação da relação
com a imagem corporal e a modificação do sistema de crenças
disfuncionais.
• Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de
vômito.
• Os ECA são favorecidos pela restrição alimentar e pelos demais
mecanismos compensatórios usados para controlar o peso. Assim, a
abordagem dos ECA inicia-se pela disposição de informações acerca
da relação entre métodos compensatórios e a ocorrência dos
episódios, das complicações clínicas e psicológicas associadas aos
comportamentos purgativos e de sua pouca eficiência na redução do
peso corporal.
Tratamento
• A Terapia ensina técnicas de autocontrole ao paciente para
redução de ansiedade, tristeza e outros sentimentos
considerados facilitadores de ECA e de indução de vômito. As
estratégias podem ser utilizadas alternativamente para inibir
estes comportamentos.
• O tratamento terapeutico de exposição e prevenção de
resposta é eventualmente utilizado e consiste em incentivar a
paciente a expor-se gradualmente a diversas condições que
favorecem a ocorrência de ECA e a indução de vômito.
• Por exemplo, a paciente deve ingerir alimentos que
usualmente desencadeiam ECA ou indução de vômito e é
incentivada a utilizar técnicas de autocontrole, previamente
treinadas para evitar tais comportamentos, inicialmente com a
ajuda do terapeuta.
Tratamento
Eliminação do uso de laxantes e diuréticos
• A eliminação do uso de laxantes e diuréticos é realizada de forma gradual,
uma vez que a alimentação tenha se tornado mais regular. É importante
evidenciar para a paciente que o aumento de peso, que eventualmente
ocorre nesta fase, deve-se à retenção hídrica e não ao aumento de gordura
corporal.
Modificação do sistema de crenças
• Para a Terapia, entre os fatores que contribuem para a ocorrência de ECA
está o pensamento “tudo ou nada”, que consiste em pensar em termos
absolutos e extremos. Assim, pacientes com BN adotam regras dietéticas
inflexíveis e pequenos lapsos na dieta favorecem o abandono total do
controle sobre a alimentação. Em geral, em vez de reavaliar a adequação
da rigidez das regras dietéticas utilizadas, avaliam os lapsos como
resultantes de suas deficiências pessoais, reforçando sua baixa autoestima. Na BN, a modificação das crenças centrais, e dos pensamentos
associados à alimentação, aparência e valor pessoal é realizada nos
mesmos moldes que na AN.
Tratamento
Avaliação de eficácia
• No tratamento da BN, a Terapia tem sido apontada como
eficaz na remissão ou diminuição da freqüência de ECA,
dos comportamentos purgativos, da restrição alimentar e
da preocupação com peso e formato corporal A terapia
tem auxiliado também na redução dos sintomas
depressivos associados, na melhora da auto-estima e do
funcionamento social. A utilidade desta forma de
intervenção tem sido enfatizada por superar os resultados
alcança- dos com o uso de medicação isolada e pelo fato
da associação de Terapia à medicação aumentar a
eficácia do tratamento farmacológico. Foi observada
também uma boa manutenção dos resultados.
Tratamento
Aumento da atividade física
• Estratégias para adesão à atividade física incluem o
estabelecimento de modalidades de exercício que sejam
reforçadoras. O programa de atividade física deve ser
flexível, podendo-se incluir uma combinação de
exercícios diferentes e, para alguns pacientes, a
associação de outras pessoas no programa. É importante
também avaliar situações que poderiam dificultar a
execução do exercício e planejar antecipadamente
possíveis soluções.
Tratamento
Abordagem da autoestima
• No TCAP há grande atenção aos estereótipos sociais associados à
obesidade e excessiva atenção ao formato corporal, acompanhada de
sentimentos de vergonha e inferioridade. Alguns pacientes foram
ridicularizados em decorrência da obesidade e a abordagem da auto-estima
deve abranger este aspecto, além dos já descritos para os demais TA. Além
disso, a paciente deve manter expectativas realistas com relação à meta de
peso, modificando as crenças relacionadas a peso e formato corporal e
alcançando um equilíbrio entre autoaceitação e mudança.
Avaliação de eficácia
• A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do que na BN. Encontramos
relatos de redução da freqüência dos ECA, sem que venha acompanhada de
uma redução significativa do peso corporal. A necessidade de associação de
estratégias que sejam dirigidas diretamente a redução do peso corporal já foi
ressaltada e sua utilização em geral obtém bons resultados a curto-prazo,
com dificuldades para manutenção a longo prazo. A adição de medicamentos
pode reduzir a freqüência dos ECA e a perda de peso no curto prazo. Assim,
a combinação entre TCC e medicamentos parece representar um campo
promissor de pesquisa.