Elda A. Botelho
Neurologistas e infectologistas
Artigos de revisão (língua inglesa) : 1996 – 2006
 Encefalite : presença de processo inflamatório no cérebro associado a
evidência clínica de disfunção neurológica
 Febre + cefaléia + alteração do nível de consciência (meningite aguda)
 Alteração precoce do estado mental (comum mas não característico!)
 Disfunção cognitiva aguda, distúrbio do comportamento, sinais
neurológicos focais, convulsão
 Meningite + encefalite = “meningoencefalite”
 Causas infecciosas X pós infecciosas (imunização) X não infecciosas
 ADEM
 Encefalomielite difusa aguda
 Pós infecciosa (imunização)
 Crianças e adolescentes
 Resposta imunomediada contra antígenos previamente apresentados
 Tratamento imunossupressor
 Encefalopatia
 Metabólica, hipóxica, isquêmica, droga, intoxicação, disfunções orgânicas,
infecções sistêmicas
 Disfunção cerebral na ausência de processo inflamatório direto no
parênquima cerebral
 Modificada nos últimos anos por interferência da vacinação.
 Herpes simples 1, Vírus do Nilo do Oeste, Enterovírus
 32-75% desconhecida!
 10% dos pacientes inicialmente com “encefalite infecciosa” é não
infecciosa!
 69% viral – 20% bacteriana – 7%príon – 3%parasitária – 1% fúngica
 A importância de se identificar o AE é: prognóstico, profilaxia,
orientação aos pacientes e familiares, intervenção de saúde pública.
 ADEM
 Encefalomielite difusa aguda
 Doença monofásica
 Crianças e adolescentes
 1-14 dias após vacinação ou menos de 1 semana do rash ou exantema
 Pós infecciosa : sarampo, caxumba, rubéola, HVZ, EBV, CMV, herpes

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



simples, HAV, influenza, enterovírus
Pós imunização: antraz, encefalite japonesa, febre amarela, sarampo,
influenza, varicela, raiva
Afebril no início dos sintomas neurológicos
Sinais neurológicos multifocais: n. óptico, cérebro, medula
Alteração do nível de consciência
Resposta imunomediada contra antígenos previamente apresentados
Tratamento imunossupressor
 Hemograma completo, função renal e hepática, coagulação
 RX tórax
 Cultura: sangue, vesícula
 Biópsia: pele, linfonodo
 Testes sorológicos / PCR: saliva, soro, linfonodo
 RM*, TC com contraste
 Imagem pesada em difusão é melhor do que a RM convencional
para detectar alteração de sinal precoce nas encefalites virais
(Herpes simples, Enterovírus 71, vírus do Nilo do Oeste)
 Encefalite por herpes simples: edema significativo, hemorragia no
lobo temporal (bilateral- tardio), áreas hipodensas em T1 e sem
captação homogênea de contraste (>90% PCR positivo)
 Flavivirus / Encefalite eqüina do Leste: imagens de intensidade
mista ou hipodensas em T1 no tálamo, gânglios da base e
mesencéfalo, hiperintensas em T2 e FLAIR
 Enterovírus 71: imagens hiperintensas localizadas no mesencéfalo,
ponte e bulbo. (Pode evoluir com desmielinização e necrose!)
 ADEM:
 RM com múltiplos focos ou áreas confluentes de sinal alterado na
substância branca subcortical e às vezes substância cinzenta subcortical
em T2 e FLAIR.
 As imagens são geralmente captantes com o mesmo estágio de
evolução.
 DD: EM (lesões em vários estágios de evolução), LMP (lesões similares
porém raramente brilha e não afetam substância cinzenta)
 Imagem pode negativa no início do curso da doença e a RM deverá ser
repetida quando clinicamente indicado.
 FDG-PET: hipermetabolismo com áreas de hipometabolismo
 Não consegue diferenciar encefalite de outras condições
 Não deve ser rotineiramente recomendado
 Indicador sensitivo de disfunção cerebral.
 Pode demonstrar o envolvimento em fases precoces da encefalite.
 Resultados inespecíficos mas podem sugerir a etiologia. Ex: herpes simples
 Em mais de 80% dos pacientes com encefalite por herpes simples há foco





temporal com PLEDS (descargas epoleptiformes lateralizadas)
Complexos ponta e onda lenta a intervalos de 2-3seg e tipicamente observados
entre o 2⁰ e 14⁰ dia depois do início do quadro.
As anormalidades EEG podem ser desproporcionalmente moderadas
comparado ao estado clínico do paciente.
Atividade com ondas lentas difusas e atividade intermitente ritmica delta foi
descrita nestes pacientes
Importante na identificação de atividade não convulsiva em pacientes
confusos, obnubilados ou comatosos.
A gravidade das alterações EEG não correspondem à extensão da doença aguda,
mas a melhora EEG indica bom prognóstico!
 Avaliação essencial a menos que seja contra-indicada a todos os
pacientes com suspeita de encefalite!
 Encefalite viral: pleocitose mono moderada (PMN inicial) + PTN pouco
elevada

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


Pleocitose linfocítica na encefalite do Nilo do Leste
Hemácias (encefalite hemorrágica – herpes)
Predomínio eosinofílico: helmintos, T. pallidum, M. pneumoniae, R.rickettsii, C.
immitis, and T. gondii
Glicose baixa é incomum (L. monocytogenes , M. tuberculosis, , fungos, protozoários
(Naegleria species).
10% tem LCR normal
 ADEM: pleocitose linfocítica leve + PTN pouco elevada + glicose
normal.

Marcadores intratecais com síntese de Ig incluindo bandas oligoclonais e elevação da
IgG podem ocorrer (menos que esclerose múltipla).
 Anticorpo
 IgM vírus-específica positiva = acometimento SNC
 Flavivírus
 IgM varicella positiva em casos PCR negativo!
 PCR
 Herpes simples 1 (Sens. 96-98% Espec. 95-99% - É variável em neonatos!)
 Já é positivo precocemente no início da doença
 Permanece positivo até 1 semana após a instituição do tratamento
 Falso negativo: hemoglobina e menos de leucócitos
 Repetir punção 1-3 dias após início do tratamento pode positivar!
 VVZ(DNA): teste negativo não exclui!
 CMV: alta especificidade e sensibilidade
 EBV: resultado positivo deve estar correlacionado à clínica (pode ser latente!)
 Vírus Nilo do Oeste: positivo em <60% e requer confirmação sorológica
 Vírus JC(DNA): [PCR] indicador de resposta terapêutica à LMP
 M. pneumonie: ruim no LCR (solorogia ou PCR na secreção respiratória)
 PCR positivo auxilia no diagnóstico mas negativo não afasta a possibilidade!
 Cultura
 Valor limitado no isolamento de vírus (causa mais comum de encefalita)
 5,7% conseguiu isolar (98,4% enterovírus e 1,3% herpes simples)
 Importante no diagnóstico de causas não virais (bactérias e fungos)
 Micoplasma, bartonella, ehrlichia , ricketsia e T. pallidum (não são isolados!)
 Biópsia cerebral
 Raramente utilizada atualmente
 Pacientes com causa indeterminada mesmo após extenso estudo estilógico

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

e que permanecem piorando mesmo em uso de aciclovir.
Encefalite por toxoplasmose difusa sem lesão focal
Local: área acometida do cérebro, amostr a de pelo menos 1cm2
PCR, imunofluorescência, ME, histopatologia
O ideal é fazer o quanto antes no curso da doença Mas como?
 Aciclovir 10mg/kg IV 8/8h (crianças e adultos com função renal normal)
 Aciclovir 20mg/kg IV 8/8h em neonatos
 Iniciar em TODOS os pacientes SUSPEITOS DE ENCEFALITE o mais
RÁPIDO possível!
 Escolha pela alta morbimortalidade da encefalite herpética e bons
resultados com a instituição precoce do tratamento.
 Se suspeitar de envolvimento por ricketsia ou ehrlichia usar Doxiciclina
ASSOCIADA!
 Manter até afastar herpes como causa da encefalite!
 Herpes simples
 Aciclovir * 10mg/kg IV 8/8h por 14-21dias
 20mg/kg em neonatos por 21 dias - ↓5% mortalidade – 10% dos sobreviventes normal)
 Mortalidade em 18 meses = 28%
 Preditores de mau prognóstico: >30 anos, EGC<6, mais 1 dia para iniciar o
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tratamento
mortalidade 8% se o tratamento for instituído com menos de 1 dia de evolução
PCR negativo ao término do tratamento = melhor evolução!
PCR no LCR se não tiver melhora clínica
“resistência” em até 5% dos casos
Corticóide? (ainda é dúvida)
 Varicella Zoster
 Aciclovir * 10-15mg/kg IV 8/8h por 14dias
 Ganciclovir
 Corticóide? (encefalite primária e imunocompetentes com encefalite e
vasculopatia pelo HVZ)
 CMV
 Ganciclovir 5mg/kg IV 12/12h por 2-3semanas
 resultados ruins não são incomuns
 Ganciclovir 5mg/kg IV 12/12h + Foscarnet 60mg/kg 8/8h ou 90mg/kg IV
12/12h por 3 semanas seguido de manutenção em pacientes HIV+ (melhora
em até 74% dos casos)
 EBV
 Aciclovir tem pouco ou nenhum benefício e por isso não é recomendado.
 CT deve ser usado em pacientes com HIC (risco de piorar a infecção viral e
atrasar o diagnóstico de linfoma primário do SNC em HIV+)
 HVH6
 Ganciclovir ou Foscarnet podem ser usados.
 Vírus B
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Indicada profilaxia em pacientes com grande risco de exposição ao vírus B
Valaciclovir 1g VO 8/8h por 14dias
Aciclovir 12,5-15mg/kg IV 8/8h
Ganciclovir 5mg/kg IV12/12h por pelo menos 14 dias até melhora dos
sintomas neurológicos
 Outros vírus
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Sarampo: Ribavirina por 2-3 semanas
Influenza B: Oseltamivir (o metabólito ativo não é detectado no LCR)
Vírus Nilo do Oeste: IFNα (resultados inconclusivos)
Vírus da Raiva: profilaxia pós-exposição com Ig e vacina
 ADEM
 Metilpredisolona 1g IV/dia por 3-5 dias
 Troca do Plasma
 Imunoglobulina IV
 A avaliação diagnóstica de pacientes com encefalite deve incluir exame
de neuroimagem: RM ou TC. Se não puder ser realizado deverá ser
anotado o motivo no prontuário!
 Terapia antimicrobiana empírica para pacientes suspeitos deve incluir
administração rápida de aciclovir IV na dose adequada. Quando
apropriado deve ser associado tratamento antimicrobiano ricketsia e
ehrlichia).
 Uma vez identificado o agente etiológico causador da encefalite a
terapia antimicrobiana deve ser direcionada para combater o agente
específico ou descontinuada se o tratamento não estiver disponível.