Gestão Clínica
Instrumentos de suporte
Margarita Esteve
Brasília, Setembro de 2014
Fatores relevantes
Transformação dos serviços sanitários:
•
•
•
•
•
Crescimento da demanda dos serviços de saúde.
Avance na aplicação e inovação das tecnologias.
Crescimento do valor da qualidade e da melhoria contínua.
Aumento imparável dos custos.
Dificuldades de financiamento por parte dos Estados.
Dar respostas orientadas a:
• Procura de eficiência.
• Equidade na previsão de serviços.
• Melhoria na distribuição dos recursos.
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O que se entende por Gestão Clínica
A Gestão clínica consiste em um processo de remodelação organizativa, seu
objetivo é incorporar o profissional sanitário na Gestão dos recursos
utilizados em sua prática clínica.
“Um processo para maximizar os rendimentos de saúde de uma comunidade
com recursos limitados, garantindo o fornecimento de um nível adequado de
serviços e os monitorizando caso a caso para assegurar a melhoria continua
com a finalidade de integrar os objetivos de saúde a nível nacional e as
necessidades individuais”. *
* Relatório de Coopers & Lybran 1997. Denominação de Gestão Clínica
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GESTAO CLÍNICA
Processo
GPC
TC
Protocolos
EVIDENCIA CIENTÍFICA
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Algumas diferenças entre GPT, TC e PC
GPC
TC/VC
PC
No âmbito de
referencia
Largo
Intermédio
Reduzido
Abarca mais âmbitos
Processo assistencial
Situação clínica pontual
Elaboração
Equipe
multidisciplinar
Equipe
multidisciplinar
Equipes
de peritos
Carácter
Recomenda sua
utilização
Normativo
Normativo
Permite variações
Sem variações
Aplicação implementação
Requer a concepção
de uma estratégia
específica
Metodologia normalizada
do registro da atividade
Sem uma estratégia
definida
Formato
Documento
que recolhe
recomendações
Algoritmos, mapa de
Documento de ações
decisões clínicas, pistas de concretas
trabalho.
Custo de
elaboração
Alto
Médio
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Médio - baixo
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Metodologia clínica integrada
(Câncer da mama)
Guia de prática clínica
Prevenção
Diagnóstico
Estágio
Tratamento
Reabilitação
Seguimento
Complicações
Paliativo
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Trajetórias clínicas
Biopsia de mama
Mastectomia
Quimioterapia
Protocolos clínicos
Mamografia
Recolha de amostras
Anat. Patológica
Dor pós-operatória
P. Linfedema
Quimioterapia
Dor oncológica
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Aplicabilidade da GC na prática diária
A integração da Gestão clínica na prática assistencial se reflete de diferentes
formas no funcionamento das unidades assistenciais, tendo em conta que os
novos modelos se encaminham para:
• Avançar na estandardização dos processos.
• Desenvolver alternativas a hospitalização convencional.
• Aumentar a coordenação entre níveis assistenciais.
• Desenvolver sistemas de informação integrados abrangendo a historia
clínica informatizada.
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Definição Trajetória Clínica (TC)
• As trajetórias clínicas / vias clínicas são os principais instrumentos da
Gestão clínica para a normalização dos processos.
• Está demonstrado que sua implantação diminui a variabilidade clínica.
Se define como:
“Uma ferramenta organizativa multidisciplinar para pacientes com uma
determinada patologia ou situação clínica, com uma trajetória clínica
previsível e num quadro temporal determinado, detalhando de forma
sequencial as atividades de todos os profissionais que intervêm no
processo”.
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Objetivos trajetórias Clínicas
AUMENTAR
A Satisfação
dos USUARIOS
MELHORAR
LA EFICIÊNCIA
FAVORECER A Coordenação E A
Cooperação ENTRE OS PROFISSIONAIS
MELHORAR A QUALIDAD ASSISTENCIAL
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Elaboração das Trajetórias Clínicas
METODOLOGÍA
Protocolização de
intervenções
médicas
Protocolização de
intervenções de
outros
profissionais
Protocolização de
intervenções de
enfermaria
Planos de cuidados
normalizados
Consenso
Trajetória clínica
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Características das Trajetórias Clínicas
• Integrar o cuidado (médico, enfermeiro, dietético…)
• Incluir objetivos de cuidado clínico e de estada média.
• Assegurar a continuidade assistencial.
• Identificar as expectativas do cuidado ao paciente.
• Permitir a avaliação continua dos resultados.
• Permitir a individualização.
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Limitações das Trajetórias Clínicas
• Heterogeneidade. Pacientes, diagnósticos.
• Resistencia à mudança: profissional, organizativa.
• Pouca cultura de trabalho em equipe e melhoria continua.
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Conteúdo das Trajetórias Clínicas
• Definição de caso tipo para cada diagnóstico ou procedimento.
• Resolução
de
problemas
relacionados
com
o
diagnóstico
ou
procedimento.
• Formulação de objetivos intermédios aquando da alta, associados a cada
problema.
• Mapa de atividades que irão ser levadas a cabo, fruto de consenso de
cada disciplina (médico, enfermeira, terapeuta, nutricionista, etc.) para
solucionar o índice de problemas.
• Folha de registro de variações no tocante à norma definida.
• Recomendações aquando da alta.
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Variações
• A diferença que existe entre o que se realizou e o que estava planeado
ou por fazer segundo a norma.
• Diferença entre as intervenções e os resultados definidos na Trajetória
clínica e o estado real do paciente.
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Causas das variações
• O paciente: Má evolução da patologia, aparecimento de sucessos
adversos ou imprevisíveis.
• Os profissionais clínicos: Reconsideração do caso, má indicação no
inicio da Trajetória Clínica, nova interpretação da situação clínica.
• A organização da Instituição: Avarias dos aparelhos médicos, má
concepção dos circuitos.
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Mapa de atividades da TC Fx de fémur
Dia -3
Analgesia
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1ª opção até imobilização fratura
• Paracetamol 1gr/6-8h
(micro conta-gotas15 min) ev
• Metamizol 2gr/6-8h
(micro conta-gotas 15 min) ev
• Avaliar: morfina 0’05 mg/kg/4horas ev
Medicação de resgate ou 1ª opção,
sem
alergias.
• Dexketoprofeno 50 mg/8h (micro contagotas 15 min) ev e/ou Morfina 0’05
mg/kg/4h ev
Dia -2
1ª opção
Paracetamol 1gr/6-8h
(micro conta-gotas15 min) ev
• Metamizol 2gr/6-8h
(micro conta-gotas15 min) ev
Medicação de resgate ou 1ª opção, sem
alergias.
• Dexketoprofeno 50 mg/8h (micro contagotas 15 min) ev e/ou Morfina 0’05
mg/kg/4h ev
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Mapa de atividades da TC FX de fémur / plano de
cuidados integrados
PROBLEMAS
e Objetivos:
 Ansiedade
• Comunicará suas duvidas/ preocupações.
• Estará informado de todos os cuidados.
• Apresentará diminuição da ansiedade
depois da aplicação das medidas
terapêuticas.
Dia -3
ATIVIDADES
• Acolhimento aquando do ingresso 
• Informar do processo e do entorno: o
paciente  a família 
Turno: M  T  N 
• Entregar dossiê acolhimento e folha de
direitos e deveres (em Sala) 
• Avaliar sinais e sintomas de ansiedade
c/turno.
Turno: M  T  N 
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Fases do projeto de implementação
1. Informação das equipes assistenciais.
2. Criação dos grupos de trabalho (visão multidisciplinar): Revisão e
concepção da nova documentação / consenso de conteúdos do projeto
metodológico.
3. Elaboração do plano de formação.
4. Elaboração da Trajetória clínica: concepção do mapa assistencial.
5. Cronograma do trabalho.
6. Avaliação permanente de seu cumprimento.
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Implementação
Antes da implementação se realiza uma oficina de formação da equipe
assistencial da unidade correspondente para recordar a metodologia e
apresentar a documentação a seguir e a forma de a registrar.
A colocação em marcha se faz de modo progressivo segundo um
cronograma de trabalho estabelecido.
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Avaliação do cumprimento
• Estabelecem-se indicadores de qualidade para avaliar planos de
cuidados e trajetórias clínicas.
• A Direção de Enfermagem escolhe um responsável para a avaliação
continua de seu cumprimento.
• Revisão e alteração das normas e das trajetórias clínicas a partir das
variações encontradas.
• São estabelecidos novos indicadores, com maior nível de exigências,
para a avaliação continua.
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Resultados da avaliação
Resultados TC fratura de fémur: redução estada média.
Días
25
20
15,9 días
11,69 días
15
10
4,3 días
4,34 días
5
0
Sem TC - 2012
Estada média
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Com TC - 2013
Media de dias entre data ingresso e data IQ
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Resultados da avaliação
Resultados TC fratura de fémur percentagem de cumprimento.
% cumprimento
0
10
20
30
40
50
60
70
Verificaçao do conhecimento do dia de alta
(48h antes) por parte da familia
Notificaçao do Prealt ao centro de cuidados
primarios 24h antes da alta
Avaliaçao por médico Geriatría dia 1 pos IQ
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90 100
86,2%
Registro do día IQ
Realizado relatorio alta médica provisional
80
40,23%
35,63%
54%
66,67%
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Resultados da avaliação
Resultados TC ICTUS: Redução estada média.
Percentagem
48,6 %
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Sem TC
47,8%
Com TC
35,7%
26,1%
23,2%
12,9%
2,9%
Entre 1 e 7
Entre 8 e 14
Entre 15 e 21
2,9%
Mais de 21
Días
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Resultados da avaliação
Resultados TC Ictus
Percentagem
Sem TC
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
72,9%
55,1%
11,8%
2,9%
Mobilizaçao dos pacientes
24 h apos o ingresso
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Com TC
Dor ombro
9%
1,4%
Infeçao nosocomial
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Definição Protocolo / Procedimento
Protocolo:
Conjunto de atividades relacionadas com um determinado problema ou uma
determinada atividade assistencial, que se aplicam igualmente a um grupo
de pacientes (protocolo úlceras por pressão, protocolo pre-cirúrgico).
Procedimento:
Explicação ou método sobre como se realiza um conjunto de atividades
(procedimento de sondagem vesical).
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Objetivos do Protocolo
• Normalizar as diferentes ações da prática clínica.
• Permitem conhecer de modo organizado o método de atuação para os
diferentes procedimentos de cuidado aos pacientes.
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Elaboração do Protocolo
• Os protocolos / procedimentos são elaborados por um grupo de peritos
do tema e assentam nos melhores dados disponíveis.
• Sua estrutura é sempre homogênea e normalizada para todos os
protocolos da organização.
• Uma vez elaborados, são revistos pela unidade de metodologia que é
responsável de sua manutenção, codificação, difusão e estabelecimento
do circuito para as formas de aprovação por parte das direções
correspondentes.
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Formato Protocolo
• Título do procedimento / código / acreditação / número de versão
• Autores / aprovação por parte da direção ou das direções implicadas
• Datas de edição e aprovação
• Vigência do protocolo: datas de revisão
• Palavras chave (Identificação: pulseira de identificação, segurança do
paciente,…)
• Índice dos conteúdos
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Formato Protocolo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
M Esteve
Descrição do protocolo/ procedimento
Objetivo
Destinatários
Preparação do paciente antes do procedimento
Procedimento: descrição do material necessário, profissionais
implicados e sequência de atividades.
Descrição de problemas relacionados com o procedimento e
atividades a realizar.
Pontos a reforçar
Sistemática de avaliação : Indicadores
Registros
Referências bibliográficas
Anexos
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Protocolo
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Protocolo
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Avaliação
Em cada protocolo se definem um número de indicadores. Cada um tem uma
ficha técnica que explicita o indicador de avaliação .
Exemplo:
• Protocolo: Identificação inequívoca de pacientes.
• Objetivo do protocolo: garantir a identificação dos pacientes.
• Indicadores:
 Pacientes com uma identificação correta.
 Pacientes sem pulseira de identificação com registro dos motivos que
o justificam.
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Obrigada pela sua atenção
Margarita Esteve Ortega
Diretora de Enfermagem
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona
[email protected]
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