Venha para o
lado branco
da força....
Prof. Esp. Kemil Rocha Sousa
Cinesioterapia em Terapia
Intensiva
Mobilização no Paciente crítico
 À medida que a sobrevida dos
pacientes criticamente enfermos
aumenta em consequência dos
avanços tecnológicos e do olhar
mais
multiprofissional
dos
intensivistas, cresce também o
interesse
pelas
repercussões
causadas pelo imobilismo durante
períodos prolongados de VM e de
permanência na unidade de terapia
intensiva (UTI/ CTI).
(FRANÇA et al, 2010)
Paciente Crítico
Monitorização
Bombas de Infusão
Eletrodos
Drenos
Sondas
Hierarquia das Atividades de
Mobilização
 Mudança de decúbito
 Posicionamento funcional
 Mpa
 Exercícios ativo-assistidos
 Exercícios ativo-livres (calistênicos)
 Cicloergômetro no leito
 Sentar no leito com costas livres
 Sentar na borda da cama (sedestação no leito com membros apoiados ou com
membros suspensos)
 Ortostatismo
 Caminhada estática
 Transferência da cama para poltrona
 Exercícios na poltrona
 Caminhada (deambulação na unidade, no andar...)
European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine
Mobilização Precoce
 Iniciadas o mais precoce
possível
(antes
dos
prejuízos fisiológicos)
Obs1: o desenvolvimento
de fraqueza neuromuscular
em pacientes críticos tem
efeitos deletérios sobre a
qualidade de vida durante a
estada e após alta da UTI,
com maiores prejuízos nas
AVD´s.
 Fatores
que
alteram
adversamente
a
capacidade funcional e
QV:
Obs2: Tendência atual na
UTI é redução da sedação
profunda,
mobilização
precoce e manutenção da
CV.
 Exposição a agentes
farmacológicos,
como
bloqueadores
neuromusculares,
corticosteróides
e
sedativos
 Imobilidade no leito
 Desordens
clínicas,
sepse,
déficit
nutricional, DM
Efeitos Adversos
da imobilização
Pins máx
MRC
Din. e
Miometria
Meios
Diagnósticos
Força Máx
Critérios p/
mobilização
Est
Est
Est
Est
Est
I (Inc)
II (Con)
III
IV
V
Esc. Func e QV
Ajuste T
Padrões de orientação
p/ mob.
F (Hz)
ENM
Protocolos
Intensidade
Efeitos Adversos
 Contraturas musculares
 Descondicionamento físico global
 Redução do VO2 máx
 Fraqueza muscular adquirida na UTI
 TVP
 Úlceras por pressão (escaras)
 Pneumonia
 Atelectasia
 Desmineralização óssea
 Alterações do estado emocional (ansiedade, apatia,
depressão, labilidade emocional, isolamento social, etc)
Efeitos adversos
 Redução da capacidade oxidativa dos músculos
 Redução densidade mitocondrial
 Redução performance cardiovascular
 Menor volume de ejeção sistólico
 Aumento da FC
 Estase venosa
 Desmineralização óssea
 Redução do Na+ e da água corporal
 Deslocamento diafragmático caudo-cefálico
 Redução da CRF
 Colapso alveolar
 Redução da depuração secreções traqueais
 “PARESIA ADQUIRIDA NA UTI”
LEMBRAR
 Vários estudos demonstram que a sepse e a síndrome
da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) em pacientes
críticos sob VM são os principais fatores de risco para o
desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI.
(FRANÇA et al, 2010)
Paresia adquirida na UTI
 Feminino
 Número de dias com disfunção de dois ou mais órgãos
 Duração da VM
 Uso de corticosteróides
(De Jhonge e cols apud França et al, 2010)
Prevenção dos efeitos deletérios
 Mpa e/ou exercícios ativos
 Suspensão diária da sedação e redução da infusão de
medicamentos, como corticosteróides e BNM´s
 Manutenção da homeostase dos eletrólitos
 Adequado aporte nutricional
 Evolução no desmame da VM
Mensuração da Pinsp. Máx
(40 mmHg)
 Manutenção, por um segundo, do esforço muscular
inspiratório máximo contra uma via aérea ocluída, após
a exalação completa até o volume residual
 Manovacuometria
 Nível de consciência
 Grau de colaboração
 Capacidade do paciente de assimilar as instruções
Medical Research Council
 Interromper a sedação
 Despertar do paciente
 Escala de força muscular 0-5 de Kendall
 Abdução do ombro, flexão do cotovelo, extensão do
punho, flexão de quadril, extensão de joelho, dorsiflexão
de tornozelo
 Pontuação inferior a 48 em duas avaliações diárias
consecutivas é sugestiva de déficit motor grave
Dinamometria e miometria
 Mensuração quantitativa voluntária da forçamuscular
periférica
 Força de preensão palmar na mão dominante
 < 11 Kgf homens
 < 7 Kgf mulheres
Escalas funcionais e QV
 Índice de Barthel- nível de independência do indivíduo
 Alimentação
 Higiene pessoal
 Uso do sanitário
 Tomar banho
 Vestuário
 Controle dos esfíncteres
 Deambulação
 Transferência da cadeira para cama
 Subida de escadas
 Descida de escadas
MIF (Medida de Independência
Funcional)
 Autocuidados
 Transferências
 Locomoção
 Controle esfincteriano
 Comunicação
 Cognição social, que inclui memória, interação social e
resolução de problemas
Qualidade de Vida (SF-36)
 Multidimensional (36 itens)
 Capacidade funcional (10)
 Aspectos físicos (4)
 Dor (2)
 Estado geral de saúde (5)
 Vitalidade (4)
 Aspectos sociais (2)
 Aspectos emocionais (3)
 Saúde mental (5)
 Mais uma questão de avaliação comparativa entre as
condições de saúde atual e 1 ano atrás
Critérios para mobilização
precoce- Cardiovasculares
 FC< 50% da FC máx
 PAS entre 90 e 170 mmHg
 Sem uso de vasopressores
 Ausência de arritmias descontroladas, angina instável,
IAM recente ou disfunção cardíaca importante
 Ausência de mudanças recentes no ECG de repouso
Critérios para mobilização
precoce- Respiratórios
 Possibilidade de manter VM durante o tratamento
 Relação entre PaO2/ FiO2 > 300
 SpO2> 90%
 FiO2< 55%
 PaO2> 60mmHg
 PaCO2 de 50 a 55 mmHg
 Vmin > 150mL/Kg
 FR até 30 ipm
Critérios para mobilização
precoce- outros
 Hemoglobina > 7g/dL
 Plaquetas > 20.000 células/ mm3
 Células brancas 4.300-10.800
 T < 38º
 Nível de glicose 3,5-20mmol/L
 Avaliar exaustivamente dor, fadiga e falta de ar
 PIC< 20mmHg
Critérios de interrupção
 Variação da PA em 20% da atual
 Aumento excessivo de FC
 Batimentos ectópicos ou arritmias
 Diminuição importante da PaO2/FiO2 ou da SpO2
 Ansiedade importante ou sinais de desconforto
respiratório
Padrões de Orientação para
Mobilização do Paciente Crítico
Estágio I (inconsciente):
 Alongamento passivo para MMSS- rotação externa com
abdução de ombro, extensão de cotovelos, punho e dedos,
rotação interna com adução de ombro e flexão de cotovelos,
punho e dedos.
 Alongamento passivo de MMII- isquiotibiais, adutores e
abdutores de quadril, tríceps sural.
 3X30’’
 Mpa MMSS- extensão e flexão de dedos, flexão, extensão,
desvio ulnar e radial do punho, flexão, extensão, pronação e
supinação do cotovelo, flexão, abdução, adução, rotação
interna e externa de ombro
 Mpa MMII- flexão e extensão de dedos, dorsiflexão, flexão
plantar, inversão e eversão do tornozelo, flexão e extensão de
joelho, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do
quadril.
 10 mobilizações em toda ADM 2X/dia
Padrões de Orientação para
Mobilização do Paciente Crítico
Estágio II- Obedece a comandos para abrir olhos,
direcionar olhar, abrir a boca e protrair a língua (passível de
interação), força 2 em MMSS
 Incluir exercícios ativo-assistidos e ativo-livres nas
mesmas articulações e movimentos
 Manutenção da postura sentada por 20 min 2X/ dia
Padrões de Orientação para
Mobilização do Paciente Crítico
Estágio III- força de MMSS acima de 3
 Realizar exercícios anteriores 1º contra a gravidade,
depois com peso
 Transferência para beira-leito
 Cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10 minutos
Padrões de Orientação para
Mobilização do Paciente Crítico
Estágio IV:
 Caso apresente força muscular para flexão de quadril e
extensão de joelho maior ou igual a 3, poderá ser
transferido do leito para a cadeira e manter-se em
ortostatismo
Padrões de Orientação para
Mobilização do Paciente Crítico
Estágio V:
 Ficar na postura ortostática e realizar os mesmos
exercícios do nível IV com acréscimo de treino de
equilíbrio, transferência de peso para os lados, para
frente e para trás e deambulação assistida
Monitorização
THE END!