DEFICIÊNCIAS IMUNOLÓGICAS
ABORDAGEM PRÁTICA PARA O
PEDIATRA E O CLÍNICO
Marcos Tadeu Nolasco da Silva
Professor Doutor II
Departamento de Pediatria
Faculdade de Ciências Médicas – Unicamp
Membro do Ciped e da CPC – FCM – Unicamp
Presidente – Departamento de Alergia e Imunologia – SPSP
Membro - Comitê Assessor em TARV – Programa Nacional DST/Aids
Declaração – conflito de interesse
RDC 96/2008 - Anvisa
Participação como investigador principal do centro 2417 (FCM –
Unicamp) no protocolo multicêntrico GS-US-104-0321, por meio do
convênio 3513 (Gilead Sciences – Fundação de Desenvolvimento
da Unicamp) de agosto de 2006 a maio de 2012.
O PROBLEMA – NORMAL OU PATOLÓGICO?
Cerca de 50% das crianças com infecções recorrentes não tem uma causa
específica predisponente.
MECANISMOS INATOS DE DEFESA
BARREIRAS NATURAIS
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A ORQUESTRA NÃO PODE DESAFINAR
Características do Sistema Imune do RN / Lactente
Maior número de linfócitos, T CD4 e T CD8
Maior percentual de linfócitos T naive
Menor resposta proliferativa a mitógenos
Menor resposta citotóxica
Menor produção de anticorpos específicos
Quimiotaxia de fagócitos reduzida
Ativação imunológica
EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS DE ANTICORPOS
NO 1o ANO DE VIDA
Stiehm, 1996
INTEGRAÇÃO DOS MECANISMOS
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Fisiológicos
Ventilação
Filtração de partículas pelas vias
aéreas
Tosse
Espirros
Broncoconstrição
Sistema mucociliar
Defesas Celulares
Linfócitos T e B
Macrófagos pulmonares
Neutrófilos
Defesas secretórias
Imunoglobulinas
α-1 antitripsina e α-2
macroglobulina
Lisozima
Lactoferrina
Complemento
Defensinas
Interferon
Interação agente - hospedeiro
Frequência
Gravidade
Duração
Complicações
Resposta ao tratamento
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INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
Fazem parte do “aprendizado” do sistema imune;
Incidência: mediana de 5 ao ano nos dois primeiros anos, mais de 10%
podem ter 10 a 12;
Duração média de 8 dias, podem durar até 2 semanas. Uma criança
normal poderá apresentar IVAS durante metade do ano!
Incidência aumentada associada com: frequência a creche, irmãos
mais velhos, contato com fumo.
A quase totalidade dos casos tem etiologia viral;
Nos intervalos, as crianças apresentam-se saudáveis, tendo
recuperação completa dos casos agudos;
O crescimento e o desenvolvimento não são afetados.
Otite Média
Membrana normal
Otite média aguda
Incidência média – 1,7 episódios / ano dos 6 meses aos 3 anos
Fatores de risco: creche, refluxo gastroesofágico, atopia
(controverso)
Crianças normais podem ter até 8 episódios / ano.
Frequência ou gravidade aumentada em: discinesia ciliar primária,
deficiência de IgA, síndrome de Wiskott-Aldrich
Figuras: www.emedicine.com
O PAPEL DA ATOPIA
Aproximadamente 30% das crianças com IVAS recorrentes são atópicas;
Frequentemente as IVAS são desencadeantes de tosse e sibilância;
Os sintomas atópicos levam a diagnósticos errôneos de pneumonias ou
traqueobronquites bacterianas;
Não há resposta a antimicrobianos;
A atopia aumenta o risco de incidência de infecções recorrentes e
persistentes, como rinossinusites e otite média (controverso);
Mecanismo: aumento da aderência de patógenos (?)
Crescimento e desenvolvimento somente afetados em casos graves.
Importância: história familiar e fatores ambientais.
CRECHE E INFECÇÃO
Creches e pré-escolas são ambientes aceitos e estabelecidos para o
cuidado de crianças pequenas;
Associação com desenvolvimento cognitivo e motor é favorável em
serviços de boa qualidade;
Associações observadas em estudos de coorte: aumento no risco de IVAS,
otite média, pneumonia e infecções gastrointestinais;
Coorte LISA: risco aumentado de IVAS, bronquite, pneumonia, otite e
diarréia nos primeiros 2 a 3 anos. Do 4o ano em diante, apenas IVAS;
No Brasil, estudos caso-controle relatam aumento do risco de pneumonia
no Sul e no Nordeste (Victora et al., 1994; Fonseca et al., 1996);
Não estão documentados problemas a longo prazo associados às
infecções.
COORTE LISA
Zutavern et al., 2007
DOENÇAS CRÔNICAS SEM IMUNODEFICIÊNCIA
Afetam 10% das crianças com infecções recorrentes.
Apresentam-se com deficiência de crescimento;
Alterações no exame físico;
Fístulas e “sinus” cutâneos;
Obstrução crônica de vias aéreas, comprometimento do clearance mucociliar:
Fibrose Cística;
Cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar;
Doença do Refluxo Gastroesofágico;
Fístulas liquóricas (defeitos na placa cribriforme);
Neuro-encefalopatias levando a hipoventilação, aspiração, redução do
clearance de vias aéreas, aumento da secreção;
Disfunção da tuba auditiva;
Obstrução de vias urinárias;
Dispositivos artificiais: cateteres vasculares, derivação ventriculoperitoneal,
válvulas cardíacas;
Corpo estranho em vias aéreas superiores ou inferiores;
Colonização bacteriana (ex: furunculose);
Contato ambiental: consumo de água contaminada, contato com animais, solo
com ovos e larvas de helmintos
IMUNODEFICIÊNCIAS
(10% dos casos de infecções recorrentes)
Bragid, 2011.
Adaptado de Jeffrey Modell Foundation (www.info4pi.org)
PROPOSTA – DIAGNÓSTICO PRECOCE
IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS
Desnutrição;
Hipovitaminose A;
Infecção por HIV / AIDS;
Diabetes mellitus;
Nefropatias;
Neoplasias;
Drogas (AINEs, corticosteróides, imunossupressores, quimioterápicos);
Agentes imunobiológicos (etanercept, infliximab);
Doenças auto-imunes;
Esplenectomia;
Anemia falciforme
AIDS em pediatria: quando suspeitar?
Sintomas e sinais inespecíficos, comuns às várias doenças em
pediatria.
FOI, diarréia recorrente ou crônica, linfadenopatia
generalizada, tosse persistente ou crônica, infecções
recorrentes de vias aéreas superiores (incluindo sinusites e
otites), pneumonias de repetição, tuberculose, candidíase
oral persistente, púrpura trombocitopênica,
hepatoesplenomegalia e atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor.
Parotidite crônica ou de repetição: sinal sugestivo de infecção
pelo HIV (alta especificidade)
Abordagem - História
Gestação – Infecções maternas (HIV, CMV)
Transfusões no período neonatal
Tempo para queda do coto do cordão umbilical
Idade de início e gravidade dos quadros infecciosos
Frequência a creches
Obstrução nasal, dermatite, asma
Tosse crônica
Intolerância alimentar nos primeiros meses / diarréia
Candidíase oral após os 6 meses
Efeitos adversos de imunizações ou falhas vacinais
História familiar (atopia, mortes precoces, consanguinidade, sexo)
Presença de contaminantes ou agentes tóxicos no ambiente
Citopenias em hemogramas ocasionais
A IMPORTÂNCIA DA HISTÓRIA FAMILIAR
Quadros Infecciosos - Início
Abaixo de 6 meses: neutropenia congênita, defeito de adesão de
leucócitos, doença granulomatosa crônica, imunodeficiência combinada
grave;
Seis meses a 2 anos: agamaglobulinemia, imunodeficiências secundárias;
Dois a 6 anos : deficiência seletiva de IgA, deficiência de anticorpo
específico;
Acima de 6 anos: AIDS, imunodeficiência comum variável, neoplasias,
deficiências de complemento, doenças autoimunes.
Patógenos característicos
PATÓGENO
IMUNODEFICIÊNCIA
Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae b,
Neisseria, Enterovirus
Deficiência de Anticorpos, asplenia, AIDS,
def. complemento
Micobactérias, Vírus, Candida,
Pneumocystis, Cryptococcus,
Criptosporidium
Deficiência de células T ou Combinada
Staphylococcus aureus, Salmonella,
Micobactérias, Nocardia, Aspergillus
Deficiência de Fagócitos
Staphylococcus aureus, Micobactérias,
Vírus Herpes
Deficiência do Sistema Inato
Staphylococcus aureus
Síndrome de Hiper-IgE
Sítios de Infecção
SÍTIO
PROCESSO
Coriza purulenta crônica, tosse produtiva
crônica
Fibrose cística, discinesia ciliar, asma
refratária, XLA, ICV
Gengivoestomatite, candidíase oral,
úlceras orais
Deficiência de células T, neutropenia
Pneumonias
Def. anticorpos, malformações, corpos
estranhos, discinesia ciliar, aspiração, AIDS,
síndrome de Down
Sepse, Meningite
Def. anticorpos, complemento, fístula
liquórica
Abscessos
Defeitos de fagócitos, def. anticorpos,
Hiper Ige, colonização bacteriana
Gastrointestinal
Def. IgA, ICV
Urinário
Malformações
Exame físico - Atopia
Olheiras
Sulco nasal
Dermatite
Rinite
Exame Físico - Imunodeficiências
Ataxia-Telangiectasia
Sd. Wiskott-Aldrich
Exame Físico - Imunodeficiências
Sd. De Di George
Sd. Hiper-IgE
Exame Físico - Imunodeficiências
Linfadenite por BCG
Exames de Imagem – Imunodeficiências
Abscesso Hepático – Doença Granulomatosa Crônica
Garcia-Eulate R et al. AJR 2006;187:482-490
Exames de Imagem – Imunodeficiências
Doença Inflamatória Intestinal no lactente
Imunodeficiências e Neoplasias
Síndrome de Bloom e Câncer de Cólon
Imunodeficiências Primárias
Triagem laboratorial
Muito Obrigado!
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